tema ix - quemaduras

TEMA IX

QUEMADURAS

1Dr. Rickart Peguero

TEMAS, SUBTEMAS E ITEMS

Conceptos

Tipos de quemaduras

Clasificación de las quemaduras por profundidad

Clasificación de las quemaduras por extensión

Terapia de líquidos en la fase aguda

Manejo de las heridas de las quemaduras


Conceptos

• Se entiende por quemadura un conjunto de fenómenos locales y sistémicos que resultan de la acción de muy alta temperatura, electricidad o algunos agentes químicos. Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiológicos, los cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos trastornos incluyen: Desbalance hidroelectrolítico, trastornos metabólicos y contaminación bacteriana.


Tipos de quemaduras

• Las quemaduras se catalogan de diversas maneras usando diferentes fuentes de clasificación como por ejemplo profundidad, extensión, grado de severidad y tiempo de evolución.

• Las dos [2] fuentes más usadas son la Profundidad y la Extensión.

• La primera suele ser, tomando en cuenta las características clínicas y la causa, de primero, segundo, tercero y cuarto grados, mientras que la segunda, tomando en cuenta la parte de la piel afectada es de espesor parcial, si sólo afecta la epidermis, o de espesor o groso total, si afecta además de la epidermis, la dermis.


Quemaduras de primer grado• Clasificación de las quemaduras por profundidad.

Pueden ser de primero, segundo, tercero y cuarto grados.

• Quemaduras de primer grado, llamadas también epidérmicas, son quemaduras menores, causadas característicamente por la exposición prolongada a los rayos del sol, rayos ultravioletas A y B, o por exposición brevísima a llamas o flash; que únicamente afectan la capa más superficial de la piel, la epidermis, por ende no hay solución de continuidad, de tal manera que la función protectora de la piel no se ve afectada, por lo cual, para su manejo no se requiere terapia antibiótica, aunque sí analgésicos, ya que son muy dolorosas, hasta el extremo de que el dolor se considera el síntoma cardinal de este tipo de lesión, el cual se debe a la liberación de prostaglandinas en la zona de hiperemia, las cuales irritan las terminaciones nerviosas dolorosas.

• Clínicamente se caracterizan por la presencia de eritema, el cual es considerado el signo cardinal. Evolucionan hacia la curación de manera espontánea en tres [3] a cinco [5] días y no dejan secuelas de ninguna especie


Quemaduras de segundo grado superficial

• Las Quemaduras de segundo grado son quemaduras parciales ya que afectan las dos capas de la piel.

• Pueden ser de espesor parcial superficial si afecta sólo la epidermis y el nivel más superficial de la dermis.

• Se observan ampollas o flictenas las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente.

• Son húmedas, rosadas y dolorosas, sobre todo al halar un pelo de la piel, curan espontáneamente por reepitelización en 14 a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación, y rara vez obliga a realizar escarotomías, dejan como secuela despigmentación de la piel.

• Si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas, y como la piel conserva su elasticidad, no es necesario practicar escarotomías.


Quemaduras de segundo grado profundo

• Las de segundo grado de espesor parcial profundoson aquellas que abarcan hasta los extractos más profundos de la dermis y se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas.

• De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada; al halar el pelo, este se desprende fácilmente.

• Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas.

• Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutáneos de espesor parcial.

• Entran en el umbral de lesiones con criterios quirúrgicos.

• Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas.


Quemaduras de tercer grado

• Las quemaduras de tercer grado son aquellas que son producidas comúnmente por la exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes.

• Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área.

• Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico. Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”.

• La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías.

• Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta más profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso. Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es de carácter obligatorio mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos


Quemaduras de cuarto grado

• Las quemaduras de cuarto grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso.

• El tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizás amputaciones.


Extensión

• Las quemaduras de clasifican también de acuerdo a su extensión, es decir, de una manera que puedan hacerse cuantificables, tomando en cuenta también, los trastornos fisiopatológicos que puedan relacionarse con la misma.

• Uno de los métodos usados es el de la extensión de la palma de la mano del paciente, tanto en adulto como en niño, la cual corresponde, en su totalidad, aun 1% de la superficie corporal.

• Esta puede ser un instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal total quemada [SCTQ] en la escena de; accidente o en quemaduras pequeñas

• La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades.

• Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con múltiples víctimas quemadas.

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Regla de los nueve • Para quemaduras extensas,

tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”.

• La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior.

• El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.

• La Regla de los Nueves es aplicable a niños mayores de 15 años y a adultos, hombres y mujeres. Se resalta de la siguiente manera: • Cabeza y Cuello........... 9% • Brazos........................ 18% • Torso.......................... 36% • Piernas........................ 36% • Periné......................... 1


Manejo inicial Tratamiento AmbulatorioInternamiento [>10%-15%] 1. Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica 2. Cuidados de la herida

Únicamente el 10% de las quemaduras son consideradas como mayores y reclaman internamiento Las quemaduras mayores deben ser tratadas con ingreso, en un area aislada, preferiblemente una Unidad de quemados, con personal especializado en estas heridas. y debe tenerse como prioridades:

1. Control del balance hídrico2. Cobertura de la herida para

protección3. Reducción a su mínima

expresión del dolor y disconfort

4. Evitar las infecciones5. Soporte nutricional6. Proveer apoyo emocional a la

víctima y sus familiares.7. Tratamiento especializado de

las heridas

• El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión adecuada a órganos vitales.

• Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides.

• En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute)

• Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas.

• Las fórmulas de reanimación hídrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ.

• La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.


Manejo de líquidos Ejemplo

Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible.El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Paciente masculino con quemaduras de segundo primer grado y segundo grado en las zonas mostradas en la figura. El paciente pesa 75 kgSegún su esposa se quemo a las 8 am y usted lo recibe a las 10 amCalcule SCTQ Tipo de formulaRequerimientos hídricosRégimen a usar


SCTQ 27 % x 4 ml x 75Kg = 8100

FORMULA Parkland

REQUERIMIENTOS HIDRICOS 4050 en las primeras 8 horas y 4050 en las siguientes 16 horas

REGIMEN A USAR Lactato de Ringer


Vías aéreas Signos subjetivos de quemaduras por inhalación:Quemaduras en espacios cerradosEsputo carbonaceoQuemaduras fascialesQuemaduras de los pelos de la nariz

Respiración

Circulación

Hospitalización

Gases arteriales Niveles de CO2

Gasto urinario: 0,5 ml/kg/horaMonitoreo de la PVC y de la PCPPulsos distales, sobre todo en quemaduras circunferenciales donde hay que escarotomías para prevenir el compromiso circulatorio de la extremidad

Toda quemadura mayor del 10% SCTQToda injuria por inhalaciónQuemaduras en cara, manos, pies y periné Quemaduras de ET mayor de 10%Quemaduras EP mayor de 20%Quemaduras asociadas a trauma Eléctricas Químicas


Heridas QPGBacitracina al areaAnalgésicos si hay dolorCura completa sin escaras y sin despigmentación

ComplicacionesContracturasInfeccion por cocos GP y EB y hongos con cultivos > 10 a la cinco o la conversión a una quemadura de espesor totalEscarasHospitalización prolongada Pneumonia Íleo gástrico

Nutrición

QEPSJabón antiséptico Ampollas o flictenas intactasAntibióticos tópicosAnalgésico para el dolor

QEPPJabón antisépticoAntibióticos tópicosApósitos y excision antes de las 72 horas apósitos postexcision , con el mejor de todos los métodos: injerto malladoOtras opciones son el colgajo y otras membranas como el silasticDebridamiento frecuenteInjertos cutáneos

1,5 a 3,0 g proteinas/kg/ día y por vía enteral con prevención para las úlceras de Curling con bloqueadores H2


Quemaduras Facilitador Jose Wazar

Competencias Que el estudiante de aprenda como clasificar las quemaduras dependiendo de su extensión y profundidadQue el estudiante de patología quirurgica I conozca el manejo agudo basado en el porcentaje de superficie corporal quemado y la extensión y profundidad de las quemaduras sin importar causa o fuenteQue el estudiante conozca los principios básicos del manejo de los pacientes quemados basado en la fluido terapia. Que el estudiante conozca los principios básicos del cuidado de las heridas de los pacientes quemados, sus métodos y sus complicaciones


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