THROMBOPENIESTHROMBOPENIES

INDUITES INDUITES

PAR L’ HEPARINE PAR L’ HEPARINE

I. INTRODUCTIONI. INTRODUCTION

- Complication rare et grave- Complication rare et grave

- Pronostic vital en jeu :- Pronostic vital en jeu :

Thromboses veineuses et artérielles

Hémorragies rares

- Pas de diagnostic de certitude- Pas de diagnostic de certitude

- molécules récentes :- molécules récentes :

Danaparoide sodique et la lépirudine

- Prévention +++- Prévention +++

II. FREQUENCEII. FREQUENCE

Rare : 1 à 5%Rare : 1 à 5%

Héparine de poumon de bœuf ( 2,9 % )Héparine d ’intestin de porc ( 1,1 % )

HNFHNF ( 1 à 3 % ) > HBPMHBPM ( 1 % )

III. CLASSIFICATIONIII. CLASSIFICATION

TIH 1

TIH 2

GRAVITE

BENIGNE

GRAVE

CHRONOLOGIE

PRECOCE < 5 JOURS

5 – 15 JOURS

NUMERATION

>100 G/L

< 100 G/L

COMPLICATIONS

THROMBOSES

PHYSIOPATHOLOGIE

NON IMMUNOLOGIQUE

IMMUNOLOGIQUE

IV. PHYSIOPATHOLOGIEIV. PHYSIOPATHOLOGIE

AC héparine dépendantsAC héparine dépendants

Complexe FP4 - HEPARINEComplexe FP4 - HEPARINE

YYYY

HHHH

HHHHHH HH

HHHHHH

HH

HH

YY

HH

FFcGRII-AcGRII-A

HH

YYHH

HEPARINEHEPARINE

ACTIVATION

HH

AGREGATION

--++

ACPLAQUETTE

FP4

THROMBOSESTHROMBOSES

V. MANIFESTATIONSV. MANIFESTATIONSCLINIQUESCLINIQUES

A. THROMBOSES : 50% des casA. THROMBOSES : 50% des cas1. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES ET EMBOLIES1. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES ET EMBOLIES

PULMONAIRESPULMONAIRES- EP: 1/4- souvent récidive de la TVP initiale- Thrombopénie asymptomatique : Risque de 50% environ de

TVP dans les 30 jours

2. THROMBOSES 2. THROMBOSES ARTERIELLESARTERIELLES- Plus rares mais évocatrices...

2. THROMBOSES ARTERIELLES2. THROMBOSES ARTERIELLESMULTIPLES, EXTENSIVES et EMBOLIGENESMULTIPLES, EXTENSIVES et EMBOLIGENES

+/- Prodromes dans les 24 à 48H avant l ’ischémie aiguë

AORTE ABDOMINALE et ses branchesAORTE ABDOMINALE et ses branches

ARTERES CEREBRALESARTERES CEREBRALES

ARTERES CORONAIRESARTERES CORONAIRES

ARTERES MESENTERIQUESARTERES MESENTERIQUES

ARTERES RENALESARTERES RENALES

TRONCS ARTERIELS DU M.SUPTRONCS ARTERIELS DU M.SUP

B. HEMORRAGIES : RaresB. HEMORRAGIES : Rares

Moins de 20% des cas

le plus souvent bénignes( purpura, hématomes aux points de ponction )

VI. BIOLOGIEVI. BIOLOGIEA. THROMBOPENIEA. THROMBOPENIE

B. TESTS FONCTIONNELSB. TESTS FONCTIONNELS ET IMMUNOLOGIQUESET IMMUNOLOGIQUES

C. CIVDC. CIVD

A. THROMBOPENIE- Éliminer les pseudo thrombopénies par agglutination sur EDTA

- <100 G/L ou chute > 30% par rapport à la numération de référence

- Entre le 5 et le 15ieme jour de traitement dans 80% des cas

B. TEST BIOLOGIQUESB. TEST BIOLOGIQUES

LES LES TESTSTESTS FONCTIONNELS FONCTIONNELS

LES TESTS IMMUNOLOGIQUESLES TESTS IMMUNOLOGIQUES

LES TESTS FONCTIONNELS :LES TESTS FONCTIONNELS :But : Mettre en évidence une activation plaquettaire sur des plaquettestémoins par le plasma du malade en présence d ’héparinePrélèvement après arrêt de l ’héparine

11. AGREGATION PLAQUETTAIRE PAR LE PLASMA DU MALADE EN. AGREGATION PLAQUETTAIRE PAR LE PLASMA DU MALADE ENPRESENCE D ’HEPARINESPRESENCE D ’HEPARINES

Sensibilité : 36 à 83% ( Réactivité des plaquettes variable)

Spécificité : 92 à 99%

Allergie croisée au DANAPAROIDE DE SODIUM

2. MESURE DU RELARGAGE DE SEROTONINE MARQUEE AU2. MESURE DU RELARGAGE DE SEROTONINE MARQUEE AUCARBONE 14CARBONE 14

Sensibilité : 88 à 74 %Spécificité : 82 à 100 %Technique de référence mais peu utilisée

Technique longue, difficile avec beaucoup de contraintes techniques ( Manipulation d ’un isotope. Maîtrise du lavage plaquettaire )

3. CYTOMETRIE DE FLUX3. CYTOMETRIE DE FLUX

Sensibilité et spécificité similaire au test à la sérotonine marquée

LES TESTS IMMUNOLOGIQUESLES TESTS IMMUNOLOGIQUES

Quantification des AC dirigés contre le complexe HEPARINE / FP4 par technique immuno-enzymatique ( ELISA )

Sensibilité : 60 à 71 %Spécificité : 76 à 93 %Corrélation avec les tests fonctionnels : 80 %Faux négatifs : Ig M et Ig A

Chémokines impliquées ( IL8-NAP2 )

C. CIVDC. CIVDRecherche systématique devant toute suspicion de TIH2

Allongement du TCAChute du fibrinogèneComplexes solubles +PDF +

Risque de décompensation sur un mode hémorragique +++ si CIVD

VII. TRAITEMENTVII. TRAITEMENTINTERRUPTION DE LA VEINE CAVE

REVASCULARISATION CHIRURGICALE

TAC SUBSTITUTIFS

ANALOGUE DE LA PROSTACYCLINE

LES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTSLES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTSSUBSTITUTIFSSUBSTITUTIFS

DANAPAROIDE SODIQUE

HIRUDINE RECOMBINANTE

ANCROD

AVK

DANAPAROIDE SODIQUEDANAPAROIDE SODIQUEHéparinoide d ’origine porcineAction antithrombotique sous la dépendance en partie de l ’ATIIIMoins de 10% d ’allergies croisées avec les héparines in vitro

Indication:Indication:TIH2 asymptomatiqueTIH2 symptomatique

Surveillance :Surveillance :Activité anti-Xa

Inconvénients :Inconvénients :Demi vie longue ( 22H )Absence d ’antagonisation efficaceNécessite d ’un test de réaction croisée

HIRUDINE RECOMBINANTEHIRUDINE RECOMBINANTEProduit par génie génétique

ANTITHROMBINE SPECIFIQUE :ANTITHROMBINE SPECIFIQUE : Pas de dépendance de l ’ATIII

Avantages :Avantages :Aucune réaction croiséeMonitorage avec le TCA ( 1,5 à 2,5 fois le témoin )

Inconvénients :Inconvénients :Pas d ’antagonisationAC anti hirudine apparaissant dans 40 % des cas ( Conséquences ? )Risque hémorragique +++ par rapport aux autres TAC substitutifs

Indications :Indications :TIH2 associée à la MTE

Posologie :Posologie :0,4 mg/kg en bolus IV puis perf IV 0,15 mg/kg/hAdaptation de la posologie en cas d ’insuffisance rénale

ANCRODANCROD

Venin de vipère de Malaisie

Action sur la fibrinoformation :Action sur la fibrinoformation :Formation de caillots de fibrines friables, instables et très sensiblesà l ’action lytique de la plasmine

Inconvénients :Inconvénients :Chute du fibrinogèneDurée d ’action longue ( 24H ) mais antidote

pas utilisé en pratique

AVKAVK

Intérêt :Intérêt :PEC péri-opératoire d ’un patient ayant des antécédents de TIH2

Si la chirurgie le permet poursuite de l ’AVKINR entre 1,5 et 2

( Chirurgie vasculaire et digestive )Choisir un AVK à demi-vie courte

Inconvénient :Inconvénient :Délai d ’action

ANALOGUE DE LA PROSTACYCLINEANALOGUE DE LA PROSTACYCLINE

ILOPROSTILOPROST

Anti-ischémiqueDilatation des artérioles et veinulesPuissant anti activateur des fonctions plaquettaires

Intérêt :Intérêt :Nécessité d ’une anticoagulation par héparineCEC :CEC : ILOPROST débuté 1H avant la CEC par une perfusionInterruption 15 minutes après l ’injection de protamine

Posologie :Posologie :Entre 2 et 36 ng / kg / min

Bilan préopératoire :Bilan préopératoire :Test in vitro de la prévention de l ’agrégation induite par l ’héparine

IIX. CONDUITE AIIX. CONDUITE ATENIRTENIR

SUSPICION DE TIH2SUSPICION DE TIH2

ARRET IMMEDIAT DE L’ HEPARINEARRET IMMEDIAT DE L’ HEPARINE

TIH ASYMPTOMATIQUETIH SYMPTOMATIQUE

ARRET DU TAC POSSIBLEARRET DU TAC POSSIBLEQUELQUES JOURSQUELQUES JOURS

AVKAVK

MOYENSMOYENSPHYSIQUESPHYSIQUES

TACTACINDISPENSABLEINDISPENSABLE

DANAPAROIDEDANAPAROIDE + AVK + AVK+/- Aspirine+/- Aspirine

ouou

LEPIRUDINELEPIRUDINEsi test d ’allergie croisée +si test d ’allergie croisée +Mais attention : Hors AMMMais attention : Hors AMM

TVPTVP THROMBOSETHROMBOSEARTERIELLEARTERIELLE

DANAPAROIDEDANAPAROIDEouou

LEPIRUDINELEPIRUDINEouou

ANCROD

+/- interruption de+/- interruption dela veine cavela veine cave

CHIRURGIE DECHIRURGIE DEDESOBSTRUCTIONDESOBSTRUCTION

++LEPIRUDINELEPIRUDINE

ouou

HEPARINE + ILOPROSTHEPARINE + ILOPROSTouou

DANAPAROIDEDANAPAROIDE