8/3/2019 The Management of Mouth

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THE MANAGEMENT OF MOUTHCANCERR . G . WILLIAMS T . D . , F . R . C . S .C o n s u l t a n t ENT S u r g e o n , H u l l R o y a l I n f i r m a r y , E a s t Y o r k s h i r e

C A N ( E R 0 1 F T H E MOUTH i s r e l a t i v e l y r a r e i n t h i s c o u n t r y ; a b o u t 3 6 n e wc a s e s o c c u r i n a p o p u l a t i o n o f o n e m i l l i o n i n a y e a r ' . I n S o u t h - E a s tA s i a i t i s r e l a t i v e l y common t o f i n d c a n l c e r i n t h e m o u t h ; o f 4 8 , 0 8 2p a t i e n t s s e e n a t t h e T a t a M e m o r i a l H o s p i t a l , P a y m a s t e r 2 f o u n d t h a t6 , 9 9 2 ( 1 5 0 ) h a d o r a l c a n c e r . I n B r i t a i n t h e t o n g u e i s t h e m o s t f r e q u e n to r g a n i n v o l v e d ; i n I n d i a a n d P a k i s t a n i t i s t h e c h e e k o r b u c c a l m u c o s a .

T ' h e f i r s t m a j o r s t u d y o f o r a l c a n c e r w a s m a d e b y S i r H e n r y B u t l i ni n a c l a s s i c m o n o g r a p h , D i s e a s e s o f t h e 7 ' o n g u e , p u b l i s h e d i n 1 8 8 5 ' .S u r g i c a l i n t e r e s t i n m o u t h c a n c e r w a s s u s t a i n e d b y W i l f r e d T r o t t e rd u r i n g t h e e a r l y d e c a d e s o f t h i s c e n i t u r y ; h e s t r e s s e d t h e c e n t r a l p r o b -l e m i n c l i n i c a l m a n a g e m e n t n a m e l y , a m e t h o d o f e f f e c t i v e l y t r e a t i n gt h e a v e r a g e c a s e , w h i c h w a s , a n d s t i l l i s , t h e m o d e r a t e l y a d v a n c e dc a s e ' . To a l i m i t e d e x t e n t a s o l u t i o n h a s b e e n f o u n d i n t h e p a s t 2 0y e a r s t h r o u i g h a d v a n c e s i n s u r g e r y . A r e v i e w o f m o d e r n s u r g i c a l n i e t h o d sw i l l f o r m t h e m a i n p a r t o f t h i s l e c t u r e .I r r a d i a t i o n t h e r a p y f o r mouth c a n c e rM a j o r s t r i d e s h a v e a l s o b e e n m a d e i n r e c e n t y e a r s i n r a d i o t h e r a p y .P e r h a p s t h e m o s t u s e f u l h a s b e l e n t h e g e n e r a l a v a i l a b i l i t y o f h i g h - e n e r g yt h e r a p y u s i n i g c o b a l t - 6 0 i n p l a c e o f t h e o l d e r 2 5 0 - k V r a d i o t h e r a p y p l a n t .H i g h - e n e r g y i r r a d i a t i o n h a s a s k i n - s p a r i n g e f f e c t , b u t i t d o e s n o t a f f e c tt h e b a s i c b i o l o g i c a l r e s p o n s e o f t u m o u r s t o i r r a d i a t i o n . C h u r c h i l l -D a v i d s o n " h a s u s e d h y p e r b a r i c o x y g e n t h e r a p y a s a s u p p l e m e n t t oi r r a d i a t i o n , i n o r d e r t o o b t a i n a n i m p r o v e d r e s p o n s e . T h e p o s s i b i l i t i e s o fi m p r o v e d r e s u l t s t h r o u g h c o m b i n i n g i r r a d i a t i o n t h e r a p y w i t h s u r g e r yh a v e b e e n d e s c r i b e d b y R u s h a n d G r e e n l a w ' , a n d t h e c l o s e r i n t e g r a t i o no f s u r g e r y a n d r a d i o t h e r a p y p r o b a b l y o l f e r s t h e b e s t p r o s p e c t s o f i m -p r o v i n g r e s u l t s i n t h e f u t u r e .C h e m o t h e r a p y f o r mouth c a n c e rAn e n t i r e l y n i e w d e v e l o p m e n t h a s b e e n i n t r a - a r t e r i a l c h e m ) o t h e r a p yl o r t h e c o n t r o l o f a d v a n c e d m o u t h c a n c e r . C h e m o t h e r a p y h a s b e e n u s e da l o n e 7 a i d i n c o n l j u n l c t i o i l w i t h r a d i o t h e r a p y s . I t h a s a l s o b e e n e n i p l o y e da s a s u p p l e m e n t t o s u r g e r y ) . H a r r i s o n 1 " h a s u s e d h y p o t h e r n l i a a s a l lP o s t g r a d u a t e L e c t u r e ( A n n . R o y . C o l l . S u r g . E n g l . 1 9 7 3 , v o l . 5 2 )

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R . G . WILLIAMSa d j u n c t t o c h e m o t h e r a p y i n o r d e r t o p r o t e c t t h e b o n e m a r r o w f r o mt h e i n e v i t a b l e l e a k a g e o f t h e a g e n t i n t o t h e s y s t e m i c c i r c u l a t i o n . W i t ht h e c h e m o t h e r a p e u t i c a g e n t s a v a i l a b l e a t p r e s e n t t h e r e s u l t s f o r a d v a n c e dm o u t h c a n c e r h a v e n o t b e e n g o o d .S u r g e r y f o r mouth c a n c e rP o s t o p e r a t i v e i n f e c t i o n i n t h e m o u t h a n d l u n g s h e l d u p a n y h o p c o fp r o g r e s s i n s u r g i c a l t r e a t m e n t u n t i l t h e d e v e l o p m e n t o f a n t i b i o t i c s i nt h e 1 9 4 0 s . W i t h t h e m a j o r a d v a n c e s i n a n a e s t h e s i a , t h e r e w a s t h e n an e w i m p e t u s t o s u r g e r y . T h e r e s u l t s o b t a i n e d d u r i n g t h e f o l l o w i n g d e -c a d e s c a n now b e a n a l y s e d .

C a r c i n o m a o f t h e t o n g u e . F r a z e l l a n d L u c a s " 1 r e v i e w e d a v e r yl a r g e s e r i e s o f 1 , 5 5 4 p a t i e n t s w i t h c a n c e r o f t h e t o n g u e s e e n a t M e m o r i a lH o s p i t a l , New Y o r k , b e t w e e n 1 9 3 9 a n d 1 9 5 2 . C e r v i c a l l y m p h n o d em e t a s t a s e s w e r e p r e s e n t i n 4 0 % / , o f c a s e s w h e n f i r s t s e e n . I n t h e c o u r s eo f t i m e t w o - t h i r d s o f t h e p a t i e n t s d e v e l o p e d l y m p h n o d e m e t a s t a s e s .I t i s o f i n t e r e s t t h a t t h e i n i t i a l c o m p l a i n t i n 3 1 0 / % o f p a t i e n t s w i t h c a r -c i n o m a o f t h e p o s t e r i o r t h i r d o f t h e t o n g u e w a s o f d e v e l o p m e n t o f as y m p t o m l e s s l u m p i n t h e n e c k . A f t e r 1 9 5 3 a b o u t 9 0 % / O o f t h e s e p a t i e n t sw e r e t r e a t e d b y s u r g e r y . P a r t i a l g l o s s e c t o m y g a v e a 5 - y e a r s u r v i v a l r a t eo f 5 7 % / O ( 2 1 8 / 3 8 1 ) . F o r t h e m o r e a d v a n c e d c a s e s g l o s s e c t o m y c o m b i n e dw i t h p a r t i a l m a n d i b u l e c t o m y a n d b l o c k d i s s e c t i o n o f t h e n e c k y i e l d e da 5 - y e a r s u r v i v a l r a t e o f 3 0 0 / , ( 6 8 / 2 2 7 ) .

T h e m o s t r e c e n t s u r g i c a l d e v e l o p m e n t h a s b e e n i n t e c h n i q u e s i n -t e n d e d t o m a i n t a i n t h e m o b i l i t y o f t h e t o n g u e f o l l o w i n g e x t e n s i v e a b l a t i v es u r g e r y . M c G r e g o r ' 2 u s e d t h e v e r s a t i l e f u l l - t h i c k n e s s f o r e h e a d f l a p e m -p l o y e d f o r many y e a r s i n t h e r e c o n s t r u c t i o n o f t h e n o s e . He s h o w e dt h a t a f o r e h e a d f l a p c o u l d b e i n t r o d u c e d i n t o t h e o r a l c a v i t y t h r o u g ha n i n c i s i o n b e l o w t h e z y g o m a t i c a r c h p a r a l l e l w i t h t h e b r a n c h e s o f t h ef a c i a l n e r v e w i t h o u t c a u s i n g f a c i a l p a r e s i s . B a k a m j i a n " u s e d a s k i n f l a pf r o m t h e n e c k w h i c h i n c l u d e d t h e u n d e r l y i n g s t e r n o m a s t o i d m u s c l e i no r d e r t o i n c r e a s e i t s b l o o d s u p p l y . I t w a s i n t r o d u c e d i n t o t h e o r a l c a v i t yf r o m t h e r e g i o n o f t h e a n g l e o f t h e m a n d i b l e , a f t e r a p a r t i a l m a n d i b u l -e c t o m y . T h i s f l a p c a n r e s u r f a c e t h e p o s t e r i o r p a r t o f t h e t o n g u e a n dt o n s i l l a r r e g i o n .A m e t h o d o f r e s t o r i n g m o b i l i t y t o a t o n g u e w h i c h h a s b e c o m et e t h e r e d a s a r e s u l t o f e x t e n s i v e s u r g e r y w a s d e s c r i b e d b y C o r s o a n dG e r o l d ' 4 . T h e y d r a p e d a s p l i t s k i n g r a f t r o u n d a m o u l d w h i c h was

b u r i e d u n d e r t h e m u c o s a o f t h e t e t h e r e d p a r t o f t h e t o n g u e . T h e m o u l dw a s s u b s e q u e n t l y r e m o v e d , e x p o s i n g t h e g r a f t e d a r e a .C a r c i n o m a o f t h e g u m . T h e r e s u l t s o f t r e a t m e n t o f 6 0 6 p a t i e n t s

w i t h c a n c e r o f t h e gum d u r i n g t h e p e r i o d 1 9 4 2 t o 1 9 6 1 w e r e r e p o r t e d5 0

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THE MANAGEMENT OF MOUTH CANCERb y C a d y a n d C a t l i n 1 5 . S u r g e r y w a s e m p l o y e d e x c l u s i v e l y a f t e r 1 9 4 6 .E i gh t y p er c e n t o f t h e t u m o u r s w e r e o f t h e l o w e r j a w g u m . Lymph n o d ei n v o l v e m e n t w a s p r e s e n t i n 3 7 0 / % o f c a s e s w h e n t h e y w e r e f i r s t s e e n .T h e o v e r a l l 5 - y e a r c u r e r a t e w a s 5 1 . 5 % .

P a r t i a l f u l l - t h i c k n e s s r e s e c t i o n o f t h e m a n d i b l e i s o f t e n n e c e s s a r y i nt h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f gum c a n c e r . I t r e s u l t s i n a v a r i a b l e d e g r e e o fm a n d i b u l a r s w i n g o v e r . E f f o r t s a r e u s u a l l y now made t o r e s t o r e m a n -d i b u l a r c o n t i n u i t y a t t h e t i m e o f s u r g e r y . C o o k " ' h a s d e s c r i b e d m e t a li m p l a n t s u s e d f o r t h i s p u r p o s e . M a n d i b u l a r i m p l a n t s s o m e t i m e s b e c o m ei n f e c t e d o r e x p o s e d , a n d t h e n h a v e t o b e r e m o v e d . I f t h e y a r e s c r e w e do r b o l t e d o n t o t h e b o n y m a n d i b l e , t h e i r r e m o v a l b e c o m e s a m a j o r p r o -c e d u r e ( al t h o ug h s i m p l er t h a n t h e d i f f i c u l t i e s o f r e m o v i n g m e t a l m e s i lo r g a u z e ) . A m o r e s i m p l e m e t h o d o f s t a b i l i z i n g t h e m a n d i b l e i s t o u s e ap i e c e o f s t o u t K i r s c h n e r w i r e b e n t t o t h e a p p r o p r i a t e s h a p e , a s d e s c r i b e db y S a k o a n d M a r c h e t t a 1 7 . T h e w i r e i s t h r u s t i n t o t h e e x p o s e d m e d u l l ao f t h e t w o c u t s u r f a c e s o f t h e m a n d i b l e . I f t h e n e e d a r i s e s , i t i s e a s i l yr e m o v e d . M a c D o u g a l l " ' h a s i m p r o v e d t h i s t e c h n i q u e b y i n s e r t i n g a r i bg r a f t a t a l a t e r s t a g e .

C a r c i n o m a o f t h e f l o o r o f t h e m o u t h . C a r c i n o m a o f t h e f l o o r o f t h em o u t h i s v e r y p r o n e t o s p r e a d b o t h o n t o t h e a d j a c e n t m a n d i b u l a rg u I m l a n d i n t o t h e s u b s t a n c e o f t h e t o n g u e . H a r r o l d 1 9 f o u n d t h i s w a sp r e s e n t i n 7 7 % o f t h e 9 3 0 p a t i e n t s h e r e v i e w e d . B o n y i n v o l v e m e n t o ft h e m a n d i b l e h a d t a k e n p l a c e i n 1 5 % o f h i s c a s e s . He f o u n d t h a tc e r v i c a l l y m p h n o d e m e t a s t a s e s w e r e p r e s e n t a t f i r s t e x a m i n a t i o n i n3 9 % / , o f t h e p a t i e n t s . C a n c e r o f t h e f l o o r o f t h e m o u t h o f t e n c r o s s e st h e m i d l i n e o f t h e f l o o r o f t h e m o u t h , a n d c o n t r a l a t e r a l m e t a s t a s e smay a p p e a r . H a r r o l d r e p o r t e d a 5 - y e a r s u r v i v a l r a t e o f 75% w h e nm e t a s t a s e s w e r e a b s e n t a n d 23% w h e n t h e y w e r e p r e s e n t .A d i f f i c u l t p r o b l e m a r i s e s w h e n t h e b o d y o f t h e m a n d i b l e , i n c l u d i n gt h e s y m p h y s i a l r e g i o n , i s r e s e c t e d . A s t o u t K i r s c h n e r w i r e c a n b e u s e di n t h e m a n n e r d e s c r i b e d t o a n c h o r t h e t o n g u e a n d t o m i n i m i z e t h eg r o s s d e f o r m i t y t h a t o t h e r w i s e r e s u l t s . A m o r e i n g e n i o u s r e p a i r h a s b e e n( l e s c r i b e d b y M i l l a r d 2 0 .C a r c i n o m a o f t h e c h e e k ( b u c c a l m u c o s a ) . S q u a m o u s c e l l c a r c i -noma o f t h e b u c c a l m u c o s a i s o f t e n a s s o c i a t e d w i t h l e u k o p l a k i a , a n d

a w i d e e x c i s i o n i s t h e r e f o r e n e c e s s a r y . R e l i n i n g o f t h e r e s u l t i n g d e f e c tc a n s o m e t i m e s b e a c h i e v e d b y s i m p l e a d v a n c e m e n t o f t h e r e m a i n i n gb u c c a l m u c o s a a f t e r e x t e n s i v e u n d e r m i n i n g p o s t e r i o r l y a n d s u p e r i o r l y .L 3 u c c a l m u c o s a h a s c o n s i d e r a b l y n a t u r a l e l a s t i c i t y . T h e a l t e r n a t i v e i s t or e s u r f a c e t h e b u c c a l s u r f a c e w i t h s p l i t s k i n g r a f t s . S p l i t s k i n g r a f t si n t h e o r a l c a v i t y t a k e w e l l i f a p p r o p r i a t e m o d i f i c a t i o n s o f t e c h n i q u ea r e e m p l o y e d a s d e s c r i b e d b y S l a n e t z a n d R a n k o w 2 1 , F i s t e r a n d5 1

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R . G . WILLIAMSS h a r p 2 2 " , a n d H e l s p e r a n d F i s t e r 2 3 . T h e o l d - f a s h i o n e d a n t i s e p t i c c a l l e dB I P P ( b i s m u t h s u b n i t r a t e a n d i o d o f o r m p a s t e , B . P . C . 1 9 5 4 ) c a n b eu s e d t o i m p r e g n a t e t h e b o l u s o r ' t i e - o v e r ' d r e s s i n g s .A f u l l - t h i c k n e s s r e s e c t i o n o f t h e c h e e k s h o u l d b e r e p a i r e d a t t h e s a m e

t i m e a s e x c i s i o n w h e n p o s s i b l e , u s i n g a s k i n f l a p f r o m t h e n e c k w i t hi n t e r n a l l i n i n g f r o m b u c c a l m u c o s a a d v a n c e m e n t f l a p s 2 4 .R o l e o f t h e d e n t a l s u r g e o n i n management o f m o u t h c a n c e rT h e d e n t a l s u r g e o n h a d a v e r y i m p o r t a n t r o l e i n t h e r e h a b i l i t a t i o n o ft h o s e p a t i e n t s w i t h p r o s t h e s e s d e s c r i b e d b y G e d d e s 2 5 . T h e d i a g n o s i so f m o u t h c a n c e r b y t h e d e n t a l s u r g e o n h a s b e e n d i s c u s s e d b y W a r d 2 .C o n c l u s i o nA l t h o u g h c a n c e r o f t h e m o u t h i s a r e l a t i v e l y uncommon d i s e a s e i nt h i s c o u n t r y w h e n c o m p a r e d w i t h i t s i n c i d e n c e i n S o u t h - E a s t A s i a , 9 3n e w c a s e s w e r e s e e n i n a 5 - y e a r p e r i o d a t a p r o v i n c i a l g e n e r a l d i s t r i c th o s p i t a l 2 7 . T h e b e s t f i n a l r e s u l t s w e r e u n d o u b t e d l y i n t h o s e p a t i e n t swho w e r e s u c c e s s f u l l y t r e a t e d b y r a d i o t h e r a p y . U n f o r t u n a t e l y , manyp a t i e n t s w e r e f i r s t s e e n w h e n t h e d i s e a s e w a s a l r e a d y a d v a n c e d , o f t e nw i t h l y m p h n o d e m e t a s t a s e s p r e s e n t i n t h e n e c k . I t i s f o r t h e s e c a s e st h a t t h e s u r g i c a l m a n a g e m e n t o f m o u t h c a n c e r o f f e r s a n i n c r e a s e dp r o s p e c t o f c u r e .

REFERENCES1 . P E T E R S E N , N. C . , BODENHAM, D. C . , and LLOYD, 0 . C . ( 1 9 6 2 ) B r i t . J . p l a s t . S u r g . , 1 5 , 4 9 .2 . P A Y M A S T E R , J . C . ( 1 9 6 7 ) i n C a n c e r o f t h e Head a n d N e c k , e d . J . C o n l e y , p . 3 0 8 . W a s h i n g t o n , B u t t e r -w o r t h s .3 . B U T L I N , H . T . ( 1 8 8 5 ) D i s e a s e s o f t h e T o n g u e . L o n d o n , C a s s e l l .4 . T R O T T E R , W. ( 1 9 1 3 ) L a n c e t , 1 , 1 0 7 5 .5 . C H U R C H I L L - D A V I D S O N , I . ( 1 9 6 7 ) i n M o d e r n T r e n d s i n R a d i o t h e r a p y , e d . T . J . D e e l e y a n d C . A . P .Wood, p . 7 3 . L o n d o n , B u t t e r w o r t h s .6 . R U S H , B . F . , a n d G R E E N L A W , R . H . ( 1 9 6 8 ) C a n c e r T he r a p y b y I n t e g r a t e d R a d i a t i o n a n d O p e r a t i o n .S p r i n g f i e l d , I l l . , Thomas.7 . K L O P P , C . T . , S M I T H , D . F . , a n d A L F O R D , T . C . ( 1 9 6 1 ) A m e r . J . S u r g . , 1 0 2 , 8 3 0 .8 . F R I E D M A N , M . , D E N A R V A E S , F . N . , a n d D A L Y , J . F . ( 1 9 7 0 ) C a n c e r , 2 0 , 7 1 1 .9 . D E S P R E Z , J . D . , K I E H N , C . L . , S c I o T T o , C . , a n d R A M I R E Z - G O N Z A L E S , M. ( 1 9 7 0 ) A m e r . J . S u r g . , 1 2 0 , 4 6 1 .1 0 . H A R R I S O N , D . F . N . ( 1 9 6 9 ) G e r i a t r i c s , 2 4 , 8 7 .1 1 . F R A Z E L L , E . L . , a n d L U C A S , J . C . ( 1 9 6 2 ) C a n c e r , 1 5 , 1 0 8 5 .1 2 . MCGREGOR, I . A . ( 1 9 6 3 ) B r i t . J . p l a s t . S u r g . , 1 6 , 3 1 8 .1 3 . B A K A M J I A N , V . ( 1 9 6 3 ) P l a s t . r e c o n s t r . S u r g . , 3 1 , 1 0 3 .1 4 . C O R S O , P . F . , a n d G E R O L D , F . P . ( 1 9 6 2 ) Amer. J . S u r g . , 1 0 4 , 7 2 7 .1 5 . C A D Y , B . , a n d C A T L I N , D . ( 1 9 6 9 ) C a n c e r , 2 3 , 5 5 1 .1 6 . C O O K , H . P . ( 1 9 6 8 ) A n n . r o y . C o l l . S u r g . E n g l . , 4 2 , 2 3 3 .1 7 . S A K O , K . , a n d M A R C H E T T A , F . C . ( 1 9 6 2 ) A m e r . J . S u r g . , 1 0 4 , 7 1 5 .1 8 . MACDOUGALL, J . A . ( 1 9 6 5 ) A m e r . J . S u r g . , 1 1 0 , 5 6 2 .1 9 . H A R R O L D , C . C . ( 1 9 7 1 ) A m e r . J . S u r g . , 1 2 2 , 4 8 7 .2 0 . M I L L A R D , D. R . , C A M P B E L L , R . C . , S T O K L E Y , P . , and G A R S T , W. ( 1 9 6 9 ) A m e r . J . S ur g. , 1 1 8 , 7 2 6 .2 1 . S L A N E T Z , C . A . , and RANKOW, R . M. ( 1 9 6 2 ) Amer. J . S u r g . , 1 0 4 , 7 2 1 .2 2 . F I S T E R , H . W . , a n d S H A R P , G . S . ( 1 9 6 3 ) A m e r . J . S u r g . , 1 0 6 , 7 0 9 .2 3 . H E L S P E R , J . T . , a n d F I S T E R , H. W. ( 1 9 6 7 ) A m e r . J . S u r g . , 1 1 4 , 5 9 6 .2 4 . R U S H , B . F . , a n d H U M P H R E Y , L . ( 1 9 6 7 ) A m e r . J . S u r g . , 1 1 4 , 5 9 2 .2 5 . G E D D E S , M. ( 1 9 6 9 ) A n n . r o y . C o l l . S u r g . E n g l . , 4 4 , 3 3 4 .2 6 . WARD, T . G . ( 1 9 6 7 ) A n n . r o y . C o l l . S u r g . E n g l . , 4 4 , 3 3 4 .2 7 . W I L L I A M S , R . G . , and WOODCOCK, F . R . ( 1 9 6 9 ) B r i t . J . o r a l S u r g . , 6 , 1 8 1 .

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