MỤC LỤC

KHAÙM BUÏNG Trang 1

CAÙC HOÄI CHÖÙNG TIEÂU HOAÙ GAN MẬT 10

5 BÖÔÙC TIEÁP CAÄN ÑEÅ CHAÅN ÑOAÙN BN BEÄNH GAN MAÄT 20

TIEÂP CAÄN BEÄNH NHAÂN XÔ GAN 26

TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN AÙP XE GAN 31

TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN BAÙNG BUÏNG 34

TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN VAØNG DA 41

TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN XUAÁT HUYEÁT TIEÂU HOAÙ 45

TIEÁP CAÄN CHẨN ĐOÁN SỚM BEÄNH NHAÂN ÑAU BUÏNG CAÁP50

CẬP NHẬT 2012-TIẾP CẬN BEÄNH NHAÂN VIEÂM TUÎ CAÁP 56

0

KHAÙM BUÏNG

I.KHAÙM TOÅNG QUAÙT :1. Theå traïng :gaày ,beùo phì..2. Tri giaùc :Tónh , meâ3. Sinh hieäu :M,HA, thaân nhieät, hoâ haáp => HC đáp ứng viêm toàn thân;

shock ?4. Da nieâm :Vaøng, xaïm ñen, xuaát huyeát döôùi da, sao maïch …5. Moùng traéng , móng dẹt …6. Löôõi traéng , naám, lưỡi đỏ maát gai

II.KHAÙM BUÏNG:( Phaân khu vuøng buïng 4 vuøng / 9 vuøng )Phoøng khaùm ñuû aùnh saùng, ñuû aám . Thaày thuoác ngoài beân phaûi BN.A. Tö theá BN : -BN ñi tieåu tröôùc khi khaùm buïng .

-Naèm ngöõa , ñaàu keâ goái moûng , 2 tay ñeå doïc beân hoâng hoặc để trên ngực (nếu nằm đôi), goái co . =>Thaønh buïng thö daõn .Boâïc loä vuøng buïng :Töø ngang maùu kieám xöông öùc ñeán bôø treân xöông mu

B. Nhìn : Töø phía chaân BN nhìn leân1. Quan saùt hình thaùi :

a. Ñöôøng cong cuûa thaønh buïng :+ Buïng loõm loøng thuyeàn : Chöôùng daï daøy , loõm phía döôùi => Heïp moân vò .+ Buïng chöôùng : 6 F ( fat, fluid, flatus, fetus, feces, fatal ) -Toaøn theå :Báng bụng ( roán loài ), Beùo phì ( roán saâu )

1

-1/3 treân :U gan , U daï daøy, chöôùng daï daøy -1/3 döôùi :U buoàng tröùng, U töû cung, Baøng quang TK . -Khoâng ñeàu :Taéc ñaïi traøng sigma , khoái u to

b. Da thaønh buïng :-Seïo moå cuû, raïn da, veát traày söôùt, daáu Turner, daáu Cullen

-Tuaàn hoaøn baøng heä cöûa –chuû : TM noåi roõ ôû thöôïng vò coù chieàu doøng chaûy töø döôùi leân, hoaëc TM daïng ñaàu xöùa toûa ra töø roán . -Tuaàn hoaøn baøng heä chuû- chuû :ÔÛ 2 beân hoâng ,chieàu doøng chaûy töø döôùi leân.

2

c. Roán : Tìm thoaùt vò roán ( roán loài ) ,thoaùt vò thaønh buïng ,thoaùt vò ñöôøng traéng.

2. Quan saùt cöû ñoäng :a. Nhu ñoäng ruoät :Thaønh buïng moûng coù theå thaáy nhu ñoäng

ruoät.b. Daáu raén boø (Baùn taéc ruoät):

ÔÛ thöôïng vò ,neáu raén boø töø traùi sang phaûi => Heïp moân vò ,

coøn töø phaûi sang traùi => Baùn taéc ñaïi traøng ngang. ÔÛ vuøng roán => Taéc ruoät non Doïc khung ñaïi traøng => Taéc ñoaïn cuoái ñaïi traøng .

c. Maïch naåy: ÑMC ñaäp thaáy ñöôïc ôû BN gaày ,BN khoâng gaày => Phình ÑMC

d. Tham gia nhòp thôû laø BT, neáu khoâng tham gia nhòp thôû => VPMC. Nghe (Tröôùc sôø vaø goû ñeå traùnh taêng nhu ñoäng ) 1. Aâm ruoät : (Nghe baèng maøng oáng nghe, bình thöôøng nghe ôû

hoá chaäu phaûi seõ roõ hôn do coù van hoài manh traøng) -Bình thöôøng thay ñoåi taàn soá raát roäng ( 5-34 laàn /ph ) do thay ñoåi nhu ñoäng sinh lyù

3

( ñoùi, no ).Trung bình aâm ruoät xuaát hieän moãi 5-15 giaây ( 4-12 laàn / ph ).

-Beâïnh lyù :+ Aâm ruoät taêng veà cöôøng ñoä trong tieâu chaûy,taêng veà cöôøng ñoä vaø aâm saéc ( reùo ruoät ) trong taéc ruoät cô hoïc . + Aâm ruoät giaûm veà taàn soá ,yeáu veà cöôøng ñoä: lieät ruoät cô naêng . + Aâm ruoät maát : Nghe ít nhaát 2 phuùt moãi ¼ vuøng buïng , nhö vaäy maát 5 ñeán 8 phuùt maø khoâng coù aâm ruoät naøo=> Lieät ruoät cô naêng, taéc ruoät cô hoïc giai ñoaïn cuoái.Trong VPM coù khí töï do oå buïng ,nghe khoâng coù aâm ruoät , nhöng thaät söï vaãn coøn .Khoâng coù lieät ruoät nguyeân phaùt => Khi aâm ruoät maát phaûi tìm nguyeân nhaân .

2. Aâm thoåi ( Nghe baèng chuoâng ): - Ñoäng maïch :+Gan ( K gan, viêm gan caáp do röôïu ). +Tuî( K tuïy ,Xuaát huyeát trong nang giaû tuïy ). +ÑMC ( phình boùc taùch ÑMC ). +ÑM thaän( Heïp ÑM thaän gaây taêng HA) Nghe ôû thöôïng vò, ñoâi khi nghe ñöôïc ôû vuøng thaét löng. +ÑM ñuøi ( Heïp ÑM ñuøi ) Nghe ôû giöõa cung ñuøi .- Tónh maïch: Nghe caû 2 thì ,ôû thöôïng vò/ quanh roán trong tuaàn

hoaøn baøng heä cöûa -chuû3. Tieáng coï ( hieám ): Nghe theo chu kyø hoâ haáp.Nghe treân xöông

söôøn nôi che phuû gan vaø laùch .( Coøn goïi laø tieáng coï X.söôøn ) -Tieáng coï bao gan : K gan, Gan bò sinh thieát môùi ñaây ,vieâm quanh gan do laäu. Neáu nghe ôû vuøng gan vöøa coù tieáng coï vöøa coù aâm thoåi => K gan -Tieáng coï bao laùch : Nhoài maùu laùch .

4. Daáu oùc aùch: Nghe ôû thöôïng vò. Nghe vaøo saùng sôùm, luùc BN chöa aên uoáng gì, coù daáu oùc aùch

=>+ Heïp moân vò. + Dòch trong ñaïi traøng ngang / Bn lieät ruoät .

D. Sôø vaø goõ keát hôïp ( Goõ baèng ñaàu ngoùn tay giöõa phaûi leân khôùp lieân ñoát xa ngoùn tay giöõa traùi) Coù 2 phöông phaùp sôø : -Sôø noâng :sôø moät baøn tay leân 4 phaàn cuûa buïng ,aán saâu # 1cm. -Sôø saâu : Vöøa sôø vöøa daytheo chieàu tröôùc sau 4-5cm hoaëc ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà vaø aán saâu daàn ñeán 4-5cm ,sôø 1 tay hoaëc 2 tay ( neáu thaønh buïng daày ) Sôø baèng caùc ngoùn 2-3-4, coù khi caû ngoùn 5.Neáu BN nhoät ,ñaët tay BN leân tay ngöôøi khaùm .Sôø nheï nhaøng töø choã khoâng ñau ñeán choã ñau .1. Caùc trieäu chöùng cuûa thaønh buïng vaø cuûa phuùc maïc : a. Phaûn öùng thaønh buïng :Vieâm nhieãm trong oå buïng .

4

-Sôø noâng : thaønh buïng meàm.Sôø saâu :Thaønh buïng cöùng. b. Co cöùng cô thaønh buïng :Vieâm phuùc maïc . -Nhìn ñaõ thaáy buïng khoâng tham gia nhòp thôû vaø caùc cô noåi haèn . -Sôø noâng : Buïng cöùng nhö goã, aán vaøo raát ñau . -Co cöùng toaøn theå : VPM toaøn theå . -Co cöùng cô moät vuøng:VPM khu truù nhö vieâm ruoät thöøa

Phaân bieät co cöùng cô thaønh buïng töï yù vaøkhoâng töï yù Co cöùng cô thaønh buïng töï yù Co cöùng cô thaønh bụng khoâng

töï yù1.Do phaûn xaï co cô bôûi laïnh, nhoät, tö theá khoâng thö daõn.2.Coù theå loaïi tröø phaûn xaï co cöùng cô naøy baèng nhieàu caùch.3.Co cô ñoái xöùng4.Hít vaøo co cöùng hôn ,thôû ra cô thö daõn5.Khoâng ñau khi goàng cô thaønh buïng ( Ngoài baät daäy )

1.Do phuùc maïc bò kích thích bôûi vieâm nhieãm2.Khoâng caùch naøo laøm cô meàm ñöôïc

3.Thöôøng khoâng ñoái xöùng.4.Co cöùng cô caû 2 thì hoâ haáp.5.Ñau taêng khi goàng cô thaønh buïng

c.Caûm öùng phuùc maïc : VPMDuøng caùc ñaàu ngoùn tay aán nheï vaøo thaønh buïng => BN raát ñau ,do PM ñang vieâm bò ñuïng chaïm.d.Phaûn öùng doäi :VPM.Ñaàu ngoùn 2 aán nheï nhaøng vaøo thaønh buïng ,moãi luùc aán moät saâu hôn ,roài buoâng ra ñoät ngoät => BN ñau choùi nôi aán tay .Tìm phaûn öùng doäi khi daáu hieäu VPM khoâng roõ reät .( Không nên lập lại nhiều lần, khi đã có chẩn đoán )2. Gan : -Xaùc ñònh chieàu cao gan ( gan phaûi 6-12cm treân ñöôøng trung ñoøn phaûi; gan traùi 4-8cm treân ñöôøng giöõa xöông öùc) Sôø xaùc ñònh bôø döôùi ,goû xaùc ñònh bôø treân .Bôø treân gan phaûi ôû lieân söôøn 5 treân ñöôøng trung ñoøn phaûi, bôø döôùi khoâng sôø chaïm.Bôø treân gan traùi ôû lieân söôøn 6 caïnh bôø traùi xöông öùc, bôø döôùi coù theå sôø ñöôïc vaøi cm döôùi maáu kieám xöông öùc .

5

-Neáu gan to :Xaùc ñònh 7 tính chaát nhö : Gan to 1 thùy/ toàn bộ ;Bôø saéc / tuø ; Maät ñoä meàm/ chaéc/ cöùng ;Beà maët laùng / goà gheà ;Aâm thoåi ;tieáng coï; Đau / không đau; -Rung gan, aán keû söôøn ( Làm căng bao gan đột ngột ) - Gõ để xác định mất vùng đục trước gan .

Xaùc ñònh gan to baèng PP moùc gan :

3. Khaùm Laùch :3 phöông phaùp a. Sôø :Theo truïc cuûa laùch ( Ñöôøng naùch giöõa ñeán ñieåm giöõa

bôø treân xöông mu )Neáu sôø ñöôïc : Laùch to chia laøm 4 ñoä ( Ñoä 1 :maáp meù bôø söôøn traùi; Ñoä 3 :Ngang roán ; Ñoä 2 : giöõa ñoä 1 &3 ; Ñoä 4 : quaù roán )

b. Gõ theo phöông phaùp Castell ( Khi laùch to kín ñaùo, chöa tôùi ñoä 1 ):BN naèm ngöõa , gõ ñieåm giao nhau bôûi ñöôøng naùch tröôùc vaø khoaûng gian söôøn thaáp nhaát ( Ñieåm Castell) ôû 2 thì hoâ haáp .+Neáu hít vaøo thôû ra coá ñeàu gõ trong => laùch khoâng to.

6

+Neáu hít vaøo saâu gõ ñuïc, thôû ra coá gõ trong => laùch to baèng phöông phaùp gõ .

Haïn cheá cuûa phöông phaùp : BN vöøa môùi aên xong, baùng buïng löôïng nhieàu .

c. Moùc lách( Khi laùch to ra sau, sôø vaø goõ khoâng phaùt hieän ñöôïc) :BN naèm nghieâng phaûi

( Hoaëc naèm ngöõa ,tay traùi BN loùt phía sau haï söôøn traùi ) , người khám nhìn veà phía chaân BN, duøng 2 tay moùc saâu döôùi haï söôøn traùi, baûo BN hít thôû saâu .Neáu laùch to ,tay người khám seõ chaïm laùch khi BN hít vaøo .

4. Khoái u : Moâ taû khoái u vôùi 12 ñaëc ñieåm :Vò trí, kích thöôùc ,øhình daïng, maät ñoä, beà maët, bôø, di ñoäng, ñau hay khoâng ,ñaäp theo nhòp tim( U maïch maùu ), coù thöôøng xuyeân / luùc coù luùc khoâng,ñuïc hay trong , noâng hay saâu .

- U meàm xuaát hieän ôû vuøng roán,vuøng beïn -bìu, vuøng ñuøi ,khi ñeø vaøo maát ñi laø nhöõng khoái thoaùt vò , khi ñeø vaøo khoâng maát vaø BN raát ñau laø thoaùt vò ngheït.

- U luùc coù luùc khoâng : khoâùi u loàng ruoät .- Thaän sa :ñöùng ngoài coù ,naèm ngöõa bieán maát.Naèm nghieâng

ñoái beân xuaát hieän .- U thöôïng vò di ñoäng theo nhòp thôû : U gan traùi .- U di động, nhưng không theo nhịp thở => U hạch mạc treo . Khoâng di ñoäng theo nhòp thôû : U daï daøy, u nang giaû tuïy .

5. Khaùm maät & tuïy:a. Ñieåm Murphy :Điểm giao của bôø ngoaøi cô thaúng buïng vaø suïn söôøn

thöù 9 beân phaûi.b. Xaùc ñònh ñieåm tuùi maät theo phöông phaùp Grey Turner( khi cô

thaønh buïng nhaõo, khoâng xaùc ñònh ñöôïc ñieåm tuùi maät baèng pp treân ) :Ñöôøng veõ töø gai chaäu tröôùc treân

( beân traùi ) ngang qua roán ,caét haï söôøn phaûi ôû ñieåm tuùi maät .

7

Nguồn : Sherlok Diseases 2011

c. Nghieäm phaùp Murphy ( + )=> Vieâm tuùi maät caáp . d. Khaùm xaùc ñònh tuùi maät to : Ung thö tuùi maät, U ñaàu tuî

e. Tam giaùc maät –tuïy :tam giaùc Chauffard –Rivet hôïp bôûi ñöôøng roán –muõi öùc, ñöôøng phaân giaùc cuûa goùc vuoâng khu ¼ treân phaûi vaø bôø söôøn phaûi .Beänh cuûa ñaàu tuïy vaø OMC ñau ôû ñænh cuûa tam giaùc naày ( Góc rốn ).

f. Ñieåm Mayo-Robson :Ñieåm söôøn löng traùi (+) => Vieâm tuïy caáp .

g. Ñieåm muõi öùc :ÔÛ ngay döôùi muõi kieám xöông öùc (+) => Giun chui OM, soûi nhaùnh gan traùi.

h. Caùc ñieåm ñau khaùc ngoaøi maät tuïy :Ñieåm ñau ruoät thöøa, ñieåm ñau DD, taù traøng .

6. Khaùm tìm caùc daáu hieäu khaùc:

8

a. Daáu maát ( hoaëc giaûm) vuøng ñuïc tröôùc gan : BN naèm tö theá Fowler , goõ vaøo vuøng gan

( treân ñöôøng trung ñoøn phaûi vaø ñöôøng naùch giöõa ) nghe tieáng vang cuûa hôi . => Thuûng taïng roãng .b. Daáu Bouveret : Ñaët tay leân thaønh buïng thaáy coù caûm giaùc

cuoàn cuoän döôùi tay, do daï daøy taêng co boùp khi coù heïp moân vò .

c. Daáu Rovsing : Baøn tay thaày thuoác ñaët ôû hoá chaäu traùi, aán ñaåy thaønh buïng veà phía phaûi, neáu ruoät thöøa bò vieâm BN ñau choùi ôû hoá chaäu phaûivì caùc quai ruoät non chaïm vaøo ruoät thöøa. Khi thaày thuoác laáy tay leân ñoät ngoät ,BN ñau taêng leân => phaûn öùng doäi ( +).

d. Daáu courvoisier : Sôø ñöôïc tuùi maät to ôû BN vaøng da taéc maät => U ñaàu tuïy/ oáng maät chuû

7. Khaùm tieát nieäu :a. Thaän : Chaïm thaän , baäp beành thaän , rung thaän b. Ñieåm ñau cuûa thaän : Ñieåm söôøn soáng vaø ñieåm söôøn –löng .c. Nieäu quaûn :Caùc ñieåm ñau nieäu quaûn treân ( caïnh roán ) vaø

giöõa ( Giao ñieåm 1/3 ngoaøi vaø 1/3 giöõa cuûa ñöôøng lieân gai chaäu tröôùc treân ).

d. Baøng quang : Caàu baøng quang trong bí tieåu , baøng quang thaàn kinh .

e. Ñieåm ñau buoàng tröùng :Ñieåm giöõa cuûa ñöôøng noái gai chaäu tröôùc treân vôùi bôø treân xöông mu .

E. Xaùc ñònh coå tröôùng toaøn theå:1. Buïng beø ra 2 beân do troïng löôïng dòch ( Bulging of flanks ) ÔÛ BN beùo phì cô thaønh buïng yeáu cuõng coù daáu hieäu naøy.2. Vùng đục di chuyển ( Shifting dullness )

3. Gõ vang vuøng ñænh, gõ ñuïc xung quanh ( Distribution of tympany ) :Gõ hình nang hoa bắt đầu từ rốn .Neáu gõ ñuïc vuøng ñænh , gõ vang xung quanh coù 2 nguyeân nhaân:

- U nang buoàng tröùng lôùn- Baùng buïng khu truù .

9

Phaân bieät baèng nghieäm phaùp caây thöôùc ( NPCT ).Neáu NPCT (+) laø u nang buoàng tröùng lôùn

4. Daáu soùng voã ( Fluid wave )

5. Daáu vuõng nöôùc : phaùt hieän baùng buïng löôïng ít # 120mlIII.KHAÙM HAÄU MOÂN TRÖÏC TRAØNG :1. Tö theá BN:

- Khaùm haäu moân :Naèm phuû phuïc 2 chaân quyø hôi daïng , moâng cao ñaàu thaáp .

- Khaùm tröïc traøng :Naèm nghieâng chaân döôùi duoãi chaân treân co . Hoaëc nhö tö theá khaùm haäu moân .

2. Khaùm haäu moân :Phaùt hieän roø haäu moân giöõa caùc neáp nhaên haäu moân, tró ngoaïi, sa tröïc traøng3. Thaêm tröïc traøng :

Caàn thieát khi BN nghi ngôø taéc ruoät , -Neáu taéc ruoät thì boùng tröïc traøng roãng, khoâng coù phaân . -Neáu taéc ruoät do ung thö ñoaïn thaáp cuûa tröïc traøng hay oáng haäu moân thì ñaàu ngoùn tay .coù theå chaïm moät khoái u saàn suøi , ruùt tay coù maùu theo gaêng .

VPM,thai ngoaøi töû cung vôõ :Tuùi cuøng Dougla caêng phoàng ,aán vaøo raát ñau (Tieáng keâu Dougla )

Tró noäi : Töøng buùi caêng phoàng, ngoaèn ngoeøo döôùi nieâm maïc , ruùt tay coù theå coù maùu theo gaêng.

Khaùm tieàn lieät tuyeán ( BN nam ) : To hôn bình thöôøng vaø cöùng => U .

IV.KHAÙM CHAÁT THAÛI TIEÁT :1. Chaát noân 2.Nöôùc tieåu : Foam test 3. Phaân.

10

CAÙC HOÄI CHÖÙNG TIEÂU HOÙA GAN MAÄT1. HC VAØNG DA :

-Vaøng da laø söï nhuoäm vaøng cuûa cuûng maïc , nieâm maïc vaø da bôûi bilirubin .Vaøng cuûng maïc giuùp phaân bieät vaøng da do nguyeân nhaân khaùc :Taêng saéc toá da do melanin, taêng caroten maùu .Phaân loïai vaøng da laøm 3 types :- Tröôùc gan : Taêng bilirubin do taùn huyeát (Transaminase &AP bình thöôøng ; khoâng coù Bili / NT)- Taïi gan : + Giaûm lieân hôïp : Gilbert, Crigler-Najjar + Giaûm vaän chuyeån : Vieâm gan siêu vi, viêm gan röôïu, thuoác ,xô gan.

Toån thöông TB gan laø do giaûm baøi tieát bilirubin vaøo trong maät Bilirubin lieân keát doäi ngöôïc vaøo heä tuaàn hoøan vaø ñöôïc tìm thaáy trong nước tiểu . Transaminase taêng .

- Taéc maät : + Giaûm baøi tieát töø tieåu quaûn maät :Thuoác, Hormon sinh duïc, di truyeàn . + Beänh lyù oáng maät :Xô gan öù maät nguyeân phaùt, vieâm ñöôøng maät xô hoùa nguyeân phaùt. + Taéc ngheõn oáng maät :Soûi, ung thö ñöôøng maät, ung thö tuïy.

11

Nguồn : Sherlok Diseases 20112. HOÄI CHÖÙNG VAØNG DA TAÉC MAÄT :a. Laâm saøng : Cô naêng :Ngöùa,phaân baïc maøu, NT saäm maøu ,Roái loaïn haáp thu

môõ ,neáu taéc maät maõn tính thieáu vitamin K ,A( quaùng gaø ),D( Ñau nhöùc xöông do loaõng xöông ),Thieáu vitamin E ( ôû treû em : beänh TK ngoaïi bieân, thoaùi hoaù voõng maïc . ôû ngöôøi lôùn thöôøng khoâng coù trieäu chöùng )) .Tieâu phaân môû .-Tam chöùng charcot trong vaøng da taéc maät caáp do soûi oáng maät gaây vieâm ñöôøng maät nhieãm truøng : Ñau haï söôøn phaûi- soát keøm laïnh run –vaøng da .

Thöïc theå :Foam test (+) ,da nieâm vaøng , gan to ,tuùi maät coù theå to ,xuaát huyeát ngoaøi da

( maûng baàm maùu nôi tieâm chích ) ,xanthomas vaø xanthelasma hieám gaëp do BN ñöôïc ñieàu trò sôùm hoaëc ñeán BV khi teá baøo gan ñaõ suy naëng .

Tình traïng taêng acid maät vaø bilirubin laøm thay ñoåi chöùc naêng vaø chuyeån hoaù cuûa teá baøo suy yeáu chöùc naêng nhieàu cô quan nhö deã bò suy thaän caáp sau phaãu thuaät , khaû naêng vaän maïch ñaùp öùng vôùituït HA suy yeáu , veát thöông chaäm laønh, deã bò nhieãm truøng huyeát do ñaùp öùng mieãn dòch keùm…

12

( vaøng da vaø ngöùa laø phaàn noåi cuûa taûng baêng baát thöôøng do vaøng da taéc maät gaây ra )Sau 3-5 naêm vaøng da taéc maät Suy TB gan mạn ( Xơ gan ):Vaøng da saäm leân, baùng buïng ,phuø chaân , ngöùa giaûm vaø khoâng kieåm soaùt ñöôïc maûng xuaát huyeát baèng vitamin K.

b. Caän laâm saøng : CTM ,TQ ( Tröôùc vaø sau chích Vitamin K ) ,5HBV, AntiHCV . XN sinh hoaù maùu :Bilirubin keát hôïp taêng , AP taêng treân 3 laàn BT,

Gama GT .AST, ALT, Albumin .

NT :Bilirubin keát hôïp (+), Urobilinogen giaûm trong taéc maät ngoaøi gan .

Sieâu aâm buïng ERCP ( Chỉ định :Khi siêu âm bụng thấy dãn đường mật ) CTSCan

c.Nguyeân nhaân : Baát kyø beänh lyù naøo gaây öù maät töø TB gan ñeán boùng Vater Taïi gan :Gaây vaøng da taéc maät caáp / maõn VGSV caáp:Gaëp ôû ngöôøi treû ,Coù tieáp xuùc nguoàn laây,Soát luùc

khôûi phaùt , gan to ñau ít, laùch to # 20% tröôøng hôïp,ngöùa thoaùng qua,vaøng da xuaát hieän nhanh , bieán maát chaäm khi phuïc hoài.Baùng buïng neáu beänh naëng vaøkeùo daøi

VG do thuoác ( chẩn đoán bằng cách loại trừ tất cả nguyên nhân gây viêm gan khác ) VG do röôïu (nghiện rượu, gan to vaø ñau keøm sao maïch ) Xô gan taéc maät nguyeân phaùt( nöõ trung nieân, ngöùa tröôùc vaøng

da 3-6 thaùng), nhieãm truøng huyeát … Ngoaøi gan: Thöôøng gaây vaøng da taéc maät caáp tính -Laønh tính :Soûi ñöôøng maät, xô nang oáng maät chuû ,vieâm ñöôøng maät xô hoaù nguyeân phaùt ( keøm vieâm loeùt ñaïi traøng ) -Aùc tính: K boùng Vater ,K ñaàu tuî, K ñöôøng maät . Thöôøng gaëp BN > 40 tuoåi

3. HOÄI CHÖÙNG MIRIZZI: Soûi maät lôùn naèm trong oáng tuùi maät/ coå tuùi maät cheøn eùp gaây taéc baùn phaàn oáng gan chung vieâm ñöôøng maät taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn. a.Beänh caûnh laâm saøng : nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi b.Sieâu aâm buïng : Daõn ñöôøng maät trong gan vaø oáng gan chung . c.Chuïp ñöôøng maät xuyên gan qua da (PTC ) Taéc ngheõn nheï-trung bình . HC Mirizzi lieân quan vôùi carcinome tuùi maät vôùi taàn suaát cao hôn soûi tuùi maät ñôn ñoäc .

13

Nguồn : Sherlok Diseases 2011

4. HOÄI CHÖÙNG SUY TEÁ BAØO GAN:( Chi tieát xem baøi SUY TEÁ BAØO GAN )

a. Suy TB gan caáp :Vaøng da + RL ñoâng maùu + Hoân meâ gan .Nguyeân nhaân :-Vieâm gan caáp do sieâu vi, do thuoác, do röôïu . -Huyeát khoái TM treân gan caáp :HC Budd-Chiari -Gan nhieãm môû caáp trong thai kyø…Caän laâm saøng :XN chöùc naêng gan bò roái loaïn -TQ keùo daøi -NH3 taêng -Bilirubin taêng , Haï ñöôøng huyeát . Taêng men gan : SGOT /SGPT Sieâu aâm buïng : kích thöôùc gan thay ñoåi

b. Suy teá baøo gan maõn :Suït caân chaùn aên, sao maïch, loøng baøn tay son, vuù to ôû nam, teo tinh hoaøn ,baùng buïng , phuø chaân ,vaøng da, roái loaïn ñoâng maùu, hoân meâ gan .Nguyeân nhaân : xô gan, K gan .Caän laâm saøng :

+ Sieâu aâm buïng + XN chöùc naêng gan : TQ, Albumin, Bilirubin, NH3, ñeámTC + CTSCan : Kgan

14

5. HOÄI CHÖÙNG TAÊNG AÙP LÖÏC TM CÖÛA:Bieåu hieän laâm saøng :Laùch to,gan thay ñoåi, THBH, Daõn TM(TQ,taâmPV, tröïc traøng )BB Laùch to laø daáu hieäu quan troïng duy nhaát cho pheùp chaån ñoaùn

taêng aùp löïc TM cöûa, neáu laùch khoâng to phaûi xem laïi chaån ñoaùn .

Laùch to taêng saûn löôùi voõng noäi moâ giaûm 3 doøng teá baøo maùu ngoaïi bieân. ( Cường lách nguyên phát ) Gan : to meàm => taéc TM treân gan .Gan chaéc => xô gan. Gan teo. Tuaàn hoaøn baøng heä cöûa – chuû : +Taêng aùp löïc TM cöûa trong gan tuaàn hoaøn baøng heä ôû vuøng thöôïng vò , tröôøng hôïp hieám coù TM ñaàu söùa ôû quanh roán. +Taéc ngheõn TM cöûa ngoaøi gan tuaàn hoaøn baøng heä ôû hoâng traùi . Tró ñöôïc nhìn thaáy qua noäi soi tröïc traøng ,coù theå chaûy maùu .Tró

tìm thaáy ôû 40% BN xô gan , vaø tyû leä naøy taêng leân neáu BN coù XHTH do vôõ daõn TM thöïc quaûn .

Daõn TM thöïc quaûn vaø TM taâm phình vò , Bệnh dạ dày do tăng áp cửa, Bệnh đại tràng do tăng áp cửa ,nhìn thaáy qua noäi soi .

Baùng buïng hieám xaûy ra trong taêng aùp cöûa khoâng xô gan ,nguyeân nhaân tröôùc xoang.

PHAÂN LOÏAI TALTMC :

a.TALTMC tröôùc gan :

Huyeát khoái TM cöûa ,hoaëc do cheøn eùp töø ngoaøi vaøo .

Huyeát khoái TM laùch ñôn ñoäc xaûy ra sau ung thö tuïy hoaëc vieâm tuïy

Doø ÑTM laùch .Trường hợp hiếm , TALTMC tröôùc gan có thể gây Bệnh đường mật do tăng áp cửa, bởi tuần hoàn bàng hệ gây chèn ép đường mật ngoài gan, nếu không phát hiện sớm Xơ gan ứ mật .( AASLD – 2013 )b.TALTMC taïi gan:

Trước xoang : Tăng áp cửa vô căn ( HC Banti );Xơ gan ứ mật nguyên phát Tại xoang : Xơ gan do bất kỳ nguyên nhân nào, Vieâm gan caáp do röôïu Sau xoang :HC tắc nghẽn xoang

c.TALTMC Sau gan :

HC Budd Chiari Suy tim phaûi.Hở van 3 lá nặng Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét Tắc TM chủ dưới

15

Nguồn : Sherlok Diseases 2011

TAÊNG AÙP LÖÏC TMC KHOÂNG XÔ GAN :a. T ăng áp cửa tröôùc gan b.Taïi gan :

Tröôùc xoang : - HC Banti ( = Taêng aùp cöûa voâ caên = Xô hoùa cöûa khoâng xô gan = Xô hoùa cöûa gan )

- Giai ñoïan sôùm cuûa xô gan öù maät nguyeân phaùt- Vieâm ñöôøng maät xô hoùa

Taïi xoang :- Ngoä ñoäc Arsenic

-Ngoä ñoäc vitamin A. - Vieâm gan do röôïu .

Sau xoang :-HC taéc nghenõ xoang

c.Sau gan : -Taéc TM chuû döôùi - Beänh tim : VMN tim co thaét, beänh cô tim haïn cheá .-HC Budd-Chiari cấp, bán cấp .

6. HOÄI CHÖÙNG BAN-TI: ( Laùch to + Cöôøng laùch + TALTMC khoâng xô gan )

Sinh beänh hoïc : -Nhieãm truøng taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn

16

-Thay ñoåi ñaùp öùng mieãn dòch -Rối loạn về Gene ;Khaû naêng taêng ñoâng;Nhieãm HIV . -Vai troø cuûa Endothelin 1, NO, yeáu toá taêng tröôûng moâ lieân keát tìm thaáy ôû BN maéc HC Banti Laâm saøng : -TALTMC vôùi chöùc naêng gan baûo toàn => XHTH do vôõ daõn TMTQ coù tieân löôïng toát. -Laùch to độ 3 ( >10cm dưới bờ sườn ) gaëp ôû > 95% tröôøng hôïp . -Gan < 4cm döôùi bôø söôøn, gaëp ôû 50% -Tuaàn hoøan baøng heä chæ gaëp #15%. CLS: -XN chöùc naêng gan haàu nhö bình thöôøng. -CTM : Giaûm 3 doøng TB maùu . Chaån ñoùan xaùc ñònh : Loïai tröø TALTMC do xô gan vaø nhöõng nguyeân nhaân TALTMC khoâng xô gan khaùc.7. HOÄI CHÖÙNG GAN THAÄN:HC gan thận là hậu quả của sự kết hợp nhiều yếu

tố :(1) Tăng động tuần hoàn Dãn mạch tạng Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu giảm tưới máu thận .(2) Hoạt hóa hệ TK giao cảm, tăng tổng hợp các yếu tố trung gian vận mạch

Giảm lọc ở cầu thận . HC gan thaän goàm 2ù type

+ HC gan thaän type1 :Khôûi phaùt ñoät ngoät ,dieãn tieán nhanh daãn ñeán creatinin taêng gaáp ñoâi ( > 2,5mg/dl ) trong voøng döôùi 2 tuaàn xaûy ra treân BN coù suy gan naëng ( cấp/ mạn ) vaø keøm yeáu toá khôûi phaùt HC gan thaän ( nhieãm truøng baùng, XHTH, choïc doø löôïng lôùn maø khoâng truyeàn albumin )Trong suy gan cấp có thể không tìm thấy yếu tố khởi phát của HC gan thận.Tieân löôïng töû vong trong voøng 2 -4 tuaàn .+HC gan thaän type 2 : Khôûi phaùt vaø dieãn tieán chaäm( creatinin töø 1,5-2,5mg/dl) .Suy thaän oån ñònh möùc ñoä trung bình ,xaûy ra treân BN baùng buïng khaùng trò vôùi lôïi tieåu .Thôøi gian soáng coøn # 6 thaùng .

Tieâu chuaån chính :Taát caû phaûi coù ñeå chaån ñoaùn HC gan thaän1. Creatinin > 1,5mg/dl. ( Nên lưu ý khi BN có creatinin > 1mg/dl )2. Khoâng coù baèng chöùng cho thaáy shock, nhieãm truøng, maát

nöôùc hay söû duïng thuoác ñoäc thaän như :NSAIDs, Aminoglycoside, thuốc hạ áp ( nhóm ức chế men chuyển, đối kháng thụ thể )

3. Khoâng caûi thieän chöùc naêng thaän sau truyeàn 1,5 lít dòch tinh thể ( Hoaëc truyeàn albumin ,nếu BN có báng bụng) vaø ngöng söû duïng lôïi tieåu .

4. Protein nieäu < 500mg/dl vaø khoâng coù baèng chöùng beänh lyù taéc ngheõn nieäu quaûn treân sieâu aâmhay beänh nhu moâ thaän .

Tieâu chuaån phuï : Khoâng caàn thieát cho chaån ñoaùn , nhönh coù giaù trò cuûng coá .1. Theå tích nöôùc tieåu < 500ml/ 24 giôø .2. Na / nöôùc tieåu < 10 mEq /L3. Ñoä thaåm thaáu NT > Ñoä thaåm thaáu huyeát töông.

17

4. HC < 50 /QT 40 .5. Na / maùu < 130mEq/L

Nguồn : Sherlok Diseases 2011

8. HOÄI CHÖÙNG GAN PHOÅI:HC gan phoåi xaûy ra # 20% BN xô gan maát buø .Goàm 3 nhoùm trieäu chöùng : + Beänh lyù gan maõn :HC suy TB gan vaø HC taêng aùp löïc TM cöûa + Giaûm oxy maùu ÑM :khoù thôû ,xanh tím + Daõn maïch trong phoåi ( xuaát hieän shunt phaûi- traùitrong phoåi): Ngoùn tay duøi troáng ,khoù thôû taêng leân khi chuyeån töø tö theá naèm sang ngoài hoaëc ñöùng .Bình thöôøng phoåi ñöôïc töôùi maùu ôû phaàn döôùi toát hôn phaâøn treân theo cô cheá troïng löïc.Khi ngoài/ ñöùng töôùi maùu phoåi ôû phaàn treân giaûm nhieàu , keát hôïp vôùi daõn maïch nhieàu ôû phaàn döôùi phoåi (do taêng NO trong suy gan ) daãn ñeán môû caùc shunt phaûi –traùi gaây roái loïan trao ñoåi khí vaø taêng löôïng maùu töôùi qua shunt ôû ñaùy phoåi Khoù thôû .

18

Nguồn : Sherlok Diseases 2011

9. HOÄI CHÖÙNG BUDD-CHIARI: Gan to + Ñau buïng + báng bụnga. Theå laâm saøng : Toái caáp :Huyeát khoái toaøn boä TM treân gan Suy gan naëng

Hoân meâ gan vaø töû vong trong voøng vaøi ngaøy ñeán 2 tuaàn . Caáp ( döôùi 1 thaùng ):Ñau buïng , oùi, gan to, vaøng da nheï, tieâu

chaûy phaân nöôùc ( neáu coù huyeát khoái TM maïc treo traøng ) Maõn ( dieãn tieán töø 1-6 thaùng ) :

-Gan to nhaún, ñau ít. -Suy teá baøo gan :coå chöôùng , vaøng da nheï hoaëc khoâng.-Phaûn hoài gan –TM caûnh ( -)-Laùch to ,tuaàn hoaøn baøng heä cöûa- chuû-Neáu taéc ngheõn TM chuû döôùi Tuaàn hoaøn baøng heä chuû- chuû ,phuø chaân .

HC Budd-chiari khoâng trieäu chöùng : Khoâng coù gan to, khoâng ñau buïng, khoâng coå chöôùng .Coù tuaàn hoaøn baøng heä. Sieâu aâm thaáy TM gan daõn lôùn .

b. Nguyeân nhaân : Do taéc TM treân gan vaø/ hoaëc TM chuû döôùi bôûi moät trong nhöõng nguyeân nhaân sau :

Taêng sinh tuûy Ña hoàng caàu ,chieám 60% tröôøng hôïp .Thöôøng gaëp ôû phuï nöõ treû.

19

U thaän , thöôïng thaän , u gan xaâm laán / gaây huyeát khoái TMC döôùi.

Gan ña nang cheøn eùp TM gan Taêng ñoâng do thieáu yeáu toá ñoâng maùu :Anti Thrombin III, Protein

S, ProteinC Uoáng thuoác ngöøa thai gaây huyeát khoái TM Tieåu Hb kòch phaùt veà ñeâm coù theå ñi keøm vôùi HC Budd Chiari Vieâm gan caáp do röôïu ;Lupus ban ñoû .

Nguồn : Sherlok Diseases 2011

10. HOÄI CHÖÙNG HELLP :Hemolytic anemia – Elevated Liver chemistry test –Low PlateletsTaùn huyeát + taêng men gan + giaûm tieåu caàu ( < 10.000/mm3)Xaûy ra ôû phuï nöõ > 25 tuoåi ,mang thai 3 thaùng cuoái thai kyø .Thöôøng keøm vôùi gan nhieãm môû caáp trong thai kyø , tieàn saûn giaät , saûn giaät .Laâm saøng : Buoàn noân, noân, ñau thöôïng vò, ñau ñaàu,phuø thay ñoåi thò löïc ,taêng HA, thieáu maùu taùn huyeát,xuaát huyeát giaûm tieåu caàu .11. HOÄI CHÖÙNG MALLORY-WEISS:-Toån thöông raùch ,teùt nieâm maïc daï daøy gaàn choã noái thöïc quaûn do noân doàn daäp ( ÔÛ ngöôøi nghieän röôïu , phuï nöõ bò ngheùn )

20

-Bieåu hieän baèng XHTH treân , haàu heát töï oån ñònh ,nhöng cuõng coù theå naëng phaûi caàm maùu baèng thuyeân taéc ÑM /phaãu thuaät.

12. HOÄI CHÖÙNG RUOÄT KÍCH THÍCH ( IBS ):Thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ tuoåi < 45,khôûi phaùt bôûi moät stress taâm lyù . Trieäu chöùng roái loaïn ñi tieâu xaûy ra ít nhaát 3 thaùng .a. Tieâu chaûy vaø / hoaëc taùo boùn .Neáu tieâu chaûy thöôøng chæ xaûy

ra ban ngaøy .b. Phaân nhaày nhôùt ( khoâng coù maùu )c. Ñau quaën buïng doïc khung ñaïi traøng vaø keát thuùc baèng ñi tieâu.d. Khoâng suït caân , khoâng thieáu maùu, khoâng soát .e. Trieäu chöùng oáng tieâu hoùa treân : BN thöôøng than phieàn chöôùng

hôi , ôï hôi, khoù tieâu ,noùng raùt buoàn noân, noân ( 25-50% ) => Daï daøy chöùc naêng .

f. Khaùm : nhu ñoäng ruoät taêng , coù theå sôø ñöôïc thöøng ñaïi traøng .Loaïi tröø IBS ,khi coù moät trong nhöõng trieäu chöùng sau : -Tieâu chaûy veà ñeâm

-Soát, suït caân, tieâu phaân maùu . -Khôûi phaùt ôû ngöôøi lôùn tuoåi -Khôûi phaùt vôùi tieâu chaûy toàn taïi > 48 giôø . -Tieâu phaân môõ .Chaån ñoaùn IBS laø chaån ñoaùn loaïi tröø , neân caàn phaûi chaån ñoaùn phaân bieät.+Neáu tieâu chaûy laø than phieàn chính , caàn phaân bieät tieâu chaûy do nhöõng nguyeân nhaân khaùc : Tieâu chaûy do thuoác nhuaän tröôøng , thieáu men Lactase, roái loaïn haáp thu , cöôøng giaùp…+Neáu boùn noåi baät : Boùn do thuoác choáng traàm caûm, nhöôïc giaùp…13. HOÄI CHÖÙNG ZOLLINGER-ELLISON: U tuî noäi tieát ( Khoâng phaûi TB beâta ) saûn xuaát gastrin like taêng tieát HCl Ñau thöôïng vò ( Loeùt taù traøng , thöïc quaûn, hoång traøng ) + Tieâu chaûy -Loùet taù traøng chieám > 90% tröôøng hôïp , thöôøng töø D2 taù traøng trôû ñi( coù theå daãn ñeán bieán chöùng XHTH, Thuûng,taéc ngheõn )-Trieäu chöùng thöïc quaøn gaëp ôû 2/3 BN ,vôùi toån thöông vieâm, loeùt, loaïn saûn Barrett-Tieâu chaûy xaûy ra # 50% BN, thöôøng ñi ñoâi vôùi loeùt taù traøng. Tieâu chaûy do nhieàu yeáu toá taùc ñoäng: (1)Quaù taûi theå tích ñeán ruoät non (2)Men tuî bò baát hoaït bôûi acid (3)Toån thöông beà maët loøng ruoät non bôûi acid Roái loaïn haáp thu .Chaån ñoaùn baèng : ño noàng ñoä gastrin khi ñoùi/maùu ,noäi soi thöïc quaûn –daï daøy, CTSCan

14. HOÄI CHÖÙNG LÎ: Ñau quaën buïng + Moùt raën + Tieâu phaân ñaøm maùu

21

a. Lî tröïc truøng : Soát cao , tieâu phaân loûng nhieàu nöôùc tieâu phaân ñaøm maùu + moùt raën + Ñau quaën buïng doïc khung ñaïi traøng .

b. Lî Amíp :Soát nheï Tieâu phaân ñaøm maùu + moùt raën + + Ñau quaën buïng doïc khung ñaïi traøng .

c. K tröïc traøng : Tieâu phaân ñaøm maùu + moùt raën .15. HOÄI CHÖÙNG ÑM MAÏC TREO TRAØNG TREÂN Xaûy ra ôû BN suït caân nhieàu, naèm baát ñoäng taïi giöôøng hoaëc BN boù boät thaân Taù traøng bò cheøn eùp bôûi ÑM maïc treo traøng treân HC taéc ruoät treân cao .

5 BÖÔÙC TIEÁP CAÄN ÑEÅ CHAÅN ÑOAÙN BN BEÄNH GAN MAÄT.

*** 1.Nghi ngôø BN bò beänh gan maät, khi BN coù : a.Trieäu chöùng cô naêng : meät, ngöùa, buoàn noân, noân, ñaày buïng, chaùn aên, caêng buïng,suït caân ,ñau haï söôøn phaûi/ thöôïng vò . b.Bieåu hieän ngoaøi da :Vaøng da, sao maïch, loøng baøn tay son, da tieàn giaáy, moùng traéng, veát caøo xöôùc do ngöùa, XH döôùi da, xanthoma vaø xanthelasma c.Khaùm coù caùc daáu hieäu :Nöõ hoaù tuyeán vuù, gan to ( gan > 15cm thöôøng gaëp gan sung huyeát vaø K gan )laùch to, baùng buïng, phuø chaân, XHTH, teo tinh hoaøn, hôi thôû muøi gan, phaân baïc maøu, NT saäm maøu .Daáu Courvoisier (nhìn / sôø tuùi maät daõn to ) 2.Taát caû BN naøy caàn cho caùc XN thöôøng quy của bệnh gan mật , nhö sau : Sieâu aâm buïng . Transaminase ( AST, ALT ), Bilirubin, AP và GGT, Albumin ( caû protein tp ) , TQ /INR.3.Phân tích XN thường quycủa bệnh gan mật :Transaminase :AST vaø ALT -Noàng ñoä cao ALT chæ thaáy trong beänh gan => giaù trò taàm soaùt 81% . - Caû 2 tìm thaáy ôû gan,cô tim, cô vaân, thaän, naõo, tuî , phoåi .Bình thöôøng caû 2 hieän dieän trong maùu vôùi noàng ñoä thaáp . ÔÛ 37 ñoä C . Nam coù ALT = 10 - 30 U/L vaø AST= 10 - 35 U/L. Nöõ coù ALT = 10 - 19 U/L vaø AST= 10 - 31 U/LTransaminase phoùng thích vaøo maùu vôùi soá löôïng lôùn khi coù toån thöông maøng TB gan laøm taêng tính thaám. Hoaïi töû TB gan khoâng baét buoät phaûi coù cho söï phoùng thích transaminase vaøo maùu .Coù söï töông quan keùm giöõa möùc ñoä toån thöông TB gan vaø noàng ñoä transaminase trong maùu .Nhö vaäy taêng transaminase khoâng phaûi laø daáu hieäu tieân löôïng cuûa toån thöông TB gan caáp.

22

Baát kyø söï xaùc ñònh cuûa taêng men gan naøo cuõng caàn phaûi XN laïi sau 14 ngaøy, bôûi vì :

(1)Phaûn öùng gan thöù phaùt vôùi nhieãm truøng, sau 2 tuaàn men gan trôû veà BT.

(2)Neáu men gan tieáp tuïc taêng sau 2 tuaàn => Beänh tieán trieån naëng .

(3)Söï toàn taïi cuûa taêng men gan, cho pheùp chæ ñònh XN chaån ñoaùn xa hôn.

Men gan taêng coù 3 möùc ñoä :Nhẹ < 150, Trung bình –cao: 150-1000 và rất cao> 1000U/LTaêng raát cao >1000 U/L , vôùi tæ soá De Ritis AST / ALT < 1 Toån thöông gan caáp do sieâu vi, thuoác ,thieáu maùu cuïc boä Phaân bieät 3 nhoùm nguyeân nhaân naøy, nhö sau : Vieâm gan caáp do sieâu vi ( HAV, HBV, ñoâi khi gaëp ôû sieâu vi

Dengue ), thöôøng keøm vaøng da ,gan to ñau vaø hoäi chöùng nhieãm sieâu vi .

Vieâm gan do thieáu maùu cuïc boä ( do tuït HA hoaëc đợt mất bù cấp của suy tim sung huyeát ) Beänh caûnh laâm saøng taïi thôøi ñieåm tieáp caän cuõng gioáng vieâm gan caáp do sieâu vi .Tuy nhieân khi coù söï caûi thieän cung caáp maùu ñeán gan, thì men gan saõ giaûm nhanh vaø trôû veà bình thöôøng trong voøng 48-72 giôø (Vieâm gan caáp do sieâu vi giaûm chaäm hôn) Ngoaøi ra BN naøy thöôøng keøm theo suy thaän cấp trước thận từ nheï ñeán trung bình .

Nhieãm ñoäc gan do thuoác : Beänh söû coù söû duïng thuoác gaàn ñaây, baèng chöùng giaùn tieáp laø dò öùng da ,ñau khôùp ,taêng BC aùi toan

Taêng men gan khoâng trieäu chöùng :+Nhieãm HCV coù 17% taêng ALT khoâng trieäu chöùng +Beänh gan do röôïu laønguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát gaây taêng transaminase khoâng trieäu chöùng+Vieâmgan nhieãm môõ khoâng do röôïu ( NASH ) laø moät phaàn cuûa beänh gan nhieãm môõ khoâng do röôïu ( NAFLD ) .NASH taêng men gan vôùi AST/ALT < 1. Neáu tæ soá naøy chuyeån sang >1 laø daáu hieäu tieân ñoaùn gan xô hoaù naëng hay xô gan .NAFLD gaây taêng men gan 33% tröôøng hôïp vaø thöôøng keøm vôùi HC chuyeån hoaù.Chaån ñoaùn NAFLD ñöôïc thieát laäp sau khi ñaõ loaïi tröø taát caû beänh gan khaùc .Treân laâm saøng, nghæ ñeán NAFLD khi BN coù BMI > 30 ( hay > 25 ), ñaùi thaùo ñöôøng type 2, treân 45 tuoåi vaø AST/ALT < 1. Men gan taêng gaëp ôû haàu heát BN naøy, khoâng coù söï lieân quan giöõa möùc ñoä taêng men gan vaø gan nhieãm môõ.

Nguyên nhân gây tăng men gan

Tăng mạn tính AST vaø ALT < 150 U/L

Tăng cấp / mạnAST vaø ALT 150-1000 U/L

Tăng cấp tínhAST vaø ALT > 1000 U/L

AST/ALT < 1 AST /ALT > 2. AST/ALT < 1

23

Tại gan :α1-antitrypsin deficiencyAutoimmune hepatitisChronic viral hepatitis (B, C, and D)HemochromatosisMedications and toxinsSteatosis and steatohepatitisWilson diseaseNgoài gan :Celiac diseaseHyperthyroidismAST/ALT >1Tại ganAlcohol-related liver injury AST /ALT > 2.Cirrhosis Ngoài gan   Hypothyroidism   Macro-AST   Myopathy   Strenuous exercise

Với AST <300 - 500 U/L trong viêm gan cấp do rượuTaêng từ 300- 1000 U/L => Toån thöông TB gan caáp. -Tắc ống mật chủ cấp do sỏi Taêng < 300 U/L gaëp trong taéc maät ,beänh gan caáp hoaëc maïn , beänh gan do thaâm nhieãm…( Khoâng ñaëc hieäu cho beänh gan naøo )

Acute bile duct obstructionAcute Budd-Chiari syndromeAcute viral hepatitisAutoimmune hepatitisHepatic artery ligationIschemic hepatitisMedications/toxinsWilson diseaseAST/ALT >1Tại ganMedications or toxins in a patient with underlying alcoholic liver injuryNgoài gan:Acute rhabdomyolysis

Bilirubin : + Bilirubin xuaát hieän trongNT trong vaøng da taéc maät .Bình thöôøng trong NT chæ coù Urobilinogen .Trong vieâm gan sieâu vi caáp bilirubin xuaát hieän /NT tröôùc khi taêng urobilinogen vaø tröôùc vaøng da laâm saøng => Soát khoâng roõ NN ,neân laøm Bilirubin/NT ñeå taàm soaùt vieâm gan trong giai ñoaïn tieàn vaøng da.+ Bilirubin tröïc tieáp taêng /huyeát thanh( > 50% Bilitp) => vaøng da taéc maät .Neáu taêng moãi ngaøy 1,5 mg/dl => Taéc maät ngoaøi gan .Khoâng coù XN sinh hoaù naøo giuùp phaân bieät taéc maät trong gan vôùi taéc maät ngoaøi gan.Trong voøng 24-48 giôø cuûa taéc maät caáp ngoaøi gan, men gan taêng vaø sau ñoù giaûm nhanh .Bili gaén Albumin thöôøng toàn taïi laâu trong maùu do thaän loïc khoâng ñöôïc, ñieàu naøy giaûi thích taïi sao chöùc naêng gan phuïc hoài bình thöôøng maø BN vaãn coøn vaøng da.+ Trong vaøng da taùn huyeát taêng bilirubin töï do chieám 85% Bili tp .Cho duø taùn huyeát traàm troïng Bili-tp cuõng khoâng vöôït quaù 5mg/dl .Ngoaøi ra taêng Bili töï do coøn gaëp trong gan sung huyeát, shunt cöûa-chuû .Men Alkaline phosphatase vaø Gamma Glutamyl transpeptidase :

24

+Alkaline phosphatase( AP ) :Trong cô theå men naøy coù töø 3 nguoàn : (1) heä thoáng gan maät (2) nguyeân baøo xöông (3) vaø ñöôøng ruoät .Thôøi gian baùn huyõ cuaû AP laø 7 ngaøy .+ Gamma Glutamyl transpeptidase ( GGT ):Tìm thaáy trong gan , tuïy vaø thaän .GGT taêng trong beänh gan do röôïu .GGT/ AP > 2,5 coù yù nghóa ôû ngöôøi nghieän röôïu.GGT taêng cao trong HCC .Albumin /Prealbumin:-Albumin giaûm trong beänh gan maõn ,vì T1/2 cuûa albumin =20 ngaøy, neân trong beänh gan caáp (dưới 3 tuần ) albumin bình thöôøng . Albumin giaûm khoâng chæ do giaûm toång hôïp ôû gan maø coøn do taêng dò hoùa vaø bôûi pha loaõng trong xô gan ( Albumin < 3g ở BN mới phát hiện bệnh gan => nghỉ nhiều suy gan mạn.) Albumin cuõng coù theå maát qua ñöôøng tieâu hoùa vaø thaän .-Prealbumin coù T1/2 = 1,9 ngaøy => Söû duïng ñaùnh giaù sớm chöùc naêng gan trong suy gan caáp (do quaù lieàu Acetaminophen …)- Immunoglobulins : Ñieän di protein gamma globulin taêng trong xô gan , khi caùc thaønh phaàn khaùc giaûm ,do gamma globulin ñöôïc saûn xuaát bôûi TB lympho vaø töông baøo.PT /INR : -Gan sản xuất nhöõng yeáu toá ñoâng maùu phuï thuoäc vitamin K :II, VII,IX,X vaø protein C ,S , nhôø vaøo 2 giai ñoaïn (1) Haáp thu vitamin K tan trong môû ôû ruoät vaø(2) Toång hôïp caùc yeáu toá ñoâng maùu ôû gan => Prothrombin time keùo daøi laø haäu quaû cuûa suy yeáu khaû naêng toång hôïp caùc YTÑM nêu treân hoaëc do thieáu Vitamin K.( Taéc maät, gaây roái loaïn haáp thu ). => Suy gan :Prothrombin time daøi vaø khoâng ñaùp öùng vôùi chích VitaminK .-Ngoaøi ra gan cuõng saûn xuaát caùc YTÑM khaùc ( ngoaïi tröø yeáu toá VIII )4.Keát hôïp vôùi beänh söû và kết quả XN th ường quy sinh hóa gan ,ñeà nghò CLS chuyeân bieät ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh : Beänh gan ñöôïc chia thaønh 4 type chính:4.1.Type toån thöông teá baøo gan : +Tổn thương TB gan caáp, thöôøng men gan > 10 laàn bt vôùi ALT > AST . + Tổn thương TB gan mạn: Viêm gan mạn, xơ gan, K gan Men gan taêng < 300 U/L . -VGSV :+VGSV-A : - Anti- HAV IgM . + VGSV-B caáp : HBsAg vaø anti- HBc IgM. + VGSV-B maïn : HBsAg, HBeAg vaø/ hoaëc HBV-DNA. + VGSV-C :Anti-HCV vaø HCV RNA . + VGSV-D : HBsAg vaø anti-HDV4.2.Type toån thöông töï mieãn : -Vieâm gan töï mieãn : ANA, SMA( Smooth muscle antibody), IgG taêng . -Xô gan öù maät nguyeân phaùt :Mitochondrial antibody, IgM taêng. -Vieâm ñuøông maät xô hoaù nguyeân phaùt

25

P-ANCA ( peripheral antineutrophil cytoplasmic antibody ), chuïp ñöôøng maät . 4.3.Type taéc maät : + Bilirubin tröïc tieáp vaø giaùn tieáp ñeàu taêng cao , coù bilirubin/NT . + AP :Taêng > 4 laàn bt + AST /ALT bình thöôøng ñeán taêng trung bình, taéc maät ngoaøi gan caáp coù theå taêng > 500 U/L vaø giaûm raát nhanh sau ñoù . 4.4.Type thaâm nhieãm vaø chuyeån hoaù: -Gan nhieãm môõ khoâng do röôïu : Sieâu aâm hay CTscan . -Beänh Wilson : ceruloplasmin / huyeát thanh giaûm, taêng copper/ NT -Hemochromatosis : Taêng baõo hoaø saét vaø taêng ferritin/ huyùeát thanh - HCC : AFP > 400 – 500 . Sieâu aâm / CTScan coù khoái u gan . - Beänh gan do röôïu (ALD) : gan nhieãm môõ, vieâm gan nhieãm môõ vaø xô gan do röôïu. Tieàn caên nghieän röôïu, AST/ALT > 2 , neáu AST < 100 U/L thì Fibroscan giuùp chaån ñoaùn vôùi ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao .

CHAÅN ÑOAÙN XÔ GAN DO RÖÔÏU BAÈNG FIPROSCAN Chỉ định khi AST < 100 UL ( Neáu AST > 100, ngöng röôïu , chôø ñeán khi < 100 U/L ) Fibroscan : < 6 kPa => Khoâng ALD > 8 => F3-Xô hoùa > 12,5 => F4 –Xô gan > 20 => Kieåm tra varix baèng noäi soi thöïc quaûn . 5.Chaån ñoaùn xaùc ñònh ,ñoâi khi caàn phaûi sinh thieát gan, bôûi vì taát caû caùc XN ñaõ cho ñeàu khoâng giuùp ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh .Sinh thieát gan : a.Chæ ñònh: -Vieâm gan caáp (Xeùt chæ ñònh gheùp gan);Beänh gan maõn; Caùc toån thöông khu truù ( ugan )chöa xaùc ñònh baûn chaát laønh/ aùc; Theo doõi dieãn tieán vaø ñaùp öùng ñieàu trò b.Choáng chæ ñònh: Tuyeät ñoái : RL ñoâng maùu ( TP < 50% ),BN khoâng hôïp taùc . Töông ñoái :Hemangiome ,traøn dòch – traøn khí maøng phoåi ,taéc

maät nhieàu ( gaây doø maät thaám maät PM ) c. Tai bieán :Nheï (ñau taïi ñieåm sinh thieát, tuï maùu );Naëng ( xuaát huyeát )

Lưu ý :Khi kết quả XN không phù hợp lâm sàng ,phaûi nghæ ñeán baát thöôøng XN sinh hoaù gan do nguyeân nhaân ngoaøi gan .

BAÁT THÖÔØNG XN SINH HOAÙ GAN DO NGUYEÂN NHAÂN NGOAØI GAN

26

XEÙT NGHIEÄM NGUYEÂN NHAÂN NGOAØI GAN

XN CHAÅN ÑOAÙN

1.Albumin -Maát ñaïm qua oáng tieâu hoaù-HCTH-SDD-Suy tim

-Globulin , clearance Alpha 1- antitripsin-TPTNT, ñaïm nieäu 24 giôø .-Laâm saøng-Laâm saøng

2. Phosphatase kieàm

-Beänh xöông-Thai kyø-Beänh aùc tính

-GGT, Leucin aminopeptidase , 5 nucleotidase-Gamma Glutamyltransferase, 5 nucleotidase-Ñieän di Phosphatase kieàm

3. AST -NMCT-Roái loaïn cô

-MB-CPK ( MB isoenzym cuûa creatin PK )-Creatine kinase, aldolase .

4. Bilirubin -Taùn huyeát-Nhieãm truøng huyeát-Sinh HC khoâng hieäu quaû( ineffective erythropoiesis )-‘Shunt’ taêng bilirubin maùu

-HC löôùi, pheát maùu ngoaïi bieân vaø bilirubin/ NT-Beänh caûnh laâm saøng vaø caáy maùu.-Pheát maùu ngoaïi bieân, bilirubin/ NT, ñieän di Hb, Vaø tuyû ñoà .-Beänh caûnh laâm saøng

5.GGT -Röôïu, thuoác -Hoûi beänh söû6.Ferritin -Beänh heä thoáng,Vieâm

maïn tính-Beänh caûnh laâm saøng

7.Thôøi gian prothrombin

-Söû duïng KS vaø khaùng ñoâng-Tieâu phaân môõ-Cheá ñoä aên thieáu Vitamin K( Hieám )

-Ñaùp öùng vôùi tieâm Vitamin K ( PT cải thiện ít nhất 30% so với nền sau 24 giờ tiêm vitamin K 10mg/ngày )-Beänh caûnh laâm saøng

PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN THẬT SỰ Bilirubin, Albumin ( caû protein tp ) , PT /INR, NH3 và số lượng tiểu cầu1. Bilirubin2. Albumin3. PT/INR4. NH3 :NH3 taêng do hoaïi töû TB gan naëng, gan khoâng coøn chöùc naêng chuyeån NH3 thaønh Ureâ qua chu trình Krebs – Henseleit .Gaëp trong hoân meâ gan do suy gan caáp hoaëc maïn ( xô gan ), NH3 taêng ,do : (1) Saûn xuaát NH3 ôû ruoät, bôûi vi truøng ñöôøng ruoät khöû acidamin cuûa maùu (do XHTH ) hoaëc protein töø thöùc aên ( nhieàu ñaïm ) . (2) Saûn xuaát NH3 ôû ruoät töø ureâ bôûi vi truøng taïo ureâ khi chöùc naêng thaän giaûm.

27

(3) Saûn xuaát NH3 ôû thaän bôûi men Glutaminase khi ñaùp öùng vôùi tình traïng kieàm chuyeån hoaù hay haï kali maùu . (4) Saûn xuaát NH3 ôû gan töø caùc amino acid trong söï ñaùp öùng vôùi taêng tieát Glucagon.

5. Số lượng tiểu cầu : Giảm trong suy gan do gan giảm tổng hợp thrombopoietine .MARKER UNG THÖ

1. AFP : ( BT < 12ng/ml ) Nöõ mang thai > 20 tuaàn ,phoâi thai tieát ra AFPAFP > 400 ng/ml ,keát hôïp noát > 2cm qua sieâu aâm/ CT = HC C70-90% BN bò HCC coù taêng AFP trong huyeát thanh ,vôùi cutoff = 400ng/ml ñaõ laøm (-) giaû 30% BN khi ñoái chieáu vôùi sinh thieát .Ngoaøi ra taêng AFP coøn gaëp trong :

-Ung thö oáng tieâu hoùa. -Beänh gan töï mieãn, VGSV ( nhaát laø VGSV-C ), vieâm gan do röôïu vaø xô gan öù maät nguyeân phaùt .AFPcoù ñoä nhaïy thaáp trong taàm soaùt HCC ( Hepatocellular carcinoma )giai ñoaïn sôùm.AFP höõu ích trong tröôøng hôïp BN quaù maäp, HCC khoù khaûo saùt baèng sieâu aâm.

2. CA 19.9 ( Carbohydrate Antigen19.9 ) Có vai trò theo dõi K tụy tái phát sau phẫu thuật . Không có giá trị trong chẩn đoán sớm K tụy ,bởi vì độ nhạy chỉ 70% và độ đặc hiệu 87%. -Tăng trong bệnh lý ác/lành tính của đường mật , CA19.9 có độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 82% . Độ đặc hiệu giảm khi BN có vàng da hoặc viêm đường mật -Độ nhạy 50-60% với > 200U/L giúp chẩn đoán ung thư đường mật ở BN xơ hóa đường mật nguyên phát .( 20% cholangiocarcinoma có nguyên nhân từ viêm đường mật xơ hóa nguyên phát ) - CA19.9 giúp phân biệt cholangiocarcinoma với trích hẹp đường mật lành tính -.CA 19.9 cũng tăng trong gan đa nang .3CEA ( Carcino Embryonic Antigen) taêng trong u tuî, K daï daøy, K đại tràng. -Trong K đại trực tràng CEA giúp tiên lượng trước phẫu thuật ( TL xấu khi CEA > 5ng/ml )Và theo dõisau phẫu thuật ( Nếu CEA vẫn tăng kéo dài => Bệnh vẫn còn . CEA về bình thường, sau thời gian tăng lại => Bệnh tái phát )4.CA.125: Tăng giúp chẩn đoán ung thư buồng trứng. -CA.125 tăng ở 80% phụ nữ bị K buồng trứng, Tuy nhiên trong giai đoạn sớm chỉ 50% BN bị K buồng trứng có tăng CA.125. - CA.125 cũng tăng cao trong lao màng bụng, kể cả nam .

28

TIEÁP CAÄN BN XÔ GAN ĐỊNH NGHĨA XƠ GAN :

Döïa treân nhieàu nghieân cöùu laâm saøng ,nhìn chung BN xô gan coù nhöõng bieåu hieän sau I.Dòch teã Ngheà nghieäp : Nhaân vieân y teá xô gan sau vieâm gan( laây beänh

). Tuoåi :-Ngöôøi lôùn :Sau nhieãm sieâu vi B,C trung bình 30 naêm. Do

suy tim -Treû em xô gan taéc maät do teo heïp ñöôøng maät baåm sinh, beänh xô nang oáng maät chuû ,thieáu alpha1 antitrypsin Giôùi : Nam ( röôïu ), Nöõ ( xô gan öù maät nguyeân phaùt )

II. Lyù do nhaäp vieän :-Xô gan coøn buø :XHTH ( gây mất bù ) -Xô gan maát buø : Buïng to / Noân ra maùu ,tieâu phaân ñen / vaøng da./ Buïng to + ñau + soát / Hoân meâ .III.Beänh söû :Khai thaùc trieäu chöùng cô naêng cuûa 2 HC suy teá baøo gan vaø taêng aùp löïc TM cöûa :

29

+ HC suy teá baøo gan :Meät moõi, suït caân,Chaùn aên, ñaày buïng,Vaøng da ,phaân vaø NT saåm maøu ,ngöùa.Phuø chaân baùng buïng ,Xuaát huyeát da nieâm (muõi, nöôùu, da, oáng tieâu hoùa) . + HC taêng aùp löïc TM cöûa :noân ra maùu, tieâu phaân ñen ,tieâu maùu töôi.Neáu BN ñeán vôùi bieán chöùng : Khai thaùc trieäu chöùng cô naêng cuûa bieán chöùng .Hoûi beänh tìm yeáu toá thuùc ñaåy laøm xô gan xuaát hieän bieán chöùng .

IV.Tieàn caên :+Caù nhaân : Beänh lyù :Vieâm gan B,C , Hemochromatosis , beänh Wilson ,Gan

nhieãm môõ khoâng do röôïu ( Beùo phì, ñaùi thaùo ñöôøng )Taéc maät : nguyeân phaùt/ thöù phaùt .

Taéc ngheõn TM treân gan: HC Budd-Chiari ,Suy tim phaûi . Phaãu thuaät ñöôøng maät tröôùc ñoù heïp ñöôøng maät xô gan öù

maät( xô gan thöôøng xaûy ra sau öù maät 5 naêm)

Tieáp xuùc caùc yeáu toá nguy cô : truyeàn maùu , xaâm mình, tieâm chích .

Duøng thuoác ñoäc gan . Thoùi quen : Nghieän röôïu 160g( khoaûng 4 lít bia hoaëc1,5lít röôïu ñeá

hay 500ml röôïu Whisky ) moãi ngaøy lieân tuïc 8 naêm xô gan .+Gia ñình :Vieâm gan sieâu vi B ,C lieân quan ñeán vôï /choàng vaø meï Di truyeàn :Thieáu alpha1-antitrypsin.V.Löôïc qua caùc cô quan :-Hoûi veà trieäu chöùng cô naêng cuûa beänh lyù keøm theo :tim maïch , hoâ haáp, tieát nieäu…-Hoûi veà bieán chöùng xô gan leân caùc cô quan khaùc : Trieäu chöùng cô naêng cuûa Hoân meâ gan, HC gan thaän, HC gan phoåi …VI.Khaùm laâm saøng:1.Toång traïng : + Theå traïng : Gaày ,Suy kieät . + Tri giaùc : coù theå roái loaïn tri giaùc ( tieàn hoân meâ / hoân meâ gan ) Daáu baét chuoàn chuoàn trong tieàn hoân meâ gan . Hôi thôû muøi gan ( Ghi nhaän ñöôïc ôû BN hoân meâ gan coù thoâng noái cöûa -chuû .)+ Sinh hieäu : Thaân nhieä taêng ( do taêng CHCB ), HA thöôøng thaáp , maïch nhanh .+ Da nieâm :vaøng da, taêng saéc toá, xuaát huyeát, ngoùn tay duøi troáng , moùng traéng, sao maïch, loøng baøn tay son ,nieâm nhôït .2.Khaùm vuøng : Ñaàu maët coå :+ phì ñaïi tuyeán mang gaëp ôû BN nghieän röôïu

30

+Daáu hieäu maét : co cô naâng mi treân ,lid lag laø daáu hieäu taêng leân ôû BN xô gan so vôùi ngöôøi BT (khoâng coù baèng chöùng beänh tuyeán giaùp vaø T4 töï do khoâng taêng) Ngöïc : vuù to ôû nam .HC 3 giaûm thöôøng gaëp ôû ½ döôùi phoåi

phaûi. Ñoái khi chæ coù “ Baùng ngöïc “ ( Dịch ngực do gan –Hepatic Hydrothorac ) Buïng : baùng toaøn theå, tuaàn hoaøn baøng heä cöûa chuû ,chuû-

chuû, gan to /teo ,laùch to Thaêm tröïc traøng : Tró . Phuø chi : Khi coå chöôùng löôïng nhieàu . Thaàn kinh :Phaûn xaï gaân xöông taêng trong hoân meâ ganVII.Toùm taét B.A VIII.Ñaët vaán ñeà : Thöôøng BN coù moät soá trong nhöõng HC sau : HC suy teá baøo gan HC taêng aùp löïc TM cöûa HC gan thaän ;HC gan phoåi HC nhieãm truøng …Bieän luaän chaån ñoaùn :Phaân tích töøng HC rieâng bieät , hoaëc toång hôïp caùc HC ñi vôùi nhau .Neáu BN ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn xô gan töø tröôùc , laàn naøy caàn khaûo saùt laïi : -Xô gan ? -Giai ñoaïn coøn buø hay maát buø ? -Nguyeân nhaân ? -Bieán chöùng ?IX.Chaån ñoaùn sô boä : Xô gan -giai ñoaïn coøn buø/ maát buø –do röôïu/ HBV- Coù bieán chöùng( nhieãm truøng dòch baùng ,XHTH, Hoân meâ gan ,K gan, HC gan thaän…) Chaån ñoaùn phaân bieät :1. Vieâm gan maõn : caàn phaân bieät vôùi xô gan giai ñoaïn coøn buø ,

sinh thieát gan giuùp chaån ñoaùn phaân bieät .2. Lao maøng buïng treân BN vieâm gan maõn hoaëc xô gan giai ñoaïn

coøn buø:Phaân bieät vôùi xô gan giai ñoaïn maát buø coù bieán chöùng nhieãm truøng dòch baùng .

XN dòch maøng buïng vaø XN taàm soaùt lao ,giuùp chaån ñoaùn phaân bieät .3. K maøng buïng treân BN vieâm gan maõn hoaëc xô gan giai ñoaïn coøn

buø .Phaân bieät vôùi xô gan giai ñoaïn maát buø .XN dòch maøng buïng …

4. K gan treân neàn xô –di caên maøng buïng .Phaân bieät vôùi xô gan maát buø .

Ngoaøi ra caàn bieän luaän xô gan maát buø coù keøm theâm lao maøng buïng hoaëc K maøng buïng ( Baùng hoån hôïp )

X.XN caän laâm saøng : Huyeát hoïc :

31

a. HC giaûm töø nheï ñeán naëng . -BN xô gan ,thieáu maùu nheï do taùn huyeát, cöôøng laùch, SDD, thieáu acid folic vaø B12 . -Thieáu maùu naëng trong XHTH .Xô gan maø HC taêng coi chöøng bieán chöùng K. hoaù.( Trong HC caän ung thö ) b. BC giaûm do cöôøng laùch . c.TC giaûm, do: (1) Suy gan :giaûm saûn xuaát thrombopoietin ; (2) Taêng aùp löïc TMC : laùch to, cöôøng laùch . (3) Nguyeân nhaân gaây xô gan : Röôïu ( Ethanol öùc cheá thrombopoietin ), VG töï mieãn. (4) Suy DD : thieáu acid Folic (5) Pha loaõng, trong XHTH naëng maø beänh nhaân phaûi truyeàn > 10 ñôn vò maùu .Xô gan, TC khoâng giaûm. Caàn taàm soaùt nhöõng nguyeân nhaân laøm taêng TC :Phaãu thuaät, caét laùch, ung thö, thieáu maùu thieáu saét, vieâm nhieãm maïn tính .Prothrombin time keùo daøi vaø khoâng trôû veà BT vôùi ñìeâu trò baèng VitaminK . Sinh hoaù :

+ Maùu :Bilirubin taêng, gammaglobulin taêng,albumin giaûm,phosphataza kieàm thöôøng taêng gaáp 2 laàn BT / raát cao trong xô gan do röôïu ,men gan coù theå taêng.+ Nöôùc tieåu : Urobilinogen coù nhieàu,bilirubin coù ,neáu BN coù vaøng da

Neáu coù ascites :Dòch taêng aùp ( SAAG ≥ 11 g/l ) ,protein thấp . Mieãn dòch hoïc :HBsAg ( 5 HBV ), AntiHCV … Noäi soi thöïc quaûn –daï daøy : khaûo saùt bieán chöùng daõn TMTQ CTScan gan / sieâu aâm :Chaån ñoaùn xô gan vaø phaùt hieän sôùm xô

gan ung thö hoaù . Sinh thieát gan ( STG) neáu XN ñoâng maùu cho pheùp :

+ Giuùp tìm nguyeân nhaân vaø hoaït ñoäng cuûa beänh .Neáu choáng chæ ñònh STG qua da, thì ST xuyeân maïch caûnh .ST haøng loaït coù giaù trò theo doõi dieãn tieán.+Trong xô gan ST döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm/ CT giuùp ta traùnh caùc taïng khaùc, ñaëc bieät laø tuùi maät .

Ñieän naõo, neáu coù thay ñoåi taâm thaàn kinhXI.Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

Döïa vaøo laâm saøng &ø caän laâm saøng chaån ñoaùn xô gan ñaày ñuû bao goàm : Xô gan : HC suy teá baøo gan vaø HC taêng aùp löïc TM cöûa. Phaân ñoä theo Child –Pugh ( A-B-C ). Nguyeân nhaân gaây xô gan : Döïa vaøo tieàn caên vaø xeùt nghieäm

caän LS Bieán chöùng :

-Nhieãm truøng dòch baùng tự phát

32

-XHTH do vôõ daõn TM thöïc quaûn ,TM taâm phình vò, TM tró .

-Hoân meâ gan -HC gan thaän

-HC gan phoåi ,Taêng aùp cöûa- phoåi -Xô gan K hoaùXII. Tieân löôïng : Toát/xaáu döïa vaøo moät soá ñieåm sau ñaây : Nguyeân nhaân : xô gan do röôïu ,neáu kieâng röôïu thì ñaùp öùng toát

hôn xô gan khoâng roõ nguyeân nhaân . Neáu maát buø xaûy ra sau XHTH, nhieãm truøng,nghieän röôïu thì tieân

löôïng toát hôn maát buø töï phaùt ,vì caùc yeáu toá thuùc ñaåy coù theå caûi thieän ñöôïc . => Dòch baùng thaønh laäp nhanh tieân löôïng toát hôn töø töø .

Xô gan Baùng buïng .40% soáng coøn sau 2 naêm Ñaùp öùng ñieàu trò : Neáu BN caûi thieän keùm trong voøng 1 thaùng

tính töø luùc nhaäp vieän => tieân löôïng xaáu. Bieán chöùng TK : Nhöõng daáu hieäu beänh naõo phuï thuoäc tình

huoáng laâm saøng. Suy TB gan tieán trieån nhanh cho tieân löôïng xaáu .

Kích thöôùc gan : Teo TLxaáu hôn to Tam chöùng :Hoân meâ + vaøng da + Baùng buïng .Tieân löôïng töû

vong 80%Baûng ñaùnh giaù ñoä naëng theo Child-Pugh döïa vaøo laâm saøng vaø XN sinh hoaù

Laâm saøng & XN 1ñieåm 2ñieåm 3ñieåm- Beänh naõo gan (ñoä hoân meâ )- Coå chöôùng- Albumin- Bilirubin (mg% )

Bilirubin trong vaøng da taéc maät

- Thôøi gian Prothrombin

KhoângKhoâng> 3,5<2<4<4

Ñoä 1 vaø 2Nheï2,8-3,52-34-104-6

Ñoä 3 vaø 4Trung bình< 2,8>3>10>6

YÙ nghóa cuûa tieân löôïng Child- Pugh :Tieân löôïng töû vong sau 1 naêm :-Child A( 5-7 ñieåm ) :5%-Child B( 8-9 ñieåm ):18%-Child C (10-15 ñieåm) :68%Theo AASLD 2011 :Döïa treân 8 nghieân cöùu ñoøan heä (theo doõi 5 naêm, töø 2005-2010), ôû 5 nöôùc Chaâu Aâu treân toång soá 2308 BN xô gan ( coøn buø vaø maát buø ) .Nghieân cöùu chia 5 giai ñoïan laâm saøng, döïa treân : Varix TM thöïc quaûn, chaûy maùu Varix vaø baùng buïng .- Xô gan coøn buø .Chia 2 giai ñoïan :

33

Gñ 1. Chöa coù Varix thöïc quaûn .Sau 5 naêm töû vong 7% . Gñ 2. Coù Varix thöïc quaûn .Sau 5 naêm töû vong 8%.- Xô gan maát buø .Chia 3 giai ñoïan : Gñ 3. XHTH do vôõ daõn TMTQ, chöa baùng buïng. Töû vong 19%, sau 5 naêm. Gñ 4. Baùng buïng, chöa XHTH do vôõ daõn TMTQ. Töû vong 45% sau 5 naêm. Gñ 5. Baùng buïng keát hôïp XHTH do vôõ daõn .Töû vong 56% sau 5 naêm.Ngoøai ra ôû BN xô gan chöa baùng buïng maø coù baát kyø daáu hieäu naøo, trong 3 daáu hieäu (1) vaøng da;(2) beänh naõo gan ;(3) HCC .Cuõng ñöôïc xeáp vaøo giai ñoïan 4 .

SINH THIEÁT GAN VAØ FIBROSCAN

1.CHÆ ÑÒNH SINH THIEÁT GAN : - Chaån ñoaùn giai ñoaïn cuûa beänh gan - Chaån ñoaùn nguyeân nhaân=> Höôùng daãn ñieàu trò .Haïn cheá cuûa STG : - Ñau, xaâm laán, aâm tính giaû ( Bôûi maãu sinh thieát chæ baèng 1/50.000 nhu moâ gan )2.CHÆ ÑÒNH FIBROSCAN : Giuùp chaån ñoaùn xô hoùa vaø xô gan Thay theá sinh thieát gan trong chaån ñoaùn xô hoùa vaø xô gan giai ñoaïn sôùm Öu ñieåm cuûa fibroscan so vôùi STG : -XN khoâng xaâm laán, khoâng ñau . -Aâm tính giaû thaáp hôn STG bôûi vì maãu khaûo saùt lôùn gaáp 100 laàn maãu STG -Nhanh ,chæ trong voøng 5 phuùt - Laäp laïi chaån ñoaùn deã daøng => Theo doõi dieãn tieán beänh - Ít toán keùm.Haïn cheá cuûa Fibroscan : 20% döông tính giaû ( Do beùo phì, gan öù huyeát, öù maät , vieâm)

TIEÁP CAÄN BN AÙP XE GANI.DÒCH TEÃ :-Giôùi :Aùp xe gan amíp , nam > nöõ-Tuoåi : Treû aùpxe gan do amíp . Giaø Aùp xe gan treân neàn beänh aùc tính gan maätII.LYÙ DO VAØO VIEÄN:-Ñau haï söôøn phaûi vaø/ hoaëc thöôïng vò + soát -Soát keùo daøi . -Ñau haï söôøn phaûi + Soát + vaøng da .

34

-Ñau ngöïc –khoù thôû ( bieán chöùng ).III.BEÄNH SÖÛ :1. Thôøi gian töø luùc coù trieäu chöùng ñeán khi nhaäp vieän : Neáu do

amip thöôøng laø nhieàu tuaàn ñeán nhieàu thaùng, do vi truøng thì thôøi gian naøy ngaén hôn ( 2 tuaàn ).

2. Trieäu chöùng : Aùp xe gan Amíp: Soát taùi ñi taùi laïi ,soát lieân tuïc, khoâng soát,hieám

khi soát cao neáu khoâng boäi nhieãm vi truøng. Thöôøng khoâng vaøng da .Ñau aâm æ haï söôøn phaûi ,neáu aùp xe gaàn cô hoaønh thì ñau lan leân vai phaûi ,ñau taêng khi hít saâu ,khi ho,ñau taêng veà ñeâm. Ñau lan toaû khaép buïng

Aùp xe gan vi truøng sinh mủ: Soát cao keøm laïnh run , buoàn noân vaø noân ,neáu töø nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi thì coù tam chöùng charcot ( Ñau-soát-vaøng da)Ñau haï söôøn phaûi ,ñoâi khi ñau thöôïng vò vaø haï söôøn traùi ( aùp xe gan thuyø traùi ,ñau lan toaû khaép buïng(vieâm phuùc maïc) -Có thể từ nhiễm trùng huyết .( 20% áp xe gan do vi trùng sinh mủ không rõ nguồn gốc )

Suït caân thöôøng döôùi 10% caân naëng .IV.TIEÀN CAÊN : Beänh ñöôøng maät : vieâm ñöôøng maät töø bieán chöùng taéc maät. Nhieãm truøng ñöôøng tieâu hoùa( Vieâm tuùi thöøa, VRT, vieâm ruoät

khu truù ) hay nhieãm truøng vuøng chaäu ( tró nhieãm truøng ), treû sô sinh coù theå nhieãm truøng roán vi truøng ñi vaøo TM cöûa Aùp xe gan.

Phaãu thuaät hay thuû thuaät ñöôøng maät ( ñaët stents oáng maät chuû trong u ñaàu tuïy ,thöôøng gaëp Klebsiella khaùng thuoác )

Lî :10% ( Tìm thaáy keùn amib trong phaân 15% ).Amib gan coù theå xaûy ra sau Lî amib 30 naêm .

ÔÛ ngöôøi giaø ½ tröôøng hôïp Aùp xe gan khoâng roõ nguyeân nhaânV.LÖÔÏC QUA CAÙC CÔ QUAN :Hoûi1. Tim maïch : trieäu chöùng cuûacheøn eùp tim caáp Ñau ngöïc, khoù

thôû2. Hoâ haáp :trieäu chöùng traøn dòch maøng phoåi phaûi Ho khan, ñau

ngöïc Doø aùpxe gan do amíp–pheá quaûn Ho khaïc ñaøm maøu chocolate Aùp xe phoåi do amip Ñau ngöïc, ho khaïc ñaøm .3. Thaàn kinh :Teâ yeáu ½ ngöôøi ,neáu aùpxe gan amip bieán chöùng

aùpxe naõo .

VI.KHAÙM LAÂM SAØNG :1. Toång traïng :

a. Theå traïng : gaày suùtb. Sinh hieäu :Thaân nhieät taêng . Maïch = nhanh, nghòch ,nhoû khoù baét . HA keïp, tuït ,bình thöôøng .

35

Hoâ haáp : nhanh noâng (1) Có HC đáp ứng viêm toàn thân ? (2) Có HC Shock ? (3) Dấu hiệu chèn ép tim cấp ?

c. Da nieâm : Vaøng roõ , thieáu maùu ( neáu dieãn tieán laâu ).2. Khaùm töøng vuøng : a. Ñaàu maët coå :Vaøng maét coù hay khoâng .b. Ngöïc :Phoåi coù theå coù HC 3 giaûm (TDMP phaûn öùng/ aùp xe vôû

leân maøng phoåi muû maøng phoåi),tieáng coï maøng phoåi.Rale noå ñaùy phoåi phaûi .

c. Buïng : Aán ñau vuøng haï söôøn phaûi / ñau khaép buïng neáu aùp xe gan vôû vaøo oå buïng

Gan to rung gan (+), aán keû söôøn (+) .Sôø ñöôïc khoái u gan .Neáu oå aùp xe naèm trong saâu ,Bn coù theå khoâng coù daáu hieäu gì ôû gan .

Laùch to ( 25% )d. Thaàn kinh : Daáu TK ñònh vò ,neáu coù aùp xe naõo.

VII.TOÙM TAÉT BEÄNH AÙNVIII.ÑAËT VAÁN ÑEÀ & BIEÄN LUAÄN CHAÅN ÑOAÙN:Thöôøng BN coù moät soá trong nhöõng vaán ñeà sau :1. Gan to thuyø phaûi / thuyø traùi / toaøn boä keøm ñau2. HC nhieãm truøng / soát .3. HC 3 giaûm ñaùy phoåi phaûi4. HC thieáu maùu5. HC vaøng da taéc maät.

Tuyø beänh caûnh laâm saøng maø caùc HC xuaát hieän cuøng vôùi nhau ,khi ñoù ta bieän luaän döïa treân söï phoái hôïp caùc hoäi chöùng .Thí duï :1+2+5 = Aùp xe gan do vi truøng töø vieâm ñöôøng maät hoaëc nhieãm truøng huyeát .Neáu chæ coù gan to ñau => Bieän luaän gan to ñôn thuaàn : Aùp xe gan amíp, gan tim,K gan, Gan nhieãm môõ , nhieãm saét, lao gan, nang gan, giang mai.Ñieån hình coù Tam chöùng FONTAN Soát + Gan to + ñau haï söôøn phaûi ,khoâng caàn bieän luaän nhieàu chæ caàn ñeà nghò CLS ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh.IX.CHAÅN ÑOAÙN :1. Chaån ñoaùn sô boä :-Aùp xe gan do amip chöa coù bieán chöùng . -Aùp xe gan do amip –Bieán chöùng vôû leân maøng phoåi…2. Chaån ñoaùn phaân bieät:-Aùp xe gan do vi truøng .( Theo ñöôøng TM

cöûa ) -K gan nguyeân phaùt aùp xe hoaù -Nang gan nhieãm truøng. -Sán lá gan

Đề nghị CLS : 1. CTM, cấy máu, Chọc dò ổ áp xe cấy, sinh hóa gan .

36

2. Chẩn đoán hình ảnh : Siêu âm/ CT/MRI . 3. Huyết thanh chẩn đoán amip( có độ nhạy > 90%),. Huyết thanh chẩn đoán sán lá lớn ở gan .X.CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH :Döïa vaøo laâm saøng :Tam chöùng FONTAN Soát + Gan to + ñau haï söôøn phaûi.Caän laâm saøng :Sieâu aâm buïng ;Huyeát thanh chaån ñoaùn amip.-Choïc doø oå aùpxe –caáyHình ảnh CTScan gan của cùng 1 BN trước và sau chọc dò dẫn lưu áp xe gan thùy phải do vi trùng ( Theo đường TM cửa )

TIEÁP CAÄN BN BAÙNG BUÏNG

37

Baùng buïng laø söï tích tuï dòch bất thường ( > 25ml ) trong khoang maøng buïng .I.DÒCH TEÃ :1. Giôùi nöõ :-HC Meig ,K buoàng tröùng / töû cung di caên maøng buïng2. Tuoåi : -Treû nghó ñeán lao maøng buïng -Giaø : K maøng buïng nguyeân phaùt/ thöù phaùt3.Nguyeân nhaân thöôøng gaëp : xô gan 75% ; K maøng buïng 12%; suy tim5% ;Lao MB 3% Khoaûng 5% BN coù hôn 1 nguyeân nhaân gaây baùng buïng : -Xô gan + Suy tim -Xô gan + K maøng buïng hoaëc lao maøng buïng .II.LYÙ DO VAØO VIEÄN : Buïng ngaøy caøng to / Buïng to - ñau –soát . Buïng to keøm phuø chaân…III.BEÄNH SÖÛ :1.Buïng baét ñaàu to ra bao laâu roài ?Môùi khôûi phaùt hay taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn ?2.Ñaëc ñieåm buïng to: -Khôûi phaùt ñoät ngoät : +Xô gan maát buø ñoät ngoät ( coù yeáu toá thuùc ñaåy suy gan ) +Beänh lyù aùc tính + Huyeát khoái TM laùch / TM cöûa + HC Budd-Chiari-Khôûi phaùt töø töø : Xô gan maát buø töï nhieân ,lao maøng buïng .-Buïng to coù keøm ñau khoâng ?Nhöõng trieäu chöùng ñi keøm : Trieäu chöùng cô naêng cuûa xô gan maát buø, cuûa K daï daøy, K ñaïi traøng ,lao maøng buïng…3.BN ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò gì ? keát quaû ra sau ? coù ruùt dòch baùng chöa , neáu coù thì dòch maøu gì ?sau ruùt coù thaønh laäp nhanh khoâng ?4.Hieän taïi tình traïng buïng to dieãn tieán nhö theá naøo so vôùi luùc vöøa phaùt hieänIV.TIEÀN CAÊN :1.Caù nhaân : -Beänh noäi khoa : HCTH, vieâm gan maõn,suy tim, xô gan, lao phoåi, lao haïch . Ñaùi thaùo ñöôøng , söû duïng corticoides keùo daøi-Truyeàn maùu ,Xaâm mình ;AIDS-Beänh phuï khoa :U buoàng tröùng, u töû cung ,u vuù-U tieàn lieät tuyeán , u tinh hoøan-Beänh ngoaïi khoa : Moå khoái u vuøng buïng, -Nghieän : röôïu , xì ke .2.Gia ñình : -Lao , vieâm gan sieâu vi B, C

38

V.LÖÔÏC QUA CAÙC CÔ QUAN :1. Tim maïch : ñau ngöïc,khoù thôû trong lao ña maøng2. Hoâ haáp : Ho khan , khoù thôû khi coù traøn dòch maøng phoåi .3. Tieâu hoaù –gan maät :Trieäu chöùng cô naêng cuûa u nguyeân phaùt

thuoäc tieâu hoaù gan maät.4. Tieát nieäu : Trieäu chöùng cô naêng cuûa suy thaän ,HCTH, VieâmVCTC5. Thaàn kinh6. Xöông khôùpVI.KHAÙM :1.Toång traïng :a. Tri giaùc: Hoân meâ ganb. Theå traïng : Gaày suït caân c. Sinh hieäu : Soát …d. Da nieâm : Nhôït, vaøng ,xaïm ñen , xanh tím ,phuø…

2.Khaùm vuøng :a. Ñaàu maët coå : Haïch ,TM coå noåi ôû tö theá 45 ñoä , TM coå ñaäp

trong hôû 3 laù cô naêng .b. Ngöïc :- Tim : Traøn dòch maøng tim , suy tim phaûi, co thaét maøng

ngoaøi tim . - Phoåi : TDMP, lao phoåi .Rales öù ñoïng do sung huyeát phoåic. Buïng : Nhìn : -Ñoä cong cuûa thaønh buïng => Coù theå phaân bieät chöôùng cuïc boä hay toaøn theå . Buïng daõn caêng,beø hai beân , roán loài Baùng . -Tuaàn hoaøn baøng heä => Taêng aùp löïc TM cöûa -U haï söôøn phaûi di ñoäng theo nhòp thôû K gan di caên maøngbuïng . -Noåi goø ôû thöôïng vò di chuyeån theo nhu ñoäng töø traùi sang phaûi Heïp moân vò do K daï daøy di caên maøng buïng . Nghe :

+Nhu ñoäng ruoät taêng coù tieáng reùo ruoät trong baùn taéc ruoät do lao Nhu ñoäng ruoät giaûm :Nhieãm truøng dòch baùng .+ Treân gan to ,coù aâm thoåi ÑM ,tieáng coï bao gan K gan di caên maøngbuïng.+ Tieáng thoåi TM trong tuaàn hoaøn baøng heä cöûa-chuû Xô gan .

Sôø vaø goõ :- Goõ vuøng ñuïc tröôùc gan maát ( goõû theo ñöôøng trung ñoøn vaø

ñöôøng naùch giöõa) : Hoaïi töû gan naëng ( gan teo ), coù hôi töï do trong oå buïng (thuûng taïng roãng )

- Buïng baùng caêng ,sôø raát khoù ,chæ coù theå xaùc ñònh gan laùch to baèng daáu chaïm cuïc nöôùc ñaù.

- Sôø gan ñaäp theo nhòp tim + baùng + TM caûnh ñaäp: Hôû van 3 laù .- Xaùc ñònh baùng toaøn theå :

+ Buïng to beø ra hai beân ( Buïng môû + cô thaønh buïng yeáu cuõng cho daáu hieäu naày )

39

+ Goõ có dấu vùng đục di chuyển döông tính ( coù treân 1500ml dòch ) Là dấu hiệu coù ñoä nhaïy cao nhaát trong chaån ñoaùn laâm saøng baùng buïng .Khi khoâng coù daáu vùng đục di chuyển => Loaïi tröø chaån ñoaùn vôùi ñoä chính xaùc 90%+ Goõ vang ôû ñænh ,ñuïc xung quanh.

+ Daáu soùng voã ( Có độ đặc hiệu cao nhất trong chaån ñoaùn laâm saøng baùng buïng )Boán daáu hieäu treân khoâng xaùc ñònh ñöôïc khi löôïng dòch báng < 500 ml+ Daáu vuõng nöôùc ( Tö theá goái-tay / goái ngöïc )phaùt hieän # 120ml-500ml dòch MB ( Sieâu aâm buïng phaùt hieän ñöôïc dòch oå buïng # 100 ml)+ Daáu chaïm cuïc nöôùc ñaù ( khi coù khoái u trong oå buïng hay gan to laùch to / báng bụng).Baùng toaøn theå ñöôïc chia laøm 3 möùc ñoä :

+Ñoä 1 :laâm saøng khoù xaùc ñònh ,chaån ñoaùn + sieâu aâm +Ñoä 2 : Daáu vùng đục di chuyển (+) +Ñoä 3 : Buïng baùng to ,căng . Daáu soùng voã(+) Hoặc chia laøm 4 möùc ñoä: 1+ : laâm saøng khoù xaùc ñònh ,chaån ñoaùn + sieâu aâm 2+ : Daáu vùng đục di chuyển (+) 3+ : Buïng baùng to, nhưng chưa căng lắm. Có thể có cả hai :Daáu soùng voã(+) và Daáu vùng đục di chuyển (+) . 4+: Buïng baùng caêng ,thöôøng keøm thoaùt vò roán . Daáu soùng voã(+) Daáu vùng đục di chuyển (-) .Thường gõ đục khắp bụng . - Baùng khu truù : gaëp trong lao maøng buïng ,goõ ñuïc baøn côø .

Thöôøng coù daøy dính maøng buïng ,ruoät quaùnh khoái ñau buïng nhieàu vôùi HC baùn taéc

- Chaån ñoaùn phaân bieät u nang boàng tröùng lôùn vaø baùng trung bình

Coù 3 daáu hieäu ñeå nhaän ra u nang buoàng tröùng lôùn : (1)Buïng chöôùng 2 ñænh ( Ñænh treân laø ruoät , ñænh döôùi laø u nang buoàng tröùng )

(2) Daáu hieäu caây thöôùc ( +) (3)Goû ñuïc vuøng ñænh cuûa buïng, goû vang xung quanh .Ranh giôùi goõ ñuïc haï vò coù ñöôøng cong ñænh quay leân treân.

d. Cô xöông khôùp : Lao xöông khôùp , K di caên xöông ,teo cô trong xô gan .

e. Thaàn kinh :Lao maøng naõoVII.TOÙM TAÉT BEÄNH AÙN VIII.ÑAËT VAÁN ÑEÀ vaø BIEÄN LUAÄN CHAÅN ÑOAÙN:

40

1.Ñaët vaán ñeà : Baùng buïng ñôn thuaàn ,hoaëc keøm ít nhatá moät trong nhöõng hoäi chöùng sau : -HC nhieãm truøng -HC nhieãm lao chung -HC baùn taéc ruoät -HC suy teá baøo gan -HC taêng aùp löïc TM cöûa. -Gan to…2.Bieän luaän chaån ñoaùn phaân bieät döïa vaøo beänh söû vaø khaùm laâm saøng : a.Baùng buïng ñôn thuaàn ( chæ coù baùng buïng ):

-Lao maøng buïng : Thöôøng gaëp phuï nöõ treû ,trong thôøi kyø haäu saûn vôùi HC nhieãm lao chung + HC baùn taéc ruoät…Neáu keøm TDMP ,TDMT = Lao ña maøng-K maøng buïng :BN lôùn tuoåi , suït caân nhanh ,soát , ñau buïng , dòch baùng thaønh laäp nhanh ,coù u nguyeân phaùt( neáu laø K di caên)-Baùng buïng döôõng traáp :Lymphoma, K di caên, chaán thöông ngöïc/ buïng .-Vieâm phuùc maïc do vi truøng :Baùng buïng + Daáu kích thích PM+ HC nhieãm truøng

b.Baùng buïng keøm HC suy teá baøo gan : Xô gan maát buø giai ñoaïn ñaàu c.Baùøng buïng keøm gan to :

-K gan di caên maøng buïng.-Taéc ngheõn TM treân gan :HC Budd- Chiari( khôûi phaùt nhanh vôùi baùng khoâng kieåm soùat ñöôïc ) , huyeát khoái TM chuû döôùi .-Taêng aùp löïc TM trung taâm :Suy thaát phaûi do baát kyø nguyeân nhanâ naøo, vieâm maøng ngoaøi tim co thaét, heïp van 3 laù, taêng aùp ÑM phoåi.-Aùp xe gan vôû vaøo oå buïng .

d.Baùng buïng + gan to ñau + laùch to + phuø chaân : HC Budd-Chiari e.Baùng buïng + u haï vò + Traøn dòch maøng phoåi : -HC Meigs ( U haï vò laø adenoma buoàng tröùng ) -K buoàng tröùng di caên maøng buïng – maøng phoåi . f.Baùng buïng keøm phuø toaøn thaân : HC thaän hö, Suy dinh döôõng . g.Baùng buïng keøm phuø 2 chi döôùi :

- Xô gan maát buø giai ñoaïn sau. - Xô gan maát buø giai ñoaïn đầu keøm suy dinh döôõng- K maøng buïng nguyeân phaùt/ thöù phaùt gaây huyeát khoái TM chuû döôùi.

IX .CHAÅN ÑOAÙN SÔ BOÄ VAØ CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT.Đề nghị CLS :

41

1.Sieâu aâm buïng laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh baùng buïng . Sieâu aâm coù theå xaùc ñònh ñöôïc baùng vôùi löôïng dòch 100mlvaø noù cuõng giuùp xaùc ñònh ñieåm choïc doø trong tröôøng hôïp löôïng dòch ít. 2. Chọc dò và XN dịch báng :

2.1. XN Thöôøng quy: Ñeám teá baøo, Albumin vaø protid toøan phaàn2.2.XN tuøy choïn : a.LDH : Taêng cao trong K maøng buïng ,VPM thöù phaùt. b. Amylase : Khi nghi ngôø baùng do tuî c. Glucose :< ½ glucose /maùu => Nhieãm truøng d. Caáy trong moâi tröôøng maùu ( 10 ml dòch mb vaøo chai mtcaáy )2.3.XN ít söû duïng : a.Teá baøo hoïc ( Cell block )ñoä nhaïy trong chaån ñoùan K maøng buïng =58-75% b. Triglycerid :Trong baùng döôõng chaáp TG cao gaáp 2 -8 laàn TG huyeát töông hay TG > 1100 mg/dlc.Bilirubin :Neáu Bili/ db > Bili /maùu = Thuûng tuùi maät / taù traøng d. PCR lao :Döông tính ôû 30% BN lao MB e. ADA ( Adenosin Deaminase Activity) > 36 -39 Có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 97% trong chẩn đoán lao màng bụng. Tuy nhiên , nếu LMB trên BN xơ gan thì độ nhạy chỉ còn 30%Coù 5 böôùc ñeå bieän luaän keát quaû XN dòch baùng thöôøng quy:1. Nhìn maøu saéc db , quyeát ñònh cho theâm xn chuyeân bieät .

-Dòch baùng vaøng ñuïc => Nhieãm truøng : Caáy db-Ñuïc nhö söûa/ nöôùc vo gaïo => Baùng döôõng traáp : XN Triglycerid/db-Maøu vaøng xanh => Roø ræ dòch maät : XN Bilirubin /db-Maøu hoàng/ maùu => Baùng aùc tính, vieâm tuî caáp : Cell-Block, Amylase.-Maøu vaøng chanh => Lao : ADA, PCR lao .

2. Tính SAAG >/= 11g/L .Laø dòch taêng aùp Nguyeân nhaân :… SAAG < 11g/L : Dòch khoâng taêng aùpNguyeân nhaân :…Lưu ý :Albumin máu và dịch phải lấy cùng thời điểm.SAAG thấp giả : + Tụt HA Giảm áp TMC . + Albumin/ máu < 11g/L + Globulin/máu > 50g/LSAAG cao giả : + Báng dưỡng trấp

3. Protein / db < 25 g/L keøm SAAG >/= 11g/L laø dòch baùng cuûa Xô gan .

42

Protein / db > 25 g/L keøm SAAG >/= 11g/L laø dòch baùng cuûa suy tim, HC Budd-Chiari Tuy nhiên, cần lưu ý : Trong xơ gan có 20% case, Protein / db > 25 g/L . Điều này, được giải thích :

+ Do sử dụng lợi tiểu , cứgiảm 10kg do lợi tiểu nồng độ protein/db tăng gấp đôi. + Nghiên cứu cho thấy 67% BN xơ gan có protein cao là do lợi tiểu . Số còn lại là do protein máu cao .

4. Teá baøo vaø thaønh phaàn TB .( BC > 500 ; Neutro > 250 => NTB töï phaùt / thöù phaùt )L ưu ý : Trong thời gian uống lợi tiểu liều cao, BC có thể > 1000/ml Chẩn đoán tăng BC do lợi tiểu , phải biết :(1)BC trước sử dụng lợi tiểu thấp và bình thường có lympho ưu thế (2) Tăng BC không giải thích được ( không sốt, không đau bụng…)-Nếu dịch máu do chạm mạch : - Dịch màu hồng ( 10.000 HC/ml) .Cứ 250HC có 1Neutrophil đi theo => 10.000/ 250 = 40 neutrophil ( không phải do phản ứng VPM)Vậy nếu : Neutrophil/db = 260/ml . Thì sau khi trừ 40 Neutro = 220Neutro /db,không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPMNKNP .-Nếu dịch màu đỏ máu không đông ( 50.000HC ), máu ri nhiều ngày rồi, neutro đã bị phân hũy. Nếu tính như trên có thể ra số (-).

5. Caùc phaàn coøn laïi: LDH, Glucose, …Khi coù keát quaû xeùt nghieäm dòch baùng , vaø moät soá xn tìm nguyeân nhaân baùng buïng khaùc thì ngöôøi ta phaân loaïi nhö sau :

Baùng buïng vôùi SAAG cao ( ≥ 11g/l ) : ) Dòch taêng aùp ( 97% coù taêng aùp löïc TM cöûa ) ( Albumin huyeát thanh – Albumin / DMB ≥ 11g/L Xô gan maát buø : Protein /DMB = 10-20g / l ( Neáu < 10 g /L => Nguy cô nhieãm truøng dòch baùng)

Ñaëc ñieåm cuûa VPMNK töï phaùt :1. Ascites treân BN xô gan Child B vaø C .2. Bieåu hieän laâm saøng : soát ,ñau buïng, HC suy teá baøo gan naëng

leân , coùhoaëc khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng vaø coâng thöùc BC trong maùu ngoaïi bieân BT .

3. Protein /DMB < 10g/L .4. Caáy DMB : 1 loaïi vi truøng ,Gram (-).5. Baét ñaàu cho KS, neáu có sốt/ đau bụng kèm phản ứng thành bụng/ Rối loạn tri

giác hoặc Neutrophilsù > 250 /ml .( Neutrophilsù > 250 /ml có độ nhạy cao; Neutrophilsù > 500 /mlcó độ đặc hiệu cao )6. Töû vong 30-50% trong thôøi gian naèm vieän. Taùi phaùt trong 1

naêm 69%.Ñaëc ñieåm cuûa VPMNK thứ phaùt ( do thuûng ruoät , vôû ruoät thöøa …) :

1. Ascites treân BN xô gan Child B vaø C .

43

2. Laâm saøng : soát ,ñau buïng- phản ứng thành bụng, HC suy teá baøo gan naëng leân

3. Đại thể DMB: dòch muû, nhuộm Gram (+)4. XN sinh hóa DMB:Protein /db >10g/L . Glucose /DMB < 50% Glucose

maùu . LDH cao hơn LDH máu .Bilirubin/db > bilirubin/máu => Thủng túi mật

5. BC trong dòch MB raát cao .Neutro chieám ña soá .6. Caáy DMB : >1 loaïi vi truøng

Xét nghieäm khaùc :CTM , sieâu aâm buïng ,Xquang bụng đứng, CTScan. Suy tim phaûi/ toaøn boä . :Gan to + phuø chaân baùng buïng +/-

TDMP + Aâm thoåi cuûa hôû 3 laù cô naêng …Protein / db > 25g/L

-XN khaùc :Xquang ngöïc thaúng , sieâu aâm tim ,ECG, sieâu aâm buïng ,NT-ProBNP. Vieâm maøng ngoaøi tim co thaét : Laâm saøng :TM coå noåi , maïch nghòch .Tieáng gõ maøng tim,baùng buïng. CLS :-Xquang : voâi hoùa maøng tim. -ECG, ECHO tim , CTScan / MRI cho chaån ñoaùn xaùc ñònh HC Budd-Chiari :-Laâm saøng :Gan to ñau + Baùng buïng.

-Protein / db raát cao (Budd-Chiari cấp) -Protein / db thấp (Budd-Chiari mạn)Baùng buïng vôùi SAAG thaáp ( < 11g/l ): ( Albumin huyeát thanh – Albumin / db < 11g/l)

Thöôøng do nguyeân nhaân taïi maøng buïng : Lao maøng buïng: Dòch maøng buïng maøu vaøng chanh / maøu

hoàng . Protein / db cao ( Điển hình> 55g/L ) Teá baøo trong DMB > 500 : Lym pho / ñôn nhaân chieám öu theá XN khaùc : PCR lao (+) , ADA cao ,VS raát cao , IDR (+) ,Xquang phoåi

Tieâu chuaån vaøng cho chaån ñoùan lao maøng buïng : Noäi soi oå buïng –sinh thieát nang laoHiện nay ADAvới độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đang thay thế dần Noäi soi oå buïng –sinh thieát K maøng buïng : Dòch maøng buïng maøu ñoû maùu / maøu hoàng /

vaøng chanh. LDH vaø Protein trong DMB cao . Cell-Block : tìm TB aùc tính XN khaùc :Sieâu aâm buïng vaø CT Scan tìm khoái u nguyeân phaùt. Noäi soi oå buïng –sinh thieát , nếu Cell-Block không tìm thấy TB aùc tính Ascites döôõng traáp :Dòch MB ñuïc nhö söûa dosöï tích tuï môû ,noåi

baät laø döôõng traáp trong DMB.Nguyeân nhaân thöôøng laø Lymphoma , taéc oáng ngöïc, moät vaøi case do xô gan .

44

-TG trong DMB cao hôn TG huyeát thanh gaáp 2-8 laàn.-TG trong DMB có thể > 1000mg /ml.

Ascites tuïy : Hieám khi löôïng nhieàu , laø bieán chöùng cuûa vieâm tuïy caáp vôùi vôû nang giaû tuïy hoaëc vôû oáng tuïy . Noàng ñoä Amylase/ db > serum ( 1000-20.000 U/l)

HC thaän hö : Phuø traéng meàmtoaøn thaân ,baét ñaàu ôû maët. Protein / DMB < 2,5 g/dl XN khaùc : Ñaïm nieäu /24 giôø > 3,5g . Suy dinh döôõng : Phuø traéng meàmtoaøn thaân ,baét ñaàu ôû ngoïn

chi. XN :Ñaïm maùu thaáp, Albumin giảm với A/G >1

HC Meigs : Adenoma buoàng tröùng + Ascites dòch thaám+ TDMP . XN khaùc: Sieâu aâm buïng ,xquang phoåi

X.CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH : Thí dụ : 1. Lao màng bụng 2. Xơ gan child B do HBV có biến chứng VPMNKNP.

Diễn tiến tự nhiên của báng bụng trong xơ gan

TIEÁP CAÄN BN VAØNG DAI.DÒCH TEÃ :1.Tuoåi vaø giôùi :-Nöõ tuoåi trung nieân beùo phì => soûi maät -VGSV- A giaûm theo tuoåi,nhöng B vaø C thì khoâng lieân quan tuoåi -Beänh aùc tính gaây taéc maät taêng theo tuoåi -Vaøng da do thuoác hieám khi gaëp ôû treû em

45

2.Ngheà nghieäp :- Tieáp xuùc vôùi chaát thaõi cuûa chuoät boï ( Leptospirosis ) -Tieáp xuùc maùu vaø dòch tieát nhö :ñieàu döôõng, nhaân vieân XN VGSV 3.Choã ôû :Mieàn trung VN Saùn laù gan. VN laø vuøng dòch teã VGSV BII.LYÙ DO VAØO VIEÄN : Vaøng da –vaøng maét . -Vaøng da – soát -Vaøng da –ñau haï söôøn phaûi…III.BEÄNH SÖÛ :Ñaëc ñieåm khôûi phaùt vaøng da cöïc kyø quan troïng :-Ngöùa xuaát hieän tröôùc vaøng da töø 6 thaùng ñeán 1 naêm => Xô gan öù maät nguyeân phaùt-Vaøng da taêng daàn ( giai ñoïan ñaàu, khoâng keøm theo baát kyø trieäu chöùng naøo )=> U ñaàu tuïy.Löu yù :U ñaàu tuïy vaøng da xuaát hieän sôùm nhaát, u thaân vaø ñuoâi tuïy vaøng da xuaát hieän sau cuøng ( Sau vaøi thaùng ñau thöôïng vò lan ra sau löng taêng nhieàu veà ñeâm keøm suït caân nhanh )-Oùi ,chaùn aên vaøng da : VGSV, vieâm gan do thuoác-Chaùn aên, buoàn oùi vaøo buoåi saùng, tieâu chaûy ,soát nheï ,ñau haï söôøn phaûi,vaøng da:VG do röôïu-Vaøng da sau moå u aùc hoaëc beänh aùc tính ñaõ ñöôïc chaån ñoùan : Di caên gan-Tam chöùng Charcot :Ñau –Soát –Vaøng da => nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi hay chít heïp ñöôøng maät-Vaøng da sau phaãu thuaät ñöôøng maät : Soûi taùi phaùt, Chít heïp ñöôøng maät, vieâm gan sau phaãu thuaät .( Vieâm gan do thuoác )-Vaøng da taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn => Soûi, U boùng Vater-Vaøng da xaûy ra ôû BN beänh naëng ñang naèm vieän : Nhieãm truøng huyeát vaø/ hoaëc shock hoaëc do thuoác .IV.TIEÀN CAÊN:A.Baûn thaân :1. Tieáp xuùc vôùi ngöôøi vaøng da,nghieän xì ke2. Y taù ôû BV/ Tröôøng hoïc .3. Tieâm chích baát kyø trong voøng 6 thaùng :chích Xì ke, IDR, chöõa

raêng, xaâm mình, truyeàn maùu .4. Duøng thuoác ñoäc gan 5. Loïc thaän6. Thai kyø7. Vaøng da taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn.B.Gia ñình : Thieáu maùu taùn huyeát, Taêng bilirubin baåm sinh, vieâm gan.

V.LÖÔÏC QUA CAÙC CÔ QUAN :VI.KHAÙM LAÂM SAØNG :A. Toång traïng :

46

1. Tri giaùc :Roái loïan tuøy theo möc ñoä hoân meâ gan => Vaøng da taïi gan .

2. Theå traïng : Gaày suùt, suït caân nhanh do ung thö hay roái loïan haáp thu traàm troïng

3. Da nieâm :- Daáu hieäu thieáu maùu trong vaøng da taùn huyeát ,ung thö hay xô gan

-Vaøng da nieâm : + Taùn huyeát vaøng nheï . + Vaøng da taïi gan thì vaøng cam. + Vaøng da taéc maät keùo daøi coù maøu vaøng hôi ngaõ sang xanh laù caây ñaäm . - Nhöõng veát traày söôùt treân da bôûi caøo gaõi do ngöùa: Vaøng da taéc maät - Phuø chaân do xô gan hay taéc ngheõn TM chuû döôùi do huyeát khoái ,beänh lyù aùc tính ôû gan hoaëc tuî. Huyeát khoái TM nhieàu choã + > ung thö thaân tuïy -Xuaát huyeát da daïng maûng do suy gan hoaëc do giaûm haáp thu vitamin K bôûi taéc maät keùo daøi .Chaám xuaát huyeát ôû caùnh tay, naùch do giaûm tieåu caàu trong xô gan - Loøng baøn tay son4 .Moùng : Traéng trong xô gan , ngoùn tay duøi troáng trong vaøng da öù maät nguyeân phaùt.

B. Khaùm töøng vuøng :Chuù yù tìm khoái u nguyeân phaùt ôû BN lôùn tuoåi bò vaøng da ( Vuù , tuyeán giaùp, daï daøy, ñaïi traøng, tröïc traøng, phoåi )

1. Ñaàu maët coå :+ Haïch vuøng ñaàu maët coå : Beänh aùc tính di caên ñeán gan vaø di caên haïch hoaëc beänh aùc tính cuûa heä gan maät di caên haïch .+ Hôi thôû muøi gan :trong hoân meâ gan+Santhomas ôû mí maét trong taéc maät maõn tính

2. Ngöïc : Sao maïch ,Traøn dòch maøng phoåi phaûi trong xô gan maát buø

3. Buïng:+ Baùng +tuaàn hoaøn baøng heä cöûa- chuû => xô gan .Baùng coù theå do beänh aùc tính .+ Gan : -Gan to loån nhoån cöùng => K gan .Gan raát to => K gan thöù phaùt

-Gan teo nhoû trong vieâm gan naëng hoaëc xô gan .( Loïai tröø taéc maät ngoøai gan) -Taéc maät ngoaøi gan ;Gan to laùng -Sôø bôø gan BN than ñau : Suy tim sung huyeát, vieâm gan sieâu vi, vieâm gan röôïu, vieâm ñöôøng maät do vi truøng ,K gan -Aâm thoåi ÑM treân vuøng gan => Vieâm gan caáp do röôïu / K gan ng. phaùt

+ Tuùi maät : -To khoâng ñau => K tuî

47

-Nghieäm phaùp Murphy (+) => vieâm tuùi maät caáp do soûi keøm Soûi OMC+ Laùch to : taùn huyeát, Taêng aùp cöûa.

4. Cô xöông khôùp :-Taêng saéc toá vaø loeùt vuøng caúng chaân ñoâi khi gaëp ôû BN vaøng da taùn huyeát baåm sinh

5. Thaàn kinh : Daáu baét chuoàn chuoàn ,taêng phaûn xaï gaân xöông trong tieàn hoân meâ gan

VII.TOÙM TAÉT BEÄNH AÙN :VIII.ÑAËT VAÁN ÑEÀ VAØ BIEÄN LUAÄN CHAÅN ÑOAÙN

1. HC vaøng da2. HC vaøng da taéc maät3. HC nhieãm truøng4. HC suy teá baøo gan5. HC taêng aùp löïc TM cöûa6. HC thieáu maùu…

IX.BIEÄN LUAÄN KEÁT QUAÛ CLS :1. XN huyeát hoïc :

- Thieáu maùu thieáu saét :Vaøng da taét maät do u boùng Vater gaây chaûy maùu ræ raû .

- Taêng BC ña nhaân trung tính : Nhieãm truøng ñöôøng maät, beänh lyù aùc tính.

- Giaûm tieåu caàu : Xô gan…2. XN sinh hoùa :

- Nöôùc tieåu :- Maùu :

3. Noäi soi4. Sieâu aâm5. CTScan

48

X. CHAÅN ÑOAÙN SÔ BOÄ VAØ CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT:Trieäu chöùng

Soûi oáng maät chính

U quanh boùng Vater

VGSV caáp VG do thuoác

Beänh söû 1.Yeáu toá khôûi phaùt

2.Ñau

3.Ngöùa4.Dieãn tieán vaøng da5.Suït caânKhaùm :1-Cô ñòa2-Thaân nhieät

-Khoù tieâu ,vaøng da taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn

-Ñau TV / Côn ñau quaën maät /khoâng ñau-Coù hoaëc khoâng-Chaäm

-Ít ñeán trung bình

-Nöõ beùo phìTaêng

Khoâng

-Ñau TV lan ra sau löng / khoâng ñau (+)-Chaäm

-Suït caân nhanh

> 40 tuoåiKhoâng lieân quan

-Vaøng da ñaäm

Hieám, do di

Tieáp xuùcTieâm thuoácTruyeàn maùu-EÂ aåm vuøng gan /khoâng ñauThoaùng qua-Nhanh

-Ít

Ngöôøi treûChæ taêng luùc khôûi phaùt-Thay ñoåi

-Uoáng thuoác ñoäc ganINH,Rifampicin

-Khoâng ñau

(+)-Nhanh

-Ít

Phuï nöõ lôùn tuoåiTaêng luùc khôûi phaùt

-Vaøng da thay

49

3-Möùc ñoä vaøng da4-Coå chöôùng

5-Gan6-Tuùi maät coù theå sôø ñöôïc7-Coù theå sôø ñöôïc laùchCLS:1.Baïch caàu

2.Phaân : -Maøu -Maùu aån3.Urobilin/nt4.Bilirubin5.AP6.SAT7.Sieâu aâm vaø CT buïng

- Trung bình

- Khoâng

- To, ñau nheï

- Khoâng

- Khoâng

-Taêng/ bình thöôøng-BC ña nhaân taêng

Baïc maøu töøng luùc

Khoâng-50-170>3 laàn BT< 5 laàn BT Soûi maät coù theå keøm daõn ñöôøng maät

caên

-To ,khoâng ñau

Thænh thoaûng

Ñoâi khi

Taêng / Bình thöôøng

Baïc maøu

Coù theå coù-Khoâng coù250-500> 3 laàn BT< 5 laàn BTDaõn ñöôøng maät keøm khoái u

-Neáu traàm troïng vaø keùo daøi-To vaø ñau

-Khoâng

Khoaûng 20%

GiaûmLympho taêng

Thay ñoåi töø lôït ñeán saäm maøu-KhoângSôùm vaø treãThay ñoåi< 3 laàn BT>10 laàn BTLaùch to

ñoåi keøm noåi maån- Khoâng

-To nheï .

-Khoâng

-Khoâng

Bình thöôøngEosin taêng luùc khôûi phaùt

-Baïc maøu

-Khoâng-SôùmThay ñoåi>3 laàn BT>5 laàn BTBình thöôøng

TIEÁP CAÄN BN XUAÁT HUYEÁT TIEÂU HOÙAI.Dòch teå

Tuoåi cuûa BN giuùp chaån ñoaùn ,ñieàu trò thích hôïp vaø tieân löôïng+ Neáu BN > 60 tuoåi * XHTH döôùi caáp ,nghæ nhieàu do :

- Thieáu maùu cuïc boä ñaïi traøng- Carcinoma ñaïi traøng ,polyp ñaïi traøng- Dò daïng ÑTM vôû- Beänh lyù tuùi thöøa.

* XHTH treân : K daï daøy , do thuoác khaùng vieâm,vôû daõn TMTQ…+ Treû em vaø ngöôøi treû : Beänh vieâm ñaïi traøng , tuùi thöøa Meckel thöôøng gaëp trong XHTH döôùi .II.Lyù do vaøo vieän :Noân ra maùu vaø /hoaëc tieâu phaân ñen . Tieâu ra maùu ñoû baàm / ñoû töôi.Ngaát .

50

III.Beänh söû : Chuù yù :@ Vò trí :

+ XHTH treân :- oùi maùu ñoû baàm, maøu naâu/ caøpheâ laãn thöùc aên.Tubelevin daï daøy ra maùu Caàn phaân bieät vôùi ho ra maùu hay maùu chaûy vuøng haøm maët .Ói máu có/không kèm tiêu phân đen .

-Tieâu phaân ñen(Ít nhaát 50ml maùu chaûy trong ñöôøng tieâu hoaù treân caùch thôøi ñieåm hieän taïi ít nhaát 14 giôøø)Tieâu phaân ñen 90% laø do XHTH treân. Caàn phaân bieät vôùi duøng thuoác coù chaát saét , than hoaït hay thöïc phaåm. -Neáu XHTH treân naëng cuõng tieâu phaân ñoû baàm vôùi aûnh höôûng toaøn thaân luùc ñoù coù theå ngaát do roái loaïn huyeát ñoäng. + XHTH döôùi :maùu chaûøy töø cuoái hoài traøng hoaëc ñaïi traøng leân cuõng cho tieâu phaân ñen Maùu chaûy töø phaàn thaáp cuûa ñaïi traøng maùu ñoû töôi /ñoû baàm. Neáu töø tröïc traøng maùu töôi bao ngoaøi phaân .@ Möùc ñoä maát maùu :

-Lôøi khai cuûa BN vaø ngöôøi nhaø chæ coù tính caùch tham khaûo ,vì thöôøng seõ cho con soá quaù söï thaät : Soá laàn noân vaø/hoaëc ñi tieâu ra maùu ,khoái löôïng moãi laàn.-Trieäu chöùng toaøn thaân sau khi XHTH coù giaù trò hôn .

+ Khoâng choùng maët ,hoa maét uø tai…=> XHTH möùc ñoä nheï. + Choùng maët khi thay ñoåi tö theá töø naèm sang ngoài/ñöùng => Möùc ñoä trung bình + Ngaát => XHTH naëng .

-Ñaõ ñöôïc truyeàn maùu ? bao nhieâu ñôn vò( Truyeàn >1500ml maùu môùi giöõ ñöôïc HA laø XHTH naëng

@ Nguyeân nhaân :-Sau duøng thuoác ; NSAID, Aspirin, khaùng ñoâng…Sau uoáng röôïu nhieàu.-Oùi nhieàu laàn môùi ra maùu (HC- MaLLory Weiss)-Beänh neàn : -Beänh ñang thôû maùy > 48 giôø .Nhieãm truøng huyeát, suy thaän, phoûng, NMCTC, Vieâm tuî caáp, Chaán thöông soï naõo, TBMMN…=> XHTH do Stress-Trieäu chöùng keøm theo : +Ñau thöôïng vò :XHTH nguoàn goác DDTT . + Ñau haï söôøn phaûi +soát + vaøng da :chaûy maùu ñöôøng maät . +Buïng to –phuø chaân : Xô gan vôû TM tröôùng @ .Dieãn tieán : -Ñang dieãn tieán -Taïm oån : Chöa ñi tieâu ,khoâng oùi maùu .Sinh hiệu ổn . -oån ñònh :Tieâu phaân vaøng ít nhaát 48 giôø .

IV.Tieàn caên :- Loeùt daï daøy taù traøng / XHTH tröôùc ñaây .-Gaàn ñaây coù uoáng Aspirin / NSAID / thuoác khaùng ñoâng . Aspirin khoâng chæ gaây toån thöông tröïc tieáp nieâm maïc DD maø coøn laøm giaûm ñoä taäp trung tieåu caàu laøm cho chaûy maùu khoù caàm.-Xaï trò oå buïng hay vuøng chaäu laø yeáu toá nguy cô gaây XHTH döôùi ,do tia xaï aûnh höôûng caâùp tính leân ruoät gaây chaûy maùu töùc thì , hoaëc chaûy maùu sau xaï trò nhieàu thaùng – nhieàu naêm bôûi tia

51

xaï laøm vieâm maïch maùu thieáu maùu cuïc boä ñaïi traøng Bieåu hieän laø tieâu ra maùu ñoû töôi taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn.-Beänh xô gan : nghæ ñeán XH do vôõ TM tröôùng .Beänh DD do taêng aùp cöûa.-Beänh soûi maät :Vieâm ñöôøng maät chaûy maùu ñöôøng maät .-Saùn laù gan :Xuaát huyeát do vôû maïch maùu naèm gaàn vuøng gan toån thöông do saùn laù -Tieàn caên phaãu thuaät gheùp ÑMChuû ,sau ñoù XHTH nhieàu thaùng ñeán nhieàu naêm Doø ,thöôøng gaëp laø ÑMC-Taù traøng nhöng coù theå baát cöù nôi naøo töø ruoät non ñeán ñaïi traøng .

V.Löôïc qua caùc cô quan : VI.Khaùm laâm saøng : 1.Toàng traïng:

Tri giaùc : Roái loaïn tri giaùc => XHTH möùc ñoä naëng Theå traïng Sinh hieäu .Raát caàn thieát ñeå ñaùnh giaù maát maùu ôû giai ñoaïn

sôùm.Neáu maïch taêng ñoät ngoät keøm HA tuït => maùu ñang chaûy/ chaûy maùu taùi phaùt .

Sinh hieäu tö theá ( daáu hieäu thay ñoåi huyeát ñoäng theo tö theá) :Theå tích trong loøng maïch maát do maát maùu gæam cung löôïng tim vaø huyeát aùp , taêng taàn soá tim .khi thay ñoåi tö theá töø naèm sang ngoài ( M,HA ôû tö theá naèm trong giôùi haïn BT ) Maïch taêng > 15 l/phuùt HA taâm thu giaûm > 10mmHgSinh hieäu tö theá (+) BN maát # 1000 ml maùu ( 20 -30% V tuaàn hoaøn ).=XHTH ñoä 2Tuy nhieân tuoåi , tình traïng tim maïch ( BN coù duøng thuoác haï aùp , Thuoác Nitrat )vaø toác ñoä maùu maát ( nhanh / töø töø ) cuõng aûnh höôûng leân keát quaû naøy.-HA tuït ngay ôû tö theá naèm => maát >30% V maùu = XHTH ñoä 3 Da nieâm : da( chi laïnh ), nieâm, moùng => möùc ñoä maát maùu vaø

co maïch ngoaïi bieân . Vaøng da nieâm, xuaát huyeát döôùi da daïng chaám, maõng . Phuø chi …lieân quan ñeán beänh gan .

2.Khaùm vuøng :Khaùm laâm saøng , Chuù yù nhöõng cô quan lieân quan ñeán nguyeân nhaân gaây XHTH

-Daáu hieäu beänh gan maõn : xô gan ,Kgan +HC suy teá baøo gan : Sao maïch, loøng baøn tay son , baùng buïng, vuù to ôû nam +HC taêng aùp löïc TM cöûa :laùch to , tuaàn hoaøn baøng heä cöûa chuû .-Daáu hieäu beänh soûi maät : Vaøng da, tuùi maät to, gan to ñau…-Buïng ñeà khaùng vuøng thöôïng vò, u thöôïng vò-Thaêm tröïc traøng khoâng theå boû qua ngay khi nghæ nhieàu ñeán XHTHT.Khaûo saùt ñöôïc haäu moân, vuøng quanh haäu moân vaø ñoaïn döôùi tröïc traøng => Keát luaän tình traïng haäu moân tröïc traøng vaø maøu saéc phaân .Neuá ñau nhieàu khi khaùm tröïc traøng => nguyeân nhaân taïi ñaây .

VII.Toùm taét B.A : 52

VIII.Ñaët vaán ñeà vaø bieän luaän chaån ñoaùn sô boä: XHTH treân + Ñau thöôïng vò XHTH treân + HC suy teá baøo gan + HC taêng aùp löïc TM cöûa. Hoaëc XHTH treân ôû BN xô gan ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn . XHTH döôùi + HC suy teá baøo gan…Bieän luaän chaån ñoaùn :

Xaùc ñònh coù XHTH : Caàn quan saùt phaân do BN ñi ra/ qua thaêm tröïc traøng hoaëc chaát noân ,chuù yù loaïi tröø maùu chaûy töø ñöôøng hoâ haáp ( Ho ra maùu laãn ñaøm vaø nhöõng laàn khaïc sau ñoù coù maùu ), thöùc aên ( Chaùo huyeát ,tieát canh ),thuoác uoáng

( Fer , than hoaït ). => CLS : Maùu aån trong phaân Bieän luaän vò trí xuaát huyeát tieâu hoaù treân/ döôùi .Trong

tröôøng hôïp BN chæ ñi tieâu phaân baàm ñen .Döïa vaøo aûnh höôûng toaøn thaân , trieäu chöùng ñi keøm khaùc .

Ñaët tubelevin daï daøy :Neáu khoâng maùu,ø coù maät nghæ nhieàu ñeán XHTH döôùi. Neáu khoâng maùu khoâng maät ,khoâng loaïi tröø XHTH treân . XN :- BUN taêng hôn creatinin => XHTH treân .( Protein cuûa maùu haáp thu qua ruoät non keát hôïp tình traïng giaûm theå tích maùu ÑM ) - Noäi soi thöïc quaûn -daï daøy –taù traøng / noäi soi tröïc traøng ( Tró, U tröïc traøng, vieâm tröïc traøng xuaát huyeát) / ñaïi traøng .

Neáu taát caû caùc ñöôøng noäi soi treân ñeàu khoâng thaáy maùu chaûy , BN caàn xaùc ñònh baèng phöông phaùp chaån ñoaùn saâu hôn : Chuïp ÑM choïn loïc ,Enteroscopy,Capsule endoscopy.

Xaùc ñònh ñoä naëng döïa vaøo bieåu hieän laâm saøng : Löôïng maùu maát, löôïng maùu ñaõ truyeàn ,sinh hieäu , bieåu hieän giaûm töôùi maùu cô quan :tri giaùc , da nieâm ,thieåu nieäu , ñau ngöïc.=> Caän laâm saøng :Hematocrit sau khi buø ñuû dòch (hoaëc sau 24-48 giôø, neáu dieãn tieán töï nhieân, sau khi máu đã cầm)

Oån ñònh hay chöa döïa vaøo :-Laâm saøng :hoûi beänh vaø khaùm tröïc traøng. XHTH oån ñònh khi tieâu phaân vaøng >48 giôø -CLS : Hematocrit oån ñònh hoaëc taêng töông öùng vôùi löôïng maùu truyeàn vaøo.Neáu sau truyeàn maùu maø Hematocrit khoâng taêng hoaëc giaûm theâm => ñang chaûy maùu

Bieän luaän nguyeân nhaân ,döïa vaøo caùc trieäu chöùng hoaëc hoäi chöùng ñi keøm.

-Loeùt DDTT, Vôû daõn TMTQ,HC Mallory Weiss… Caän laâm saøng ñeå chaån ñoaùn nguyeân nhaân .

IX.Chaån ñoaùn sô boä vaø chaån ñoaùn phaân bieät : XHTH treân/ döôùi – Möùc ñoä ( nheï-trung bình- naëng hoaëc 1-2-3 )- Dieãn tieán ( Oån ñònh, ñang tieán trieån )Nguyeân nhaân ( loeùt DDTT, Vôõ daõn TMTQ…) Ñeà nghò XN :+ XN thöôøng quy :CTM, BUN, Creatinin, Glycemia, ECG, Xquang phoåi,ñoâng maùu toaøn boä. + XN chaån ñoaùn :Xquang DDTT , noäi soi TQDDTT .

53

+ XN theo doõi : Hct, Ione ñoà, Bun, Creatinin . + XN taàm soaùt : Huyeát thanh chaån ñoaùn.

X. Tiên l ượng nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong ở BN xhth trên : -Rockall lâm sàng ( trước nội soi ) có điểm là có tiên lượng chảy máu tái phát . -Rockall toàn thể ( sau nội soi ) < 3 điểm : chảy máu tái phát thấp, không tử vong

54

Đánh giá khả năng cần phải can thiệp dựa theo thang điểm Blatchford :

55

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỚM BN ĐAU BỤNG CẤP

56

(Coper’s Early Diagnosis of the acute Abdomen Ed 21. 2005 )Để chẩn đoán sớm một case đau bụng cấp , điều quan trọng nhất là hỏi bệnh sử đầy đủ, ghi nhận triệu chứng cơ năng chính xác theo thứ tự thời gian kết hợp với khám lâm sàng đúng phương pháp .( đôi khi phải khám đi khám lại nhiều lần với cùng một BS ). Lúc này CLS không giúp được gì mà lại làm trì hoãn chẩn đoán sớm .Kiến thức nền, cần nhất cho chẩn đoán sớm : Giải phẫu, sinh lý và sinh lý bệnh.I.Dòch teã :Tuoåi : -Taéc ñaïi traøng do K hieám khi xaûy ra tröôùc 30 tuoåi ( Thöôøng sau 40 ) -Vieâm tuïy caáp do rượu hieám khi xaûy ra döôùi 20 tuoåi. -Thuûng DD khoâng gaëp ôû BN < 15 tuoåi .II.Lyù do nhaäp vieän : Ñau buïngIII.Beänh söû :1. Thời gian từ lúc khởi phát cơn đau đến lúc nhập viện ?

-Càng ngắn, bệnh càng trầm trọng .2. Phân tích 7 tính chất đau:

2.1.Thời điểm và tính chất đau lúc khởi phát :Hỏi, BN đang làm gì lúc cơn đau khởi phát ? - Đau đánh thức BN đang ngủ, thường là bụng ngoại khoa. - Đau khắp bụng dữ dội ngay lúc khởi phát : Vở / thủng tạng VPM Tuy nhiên thủng tá tràng ra sau PM , vị trí đau lúc khởi phát là hố chậu phải- hông phải 2.2.Vị trí đau lúc khởi phát và di chuyển vị trí khác sau đó : - Khởi phát : Đau tạng ,liên quan đến nguồn gốc phôi thai thuộc ruột nào(Trước/giữa/sau) - Di chuyển : Đau thành VRT cấp lúc khởi phát, đau quanh rốn/ thượng vị ( Ruột thừa có nguồn gốc phôi thai thuộc ruột giữa) sau 6-8 giờ di chuyển xuống hố chậu phải ( Đau thành )

2.3.Cường độ : - Đau đoät ngoät dữ dội:Thuûng daï daøy, Vôõ taïng, Thai ngoaøi töû cung vôõ , phình boùc taùch ÑMC bụng.

-Ñau taêng daàn :Vieâm tuî caáp, vieâm tuùi maät caáp, Taéc ruoät, thuûng ruoät, vieâm tuùi thöøa,

2.4. Đặc điểm : -Đau rát bỏng ( Thủng DD ); Đau xé ( Phình bóc tách ĐMC) 2.5.Hướng lan : Do cùng những sợi TK chi phối tạng và vùng da ( lan đến ) . Caûm giaùc ñau ôû vò trí xa nôi nguoàn bò beänh .Thí duï : Tuùi maät nhaän moät nhaùnh TK höôùng taâm nhoû töø TK hoaønh phaûi (C3-5 ) => Khi tuùi maät vieâm BN seõ thaáy ñau lieân tuïc ôû vai phaûi . 2.6.Yếu tố tăng / giảm đau : -Đau giảm khi ngồi cúi ra phía trước, thường có nguồn gốc sau phúc mạc như trong viêm tụy cấp. 2.7.Triệu chứng đi kèm : + Noân trong ñau buïng caáp thöôøng do 1 trong 2 nguyeân nhaân sau :

a.Söï kích thích quaù möùc leân TK cuûa phuùc maïc / maïc treo : Thuûng DD ( Noân ngay luùc vöøa thuûng ), hoïai töû ruoät thöøa, U nang buoàng tröùng xoaén . b.Taéc ngheõn oáng cô trôn : Nieäu quaûn , oáng maät, oáng tieâu hoùa.

Do beänh lyù oáng tieâu hoùa : Noân xong giaûm ñau vaø coù trieäu chöùng buoàn noân .

57

Ngoài ra còn có nôn phản xạ : Khi noäi taïng bò caêng ñoät ngoät gaây phaûn xaï noân . Phaûn xaï noân coù 2 ñaëc ñieåm: (1) Khoâng laøm dòu côn ñau. (2) Thöôøng khoâng ñi keøm caûm giaùc buoàn noân.Trong vieâm tuïy caáp ,noân do vieâm gaâytăng kích thước tụy kích thích phaûn xaï nôn.Söï lieân quan giöõa ñau vaø noân :-Hieám khi noân xaûy ra cuøng luùc ñau vaø raát hieám khi ñau khôûi phaùt sau noân-Noân thöôøng xaûy ra sau ñau .- Trong tắc ruột thời gian từ lúc khởi phát đau quặn cho tới khi nôn ,giúp hướng tới vị trí tắc: + Rất sớm, ngay sau đau : Tắc tá tràng ( do sỏi ). + Muộn hơn trong tắc đoạn xa của ruột non ( Chất nôn thay đổi : thức ăn trong DD mật xanh mật vàng ) + Rất trễ trong tắc đại tràng .Chaát noân :Dòch daï daøy, dòch maät , phaân …

+Chaùn aên :Maát caûm giaùc theøm aên laø daáu hieäu quan troïng trong VRT caáp.

( ÔÛ treû con caàn hoûi böûa aên sau cuøng thaáy ngon vaø buûa aên ñaàu tieân thaáy chaùn laø vaøo luùc naøo hoaëc hoûi xem noù coù muoán aên thöù maø thöôøng ngaøy noù thích khoâng )

+Ñi tieâu :Taùo boùn hoaëc tieâu chaûy. Khoâng ñi tieâu ñöôïc ( Ñau-noân –bí -tröôùng )3. BN có được chẩn đoán và điều trị gì , ở đâu chưa?-kết quả ra sau ?4. Hiện tại BN có những triệu chứng nào ?

58

IV.Tieàn caên :( Tìm nguyên nhân của bệnh gây triệu chứng đau bụng cấp , mà ta đang nghĩ đến sau khi hỏi bệnh sử )1. Nghieän röôïu : Vieâm tuïy caáp 2. Phaãu thuaät buïng : Taéc ruoät do dính…

V.Löôïc qua caùc cô quan : ( Để phát hiện triệu chứng cơ năng của biến chứng bệnh đồng thời có thể phát hiện ra BN còn có bệnh lý khác đi kèm ) 1. Tim mạch 2. Hô hấp 3. Gan mật 4.Tiết niệu 5. Cơ xương khớp 6.Thần kinhVI.Khaùm laâm saøng :

1. Toång traïng : 1.1. Tri giác : 1.2. Thể trạng

1.3 Sinh hieäu : -.BN có HC shock không ? ( HA tâm thu < 90mmHg, HA động mạch trung bình < 60mmHg ) - BN có HC đáp ứng viêm toàn thân không ?a. Thaân nhieät :

59

-Soát cao thöôøng ít gaïpë trong giai ñoïan sôùm cuûa ñau buïng caáp, ngoïai tröø VTC do soûi ( coù nhieãm truøng ñöôøng maät )-Neáu soát cao taïi thôøi ñieåm khôûi phaùt ñau buïng caáp ,thì nguyeân nhaân thöôøng laø taïi thaän hoaëc loâøng ngöïc .-Thaân nhieät bình thöôøng luùc khôûi phaùt VRT ( soát nheï sau khi ñau khu truù hoá chaäu phaûi ), giai ñoïan sôùm cuûa thuûng DD, taéc ruoät .b. Maïch nhanh thöôøng ñi keøm vôùi ñau buïng caáp ( VPM , xuaát

huyeát noäi, VRT ) Sau chaán thöông buïng ,theo doõi maïch coù theå suy ñoùan coù vaán ñeà trong oå buïng,tuy nhieân maïch bình thöôøng khoâng loïai tröø giai ñoïan sôùm cuûa ñau buïng caáp .

c. Taàn soá hoâ haáp : giuùp phaân bieät ñau buïng caáp coù nguoàn goác ngöïc hay buïng

- Taàn soá HH taêng gaáp ñoâi => Nguoàn goác ngöïc .Tuy nhieân caàn loïai tröø taêng thoâng khí do lo aâu .

- Taàn soá hoâ haáp taêng trong VPM, taéc ruoät , Xuaát huyeát trong oå buïng .

d. HA coù theå taêng leân trong côn ñau buïng caáp , giaûm do choaùng nhieãm truøng, nhieãm ñoäc

1.4.Da niêm : Da lạnh niêm nhợt trong đau bụng cấp kèm xuất huyết nội .2.Khaùm vuøng : a. Ñaàu maët coå b.Ngöïc c.Buïng :

Nhìn : Tö theá : BN vieâm phuùc maïc : Naèm im- goái co (ñeå buïng bôùt caêng

giaûm ñau ) BN Vieâm tuî caáp ( hay cô quan sau phuùc maïc ) :naèm tö theá coø

suùng / phoâi thai BN ñau quaën ruoät ñieån hình khoâng theå naèm im ñöôïc ,thöôøng

laên loän . Buïng :

Chöôùng do baùng hay taéc ruoät non . ÔÛ BN gaày taêng nhu ñoäng ruoät coù theå nhìn thaáy ñöôïc treân

thaønh buïng. Maõng baàm ôû hoâng ( Daáu Grey Turner ) hay quanh roán ( Daáu

Cullen ) Gaëp ôû vieâm tuî theå xuaát huyeát hay thai ngoaøi töû cung vôû

Nghe:Trong taát caû phöông phaùp khaùm buïng, NGHE laø phöông phaùp ít coù giaù trò chaån ñoùan vaø deã nhaàm laãn nhaát.- Âm ruoät taêng trong baùn taéc ruoät hay taéc ruoät hoaøn toaøn giai

đoạn đầu ,ñieån hình nghe ñöôïc tieáng reùo ruoät .

60

- Âm ruột giaûm hay maát trong lieät ruoät do nhieàu nguyeân nhaân nhö roái loaïn ñieän giaûi, VPM, vieâm tuî caáp ,giai ñoaïn sau cuûa taéc ruoät cơ học .

- Tieáng coï trong vôû laùch/ vôû gan .Tieáng thoåi trong phình boùc taùch ÑMC.Tuy nhieân khoâng coù aâm thoåi cuõng khoâng loïai tröø ñöôïc phình boùc taùch ÑMC .

Goõ vaø sôø:-Goõ xaùc ñònh vuøng ñuïc tröôùc gan : Töø lieân söôøn V ñeán haï söôøn phaûi treân ñöôøng trung ñoøn vaø töø LS VII XI treân ñöôøng naùch giöõa .Vuøng ñuïc tröôùc gan maát xaùc ñònh toát nhaát treân ñöôøng naùch giöõa: Thuûng taïng roãng( Caàn loïai tröø gan teo , chöôùng hôi ôû ñaïi traøng goác gan )-Goõ vang khaép buïng : Taéc ruoät .-Sôø :Phaûn öùng thaønh buïng , phaûn öùng doäi ( Rebound tenderness ), daáu caûm öùng phuùc maïc Neân nhôù ôû ngöôøi giaø hoaëc BN quaù naëng duø khoâng coù daáu kích thích phuùc maïc cuõng khoâng loaïi tröø ñöôïc VPM .d.Thaêm tröïc traøng vaø khaùm vuøng chaäu : khoâng ñöôïc boû qua, rất có giá trị trong chẩn đoán sớm .VII.Toùm taét beänh aùn :VIII.Ñaët vaán ñeà vaø bieän luaän chaån ñoaùn :BIEÄN LUAÄN LAÂM SAØNG :Ñau buïng caáp coù 5 daáu hieäu chính :Ñau –Shock –Noân – Co cöùng thaønh buïng vaø chöôùng buïng . Ñau buïng caáp traàm troïng thöôøng coù ít nhaát 2 daáu hieäu .M ột số bệnh cảnh đau bụng cấp, được tóm tắt sau đây, giúp biện luận chẩn đoán phân biệt:

VIÊM RUỘT THỪA CẤP : Diễn tiến điễn hình ,gồm 5 giai đoạn trong 24 giờ đầu:

1. Đột ngột đau thượng vị/ quanh rốn.2. Vài giờ sau ( 3-4 giờ ) Biểu hiện rối loạn tiêu hóa, trong đó chán ăn không thể thiếu .3. Khu trú hố chậu phải , sau khởi phát 6-8 giờ.4. Sốt nhẹ, xuất hiện sau khi đau khu trú HCP . 5. CTM, có BC đa nhân trung tính tăng rõ trước 24 giờ .

VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI:1. Đau thượng vị liên tục 4-6 giờ . Lúc này có thể sờ được túi mật to nhưng không đau .2. Rối loạn tiêu hóa xảy ra sớm sau khởi phát nhưng không hằng định .Vàng da hiếm gặp.3. Giảm/ hết đau khoảng 4-5 giờ .4. Đau lại , lúc này đau đã di chuyển đến hạ sườn phải ( Đau tạng Đau thành )

Bắt đầu biểu hiện VPM khu trú, khám có dấu Murphy .5. HC đáp ứng viêm toàn thân .

NHỒI MÁU MẠC TREO:61

1. Tiền sử : -Có những cơn đau do thiếu máu cục bộ ở ruột. -NMCT .2. BN đang bị rung nhĩ hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng .3. Đau bụng đột ngột ở thượng vị / quanh rốn, tăng khi ăn vào và thường kèm theo nôn /

buồn nôn .Chướng bụng tăng dần , nhưng không có phản ứng thành bụng.4. Sau vài ngày, tiêu phân máu từ vi thể đại thể .Điển hình : tiêu máu như máu cá5. Sốt, BC tăng, mạch nhanh, tụt HA là những biểu hiện quá trễ.Do NMMT trong giai đoạn sớm không có dấu hiệu chuyên biệt, nên > 50% BN đau bụng cấp do NMMT được nghĩ đến sau 3-4 ngày khởi phát .=> Nguy cơ cắt bỏ ruột rất cao .CT cản quang giúp chẩn đoán xác định. Lưu ý : -Khi BN rung nhĩ bị đau bụng cấp, thì nguyên nhân đầu tiên nghĩ đến phải là NMMT (do tắc nghẽn ĐM mạc treo tràng trên ) cho tới khi có nguyên nhân khác được chứng minh.

THỦNG Ổ LOÉT DDTT VÀO Ổ BỤNG:Giai đoạn sớm : 2 giờ đầu Giai đoạn trung gian:2-12 giờ Giai đoạn trễ : sau 12 giờ

1. Cơ năng :Đau bụng đột ngột, bắt đầu ở thượng vị hạ vị khắp bụngĐau lan lên đỉnh 1 hoặc 2 xương bã vai . Nôn ít

2. Thực thể :Chi lạnh, mặt toát mồ hôiSinh hiệu :M nhỏ(co mạch ngoại biên) Thân nhiệt < 37 độ Thở nhanh nôngKhám bụng :Ấn đau khắp bụng

3. CLS : -Xquang bụng đứng : chưa thấyliềm hơi dưới cơ hoành. -Siêu âm bụng (Nếu thủng nhỏ, triệu chứng không rõ ràng, thời gian giai đoạn này có thể dài hơn ,thủng lớn thời gian ngắn hơn)

1.Cơ năng : đau giảm hơn .Tuy nhiên đau tăng khi di chuyển cơ thể, nên BN nằm bất động .NônNgười ngoài nhìn vào, thấy BN khá hơn .2.Thực thể :Chi ấm hơn, hết toát mồ hôi Sinh hiệu : -Mạch , nhiệt Bình thường . -Hô hấp : thở nhanh nôngKhám bụng : Bụng cứng như gỗ. Mất vùng đục trước gan3.CLS : -CTM, CRP -Xquang bụng đứng : Có liềm hơi dưới cơ hoành. -Siêu âm bụng -CT Scan bụng

1.Cơ năng:Bụng đau và chướng .Nôn nhiều hơn2.Thực thể :Biểu hiện của shock và VPM do vi trùng .Sinh hiệu :M nhanh nhỏ Thân nhiệt tăng, HA tụtKhám bụng : Bụng chướng ,ấn đau khắp bụng.Thành bụng không cứng như gỗ nữa3.CLS : -CTM,CRP,chức năng thận -Xquang bụng đứng :

Có liềm hơi dưới cơ hoành -Siêu âm bụng -CT Scan bụng

TẮC RUỘT:1. Đau : Dữ dội ,quặn từng cơn ( có thể trên nền âm ỉ ).Trong cơn đau ,thấy “dấu rắn bò”2. Nôn : Xảy ra sớm hay muộn tùy thuộc vị trí tắc ruột cao hay thấp3. Bí : Xảy ra trong giai đoạn trễ. Khi có triệu chứng khác của tắc ruột trong giai đoạn sớm thì

không cần phải chờ 12-24 giờ nữa để có bí trung đại tiện.4. Chướng : Nhẹ nếu tắc ruột trên cao ; Chướng nhiều nếu tắc ruột thấp. Khi chướng xuất hiện

thường BN đau khi ấn vào các quai ruột dãn .THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ:1. Không thấy kinh hay rối loạn kinh nguyệt ( 1-2 tháng )

62

2. Đau và phản ứng thành bụng ở một bên hạ vị khi ấn 3. Chảy máu từ tử cung.PHÌNH BÓC TÁCH ĐMC BỤNG:Tỷ lệ tử vong tăng 1% mỗi giờ trong 24-48 giờ đầu, vì vậy cần chẩn đoán và điều trị sớm . Gợi ý:1.Bệnh nền gây PBT ( Tăng HA )2. Đau thượng vị liên tục3.Tăng HA lúc nhập việnNMCT VÙNG HOÀNH :Đau thượng vị liên tục ở BN có nguy cơ cao BMVVIÊM TỤY CẤP ( xem bài tiếp cận BN viêm tụy cấp )

IX.CHAÅN ÑOAÙN SÔ BOÄ VAØ CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT :Ñeà nghò caän laâm saøng :1. XN maùu : CTM : BC taêng khi coù nhieãm truøng, giaûm trong suy giaûm mieãn

dòch ,nhieãm truøng huyeát naëng ( ÖÙc cheá tuyû ) .Hct giaûm trong xuaát huyeát noäi .

Hct taêng ( > 44% ) luùc nhaäp vieän, laø yeáu toá tieân löôïng naëng cuûa VTC . Ion ñoà : Roái loaïn ñieän giaûi thöôøng xaûy ra ôû BN ñau buïng caáp

( do oùi muûa… ) Amylase taêng trong VTC, taéc ruoät, beänh ñaïi traøng thieáu maùu

cuïc boä. Bilirubin, SGOT SGPT, Alkalinphosphatase : Taéc maät trong gan /

ngoaøi gan. Khí maùu ÑM : Thay ñoåi trong ñau buïng caáp .

2. TPTNT :BC coù nhieàu ( Vieâm ñaøi beã thaän caáp ) HC nhieàu ( Soûi nieäu)

3. ECG : Beänh cô tim thieáu maùu cuïc boä ,NMCT .4. Xquang ngöïc : Vieâm phoåi thuyø, thuyeân taéc phoåi, lieàm hôi

döôùi cô hoaønh .Trung thaát roäng do phình boùc taùch ÑMC .5. Xquang buïng : Trong vieâm tuî caáp Trong taéc ruoät

6. Caùc XN khaùc : Sieâu aâm,CTScan ,Choïc doø chaån ñoanù.

L ưu ý :Trong chẩn đoán sớm đau bụng cấp, thì tất cả phương pháp CLS hiện đại mà chúng ta đang có, không thể bù đắp được một bệnh sử nghèo nàn và khám lâm sàng không đầy đủ .

CẬP NHẬT 2012-TIEÁP CAÄN BN VIEÂM TUÎ CAÁPVTC laø tình traïng vieâm tuïy vaø moâ quanh tuïy töø söï hoïat hoùa cuûa men tuïy ngay trong loøng tuïy,ñaëc bieät laø tripsinI..Moät soá yeáu toá lieân quan ( Trong phaàn haønh chaùnh ):

63

1. Tuoåi : tieân löôïng naëng > 55 VTC do röôïu ; > 70 VTC khoâng do röôïu2. Nam# 40 tuoåi ( röôïu ) ; Nöõ > 40 tuoåi( soûi maät )3. Ngaøy giôø nhaäp vieän ( luùc nhaäp vieän/ trong voøng 48 giôø )ñeå

khaûo saùt caùc yeáu toá tieân löôïng ..II. Lyù do vaøo vieän : Ñau buïng vuøng thöôïng vò / ¼ treân traùi / quanh roán .III. Beänh söû :-Böûa aên thònh soaïn nhieàu môõ / röôïu ( VTC do röôïu coù theå xaûy ra sau uoáng röôïu 2 ngaøy) Ñau thöôïng vò / ¼ treân traùi / quanh roán Ñau taêng cöôøng ñoä và đạt đỉnh trong voøng 30phuùt Ñau buïng lan sau löng (50% ), ngöïc, haï vò .Ñau taêng khi naèm ngöõa vaø giaûm ít khi ngoài hay naèm tö theá coø suùng. Ñau lieân tuïc keøm noân döõ doäi ( đôi khi không nôn ), sau noân khoâng giaûm ñau .Tuy nhieân coù 5-10% VTC khoâng ñau ( VTC xảy ra trong thời gian hậu phẫu ) .-Dieãn tieán : +Soát nheï ù (90%) do phaûn öùng vieâm xaûy ra trong vaøi ngaøy ñaàu.Soát cao keøm laïnh run xaûy ra ngay töø ñaàu gaëp trong nhieãm truøng ñöôøng maät do soûi keøm VTC + Caûm giaùc chöôùng buïng ( do lieät ruoät ) + Vaøng da thoaùng qua (20-30% ) .Vaøng da roõ trong VTC do soûi. + XHTH treân do stress, HC Mallory Weiss, Vôõ daõn TM phình vò do huyeát khoái TM laùch , nang giaû tuî vôû . + Ñau lan xuoáng hoá chaäu traùi vaø haï vò do dòch xuaát tieát tuïy lan doïc theo ñaïi traøng traùi .D.Tieàn caên : (Tìm nguyeân nhaân )1. Soûi tuùi maät ( dk < 5mm) gaây VTC ôû VN chieám 75% .Coù theâû

gaây VTC taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn ,neáu khoâng caét boû tuùi maät sau laàn VTC ñaàu tieân .

2. Röôïu :VTC laàn ñaàu xaûy ra sau 5 – 10 naêm uoáng röôïu , với >50g Ethanol/ngày

Röôïu vaø soûi maät laø 2 nguyeân nhaân chính gaây VTC3. Giun chui oáng maät ( khoâng soå giun ñònh kyø )4. Phaãu thuaät vuøng buïng quanh tuïy nhö caét DD, caét laùch, moå

ñöôøng maät.5. Loeùt DDTT thuûng doø vaøo tuïy.6. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ) VTC xaûy ra 5-10% sau ERCP .VTC sau ERCP 2-6 giôø coù theå vaøi ngaøy .7. RL chuyeån hoaù :-Taêng TG ( nghieän röôïu, ñaùi thaùo ñöôøng, uoáng thuoác ngöøa thai) -Taêng calci maùu do baát kyø nguyeân nhaân naøonoàng ñoä ion calci taêng trong dòch tuî / moâ tuïy hoaït hoùa trypsinogen tieâu huyõ protein tuïy( VTC hoaïi töû trong côn cöôøng caän giaùp ) .8. Thuoác :Ngöøa thai (estrogen); KS sulfamid,tetra ;Lôïi tieåu ; perindopril .IV. Löôïc qua caùc cô quan (khaûo saùt bieán chöùng suy cô quan):1. Tim maïch :Trieäu chöùng cô naêng cuûa choaùng (meät, hoài hoâïp, ñau

ngöïc..)

64

2. Hoâ haáp :tím taùi ( HC nguy kòch hoâ haáp ),khoù thôû ,ho khan ( TDMP traùi ) ,ñau ngöïc keøm ho khaïc ñaøm muû do vieâm phoåi.

3. Tieâu hoùa:Noân ra maùu , tieâu phaân ñen .4. Tieát nieäu : theå tích nöôùc tieåu < 50ml/ giôø => Suy thận, tieân löôïng

naëng5. Cô xöông khôùp :Ñau khôùp, tetany do haï calci maùu6. Maét : Muø ñoät ngoät do taéc ÑM voõng maïc ( Beänh VM Purtscher)V. Khaùm laâm saøng :Bieåu hieän cuûa beänh vaø bieánchöùng :1. Theå traïng :Beùo phì => soûi tuùi maät ;taêng TG maùu2. Tri giaùc : Beänh naõo do tuïy :Nhöõng ñoäc chaát vaø men tuïy gaây toån thöông

naõo Maát ñònh höôùng, luù laãn, noùi nhaûm, kích ñoäng ,hoân meâ .

Roái loaïn tri giaùc do suy hoâ haáp / choaùng .3. Sinh hieäu : -Có HC đáp ứng viêm toàn thân không ?Có shock không ?

- HA tâm thu < 90mmHg , HA trung bình < 60mmHg => có Shock .BN coù theå bò Shock do giaûm theå tích bôûi oùi nhieàu , lieät ruoät ( thaønh laäp khoang thöù ba chöùa nöôùc ), tăng tính thấm thành mạch thoát dịch vào khoang phúc mạc và khoang sau phúc mạc .- Maïch nhanh gaëp ôû 40% tröôøng hôïp .Do giaûm theå tích noäi

maïch ,taêng tính thaám thaønh maïch ,daõn maïch , xuaát huyeát .Maïch nhanh > 130l/phuùt :daáu hieäu naëng.

- Soát > 38 ñoä 5 .Luùc khôûi phaùt khoâng soát .Sau 1-3 ngaøy soát do phaûn öùng vieâm laø daáu hieäu thöôøng gaëp, nhöng sau tuần thứ nhất , neáu soát + BC > 20.000/mm3=> nhieãm truøng moâ tuïy hoaïi töû, Hoại tử quanh tụy có võ bao bị nhiểm trùng ,Nhiễm trùng nang giaû tuî.

- Hoâ haáp : thôû nhanh noâng ( PaO2 < 60mmHg :tieân löôïng naëng )Trong giai đoạn sớm của VTC , Khi BN có M >90 lần/phút , sốt >38 độ hoặc < 36 độ, Hô hấp > 20 lần/ phút=>BN có HC đáp ứng viêm toàn thân , nếu tồn tại sau 48 giờ nguy cơ cao suy cơ quan.2.Da nieâm : -Vaøng da thoaùng qua do soûi hoaëc oáng maät chuû bò cheøn eùp bôûi phuø neà ñaàu tuïy .-Phuø :Suy thaän caáp do hoaïi töû oáng thaän caáp haäu quaû cuûa maát nöôùc.-Da laïnh, nhaøy nhôùp moà hoâi, noåi bông. => Shock3.Khaùm ngöïc : Tim nhanh Phoåi :Phát hiện Xeïp phoåi , vieâm phoåi ,Traøn dòch maøng phoåi traùi. HC nguy kòch hoâ haáp caáp( ARDS = Acute respiratory distress syndrome )

4.Khaùm buïng : a.Nhìn :-Chöôùng hôi/ nöôùc . -Xuaát huyeát sau PM ôû VTC theå hoaïi töû –xuaát huyeát : + Daáu Cullen :Baàm maùu quanh roán + Daáu Turner :Baàm maùu vuøng hoâng.

65

b.Nghe : Âm ruoät giaûm / maát ôû ¼ treân traùi ( lieät ruoät khu truù do phaûn öùng vieâm laân caän) hoaëc khaép buïng( lieät ruoät toaøn theå thöôøng ñi keøm VPM ) .

c.Sôø & goõ :Phaûn öùng thaønh buïng ôû ½ buïng treân/ khaép buïng ,ở giai đoạn trễ có thể sờ được nang giaû tuïy( Nang giaû tuî nhoû ,khoù sôø thaáy ,chæ phaùt hieän ñöôïc baèng CT /sieâu aâm )

5.Xöông khôùp :Do hoaïi töû môû gaây ra ( Hiếm gặp ) : + Hoaïi töû tuyû xöông ôû ñaàu xöông daøi xaûy ra sau 3-6 tuaàn VTC. + Hoaïi töû bao hoaït dòch gaâyvieâm ña khôùpVI.Toùm taét beänh aùn ;Lưu ý thời điểm khởi phát và thời điểm nhập viện .VII.Ñaët vaán ñeà vaø bieän luaän chaån ñoaùn :VIII Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt : CHẨN ĐOÁN SƠ BỘVIEÂM TUÎ CAÁP -NGAØY THÖÙ MAÁY- THEÅ PHÙ NỀ/ HOẠI TỬÏ-MỨC ĐỘ NHẸ/NAËNG TB/NẶNG -DO RÖÔÏU/SOÛI –COÙ HAY CHÖA COÙ BIEÁN CHÖÙNGCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : BỆNH NGOẠI KHOA :

1. Vieâm tuùi maät caáp do sỏi , vieâm ñöôøng maät, 2. Thuûng taïng roãng, 3. Taéc ruoät .4. Nhoài maùu maïc treo 5. VRT caáp nhöõng giôø ñaàu…BỆNH NỘI KHOA :1. NMCT .2. Phình boùc taùch ÑMC.3. Viêm dạ dày cấp .

Caän laâm saøng :XN coù 4 nhoùm:

1.XN chaån ñoaùnVTC : Amylase / maùu , Lipase/ maùu . CTSCan buïng có cản quang : Nếu XN sinh hóa không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, siêu âm bụng không khảo sát được tụy, chức năng thận bình thường .( CT lúc nhập viện còn giúp loại trừ các bụng ngoại khoa khác ) Siêu âm bụng và xquang bụng không sửa soạn hổ trợ cho chẩn đoán 2.XN giúp chẩn đoán độ nặng :-Creatinin-Khí máu ĐM3. XN tìm nguyên nhân:

- Sieâu aâm buïng -Triglycerid maùu …

-AST, ALT ( Men gan luùc nhaäp vieän > 3 laàn BT => VTC do soûi )4. XN phát hiện biến chứng: -CTM -Sieâu aâm buïng -CTSCan buïng có cản quang -Xquang ngực bụng đứng không sửa soạn .

66

IX.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:Gồm :Chẩn đoán xác định VTC khi BN có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau :1. Lâm sàng : Đau bụng kiểu tụy2. XN Sinh hóa : Hoạt tính men Lipase / Amylase huyết thanh tăng ít nhất 3 lần giới hạn trên

bình thường.3. Những dấu hiệu đặc trưng của VTC trên chẩn đoán hình ảnh : CTScan cản quang/ MRI/

Siêu âm bụng .Chẩn đoán thể lâm sàng : Thể phù nề/ thể hoại tử ( Dựa vào CT cản quang )Chẩn đoán độ nặng : Phân loại độ nặng theo Atlanta 2012

VTC MỨC ĐỘ NHẸ VTC MỨC ĐỘ NẶNG TRUNG BÌNH VTC MỨC ĐỘ NẶNG1. Không suy cơ quan2. Không biến chứng tại chỗ3. Không biến chứng hệ thống

( Không làm nặng lên bệnh nền )

1. Suy cơ quan thoáng qua ( Phục hồi trong vòng 48 giờ)2. Và/ hoặc có biến chứng tại chỗ

hoặc biến chứng hệ thống

Suy ít nhất 1 trong 3cơ quan ( tim mạch, hô hấp , thận )vàtồn tại > 48 giờ

Tiêu chuẩn CLS của suy cơ quan :Theo thang điểm Marshell1. Tim mạch : HA tâm thu < 90 mmHg và không đáp ứng với bù dịch .2. Thận : </= 1,9 mg/dl ( >/= 170 mcm/L )sau khi bù dịch .3. Hô hấp : PaO2 / FiO2 >/= 201 .BN không thở máy, FiO2 được tính như sau :

Thở oxy ( Lít/phút ) FiO2 (%)Không khí phòng

24

6-89-10

2125304050

Chẩn đoán nguyên nhân : Sỏi/ rượu/ tăng TG…Chẩn đoán biến chứng : Biến chứng tại chỗ / biến chứng hệ thống .Thí dụ : VTC thể phù nề mức độ nhẹ ngày thứ nhất do rượu chưa có biến chứng .

67

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

1. Beänh hoïc Noäi Khoa .Tröôøng ÑHYD –TP HCM .Xuaát baûn 2009 .

2. Beänh hoïc Noäi Khoa .Tröôøng ÑHYD –TP HCM .Xuaát baûn 2011.

3. Ñaëng Vaên Chung. TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC NOÄI KHOA.

4. Nguyeãn Ñình Hoái ,Khaùm Buïng .TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC NGOAÏI KHOA –2001

5. Nguyeãn Ñình Hoái, Nguyễn Mậu Anh .Sỏi đường mật -2012

6. Andrew T. Raftery .Ascites .Differential Diagnosis .2001 .pp 36-40

7. New treaments in liver disease .Postgraduate course AASLD – 2013

8. Coper’s Early Diagnosis of the acute Abdomen Ed 21. 2005

9. Cirrhosis .Postgraduate course . AASLD – 2011

10. Degowin, DIAGNOSTIC-EXAMINATION Ed 9 th- 2009 .

11. Examination of the patient . Manual of Gastroenterology Ed 3th -2002 .

12. Harrisons .Principles of internal medicine .Ed 17 .2008 .

13. Sherlock .Diseases of the liver and biliary system. Ed.12 .2011

14. Diseases of The Liver and Biliary System .2002 . pp 127-144 .

15. Lawrence S.Friedman & Emmet B.Keeffe .Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis .Handbook of Liver Disease .2004 .pp 149-154 .

16. Sleisenger & Ford trans 2010 . Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis.

17. Schiff - Disease of the liver 2007

18. Yamada textbook of qastroenterology 5th Ed 2009.

19. Classification of acute pancreatitis – 2012 :Revition of the Atlanta classification and definitions by international consensus.

20. Uptodate 2013

21. The Washington Manual of Medical Therapeutics .2013

22. The Washington Manual of critical care .2012. 2nd Edition

68

69