Sử dụng thuốc kháng đông trên

người mang van tim nhân tạo

BS Nguyễn Nho Tiến

Viện Tim TPHCM

Thuốc kháng Vitamin K1921 : Frank Schofield phaùt hieän coû uû töø caây sweet clover gaây xuaát huyeát ôû boø.1940 : Karl Paul Link chieát xuaát 4-hydroxycoumarin.1941 : Dicoumarol ñöôïc toång hôïp.1948 : Warfarin ñöôïc toång hôïp. Ban ñaàu ñöôïc duøng nhö thuoác dieät chuoät.Töø giöõa thaäp nieân 1950 warfarin baét ñaàu ñöôïc duøng nhö moät thuoác trò beänh (Moät trong nhöõng beänh nhaân ñaàu tieân : Toång thoáng Myõ Dwight Eisenhower).Vieät Nam : acenocoumarol (Sintrom), warfarin.

Cơ chế tác dụng

Vitamin KVitamin K

Synthesis of Synthesis of Functional Functional

Coagulation Coagulation FactorsFactors

VIIVIIIXIXXXIIII

Vitamin KVitamin K--Dependent Clotting FactorsDependent Clotting Factors

Dược động học và liều dùngÑöôïc haáp thu toát qua ñöôøng uoáng.Ñöôïc chuyeån hoùa ôû gan vaø thaûi ra trong nöôùc tieåu.Ñi qua haøng raøo nhau thai.Lieàu duøng : Khoâng neân baét ñaàu baèng lieàu naïp.

- Acenocoumarol 1-2 mg/ngaøy - Warfarin 2-3 mg/ngaøy

Theo dõi điều trị:Ñeå chuaån hoùa vieäc theo doõi ñieàu trò baèng thuoác KVK, naêm 1982 WHO ñöa ra khaùi nieäm INR (International Normalized Ratio).INR = (PT beänh nhaân / trung bình cuûa PT bình thöôøng) ISI, vôùi ISI (International Sensitivity Index) laø ñoä nhaïy cuûa loâ thromboplastin ñöôïc duøng so vôùi thromboplastin chuaån cuûa WHO coù ISI = 1 (ISI cuûa moãi loâ thromboplastin do nhaø saûn xuaát cung caáp).Hieän nay INR ñöôïc xem laø xeùt nghieäm chuaån ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä choáng ñoâng baèng thuoác KVK.

Theo dõi điều trị:Khoâng theå duy trì moät trò soá INR coá ñònh trong suoát quaù trình ñieàu trò daøi haïn Caùc höôùng daãn ñöa ra moät khoaûng INR caàn ñaït ñoái vôùi töøng beänh lyù, ví duï ñoái vôùi beänh nhaân ñöôïc thay van 2 laù cô hoïc khoaûng INR caàn ñaït laø 2,5 – 3,5, thay van ĐMC INR: 2 - 3.INR coù theå dao ñoäng duø lieàu thuoác KVK khoâng thay ñoåi (do thay ñoåi cuûa löôïng vitamin K trong khaåu phaàn aên, do thay ñoåi chöùc naêng gan, do töông taùc thuoác, do BN khoâng tuaân trò) Duy trì INR trong moät khoaûng naøo ñoù laø moät coâng vieäc raát khoù khaên.Ñeå duy trì INR oån ñònh trong moät khoaûng ñích, phaûi thöïc hieän xeùt nghieäm naøy moät caùch ñònh kyø (khoâng thöa hôn 1 laàn /thaùng) vaø chuù troïng vieäc giaùo duïc BN.

Thức ăn chứa nhiều Vitamin K

Baép caûiBoâng caûiCaûi xoaênRau dieáp Rau bina (spinach)Gan (boø, heo)

Tương tác thuốc:1) Caùc thuoác ñoái khaùng taùc duïng cuûa KVK

Giaûm haáp thu KVK : cholestyramineTaêng ñaøo thaûi KVK : barbiturate, rifampicin, carbamazepine, röôïuCô cheá khoâng roõ : nafcillin, sucralfate

2) Caùc thuoác taêng cöôøng taùc duïng cuûa KVKÖÙc cheá ñaøo thaûi KVK : phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodaroneTaêng cöôøng taùc duïng choáng ñoâng (khoâng aûnh höôûng ñeán noàng ñoä KVK huyeát töông) : cephalosporin theá heä 2-3, clofibrate, heparin, ancrodCô cheá khoâng roõ : erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E lieàu cao, propafenone, anabolic steroid.

3) Caùc thuoác taêng nguy cô chaûy maùu khi phoái hôïp vôùi KVK (duø khoâng coù taùc duïng choáng ñoâng) : aspirin, thuoác khaùng vieâm khoâng steroid, clopidogrel, ticlopidine.

Xử trí quá liều:Ña soá caùc tröôøng hôïp coù INR cao hôn khoaûng trò lieäu : Taïm ngöng thuoác KVK vaø theo doõi laïi INR. Beänh nhaân coù INR trong khoaûng 5–10 nhöng khoâng chaûy maùu : Taïm ngöng thuoác KVK vaø cho beänh nhaân uoáng 1–2,5 mg vitamin K1. Ño laïi INR sau 24 giôø vaø tieáp theo sau ñoù neáu caàn. Khi INR trôû veà trong khoaûng trò lieäu baét ñaàu thuoác KVK laïi vôùi lieàu thaáp hôn. Quaù lieàu thuoác KVK vaø beänh nhaân chaûy maùu : Cho nhaäp vieän, truyeàn huyeát töông töôi ñoâng laïnh raõ ñoâng.

Điều trị chống đông trong bệnh van tim:1) Heïp van 2 laù : Ñieàu trò daøi haïn baèng thuoác KVK (INR = 2 –3)

neáu BN coù :Rung nhó (kòch phaùt hoaëc maïn) Tieàn söû thuyeân taéc maïch heä thoángHuyeát khoái trong nhó traùiNhó traùi ≥ 55 mm

2) Sa van 2 laù : Thuoác KVK daøi haïn (INR = 2 – 3) ñöôïc chæ ñònh cho BN sa van 2 laù bò thuyeân taéc maïch heä thoáng hoaëc côn thieáu maùu naõo thoaùng qua duø ñang duøng aspirin.

3) Hôû van 2 laù maïn : Thuoác KVK daøi haïn (INR = 2 – 3) ñöôïc chæ ñònh cho BN hôû van 2 laù maïn rung nhó hoaëc coù tieàn söû thuyeân taéc maïch heä thoáng.

Van nhân tạo:1) 3 thaùng ñaàu sau moå : Thuoác KVK (INR = 2,5-3,5

ñoái vôùi van cô hoïc vaø 2-3 ñoái vôùi van sinh hoïc).2) Sau 3 thaùng ñaàu :

Van sinh hoïc, khoâng YTNC : Aspirin 80-100 mg/ngaøy.Van sinh hoïc + ít nhaát 1 YTNC (rung nhó, EF < 30%, tieàn caên huyeát khoái thuyeân taéc maïch, tình traïng taêng ñoâng) : Thuoác KVK (INR = 2-3 neáu van ÑMC vaø INR = 2,5-3,5 neáu van 2 laù).Van cô hoïc : Thuoác KVK (INR = 2,5-3,5).

Uống thuốc kháng đông như thế nào?

Uống thuốc hiệu quả khi đúng giờThuốc kháng đông thường uống 1 lần trong ngày, tốt nhất là vào buổi tối. Trong trường hợp uống nhiều lần trong ngày, uống theo hướng dẫn của BS ghi trên toa thuốc

Trong trường hợp quên uống thuốc, có thể uống nếu trong vòng 8 giờ. Nếu quá thời gian này, không uống bù và tiếp tục uống đúng liều vào ngày hôm sau.Liều thuốc được quyết định bởi BS, không bao giờ tự chỉnh thuốc theo ý riêng.

Nguy cơ khi điều trị bằng AVK

Xuất huyết:INR trên mức giới hạn điều trịXuất hiện dấu xuất huyết:

Chảy máu răng, mũi, đỏ mắtXuất hiện máu trong nước tiểuVết bầm xanh, tímMáu đỏ trong phân hoặc phân đen

Nguy cơ khi điều trị bằng AVK

Xuất hiện các dấu hiệu nghi ngờ xuất huyết nộiMệt mỏi bất thường, khó thởXanh táiĐau đầu không đáp ứng điều trịTình trạng bất ổn không giải thích được

Tất cả những trường hợp trên cần liên hệ BS điều trị và có thể cần XN INR

7 luật khi sử dụng thuốc:Uống đúng liều lượng và đúng giờXét nghiệm INR đúng ngày theo BS chỉ địnhBáo với chuyên gia y tế của bạn việc đang sử dụng thuốc kháng Vitamin K (bác sĩ, dược sĩ, y tá, nha sĩ, VLTL, nhân viên chăn sóc chân…)Nếu xuất hiện dấu hiệu lạ, báo với BS ngay hoặc đến trung tâm y tế gần nhất

7 luật khi sử dụng thuốc (tt)Ghi lại chỉ số INR mỗi lần xét nghiệmCó chế độ ăn uống cân bằng và uống rượu vừa phảiBáo BS trước khi sử dụng 1 thuốc mới, làm răng, các thủ thuật chảy máu, phẫu thuật, đi nghỉ xa

Không nên làm:Không tự ý ngưng thuốc hoặc thay đổi liều thuốc mà không có hướng dẫn từ BS của bạn.Không tự ý uống 1 thuốc khác mà không có hướng dẫn của BS hay dược sĩ của bạn.Không tập luyện những môn thể thao bạo lực hoặc làm những việc có thể gây chảy máu