UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABIFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE LABORATORIO CLINICOTESIS DE GRADOPrevia a la Obtencin del Ttulo de:Licenciatura en Laboratorio ClnicoTEMA:EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL POR MTODOS ANTROPOMTRICOS Y DE LABORATORIO EN LOS ESTUDIANTES DEL TERCER AO DE EDUCACION GENERAL BSICA DE LA ESCUELA FISCAL 12 DE MARZO DE PORTOVIEJO MAYO A OCTUBRE DEL 2011.AUTORA:MAYRA ANDREA MACIAS MERO.DIRECTORA DE TESIS:DRA. YIRA VASQUEZPORTOVIEJO- MANABI - ECUADOR2011.CERTIFICACIONCERTIFICO, que la presente tesis es el primer trabajo de investigacin original de su autora, Macas Mero Mayra Andrea, el cual ha sido realizado bajo mi direccin con vigilancia peridica al desarrollo de la misma .Dra. Yira VsquezDIRECTORA DE TESIS.iiUNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI FACULTAD DE CIENCIAS SALUD CARRERA DE LABORATORIO CLINICOTEMA:EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL POR MTODOS ANTROPOMTRICOS Y DE LABORATORIO EN LOS ESTUDIANTES DEL TERCER AO DE EDUCACION GENERAL BSICA DE LA ESCUELA FISCAL 12 DE MARZO DE PORTOVIEJO MAYO A OCTUBRE DEL 2011.TESIS DE GRADO:Sometida a consideracin por el Tribunal Examinador de Revisin y Sustentacin de Tesis legalizado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio clnico de la Universidad Tcnica de Manab ,como requisito previo a la obtencin del ttulo de :LICENCIADAS EN LABORATORIO CLNICO----------------------------------------------- ------------------------------------------Dr. Bosco Barbern Mera Mg. Ab. Jhandry Sabando G.DECANO ASESOR JURIDICO-------------------------------------- -------------------------------------- Lcda. Patricia Macas Dra. Yira VsquezPRESIDENTA DEL TRIBUNAL DIRECTORA DE TESIS.------------------------------------- -----------------------------------Lcda. Rossana Quijano Lcda. Jacqueline GorozabelMIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNALUNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI FACULTAD DE CIENCIAS SALUD CARRERA DE LABORATORIO CLINICOTEMA:EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL POR MTODOS ANTROPOMTRICOS Y DE LABORATORIO EN LOS ESTUDIANTES DEL TERCER AO DE EDUCACION GENERAL BSICA DE LA ESCUELA FISCAL 12 DE MARZO DE PORTOVIEJO MAYO A OCTUBRE DEL 2011.TESIS DE GRADO:Sometida a consideracin por el Tribunal Examinador de Revisin y Sustentacin de Tesis legalizado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio clnico de la Universidad Tcnica de Manab ,como requisito previo a la obtencin del ttulo de :LICENCIADAS EN LABORATORIO CLNICO-------------------------------------- -------------------------------------- Lcda. Patricia Macas Dra. Yira VsquezPRESIDENTA DEL TRIBUNAL DIRECTORA DE TESIS.------------------------------------- -----------------------------------Lcda. Rossana Quijano Lcda. Jacqueline GorozabelMIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNALDERECHO DE AUTORIALa presente tesis es propiedad intelectual de Mayra Andrea Macas Mero. reservados todos los derechos; queda rigurosamente prohibido, sin laautorizacin escrita de la autora, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta tesis por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografa y el tratamiento informtico, as como la distribucin de ejemplares mediante alquiler o prestamos pblicos.DECLARACIN DE AUTORIADeclaro que la responsabilidad de la investigacin, resultados, conclusin del presente trabajo son nica y exclusivamente de la autora.Mayra Andrea Macas MeroC/I 130905057-1Egresada de la carrera de Laboratorio ClnicoDEDICATORIAAl terminar esta etapa de mi vida donde he aprendido de mis errores me queda la satisfaccin de haber culminado una de mis metas de manera exitosa, gracias a las experiencias vividas puedo decir que las metas son de los luchadores y de quienes traspasan sus propias barreras.Por tal razn con infinita gratitud quiero dedicar este logro en primer lugar a Dios, nuestro padre celestial quien con su divina presencia gua cada uno de mis pasos y permite mi existencia y a toda mi familia quienes con su amor, paciencia, y apoyo constante e incondicional me demostraron que el amor es la fuente inagotable que sublimiza al ser humano, me ensearon a enfrentar a las ms grandes adversidades.Mayra Andrea Macas Mero.viiAGRADECIMIENTOEn primer lugar agradezco a la Universidad Tcnica de Manab, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio Clnico por haberme permitido cumplir mis aspiraciones en el camino hacia una nueva etapa de mi vida y formarme como Licenciada en Laboratorio Clnico.A los miembros del Tribunal de Revisin y Sustentacin de tesis, Lcda. Patricia Macas, Dra. Yira Vsquez, Lcda. Roxana Quijano, y Lcda. Jacqueline Gorozabel, quienes con su don y sus conocimientos me orientaron acertadamente en la realizacin de este trabajo.A los docentes de la carrera de laboratorio clnico que tuvieron sabidura y paciencia para dirigirme y ensearme, y finalmente agradezco a mi familia, por su apoyo y amor, ya que son el pilar fundamental de mi existencia.Mayra Andrea Macas Mero.RESUMENSabemos que el estado nutricional de un individuo o colectivo es el resultado entre el aporte nutricional que recibe y las demandas nutritivas del mismo. La prevalencia de la obesidad en la infancia ha experimentado un incremento alarmante en el curso de las tres ltimas dcadas, constituyendo el trastorno nutricional ms frecuente, no slo en las sociedades desarrolladas, sino tambin en los pases en vas de desarrollo. Debido a que tanto la obesidad como los Trastornos Colectivos Alimenticios en estas etapas de la vida van a determinar hbitos y alteraciones fsicas y mentales determinantes para la edad adulta, resulta de vital importancia detectar estas posibles alteraciones mediante una correcta valoracin del estado nutricional en nios, que permitan as realizar un diagnstico y tratamiento precoz de las mismas.Esta valoracin abarca una serie de procedimientos de valoracin antropomtrica a los nios del tercer ao de educacin general bsica de la escuela 12 de Marzo incluyendo los exmenes de laboratorio clnicos (parmetros bioqumicos, hematolgicos y Coproparasitario.).Mediante la realizacin del presente estudio se pudieron extraer conclusiones de gran importancia tanto en los exmenes antropomtricos como en los exmenes de laboratorio entre ellas que la mayora de los estudiantes posee peso y talla adecuado con porcentajes menores de sobrepeso y tallas altas; mientras que en el aspecto clnico presentan un buen nivel de hematocrito, hemoglobina, protenas, albuminas y globulinas.asi mismo los estudiantes presentaron parsitos de las siguientes especies: Entamoeba Histolytica, la Entamoeba Coli y Giardia Lamblia los cuales pueden provocar dolencias en la salud de los nios y nias.SUMARYWe know that the nutritional status of an individual or group is the result by receiving nutritional support and nutritional demands it. The prevalence of childhood obesity has experienced an alarming increase in the course of the last three decades, constituting the most common nutritional disorder, not only in developed societies, but also in developing countries. Because both obesity and Eating Disorders Collective at these stages of life will determine habits and physical impairments and mental determinants of adulthood, it is vital to detect these alterations through proper assessment of nutritional status in children thus allowing diagnosis and early treatment of the same.This assessment includes a series of progressive procedures: height and weight anthropometric assessment of children in the third year of basic education school March 12 including clinical laboratory tests (biochemical, hematological and Coproparasitario.).By the completion of this study was able to draw conclusions of great importance both anthropometric tests as laboratory tests including the majority of students have adequate weight and height with lower rates of overweight and tall sizes, while in the clinical appearance have a good level of hematocrit, hemoglobin and protein. Finally and of great concern most students take the following species parasites: Entamoeba histolytica, Entamoeba coli and Giardia lamblia which can cause health disorders in children.INDICECONTENIDOI. INTRODUCCIN ....................................................................................... 1II. ANTECEDENTES ...................................................................................... 2III. JUSTIFICACIN ....................................................................................... 3IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 4V. OBJETIVOS .............................................................................................. 55.1 OBJETIVOGENERAL.55.2 OBJETIVOESPECIFICO5SECCION I..................................................................................................... 6VI. MARCO TEORICO ................................................................................... 66.1 INFANCIA ............................................................................................. 66.2 HISTORIA DE LA INFANCIA................................................................ 66.3 LA NUTRICIN .................................................................................... 96.4 HISTORIA DE LA NUTRICIN .......................................................... 116.5 NUTRICIN Y SALUD ....................................................................... 126.6 NUTRICIN EN LA INFANCIA........................................................... 146.7 EL SOPORTE NUTRICIONAL............................................................ 176.8 INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PEDIATRA ...... 186.9 VALORACION CLINICA .................................................................... 216.10 EVALUACION DIETETICA ............................................................... 23SECCION II.................................................................................................. 256.11 EVALUACION ANTROPOMETRCA ................................................ 256.12 TIPOS DE ANTROPOMETRIA........................................................ 266.13 PESO................................................................................................ 286.14 MEDIDAS DE LONGITUD ................................................................ 296.15 MEDIDAS DE CIRCUNFERENCIA ..336.16 PLIEGUES CUTNEOS.........................336.17 CRITERIOS DE COMPARACIN ................................................... 336.18 EXAMENES DE LABORATORIO .................................................... 356.19 DETERMINACIONES HEMATOLOGICAS....................................... 356.20 PRUEBAS BIOQUIMICAS................................................................ 48SECCION III................................................................................................. 616.21 PARASITOSIS INTESTINAL ........................................................... 616.22 ENTAMOEBA HISTOLYTICA........................................................... 626.23 ENTAMOEBA COLI ......................................................................... 666.24 GIARDIA LAMBLIA ........................................................................... 69VII. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.................................... 74VIII. METODOLOGIA ................................................................................... 758.1 DISEO METODOLGICO ............................................................... 758.2 TIPO DE DISEO DE INVESTIGACIN............................................ 758.3 MTODOS ......................................................................................... 758.4 UNIVERSO ......................................................................................... 768.5 MUESTRA .......................................................................................... 768.6 TCNICA DE RECOLECCIN DE DATOS ....................................... 768.7 TCNICA DE ANLISIS DE DATOS.................................................. 768.8 RECURSOS HUMANOS .................................................................... 768.9 RECURSOS MATERIALES:.......................................................... 76-778.10 RECURSOS INSTITUCIONALES: ................................................... 788.11 RECURSOS ECONMICOS ........................................................... 78IX. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ...................................................... 79X. RESULTADOS ........................................................................................ 80XI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES..................................... 94-97XII BIBLIOGRAFA................................................................................ 98-100XIII ANEXOS.............................................................................................. 101xiiI. INTRODUCCINLa evaluacin nutricional es el balance de ingesta, absorcin y utilizacin de los distintos nutrientes y las necesidades. Es uno de los mejores indicadores de salud tanto individual como poblacional, especialmente en nios en los que el crecimiento y la maduracin estn en gran parte condicionados por la nutricin. Para esto se cuenta con la valoracin clnica, diettica, antropomtrica y exmenes de laboratorio que permite una valoracin integral del paciente.Se requiere que los nios especialmente durante el primer ao de vida, lleven un control alimenticio, y de exmenes de laboratorio debido a la gran velocidad del crecimiento. Por esta razn, el control de alimentacin y salud, constituye el elemento ms valioso en la deteccin de alteraciones nutricionales, ya que permite hacer una evaluacin oportuna y adecuada.En los nios el estado nutricional depende del grado con que se satisfagan las necesidades fisiolgicas del organismo. As, un estado de dficit nutricional puede tener dos etiologas principales: primaria o secundaria.La primera se refiere a una falta de alimentacin inadecuada mientras que la segunda se da como resultado de una infeccin, un trauma, una enfermedad crnica o una prdida excesiva de nutrientes.El objetivo de esta investigacin es determinar el estado nutricional mediante antropometra y de exmenes de laboratorio en un grupo de nios estudiantes del tercer ao de Educacin General Bsica de la Escuela 12 de Marzo de la Cuidad de Portoviejo.El tipo de estudio que se utiliz fue no experimental descriptivo transversal.II. ANTECEDENTESEn la dcada de los noventa, en varios pases y como un esfuerzo para englobar todos los avances logrados hasta ese entonces en materia de nutricin, se formula el Programa Nacional de Alimentacin 1990-1994, que define los objetivos, prioridades, estrategias y polticas para el reordenamiento y modernizacin del proceso alimentario. En el transcurso de 1993 se llev a cabo el llamado Censo Nacional de Talla 1993, y a pesar de que ste no presentaba las caractersticas propias de un censo, determin (con base en una muestra estadstica de todos los estados de la Repblica y en ciertas pruebas de talla y peso), En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin realizada en 1985 en el Ecuador la evaluacin del estado nutricional en preescolares fue 13,9%, X, 4% en las zonas rurales y 11,9%en las urbanas .En los nios fue 171% y en las nias, 10,7%1. Los ndicefueron de estado nutricional fueron menores en las zonas rurales. Segn los criterios de la OMS en aquel momento, se consider que esas cifras no constituan un problema de salud pblica nacional. Sin embargo, un anlisis ms detallado de los datos de la encuesta revel que 48% de los nios tenan un estado nutricional bajo.El Ministerio de Salud Pblica realiz una encuesta de prevalencia en cinco provincias en las que haba de extrema pobreza. En este artculo se presentan los resultados de evaluacin el estado de nutricional general, pero no refiere de exmenes de laboratorio realizados para complementar el estado nutricional. A de los nios residentes en tres provincias de la sierra y dos de la costa del Ecuador. En esas zonas se encuentran los cantones considerados de pobreza Critica segn los criterios de pobreza del Ministerio de Salud Pblica. El estado nutricional de las nias y nios es el indicador por excelencia de las condiciones sociales de la poblacin. En el cantn Portoviejo existe una problemtica, ya que algunas escuelas no cuentan con los recursos necesarios para brindar un control mdico a los escolares, que les permitir saber por mtodos antropomtricos y exmenesde laboratorio el estado nutricional que estn llevando de acuerdo a su edad.1 Mies E.nutricin[mies ecuador:2010(16junio2011).www.mies.gov.ecIII. JUSTIFICACINEl presente estudio tuvo como propsito investigar el estado nutricional por mtodos antropomtricos y de laboratorio en un grupo de estudiantes del tercer ao de Educacin General Bsica de la escuela 12 de marzo, previo a la obtencin de la Licenciatura en Laboratorista Clnico.Sabiendo que el estado nutricional valora la salud del individuo, y an ms si dicho individuo es un nio que se encuentra en un proceso de continuo desarrollo y crecimiento, que se puede ver afectado por un riesgo nutricional.Es un problema que se puede resolver con pocos recursos, ya que lo principal es saber cmo alimentarse y as prevenir anemia sin necesidad de hacer fuertes inversiones y, principalmente, enfocndose en los nios para as evitar problemas en el aprendizaje escolar.En este Instituto Educativo es la primera investigacin que se ha realizado, y en el que se ha puesto en prctica los conocimientos acadmicos y cientficos que he adquirido durante todo el periodo de estudios.La informacin resultante de esta investigacin ser de gran utilidad y beneficio a la poblacin en general, especialmente a los padres de los nios, ya que desconocen si sus hijos gozan de valores normales de Biometra Hemtica, pruebas bioqumicas y coproparasitario y as demuestren un estado nutricional adecuado y equilibrado, en su proceso de su crecimiento y aprendizaje, que trascienda a lo largo de la vida.IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMACuando hablamos de nutricin hacemos referencia a los nutrientes que componen los alimentos y comprende un conjunto de fenmenos involuntarios que suceden tras la ingestin de los alimentos, es decir, la digestin, la absorcin o paso a la sangre desde el tubo digestivo de sus componentes o nutrientes, y su asimilacin en las clulas del organismo.La nutricin es la ciencia que examina la relacin entre dieta y salud. Los nutricionistas son profesionales de la salud que se especializan en esta rea de estudio, y estn entrenados para proveer consejos dietticos. As mismo los licenciados de laboratorio ayudan al mdico brindando un diagnostico definitivo.El riesgo nutricional y la anemia son unos de los problemas de salud que est presente en los nios, estos deben ser vistos con mucha preocupacin por los padres de familia ya que desencadena un menor nivel de desarrollo intelectual de sus hijos.En el presente estudio se investig el estado nutricional por mtodos antropomtricos y de laboratorio en los nios de tercer ao de Educacin General Bsica de la Escuela 12 de Marzo de Portoviejo, ya que determinar el estado de nutricin en los nios es relevante ya que en corto plazo se asocia a problemas de salud y en la adolescencia con el desarrollo enfermedades crnicas.Por esta problemtica me he formulado la siguiente pregunta:Cul es el Estado Nutricional de los nios de tercer ao de Educacin General Bsica de la Escuela 12 de Marzo de Portoviejo durante el perodo Mayo-Octubre del 2011?V. OBJETIVOS5.1 OBJETIVO GENERAL:Evaluar el estado nutricional por mtodos antropomtricos y de laboratorio en los estudiantes del tercer ao de Educacin General Bsica de la escuela12 de Marzo de Portoviejo durante mayo-octubre del 2011.5.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Investigar las caractersticas de la poblacin en estudio. Determinar los indicadores antropomtricos y exmenes de laboratorio. Determinar el estado nutricional de la poblacin en estudio. Elaborar un plan de informacin que oriente a la buena nutricin y la importancia de los exmenes de laboratorio.SECCION IVI. MARCO TEORICO6.1 INFANCIADesde el punto de vista de su desarrollo psicobiolgico, es la denominacin utilizada para referirse a toda criatura humana que no ha alcanzado la pubertad. Como sinnimo de infantil o pueril, el trmino se aplica a quien no es considerado adulto. Tambin el trmino se aplica a quien, previa a la adolescencia, vive su niez.En funcin de su evolucin psicoafectiva, psicomotriz y cognitiva, a los recin nacidos y durante la primera etapa de su vida, se los denomina comnmente bebs para distinguirlos de los que han alcanzado una cierta autonoma. En trminos generales, o jurdicos, nio es toda persona menor de edad; nio o nia. La Convencin sobre los Derechos del Nio, en vigor desde el 2 de septiembre de 1990, seala que "se entiende por nio todo ser humano menor de dieciocho aos de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayora de edad". Las edades consideradas fluctan segn el contexto, aunque el trmino nio suele emplearse para designar a los menores de 11 aos, llamndose preadolescentes y adolescentes a los que han superado dichas edades. El Da Universal del Nio se celebra todos los aos el 20 de noviembre, aun cuando en algunos pases puede variar.El concepto de infancia vara considerablemente a lo largo de la historia y en las diversas sociedades y culturas.6.2 HISTORIA DE LA INFANCIANios en una escuela elemental en Pars. La vida de los nios sigue ciertos patrones propios de la madurez psico-biolgica, pero tambin se ve afectada por los modelos culturales predominantes. Este fenmeno ha dado pie a una considerable produccin antropolgica, historiogrfica y sociolgica que dacuenta de las variaciones que se observan en las diferentes culturas y en las diferentes pocas. Margareth Mead fue una de las primeras autoras en cuestionar la validez de teoras universales sobre las caractersticas de la transicin entre la niez y la adultez. Pero una mayor influencia ha ejercido el historiador francs Philippe Aris.Uno de los temas ms polmicos que ha rodeado esta produccin acadmica es la reconstruccin de la forma en que la sociedad se ha relacionado con los nios y los valores predominaste en cada poca. Para Aris, por ejemplo, la infancia sera un "invento de la modernidad"; segn esta idea, la poca pre moderno no habra tenido una concepcin de la infancia, es decir, un conjunto de espacios diferenciados, expectativas sociales hacia los nios y un estatus especfico que les otorgara una distincin frente a los adultos. Esta idea haba sido esbozada por Norbert Elias en su estudio sobre el "proceso civilizador". El creciente control sobre la educacin de los nios habra sido el primer paso en la construccin del concepto de infancia.Otras interpretaciones sobre la historia de la infancia provienen de la psicohistoria, la que ha intentado explicar fenmenos como el infanticidio a lo largo de la historia. Una demostracin de las transformaciones que ha experimentado la experiencia de los nios a lo largo de la historia y de las culturas queda en evidencia si se comparan los cambios en la estructura de la familia, las formas de crianza (como el uso de nodrizas), la prctica en el uso de juguetes, la literatura infantil, el desarrollo de polticas pblicas y de la doctrina de los derechos del nio. El siglo XX es el que ha mostrado mayores cambios en este aspecto, lo que fue anticipado por Ellen Key al anunciar en 1900 que esta centuria se constituira en "el siglo de los nios".Previa a la niez:Cigoto, el punto del concepcin, fertilizacin. En este momento el ser es unicelular.Embrin; es el periodo desde que el ser an no tiene la forma humana (es irreconocible a simple vista).Feto; es la ltima fase o preparacin del nacimiento, en esta fase se reconoce a simple vista que el ser es humano.Niez:Lactante (beb), es el primer mes fuera del tero hasta completar el ao. Infancia (infante), edades 1 - 4 aos.Niez (nio), edad de la escuela primaria (edades 5 - 8 aos). Preadolescencia (preadolescente), edades 9 - 13 aos, aproximadamente. Adolescencia (adolescente), edades 14 - 19 aos.Posterior a la niez:Adultez, edades 20 - 38 aos (adulto joven) y edades 39 - 59 aos (adulto maduro o adulto).Vejez (anciano o adulto mayor), edades > 60 aosEl desarrollo cognitivo y afectivo del nio comprende varias reas:Aprender: Entender el mundo y conocer el medio sobre todo mediante el juego, con ayuda de sus mayores y conjuntamente con sus iguales.Lenguaje: Aprender a hablar, y a expresarse y comunicarse mediante el lenguaje verbal y no verbal.Educacin: Aprendizaje de la lectoescritura, adquirir conocimientos y habilidades, etc. La educacin comprende la institucin formal y la no formal.Psicologa y Desarrollo: Aprender a convivir con las dems personas en su medio, y en sociedad. Incluye el aprendizaje de las reglas tcitas y explcitas de su cultura.Arte y msica: Aprender a expresarse mediante las diversas tcnicas artsticas; el arte como la msica despiertan la sensibilidad de los nios y enriquecen su acervo personal.Moral o tico: De acuerdo con Piaget el sentido moral de las personas evoluciona segn etapas. En el campo de la psicologa tambin es posible verificar cambios notables en la concepcin que los autores han tenido sobre la infancia y sus caractersticas. Lo demuestran los distintos enfoques presentes en la psicologa evolutiva. Durante algn tiempo existi el intento de integrar todos los conocimientos sobre el nio en una disciplina especial, la paidologa, que diera cuenta de los aspectos psicolgicos, biolgicos y sociales.6.3 LA NUTRICINEs la ciencia encargada del estudio y mantenimiento del equilibrio homeosttico del organismo a nivel molecular y macrosistmico, garantizando que todos los eventos fisiolgicos se efecten de manera correcta, logrando una salud adecuada y previniendo enfermedades. Los procesos macrosistmicos estn relacionados a la absorcin, digestin, metabolismo y eliminacin. Y los procesos moleculares o microsistmicos estn relacionados al equilibrio de elementos como enzimas, vitaminas, minerales, aminocidos, glucosa, transportadores qumicos, mediadores bioqumicos, hormonas etc.La nutricin tambin es la ciencia que estudia la relacin que existe entre los alimentos y la salud, especialmente en la determinacin de una dieta.CaractersticasAunque alimentacin y nutricin se utilizan frecuentemente como sinnimos, son trminos diferentes ya que:La nutricin hace referencia a los nutrientes que componen los alimentos y comprende un conjunto de fenmenos involuntarios que suceden tras la ingestin de los alimentos, es decir, la digestin, la absorcin o paso a la sangre desde el tubo digestivo de sus componentes o nutrientes, y su asimilacin en las clulas del organismo. La nutricin es la ciencia que examina la relacin entre dieta y salud. Los nutricionistas son profesionalesde la salud que se especializan en esta rea de estudio, y estn entrenados para proveer consejos dietticos.La alimentacin comprende un conjunto de actos voluntarios y conscientes que van dirigidos a la eleccin, preparacin e ingestin de los alimentos, fenmenos muy relacionados con el medio sociocultural y econmico (medio ambiente) y determinan al menos en gran parte, los hbitos dietticos y estilos de vida.Muchas enfermedades comunes y sus sntomas frecuentemente pueden ser prevenidas o aliviadas con una buena nutricin; por esto, la ciencia de la nutricin intenta entender cmo y cules son los aspectos dietticos especficos que influyen en la salud.El propsito de la ciencia de la nutricin es explicar la respuesta metablica y fisiolgica del cuerpo ante la dieta. Con los avances en biologa molecular, bioqumica y gentica, la ciencia de la nutricin est profundizando en el estudio del metabolismo, investigando la relacin entre la dieta y la salud desde el punto de vista de los procesos bioqumicos. El cuerpo humano est hecho de compuestos qumicos tales como agua, aminocidos (protenas), cidos grasos (lpidos), cidos nucleicos (ADN/ARN) y carbohidratos (por ejemplo azcares y fibra).Una nutricin adecuada es la que cubre:Los requerimientos de energa a travs de la metabolizacin de nutrientes como los carbohidratos, protenas y grasas. Estos requerimientos energticos estn relacionados con el gasto metablico basal, el gasto por la actividad fsica y el gasto inducido por la dieta.Las necesidades de micronutrientes no energticos como las vitaminas y minerales.La correcta hidratacin basada en el consumo de bebidas, en especial el agua.La ingesta suficiente de fibra diettica.Los objetivos dietticos se representan mediante diferentes recursos grficos, uno de ellos es la pirmide de los alimentos.6.4 HISTORIA DE LA NUTRICINDesde la aparicin del hombre sobre la tierra, el tipo de alimentos que ste ha tenido que ingerir para su sustento, ha variado a travs del tiempo, debido a que se vio obligado a adaptar a aquellos que tena ms prximos y le era ms fcil obtener con las escasas herramientas que posea. Como por ejemplo, sirva citar los estudios sobre los restos del ser humano ms antiguo encontrado hasta la fecha (nos referimos al hombre de Atapuerca-Burgos).Se ha llegado a la conclusin de que era carroero y practicaba el canibalismo y que competa por sus alimentos con otros animales de hbitos alimenticios similares. En su andar en busca de vveres, se iba encontrando nuevos tipos a los que se vea obligado a adecuar. La disponibilidad de la caza mayor iba disminuyendo y tena que alimentarse de la caza menor, del marisco (en algunas reas) y sobre todo de plantas comestibles. Esta fase adaptativa empez hace unos 100.000 aos.Se cita que los ltimos en sufrir estas restricciones, hace unos 30.000 aos, han sido los habitantes de unas zonas muy determinadas (dos regiones del Oriente Medio). Sin embargo, en la Pennsula Ibrica hace menos de 20.000 aos (Freeman, 1981) la carne an supona ms del 50% de la dieta habitual. Hace unos 12.000 aos (Cavalli-Sforza, 1981; Trowell, 1981) se inicia la primera revolucin agrcola. Esto supona una fuente fija de protenas. Debemos tener en cuenta la gran variabilidad en las cifras recogidas en las cosechas; lo que conllevaba una alimentacin irregular y a pocas de hambre. El resultado final de las recolecciones se vea muy afectado por la climatologa, contra la cual era muy difcil luchar. El almacenamiento de sobrantes, en aos buenos de produccin, tampoco era el ms eficaz. Lo que ocasionaba una alimentacin irregular.Lentamente el tipo de manutencin fue variando hasta nuestros das, en los que el conocimiento sobre el tema es mayor. Pero el asunto no est cerradotodava. Siguen los estudios para un mejor entendimiento y para aportar las soluciones adecuadas.Los humanos han evolucionado como omnvoros cazadores - recolectores a lo largo de los pasados 250.000 aos. La dieta del humano moderno temprano vari significativamente dependiendo de la localidad y el clima. La dieta en los trpicos tiende a estar basada preferentemente en alimentos vegetales, mientras que la dieta en las latitudes altas tiende ms hacia los productos animales.Los anlisis de restos craneales y pos craneales de humanos y de animales del neoltico, junto con estudios detallados de modificacin sea han mostrado que el canibalismo tambin estuvo presente entre los humanos prehistricos.La agricultura se desarroll hace aproximadamente 10.000 aos en mltiples localidades a travs del mundo, proporcionando cereales tales como trigo, arroz y maz con alimentos bsicos tales como: pan y pasta.La agricultura tambin proporcion leche y productos lcteos, e increment marcadamente, la disponibilidad de carnes y la diversidad de vegetales. La importancia de la pureza de los alimentos fue reconocida cuando el almacenaje masivo condujo a manifestaciones y riesgos de contaminacin.El cocinar se desarroll a menudo como una actividad ritualista, debido a la preocupacin por la eficiencia y la fiabilidad, requiriendo la adherencia a recetas y procedimientos estrictos, y en respuesta a la demanda de pureza y consistencia en el alimento.6.5 NUTRICIN Y SALUDExisten seis clases principales de nutrientes que el cuerpo necesita: carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas, minerales y agua. Es importante consumir diariamente sus seis nutrientes para construir y mantener una funcin corporal saludable.Una salud pobre puede ser causada por un desbalance de nutrientes ya sea por exceso o deficiencia. Adems la mayora de los nutrientes estn involucrados en la sealizacin de clulas (como parte de bloques constituyentes, de hormonas o de la cascada de sealizacin hormonal), deficiencia o exceso de varios nutrientes afectan indirectamente la funcin hormonal.As, como ellos regulan en gran parte, la expresin de genes, las hormonas representan un nexo entre la nutricin y, nuestros genes son expresados, en nuestro fenotipo.La fuerza y naturaleza de este nexo estn continuamente bajo investigacin, sin embargo, observaciones recientes han demostrado el rol crucial de la nutricin en la actividad y funcin hormonal y por lo tanto en la salud.De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud [(WHO: 1996)], ms que el hambre, el verdadero reto hoy en da es la deficiencia de micronutrientes (vitaminas, minerales y aminocidos esenciales) que no permiten al organismo asegurar el crecimiento y mantener sus funciones vitales.Reconociendo el potencial inherente al micro alga Spirulina (Spirulina Platensis), para contrarrestar la malnutricin y su severo impacto negativo al de mltiples niveles de la sociedad especialmente en los pases en desarrollo y los menos desarrollados, la comunidad internacional afirma su conviccin uniendo esfuerzos de formar la institucin intergubernamental por el uso de esta alga contra la malnutricin (IIMSAM).De todos es sabido el dicho que una persona es lo que come. Existen mltiples enfermedades relacionadas o provocadas por una deficiente nutricin, ya sea en cantidad, por exceso o defecto, o por mala calidad:AnemiaAterosclerosis.Algunos tipos de cncer. Diabetes Mellitus.Obesidad. Hipertensin arterial.Avitaminosis: son poco frecuentes en los pases occidentales como el beriberi, el raquitismo, el escorbuto, la pelagra.Desnutricin: que provoca el sndrome de kwashiorkor. Bocio endmico.Bulimia nerviosa. Anorexia nerviosa. Vigorexia.Una mala nutricin tambin provoca daos bucales, debido a que en el momento en que el cuerpo deja de recibir los nutrientes necesarios para la renovacin de los tejidos, su boca se vuelve ms susceptible a las infecciones. [El exceso de carbohidratos, almidones y azcares producen cidos de la placa que se adhieren al esmalte, causando as su destruccin.6.6 NUTRICIN EN LA INFANCIALa infancia es una etapa biolgica muy especial. Se caracteriza por un activo crecimiento de la masa corporal de manera continua y que engloba tanto el desarrollo fsico como el psquico. Se extiende entre los 2 y los 10 aos en la mujer y un poco ms en el varn, por su desarrollo pubertad ms tardo. Se acostumbra considerar como etapa preescolar el perodo entre los 2 y los 6 aos, y etapa escolar, el que comienza a los 6 aos. Si bien el crecimiento fsico es notorio en el primer ao de edad, ya que el recin nacido triplica su peso de nacimiento, lo cuadriplica en el tercer ao.El crecimiento y el desarrollo continan en las etapas preescolar y escolar, pero en ellas los cambios son ms destacados en lo social, lo emocional y lo cognitivo. El crecimiento constante obliga a una evaluacin peridica, que permite descubrir y corregir tempranamente cualquier problema nutricional antes de que aparezcan manifestaciones subclnicas de carencia pordisminucin, falta, aumento de utilizacin o exageracin de las prdidas de cualquiera de los nutrientes.A medida que progresan en edad, los nios van incorporando nuevos alimentos en sus comidas, lo cual permite conocer nuevos sabores, diferentes texturas, ver distintos colores; es decir, van ampliando sus conocimientos acerca de las caractersticas organolpticas (color, olor, sabor, aroma) de los alimentos.A raz de estas experiencias de los sentidos, se van generando las sensaciones de agrado o rechazo, que influirn en forma directa en sus hbitos alimentarios para el futuro. Durante este periodo se debe tratar de integrar al nio a la alimentacin familiar, es decir, hacer que vaya consumiendo las mismas comidas que sus padres o hermanos. A medida que progresa en edad, va desarrollando sus actividades motoras, lo que le dar en la etapa escolar independencia al comer y habilidad para seleccionar alimentos y preparaciones alimenticias.Debido a que los nios estn en crecimiento y desarrollando huesos, dientes, msculos y sangre, requieren alimentos ms nutritivos en proporcin a su peso que con respecto a los adultos.NECESIDADES NUTRICIONALES EN LA INFANCIA ENERGA: la energa de los alimentos debe ser suficiente para asegurar el crecimiento y evitar el consumo de protenas en la formacin de energa, sin que sea excesivo como para producir obesidad. Se debe tener en cuenta que el gasto de energa ser mayor cuando menor es el nio; el crecimiento es mayor cuando menor es el nio y la actividad es mayor cuando mayor es el nio.Se recomienda que l:50- 60% provenga de hidratos de carbono25-35% de grasa10-15% de protenasLas raciones diarias recomendadas de energa son las siguientes:1-3 aos 1300 Kcal / da4-6 aos 1800 Kcal / da7-10 aos 2000 Kcal / da. Pero varan dependiendo de la actividad fsica individual. En esta etapa de la vida, la vigilancia nutricional es muy importante para poder adecuarse a las necesidades propias de cada nio.2 PROTENAS: las necesidades de protenas por kilogramo de peso corporal disminuyen de 12g en los inicios hasta 1g al final de la niez.Es importante controlar los alimentos que proveen las protenas; es aconsejable que predominen las de origen animal (leche, carne, ave o pescado, queso y huevos), ya que su mayor valor biolgico permite un mayor aporte de aminocidos indispensables.Los nios con mayor riesgo de una deficiencia proteica son aquellos que llevan una dieta vegetariana estricta, los que tienen alergias a mltiples alimentos los que tienen problemas de conducta.Nutricin Diettica e Investigacin GRASAS: se recomienda que la ingesta de lpidos sea entre 4-6 g /100Kcal. Son importantes en la alimentacin del nio, por su valor energtico y por el aporte de cidos grasos esenciales; adems, vehiculizan las vitaminas liposolubles y dan palatabilidad a los alimentos. El 30 a 35 % de la energa total de la alimentacin del nio deber ser cubierto por las grasas.Se dar preferencia a aquellas que contengan cidos grasos polisaturados o monosaturados.Al entrar en la adolescencia, su consumo no sobrepasar el 30 % diario, con no ms de un 10 % de grasas saturadas y 300 mg/da de colesterol.2 Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics: Assessment of Nutritional Status. In: Pediatric NutritionHandbook. A.A.P. 4th Edition. 1998; p.165-184. HIDRATOS DE CARBONO: Del total de las caloras, los hidratos de carbono cubrirn entre un 50 a 55 % del valor calrico total (VCT). Son aportados por distintos alimentos, y en los nios se deber tender, siempre que la capacidad digestiva lo permita, a los hidratos de carbono complejos, sin descuidar los solubles en los momentos de mayor actividad fsica.Las recomendaciones de fibra alimentaria se establecen a partir de los 2 aos de edad: 1/2 g/da por kilogramo de peso. MINERALES: Todos ellos son importantes y deben satisfacer con amplitud las necesidades del nio, a causa del crecimientoy del aumento de peso.Un aporte adecuado de calcio es importante para una buena mineralizacin sea. En su absorcin y depsito desempea un papel primordial la vitamina D. El zinc es otro mineral que se debe tener en cuenta, ya que se ha comprobado que su deficiencia retarda el crecimiento y disminuye la agudeza gustativa y el apetito. VITAMINAS: Las necesidades vitamnicas se incrementan en los nios por los activos procesos metablicos y de crecimiento y la intensa actividad fsica.Un buen aporte de protenas, caloras en cantidad suficiente y comidas (variadas que incluyan alimentos habituales (leche y derivados, carnes, huevos, verduras, frutas, cereales, legumbres, etc.) asegurarn la presencia de prcticamente todas las vitaminas en cantidades suficientes.6.7 EL SOPORTE NUTRICIONALUna frase merece ser citada: El manejo nutricional en pacientes peditricos es considerado complejo y difcil. Para emplear el soporte nutricional se identifican necesidades y aportes de energas, protenas, volumen, electrolitos, minerales y vitaminas, cada una de estas partes se considera por separado y al final deben integrarse para dar respuesta a la necesidad del nio.El soporte nutricional requiere atencin especial, por lo que es necesario considerar aspectos fundamentales para su aplicacin. Estos son: Calcular los requerimientos y recomendaciones energtico-nutricionales.Disear un plan de medidas de intervencin alimentario nutricional (forma de alimentacin: NPT-NE, inicio, mantenimiento, monitorizacin y retiro).Los equipos multidisciplinarios o grupos de apoyo nutricional estarn integrados por pediatras, intensivistas, nutrilogos, fisilogos, dietistas, farmaclogos, enfermeras y otros. Bowman, del Servicio de Soporte Metablico e Infusin del St. Jude Childrens Research Hospital de Memphis, expresa la importancia del equipo multidisciplinario y de la sistematizacin de este proceder.Identificar las recomendaciones energticas nutricionalesPara este paso se recomienda seguir una secuencia, cuyos elementos sintetizamos: Identificacin del tipo y grado de desnutricin, si existe y la condicin clnica del paciente.Identificar el grado de estrs. Hallar el balance nitrogenado. Tener en consideracin las recomendaciones de energa y otros nutrientes de acuerdo a la edad, el sexo y a las caractersticas del paciente.Plan de medidas de intervencinOtro paso fundamental es la toma de decisin sobre la indicacin del tipo de alimentacin o si se necesita un soporte nutricional.Se ha utilizado con bastante frecuencia la nutricin parenteral, sin embargo los nuevos conceptos derivados del conocimiento de la funcin intestinal y de las complicaciones de la nutricin parenteral han hecho que la nutricin enteral alcance una funcin ms protagnica: si el intestino est funcionando.6.8 INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PEDIATRAImposibilidad de nutricin enteral: Usar NPT.Atresias intestinales (intestino corto), onfalocele roto o gigante, gastrosquisis, ileostomas del recin nacido, resecciones intestinales amplias (tumor, vlvulo), leos obstructivos (tumores, bridas, etc.). leos postquirrgicos, leos secundarios a obstruccin mesentrica.Diarrea crnica intratable, fstulas, enterocolitis necrotizante, colitis ulcerosa y otras colitis inflamatorias (ej., enfermedad de Crohn), pancreatitis, quilotrax, vmitos incoercibles.Necesidad de aportes extraordinarios: Usar NPT + NE. Gran prematuridad, gran quemado, oncologa peditrica, sepsis, politraumatizados, trauma craneal. Situaciones especiales: Usar NPT o NPT + NE o NE sola. Fallo renal agudo o crnico, fallo heptico agudo o crnico. Para decidir cundo iniciar el soporte nutricional se deben tener en cuenta algunos criterios: En los nios desnutridos existe mayor riesgo de morbilidad, por lo tanto se sugiere iniciar el soporte nutricional una vez estabilizado el paciente. En un paciente con asistencia respiratoria mecnica, grave afectacin del sistema nervioso central o con signos de respuesta inflamatoria sistmica, debe iniciarse tambin en las primeras horas de su estabilizacin.En los pacientes que tienen una afectacin nutricional y van a ser operados o recibir quimioterapia, la iniciacin del soporte nutricional puede ser previa estos procedimientos, ya que se conoce el pronstico comprometido de la recuperacin en presencia de desnutricin.De inters resulta conocer la calidad y composicin de las soluciones para uso endovenoso y frmulas entrales disponibles. Gonzlez30 cita una frase sobre la cual debemos pensar: Un poco de nutrientes es beneficioso, demasiados pueden ser letales. No se trata de sobrecargar al paciente, ya en estrs pro su situacin, sino aportarle lo necesario. No vamos a detallar las funciones que cada tipo de nutriente tiene, pero queremos destacar algunos elementos:Hidratos de carbono. El aporte de energa es la funcin ms importante de la nutricin. En la fase inicial de la respuesta metablica al estrs existe unahiperglucemia endgena, agravada por la incompetencia en la accin insulnica.Protenas. Son necesarias y ms si se considera el estado de hipercatabolia presente. Algunas como la glutamina tienen entre otras funciones la mantener la integridad del enterocito, el funcionamiento renal heptico y muscular y la funcin inmunolgica. En lactantes pequeos se debe considerar el uso de carnitina, taurina y biotina.Lpidos. Aqu se presenta un tema controvertido, pero se acepta que son necesarios como fuente energtica, en la sntesis de membranas, en el trasporte de lipoprotenas y en los nios pequeos, en la formacin de estructuras del sistema nervioso central, por lo que no se debe tener temor a su empleo. Los triglicridos de cadena media (TCM) aportan mayor energa inmediata, mejor balance nitrogenado, menos dependencia en su metabolismo de la carnitina y las lipasas lipoproteicas y menos repercusin sobre la inmunidad, por lo que si se dispone de emulsiones que contengan TCM y de cadena larga (TCL) en proporciones adecuadas, pueden ser indicadas. Por otra parte son reconocidos los beneficios de la utilizacin de los cidos grasos de la serie omega.Oligoelementos y vitaminas. Cada vez se conoce ms sobre la necesidad del empleo de hierro, zinc, cobre, calcio, magnesio y fsforo y de las vitaminas en la formacin de enzimas, protenas y en el restablecimiento de las funciones del organismo, lo que fundamenta la necesidad de su uso en el soporte nutricional.Centros de preparacin de mezclas. La utilidad en trminos de costes- beneficios de los centros para la elaboracin de las mezclas es un hecho demostrado en especial en relacin con su mejor calidad, reduccin de la infeccin y ahorro de recursos.Un aspecto que consideramos merece reflexin es la aplicacin en pacientes peditricos ambulatorios del soporte nutricional. Es factible y aconsejable su uso en pacientes de larga evolucin siempre que su estado lo permita, paraesta atencin contamos con los grupos bsicos de trabajo y mdicos y enfermeras de familia.Como conclusin expresamos la prioridad de que se intensifiquen las acciones para impulsar el desarrollo del soporte nutricional en nuestros servicios peditricos, por lo que proponemos los elementos bsicos de una estrategia especfica para su aplicacin:Formacin de equipos multidisciplinarios de apoyo nutricional. Actualizacin en informacin cientfico-tcnica. Promover la utilizacin de la nutricin enteral. Creacin de centros de preparacin de mezclas parenterales.Disponibilidad de recursos necesarios: nutrientes para uso peditrico, otros insumos y medios de diagnstico para estudios bioqumicos e inmunolgicos. Valoracin nutricionalUna valoracin nutricional es aquella que evala un crecimiento y desarrollo adecuado somtico, psicolgico y social-, evitando los estados carenciales. Las necesidades varan en funcin de la etapa del desarrollo y las diferencias genticas y metablicas individuales. Una buena nutricin ayuda a prevenir enfermedades y a desarrollar el potencial fsico y mental.La nutricin es un proceso complejo que comprende el conocimiento de los mecanismos mediante los cuales los seres vivos utilizan e incorporan los nutrientes, para desarrollar y mantener sus tejidos y obtienen la energa necesaria para realizar sus funciones. De ah que sea preciso, tanto en condiciones de salud como de enfermedad, incluir la evaluacin del estado nutricional dentro de una valoracin completa del nio, ya que el crecimiento constituye el indicador ms fiable de salud.6.9 VALORACION CLINICA AnamnesisDebe considerar datos acerca del crecimiento previo del nio, incluyendo el peso y la talla; esto permite formarse una idea del patrn de crecimiento, el cual no es uniforme y depende de mltiples factores. Tambin es importante,en el caso de los lactantes, consignar la edad gestacional, ya que en la evaluacin de un nio prematuro, durante los primeros meses de vida, debe corregirse su edad, lo que se obtiene restando de la edad cronolgica las semanas que faltaron para llegar al trmino del embarazo.ClnicaAntecedentes obsttricos Peso al nacimiento Enfermedades previas SocialEdad, trabajo y nivel cultural de los padresHermanos vivos y fallecidos Enfermedades familiares ViviendaNutricionalGrado de informacin sobre la nutricin y el cuidado de los hijosHbitos alimenticios individuales y familiares.Examen fsico:Pelo: tiene que ser brillante, firme, sin cadas frecuentesFascies: color uniforme, aspecto sano, sin edemasOjos: brillantes y sin supuracin, membranas sanas y hmedas, sin vasos sanguneas prominentesLabios: suaves, no quebrados ni hinchados Lengua: roja, sin hinchazn ni dolor. Dientes: no caries, brillantes y sin dolor.Encas: sanas, rojas, sin sangrar, sin edema ni dolor. Piel: sin erupcin, elstica y turgenteUas: firmes y rosadas.Msculos y huesos: tnicos, con tejido adiposo subcutneo, sin dolor a la movilizacin.Abdomen: sin rganos ni masas palpables. SNC: equilibrio psicolgico, reflejos normales.6.10 EVALUACION DIETETICALa evaluacin diettica es uno de los aspectos ms complejos de la evaluacin nutricional por lo difcil que resulta obtener informacin sin influir sobre el entrevistado, la imposibilidad de conocer exactamente la composicin de cada alimento y la dificultad para recordar todos los alimentos y la cantidad de ellos ingerida. Por ello se utiliza actualmente el trmino de estimacin ms que el de evaluacin estricta.3El objetivo de las encuestas dietticas es proporcionar una estimacin cuantitativa y cualitativa de la ingesta de un alimento, o grupos de alimentos, o nutrientes en un individuo o grupos de individuos, durante un perodo determinado de tiempo.Los estudios de consumo de alimentos se pueden clasificar de acuerdo a: Perodo de referencia: retrospectivos y prospectivos.Unidad muestra: individual, familiar, institucional, nacional.Caractersticas de los datos obtenidos: cuantitativos, Semicuantitativo y cualitativos).La informacin cualitativa obtenida permite conocer los hbitosalimentarios de un individuo, explorar la calidad de la alimentacin3 Hubbard VS, Hubbard LR.: Clinical assessment of nutritional status. In: Walker WA and Watkins YB: Nutrition in pediatrics: Basic Science and Clinical Application. BC Decker Inc. Publisher 1997; p. 7-28.consumida y evaluar los conocimientos adquiridos en un programa de intervencin.Esta informacin puede constituir la base para programas de Educacin Nutricional. A travs de los mtodos cuantitativos se puede conocer el valor nutritivo de la dieta, establecer el papel que la dieta desempea en el estado nutricional del individuo y la relacin entre la dieta y una patologa dada. Es til para realizar estudios epidemiolgicos. La seleccin del mtodo de encuesta diettica estar en dependencia de los objetivos que se persigan.Se requiere la ingestin media de un grupo. Esto se puede realizar midiendo la ingestin de cada sujeto durante un solo da.Se requiere estimar la proporcin de la poblacin en riesgo de ingestin inadecuada. Esto se puede realizar midiendo la ingestin de cada sujeto por un perodo mayor de un da.Se requiere repetir la medicin del consumo de alimentos durante varios das. El nmero de das depender de la variacin da a da de la ingestin del nutriente en cuestin. Con los datos obtenidos las ingestiones individuales podrn ser distribuidas.Se requiere medir la ingestin habitual individual para anlisis de correlacin y regresin. Se recomienda por algunos usar mtodos dietticos analticos tales como la historia diettica o los cuestionarios semicuantitativos de frecuencia de consumo.A todo esto se asocian aspectos tales como: caractersticas de los sujetos a estudiar, formularios a llenar y recursos disponiblesSECCION II6.11 EVALUACION ANTROPOMETRCALa antropometra permite conocer el patrn de crecimiento propio de cada individuo, evaluar su estado de salud y nutricin, detectar alteraciones, predecir su desempeo, salud y posibilidades de supervivencia. En el mbito de poblaciones constituye un elemento valioso para la toma de decisiones en cuestiones de salud pblica, a pesar de lo cual es an poco apreciada.Son diversas las medidas que es posible obtener para evaluar el tamao, proporciones y composicin corporal: peso, longitud, circunferencias, pliegues cutneos y dimetros. La precisin es muy importante por lo que se debe contar con los instrumentos adecuados as como reconocer las inconsistencias entre las mediciones de uno o diferentes examinadores. En este sentido se han reportado coeficientes de variacin desde un 4.7% para el permetro braquial hasta 22.6% para el pliegue cutneo tricipital. Una medida en determinado momento nos permite identificar a los nios en riesgo comparndolos con sus pares (corte transversal) pero, ms importante an, es observar la tendencia de la curva entre dos o ms medidas distanciadas en el tiempo (crecimiento longitudinal). Se ha estimado que 6 meses es el intervalo mnimo, entre medidas de estatura en adolescentes pberes, para otorgarles validez, siendo mucho ms cort durante la infancia donde la velocidad de crecimiento es mayor.Considerando el carcter dinmico del crecimiento no basta conocer la distancia recorrida entre dos medidas sino tambin determinar el ritmo, la velocidad de crecimiento. Ello implica un seguimiento mnimo de 6 meses, pues es sabido que el crecimiento no es uniforme a lo largo del ao, estando sujeto a variaciones estacionales: se crece ms rpido en primavera que en otoo pero se gana ms peso durante el otoo. Para una correcta interpretacin de los hallazgos se requiere conocer con exactitud la edad y sexo del individuo examinado, y en situaciones como el seguimiento derecin nacidos prematuros, se debe realizar la correccin para obtener la edad postnatal real.Esta se halla restando de las 40 semanas de un nacimiento a trmino, la edad gestacional real. El valor obtenido se resta a la edad postnatal actual. Este ajuste debe realizarse hasta los 18 meses para la circunferencia craneana, 24 meses para el peso y 3.5 aos para la estatura. Es necesario contar con patrones de referencia para cada medida, adecuados para sexo y edad. Las tablas norteamericanas del Centro Nacional para Estadsticas en Salud (NCHS) han sido tradicionalmente recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como patrn internacional para peso, talla, permetro ceflico y permetro braquial, a ser empleado en establecimientos de salud o trabajos de campo.. Se ha propuesto la elaboracin de nuevas curvas de peso y peso/talla que tomen en cuenta las diferencias tnicas y geogrficas de las poblaciones, mientras que siguen vigentes las tablas de talla/edad para los adolescentes. A continuacin se revisan los aspectos ms saltantes de las medidas utilizadas con frecuencia en la prcticaasistencial con nios y adolescentes.46.12 TIPOS DE ANTROPOMETRIAExisten dos tipos de datos antropomtricos que son:a) ANTROPOMETRIA ESTRUCTURAL: estudia las dimensiones simples del ser humano cuando se encuentra en reposo como ser la longitud, anchura, estatura, peso y la estructura del cuerpo (profundidad y circunferencia).b) ANTROPOMETRIA FUNCIONAL: estudia las medidas compuestas del ser humano en movimiento Ej.: Cuando el cuerpo se estira para alcanzaralgn. objeto, las articulaciones, etc.4 De Onis M, Habicht JP: Antropometric reference data for international use: Recommendations from a WorldHealth Organization Expert Committee. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 64: 650-658.La medicin del peso y talla para la edad, y el peso para la talla, constituyen los parmetros ms fieles para evaluar crecimiento y estado nutritivo en el nio.En el menor de dos aos, que no ha sido un recin nacido de pretrmino ni tiene una talla anormalmente baja (por razones genticas), el peso para la edad refleja mejor el estado nutricional, ya que el deterioro ponderal puede determinar precozmente la reduccin de la velocidad de crecimiento de la talla, y el parmetro peso para la talla se compromete en menor grado.En el preescolar y escolar en cambio, tiene mayor valor en la evaluacin nutricional el parmetro talla para la edad asociado a la evaluacin del peso para la talla, siendo este ltimo ms sensible a alteraciones agudas en el aporte de nutrientes, mientras que el compromiso de la talla es mejor reflejo de alteraciones nutricionales crnicas (adems de manifestacin de caractersticas genticas.)Se dice que la variabilidad antropomtrica se debe a diferencias genticas pero tambin se debe a factores como ser: EDAD: El cuerpo humano sufre un cambio desde su nacimiento hasta su madurez a pesar de regularidades debido al crecimiento total que en los hombres es a los 20 aos y de las mujeres es a los 17 aos, pero en la etapa de la vejes el ser humano tiende a encogerse. SEXO: Se lo relaciona en funcin a que el hombre mayormente es ms grande que la mujer en sus dimensiones corporales de ah surge la variacin de la dimensin en el ambiente de trabajo. CULTURA: Se lo analiza en funcin de cmo adecuar la planta o las mquinas, para poder determinar la adaptabilidad con las personas ejecutoras del trabajo. OCUPACIN: Se dirige al tipo de trabajo que se realizara debido a que un trabajo manual necesitara de una dimensin corporal ms grande que un acadmico.Adems de la medicin de los valores actuales de la antropometra en el nio resulta especialmente valiosa la evaluacin de la curva y velocidad de incremento de estos parmetros en el tiempo, ya que por ejemplo, una desaceleracin de la talla de etiologa nutricional ser habitualmente precedida por menor incremento o baja de peso.Otros mtodos antropomtricos pretenden determinar en forma ms sensible composicin corporal, como los pliegues cutneos y permetro braquial, que permiten una determinacin aproximada del contenido de tejido adiposo y muscular del individuo, y son de utilidad para efectuar seguimiento del paciente frente a una intervencin nutricional.El ndice de masa corporal (peso/talla al 2) tiene poca aplicacin en la evaluacin del nio menor de 6 aos a causa de la gran variabilidad de la composicin corporal con la edad, teniendo mayor utilidad en el escolar mayor y adultos.6.13 PESOEsta medida, sin lugar a dudas la ms empleada, se obtiene en los menores de dos aos en decbito y despus de esta edad en la posicin de pie. Ocasionalmente se requiere, entre los 2 y 3 aos, que el nio sea cargado por un colaborador cuyo peso se resta del total encontrado. Permite vigilar el estado de nutricin del nio pero el significado de sus variaciones puede ser confuso en pacientes con edema, deshidratacin u otras manifestaciones de cambios en el agua corporal ya que representa una mezcla de varios componentes del cuerpo. Comparada con el peso ideal para la edad, se contina usando para el diagnstico de desnutricin cuando existe un dficit mayor al 10% y obesidad cuando hay exceso de 20%, a pesar de que estos valores no siempre significan cambios en la grasa corporal (7). Se recomienda mejorar su sensibilidad asocindola a la talla para encontrar indicadores como el peso para talla (P/T), ndice de masa corporal (IMC) e ndice ponderal (IP).Peso para talla Esta relacin permite identificar un compromiso reciente del crecimiento que afecta nicamente la ganancia de peso pero aun no afecta el crecimiento en longitud, a diferencia del peso/edad que puede deberse tanto a un problema reciente como antiguo.ndice de masa corporalPropuesto por Quetelet en 1869, se calcula como peso en kilogramos dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (P/T2). Su incremento se debe a exceso de peso o talla corta, habindose demostrado recientemente su relacin con la grasa corporal, por lo que es vlida como medida de obesidad para nios y adolescentes.ndice ponderal Se halla dividiendo el peso al nacer en kilogramos (P) entre la longitud en metros (L) elevada al cubo (P/L3). Un IP bajo (1.0; a los 10 aos, 1.0 y mayores de 10 aos, 0.9.BrazadaTambin conocida como envergadura, mide la distancia entre los extremos de los dedos ms largos de ambas manos, con los brazos en extensin. Al igual que la relacin entre segmentos corporales, y la altura sentada, sirve para apreciar proporciones y la correspondencia entre el sexo y la morfologa.Una brazada normal para la edad no tiene ms de 4.0 cm de diferencia con la media para dicha edad. Durante la infancia y niez temprana esta medida es menor que la talla, se iguala con ella alrededor de los 10 aos en nios y12aos en las nias para finalmente superarla.Knemometra Esta medida obtenida con la ayuda de un knemmetro, representa con bastante precisin la longitud de la pierna. Sirve para evaluar fluctuaciones del crecimiento lineal durante perodos cortos, especialmente en ensayos clnicos.6.15 MEDIDAS DE CIRCUNFERENCIASe obtienen con la ayuda de una cinta flexible no extensible de preferencia de fibra de vidrio o metlica. En caso de emplear una cinta mtrica de costura es conveniente controlarla peridicamente con una regla rgida y cambiarla cada vez que sea necesario.El permetro ceflico representa la mxima circunferencia del crneo en un plano horizontal que pasa por encima de las cejas y la prominencia occipital. Aporta informacin valiosa en relacin al desarrollo del cerebro, especialmente en los primeros tres aos de vida, durante los cuales alcanza el 80% de su peso definitivo; a los 6 aos llega al 93%; de 7 a 18 aos aumenta slo 4 cm. y despus de los 18 aos prcticamente ya no aumenta ms (16). Su relacin con el permetro torcico es un buen elemento para la deteccin de microcefalia o hidrocefalia. Es una de las medidas que no presenta diferencias en funcin de la poblacin estudiada (ej.: americanoscon europeos). 6Permetro de cinturaRelacionada con la circunferencia de cadera permitira definir el patrn de distribucin de la grasa ms tempranamente que los pliegues cutneos: androide = centrpeta o "tipo manzana" y ginoide o "tipo pera". Su empleo ayuda a identificar nios en edad escolar, susceptibles de tener niveleselevados de lpidos e insulina.6 De Onis M, Habicht JP: Antropometric reference data for international use: Recommendations from a WorldHealth Organization Expert Committee. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 64: 650-658.Permetro braquialEsta medida, tomada a mitad de distancia entre el acrmion y el olcranon del brazo izquierdo, ha sido usada por muchos aos como indicador para detectar malnutricin guardando una correlacin entre 0.7 y 0.9 con las medidas de grasa corporal. Sin embargo, un Comit de Expertos de la OMS dictamina que es necesario elaborar nuevas referencias ajustadas por edad. Para aquellos casos en que no se cuenta con esta informacin, recomiendan otra referencia ajustada a la talla.6.16 PLIEGUES CUTNEOSEstas medidas del espesor del pliegue cutneo son muy usadas por considerarse que representan la cantidad de tejido adiposo subcutneo siendo muy tiles para el control peridico durante intervenciones nutricionales o tratamiento hormonal. La medicin se realiza con el auxilio de un calibrador tipo Lange o Harpenden. El pliegue tricipital se ha correlacionado bien con medidas ultrasnicas y de conductividad elctrica y permite determinar tanto el espesor de la capa grasa como tambin la cantidad total de la misma. Los estndares de Jelliffe y Frisancho usados para identificar malnutricin con esta medida y la del permetro braquial, han sido cuestionados por no considerar factores de correccin por edad, estado de hidratacin o actividad fsica y por existir una pobre correlacin entre ambos al momento de clasificar a los pacientes. Recientemente se ha reportado que el pliegue submandibular sera ms sensible para el diagnstico de obesidad habindose elaborado valores de referencia para nios de 3 a 16. Una de sus mayores ventajas est en el fcil acceso y el hecho de que obvia la lateralidad que tienen los otros pliegues.6.17 CRITERIOS DE COMPARACINA fin de uniformizar los estudios con medidas antropomtricas y establecer comparaciones con patrones de referencia, se aconseja el uso de escalas percentiles y puntuacin Z, o desviaciones estndar (DS).PercentilesSegn este criterio, que implica el ordenamiento de los valores de mayor a menor, un valor que se encuentra en el tercer lugar de una columna de 100, partiendo del ms bajo, tiene el 3er. percentil y otro que se encuentra en el tercer puesto partiendo del ms alto tiene el 97 percentil. Estos valores distribuidos en una curva de Gauss tienen al percentil 50 como expresin del valor medio. As, el 94% de esta poblacin queda comprendida entre el3er. y 97 percentil, considerados lmites de normalidad. Sin embargo, no debemos olvidar que siempre queda un 3% a ambos lados que tambin son normales.Puntuacin Z Este puntaje es muy til para objetivar el grado de compromiso de una medida, especialmente cuando se encuentra muy alejada de los valores extremos. Un puntaje Z < -3 generalmente est asociado a trastornos severos del crecimiento, como por ejemplo el nanismo hipofisario. En trminos prcticos vara de -6 a +6 y representa el nmero de desviaciones estndar existentes entre el valor hallado y su mediana. Para ello se realiza la siguiente operacin:Medida real - Medida ideal(Mediana)= Desviacin estndarUno de los puntos de corte ms empleados para diferenciar la eutrofia de la desnutricin es el puntaje Z -2 que corresponde al percentil 2.3. De las mltiples aplicaciones de la antropometra, la evaluacin nutricional es la que ocupa el primer lugar, existiendo diversas clasificaciones. Los clculos de los indicadores son a menudo engorrosos, particularmente cuando se trata de encuestas en poblaciones. Todo ello se facilita con el empleo del mdulo Epi Nut, correspondiente al programa patrocinado por la OMS. Se ha propuesto una sistematizacin para este tipo de evaluacin empleando los tres indicadores de mayor uso: P/E, T/E y P/T, donde el puntaje Z -2 identifica a los desnutridos moderados y el -3 a los graves, pudiendo utilizarse tanto para individuos como para grupos.6.18 EXAMENES DE LABORATORIO6.19 DETERMINACIONES HEMATOLOGICASPermiten el diagnstico de anemias, orientan sobre la capacidad de respuesta de la mdula sea antes y despus de las medidas de intervencin alimentaria y nutricional.Las determinaciones son: Hemoglobina y HematocritoConteo Global y Diferencial de LeucocitosConteo de ReticulocitosHierro sricoCapacidades de saturacinHEMOGRAMAUn hemograma completo, conocido usualmente como Cell Blood Count o CBC, por sus siglas en ingls, es una prueba comn de sangre. Un CBC ofrece informacin detallada sobre tres tipos de clulas presentes en su sangre: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Estas clulas sanguneas se producen en la mdula sea, la cual es el tejido esponjoso que conforma la parte central de los huesos. Es la mdula sea contenida en los huesos del crneo, el esternn (hueso en el pecho), las costillas, la columna vertebral (estructura en la espalda) y la pelvis la que produce estas clulas sanguneas. Cada tipo de clula sangunea desempea un papel importante en el funcionamiento normal del cuerpo.TECNICA DE HEMATCRITOEl hematocrito es el volumen que ocupan los eritrocitos como expresados en% de volumen de sangre total mediante su separacin por centrifugacin por un periodo de tiempo determinado, en otras palabras es el volumen de la masa eritrocitaria referida a 100 partes de sangre total.MtodoEl fundamento del micro hematcrito se basa en la centrifugacin invitro de la sangre total coagulable que separa el plasma de los elementos celulares.Materiales y equipoMicrocentrifugaTubo capilar de 75 mm de largo por 1 mm de dimetro,Capilar sin anticoagulante para sangre con anticoagulante EDTA, PlastilinaGradilla para capilares, Gasa estril,Tabla para la lectura del microhematocrito.MuestraSangre venosa con anticoagulante EDTA.ProcedimientoSe llena el tubo para microhematocrito por capilaridad desde el extremo coloreado, colocndolo en posicin ligeramente oblicua hacia abajo, ya sea de una puncin capilar o una muestra de sangre venosa previamente homogenizada.Llenar las 2/3 del tubo, colocndolo en posicin horizontal y limpiar el extremo del tubo.Sellar el extremo vacio con plastilina, sino se va a centrifugar enseguida es conveniente disponer de una gradilla especial para capilares, de tal manera que se pueda fijar en posicin vertical hasta su centrifugacin. Colocar el capilar en la ranuda numerada de la microcentrifuga vigilando que el nmero de la ranuda corresponda al nmero de la muestra y con el extremo sellado a la periferie. Centrifugar por 5 minutos por 3.000 rpm.Lectura para los resultados.Usando la tabla de hematocrito, colocar la base de la sangre en la columna 0 desplace el tubo a travs de la escala hasta que el botn del menisco del plasma coincida en 100. El valor del hematocrito estar dado por la lnea que pase el nivel del punto superior del glbulo rojo.Fuente de errorDesproporcin de sangre, con el anticoagulante, Estasis por colocacin prolongada de torniqueteRealizar la prueba 6 a 8 horas despus de recolectar la muestra Mezcla inadecuada de muestra y presencia de microcogulo Material y equipo deteriorado.TCNICA DE HEMOGLOBINA.Mtodo de HiCN (cianometahemoglobina)PrincipioSe diluye la sangre en una solucin de Ferricianuro potsico y cianuro potsico. El ferricianuro potsico oxida las hemoglobinas a hemiglobinas, y el cianuro potsico proporciona los iones cianuro para formar hemoglobincianuro, que tiene una absorcin mxima amplia y una longitud de onda de 540 nm.Material y equipoTubo de ensayo Pipeta de salhi Aspirador de goma Gasa estril MuestraSangre con anticoagulante EDTAReactivoSe utiliza una solucin de drabkinBicarbonato de sodio Cianuro potsico Ferricianuro potsico Agua destilada ProcedimientoObtener una muestra de sangre mediante una adecuada tcnica, y colocarla en un tubo de ensayo que contenga anticoagulante EDTA.Medir exactamente 5 ml, de la solucin de diluyente en una cubeta o tubo de ensayo.Mezclar suavemente la muestra de sangre durante 3 minutos.Con la pipeta de sahil totalmente seca, aspirar sangre hasta el enrase (20 ul). Secar la parte externa de la pipeta.Introducir la pipeta hasta el fondo del tubo que contiene la solucin y expulsar suavemente la sangre. Enjuagar la pipeta en la parte superior de la solucin.Mezclar bien y esperar 20 minutos.Medir 5 ml de diluyente o de agua destilada para servir de blanco.Limpiar la cubeta. Colocar el filtro apropiado o ajstese a la escala de longitud de onda a 540 nm. Si hemos agregado 0.02 ml de sangre a 5 ml de solucin de diluyente, el factor de dilucin es 251 y la concentracin estndar es exactamente 58.9 mg%, y como tenemos la dilucin 251 entonces tenemos que:58.9 x 2511.000 = 14.78 g de Hb/100 ml.HEMATIESSu funcin principal es transportar a travs de la hemoglobina el oxgeno a los tejidos. El mejor parmetro para valorar el estado de anemia es la determinacin de la concentracin de Hb .Se considera anemia la disminucin de la concentracin de Hb en sangre, aunque la cifra de eritrocitos sea normal o incluso elevada. La variacin del VCM explica la existencia de anemia sin disminucin del nmero de eritrocitos circulantes o, a la inversa, valores normales de concentracin de hemoglobina con eritrocitos disminuidos.En el primer caso, el VCM se haya reducido, mientras que en el segundo est aumentado.Otro aspecto a considerar en la interpretacin de la concentracin de hemoglobina en sangre es la variacin del volumen plasmtico: su aumento puede condicionar una falsa anemia por hemodilucin;Por el contrario, una disminucin puede ocasionar una falsa poliglobulia por hemoconcentracin.Los valores de los principales parmetros hematolgicos varan en funcin de la edad en el nio, del sexo en la edad adulta, de las condiciones ambientales y de los hbitos alimentarios, por lo que es necesario establecer valores de referencia para cada grupo poblacional. Como consecuencia de la hipoxia relativa existente durante la vida intrauterina, la produccin de clulas eritroides es muy elevada. Esto condiciona que en el momento del nacimiento se alcancen cifras muy elevadas de Hb, hematocrito (Hto) y hemates. Tras el nacimiento, la obtencin ms fcil de oxgeno por parte de los tejidos origina una disminucin brusca de la produccin de glbulos rojos, de modo que, progresivamente, descienden las cifras de Hb, Hto y hemates. Esta disminucin es mxima hacia el tercer mes de vida. A partir de entonces, tambin de forma progresiva, se reinicia la produccin de hemates hasta llegar, en la adolescencia, a cifras que permanecen estables durante la edad adulta.La clasificacin de la anemia, se realiza a partir de 2 criterios: el tamao eritrocitario (clasificacin morfolgica) y la capacidad regenerativa de la mdula sea (clasificacin fisiopatolgica). Los ndices eritrocitarios de Wiltrobe(VCM [fl] = Hto [l/l]/eritrocitos [ 1012/l], HMC [pg] = Hb [g/l]/eritrocitos [1012/l], CCMH [g/l] = Hb [g/l]/Hto [l/]) nos informan del tamao eritrocitario y contenido hemoglobnico.La determinacin de los reticulocitos nos informa de la capacidad eritropoytica de la mdula sea. De acuerdo con el VCM, las anemias se clasifican en: normocticas, microcticas y macrocticas. El VCM se relaciona con la HCM, ya que informa del contenido medio de Hb de cada hemate.Las anemias microcticas se acompaan de una disminucin de la HCM, lo que corresponde al criterio morfolgico de hipocroma, y las anemias macrocticas de un aumento de la HCM. Sin embargo, el VCM no informa acerca de la homogeneidad de la poblacin eritrocitaria, de forma que pronunciadas dismorfias o intensas anisocitosis pueden pasar inadvertidas. La amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE) nos informa del grado de dispersin de esta poblacin. El diagnstico diferencial de anemia microcticas hipocrmicaEn el nio debe hacerse principalmente entre anemia ferropnica y talasemia menor. Las principales causas de anemias microcticas, normocticas y macrocticas, a partir del VCM y de la ADE. Segn el recuento de reticulocitos, las anemias se clasifican en regenerativas y arregenerativas. El recuento de reticulocitos puede expresarse en valor absoluto o en porcentaje (valor relativo). En condiciones normales, elporcentaje de reticulocitos oscila entre el 5 y el 20%.7 Este resultado estreferido a una concentracin normal de eritrocitos y no tiene en cuenta la salida prematura de reticulocitos desde la mdula sea a la sangre, comosucede en caso de anemia. Por ello debe corregirse aplicando la frmula:7 Ivn P,Santiago O, Jaime R. y Ricardo H. capitulo 3,glbulos rojos y hemoglobina: TM. Lic. MarianelaA.1eraedicion. Talca - chile: universidad de talca; julio de 2009.82-102.Hto paciente % reticulocitos corregido = reticulocitos (%) Hto normal. Este clculo, sin embargo, no es exacto, ya que en condiciones normales los reticulocitos permanecen unos 4 das en la mdula sea y cuando salen a la sangre perifrica tardan 1 o 2 das en madurar a eritrocitos. En caso de anemia, debido al estmulo eritropoytico compensador, disminuye el perodo de maduracin intramedular y se alarga el de sangre perifrica.Por esto, el recuento de reticulocitos presenta un valor superior al real, dando una falsa idea de la capacidad regenerativa de la mdula sea frente a la disminucin del hematocrito y se debe introducir una nueva correccin dividiendo el porcentaje de reticulocitos corregido por el perodo en das que tardan los reticulocitos en madurar a eritrocitos: Hto paciente % reticulocitos corregido = reticulocitos (%) /d Hto normal.En condiciones normales el valor se considera 1 y se aumenta 0,5 cada vez que el hematocrito disminuye 10 puntos.Las principales causas de anemias regenerativas y arregenerativas son:Causas de anemia regenerativaHemorragia: aguda o crnica.Hemlisis: congnita (membranopatas, hemoglobinopatas y enzimopatas), adquirida (inmunitaria, infecciosa, mecnica, txica y metablica, y hemoglobinuria paroxstica nocturna).Causas de anemia arregenerativasCongnita: anemia de Blackfand-Diamond, anemia de Fanconi y anemias diseritropoyticas congnitas.Adquirida: infeccin por parvovirus B 19, eritroblastopenia transitoria de la infancia, aplasia medular (virus, frmacos, txicos, idioptica), infiltracin neoplsica de la mdula sea, sndromes mielodisplsicos, disminucin de la sntesis de Hb (ferropenia, defectos en la utilizacin del hierro y talasemias), disminucin de la sntesis de ADN (dficit de folatos y de cobalamina).Poliglobulia. Es el aumento de la masa eritrocitaria con un Hto > 60%. Puede ser primaria o secundaria. En el nio la poliglobulia es secundaria, debida a un exceso de eritropoyetina, por disminucin de la oxigenacin tisular o como consecuencia de un tumor hipersecretor. Las principales causas son: cardiopata, neumopata, la altura, hemoglobinopatas, tumores (tumor de Wilms, hemangioblastoma, hepatoma, feocromocitoma), enfermedades endocrinolgicas y renales. La poliglobulia primaria o policitemia vera es una enfermedad propia de la edad adulta.LeucocitosLos leucocitos son clulas presentes en la sangre cuya funcin es la defensa del organismo frente a las agresiones del medio externo. Unos intervienen directamente en los mecanismos de fagocitosis (neutrfilos y monocitos) y otros en la respuesta inmunolgica (linfocitos, clulas plasmticas y monocitos). En sangre perifrica podemos observar granulocitos, linfocitos y monocitos. A su vez, los granulocitos, segn el tipo de grnulos que posean en el citoplasma, sern eosinfilos, basfilos o neutrfilos. Los linfocitos y monocitos son clulas mononucleadas sin granulacin. El recuento total y porcentual de los leucocitos circulantes se conoce como frmula leucocitaria. Indica la proporcin relativa de los distintos tipos celulares. Sin embargo, el valor absoluto tiene mayor importancia clnica. Se obtiene multiplicando el porcentaje por el nmero total de leucocitos. La interpretacin del hemograma es bsica en un gran nmero de patologas peditricas pero hay que tener en consideracin las importantes variaciones asociadas a la edad del paciente.El nmero total de leucocitos es alto al nacimiento, presenta un breve aumento a las 12 h de vida seguido de una rpida cada hacia el final de la primera semana. Los valores quedan estables durante el primer ao y posteriormente hay un descenso paulatino hasta alcanzar las cifras de la edad adulta. Al nacimiento los neutrfilos importan la mitad de los leucocitos.Hay un aumento transitorio en las primeras horas de vida con la aparicin de formas jvenes, seguido de un descenso al 20-30% del total que se mantiene durante el primer ao. Durante la lactancia es frecuente observarcifras que sugieren neutropenia pero que no se confirman con los valores absolutos.Los linfocitos suponen el 30% del total durante el perodo neonatal inmediato. La proporcin aumenta rpidamente en el primer mes y se mantiene en el 60-70% hasta los 2 aos de vida. A veces tienen aspecto inmaduro, son grandes y con algn nuclolo que da una falsa imagen de malignidad. Un valor absoluto inferior a 1.500/l sugiere un defecto de inmunidad celular. Los monocitos, basfilos y eosinfilos sufren tambin undescenso paulatino durante toda la edad peditrica. 8Alteraciones numricas de los leucocitosNeutrofiliaEl nmero de neutrfilos en sangre perifrica refleja el equilibrio entre la cantidad de neutrfilos circulantes, el compartimento marginal en el endotelio vascular y el pool de neutrfilos situado en los tejidos. El hemograma slo refleja el nmero de neutrfilos circulantes.Algunas citocinas favorecen la liberacin desde la mdula sea en respuesta a infecciones, pero hay que tener en cuenta que ms del 50% de los granulocitos perifricos estn situados en el endotelio vascular. Pueden ser liberados en respuesta a un gran nmero de estmulos o situaciones de estrs. La epinefrina acta en este mecanismo.La neutrofilia reactiva se produce en respuesta a una infeccin o inflamacin. En este caso el nmero de leucocitos nos dar una idea de la gravedad de la enfermedad subyacente; as, por ejemplo, cifras mayores de 15.000/l y fiebre de 39,5 C en un nio de 3-36 meses sern indicativas de infeccin del torrente, sanguneo en el 16% de los casos. Esta posibilidad aumentaral 43% si la cifra de leucocitos es mayor de 30.000/l.8 Hubbard VS, Hubbard LR.: Clinical assessment of nutritional status. In: Walker WA and Watkins YB: Nutrition in pediatrics: Basic Science and Clinical Application. BC Decker Inc. Publisher 1997; p. 7-28.Las infecciones bacterianas producen una liberacin de neutrfilos desde la mdula sea y el endotelio vascular de forma directamente proporcional a la gravedad de la infeccin o inflamacin.Otra forma de neutrofilia es la reaccin leucemoide. Se llama as a la presencia de una cifra de leucocitos de ms de 50.000/l, junto con formas jvenes (mielocitos, metamielocitos y cayados) en sangre perifrica. En este caso son frecuentes las llamadas granulaciones txicas, los cuerpos de Dohle y la vacuolizacin de los neutrfilos. En el perodo neonatal la leucocitosis tiene un significado distinto. Se observan reacciones leucemoide importantes que no estn asociadas a infeccin ni a tratamiento con corticoides en recin nacidos prematuros de muy bajo peso; son transitorias y de buen pronstico. Tambin en el 10% de los recin nacidos con trisoma21 se puede observar esta situacin: el 20-30% desarrollar una leucemia aguda durante los primeros 4 aos de vida. En nios la presencia de una reaccin leucemoide debe hacernos descartar la leucemia mieloide aguda y mieloide crnica.Otras causas de gran leucocitosis que podemos diagnosticar con el aspirado de mdula sea sern las leucemias agudas, las metstasis tumorales y la mielofibrosis. En este ltimo caso, observaremos eritroblastos en sangre perifrica que el recuento automatizado puede confundir con leucocitos.NeutropeniaLa neutropenia se define como una disminucin del recuento absoluto de neutrfilos (RAN) que incluye los neutrfilos segmentados circulantes ms las bandas. Usualmente el RAN es > 1,5 109/l. Se clasifica la neutropenia en: leve (1-1,5 109/l), moderada (0,5-1 109/l) y grave (< 0,5 109/l). Los pacientes neutropnicos generalmente se infectan por grmenes de su propia flora endgena, bacterias residentes en la boca y la orofaringe, el tracto gastrointestinal y la piel.La susceptibilidad a infecciones bacterianas, incluso en pacientes con neutropenia severa, vara considerablemente y depende fundamentalmente, adems de la intensidad de la neutropenia, de la duracin y de la causa quela produce. Se define una neutropenia grave por un nmero de neutrfilos