terapia dell’obesità: l’approccio a più voci a piu' voci... · la dieta è una...
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Ospedale S. EugenioUnità Operativa di Nutrizione Clinicap
Terapia dell’obesità: l’approccio a più voci
Sandri G., Fosca S., Branca F., Pallagrosi R.
Il Percorso integratoIl Percorso integrato
DIETAIPOCALORICA
TERAPIA COMPORTAMENTALE
MODIFICAZIONIMODIFICAZIONI DELLO STILE DI
VITA PER LA PERDITA ED IL
MANTENIMENTOMANTENIMENTO DEL PESO
CORPOREO
ATTIVITA’ FISICA
L’Obesità è un’emergenza sanitaria globale: GLOBESITY
Nel mondo
GLOBESITY
• 1.700.000.000 persone sono in Nel mondo
sovrappeso. Di queste 300 milioni sono gravemente obese.
• 2.500.000 persone al mondo muoiono ogni anno per obesitàogni anno per obesità
• L’OMS considera l’obesità la seconda causa di morte prevenibile dopo il fumo dicausa di morte prevenibile dopo il fumo di sigaretta
L’Italia sulla bilancia: tutte le cifre
BMI% popolazione
BMI% popo a o e
> 18 anni
<18 3,4
18-24,9 52,6
25-29,9 34,2
≥30 9,8
Dati ISTAT, 2004
L’obesità è un problema di salute pubblica, in Italia come negli altri paesi industrializzatiin Italia come negli altri paesi industrializzati
Distribuzione di obesità e sovrappeso in Italia in entrambi i sessi e per classi di età
39,544,7 46,1 46,0
43,5
37 5
Sovrappeso*Obesità*
22 6
31,2
37,534,2
• Incremento del 9% rispetto al 20014 ili i 700 il22,6
13,17,7
11,914,8 15,7 15,4
13,310,4 9,8
• 4 milioni e 700 mila persone
2,1 4,3
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 74-75 75-79 80 e più totale
*Per 100 persone dello stesso sesso e classe di età
L’obesità si accompagna a un aumento del rischio di mortalitàdi mortalità
2,5
Relazione tra mortalità e BMI
tiva
Uomini2,0
rtal
ità re
lat Uomini
Donne1,5
Mor
Normopeso SovrappesoObesità
(1° Grado)
1,0Obesità
(>2° Grado)
Il rischio di morte subisce un incremento in tutto l’intervallo che definisceBMI (Kg/m2)
p pp ( )0
20 25 403530
Lew EA. Ann Intern Med 1985; 103: 1024-9
Il rischio di morte subisce un incremento in tutto l intervallo che definisce sovrappeso e obesità
Un calo ponderale di ≥5% è già in grado di ridurre significativamente il rischio di affezioni cronichesignificativamente il rischio di affezioni croniche
La perdita di peso determina una serie di benefici clinici
MIGLIORAMENTO CLINICOENTITÀ DI CALO
Mi li t d l fil di i hi
MIGLIORAMENTO CLINICO ATTESO
ENTITÀ DI CALO PONDERALE
P i d l di b t
Miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare<5%Prevenzione del diabeteMiglioramento della QoL
Miglioramento dei sintomi≥5%
Miglioramento delle apnee notturne
Miglioramento dei sintomi (es. osteoartrite del ginocchio)
Miglioramento della funzione respiratoria nel paziente asmaticoRiduzione della mortalità
≥10%
Finer N. International Journal of Obesity 2002; 26 (Suppl 4): S29-S33
Riduzione della mortalità
La riduzione dell’apporto calorico è raccomandata dalle principali linee guidaè raccomandata dalle principali linee-guida
La dieta è una componente irrinunciabile dei programmi di gestione del peso
Diete ipolipidiche non ipocaloriche
Diete fortemente ipocaloriche (VLCD) (400-800 Kcal/die)
Di i l i h (LCD) (800 1500 K l/di )Diete ipocaloriche (LCD) (800-1500 Kcal/die)
Diete a basso contenuto di carboidrati
Diete a basso indice glicemico
Clifton PM 2008; Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol
Ospedale S. Eugenio
U.O.S.D. Nutrizione Clinica
2 maggio 2006
Apre la linea di attività definitaApre la linea di attività definita
“Ambulatorio per il trattamento dell’Obesità”
9 giugno 2007
L’ tti ità i t tt t iL’attività viene strutturata in
“Percorso ambulatoriale multidisciplinare per il trattamento dell’Obesità”
Personale dedicatoPersonale dedicato
• 1 Medico specialista in Scienza
dell’alimentazione per 18 ore/settimana
• 1 Dietista per 12 ore a settimana
• 1 Psicologa per 6 ore a settimanaa settimana
Strumentazione
Bilancia con altimetro
Strumentazione
• Bilancia con altimetro• Plicometro• CalorimetroCalorimetro• Software gestionale “home made”
Materiale documentativo e didattico• I buoni motivi per aumentare l’attività fisica• Cartella nutrizionale con definizione dell’obiettivo terapeutico• Diario alimentare e dell’attività fisicaDiario alimentare e dell attività fisica• Test di apprendimento• Test di gradimento
Il Percorso integratoIl Percorso integrato
DIETAIPOCALORICA
TERAPIA COMPORTAMENTALE
MODIFICAZIONIMODIFICAZIONI DELLO STILE DI
VITA PER LA PERDITA ED IL
MANTENIMENTOMANTENIMENTO DEL PESO
CORPOREO
ATTIVITA’ FISICA
COUNSELLING NUTRIZIONALECOUNSELLING NUTRIZIONALE
• EDUCAZIONE ALIMENTAREMODIFICAZIONE DELLE• MODIFICAZIONE DELLE ABITUDINI ALIMENTARI ERRATE
• STRATEGIE COMPORTAMENTALI DURANTE I PASTI LA SPESA ECCPASTI, LA SPESA, ECC
DIETARY THERAPYDIETARY THERAPYPERSONALIZZATA A• PERSONALIZZATA A SECONDA DELLE PATOLOGIEPATOLOGIE ASSOCIATE
• PERSONALIZZATA ALLE NECESSITA’ LAVORATIVE DEL PZSEMPLICE• SEMPLICE
• APPLICATA A UNITA’ DI MISURA DI USODI MISURA DI USO CASALINGO (tazza, cucchiaio, cucchiaino,
)ecc)
Dietary TherapyClinical Guidelines on the Identification, Evaluation and
T t t f O i ht d Ob it i Ad lt
y py
Treatment of Overweight and Obesity in Adults
National Institutes of HealthNational Institutes of Health
86 RCTS hanno valutato l’efficacia di diverse diete sul peso corporeo: diete a basso contenuto calorico (LCDs), a molto
basso contenuto calorico (VLCDs), vegetariane e LL.GG. ( ), gdell’American Heart Association e del National Cholesterol
Education Program
QUALE TRATTAMENTO E’ EFFICACE?
Categoria di Evidenza ACategoria di Evidenza A• Le LCDs possono ridurre il peso corporeo totale per
circa l’8% da 3 a 12 mesi.• Le LCDs che riducono il peso corporeo provocano
una riduzione del grasso addominale• Le VLCDs producono all’inizio una perdita di peso• Le VLCDs producono all inizio una perdita di peso
maggiore delle LCDs, ma a lungo termine (>1 anno) la perdita di peso non è differente da quella ottenuta con le LCDscon le LCDs
• Le diete ipolipidiche senza riduzione delle calorie aiutano a ridurre il peso corporeo producendo una p p priduzione dell’intake calorico, ma le stesse diete riducono di più il peso se associate a diete a ridotto contenuto calorico totale.
NIH Clinical Guidelines, 1997
DIETARY THERAPY:Le Raccomandazioni del NIH
Evidenza di Categoria A• Le LCDs sono raccomandate per ottenere
la perdita di peso nei soggetti obesi o p p ggsovrappeso
• Ridurre l’introito di grassi in una LCD è un• Ridurre l introito di grassi in una LCD è un modo pratico di ridurre l’introito calorico t t ltotale
NIH Cli i l G id li 1997NIH Clinical Guidelines, 1997
LA DIETALA DIETACOSI COMPOSTA:COSI COMPOSTA:55-60% DELLE CALORIE TOTALI
RAPPRESENTATE DAI GLUCIDI DI CUIRAPPRESENTATE DAI GLUCIDI DI CUI ZUCCHERI SEMPLICI 10%
25-30% DELLE CALORIE TOTALI25 30% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DAI LIPIDI CON PREFERENZA DI MONOINSATURI
15% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DALLE PROTEINE
FIBRA > 30 GR DIESALE < 5 GR DIESALE 5 GR DIE
LA DIETALA DIETA• NON DISSOCIATA• BASATA SULLE FREQUENZE DI
ASSUNZIONE SETTIMANALE DETTATE DAI LARN
• DI TIPO MEDITERRANEO CON CEREALI POCO RAFFINATI, PREFERENZA DI LEGUMIPOCO RAFFINATI, PREFERENZA DI LEGUMI IN SOSTITUZIONE DELLE PROTEINE ANIMALI,USO DI OLIO EXTRAVERGINEANIMALI,USO DI OLIO EXTRAVERGINE D’OLIVA, RICCA IN FIBRE.
PERCHE’ LA DIETA MEDITERRANEA?
DIVERSI LAVORI PROVANO LA SUA EFFICACIA NELL’OBESITA’E NELLE
MALATTIE CRONICO- DEGENERATIVE• Effect of moderately hypoenergetic
Mediterranean diet and exercises program onMediterranean diet and exercises program on body cell mass and cardiovascular risk factors in obese woman (European journal clinicalobese woman (European journal clinical nutrition,2007)
COUNSELLING PSICOLOGICOCOUNSELLING PSICOLOGICO
• Ciclo di 1-5 sedute individuali di circa 1 ora finalizzate all’esplorazione della pmotivazione al cambiamento, dei vincoli che lo impediscono e del rinforzo delleche lo impediscono e del rinforzo delle risorse individuali
( & )(teoria motivazionale, Miller & Rollnick)
I regimi dietetici devono essere associati a un programma di esercizio fisicoa un programma di esercizio fisico
L’esercizio fisico è una parte integrante del corretto stile di vita
Aumenta la spesa energetica
Previene il ridotto consumo durante e dopo calo ponderale
Riduce più massa grassa che magraRiduce più massa grassa che magra
Migliora la sensibilità all’insulinaLink con il file
Determina un beneficio psicosocialeLink con il file ATTIVITA’ FISICA
Zachwieja JJ. Endocrinol Metab Clin North Am 1996; 25 (4): 965-88
Terapia dell’obesità: l’approccio integrato
+PRIMA VISITA MEDICA + QUESTIONARI DI
VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Gruppo A Gruppo CGruppo B
VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Gruppo ABMI ≤ 24,9
Gruppo CBMI 27 +/- fattori di rischio
Gruppo BBMI 25-26,9
SF36 e/oSF36 e/o DIETISTA:
OBIETTIVO:
EAT 26POS
EAT 26NEG
ANAMNESI + DIARIO ALIMENTARE
FINE
CONSULENZA
OBIETTIVO: Perdita 10% del Peso Corporeo
attuale in 6 mesiCONSULENZA PSICOLOGICA INDIVIDUALE QUESTIONARI DI
VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO
SF36 e/oEAT 26
DISTURBO PSICOLOGICO NON DCA U.O.
COMPORTAMENTO ALIMENTARE
SF36 e/o
EAT 26NEG
U.O. D.C.A.
COUNSELLING MOTIVAZIONALE
EAT 26POS
GRUPPO B OBIETTIVO: P dit 10% d l P C tt l i 6 i
ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E
Perdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi
ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E VALUTAZIONE ANAMNESTICA DI ATTIVITA’ FISICA ED ABITUDINE AL FUMO
NON SINDROME METABOLICA
SINDROME METABOLICAENDOCRINOPATIE
ASSOCIATE
TRATTAMENTOCON DIETA INDIVIDUALE
E/O FARMACI
COUNSELLING NUTRIZIONALEPROMOZIONE
UNITA’ OPERATIVA
ENDOCRINOLOGIAE/O FARMACIPROMOZIONE
VITA ATTIVASOSPENSIONE
DEL FUMOPROGRAMMA
DEL FUMO ATTIVITA’ FISICASOSPENSIONE
DEL FUMO
CONTROLLO OGNI 3-6 MESI
GRUPPO C OBIETTIVO: P dit 10% d l P C tt l i 6 iPerdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi
ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E
NON SINDROME SINDROME
ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E VALUTAZIONE ANAMNESTICA DI ATTIVITA’ FISICA ED ABITUDINE AL FUMO
NON SINDROME METABOLICA
SINDROME METABOLICA
ENDOCRINOPATIEASSOCIATE
UNITA’ OPERATIVA ENDOCRINOLOGIABMI <30BMI 30 BMI 30
TRATTAMENTO CON DIETA E/O FARMACI
PROPOSTA DI ACCESSO AL COUNSELLING DI GRUPPO PER RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVO DI -10% DEL PC E STRATEGIE DI MANTENIMENTO
(8 incontri settimanali + 8 incontri ogni 15 gg + 6 incontri mensili) E AL COUNSELLING
TRATTAMENTO CON DIETA E/O FARMACI
PROGRAMMA ATTIVITA’ FISICASOSPENSIONE DEL FUMO
(8 incontri settimanali + 8 incontri ogni 15 gg. + 6 incontri mensili) E AL COUNSELLING MOTIVAZIONALE INDIVIDUALE O CICLO DI PSICOTERAPIA BREVE
SOSPENSIONE DEL FUMO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA NUTRIZIONALE O CHIRURGIA BARIATRICA
In Italia sono due i principi attivi autorizzati per il trattamento dell’obesitàper il trattamento dell’obesità
Orlistat SibutraminaIndicato quale terapia integrativa nell’ambito di un programma per la riduzione e il controllo del peso corporeo, in pazienti
Indicato in associazione a una dieta moderatamente ipocalorica per il trattamento di pazienti obesi con p p p
con obesità e BMI ≥30 Kg/m2 e pazienti in sovrappeso con BMI ≥27 Kg/m2, in associazione ad altri fattori di rischio correlati all’obesità (diabete di tipo 2 o
BMI ≥30 Kg/m2,o di pazienti in sovrappeso (BMI ≥28 Kg/m2) con fattori di rischio associati.
correlati all obesità (diabete di tipo 2 o dislipidemia).
Padwal RS, Majumdar SR. Lancet 2007; 369:71-7; Orlistat. Riassunto delle caratteristiche di prodotto; Sibutramina. Riassunto delle caratteristiche di prodotto.
Cambiare i paradigmi tradizionaliCambiare i paradigmi tradizionali
• Dalla prescrizione alla presa in carico della persona.p
• Approccio interdisciplinare: dal riduzionismo all’integrazioneriduzionismo all integrazione
• La perdita del peso non è il punto cardine della terapia dell’obesitàdella terapia dell obesità
• Il vero obiettivo è il mantenimento del tt t hé il 95% d i ttipeso ottenuto perché il 95% dei soggetti
che perdono peso lo recuperano entro i 5 ianni.
I nostri indicatori di risultatoI nostri indicatori di risultato
• Numero di soggetti che hanno ottenuto un calo corporeo del 10% inottenuto un calo corporeo del 10% in 6 mesi
• Rientro nella norma degli indici di rischio cardiovascolare sec i criteri dirischio cardiovascolare sec. i criteri di ATP III
I nostri indicatori di processoI nostri indicatori di processo
• Tempi medi di attesa per la I visita nel 2009Prime visite effettuate/prime visite richieste• Prime visite effettuate/prime visite richieste per prenotazione o per accettazione diretta
• Qualità percepita del servizio: struttura, comportamento e professionalità degli p p goperatori, tempo dedicato all’ascolto
• Tempi medi di attesa per le visite di• Tempi medi di attesa per le visite di controllo
obesity day
Ospedale S. Eugenio
Organizzato dalle Unità Operative di Nutrizione Cli i di E d i l i
2005Clinica e di Endocrinologia
2006
2007
2008
20092009