TESTİS TÜMÖRLERİTESTİS TÜMÖRLERİ

Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR

Fırat Üniversitesi Üroloji AD

TGC erkek neoplazilerinin %1-1.5 ürolojik tümörlerin % 5

15-35 yaş erkeklerin en sık solid tümörü Yalnızca %1-1.5’i bilateral100 000 de 3.5 görülür. İskandinav erkeklerde iki katı, zencilerde en azHem testis tümörü hem de kriptorşidizm sağ testiste daha fazla görülür

SınıflamaSınıflamaI. Germ hücreli tümörler: %95

a. Seminom % 501. Klasik (%85)2. Anaplastik (%5-10)3. Spermatositik (%5-10)

b. Embriyonel karsinom % 201. adult2. juvenil

c. Teratokarsinom %10d. Teratom %5

1. matür2. immatür

e. Koryokarsinom %1II. Gonadostromal Tümörler

a. Leidig %1-3b. Setoli< %1c. Gonadoblastoma %0.5

III. Metastatik tümörlera. Lenfoma/lösemib. Prostatc. Melanomd. AC

Etiyolojiİnmemiş testislerde risk 10 kat

• Anormal hücre morfolojisi• Artmış ısı• Normal kanlanmanın bozulması

Kriptorşidizm hikayesi olan TGC li hastaların 5-10% da kanser normal olan karşı testisde gelişirOrchidopexy ameliyatı kanser olasılığını azaltmaz, sadece teşhisi kolaylaştırır.

TravmaEtkisi tartışmalıdır

Gonadal disgenezi%20-30 kanser (Gonadoblastoma)

HormonlarDES kullanan gebelerin çocuklarında testiküler kanser riski %2,8 – 5,3’tür

Atrofi (non-spesifik veya kabakulak)halen spekülatiftir.

RİSK FAKTÖRLERİ

I. Epidemiyolojik• Kriptorşidizm• Klinefelter Sendromu (XXY)• Aile Hikayesi• Kontralateral Tümör• Testiküler İntraepiteliyal Neoplazi (TİN)• İnfertilite

II. Patolojik• Histolojik tip• Tümör büyüklüğü• Vasküler lenfatik peri-

tümöral invazyon

III. Klinik (metastatik hastalık)• Primer lokalizasyon• Tümör belirleyicilerinde artış• Non-pulmoner visseral

metastaz

Semptom ve BulgularSemptom ve Bulgular

• Ağrısız kitle (Hidrosel ±) (5-10%)

• 30-40% hafif belli belirsiz ağrı hissi

• 10% metastaz bulgularıyla başvurur

• Jinekomasti– 5% germ cell– 30-50% Sertoli/Leydig

• 1-2% teşhiste bilateraldir

• Sağ testiste daha sık görülür

TESTİS KANSERİNDE TANI :TESTİS KANSERİNDE TANI :

• Fizik muayene• Testis ultrasonografisi• CXR +/- Chest CT

– Küçük lenf nodlarını gösterebilir <2 cm– MRI and PET scan, CT den üstün değil

• Orşiektomi – patolojik inceleme• Tümör markırları (AFP, B-hCG, LDH)

– Orşiektomi sonrası yükselme metastazı düşündürür– Ancak normale gelmesi metastaz olmadığı anlamına

gelmez

• Lenf nodlarının değerlendirilmesi(retroperitoneal-mediastinal-supraklaviküler)

Ayırıcı TanıAyırıcı Tanı

• Torsiyon• Epididymit• Epididimoorchit• Hidrocel• Fıtık

• Hematom

• Spermatocel

• Syphilitic gumma

Alpha-FetoproteinAlpha-Fetoprotein

• Embriyogenezde yüksektir (KC ve GI trakt hastalıklarında yükselir)

• Tek zincir• Yarılanma ömrü: 5-7 gün• pure embryonal, teratocarcinoma, yolk sac,

mixed tumorlerde üretilir (NOT pure choriocarcinoma or seminoma)

• KC bozukluklarında, viral hepatit ve ETOH da yanlış pozitiflik olur.

Human Chorionic Human Chorionic GonadotrophinGonadotrophin

• Plasentada üretilir

• Alpha unit (LDH,FSH,TSH) and beta unit

• Yarılanma ömrü: 24-36 saat

• syncytiotrophoblastic dokudan üretilir

• Koriocarcinomaların tümü, 40-60% embryonal, 5-10% seminoma

• hipogonadizm ve marijuana kullananlarda yanlış pozitiflik

• LDH– Normalde düz, kardiak ve iskelet kasları,

beyin ve KC de bulunur – İleri vere seminomalar veya markır negatif

olgularda faydalıdır – Çok sayıda yanlış negatiflik

• PLAP

• GGTP

• CD30

SERUM TÜMÖR MARKIRLARI :SERUM TÜMÖR MARKIRLARI :

• %51’ inde markırlarda yükselme.

• NSGHT’ li hastaların %50-70 ‘inde AFP

• NSGHT’ li hastaların %40-60 ‘ında B-hCG

• Seminomların %30’ unda B-hCG

• İlerlemiş testis tümörlerinin %80’ ninde LDH

EVRELEMEEVRELEME : :

• Orşiektomi bulguları.

• Primer tümörün histolojik bulguları.

• Radyolojik çalışmalar.

• Serum tümör markırları.

EVRELEME EVRELEME

• TEDAVİNİN PLANLANMASI...

• PROGNOZUN TAYİNİ...

• ALTERNATİF TEDAVİ PROTOKOLLERİNİN GELİŞTİRLMESİ...

ORŞİEKTOMİ :ORŞİEKTOMİ :• Yüksek inguinal

• Eksternal inguinal halka seviyesinde spermatik kord izolasyonu.

• Testisin yukarı alınması.

• Tunika vajinalis açılmaz ve etrafa • yayılım olmamasına dikkat edilir

• Testis biopsisi ???

PRİMER TÜMÖR (T) :PRİMER TÜMÖR (T) :

• pTx.....primer tümör değerlendirilmemiş• pT0....primer tümör kanıtı yok.• pTis...intratubular germ hücreli neoplazi.• pT1.....tümör testis ve epididimde sınırlı,

vasküler/lenfatik invazyon yok.• pT2....vasküler veya lenfatik invazyon gösteren

testis ve epididime sınırlı tümör yada tunika vajinalis tutulumu ile birlikte tunika albugineaya yayılım.

• pT3....spermatik kord tutulumu.• pT4....skrotum tutulumu.

REJYONEL LENF NODLARI (N)REJYONEL LENF NODLARI (N)

• NX.....rejyonel lenf nodları değerlendirilmemiş.

• N0......rejyonel lenf nodu metastazı yok.

• N1......en büyüğü 2 cm çapında olan multipl lenf nodu

• N2.....2 cm’den büyük, 5 cm’den küçük tek yada çok sayıda lenf nodu.

• N3.....5 cm’den büyük lenf nod varlığı.

UZAK METASTAZ (M)UZAK METASTAZ (M)

• M0.....uzak metastaz yok.

• M1.....rejyonel olmayan lenf nodu yada akciğer tutulumu.

• M2....akciğer dışı organ tutulumu.

SERUM TÜMÖR MARKIRLARI (S)SERUM TÜMÖR MARKIRLARI (S)

LDH B-hCG AFP(ng/ml)

S0 < N < N < N

S1 < 1.5 * N < 5000 < 1000

S2 1.5 – 10 *N 5000-50000 1000-10000

S3 >10 * N > 50000 > 10000

AJCC KLİNİK EVRELEME SİSTEMİ AJCC KLİNİK EVRELEME SİSTEMİ (1997) (1997)

– Evre I, bölgesel lenf nodu tutulumu yok. – Evre IIA, lenf nodları < 2 cm. – Evre IIB, lenf nodları 2 ila 5 cm arasında. – Evre IIC, lenf nodları > 5 cm. – Evre III, supradiafragmatic lenf nodları,

visceral tutulum, or ısrarla artmış serum markır düzeyleri.

SeminomaSeminoma

• En sık germinal cell tumor

• Pure seminoma asla AFP salgılamaz

• 5-10% HCG salgılar (usually classic)

• Teşhiste:– 65-75% testis de sınırlı– 10-15% regional retroperitoneal nodüller– 5-10% ileri böbrek cevresi ve organ tutulumu

• Klasik seminom 82-85%– Yaş 30 lar– syncytiotrophoblasts hücre adacıkları (5-10%)

• Anaplastic 5-10%– Klinik seyri klasik ile aynı

• Spermatocytic 2-12%– Düşük metastaz potansiyeli– Yaşlılarda görülen tiptir (>50)– 6% bilateraldir (2% klasik seminomada)

EVRE 1 SEMİNOMDA TEDAVİEVRE 1 SEMİNOMDA TEDAVİ

• EK TEDAVİSİZ %15-20 NÜKS • PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ• İZLEM• PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ• RPLND

PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ -1PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ -1Radyasyona çok duyarlı

• Klinik evre-I lerin 20%si patolojik evre-II • 2500 cGy to paraaortic nodes• Minimal akut morbidite• Uzun vadede: infertilite, GI rahatsızlıklar,

ikincil kanserler• Nüks oranı 5% (5 yıldan sonra nadir):

genellikle retroperiton dışında• Salvage chemotherapy relapslarda etkili• “supradiafragmatik uygulama

gerekmez

İZLEMİZLEM• 5 yılda nüks oranı % 15-20

(infradiafragmatik)• İzlemde nüksedenlerin %70’i

radyoterapiye uygun olurlar ve bunların da %20’si “salvage” kemoterapi gerektirirler

• Kansere özgül sağkalım % 98-100 4 cm. tm. ve rete testis invazyonu risk

faktörü• Sakınca: en az 5 yıl retroperiton takibi

(nükslerin %20’si 4 yıl sonra ZOR VE PAHALI)

PROFİLAKTİK KEMOTERAPİPROFİLAKTİK KEMOTERAPİ

İleri evre seminomda çok etkili1-2 kür Carboplatin ile nüks oranı % 1-2Deneyim ve gözlem süresi yetersiz!

RPLNDRPLND

• RPLND ve radyoterapiyi kıyaslayan bir çalışmada, RPLND’den sonra nüks oranı daha yüksek ( % 9.5 ) bulunmuştur.

KLİNİK EVRE II SEMİNOMKLİNİK EVRE II SEMİNOM

• Klinik evre IIa ve II b de Rtx. sonrası %5-15 relaps.

• Relapslar ilk iki yılda• Rtx. alanı dışında supraklavikular

ve mediastinal kitleler.• herniorriphy veya orchidopexy hikayesi varsa

ingüinal bölgeye de XRT uygulanır (sağlam testis korunur)

EvreEvre IIC, III IIC, III Seminom Seminom

• Cisplatin bazlı KT (4 cycles of EP or 3 cycles of BEP)

• 90% da CR

• Residual retroperitoneal kitleler genellikle fibrozis çıkar– >3cm ise ve iyice ayrışıyorsa RPLND

gereklidir

NSGCTNSGCT• Embryonal

– En sık 25-35– AFP ve B-HCG salgılayabilir– Metastazlarda genellikle teratom bulunur (80%)– Glandlarda epitheloid hücreler veya soluk sitoplazmalı

tubuller, 1+ nucleolus ve dev hücreler

• Choriocarcinoma– En sık 20-30 yaş– En kötü prognozlu testis tümörü– Hematojenik yayılım (özellikle Ac coin lezyonu)– Daima B-HCG salgılar– Central hemoraj, syncytiotrophoblastlar (eosinophilic

cytoplazma) ve sitotrophoblastlar (sıkı paketlenmiş, clear sitoplazm, tek çekirdek)

• Yolk Sac (Infantile embryonal)– Peak yaş: infant ve çocuklar

– Hematojen olarak da yayılabilir

– AFB ve B-HCG salgılar

– Vakuollü epitel benzeri hücreler glandüler yapıda dizilmiştir

– Embryoid cisimcikler (Schiller-Duvall cisimcikleri) 1-2 haftalık sito ve sinsityo trofoblastlarla çevrelenmiş embriyoya benzer

• Teratom– Peak yaş 25-35– KT ve XRT ye kötü cevap verir – Pure formu AFB veya B-HCG salgılamaz– NSGCT kemoterapisi sonucu gelişebilir– Matur formu 3 germinal tabakayıda içerebilir, immatur

formu un differansiyedir

EVRE 1 NON-SEMİNOMATÖZ EVRE 1 NON-SEMİNOMATÖZ TÜMÖRLERDE TEDAVİTÜMÖRLERDE TEDAVİ

EK TEDAVİSİZ %30 NÜKS • SİNİR KORUYUCU RPLND• YAKIN GÖZLEM (SURVEİLLANCE)• PRİMER KEMOTERAPİ (ADJUVAN)

EVRE-I NSGCT SİNİR KORUYUCU RPLNDEVRE-I NSGCT SİNİR KORUYUCU RPLND

• Retroperitoneal nüks nadir• Indiana 559 vaka da 1• USA intergroup 264 da 7 (20

akc.)• Akciğerde nüks %10-12• RPLND sonrası relapsların %90

ı ilk 2 yılda

EVRE-I NSGCT YAKIN İZLEMEVRE-I NSGCT YAKIN İZLEM

• Nükslerin çoğu ilk 6 ayda ( 6 yıla kadar)

• %30 relaps %80 ilk yıl, %12 2. yıl

• Relapsların %20 si retroperitonda, %10 akciğer ve mediastende

• İlk 6 ay çok yakın takip

EVRE-I NSGCT ADJUVAN KEMOTERAPİEVRE-I NSGCT ADJUVAN KEMOTERAPİ

• Hasta sayısı az ,klinik çalışma programlarında.

• %3 relaps• Geç teratom riski 3-5. yıllarda

retroperitoneal BT• RPLND sonrası uygulanan takip

şeması

EVRE-II EVRE-II NSGCTNSGCT VE METASTATİK VE METASTATİK HASTALIKHASTALIK

• Cisplatin bazlı KT + CT ile %65-85 kür.• KT ye tam cevap %50-60, + post KT

sonrası cerrahi ile %20-30 hastalıksız.• Klinik evre II, %23-28 p evre I• RPLND+2 kür KT sonrası, %6 relaps• RPLND+yakın izlem ; ortalama %35

relaps, pIIa <%50, pIIb >%50.• Pirimer KT ye bağlı tam cevap sonrası

%5 relaps ve çoğu ilk 8 ayda.

Evre IIc ve III seminom ve NSGCT lerde KT sonrası %90 üzerinde küçülme varsa, pirimer tümörde teratom yoksa ve tm belirleyicileri normale dönerse yakın izlem yapılabilir.

Germinal Hücreli Tümörlerde Evreye Göre Göreceli Şifa

Oranları

Başvuru Evresi Ensidansı (%) Görece şifa

oranı (%)

I (testis alone) 40 100

II (extension to retroperitoneal 40 98

lymph nodes)

III (disseminated disease) 20 80

International Germ-Cell Collaborative GroupConsensus Conference criteria for good- and poor-risk testicular cancer patients treated with chemotherapy

NONSEMINOMAGood prognosisAll of the following:• AFP < 1,000 ng/mL, β-hCG < 5,000 IU/L, and LDH < 1.5 × upper limit of normal• Nonmediastinal primary• No nonpulmonary visceral metastasisIntermediate prognosisAll of the following:• AFP = 1,000-10,000 ng/mL, β-hCG = 5,000-50,000 IU/L, or LDH = 1.5-10 ×normal• Nonmediastinal primary site• No nonpulmonary visceral metastasisPoor prognosisAny of the following:• AFP > 10,000 ng/mL, β-hCG > 50,000 IU/L, or LDH > 10 × normal• Mediastinal primary site• Nonpulmonary visceral metastasis presentSEMINOMAGood prognosis• No nonpulmonary visceral metastasisIntermediate prognosis• Nonpulmonary visceral metastasis present

AFP = alpha-fetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin; LDH = lactic dehydrogenase

Organ-sparing surgery fortesticular cancer may represent ameans of preserving testicularfunction in highly selectedpatients. Patients with synchronousbilateral testicular tumors ortumors in a solitary testis may beconsidered for this alternative.The lesions must be < 20 mm,and there must be no evidence ofmetastasis. Postoperativeradiotherapy for carcinoma in situis necessary to prevent recurrence(Yossepowitch O, Baniel J:Urology 63:421-427, 2004).

TABLE 4: Chemotherapy regimens for testicular cancer Drug/combination Dose and scheduleBEPBleomycin 30 IU IV bolus on days 2, 9, and 16Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5Repeat cycle every 21 days for 3 or 4 cycles.NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count.Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or hadgranulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. Patients receiving four cyclesof BEP should undergo pulmonary function tests at baseline and at 9 weeks.Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al: N Engl J Med 316:1435–1440, 1987.EPEtoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5Repeat cycle every 21 days for 4 cycles.NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count.Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or hadgranulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle.de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001.VeIPVinblastine 0.11 mg/kg/d on days 1 and 2Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5Mesna 400 mg/m2 IV bolus prior to first ifosfamide dose, then1.2 g/m2/d IV infused continuously for 5 daysRepeat cycle every 21 days for 4 cycles.Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988.Miller KD, Loehrer PJ, Gonin R, et al: J Clin Oncol 15:1427–1431, 1997.VIPVePesid (etoposide) 75 mg/m2/d IV on days 1-5Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5Mesna 400 mg IV bolus prior to the first ifosfamide dose, then1.2 g/m2/d IV infused continuously on days 1-5Repeat cycle every 21 days for 4 cycles.Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988.