tfc bab 2

BAB ISTATUS PASIENinsolubleI. IDENTITAS PASIENNama: An. IJenis kelamin: PerempuanTempat dan tanggal lahir : 24 Januari 2014Umur: 16 bulanAlamat: Pamulang Tangerang Selatan Pendidikan: Belum SekolahNama Ayah: Tn. SPekerjaan: Supir JemputanNama Ibu: Ny. MPekerjaan: Ibu Rumah Tangga Hubungan dengan orang tua: Anak kandungAlamat Rumah: Pamulang Tangerang SelatanAgama: IslamSuku: JawaTanggal masuk puskesmas: 1 Juni 2015II. ANAMNESAKeluhan utama: sulit makan sejak 2 bulan yang lalu.Keluhan tambahan: keluar cairan jernih dari liang telinga kanan dan batuk.Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Bojongsari dengan keluhan status gizi buruk. Awalnya pasien datang ke puskesmas Bojongsari untuk dilakukan pemeriksaan rutin penimbangan berat badan, kemudian setelah dilakukan pemeriksaan hasilnya ditemukan gizi buruk. Ibu pasien mengatakan pasien sudah sulit makan sejak 2 bulan yang lalu, 1 minggu sebelumnya berat badan pasien 5 kg, saat ini berat badan pasien 6kg. Ibu pasien mengatakan keluar cairan jernih dari telinga anaknya sejak 3 hari yang lalu, sudah diberikan obat tetes telinga yaitu kloramfenikol. Ibu pasien juga mengatakan anaknya batuk sejak 2 minggu yang lalu, ibu pasien juga menderita batuk sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sebelumnya Tidak adaRiwayat Penyakit keluargaTidak adaRiwayat Kehamilan IbuPasien tidak rutin menjalankan ANC, demam (-)Riwayat kelahiranPenolong: BidanCara persalinan: SpontanBerat lahir: 3300 gramPanjang lahir: 48 cmMasa gestasi: Aterm (36 minggu).Keadaan bayi setelah lahir: Langsung menangis, bergerak aktif, terdapat respon melawan, frekuensi nadi dalam batas normal danwarna kulit tubuh tampak kemerahanKelainan bawaan: Tidak adaKesan: riwayat kelahiran baikRiwayat ImunisasiJenis ImunisasiIIIIIIIV

BCG2 bulan

DPT2 bulan4 bulan6 bulan-

Polio1 minggu2 bulan4 bulan

Hepatitis B1 minggu1 bulan6 bulan

Campak-

Kesan: imunisasi dasar lengkap dan imunisasi ulangan tidak lengkap.

Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak Perkembangan Psikomotor Tengkurap: 8 bulan Duduk: 12 bulan Berdiri: belum dapat berdiri atau merambat-rambat Berjalan : belum dapat berjalan Gangguan perkembangan mental/emosi :Tidak ada Kesimpulan : Perkembangan dan pertumbuhan anak tidak sesuai usiaRiwayat Makanan Usia( bulan )ASI / PASIBuah / BiskuitBubur susuNasi tim

0-2Susu formulapisang --

2-5ASI + Susu SGM Explorepisang Cerelac-

5-6ASI+ Susu SGM Explorepisang Cerelac-

6-8ASI+ Susu SGM Explorepisang/biskuit diencerkan Cerelac-



Kesan : asupan makanan tidak sesuai dengan usia anak, sehingga kebutuhan nutrisi kurang terpenuhi. Kebutuhan kalori pasienBalita usia 1-2 tahun : 100 kal/kb BBIBBI = (usia dalam tahun x 2) + 8 = (1,4 x 2) + 8 = 10,8 Kebutuhan kalori = 1000 + (100 x BBI) = 1000 + (100 x 10,8) = 1080 kal/hariMelihat pola makan pasien yang tercantumkan di atas, dihitung berdasarakan DKBM (Daftar Komposisi Bahan Makanan/ 100 gr) pasien rata-rata hanya mengkonsumsi energi sebanyak 600 kal/hari. Energi yang didapat sehari-hari masih belum tercapai karena tidak mencukupi dari kebutuhan energi yang seharusnya terpenuhi per harinya.Kesan : Kualitas dan kuantitas makan pasien kurang.Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita PenyakitUsiaPenyakit Usia

Diare-Morbili-

Otitis16 bulanParotitis-

Radang paru-Demam berdarah-

Tuberkulosis-Demam tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Pertusis-

Darah-Varicella-

Difteri-Biduran-

Asma-Kecelakaan-

Penyakit kuning-Operasi-

Batuk berulang -Lain-lain-

Riwayat keluargaNoUmurJenis KelaminHidupLahir Mati AbortusMati (sebab)Keterangan

129 tahun4 tahunLaki-lakiPerempuanYaYa------SehatSehat

Corak reproduksi: P3A0.Anggota keluarga lain yang serumah: Orang tua, 2 saudara kandung dan nenek pasien Status rumah tinggal: Rumah kontrakan.Keadaan rumah: Terdapat 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, ventilasi baik, pencahayaan baik, rumah dibersihkan 2 kali seminggu, menggunakan air PAM dan air sumur untuk keperluan sehari-hari.Keadaan lingkungan: Perumahan warga padat, memiliki jadwal gotong royong, tidak banjir, sanitasi baik, tidak ada taman dan jumlah pepohonan kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIK3.1 Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: tampak rewel, sangat kurus dan tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis Frekuensi nadi: 110 kali per menit, reguler, isi cukup, ekual Frekuensi nafas: 30 kali per menit, regular, tipe pernapasan torakoabdominal Suhu tubuh: 37,6 oC Data antropometri Berat badan: 6,15 kg Panjang badan: 74,6 cm LK: 42 cm LILA: 10 cm LD: 41 cm Status Gizi menurut grafik WHO perempuan : BB/U= -3,65 SD BB/TB= -3,6 SD Kesan status gizi : gizi buruk

3.2 Status GeneralisKepalaBentuk dan ukuran: NormocephalRambut: Berwarna hitam, distribusi merata, tipis, tidak mudah dicabutWajah: Tidak tampak adanya edemaMata:Palpebra superior dan inferior kanan dan kiri tidak edema, tidak terdapat perdarahan pada subkonjungtiva, konjungtiva terlihat anemis, sklera tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, tidak terdapat bitot spot, pupil bulat dan isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, bola mata normal dan mata tidak tampak cekung.Telinga:Normotia, simetris kanan dan kiri, liang telinga lapang, tidak ada serumen, terdapat sekret pada telinga kanan, tidak ada darah, dan gendang telinga sulit dinilai.Hidung: Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada deviasi septum, mukosa tidak hiperemis, konka tidak hipertrofi dan tidak hiperemis, tidak ada sekret dan tidak ada epistaksis.Tenggorokan: Faring hiperemis dan tonsil T1-T1 tenang.Mulut: Tidak sianosis, mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor dan tidak tremor, gusi tidak hipertrofi, tidak hiperemis dan tidak terdapat perdarahan pada gusi.LeherBentuk normal, kulit normal, pergerakan bebas ke segala arah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar gondok tidak membesar dan tidak ada deviasi trakea. ThoraksNormochest, tidak ada retraksi, dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada sikatrik, tidak ada pelebaran vena, terdapat iga gambang.Paru Inspeksi:Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak adaretraksi dinding dada, tidak ada jejas. Palpasi:Tidak teraba massa, vokal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi:Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru kiri sama dengan kanan, tidak ada ronkhi dan tidak ada wheezingJantung Inspeksi :Iktus cordis tidak terlihat. Palpasi :Iktus cordis teraba di Sela iga V linea midclavicularis sinistra Perkusi : Batas jantung kanan:Sela iga V linea parasternal sinistra Batas jantung kiri:Sela iga V linea midclavicula sinistra Batas jantung atas:Sela iga III linea midclavicula sinistra Auskultasi:Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak adagallop

Abdomen Inspeksi:Tampak datar, tidak ada distensi abdomen, tidak ada pelebaran pembuluh darah, tidak tampak gambaran usus, pergerakan usus maupun benjolan. Auskultasi:Bising usus positif normal. Perkusi:Timpani pada seluruh lapang abdomen, tidak terdapat ascites Palpasi:Supel, turgor kulit baik, nyeri tekan di epigastrium, hepar tidak teraba membesar; lien tidak teraba, ginjal tidak teraba adanya ballotement, dan tidak didapatkan adanya nyeri ketuk.EkstremitasAkral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis, tonus otot baik, telapak tangan kanan dan kiri tidak pucat, telapak kaki kanan dan kiri tidak pucat dan capillary refill time (CRT) < 2 detik, terdapat baggy pants dan telapak tangan tampak pucat.KulitTurgor baik, tidak tampak ikterik, tidak ada sianosis, tidak ada eritema palmaris, tidak ada edema dan tidak terdapat kulit keriput.3.3 Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai normal

Hemoglobin 15,3 g/dL13 16 g/dL

Hematokrit 46,0 %3x Hb

Trombosit173000150.000 450.000 /L

Leukosit75005000 10.000 / L

Gula darah sewaktu74< 105 mg/dL

Kesan : Pemeriksaan Laboratorium dalam batas normal tidak ditemukan adanya anemia dan infeksiIV. DIAGNOSA1. Status Gizi: Gizi buruk2. Tipe Gizi Buruk: Marasmus3. Klinis: Otitis Media Akut dan Suspek Tb

V. PENATALAKSANAAN1. Rencana terapi Gizi V2. Vitamin B complex 1x sehari.3. Vitamin C 1 x sehari.4. Asam folat 1 x 5 mg5. Vitamin A 200.0000 IU

VI. FOLLOW UPHari ke 1 ( 1 Juni 2015)SOAP

Sulit makanKu : tampak sakit sedang, rewel dan sangat kurus Kes : compos mentis Frek. Nadi : 110x/mFrek.Napas : 30x/m Suhu : 37,6 oCBB : 6,15 kg TB : 74,6 cm Kepala : Rambut : berwarna hitam, tipis,tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva anemis (+/+)Telinga : tampak secret keluar dari telinga kanan Hidung : dbnTenggorokan : dbn Leher : dbnThoraks: iga gambang (+)Paru : dbn Jantung : dbn Abdomen : dbn Extremitas : telapak tangan pucat (+), baggy pants (+)

Status gizi : gizi burukTipe gizi buruk : marasmusKlinis : OMA dan Suspke TBRencana terapi Gizi VVitamin B complex 1x sehari.Vitamin C 1 x sehari.Asam folat 1 x 5 mgVitamin A 200.0000 IU

Hari ke- 2 (2 Juni 2014) SOAP

Cairan dari telinga kanan masih keluar Ku : tampak sakit sedang, rewel dan sangat kurus Kes : compos mentis Frek. Nadi : 100x/mFrek.Napas : 30x/m Suhu : 37,6 oCBB : 6,2 kg TB : 74,6 cm Kepala : Rambut : berwarna hitam, tipis,tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva anemis (+/+)Telinga : tampak secret keluar dari telinga kanan Hidung : dbnTenggorokan : dbn Leher : dbnThoraks: iga gambang (+)Paru : dbn Jantung : dbn Abdomen : dbn Extremitas : telapak tangan pucat (+), baggy pants (+)

Status gizi : gizi burukTipe gizi buruk : marasmusKlinis : OMA dan Suspke TBRencana terapi Gizi VVitamin B complex 1x sehari.Vitamin C 1 x sehari.Asam folat 1 x 5 mgVitamin A 200.0000 IU

tfc bab 2

Documents