Trombolisi a l’ictus

Dr. José-Manuel Moltó Jordà

Neuròleg

Trombolisi a l’ictus?N Engl J Med 1995;333:1581-7

A Quants malalts?

2-4%

0. Sin síntomas.  

1. Sin incapacidad importante Capaz de realizar  susactividades y obligaciones habituales.

2. Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de susactividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntossin ayuda.

3. Incapacidad moderada Síntomas que restringensignificativamente su estilo de vida o impiden su subsistenciatotalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).

4. Incapacidad moderadamente severa

Síntomas que impiden claramente susubsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua(p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).

5. Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitandoasistencia constante día y noche.

6. Muerte  

(N Engl J Med 1995;333: 1581-7.)

TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR FOR ACUTE ISCHEMIC STROKETHE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE rt-PA STROKE STUDY GROUP

Les ombres

• Dos estudis europeus l’ECASS i ECASS II = 6 hores.

• No confirmen els resultats favorables

• Importants dubtes metodològics.

• Donaran origen a l’ECASS III i SITS/MOST per ser aprovada per l’EMEA.

Exemples• Malalt de 70 anys que presenta fa una hora hemiparèsia dreta amb

afàsia brusca. A l’exploració disminució del nivell de consciència. (NIHSS 6)

• Mirada desviada a l’esquerre (NIHSS 2)• En reflexe d’amenaça suggestiu de hemianòpsia dreta. (NIHSS 2)• Hemiplègia dreta proporcionada. (NIHSS 11)• No resposta a estimuls dolorosos en costat dret (NIHSS 2)• Afàsia global (NIHSS 3)• Mutisme (NIHSS 2)• En total NIHSS 28. • Al TC borrament de surcs en tot el territori ACM esquerre. • Malalt molt greu. • El trombolisem?

Exemples

• Dona de 73 anys que debuta fa 2 hores amb afàsia de comprensió i parafàsies en l’expressió del llenguatge. Mínima parèsia en MSD i facial dret.

• NIHSS 5.

• TC cranial:

• La trombolisem?

Àrea de Cleveland

SITS-MOSTVida independiente

Dependencia

55%

40%

Temps es cervell

Numbers of Patients Who Were Enrolled, Randomly Assigned to a Study Group, and Included in the Per-Protocol Population

Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329

ECASS III

Major Inclusion and Exclusion Criteria

Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329

Demographic and Baseline Characteristics of the Patients

Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329

Odds Ratios for Primary End Point and Secondary End Point, Including Components, in the Intention-to-Treat and Per-Protocol Populations at 90 Days

Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329

Distribution of Scores on the Modified Rankin Scale

Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329

Prespecified Safety End Points and Other Serious Adverse Events

Hacke W et al. N Engl J Med 2008;359:1317-1329

Reflexions• Importància de la selecció adequada:

És un tractament potencialment letal (10- 15.6%)

• Accelera un procés endogen• Només és eficaç en les hores

dissenyades en l'assaig• No és un tractament universal per a l'ictus

(2%-10%).

Reflexions• Complicacions potencials.• Es beneficien de la seua atenció en

Unitats intensives?• Donada la seua dependència de la

selecció l'esforç és més rendible dirigit a un diagnòstic adequat i a la prevenció de les complicacions que a solucionar-les (hui per hui sense tractament).

• Adhesió a ultrança a les recomanacions internacionals

Signes indirectes

Signe ACM hiperintensa

Esborrament de surcs corticals

Pèrduda de diferència blanca-gris

Reflexions• Atenció multidisciplinària:

Col·laboració urgències extra-intrahospitalaria

• Col·laboració urgències-unitat ictus.• Col·laboració Unitat ictus-

Neurorradiología (RM-TC) • Col·laboració Neurología-UMI (control de

la hipertensió intracranial)• Disponibilitat de neurosonologia.

Reflexions

• L'atenció a l'ictus és molt més que injectar-li un fàrmac: Unitats d'ictus.

• Diagnòstic etiològic molt ràpid per previndre adientment les recurrències. Ingrés hospitalari o consultes d’alta resolució en breu temps. AIT!

• Importància dels registres internacionals: farmacovigilància i vigilància de procediments.

• SITS-MOST.

Reflexions després d’ECASS III

• Encara que hi ha més temps per tractar, no cal dormir-se.

• Temps encara és cervell.

• La experiència en els centres va millorant el resultat, per tant les aventures solitàries o sense coordinació no deuen de fer-se.

• No cal confondre l’efecte màgic d’una medicació amb l’impacte que pot tindre una bona atenció sanitària.

• Gràcies per l’atenció.