TİBİA KIRIKLARI

ARŞ.GÖR.DR GÖKHAN TEVFİK ATEŞPROF. DR. OSMAN AYNACI

Tibia kırığı en sık görülen uzun kemik kırığıdır.

Özellikle iç yan (medial) tarafının cilt altında seyretmesi yumuşak doku yaralarının tedaviyi güçleştirmesine neden olur.

Klinik

İlk değerlendirme Bacağın damar ve sinir durumu Açık kırık varlığı Olası kompartman sendromunun

değerlendirilmesi

Klinik

Azalmış nabız atışı, Düşük kılcal damar kanlanması, Genişleyen hematom varlığında

hemen geçici olarak redüksiyon ve atellemeyapılarak damarsal durum tekrar değerlendirilmelidir.

Klinik Tibianın 4 adet fasyayla çevrili bölmesi vardır

Yüzeyel post: gastroknemius, soleus, plantaris kasları

Derin post: tibialis post.,flex hallucis long,flex digitorum long, popliteus üst ucu,post tibial arter vetibial sinir

Klinik Anterior: tibialis ant, ext hallucis long, ext digitorum long,tibial ant arter ve derin peroneal sinir

Lateral: peroneal kaslar ,peroneal arter ve yüzeyel peroneal sinir

En sık derin post ve antbölmelerde kompartman belirtisi meydana gelir.

Kompartman sendromu Artmış venöz basınçla Azalmış ven çapı Arteriovenöz basınç farkında ve dokunun

beslenmesinde (perfüzyon) azalması sonucu artmış kompartman basıncı nedeniyle meydana gelir.

Kompartman sendromu Arteriovenöz basınç farkı dokuların metabolik

besin gereksinimini karşılayacak perfüzyona izin vermezse nekroz gelişir.

Mikro dolaşımın geri dönüşümsüz hasarından korunmak ve kas nekrozunu önlemek için erken tanı ve tedavi önemlidir.

5P bulgusu; Pain Pallor Paresthesia Paralysis Pulsenesless

İlk bulgu ağrıdır ve özellikle pasif hareketlerde artar.

Bunu parestezi takip eder.

Paralizi solukluk ve nabız alınamaması bulguları eklendiğinde miyonekroz oluştuğundan değişiklikler geriye dönüşümsüzdür.

Kompartman sendromu Tedavi edilmeyen kompartman sendromu

miyoglobin potasyum ve organik asitlerden oluşan metabolik toksinlerle ilişkili rabdomyolize neden olur.

Miyelonefropatik sendrom olarak isimlendirilen bu sendromda miyoglobinürik renal yetmezlik artmış multipl organ yetmezliği ve yüksek mortalite oranı gözlenir.

Kompartman sendromu Tibia kırığı olan hastada klinik tespit kolay

değildir.

Günümüzde teşhis intrakompartmantal basıncın ölçülmesi ile olur.

Kompartman içi basınç diyastolik basıncın 10-20mmhg üzerinde ise mikrovasküler iskemi, 40-50 mmhg üzerinde ise miyoknekroz gelişme riski vardır.

Bacakta görülen kompartman sendromu için iki yöntem ile dekompresyon yapılmaktadır;

Tek İnsizyonla Fasyotomi

(Parafibuler Dört Kompartman Fasyotomisi): Çok fazla zedelenme olmamışsa tercih edilir.

Çift İnsizyonla Fasyotomi: Daha güvenli, daha efektiftir ve en çok kullanılan tekniktir

SINIFLANDIRMA

Sınıflandırmadaki en önemli parametreler; anatomik seviye, kırık hattının konfigürasyonu, kırık hattının dış ortamla ilişkisi, yumuşak doku hasarı, beraberinde fibula kırığı ve kırığın ilk

andaki deplasmanıdır.

Sınıflandırma

Tscherne, daha çok yumuşak doku hasarını baz alan bir sınıflamayı 1984’de yayınlamıştır.

Yara genişliği ve derinliği, kas yaralanması ve kırık fragmanının durumuna göre kapalı

ve açık tibia kırıklarını sınıflandırmıştır.

C0→ Yumuşak doku hasarı olmayan ya da çok az olan, basit kırık tipi. C1→ Yüzeyel yaralanmayla birlikte, hafiften ağıra kadar olan kırık şekilleri. C2→ Yüzeyel cilt veya kas kontüzyonuyla olan derin infeksiyon ve ağır kırık şekli. C3→ Ciltte aşırı derecede kontüzyon, ezilme veya parçalanma olan kas hasarı ile beraber ağır

kırık

Günümüzde en yaygın olarak kullanılan sınıflama 1991 yılında AO/ASIF tarafından yayınlanan sınıflamadır.

Bu sayısal sınıflama kemiğe(tibia4), yerleşimine (cisim2) kemik tipine göre

Tip A: basit kırıklar(spiral oblik transvers)Tip B :temasın devam ettiği Kelebek fragmanı(ayrılmamış spiral üçgen, ayrılmamış

eğilmeyle olan parçalı üçgen)Tip c: temasın devam etmediği kompleks (spiral,segmenter, düzensiz)

Açık kırıklar Gustilo- Anderson sınflandırmasına göre sınıflandırılmıştır.

Tip 1 açık kırıklar: Yara büyüklüğü 1 cm den küçük, genellikle düşük enerjili travmalarla oluşan, hafif yaralanmalardır

Tip 2 açık kırıklar: Yara genişliği 1 cm den daha büyüktür. Orta derecede yumuşak doku hasarı ve bazı kaslarda zedelenme

Tip 3 açık kırıklar: Cilt, kas, damar ve sinir yapılarını ilgilendiren, sıklıkla 10 cm den büyük yumuşak doku yaralanması olan kırıklardır

Tip 3a :kırılan kemiğin üzerinin yumuşak dokularla örtülebildiği kırklardır

Tip 3b: Periostun sıyrılıp kemiğin açıkta kaldığı

Tip 3c :Tamir gerektiren damar yaralanması olan

Tedavi Açık kırık Damar hasarlı olan kırıklar Kompartman sendromlu kırıklar Çoklu yaralanması olan hastalardaki

kırıklar Önemli yerdeğiştirmesi olan(tibia cisim

çapının %50sınden fazla) 1 cmden fazla kısalık olan kırıklar cerrahi stabilizasyon için güçlü

endikasyonlardır.

Konservatif tedavi Bu yöntemde gereğinde iskelet

traksiyonu ve alçı tespiti vardır

Düşük enerjili travma sonrası yumuşak doku yaralanmasının daha az olduğu, transvers, non-deplase veya inkomplet kırıklarda öncelikli tercihtir.

Konservatif tedavi Uzun bacak alçı-atelleri özellikle dize

hafif fleksiyon verilerek hastanın ağırlık vermesinin sınırlandırıldığı 2-4 hafta süreyle uygulanır.

4-6. haftadan sonra stabilite iyi ise Sarmiento tipi PTB-Patellar Tendon Bearing Cast)

yürüme alçısı yapılarak hastanın ekstremitesine yük vermesi sağlanır.

Konservatif tedavi Her hastanın özelliklerine göre değişmekle

birlikte erişkin bir insanda spiral bir tibia kırığının tam kaynaması için en az 12 hafta gereklidir.

Transvers ve parçalı kırıklarda bu süre birkaç hafta daha uzundur.

Açık kırıklarda daha da uzar.

Konservatif tedavi Alçnın kabul edilebilir dizilim kriteri:

5 varus-valgus 10 sagital plan açılanma %50 kortikal temas 10 rotasyonel dizilim 1cm de az kısalık

Cerrahsiz tedavide oluşan açılanma daha dikkatli olarak 3 noktalı biçim verme (molding) veya alçıdan kama çıkartılmasıyla yeniden alçı yapılarak tedavi edilmelidir.

Konservatif tedavi İskelet traksiyonu ile tedavi kalkaneusdan

veya tibianın alt bölümünden geçirilen Kirschner veya Steinman çivisi ile yapılır.

Günümüzde özellikle cilt lezyonu olan tibia kırıklarında, cilt lezyonlarının tedavi ve iyileşme süresince uygulanır.

Bu süre esnasında traksiyon hem yara bakımına izin verir, hem de tibianın aksı sağlanmış olur

External tespit Ciddi yumuşak doku hasarında,

Açık, enfekte kırıklarda,

Çok parçalı veya segmental kırıkların tedavisinde

Uzun bir ameliyatı kaldıramayacak hastalarda kullanılır.

External tespit Kendisinden delen (Self drilling) çivilerde

görülen ısıya bağlı olarak zedelenmeyi ve kortikal çatlamayı önlemek için çiviler ön delme ile ve elle yerleştirilmelidir.

Çivilerin ucu kemik korteksin 1-2 mm ötesine taşmamlıdır.

Çiviler kırık hematomuna girmiyecek şekilde yerleştirilmelidir.

External tespit Tibia kırığı dıştan tespit ile kalıcı tedavisi

dikkatli bir çivi yolu bakımı ve kırık iyileşmesindeki ilerlemeye bağlı olarak cihazın seri hareketlendirilmesi (dynanamization) gerektirir.

Dıştan tespitten sonra oluşan kaynamamanın greftleme ve plaklamadan sonra yüksek kaynama düşük enf oranı vardır.

Açık redüksiyon + internal tespit

Önerilen yaklaşımlar anterolateral ve posteromedial

IM çivilemeye göre daha güç yara iyileşme oranlarına sahiptir.

Genellikle tibia kırıklarının acil tedavisinde kullanılmaz

Açık redüksiyon + internal tespit

İM çivilemeyi zorlaştıracak eklem içi veya çevresini içine alan düşük enerjili yaralanmalar,

Travmatik yaraya bağlı zaten ortaya çıkmış olan açık kırıklar plakla tespit için en iyi endikasyonlardır.

Açık redüksiyon + internal tespit

Açık kırıklı hastalarda infeksiyon riskinin yüksek olması,

Operasyon sırasında periostun ve yumuşak dokunun hasar görüyor olması,

Kırık hematomunun boşalıyor olması ve

Plak ile vidalarda gevşemelerin yaşanması bu yöntemin kullanılmasını kısıtlamaktadır

İntramedüller çivileme

Ayrılmış tibia cisim kırıklarının standart cerrahi tedavisidir.

Dengeli olmayan tibia kırıklarının oymalı IM çivilelenmesi ile 1 yıllık takiplerinde %96 ile %100 oranında yüksek kaynama gösteren başarı oranlara sahiptir.

İntramedüller çivileme Prox ve distal tibia kırıklarının çivilenmesi

orta cisim kırıklarından daha fazla oranda şekil bozukluğuyla birliktedir.

Özellikle prox tibia kırıklarının tedavisinde prox parçanın valgus ve fleksiyon deformitesi sıktır.

İntramedüller çivileme Bu sorunun oluşmasını önlemek için lateral

başlama noktası, geçici tek korteks plaklama ve engelleme vidası gibi yöntemler geliştirilmiştir.

Ek olarak prox ve distal kilitleme seçeneği içeren çiviler geliştrilmiştir.

şekil

IM kontrendikasyonlar İntraartiküler kırıklar. Enfekte pseudoartrozlar. Epifiz hattı kapanmamış çocuk hastalar. Tip 3B-C açık kırıklar. Ciddi osteopeniler. Eklem hattına 5 cm den daha yakın kırıklar. Medulla kanal çapı küçüklüğü ( kanal çapı<

6-7 mm ) ve kanalda deformite olması. Aynı tarafta total diz protezi varlığı.

İntramedüller çivileme Tibia çivilemesine özgü bir şikayet diz

ağrısıdır.

2 yıllık takiplerde %10 ile % 86 arasında diz ağrısı bildirilmiştir.

Bu nedenle ameliyat sonrası diz ağrısı riski olduğu hastalara önceden anlatılmalıdır.

Açık tibia kırıkları Acil serviste yapılan uygun antibiyotik

tedavisi acil yıkama debridman ve kırık tespitinden yarar görürler.

Genel olarak tip1-2 açık kırıklar 1.kuşak sefalosporinle tedv edilmeli.

Tip3 te gram (-) için aminoglikozit eklenmelidir.

Açık tibia kırıkları Çiftlik yaralanması, felaketlerde meydana gelen

yaralanmalar, çim biçme makineleri ile ilgili yaralanmalarda gram + aneroblar için penisilin,

Göl veya nehirlerde su ile temas etmiş yaralarda aeromonas için 4. kuşak sefalosporin verilmelidir.

Antb tedavisi acil serviste mümkün olduğunca erken başlamalı ve ameliyattan sonra 48-72 saate kadar sürdürülmelidir.

Açık tibia kırıkları Canlılığı kaybolmuş (devitalized) tüm kemik

ve dokular çıkarılmalıdır.

Ağır zarar görmüş derin dokular yerinde bırakılabilir ve 48-72 saat içinde yapılacak ikinci bakış debridmanı ile tekrar değerlendirilebilir.

Açık tibia kırıkları Son zamanlarda yapılan çalışmalar dokular

temiz ve sağlıklıysa ilk debridmandan sonra yara primer olarak güvenle kapatılabilir yara ağızları aşırı gerilimsiz karşı karşıya getirilebilir

Ameliyat sonrası hematomun boşalması için dren konulması önerilmektedir.

Açık tibia kırıkları Eğer ikinci debridman gerekli olduğu

düşünülüyorsa yara tedavisi için; Vakum yardımlı örtüler Antb emdirilmiş metilmetakrilat boncuklar

Antb. Çimentonun yaratacağı ısı çıkaran tepkimeye dayanıklı olmalıdır.

Bu nedenle gentamisin veya vankomisin kullanılır.

Kemik kayıpları Tibia kayıpları genel olarak açık tibia

kırığından kaynaklanmaktadır

Yaralanmış yumuşak doku kemik iyileşme sürecine yeniden damarlanmayla yanıt verememesi,

Bulaşma ve enfeksiyon riski olması, Uzun süre bacağın kullanılmaması nedeniyle

hastanın hayat niteliği düşmekte ve kemik kayıplarına neden olmaktadır.

Kemik kayıpları 1,5 cmden büyük kemik kayıpları için

ilizarov kemik aktarımı yapılması daha yüksek kaynama yüzdeleri sağlar

Fakat birden fazla ameliyat gerektirmesi aygıtın 1 yıldan uzun süre kullanması dezavantajlarındandır.

Kemik kayıpları Diğer alternatif tedavi kemik grefti

kullanılmasıdır.

Yapılan araştırmada iliak kanat otogrefti kullanan grup ile (recombinant)insan kemik morfogenetik protein-2 (rhBMP-2) kullanan grup arasında benzer sonuçlar elde edilmiştir.

Parçalanmış extremite Alt extr. Değerlendirme projesi(LEAP)

42 aylık 8 farklı travma merkezde femur distalinde ağır hasar olan tip3 açık tibia kırıklı 600 hasta üzerindeki çalışma sonucunda; Travma için yapılan erken amputasyon uzun süre

destek vermez Erken dönemde amputasyon end.

Tıbbı dengeli olmayan hastada yaygın nekroz, Ağır hastada hızlı ilerleyen enf. Ezilmiş ayağa eşlik eden ağır açık tibia kırığı

Tibiada kötü kaynama (malunion)

Tibiada kötü kaynama genel olarak sagital ve coronal düzlemde 5 dereceden fazla açılanma olarak tanımlanır.

Malunion aynı zamanda bağ dengesini şiddetlendrimeye katkıda bulunabilir.

Tibiada kötü kaynama (malunion)

Tibia dizilim bozukluğu ve diz bağ instabilitesi ile birlikte olan hastalarda genellikle bağ tamirinden önce osteotomi ile tibia diziliminin düzeltilmesi en yararlı olmaktadır.

Tibiada kötü kaynama (malunion)

Malunion tedavisinde Plak tespiti ile düzeltici osteotomi İntramedüler çivileme İlizarov tespiti ile yüksek başarı değerleri elde

edilmektedir.

Kırık bölgesinde iyileşmiş kemik dokusunun intramedüler kılavuz tel veya oyucu geçisini engelleyebileceği görüldüğünde osteotominin intramedüller tespitinden kaçınılmalıdır.

Tibiada kötü kaynama (malunion)

Sıklıkla fibulada kötü kaynamaya bağlı olarak tibia cerrahisi sırasında fibula osteotomisi gerekebilir.

Kapalı kama tibia ostetomisi veya “tek kesili oblik osteotomi” açık kama osteotomisine göre Daha az doku gerilimine neden olarak yumuşak

doku ardsorunlarını azaltır Osteotominin iyişlemesini kolaylaştırır.

Tibiada kötü kaynama (malunion)

Tibia kırığından sonra gelişen aşırı kısalma için tibia uzatma sadece ekstremiteler arasındaki fark 1 inç (2.5cm)den fazla ise gündeme gelmelidir.

İlizarov uzatması en güvenilir yöntemdir.

Tibial kaynamama (nonunion) Yaygın olarak kabul edilen bir tanım olmamakla

birlikte; 6 aydan uzun süredir var olan ve ardışık 3 ay

boyunca iyileşme yönünde bir ilerleme göstermeyen tibia kırıkları

Tibia çivilenmesinden sonra birbirinde ayrılan kırıklar kırığın sıkıştırılmasına izin vermek için kilitleme vidalarının çıkarılmasından(dynamizasyon) fayda görebilirler.

Dynamizasyon teorikte bir fayda sağlayabilir fakat kırık iyişlesmesini hızlandırdığına dair bilimsel veriler mevcut değildi.

Tibial kaynamama (nonunion)

Atrofik kaynamamalarda; biyolojik çoğaltma için iliyak kemik grefti Stabilite için intrameduller çivi gereklidir

Atrofik kaynamamalarda da oymalı intrameduller çiviler yüksek başarı oranlarına sahiptir.

Tibial kaynamama (nonunion) Duyarlı fakat özgün olmayan lab tetkikleri ameliyat

öncesi enfeksiyon olasılığını dışlamak için yapılmalıdır.

Ameliyat sırasında gram yayma ve kültürler alınmalıdır.

Enfekte nonunion olasılığı olan bölgeye kemik grefti konmamalıdır.

Eğer enfeksiyon varlığı kesin değilse kemik greftlemesi kültür sonuçlarına kadar ertelenmelidir.

Tibial kaynamama (nonunion)

Başlangıçta dıştan tespit edilen tibia nounionlarda en iyi sonuçlar plak tespiti ve ilak kemik greftlemesi kullanılarak elde edilmiştir.