terapia pneumologica attuale giuseppe insalaco cnr - ibim palermo
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Terapia pneumologica attualeTerapia pneumologica attuale
Giuseppe InsalacoGiuseppe InsalacoCNR - IBIM CNR - IBIM
PalermoPalermo
Risoluzione dei sintomi
Migliorare la qualità della vita
Prevenire le conseguenze sulla salute
- a breve termine (incidenti stradali e sul lavoro, depressione, scarso rendimento sul lavoro, ridotta qualità della vita)
- a lungo termine (morbilità cardiovascolare associata, deficit cognitivi)
Riduzione dei costi sanitari
Risoluzione eventi notturni
Perché trattare l’OSAS?Perché trattare l’OSAS?
76 subjects76 subjects
Oral pressure therapy (OPT) Oral pressure therapy (OPT) for treatment of obstructive sleep apnea for treatment of obstructive sleep apnea
THIRTY YEARS OF CPAPTHIRTY YEARS OF CPAP
The Lancet, Volume 317, Issue 8225, Pages 862 - 865, 18 April 1981 REVERSAL OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA BY CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY
PRESSURE APPLIED THROUGH THE NARESColin E. Sullivan , Michael Berthon-Jones , Faiq G. Issa , Lorraine Eves
Meccanismo dMeccanismo d’’azione della PAPazione della PAP
0.0 cm/H2O
5 cm/H2O
10 cm/H2O
15 cm/H2O
Pressione a monte
Pressione a valle
Agisce su tutta la parete faringea con un sostegno pneumatico che ne impedisce il collasso durante il sonno
Indicazioni al trattamento
Modalità
Problemi da affrontare
Risultati da ricercare
Terapia con pressione positiva dellTerapia con pressione positiva dell’’OSASOSAS
Prevenzione cardiovascolare secondaria
N=288
Kaplan-Meier estimates of the probability of event-free survival
Am J Respir Crit Care Med 176: 1274–1280; 2007
OSA treatment was associated with a cardiovascular risk reduction of 64% independent from age and preexisting cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary cardiovascular prevention, even in milder OSA
Indicazioni al trattamento
Modalità
Problemi da affrontare
Risultati da ricercare
Terapia con pressione positiva dellTerapia con pressione positiva dell’’OSASOSAS
• • CPAPCPAP Trattamento di prima scelta
• • AutoCPAPAutoCPAP Casi selezionati e soggetti con dimostrata maggiore aderenza al trattamento rispetto a CPAP fissa
•• Auto Bi-levelAuto Bi-levelIn caso di obesità ipoventilazione con frequenti apnee
•• Bi-levelBi-levelIn caso di pressioni troppo elevate (tolleranza) o trattamento di desaturazioni associate (es.: overlap syndrome, OHS)
SCELTA DEL PRESIDIOSCELTA DEL PRESIDIO
CPAPCPAP
Determinazione della pressione ottimaleDeterminazione della pressione ottimaledella CPAP nasaledella CPAP nasale
Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee
Eliminare/ridurre il russamento (diversi decubiti)
Eliminare/ridurre i respiri con limitazione di flusso
Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli
eventi
Ripristinare un normale ipnogramma
EFFETTO INNALZAMENTO PROGRESSIVO DELLA EFFETTO INNALZAMENTO PROGRESSIVO DELLA PRESSIONE DELLA CPAPPRESSIONE DELLA CPAP
CONSEGUENZE DI PICCOLE CONSEGUENZE DI PICCOLE SOVRASTIME SOVRASTIME DELLA DELLA
PRESSIONE OTTIMALEPRESSIONE OTTIMALE
• Simile correzione degli eventi ostruttivi che con la pressione ottimale
• Apnee centrali
• Probabile disturbo del sonno
• Probabile riduzione della compliance al trattamento
CONSEGUENZE DI PICCOLE CONSEGUENZE DI PICCOLE SOTTOSTIMESOTTOSTIME DELLA DELLA
PRESSIONE OTTIMALEPRESSIONE OTTIMALE
• Persistenza di russamento e limitazione di flusso
• Arousal respiratori
• Probabile persistenza di sintomi significativi
• Probabile riduzione della compliance
• Probabile riduzione dei benefici cardiovascolari
Condizione fondamentale per l’impiego della auto-CPAP è Condizione fondamentale per l’impiego della auto-CPAP è una corretta selezione del paziente una corretta selezione del paziente
DIAGNOSI DI OSAS SICURA SENZA ASSOCIAZIONE DI DIAGNOSI DI OSAS SICURA SENZA ASSOCIAZIONE DI ALTRE PATOLOGIEALTRE PATOLOGIE
(obesità-ipoventilazione, scompenso cardiaco cronico, apnee centrali, BPCO, malattie neuromuscolari, …)
Auto- CPAPAuto- CPAP
• Minori pressioni medie Minori effetti collaterali
• Lieve incremento dell’aderenza al trattamento
• Migliore trattamento delle forme con dipendenza dalla postura o da agenti esterni (alcool, shift work, ecc.)
• Riduzione dei costi di titolazione
Auto-CPAP Auto-CPAP
POSSIBILI VANTAGGIPOSSIBILI VANTAGGI
• Lasciano per definizione eventi residui
• Malfunzionamento del circuito di feed-back in caso di non corretto posizionamento della maschera o apertura della bocca
• Prescrivibili dopo titolazione in lab con il modello da utilizzare a domicilio
POSSIBILI LIMITIPOSSIBILI LIMITI
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009
Titolazione con auto-CPAPTitolazione con auto-CPAP
Auto bi-levelAuto bi-level
IPAP vs. EPAP pressure response is determined based on type of event–IPAP: Flow limitation & Hypopnea–EPAP: Apnea & Vibratory Snore
Bi-levelBi-level
• Fallimento della CPAP
• OSA + hypoventilation (PaCO2>45)– OSA + COPD – OSA + OHS
Titolazione per overlap (BPCO+OSAS)Titolazione per overlap (BPCO+OSAS)
• EPAP fino a risoluzione della componente ostruttiva• IPAP fino a risoluzione dell’ipossia• Impostazione della eventuale frequenza di back-up• Rise time
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009
Indicazioni al trattamento
Modalità
Problemi da affrontare
Risultati da ricercare
Terapia con pressione positiva dellTerapia con pressione positiva dell’’OSASOSAS
McArdle, AJRCCM 1999;159:1108-14
COMPLIANCE ALLA CPAP A LUNGO TERMINECOMPLIANCE ALLA CPAP A LUNGO TERMINE
FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA COMPLIANCE ALLA CPAPCOMPLIANCE ALLA CPAP
dipendenti dal paziente fattori psicologici, età,
sesso
dipendenti dall’approccio clinico e dalla patologia
sintomi, severità dei DRS
dipendenti dalla CPAP pressione, maschera,
rumore, effetti collaterali
Aderenza allaterapia
Miglioramento della compliance Miglioramento della compliance
La rapida identificazione e risoluzione dei problemi più comuni all’uso della CPAP può prevenire l'interruzione della terapia, promuovere una
migliore aderenza e ottimizzare gli effetti al trattamento nel tempo.
Educare i pazienti circa la necessità di trattare l’OSA e sui benefici della CPAP può aiutare nella accettazione della terapia
Indicazioni al trattamento
Modalità
Problemi da affrontare
Risultati da ricercare
Terapia con pressione positiva dellTerapia con pressione positiva dell’’OSASOSAS
Total cumulative proportion of patients
Aumento degli eventi cardiovascolari fatali e non-fatali nei 10 anni che seguono la diagnosi iniziale nell’OSAS severo
Il trattamento con CPAP elimina questo aumento di rischio
Marin et al Lancet 2005;365:1046-53
Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari fatali
Incidenza cumulativa di eventicardiovascolari non fatali
1387 pazienti 264 controlli
A) Total sample B) Sample excluding 126 CPAP treated participants
Sleep 2008;31:1071-8
N=1522AHI<5 n=1157AHI>5 - <15 n=220AHI>15 - <30 n=82AHI>30 n=63
N=1396
Una strategia terapeutica efficace per l’OSAS deve:
Risolvere il collabimento delle VAS durante il sonno Ridurre la frammentazione del sonno Risolvere la sonnolenza diurna Migliorare la qualità della vita Ridurre il rischio delle comorbidità