teoria 1 farmacoterapia

FARMACOTERAPIA ENFARMACOTERAPIA ENODONTOLOGIAODONTOLOGIACESAR SANGAY CALLIRGOS

USMP. ODONTOLOGIAINTERNADO HOSPITALARIO

FARMACOTERAPIA EN FARMACOTERAPIA EN ODONTOLOGIAODONTOLOGIA

METODOLOGIA

• Proceso de Farmacoterapia basada en problemas. • SELECCIÓN SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS:

EficaciaSeguridadConvenienciacosto

• PRESCRIPCIONPRESCRIPCION• USO POR EL PACIENTEUSO POR EL PACIENTE

FARMACOTERAPIA EN ODONTOLOGIAFARMACOTERAPIA EN ODONTOLOGIA

Fundamentos de Farmacología Fundamentos de Farmacología Clínica Y Terapéutica Clínica Y Terapéutica .

¿QUE ES LA FARMACOLOGIA ¿QUE ES LA FARMACOLOGIA CLINICA?CLINICA?

Disciplina que, con bases científicas,

combina conocimientos farmacológicos,

clínicos y epidemiológicos con el fin de

mejorar la eficacia y la seguridad del

uso de los medicamentos.

Ambitos de acción de la Ambitos de acción de la Farmacología ClínicaFarmacología Clínica

________________________________________________________________________________________________________________

(A)(A) INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN

(B)(B) DOCENCIADOCENCIA

(C)(C) REGULACIONREGULACION

(D)(D) ASESORIA ASESORIA FARMACOTERAPEUTICA FARMACOTERAPEUTICA EN EN SERVICIOS DE SALUDSERVICIOS DE SALUD

(E)(E) OTROSOTROS

SITUACION DE LOS MEDICAMENTOS A NIVEL GLOBAL

-Los medicamentos que son

adquiridos sin una prescripción

calificada pueden representar hasta

un 80% del total.

-Aproximadamente la mitad de

pacientes no usa los medicamentos

en forma correcta

SITUACION DE LOS MEDICAMENTOS A NIVEL GLOBAL

-Se estima que la gran mayoría –

hasta un 90%- de las aplicaciones de

inyectables es innecesaria

-Las reacciones adversas

medicamentosas representan una de

las 10 principales causas de muerte

en los EEUU

Errores de MedicaciónErrores de Medicación• Prescripción InapropiadaPrescripción Inapropiada• Dosis IncorrectasDosis Incorrectas• Administración del fármaco al paciente Administración del fármaco al paciente

erroneoerroneo• Administración del fármaco por ruta erroneaAdministración del fármaco por ruta erronea• Falla a administrar el fármaco dentro del Falla a administrar el fármaco dentro del

tiempo prescritotiempo prescrito• Preparación Incorrecta del la medicaciónPreparación Incorrecta del la medicación• Téncnica de administración inapropiadaTéncnica de administración inapropiada• Dar un fármaco deterioradoDar un fármaco deteriorado

LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

A nivel nacional, los estudios realizados sobre prescripción revelan, entre otros hechos preocupantes:

un uso inapropiado de fármacos críticos (ej. antibióticos, antiinflamatorios, psicofármacos)

una farmacoterapia poco racional en pacientes de alto riesgo (ej. ancianos)

poca adherencia a las guías clínicasniveles subóptimos de uso de la DCI

Errores frecuentes en la prescripción de medicamentos

No haber establecido un buen diagnóstico (o no haber precisado los problemas del paciente) ni tener claros los objetivos terapéuticos

Desestimar las medidas no farmacológicas. Uso innecesario de medicamentos

Elección incorrecta de los fármacos. Empleo de medicamentos cuestionados

Utilización injustificada de múltiples fármacos

Errores frecuentes en la prescripción de medicamentos

Errores en el esquema de dosificación. No individualizar la farmacoterapia

No emplear fármacos de comprobado valor terapéutico (por temor o desconocimiento)

Prescribir nuevos medicamentos sin un adecuado análisis técnico (ej. eficacia comparativa, lugar en la terapia, costo-efectividad, etc)

Incurrir en fallas al formular la receta (ej. letra ilegible, datos incompletos o imprecisos, omisión de la DCI,)

FarmacoterapiaFarmacoterapia

• Revision en profundidad de los grupos farmacológicos y fármacos indicados para patologías problema

• Detallar la historia de la medicación, Indicaciones terapéuticas, Reacciones adversas, interacciones medicamentosas

FARMACOTERAPIA EN FARMACOTERAPIA EN ODONTOLOGIA: CaracterísticasODONTOLOGIA: Características

– Número limitado de agentes en la practica odontológica

– Los esquemas más frecuentes usan dosis únicas y terapia por periodos cortos

– Generalmente los fármacos más usados en odontología tienen amplio margen de seguridad

– Uso limitado de la via Intravenosa– Los procedimientos odontológicos evitan

el uso concomitante de medicamentos

DEFINICIONESDEFINICIONES• FarmacocineticaFarmacocinetica:: Estudio de la absorcion,

distribucion, metabolismo y excrecion de farmacos.

• Farmacocinetica ClinicaFarmacocinetica Clinica: Disciplina que aplica principios y conceptos farmacocineticos en humanos, para diseñar el regimen de dosis individualizada que optimice la respuesta terapeutica, y minimice la potencial de RAMs

• Farmacodinamia:Farmacodinamia: Relacion entre la concentracion del fármaco y la respuesta farmacológica

INTERRELACIONES

HUESPED

PATOLOGIA FARMACO

Estado inmune,edad

Estado inmune,farmacocineticaFarmacodinamia,toxicidad,funcion

organica

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

DEFINICION

“EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

REQUIERE QUE LOS PACIENTES RECIBAN LAS

MEDICACIONES APROPIADAS A SUS NECESIDADES

CLINICAS, A UNA DOSIFICACION QUE SATISFAGA

SUS REQUERIMIENTOS INDIVIDUALES, POR UN

PERIODO ADECUADO DE TIEMPO Y AL COSTO MAS

BAJO PARA ELLOS Y SU COMUNIDAD“

(Conferencia de Expertos, OMS, Nairobi, 1985)

AbsorciónAbsorción

Fármaco

Distribución enDistribución enplasma y tejidosplasma y tejidos

ExcreciónExcreción

Efecto farmacológico terapéutico o tóxico

Plasma

BiotransfBiotransf

FP

Fármaco

F excretadometabolito

Entra

Sale

Entra

Entra

Fármaco

ELIMINACIONELIMINACION

EfectoEfectofarmacológicofarmacológico

ConcentraciónConcentraciónenen

biofasebiofase

ConcentraciónConcentraciónen fluidosen fluidosbiológicosbiológicos

FármacoFármacoDosisDosis

VariabilidadVariabilidadFarmacodinámicaFarmacodinámica

VariabilidadVariabilidadFarmacocinéticaFarmacocinética

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIAFARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA

FARMACOCINETICA /FARMACODINAMIAFARMACOCINETICA /FARMACODINAMIA

DOSIS

ABSORCION

CONCENT.SERICACONCENT.SERICADISTRIBUCION

ELIMINACION

BIOFASEBIOFASE EFECTO

FCOFCO

PAPATOTOLOLOGIAGIA

HUESPEDHUESPED

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

FARMACODINAMIA

PROCESOS Y PARAMETROS PROCESOS Y PARAMETROS FARMACOCINETICOSFARMACOCINETICOS

• BIODISPONIBILIDAD• VIDA MEDIA DE ELIMINACION• ESTADO DE EQUILIBRIO• UNION PROTEICA• BIOTRANSFORMACION• EXCRECION

BIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD

BD cercana al 100 BD cercana al 100 %%

Absorción parcialAbsorción parcial

FluoroquinolonaFluoroquinolona

DoxiciclinaDoxiciclina

RifampicinaRifampicina

LinezolidLinezolid

ClindamicinaClindamicina

Sulfametoxazol/Sulfametoxazol/trimetroprimtrimetroprim

Beta lactamicosBeta lactamicos-Acidez del Acidez del estomagoestomago-Metabolismo de la Metabolismo de la pared intestinalpared intestinal-Extracción Extracción hepática.hepática.Drogas con pm alto tiene una pobre absorción oral, y estan disponibles

en formulaciones parenterales.

Substratos*

Inhibidores

Inductores

CYP3A4 AlprazolamLovastatinQuetiapine

ClarithromycinRitonavirKetoconazole

RifampinCarbamazepine

CYP2D6 RisperidoneDesipramineDonepezil

QuinidineFluoxetineParoxetine

None identified

CYP1A2 ClozapineTheophyllineCaffeine

FluvoxamineCimetidine

SmokingOmeprazoleCruciferous veg*Via metabólica primaria*Via metabólica primaria

FCFC METABOLISMO: Substratos, inhibidores, inductores del CYP 450.

Fármacos que interactúanFármacos que interactúan Resultado de la interacción.Resultado de la interacción.

Inducción enzimáticaInducción enzimática

Warfarina – Barbitúrico.Warfarina – Barbitúrico.

Corticoides – Fenitoina. Corticoides – Fenitoina.

Anticonceptivos – Barbitúricos.Anticonceptivos – Barbitúricos.

Fenitoina.Fenitoina.

Rifampicina. Rifampicina.

Reduce el efecto anticoagulante.Reduce el efecto anticoagulante.

Reduce el efecto de los corticoides.Reduce el efecto de los corticoides.

Reduce la confiabilidad del Reduce la confiabilidad del anticonceptivo.anticonceptivo.

Inhibición enzimáticaInhibición enzimática

Fenitoina - Cloranfenicol Fenitoina - Cloranfenicol

Warfarina - DisulfiranWarfarina - Disulfiran

Azatriopina - Alopurinol Azatriopina - Alopurinol

Aumenta nivel serico de fenitoina Aumenta nivel serico de fenitoina

con riesgo de intoxicacióncon riesgo de intoxicación. . Aumenta el nivel serico de Aumenta el nivel serico de warfarina con riesgo de sangrado.warfarina con riesgo de sangrado.

Acentúa los efectos citotóxicos.Acentúa los efectos citotóxicos.

• Volumen de Distribución (Vd): Cantidad de droga en el cuerpo / Concentración sanguínea. Dosis de carga (para alcanzar una concentración en estado de equilibrio, inmediatamente después de la administración).

» DC= Cs X Vd

• Clearance (Cl):Cantidad de droga eliminada / Tiempo, Dosis de Mantenimiento.

» DM= Cs X CL

• Constante de eliminacion (Ke): Unidad de declive/tiempo

• Vida media (T1/2):Tiempo requerido para reducir la concentración al 50%,

El T1/2 y Ke Describen como las concentraciones disminuyen después de la administración.

FCFC Vd/Cl/Ke/T1/2

Nº de vidasmedias

% de la dosiseliminada

1 50

2 75

3 87.5

4 93.75

5 96.875

0 6 12 18 24 30 36 42 horas

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 300 mg c/6 h

Concentrac.

plasmática

mcg/ml

30

20

10

5

15

17.5 18.8 19.4 19.7 19.8 19.9 Nivel pico

Rango

terapéutico

Nivel valle

7.58.8 9.4 9.7 9.8 9.9

ESTADO DE EQUILIBRIO

Dosis e.v.

FCFC

Dosis del Fco.Dosis del Fco.prescriptoprescripto Desintegración, Desintegración,

disolucióndisolución

Administración

FARMACOCINETICA

Absorción, distribución,Absorción, distribución,biotransformación, biotransformación,

excreciónexcreción

InteracciónInteracciónFco/RepFco/Rep

FARMACODINAMIA

Traducción de la señal,Traducción de la señal,modulación de funcionesmodulación de funciones

Acciones Acciones NO DeseadasAcciones Acciones Deseadas

sobre sistemas u órganossobre sistemas u órganosAcción Tóxica sobreAcción Tóxica sobre

células invasorascélulas invasoras

Efecto Tóxico Efecto Terapéutico

El objetivo de administrar un fármaco es optimizar los El objetivo de administrar un fármaco es optimizar los efectos beneficiosos y minimizar los efectos adversos deefectos beneficiosos y minimizar los efectos adversos dela mismala misma..

CEM

CMT

OBJETIVOSOBJETIVOS

• Identificar distintos tipos de Fuentes de Información sobre medicamentos.

• Identificar fuentes de información y tipos de estudios sobre fármacos en función de la información necesaria para cada caso particular.

• Buscar información en las Bases de Datos: Medline y Cochrane.

• Seleccionar y analizar críticamente la información sobre medicamentos de modo de poder tomar decisiones basadas en Evidencias Científicas Documentadas para un correcto abordaje y resolución de los Problemas de Salud.

¿Qué es la Medicina Basada en la ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia? (MBE)Evidencia? (MBE)

• La MBE integra la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible, para la toma de decisiones para el cuidado individual de un paciente, tomando en cuenta las necesidades, derechos y preferencias de cada individuo.

• La MBE representa el equilibrio entre la experiencia profesional y las• evidencias científicas aplicadas al cuidado del paciente.• La práctica de la MBE involucra cuatro pasos:

1. Identificación precisa de una duda clínica a ser investigada.

2. Búsqueda en la literatura de artículos relevantes en relación con la duda.

3. Evaluación crítica de las evidencias encontradas.

4. Aplicación de los hallazgos en la práctica clínica.

• La toma de decisiones clínico-terapéuticas se sustenta en la La toma de decisiones clínico-terapéuticas se sustenta en la información clínicainformación clínica

Niveles de evidencia y grados de recomendación para

la toma de decisiones clínico-terapéuticas.Tipos de estudios Epidemiológicos

Descriptivos (sin grupo de control)

Analíticos ( con grupo de control)

• Ecológicos Experimentales• Ensayo Clínico Controlado

• Transversales / Prevalencia

• Serie de casos Observacionales• Estudios de Cohortes• Casos y Controle

• Reporte de caso

NIVELES DE EVIDENCIA

TIPO DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACION

1++ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas deECCA de alta calidad o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

AA

1+ Metanálisis, Revisiones Sistemáticas deECCA bien diseñados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

AA

2++ Revisiones Sistemáticas de estudios deCohortes o de Casos y Control de altacalidad con muy bajo riesgo de sesgo

BB

2+ Revisiones Sistemáticas de estudios deCohortes o de Casos y Control bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo

CC

3 Estudios no analíticos: Series de Casos,Reportes de Casos

DD

4 Opinión de expertos en ausencia de otro nivel de evidencias

DD

NIVELES DE GERARQUIA• I. Revisión Sistemática y Metanálisis de

Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados (ECCA)

• II. ECCA• III. ECC No Aleatorizados• IV. Estudios Observacionales: Cohortes; Casos

y Controles• V. Estudios No observacionales: Reportes de

Casos; Series de Casos• VI. Opiniones de expertos

Pirámide de la Evidencia

Ensayo Controlado Randomizado

Estudios de Cohortes

Estudios de Casos y Controles

Series de Casos/ Reporte de Casos

Investigación en animales

Investigación In vitro (‘test tube’)

Meta-AnálisisRevisiones Sistemátic

as

Magnitud del Sesgo

Calidad de

evidencia

FUENTES DE INFORMACION BIOMEDICAFUENTES DE INFORMACION BIOMEDICA

PRIMARIA MetanalisisMetanalisisEnsayos ClínicosEnsayos ClínicosEstudios observacionalesEstudios observacionalesEstudios descriptivosEstudios descriptivos

SECUNDARIASECUNDARIA Sistemas Indexados

TERCIARIATERCIARIA Index médico-bases de datosLibros de Texto

Consensos- guiasConsensos- guias

El paciente confía su vida al médico y Odontólogo, y espera que escoja el mejor

remedio para su mal, ¿Pero en quién confiará el médico para informarse sobre el medicamento?... ¿Se informa realmente?.

Análisis de la problemática

Información de la industriacomo fuente primaria en elconocimiento y uso de losmedicamentos.

PARTIMOS CON DEFICIENCIAS•Método educativo tradicional•Raciocinio inadecuado•Enseñanza centrada en el Fármaco•Literatura e información no actualizada•Formación deficiente y descontextualizada•No revisión ECAs y metánalisis

Mala prescripción de Mala prescripción de medicamentosmedicamentos

Protocolo detratamiento no

utilizados o inexistentes

Registros médicos

E historias clínicas

incompletas

Falta de programasde educación continua

para egresados

Inexistencia deNormativa para

el uso racional demedicamentos

Falta de auditoria

Debilidad del conocimiento

en farmacología del medicoen ejercicio

Diversidad deMedicamentos Debilidad de conocimientos en

farmacologíadel estudiante de la Carrera de

Medicina

NECESITAMOS URGENTEMENTENECESITAMOS URGENTEMENTEMejorar la atención médicaMejorar la atención médica•Disminuir las fallas terapéuticasDisminuir las fallas terapéuticas por prescripción inadecuadapor prescripción inadecuada•Disminuir los efectos indeseablesDisminuir los efectos indeseables por uso de medicamentospor uso de medicamentos•Disminuir la iatrogénia asociada al uso Disminuir la iatrogénia asociada al uso del medicamentodel medicamento

Formar médicos con capacidad de utilizar Formar médicos con capacidad de utilizar la farmacoterapia, basada en las la farmacoterapia, basada en las evidencias, la ética, responsabilidad evidencias, la ética, responsabilidad profesional y concientes de su profesional y concientes de su autoformación en el ejercicio profesionalautoformación en el ejercicio profesional

No hay duda que la prescripción deba ser mejorada

Mejorar la enseñanzaMejorar la enseñanzay aprendizaje de la y aprendizaje de la

farmacología y farmacología y terapéuticaterapéutica

Formación de médicos con dominiodel uso racional de medicamentos

Mejorar el nivelMejorar el nivelAcadémico de los Académico de los

Docentes de farmacología,Docentes de farmacología,terapéutica y disciplinas terapéutica y disciplinas

clínicasclínicas

Mejorar los servicios de Salud

PROCESO DE LA PROCESO DE LA TERAPÉUTICA RAZONADATERAPÉUTICA RAZONADA

Aprendizaje Basado en Aprendizaje Basado en Problemas ABPProblemas ABP

EL PROCESO DE LA TERAPÉUTICA RAZONADA CONDUCE ....

Paso a paso....

DEL PROBLEMA A LA SOLUCION

LA FARMACOTERAPIA BASADA EN PROBLEMAS

SEIS PASOS DE LA FARMACOTERAPIA

BASADA EN PROBLEMAS*

1. Definir el (los) problema(s) del paciente

2. Precisar el(los) objetivos del tratamiento

3. Formular un tratamiento apropiado e individualizado

4. Elaborar correctamente la receta

5. Informar y explicar al paciente sobre su enfermedad y el régimen de tratamiento

6. Efectuar un seguimiento (con posibles reajustes) del tratamiento

*Organización Mundial de la Salud: Guía de la Buena Prescripción, 1998

SEIS PASOS DE LA FARMACOTERAPIA BASADA EN PROBLEMAS

(1) DEFINIR EL (LOS) PROBLEMAS DEL PACIENTE

* Enfermedad o trastorno

* Signo de enfermedad de base

* Problemas psicológicos o sociales; ansiedad

* Efectos adversos de fármacos

* Demanda de repetición de la receta

* Falta de adhesión al tratamiento

* Solicitud de un tratamiento preventivo

* Combinaciones de las anteriores


(2) PRECISAR EL(LOS) OBJETIVO(S)

DEL PACIENTE


(3) FORMULAR UN TRATAMIENTO APROPIADO E INDIVIDUALIZADO

FARMACOTERAPIA BASADA EN PROBLEMAS

(3)FORMULAR UN TRATAMIENTO APROPIADO E INDIVIDUALIZADO

“Los medicamentos P”

Son los fármacos que el prescriptor ha seleccionado, anticipadamente, para su uso habitual. Constituyen su elección preferida para determinadas indicaciones.

Se eligen aplicando los criterios de EFICACIA, SEGURIDAD, COSTO y CONVENIENCIA

Incluye también la forma farmacéutica, las pautas de administración y la duración del tratamiento

Su empleo habitual tiene la ventaja de evitar la búsqueda repetida de medicamentos para los diferentes problemas de la práctica diaria. Se conoce mejor su perfil farmacológico



Pasos para seleccionar un “medicamento P”

1.Definir el diagnóstico (problema)

2.Especificar el objetivo terapéutico

3.Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos

4.Elegir un grupo efectivo según criterios pre-establecidos

5.Elegir un medicamento P



Verificar la conveniencia del “medicamento P”

¿El fármaco y la forma farmacéutica son adecuados?

¿La pauta de dosificación es adecuada?

¿La duración es adecuada?



ASPECTOS A CONSIDERAR PARA UNA FARMACOTERAPIA APROPIADA E

INDIVIDUALIZADA

Criterios técnicos para seleccionar los medicamentos correctamente

La Lista Nacional de Medicamentos Esenciales y las Guías Clínicas

Ajuste de la medicación en niños, gestantes, ancianos y en disfunción renal o hepática

Prevención de reacciones e interacciones adversas medicamentosas

Evaluación crítica de los nuevos medicamentos



Farmacoterapia en ancianos

Factores socioeconómicos adversos

Cambios fisiológicos y en la composición corporal

Variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas

Uso de múltiples fármacos (algunos de cuestionable utilidad)

Incremento del riesgo de reacciones e interacciones medicamentosas

Pobre cumplimiento de las indicaciones médicas



Farmacoterapia en pacientes con insuficiencia renal

La excreción renal disminuída de un fármaco o sus metabolitos puede ocasionar toxicidad

La sensibilidad a algunos fármacos está incrementada aún cuando la eliminación de ellos no esté alterada

Muchos efectos adversos son pobremente tolerados por pacientes con falla renal

Ciertos fármacos no son efectivos cuando la función renal está disminuída



Farmacoterapia en gestantes

Los fármacos pueden tener efectos dañinos sobre el feto en cualquier momento de la gestación

El riesgo de teratogénesis (3er-trimestre) es mayor entre la 3ra y 11ma semana de gestación

Durante el 2do y 3er trimestre, los fármacos pueden afectar el crecimiento y el desarrollo funcional del feto o tener efectos tóxicos sobre tejidos fetales

La farmacoterapia durante la labor de parto puede afectar este proceso o acarrear efectos adversos sobre el neonato


(4) ELABORAR CORRECTAMENTE LA RECETA


(4) ELABORAR CORRECTAMENTE LA RECETA

Información básica que debe contener una receta: Nombre, dirección y número de colegiatura del prescriptor o nombre del

establecimiento de salud, cuando se trate de recetas oficiales del establecimiento. Estos datos deberán figurar en forma impresa, sellada o en letra legible.

Nombre del producto objeto de la prescripción con su denominación común internacional (DCI) si la tuviera.

Concentración del principio activo.

Forma farmacéutica.

Posología, indicando el número de unidades por toma y día así como la duración del tratamiento.

Lugar, fechas de expedición y expiración de la receta, firma habitual del facultativo que prescribe.

Información dirigida al químico farmacéutico que el facultativo estime pertinente


(5) INFORMAR Y EXPLICAR AL PACIENTE

SOBRE SU ENFERMEDAD Y EL REGIMEN DE

TRATAMIENTO


(5) INFORMAR Y EXPLICAR AL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD Y EL REGIMEN DE TRATAMIENTO

ASPECTOS A TENER EN CUENTA:

* Medidas no farmacológicas

* Efectos terapéuticos del medicamento

* Posibilidad de efectos adversos (y de interacciones medicamentosas o con alimentos)

* Instrucciones sobre cómo y cuándo tomar los medicamentos

* Fecha de la próxima consulta

* Verificación de que el paciente ha entendido la información


(6) EFECTUAR UN SEGUIMIENTO (CON POSIBLES REAJUSTES) DEL

TRATAMIENTO

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