Mezuniyet Sonrası Eğitim Programı

GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ A.D.

Temel Omuz Temel Omuz ArtroskopisiArtroskopisi KursuKursuGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Ortopedi ve Travmatoloji A.D.

ANKARAANKARA

30 Kasım 30 Kasım –– 01 Aralık 200701 Aralık 2007

TEMEL KAVRAMLARTEMEL KAVRAMLAR

1

1

Temel Omuz Artroskopisi

Dr. Ulunay KanatlıDr. Erdinç Esen

2

Temel Omuz Artroskopisi• Tanı• Radyolojik değerlendirme• Ekipman• Pozisyon• Portaller• Artroskopik Anatomi ve Tanı• Temel Teknikler• Düğüm Teknikleri• Postop Rehabilitasyon

3

Tanı / Muyene

4

Temel Omuz Sorunları

• Donuk Omuz• Sıkışma Sendromu• Akromioklaviküler eklem hastalıkları• Rotator manşet hastalığı• Biseps uzun başı sorunları• İnstabilte• SLAP

5

Hareket Genişliği

• Tam• Kısıtlı:

– Aktif– Pasif: “Donuk Omuz”

6

Sıkışma Bulguları

1. Neer Bulgusu2. Hawkins testi

3. Neer Testi

Lokal anestezik enjeksiyonuSemptomların kaybolmasıAğrının kaynağını belirlerSıkışma sendromu tanısını koydurmazSıkışma testi (+) %88, (-) %60 başarıSıkışma testi prognostik önem taşır

Mair SD: J Shoulder Elbow Surg, 2004Lim JT: Arthroscopy, 2005

11

22

33

2

7

Akromioklaviküler eklem

• Pasif cross-chest addüksiyon testi

8

Rotator Manşet Hastalığı

1. Drop sign:– Supraspinatus

2. Lift-off test– Subskapularis

3. Belly press test– Subskapularis

11

33

22

9

Biseps Uzun Başı Sorunları

1. Speed Testi2. Yergeson Testi

11 22

10

İnstabilite

11

22

1. Anterior aprehension» Anterior İnstabilite

2. Relokasyon testi» Anterior İnstabilite

3. Drawer testi» Ant/Post İnstabilite

4. Sulkus bulgusu» İnferior İnstabilite

5. Posterior jerk testi» Posterior İnstabilite

11

İnstabilite1. Anterior aprehension

• Anterior İnstabilite2. Relokasyon testi

• Anterior İnstabilite3. Drawer testi

• Ant/Post İnstabilite4. Sulkus bulgusu

• İnferior İnstabilite5. Posterior jerk testi

• Posterior İnstabilite

33

4455 12

SLAP

• O-Brien

3

13

Radyolojik Değerlendirme

14

Radyolojik Değerlendirme

• Klasik radyografiler• Bilgisayarlı tomografi• USG• MRI

15

X-ray

A-P30º kaudalAksiller grafiSupraspinatus çıkım grafisi

16

X-ray

Os akromiale Kalsifik tendinit AC dejeneratif artrit

17

X-Ray

Akromion morfolojisiHill-Sachs lezyonu

18

Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı TomografiKompleks kemik lezyonlarıGlenoid ve humeral yönelim

4

19

MRG; Teknik

• Yüzeysel Sargı• Supin Pozisyon

• Humerus Nötral Pozisyonda Aksiyel kesit; biseps t. st 1200

Aksi halde; kapsülde kontraksiyon/laksite

20

MRG Teknik

KESİT PLANLARI:KESİT PLANLARI:

-- AksiyelAksiyel

-- OblikOblik Sagittal Sagittal

-- OblikOblik KoronalKoronal

21

OMUZ MR ENDİKASYONLARI

Rotator Manşet Hastalığı

Omuz İnstabilitesi

Kıkırdağa Yönelik Ayrıntılı Görüntüleme

Sinovyum Değerlendirmesi(Kıkırdak serbest fragman, enflamasyon, sinovyal reaksiyon)

22

ROTATOR MANŞET SIKIŞMA SENDROMU

- Klinik bir tanıdır

- MRG ile ortaya konabilecek sebepler:

- Akromial morfoloji

- Subakromial spur

- Akromioklavikular hipertrofi

- Os Akromiale

- Korakoakromial bağda kalınlaşma

23

AKROMİAL MORFOLOJİ

BIGLIANI SINIFLAMASI:

Tip 1: Düz inf yüzey

Tip 2: Düzgün konkav inf yüzey

Tip 3: Anterior inferior çengel

TİP 3 AKROMİON TİP 3 AKROMİON –– SUBAKROMİAL SPUR SUBAKROMİAL SPUR AYRIMI:AYRIMI:** Akromion tipi Akromion tipi oblikoblik sagittal kesitte sagittal kesitte akromioklavikularakromioklavikular eklem eklem lateralindelateralinde değerlendirilmelidir!değerlendirilmelidir! 24

SUBAKROMİAL SPUR

OBLİK SAGİTTAL VE OBLİK KORONAL KESİTLER

KoronalKoronal kesit; kesit; korakoakromialkorakoakromial bağ ve bağ ve deltoiddeltoid tendontendon ile karışabilir → ile karışabilir →

* * SpurdaSpurda normal kemik iliği sinyali mevcuttur!normal kemik iliği sinyali mevcuttur!

5

25

ROTATOR MANŞET SIKIŞMA SENDROMU• MRG’de nonspesifik bulgu;

Akromioklavikular hipertrofi

Tip 3 akromion

MRG’ninMRG’nin en büyük rolü en büyük rolü tendontendon ve bursa patolojilerinin ortaya ve bursa patolojilerinin ortaya konmasıdır! konmasıdır!

26

ROTATOR MANŞET TENDİNOZİSİ

• Enflamatuar değil, mukoid bir dejenerasyondur

• Tendonlar normalde tüm sekanslarda ↓ sinyallidir

27

ROTATOR MANŞET TENDİNOZİSİ

• Tendinozis ↑ sinyalli izlenir

• KALSİFİK TENDİNOZİS → Yeri - Boyutu

28

ROTATOR MANŞET PARSİYEL YIRTIĞI

• T2AK’lerde tendona dik seyirli sıvı ile benzer ↑ sinyalli

• YERLEŞİMİNE GÖRE:

Artiküler yüzey / Bursal yüzey / İntratendinöz / Kompleks

29

ROTATOR MANŞET PARSİYEL YIRTIĞI

• BOYUTUNA GÖRE:

Grade 1: < 3 mm derinlik

Grade 2: 3-6 mm derinlik

Grade 3: > 6 mm derinlik

** Yerleşimi ve boyutu cerrahi kararını ve tekniğini değiştirir!Yerleşimi ve boyutu cerrahi kararını ve tekniğini değiştirir!

30

ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI

• PRİMER MRG BULGULARI:

T2AK’lerde sıvı ile benzer ↑ sinyal

Subakromial-subdeltoid bursal sıvı

Kas-tendon bileşkesinde retraksiyon

6

31

ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI• SINIFLAMA:

GENİŞLİK:Küçük yırtık: < 1 cm

Orta yırtık: 1-3 cm

Geniş yırtık: 3-5 cm

Masif yırtık: > 5 cm

TUTULAN TENDON:Küçük yırtık (Evre 1): Sadece supraspinatus

Orta yırtık (Evre 2): Supraspinatus + infraspinatus

Geniş yırtık (Evre 3): Supraspinatus + infraspinatus + subskapularis

Rotator kas artropati (Evre 4)32

ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI

• TENDON RETRAKSİYONU:

** MRG’dekiMRG’deki retraksiyonaretraksiyona göre kasgöre kas--tendontendon ünitesi onarımının ünitesi onarımının uygunluğu değerlendirilir!uygunluğu değerlendirilir!

Evre 1: Evre 1: TendonTendon tutunma yeritutunma yeri Evre 2:Evre 2: Humerus başıHumerus başı Evre 3:Evre 3: Glenoid kenarGlenoid kenar

33

ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI

• SEKONDER MRG BULGULARI:

Humerus Başının Anterosuperiora Yer Değişikliği

** SubskapularisSubskapularis t. lifleri t. lifleri insersiyoinsersiyo yerinde yerinde transverstransvershumeralhumeral bağ ile karışırbağ ile karışır

22ºº ROTATOR MANŞET ROTATOR MANŞET ARTROPATİSİARTROPATİSİ

AksiyelAksiyel kesit; kesit; bisepsbiseps t. t. subskapularissubskapularis t. arkasındat. arkasında

TTam kat subskapularistendontendon yırtığı!yırtığı!

34

ROTATOR MANŞET TAM KAT YIRTIĞI

• ROTATOR KASLARDA DENERVASYON:

1. AKUT EVRE: Kasta ödem; T2AK ↑ sinyal

2. SUBAKUT EVRE (6-12 Ay): Kasta yağlı dejenerasyon; T1AK ↑ sinyal

3. KRONİK EVRE: Kasta atrofi ve yağlı dejenerasyon

** Yağlı dejenerasyon → Cerrahiden yarar yok! Yağlı dejenerasyon → Cerrahiden yarar yok!

35

GOUTALLİER SINIFLAMASI

• OBLİK SAGİTTAL KESİT:Evre 0: Yağ infiltrasyonu yok

Evre 1: Birkaç yağ çizgisi

Evre 2: Yağ sinyali < Kas sinyali

Evre 3: Yağ sinyali = Kas sinyali

Evre 4: Yağ sinyali > Kas sinyali

KAS ATROFİSİ:KAS ATROFİSİ:OblikOblik sagittal sagittal kesitdekesitde

spinaspina skapulanınskapulanın gövde ile gövde ile birleştiği düzeyde birleştiği düzeyde değerlendirilir! değerlendirilir! 36

LabrumLabrum 6 kadrana ayrılır;6 kadrana ayrılır;1.1. SuperiorSuperior2.2. AnteriorAnterior superiorsuperior3.3. AnteriorAnterior inferiorinferior4.4. İnferiorİnferior5.5. PosteriorPosterior inferiorinferior6.6. PosteriorPosterior superiorsuperior

GLENOİD LABRUMGLENOİD LABRUM

7

37

Transisyonel zon: Kartilaj ile labrum arasındaki orta sinyalli sublabral alan

LABRUM ŞEKİL VE SİNYAL VARYASYONLARILABRUM ŞEKİL VE SİNYAL VARYASYONLARI

SublabralSublabral ResesReses: : SuperiordaSuperiorda StSt 12120000

Sublabral foramen:

Anterosuperiorda st 200

Sıklık %11

BufordBuford kompleksi:kompleksi:KordKord benzeri kalın benzeri kalın

orta GHL orta GHL AnterosuperiorAnterosuperior

labrumlabrum yok yok Sıklık %1.5Sıklık %1.5

38

GLENOİD LABRAL LEZYONLAR

• Dejenerasyon: Labral yüzeye uzanım göstermeyen belirsiz sınırlı

sinyal

• Yırtık: Labral yüzeye uzanım gösteren sinyalli lineer bant

ErozyonErozyon:: Belirgin küçük Belirgin küçük labrumlabrum veya veya labrumlabrum yokluğuyokluğu

39

SUPERİOR LABRUM ANTERİOR POSTERİOR LEZYONU (SLAP)

Biseps tendonu + Superior labrum = “Bisipital-Labral Kompleks”

SLAP 1: Sup labrumda dejeneratif kontur düzensizliği

SLAP 2: Sup. labrumda yırtık

SLAP 3: Sup. labrumda kova sapı yırtık

SLAP 4: Sup. labrumda bisepse uzanan kova sapı yırtık

40

SLAP LEZYONU

41

ANTERİOR OMUZ İNSTABİLİTESİ:

Anterior inferior labrum + Anterior kapsül + İGHL = “Anteriorİnferior Labroligamentöz Kompleks (AİLLK)” yaralanması

42

ANTERİOR OMUZ İNSTABİLİTESİ

Belirgin efüzyon varlığında → MRG

Efüzyon yoksa → MR Artrografi → Kontrastın labral defekt içerisine uzanması labral yırtığın en spesifik bulgusu!

MRA:

Kontrast ile eklemde distansiyon → Labral ayrılma daha iyi gösterilir

Labral morfolojik değişiklikler daha iyi gösterilir

* Labral lezyonlar → St 3-600 arasında

Labral varyasyonlar → St 11-300 arasında

8

43

İGHL tutunma yeri yakınındaki ayrılmamış anterior labral yırtıklar daha iyi gösterilir

Minimal deplase labral doku bile teşhis edilebilir

ABER (ABER (AbduksiyonAbduksiyon--EksternalEksternal Rotasyonda) MR/MRARotasyonda) MR/MRA

44

BANKART LEZYONU

AILL komplekste AILL komplekste avülsiyonavülsiyon ve ve skapulaskapulaperiostundaperiostunda harabiyetharabiyet

PERTHES LEZYONU

AILL komplekste AILL komplekste avülsiyonavülsiyon vardır.vardır.

SkapulaSkapula periostuperiostu medialemediale soyulur, soyulur,

fakat sağlamdırfakat sağlamdır

GLAD (GLENOİD LABRAL ARTİCULAR DİSRUPTİON) LEZYONU

Yırtık anteroinf. labrum kopmuş eklem kartilajına tutunurKapsül ve periost sağlamdır

45

SkapulaSkapula periostuperiostu sağlam sağlam

AİLLK “AİLLK “tişört koluna benzer” tişört koluna benzer” skapulaskapula

boynuna doğru boynuna doğru geriye geriye soyulursoyulur

İGHL İGHL humeralhumeral tutunma yerinden ayrılır tutunma yerinden ayrılır

Yırtık GHL kalın, Yırtık GHL kalın, ondülanondülan, düzensiz ve , düzensiz ve ↑↑ sinyallisinyalli

MRA: MRA: HumeralHumeral insersiyodainsersiyoda kapsülerkapsüler harabiyetharabiyet boyunca boyunca kontrast eklem dışına sızarkontrast eklem dışına sızar

ALPSA (ANTERIOR LABROLIGAMENTOUS PERIOSTEAL ALPSA (ANTERIOR LABROLIGAMENTOUS PERIOSTEAL SLEEVE AVULSION) LEZYONUSLEEVE AVULSION) LEZYONU

HAGL (HUMERAL AVULSION OF THE GHL) LEZYONUHAGL (HUMERAL AVULSION OF THE GHL) LEZYONU

46

KEMİK BANKART LEZYONU

Humerus başı anteroinferiora yer değiştir →

Glenoid anteroinferior kenarında kırık olur

MRG: Glenoid anteroinferiorunda kemik iliği ödemi, kırık, kistikdeğişiklikler ve skleroz

47

HILL-SACHS LEZYONU

Suprakorakoid düzeyde humerus başı posterolateralinde üçgen defekt

Lezyonun yaşına bağlı olarak kemik iliği ödemi veya trabekülerskleroz

* Korakoid inferior düzeyinde posterolateraldüzleşme normal!

48

Ekipman

9

49

Ekipman• Özel masa

– Şezong pozisyonu için yardımcı• Traksiyon Aparatı• Video-Görüntüleme Sistemi• Artropump• Shaver• Radiofrekans• El aletleri• Sarf Malzeme

50

Traksiyon Aparatı

• Acufex ShoulderHolder

51

Artroskopik Görüntüleme Sistemi

• Monitör• Kamera• Işık kaynağı• Kayıt Sistemi• Shaver

52

Artropump / Radiofrekans

• Ringer Laktat2000cc

• Peristaltik sistem• Yer çekimi

– 1 ayak=22mmHg• Sistolik basınç

– Kanama kontrolü– Debrislerin

uzaklaştırılması

ArtropumpArtropump

RadiofekansRadiofekans

53

El Aletleri

Biyopsi ForsepsiLoosebody Grasper Up biter Punch

Probe

54

El aletleriSütür Geçiriciler

Spektrum (Linvatec) Arthropierce

10

55

El Aletleri

Düğüm ittirici Caspari Punch --- Arthropierce

56

Sarf Malzeme

Kanül 5,5mmShaverRadiofrekans

57

Pozisyon

• Şezlong

• Lateral dekübit

58

Portaller• Giriş açısı ve yeri ameliyatın seyri için

oldukça önemlidir• Anatomik noktalar önceden belirlenmelidir;

– Akromion (ant / lateral / post kenarları)– Klavikula– Spina skapula– Akromioklaviküler eklem– Korakoid çıkıntı

59

Posterior Portal

• Başlangıç portalidir• Posterolateral

akromionun 2cm inferior, 1cm mediali

• Softpoint(infraspinatus-teres minör arası)

• Yönelim korakoid 1cm laterali

60

Anterior Portal

• Rotator intervalekarşılık gelir

• Dışarıdan içeriye görerek tespit edilerek açılır

• Korakoid çıkıntının 1cm lateralindedir

11

61

Standart Lateral Portal• Subakromial boşluk

portalidir• Klavikula ve spina

skapulanın oluşturduğu çentikte klavikulaposterioruna parallelakromion lateralinin 2cm distalindedir

• Spinal iğne ile yeri belirlenir

62

Süperior lateral portal

• Anterior akromionun hemen lateralindedir• Rotator manşet yırtık tamirinde kullanılır

63

Neviaser Portali

• Posterior akromioklaviküler eklem ile spinaskapula arasındaki çentiktedir

• Rotator manşet tamirinde kullanılır• Supraskapuler sinir ve arter fossadan 3cm

medialdedir

64

Anterior İnferior

• Labral patolojiler tamirinde kullanılır• Anterior inferior labruma ulaşmayı

kolaylaştırır

65

Anterolateral Portal (SLAP)

• Akromion anteriorunun 1cm lateralindedir• Supraspinatus tendonuna zarar verir

66

Posterior Portaler

• Sütür ankor yerleştirilmesinde uygun açı sağlayamazlar– Wilmington Portali

• Akromion posterolateral köşesinin 1cm lateral ve 1cm anteriorunadır

• Posteriorsüperior labrum tamiri– Posterolateral Portal

• Posterior inferior labruma plikasyonsütürü

• Standard posterior portalin 2cm inferiorundadır

12

67

Atroskopik Anatomi ve Tanı

68

Oryantasyon• Giriş Portali

– Posterior portal

Üçgeni Oluştur

69

Oryantasyon

• Giriş Portali– Posterior portal

Üçgeni Oluştur

Biseps

Labrum / GlenoidHumerus Başı

Subskapularis

70

Sistematik İncelemeSistematik İnceleme

• Anteriorsüperior bölge• Anterior bölge• Süperior bölge• İnferior bölge• Posterior bölge

71

AnteriorAnterior SüperiorSüperior YapılarYapılar

• Biseps tendonu• Rotator interval• Süperior glenohumeral ligament• Korakohumeral Ligament• Anterior süperior labrum

72

Anterior Süperior Yapılar

• Biseps Tendonu

Bisipital oluk

13

73

Anterior Süperior Yapılar

• Biseps Tendonu

74

Anterior Süperior yapılar• Rotator interval

Süp: Bisepsİnf: SubskapularisLat: Humerus başı

Anterior portal

75

Anterior Süperior yapılar

• Rotator İnterval:– Süperior Glenohumeral

Ligament

76

Anterior Süperior yapılar

• Rotator İnterval:– Korakohumeral Ligament

Biseps

KHL

77

Anterior Süperior yapılar

• Anterior-süperiorLabrum:– Birçok variasyon gösterir

• Sublabral foramen– %60 izlenir (defekt)– %10 delik şeklindedir

(subskapulari resesi ile ilişkili)

• Labrumun olmaması• Kord şeklindeki MGHL’le

birlikte olması 78

Anterior Süperior yapılar

• Anterior süperior labrum variasyonları

14

79

Anterior Süperior yapılar• Anterior süperior labrum variasyonları

80

Süperior Bölge

• Süperior labrum• Glenoid süperior artiküler yüzeyi

81

Süperior Labrum

• Variasyonlar:

82

Süperior Labrum

• Patolojiler:

83

Anterior Bölge

• Subskapularis tendonu• Orta Glenohumeral ligament• Anterior labrum• Anterior glenoid eklem yüzeyi• İnferior glenohumeral ligamentin anterior

bandı

84

Anterior Bölge

• Subskapularis tendonu

15

85

Anterior Bölge• Orta Glenohumeral Ligament

– İnce– Kalın– Kord

86

Anterior Bölge

• Anterior Labrum• Anterior glenoid eklem yüzeyi

87

Anterior Bölge• İnferior glenohumeral

ligamentin anterior bandı

88

İnferior bölge

• Aksiller poş

89

Posterior Bölge

• İnferior GHL’in posterior bandı• Posterior Labrum• Posterior glenoid eklem yüzü

90

Posterior Bölge

16

91

Humerus

• Rotator manşet yapışma yeri• Çıplak Bölge (Bare area)• Humerus eklem yüzeyi

92

Humerus• Rotator manşet yapışma yeri

93

Humerus

• Çıplak Bölge

94

Humerus

• Eklem Yüzeyi

95

Subakromial Bölge

• Akromion• Korakoakromial ligament• Rotator manşet• Os Akromiale• Akromioklaviküler eklem• Korakoid

96

Subakromial Bölge

• Akromion:– Referans noktasıdır

17

97

Subakromial Bölge• Akromion dejenerasyon

98

Subakromial Bölge

• Korakoakromial Ligament

KALKAL

AkromionAkromion

99

Subakromial Bölge• Os Akromiale

– Pre– Meso– Meta

Pre

Meso

100

Subakromial Bölge

• Akromioklaviküler eklem

101

Subakromial Bölge

• Rotator Manşet

102

Omuz Artroskopisi

• Öğrenme eğrisi uzun• Deneyim önemli• Anatomiye hakim• Sistematik

18

103

Temel Teknikler

104

Temel Teknikler

• Yırtılan dokunun kemiğe tekrar tututurulması– Kemiğe sütür ankor yerleştirme– Dokudan sütür geçirme– Düğüm bağlama

105

Ankorlar

• Omuzda;– Humerus başı; kansellöz yumuşak– Glenoid; kortikal sert

106

Ankorlar

• Biyobozunur olan• Biyobozunur olmayan

• Çift sütür• Tek sütür

107

Ankorlar

• Eyelet– Oriyantasyonu önemli– Dokunun yaklaştırma yönünde olmalı

108

Ankorlar

• Absorbe olanlar– İnflamatuar sinovit– Kist formasyonu– Pilot delik gerektirirler

19

109

Sütür Geçirme

• Sert monoflamen sütürler– Kendileri direkt olarak dokudan geçerler

• Örgülü yumuşak sütürler– Dokudan geçmek için bir geçiriciye ihtiyaç

duyarlar• Shuttle-Relay Sütür geçirici• Prolen monoflamen

110

Sütür Geçiriciler

• Spektrum sütür geçirici– Dokudan geçirilir– Shuttle– Monoflamen sütür

• Caspari punch• Arthropirce

111

Sütür Geçirme Teknikeri

• Spektrum ile direkt olarak monoflameninsütürün geçirilmesi

• Örgülü sütürler– Taşıyıcı ile dokudan geçirilir

• Arthropierce ile doğrudan dokudan geçirme

• Yeterli sağlıklı doku yakalanmalıdır112

Sütürler

• PDS (polidiaksanon)– Kısa süreli tespitlerde– Posterior kapsülolabral plikasyon– Rotator interval kapatma– Bursal rotator manşet yırtığının dikilmesi

113

Sütürler

• Ethibond:– Örgülü– Ankorlarla birlikte kolay uygulanır– Tendon-tendon dikişlerinde uygun

114

Sütürler

• Fiberwire– İç tarafı polietilen– Dıştarafı örgülü poliester

20

115

Düğüm Teknikleri

116

Düğüm atmada amaç;Dokuyu gerilim altında sabitleyip biyolojik tamir ve iyileşme olana kadar doku uçlarını yan yana tutmaktır

117

• Düğüm ( Knot); Cerrahi düğüm, ipin iki serbest bacağının birbirleri etrafından an az iki kez dolanarak oluşturduğu, zorlandığı zaman çözülmemesi gereken konfigürasyondur.

118

Halka (Loop); Çember şeklinde olan ip.Bacak (Limb); Düğüm atarken kullanılan ipin her iki ucu.

Bacak, uç, çıma olarak da adlandırılabilir.Sarmal ( Wrap); Bir ip bacağının diğerinin üzerinde

dönmesi.İlmek ( Half Hitch Knot); Bir ip bacağının diğeri etrafından

bir kez dolanması sonucunda meydana gelen çözülmesi kolay, sağlam olmayan eğreti düğümdür.

119

Sabit Bacak (Post Limb); Kayabilen düğümler için kullanılan bir terimdir. Düğüm atarken üzerinde ilmek ilerletilen bacağa sabit bacağa sabit bacak denir. Aksiyel kol olarak da bilinir

Halka Bacağı (Loop Limb); Kayabilen düğümlerde kullanılır. Düğüm sırasında halka ve ilmek yapılırken kullanılan bacaktır. Dolama kolu, çalışan uç, dönen uç veya serbest uç olarak da bilinir.

120

Alt İlmek (Underhand half hitch); Kayabilen düğümlerde halka bacağının sabit bacağın altından

geçerek oluşturduğu ilmek.Üst İlmek (Overhand half hitch); Kayabilen

düğümlerde halka bacağının sabit bacağın üzerinden dönerek oluşturduğu ilmek.

21

121

• Düğüm güvenliği, düğüm atıldıktan sonra yük uygulanması ile düğümün gevşemeye karşı olan direnci

• Güvenliği etkileyen faktörler;sürtünme,iç etkileşim

düğümler arası boşluklar

122

Sürtünme; sütür materyaline bağlıdır. Örneğin örgülü sütür, monofilaman sütüre göre daha yüksek bir sürtünme katsayısına sahiptir. İç etkileşim; düğümün yerleşimi ile ilgilidir ve düğümün kolları arasındaki kontakt yüzeyinin uzunluğu ile artar.. Düğüm kayması; 2-3 mm’den fazla olursa doku iyileşmesi için uygun pozisyonun kaybolmasına yola açar.

123

Düğüm sökülmesi dört şekilde olabilir.1- Düğümün gevşeyip kayması2- Sütür kopması,3- Doku yetmezliği,4- Sütür ankorun dokudan çıkması

124

Genellikle iki tip sütür materyali ve1 veya 2 No

1- Kalıcı, örgülü, poliester, emilemeyen sütür: Ethibond ve Ticron

daha yüksek esneklikyumuşaklıksürtünme katsayısı ve kuvvetdaha esnek olduğu için düğüm hacmi küçüktür düğümler üst üste daha sıkıca kilitlenebilir.

125

2- Emilebilen, monofilaman sütür: PDS II-polidiaksonon, Maxo-poliglikonat– daha kolay kayarlar ve aşınmazlar– sürtünme daha az– enflamatuar yanıta yol açmaz– dokuları altı hafta yan yana pozisyonda tutabilirler

– tamamen çözünme yaklaşık altı ayda olur

126

DÜĞÜM TİPLERİ

1-Kayan kilitlenebilen kilitlenmeyen

2-Kaymayan düğümler

22

127

Kilitsiz Kayan düğümler

Doku üzerine yerleştirildikten sonra rahatlıkla geri kayabilir

Birbirini takip eden farklı sabit bacaklarda atılan ilmekler ile güvenli şekilde kilitlenme sağlanır ve geri kayma engellenir

128

Kilitsiz Kayan düğümler

Duncan ( Hangman) LafosseFisherman (Balıkçı)RoederFrenchTenessee

RoederRoeder düğümüdüğümü

129

Kilitli Kayan düğümler

Kilitlenebilmelerine rağmen bu düğümlerde de geri kayabilir

Sabit bacak değiştirilerek ters düğümler atılmalı

130

Kilitli Kayan düğümler

FieldSMCGiantWestonSnyder sliderDines slider

131

SMC düğümü

132

Kaymayan düğümler

• Yumuşak doku ve fiksasyon materyaline bağlı olarak iplerin kaymadığı durumlarda

• Tek olarak ilmekler hazırlanır• En sık kullanılan “Revo” düğümü• Tek olarak hazırlanan düğümler sabit bacağın

değiştirilmesi ile ters ve düz olarak atılır

23

133

Kaymayan düğümler- REVO

134

İyi bir düğüm için

1- İyi görüntü

2- İplerin kayıp kaymadığı

3- Sabit bacağın redükte edilmek istenen dokudan geçen ip olup olmadığı

4- İp bacaklarının birbiri üzerinde çaprazlaşıp çaprazlaşmadığınındokuya kadar takipi

5- Sabit bacağın kısa tutulup, hareketli bacağın sabit bacağın en az iki kat uzunluğunda olup olmadığı

135

İyi bir düğüm için

6- Düğümün yumuşak doku interpozisyonu olmadan tam olarak oturup oturmadığı

7- Yeterli sağlam düğüm atıldıktan sonra dokunun istenilen şekilde yaklaşıp yaklaşmadığı kontrol edilmelidir

8- En iyi, sağlam ve kısa yolun en iyi bilinen yol olduğu unutulmamalıdır. Bu yüzden iyi ve tam olarak öğrenilen düğüm metodunun, cerrah ve hasta için en iyi düğüm olduğu unutulmamalıdır

136

Özet• Birbirine benzeyen sayısız düğüm tekniği bulunabilir ve

uygulamaya konulabilir ama dağcının işine yarayacak olan her türlü doğa koşuluna, karanlıkta, soğukta ve hatta sağanak yağmur altında atmak zorunda kalınan düğümün doğru olmasıdır

• Hangi teknik tercih edilirse edilsin düğüm sakin atılmalı, kuralına uygun atılarak düzgün gözükmeli ve atan kişinin fiziksel koşullarından bağımsız olarak yorgun ve bitkin halde bile hatasız yapılabilmelidir

• Sizin düğümünüz başkası tarafından atılsa bile düğümü mutlaka siz de kontrol etmelisiniz

• Düğümün doğru atılıp atılmadığını kontrol etmeniz bir nevi zorunluluktan öte alışkanlık haline gelmelidir

137

Rehabilitasyon

138

GlenohumeralAkromioklavikularSternoklavikular

Skapulotorasik

24

139

Omuz sabitleyicileri

• DinamikGrup I

• Aksiyel iskeletten humerusa• Latissimus dorsi, pectoralis major

– Grup IISkapuladan humerusaDeltoid, teres major, korakobrakialis• Subskapularis, teres minor, supraspinatus,

infraspinatus– Eklem kapsülü ile integrasyon

– Rotator manşet kaslarıı biseps yapışma yerinde birleşir ve aşırı humerus baş deplasmanı oluşmasını engellerler 140

• StatikEklem kapsülü, labrum ve glenohumeral ligamentler

Kapsül yüzey alanı başın 2 katıdır– Süperior = İnferior translasyon– Orta = İnferior translasyon– İnferior = AP Translasyon / İnferior translasyon

• Anterior band• Aksiller poş• Posterior band

141

Rehabilitasyon Evreleri

– Evre veya faz I (ilk 6 hafta)

• Atrofiyi engelle, ağrıyı azalt ve yumuşak doku iyileşmesine zaman ver

• Kol askısı ile immobilizasyon• El bilek ve dirsek egzersizleri• Aktif ve yardımlı (asistif) NEH ( normal

eklem hareket) egzersizleri–Ekstansiyon ve abdüksiyondan

korunarak142

– Evre II (6-12 haftalar)

• NEH egzersizleri, stabiliteyi arttırıcı kasların güçlendirilmesi

• İzotonik egzersizler

143

- Evre III;Germe egzersizleriNöromusküler kontrol ve fonksiyonel

aktiviteler dönüş

144

– Evre IV – Normal aktiviteye dönüş• 26-29 haftalarda gerçekleşir• Tam NEH, ağrı yok, normal klinik muayene

bulguları ve yeterli kas kuvveti• Spora tam dönüş genellikle 7-10. aylar

25

145

AKROMİYOPLASTİ REHABİLİTASYONU

• 1-7. gün: Pandüler egzersizler ve pasif normal eklem hareketleri (NEH)

146

8-15. gün: Aktif yardımlı NEH

147

• 15. gün - 6. hafta: Askı sonlandırılır ve aktif NEH başlanır

148

• 6 haftadan sonra ağırlıkla çalışma ve güçlendirme egzersizlerine başlanır

149

AKROMİYOPLASTİ VE ROTATOR KILIF TAMİRİ REHABİLİTASYONU

1-15. gün: Pandüler egzersizler ve pasif NEH

150

16-30. günler: Aktif yardımlı NEH

26

151

• 30. gün: Askı sonlandırılır ve aktif NEH yapılır

152

• 3. aydan itibaren kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır

153

OMUZ İNSTABİLİTE REHABİLİTASYONU

1-3. hafta: Deltoid kası için izometrik egzersizler ve el- el bileği egzersizleri

154

• 3-5. hafta: Pandüler egzersizler ve pasif NEH

155

• 5-7. hafta: Aktif yardımlı NEH

156

• 7. haftada askı sonlandırılır ve aktif NEH başlanır.

27

157

• 12. haftadan sonra kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır