Therapie des Mammakarzinoms: Nebenwirkungsmanagement

aus integrativer Sicht

Würzburg, 9.4.2016

Dr.med. Teelke Beck M.A.

Fachärztin Gynäkologie und Geburtshilfe

Senologie/Brustchirurgie

Master of Arts Kulturwissenschaften und Komplementärmedizin

Med. Zentrum Chrummbächli, Richterswil, Schweiz

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Warum ?

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Nebenwirkungen der Antihormonellen Therapie bewirken in

ca. 30% einen Therapieabbruch

oder eine Dosisreduktion

Murphy et al.2012; Henry et.al 2012

09.04.16

Welche Nebenwirkungen ?

34-40% Hitzewallungen, Schweissausbrüche

30-24% Knochen-, Muskel-, Gelenkschmerzen

20-30% Depressive Stimmung

>10% Fatigue

6-12% Osteoporose

1-10% Appetitsteigerung, Gewichtszunahme

1-10% Schlafstörungen

1-10% Schwindel

1-10% Haarverlust, trockene Haut/Schleimhäute

1-10% Hypercholesterinämie

5-9% Vaginale Blutung

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C.C.Hack et al. 2015 Rosenberg et al., 2015

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Behandlungsmöglichkeiten

Konventionelle Therapie

Antidepressiva/ Psychopharmaka

Biphosphonate

RANK-Ligand- Inhibitor

Schmerzmittel

Sport/Bewegung

Vitamin D

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Komplementärmedizin Anthroposophische Medizin Homöopathie Mind Body Medizin (Yoga, Hypnose, MBSR z.B.) Naturheilverfahren Orthemolekulare Substanzen Phytotherapie Supplemente Sauerstoff/Ozon-Therapie TCM/Akupunktur

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Antidepressiva/Psychopharmaka

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Bordeleau et al., 2010

Gabapentin und Venlafaxin

bis 66% Reduktion der Wallungen

Drewe et al., 2015 Systematisches Review nicht-hormonale Therapie von MP-Symptomen Signifikante Evidenz für Gabapentin,/Pregabalin Venlafaxin/Desvenlafaxin SSRI (Fluoxetine, Paroxetine)

Problem: Nebenwirkungen Mundtrockenheit – Obstipation - Übelkeit

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Biphosphonate/Denusomab

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Gnant et al., Lancet 2015

3420 Pat. (ABCSG 18 Trial)

60 mg Denusomab 2xjährl./Placebo

Deutlich red. Frakturisiko nach 5 Jahren (p<.0001)

Keine Osteonekrosen

EBCTCG, Coleman et al. Lancet 2015 Meta-Analyse 26 Studien Rolle der Biphosphonate Neben der Knochenstabilisation auch verbessertes krebsspezifisches Überleben 14% weniger Rezidive in 10 Jahren 18% weniger Fernmetastasen

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Sport/Bewegung

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Irwin et al JCO 2015 Wirkung von regelmässigem Training auf die Arthralgien 121 Frauen 1,5 Jahre AI Randomisiert: 2 Gruppen +/- Sportprogramm 150 Min/Woche Nach 1 Jahr bis 30% Reduktion der Arthralgien ! (p< .001)

Positive Wirkung auf Depressionen (Craft et al., Review/Meta Analyse 2012, Smith HR, Review 2015)

Depression: Oxford LoE 2b/ GR B AGO + Fatigue: Oxford LoE 1a/ GR A AGO ++

Casla et al. 2015 Review zur Wirkung von Sport - positiver Effekt auf die Lebensqualität

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Vitamin D

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Singer et al. Breast 2014 Vitamin D und Arthralgien Teil einer prospektiven Kohortenstudie 52 Patientinnen Symptomtische Pat. hatten einen niedrigeren Vitamin D Level (<40ng/ml)

Khan et al. Breast Cancer Res.Treat. 2010 Effekt des Vitamin D Level auf Gelenkbeschwerden 60 Frauen Vitamin D Level > 66ng/ml -> weniger Beschwerden

Singh et al. Breast Cancer Res Treat 2012 Effekt von Vitamin D auf AI-induzierte Arthralgien (IBIS II) 416 Pat Geringer, nicht signifikanter Effekt Aber: Level >30 ng/ml

Oxford LoE 2b/ GR B AGO +/-

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Jacobs et al. Jcancer 2016 Review epidemiologische Evidenz Inverse Beziehung zur Prävention, Progression und Mortalität

Konventionelle Therapie

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Symptomatische Therapie Physikalische Massnahmen Schmerzmittel – Antazida!

Problem: Unter Umständen weitere behandlungsbedürftige Nebenwirkungen

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Komplementäre Therapie

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Vorteil Keine oder deutlich weniger behandlungsbedürftige Nebenwirkungen Patientin macht selber etwas – Selbstwirksamkeit Nachteil Interaktionen sind möglich Wissenschaftliche Datenlage oft dünn

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Phytotherapie: Traubensilberkerze

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Fritz et al. Integr cancer Ther 2014 Traubensilberkerze und Brustkrebs – Sicherheit & Effizienz Review: 26 Artikel - 14 RCT, 7 unkontr. Trials, 5 Observationsstudien Kein erhöhtes Risiko für Mammakarzinom Keine statistische Effizienz bzgl. der Reduktion von Wallungen Jedoch divergierende Resultate

Leach et al. Cochrane Review 2012 Traubensilberkerze bei Menopausalen Symptomen 16 RCT 2027 Patientinnen Grosse Heterogenität & gemischte Qualität Keine ausreichende Evidenz, aber Hinweise auf Wirkung

Beer & Neff, 2013, Review , > 11 000 Pat. Wirkung und Sicherheit vorhanden (Isopropanol Extrakt)

Drewe et al., 2015 Systematisches Review Cemifeminextrakt mit positivem Benefit/Risiko Profil

Oxford LoE 1b/ GR A AGO +/-

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Phytotherapie: Johanniskraut

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Gut dokumentierte Wirkung auf leicht bis mittlere Depressionen

In Kombination mit Traubensilberkerze auch bei MP Beschwerden

Cave! Pharmakologische Interferenzen beachten mit Tamoxifen, Zytostatika, Tyrosinkinaseinhibitoren

Oxford LoE 1b/ GR A AGO --

09.04.16

Phytotherapie: Phytoöstrogene

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Taku et al. 2012

Metaanalyse

Reduktion der Hitzewallungen bei 30-80 mg Isoflavone

Krebs et al., 2004; Lethaby et al 2007

Beide Metaanalysen ohne Effekt

Chen et al 2014 Metaanalyse von 35 klinischen Studien MaCa - Risikoreduktion bei asiatischen Frauen Keine Evidenz bei westlichen Frauen Dosis?

Oxford LoE 1b / GR A AGO +

09.04.16

Kang et al. 2010 524 Pat. Unter endokriner Therapie Postmenopausal -> niedrigeres Rezidivrisiko (p=0.02) HR pos. MaCa und Anastrozoltherapie -> inverse Assoziation

Phytotherapie: Kombinationen

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Beuth et al. In Vivo 2013 680 Patientinnen mit Beschwerden unter Antihormoneller Therapie 4 Wochen Kombination Selen (300yg) Proteolytische Enzyme (Bromalain und Papain) und Linsenextrakt(20mg) Evaluation nach 4 Wochen

Oxford LoE 3b/ GR B AGO +/- 09.04.16

Omega 3 (1)

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Hutchins-Wiese et al., Nutr Cancer 2014

Pilotstudie

4g EPA/DHA für 3 Monate

Osteoprotektion durch reduzierte Knochenresorption

Hershman et al., JCO 2015 249 Pat. mit muskuloskelettalen Beschwerden unter AI 3,3g Omega 3/ Placebo 24 Wochen Deutliche Verbesserung Keinen Gruppenunterschied !

Fabian et al., Breast Cancer Res. 2015 Review zur Rolle von Omega 3 Heterogene Daten zur Therapie von Arthralgien Wahrscheinlicher Benefit für kognitive Funktionen

09.04.16

Omega 3 (2)

Ghoreischi et al. 2012 Omega 3 und CIPN RCT, 80 Patientinnen mit MammaCa 3x640 mg DHA/EPA/d während Paclitaxel CT 70% weniger Inzidenz in der Omega 3 Gruppe nach 1 Monat gegenüber 40% in Placebogruppe P =0.029

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Alfano et al., JCO 2012 633 Pat mit Fatigue Vergleich der Omega6/3 Quotienten mit dem Auftreten von Fatigue Hoher Omega 6 Spiegel war mit einem höheren Risiko für Fatigue verbunden

Akupunktur (1)

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Garcia et al. JCO 2013 Akupunktur in der Onkologie – Review 2151 Publikationen 41 RCT Evidenz für Nausea/ Erbrechen Keine für alle anderen Aber: teils extrem schlechte Studienqualität

Dodin et al. Chocrane Revie 2013 Akupunktur bei Wallungen, Vergleich Verum mit Sham = gleich Verum mit keine Th. =besser Verum mit HRT = schlechter

Harder et al. Supp Care Cancer 2012 Systemische Literaturrecherche (Review) 18 Studien, RCT – alle verbesserte LQ

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Akupunktur (2)

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Garcia et al. 2015 Systematisches Review Akupunktur und Hitzewallungen bei MaCa 8 Studien Verbesserung innerhalb der Gruppe bei TA in allen Studien Zwischen den Gruppen (TA vs SA ) keine Verbesserung darstellbar => Unklarer Empfehlungsgrad

Bao et al. Cancer 2014 Wirkung von Akupunktur auf MP-Symptome Gegen Sham-Akupunktur 47 Frauen 8 Wochen Verbesserung der Symptome(median 38%) aber gleich bei Verum und Sham

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Oxford LoE 1a / GR A AGO +

Yoga

Carssonnet al. 2009 (supp.Cancer Care) Yoga – Hormonentugserscheinungen 37 Frauen 8 Wochen Yoga + Achtsamkeit Signifikant (p<.001) verbesserte Gelenkschmerzen Anzahl/Stärke der Wallungen Fatigue und Schlaf

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Peppone et al 2015 Yoga und muskuloskelettale Symptome 95 AI 72 TAM Schmerzskalen verbessert unter Yoga

Harder H et al. 2012 Yoga Interventionen und MammaCa Systemisches Review von 18 Studien -alle Studien positive Effekte -moderate bis gute Evidenz zur Unterstützung einer Yoga Praxis

Oxford LoE 1b / GR B AGO +

Lötzke et al. (2016) Yoga oder Körperübungen während einer neoadj. CT 92 Frauen Deutliche Verbesserung bzgl. Lebensqualität KEIN Unterschied zwischen den Gruppen

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Meditation/Achtsamkeit 1

09.04.16

Piet et al. 2012 Effekt von MBST auf Angst und Depression bei Krebspatienten 22 Studien (13 nicht-randomisiert / 9 randomisiert) Pos. Evidenz wahrscheinlich –> Methode zu unterstützen

Zainal et al Psychooncol 2013 Wirkung MBSR auf die psychische Gesundheit bei Frauen mit Mammakarzinom Meta-Analyse von 9 Studien Moderater bis grosser Effekt

Zeigt die grössten Effekte bei psychischen Begleiterscheinungen von Stress und /oder chron. Erkrankungen

Meditation/Achtsamkeit 2

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• Mittelgrosse Effekte wie bei psychotherapeutischen Verfahren

• Keine Ausrichtung auf eine spezifische Erkrankung

• Gleiche Effekte wie bei einem hochspezifischen und langdauernden Verfahren

Oxford LoE 1b / GR B AGO +

Hypnose

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Elkins et al. Menopause 2013 Hypnose bei Hitzewallunge 187 Frauen 5 Sitzungen Nach 12 Wochen deutlich reduzierte Anzahl von Wallungen

Elkins et al. JCO 2008 Hypnose bei MP-Beschwerden bei Frauen mit Mammakarzinom 60 Frauen Bis 68 % weniger Wallungen Zusätzlich verbesserte Depression, Lebensqualität

Oxford LoE 2a / GR B AGO +/-

09.04.16

Cramer et al. 2015 Review bzgl. Hypnose bei Frauen mit Brustkrebs 13 RCT 1357 Patientinnen Effekte nachweisbar in den verschiedenen Stadien der Erkrankung Kleine, aber vielversprechende Evidenz

Klinische Praktik

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• Erfragung von Vorerfahrungen/Erwartungen und Wünschen

• Beratung bezüglich Lebensstil (Ernährung/Bewegung/Alkohol)

• Erlernen von Entspannungsverfahren

• Kombinationsbehandlungen (Kombination mehrerer Therapien wie z.B. Yoga mit Traubensilberkerze)

09.04.16

Beispiel: Symptom CIPN

Omega 3 Vitamin D und B Hanföl Hand-/Fussbäder mit Kamille, Salbei und Ringelblume Glutamin Akupunktur Bewegung

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Brami et al. 2016 Sytematisches Review Komplementärmed. Verfahren und CIPN 13 RCT Vitamin E, L-Glutamin, Goshajinkigan, Omega 3 könnten evtl. einen präventiven Effekt haben Massage, Akupunktur, MBSR, Bewegung brauchen weitere Studien

Zusammenfassung

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• Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie stellen ein ernsthaftes Problem dar

• Konventionelle Therapie limitiert durch Nebenwirkungen

• Komplementärmedizinische Methoden werden gewünscht

• Wachsende Qualität und Quantität der komplementärmedizinischen Forschung

• Erweiterung des therapeutischen Spektrums 09.04.16

Stagl et al. 2015 Cancer 11 Jahre Follow-up Stressmanagement Brustkrebs 2-10 Wochen nach der OP 10 Wochen Gruppenarbeit Bis zu 15 Jahre anhaltende Effekte

Witt et al. 2015 Radomisierte Studie 275 Frauen mit Brustkrebs Ind. CAM – usual care Nach 6 Monaten: Verbesserte Lebensqualität wenn eine individuelle komplementäre Behandlung durchgeführt wurde (p<.001)

Integrative Medizin

Kombination von konventioneller Medizin mit den Verfahren der Komplementärmedizin für eine grössere Compliance und bessere Lebensqualität vieler an Brustkrebs betroffenen Frauen

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