1. Thorax 10p (21 frågor)1. (2p) Coarctatio aortae är en missbildning som ger upphov till en förträngning av aorta thoracalis distalt om avgången av a. subclavia sin. Beskriv hur blodet ändå kan nå aorta abdominalis genom att benämna de kärl som blodet passerar.Aorta a subclavia a thoracica interna a musculophrenica aa intercostales anterior anastomoserar med aa intercostales posterior aorta thoracalis aorta abdominalis.

2. Du tar hand om en 68-år gammal patient med pneumoni och vätska i höger pleurahåla.a) (3p) Var på kroppen (dvs vilket/vilka intercostalrum och linjer) och var i förhållande till revbenen för du in nålen som du använder för att tömma pleurahåligheten på vätska? Förklara ditt svar! Vilka anatomiska skikt går man igenom vid en thoracocentes (pleurapunktion)?

Linea midaxillaris ICV-VI. I mitten av IC för att undvika v/a/n intercostalis. Hud, superficiell fascia, intercostalmuskler (extern, intern, innerst), endothorakal fascia, pleura parietalis.

b) (2p) I intercostalrummen löper ledningsbanor, bl.a. intercostalartärer och inter-costalvener. Beskriv den arteriella försörjningen av intercostalrummen och ange från vilken/vilka närmast större artär(er) intercostalartären/artärerna är en gren.

Anteriort: Aa intercostales anteriores (IC1-IC5) från a thoracica interna, (IC6-IC11) från a musculophrenica. Anteriores anastomoserar med posteriores.Posteriort: Aa intercostales superiores (IC1-IC2) från a intercostalis suprema. Aa intercostales posteriores (IC3-IC11) och a subcostalis (IC12) från aorta descendens.

c) (1p) Du undersöker honom och ber honom sätta sig upp. Var samlas vätskan?I interpleuralhålan.

d) (0,5p) Du gör en thoracocentes för att avlasta hans tillstånd. I nivå med vilketrevben slutar pleuran vid linea axillaris medialis?

Costa X.

3. Ange så exakt som möjligt med hjälp av ytanatomiska riktmärken var du finner:a) (1p) auskulteringsplats för tricuspidalissklaffen. [x2]

Vid appendix xiphoideus.b) (1p) auskuleringsplats för pulmonalisklaffen. [x2]

ICII, parasternalt sin.c) (1p) auskulteringsplats för mitralisklaffen. [x3]

Vid apex cordis, (ICV, midklavikulärt sin).d) (1p) auskuleringsplats för aortaklaffen. [x3]

ICII, parasternalt dx.e) (1p) basis cordis.

Mellan parasternalt dx/sin i höjd med ICII.f) (2p) auskulteringsyta för lobus superius för höger lunga.

Mellan apex pulmonis (3-4 cm ovan costa I) och fissura horisontalis (vid costa IV, mellan axillära-parasternala linjerna dx).

g) (1p) auskulteringsyta för lobus medius höger lunga. [x3]Mellan fissura horisontalis och fissura obliqua (processus spinosus Th3 till umbilicus).

h) (1p) auskulteringsyta för lobus inferior vänster lunga.Mellan fissura obliqua och basis pulmonis (ca 2 IC superiort om gränsen för pleura costalis).

i) (1p) planet som delar mediastinum superior från mediastinum inferior.Intervertebraldisk Th4-5.

4. Vilka nerver ansvarar för somatisk och respektive visceral smärta i pericardium? (1p)N phrenicus (somatisk), plexus cardiacus (visceral).

5. (3p) Ange vilka strukturer finns runtom vänster lunghilum. [x2]

-superiort: Arcus aortae, n layngeus recurrens sin-anteriort: N phrenicus sin-posteriort: N vagus sin, esophagus, aorta descendens-inferiort: Pleurahålan

6. Hur ligger arteria pulmonalis i förhållande till bronchus i höger lunghilus? (0,5p)Superoanteriort.

7. Nedanstående bild visar vänster lunghilus.

a) (3p) Identifiera följande strukturer: 1. Arcus aortae 2. A pulmonalis3. Vv pulmonales4. Bronchus5. A subclavia sin6. V brachiocephalicus sin

8. Bilden visar ett tvärsnitt av thorax i höjd med kota T4. Bilden visar tvärsnittet på samma sätt som en skiktröntgen. [x2] a) (2p) Identifiera följande strukturer (1, 2, 5, 11):

1 = Trachea 2 = Esophagus 5 = Thymus11 = Ductus thoracicus b) (2p) Identifiera följande nerver (6-9):6 = N phrenicus7 = N vagus8 = N laryngeus recurrens sin9 = Truncus sympathicus c) (1p) Vilka av de strukturer som du ser i detta tvärsnitt ledsagar struktur 3 vid passagen genom diaphragma?Ductus thoracicus och truncus symphaticus.

9. Benen som bildar apertura thoracica superior är: (1.5 p)Kota Th1, costa 1, manubrium sterni.

10. (3p) Ange i ordning från anteriort till posteriort vilka kärl och nerver som påträffas i den övre thoraxaperturen. Vilken av nerverna ligger mest medialt?1. Vv brachiocephalica dx/sin. 2. N phrenicus (lateralt), n vagus (medialt).3. Truncus brachiocephalicus, a carotis communis sin, a subclavia sin4. Truncus sympathicus.

11. En av de viktigaste topografiska ”plan” som används i en thoraxundersökning går i höjd med intervertebraldisk Th4‐Th5.

a) (1p) var på thorax’ hud hittar man detta plan?I nivå med angulus sternalis, costa II.

b) (3p) Ange från anteriort till posteriort de strukturer som i thorax finns/byter namn i höjd med detta plan.

V cava sup, truncus pulmonalis, arcus aortae, n laryngeus recurrens sin, bifurcatio tracheae.

12. a) (1p) Vilken nerv innerverar diafragma motoriskt, och var kommer denna nerv ifrån?N phrenicus från C3-5.

b) (1p) Vid apertura thoracis superior ligger denna nerv bredvid stora blodkärl. Vilka?V subclavia och a thoracica interna.

c) (0,5p) Hur ligger nerven på varsin sida i förhållande till lungroten (el. huvudbronk)?Anteriort.

d) (0,5p) Tillsammans med vilken struktur passerar nerven diaphragma?V cava inferior.

e) (0,5p) Ytterligare en nerv i thorax har ett liknande förlopp (a-d). Vilken nerv avses?N vagus.

f) (1p) Beskriv hur nerven avses i delfråga (a-d) på höger resp. vänster sida löper in i diafragma och vad det är som skiljer nervens inträde på högra jmf med vänstra sidan.

Phrenicus dx löper genom foramen vena cavae, sin går direkt till diafragma.

13. Arne (68 år) får ett hudutslag med små vesiklar som medför kraftig smärta på framsidan och lateralsidan av vänster bröstkorg, i höjd med bröstvårtan. Läkaren ställer diagnosen herpes zoster (bältros) och förklarar att det är en virussjukdom som har tropism för perifera nerver.

a) (1p) Vilken nerv försörjer huden i detta område och från vilket ryggmärgssegment kommer den?

Nn intercostales från Th4.b) (2p) Förutom hudområdet, vilka strukturer innerverar nerven sensoriskt, motoriskt och autonomt?

Motoriskt: M serratus posterior superior, m subcostalis, interkostalmuskler.Sensoriskt: Del av scapula.Autonomt: Mammarkörtlarna.

14. (2,5p) Genom mediastinum superius finns 5 longitudinellt gående större nerver. Vilka 5 nerver avses och vilka två av grenarna på respektive sida (dx. – sin.) löper mest posteriort i mediastinum superius?N phrenicus dx och sin (mest posteriort), n vagus dx (mest posteriort) och sin, n laryngeus recurrens sin.

15. Vilka delar har mediastinum inferior? (1.5 p)Mediastinum anterius, medius och posterius.

16. (1p) Vid angina pectoris, som förorsakas av förträngningar i hjärtats kranskärl, vilket leder till ischemi av hjärtmuskeln, känner manliga patienter oftast smärta i vänster skuldra och insidan av vänster arm samt bakom sternum. Vad är förklaringen till att smärtan upplevs just på dessa ställen?Referred pain. Man mottar samtidigt visceral sensation från hjärtat och kutan sensation från nämnda delar av huden och kan ej skilja på dem.

17. Kunskap om bröstkörtelns försörjning och innervering är av största vikt i anslutning kirurgi vid bröstcancer.

a) (2p) Redogör för det arteriella tillflödet till bröstkörteln.A axillaris a thoracica lateralis rami mammaria lateralesA subclavia a thoracica interna rami mammaria mediales

b) (1,5p) I vilka lymfstationer hamnar lymfan från bröstkörtlen? (Ange ungefärligprocentuell fördelning).

Huvuddel (75 %) till nll axillares. Mindre till nll parasternales, nll interpectorales, nll supraclaviculares.

c) (0,5p) Vilka ytliga nerver innerverar huden över bröstkörteln?Nn intercostales II-VI.

18. (3p) Ange minst tre strukturer som kan trycka ihop oesophagus och ungefär hur långt nedanför munnen som man lokaliserar dessa förtängningsställen.Cartilago cricoidea (15 cm), arcus aortae (22 cm), bronchus principalis sin (27 cm), hiatus esophageus (40 cm).

19. (2,5 p) I höjd med vilken nivå ligger hiatus esophagus respektive hiatus aorticus och vilka strukturer förutom esophagus och aorta går genom respektive öppning?Esophagus (T10): N vagus dx/sin. Aorticus (T12): V azygos, ductus thoracicus, truncus sympathicus.

20. V. azygos ansvarar, tillsammans med vv. hemiazygos för huvuddelen av den venösadräneringen av thoraxväggen. [x2]

a) (1p) Mellan vilka två stora vener löper v. azygos?V cava superior och v cava inferior.

b) (0,5p) I nivå med vilken kota tömmer sig vv. hemiazygos i v. azygos?Th8.

c) Vilka intercostalrum (ange även sida) dräneras av (1,5 p)v. azygos: Höger ICV-XII.v. hemiazygos accessorius (superior): Vänster ICV-VIII.v. hemiazygos (inferior): Vänster ICIX-XII.

21. (2p) Strax lateralt om delningen mellan a subclavia och a. carotis communis finner vi många grenar från a.subclavia. Vilka fyra grenar lämnar i de flesta fall a.subclavia innan costa 1? Ange grenarna i ordning från medialt till lateralt.A vertebralis, a thoracica interna, truncus thyrocervicalis, truncus costocervicalis.

2. Buk 15p (28 frågor)1. Ett indirekt inguinalbråck inträffar medialt förhållande till ett direkt inguinalbråck och då mot en svag del av nedre bukväggen, den så kallade Hasselbachs triangel (inguinaltriangeln).

a) (3p) Inguinaltriangeln avgränsas av ett kärl, en muskel och ett ligament. Vilka strukturer avses och åt vilket håll ligger respektive struktur?

M rectus abdominis (medialt), a epigastrica inf (superiolateralt), lig inguinale (inferiort).b) (0,5p) Genom vilken struktur öppnar sig anulus inguinalis profundus?

Fascia transversalis.c) (1,5p) Nämn två könsspecifika strukturer som löper genom inguinalkanalen hos

mannen respektive en hos kvinnan.Man: Ductus deferens, a testicularis, plexus pampiniformis, r genitalis n genitofemoralis.Kvinna: Lig teres uteri.

d) (1 p) Vilka strukturer begränsar canalis inguinalis posteriort dvs bildar kanalens bakre vägg?

Fascia transversalis och tendo conjointus.

2. Ett viktigt landmärke rent kirurgiskt är planus transpyloricum.a) (1p) Beskriv var detta plan är beläget.

I mitten av sträckan från manubrium sterni till övre symfysis pubis, genom costa 9.b) (1p) Vilken del/Vilka delar av tunntarmen ligger i höjd med detta plan?

Duodenum pars superior, flexura duodenojejunalis.c) (1p) Vilken del avseende colon och pancreas ligger i detta plan?

Flexura colica dx/sin, corpus pancreatis.d) (0,5p) Vilken artär avgår från aorta i höjd med detta plan?

A mesenterica superior.

3. (3p) Kirurgen måste nu ligera blodkärlen till magsäcken. Redogör för vilka artärer som försörjer magsäcken, och vilken del av magsäcken som respektive artär försörjer!

4. (1p) Vilka dermatom påverkas av överförd smärta (referred pain) från ventriculus och var på främre bålväggen känns smärtan?Nn splanchnici, Th6-Th9. Strax medialt och nedom vänster bröstvårta.

5. Läkaren berättar för henne att hon nog har en tumör i nedre (distala) delen av magsäcken, och att det nu är nödvändigt att operera henne.

a) (1p) Kirurgen ser i den öppna bukhålan att en bukhinnestruktur sträcker sig mellan magsäcken och levern. Vad heter strukturen? Vad heter bukhålans del som finns bakom strukturen?

Omentum minus, strukturen bakom heter bursa omentalis.b) (1p) Vilka lymfknutor ligger närmast den distala delen av magsäcken och vad är deras

närmaste ”station”?Nll gastroomentales dx nll coeliaci.

6. I bursa omentalis ligger pankreas. Vilka strukturer avgränsar bursa omentalis a) (1p) superiort?

Levern (lobus caudatus), diafragma.b) (1,5p) inferiort?

Omentum majus, colon transversum, mesocolon.c) (1p) anteriort?

Omentum minus, gaster.

d) (0,5p) Vad kallas öppningen till bursa omentalis?Foramen epiploicum.

e) (3p) I bursans anteriora vägg (lig hepatoduodenale) finns även 3 viktiga ledningsbanor. Dessa ligger i den fria randen av omentum minus. Vilka, och hur ligger de i förhållande till varandra?

A hepatica propria (med om ductus, ant om vena), ductus choledochus (lat om arteria, ant om vena), v portae hepatis (post om båda).

7. Med titthålskirurgi kan du via foramen epiploicum nå bursa omentalis. Vilka anatomiska strukturer avgränsar foramen epiploicum anteriort, posteriort, superiort och inferiort? (4p)Lig hepatoduodenale (ant), v cava inferior (post), leverns lobus caudatus (sup), duodenum pars superior (inf).

8. (3p) Leversvikt kan innebära att porta-cavala anstomoser öppnar sig. Beskriv kortfattat minst tre porta-cavala anastomoser. [x2]Samtliga börjar/tömmer sig i v porta:

V gastrica sin anastomos med vv oesophagei (nedre delen) v azygos v cava sup V mesenterica inf V rectalis sup med v rectalis inf v pudenda v cava inf Vener runt naveln med vv paraumbilicales v cava inf Colonvener med bakre bukväggsvener v cava inf Mjält/pancreasvener med v renalis sin v cava inf

9. (2p) Hur (ur vilka vener) och var exakt bildas portådern (V. porta)?V lienalis + v mesenterica sup. Bakom pancreas nacke, L2-nivå i abdomens högra övre kvadrant.

10. (2p) Tarmkirurgen måste kunna skilja på jejunum och ileum och då är vissa karakteristiska arteriella mönster i mesenteriet av stor betydelse för att skilja åt dessa två tunntarmdelar. Redogör kortfattat hur man skiljer jejunum och ileum avseende arteriellt mönster. [x2]Arkaderna i jejunum är långa och få, medan de i ileum är korta och många.

11. (2p) Via vilka artärer försörjs duodenum och varifrån härstammar respektive artär? Berätta även om det venösa avflödet!

A pancreaticoduodenalis superior (från a gastroduodenalis) A pancreaticoduodenalis inferior (från a mesenterica superior).

Vv pancreaticoduodenales v mesenterica superior v porta.

12. (2p) Vilka kärl försörjer pancreas och vilket av kärlen bör logiskt försörja det mesta av corpus pancreaticus?A lienalis (försörjer merparten), a pancreaticoduodenalis superior/inferior.

13. Duodenum!a) (2p) Namnge de fyra viktiga ledningsbanorna (alt. kärl el. gallgångar) som ligger

posteriort om duodenum pars superior.Ductus choledochus, a gastroduodenalis, v porta, v cava inferior.

b) (0,5p) Hur ligger duodenum pars superior förhållandevis till peritoneum ? Intraperitonealt.

c) (0,5p) Rent ytantomiskt på vilken nivå avseende ryggraden ligger duodenum pars sup?L1.

d) (0,5p) Vilka lymfknutor tar emot lymfa från duodenum?Nll coeliaci.

14. (2p) Redogör för den arteriella blodförsörjningen med start i aorta och för den venösa dräneringen samt för den autonoma innerveringen av jejunum!Artärer: Aorta abdominalis Mesenterica sup (avger jejunala artärer) + Truncus coeliacus A hepatica communis A gastroduodenalis Jejunala artärer Vener: V mesenterica superior v portaNerver: Plexus mesentericus superior

15. Appendix! a) (1p) Ange kortfattat det anatomiska läget för caecum och appendix.

Vid McBurneys punkt lokaliserad 2/3 av avståndet från umbilicus till spina iliaca ant sup.b) (1p) Utgående från aorta abdominalis hur försörjs caecum och appendix?

Aorta abdominalis a mesenterica superior a ileocolica.c) (0,5p) Vilka lymfknutor i buken tar emot lymfan från caecum och appendix?

Nll mesenterici superior.d) (1p) På vilka nivåer (avseende segment) överförs smärtan (referred pain) från caecum

och appendix vermiformis och var på bålväggen känns smärtan?Th8-Th12. Vid naveln. e) (1p) Redogör för skillnaderna avseende innervationen av peritoneum parietale

jämfört med peritoneum viscerale.Parietale: somatisk. Viscerale: visceral innervering. f) (0,5p) Var känns den överförda smärtan (referred pain) vanligtvis från colon?Bäckentrakten.

16. Hirschprung´s sjukdom är en medfödd sjukdom där den inre (intrinsic) innerveringen av ett tarmsegment av baktarmen (hindgut) saknas. Symtom: akut tarmstopp (ileus) eller obstipation (förstoppning).

a) (1p) Vilken är den proximala respektive den distala gränsen för baktarmen?Colon transversum vänster 1/3-del (proximalt), rectums överdel (distalt).

b) (2p) Normalt är den inre (intrinsic) innerveringen modulerad av autonomyttre (extrinsic) innervering. Vilka ganglier och nerver ansvarar för det sympatiskarespektive parasympatsika innerveringen av baktarmen?

Innerveras av plexus mesentericus inferior. Sympatiskt: Nn splanchnici lumbales (L1-L2). Parasympatiskt: Nn splanchnici pelvini (S2-S4).

c) (1p) Segmentet utan neuroner som ska excideras i detta fall finns i colon sigmoideum.Vad heter det topografiska området på hudytan där colon sigmoideum projiceras ochhur begränsas det?

Hypogastrium. Planum intertubercularis (sup), planum midclavicularis sin (lat på båda sidor), strax ovan lig inguinale sin.

d) (1p) Kirurgen startar operationen med ett snitt i detta område, lateralt om M. rectusabdominis. Det blöder kraftigt av snittet i bukväggen. Vilka artärer kan finnas ibukväggen i detta område?

A epigastrica inferior, a circumflexa ilium profunda.e) (1p) Vilken artär ansvarar för blodförsörjningen av colon sigmoideum och i höjd med vilken ryggkota finns utgången från aorta av detta kärl?

A sigmoideae från a mesenterica inferior som utgår från aorta vid L3.

17. (4p) Beskriv den arteriella försörjningen (med start från aorta), vendräneringen och den parasympatiska innerveringen av tjocktarmen!Aorta a mesenterica superior och a mesenterica inferior. Superior: A ileocolica (caecum, appendix vermiformis), a colica dextra (ascendens), a colica media (transversus hö 2/3-delar). V mesenterica sup v porta. Parasympatiskt av n vagus.

Inferior: A colica sinistra (transversus vä 1/3-del, descendens), a sigmoideae (sigmoideum). V mesenterica inferior v lienalis v porta. Parasympatiskt av nn splanchnici pelvini.

18. Plötsligt sjuk med feber och koliksmärta lokaliserad runt naveln. När halva dagen gått har smärtan flyttat till den nedre högra delen av bukväggen och är som mest intensiv i McBurney’s punkt. Läkaren som examinerar honom sätter diagnosen akut appendicit.

a) (1p) Vilken är den anatomiska förklaringen till att smärtan känns först periumbilicalt och sedan i den nedre delen av bukväggen?

Överförd smärta, båda ligger inom samma innervationsområde (Th8-Th12). Kroppen kan inte särskilja på smärtimpulserna.

b) (3p) Kirurgen bestämmer att lägga ett snitt i horisontal riktning igenom McBurney’s punkt, lateralt om m rectus abdominis. Ange i tur och ordning alla lager och anatomiska strukturer kirurgen måste snitta igenom tills han kommer in i bukhålan.

Hud, tela subcutanea (Campers och Scarpas fascia), m rectus abdominis, m obliquus externus abdominis, m obliquus internus abdominis, m transversus abdominis, fascia transversalis (muskelfascia), fascia extraperitonealis (extraperitonealt fett), peritoneum lamina parietalis.

c) (1p) Vilka nerver i detta område måste kirurgen undvika att skada?N iliohypogastricus cutaneus anterior, n ilioinguinalis.

d) (2p) Vilka artärer försörjer omentum majus och från vilken stor artär eller vilka större artärer härstammar respektive gren?

A gastroomentalis dx (från gastroduodenalis) och a gastroomentalis sin (från a lienalis).f) (1p) Med tanke på bukväggens lymfdränering, var exakt förväntas man palpera ömma och förstorade lymfknutar?

Nll inguinales superficiales belägna direkt under lig inguinale.

19. (1p) Var tömmer sig lymfan från främre bukväggen?Ovanför umbilicus: nll axillaris, (nll parasternalis). Nedanför: nll inguinales superficiales.

20. Under en rutinundersökning uppskattar du mjältens storlek med hjälp av perkussion på dess projektionsyta på huden.

a) (0,5p) Ange så exakt som möjligt var på kroppen mjälten projiceras i normala fall.Mellan costa 9 (midklavikulärt) och costa 11 (midaxillärt).

b) (1,5p) Mjälten sitter relativt fast på sitt ställe med hjälp av två bukhinnestrukturer (ligament). Vad heter dessa och vad innehåller ligamenten?

Lig gastrosplenicus: A/V gastricae breve, lymfkärl, nerver.Lig splenorenalis: anastomos v renalis-v lienalis, lymfkärl, nerver.

c) (2p) Ange vilka strukturer som finns i mjältens närhet-anteriort: magsäcken-posteriort: vänster njure-medialt: lig gastrosplenicus, lig splenorenalis-lateralt: peritoneum visceralis

d) (1p) På akuten opereras hon omedelbart för mjältruptur och läkaren förklarar att det var ett par stora blodkärl (artär och ven) som han behövde ligera (stänga av) för att ta bort mjälten. Vad heter artären och från vilket större kärl kommer den?

A lienalis från truncus coeliacus.

21. Gallgångar!a) (2p) Rita en skiss och ange namnen på gallgångarna.

Ductus hepaticus dx/sin från levern går ihop till ductus hepaticus communis. Strax nedanför går ductus cysticus från gallblåsan ihop med communis till ductus choledochus. Ductus pancreaticus från pancreas avger grenen ductus pancreaticus accessorius som mynnar i

papilla duodeni minor och går sedan ihop med choledochus för att forma ampulla hepatopancreatica och slutligen mynna i papilla duodeni major.

b) (1,5p) Vidare undersöks gallgångarna med hjälp av en endoskopisk injektion avkontrastmedel i gallgångarnas mynning. Vad heter mynningen och var är denbelägen? Vilken annan gång mynnar ut på samma ställe?

Papilla duodeni major i duodenum pars descendens. Papilla duodeni minor mynnar också där.c) (1,5p) Slutligen tas en biopsi som visar på cancer i gallgångarna. I vilka lymfstationer kan förväntas metastaser ?

Nll coeliaci, nll hepatici, nll pylorici.d) (2p) Beskriv den arteriella försörjningen av gallblåsan (utgående från aorta abdominalis) så som den finns hos huvuddelen av befolkningen!

Aorta abd truncus coeliacus a hepatica communis a hepatica propria dx a cystica

22. Ange så exakt som möjligt, med hjälp av ytanatomiska riktmärken (vertikala linjer, benutskott, etc), var på kroppens yta som följande strukturer projiceras: [x2]

a) (1p) Fundus vesica fellea. [x3]Där planum midclavicularis dx och planum subcostalis korsas.

b) (1p) Roten av appendix vermiformis. [x3]Där planum midclavicularis dx och planum intertubercularis korsas.

c) (0,5p) Dermatoma Th10. [x3]Tvärsöver buken i navelnivå.

23. Vilken del av colon eller rectum kan vara påverkad ifall smärtan är lokaliserad på [x2]a) (0,5p) dermatom L2?

Colon sigmoideum (kranialt).b) (0,5p) dermatom Th12?

Colon descendens.c) (0,5p) dermatom S4?

Rectum.d) (0,5p) dermatom S2?

Colon sigmoideum (kaudalt).

24. Ifall ett trauma påverkar övre abdomen på höger sida är duodenum den del av magtarmkanalen som oftast skadas. [x2]

a) (1p) Den andra vertikala delen av duodenum (pars descendens) avgränsasanteriort (nämn en) och medialt (nämn en) av vilka strukturer?

Anteriort: Colon transversus. Medialt: Caput pancreas.b) (1p) Den tredje horisontella delen av duodenum (pars horisontalis) avgränsasposteriort (nämn två) av vilka strukturer?

Höger ureter, höger psoas, v cava inferior, aorta.

25. (2p) Identifiera strukturerna 1-3 i figuren. Av vilket större hålrum är struktur 1 en del?

1. Omentum majus del av peritoneum2. Aorta3. V cava inferior

26. En 55 år gammal patient som länge har lidit av magsår (ulcer) utvecklar en perforering av magsäcken. Du tar en röntgenbild av thorax och buk med patienten stående och ser fri luft under diaphragma. Hur heter platsen där luften har samlat? (0,5p)Cavitas peritonealis.

27. a) I bilden nedan, ange namnet på strukturena 1-5 ! (3p)

1-Tela subcutanea2-M obliquus externus abdominis3-Ductus deferens4-M obliquus internus abdominis5-A epigastrica inferior

b) Vilket lager av bukväggen återfinns inte i funiculus spermaticus?Tela subcutanea.

28. Bilden visar ett moment under en bukoperation. Notera att bilden visar ett tvärsnittunderifrån, vilket är vanligt vid tvärsnittsanatomi. Besvara följande frågor:

a) Vilka ledningsbanor vid (a) klämmer kirurgen mellan tumme och pekfinger? (1,5 p)A hepatica, v porta, ductus choledochus.

b) I vilken öppning håller kirurgen sitt pekfinger? (0,5 p)Foramen epiploicum.

c) Identifiera strukturerna (c) - (h) i figuren (3 p)c) Bursa omentalis.d) Ventriculuse) Lien/spleen/mjältenf) Vänster njureg) Aortah) Vena cava inferior

3. Bäcken 10p (42 frågor)1. Pudendusblockaden vid förlossningen blir alltmer ersatt av en bedövning i epiduralrummet.

d) (0,5p) Vilken muskelrelaterad struktur bildar canalis pudendus (Alcocks kanal)? Fascia obturatorius.

e) (0,5p) Vilket riktmärke används vid en pudendusblockad? Hur löper nerven i förhållande till riktmärket?

Lig saccrospinale. Lateralt.f) (0,5p) I den laterala bäckenväggen ligger sedan n. pudendus tillsammans med några

blodkärl. Vilka?A/V pudenda interna.

g) (1,5p) Kvinnans könsöppning bedövas endast delvis genom en pudendusblockad. Vilken del innerveras av andra nerver och av vilka nerver?

Anteriora delen innerveras av n ilioinguinalis nn labiales anteriores. h) (1p) Från vilken nervfläta kommer de nerver som efterfrågas i förra delfraga, och vilka ryggmärgssegment ger upphov till denna nervfläta?

Plexus lumbalis, Th12-L4.i) (1p) Subperitonealt i höjd med cervix (den pelvina smärtlinjen) fortleds den viscerala afferenta smärtan från kvinnans könsorgan inte på ett traditionellt sätt genom sympatiska trådar. På vilket sätt fortleds smärtan och via vilka nerver?

Parasymptatiskt till spinalsensoriska ganglier i S2-S4 (nn pelvini splanchnici).

2. Läkaren försöker testa om hans ryggmärg är påverkad genom att beröra huden ovanpå ligamentum inguinale för att se om testis på samma sida dras uppåt.

a) (1p) Vilken nerv och vilken ryggmärgsegment ansvarar för känseln i dettaområde? [x2]

N inguinalis, L1.b) (1 p) Vilken nerv och vilken muskel ansvarar för svaret?

Ramus genitalis n genitofemoralis och m cremaster.

3. (3p) a) Beskriv kortfattat hur N. pudendus löper ner i bäckenbotten samt vilka nervgrenar som utgör slutgrenar av N. pudendus.N pudendus uppkommer i plexus sacralis (S2-S4). Passerar mellan m piriformis och m coccygeus, lämnar bäckenet genom foramen ischiadicum majus för att sedan komma tillbaka genom foramen ischiadicum minus. Sedan löper den vidare i canalis pudendus (Alcocks kanal). Avger nn anales inferiores, nn perineales, n dorsalis clitoris/penis.

b) (1,5p) Vilka muskler och vilket hudområde innerveras av N. pudendus?M bulbospongiosus, m ischiocavernosus, m sphincter ani externus, m sphincter urethrae externus, m transversus perinei superficialis. Hudområdet omkring de externa genitalia.

4. Lymfdräneringen av viktiga strukturer som prostata, rectum och anus följer samma mönster som kärlförsörjningen av respektive struktur.

a) (0,5p) I vilka lymfknutor tömmer sig huvuddelen av prostatas lymfa?Nll iliaca interni.

b) (0,5p) I vilka lymfknutor tömmer sig lymfan från den delen av anus som ligger inferiort om linea pectinata?

Nll inguinales superficiales.c) (0,5p) I vilka lymfknutor tömmer sig lymfan från superiora rectum och

ovarierna/testiklarna? Nll iliaca interni.

d) (1p) Vid prostatectomi är det viktigt att ligera artären till prostata samt för metastaser även ha koll på vilka lymfknutor som tar emot lymfa från prostata. Vilken artär avses?

A vesicalis inferior.

5. Vid njursten är det av största vikt att vara medveten om tre anatomiskt viktiga delar av ureter (förträngningar utifrån den anatomiska omgivningen) där en sten kan fastna.

a) (1,5p) Vilka delar avses?

Njurbäcken, där ureter korsar a iliaca communis, urinblåsans bakre vägg.b) (1,5p) Vilka ryggmärgssegment tar emot smärta (referred pain) från ureter och var på

kroppen upplevssmärtan? T11-L2. Den upplevs på nedre bukväggen.

6. I ureter kan njurstenar fastna vilket kan ge upphov till nästan outhärdlig smärta.a) (1p) Ange så exakt som möjligt, med hjälp av ytanatomiska riktmärken (vertikala linjer, benutskott, etc), var på kroppens yta som ureter projiceras.

Linje ca 5 cm lateralt om processus spinosus L1 ner mot spina iliaca superior posterior.b) (1,5p) En inflammation i njuren kan sprida var till närliggande muskelfascior.Vilka tre muskler ligger belägna posteromedialt, posteriort och posterolateralt om njuren?

M psoas major (post-med), m quadratus lumborum (post), m obliquus internus (post-lat).

7. V. renalis sin. kan i vissa fall klämmas åt med påföljd att blod kommer in i urinen.a) (1p) Vilka strukturer är det som kan klämma ihop V. renalis sin?

Aorta abdominalis och a mesenterica superior.b) (0,5p) Var på kroppen upplevs den överförda smärtan från vänster njure?

Anterolateralt nedåtgående riktning under planus transumbilicalis.c) (1p) Vid vilken kothöjd hittar man vanligen höger respektive vänster njure?

Vänster: Th10-L2.Höger: Th11-L3.

8. (1p) Hur är förhållandet mellan v. renalis sin och a. mesenterica superior?V renalis sin löper horisontellt posteriort om a mesenterica superior som löper vertikalt.

9. (2p) Njurtumörer kan i vissa fall invadera ut i omgivningen. Gör en enkel skiss av höger njures framsida och visa på vilka strukturer som ligger an mot framsidan på höger njure och som kan tänkas påverkas av en njurtumör.Höger: Glandula suprarenalis dx, hepar, tunnatarmen, duodenum pars descendens.Vänster: Glandula suprarenalis sin, ventriculus, lien, pancreas, colon descendens, jejunum.

10. (0,5p) A. obturatoria avgår från a. iliaca interna. Dock är det vanligt förekommande att artären anastomoserar med A. iliaca externa. Vilken anastomoserande artärgren avses? A obturatoria har en pubisk artärgren som anastomoserar med a iliaca externa.

11. (4p) Vid operationer i rectum och anus är det viktigt att känna till rectums och analkanalens arteriella försörjning för att på så sätt ligera rätt artärer. Ange vilka artärer som försörjer rectum och anus, varifrån respektive artär härstammar samt respektive artärs försörjningsområde.A rectalis superior (från a mesenterica inferior) försörjer rectums första 2/3-delar.A rectalis media (från a iliaca interna) försörjer rectums sista tredjedel.A rectalis inferior (från a pudenda interna) försörjer anus.

12. Beskriv det venösa avflödet från rectum. Patienter med skrumplever (pga alkoholmissbruk) drabbas ofta av hemorrhoider. Beskriv den anatomiska bakgrunden till detta! (3 p)Hemorrojder beror på vidgade vener i analkanalen, vid skrumplever är ventrycket högre än normalt varvid risken att drabbas ökar. Dräneras av v porta.Plexus rectalis exterior som dräneras av v rectalis sup/med/inf samt plexus rectalis interior.Rectum V rectales mediae V iliaca internaRectum V rectalis superior V mesenterica inferior

13. a) Vilken struktur är ansvarig för att hemorrhoider bildas? (0,5 p)Plexus venosus rectalis.

b) Vilka strukturer måste du akta dig för när du utför rektoskopi? (0,5 p)Plexus rectalis interior, inte skrapa sönder den känsliga mukosan.

c) I rectums slemhinna finns en ”gräns” som yttrar sig bl a i skillnader vad gäller sensorisk innervering. Vad heter denna gräns, vad är bakgrunden till att gränsen finns, och hur påverkar denna gräns patientens smärtkänslor, t ex vid rectoskopi? (2 p)

Linea pectinata, utvecklingsmässigt markerar den hindgut-proctodeumkorsningen. Separering av visceralt ovanför och parietalt under. Kraftiga smärtkänslor under linjen, inga ovan.

14. (2p) Vilken större artär ger ursprung till a uterina och vilka andra organ utom uterus nutrierar a. uterina?A iliaca interna a uterina som nutrierar lig teres uteri, ovarium, vagina, tuba uterina.

15. (2p) I samband med födseln finns risk för muskelbristningar i diafragma pelvis och då framförallt de muskler som tillhör m. levator ani. Vilka muskler tillhör m. levator ani och vilken nerv innerverar musklerna?

M iliococcygeus, m pubococcygeus, m puborectalis. Innerveras av n levator ani.

16. (2p) I anslutning till urinblåsans hals återfinns två ligament. Vad kallas dessa ligament och från vilken struktur uppstår respektive ligament?

Lig rectovesicale från urinblåsan, pelvisfascians senbåge särskilt lig puboprostaticum (män)/lig pubovesicale med et lat (kvinnor).

17. Inom gynekologisk kirurgi kan det vara viktigt att känna till lig. cardinale för ex. suturering.

a) (1p) Var löper detta ligament?Fäster cervix till den laterala bäckenväggen vid spina ischiadica och fortlöper externt med fibrös vävnad som omger bäckenblodkärlen. Stödjer uterus.

b) (0,5p) Vilken struktur löper strax inferiort vinkelrätt mot a uterina? Ureter.

18. Anne 51 upplever intensiv smärta på höger sida nedanför naveln ner i ljumskregionen. Efter noggrann undersökning inkluderande skiktröntgen upptäcks en tumör i höger ovarium. Ovariet måste avlägsnas, eventuella metastaser i lymfknutor måste tas bort.a) (2p) Vilka två artärer till ovariet måste ligeras och från vilka större kärl

härstammar dessa artärer? A ovarica (från aorta abdominalis), a uterina (från a iliaca interna).

b) (1p) En av ovanstående artärer löper från lateralväggen i bäckenet i ett ligament i den endopelvina fascian. Vilket ligament avses och vilket annat ligament täcker i form av ett peritonealt veck själva ovarierna?

Lig cardinale (a uterina). Lig latum uteri (peritonealt veck). c) (0,5p) Lymfan från ovarierna töms i vilka lymfknutor?

Nll lumbales.d) (1,5p) Om mer inferiora delar av kvinnlig genitalia ex. cervix uteri och övre vagina

vore påverkad så att detta gav upphov till visceral smärta fortleds denna smärta på annat sätt än från ovarier och uterus. På vilket sätt? Ange i svaret plexa, nerv och segment.

Parasymptatiskt sensoriska spinalganglier i S2-S4 från plexus sacralis (nn pelvini splanchnici)e) (1p) Mer inferiort i vagina är det somatisk innervering som gäller. Vilken slutgren i

bäckenbotten avses och från vilken större nerv kommer denna slutgren?Nn perineales från n pudendus från S2-S4 i plexus sacralis.

19. Linea pectinata utgör en skiljelinje vad gäller blodförsörjning, innervation ochomgivande muskulatur.

a) (1p) Till vilket vensystem tömmer sig blodet- superiort om linea pectinata?Superiort sker återflödet till v rectalis superior.- inferiort om linea pectinata?Inferiort sker återflödet till vv rectales mediae et inferiores.

b) (1p) Vilken somatisk styrd muskel omger anus inferiort om linea pectinata och vad heter nerven som innerverar denna muskel?

M sphincter ani externus som innerveras av n pudendus.

20. I anslutning till förlossning är det av allra största vikt att bäckengolvet stabiliseras då cervix dilateras. Den viktigaste strukturen i bäckengolvet är diafragma pelvis och dåfrämst m. levator ani.

a) (0,5p) Huvuddelen av m. levator anis proximalt superiora = laterala infästning är till en muskelrelaterad struktur. Vilken struktur efterfrågas?

Inre ytan av motsatt levator ani coccygeus.b) (1,5p) Mer distalt och inferiort = medialt fäster m. levator ani i flera viktigastrukturer. Kan du för det kvinnliga bäckenet nämna minst tre av dessa strukturer?

Lig anococcygeum, symphysis pubica, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, fascia obturatoria, vagina.

21. (2p) Urinblåsans relationer till omgivningen är viktiga att känna till. Kan du för detmanliga bäckenet nämna en struktur som finns i urinblåsans direkta närhet-posteriort? Rectum-anteriort? Symphysis pubica-superiort? Peritoneum parietalis-inferiort? Prostata

22. (2,5p) Prostatas relationer till omgivningen är viktiga att känna till. Vilken strukturfinns i prostatas direkta närhet [x2]-posteriort? Rectum-anteriort? Symphysis pubica -superiort? Urinblåsan-inferiort? Bulbus penis-lateralt? M levator ani

23. (1p) Artären till prostata härstammar ur en gren från a. iliaca interna. Vilken gren avses och från vilket håll löper artären in i prostata?A vesicalis inferior löper in i prostata sup-posteriort.

24. (1,5p) Var finns membrana perinei, till vilken fascia hör detta membran samt hur är sfinktermusklerna relaterade till detta organ?Det är ett fibröst membran i perineum som tillhör fascia superficialis. Sfinktermusklerna finns ovan membrana perinei.

25. (1p) Var hamnar blod och urin vid en ruptur hos mannens urethra ifall den skera) (1p) ovanför membrana perinei?

U-format runt prostatan och urinblåsan.b) (1p) nedanför membrana perinei?

I testis och på båda sidor om penis.

26. Vid ovariectomi är det viktigt att ha kunskap och om hur ovariet är fäst i omgivningen men även om dess kärlförsörjning.

a) (3p) Gör enkel skiss av uterus, tuba uterina och ovarium sedd ur superiorsynvinkel. Rita även in och namnge tre ligamentstrukturer som fäster till uterusoch ovarium samt ange vad som kännetecknar respektive struktur.

Lig latum uteri (peritonealveck som förbinder uterus till pelvisväggen). Lig cardinale (löper längs latum uteris bas, innehåller a v uterina).Lig rectouterinum (fibrös vävnad, vid sacrum).

b) (1p) Beskriv en alternativ väg till A. ovarica för blodet att nå ovariet och sombildar en anastomos med A. ovarica.

Anastomoserar ofta med a uterina som också försörjer ovariet.c) (1p) När det gäller överförd smärta referred pain finns en grundläggande skillnad mellan ovarium och uterus och ena sidan samt cervix och vagina och andra sidan. Vilken är denna skillnad?

Ovan den pelvina smärtlinjen signaleras smärtan sympatiskt, under parasympatiskt.Cervix: Parasympatiskt S2-S4 via nn pelvini splanchnici genom pelvina plexa till/från organ.Uterus: Symaptiskt, n hypogastricus truncus sympaticus rami communicantes Th/övre L-spinalcellsganglier.

d) (1,5p) Hur är den arteriella försörjningen av uterus och ovarierna anordnad?A ovarica försörjer ovariet och a uterina försörjer uterus. De anastomoserar med varandra.

27. (2p) Ponera att du ligerar A.iliaca interna strax efter avgången från A. iliacacommunis. Kan du beskriva två anastomoser varvid blodet kan nå A. iliaca communisnormala försörjningsområde?A iliaca communis a iliaca exts pubisgren a obturatorius pubisgren a iliaca interna.A iliaca communis a iliaca ext a circumflexa ilium a iliolumbalis a iliaca interna.

28. I pelvis gäller det vid kirurgiska ingrepp att ha koll på eventuella anastomoser mellan a iliaca interna och andra stora kärl. Ange kärlen för en eventuell anastomos mellan:

a) (1p) a iliaca interna och a iliaca externa.A iliaca interna a obturatoria a epigastrica inf a iliaca externa.

b) (1p) a iliaca interna och a mesenterica inferior.A iliaca interna a rectalis media a rectalis superior a mesenterica inferior.

29. Det är känd att cancer eroderar den tunna venösa väggen i en tumör och cellerna kan på detta sätt sprida sig vidare i kroppen. Hur kan metastaser från prostata komma direkt till hjärnan utan att först kommit till lungorna? Ange namnen på strukturerna som tumörcellerna använder sig av i detta fall. (2p)V cava, v renalis.

30. (1p) Överförd smärta från mannens prostata fortleds via andra afferenta autonoma nerver än exempelvis överförd smärta från kvinnans uterus. Via vilka nerver från det autonoma nervplexat runt prostata (plexus prostaticus) kopplas prostatasmärtan på de somatiska afferenta nerverna?Plexus prostaticus Plexus hypogastricus inferior N hypogastricus eller Truncus sympathicus

31. (2p) Vid prostatectomi är det viktigt att känna till kärlförsörjningen till vesciaurinaria, urethra och prostata. Ange vilka kärl som försörjer respektive del samtvarifrån kärlen härstammar.A vesicalis inferior (från a iliaca interna): vesica urinaria, urethra, prostata.

A vesicalis superior (från a umbilicales): vesica urinaria.

32. Du håller på att fridissekera a. iliaca interna.a) (1,5p) Bland annat fridissekerar du a. glutea superior, a. glutea inferior och a. pudenda interna. Genom vilka hål lämnar dessa artärer pelvisregionen?

A glutea superior går ut genom foramen suprapiriforme.A glutea inferior och a pudenda interna går ut genom foramen infrapiriforme.

b) (2p) Hur löper a. pudenda interna vidare ner i perineum och vilka är slutgrenarna?Den kurvar sig runt lig saccrospinosus för att äntra perineum genom foramen ischiadicum minus. Fortsätter genom canalis pudendalis. A rectalis inferior, a perinei, nn labiales/scrotales posteriores, a bulbi vestibuli/penis, a dorsalis clitoridis/penis, a profunda clitoridis/penis.

33. Vad innehåller fossa ischiorectalis? (1 p)I Alcocks kanal: A pudenda interna, v pudenda interna, n pudendus.Utanför Alcocks kanal: A rectalis inferior, vv rectales inferiores, nn anales inferiores.

35. Vilken struktur bildar plicae umbilicalis lateralis? (0,5 p)Urinblåsan.

34. I anslutning till urinblåsan återfinns två ligament. Vad kallas dessa ligament och från vilken struktur uppstår respektive ligament? (2 p)Lig pubovesicale och lig pubourethrale (kvinna)/puboprostaticum (man). Uppstår från peritoneum.

36. (2p) Beskriv kortfattat urinblåsans arteriella försörjning genom att ange namn på kärlen och varifrån respektive kärl härstammar.Aa vesicales sup, a vesicalis inf, a umbilicalis, (a vaginalis). Alla från a iliaca interna.

37. (0,5p) I vilket bäckenbottenskikt finns den externa sfinktermuskulaturen för urethra?Perineum.

38. I bäckenbotten finns senbågar som är viktiga att känna exempelvis i anslutning tillsuturering vid gyn.-kirurgiska ingrepp. Var bäckenbotten löper

a) (1p) arcus tendineus pelvis?Från lägre delen av symphysis pubica till spina ischiadica.

b) (1p) arcus tendineus M. levator ani?Fastsatt i den inre sidoytan i lilla bäckenet. Förenas med sin motsatta kompanjon för att tillsammans forma den större delen av bäckengolvet.

39. Vilka tre bäckenmått är relevanta vid en undersökning av en gravid kvinna och hur definieras respektive bäckenmått? (3 p)Diameter obliqua: Sned diameter. Mått tvärsöver pelvic inlet från SI-leden på ena sidan till motsatt iliopektinala eminens.Diameter transversa: Tvärdiametern av pelvic inlet. Mäts mellan terminala linjer.Conjugata vera: Sagittal ingång. Sträcker sig från promontorium till symphysis pubica.

40. Var i bäckenet är ovariet beläget samt hur förhåller sig ovariet till peritoneum? (1 p)Cavitas pelvis. Ligger interperitonealt.

41. Vilka strukturer bildar clitoris och i vilket spatium befinner sig de efterfrågade stukturerna? (1 p)Labia majus och corpus cavernosum. Spatium perinei superficiale.

42. Vid en rutinundersökning av en manlig patient utför du följande moment:

a) Vilken öppning (a) palperar du med pekfingret? (0,5 p)Alcocks kanal.

b) Du ber patienten hosta och känner då att en tarmslinga stöter mot fingerblomman. Vilken diagnos ställer du? (0,5 p)

Inguinalbråck.c) Vilka nerver går igenom hela, respektive en del av den kanal som öppning (a) ger tillgång till? (1 p)

N dorsalis penis, nn perineales.d) Vilken struktur bildar den nedre begränsningen av denna kanal? (0,5 p)

M obturatorius internus.e) Ange i figuren läget av (ytprojektionen av) a. epigastrica inferior (0,5 p)

Den kommer uppifrån och smyger in i hålet från lateralsidan.

4. Hals 10p (19 frågor)1. (5p) Fyll i de ord som saknas! Halsens venösa avflöde går via tre vener. Den första och största venen, [1], är en fortsättning av hjärnans venösa avflöde, och ligger i en bindvävsskida, [2], tillsammans med först (kranialt) en artär, [3] och sedan (kaudalt) en annan artär [4]. Venen förenar sig med [5] till [6]. Den andra venen, [7], ligger ytligt om en muskel, [8] och syns oftast väl när patienten fått en hjärtinfarkt. Den tredje venen, [9] förlöper på halsens framsida; höger och vänster ven förbinds genom [10]. [1] V jugularis interna, [2] vagina carotica, [3] a carotis interna, [4] carotis communis, [5] v subclavia, [6] v brachiocephalica, [7] v jugularis externa, [8] m sternocleidmastoideus, [9] v jugularis anterior, [10] arcus venosus jugularis.

2. (2p) M disgastricus venter posterior har en nyckelpostion i att skydda viktiga kärl- och nervstrukturer. Kan du ange två nerver som löper djupt/innanför denna muskelbuk. Ange också nervernas huvudsakliga innervation. [x2]N accessorius (XI) innerverar specifika nackmuskler, n hypoglossus (XII) innerverar tungan.

3. (2p) Beskriv kortfattat innerveringen av svalget både motoriskt och sensoriskt genom att ange vilka nerver som är inblandade och var ett eventuellt plexa kan tänkas vara beläget.N glossopharyngeus (IX) sensoriskt, n vagus (X) motoriskt. Härstammar från plexus pharyngeus som är belägen på m constrictor pharyngis medius.

4. a) (1,5p) Vad innerveras av N. vagus när det gäller halsregionen?Pharynx mototiskt, m cricothyroidea, stämbandsmuskler.

b) (1p) Hur skiljer det sig mellan höger och vänster sida med avseende påvagusnervens recurrensgren?

Vänster: Loopar under arcus aortae innan den uppåtstiger. Höger: Loopar runt a subclavia dx.

5. Tracheostomi utförs bl. a. för att underlätta andningen för en försvagad patient. Snittet kommer att gå under första trakealringen. Först görs ett snitt på tvären i huden.

a) (0,5p) Vilket muskelskikt kommer att incideras tillsammans med huden?Platysma.

b) (2,5p) Sedan kommer underliggande muskler att dras åt sidan. Hur benämns dessa muskler? Vilka ingår?

Infrahyoidala: m sternothyroideus, m sternohyoideus, m thyrohyoideus, m omohyoideus.

6. a) (1,5p) Ange trigonum caroticums begränsningar.M sternocleidomastoideus (post), m omohyoideus (inf), m stylohyoideus och m digastricus venter posterior (sup).

b) (0,5p) I höjd med vilken cervikalkota delar sig a. carotis communis i normalfallet?C4.

c) (1p) Ange två viktiga artärgrenar som avgår i anterior riktning från a. carotis externa efter det att den delat sig från a. carotis communis?

A facialis och a lingualis.d) (2p) Carotisskidan omsluter förutom a.carotis communis två andra vikiga neurovaskulära strukturer i trigonum caroticum. Vilken ven och nerv avses och hur ligger dessa strukturer i förhållande till a.carotis communis?

V jugularis interna (lat om a carotis communis), n vagus (post mellan de båda kärlen).e) (1p) Anterolateralt på carotisskidan eller ibland inbäddad i skidan löper en nervstruktur. Vilken struktur avses vad innerveras av denna struktur?

Ansa cervicalis. Innerverar 3 av 4 infrahyoidala muskler (ej m thyrohyoideus).

7. Trigonum caroticum och trigonum submandibularis (submandibulära triangeln) är viktiga. a) (1p) Vilka strukturer avgränsar trigonum submandibularis?

Mandibula (sup), m digastricus venter posterior (inf), m digastricus venter anterior (ant).b) (1,5p) Vilken nerv hittar vi båda trianglarna, hur löper den förhållandevis tillcarotiskärlen och vilken artär följer nerven in i trigonum submandibularis.

N hypoglossus löper ytligt över carotiskärlen och följer a facialis. c) Ange trigonum caroticums innehåll! (2p)A carotis externa/interna (a facialis), v jugularis interna, kranialnerv X, XI och XII.

8. (2p) Beskriv kortfattat hur n. phrenicus löper i halsen. Svaret skall innehålla information om från vilka segment nerven härstammar, vilka relationer som råder mellan nerv och scaleniusmuskler samt hur nerven löper i relation till armens blodledare. Från C3-C5. Nedåtstiger obliqt med v jugularis interna över m scalenus ant, djupt om vagina carotica. På vänster sida korsar n phrenicus första delen av a subclavia anteriort. På höger sida ligger nerven på m scalenus anterior och korsar anteriort till andra delen av a subclavia. Båda sidor löper post om v subclavia och ant om a thoracica interna när de äntrar thorax.

9. Halsen skyddas av olika delar av djup fascia som omger dels halsryggrad och muskler, dels organ och även viktiga ledningsbanor. Infektioner kan dock spridas mellan fasciorna speciellt bakom svalget i ett spatium som finns för att underlätta sväljning.

a) (0,5p) Vad kallas spatiet med lucker bindväv bakom svalget som skall underlätta sväljning men där det även finns risk för infektionsspridning ner i thorax?

Spatium retropharyngeum.b) (1p) Lateralt avgränsas spatiet av carotisskidan på var sin sida. Vilken fascia ligger

anteriort respektive posteriort om detta spatium?Fascia buccopharyngea (anteriort), fascia alaria (posteriort).

c) (0,5 p) Genom spatium retropharyngeus finns risk för att infektioner i svalget sprids ner till thoraxregionen. Vilken struktur bildar spatiets tak?

Skallbasen.

10. Glandulae thyroidea är rikligt försörjd arteriellt.a) (2p) Vilka två artärer avses och från vilka artärer bildas dessa två artärer?

A thyreoidea sup (från a carotis externa), a thyreoidea inf (från truncus thyrocervicalis).b) (1p) Ange vilka delar av glandulae thyroideae som i normalfallet försörjs av

respektive artär.

Superior försörjer körtelns två superiora upphöjningar och huvuddelen av framsidan. Inferior försörjer den posteriora delen och anastomoserar inom körteln.

c) (1p) Ange två strukturer som försörjs av A. thyroidea superiorLarynx, infrahyodala musklerna.

d) (1p) Ange två strukturer som försörjs av A. lingualisTungmuskulatur, gl sublingualis.

11. På grund av en malign tumör i sköldkörteln tvingas man till en total thyroideactomi, dvshela sköldkörteln tas bort. Vid en sådant ingrepp måste bisköldkörtlarna sparas, och kirurgenförsöker därför fastställa läget av bisköldkörtlarna men han hittar endast två av dessa, påbaksidan av sköldkörtellobernas övre pol.

a) Vad kan ha hänt med de två andra? (1 p)I vissa fall kan bisköldkörtlarna vara placerade innuti sköldkörteln.

b) Trots att sköldkörtelns artärer är ligerade börjar sköldkörteln blöda mycket vid ingreppet. Vad är den sannolika orsaken till detta? (0,5 p)

Ligaturen har lossnat pga det höga trycket.c) När patienten vaknar upp märks att han är hes. Vad är den sannolika orsaken till detta? Vad är den anatomiska bakgrunden till detta? (1 p)

Närliggande vagusgrenarna n laryngeus superior som innerverar m cricothyroidea och n laryngeus recurrens som innervervar de andra stämbandsmusklerna kan ha skadats.

d) Hos 10% av befolkningen försörjs sköldkörteln av ytterligare en artär. Vilken? (0,5p)A thyroidea ima.

12. I höjd med och posteriort samt medialt om angulus mandibulae löper nerver i näraanslutning till v. jugularis interna och a. carotis interna respektive a. carotis externa.

a) (0,5p) Vilken nerv löper ner lateralt ut efter v. jugularis?N accessorius (XI).

b) (0,5p) Vilken nerv löper ner lateralt ut efter a. carotis interna för att inferiortom angulus mandibulae svänga av anteriort?

N hypoglossus (XII).c) (0,5p) Vilken spottkörtel ligger ytligt om angulus mandibulae?

Gl parotis.

13. Cervikal anestesi kan ges utefter posteriora randen av m. sternocleidomastoideusframförallt längs den mediala tredjedelen där flera nerver sprider ut sig cutant.

a) (2p) Namnge minst två av dessa nerver samt respektive nervs ungefärligautbredningsområde.

N auricularis magnus (ansiktshuden över gl parotis), n transversus colli (nackens anterolaterala delar).

b) (0,5p) Ifall du istället injicerar strax superiort om mitten på clavicula i laterala triangeln vilken nervstruktur påverkar du då?

Plexus brachialis.c) (0,5p) Vilken nerv innerverar huden på halsens nedre laterala del?

N supraclavicularis.

14. Vilken nerv innerverara) (0,5p) M. stylohyoideus?

N facialis (VII).b) (0,5p) M. stylopharyngeus?

N glossopharyngeus (IX).

15. (2p) I djupa cervikala lymfknutor runt V. jugularis interna innanför M. sternocleido-mastoideus tömmer sig lymfa från munhåla, svalg och halskörtlar. Ange minst två lymfstationer

(nll) varifrån lymfa tömmer sig i de djupa cervikala lymfknutorna samt ange även respektive lymfstations upptagningsområde. Nll prelaryngeales (larynx), nll submentales (centralt/medialt i munbotten), nll submandibulares (nedre ansiktshalvan, laterala munhålan, tänder, tunga).

16. (2p) Lymfstationen nll jugulodigastricus! Var palperas den? Varifrån kommer lymfan och till vilken lymfstation tömmer sig lymfan vidare på vägen innan den når venvinklarna?Där m digastricus venter post korsar v jugularis interna. Lymfa från tonsillerna. Tömmer sig i de djupa cervikala lymfnoderna.

17. Artärer, vener och nerver kan påverkas av scaleniusmusklerna.a) (1p) Vilka ledningsbanor (en nervstrukturer & och ett kärl) löper ut mellanM. scalenius anterior och M.scalenius media?

A subclavia, plexus brachialis.b) (2p) Vilka ledningsbanor (en nerv, två artärer och en ven) löper framför M.scalenius anterior (främre scalenusluckan)?

N phrenicus, a transversa colli, a suprascapularis, v subclavia.

18. Patient med en böld i halsens regio colli posterior på höger sida. Läkaren lägger först en bedövning, och öppnar sedan bölden för att låta varet rinna ur.

a) En bedövning kan läggas på ett sådant sätt att man med en injektion kan bedöva större delen av huden över halsen (unilateralt). Vad heter det stället där man lägger bedövningen, och var ligger stället? (2 p)

Anteriora triangeln. Mittlinjen från hakan till manubrium sterni (ant), m sternocleidomastoideus (posteriort), mandibula (bas).

b) Vilka hudnerver bedöver man på detta sätt? (2 p)N auricularis magnus och n transversus colli.

c) Vid återbesök svårt att lyfta höger arm för att t.ex. kamma håret. Vilken nerv har skadats under ingreppet och vilken muskel har som en följd därav blivit påverkad? (1p)

N acessorius och m trapezius.

19. (2p) Beskriv hur n vagus löper i halsen i förhållande till a carotis communis, a subclavia och n phrenicus.Går post-lat längs med a carotis communis, korsar över a subclavia ant. Med om n phrenicus.

5. Arm 15p (49 frågor)1. En patient inkommer akut efter en trafikolycka med en pulserande kraftig blödning från ett sår strax under mellersta delen av höger clavicula.

a) (0,5p) Vilket kärl blöder?A subclavia.

b) (1p) Du anlägger ett tryckförband men det hjälper inte långt och patienten risker att förblöda varför du bestämmer dig för att ligera (knyta av) kärlet omgående. Var kan du ligera kärlet utan att riskera armens blodförsörjning?

Mellan truncus thyrocervicalis och a subscapularis.c) (0,5p) Vidare har pati ett stort tvärgående skarpkantat sår på överarmens anteriora och

mellersta del. Du konstaterar den ytligaste muskeln är av. Vilken muskel avses?M biceps brachii.

d) (0,5p) Dessutom är nerven under muskeln ifråga skadad. Vilken är nerven?N musculocutaneus.

e) (0,5p) Överarmssåret når ned till fåran mellan m brachioradialis och m brachialis. Blottad djupt i såret ser du en nerv. Vilken?

N medianus.

f) (0,5p) På patientens motsatta arm har ambulanspersonalen satt en venflon (nål) i Underhudsvenen på underarmens tumsida. I vilken ven är nålen satt?

V cephalica.g) (0,5p) Därtill har de även satt en artärnål för att mäta blodtrycket och kontrollera

patientens blodgaser i artären på underarmens tumsida. I vilken artär är nålen satt?A radialis.

2. (5p) Vid dropphand är det en viktig nerv som är skadad. Vilken nerv är det som förorsakar pares av armens extensormuskulatur? Beskriv även nervens gång i armen från det att den lämnar plexus brachialis ända ut till handen. Svaret skall inkludera från vilka segment nerven härstammar, vilken fasciculus som ger upphov till nerven, relation till muskler och ben i överarmen, hur nerven går över art. cubiti, vilken muskel den följer i underarmen samt hudinnervationen i handen.N radialis. Härstammar från C5-C8, Th1, plexus brachialis posteriora fascikel. Innerverar stor del av handryggen, inkl hudnätet mellan tummen och pekfingret. Från plexus brachialis post genom laterala axelluckan äntrar armen bakom a axillaris -- post på armens medialsida efter grenavgivning till m triceps brachiis, äntrar nerven sulcus radialis tsm med a profunda brachii vänder nerven runt i sulcusen (mellan tricepshuvudena) mot underarmen och löper lat på posteriora humerus genomskär laterala intermuskulärseptat och äntrar armens anteriora kompartment fortsätter in mellan m brachialis och m brachioradialis vid distala humerus löper den ant om laterala epikondylen underarmen, avger ytlig och djup gren. Ytliga nedstiger m brachioradialis och genomskär djupa fascian vid handledsslutet. Djupa genomskär m supinator, byter namn till n interosseus antebrachii posterior.

3. (2p) Beskriv förloppet av n. medianus från mitten av underarmen till uppdelningen i sina sensoriska och motoriska slutgrenar i handen.N medianus uppkommer från fossa cubiti och passerar mellan m pronator teres två huvuden. Sedan går den mellan m flexor digitorum superficialis och m flexor digitorum profundus innan den kommer upp mellan m flexor digitorum superficialis och m flexor pollicis longus. N medianus avger två grenar på sin väg genom underarmen; n interosseus anterior (motoriskt, slutar vid m pronator quadratus) proximalt samt palmaris nervi mediani (sensoriskt) distalt. N medianus äntrar handen genom karpaltunneln, där den avger recurrensgrenen (motoriskt) och de ytliga fingergrenarna (sensoriskt).

4. (2p) Ange 2 platser där n. medianus kan komma i kläm och vilka symtom som kan tänkas uppstå vid en sådan tillklämning?Strax distalt om fossa cubitalis, kan klämmas i pronatorteresslitsen pronator teressyndrom. Kraftigt försvagad palmarflexion, förlorad fingerflexion och underarmspronation. Tummens rörelser går förlorade.Kan även klämmas i karpaltunneln karpaltunnelsyndrom. Domningar och känselbortfall ffa i tummen, pek-, lång- och halva ringfingret.

5. a) (1,5p) Vad heter de tre huvudnerver som går till underarmen och handen?N radialis superficialis, n ulnaris, n medianus.

b) (1,5p) För var och en av de tre nerverna ange EN handleds eller fingerrörelse där du undersöker och testar dessa nervers muskelinnervation på underarm eller hand. Rörelsen som du väljer måste testa en specifik nervfunktion och inte en kombination av nerver.

Flexion av tummen (n medianus), extension av tummen (n radialis), adduktion av tummen eller abduktion av lillfingret (n ulnaris).

c) (0,5p) Du vill testa om patienten har skurit av någon böjsena. Du börjar

med att testa m. flexor digitorum superficialis. Hur testar du m.flexor digitorumsuperficialis?

Ett finger hålls flexerat i den proximala interphalangeala leden mot motstånd, medan återstående tre fingrar hålls helt extenderade (för att inaktivera m flexor digitorum profundus).

6. (3p) Rita bild över handens sensoriska innervation (palmart + dorsalt) och märk ut resp nerv.

7. (3p) Beskriv kort handens och fingrarnas försörjning samt ange specifikt på vilket sätt tummen försörjs. A ulnaris och a radialis med grenar försörjer handen. A ulnaris djupa (palmara) grenen och bidrar till arcus palmaris superficialis 3 aa digitales palmares communes som anastomoserar med aa metacarpales palmares från arcus palmaris profundus. Varje communes delar sig till ett par aa digitales palmares propriae (dig II-IV). A radialis anastomoserar med a ulnaris arcus palmaris profundus. Bågen ligger tvärsöver metakarpalerna precis distalt om baserna. Arcus palmaris profundus 3 aa metacarpales palmares + a princeps pollicis (vilken försörjer tummen). A radialis indicis går längs pekfingrets lateralsida.

8. (1p) Arcus palmaris profundus respektive superficialis kan inte palperas men skallkunna markeras i samband med handoperationer. Vilken av bågarna ligger mestdistalt och ungefär var på handflatan kan man rita in denna båge?Superficialis ligger mest distalt. Om man skulle extendera sin tumme helt, skulle superficialis ligga ungefär vid samma nivå som en linje från tummens distala kant dragen över handflatan.

9. (6p) Beskriv plexus brachialis schematiskt from trunci via fasciculi till de viktigaste fem perifera nerverna. Var äger flätningarna rum?

1:a flätningen i bakre scalenusluckan, 2:a under clavicula. M pectoralis minor skyddar fasciklarna.

10. Skador på plexus brachialis kommer att höra till din vardag som läkare. Var ligger plexus brachialis i förhållande till: (1,5p)

a) M scalenus anteriorPosteriort.

b) ClaviculaPosteriort.

c) Arteria axillarisGår längs med a axillaris, först posteriort för att sedan gå anteriort.

11. (1p) Mellan vilka muskler ligger ”bakre scalenusluckan” och vad löper genom denna lucka?Mellan m scalenus anterior och medius. A subclavia, plexus brachialis löper genom.

12. (1p) Vilken artär löper i laterala axelluckan (spatium axillare laterale/quadrangulare) och vilken artär löper i mediala axelluckan (spatium axillare mediale/triangulare)?A circumflexa humeri posterior i laterale och a circumflexa scapulae i mediale.

13. En äldre dam med benskörhet cyklar omkull i vinterhalkan och ådrar sig en diafysär humerusfraktur. Röntgen visar att den är komminut (splitterfraktur) och att ett benfragment sticker in i den intermuskulära kanal som finns i överarmens sträcksida.

a) Vilken är denna kanal? (0,5 p)Laterala axelluckan.

b) Vilka är kanalens begränsningar? (1,5 p)M subscapularis (superiort), m teres major (inferiort), m triceps brachiis långa huvud (medialt), collum chirurgicum humeri (lateralt).

c) Vad är kanalens innehåll (1,5 p)N axillaris, a circumflexa humeri posterior, v circumflexa humeri posterior.

d) Vilket motoriskt funktionsbortfall förväntar du dig att patienten lider av? (0,5p)Abduktion av armen.

14. Varför är handflatans hud fästad i palmaraponeurosen? (1p)För att tangentiella krafter vid extension av fingrarna inte ska upptas av huden utan istället överföras till skelettet.

15. Mellan vilka anatomiska lager påträffas arcus palmaris superficialis? (1p)Bindväv och palmaraponeurosen.

16. Vilka artärer försörjer strukturerna i fossa infraspinata? (1 p)A suprascapularis, a circumflexa scapulae.

17. (3,5p) Vilka muskler ingår i rotatorkuffen och vilka nerver innerverar respektive muskel?M supraspinatus (n suprascapularis), m infraspinatus (n suprascapularis), m teres minor (n axillaris), m subscapularis (n subscapularis).

18. (3p) Vilka muskler finns i överarmens flexorloge och hur innerveras dessa?M biceps brachii, m brachialis, m coracobrachialis. Innerveras av n musculocutaneus.

19. (2p) Volart på underarmens framsida innerveras huden huvudsakligen av två nerver. Vilka nerver avses och varifrån härstammar respektive nerv? N cutaneus antebrachii lateralis (n musculocutaneus), n cutaneus antebrachii medialis (mediala fascikeln).

20. (1p) Från vilken av de två stora underarmsartärerna härstammar a interosseus posterior och hur kommer artären ut på underarmens dorsalsida?A ulnaris. Kommer fram mellan kanterna av m supinator och m abductor pollicis longus. Löper ner för underarmens baksida mellan de ytliga och djupa muskellagrena. Anastomoserar distalt a interossea anterior.

21. (4p) Ange 4 valfria volara underarmsmuskler samt deras respektive innervering?N medianus: M pronator teres, m flexor carpi radialis, m palmaris longus, m flexor digitorum superficialis, m flexor pollicis longus, m pronator quadratus.N ulnaris: M flexor carpi ulnaris, (icke-volar underarmsmuskel: m flexor dig profundus).

22. (1p) Vilken nerv innerverar de dorsala och laterala underarmsmusklerna och vilkenmuskel måste nerven penetrera för att komma ut till de mest distala musklerna?N radialis. Penetrerar m supinator.

23. (0,5p) Varifrån härstammar den sensoriska slutgrenen som innerverar huvuddelen av underarmens volara och dorsala medialsida?N cutaneus antebrachii medialis från mediala fascikeln av plexus brachialis (C8, T1).

24. (2,5p) Vad heter den muskel som flekterar dig II-V i DIP-lederna (distalainterfalangeallederna) och hur innerveras den?M flexor digitorum profundus som innerveras av n medianus och n ulnaris.

25. (1,5p) Vilka 3 huvudgrenar avgår vanligen från truncus thyrocervicalis?A thyreoidea inferior, a suprascapularis, a transversa colli.

26. (1p) Vilket kärl och vilken nerv löper tillsammans, dorsalt om humerus?A profunda brachii och n radialis.

27. (1p) Vilka muskler innerveras av N. axillaris?M deltoideus, m teres minor.

28. (0,5p) Vilket kompartment/muskelloge får sin försörjning via a.interossea posterior (PIA)?Det posteriora kompartmentet i underarmen.

29. (0,5p) Vad heter den bindvävsstruktur som förbinder radius- och ulnaskaften?Lig anulare radii.

30. (2p) Vilka muskler och vilket hudområde innerveras av N. musculocutaneusM coracobrachialis, m biceps brachii, m brachialis. Huden på underarmens laterala del.

31. (0,5p) Vad heter den ”sensoriska fortsättningen” av n musculocutaneus, som ger känsel lateralt på underarmen?N cutaneus antebrachii lateralis.

32. (2p) Blodprov tas rutinmässigt från fossa cubiti. Vilken ven avses och vilken viktig struktur skyddar oftast underliggande artär från blödning ifall orutin rörande blodprovstagningen råder? Slutligen vilken artär rör det sig om och vilken vanligt förkommande avvikelse (20% avbefolkningen) kan ses hos det ytliga vensystemet i fossa cubiti ?V mediana cubiti. Bicepsaponeurosen skyddar a brachialis. Istället för den vanliga H-formationen med v basilica och v cephalica på varsin sida, kan en M-formation uppstå.

33. (2,5p) Rita en schematisk skiss av fossa cubitalis och ange avgränsningar lateralt/medialt samt de viktigaste kärlen och den viktigaste nerven.M pronator teres (medialt), m brachioradialis (lateralt). A brachialis, v brachialis, n medianus (mest medialt).

34. (1,5p) Vilka musklers senor begränsar fossa Tabatiere/snusgropen?M extensor pollicis longus (post), m extensor pollicis brevis + m abductor pollicis longus (ant)

35. (2p) Vilka kärl ingår i scapulas kollateralkretslopp?A circumflexa scapulae, a suprascapularis, a dorsalis scapulae, aa intercostales.

36. Ange namnet på alla artärer/artärgrenar som försörjer musklerna i regio scapularis! (3p)A circumflexa humeri anterior et posterior, a axillaris, a circumflexa scapulae, a dorsalis scapulae, a subscapularis, a suprascapularis, a thoracodorsalis.

37. Vid i ligeringar är det viktigt att ha vetskap om kollateralförsörjning dvs parallellavägar för blodet att nå sitt målområde.

a) (1,5p) Beskriv kortfattat genom att ange artärernas namn en kollateralväg över skulderregionen från a.subclavia till distala a.axillaris.

A subclavia truncus thyrocervicalis a suprascapularis a circumflexa scapulae anastomoserar med a subscapularis a axillaris

b) (1,5p) Beskriv kortfattat genom att ange artärernas namn en kollateralväg över armbågen från a.brachialis till a.radialis.

A brachialis a profunda brachii a collateralis radialis anastomoserar med a recurrens radialis a radialis

38. (2p) Axillan är det pyramidformade spatiet inferiort om art. humeri som bildar den viktigaste passagen för nerver och kärl ner i armen. Vilka strukturer (alt. muskler, ben, fascior) utgör axillans

-anteriora vägg (ange minst två st.)?M pectoralis major, m pectoralis minor, m subclavius.

-posteriora vägg (ange minst två st.)?M subscapularis (ovan), m teres major och m latissimus dorsi (under).

39. Redogör för förloppet och grenarna av arteria brachialis (2 p)* A profunda brachii följer n radialis. * A collateralis ulnaris superior nedstiger på m triceps brachiis mediala huvud till utrymmet mellan mediala epikondylen och olecranon, åtföljd av n ulnaris, och slutar under flexor carpi ulnaris med en anastomos.

* A collateralis ulnaris posterior passerar medialt upp på m brachialis och genomskär mediala intermuskulära septat, går runt humerus baksida.

40. (2p) Beskriv var v basilica löper i armen och ange var den tömmer sig i det djupa vensystemet.Ytlig ven som vanligen löper medialt på underarmen och överarmen, med start ungefär vid lillfingret. Tömmer sig i v axillaris.

41. (3p) Vilka muskelsenor löper under flexorretinaklet och vilken nerv innerverar respektive senas muskelbuk?M flexor digitorum profundus (n ulnaris bidrar), m flexor digitorum superficialis, m flexor pollicis longus. N medianus innerverar samtliga.

42. Vilka nerver och artärer försörjer följande muskler (4p)a) m serratus anterior

N thoracicus longus och a thoracalis lateralis + a thoracodorsalis.b) m adductor pollicis

N ulnaris och a radialis.c) m brachioradialis

N radialis och a recurrens radialis.d) m palmaris longus

N medianus och a ulnaris.e) överarmens anteriora muskelkompartment? (1p)

N musculocutaneus och a brachialis.

43. (4p) Vilket är kärlet eller nerven eller strukturen som:a) penetreras av ramus profunda nervus radialis?

M supinator.b) penetreras av n musculocutaneus?

M coracobrachialis.c) utgör mediala begränsningen på mediala axelluckan?

M teres minor.d) innerverar axelleden?

N axillaris.e) bildas gemensamt av fasciculus medialis och lateralis?

N medianus.f) följer m flexor digitorum superficialis i underarmen?

A ulnaris.g) ligger mest medialt i fossa cubitii?

M pronator teres.i) (0,5p) septum intermusculare laterale?

N radialis.j) (0,5p) septum intermusculare mediale?

N ulnaris.l) (0,5p) går igenom en slits av M. flexor carpi ulnaris?

N ulnaris.m) (0,5p) går under flexor retinaculum palmaris?

N medianus.

44. (9,5p) Vilken nerv innerverar följande muskel?a) M. infraspinatus

N suprascapularis.

b) M. levator scapulaeN dorsalis scapulae.

c) M. teres majorN subscapularis.

e) M latissimus dorsi?N thoracodorsalis.

f) M supraspinatus?N suprascapularis.

g) M subscapularis?N subscapularis.

h) M. pronator teresN medianus.

i) M. supinatorN radialis.

j) M. brachialisN musculocutaneus.

k) M. brachioradialisN radialis.

l) M. flexor carpi radialisN medianus.

m) M. adductor pollicisN radialis. n) M extensor carpi ulnaris?N radialis. o) fingerspretarmusklerna (fingerabduktorerna)?N ulnaris.

p) mm. rhomboidei?N dorsalis scapulae (även a dorsalis scapulae).

45. Plexus brachialis försörjer skuldra och arm via sina 16 nerver. Ange vilken av dess nerver som efterfrågas utifrån beskrivningarna nedan. (4 p)

a) beledsagar a. thoracica lateralisN thoracicus longus.

b) försörjer m. teres minorN axillaris.

c) beledsagar v. basilicaN cutaneus antebrachii medialis.

d) följer m. flexor digitorum superficialisN medianus.

e) försörjer axelledenN axillaris.

f) innerverar huvuddelen av tummens musklerN medianus.

i) Vilka 2 nerver penetrerar m. scalenus medius?N thoracicus longus, n dorsalis scapulae.

46. (2p) Inklämningssymtom. Vilken nerv kan komma i kläm av följande muskler?- m. pronator teres

N medianus.- m. supinator

N radialis.- m. coracobrachialis

N musculocutaneus.- m. flexor carpi ulnaris

N ulnaris.

47. (8,5p) Vilken är nerven eller artären eller venen eller strukturen som: a) Vid skada ger upphov till dropphand?

N radialis.b) vid skada ger upphov till klohand?

N ulnaris.c) Vid skada ger upphov till Edshand/aphand?

N medianus.d) smekmånadsförlamning

N radialis.e) Löper i karpaltunneln?

N medianus.f) Bildar arcus palmaris profunda?

A radialis.h) penetrerar m supinator?

N radialis.i) Är den artär som försörjer axelleden?

A circumflexa humeri posterior.j) Löper i underhuden på armens mediala del och går djupt i anslutning till sulcus bicipitale mediale?

N ulnaris.k) löper i underhuden på armens laterala del och går djupt i trigonum deltoideopectorale?

N radialis.l) som ligger mest medialt i fossa cubitii?

N medianus.o) palperas pulserande i snusgropen?

A radialis.

48. Appropå fossa cubitalis!a) (1p) Mellan bicepsaponeurosen och bicepssenan bildas två artärer genom förgrening. Vilka?

A radialis, a ulnaris.b) (0,5p) Vilken av i svaret i ovanstående fråga bildade artärer löper sedan djupt om m pronator teres?

A ulnaris.c) (1p) Vilken nerv kommer ut ytligt mellan m biceps brachii och m brachialis proximalt i fossa cubitalis och vilken ven löper den sen tillsammans med?

N musculocutaneus, v cephalica.d) (0,5p) Djupt om m brachioradialis i fossa cubitalis löper en nerv. Vilken nerv avses?

Ramus superficialis n radialis.

49. Eva som ådrog sig en allvarlig högersidig axelskada i samband med en trafikolycka för tre månader sedan inkommer för ett uppföljande återbesök. Din uppgift är att kontrollera axelns och armens funktioner för att se om patienten har några kvarstående besvär. (4p)

a) Patienten har stora svårigheter att abducera sin arm och har även nedsatt hudkänsel i regio deltoidea. Vilken är perifer nerv är påverkad?

N supraclavicularis.b) Därtill är patienten uttalat svag när du ber henne att sträcka i armbågsleden. Vilken perifer nerv är påverkad?

N musculocutaneus.c) Vidare kan patienten inte adducera fingrarna. Vilken perifer nerv är påverkad?

N ulnaris.d) Slutligen noterar du att hudkänseln är nedsatt på handryggens tumsida. Vilken perifer nerv är påverkad?

N radialis superficialis.e) Eva berättar också att känseln på underarmens insida (mediala del) är nedsatt. Vilken perifer nerv är påverkad?

N cutaneus antebrachii medialis.f) Tumgreppet är försvagat, i synnerhet tum-lillfinger-greppet. Vilken perifer nerv är påverkad?

N ulnaris.g) Eva har även noterat att hon har svårt att skruva upp en hårt sittande skruvkork. Vilken perifer nerv är påverkad?

N musculocutaneus.h) Inte nog med detta, vid kontroll av muskelkraften i överarmens böjare konstaterar du nedsatt kraft. Vilken perifer nerv är påverkad?

N subscapularis.

6. Ben 15p (58 frågor)1. I låret löper ledningsbanorna i trigonum femorale.

a) (1,5p) Ange triangelns begränsningar.Lig inguinale (sup), m adductor longus (med), m sartorius (lat).

b) (0,5p) Ange den viktigaste artären och venen samt de två viktigaste nerverna! Medlat: V/A/N femoralis och n saphenus.

c) (1p) På vilket sätt löper artär och ven ner på baksidan av knät?Artären och venen löper först medialt på framsidan av höften och lårbenet för att sedan distalt svänga in bakom lårbenet och fortsätta ner till baksidan av knät.

d) (1p) Hur tar sig nervens slutgren ner på underbenet och var är dess innervationsområde?

Innerverar hela underbenets medial- och framsida. Följer a femoralis fram till öppningen i nedre delen av m adductor magnus där den viker av och nedstiger längs med knäts mediala sida bakom m sartorius och blir subkutan. Fortsätter längs tibia, följt av v saphena magna.

2. (1,5p) Från vilket nervplexa kommer n. femoralis och n.obturatorius och hur löper dessa nerver i förhållande till m.psoas major?Plexus lumbalis, L1-L4. N femoralis löper ant om m psoas major, obturatorius löper med.

3. (1p) Vilka viktiga muskelgrupper innerveras av n. femoralis respektive n. obturatorius?N femoralis: Främre lårmuskulaturen (m sartorius, m quadriceps femoris). N obturatorius: Adduktorgruppen (ej pectineus).

4. (2p) Förutom n.ichiadicus kan du ange en rent motorisk nerv och en rent sensorisk nerv som kommer ut ur foramen infrapiriforme. Ange även vad som innerveras av respektive nerv. [x2]N glutealis inferior (m): M gluteus maximus. N cutaneus femoris posterior (s): Hud posteriorat på lår-ben, men även hud vid perineum.

5. (3p) Som ortoped är det viktigt att känna till art. coxaes arteriella försörjning. Gör en enkel beskrivning gärna med en figur.A circumflexa femoris medialis/lateralis (från a profunda femoris). A obturatoria bidrar lite vid caput femoris. Anastomoser (cruciata, trochanteria) mellan a profunda femoris och

glutealkärlen. Femurskaftfraktur är vanligare hos barn då benet fortfarande växer nekros av caput femoris.

6. Agda 77 år har en grav knäartros och det är nödvändigt att göra en knäplastik där både ledpanna och ledhuvud byts ut. Du öppnar leden både lateralt och medialt. (4p)

a) (0,5p) Medialt ligger en ytlig ven du helst vill slippa ligera. Vilken?V saphena magna.

b) (0,5p) Under ligamentum patellae ligger en bursa. Vilken?Bursa infrapatellaris profunda.

c) (0,5p) En annan bursa ligger under tendo m quadriceps femoris. Vilken?Bursa suprapatellaris.

d) (2,5p) När du avlägsnat ledband och menisker börjar du kapa distala delen av femur. På baksidan av knäleden finns det distalt ett antal vertikalt löpande djupa ledningsbanor (nerv, artär, ven) du inte vill skada. Ange i tur och ordning, från medialt till lateralt vilka dessa är (rita gärna!)?

A poplitea, v poplitea, n tibialis, n fibularis communis.

7. (3,5p) Rita en schematisk figur av fossa poplitea och ange begränsningar (muskler)!Fascia profunda (tak) och knäled (golv). M biceps femoris (sup-lat), m semimembranosus och m semitendinosus (sup-med), caput laterale m gastrocnemius (inf-lat), caput mediale m gastrocnemius (inf-med). A poplitea, v poplitea, n tibialis, n fibularis communis.

27. (0,5p) Hiatus adductorius öppnar sig för att artär och ven skall löpa in i fossa poplitea. Vilken muskel bildar hiatus adductorius?M adductor magnus.

8. (1p) Nämn två strukturer som kan vara skadade i knät vid ”the unhappy triad of the knee”?Lig cruciatum anterius, lig collaterale tibiale, meniscus medialis.

9. Knäproblem är vanligt förekommande och ibland bildas vätska i knäet. Vilka av knäets bursor står i direkt förbindelse med ledhålan? Motivera vilken bursa som är lämpligast att punktera vid sk knäledspunktion. (1,5p)Bursa suprapatellaris, bursa popliteus, bursa anserina, bursa semimembranosus. Bursa suprapatellaris då den följer hela ledhålan kan lättast dränera vätska därifrån.

10. Vilket av korsbanden löper mellan laterala femurkondylen och mediala tibiakondylen? (1p)Lig cruciatum anterius.

11. (4p) Thomas 42 år har ett kliande och ojämnt begränsat mörkbrunt födelsemärke som sitter på fotryggen. Han är bekymrad och kommer till dig på vårdcentralen för att ta bort födelsemärket. Du inspekterar förändring och fot.

a) Omedelbart framför mediala malleolen löper en ytlig ven. Vilken?V saphena magna.

b) På fotryggen palperar du även en artär? Vilken?A dorsalis pedis.

c) Bakom mediala malleolen palperar du ävenledes en artär. Vilken?A tibialis posterior.

d) Du exstirperar födelsemärket i lokalbedövning. Vilken nerv försörjer fotryggens hud?N fibularis superficialis (= N peroneus superficialis).

e) Du får PAD-svaret där det står malignt melanom med tveksam radikalitet. Utvidgad resektion rekommenderas. Du remitterar patienten till plastik-kirurg för ingreppet men passar också på att kontrollera de lymfknutor som tumören möjligen skulle kunna sätta metastaser i. Vilka är dessa?

Nll inguinales superficiales.f) När plastikkirurgen utför den utvidgade resektionen ser hon i såret en nerv som går

till fotryggens muskler. Hon aktar sig för skära av den. Vilken är nerven?N fibularis profunda.

g) När hon följer nerven proximalt ser hon att nerven löper in under ett tvärgående bindvävsstråk över anteriora delen av vristen. Vad heter denna bindvävsstruktur?

Lig cruciatum cruris.

12. (1p) Var brukar man känna pulsen på knäledsnivå och vad heter artären man palperar?I knävecket (gärna semiflexerat) under adduktorkanalen kan man känna a poplitea.

13. (2p) Pulsen kan palperas på två ställen i fotregionen. Var och vilka artärer avses? A dorsalis pedis palperas på fotryggen lateralt om senan till m extensor hallucis longus. A tibialis posterior palperas posteriort och inferiort om den mediala malleolen.

14. (3p) Vilka tre huvudartärer finns på underbenet och genom vilka kompartment(muskelloger) löper respektive artär?

A tibialis anterior (anteriort), a tibialis posterior (posteriort), a fibularis (lateralt).

15. a) (2,5p) Ange vilka muskler som finns i underbenets anteriora kompartment och hur dessa innerveras samt från vilken artär de får sin huvudsakliga blodförsörjning? [x2]M tibialis anterior, m extensor digitorum longus, m extensor hallucis longus som innerveras av n fibularis profunda och försörjs av a tibialis anterior.

b) (0,5p) Nerven sluter som en sensorisk gren i foten. Vilket område innerverar denna slutgren?

Hud mellan dig 1 och dig 2.c) (0,5p) Ifall nerven är skadad, vilken fot/fotledsrörelse kan patienten ej längre utföra?

Extension (dorsalflektion av foten).

25. (1p) Hur når a. tibialis anterior underbenets anteriora kompartment och vad heter fortsättningen av detta kärl?Genom ett hål i den superiora delen av membrana interossea cruris, nedåtstiger därifrån mellan tibialis anterior och extensor digitorum longus. Fortsättningen heter a dorsalis pedis.

16. (2p) Ange vilka muskler som finns i underbenets ytliga posteriora kompartment (muskelloge) samt från vilken artär de får sin huvudsakliga blodförsörjning?M soleus, m gastrocnemius, m plantaris, m popliteus. Försörjs av a tibialis posterior.

17. Benets muskulära kompartments utgör begränsade rum, där tryckstegringar kan uppstå vid t ex muskelblödningar (sk kompartmentsyndrom).

a)Vilka är de djupa musklerna i underbenets bakre kompartment? (1,5p)M flexor digitorum longus, m tibialis posterior, m flexor hallucis longus.

b) Hur innerveras dessa muskler? (0,5p)N tibialis.

c) Hur nutrieras dessa muskler? (0,5p)A tibialis posterior.

d) En artär i detta kompartment nutrierar i huvudsak underbenets laterala kompartment. Vilken? (0,5p)

A fibularis.

55. (1,5p) Tänk dig ett tvärsnitt genom underbenet (1/3 nedanför knäleden). Tydliga avgränsningar finns mellan muskelloger (kompartments). Vilken muskel i den djupa posteriora muskellogen ligger direkt posteriort om

a) fibula?M flexor hallucis longus.

b) membrana interossea?M tibialis posterior.

c) tibia?M flexor digitorum longus.

18. Vid kompartmentsyndrom är det viktigt att känna till vilka muskler som ingår irespektive kompartment (muskelloge) samt dess innervering och blodförsörjning.

a) (2p) Ange vilka muskler som finns i underbenets laterala kompartment, hur dessa innerveras samt från vilken artär de får sin huvudsakliga blodförsörjning. [x3]

M fibularis longus och m fibularis brevis, som innerveras av n fibularis superficialis och försörjs av grenar från a fibularis.

b) (1,5p) Vilken artär försörjer bland annat m. extensor digitorum longus, från vilken artär härstammar den och hur når artären sitt målområde i form av ex. M. extensor digitorum longus.

A tibialis anterior går genom superiora delen av membrana interossea cruris, nedstiger därifrån mellan tibialis anterior och extensor digitorum longus. Forts: a dorsalis pedis. Härstammar från a poplitea.

19. Ischiasnerven!a) (1p) Från vilket nervplexa kommer N.ischiadicus och vilka muskler runt lårbenet

innerveras av ischiasnerven?Plexus sacralis, L4-S4. Den bakre lårmuskulaturen (hamstrings), dvs m biceps femoris, m semitendinosus, m semimembranosus, men även m adductor magnus.

b) (1p) Vilka två nerver delar denna nerv upp sig i? [x2]Delar upp sig i n tibialis och n fibularis communis.

c) (1p) Vilken rent motorisk nerv kommer ut ur foramen suprapiriforme och vilka muskler innerveras av denna nerv?

N glutealis superior som innerverar m gluteus medius, m gluteus minimus och m tensor fascia latae.

d) (1p) Vilka viktiga muskelgrupper innerveras av N. fibularis profundus respektive N. fibularis superficialis?

Profundus innerverar främre underbensmuskulaturen (m tibialis anterior, m extensor digitorum longus, m extensor hallucis longus) och extensorfotmuskulaturen (m extensor digitorum brevis, m extensor hallucis brevis), medan superficialis innerverar laterala underbensmuskulaturen (m fibularis longus, m fibularis brevis).

e) (1p) Vilken gren från N. ischiadicus kan palperas posteriort om malleolus medialis och hur benämns slutgrenarna av N. ischiadicus distalt om malleolus medialis?

N tibialis, de benämns n plantaris medialis och n plantaris lateralis.

20. N. femoralis är tillfälligt påverkad på ljumsknivå strax under lig. inguinale p.g.a. enblödning/ett hematom efter en kärlkateterundersökning.a) (2p) Vilka musklar innerveras av n. femoralis på benet?

Höftmuskeln m iliacus, främre lårmusklerna m sartorius och m quadriceps femoris samt m pectineus.

b) (0,5p) Vilken benrörelse ber du patienten att utföra för att testa den motoriska funktionen av n. femoralis?

Sträcka knäleden.c) (1p) Vad hittar man direkt medialt om v/a/n femoralis? Klinisk betydelse?

Canalis femoralis, tarm kan komma ner där och orsaka femoralbråck.

21. (2p) Benens ytliga vener är kliniskt viktiga: v. saphena magna drabbas inte sällan av varicer och kan användas som graft vid t ex kranskärlskirurgi (CABG). Likaså kan v. saphena parva användas som reservdel vid t ex kärlkirurgi. Förklara hur v. saphena magna och v. saphena parva (de stora hudvenerna i nedre extremiteten) löper och var de tömmer sig?Magna börjar vid stortån, passerar mediala malleolen anteriort underbenets medialsid. Vid knät går magna över den posteriora kanten av femurs mediala epikondyl rör sig medialt anteriora lårytan äntrar fossa ovalis femoris. Tömmer sig i v femoralis i femoraltriangeln.Parva börjar vid lilltån, rör sig vid fotens lateralsida (inf-post om laterala malleolen) längs posteriora underbenet mellan gastrocnemius huvuden tömmer sig i v poplitea i knäledshöjd. Löper med n suralis.

22. (3p) Nämn tre nerver som utgår från Plexus sacralis samt ange deras innervationsområden?N gluteus superior (m gluteus medius, m gluteus minimus, m tensor fascia latae), n gluteus inferior (m gluteus maximus), n cutaneus femoris posterior (hud posteriort lår-underben, del av perineum), n ischiadicus (muskler lårets posteriora kompartment), n pudendus (stor del av perineum).

24. (1p) Vad heter den sensoriska nerv som kommer från n. femoralis, löper i adduktorkanalen och innerverar underbenets medialsida sensoriskt samt vilken ven löper med denna nerv? [x2]N saphenus och v saphena magna.

26. (2,5p) Vilka muskler ingår i Quadriceps femoris samt vilken är den gemensammainnerveringen?

M rectus femoris, m vastus lateralis, m vastus medialis, m vastus intermedius. De innerveras av n femoralis.

28. Vilka eller vilka nerver innerverara) (0,5p) M. adductor longus?

N obturatorius.b) (0,5p) M. pectineus?

N femoralis.c) (1p) M. adductor magnus?

N obturatorius, n ischiadicus.d) (0,5p) M. tensor fascia latae?

N gluteus superior.e) (0,5p) M. vastus medialis?

N femoralis.g) (0,5p) M. piriformis?

Plexus sacralis.h) (0,5p) M. psoas major?

Plexus lumbalis.i) (0,5p) M. obturatorius?

N obturatorius. j) (0,5p) M. gluteus medius och minimus?

N gluteus superior.k) (0,5p) M. gluteus maximus?

N gluteus inferior.l) (0,5p) M. semitendinosus?

N ischiadicus.m) (0,5p) M.fibularis longus?

N fibularis superficialis.n) (0,5p) huden på underbenets medialsida?

N femoralis.o) m plantaris?

N tibialis.p) m sartorius?

N femoralis.q) huden på huvuddelen av fotens ryggsida?

N fibularis superficialis.r) huden på malleolus medialis?

N saphenus.s) huden på malleolus lateralis?

N suralis.

29. (0,5p) N. tibialis har ursprunget från vilken stamnerv?N ischiadicus.

30. Vilken nerv passerar djupt om ligamentum inguinale strax medialt om spina iliaca anterior superior? (0,5p)N cutaneus femoris lateralis.

31. Lacuna musculorum och lacuna vasorum i ljumsken avskiljs av arcus iliopectineus. a) (1p) Vilka nerver löper i lacuna musculorum?N femoralis n cutaneus femoris lateralis. b) (1p) Vilka kärl löper i lacuna vasorum?A och v femoralis.

32. Angående hudinnervation!a) (1p) Vilken nervslutgren innerverar huden på fotryggen förutom mellan första och andra falangen och från vilken större nerv härstammar denna slutgren?

N fibularis superficialis (från n fibularis communis (från n ischiadicus)). b) (1,5p) Vilken nervlutgren innerverar lateralsidan på foten och från vilka större nerver härstammar denna slutgren?

N suralis. Härstammar från kutana grenar från n tibialis och n fibularis communis.c) (1,5p) Vilka två nervslutgrenar innerverar fotsulan och från vilken större nerv härstammar dessa slutgrenar?

N plantaris medialis och n plantaris lateralis. Härstammar från n tibialis.

33. På Akuten träffar du en patient som har ramlat med sina rollerskates och uppenbarligen ådragit sig en ful dislokation av Hö fotleden. Du får i uppgift av ortopedjouren att snabbt kolla cirkulationsstatus på foten. Du tar pulsen på a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior.

a) (1p) Var på foten tar du pulsen för dessa artärer? Rita eller beskriv!A dorsalis pedis palperas på fotryggen lateralt om senan till m extensor hallucis longus och a tibialis posterior palperas posteriort och inferiort om den mediala malleolen.

b) (1p) Patienten blev opererad och har nu en underbensgips som går knapptupp till strax under knäet. Efter 6 veckor får han komma ta bort gipset men duupptäcker dock att han kan varken kan dorsalflektera fotleden eller tårna inklstortån. Vilka muskler kan tänkas vara påverkade?

Musklerna i anteriort kompartment: m tibialis anterior, m extensor digitorum longus, m extensor hallucis longus.

c) (1p) Vilken är artären som går i det främre kompartment (muskellogen) avunderbenet och hur tar den sig in i det främre kompartmentet?

Genom ett hål i den superiora delen av membrana interossea cruris, nedåtstiger därifrån mellan tibialis anterior och extensor digitorum longus. Fortsättningen heter a dorsalis pedis.

d) (3p) Du förmodar att n. fibularis communis har fått en tryckskadaunder gipstiden. Beskriv förloppet av n. fibularis communis från n.ischiadicus och nämn de två grenar som den delar upp sig i. Ange även i vilket underbenskompartment som respektive gren hamnar i.

N fibularis communis formas vid n ischiadicus bifurkation vid fossa popliteas apex. Den går ner genom fossan och ligger på poplitea för att fortsätta inferiort om tibialis posterior med posteriora tibialkärl och slutligen dela upp sig i n fibularis superficialis (lateralt) och n fibularis profunda (anteriort) under flexor retinaculum.

34. Patienten som beskrivs i föregående fråga får en dropfotskena tills det att nervenförhoppningsvis återhämtar sig. På vägen till parkeringsplatsen ramlar dock patientenoch blir överkörd av en bil. Han kommer nu in med en kraftig svullnad på låret. Dumisstänker en klämskada med påföljande kompartmentsyndrom.

a) (1,5p) Vilka tre kompartment (muskelloger) finns på låret?Anteriora, mediala och posteriora.

b) (0,5p) Vid operation öppnar du kompartmentet som innehåller quadricepsmusklarna. Det blöder mycket och du får ligera en ganska stor artär. Vilken artärgren av a. femoralis går genom och försörjer quadricepsmusklarna?

A profunda femoris.c) (0,5p) Vilken nerv innerverar quadricepsmusklarna?

N femoralis. d) (1p) Hur löper denna nerv i förhållandevis till a. femoralis i nivå strax nedanför lig. inguinale och vilken muskel ligger posteriort om nerven?

Den löper lateralt om a femoralis. M iliacus ligger posteriort om nerven. e) (1,5p) Vad heter slutgrenen från denna nerv, mellan vilka muskler kommer nerven ut ytligt?

N saphenus. Mellan m sartorius och m gracilis.

35. En patient får en morfinspruta mot smärta intramuskulärt i superiort/lateraltglutealregionen. Vid injektionen skriker patienten till av plötsliga kraftigasmärtupplevelser. Du förmodar att injektionen kanske påverkat och skadat ensuperiort liggande nerv.

a) (2p) Vad heter nerven som kommer fram genom foramen suprapiriforme ut till glutealregionen och vilka musklar innerverar nerven?

N glutealis superior som innerverar m gluteus medius, m gluteus minimus och m tensor fascia latae.

b) (1p) Varför har du undvikit att sticka mer inferiort/medialt i sätesregionen och vilka muskler i låret hade kunnat paralyseras av ifall du gjort ett merinferiort/medialt stick?

N ischiadicus löper i det området. Hamstringsmuskulaturen (m biceps femoris, m semitendinosus, m semimembranosus) hade kunnat paralyseras.

c) (1p) Nämn också en ren cutan nerv (hudgren) som kan tänkas påverkas av ettinferiort/medialt stick samt ange nervens innervationsområde.

N pudendus som innerverar merparten av perineum.

36. Nervus femoralis är den kraftigaste nerven från plexus lumbalis.a) Vilken muskel följer nerven under sitt förlopp under ligamentum inguinale? (0,5p)

M psoas major.b) Vilka lårmuskler innerverar nervus femoralis? (1,5p)

M pectineus, m quadriceps femoris, m sartorius.

37. Nervus ischiadicus är kroppens största nerv och är den nerv som har det största försörjningsområdet.

a) Hur ligger nerven i förhållande till musculus piriformis? (0,5p)Posteriort.

b) Hur ligger nerven i förhållande till m gemellus inferior? (0,5p)Posteriort.

c) Var delar sig i allmänhet nerven? (0,5p)Strax ovanför knävecket.

d) Vilken av nervens grenar innerverar m triceps surae och som du därmed testar när du kontroller akillesreflexen? (0,5p)

N tibialis.

38. (1,5p) Av vilka nerver bildas n suralis och vilket hudområde innerverar den?Av n cutaneus surae medialis och n cutaneus surae lateralis. Innerverar benets laterala baksida samt fotens lateralsida.

39. (4p) Beskriv var n. ischiadicus passerar ut från bäckenet, hur nerven ligger topografiskt i stussen, låret och i knäet samt vilka dess grenar är och till vilket muskelkompartment respektive gren går.Foramen infrapiriformis. Nedåtstiger inferiort om glutealmusklerna och m biceps femoris på mitten av benets baksida ända ner till foten. Strax ovan knäet delar nerven upp sig i n tibialis (går till posteriora kompartmentet) och n fibularis communis (går till anteriora och laterala kompartmenten).

40. Hur förhåller sig n ischiadicus till (1p)a) de tvära höftmusklerna?

Posteriort.b) fascia lata?

Posteriort.

41. (1p) Vilken topografisk relation råder mellan n. iliohypogastricus och ena sidan samt m. qudratus lumborum och m. psoas major och andra sidan?Den dyker upp från övre delen av m psoas majors laterala kant och korsar oblikt framför m quadratus lumborum till crista iliaca.

42. Beskriv nervus peroneus superficialis förlopp och innervationsansvar. (2p) Innerverar huvuddelen av fotens ryggsida (ej mellan dig I och dig II) samt m fibularis longus och m fibularis brevis. Passerar framåt mellan fibularismusklerna och m extenstor digitorum longus, genomskär den djupa fascian vid den lägre tredjedelen av benet och delar sig slutligen i en medial och intermediär gren.

43. (3p) Namnge 3 nerver från plexus lumbalis och ange deras innervationsområde i benet. Rita gärna!N iliohypogastricus (T12-L1): M transversus abdominis, m obliquus internus abdominis. N ilioinguinalis (L1): M transversus abdominis, m obliquus internus abdominis. Huden omkring könsorganet.N genitofemoralis (L1-L2): M cremaster (män).N cutaneus femoris lateralis (L2-L3): Huden på lårets laterala framsida.N obturatorius (L2-L4): M obturatorius externus, m adductor longus, m adductor brevis, m gracilis, m pectineus, m adductor magnus.N femoralis (L2-L4): M iliopsoas, m pectineus, m sartorius, m quadriceps femoris.

44. (0,5p) Vilken artär övergår till a dorsalis pedis?A tibialis anterior.

45. Benets artärer:a) Var passerar arteria iliaca externa ut till låret? (0,5p)

De lämnar pelvis posteriort och inferiort om inguinalligamentet ungefär en tredjedel lateralt från fästpunkten på symphysis pubica.

b) Hur når arteria femoralis fossa poplitea? (0,5p)Via canalis adductorius.

c) Hur når arteria tibialis anterior anteriora underbenskompartment och vilken är artärens slutgren? (1p)

Genom en förgrening av a poplitea i knäet. Slutgrenen är a dorsalis pedis.d) Hur ligger Aa perforantes i förhållande till femur? (0,5p)

Löper nära linea aspera.

46. (3p) Apropå artärer i underben och fot:a) Vilken artär nutrierar underbenets laterala kompartment och från vilken artär härstammar den?

A fibularis som är en avgrening från a tibialis posterior.b) Vad heter den vanligtvis största artären i fotsulan, mellan vilka lager löper artären och vilken riktning har artären?

A plantaris lateralis. Löper som en båge, först lateralt för att sedan vika inåt medialt. Löper mellan palmaraponeurosen och flexormusklerna.

47. Vilket kärl ger upphov till perforerande artärer som löper runt femurs baksida och försörjer låret lateralt? (0,5 p)A profunda femoris.

48. Vilken artär penetrerar membrana interossea proximalt på underbenet? (0,5 p)A tibialis anterior.

49. Beskriv var arteria femoralis passerar ut från bäckenet, hur artären ligger topografiskt i låret, var den byter namn och vilka dess grenar är och till vilket muskelkompartment respektive gren går. (4,5p)Passerar ut från bäckenet genom femoralistriangeln genom ett apex under m sartorius. Den delar sig sedan i en profund och superficiell gren. Den superficiella går ihop med a poplitea vid öppningen av adductorkanalen vid slutet av femur. A femoralis försörjer det anteriora kompartmentet. Grenarna är följande (proximalt-distalt): a pudenda externa superficialis et profunda, a epigastrica superficialis, a circumflexa ilium superficialis, a profunda femoris.

50. Vilken är nerven eller artären eller venen som: (2p)a) Ligger mest medialt i knävecket?

A poplitea.b) Ligger mest medialt i trigonum femoris?

V femoralis.c) Ligger mest lateralt i lacuna musculorum?

N femoralis.d) Ligger i canalis adductorius men inte passerar genom hiatus adductorius?

N saphenus.

51. Vilka strukturer löper i canalis adductorius och vilken muskel bildar den huvudsakliga mediala avgränsningen av kanalen? (2p)A v femoralis, n saphenus. M vastus medialis bildar den mediala avgränsningen.

52. Vad bildar den ytliga begränsningen i canalis adductorius? (0,5p)M sartorius.

53. Hur ligger m tibialis posterior i förhållande till m flexor digitorum longus proximalt i underbenet förhållande till distalt i underbenet? (1 p)Proximalt ligger tibialis posterior mer lateralt, distalt har tibialis posterior gått in under longus.

54. Regio glutea:a) Vilken nervfläta försörjer de tvära höftmusklerna (höftens utåtrotatorer)? (0,5p)

Plexus sacralis.b) En av dessa muskler passerar genom foramen ischiadicum majus, vilken? (0,5p)

M piriformis.c) Till vilken lymfkörtelstation tömmer sig stussens (regio gluteeas) ytliga lymfa? (0,5p)

Nll inguinales superficiales.d) Vilken anatomisk struktur rundas av nervus pudendus? (0,5p)

Spina ischiadica.

56. (1p) Förklara hur foramen infrapiriforme begränsas.Lig sacrospinosus och spina ischiadica (inferiort), lig sacroiliaca anterior (superiort), lig sacrotuberale (posteromedialt), incisura ischiadica major (anterolateralt).

57. Apropå foramen infrapiriforme, foramen suprapiriforme, foramen ischiadicum majus och foramen ischiadicum minus!

a) (2p) Nämn 4 strukturer som normalt löper ut igenom foramen infrapiriforme.A v glutea inferior, n glutealis inferior, n ischiadicus, a v pudenda interna, n pudendus, n cutaneus femoris posterior.

b) (1p) Nämn 2 strukturer som normalt löper ut igenom foramen suprapiriforme.A v glutea superior, n glutealis superior.

c) (1p) Nämn 2 strukturer som normalt löper ut igenom både foramen ischiadicum majus och foramen ischiadicum minus.

A v pudenda interna, n pudendus.

58. Avseende sätesregionen!a) (1p) Ange de ligament som begränsar foramen ischiadicum majus et minus.

Lig sacrospinosus och lig sacrotuberale.b) (0,5p) Vilken muskel delar foramen ischiadicum majus i två delar?

M piriformis.c) (2,5p) Vilka strukturer löper ovanför respektive nedanför denna muskel? [x2]

Foramen suprapiriforme (ovanför), foramen infrapiriforme (nedanför). d) (1,5p) Vilken nerv löper ut ovanför denna muskel och vilka andra muskler innerverar denna nerv?

N gluteus superior. Innerverar m gluteus medius, m gluteus minimus, m tensor fasciae latae.e) (0,5p) Förutom n ischiadicus kan du nämna en ren hudnerv som går ut nedanför den i delfråga b) efterfrågade muskeln?

N cutaneus femoris posterior.

59. (2p) Vilka 2 strukturer existerar i respektive lista a) och b)? Ringa in de som existerar.a) A tibialis anterior (existerar), a fibularis posterior (finns ej), a fibularis anterior (finns ej), a tibialis posterior (existerar).b) N fibularis superficialis (existerar), n tibialis profundus (finns ej), n fibularis profundus (existerar), n tibialis superficialis (finns ej).

7. Rygg 5p (16 frågor)1. Spatium epiduralis spinalis används mer och i syfte att lägga långtidsbedövning.

a) (1p) Var exakt finns spatium epiduralis spinalis i förhållande till strukturerna i canalis verterbralis?

Utanför durasäcken och innanför ligamenten i ryggradskanalen. b) (0,5p) Hur långt ner sträcker sig spatium epiduralis spinalis i cranio-caudal riktining?

Till toppen av saccrum.

2. (4p) Lumbalpunktion! Var utför man lämpligast en lumbalpunktion (motivera varför!) och genom vilka lager måste man sticka nålen? Vilken ytanatomisk referenspunkt använder du för att lätt komma fram till denna kota? Hur långt ner i ryggraden går utrymmet med CSF?I medianlinjen mellan L3-L4 eller L4-L5 (processus spinosus/crista iliaca) för att minska risken att skada ryggmärgen som slutar någonstans mellan T12-L3 (ofta L1-L2) och övergår i cauda equina. Hud, underhud, (m spinalis, mm transversospinales,) lig supraspinale, lig interspinale, lig flavum, spatium epidurale, dura mater och arachnoidea mater för att nå subarachnoidalrummet med CSF. Utrymmet går till S2.

3. (1p) Det är vanligt med förslitningsproblem i kotpelaren, sk spondylos. Då bildas ofta benutskott (osteofyter) i facettledarna. Om högra facettleden mellan halskota 3 och 4 drabbas kan en intill facettleden belägen nervstruktur tillklämmas. Vilken samt på vilket sätt innerveras en facettled?Truncus sympathicus. De innerveras av posteriora spinalgrenar (facettledsgrenar). Varje gren försörjer två bredvidliggande leder; därför är varje led försörjd av två spinalnerver.

4. (2,5p) Vad finns i foramen intervertebrale och hur ligger foramen intervertebrale i förhållande till viktiga ledstrukturer. Rita gärna för att vissa förhållandet mellan formaen intervertebrale och ledstrukturerna. Ange också vilka nerver som kan tänkas vara påverkade av ett posterolateralt diskbråck på disknivå mellan L4-L5.Spinalnervsrötter, dorsalrotsganglion, nerver, spinalartärer, kommunicerande vener, ligament. L5-nerven och nedanför kan påverkas av ett L4-L5-diskbråck.

5. (2p) Spinalnervens utträde från foramen intervertebrale inbegriper nära relationer till viktiga ledstrukturer ex. diskarna. Gör en frontalplansskiss sedd bakifrån (laminectomi av L5-kotan och bortagande av sacrums bakvägg så att canalis vertebralis övergång i canalis sacralis synliggörs) på lumbal-sacralnivå och visa på hur L5-S1-disken ligger i förhållande till cauda equina och L5-spinalnerven i foramen intervertebrale. Ange också vilka spinalnerver som kan tänkas vara påverkade av ett vänstersidigt posterolateralt diskbråck just på denna disknivå alltså mellan L5-S1.S1-nerven och nedanför kan påverkas av ett L5-S1-diskbråck.

6. (2p) I övre cervikala columna stabiliseras dens axis dels mot atlas arcus anterior och

dels mot occiput. Genom vilka strukturer och var är dessa strukturer belägna?Lig cruciforme atlantis håller dens axis mot atlas. Ligg alaria håller dens axis mot occiput. Dens axis vilar i en ledgrop i atlas arcus anterior.

7. (3p) Ryggmärgen hålls fast mot omgivningen superiort, lateralt och inferiort. Beskriv kortfattat hur ryggmärgen sitter fast i omgivningen avseende de olika riktningarna och hur ligamenten löper i canalis vertebralis.Sacrala ligament (inf), lig cruciforme atlantis och ligg alaria (sup), lig denticulatum (lat). Ligament ant om kotkropp begränsar extension, post flexion. Lig longitudinale anterius (ant-lat) et posterius (post), lig flavum (post), lig interspinale (L, mellan taggutskottens bas), lig supraspinale/nuchae (C,Th-L, mellan taggutskottens toppar), lig intertransversarium (L, mellan tvätutskott).

8. (2p) På vilken nivå hos en vuxen slutar ryggmärg, arachnoidea och dura mater och på vilket sätt fäster duran i svansbenet? Var slutar medulla spinalis hor barn?Ryggmärgen L1 (L3 hos barn), arachnoidea S2 och dura mater coccyx. Duran fäster genom filum terminale.

9. Ange namnet på de två delar av discus intervertebralis som spelar en roll i framkallande av diskbråck! (1p)Nucleus pulposus och anulus fibrosus.

10. (0,5p) Hur ser definieras ett ryggmärgssegment? Det parti eller ”tvärskurna skiva” av ryggmärgen som är kopplad till ett spinalnervspar.

11. (1p) Hur innerveras durasäcken?N spinalis anteriora recurrensgrenar.

12. Hur ligger m erector spinaes 3 muskelsträngar i förhållande till varandra? Innervation?(2p)De löper parallellt med kotpelaren. Mm spinales (med), mm longissimi, mm iliocostales (lat). Innerveras av posteriora spinalgrenar.

13. Hur ligger ryggens tre transversospinala muskler i förhållande till varandra? Hur innerveras de? (2p)Mm rotatores förbinder intilliggande kotor. Mm multifidi hoppar över 2-4 kotor. Mm semispinales hoppar över 4 eller fler kotor. Innerveras av posteriora spinalgrenar.

14. (3p) Redogör för ryggmärgens arteriella försörjning både avseende den longitudinella såväl som den segmentella försörjningen.Longitudinella: A spinalis ant, 2 a spinalis post. A sacralia lat försörjer cauda equina. Segmentella: På varje nivå vid foramen intervertebrale försörjer a radicularis ant/post nervrötter. 8-10 segmentella medullära artärer anastomoserar med longitudinella.

15. Redogöra för spinalkanalens venösa avflöde (2p)Longitudinella vener interna venplexa segmentellt i v lumbalis ascendens och v azygos.

16. Var i ryggraden ligger det interna venösa plexat? (0,5p)Inom spinalkanalen mellan dura mater och columna vertebralis.