Terapia ictus acuto

M.C. ALTAVISTA

E

LUIGI ZULLI

P.S. DEA di II livello con Stroke Unit - Ore 10.00

Domanda criticaDomanda critica

Ora di esordio

Oltre 3 h Meno di 3 h

Uomo, 65 anni

Diabetico, iperteso con emiparesi dx e afasia.

PA 210/110.

Come prima Trombolisi

Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic strokein the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study

6483 patients were recruited from 285 centres (50% with little previous experience in stroke thrombolysis)in 14 countriesbetween 2002 and 2006 for this prospective, open, monitored, observational study.

Findings Baseline characteristics of patients in SITS-MOST were much the same as those in the pooled randomised controlled trials. At 24 h, the proportion of patients with symptomatic intracerebral haemorrhage (per the SITSMOST protocol) was 1�7% (107/6444; 95% CI 1�4–2�0); at 7 days, the proportion with the same condition as per the Cochrane defi nition was 7�3% (468/6438; 6�7–7�9) compared with 8�6% (40/465; 6�3–11�6) in the pooled randomised controlled trials. The mortality rate at 3 months in SITS-MOST was 11�3% (701/6218; 10�5–12�1) compared with 17�3%(83/479; 14�1–21�1) in the pooled randomised controlled trials.

Interpretation These data confirm that intravenous alteplase is safe and effective in routine clinical use when used within 3 h of stroke onset, even by centreswith little previous experience of thrombolytic therapy for acute stroke. The findings should encourage wideruse of thrombolytic therapy for suitable patients treated in stroke centres.

La trombolisi con actylisee.v.(0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, 10% in bolo, il restante in infusione di 60 minuti) èindicata entro le 3 ore dall’esordio in pazienti selezionati

Evidenza di grado A-B

Mancato riconoscimento dell’ictus

Non effettuazione della trombolisi

La trombolisi va effettuata in centri esperti, dotati

di caratteristiche organizzative che consentano

di minimizzare l’intervallo di tempo fra arrivo

del paziente e inizio del trattamento,

e che assicurino una monitorizzazione accurata

dello stato neurologico e della pressione arteriosa

per le 24 ore successive al trattamento.

La selezione dei pazienti deve essere accurata, La selezione dei pazienti deve essere accurata, secondo criteri di esclusione atti ad ottimizzare secondo criteri di esclusione atti ad ottimizzare il rapporto rischi/benefici del trattamentoil rapporto rischi/benefici del trattamento

Struttura organizzativa necessaria per

effettuare trombolisi

Neurologo esperto in diagnosi e trattamento generale dell'ictus acuto in turno 24 ore su 24 ovvero prontamente reperibile ed in grado di raggiungere l'ospedale in 15 min

Neurologo o neuroradiologo (in turno 24 ore su 24 ovvero prontamente reperibile ed in grado di raggiungere l'ospedale in 15 min) esperto nella lettura dei segni precoci TC di infarto

TC di III o IV generazione disponibile 24 ore su 24, con codice di accesso prioritario per il paziente con sospetto ictus

Team infermieristico in grado di effettuare assiduo monitoraggio delle condizioni neurologiche e dei parametri vitali

Laboratorio analisi disponibile 24 ore su 24

Servizio di ultrasonografia utile per evidenziare eventuali occlusioni acute di carotide interna meno rispondenti a trombolisi e potenzialmente meglio aggredibili chirurgicamente

Rapida accessibilità a reparto di Neurochirurgia per eventuale svuotamento chirurgico di ematoma iatrogeno

Il PS del San Filippo Neri Ore 10.00

Uomo di 65 a, diabetico, iperteso con emiparesi dx e afasia.

PA 210/110. esordio inferiore alle 2 ore

triage

Tac cerebrale Esami ematochimici

neurologoMedico d’urgenza

SCREENING INIZIALE

Sospetto ictus ischemico-------------------------------------------------------------- � S � NPossibilità di completare lo screening entro 3 ore dall’esordio dei sintomi----� S � NSintomi non isolati, né lievi o in rapido miglioramento---------------------------� S � N

SE LA RISPOSTA E’ SI A TUTTI I PRECEDENTI: VALUTAZIONE GENERALE IMMEDIAT A (<10 min)Controllo PA e parametri vitali------------------------------------------------------------ �O2 terapia ( se saturazione < 90%)------------------------------------------------------- �Accesso venoso bilaterale------------------------------------------------------------------ �Esami ematochimici (Hitachi, emocromo, MDM, coagulazione;Test di gravidanza (in donne in età fertile)---------------------------------------------- �Glucometer (trattare eventualmente ipoglicemia)-------------------------------------- �ECG------------------------------------------------------------------------------------------- �Chiamare il neurologo---------------------------------------------------------------------- �

VALUTAZIONE NEUROLOGICA IMMEDIATA (<25 min)Storia clinica------------------------------------------------------------------------- �Esame neurologico:

livello di coscienza (ev. GCS)---------------------------------- �Livello di gravità (NIHSS) (All. 1, 4-24)----------------------- �TC cerebrale (∆T max arrivo/lettura TC <45 min)---------- �

Criteri di esclusione per trombolisi (All. 2)----------------------------- ���� S ���� N

Criteri di esclusione per trombolisi

CONDIZIONI CLINICHE

• Sospetto di ESA (anche in caso di TC normale)-------------------------------------------- � S � N· Ora d’esordio dell’ictus non chiara---------------------------------------------------------- � S � N(n.b. per i pazienti che si svegliano col deficit l’ora presunta

d’esordio è quella in cui sono andati a dormire)· Età >80 anni-------------------------------------------------------------------------------------- � S � N· Paziente grave: stupor o coma----------------------------------------------------------------- � S � N· Paziente troppo lieve---------------------------------------------------------------------------- � S � N(es. punteggio NIH Stroke Scale <6)· Rapido miglioramento prima del trattamento------------------------------------------------ � S � N· Storia clinica di crisi epilettiche--------------------------------------------------------------- � S � N· Ictus esordito con una crisi epilettica--------------------------------------------------------- � S � N· Ictus ischemico pregresso con esiti invalidanti (Rankin≥2) (All. 5)--------------------- � S � N· Ictus ischemico pregresso ≤3 mesi------------------------------------------------------------ � S � N· Storia di emorragie intracraniche-------------------------------------------------------------- � S � N· Paziente con altra malattia neurologica invalidante----------------------------------------- � S � N· Intervento neurochirurgico (cerebrale o spinale) ≤3 mesi--------------------------------- � S � N· Grave trauma cranico ≤3 mesi, o trauma di qualunque entità≤14 giorni---------------- � S � N· Ipertensione non controllabile al momento del trattamento------------------------------- � S � N(PAS >185 o PAD >110 mmHg in ripetute misurazioni e non controllabile

farmacologicamente)· Presunto embolo settico------------------------------------------------------------------------ � S � N· Endocardite infettiva nota---------------------------------------------------------------------- � S � N· Presunta pericardite o presenza nota di trombo o

di aneurisma ventricolare da IMA recente--------------------------------------------------- � S � N·

•Intervento chirurgico o biopsia di un organo ≤1 mese------------------------------------ � S � N

•Trauma con danno di organi interni o con ferite ulcerate ≤1 mese---------------------- � S � N

•Diagnosi di ulcera gastroduodenale, emorragia gastrointestinale o urinaria ≤1 mese � S � N

•Rettocolite ulcerosa, varici esofagee-------------------------------------------------------- � S � N

•Aneurisma dell’aorta--------------------------------------------------------------------------- � S � N

•Diatesi emorragica ereditaria o acquisita nota incluso (ma non solo)------------------- � S � N

•uso corrente di anticoagulanti orali con INR >1.7

•somministrazione di eparina entro le 48 ore precedenti l’esordio dell’ictus con aPTT elevato al ricovero

•conta piastrinica <100.000/mm3

•Glicemia di base <50 mg/dl o >400 mg/dl-------------------------------------------------- � S � N

•Puntura arteriosa o venosa complicata ed in sede non comprimibile ≤7 giorni-------- � S � N

•Puntura lombare ≤7 giorni--------------------------------------------------------------------- � S � N

•Puerpera in fase di allattamento, o donna in stato di gravidanza------------------------- � S � N

•(in caso di sospetta gravidanza eseguire un test immediato)

•Parto recente (entro 30 giorni)---------------------------------------------------------------- � S � N

•Qualunque condizione clinica (neoplasie, grave insufficienza renale, respiratoria,

epatica, altro) che a giudizio del medico riduca significativamente l’aspettativa

di vita a breve termine del paziente----------------------------------------------------------- � S � N

QUADRI TC

• Emorragia intracranica-------------------------------------------------------------- � S � N· Tumore cerebrale--------------------------------------------------------------------- � S � N· Malformazione artero-venosa cerebrale-------------------------------------------- � S � N· Aneurisma cerebrale------------------------------------------------------------------ � S � N· Presenza di segni precoci TC >1/3 del territorio dell’arteria cerebrale media� S � N· Grave leucoaraiosi/encefalopatia multinfartuale--------------------------------- � S � N

AL RITORNO DALLA TC VERIFICARE I CRITERI DI INCLUSI ONE

Evidenza di emorragia subaracnoidea o parenchimale------------------------- � S � N

Rivedere TC: ev. segni precoci >1/3 territorio ACM)------------------------- � S � N

EN: deficit variabile o in rapido miglioramento-------------------------------- � S � N

Rivedere i dati: siamo oltre 3 ore dal’esordio clinico?------------------------- � S � N

RISPOSTA NO A TUTTI I QUESITI: PAZIENTE CANDIDATO PER TROMBOLISI

Ottenere il consenso informato scritto (All. 3) ----------------------------------�

Ottenere il peso del pz: Kg________ ----------------------------------�

Preparare Actylise (0,9 mg/Kg – max 90 mg). Dose effettiva:___________mg..�

Somministrare il 10% in bolo in 1 min ----------------------------------�

Somministrare il rimanente 90% in 60 min ----------------------------------�

Monitorare PA, FC e status neurologico (All. 4) ----------------------------------�

Se lo status neurologico peggiora (disturbo di coscienza, nausea, vomito, cefalea intensa, ipertensione acuta) interrompere l’infusione ed eseguire TC cerebrale urgente.

Non applicare catetere vescicalenei 30 min successivi al trattamento.

Non somministrare nelle 24 oresuccessive al trattamento antiaggreganti, anticoagulanti, FANS.

Nelle 24 oresuccessive al trattamento evitare se possibile: iniezioni IM, cateteri venosi centrali, punture arteriose, posizionamento di sondino NG.

Trombolisi al San Filippo Neri

18 pazienti trattati

HI=3 PH=1

N=4 Y=10

N=13 Y=1

7.5 (0-15)

8.6 (1-18)

10.9 (1-15)

14.4 (9-24)

92.3 (35-135)

65.3 (27-106)

M=10 F=8

71.4 (44-80)

18

HI, PH

CT after infarct Y/N

CT before infarct Y/N

NIHSS 7 days

NIHSS 24 hrs

NIHSS 2 hrs

NIHSS before

Time ER-treatm. (min)

Time onset-ER (min)

sexagepatients

Trombolisi in territorio vertebro-basilare

La trombolisi e.v., ovvero quella i.a., in centri con provata esperienza di neuroradiologia interventista, è indicata nell’occlusione

dell’arteria basilare con una finestra terapeutica fino a 6 ore.

La trombolisi intrarteriosa in caso di occlusione dell’arteria cerebrale media entro 6 ore dall’esordio dei sintomi è indicata in centri con provata esperienza di neuroradiologia interventista, nei quali può essere presa in considerazione come alternativa in pazienti che non siano trattabili con la trombolisi e.v. entro le 3 ore ed in quelli mediamente più gravi.

Trombolisi intrarteriosa

Thrombolysis with alteplase3–4·5 h after acute ischaemicstroke (SITS-ISTR): anobservational studyNils Wahlgren, Niaz Ahmed, Antoni Dávalos, Werner Hacke, Mónica Millán, Keith Muir, Risto O Roine, Danilo Toni, Kennedy R Lees, forthe SITS investigators

Thrombolysis with Alteplase 3 to4.5 Hours after Acute IschemicStrokeWerner Hacke, M.D., MarkkuKaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav Brozman, M.D., AntoniDávalos, M.D.,Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue, M.D., Kennedy R. Lees, M.D., ZakariaMedeghri, M.D.,Thomas Machnig, M.D., Dietmar Schneider, M.D., Rüdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D.,and Danilo Toni, M.D., for the ECASS Investigators*

Settembre 2008

Trombolisi intrarteriosa

• ASA 2007: trombolisi intrarteriosa in pazienti selezionati entro 6 h (grado A evidenza B) in centri con neuroradiologia interventistica (Grado A livello di evidenza C)

• SPREAD 2005: (grado D)

Dove ricoverare il paziente?

• Reparto di medicina

• Reparto di neurologia

• Stroke Unit

Sedi distaccate

Appoggio in

gastro

pneumo

Ch. toracica

Ch.vascolare

Tasso di mortalità

-24%

-50%

Morgenstern e collLImproving delivery of acute stroke therapy: the TLL Temple Foundation Stroke Project. Stroke.

Douglas e coll Do the Brain Attack Coalition’s criteria for strokecenters improve care for ischemic stroke? Neurology. 2005

Wojner-Alexandrov e coll Paramedic and Emergency StrokeTreatment and Outcomes Study (HoPSTO). Stroke. 2005

Gropen e coll NYSDOH Stroke Center Designation Project Workgroup. Quality improvement in acute stroke: the New York State Stroke Center Designation Project.Neurology. 2006;

Audebert e coll Telemedic Pilot Project for Integrative StrokeCare Group. Effects of theimplementation of a telemedical strokenetwork: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany.Lancet Neurol. 2006;

Birbeck e coll Multispecialty stroke services in California hospitalsare associated with reduced mortality. Neurology. 2006;

Brain Attack Coalition

.

• Recommendations for the establishment of primary stroke centers.(Jama 2000)

• Recommendations for comprehensive strokecenters: a consensus statement (Stroke 2005)

Una metanalisi di 23 RCT ha dimostrato che il ricovero in SU ha effetti positivi sull’evoluzione,

persistenti per anni, comparabili al trattamento con trombolisi (riduzione significativa di morte, istituzionalizzazione e dipendenza), senza

aumento della durata del ricovero

Il ricovero in Il ricovero in SUSU èè raccomandato raccomandato (grado A)(grado A)

…… e non solo per raccomandatie non solo per raccomandati

AHA / ASA AHA / ASA ScientificScientific StatementStatementGuidelines for the Guidelines for the EarlyEarly Management of Patients With Management of Patients With IschemicIschemic StrokeStroke

Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Councilof the American Heart Association/American Stroke Association

Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Adams H, Adams R, Del Zoppo G, GoldsteinGoldstein LBLB

StrokeStroke 2005;36:9162005;36:916--922922

La creazione di CSC (Comprehensive strokecare) è fortemente raccomandata

(Classe A, livello di evidenza A)

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Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. AGuideline From the American Heart Association/American Stroke AssociationStroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology andIntervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease andQuality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. TheAmerican Academy of Neurology affirms the value of this guideline as aneducational tool for neurologists

Si confermano le raccomandazioni precedenti e si aggiungono

Aprile 2007

La creazione di PSC (Primary stroke care) è fortemente raccomandata (classe A, livello di evidenza B)

La certificazione di stroke center da parte di un organismo esterno è incoraggiata (classe A, livello di evidenza B)

Stroke unit

• 8 letti monitorizzati, 4 pompe infusionali, un defibrillatore

• 4 medici, 1 caposala, 12 infermieri, 3 operatori tecnici, 2 fisioterapisti

• Costi previsti 1.390.000 euro/anno

The LancetCandelise e coll.

Stroke-unit care associatedwith a reduced risk of deathand disabilityStudio PROSIT su 12.000 pazienti italiani che dimostra una riduzione del 25% di morte e disabilitàresidua nei soggetti ricoverati in StrokeUnit

Gennaio 2007