Studentska sekcijaza neuroznanost

Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

volumen 3 broj 1ožujak 2015.ISSN: 1849-5427

Neuroestetika

NEUROZNANOST I UMJETNOST

tema broja

Utjecaj slušanja glazbe na raspoloženje

stranica 11

Plastičnost mozga kod umjetnika

stranica 14

Neuroznanost i apstraktna umjetnost

stranica 8stranica 1

GYRUS Utemeljen 2013.

Founded 2013

Časopis Gyrus osnovala je Studentska sekcija za

neuroznanost Medicinskog fakulteta

Sveučilišta u Zagrebu.

Sjedište Sekcije: Hrvatski institut za istraživanje mozga.

Časopis Gyrus objavljuje se svaka tri mjeseca

(ožujak, lipanj, rujan i prosinac).

Izneseni stavovi predstavljaju stavove autora i ne

predstavljaju nužno stav redakcije.

Izdavači:

Glavni i odgovorni urednikEditor in ChiefFilip ĐerkeSchool of Medicine, University of Zagreb

Zamjenik glavnog urednika Deputy EditorKarlo ToljanSchool of Medicine, University of Zagreb

Pridruženi uredniciAssociate EditorsBožidar Nikša TarabićUniversity Centre for Croatian Studies, University of ZagrebBarbara TomićSchool of Medicine, University of ZagrebKarlo ToljanSchool of Medicine, University of ZagrebMarko ZorićSchool of Medicine, University of Zagreb

Urednički odbor Editorial Council

Members: Tomislav Ćaleta, MDVinka Kovačević, MD Dora Mandić, MDInes Martinec, MDMarko Petrić, MDMarina Raguž, MDDinko Smilović

Mentors:Goran Sedmak, MD, PhDCroatian Institute for Brain ResearchSchool of Medicine, University of ZagrebŽeljka Krsnik, PhD, Professor (Assistant)Croatian Institute for Brain ResearchSchool of Medicine, University of Zagreb

Korektorica Proof ReaderTena ČižmešijaKatarina Žigić

TisakPrintStega tisak,Heinzlova 60/1, Zagreb, HR

Adresa redakcijeRedaction adressŠalata 12, Zagreb

Marketing Maša Filipović-Grčić

UredništvoEditorial Board

NaslovnicaJana Obradovićuniv. bacc. art.

Grafički uredniciGraphic EditorsDora KasunFaculty of Design, University of ZagrebOtto KušecFaculty of Design, University of ZagrebJana Obradovićuniv. bacc. art.

Urednik internetske straniceWeb EditorNikola PrpićSchool of Medicine, University of Zagreb

Vol 3 broj 1

Ožujak 2015. g.

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | i

Časopis Gyrus stručni je časopis koji objavljuje pregledne stručne članke iz svih područja biomedicine i javnog zdravstva. Naglasak je stavljen na područja koja se bave živčanim sustavom. Ponajprije područja psihijatrije, neurologije, neurokirurgije i neuroznanosti kao predkliničke discipline. Svi članci objavljeni u časopisu Gyrus originalni su pregledni radovi za čije je eventualno daljnje objavljivanje potrebna pismena suglasnost Uredničkog kolegija. Radovi se predaju u jednom primjerku, pisani dvostrukim proredom (30 redova na stranici), u digitalnom obliku u Word formatu (Font: Times New Roman, veličina 12). Uz svaki članak autor(i) su dužni popuniti i Prijavni obrazac i Obrazac teksta. Oba obrasca dostupna su na web stranicama časopisa. Članak s pripadajućim popunjenim obrascima autor(i) šalju na adresu elektroničke pošte: prijava.gyrus@outlook.com Uz svaki članak potrebno je priložiti ključne riječi i sažetak članka. Naslov rada, sažetak i ključne riječi prilažu se na hrvatskom i engleskom jeziku. Sažetak treba imati najmanje 120, a najviše 150 riječi. Preporučeni obim članka je od 5 do 10 kartica teksta (1 kartica = 1800 znakova s razmacima). Preporučeni broj ključnih riječi je pet do najviše sedam ključnih riječi. Kl-jučne riječi navode se abecednim redom, a englesku inačicu ključnih riječi potrebno je uskladiti prema MeSH online bazi medicinskog nazivlja.

Članci se pišu u formi preglednog stručnog rada s odvojenim uvodnim di-jelom, razradom teme, raspravom i zaključkom. Zbog lakše preglednosti članka preporučamo upotrebu podnaslova. Pritom treba paziti na jasno označavanje hijerarhije pojedinih poglavlja. Rukopis članka treba biti usklađen s gramatikom i pravopisom jezika na koje je rukopis pisan. Upotreba kratica je dopuštena. Standardne kratice nije potrebno dodatno objašnjavati (primjer: mRNA ili ATP). Prilikom upotrebe drugih kratica potrebno je pri put kada se koriste u tekstu navesti puni naziv, a u zagradi kraticu (primjer: Znan-stvenici na Institutu Ruđer Bošković (IRB) došli su do slijedećih zaključaka. … IRB danas je jedna od vodećih znanstvenih institucija). Prilikom navođenja različitih vrsta potrebno je koristiti njihovo latinsko na-zivlje prema standardima taksonomije. Dvojni se latinski naziv vrste uvijek piše u kurzivu (primjer: Miš – Mus musculus). Prilikom prvog spominjanja vrste koristi se puni naziv, a u svakoj sljedećoj upotrebi koristi se skraćenica (primjer: M. musculus). Naziv roda uvijek se piše velikim slovom dok se pridjev vrste piše malim slovom (!!!). Prilikom uporabe naziva različitih gena i proteina potrebno je slijediti stan-dardne smjernice za nazivlje gena i proteina. Nazivlje gena uvijek se piše u kurzivu.

Literatura Referentna literatura (najviše do 20 referenci) navodi se na zasebnoj stranici i numerira prema redoslijedu navođenja citata/izvora u tekstu. Citat u tekstu označava se brojčanom oznakom na kraju rečenice (iza točke, bez razmaka). Reference se navode prema Vancouverskoj deklaraciji, uz skraćivanje naslova prema International Periodical Title World Abbrevia-tions kojom se koristi Indeks Medicus. Poželjno je citiranje recentnih izvora i literature ne starije od 5 godina.

PriLozi uz tekst Popratne ilustracije predaju se u originalnim zapisima, odnosno digitalizirane u jednom od uobičajenih formata (TiFF, JPEG, u krajnjem slučaju PDF-u rezoluciji 300 dpi-a). Grafikoni se predaju u ispisu, uz mogući predložak u PowerPoint-u, Excel-u i sl. Tablične prikaze, uz ispis željenog izgleda tablice, potrebno je pripremiti i u obliku klasičnog teksta uz korištenje tabulatora. Sve ilustracije potrebno je označiti brojem koji ih povezuje s naznačenim mjestom u tekstu rukopisa. Pripadajući opis slika, tablica i grafikona prilažu se na posebnom listu papira, a trebaju biti što sadržajniji kako bi ilustracije bile razumljive neovisno od čitanja rukopisa. Tekst je uputno opremiti s do 5 ilustracija (slika, grafikona i tablica) ili više ukoliko to zahtjeva priroda rukopisa.

Časopis Gyrus sastoji se od tri dijela: stručnog dijela, stalnih rubrika i do-datka. Stručni dio časopisa podijeljen je na 5 dijelova: tema broja, psihi-jatrija/psihologija, neuroznanost, neurokirurgija i neurologija.

tema broja Ovu rubriku uređuje glavni urednik. Glavni urednik na početku akademske godine ili semestra objavljuje teme broja za sve brojeve koji se planiraju publicirati u tekućem razdoblju. Orijentacijski broj radova u ovoj rubrici je od 4 do 5 radova.

Psihijatrija/PsihoLogija Ovu rubriku uređuje član uredničkog kolegija. Teme u njoj mogu biti predložene, ali naglasak se stavlja izvorne ideje au-tora. Prednost za objavu u ovoj rubrici imat će radovi iz područja: socijalne, biologijske i forenzične psihijatrije, psihoterapije, dječje i adolescentne psihi-jatrije, alkoholizma i drugih ovisnosti, klinička psihologija i opća psihologija. Orijentacijski broj radova u ovoj rubrici je 4 rada.

NeuroLogija Ovu rubriku uređuje član uredničkog kolegija. Teme u njoj mogu biti predložene, ali naglasak se stavlja izvorne ideje autora. Pred-nost za objavu u ovoj rubrici imat će radovi iz područja: cerebrovaskularne bolesti, bol, tumori živčanog sustava, paroksizmalni poremećaju svijesti, poremećaji pokreta, demijelinizacijske bolesti SŽS, ataksije, vrtoglavica, spi-nalni sindromi, neuromišićne bolesti, kognitivni poremećaji i upalne bolesti SŽS. Orijentacijski broj radova u ovoj rubrici su 3 rada.

NeurozNaNost Ovu rubriku uređuje član uredničkog kolegija. Teme u njoj mogu biti predložene, ali naglasak se stavlja izvorne ideje autora. Prednost za objavu u ovoj rubrici imat će radovi iz područja: neurobiologija i neuro-anatomija. Posebnu prednost imat će radovi koji povezuju najnovija dostig-nuća s njihovom implementacijom u praksi (klinici) te radovi koji povezuju neuroanatomske i neurobiološke problematike s najnovijim molekularnim dostignućima na razini gena. Orijentacijski broj radova u ovoj rubrici su 3 do 4 rada.

Neurokirurgija Ovu rubriku uređuje član uredničkog kolegija. Teme u njoj mogu biti predložene, ali naglasak se stavlja izvorne ideje autora. Prednost za objavu u ovoj rubrici imat će radovi iz područja: opće neurokirurgije, cerebrovaskularne neurokirurgije, kirurgije hipofize, neurotraumatologije, tumorske neurokirurgije, spinalne kirurgije i neurokirurgije dječje dobi. Or-ijentacijski broj radova u ovoj rubrici su 2 do 3 rada. U dio časopisa Gyrus pod nazivom stalne rubrike spadaju: Uvodna riječ, urednikov izbor, intervju broja, prikaz kliničkog slučaja, predstavljanje novih knjige, infografike, najave kongresa i simpozija i najave događaja te izvješća o radu SSNZ. Ovaj dio u uređuje glavni urednik. Udio u stranicama ovog dijela časopisa Gyrus ne prelazi 25% ukupnog broja stranica.

U dio časopisa Gyrus pod nazivom dodaci spadaju nastavni tekstovi i su-plementi. Sadržajno ovaj dio časopisa ne mora nužno biti vezan uz tem-atiku stručnog dijela časopisa. U dogovoru s glavnim urednikom, redakcija časopisa i grafički urednik pomoći će svim autorima nastavnih tekstova u osmišljavanju i realizaciji ilustracija i grafika kao popratnih ilustracija uz tekst. Udio u stranicama ovog dijela časopisa ne prelati više od 15% ukupnog broja stranica. Izuzetak čine tekstovi objavljeni kao suplement jer njihov broj stran-ica ne ulazi u ukupni broj stranica, time omogućujemo svim autorima s povećim brojem stranica objavljivanje uz časopis Gyrus.

Smjernice za objavljivanje u Gyrusu

Forma ČLaNka

Forma ČasoPisa

ii |

Gyr

us Jo

urna

l |

Dec

embe

r 201

4 |

Vol

II

SadržajUvodna riječ

Urednikov izborGlazba kao analgetik

Sviranje glazbenih instrumenata pomaže u regulaciji ponašanja i emocijaListen; repeat

Mozart efekt – stvarnost ili mit?Može li sviranje Orašara i druge glazbe poboljšati razvoj mozga kod djece?

Uporaba “pametnih” telefona unaprjeđuje naše palceParkinsonova bolest i vježbanje

Naš mozak može “učiti” i prije rođenjaGeni utječu na razvoj nesanice u djece i adolescenata

Snaga uma

NeuronobelovciCamillo Golgi

Ponos medicineAkademkinja Vida Demarin

InfografikaPrevalencija mS-a

Prikaz slučajaNarkolepsija u obitelji

Neuroplastičnost i depresija

Hipnoza u liječenju depresije

RecenzijaProust je bio neuroznanstvenik

v

vii

xiii

xiv

xviii

xx

xxi

xxii

xxiv

Gyrusvol 3 broj 1

ožujak 2015. g.

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | iii

Tema broja - Neuroznanost i umjetnostNeuroestetikaSonja Mikulec

Neuroznanost i apstraktna umjetnostKarlo Toljan

Utjecaj slušanja glazbe na raspoloženje – novi pristup liječenju depresijeEma Bokulić

Plastičnost mozga kod umjetnikaAnaBeganović, Jerko Anđelić

Depresija u oboljelih od shizofrenijeDora Katalenac, Vid Matišić

Kanabis i psihijatrijaDora Dujmović, Luka Filipović Grčić, Ira Fabijanić

Vježbanje i simpatička aktivnost Stefan Tropčić

Zrcalni neuroni i njihova potencijalna uloga u psihopatologijiIvana Božić

Amigdala i strahLuka Turkalj

Primjena matičnih stanica u liječenju tumora mozgaGabrijela Korica

Budna kraniotomijaMarko Zorić

Nastavni tekstNeurokirurško liječenje hidrocefalusaMiroslav Gjurašin

Događanja

Najava sljedećeg broja

Kazalo ključnih riječiPopis autora

2

8

11

14

17

20

27

32

35

39

43

v

46

xxv

xxviii

xxiix

Uvodna riječ

Riječ medicina latinskog je podrijetla i prvotno je značila lijek dok su izrazom ars medica Rimljani podrazumijevali umijeće liječenja. Jesu li liječnici umjetnici?

Razvoj medicine povezan je s razvojem ljudske civilizacije, međutim ni u jednoj medicinskoj disciplini taj se razvoj ne reflektira tako dobro kao u neuroznano-sti, a od svih neuroznanstvenih disciplina ponajbolje u psihijatriji. Dio stručnjaka sigurno se pita koliko je znanost rasv-jetlila umjetnost? Tezu pak postavljam

u drugačijem smjeru. Koliko smo samo pitanja i hipoteza stvorili zahvaljujući umjetnosti? Koliko nepoznatih stvari sada proučavamo, a bez umjetnosti ne bismo ih možda ni primijetili? Stoljećima znanstvenici tragaju za izvorom umjet-ničkog dara i kreativnosti. Najmodernija znanstvena dostignuća i najsuvremenija tehnologija omogućuju nam slikovni prikaz te mjerenje promjena moždanih funkcija za vrijeme kreativnih procesa poput slikanja, pokreta, slušanja, oblikovanja... Teško je zamisliti ljudsku kulturu bez umjetnosti. Apstraktne rezbarije nađene na školjci na otoku Javi još prije više od 430 000 godina upućuju na kombinaciju kreativnosti i smišljenog pokreta. Razvojem ljudskog mozga, koji se volumno udvostručio od ondašnjeg, razvijao se i umjetnički izričaj. Umjetnost je proizvod kreativnog uma. Neuroznanost stoga ne treba učiti o umjetnosti, već nas umjetnost treba učiti o mozgu i neuroznanosti. Bez umjetnosti nemoguće je shvatiti psihičku strukturu čovjeka ( Josef Benys). Umjetnost nije

cilj, već sredstvo. Umjetnost nije ogledalo koje odražava svijet, već čekić s kojim ga treba oblikovati (Vladimir Majakovski). Nameće se pitanje: Kako mi to obliku-jemo medicinu? Jesu li umjetnost per-kusija ili palpacija? Vidimo li umjetnost u rendgenskim slikama, ili pak u sekvenciji genoma? Gdje je umjetnost? U slijepom slijeđenju smjernica, algoritama, tzv. „kuharica medicine“? Umjetnost je u umjetniku, u liječniku. Svaki puta kada vlastitom kreativnosti pronađe rješenje problema, kada razumijevajući anat-omske, patološke, patofiziološke i druge zakonitosti pronađe uzrok problema, uzrok bolesti. Kada na prvi pogled ner-ješiv problem pretvori u rješiv i izlječiv. To je umjetnost, ta dinamika, ta neizv-jesnost, ta kreativnost, ta posvećenost.

fotografija: Ino Kermc

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | v

Uvo

dna

riječ

U ovom broju Gyrusa donosimo Vam nekoliko iznimno zanimljivih pogleda i analiza odnosa neuroznanosti i um-jetnosti. Autori nam donose prikaze o neuroestetici, apstraktnoj umjetnosti, odnosu glazbe i depresije. Osim navede-nih, donosimo Vam i prikaz kreativnog stvaralaštva naših prijatelja umjetnika na temu neuroznanost i umjetnost. Kolege iz Osijeka, Sveučilište J. J. Strossmayera, donose nam tekst o psihopatološkoj ulozi zrcalnih neurona.

Na prvim stranicama Gyrusa nalazi se i naša nova rubrika ponos medicine. Čast nam je bila ugostiti gospođu akademkinju Vidu Demarin. Zahvalni smo akademkinji Demarin na pregršt zanimljivih priča, novih informacija i pogleda.

Tema kojoj smo se u ovom broju Gyrusa detaljnije posvetili je depresija. Četvrta najčešća bolesti u Hrvatskoj. Od nje bo-luje preko 300 000 ljudi u Hrvatskoj. U posljednje vrijeme bilježimo porast obol-jelih među studentskom populacijom. Studenti su u današnje vrijeme izloženi nikad jačem intelektualnom i socijalnom pritisku. Unazad dvadesetak godina sve grane znanosti bilježe eksponencijalni napredak. Udžbenici postaju sve deblji, predaja znanja tehnološki naprednija, a studenti u tzv. radnoj memoriji trebaju imati sve više podataka. Osim intelek-tualnog, prisutan je i socijalni pritisak. U, kako ga stručnjaci nazivaju, on-line vremenu nema mjesta odmoru, izostanku, stagniranju. Ako u obzir uzmemo i oko-linu u kojoj se nalazimo. Društvo u kojem zaposlenje i redovita primanja postaju luksuz, u kojem je stopa nezaposlenosti mladih najveća u EU. Navedeni razlozi lako mogu rezultirati depresijom. S pra-vom se postavlja pitanje: Kako prevenirati studentsku depresiju? Postoji nekoliko rješenja, ali kako ja kao pojedinac mogu doprinijeti? Studenti danas mogu, žele i znaju više od onoga što društvo od njih očekuje, više od onoga što im društvo dopušta. Sputavanje i marginaliziranje studenata još više doprinosi prevalenciji depresije kod njih. Odobravajući stu-dentski angažman i prihvaćajući studenta

kao partnera vjerujem da bi se značajno smanjila depresivnost studenata, sman-jio bi se i općeprisutni pesimizam, dok bi s druge strane društvo napredovalo. Časopis Gyrus partner je 4. hrvatskog kongresa o prevenciji i rehabilitaciji u psi-hijatriji s međunarodnim sudjelovanjem. Tema kongresa je: Depresija u stoljeću uma. Naši autori-studenti aktivni su sudionici. U ovom Vam broju donosimo nekoliko članaka koji se bave depresijom. U rubrici Psihijatrija donosimo Vam i pregledni članak o uporabi kanabisa u psihijatriji. Autori donose dvosmjerni pre-gled – utjecaj kanabisa na patologiju, te utjecaj patologije na ovisnost o kanabisu.

Vaš urednik,Filip Đerke

Protiv depresije na najbolji se način bore naši prijatelji iz Rijeke. Radom, upor-nošću, edukacijom. Uskoro će se održati 5. studentski kongres neuroznanosti, NeuRi 2015. Teme su kongresa edukacija i iskustvo. Naš je časopis je- dan od podupiratelja Kongresa – Pozivam sve zainteresirane da posjete Rijeku od 24. do 26. travnja.

S velikom Vas radošću obavještavam da je naš Gyrus zadovoljio sve kriterije i dobio certifikate te pristup pretraživačkoj bazi Google-Scholar. Ujedno Vas obavješta-vamo da smo u završnici procesa certifi-ciranja i za još nekoliko baza. U siječnju nam je odobrena prijava za DOI broj

– Neuroznanost stoga ne treba učiti o umjetnosti, već nas umjetnost treba učiti o mozgu i neuroznanosti.

(Digital Object Identifer Number) što znači da svi stručni članci dobivaju svoj jedinstveni DOI broj. Stav je uredništva da je čitatelj mjerilo svih stvari. Posto-jimo zbog Vas, čitatelja, a ne primarno zbog vanjskih ocjenjivača. Ipak, ugodno nas razveseli podatak da nas i oni visoko ocjenjuju. Uspjeh časopisa, uspjeh je svih nas koji smo na njemu radili, ali i Vas koji ga čitate.

Volio bih se zahvaliti svima koji su nam na izravan ili neizravan način pomogli u unaprjeđenju kvalitete i standarda objavljivanja u Gyrusu. Zahvaljujem se gospođi Davorki Granić, prof. na pomoći oko tehničkih i općih pitanja o ustroju časopisa. Zahvaljujem se dr.sc.Miroslavu Gjurašinu na nastavanom tekstu u ovom broju Gyrusa. Zahvaljujem se Hrvatskom društvu za neuroznanost što su nam donirali sredstva za pristupanje sustavu DOI brojeva. Posebno se zahvaljujem našoj krovnoj instituciji, Medicinskom fakultetu, na odobrenju sredstava za tisak ovog broja Gyrusa. Posebno bih se zahvalio svima Vama, našim čitateljima iz cijele Hrvatske, na prekrasnim komentar-ima, na konstruktivnim sugestijama i na ohrabrujućim porukama.

vi |

Gyr

us Jo

urna

l |

Dec

embe

r 201

4 |

Vol

II

Urednikov izbor

Put boli je dobro poznat - signali putuju od mjesta ozljede, preko leđne mož-dine do mozga, gdje se naposljetku formira svjesna spoznaja. Slušanje glazbe, s druge strane, dokazano utječe na oslobađanje dopamina u mozgu, te znanstvenici McGill sveučilišta u Kanadi smatraju kako upravo ta karak-

Glazba kao analgetik

teristika može pomoći pri ublažavanju boli koju osjećamo. Studija provedena na Sveučilištu Colorado Boulder u SAD-u bazirala se na pretpostavci da većina ljudi smatra kosonantne melo-dije i tonove ugodnima, a disonantne, naravno, neugodnima. Od ispitanika se zahtijevalo da ocijene jačinu boli prilikom slušanja Straussovog valcera “Na lijepom plavom Dunavu”, kao i za vrijeme slušanja nekih modernih min-imalističkih skladbi; što je slušateljima bilo “uhu” ugodnije, to su slabiju bol osjećali. Daljnje studije su ukazale na moguću sposobnost glazbe da utječe na signale boli već na razini leđne moždine, dakle prije nego signal dođe do samog mozga. Također, jedan od bitnih faktora u terapiji glazbom je samo odvraćanje pozornosti - ako je mozak zaokupljen razmišljanjem ili uživanjem u pjesmi, ne usredotočuje se toliko na bol. Brojna is-traživanja su pokazala da slušanje glazbe prije, tijekom, i neposredno nakon medicinskih zahvata dovodi do sman-jenja krvnog tlaka, relaksacije mišića, te smanjenja stresa i nervoze. Štoviše, na Rehabilitacijskom Institutu Chicago, terapija glazbom se koristi u kombinaciji sa ostalim tehnikama kako bi se pacijen-tima pomoglo u kontroli kronične boli. Iako možda nije djelotvorna kao recimo, ibuprofen, (dobra) glazba ipak liječi.

Emina Horvat Velić

Izvor: http://www.brainfacts.org/Sensing-Think-ing-Behaving/Senses-and-Perception/Articles/ 2013/A-Dose-of-Music-for-Pain-Relief

– što je slušateljima bilo “uhu” ugodnije, to su slabiju bol osjećali

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | vii

1. What does the fox say? – Ylvis2. Wannabe – Spice Girls3. Gangnam Style – PSY4. The Lion Sleeps Tonight – The Tokens5. Who let the dogs out? – Baha Men

Listen; repeat

Vrapci, vrapci i komarci, lete, lete, lete, lete svud oko nas... Koliko puta vam se dogodilo da vam dio pjesme, ili samo melodija “ostane” u glavi, i iritantno se ponavlja? Pa iako je taj fenomen, pop-ularno zvan “earworm”, učestala pojava, znanstvenici još uvijek nisu do kraja razjasnili mehanizam njegovog nastanka, ponajprije zato jer je sam fenomen ne-hotičan i nenamjeran, te ga je u laborator-ijskim uvjetima teško reproducirati. Jedna od pretpostavki nastajanja je moguća veza s motornim korteksom mozga koji je aktivan za vrijeme slušanja glazbe. S druge strane, srž problema možda leži u činjenici da za vrijeme slušanja glazbe čak 90% potrošimo na slušanje pjesama

Emina Horvat Velić

Izvor: http://www.brainfacts.org/in-society/in-society/articles/2014/why-do-songs-get-stuck-in-our-heads/

koje smo već čuli. Sama struktura pjesme je također bitna - jednostavne pjesme sa ponavljajućim sekvencama, te blagim nepodudarnostima imaju veću tendenciju “zapeti” u umu, za razliku od dugih i kompliciranih skladbi. Nadalje, studije Sveučilišta Cincinnati u SAD-u su poka-zale da se “earworms” češće pojavljuju kad su osobe umorne ili pod stresom, kao i kod osoba koje pate od neuroticizma, te blagih obsesivno - kompluzivnih misli. Kao najučinkovitiji način izbacivanja Mineine pjesme koja vam se upravo vrti po glavi, psihologinja Victoria William-son preporuča odvraćanje pozornosti nekom drugom glazbom, hvatanjem ukoštac sa nekom lingivstičkom vježbom kao što je osmosmjerka, ili jednost-avno preslušavanje cijelog glazbenog uratka kako bi se onaj mali, ponavljajući dio zamorio i naposljetku nestao.

James Hudziak, profesor psihijatrije na Sveučilištu u Vermontu, i njegovi suradnici tvrde da su proveli dosad najveće istraživanje o utjecaju sviranja glazbenih instrumenata na razvoj mozga. Prethodno su analizom MRI snimki otkrili da je promjena debljine korteksa u specifičnim područjima mozga povezana s aksioznošću, depresijom, problemima s koncentracijom i agresijom, čak i u djece bez dijagnoze mentalnog poremećaja. U istraživanje su krenuli s idejom da otkriju može li pozitivna aktivnost poput sviranja glazbenog instrumenta, utjecati na debljinu korteksa u tim segmentima.Istraživanje je potvrdilo promjene u motoričkim područjima mozga, što je očekivano, ali također i u područ-jima mozga povezanim s regulacijom ponašanja i emocija, kontrolom koncen-tracije, organizacijom i planiranjem. Zaključak istraživačkog tima je da sviranje glazbenog istrumenta može pomoći djeci u kontroli emocija i smanjiti njihovu anksioznost. Profesor Hudziak je to sažeo: “Sviranje violine može po-moći djetetu da se bori protiv psihičkih poremećaja više nego bočica tableta.”

Izvor: James Hudziak, M.D. et al. Cortical Thick-ness Maturation and Duration of Music Train-ing: Health-Promoting Activities Shape Brain Development.Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, December 2014 DOI: 10.1016/j.jaac.2014.06.015 show

Sviranje glazbenih instrumenata pomaže u regulaciji ponašanja i emocijaNina Ivančić

Uvo

dna

riječ

viii

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II

Izvor: J S Jenkins; The MOzart Effect; J R Soc Med. 2001 Apr; 94(4):170-172

Davne 1993. godine mala studija na čelu s psihologinjom Frances Rauscher ukazala je na postojanje veze između slušanja Mozartove sonate za dva klavira u D majoru i usješnijeg rješavanja IQ testova. Sam efekt traje relativno kratko, svega petnaestak minuta, te nažalost ne utječe na ukupno povećanje inteli-

Mozart efekt –stvarnost ili mit?Emina Horvat Velić

U dječjoj dobi, korteks mijenja svoju debljinu. Proučavajući MRI nalaze mozga djece u dobi od 6 do 18 godina, otkriveno je kako zadebljanje ili stanjenje korteksa u specifičnim područjima mozga ima utjecaja na pojavu anksioznosti i depresije, problema s pažnjom, agresije i problema s ponašanjem, i to u djece bez dijagnoze mentalnih poremećaja. Stoga su istraživači postavili hipotezu – može li neka pozitivna aktivnost, poput sviranja glazbe, djelovati na određena područja korteksa i poprav-iti loše karakteristike i emocije?Hipoteza je bila potvrđena. Sviranje glazbe utječe na motorna područja korteksa, vjerojatno zato što sviranje zahtjeva kontrolu i koordinaciju pokreta. No još važniji su rezultati utjecaja svi-ranja glazbe na područja mozga pove-zana s ponašanjem – pokazno je kako je sviranje glazbe dovelo do zadebljanja dijela korteksa odgovornog za radnu memoriju, održavanje pažnje, organi-zaciju i planiranje budućnosti. Također, kod te djece poboljšana je kontrola emo-cija i smanjen je stupanj anksioznosti.

Može li sviranje Orašara i druge glazbe poboljšati razvoj mozga kod djece?

Djeca koja sviraju violinu ili klavir možda uče više od samog Čajkovskog ili Mozarta…

Ines Kovačić

Izvor: University of Vermont. “Could playing Tchaikovsky’s ‘Nutcracker’ and other music improve kids’ brains?” ScienceDaily. Science-Daily, 23 December 2014. www.sciencedaily.com/releases/2014/12/141223132546.htm

gencije. Daleko impresivniji je terapeutski učinak “Mozart efekta” na pacijente s epilepsijom. Osim u smanjenu napdaja, napredak je bio vidljiv i kod EEG statusa pacijenata. Daljnja istraživanja su poka-zala da skladbe slične Mozartovoj sonati u melodiji, harmoniji, tempu i strukturi (neke Bachove kompozicije) također pozitivno utječu na moždane valove. Iako je mehanizam djelovanja još uvijek nedovoljno istražen, smatra se da takva glazba rezonira unutar samog mozga te tako dovodi do smanjenja napdaja.

Uvodna riječ

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | ix

Uporaba “pametnih” telefona unaprjeđuje naše palce

Istraživanje provedeno na Sveučilištu u Zurichu (objavljeno u časopisu Current Biology) pokazuje da uporaba zaslona osjetljivih na dodir mijenja način komuni-kacije mozga i palčeva, odnosno moždane signale povezane s korištenjem palčeva, što govori u prilog plastičnosti mozga.Ispitanici su praćeni putem EEG-a te je sniman odgovor na stimulaciju palaca, kažiprsta i srednjeg prsta u korisnika “pametnih” telefona, u usporedbi s onima koji još uvijek koriste “staro-modne” uređaje. Istraživači su otkrili da u usporedbi s ljudima koji ne koriste “pametne” telefone, oni koji ih koriste imaju veći stupanj aktivnosti u područ-jima mozga povezanima s palčevima i jagodicama ostalih prstiju. Očekivano, što se češće pametni telefon koristi, to je veća razina aktivnosti. Također, najveću razinu aktivnosti pokazali su palčevi, nešto manju kažiprsti i srednji prsti. Autori zbog toga pretpostavljaju da korištenje “pamet-nih” telefona kontinuirano preoblikuje korteksnu senzornu obradu i reprezent-aciju jagodica u našem mozgu. Svakako, bilo bi zanimljivo saznati utječe li i vrsta aktivnosti koje se izvode na pametnim telefonima na stupanj moždane aktivnosti.

Česti padovi jedna su od neugodnih posljedica Parkinsonove bolesti, a ozljede i bol koji pritom nastaju itekako utječu na zdravlje i kvalitetu života ovih bolesnika. Istraživanje provedeno na Sveučilištu u Sydneyu pokazuje da vježba u bolesnika s Parkinsonovom bolešću poboljšava ravnotežu, sposobnost kretanja i kvalitetu

Izvor: Arko Ghosh et al. Use-Dependent Cortical Processing from Fingertips in Touchscreen Phone Users. Current Biology, December 2014 DOI:10.1016/j.cub.2014.11.026

Izvor: Colleen G. Canning, Catherine Sherrington, Stephen R. Lord, Jacqueline C.t. Close, Stephane Heritier, Gillian Z. Heller, Kirsten Howard, Natalie E. Allen, Mark D. Latt, Susan M. Murray, Sandra D. O’rourke, Serene S. Paul, Jooeun Song, and Victor S.c. Fung. Exercise for falls prevention in Parkinson disease: A randomized controlled trial. Neurology, December 2014 DOI:10.1212/WNL.0000000000001155 1526-632X

Nina Ivančić

Nina Ivančić

– program vježbanja može smanjiti učestalost padova ako je započet dovoljno rano u tijeku bolesti

Parkinsonova bolest i vježbanje

života. 231 ispitanika su sudjelovala u istraživanju. Dio njih je tijekom šest mjeseci vježbao ravnotežu i jačao mišiće nogu tri puta tjedno, a dio je primao samo uobičajenu njegu. U usporedbi s onima koji nisu vježbali, u ispitanika koij su vježbali učestalost padova je smanjena za 70%, ali samo u bolesnika

s umjereno teškom bolešću, dok kod bolesnika s težim oblicima bolesti takav rezultat nije zamjećen. Ovakvi rezultati dokazuju da program vježbanja može smanjiti učestalost padova, ako je započet dovoljno rano u tijeku bolesti. Pored toga, bolesnici koji su vježbali tvrde da su sigurniji u hodu, bolje održavaju rav-notežu, a zbog toga su i bolje raspoloženi.

Uvo

dna

riječ

x |

Gyr

us Jo

urna

l |

Dec

embe

r 201

4 |

Vol

II

Geni utječu na razvoj nesanice u djece i adolescenata

Naš mozak može “učiti” i prije rođenja

Snaga uma

Novo istraživanje provedeno na Univer-sity of Pennsylvania ukazuje na mogući utjecaj genetičkih čimbenika na razvoj nesanice u djetinjstvu, a ti čimbenici se mogu promijeniti s godinama, što znači da utjecaj gena izravno ovisi o razvojnoj fazi djeteta. Ispitanici su bili blizanci, njih 1412 par. Podvrgnuti su testiranjima u dobi od 8, 10, 14 i 15 god. Istraživanje je pokazalo da genetički utjecaj već u dobi od 8 god. pridonosi razvoju nesanice u svim sljedećim fazama razvoja, a novi ut-jecaj gena primjećen je u dobi od 10 god. Autori tvrde da geni koji kontroliraju ciklus spavanja i budnosti igraju ulogu u razvoju dječje nesanice, što upućuje na potrebu za daljnjim istraživanjima na molekularnoj razini kako bi se razjasnio ovaj mogući mehanizam. Ovakvi rezul-tati su u svakom slučaju značajni jer up-ućuju na potrebu za različitim terapijskim pristupom nesanici u djece i adolescenata.

Znanstvenici sa Sveučilišta McGill u Montrealu proveli su istraživanje na djevo-jčicama u dobi 9-17 god. (objavljeno u znanstvenom časopisu “Proceedings in Na-tional Academy of Science”) Prva skupina djevojčica govorila je samo francuski, druga skupina je posvojena iz Kine kao novorođenčad, govore francuski i nikad

Svatko tko je nosio gips zna koliko teško može biti obnoviti mišićnu snagu jednom kad se gips skine. Istraživači s Ohio University otkrili su da su men-talne vježbe ključne u očuvanju mišićne snage tijekom imobilizacije. 29 ispitanika nosilo je gips koji im je imobilizirao podlakticu i šaku tijekom 4 tjedna. Kontrolnu skupinu je činilo 15 ispitanika koji nisu nosili gips. Iz skupine koja je nosila gips, 14 ih je redovito izvodilo mentalne vježbe u kojima su 5 sekundi naizmjence zamišljali da stišću šaku najjače što mogu i zatim pauzirali. Vježbe su ponavljali tijekom 5 sesija tjedno, 13 puta po 4 minute unutar svake sesije. Druga skupina ispitanika s gipsom nije

Izvor: Nicola L. Barclay, Philip R. Gehrman, Alice M. Gregory, Lindon J. Eaves, Judy L. Silberg. The Heritability of Insomnia Progression during Child-hood/Adolescence: Results from a Longitudinal Twin Study. SLEEP, 2015; DOI: 10.5665/sleep.4334Izvor: Lara J. Pierce, Denise Klein, Jen-Kai

Chen, Audrey Delcenserie, and Fred Gene-see. Mapping the unconscious maintenance of a lost first language.PNAS, November 17, 2014 DOI: 10.1073/pnas.140941111

Izvor: B. C. Clark, N. K. Mahato, M. Nakazawa, T. D. Law, J. S. Thomas. The power of the mind: the cortex as a critical determinant of muscle strength/weakness.Journal of Neurophysiology, 2014; 112 (12): 3219 DOI: 10.1152/jn.00386.2014

Nina Ivančić

Nina Ivančić

Nina Ivančić

– mozak je prepoznao zvukove na kineskom jeziku iako nakon rođenja taj jezik nikadnisu čulenisu bile izložene kineskom jeziku, a treća skupina govori oba jezika od rođenja.Djevojčice su bile podvrgnute MRI-u i istovremeno izlagane zvukovima kineskog jezika. Potvrđeno je da je kod djevojčica koje su posvojene još kao novorođenčad i nikad nisu čule kine-ski jezik, prisutan isti uzorak kao i kod onih koje su kineski učile od rođenja! Drugim riječima, njihov mozak je prepoznao zvukove na kineskom jeziku iako nakon rođenja taj jezik nikad nisu čule. Također, važno je napomenuti da se taj uzorak potpuno razlikuje od skupine koja je govorila samo francuski. Već je otprije poznato da se bebe up-oznaju s uzorcima zvuka još in utero, međutim ovo istraživanje pokazuje da se mozak toga “sjeća” čak i ako djeca kasnije nikad nisu izložena tom jeziku. Naravno, ovakvi rezultati otvaraju nova pitanja, poput: mogu li ovi neuron-ski putevi koji su uspostavljeni prije rođenja, i očigledno očuvani, ikako utjecati na sposobnost ponovnog učenja tog “izgubljenog” jezika?

– neurološki mehanizmi igraju ulogu u očuvanju mišićne snage

radila nikakve vježbe. Nakon 4 tjedna utvrđeno je da su svi ispitanici s gipsom izgubili mišićnu snagu u usporedbi s kontrolnom skupinom, ali skupina koja je izvodila mentalne vježbe izgubila je 50% manje snage u usporedbi sa skupinom koja vježbe nije izvodila. Ovakvi rezultati impliciraju da neurološki mehanizmi, i to najvjerojatnije na kortikalnoj razini, igraju ulogu u očuvanju mišićne snage, odnosno da redovito aktiviranje kor-tikalnih neurona pomoću ovakvih mentalnih vježbi u budućnosti može biti korišteno u terapijskom pristupu.

Uvodna riječ

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xi

Expansion microscopy

Expansion microscopy (ExM) je metoda koja omogućuje promatranje detalja nanometarske veličine na velikim preparatima tkiva. Sve napredniji i skuplji mikroskopi omogućili su nam promatranje najsitnijih dijelova tkiva, no preparati za takve mikroskope moraju biti vrlo mali i tanki, što nije pogodno ako želimo, primjerice, napraviti mapu cjelokupnog moždanog tkiva. Cilj je promatrati veliki preparat tkiva sa nanometarskom preciznošću. Tom su problemu uspješno doskočili istraživači sa MIT-a osmislivši metodu fizičkog pov-ećavanja preparata kojom fluorescentno obilježeni dijelovi tkiva zadržavaju istu relativnu lokaciju unutar preparata, iako je on višestruko fizički povećan. Naime, u prvom se koraku komponente tkiva koje nas zanimaju obilježe antitijelima na njih će se potom „zakačiti“ fluores-centna boja te „molekulsko sidro“ koje te komponente učvrsti za materijal koji vrlo dobro apsorbira vodu (poliakri-latni gel). Nakon razgradnje proteina koji održavaju strukturu preparata, te ispiranja vodom, dolazi do jednolikog širenja gela u svim smjerovima. Na taj način relativna lokacija svakog fluores-centno označenog dijela tkiva ostaje ista u odnosu na ostatak preparata jer je on „usidren“ na gel. Primjena ove metode nije ograničena samo na moždano tkivo te bi mogla naći svoju primjenu u proučavanju metastaza tumora kao i u nekim istraživanja imunološkog sustava.

Izvor: 1. http://newsoffice.mit.edu/2015/en-larged-brain-samples-easier-to-image-0115http://www.sciencemag.org/content/early/2015/01/14/science.12600882. http://phys.org/news/2015-01-team-enlarges-brain-samples-easier.html

Ivan Beneš

Uvo

dna

riječ

xii

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II

Neuronobelovci

Nobelova nagrada za fi-ziologiju ili medicinu 1906. godine

Po povratku u Paviju, počeo je predavati histologiju, a nekoliko godina kasnije i opću patologiju te se nastavio baviti znanstvenim istraživanjima postigavši niz otkrića koja i danas nose njegovo ime: Golgijev tetivni organ, Golgijeve stanice u kori maloga mozga, Gol-gi-Mazzonijeva tjelešca, druga Golgijeva metoda s kalijevim dikromatom i živinim (II) kloridom, Golgi-Müllerovi tubuli (unutarstanični kanalići parijetalnih stanica želučanih žlijezda), Golgi-Rezzo-nicov mijelinski kružni aparat, Golgijev ciklus (životni ciklus uzročnika malar-ije, Plasmodium spp., u ljudskoj krvi),

Ivan Mlinarić

Izvor: “The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1906”. Nobelprize.org. Nobel Media AB 2014. Web. 18.1.2015. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1906/– “Camillo Golgi - Biographical”. Nobelprize.org. Nobel Media AB 2014. Web. 17.1.2015. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1906/golgi-bio.html– “Life and Discoveries of Camillo Golgi”. Nobel-prize.org. Nobel Media AB 2014. Web. 17.1.2015. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1906/golgi-article.html

Golgijev zakon (povezanost febrilih napadaja s umnožavanjem Plasmodium spp. u krvi), neuroni I. Golgijevog tipa (s dugim aksonom), neuroni II. Golgijevog tipa (s kratkim aksonom) te svakako ono najvažnije, Golgijev aparat (ili kompleks). Jednako tako, opisao je morfološke karak-teristike glija stanica te odnos citoplaz-matskih nastavaka glija stanica sa stijen-kom krvnih žila. Golgijev laboratorij na Sveučilištu u Paviji posjećivali su vodeći znanstvenici toga doba (Fridtjof Nansen), a bilo je to i mjesto na kojemu su mladi znanstvenici dolazili do svojih prvih otkrića (Adelchi Negri, Emilio Veratti).

Golgi je obnašao funkcije dekana Medicinskog fakulteta i rektora Sve-učilišta u Paviji, a bio je i senator Kraljevine Italije. U mirovinu je otišao 1918., ali je ostao predavati na Sveučilištu kao professor emeritus. Umro je 21. siječnja 1926. godine, a njegovi su radovi objavljeni u knjizi Opera Omnia.

Godina 1906. svakako je važna za povijest neuroznanosti, ali i za povijest dodjele Nobelove nagrade. Bila je to prva No-belova nagrada dodijeljena za područje neuroznanosti, a istovremeno i prva Na-grada koja je zajednički dodijeljena dvojici znanstvenika. Bili su to Camillo Golgi i Santiago Ramón y Cajal, a Nagradu su dobili kao priznanje „za njihov rad na strukturi živčanog sustava“.

Camillo Golgi rodio se 7. srpnja 1843. go-dine u Cortenu u sjevernoj Italiji, gdje mu je otac radio kao lokalni liječnik. Studirao je medicinu na Sveučilištu u Paviji gdje je, između ostalog, radio i u laboratoriju za eksperimentalnu patologiju koji je vodio Giulio Bizzozero, mladi profesor histologije i patologije uz kojega vežemo otkriće hematopoetskih svojstava koštane srži. On je Golgija upoznao s eksperi-mentalnim istraživanjima i histološkim tehnikama, što je bio početak njihova doživotnog prijateljstva (kasnije je Golgi oženio njegovu nećakinju Linu Aletti).

Golgi je diplomirao 1865. godine, a znanstvenu karijeru započeo 1869., zani-majući se za eksperimentalno istraživanje strukture živčanoga sustava, no tadašnje histološke tehnike, poput fiksacije i bojanja, bile su nedostatne i nezadovol-javajuće za adekvatnu analizu složene građe živčanoga sustava. Godine 1872. prihvatio je mjesto glavnog liječnika u Bolnici za kronične bolesnike (Pio Luogo degli Incurabili) u Abbiategrassu, gdje je malu kuhinju pretvorio u svoj laboratorij i nastavio istraživati nove tehnike bojanja za živčano tkivo. Godinu dana kasnije, objavio je kratki članak („O strukturi sive tvari mozga“) u časopisu Gazzetta Medica Italiana, u kojemu je opisao svoju analizu strukture živčanog tkiva pomoću nove metode bojanja – tzv. „crne reak-cije“ (la reazione nera), koja se temelji na očvrsnuću tkiva u otopini kalijeva nitrata te impregnaciji otopinom srebrova ni-trata. Ta revolucionarna metoda po prvi je puta omogućila vizualizaciju opsega grananja citoplazmatskih nastavaka pojedinih živčanih stanica, a u upotrebi je još i danas te Golgiju u čast nosi ime „Golgijeva metoda ili impregnacija“.

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xiii

Akademkinja Vida Demarin

Ponos medicine

U ovom izdanju Gyrusa u rubrici Ponos medicine iznimna nam je čast predstaviti gospođu akademkinju Vidu Demarin, redovitu profesoricu Zagrebačkog sve-učilišta. Akademkinja Demarin izuzetna je znanstvenica, liječnica, profesorica, osoba čija biografija izaziva divljenje i poštovanje. S druge strane Akademkinja Demarin izuzetno je pristupačna osoba, zainteresirana za mnoge stvari, rado razgovara i odgovara na studentska pitanja. Studienti je vole slušati. Tome u prilog ide i činjenica da su njezina pre-davanja poprilično posjećena. Posljednje predavanje, održano u Muzeju suvremene umjetnosti na temu Neuroznanost i

- redovita članica HAZU-a- fellow: FESO, FAAN, FAHA- redoviti profesor Zagrebačkog sveučilišta- specijalist neuropsihijatrije- dugogodišnja predstojnica Klike za neurologiju KBC-Sm

- medicinska ravnateljica poliklinike Aviva- predsjednica Zagrebačkog instituta za kulturu zdravlja

Objavljeni radovi: ukupno 1064 rada- 322 rada u CC, SCiE i im i Em- 418 sažetaka u CC, SCiE- 89 knjige - 75 stručnih radova- 166 kongresnih priopćenja- 252 pozvana predavanja- 1858 citata u Web of Science

umjetnost posjetilo je preko stotinu stu-denata i članova Sekcija za neuroznanost. U razgovoru s akademkinjom Demarin fokusirali smo se na položaj studenata u društvu, kvalitetu studentskog života, neuroznanost i umjetnost te moždani udar.

Vida Demarinosobna iskaznica

Razgovarao: Filip Đerke

xiv

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II

Ponos medicine

Akademkinjo Demarin, što Vas je nadahnulo da upravo područje neuro medicine, područje neuroznanosti bude Vaš životni poziv?

Iza svakog uspješnog liječnika stoji kvalitetan mentor, učitelj. Koga biste Vi istaknuli kao Vašeg učitelja na početku Vaše karijere?

Nakon završenog studija medicine, dobila sam staž u bolnici dr. Mladen Stojanović, sada se ta bolnica zove Sestre milosrdnice, nakon staža ostala sam tamo i na speci-jalizaciji. Tada se ta specijalizacija zvala neuropsihijatrija. Ona je objedinjavala ono što danas spada u neurologiju i u psi-hijatriju. Zanimanje za područje mozga i neuroznanosti počelo je vrlo rano. Ono mi je bilo enigma čitavo vrijeme, u vrijeme kad sam ja studirala, jako malo se znalo. Neuroimaginga nije ni bilo, današnja dijagnostika nije postojala, sve je bilo de facto enigma, te smo se morali oslanjati na naš klinički pregled, anamn-ezu, kako bismo dobili neku dijagnozu. Meni je to fascinantno kako pregledom možeš ustanoviti da je u mozgu nešto loše jer se to reflektira u statusu. Danas nam sva ta silna tehnologija, olakšava, pomaže, ubrzava put do dijagnoze. Prije to nije postojalo, i upravo to terra incognita područje me vuklo naprijed.

Kao specijalizant došla sam kod prof. Vladimira Hudolina. On je bio vizionar i nevjerojatno važan čovjek za socijalnu psihijatriju, on je utemeljio socijalnu psihijatriju u Hrvatskoj. Mi smo imali sreću da je dovodio svijet nama na dlan, organizirao je masu različitih sastanaka na kojima su predavali lideri poput Carltona i sl. Mislim, to su bila imena socijalne psihijatrije koje je prof. Hudolin

doveo u Zagreb, Opatiju, Dubrovnik. Imali smo velike međunarodne kongrese socijalne psihijatrije, tada smo mi, kao mladi liječnici, puno profitirali jer smo imali prilike s njima i razgovarati, slušati njihova predavanja, diskutirati. Moram reći, to je bilo vrijeme prije Interneta. Osim što su nama dolazili, prof. Hudolin nas je slao van u inozemstvo na edukacije. Da nisam tad već krenula na sve te međunarodne sastanke, ne bih sigurno uspjela postići sve što danas jesam, ne bih uspjela biti dio svjetske mreže neuroz-nanost. Najbitnije je stalno se kretati, biti prisutan, razgovarati s ljudima, prenosit znanje mladima, učit od kolega.

Osim u Zagrebu, školovali ste se i u vodećim neurološkim klinikama u za-padnoj Europi, među kojima izdvajam parišku kliniku Salpetriere, u kojoj su u prošlosti radili brojni poznati liječnici poput Charcota i Sigmunda Freuda. Koliko su Vas, kao mladog neurologa, tamošnja iskustva obogatila?

To je bilo sjajno iskustvo, tada sam upoznala kolege iz puno zemalja, jasno i puno Francuza. S nekima još i danas imam odlične kontakte i uvijek se s veseljem susrećemo na neurološkim znanstvenim skupovima. A osjećaj da učim struku u ustanovi u gradu gdje su je neurološki velikani stvarali, zaista je izuzetan. S puno poštovanja, ra-doznalosti i želje za novim spoznajama, upoznavala sam se “tajnama” neurologije i neuroloških otkrića, čitala u knjižnici njihove tekstove, slikala se s kolegama u parku bolnice ispred kipova tih naših velikih prethodnika, koji su zaista stvorili neurologiju, i to u vrijeme kada nisu imali puno dijagnostičkih mogućnosti, već samo svoj veliki um i sustavno razmišl-

janje, analiziranje i zaključivanje na temelju anamneze i kliničkog pregleda.

U odnosu na ta vremena, je li do danas otkriveno više bolesti ili smo već postojeće bolesti potvrdili, odnosno prikazali ih modernim tehnikama?

Puno se toga otkrilo. Naravo, puno se toga i potvrdilo. Upravo zbog tog tzv. def-icita znanja o mozgu, od 1990. do 2000. Svjetsko je udruženje neurologa (WFN) proglasilo desteljeće mozga. Američki senat je to i potvrdio. U tom se desetljeću jako puno otkrilo i to ne samo neuroim-aging metodama već i citokemijskim i biokemijskim istraživanjima. Ponovno se otvorilo pitanje neuroplastičnosti mozga. Prije se tvrdilo da su oštećenja mozga nelječiva, eventualno možemo smanjiti kolateralne štete. Danas pak znamo da se stvaraju nove veze, interkonekcije između neurona, remapping i sl. Primera radi, 1904. g. je Santiago Ramon y Cajal rekao: “Svaki čovjek može, ako to hoće, postati skulptor vlastitog mozga.” Američki psi-holog William James je 1890-ih govorio kako mozak nije statični organ već da se podešava situaciji. U međuvremenu je to palo u zaborav, te su se tek u desetljeću mozga ove teze potvrdile. Danas se te spoznaje koriste u neurorehabilitaciji, primjerice nakon ozlj-ede mozga, moždanog udara i sl. Da se ne zavara-vamo, pacijent mora samostalno jako puno napraviti, a mi, liječnici, smo tu da ga usmjerimo i pomognemo mu.

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xv

Pono

s med

icin

e

Možemo reći da se nalazimo u on-line vremenu. Studenti su izloženi ubrzanom načinu života. Riječ odmor poistovjećuje se s neuspjehom, gubitkom pojedinog angažmana. Stu-denti sve ćešće odustaju od slobodnog vremena. Smatrate li da je to ispravno?

Nikako, to nije dobro. Stati na loptu positovjećivati sa neuspjehom je potpuno krivo. Mi moramo za sebe naći vrijeme u kojem ćemo napraviti nešto što je ne samo učenje i stvaranje novih angažmana. Treba se malo razveseliti, poslušati dobru glazbu, pročitati knjigu… Jako me žalosti kad vidim mlade u kafiću kako sjede jedni pokraj drugih i tipkaju SMSove. Ljudi danas sve manje uživo razgovaraju, a to je loše. Život prolazi, a ako ste u online svijetu, propuštate mnogo toga. Tehnika mladima postaje cilj i okupacija, a ne sredstvo.

Smatrate li da ubrzan način život moža ići u korak s kvalitetom?

Prije sam tjednima iščekivala pismo iz inozemstva, danas u tri klika i za pola sata mogu dobiti odgovor s drugog kraja svijete. Ovakvo ubrzanje pozdravljam i to mislim da je najbolje što nam se moglo dogoditi. S druge strane, mladi veći-nom ne znaju što ih zanima, hrle prema naprijed te nerjetko, kako bismo rekli, trče pred rudo. Na neki su se način već u mladim danima pretvorili u predatorsko društvo koje samo gleda za uspjehom, za ocjenom. Kasnije se to pretvara u trčanje za pozicijama, a sve oko sebe, svoju oko-linu sve više odmiču od sebe. U konačnici postanu robovi ambicija, a nažalost prekasno postanu toga svjesni.

Koliko je komunikacija uživo i način komunikacija s kolegama važna? Tre-bali se studenta medicine više podučiti o komunikaciji?

Komunikacija je jako važna. U lječničkoj komori sam bila članica Odbora za stručni nadzor. Često sam primala

Mladi sve češće oboljevaju od depresije. Prema službenim anketama, mnogi nisu sretni svojim životom. Kako oc-jenjujete kvalitetu studentskog života danas?

Moram priznati da me to poprilično zabrinjava. Općedruštvene pojave poput nezaposlenosti, i egzistencijalne krize utječu na kvalitetu života. Mislim da se mladi moraju braniti od negativ-nih utjecaja, s druge strane ne može o bježati od stvarnosti. Mladi, nažalost, ne mogu bitno na to utjecati. Vjerujem da nezadovoljstvu pridonosi i manjak komunikacije među mladima, manjak za-jedništva. Problem je u tome što se mladi ne druže dovoljno, pri tome ne mislim na online druženja, već uživo druženja. Najkvalitetnija prijateljstva stjeću se u srednjoj školi i na fakultetu. Kasnije je to puno teže, gleda se više kolegijalnost, a ne toliko prijateljstvo. Najgore od svega je to što mislim da mladi nisu ni svjesni što sve gube činjenicom da se ne druže, možda nisu ni stvorili potrebu za druženjem, za socijalnom interakcijom u onom smislu kako se to družilo u doba prije mobilnih telefona. Odmah da napomenem, nisam protiv napretka tehnologije, dapače ja se prva služim i e-malom i SMSom, ali to je meni sredstvo i dio komunikacije, a ne kompletna interakcija s ljudima.

Studentski život

– Uvijek treba dati sve od sebe – u poslu, u ljubavi, u prijateljstvu! Jer predani rad ostavlja trag! A to je naša zadaća! Ostaviti trag!

Kako konkretno možemo potaknuti neuroplastičnost kod pacijenata?

Možemo bilo kojim stimulusom izaz-vati određenu aktivnost u mozgu. Taj stimulus može biti motorni, pokretom ili pak zvučni, slušni, vidni i kognitivni. Kognitivni stimulusi su jako poželjni kod demencija jer usporavaju propadanje i demjelinizaciju. Najbolji primjer su osobe na visoko intelektualnim funkcijama kada odu u mirovinu. Tada shvate da više nikom nisu potrebni, tu se radi i o depresiji- psihološka komponenta, a ta depresija u kojoj imaju mali broj impulsa u moždanoj kori dovede do toga da svoj mozak više ne upotrebljavaju. S druge strane, umirovljenici koji imaju određene aktivnosti, bilo obiteljske ili rekreatinve, puno bolje odolijevaju propadanju i de-menciji. Treba biti aktivni umirovljenik!

U desetljeću mozga slikovne, anat-omske, tehnike doživjele su svoj proc-vat. Danas već imamo magnete jačine 22T i najmodernije software. Smatrate li da nam se bliži desetljeće genetike, genomike?

Da, zasigurno. Neuroimaging metode se mogu još softwerski i vremenski poboljša-vati. Trajat će kraće i dat će bolji prikaz. fMRI je, iako pokazuje funkciju, zapravo morfološka slika. Sada nam dolazi vrijeme kada ćemo odgovarati na pitanje zašto, kako, gdje je uzrok. A uzrok svih aktivnost u mozgu nalazi se zapisan u DNA. Vjerujem da će biomarkeri, genotipizacije i druge genetičke pretrage uzeti maha i da će se najveće napredo-vanje u području neuroznanosti ostvariti upravo na području neurogenetike.

xvi

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II

Ponos medicine

Značajan ste dio svoje karijere posvetili proučavanju i prevenciji moždanog udara. Jedna je od tema mozga i moždani udar. Smatrate li da je javnost dovoljno educirana o ovom tihom problemu?

Moždani je udar nažalost pogubna situacija ne samo za pacijenta, već za njegovu obitelj, a u konačnici i društvo. Svjetska organizacija za moždani udar organizira snažnu kampanju o prevenciji i liječenju moždanog udara. Na prevenciji treba još mnogo raditi, značajne korake smo napravili, ali treba svakako ustrajati u namjeri populariziranja i prevencije moždanog udara. Moram reći da je prehrana važan faktor prevencije. Mi tu imamo i sreće jer je mediteranski tip na-jbolji tip prehrane kad se radi o zdravlju, pa tako i prevenciji moždanog udara.

Voditeljica ste elektivnog predmeta BOL. Bol je najčešći simptom zbog kojeg nam dolaze pacijenti. Smatrate li da bi u obveznom kurikulumu dobro došao jedan kolegij koji bi se bavio iskl-jučivo boli?

Da, svaki peti pacijent dolazi zbog boli svome liječniku. U studiju medicine bol se obrađuje gotovo u svakom kolegiju sa stajališta pojedine grane medicine. Najviše se obrađuje u neurologiji. Mislim da liječnici dovoljno znaju o boli. Moja bi preporuka bila da se možda pred kraj studija napravi manji kolegij koji bi bio sinteza svog znanja o boli.

Je li bol ključ kvalitetne umjetnosti? Često govorimo o ludim genijima, napaćenim umjetnicima i preklapanju to dvoje. Je li bol čahura iz koje izrasta dobra umjetnost?

Na polju vizualne umjetnosti jasna je i ohrabrujuća činjenica da bolest nije pod svaku cijenu onesposobljavajući faktor. S jede strane, bolest otežava svakodnevne aktivnosti, ali s druge, kreativne strane, otvara nove mogućnosti kojih um do tada nije bio svjestan. Prema staroj kineskoj poslovici, glazba ima moć da olabavi napetosti u srcu i smanji i otpusti skrivene emocije. Glazbi se okrećemo, trebamo je, zbog njezine mogućnosti da nas dirne, potakne naše osjećaje, raspoloženja i stanja uma.

Je li medicina znanost ili umjetnost?

Medicina je i znanost i umjetnost.

Kako komentirate stav studenta u kojem oni sve intenzivnije izražavaju želju za odlaskom u inozamstvo? Sve značajniji dio studenata ne planira ni započeti svoj profesionalni rad u Hrvatskoj.

Nedavno sam razgovarala s kolegicom koja je jedna od prvih liječnica koja je otišla raditi u zemlju EU. Ona je otišla van na staž, a kasnije je ostala na specijalizaciji i sad radi vani u toj istoj bolnici. Sada kad gleda na svoju prošlost najvažnija razlika je ta što je tamo čim je stigla dobila aktivnu ulogu u svom liječničkom timu. Dobila je svoje zadatke, već kao specija-lizant je bila odgovorna za svoje odluke. Vani mlade ljude odmah doživljavaju kao članove tima, oni tamo proaktivno uče. Nju je to motiviralo, već nakon godinu, dvije, dobila je zadatke i zadobila pov-jerenje koje ovdje vjrojatno ne bi ni na kon pet godina sepcijalizacije. Vjerujem da drugačija organizacija posla, drugačiji pristup mlađim kolegama, međuljudska kompnenta, sve su to dijelići jednog mozaika, koji mlade liječnike više privlači nego naš sustav. Ja sam isto odlazila van na dodatne edukacije, istina na nekoliko mjeseci, i nisam nikad patila što možda mi u Hrvatskoj nemamo nešto što oni vani imaju. Uvijek sam nastojala nešto novo implemenirati u mojoj klinici. Rado sam se vraćala jer sam odmah htjela nešto poboljšati. Moje je viđenje da ima razloga što si rođen tu. Stoga trebaš doprinostiti toj našoj Hrvatskoj medicini, životu i zdravlju svoje zajednice.

Studentski život

– Uživam u radu s mladima, mladi su moja inspiracija i dokaz da se “isplati” sve ovo što čitav život radim

– Čovjek dobro živi tek kad ima slobodnog vremena

prtužbe obitelji i bližnjih na lječnički rad. Većina pritužbi nije bila vezana uz stručnost i stručnu grešku već uz lošu komunikaciju s pacijentom i njegovom obitelji. Obitelj nerjetko ne razumije što im liječnik govori, važno je i pričati, ali i slušati. Na pitanja treba odgovarati isrc-pno, koliko god to bilo teško, a ponekad i neizvedivo. Studenti bi svakako trebali proći određenu obuku o tome kako komunicirati, što je važno reći, kako znati da te druga strana razumije, kako priopćiti lošu vijest.

U poslijednje vrijeme sve češće držite predavanja o povezanosti boli i um-jernosti. Sve češće govorite o neuroz-nanosti i umjetnosti. Koliko je važna umjetnost u medicini?

Umjetnost je plod ljudske kreativnosti, ona je stvaranje lijepih i značajnih djela, viša vještina kojom se ovladava učenjem, vježbom i promatranjem. Stoljećima znanstvenici tragaju za izvorom um-jetničkog dara i kreativnosti. Uvođenje moderne tehnologije u medicinu omogućilo je vizualizaciju i mjerenje promjena moždanih funkcija za vrijeme kreativnih procesa poput slikanja, sluša-nja ili izvođenja muzike. Neuroznanost je svjesna činjenice da se umjetnost ne može pojednostavniti i opisati kao čisto senzo-romotorička aktivnost različitih područja mozga. Umjetnost je proizvod kreativnog uma. Temeljne funkcije mozga i najdojm-ljivija ljudska iskustva usko su povezane. Što je iskustvo važnije, to će ono više pridonijeti shvaćanju temeljnih svojstava mozga. Ne radi se, stoga, toliko o tome što nas neuroznanost može naučiti o ljubavi i umjetnosti, već što nas ljubav i umjetnost mogu naučiti o mozgu.

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xvii

xviii

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II

Otto Kušec, Nikola Prpić

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xix

Narkolepsija u obitelji

Dvadesetdvogodišnja pacijentica po-tražila je liječničku pomoć zbog kronične pospanosti i iznenadnih napadaja sna tijekom dana. Simptomi su se počeli javljati još dok je bila srednjoškolka. Primijetila je da teško ostaje budna za vrijeme nastave, a s vremenom joj se stanje pogoršavalo što joj je stvaralo neugodnosti u svakodnevnom životu, čak i ozbiljne posljedice. Tako je kao prodavačica vrlo često znala zadrijemati na poslu zbog čega je ostala bez radnog mjesta, a prouzročila je i automobilsku nesreću jer je jednom prilikom zaspala za upravljačem. Uz neodoljiv poriv za spavanjem, razvila se i katapleksija, a nakon 19. godine na-padaj bi se javio gotovo svaki dan kao posljedica bilo kakvog emocionalnog uzbuđenja – smijeha, plača, ljutnje. Kata-pleksija se manifestirala kao nagla slabost u koljenima i opuštanje donje čeljusti. Proživljavala je realistične i zastrašujuće noćne more, a kad bi se probudila, ne bi se mogla pomaknuti. Često je znala čuti prizivanje vlastitog imena i razne druge zvukove i vidjeti duhove. Iako je zadnjih godina nekoliko puta posjetila liječnika, točan uzrok simptoma nisu pronašli.Uvidom u obiteljsku anamnezu utvrđeno je i da njen otac pati od konstantne pospanosti, umora i povremenih napadaja katapleksije. Budući da su se kod njega, za razliku od djevojke, simptomi javljali rjeđe, bolest nije prepoznata i liječen je protiv depresije. To nije umanjilo

Anamnestički podaci i MSLT rezultati

ESS: Epworth sleepiness scale, MSLT: multiple sleep latency testSOREMP: sleep-onset rapid eye movement (REM) period

njegove tegobe. Otac i kćer podvrgnuti su MSLT testu (Multiple Sleep Latency Test). Ispitanici su priključeni na poli-somnograf i od njih se tražilo da svaka dva sata pokušaju zaspati. Također je učinjena tipizacija HLA-DQB1*0602 alela koji je najbolji biljeg narkolepsije.MSLT je kod djevojke pokazao prosječnu latenciju spavanja od 1.9 minuta, a paci-jentica je 4 puta direktno utonula u REM fazu spavanja (sleep-onset REM) (slika 1). Otac je imao slične nalaze zbog čega im je postavljena dijagnoza narkolepsije s katapleksijom prema Međunarodnoj klasifikaciji poremećaja spavanja.Ono što je zanimljivo za ovaj slučaj jest pozitivan HLA-DQB1*0602 alel i kod

Multiple Sleep Latency Test. REM faza započela je unutar 30 sekundi nakon što je djevojka zaspala (sleep-onset REM period), EEG: elektroencefalogram, EOG: elektrookulogram, EMG: elektromiogram

Prikaz slučaja

anam

neza

ESS katapleksija paraliza u snuhipnagnone halucinacije

MSL

T

prosječna latencija spavanjaSOREMPsHLA–DQB1*0602

19nekoliko puta dnevnogotovo svaku noć

181 – 2 puta mjesečnone

gotovo svaku noć ne

1.9 min 5 min5 5+ +

kćer otac

oca i kod kćeri, što ukazuje na genetsku podlogu bolesti. Narkolepsija u obitelji rjeđe se susreće negoli sporadični slučajevi. Na primjeru kćeri vidi se da bolest može biti teža, što je veća genetska povezanost i što se ranije jave simptomi.Terapija modafinilom (200 mg) i venla-faksinom (75 mg) ublažila je simptome bolesti, no djelotvornija je bila kod oca.

Toni Ivičić

xx |

Gyr

us Jo

urna

l |

Dec

embe

r 201

4 |

Vol

II

Neuroplastičnost i depresija

Emina Horvat Velić

Brojni dokazi ukazuju da je proces neuroplastičnosti, temeljni mehanizam prilagobe neurona, prekinut u Pore-mećajima raspoloženja poput primjerice depresije.1 Antidepresivi koji se koriste u liječenju depresije poboljšavaju raspoloženje u otprilike polovice pacije-nata nakon nekoliko tjedana primjene, te se smatra da je jedan od glavnih razloga takvog učinka pozitivno djelovanje antide-presiva na neuroplastičnost.1,2 Sama pato-fiziologija depresije i sličnih poremećaja uključuje smanjenu neuronsku povezanost i promjene pojedinih moždanih područja kao što su Area subgenualis (Brodmann area 25) i kompleksa amigdala-hipokam-pus.3 Istraživanja provedena na štakorima demonstrirala su inhibicijski efekt umjetno izazvanog stresa na dugoročnu potenci-jaciju (engl. long-term potentiation, LTP) hipokampusa i prefrontalnog korteksa.

Međutim, učinak samog antidepresiva na neuroplastičnost ovisi o njegovom meh-anizmu djelovanja. Tianeptin, lijek koji stablizira aktivnost glutamata, može u pot-punosti poništiti negativan učinak stresa na LTP, dok fluoksetin (selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, SSRI) ima samo djelomičan učinak. Venlafaksin, inhibitor ponovne pohrane noradrenalina i serotonina, nema nikakvog efekta. 4,5 Također, važan aspekt neuroplastičnosti je neurogeneza, stvaranje novih živčanih stanica, koju osim navedenih antidepre-

siva stimuliraju i drugi faktori (okoliš, tjelesna aktivnost). S druge strane, neka istraživanja su ukazala na moguć “depre-soran” učinak neuroplastičnosti u amig-dali, potpuno suprotan cilju istraživanja.1

S obzirom da glutamat, jedan od na-jvažnijih neurotransmitera, ima ključnu ulogu u neuroplastičnosti, glutamaterički signalni putevi mogli bi biti od velike važnosti prilikom razvoja novih lijekova.2 Idealni antidepresiv nebi imao pozitivno djelovanje samo na pamćenje i kogniciju pacijenata, već bi uvelike pridonosio samoj neurogenezi u hipokampusu, te utjecao na dendritsku razgranatost i

Izvor: 1. Pittenger C. and Duman R. S. (2007.) Stress, Depression, and Neuroplasticity: A Convergence of Mechanisms. Nature, Neu-ropsychopharmacology 33, 88–1092. http://www.nature.com/npp/jour-nal/v33/n1/full/1301574a.html3. Jay T. M.: Changing synapses to cure depression4. Mayberg H. S., Liotti M., Brannan S. K., McGinnis S., Mahurin R.K., Jerabek P.A., 5. Arturo Silva J., Tekell J. L., Martin C.C., Lan-caster J. L. and Fox P. T. (1999.) Reciprocal 6. Limbic-Cortical Function and Negative Mood: Converging PET Findings in Depression and 7. Normal Sadness. American Journal of Psychiatry 156, 675-6828. http://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/ajp.156.5.6759. Rocher C., Spedding M., Munoz C., and Jay T. M (2004.) Acute Stress-induced Changes in Hippocampal/Prefrontal Circuits in Rats: Effects of Antidepressants. Cerebral Cortex 14, 224-22910. http://cercor.oxfordjournals.org/content/14/2/224.long11. Qia H., Maillietb F., Speddingd M., Rocher C., Zhanga X., Delagranged P., McEwene B., 12. Jay T.M., Svenningssona P. (2009.) Anti-depressants reverse the attenuation of the 13. neurotrophic MEK/MAPK cascade in frontal cortex by elevated platform stress; reversal of effects on LTP is associated with GluA1 phos-phorylation. Neuropharmacology 56, 37-4614. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0028390808002645

Prikaz slučaja

dužinu.1 Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se točno utvrdio međusoban utjecaj stresa i antidepresiva, koliko na morfološkoj, toliko i na moleku-larnoj razini, te uloga glija stanica i gliogeneze u borbi protiv depresije.

– neurogenezu, stvaranje novih živčanih stanica, osim navedenih antidepresiva stimuliraju i drugi faktori (okoliš, tjelesna aktivnost)

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xxi

Prik

az sl

učaj

a Hipnoza u liječenju depresijeDora Katalenac

Depresija je vrlo učestala i teška bolest, koja pogađa sve aspekte čovjekovog života. Ona je jedan od najčešćih duševnih poremećaja današnjice te se pojavljuje u 20% žena i 10% muškaraca, najčešće u dobi između 20 i 40 godina života. Osnovni simptomi bolesti su sniženo (depresivno) raspoloženje, gubitak interesa i zadovoljstva te smanjena životna energija. U druge česte simptome ubrajaju se poremećaji sna (hipersom-nija, insomnija), apetita, koncentracije i pamćenja, smanjeno samopoštovanje i samopouzdanje, ideje krivnje i bezvrijed-nosti, pesimističan pogled na budućnost te suicidalne ideje. Ne postoji jednoznačan uzrok bolesti već se radi o složenom spoju bioloških, genetičkih, psihosocija-lnih i psihoanalitičkih komponenti koji zajedno oblikuju bio-psihološki model.

Depresija nije osjećaj tuge ili prolazno neraspoloženje, već je to ozbiljna bolest kojase, ako se ne liječi, sve više pogoršava. Tradicionalno se u liječenju koriste anti-depresivi i psihoterapija. I jedan i drugi oblik imaju svoje prednosti i nedostatke. Uporabom antidepresiva, prvenst-veno selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI) postiže se brza remisija te su izrazito uspješni u liječenju vegetativnih simptoma, no s druge strane, kao i kod svih psihofarmaka postoje različite nuspojave, te je moguć razvoj tolerancije na lijek. Psihoterapija se primjenjuje u kombinacij s lijekovima ili kao samostalna terapija te je važan dio antidepresivne terapije. Postoji nekoliko vrsta psihoterapije: interpersonalna (usmjerena na interpersonalne odnose), kognitivna (obnavljanje kognitivne funkcije uklanjanjem negativnog razmišl-janja te vježbanjem novih kognitivnih i bihevioralnih odgovora) i bihevioralna (utjecaj na promijenu ponašana) terapija. Glavni nedostatak psihoterapije je dužina njezinog trajanja i velika učesta-

– jedan od najčešćih duševnih poremećaja današnjice te se pojavljuje u 3-4% populacije najčešće u dobi između 20 i 40 godina života

xxii

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II

Izvor: 1. Hotujac Lj., i sur. Psihijatrija. 1. izdanje, Zagreb: Medicinska naklada; 2006. str. 165-184.2. Yapko D. M. Applying clinical hypnosis in the treatment of depression. Frontiers in Neu-roscience, Volume 3, Issue 2, pp. 266-2673. Yapko D. M. Hypnosis in Treating Symp-toms and Risk Factors of Major Depression. the American journal of Clinical Hypno-sis, Volume 44, Issue 2, pp 97-1084. Alladin A. Evidence-based Cognitive Hyp-notherapy for Depression. British Society of Experimmental & Clinical Hypnosis. Con-temp. Hypnosis, Volume 26, pp 245-262

Prikaz slučaja

lost remisije depresivnih simptoma. U svojim radovim dr. M. Yapko, klinički psiholog, ističe korist hipnoze u kontroli i liječenju simptoma depresije. Brojne studije pokazuju kako hipnoza pomaže u smanjivanju depresivnih simptoma, te u kombinaciji s psihoterapijom dovodi do bržih rezultata. Ona se može primjenjivati u svim stanjima koja su indicirana za psihoterapiju, budući da ove dvije metode koriste iste osnovne mehanizme komunikacije i utjecaja na pacijenta. Osim što uspješno sman-juje simptome depresije, hipnoza je korisna i u liječenju boli, anksioznosti i brojnih drugih psiholoških problema povezanih s depresijom. Također, važna uloga hipnoze je u liječenju insomnije budući da je ona istovremeno i simptom depresije i rizični faktor za kasniji relaps.

– osim što uspješno smanjuje simptome depresije, hipnoza je korisna i u liječenju boli, anksioznosti i brojnih drugih psiholoških problema povezanih s depresijom

Hipnoterapija kliničke depresije se obično sastoji od 16 tjednih seansi. Svaka seansa traje 20-30 minuta sa ciljem suža-vanja pacijentovog fokusa i postizanja stanja izraženije podložnosti sugesti-bilnosti. Pacijenta se zamoli da zatvori oči, opusti se i koncentrira isključivo na riječi koje mu kliničar ponavlja te se na taj način aktivno uključi u unutarnje procese prilagodbe ideja i perspektiva koje mu kliničar nudi u smislu pristupu određenom problemu. Na taj način se depresivne pacijente uči kako se nositi sa životnim problemima, te kako ih razriješiti, te u tome leži snaga hipnoze kao oblika antidepresivne terapije.

Danas se hipnoza još uvijek ne prim-jenjuje kao standardni oblik antide-presivneterapije prvenstveno zato što nema dovoljno kliničkih istaživanja koja bi pokazala terapijsku učinkovitost hipnoterapije. Glavni razlog tome je što praktičari hipnoterapije većinom nisu znanstvenici. S druge strane u kliničkim smjernicama za liječenje depresije i brojnoj znanstvenoj literaturi ističe se važnost obučavanja pacijenata vještinama prepoznavanja i ispravljanja negativnih razmišljanja te sposobnostima razvitka učinkovitih strategija za obavljanje život-nih zadataka. Upravo ovi ciljevi mogu se uspješno postići primjenom hipnoze.

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xxiii

Proust je bio neuroznanstvenik

Jonah Lehrer: Proust je bio neuroznanstvenik. Algoritam, 2012.izvornik: Proust Was a Neuroscientist

Zašto je ključnu ulogu u povratku Marcela Prousta u djetinjstvo odigralo svakod-nevno iskustvo mirisa i okusa čaja i made-leine kolača? Zašto je sjećanje promjenjivo i varljivo? Zašto su po Waltu Whitmanu osjećaji tjelesni te stoga duša i tijelo neodjeljivi? Na koji na način George Eliot predvidjela otkriće plasticiteta mozga? Zašto je Auguste Escoffier napravio revoluciju u francuskoj kuhinji, nesvjesno otkrivši novi okus? Kako je Paul Cézanne shvatio način stvaranja slike u mozgu? Koji je to postupcima Igor Stravinski nakon fijaska na premijerama uspio postati jedan od najutjecajnijih skladatelja XX. stol-jeća? Kako to da su naizgled besmislene sintagme u književnosti Gertrude Stein zapravo preteče teorije Noama Chomskog o univerzalnosti gramatike? Što nam je Virginia Woolf postupkom struje svijesti zapravo otkrila o svijesti i osobnosti?

Neumoljiva ljudska potreba za kate-gorizacijom dovela nas je do toga da umjetnost i znanost gledamo kao na dva oprečna područja, koji su uredno sprem-ljeni u dijametralno udaljenim ladicama. Iako nam kategorizacija može pomoći kod lakšeg upamćivanja i snalaženja u svijetu, svakim sljedećim poglavljem, knjiga nam pokazuje ograničenja takvog pristupa te na fantastičan način otkriva kako su znanost i umjetnost neodvojive i isprepletene. Neupitno je da je razvoj znanosti imalo utjecaja na razvoj umjet-

nosti, međutim prosvjetljujuća je spoznaja da u umjetnosti treba tražiti odgovore na pitanja koja postavlja suvremena znanost.

Autor, novinar, koji se specijalizirao za teme iz psihologije, neuroznanosti te pov-ezanosti između znanosti i humanizma, na jednostavan i kreativan način nudi novi pogled na pokrete književnosti, glazbe, slikarstva pa i kulinarstva u XIX. i u prvoj polovici XX. stoljeća. Kroz zanimljive crtice života opisanih umjetnika, opise ljudi koji su ih oblikovali i imali upečatljiv utjecaj na njih, u kontekstu povijesnog, umjetničkog i znanstvenog razdoblja; knjiga prema opisanom umjetniku u nama istodobno budi razumijevanje i divljenje. Razumijevanje zbog autorovog pera koje nas s takvom lakoćom unosi u živote ljudi o kojima smo naviknuti slušati kao o udaljenim, briljantnim, ali neshvatljivim ekscentricima te divljenje jer ih pretvara u posebne, ali jednostavne hrabre istraživače istine. Istine, koja je prepoznata nekoliko desetaka godina kasnije u umjetničkim, ali i u znanstvenim krugovima. U knjizi je neuroznanost toliko jednostavno i pitko približena čitatelju da u njoj može uživati i osoba koja se u znanosti ili pak umjetnosti smatra početnikom, ali i vrhunski znanstvenik ili umjetnik koji želi još malo proširiti svoje vidike.Čitajući knjigu, imamo potrebu upoznati opisane velikane kroz njihova djela i vidjeti ono što su oni vidjeli, čuti što

Lucija Fusić, studij psihologije, Filozofski fakultet u Zagrebu

Recenzija

su oni čuli te razumjeti ono što su oni cijelog života, bez laboratorija, mag-netske rezonance, eksperimenata i rezus majmuna, pokušavali shvatiti i preni-jeti drugima. No ono što je najvažnije, imamo potrebu otvoriti obje ladice i sav sadržaj prebaciti u zajedničku, na kojoj će pisati: Potraga za istinom.

xxiv

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II

NEUROZNANOST I UMJETNOST

tema broja

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xxv

2 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Uvod

Neuroestetika mlado je područje neuroznanosti koje proučava neurobiološku i evolucijsku podlogu doživljaja i stvaranja um-jetnosti te počiva na spoju kognitivne i afektivne neuroznanosti.

Prije razvoja tehnologije, ponajviše fMRI, većinom su se istraživanja temeljila na proučavanje utjecaja različitih moždanih oštećenja (od epilepsije, moždanog infarkta do neurodegenerativnih bolesti) na umjetničko stvaranje, odnosno doživljaj umjetničkih djela. Kako se tehnologija fMRI razvila do te mjere da može dovoljno pre-cizno registrirati signale moždane aktivnosti tijekom izloženosti nekom podražaju započela su istraživanja usmjerena na otkrivanje moždanih regija uključenih u tzv. estetski doživljaj uglavnom likovne umjetnosti te interpretaciju nalaza u svjetlu dotadašnjih saznanja o procesima koji se odvijaju u određenim regijama mozga. Međutim, vremenom se područje istraživanja proširilo i često je kritiziran redukcionistički pristup istraživanja isključivo estetskog doživljaja kao lijepog i ne-lijepog te se predlaže da ono uključuje i proučavanje ne samo na neurološke već i evolucijske podloge kog-nitivnih i afektivnih procesa uključenih u estetski ili umjetnički pristup drugim oblicima umjetničkog izražavanja – glazbu, ples, film, kazalište, poeziju, književnost, arhitekturu, itd. i ne samo nji-ma već – i ne-umjetničkim objektima i prirodnim fenomenima.5

sonja mIkulecmedIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

Evolucijski aspekti neuroloških mehanizama percepcije umjetnosti

Arheološki nalazi ukazuju da su rani počeci ‘umjetnosti’, uz ost-vareni preduvjet postojanja kognitivnih sposobnosti simboličkog, apstraktnog i referencijalnog mišljenja, započeli stratifikacijom društva i potrebom za međusobnim razlikovanjem korištenjem nakita i ukrasa. Služeći praktično kao sustav komunikacije između umjetnika i gledatelja prikazujući iskustva i ideje postala je in-tegralnim dijelom društva. Polazeći od te pretpostavke, umjet-nost je u samom početku imala društvenu ulogu – odražavala je društveno ponašanje i rituale i stvarala bolju društvenu ko-heziju. Potonje je odredilo adaptivnu ulogu umjetnosti, a time i prenošenje na druge generacije. Osim navedenog, sam umjetnik u tom je smislu je svojim djelima pokazivao biološke signale dobrog genetskog materijala - talenta, vještine i kognitivnih sposobnosti koji su bili vrijedni prijenosa na iduće generacije.7

Međutim, postavlja se pitanje na koji način je došlo do razvoja specifičnih regija u mozgu zaslužnih za naše doživljavanje umjet-nosti. Neuroimaging studije na ljudima pokazale su da se aktivnost u dijelovima mozga koji sudjeluju u stvaraju estetskog odgovora na umjetnička djela preklapa s aktivnošću koja nastaje pri procjen-jivanju objekata koji su od evolucijske važnosti – poželjnost određene hrane ili privlačnost potencijalnim partnerima. Stoga se smatra da su se procesi uključeni u stvaranje estetskog doživljaja zapravo ‘nadogradili’ na adaptivne procese procjene vezane uz hranu, odnosno odabir partnera.6 Osim toga, neki spominju i povezanost sklonost vizualnim estetskim objektima s odabirom staništa, odnosno procjenom okoline pogodne za naseljavanje.5

Neuroestetika

SAŽETAK: Neuroestetika mlado je područje neuroznanosti koje proučava neurobiološku i evolucijsku podlogu doživljaja i stvaranja umjetnosti te počiva na spoju kognitivne i afektivne neuroznanosti. Evolucijski gledano, smatra se da su se procesi uključeni u stvaranje estetskog doživljaja zapravo ‘‘nadogradili’’ na adaptivne procese procjene vezane uz hranu, odnosno odabir partnera i staništa. Istraživanja moždanih funkcija vezanih uz doživljaj umjetnosti u početku su se većinom oslanjalana anegdotalne slučajeve utjecaja moždanih oštećenja ili neurodegenerativnih bolesti, a razvojem tehnologije i uporabom fMRI omogućeno je mapiranje moždanih regija koje sudjeluju u doživljaju umjetnosti. Neuroimaging studije pokazale su da u stvaranju estetskog doživljaja sudjeluju kortikalni senzorni procesi kao dio perceptivne komponente, kortikalna područja uključena u procjenu, pozornost i pamćenje koja su odgovorna za kognitivnu komponentu te sustav nagrade zaslužan za afektivnu komponentu. Postoje mnoge kritike metodologije koja ograničava doživljaj umjetničkog djela samo na estetski doživljaj koji podrazumijeva procjenu objekta kao lijepog ili ne-lijepog izvlačeći iz kulturološkog konteksta i značenja za pojedinca svodeći ga samo na neurobiološke mehanizme koji ne uzimaju u obzir njegovu posebnost u odnosu na svakodnevnu percepciju. Stoga se predlaže konstruiranje studija s boljim kontekstualnim uvjetima koji što bolje imitiraju ‘stvarni’ kontekst pri doživljaju umjet-nosti. Neki smatraju da je jedno od rješenja i preimenovanje u ‘neuroartologiju’ koja će staviti veći naglasak na razmatranje bihevioralne funkcije stvaranja i percepcije umjetnosti te uzimanje u obzir i drugih emocija osim estetskih proizašlih iz percepcije objekta kako bi se potpunije opisao doživljaj umjetnosti.

KLJUČNE RIJEČI: estetski doživljaj, evolucija, fMRI, mozak, neuroartologija, neuroestetika, umjetnost

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1001

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 3  

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Utjecaj neurodegenerativnih bolesti i moždanog udara na kreativnost, odnosno doživljaj umjetnosti

Postoje istraživanja na koji način neurodegenerativne bolesti poput Alzheimerove i frontotemporalne demencije te moždani infarkt u određenoj regiji mozga, posebice desnoj hemisferi utječu na stvaranje, odnosno doživljaj umjetnosti. Međutim, zbog prema-log broja istraživanja, možemo se više pouzdati u njihovo anegdo-talno nego sveobuhvatno značenje te stvaranje samo privremene i uvjetne slike o ulozi određenih područja mozga u određenim estetskim kategorijama.3 U literaturi su prikazani slučajevi osoba s posebnim tipom frontotemporalne demencije, semantičkom demencijom u kojoj dolazi do degenerativnih promjena u predn-jem dijelu temporalnog režnja u kojih se javila sklonost stvaranju umjetnosti. Njihovo je stvaranje opsesivno-kompulzivno do mjere da zaborave na osnovne životne potrebe poput one za hranom. Tipičan je realističan prikaz bez simboličnosti ili ap-straktnih elemenata, usmjerenost na detalje uz često korištenje ponavljajućih motiva.1 U 3 pacijentice oboljele od frontotempo-ralne demencije pri nastupu bolesti došlo je do kompulzivnog i neprestanog slušanja glazbe koje do tada nisu posebice voljele.4 Kod umjetnika oboljelih od Alzheimerove demencije radovi su postajali sve više apstraktni i simbolični udaljujući se od realistično točnog prikaza.3 Jedan od najpoznatijih umjetnika koji je nastavio stvaralaštvo nakon nastupa Alzheimerove demencije je Willem de Kooning. Njegova ‘kasna’ faza karakterizirana je jednostavnošću i pročišćenošću forme do same ‘esencije’ i korištenju živih boja. Drugi je slučaj slikara Williama Utermohlena koji – njegovi au-toportreti postajali su također sve više simplicifirani, distorzirani.1 Istraživanja Halpern i sur. (2008) te Halpern i O’Connor (2013) pokazala su da kod oboljelih od frontotemporalne i Alzheimerove demencije ukus u vizualnoj umjetnosti ostaje konzistentan, samo što se oboljeli od Alzheimerove demencije ne sjećaju radova koje su prije vidjeli.4

Bromberger i suradnici (2011) proučavali su posljedice moždanog infarkta desne hemisfere. Oštećenje u različitim dijelovima fron-talnog parijetalnog i lateralnog temporalnog korteksa dovelo je do promjenjenog rasuđivanja konceptualnih karakteristika slike

- apstraktnosti, simbolizma, realizma i živosti. S druge strane, oštećenje donjeg prefrontalnog korteksa promijenilo je samo for-malne karakteristike i to doživljaj dubine. Međutim, niti jedno područje oštećenja mozga nije bilo povezano s promjenama u prosudbi zanimljivosti ili sklonosti prema određenom djelu.2 Primjer promjene stila nakon moždanog udara u lijevoj hemisferi je američka slikarica Katherine Sherwood. Prije moždanog udara svoj stil je opisivala kao ‘suviše cerebralan’, a njezine slike sadržavale

Slika 1. Moždane regije uključene u procjenu, pozornost i pamćenje uključene u doživljaj umjetnosti. Preuzeto iz Nadal M. (2013) The experi-ence of art: Insights from neuroimaging.

su ezoterične prikaze osoba koje se odijevaju u odjeću suprotnog spola te srednjovjekovnih pečata, a nakon njega počela je slikati lijevom rukom novim ‘sirovim’ i ‘intuitivnim’ stilom lakoćom i nježnošću koju nikad nije imala njena desna ruka.1 S druge strane, Griffiths i sur. (2004) posljedice moždanog udara koji je ostavio oštećenje lijeve insule, frontalnog korteksa i amigdala u jednog pacijenta ostavile su nemogućnost emocionalnog doživljavanja glazbe, iako je nesmetano uživao u drugim aktivnostima te je čak uspješno prepoznavao druge glazbene karakteristike. To dovodi do pretpostavke da su putovi perceptivnog i emocinalnog procesir-anja glazbe odvojeni i da je amigdala ključna u stvaranju emocio-nalnog odgovora pri slušanju glazbe.3 Nadalje, opisan je slučaj dva pacijenta s obostranim oštećenjem amigdala, koji su pokazivali veću sklonost prema trodimenzionalnim objektima, pejzažima i rasporedu boja od zdrave kontrolne skupine i to posebice prema onim stimulusima koji su se najmanje svidjeli kontrolnoj skupini. Također, prikazan je slučaj pacijentice koja nakon istog oštećenja nije mogla prepoznati tužnu i zastrašujuću, ali ne i veselu glazbu, iako je mogla procesirati druge karakteristike glazbe poput tempa i tonaliteta.4 Sellal i sur. (2003) prikazali su slučaj pacijenta s epi-lepsijom kojem su resecirali lijevi temporalni režanj ostavivši para-hipokampalni girus i amigdala. U prvoj godini nakon operacije, pacijentu se promijenio ukus u glazbi, više nije uživao slušajući rock glazbu već mu je puno više godilo keltsko ili korzikansko polifonsko pjevanje. Osim toga, njegov književni ukus se pomak-nuo sa znanstveno-fantastičnih na kafkijanske romane. Također je počeo više uživati u realističnim slikama, posebice malim de-taljima koje prije nije ni opažao. Uz sve te promjene, njegov ukus u hrani te odjeći te preferencija lica ostali su nepromijenjeni.4

Neurološki mehanizmi koji sudjeluju u procesiranju estetskog doživljaja

Uzima se da estetski doživljaj nastaje pri procjeni nekog objekta. Autori ranih radova (Ishizu T, Zeki S) oslanjali su se na Kantovo poimanje estetike9 prema kojem se ‘lijepim’ smatra ono što se pro-matra lišeno interesa, odnosno objekt koji ne želimo steći, kon-trolirati ili upravljati njime. Kako bi se objasnio neurobiološki mehanizam takvog mentalnog stanja ‘lišenosti interesa’ postav-ljena je hipoteza da bi ono moglo biti posljedica aktivnosti sustava

‘sviđanja’ (sklonosti prema nečemu) bez aktivnosti sustava ‘želje’ (za nečim) uz odgovarajući doživljaj ugodnih ‘estetskih’ emocija. Same estetske emocije, poput zadovoljstva ili gađenja potaknute su doživljajem objekta za razliku od emocija potaknutih ishodom (sreća, razočaranje). Nadalje, istraživanja na glodavcima pokazala su da postoji razlika u neurotransmiterskoj aktivnosti tih dvaju sus-tava– sustav ‘sviđanja’ posredovan je opijatnim i kanabinoidnim, a

4 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

sustav ‘želje’ dopaminskim.1 U stvarnosti, naš doživljaj umjetnosti temelji se na dinamičnoj interakciji procesa koji aktiviraju drukčije dijelove mozga u drukčijim vremenskim okvirima, a vežu se uz perceptivne, kognitivne (pamćenje, pozornost, donošenje odluka) i afektivne sposobnosti.4,5 Uzimajući u obzir dosadašnja saznanja proizašla iz neuroimaging studija slijedi pregled moždanih regija i njihovih funkcija u procesiranju estetskog doživljaja.

Aktivnost kortikalnih područja uključenih u procjenu, pozornost i pamćenje

Dorzolateralni prefrontalni korteks

U istraživanju Cela-Conde i sur (2004) sudionicima su prika-zane različite umjetničke i neumjetničke, apstraktne i reprezen-tativne slike. Pri procjeni vizualnog podražaja ‘lijepim’ došlo je do značajne aktivacije u dorzolateralnom prefrontalnom korteksu. Smatra se da u tom području dolazi do stvaranja odluka temeljen-ih na širem izvanjskom kontekstu vizualnog podražaja – stilu, eks-plicitnom sadržaju i stupnju vještine.3

Anteriorni medijalni ( frontomedijani) prefrontalni korteks

Frontomedijani prefrontalni korteks pokazuje veću aktivaciju u procjeni ljepote geometrijskog oblika nego njegove simetričnosti. 3,4,8 Osim toga, prema istraživanju Kirka10, pojačana aktivacija prisutna je i pri procjeni slika neobičnih ili neočekivanih kom-binacija lik-pozadina koje su bile estetski privlačnije.3,4,10 Obzi-rom da je ta regija povezana sa procjenom onoga što se odnosi na samoga sebe u korelaciji je sa prirodom estetske procjene koja je subjektivna za razliku od procjene simetrije što je objektivan sud.3 Aktivacija potonjih moždanih regija vrlo vjerojatno prika-zuje stvaranje prvog dojma o vizualnom podržaju koji utječe na ostale procese povezane s pozornošću, percepcijom i odabirom odgovora i zapravo može biti odgovorna za daljnji ishod interak-cije s podražajem.3,4

Ventrolateralni prefrontalni korteks

Povećana aktivnost tog područja prisutna je i u procjeni ljepo-te geometrijskih oblika u usporedbi s njihovom simetrijom, te estetski privlačnijih slika neobične i neočekivane kombinacije lik-pozadina. Smatra se da je to posljedica povećanih zahtjeva za pozornošću prilikom pretvorbe nedihotomne procjene u binarni odgovor (lijepo ili ne), odnosno dešifriranje i procesiranje kom-pleksnih vizualnih podražaja.4,10

Slika 2. Moždane regije povezane s na-gradom, afektom i emocijama uključene u doživljaj umjetnosti. Preuzeto iz Nadal M. (2013) The experience of art: Insights from neuroimaging.

Temporalni režanj

U istraživanju Jacobsena i sur.8 pri procjeni ljepote geometrijskog oblika pronađena je jača aktivnost lijevog temporalnog režnja nego pri procjeni simetričnosti. Autori smatraju da to upućuje na prizivanje informacija iz sjećanja kako bi se stvorio semantičko i emocionalno obojen kontekst za procjenu vizualnog podražaja.4,8 Također, Kirkova studija10 pronašla je povećanu aktivnost u li-jevom temporalnom režnju pri procjeni estetski privlačnih foto-grafija abnormalnih uparivanja lik-pozadina. Pretpostavlja se da ukazuje na korištenje prijašnjeg znanja kako bi afektivno istaknute kombinacije lik-pozadina organizirali u razumljive prikaze s ko-jima se mogu poistovjetiti. 4,10 Osim toga, na lijevoj hemisferi u području gdje se dodiruju temporalni i parijetalni režanj, na stražnjem djelu Sylvijeve fisure, primjećena je aktivacija tijekom gledanja ‘lijepih’, a ne i ‘neutralnih’ slika. Smatra se da je aktivnost tog područja odgovorna za prepoznavanje značajnog, poznatog sadržaja u reprezentativnim, ali ne i apstraktnim slikama.3

Posteriorni cingularni korteks i precuneus

Istraživanje Kirka10 pokazalo je da kod estetske ocjene prizora koji prikazuju sukladna uparivanja lik-pozadina dolazi do aktivacije u posteriornom cingularnom korteksu. To se objašnjava korištenjem semantičkog pamćenja i upoznatosti sa sadržajem u stvaranju od-govora na podražaj.4 Nadalje, u istraživanju Jacobsena i sur.8pri ocjeni ljepote geometrijskih oblika bila je prisutna povećana ak-tivnost posteriornog cingularnog korteksa i precuneusa. Smatra se da ono odražava procese prizivanja iz sjećanja bilo zato što su uzimali u obzir oblike viđene prije tijekom istraživanja ili su se oslanjali na one oblike iz svakodnevnog života koje su poznavali. Osim toga, kod arhitekata koji procjenjuju estetsku privlačnost zgrada javlja se veća aktivnost precuneusa nego kod neprofesion-alno obrazovanih u tom smislu. Pretpostavlja se da ta aktivnost odražava prizivanje informacija spremljenih u pamćenju u svrhu stvaranja konteksta primjerenog za procjenu.4

Uloga sustava nagrade i stvaranje afekta u doživljaju umjetnosti

Insula

Prema meta analizi koju su proveli S. Brown i suradnici6 anteri-orni dio inzule desne hemisfere najviše se podudarao s pozitivnom estetskom procjenom u 4 osjeta. To paralimbičko područje se povezuje s interoceptivnom sviješću/uvidom odnosno osjećajem sebstva (engl. senes of feeling self ). Smatra da je upravo intero-

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 5  

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Slika 3. Umjetnost je u samom početku imala društvenu ulogu – održavala je društveno ponašanje, rituale i stvarala bolju komunikaciju.

ceptivno procesiranje ključno za dodjeljivanje valencije promatra-nom objektu. Pretpostavka je da se određivanje valencije odvija osvrtanjem na visceralno odnosno motivacijsko stanje izazvano promatranjem tog objekta.6 Još je jedan vrlo važan nalaz povećane aktivacije tijekom subjektivnog doživljaja umjetničkog djela i iza-zvanog raspoloženja i osjećaja. Upravo se aktivacija inzularnog korteksa smatra odgovornom za emocionalni doživljaj prilikom gledanja slika od estetske vrijednosti.4

Orbitofrontalni korteks (OFC)

Orbitofrontalni korteks smatra se najvažnijom regijom mozga za multisenzornu integraciju jer dobiva input iz 5 glavnih sen-zornih puteva i visceralnog aferentnog sustava. U tom području nalaze se sekundarni gustatorni i olfaktorni korteksi te je mjesto integracije tih dvaju osjeta pri čemu nastaje percepcija ‘arome’. Osim toga, kao i inzula, povezan je s visceromotornim regijama (anteriorni cingulatni korteks) i hipotalamusom, pruža odgovor na nagradnu valenciju stimulusa i važna je regija mozga za emo-cije. Međutim, OFC također ima važnu povezanost s učenjem i pamćenjem, vjerojatno zbog povezanosti s dorzolateralnim pre-frontalnim korteksom. Također se smatra da osim reprezentacije valencije objekta, održava ju u radnoj memoriji i tako utječe na donošenje odluka i ponašanje. Čak se i smatra da služi za pohranu sjećanja o podražajima koji su doveli do ugode što je također važno u donošenju odluka.6 Kako je OFC dio sustava nagrade u kojem se zbiva polisenzorna konvergencija podražaja između kojih je i percepcija kvalitete izvora hrane uključujući okusnu, mirisnu, vizualnu i teksturnu komponentnu, smatra se da se iz te osnove procjene hrane evolucijski razvili i drugi modaliteti, od procjene partnera do uzvišenih umjetničkih djela.6

Anteriorni cingularni korteks

Čest je nalaz da se kod sudionika pri doživljaju umjetničkih djela koje vole javlja pojačana aktivacija u anteriornom cinguralnom korteksu. Njegova uloga povezuje se s nadgledanjem vlastitog afektivnog stanja što služi u daljnjoj procjeni i donošenju odluka vezanih uz promatrani objekt.4

Nucleus accumbens i ventralni striatum

Nucleus accumbens i ventralni striatum ubrajaju se u subkortikalne strukture koje imaju važnu ulogu u različitim kompleksnim pro-cesima povezanim s učenjem, predviđanjem i očekivanjem nagrade, emocijama i užitkom. U istraživanju Kirk i sur. (2009)* kad su sudionici gledali fotografije lica i zgrada koje su im se svidjele, bez

obzira na razinu stručnosti za arhitektonske sadržaje, primjećena je povišena aktivnost nucleus accumbens. U drugom istraživanju, prilikom gledanja podržaja koje su smatrali umjetničkim djelima prisutna je bila povećana aktivacija ventralnog striatuma. Nadalje, upravo se ventralni striatum smatra „hedonističkim hotspotom“ mozga6 i uzima odgovornim za uživanje u umjetnosti.4

Pojačana aktivacija kortikalnih senzornih procesa

Okcipitalni korteks

Okcipitalni korteks čine primarni vizualni korteks i ekstrastri-jatne vidne areje (područja asocijacijskog vidnog korteksa). U istraživanjima, neovisno radilo se o apstraktnoj i reprezentativnoj slici, aktivacija vizualnog korteksa sudionika bila je to veća što im se više svidjela određena slika. To povećanje aktivacije mo-glo bi biti povezano s pozitivnom valencijom preferirane slike ili izazivanjem veće pozornosti. Osim toga, povećana aktivacija ok-cipitalnog korteksa uočena je i kod izloženosti prikazima skladnih parova lik-pozadina, te pri vizualnim podražajima za koje je rečeno da su umjetnička djela.4

Parijetalni korteks

Prema istraživanju Cela-Conde i sur (2009) veća aktivnost u bilat-eralnim angularnim girusima tijekom promatranja slika, fotografi-ja i dizajna smatranih lijepima povezuje se s povećanjem strategija njihovog prostornog procesiranja. U drugom istraživanju, pri-likom estetskog doživljaja slika mekih prijelaza (primjer Mone-tovih lopoča, op.a.) primjećena je povećana aktivnost superirornog parijetalnog korteksa koja se tumači kao nastojanje sudionika da stvori koherentni prikaz iz nedefiniranih oblika.4

Auditorni korteks

Istraživanje Koelsch i sur (2006) pokazalo je da ugodna glazba dovodi do veće bilateralne aktivnosti u području Heschlovih giru-sa (transverzalni temporalni girus), područje primarnog auditor-nog korteksa i procesiranja stalne visine tona. Autori predlažu da je potonja veća aktivnost auditornog korteksa potaknuta aktivaci-jom mehanizama pozornosti u odgovoru na pozitivnu afektivnu valenciju ugodne glazbe te je posljednično uzrokovala i povećanu percepcijsku analizu ugodnih glazbenih ulomaka.4

6 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Reprezentacija pokreta tijela

Percepcija tijela odvija se u okcipitalnom i premotornom korteksu, prema istraživanjima Calvo-Merino i sur. (2008 i 2010). Ekstras-trijatne vidne areje (dorzalni vizualni put) uključene su u proce-siranje specifičnih detalja o držanju tijela, a ventralni premotorni korteks u procesiranje konfiguracije tijela.3,4 U ispitivanju utjecaja tih regija na estetsku procjenu tjelesnih pokreta korištena je TMS (trankranijalna magnetska stimulacija). Pokazalo se da je estetska senzitivnost na držanje poput plesača značajno smanjena kada je TMS primjenjena u području ekstrastrijatnih vidnih areja što navodi na zaključak da rani perceptivni procesi u tom području imaju značajan doprinos u estetskoj procjeni tjelesnih pokreta.4

Funkcija povećane perceptivnog procesiranja

Međutim, iako su predložena objašnjenja čemu služi povećana ak-tivnost senzornih korteksa, postavlja se pitanje kako i zašto dolazi do toga te kakvu ulogu ima u doživljaju umjetnosti.Poznato je da pozornost može utjecati na različite moždane ak-tivnosti, od osjećaja pa do donošenja odluka. Pretpostavlja se da modulacija neuronske aktivnosti u senzornim korteksima pri-likom odabira prostornih lokacija, specifičnih karakteristika ili čak cijelih vizualnih objekata proizlazi iz povećanja osjetljivosti neurona uključenih u te procese. Nadalje, smatra se da povećana aktivnost senzornih korteksa zapravo služi kao poticaj aktivnosti u ventralnom striatumu što dovodi do osjećaja užitka povezanog s preferiranim podražajem. Naime, rezultati istraživanja Lacey i sur. (2011) pokazali su da je aktivnost ventralnog striatuma potaknuta aktivnošću kalkarinog sulkusa i presuplementarnog motornog korteksa u lijevoj, te aktivnošću hipotalamusa, poste-riornog frontalnog girusa i lateralnog okcipitalnog kompleksa u desnoj hemisferi. Osim toga, čini se da je aktivnost okcipitalnog korteksa pretežno potaknuta aktivnošću cingularnog korteksa i posteriornog frontalnog girusa što upućuje na top-down regu-laciju pozornosti.4

Mane i kritika ovakvog pristupa estetici i prijedlozi za njegovo poboljšanje

Jedno od prvih neriješenih pitanja je treba li područje neuroeste-tike biti ograničeno samo na estetski doživljaj ili može razjasniti i umjetničko stvaranje.3,5

Među razlozima koji se navode zašto se neuroestetika ne može bav-iti umjetnošću je redukcionistički fokus samo na ‘estetski’ odgovor, odnosno doživljaj ‘lijepoga’, što u realnosti ne odgovara svemu on-

ome što umjetnost predstavlja. Između ostalog ljepota nije nužna ako je je svrha umjetničkog djela bila zastrašivanje, rastuživanje, prikaz raskoši neke zajednice, kontemplacija nad vlastitim posto-janjem, itd. Štoviše, umjetničko djelo ima različitu svrhu ovisno o kontekstu, vremenu i ljudima.3,5

Druga je zamjerka traženje općih odnosa između kognitivnih pro-cesa i neuroloških mehanizama pri promatranju umjetnosti, a ne osvrtanje na neko pojedinačno umjetničko djelo.3 Stoga se kaže da neuroestetika zaobilazi sve čime se bavi umjetnička kritika – ne donosi nikakav temelj za procjenu odlične, dobre ili loše umjet-nosti, niti daje uvid u konkretnu prirodu objekata i doživljaja umjetnosti te pojedinačni doprinos određenih umjetnika.3,5

Nadalje, metodologija većine istraživanja grubo ograničava umjetnička djela, konkretno vizualna, na ‘podražaje’ zanemarujući njihov kulturološki, ‘prirodni’, kontekst i mogući osobni značaj pojedincu koji ih promatra.3 Stoga se i postavlja opravdano pitanje pokazuje li aktivnost u određenim moždanim regijama procese uključene u estetsku procjenu ili je zapravo uključena u obavljanje zadataka vezanih uz pozornost ili afektivnu diskriminaciju.5 Iako, znanstvenici su pokušali doskočiti problemu semantičkog kontek-sta tako da su sudionicima napomenuli da je vizualni podražaj iz umjetničke galerije. Naravno da je to daleko od stvaranja povijes-nog i kulturološkog konteksta prilikom mjerenja estetske procjene, ali je svejedno pokušaj u tom smjeru.4

Posljednje, smatra se da estetski doživljaj nije moguće objasniti neurološkim mehanizmima koji su uključeni i u druge aktivnosti koje nisu nimalo povezane s umjetnošću, od kojih neke možemo pronaći i u životinja. Štoviše, takav pristup ne uzima u obzir poseb-nost ljudskog doživljaja velikih umjetničkih djela u odnosu na svakodnevnu percepciju.3,5

Uzevši sve navedeno u obzir, predlaže se da se u daljnjim istra-živanjima više usmjeri na proučavanje dinamike neuroloških procesa nego na njihovu lokalizaciju5 te konstruiraju drukčiji kontekstualni uvjeti koji više sliče ‘stvarnima’ kako bi se mogao dobiti bolji uvid na koji način oni utječu na estetsku procjenu različitih umjetničkih djela.3

Slika 4. Moždane regije poveznae s pojačanom aktivacijom uključene u doživljaj umjetnosti. Preuzeto iz Nadal M. (2013) The experience of art: Insights from neuroimaging.

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 7  

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Slika 5. Rad američke slikarice Katherine Sherwood nakon moždanog udara

ABSTRACT: Neuroaesthetic is a young field within neuroscience that investigates neurobiological and evolutional basis of art production and experience. It merges two disciplines – cognitive and affective neuroscience. From the evolutionary perspective, it is believed that processes that underlie aesthetic experience are in fact built upon adaptive processes of food appraisal and the partner or habitat selection. Initial research on brain areas involved in art experience were mostly based on anecdotal cases of patients suffering from brain damage or neurodegenerative diseases. Advancement of technology and use of fMRI enabled mapping of the brain areas involved in art experi-ence. Neuroimaging studies revealed that aesthetic experience is a result of interaction between processes in sensory cortices, cortical ares involved in evaluative judgment, attention and memory, and reward system all related to perception, cognition and affect, respectively. There is a lot of criticism when it comes to methodology because it narrows down art experience to an aesthetic experience that consid-ers the appraisal of an object as beautiful or not-beautiful, thus taking it out of cultural context and individual meaning. In that way, it becomes only a neurobiological mechanism without any distinction from everyday experience. Consequently, it is proposed that further research should create better contextual conditions that resemble the ‘real’ ones when experiencing art. Some also believe that it should be renamed into ‘neuroartsology’ which would focus on behavioral functions of producing and perceiving art and include other emo-tions apart from aesthetic emotions (derived from object appraisal) in order to have a better insight into what art experience is all about.

KEY WORDS: aesthetic experience, evolution, fMRI, brain, neuroartsology, neuroaesthetics

Literatura: 1. Chatterjee a, Vartanina O (2014) neurOaesthetiCs. trends in COgnitiVe sCienCe, VOLume 18, nO. 72. BrOmBerger B i sur. (2011) the right hemisphere in esthetiC perCeptiOn. FrOntiers in human neurOsCienCe, VOLume 53. CeLa-COnde Cj i sur. (2011) the neuraL FOundatiOns OF aesthetiC appreCiatiOn. prOgress in neurOBiOLOgy, VOLume 94, 39-484. nadaL m. (2013) the experienCe OF art: insights FrOm neurOimaging. prOgress in Brain researCh, VOLume 204, issn 0079-61235. nadaL m, pearCe tm. (2011) the COpenhagen neurOaesthetiCs COnFerenCe: prOspeCts and pitFaLLs OF an emerging FieLd. Brain and COgnitiOn 76, 172-183 6. BrOwn s i sur. (2011) naturaLizing aesthetiCs: Brain areas FOr aesthetiC appraisaL aCrOss sensOry mOdaLities. neurOimage 58, 250-2587. zaideL dw (2013) art and Brain: the reLatiOnship OF BiOLOgy and eVOLutiOn tO art. prOgress in Brain researCh, VOLume 2048. jaCOBsen t i sur. (2006) Brain COrreLates OF aesthetiC judgment OF Beauty. neurOimage 29, 276-2859. ishizu t, zeki s. (2013) the Brain’s speCiaLized systems FOr aesthetiC and perCeptuaL judgement. eurOpean jOurnaL OF neurOsCienCe, VOL. 37, pp. 1413-142010. kirk u (2008) the neuraL Basis OF OBjeCt-COntext reLatiOnships On aesthetiC judgment. pLOs One 3(11): e3754. dOi:10.1371/jOurnaL.pOne.000375411. BrOwn s, dissanayake (2009) the arts are mOre than aesthetiCs: neurOaesthetiCs as narrOw aesthetiCs, Chapter 4, u skOV m, Vartanian O (2009) neurOaesthetiCs: FOundatiOns and FrOntiers in aesthetiCs. new yOrk, BaywOOd puBLishing COmpany, inC.

Neuroaesthetics

Štoviše, Steven Brown i Ellen Dissanayake predlažu da se neuroes-tetika preimenuje u ‘neuroartologiju’ koja će veći naglasak staviti na bihevioralnu funkciju stvaranja i percepcije umjetnosti. Osim toga, ona bi uključila i proučavanje kognitivnih i bihevioralnih mehanizama koji nemaju direktne estetske funkcije ili posljedice. Također, smatraju da se doživljaj umjetnosti ne može svesti samo na estetske emocije bazirane na procjeni objekata jer ne opisuju cijeli spektar emocija koje se javljaju stvaranjem ili doživljajem umjetnosti, posebice osjećaja zadovoljstva koje pruža društvena pripadnost i zajedništva – a oni su jedni od najvažnijih pokretača umjetnosti.11

8 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Neuroznanost i apstraktna umjetnost

karlo toljanmedIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

Uvod

Umjetnički izričaj objedinjuje ljudsku kreativnost i vještinu. Sa-mom umjetničkom djelu prethodi nadahnuće koje se javlja u um-jetniku. Umjetničkim djelom uspostavlja se komunikacija između njegova autora i publike. Smatralo se da je ova ljudska djelatnost vrlo mlada u evolucijskom smislu te se pojavila prije otprilike 30 000 godina kod tadašnjeg predstavnika Homo sapiens vrste. Nedavno se ipak pojavila indicija da se neki oblik umjetničkog izražavanja pojavio puno ranije. Točnije, 400 000 godina prije sadašnje ‘početne točke’, za vrijeme vrste Homo erectus. Pronađena je školjka s rezbarijama koje su načinjene najvjerojatnije pomoću zuba morskoga psa.1 Ovakvo senzacionalno otkriće moglo bi pokazati da je tadašnji ljudski predak sa samo 800 cm3 mozga mogao biti autor umjetničkog djela u punom smislu te riječi. Kako je tekao kvalitativni i kvantitativni razvoj ljudskoga mozga tako se mijenjala između ostaloga i umjetnost. Zanimljivo je da se ti najraniji oblici umjetnosti pojavljuju u apstraktnim motivima, dok je kasnije slijedi figurativna era, da bi se u dvadesetom stoljeću čovjek opet okrenuo apstraktnom izričaju. Gledajući retrogradno, ovakva pojavnost upućuje na određeni ciklus koji se zatvorio?! Zašto je uopće apstraktna umjetnost ponovno izronila i postala nešto značajno što izaziva divljenje publike? Očito da odgovor ne leži u anatomskim promjenama mozga, jer uspoređujući raz-like između anatomije mozga Homo erectus vrste i stanovnika 19.stoljeća, te današnje Homo sapiens vrste i stanovnika 19. stoljeća naočigled ne postoji jednak raskorak. Civilizacijski čimbenici, kao što su razvoj tehnologije i znanosti, očito su značajno utjecali i na umjetnički izričaj. Apstraktna umjetnost, kao oblik slanja poruke koji je lišen bilo kakve figurativne reperezentacije, možda upravo najbolje izaziva onu iskonsku emociju i predstavlja samu srž ljuds-kosti. Objašnjavajući kako percipiramo umjetnost i to apstraktnu, kao ujedno i najstariju i najmlađu, otkrivamo i evolucijske kori-jene ljudskoga mozga.

SAŽETAK: Teško je zamisliti ljudsku kulturu bez umjetnosti. Recentna znanstvena otkrića upućuju na to da bi početak ljudskog umjetničkog djelovanja mogao biti i do 400 000 godina ranije nego što se do sada smatralo. Apstraktne rezbarije nađene na školjci na Javi upućuju na kombinaciju kreativnosti i smišljenog pokreta, a koja je rezultirala originalnim djelom. Razvojem ljudskoga mozga, koji se volumno udvostručio od ondašnjeg, razvijao se i umjetnički izričaj. Međutim u novije doba, umjetnost se ponovno vratila apstraktnome. Proučavajući koje regije mozge, ali i podskupine neurona, pokazuju aktivnost pri percepciji apstraktne umjetnosti vjerojatno proučavamo i evolucijski vrlo stare i za čovjeka važne neuralne mreže. Velika važnost se pridaje i zrcalnim neuronima, a koji bi mogli biti ključ za objašnjavanje ljudskosti i ljudima specifičnog ponašanja.

KLJUČNE RIJEČI: Apstraktna umjetnost, Neuroestetika, Zrcalni neuroni, EEG, Mu-ritam

Neuralni mehanizmi percepcije umjetnosti

U neuroznanstvenom smislu, korijen razumijevanja umjetničkog djela prema sadašnjem mišljenju leži u zrcalnim neuronima.2 Pomoću ovih skupina neurona, promatrač umjetničkog djela može iskusiti originalnu autorovu emociju ili kretnju koja je bila prisutna u trenutku samog stvaranja djela. Promatračev mozak se zapravo pokušava staviti u najbliži mogući način rada koji je vjerojatno bio aktivan kod umjetnika. Naravno, ova reakcija je temeljena na dotadašnjim iskustvu promatrača te nije svejedno s kakvim predznanjem i motivacijom, ali i mogućim predrasudama pristupa djelu. Moglo bi se tvrditi da umjetničko djelo kojeg većina populacije shvati na sličan ili čak jednak način, vrlo vjerojatno aktivira točno određene moždane regije, tj. neki zajednički neu-ronski put kod svakog promatrača. Medijalni orbito-frontalni korteks je specifično aktivna regija kod doživljavanja subjektivno lijepog umjetničkog djela. Parijetalni režanj, bitan za spacijalne odnose, aktivira se pri promatranju slike.3 Tumačenje svoje okoline je evolucijski vrlo važno te ako prihvatimo da naznake umjetnosti počinju prije 500 000 godina, objašnjenje zašto doživljavanje umjetnosti nije privilegija malobrojnih nego mnogih, odnosno svih pripadnika ljudske vrste, upućivalo bi da su neuralni meha-nizmi uključeni u ovu aktivnost iz domene primitivnih. Samo umjetničko izražavanje bi time predstavljalo vjerojatno i iskonsku ljudsku potrebu. Iako su zrcalni neuroni prisutni i kod nekih pri-mata, za sada se ne može čvrsto tvrditi da i životinje stvaraju um-jetnost. Ovdje treba uzeti u obzir da kod njih postoje drukčija os-jetila, pa to potencijalno životinjsko ‘umjetničko djelo’ vjerojatno u ljudskom promatraču ne aktivira adekvatne neuralne mehanizme.

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1002

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 9  

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Mozak i apstraktna umjetnost

Budući da se u apstraktnoj umjetnosti izbjegava dominacija fig-urativnog prikaza, a samim time i evolucijski odgovor kroz au-tonomni živčani sustav, pretpostavlja se da promatrač naglašenije proživljava svoje unutarnje stanje. Apstraktno umjetničko djelo i samo njegovo tumačenje vrlo mnogo ovisi o unutarnjem stanju promatrača. Dakle postoji međuovisan odnos djelo-promatrač. Apstraktnost oslobađa čovjeka njegovog svakodnevnog trodimen-zionalnog svijeta, a mozak u idealnom slučaju to i rado prihvaća. Uspoređujući EEG valove ispitanika pri promatranju originalnog umjetničkog djela i njegova digitaliziranog korelata talijanska grupa istraživača je pokazala zanimljive rezultate. Uočeno je da mu-ritam postaje desinkroniziran u slučaju promatranja original-nog djela, no ne i arteficijelne verzije. Mu-ritam, znan kao i senzo-rimotorni, predstavlja aktivnost piramidnih neurona uključenih u izvođenje voljnih pokreta. Budući da su ispitanici mirovali za vrijeme istraživanja, rezultati neupitno upućuju da je ova desink-ronizacija rezultat doživljavanja umjetničkog djela. Ova pojava vjerojatno upućuje na aktivnost zrcalnih neurona. Naime, svi ispitanici su redom bili dešnjaci, a značajnija desinkronizacija se zabilježila u lijevoj moždanoj hemisferi.4

Jedno drugo istraživanje pokušalo je dati odgovor kako se mijenja aktivacija moždanih EEG valova na razini svih regija pri proma-tranju originalnog apstraktnog djela i njegova umjetnog korelata. Analizom se utvrdilo da se aktivnost pri promatranju originalnog djela značajno razlikovala od kontrolnog djela u četiri područja: vizualnom, senzorimotornom, prefrontalnom i orbitofrontalnom. Očito je da vidljivi potezi kista ili slojeviti tragovi nanosa boje puno jače i šire podražuju mozak. Prema autorima i fMRI rezultati-ma, određena područja kao medijalni orbitofrontalni i anteriorni cingularni korteks, tj. Brodmannove areje 11 i 32, imaju ulogu u procjeni estetike. Osim toga, spominju i prijašnja istraživanja u ko-jima je pokazano da oštećenja desnog korteksa u Brodmannovim arejama 6 i 44 narušavaju sposobnost procjene umjetničkog djela.5 Ovakva istraživanja podupiru teoriju simulacijskog utjelovljenja (engl. embodiment simulation), a koja postulira da sve zapravo kreće od našeg unutarnjeg poimanja. Osoba se koristi svojim dosadašnjim iskustvima i vlastitim osjećajima da opiše ili objasni tuđe. Teorija je zapravo nastavak na koncept zrcalnih neurona.6

Slika 1. Originalne slike i korelati korišteni u istraživanju mu-ritma4

Slika 2. Originalne slike i korelati korišteni u mjerenju EEG aktivnosti5

10 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Analiza slikarskih umjetničkih djela se može podijeliti u tri koraka, tj. neuralna procesa: definiranje sadržaja i stila, popratne asocijacije, popratne emocije. S obzirom da je apstraktna umjetnost manje re-striktivna u odnosu na figurativnu, a pogotovo u ovom prvom pro-cesu, u promatraču dolazi do globalne aktivacije moždanih regija.7 U apstraktnoj umjetnosti je svaki promatrač sa svojim individual-nim pristupom i uz pomoć naočala obojanih trenutnim unutarnjim stanjem jednako vrijedan kritičar djela.

Završne misli

Pristupanjem samome apstraktnom umjetničkom djelu može se prije svega najviše doznati o sebi samome. Prema današnjem shvaćanju kako teče neuralni proces u poimanju djela, svakako je najveći naglasak na unutarnjem stanju naše svijesti. Istina je da se aktivacijom zrcalnih neurona može ostvariti i određeni stupanj blis-kosti ili interakcije s autorom, no sve se to odvija u mozgu ili bolje rečeno umu samoga promatrača. Proučavajući kako mozak tumači umjetnost i odgovarajući na svako pitanje koje se putem nameće, približavamo se i objašnjavanju iskonskih korijena ljudskosti.

Literatura: 1. jOOrdens, jOsephine C. a. et aL. ‘hOmO ereCtus at triniL On jaVa used sheLLs FOr tOOL prOduCtiOn and engraVing’. nature OnLine 2014. 27.12.20142. ramaChandran, ViLayanur s. mirrOr neurOns and imitatiOn Learning as the driVing FOrCe Behind “the great Leap FOrward” in human eVOLutiOn. edge weBsite artiCLe 2000. 27.12.2014.3. kawaBata, hideaki and semir zeki. neuraL COrreLates OF Beauty. jneurOphysiOL 91: 1699–1705, 2004;4. umiLta, m.a. et aL. aBstraCt art and COrtiCaL mOtOr aCtiVatiOn: an eeg study. FrOntiers in human neurOsCienCe;6:311, 2012. 28.12.2014.5. sBrisCia-FiOretti B et aL. erp mOduLatiOn during OBserVatiOn OF aBstraCt paintings By Franz kLine. pLOs One ;8:10, 2013. 28.12.2014.6. gaLLese V, sinigagLia C. what is sO speCiaL aBOut emBOdied simuLatiOn? neOBjaVLjenO7. aViV V. what dOes the Brain teLL us aBOut aBstraCt art? FrOntiers in human neurOsCienCe;8:85, 2014. 28.12.2014.

U današnje tehnološki najnaprednije doba umjetnost, koja je sve do 20. stoljeća pratila svoju epohu, vratila se korijenima starima pola milijuna godina. Alate kojima se služimo moramo stalno unaprjeđivati i usavršavati, ali očito u umjetnosti vrijede neka bezvremenska pravila. Spomenuta izrezbarena školjka stara 450 000 godina i danas aktivira naše zrcalne neurone i možda prenese djelić originalne poruke koju je autor u nju pohranio.

ABSTRACT: Human culture would be unimaginable without art. Recent scientific discoveries suggest that human artistic activities might date 400 000 years earlier than it was presumed up to now. Abstract carvings found on a shell in Java point at a clever combination of creativity and skill, which resulted in a original artwork. With the evolution of the human brain, whose volume has doubled since, artistic expression also progressed. However, abstract art returned in the 20th century as the dominant form. By uncovering which regions of the brain, as well as neuron subpopulations, are important in preceiving abstract art it is most likely we are colser to explaining neural networks which are probably old and evolutionary important. The accent is on mirror neurons, as they might turn out to be the key in enlightening us with the genesis of humanity and human specific behaviour.

KEY WORDS: Abstract art, Neuroesthetics, Mirror neurons, EEG, Mu-rhythm

Neuroscience and Abstract Art

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 11  

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Utjecaj slušanja glazbe na raspoloženje – novi pristup liječenju depresije

Depresija, odnosno veliki depresivni poremećaj, jedan je od vo-dećih svjetskih javnozdravstvenih problema. Prema procjen-ama Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), do 2030. godine depresija će postati vodeći uzrok opterećenja bolestima mjereno financijskim troškovima, morbiditetom i mortalitetom (disability-adjusted life years, DALYs).1 Današnji podaci govore o približno 350 milijuna oboljelih širom svijeta, a prosječno 1 osoba na 20 stanovnika navodi da je u prošloj godini imala depresivnu epi-zodu.2 Veličina problema ogleda se u činjenici da je veliki depre-sivni poremećaj povezan s velikim brojem drugih kroničnih stanja poput koronarne bolesti, cerebrovaskularnog inzulta te šećerne bolesti koji predstavljaju veliko opterećenje za zdravstvene sustave širom svijeta.3 Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB) depresija je poremećaj raspoloženja karakteriziran smanjenom en-ergijom, gubitkom interesa i zadovoljstva, prisustvom ideja krivnje, bezvrijednosti te smanjenim samopouzdanjem.4 Etiologija ovog poremećaja još uvijek nije do kraja razjašnjena, no postoji nekoliko prihvaćenih teorija. Prva teorija je neurotransmiterska, odnosno monoaminska teorija koja pretpostavlja da je uzrok depresije smanjena količina serotonina, noradrenalina i dopamina. (3,5) (slika 1) Neurotrofna hipoteza ističe djelovanje stresa i boli na smanjenje koncentracije neurotrofnog čimbenika moždanog po-drijetla (engl. brain-derived neurotrophic factor, BDNF) koje dovo-di do smanjenja neurogeneze i sinaptičke povezanosti. Smanjene koncentracije BDNF-a dovode do smanjenja volumena hipokam-pusa, cingularnog režnja i medijalnog orbitalnog frontalnog režnja koji su važne strukture za integraciju emocija, opažanja, učenja i pamćenja.3 (slika 2) Psihodinamska teorija depresiju objašnjava osjećajem gubitka stvarnog ili zamišljenog objekta prema kojemu se osjećaju negativne emocije koje bolesnik prenosi na sebe. Bi-hevioralna teorija depresiju vidi kao naučenu bespomoćnost.5 U liječenju depresije danas koristimo farmakoterapiju-antidepresive te različite psihoterapijske tehnike uz primjenu elektrostimula-tivne terapije za rezistentnu depresiju.5 Budući da ova bolest post-aje sve veći javnozdravstveni problem, istražuju se i druge metode

ema bokulIćmedIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

liječenja koje bi mogle biti učinkovite, a jednostavne su i lako dostupne. Jedna od tih metoda je i terapija glazbom.

Pozitivni učinci slušanja glazbe

Slušajući glazbu možemo se razveseliti, rastužiti, prisjetiti prošlih događaja, smiriti se ili uzbuditi. Glazba to ostvaruje djelovanjem na brojne sustave u tijelu poput limbičkog sustava, autonomnog živčanog sustava, endokrinog te imunološkog sustava. Istraživanja su pokazala kako glazba djelovanjem na limbički sustav, odnosno hipotalamus, može smanjiti aktivnost osi hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda čime se smanjuje otpuštanje hormona stresa-kortizola. Informacije koje dobivamo iz slušnih i kortikal-nih puteva tijekom slušanja glazbe utječu i na autonomni živčani sustav te aktiviraju parasimpatikus koji usporavanjem rada srca, snižavanjem krvnog tlaka i frekvencije disanja olakšava opuštanje.6 Imunološki sustav na glazbu reagira posredno, preko već opisanog smanjenja lučenja kortizola. Bez suprimirajućeg utjecaja kortizola, imunološki sustav može učinkovito obavljati svoju funkciju što se vidi po povećanim razinama imunoglobulina A (IgA).6

Glazba potiče neurogenezu i regeneraciju neurona

U kontekstu jedne od hipoteza o nastanku depresije, neurotrofne hipoteze, zanimljiva su istraživanja koja pokušavaju odgovoriti na pitanje može li glazba i na koje načine potaknuti neurogenezu. Istraživanja su pokazala da glazba pojačava sinaptičku plastičnost te utječe na restrukturiranje postojećih neuralnih mreža.7 Ta svo-jstva mogla bi se iskoristiti u liječenju demencije, Alzheimerove bolesti te u ranom razdoblju nakon cerebrovaskularnog inzulta. Slušajući glazbu, potičemo oporavak kognitivnih funkcija i dobro raspoloženje.7 Ponovno, pretpostavka je da glazba to čini preko svog utjecaja na limbički sustav (hipotalamo-hipofizarnu os te amigdala). Utjecajem na sekreciju steroidnih hormona (kortizola, testosterona, estrogena), glazba potiče neurogenezu i regeneraciju

SAŽETAK: Veliki depresivni poremećaj danas je jedan od vodećih javnozdravstvenih problema koji pogađa oko 350 milijuna ljudi svijeta te je povezan s drugim kroničnim bolestima čime predstavlja veliko opterećenje za zdravstvene sustave. Zbog toga se intenzivno istražuju metode koje bi bile komplementarne farmakoterapiji i psihoterapiji, a pristupačne su, sigurne i jeftine. Jedna od takvih je terapija glaz-bom. Ovaj rad donosi sažeti prikaz današnjih spoznaja o utjecaju slušanja glazbe na raspoloženje. Rezultati upućuju na to da glazba svoje djelovanje duguje složenom utjecaju na limbički sustav, hipotalamo-hipofizarnu os i autonomni živčani sustav. Na staničnoj razini, glazba potiče neurogenezu i sinaptičku plastičnost. Unatoč određenim ograniče-njima ovih istraživanja, rezultati su ohrabrujući. Slušanje glazbe, kada i na koji način je osobi najugodnije, siguran je i pristupačan način za umanjivanje depresivnih simptoma, opuštanje i poticanje dobrog raspoloženja. Osim toga, glazba bi mogla imati široku primjenu u umanjivanju stresa pri čekanju na pregled ili operativni zahvat.

Ključne riječi: Depresija, Hipotalamo-hipofizarna os, Limbički sustav, Neurotrofni čimbenik moždanog podrijekla, Raspoloženje, Terapija glazbom

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1003

12 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

neurona. Primjerice, estrogen je uključen u regulaciju BDNF-a te faktora rasta živaca (engl. nerve growth factor, NGF), a testosteron također povisuje koncentracije NGF-a i suprimira stvaranje beta-amiloida.7 Danas znamo da dugotrajna neliječena depresija pred-stavlja rizični faktor za nastanak demencije5, a ovo istraživanje daje nadu da bi se tome moglo pomoći jednom sigurnom i jed-nostavnom metodom kao što je slušanje glazbe.

Usporedba terapije glazbom i psihoterapije

Planirano korištenje glazbe za postizanje terapeutskih ciljeva koje provodi licencirani terapeut nazivamo terapijom glazbom.8 Kako bismo zaključili ima li slušanje glazbe uopće ikakve terapi-jske mogućnosti u liječenju depresije, potrebno je to usporediti s drugim često korištenim metodama. Istraživanje Castillo-Pérez i suradnika je usporedilo psihoterapiju i terapiju glazbu.9 U nji-hovom istraživanju sudjelovalo je 79 osoba koje su nasumično podijeljene u dvije grupe, jednu koja će ići na psihoterapiju (38 os-oba), a druga koja će ići na terapiju glazbom (41 osoba). Procjena njihovog raspoloženja, odnosno stupnja depresivnog poremećaja vršila se dvjema ljestvicama za samoprocjenu koje su ispitanici rješavali svaki tjedan te jednim upitnikom kojeg je provodio član tima na kraju istraživanja. Ispitanici koji su bili na terapiji glazbom su svaki dan kod kuće 50 minuta slušali klasičnu glazbu te jednom tjedno dolazili na grupnu terapiju. Nakon osam tjedana, grupa koja je slušala glazbu imala je smanjene simptome depresije prema Hamilton upitniku. (tablica 1.) Osim već spomenutog utjecaja na stvaranje BDNF-a i NGF-a, sinaptičku plastičnost i neurogenezu, pretpostavlja se da glazba ove učinke ima i aktiviranjem sustava za nagradu i kaznu u kojemu izaziva snažan osjećaj ugode što stimu-lira dopaminergičku transmisiju.9

Ograničenja u istraživanju učinaka glazbe na raspoloženje

Iako rezultati većine istraživanja upućuju na zaključak da slušanje glazbe zaista umanjuje simptome depresije i tjeskobe, te rezultate moramo kritički promotriti. Dio problema leži u činjenici da je u većini slučajeva glazba samo dio terapije, obično su uključene i različite tehnike opuštanja. Opuštanju svakako pomaže i slušanje glazbe u mirnom okruženju bez ičega što bi moglo odvlačiti pažnju, stoga je teško zaključiti da je glazba sama po sebi pridonijela boljem raspoloženju. Uzorak na kojemu su se provodila navedena istraživanja relativno je malen, a neka istraživanja su kao kontrolnu skupinu uzimala osobe koje nisu bile ni na kakvoj terapiji. Uz tako postavljeno istraživanje, teško je uspoređivati rezultate i pratiti učinke različitih terapija. Još jedan ograničavajući faktor je to što

Tablica 1. Učinak terapije glazbom i psihoterapije na raspoloženje tijekom 8 tjedana terapije. 29 pacijenata na terapiji glazbom na kraju istraživanja pokazalo je poboljšanje simptoma u odnosu na njih 12 koji su bili na psihoterapiji.

Slika 2. Utjecaj koncentracije BDNF-a na hipokampalne neu-rone i funkciju hipokampusa

se procjena raspoloženja vrši ispunjavanjem upitnika pa ispitanici mogu prilagoditi odgovore onome što misle da se od njih očekuje. Jedan od načina na koji možemo umanjiti ova ograničenja prikazali su Boothby i Robbins u svom istraživanju.10

Usporedba terapije glazbom i art-terapije

U tom istraživanju su ispitanici nasumično podijeljeni u četiri skupine kojima se htjelo ispitati je li glazba zaista to što pomaže umanjiti loše raspoloženje. U prvoj skupini su ispitanici slušali glazbu uz slikanje, u drugoj skupini su slušali glazbu te su samo gledali fotografije poznatih slika koje su morali svrstati u proizvolj-no odabrane grupe. Treća i četvrta skupina ispitanika nije slušala glazbu već je samo slikala, odnosno grupirala fotografije. Ponovno se procjena raspoloženja vršila korištenjem dvaju ocjenskih ljest-vica- POMS (Profile of Mood States) i STAI (State-Trait Anxiety Inventory). Rezultati (tablica 2.) su pokazali da slikanje, odnosno gledanje fotografija nije utjecalo na promjenu raspoloženja već je glazba bila ključna u tome.

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 13  

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Literatura:1. wOrLd heaLth OrganizatiOn. repOrt By the seCretariat. gLOBaL Burden OF mentaL disOrders and the need FOr a COmprehensiVe, COOrdinated respOnse FrOm heaLth and sOCiaL seCtOrs at the COuntry LeVeL. deCemBer 2011. (preuzetO s http://apps.whO.int/gB/eBwha/pdF_FiLes/eB130/B130_9-en.pdF, siječanj 2015.)2. marCus m., taghi yasamy m., Van Ommeren m., ChishOLm d., saxena s. depressiOn-a gLOBaL puBLiC heaLth COnCern. (preuzetO s http://www.whO.int/mentaL_heaLth/management/depressiOn/whO_paper_depressiOn_wFmh_2012.pdF, siječanj 2015.)3. de Battista, C. antidepresiVi. u: katzung, B.g., masters, s.B., treVOr, a.j., uredniCi. temeLjna i kLinička FarmakOLOgija. 11.izdanje zagreB (hrVatska): mediCinska nakLada; 2011. str. 509-511.4. internatiOnaL CLassiFiCatiOn OF diseases. iCd-10 VersiOn:2015 (preuzetO s http://apps.whO.int/CLassiFiCatiOns/iCd10/BrOwse/2010/en#/F30-F39, siječanj 2015.) 5. hOtujaC, Lj. pOremećaji raspOLOženja. u: hOtujaC, Lj. i sur. psihijatrija. zagreB (hrVatska): mediCinska nakLada; 2006. str. 165-180.6. krOut, rOBert e. musiC Listening tO FaCiLitate reLaxatiOn and prOmOte weLLness:integrated aspeCts OF Our neurOphysiOLOgiCaL respOnses tO musiC. the arts in psyChOtherapy. 2007. 34, 134-141.7. Fukui h., tOyOshima k. musiC FaCiLitate the neurOgenesis, regeneratiOn and repair OF neurOns. mediCaL hypOtheses. 2008. 71, 765-7698. ameriCan musiC therapy assOCiatiOn. http://www.musiCtherapy.Org/aBOut/musiCtherapy/(preuzetO siječanj 2015.)9. CastiLLO-pérez s., gómez-pérez V., CaLViLLO VeLasCO m., pérez-CampOs e., mayOraL ma. eFFeCts OF musiC therapy On depressiOn COmpared with psyChOtherapy. the arts in psyChOtherapy. 2010. 37, 387-390.10. BOOthBy dm, rOBBins sj. the eFFeCts OF musiC Listening and art prOduCtiOn On negatiVe mOOd: a randOmized, COntrOLLed triaL. the arts in psyChOtherapy. 2011. 38, 204-208

Tablica 2. Učinak slušanja glazbe na raspoloženje mjeren POMS i STAI ocjenskim ljestvi-cama. Poboljšanje raspoloženja vidljivo je u svim skupinama, no izraženije je u skupinama koje su slušale glazbu. Niži rezultat sugerira bolje raspoloženje.

Istraživanja terapije glazbom danas su jedno od područja za ko-jim vlada veliko zanimanje. Takva istraživanja teško je osmisliti i provesti jer mnogo toga ovisi o subjektivnoj procjeni, što znatno otežava interpretaciju rezultata. Unatoč svemu, sva istraživanja slažu se u jednome-slušanje glazbe je pristupačna, sigurna i jed-nostavna tehnika koja pomaže relaksaciji, poboljšanju raspoloženja i smanjenju stresa. Moguće je da u tome ulogu igra i činjenica što

Hitting around 350 million people and also influencing other chronic diseases, major depressive disorder has become one of today’s lead-ing public health problems. Alternative, though accessible, safe, and cheap methods which would complement pharmacotherapy and psychotherapy are being sought in order to relieve healthcare systems across the world. One of these alternatives is music therapy, which this paper shall provide a brief presentation of. Research has shown that listening to music may influence one’s mood via the limbic and autonomic nervous systems, as well as the hypothalamo-pituitary axis. On a cellular level, music stimulates neurogenesis and synaptic plasticity. Despite certain limitations in such research, results have proven to be encouraging, showing that listening to music may find itself a wider use in public health, from relieving symptoms of depression to reducing stress among patients before being examined or operated on.

Key words: Brain-derived neurotrophic factor, Depression, Hypothalamo-pituitary axis, Limbic system, Mood, Music therapy

glazbu često slušamo u sigurnom, mirnom okruženju vlastitog doma te što nas slušalice izoliraju od vanjskih utjecaja koji bi nam mogli odvlačiti pažnju. Bez obzira na to, navedena istraživanja snažno upućuju na to da je glazbi mjesto u ordinacijama i ambulan-tama kao dio terapije poremećaja raspoloženja ali i jednostavno za smanjenje stresa prilikom čekanja na pregled ili operativni zahvat.

The Effects of Listening to Music on One’s Mood - a New Approach to Treating Depression

14 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Plastičnost mozga kod umjetnika

ana beganovIć, jerko anđelIć medIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

Likovna umjetnost je kompleksan i jedinstven ljudski fenomen. Stvaranje umjetničkih djela je kroz povijest slabo razumljiv i vrlo misteriozan proces, često čak i samim umjetnicima (Stiles i Selz, 2012). Neuroznanost još uvijek istražuje na koji točno način mozak podupire potrebne vještine za izradu umjetničkog djela. Umjet-nost se pojavljuje u mnogo oblika i stilova kroz povijest, a kvaliteta koju je umjetnost dostigla često je teško definirati. Iako postoje različiti stilovi likovnih umjetničkih djela, jedno je zajedničko svim umjetnicima koji ih stvaraju, a to je da ovise o motivaciji i iskustvu kroz koje razvijaju mnoge ideje i vještine potrebne za izradu svojih djela. Za proučavanje tog fenomena teško je izolirati sve vanjske utjecaje koji djeluju na samu motivaciju i izradu djela kao što je utjecaj društva, kulture i slično.Može li se slikanje odnosno crtanje naučiti? Fokusirat ćemo se na 3 faktora u procesu realizacije umjetničkog djela, a to su: kreativna inspiracija, vizualna percepcija i motorička vještina (Slika 1.). Da bi otkrili postoje li razlike u moždanim strukturama između umjet-nika i onih koji se ne bave umjetnošću, napravljeno je istraživanje (A. Schlegel i sur. 2014.) u kojem je prikupiljeno 35 dobrovoljaca od kojih su 17 dobrovoljaca poslana na tromjesečnu poduku iz slikanja i crtanja.

Kreativna inspiracija (engl. creative cognition) je mentalna rad-nja kojom umjetnik stvara i razvija nove oblike, misli i pojave te poveznice među njima. Jako ju je teško definirati u znanstvenom kontekstu, djelomično zbog toga što se kreativnost manifestira u mnogo različitih područja (npr. u govoru, plesu, glazbi...). Os-taje otvoreno pitanje što čini umjetnika kreativnim, a pritom uzimajući u obzir da mozak ima glavnu ulogu u tome. Mnoga neuroznanstvena istraživanja međusobno su imala različite pris-tupe i spoznaje o neuralnoj podlozi kreativnosti, ali vrlo je malo postignutih koncenzusa. Na primjer, u jednom istraživanju (Bhat-tacharya i Petsche 2005.) je pronađena razlika između umjetnika i laika u kratkim i dugim dometima neuralnih sinkroniziranih EEG valova pri slikanju zadanog objekta. Također je fMRI-om (funk-cionalna magnetna rezoncija) (Kowatari i sur. 2009.) otkriveno da je kreativnost u korelaciji s dominacijom desne nad lijevom pre-

Slika 1. Prikaz 3 glavna faktora u procesu realizacije umjetničkog djela

SAŽETAK: Na koji način mozak podupire umjetnost? Na ovo pitanje smo u pokušali pronaći odgovor tražeći neuralne razlike između eksperimentalne grupe (dobrovoljci koji su pohađali tečaj) i kontrolne grupe. Područje je istraživanja podjeljeno na 3 dijela: kreativna inspiracija, vizualna percepcija i fina motorička aktivnost (pretakanje misli na fine pokrete kista). Pronađena je razlika u eksperimentalnoj grupi koja je postala kreativnija zbog reorganizacije bijele tvari prefrontalnog korteksa. Također je primjećeno poboljšanje eksperimentalne grupe u precrtavanju te su pritom neka područja moždane kore izražajnije aktivnosti nego u kontrolnoj grupi. Jedino u vizualnoj pre-cepciji nema nikakvih promjena, s time da nije zamijenćena ikakva promijena čak i tokom zadatka pa time zaključujemo da se percepcija ne stječe iskustvom.

KLJUČNE RIJEČI: Umjetnost, Plastičnost, Bijela tvar, Kreativna spoznaja, Percepcija, DTI, fMrI

frontalnom korikalnom aktivnošću. Primjećeno je (Solso 2011.) da se za razliku od laika u iskusnih slikara pri crtanju portreta smanjuje aktivnost parijetalnog korteksa. Vrlo malo postignutih koncenzusa u znanstvenim istraživanjima o kreativnosti govori koliko je ona kompleksan proces i znanstvenici bi trebali izbjega-vati sužavati njen konceptualni konstrukt zbog te njene složenosti.Nedavno istraživanje ( Jung i sur. 2010.) pokazalo je poveznicu između organizacije bijele tvari i kreativne sposobnosti koristeći

„detektor difuzije“ (DTI engl. diffusion tenser imaging), odnosno modificirana magnetna rezonancija za kvantitativno prikazivan-je difuzije. Otkrivena je obrnuta korelacija u frontalnom režnju između vrijednosti „frakcijske anizotropije“ (FA, engl. fractional anisotropy) i otvorenoj i raznolikoj kreaciji misli. FA je vrijednost koja predstavlja mjeru difuzije vode u bijeloj tvari i to je povezano

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1004

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 15  

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

s mijelinizacijom aksona, brojem aksona povezanih u snopove i njihovom ukriženosti jer smanjuju difuziju vode u mozgu. Iako nije definirana korelacija rezultata DTI s točnim specifičnim prom-jenama u mozgu, ipak se trenutno može koristiti u praćenju prom-jena u strukturi bijele tvari kod procesa učenja u nekom vremen-skom intervalu koji iznosi od 6 tjedana pa do 9 mjeseci.

Percepcija vida je ustrojena tako da sve informacije koje primi oko, mozak „prekontrolira“ kako bi se primila što vjerodostojnija pres-lika predmeta bez okolnih refleksija i smetnji. Drugim rječima, naš mozak percepira predmete u prirodi ne nužno istovjetnoj preslici koju je oko upilo. Na primjer, bijeli cvijet detektiramo kao bijeli cvijet u plavo osvjetljenoj sobi iako se većinom plava svijetlost reflektira sa cvijeta. Ta vještina je ključna u mnogih umjetnika da bi mogli stvoriti što točniju i precizniju presliku svijeta, odnosno objekta. Također moraju biti i zaštićeni od pretjerane percepcije mozga, kao na primjer kod bijelog cvijeta u plavo osvjetljenoj sobi jer se može ponekad percipirati čak i bjelije nego što ono zaista jest. Stoga se pitamo na koji se to način mozak organizira kako bi primio što točniju informaciju iz sustava osjetila vida i kako filtrira sliku od smetnji. Istraživanja su pokušala dati odgovor na to pitanje, ali rezultati su ispali vrlo različiti i čak kontradik-torni među sobom. Jedno istraživanje je (Graham i Meng 2011.) pokazalo da su profesionalni slikari manje „sumnjiviji“ od laika na Craik-O’Brien-Cornsweetove efekte (slika 3.), zaključujući da profesionalni slikari svoju percepciju „baždare“ treningom i iskustvom. Drugo pak istraživanje (Perdreau i Cavanagh 2011.) nije pronašlo razlike u sposobnosti definiranja nepromjenjive jarkosti i oblika objekta. Stoga ostaje pitanje koji doprinos ima vizualna percepcija u umjetničkom radu.

Nakon kreativne inspiracije i vizualne percepcije, jako je bitno moći to iskazati na platnu. Za tu motoričku aktivnost (slikanje, crtanje...) potrebna je suradnja propiocepcijskih osjeta (osjećaj kretnje ruku) sa kreativnom zamisli. Uz propiocepcijski osjet, i osjetilo vida ima ulogu u tome. To podupire istraživanje (Kozbelt 2001.) u kojem se smatra da je u integraciji motorike i percepcije sadržana slikarska sposobnost, a uz to opisano (Cohen 2005.) je još i da umjetnici izmjenjuju pogled između svoje slike i objekta puno brže i da je ta frekvencija u korelaciji sa slikarskom točnošću. U istraživanju (Schlegal i sur. 2014.) navedena 3 faktora okupljeno je 35 dobrovoljaca (19-22 godina oba spola), te 17 njih je pohađalo tromjesečni program poduke slikanja. Istraživanje je započelo i završilo s ispunjavanjem ispita (TTCT test engl. Torrance Test of Creative Thinking) iz kojeg se dobio index kreativnosti (CI eng. creative index). Jednom mjesečno za vrijeme poduke eksperimen-talne grupe snimala se magnetna rezonancija (MRI) pri kojoj su

se nastojali prikupiti podaci o promjenama u mozgu. Također za vrijeme rješavanja dva zadana zadatka dobrovoljci su bili snimani MRI-om. U prvom zadatku se provjeravala percepcija tako što je dobrovoljac pokušavao odrediti neke osnovne karakteristike slike (npr. jarkost, veličina) (slika 3.). Drugi zadani zadatak je bio pre-crtavanje slike s time da dobrovoljac nije mogao gledati u svoju skice i time se oslanjao samo na svoju propiocepciju.

Rezutati ispita kreativnosti pokazali su zanimljive rezultate. Iz ispita smo dobili CI koji se sastoji od 18 ocijenjenih kompomenata. Ovdje ćemo usporediti njih 5 koji zajedno čine 60 % ispita. U eksperimentalnoj grupi našlo se poboljšanje u 3 od 5 komponenti koje promatramo. Te 3 komponente sadržavaju ocjenu sposob-nosti divergentnog razmišljanja, konstruiranja sustava i procesa te slikovitost. Dok ostale komponete od tih 5 nisu pokazale značajnu razliku između grupa dobrovoljaca. Analizom bijele tvari u mozgu pomoću DTI-ja otkriven je pad FA kod eksperimentalne grupe. Taj pad FA je zamijećen bilateralno u prefrontalnim režnjevima. Uspoređujući dobivene rezultate DTI-ja s rezulatima ispita kreativnosti, intepretacijski su usklađeni u svim komponentama osim komponente koja se odnosi na pričljivost, emocijalnu ekspre-sivnost, povezivanje likova, kretnji ili pojava. Ta komponenta po-kazuje inverznu relaciju s rezulatima DTI-ja.

Prvi zadani zadatak dobrovoljcima se sastojao od dva dijela (Slika 3.). U prvom dijelu je dobrovoljac na pojavu slike trebao odrediti koja je strana slike svjetlija (slika 3.A), a u drugom dijelu zadatak je trebalo prosuditi koji je segment na slici dulji (slika 3.B). Re-zultati nisu pokazivali nikakvo poboljšanje u eksperimentalnoj grupi. Ostalo je pitanje bi li možda trening omogućio nekakvo poboljšanje u vizualnoj percepciji. Ako bi trening vodio boljoj vizualnoj percepciji, onda bi se trebalo vidjeti barem mala razlika na BOLD-MRI (magnetna rezonancija koja detektira potrošnju kisika) između početka i kraja zadatka. Pošto nije bilo nikakvih značajnih razlika, time zaključujemo da ipak trening ne doprinosi nekom jačanju vizualne percepcije.

Drugi zadatak je bio preslikati u 30 sekundi ljudsku figuru u različitim pozama (slika 4.). Dobrovoljac nije imao priliku vidjeti skicu na papiru koju je preslikavao, već samo zadanu sliku. Razul-tati pokazuju da je sposobnost preslikavanja poboljšana u eksperi-mentalnoj grupi što znači da je eksperimentalna grupa poboljšala svoju kreativnost i motoričku, odnosno tehničku vještinu slikanja. Analizirajući podatke testa kojim smo dobili CI i rezultate ovog zadatka nema neke značajnije poveznice. To bi moglo govoriti u prilog o poduci, koju su pohađali dobrovoljci, da je usavršavala različite vještine. Pomoću BOLD-MRI pronađena su područja u

Slika 2. Prikaz rezultat TTCT testa između eksperimentalne i kontrolne grupe. Vidimo razliku u F1, F2, F3 komponenti test, dok F4 i F5 ne pokazuju značajnu razliku

16 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Slika 3. Prikaz primjera iz zadatka s Craik-O’Brien-Corn-sweet iluzijom (A) i Müller-Lyer iluzijom (B)

Slika 4. Primjer drugog zadatka u eksperimentalnom istraživanju. Lijevo je prikazana slika koju je polaznik za-datka pokušao preslikati promatrajući sliku bez mogućnosti gledanja u svoju presliku.

Slika 5. Rezultati drugog zadatka u eksperimentalnom istraživanju. Rezul-tati pokazuju povećavanje sposobnosti točnog precrtavanja kod eksperimen-talne. Na c) je prikazana moždana aktivnost u eksperimentalnoj grupi koja pokazuje povećanu aktivnost u malom mozgu, lijevoj primarnoj motoričkoj možanoj kori i području moždane kore povezanoj s očnim pokretima.

Literatura:1. sChLegeL a, aLexandar p, FOgeLsOn s. V, Li x, Lu z, kOhLer p. j., riLey e, tse p u, meng m (2014.) the artist emerges: VisuaL art Learning aLters neuraL struCture and FunCtiOn. neurOimage 105: 440-451

malom mozgu i moždanoj kori (lijeva primitivna motorička i područje za očne pokrete) koje su aktivnije od koontrolne grupe. Ta aktivnost je povezana s učenjem pokreta, koji omogućuju fine pokrete za preslikavanje objekta.

Okvirno gledajući, naša saznanja nisu dovoljna da možemo reći koje su regije i procesi u mozgu ključni kod umjetnika. Najvjero-jatnije je da se radi o integraciji individualnog doživljavanja svi-

jeta i poboljšanja motoričkih vještina. Otkriveno je da vježbanje i iskustvo poboljšava i povećava kreativnost, dok na vizualnu per-cepciju ne djeluje. Istraživanja su pokazala da je mozak umjetnika različit od „običnog“ mozga u kreativnoj inspiraciji, drugačijoj percepciji, preciznijem vidnom sustavu kao i u preciznijoj finoj motorici ruku, no što je to ključno u mozgu umjetnika što ga uopće čini umjetnikom još nije dokazano, ali sigurno je da je je-dinstven za umjetnike.

ABSTRACT: How does the brain support art? On that queston we have tried to answer it with finding neural differneces between experi-mental group (participans that took drawing course) and control group. Source of researching is separated in 3 parts: creative cognition, visual perception and percetion-to-action. There is advantage in creative cognition of experimental group, because their white matter is reorganized in prefrontal cortex. Experimental group is improved in drawing from observation and there are areas of cortex where is activity increased than areas of control group’s cortex. Only visual perception is not improved in experimental group even during the test, so it seems that visual perception can not change with experience.

Key words: Art, Plasticity, White matter, Creative cognition, Visual perception, Perception-to-action, DTI, fMRI

Plasticity of an Artist’s Brain

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 17  

Depresija u oboljelih od shizofrenije

dora katalenac, vId matIšIćmedIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

Shizofrenija (grč. shizo=podijeliti, phren=um) je mentalna bolest koja se pojavljuje u 1% opće populacije s najvećom incidencijom između 20. i 39. godine života te je jednako zastupljena u svim etničkim grupama, a jedina je razlika u dostupnosti terapije i daljnjoj prognozi.1,2 Danas se smatra kako su u razvoju shizo-frenije značajni poligenetski i okolinski utjecaji.3 Prenatalni raz-voj također je povezan sa razvojem shizofrenije. Pokazalo se kako osobe koje su rođene nakon epidemija gripe imaju povišenu šansu obolijevanja, kao i oni čije su majke tijekom trudnoće izgubile supruga ili su doživjele neki drugi, izrazito stresni događaj.4,5 Porođajne komplikacije su isto tako dovedene u vezu sa shizo-frenijom.6 Razvitkom slikovnih metoda prikaza mozga također se vidjelo kako u oboljelih od shizofrenije dolazi do gubitka sive tvari i povećanja ventrikula.2 Većina se stručnjaka danas slaže kako se radi o neurorazvojnom poremećaju.7

Klinička prezentacija shizofrenije i njezini simptomi mogu se prema Hughlings Jackson (1894, “The Factors of Insanities”) podijeliti u dvije velike skupine: pozitivni (halucinacije, suma-nutosti, smeten govor i bizarno, smušeno ponašanje) i negativni (alogija, anhedonija, avolicija i osjećajna zaravnjenost).2 Shizo-freniju prate mnogi psihijatrijski komorbiditeti (zlouporaba droga, anksioznost, opsesivno kompulzivni poremećaj i depresija), koji dodatno pogoršavaju kliničku sliku pacijenta te pridonose visokoj stopi suicida (10%) i skraćenju prosječnog životnog vijeka i do 10 godina.2,8 Depresija u shizofreniji učestalija je pojava, nerjetko ju je teško prepoznati, a još teže predvidjeti. Depresija se u shizofreniji može pojaviti kao postpsihotična depresija (posljedica shizofreni-je), kao sastavni dio akutne psihotične epizode ili kao prodromalni simptom relapsa shizofrenije.9 Osim što depresija u oboljelih od shizofrenije povećava patnju i dodatno pogoršava psihosocijalnu funkcionalnost pojedinca, ona povećava rizik suicida te relapsa shizofrenije, dovodeći do povećane stope morbiditeta i mortalite-ta.9 Prevalencija depresije u oboljelih od shizofrenije je 60-80%, iz čega, ako usporedimo s prevalencijom depresije u općoj populaciji od 8-26%, proizlazi da oboljeli od shizofrenije imaju puno veći rizik od razvoja depresije.10 Budući da postoji velika podudarnost između simptoma depresije i negativnih simptoma shizofrenije potrebno je razlučiti ova dva klinička entiteta. Službeni klasifi-kacijski sustav u Hrvatskoj je 10. revizija međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10) koju je 1994. donjela SZO. Prema njoj, kako bis-

mo postavili dijagnozu shizofrenije (F20) treba biti prisutan barem jedan od simptoma (a)-(d) ili najmanje dva simptoma (e)-(i) u razdoblju od mjesec dana i više: (a) jeka misli, nametanje ili oduzi-manje misli i širenje misli; (b) sumanute ideje; (c) slušne haluci-nacije; (d) trajne sumanutosti; (e) ustrajane halucinacije različitog modaliteta, praćene sumanutim uvjerenjima; (f ) inkoherentni govor i stvaranje neologizama; (g)katatonija; (h) negativni simp-tomi: apatija, siromaštvo govora, neodgovarajuće izražavanje af-ekata, te (i) promijena odrežene kvalitete ličnosti koja se očituje u promijeni ponašanja.2 Kriteriji za dijagnozu velikog depresivnog poremećaja su postojanje barem dva tipična simptoma depresije (sniženo raspoloženje, gubitak interesa i nemogućnost postizanja zadovoljstva te smanjena razina energije) i 2 simptoma iz skupine

„drugih“ simptoma (poremećaji spavanja, gubitak apetita te kon-centracije i pažnje, smanjneno samopoštovanje i samopouzdanje, ideje krivnje i bezvrijednosti, pesimističan pogled na budućnost te suicidalne ideje). U razlikovanju ova dva poremećaja najviše nam pomažu simptomi osjećajne zatupljenosti i sniženog raposloženja. Ako prevladavaju simptomi osjećajne zatupljenosti smatra se da su u pitanju negativni simptomi shizofrenije, a ako dominiraju simptomi sniženog raspoloženja radi se o depresiji.9 Za mjerenje depresije u shizofreniji koriste se razne skale – Beck Depression Inventory (BDI), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), no jedino je Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) specifično kreirana za oboljele od shizofrenije, te je zbog toga točnija u razlikovanju simptoma depresije od negativnih simptoma i preporučuje se za korištenje u ove skupine bolesnika. 11

SAŽETAK: U oboljelih od shizofrenije postoji velika incidencija depresivnih simptoma. Depresija se u oboljelih od shizofrenije povezuje sa lošijim terapijskim ishodom i većom stopom suicida. Biomarkeri za predikciju depresije bili bi od velikog terapijskog značenja za oboljele jer bismo mogli na vrijeme krenuti s odgovarajućom terapijom.

Ključne riječi: Shizofrenija, Depresija, Biomarkeri

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1005

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

18 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Istraživanja su pokazala kako težina psihotične epizode akutne faze shizofrenije može poslužiti kao prediktor pojavnosti depresije. Tako kliničko istraživanje koje su 2014 proveli Naidu i sur. poka-zuje da je težina psihotične epizode povezane s većom pojavnosti depresivnih simptoma u akutnoj fazi shizofrenije10. Naglasili su također da ne postoje dokazi o tome da bolesnici u postpsihotičnoj fazi shizofrenije imaju manju incidenciju pojavnosti depresije, štoviše i u njih postoji statistički značajna učestalost pojavnosti depresivnih simptoma (postpsihotična depresija). U studiji koju su proveli Sönmez i sur. (2013.) u 50% pacijenata utvrđena je depresija nakon prvotne psihotične epizode, a godinu je dana kasnije depresija je bila prisutna u 35% pacijenata, od kojih 9% nije pokazivalo znakove depresije na početku.12

U studiji koju su 2014 proveli Yavasci i sur.13 pokušali su odgovoriti na pitanje povezanosti specifičnih biomarkera i učestalosti po-jave depresivnih simptoma u shizofreniji, te da li bi taj biomarker pomogao u ranom otkrivanju i predikciji depresije u oboljelih. Biološki marker podrazumijeva neku mjerljivu promijenu u tkivu ili tjelesnim tekućinama koja se može iskoristiti kao kliničko sred-stvo predikcije razvoja bolesti, potvrde bolesti ili za predviđanje reakcije na danu terapiju.14 Razvijanje biomarkera za shizofreniju nije novost, nego je već dugo vremena predmet istraživanja i seže čak pola stoljeća unazad.14 Yavasci i sur. (2014.) su tako ispitivali razinu serumskih neurotrofnih faktora: epidermal growth factor (EGF) i brain-derived neurotrophic factor (BDNF), u osoba obolje-lih od shizofrenije kod kojih je prisutna depresija i u onih kod kojih nije.13 Za oba se faktora zna da imaju važnu ulogu u razvoju živčanoga sustava i neuronske plastičnosti te u imunološkim reak-cijama15. U studiju je bilo uključeno 47 pacijenata (11 shizofrenih pacijenata (SZ), 20 pacijenata oboljelih od velikog depresivnog poremećaja (VD) i 16 depresivno-shizofrenih pacijenata (DSZ)), kontrolna grupa sastojala se od 20 zdravih osoba, koji nisu bo-lovali niti od shizofrenije niti od velikog depresivnog poremećaja. Njihovi su rezultati pokazali sljedeće: razina BDNF-a smanjena je u svih pacijenata u odnosu na kontrolnu skupinu, no međusobno skupine pacijenata ne pokazuju razlike, a razina EGF-a ne razli-kuje se između SZ, VD i kontrolne skupine, dok je u DSZ taj nivo povišen. Njihovi rezultati ne objašnjavaju da li se depresija u oboljelih od shizofrenije pojavljuje kao sastavni dio kliničke slike akutne shizofrenije ili kao samostalni komorbidni poremećaj. Au-tori iznose hipotezu kako neuronska plastičnost i imunosni sustav imaju ulogu u patogenezi shizofrenije dajući obačevaajući uvod u veća istraživanja o korištenju EGF-a i BDNF-a kao biomarkera za shizofreniju i depresiju.13

Velik broj pacijenata koji boluje od shizofrenije počini samo-ubojstvo na što uvelike utječe pojava depresivnih simptoma, koji značajno povećavaju rizik od suicidalnog ponašanja. Iz toga proizlazi zaključak kako bi uspješna predikcija pojave depresije u oboljelih od shizofrenije uvelike pomogla u ranoj dijagnostici i uspješnijem liječenju depresije te produljenju životnog vijeka oboljelih od shizofrenije i smanjenju stope suicida. Također veću pažnju treba posvetiti razlikovanju simptoma depresije od nega-tivnih simptoma shizofrenije, kako bismo na vrijeme uveli anti-depresivnu terapiju i na taj način pacijenta prije doveli u stanje remisije. Iz iznesenih rezultata istraživanja vidljivo je kako treba još puno napora uložiti u otkrivanje bioloških indikatora u shizo-freniji prije nego što ih se uvede u kliničku praksu.

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 19  

ABSTRACT: There is a significant prevalence of depressive symptoms in schizophrenic patients. Depressive symptoms are in great cor-relation with reduced therapeutic outcomes and a higher suicide rate. Development of a biomarker would be of a great use for patients because the proper treatment could start on time.

Key words: Schizophrenia, Depression, Biomarkers

lIteratura:1 Walker e., kestler l., bollInI a. hochman k. m.. schIzophrenIa:etIology and course. annu. rev. psychol. 2004. 55:401–302 hotujac lj., I sur. psIhIjatrIja. 1. Izdanje, zagreb: medIcInska naklada; 2006. str. 147-164.3 gottesman. psychIatrIc genesIs: theorIgIns of madness. neW york: freeman.1991., pp. 296 4 barr ce, mednIck sa, munk-jorgensen p. exposure to Influenza epIdemIcs durInggestatIon and adult schIzophrenIa: a 40-year study. arch. gen. psychIatry, 1990. 47:869–745 huttunen m. maternal stress durIng pregnancy and the behavIor of the offsprIng. Inearly Influences shapIng the IndIvIdual, ed s doxIadIs, s steWart. nato adv. scI. Inst. ser.: lIfe scI., 1989. neW york: plenum, vol. 160, pp. 168–82. 6 buka sl, tsuang mt, lIpsItt lp. pregnancy/delIvery complIcatIons and psychIatrIc dIagnosIs: a prospectIve study. arch.gen. psychIatry, 1993. 50:151–567 van os j., kapur s. schIzophrenIa. lancet, 2009; 374: 635–458 buckley et al. psychIatrIc comorbIdItIes and schIzophrenIa. schIzophrenIa bulletIn 2009, vol. 35 no. 2 pp. 383–4029 mulholland c., cooper s. the symptom of depressIon In schIzophrenIa and Its management. advances In psychIatrIc treatment, 2000, volume 6, pp. 169.-177.10 naIdu k., vanstaden W., van der lInde m. secerIty of psychotIc epIsodes In predIctIng concurrent depressIve and anxIety features In acute phase schIzophrenIa. bmc psychIatry 2014, 14:16611 scholes m., martIn c. r. measurIng depressIon In schIzophrenIa WIth questIonnarIes. journal of psychIatrIc and mental health nursIng, 2013, volume 20, pp. 17-2212 sönmez et al. depressIve symptoms In fIrst epIsode psychosIs: a one-year folloW-up study. bmc psychIatry, 2013,13:10613 yavasacI e. o., eker s.s., cangur s., kIrlI s Isarandol e. predIctIon of depressIon In schIzophrenIa: can serum levels of bdnf or egf help us? journa of psychIatry, 2014, volume 17, Issue 614 WeIckert et al. bIomarkers In schIzophrenIa: a brIef conceptual consIderatIon. hIndaWI publIshIng corporatIondIsease markers. 2013, volume 35, Issue 1, pp. 3–915 lledo pm, alonso m, grubb ms. adult neurogenesIs and functIonal plastIcIty In neuronal cIrcuIts.nat rev neuroscI. 2006, 7: 179-193

Depression in Schizophrenic Patients – Prediction

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

20 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Kanabis i psihijatrija

dora dujmovIć, Ira fabIjanIć, luka fIlIpovIć-grčIćmedIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

SAŽETAK: U ovom članku donosimo rezultate najnovijih istraživanja vezanih uz posljedice korištenja kanabisa, kao i moguće primjene u raznim medicinskim stanjima. Prikazana je moguća povezanost uživanja kanabisa i pojave psihoze i shizofrenije, kao i anksioznosti i depresije. Kanabis se smatra jednim od rizičnih faktora za ove poremećaje, iako može dovesti do olakšanja njihovih simptoma. Razmotrena je moguća primjena supstanci dobivenih iz kanabisa u liječenju anoreksije i olakšavanju terminalnih stadija kroničnih bolesti. Lijekovi na bazi THC-a, poput dronabinola, ondje su pokazali početne uspjehe. Posebno je obrađen kanabis kao sredstvo ovisnosti, sa simptomima koje izaziva te mehanizmom djelovanja. Naglasak je stavljen i na potrebu za revidiranjem statusa kanabisa kao rekreacijske droge, s obzirom na njegove negativne učinke na razvoj mozga, posebice u adolescenata.

Ključne riječi: Kanabis, Psihoza, Shizofrenija, Depresija, Anksioznost, Palijativa, Anoreksija

„Kad bi postojala država kojoj je u cilju iskvarivanje vlastitih građana trebala bi samo poticati korištenje marihuane.“ Charles Baudelaire

Od sredine devetnaestog stoljeća ne jenjavaju rasprave o kanabisu. Jednima predstavlja idealan lijek za mnoge bolesti i bezopasnu drogu, dok drugi u njemu vide prijetnju zdravlju, ali i cjelokupnom društvu. U ovom članku osvrnuli smo se na neke od aktivnih sasto-jaka kanabisa, njihov mehanizam djelovanja u mozgu, povezanost kanabisa sa psihozom i shizofrenijom, depresijom i anksioznosti, mogućim terapijskim primjenama u anoreksiji i palijativi te me-hanizmu ovisnosti o kanabisu.

Što je kanabis i kako djeluje?

Pojam kanabis ili marihuana odnosi se na sušeno lišće, cvijeće, korijenje ili sjemenke biljke Cannabis sativa. Biljka sadrži preko

400 kemijskih spojeva, od čega preko 60 kanabinoida. Najbolje proučeni kanabinoidi su delta-9-tetrahidrokanabinol (Δ9-THC, THC), kanabidiol (CBD) i kanabinol (CBN). Kemijska struktura THC-a nalik je strukturi arahidonoiletanolamina (anandamin, AEA), endogenog kanabinoidnog neurotransmitora. Učinci AEA mogu biti centralni i periferni. Oni su posredovani preko 2 tipa receptora sparenih s G-proteinom: kanabinoidni receptor 1 (CB1) i kanabinoidni receptor 2 (CB2). CB1 receptori pretežno se nalaze u središnjem živčanom sustavu te se većina učinaka endogenih i egzogenih kanabinoida može pripisati aktivaciji ovog tipa recep-tora.1 Na periferiji nalazimo CB2 receptore koji su najbrojniji na tonzilama, slezeni, limfocitma B iNK stanicama imunosnog sus-tava. Kanabinoidi preko CB2 receptora mijenjaju funkcije imunos-nog sustava: oni inhibiraju proliferativni odgovor i citotoksičnost limfocita T, sintezu protutijela, mikrobiocidnu aktivnost mak-rofaga te smanjuju stvaranje γ-interferona. Uzimajući u obzir širu sliku, možemo reći da među fiziološke učinke kanabinoida spada protuupalna aktivnost i imunosupresija.1

U ovom članku su nam od posebnog interesa CB1 receptori koji su primarno izraženi u središnjem živčanom sustavu. U visokim se koncentracijama nalaze u moždanim putevima povezanim s višim kognitivnim funkcijama i psihozom. Ovi putevi uključuju hipokampus, prefrontalni korteks, prednji cingularni režanj, ba-zalne ganglije, cerebelum, ali i brojne druge dijelove mozga. U manjim se koncentracijama nalaze i u talamusu, hipotalamusu te amigdali. Važna uloga CB1 receptora je regulacija otpuštanja neu-rotransmitera u svrhu očuvanja homeostaze tako da preveniraju prekomjernu stimulaciju neurona u središnjem živčanom sustavu. Lokalizirani su na presinaptičkim završecima inhibicijskih i eksci-tacijskih neurona, s time da dominiraju na γ-aminobutiratnim in-terneuronima. Smatra se da inhibicijski neuroni posreduju većini učinaka kanabinoida. Također, učinci kanabinoida uključuju i indirektne interakcije s dopaminergičkim sustavom. Oni potiču dopaminergičku aktivnost u mezolimbičkom sustavu nagrade. I većina drugih sredstava ovisnosti potiče aktivnost ovog sustava.3 Fiziološki učinci endogenih kao i egzogenih kanabinoida u središnjem su živčanom sustavu opuštenost/pospanost, promjene pamćenja i viših kognitivnih funkcije, analgezija, oreksigeni učinak, antiemetički učinak te smanjenje intraokularnog tlaka. Psihološki učinci razlikuju se od osobe do osobe; najčešće se opisuje osjećaj euforije ili opuštenosti, a može se javiti i anksioznost, panična ataka, halucinacije, poremećaj koordinacije, percepcije osjeta i vremena. Dugotrajne posljedice uživanja kanabisa na funkciju i strukturu mozga još su nedovoljno istražene.4 Međutim, upravo zbog gore navedene široke palete psiho-fiziološkihučinaka kanabis predstavljaju plodno tlo za istraživanje moguće farmakološke up-orabe u liječenju niza bolesti, od kojih samo neke spominjemo u nastavku teksta. Osim toga, zbog svoje adiktivne prirode kanabis je čest predmet istraživanja mehanizama ovisnosti, ali i istraživanja niza drugih štetnih učinaka za koje je možda odgovoran.

Poveznica između konzumacije kanabisa i psihoze je, budući da se kanabis u javnosti prikazuje kao neškodljiva, rekreativna droga, već dulje vrijeme predmet rasprave. Istraživanja pokazuju da konzumacija kanabisa u općoj populaciji može izazvati akutne

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1006

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 21  

psihotične simptome, koji prestankom konzumacije u potpunosti nestaju, tzv. „psihoza inducirana kanabisom“. Dio znanstvenika predlaže da takva vrsta psihoze postane samostalan klinički entitet, dok drugi smatraju da se jednostavno radi o ranom znaku shizo-frenije.5

Dobro je poznato da su u općoj populaciji učestala upotreba kanabisa i psihički poremećaji poput shizofrenije međusobno pove-zani. Najuvjerljivije dokaze daju upravo longitudinalne studije na velikim i reprezentativnim uzorcima, pri čemu je ova povezanost najizraženija u adolescenata. Naime, najveći se dio mozga aktivno remodelira za vrijeme adolescencije, prije nego što mu sazru sve funkcije. Ekscesivna aktivacija kanabinoidnih receptora tijekom tog razdoblja smanjuje aktivaciju glutaminergičnog pogona koji je nužan za funkcionalno sazrijevanje prefrontalnih GABAergičnih interneurona.5 Tako posljedično ometa razvijanje mozga i rezul-tira povećanom mogućnošću razvitka psihoze. Osim toga, rizik je još veći ako je osoba psihički vulnerabilnija te ako je konzumacija kanabisa redovita. S druge pak strane postoje dokazi kako neki pacijenti sa shizofrenijom mogu imati koristi od terapije kanabi-diolima koji predstavljaju glavni psihoaktivni sastojak kanabisa.4

Budući da tek mali postotak osoba doista razvije simptome psihoze, postavlja se pitanje postoje li, uz ranu dob i učestalost konzumacije, dodatni faktori koji potenciraju takvu vrstu reakcije. Moguće je da su neki pojedinci osjetljiviji na psihogene efekte kanabisa, što mogu zahvaliti određenim genetičkim i okolišnim čimbenicima. U nedostatku tih čimbenika kanabis ne mora rezultirati psihozom. Stoga bi upravo to moglo objasniti zašto većina osoba koje konzu-miraju kanabis ne razviju psihozu. Od genetičkih faktora navode se pozitivna obiteljska anamneza psihičkih poremećaja, privenst-veno shizofrenije, i funkcionalni polimorfizam gena koji kodira enzim katekol-O-metiltransferazu (COMT) i gena koji kodira AKT1 kinazu. Od okolišnih čimbenika se spominju psihičke traume i opetovana zlostavljanja u dječjoj dobi kao ključni faktori u raz-voju psihičke vulnerabilnosti koja se, u kasnijoj životnoj dobi, uz konzumaciju kanabisa može očitovati psihozom ili shizofrenijom.5

Kanabis u osoba s određenim genetičkim predispozicijama i specifičnim okolišnim stresorima ima moderacijski učinak u raz-voju psihoze, no, sam po sebi nije ni dovoljan ni nužan za njezin razvoj. Bitni faktori koji pogoduju njenom razvoju su genetička vulnerabilnost, izlaganje kanabisu u adolescenciji, učestala konzu-macija kanabisa i analoga kanabisa koji sadrže visoke koncentracije tetrahidrokanabinola i niske koncentracije kanabidiola.

Bez obzira na brojna nedavna saznanja koja su omogućila bolje razumijevanje i povezivanje kanabisa i psihoze, još uvijek post-oje mnoge skrivene karike koje tek treba otkriti kako bi se sa sigurnošću moglo pristupiti javnosti i upozoriti je na rizike koje sa sobom nosi konzumacija kanabisa.

Kanabis i anksioznost

Anksioznost je poremećaj karakteriziran pretjeranom zabrinutošću za budućnost popraćen povećanom autonomnom aktivacijom, strahom i nervoznim ponašanjem, a često je udružen s depresijom, bipolarnim poremećajem te poremećajima prehrane. To je jedna od najčešćih dijagnoza povezanih s uporabom marihuane. Još tra-ju debate je li marihuana izvor ili lijek za anksioznost. Anksioznost je odavno definirana kao rizični čimbenik za ovisnost o marihua-ni.16 Činjenica da u njene učinke spada izazivanje euforije dovela je do uporabe marihuane kao sredstva za olakšavanje simptoma anksioznosti, ali uglavnom kao oblik samoliječenja, slično kao i uporaba alkohola. Mnogi ljudi koji pate od anksioznosti skloni su pomiješati strah sa anksioznosti te upotrebljavati marihuanu neprimjereno i prekomjerno. Iz tog razloga nužno je uz ovis-nost o marihuani dokazati i liječiti anksioznost ako ona postoji. Istraživanje provedeno na 450 ovisnika o marihuani pokazalo je da reduciranje anksioznosti kroz kognitivno bihevioralnu terapiju dovodi do smanjenja uporabe marihuane, ali isto tako da smanjen-je uporabe marihuane ne dovodi nužno do pojave anksioznosti.17 Ovi bi se rezultati mogli objasniti činjenicom kako postoje i brojni drugi faktori koji utječu kako na pojavu anksioznosti, tako i na ovisnost o marihuani. Dok se s jedne strane marihuana advoka-

Slika 1 : prikazani su djelovi mozga s visokim udjelom kanabinoidnih receptora, za koje se misli da su područje najjačeg djelovanja THCa

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

22 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tira kao sredstvo liječenja anksioznosti, primijećeno je da ima tek skromne učinke na poboljšanje stanja bolesnika.18

Nedavno istraživanje potvrdilo je da upotreba marihuane uz druga sredstva ovisnosti povećava bazičnu razinu anksioznosti i dovodi do promjene odgovora na stres, pojačavajući otpuštanje kortizola. Osim toga, tijekom apstinencije, osobe ovisne o mari-huani prilikom zamišljanja stresnih situacija ili izlaganju znakov-ima koji ih podsjećaju na sredstva ovisnosti od kojih apstiniraju, izvještavaju o jačem osjećaju žudnje od osoba koje nisu ovisne o marihuani, a ponovnim uzimanjem marihuane ta se žudnja i anksioznost dodatno intenziviraju.19 Marihuana kod redovitih uživaoca dovodi do pojačanja negativnih emocija, kamo spada i anksioznost uz iritabilnost.9 Nove spoznaje o dvojnoj ulozi mari-huane u liječenju anksioznosti nudi istraživanje koje je utvrdilo već poznatu činjenicu da THC iz marihuane stimulira endokan-abinoidne receptore te tako ublažava simptome anksioznosti. No pravo otkriće je da se nedostatak najobilnijeg endokanabinoida, 2-arahidonoilglicerola (2-AG), može nadomjestiti. To je važno zato što njegov manjak dovodi do razvoja afektivnih poremećaja, s kojima je često isprepletena i anksioznost. Mnogi uživanjem marihuane zapravo pokušavaju nadomjestiti manjak ovog neu-rotransmitera. Tim dr. Sachina Patela uspio je dodavanjem 2-AG obrnuti anksioznost kod miševa kojima je prethodno bio izbačen gen za diacilglicerol lipazu α (enzim koji sintetizira 2-AG). Daljnja istraživanja ovog neurotransmitera mogla bi dovesti do njegove farmakološke primjene u liječenju anksioznosti. Tako bi se izbjegle brojne štetne posljedice koje nosi uživanje marihuane, a spriječio bi se i porast broja ovisnika.20

Kanabis i depresija

Povezanost depresije i konzumacije marihuane predstavlja čest predmet proučavanja. Kao i u slučaju anksioznosti, oboljeli od depresije marihuanu konzumiraju sa svrhom ublažavanja simp-toma. Kod mladih koji su proživjeli razvod roditelja ili imaju obiteljsku povijest depresije postoji dvaput veća vjerojatnost da će početi uživati marihuanu. Zanimljivo je, pritom da konzumacija marihuane, umjesto olakšanja dovodi do pojačanja simptoma depresije. Sličan je učinak i u veterana oboljelih od PTSP-a, koji marihuanu koriste za otklanjanje depresije i fizičke boli. Pojačana depresija ovih dviju skupina rezultat je razočaranja u djelovanje marihuane za koju očekuju da će potpuno otkloniti njihove tegobe. Studija koja je pokrila oko 4400 ispitanika koji su marihuanu koristili različito učestalo te su patili od različitih stupnjeva depre-sije pokazala je da se oni koji su marihuanu koristili na tjednoj ili dnevnoj bazi osjećaju manje depresivno. Međutim, kada su

znanstvenici usporedili one koji rekreativno koriste marihuanu i one koji je koriste za medikaciju uvidjeli su da ovi posljednji iskazuju više simptoma depresije i somatskih poteškoća. To je u skladu s pojačanjem simptoma depresije koje se općenitojavlja s komorbiditetima. Ovo istraživanje također je dovelo do zaključka da odrasli uživaoci marihuane time ne riskiraju daljnji razvoj depresije, već samo mogu djelomice olakšati postojeću.21S druge strane, pokušalo se marihuanu pokazati kao uzrok depresije. Lon-gitudinalne studije, međutim ne potvrđuju značajnu povezanost uživanja marihuane i razvoja depresije, koja je tek nešto izraženija u adolescenata.22

Istražuje se i genetska pozadina povezanosti depresije i kanabisa. Na tom je tragu istraživanje genskog polimorfizma DRD4 (gena za dopaminski receptor). Ovaj gen i receptor koji kodira već su otpri-je povezani s rizikom za nastanak depresije. Ti receptori su ključni za komunikaciju neuralnih regija zaduženih za obradu emocija te regulaciju protoka informacija imzeđuamigdali i prefrontal-nog korteksa. Ovo je u skladu s hipotezom po kojoj je depresija uzrokovana nedostatkom kontrole prefrontalnog korteksa nad amigdalama kao emocionalnim središtem, što dovodi do nekon-trolirane prevlasti emocija u određivanju raspoloženja osobe, tj. razvija se depresija. Oni koji posjeduju polimorfizam za DRD4 imaju 2.5 puta veći rizik da će razviti komorbiditet uporabe mari-huane i depresije nego oni bez ovog gena.23, 24 Važno je znati da depresija i uživanje marihuane ne utječu nužno jedno na drugo, već, kako je gore spomenuto, mogu biti uvjetovane zajedničkim predisponirajućim faktorom neovisnim od svakoga od njih.

Kanabis i anoreksija

Anorexia nervosa psihijatrijski je poremećaj hranjenja obilježen samorestrikcijom hrane, neprimjerenim prehrambenim navikama ili ritualima, opsjednutošću s mršavosti i iracionalnim strahom od debljanja.25 Popraćena je s iskrivljenom percepcijom vlastitog tijela i karakterizirana dramatičnim gubitkom težine (za 15 % i više), a pogubna u 10 % slučajeva. Dok se drugi poremećajihranjenja mogu regulirati lijekovima, za sada je osnovni pristup anoreksiji hranjenje, obiteljska terapija i kognitivno bihevioralna terapija.26

Istraživanje moguće terapije za ovu bolest stoga predstavlja ne-mali farmakološki izazov. Zato je važno istraživanje u sklopu kojeg su 25 bolesnica s 5-godišnjom dijagnozom anoreksije jedno vri-jeme primale dronabinol, sintetički izomer THC-a. Zahvaljujući njemu javio se malen, ali značajan porast tjelesne težine i to bez značajnijih nuspojava.27

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 23  

Jedno drugo istraživanje okrenulo se upravo suprotnoj upor-abi kanabisa. Znanstvenici su primijetili da među uživaocima kanabisa ima jako malo pretilih, čak i ako se izuzmu oni koji uz kanabis konzumiraju duhan. To ih je nagnalo na pretpostavku da kanabis na neki način sprječava pretilost. Istraživanje je poka-zalo da, iako izloženost kanabisu dovodi do akutnog povećanja apetita, dugoročno uzimanje dovodi do smanjenog unosa hrane i smanjenja tjelesne težine. Ti učinci posljedica su parcijalno agonističkog djelovanja THC-a iz kanabisa na periferne kanabi-noidne receptore CB1. Zbog toga THC djeluje antagonistički pri visokim koncentracijama endokanabinoidnih neurotransmitera poput 2-arahidonoilglicerola koji je hiperaktivan u pretilosti. Na taj se način smanjuje količina i mijenja raspored masnog tkiva. THC također dovodi do smanjenja broja i desenzitizacije centralnih CB1 receptora, smanjujući tako osjećaj gladi.28 Ovo samo podcrtava višestranu prirodu, ne samo kanabisa, već jednog jedinog njego-vog sastojka. Možemo se nadati da će daljnja istraživanja THC-a i drugih kanabinoida pripomoći u liječenju anoreksije, ali i drugih poremećaja prehrane.

Kanabis i palijativa

Palijativna skrb je pristupkojemu je cilj poboljšati kvalitetu života pacijenta i njegove obitelji. Pomaže u suočavanju sa smrtonos-nim i terminalnim bolestima kroz prevenciju i ublažavanje pat-nje, liječenje boli i ostalo simptomatsko liječenje te pružanje psihosocijalne i duhovne podrške.11 Velik broj pacijenata koji zahtijevaju palijativnu skrb onkološki su bolesnici koji nerijet-ko trpe neizdrživu bol. Kako je jedan od osnovnih ciljeva pali-jativne skrbi ublažavanje patnje i boli, tako se postavlja i pitanje upotrebe kanabisa u tu svrhu. Pokazalo se da kanabinoidi imaju

slično djelovanje na ublažavanje boli kao i opioidi. Budući da kanabinoidni CB1 receptori djelovanje ostvaruju u neuronskim putovima koji se djelomično preklapaju s onima na koje djeluju opioidi, smatra se da kanabinoidi i opioidi imaju sinergističko ili aditivno djelovanje na ublažavanje boli. Dokazano je da kanabi-noidi imaju dobar učinak na ublažavanje neuropatske boli, ali nešto slabiji učinak na nociceptivnu bol; jednako tako, korisni su u liječenju bolesnika s jakom, perzistirajućom tumorskom boli koja ne odgovara na terapiju opioidima.12 Iz perspektive farmakologije, kanabinoidi su kao lijekovi sigurniji od opioida i mogli bi se u pali-jativnoj medicini koristiti samostalno ili u kombinaciji s niskim dozama opijata, kako bi pacijentima na dugotrajnoj terapiji opi-jatima umanjili učestalost njihovih nuspojava i kako bi se smanjila smrtnost uzrokovana opijatima.13 Drugi česti problemi s kojim se susreću pacijenti su mučnina i povraćanje kao nuspojava kemoter-apije ili simptom osnovne bolesti. Veoma je zahtjevno procijeniti prevalenciju ovih dvaju simptoma zato što ne postoje objektivna mjerila za mučninu i povraćanje te što studije nisu uniformne (neke u obzir uzimaju samo mučninu, neke mučninu i povraćanje). Slično je i s dokazima o učinkovitosti kanabinoida u sprječavanju mučnine i povraćanja. Postoje podaci o učinkovitosti kanabinoida u sprječavanju kemoterapijom induciranog povraćanja i sindroma anoreksije-kaheksije, ali o njihovoj učinkovitosti u palijativnoj skrbi vrlo je malo podataka.14 Dronabinol i nabilon (sintetski THC, u upotrebi u SAD-u i Kanadi) korisni su za liječenje mučnine i povraćanja povezanih s kemoterapijom i anoreksije povezane s gubitkom tjelesne mase kod bolesnika sa sindromom stečene imunodeficijencije. Iako postoje jasne indikacije za upotrebu ova dva lijeka, njihove nuspojave i nedovoljno istražena sigurnost za-sigurno su zapreka u propisivanju ovih lijekova u navedene svrhe.15 Dugotrajne posljedice upotrebe kanabisa ili kanabinoida nisu u

Tablica 1 : prikazane su hipoteze koje povezuju kanabis i psihozu, njihova vjerodostojnost te dokazi koji govore u prilog i dokazi koji osporavaju navedene hipoteze

Hipoteza Jačina dokaza ZA PROTIV

kanabis ne uzrokuje kroničnu psihozu

kanabis uzrokuje shizofreniju

kanabis pogoršava simptome psihičkih poremećaja

kanabis povećava rizik od kronične psihoze kod vulnerabilnih pojedinaca

slaba

nepouzdano

jaka

jaka

psihoza sama po sebi može dovesti do konzumacije kanabisa

konzumacija kanabisa prethodi shizo-freniji o čemu govori velik broj studija

kanabis je povezan s pogoršanjem simptoma, relapsima i neadekvatnim učinkom terapije kod osoba oboljelih od shizofrenije

pacijenti oboljeli od shizofrenije su vulnerabilni i stoga podložni psihozi induciranoj kanabisom

u slučaju pacijenata oboljelih od shizofrenije, bolest se javlja 2 do 3 godine ranije kod osoba koje su u svom životu konzumirale kanabis

Mnoge studije dokazale su povećani rizik od nastanka psihoze

incidencija shizofrenije ne raste očekivano s porastom konzumacije kanabisa

Kanabidioli dokazano umanjuju simptome kod osoba oboljelih od shizofrenije

konzumacija kanabisa ne predstavlja uvijek rizični faktor za konverziju u psihozu kod vulnerabilnih pojedinaca

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

24 | gyrus vol III br 1 | march 2015

potpunosti istražene, ali zbog prirode palijativne njege ta činjenica ne bi trebala spriječiti njihovu upotrebu, ako za to postoje potreba i višestruke koristi po pacijenta.

Ovisnost o kanabisu

U široj populaciji kanabis još uvijek uživa status lake, ‘’rekreacijske’’, droge. Takva stajališta potječu još iz devetnaestog stoljeća, a jedan od razloga zašto su toliko ukorijenjena je i taj da se znanstvena zajednica do prije 40 godina uglavnom bavila djelovanjem teških droga, ostavljajući tako dojam da je sve rečeno o kanabisu istinito. Međutim, nije. Brojna istraživanja na ljudima i životinjama pro-vedena od 80-ih do danas dokazuju ovisničke učinke kanabisa. Još 1984. godine Mendelson i njegovi suradnici pokazali su da se kanabisni apstinencijski sindrom očitujenemirom, anksioznošću, disforijom, iritabilnošću, nesanicom, anoreksijom, tremorom mišića te pojačanim refleksnim i autonomnim rakcijama, npr.povišena srčana frekvencija, krvni tlak, znojenje i učestaliji proljevi. Simptomi se javljaju 10 sati nakon početka apstinencije, a vrhunac dosežu nakon 48 sati.7 Takva apstinencijska kriza slična je krizama povezanim s uživanjem drugih sredstava ovisnosti, poput duha-na, alkohola, nikotina itd.i obično se javlja nakon intenzivnog uživanja kanabisa kroz dulje vrijeme, tj. svakodnevno ili skoro svakodnevno uživanje kroz više mjeseci. Gore navedeni simptomi uvršteni su u DSM IV i V kriterije za apstinencijski (withdrawal) sindrom. On je samo jedan od kriterija koji potvrđuju ovisnost o kanabisu, a osim njega to su i: opetovana uporaba kanabinoida koja uključuje jaku želju za uzimanjem droge, poteškoće u kontroli uzimanja, nastavku uzimanja unatoč štetnim učincima, davanje prednosti uzimanju droge pred drugim aktivnostima i obvezama i povećana tolerancija.8 Osim vanjskog ispoljavanja ovisnosti bro-jne studije proniknule su u fiziološke, biokemijske, neuroanatom-ske i genetičke mehanizme njenog nastanka. Također, provedena su istraživanja koja su pokazalada ovisnici o marihuani pokazuju manje pozitivnih i više negativnih emocija u odnosu na kontrolne

skupine iz zdrave populacije. Nadalje, narušene su im motivacija i percepcija nagrađivanja (jer kanabinoidi iz kanabisa ometaju djelovanje endogenih kanabinoida odgovornih za sustav nagra-da u mozgu), a također pokazuju izraženiju iritabilnost i reakcije na stres. Pri nastanku ovih simptoma ključnu ulogu igra utjecaj marihuane, tj. njezinih sastavnica koje dovode do desenzitizacije dopaminskih receptora i njihovih unutarstaničnih glasnika. Taj utjecaj najznačajniji je u ventralnom strijatumu - glavnoj regiji uključenoj u sustav za nagrađivanje. Kod ovisnika o marihuani odgovor ovog sustava, bilo na podražaj endogenim dopaminom ili marihuanom, je oslabljen, zbog čega je osoba uznemirena, ner-vozna, iritabilna i pretežno negativnih emocija. Nemogućnost namirivanja sustava nagrade, tj. postizanja zadovoljstva dovodi do povećane potrebe za još jačim supstancama i češćim uziman-jem, što dovodi do propagacije ovisnosti.9 Osim desenzitizacije i smanjivanja broja dopaminskih i kanabinoidnih receptora doku-mentirane su i promjene u genskoj ekspresiji, pri čemu su identi-ficirane i specifične molekularne mete djelovanja kanabisa. Jedna takva meta je Penk (proenkefalinski) opioidni neuropeptidni gen u Nucleus accumbensu, još jednim važnim moždanim centrom za motivaciju. Svi navedeni mehanizmi djelovanja kronične up-orabe kanabisa neizbježno utječu na plastičnost aktivnih sinapsi, njihovo remodeliranje te neuralnu morfologiju. U adolescenata se to vidi u obliku morfoloških abnormalnosti amigdala i pre-frontalnog korteksa, a u dugotrajnih, teških ovisnika dolazi do mikrostrukturnih promjena povezanosti aksonskih vlakana u hipokampusu, korpus kalozumu te komisuralnim vlaknima.10 U očekivanju novih saznanja, a imajući sve navedeno u vidu, nužno je pristupiti temeljitoj redefiniciji statusa marihuane u društvu.

Zaključak

U jeku porasta broja korisnika kanabisa važno je osvrnuti se na što je moguće više aspekata ovog sredstva ovisnosti. Važnost njegova proučavanja naglašava i činjenica da je od 1980. godine

Slika 1. Prika-zan je algoritam ovisnosti inter-akcije kanabisa, genskog naslijađa i okolišnih stresora u izazivanju psihoze

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 25  

za 10 % porastao udio THC-a u kanabisu dostupnom na ulici. U našem članku koncentrirali smo se na samim svojstvima kanabisa i nekoliko komorbiditeta s kojima se njegova zlo/uporaba često povezuje, bilo kao mogući uzrok, bilo kao lijek. Kanabis je sam po sebi psihoaktivno sredstvo ovisnosti, koje po prestanku uživanja izaziva apstinencijski sindrom sličan onome kod uživanja alkohola ili cigareta, a pojačava i žudnju za drugim sredstvima ovisnosti. Sve to poziva na ozbiljnije preispitivanje uporabe kanabisa. Međutim, postoje stanja kada izazivanje ovisnosti nije važno. Takva su stanja terminalni stadiji mnogih bolesti, gdje je dokazano da kanabinoidi dobiveni iz kanabisa mogu olakšati kroničnu bol i umanjiti nuspo-jave kemoterapije poput povraćanja i anoreksije. Osim ovisnosti, kanabis je, uz prisustvo genetskih i okolišnih predisponirajućih faktora, značajan rizični faktor za razvoj psihoze i shizofrenije. Depresija i anksioznost predstavljaju rizične faktore za uzimanje kanabisa jer akutno ublažava simptome ovih poremećaja. No dok je kanabis rizični faktor za razvoj anksioznosti, slična povezanost

lIteratura:1. the cannabIs-psychosIs lInk: mInd your mInd june 27, 2012 | schIzophrenIa, addIctIon, alcohol abuse, psychotIc affectIve dIsordersby marIe-josee lynch, md, rachel a. rabIn, msc, and tony p. george, md, frcpc2. expressIon of central and perIpheral cannabInoId receptors In human Immune tIssues and leukocyte subpopulatIons sylvaIne galIègue1, sophIe mary1, jean marchand1, danIelle dussossoy1, domInIque carrIère1, pIerre carayon1, monsIf bou-aboula1, davId shIre2, gérard le fur3 andpIerre casellas1,*artIcle fIrst publIshed onlIne: 3 mar 2005 doI: 10.1111/j.1432-1033.1995.tb20780.x european journal of bIochemIstry, volume 232, Issue 1, pages 54–61, august 19953. research report serIes, marIjuana, natIonal InstItue on drug abuse, nIh publIcatIon number 12-3859, prInted october 20024. cannabIs, synthetIc cannabInoIds, and psychosIs rIsk: What the evIdence says, current psychIatry (2011), vol.10, no.95. cannabIs and psychosIs: have We found the mIssIng lInks?, preetI parakh, debasIsh a. basu, asIan journal od psychIatry 6 (2013), 281-2876. http://medIcalmarIjuana.procon.org/vIeW.ansWers.php?questIonId=0002267. psychIatrtIc effects of cannabIs, andreW johns, brIthIs journal of psychIatry, (2001), 178, 116-1228. http://apps.Who.Int/classIfIcatIons/Icd10/broWse/2010/en9. decreased dopamIne braIn reactIvIty In marIjuana abusers Is assocIated WIth negatIve emotIonalIty and addIctIon severIty, nora d. volkoWa,b,1, gene-jack Wanga, frank telanga, joanna s. foWlerc,1, davId alexoffc, jean logand, mIllard jaynea, chrIstopher Wonga, and dardo tomasIa proceedIngs of the natIonal academy of scIences of the unIted states of amerIca, vol. 111 no. 30, nora d. volkoW, e3149–e3156, doI: 10.1073/pnas.141122811110. fratta W, fattore l. molecular mechanIsms of cannabInoId addIctIon, curr opIn neurobIol (2013), http://dx.doI.org/10.1016/j.conb.2013.02.00211. http://WWW.Who.Int/cancer/pallIatIve/defInItIon/en/12. W. hall, c. j. macdonald, d. curroW, „cannabInoIds and cancer: causatIon, remedIatIon, and pallIatIon“ lancet oncol 2005;6:35-4213. g.t. carter, a.m. flanagan, m. earleyWIne, d.I. abrams, s.k. aggarWal, l. grInspoon „cannabIs In pallIatIve medIcIne: ImprovIng care and reducIng opIoId-related morbIdIty“ am j hosp pallIat care publIshed onlIne 28 march 2011 doI: 10.1177/104990911140231814. p. glare, j. mIller, t. nIkolova, and r. tIckoo, “treatIng nausea and vomItIng In pallIatIve care: a revIeW,” clInIcal Inter-ventIons In agIng, vol. 6, no. 1, pp. 243–259, 2011.15. l.m. borgelt, k.l. franson, a.m. nussbaum, g.s. Wang „the pharmacologIc and clInIcal effects of medIcal cannabIs“

i za depresiju još nije dokazana. Stvar se dodatno komplicira bliskošću ova dva poremećaja koji se redovito javljaju zajedno. Kao lijek, kanabis, odnosno njegov sastojak THC, možda je moguće primijeniti u liječenju anoreksije nervoze i, paradoksalno, preti-losti. Ono što je moguće zaključiti iz ovog članka i u njemu spo-menutih radova je sljedeće: Kanabis kao sredstvo ovisnosti postaje sve opasniji i moćniji, a sve više njegovih štetnih učinaka izlazi na vidjelo. Posebno su ugroženi adolescenti koji sve više koriste kanabis, a upravo njihov mozak koji se još razvija kanabis može najozbiljnije oštetiti. Većina pozitivnih učinaka nije povezana s kanabisom u cjelini, već s pojedinim kemijskim spojevima koje on sadrži (THC, kanabidiol), a koji izolirani mogu poslužiti kao lijekovi za brojna stanja u medicini. Slično kao kod kore vrbe ili imele, čiji se sastojci odavno koriste u farmakološke svrhe, i kanabis će sigurno naći svoju primjenu kao izvor mnogih korisnih spojeva. Međutim, njegovu rekreativnu primjenu treba obeshrabriti zbog očitih štetnih posljedica na mentalno zdravlje.

tema broja | psihijatrija | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

26 | gyrus vol III br 1 | march 2015

abstract: In this article we address the results of the most recent studies dealing with the consequences of cannabis use, aswell as pos-sibilities of it’s therapeutic effect in different medical indications. A likely connection between cannabis exposure and increased risk of psychosis, schizophrenia, depression and anxiety has been exposed. Despite being one of the risk factors for these dissorders, cannabis can also alleviate their symptoms. Substances derived from cannabis may prove effective in treating anorexia, and in easing chronic pain in terminal phases of chronic disease. Some medications based on THC, like dronabinol, already show promising results. We also payed attention to cannabis as an addictive drug, along with it’s symptoms, and mechanism of action. Given the hazardous effects of cannabis on mental health, espetially in adolescents, there is a need for a revision of it’s status of a recreational drug.

key words: Cannabis, Psychosis, Shizophrenia, Depression. Anxiety, Palliative care, Anorexia

pharmacotherapy 2013 feb;33(2):195–209.16. am j addIct. 2014 nov-dec;23(6):598-603. doI: 10.1111/j.1521-0391.2014.12150.x. epub 2014 sep 7. cannabIs and related ImpaIr-ment: the unIque roles of cannabIs use to cope WIth socIal anxIety and socIal avoIdance.buckner jd1, zvolensky mj.17. psychIatry res. 2010 aug 15;178(3):493-500. doI: 10.1016/j.psychres.2009.10.010. effect of anxIety on treatment presentatIon and outcome: results from the marIjuana treatment project.buckner jd1, carroll km.18. Int j drug polIcy. 2013 nov;24(6):511-6. doI: 10.1016/j.drugpo.2013.08.010. epub 2013 sep 9. cannabIs for therapeutIc pur-poses: patIent characterIstIcs, access, and reasons for use.Walsh z1, callaWay r2, belle-Isle l3, capler r4, kay r5, lucas p6, holtzman s719. stress system changes assocIated WIth marIjuana dependence may Increase cravIng for alcohol and cocaIne helen c. fox1,*, kerI l. tuIt2 andrajIta sInha2 artIcle fIrst publIshed onlIne: 28 dec 2012, doI: 10.1002/hup.2280 human psychophar-macology: clInIcal and experImental, volume 28, Issue 1, pages 40–53, january 201320. genetIc dIsruptIon of 2-arachIdonoylglycerol synthesIs reveals a key role for endocannabInoId sIgnalIng In anxIety modulatIon brIan c. shonesy 6, rebecca j. bluett6, tenIel s. ramIkIe, rIta báldI, danIel j. hermanson, phIlIp j. kIngsley, laW-rence j. marnet, danny g. WInder, roger j. colbra, sachIn patel, cell reports, volume 9, Issue 5, p1644–1653, 11 december 201421. decreased depressIon In marIjuana users, thomas f. densona, mItchell earleyWIneb, addIctIve behavIors volume 31, Issue 4, aprIl 2006, pages 738–742 22. cannabIs and depressIon: an IntegratIve data analysIs of four australasIan cohorts l. john horWooda, davId m. fer-gussona, carolyn coffeyb, george c. pattonb, robert taItc, dIana smartd, prImrose letchere, edmund sIlInsf, delyse m. hutchInsonf drug and alcohol dependence, volume 126, Issue 3, 1 december 201223. assocIatIon study of polymorphIsms In the promoter regIon of drd4 WIth schIzophrenIa, depressIon, and heroIn addIctIon, j.h. laIa, y.s. zhua, b, z.h. huob, r.f. suna, b. yua, y.p. Wanga, z.q. chaIa, s.b. lI, braIn research, volume 1359, 4 november 2010, pages 227–23224. dopamIne receptor (d4) polymorphIsm Is related to comorbIdIty betWeen marIjuana abuse and depressIon, leonardo bobadIllaa, jamIe vaskeb, kIa asberg, addIctIve behavIors, volume 38, Issue 10, october 2013, pages 2555–256225. dIagnostIc and statIstIcal manual of mental dIsorders (fIfth ed.). amerIcan psychIatrIc assocIatIon (2013). arlIngton, va: amerIcan psychIatrIc publIshIng. pp. 5–25. Isbn 978-0-89042-555-8.26. temeljna I klInIčka farmakologIja, jedanaesto Izdanje, bertram g. katzung, susan b. masters, anthony j. trevor, medI-cInska naklada, zagreb, 2011.27. dronabInol In severe, endurIng anorexIa nervosa: a randomIzed controlled trIal alIn andrIes md1,*, jan frystyk2,3, allan flyvbjerg2,3 and rené klInkby støvIng1, InternatIonal journal of eatIng dIsorders, volume 47, Issue 1, pages 18–23, january 201428. cannabIs and Δ9-tetrahydrocannabInol (thc) for WeIght loss? bernard le folla, b, c, jose m. trIgoa, keIth a. sharkeyd, yann le strata, e, f, g, medIcal hypotheses, volume 80, Issue 5, may 2013, pages 564–567

Cannabis and Psychiatry

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 27  

Vježbanje i simpatička aktivnost

stefan tropčIćmedIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

Uvod

Vježbanje je oblik fizičke aktivnosti koje je planirano, strukturi-rano i ponavljajuće i ima za cilj održavanje ili popravljanje fizičke aktivnosti (Caspersen i sur 1985).1 Ljudi vježbaju zbog raznih ra-zloga kao što su zadovoljstvo, jačanje mišića, gubitak kilograma, osteoporeza, dijabetes i srčani problemi. Samo vježbanje zahtijeva kardiovaskularnu aktivnost koja je inicijalno regulirana smanjen-jem parasimpatičke aktivnost i centralnom komandom, a nak-nadno perifernim aferentnim impulsima. Ono povećava srčanu frekvenciju, krvni tlak, udarni volumen i smanjuje perfireni otpor. Već se dugo zna da vježbanje ima kronične utjecaje na kardiovasku-larni sustav kao što su hipertrofija ventrikula, smanjenje srčane frekvencije u mirovanju, povećanje krvnog volumena, promjene u funkciji barorefleksa.2 Tema ovoga članka bit će kratki pregled dviju teorija koje opisuju incijalno povišenje krvnog tlaka tijekom vježbanja, simpatička aktivnost tijekom samog vježbanja, pojava hipotenzije odmah nakon vježbanja te utjecaj vježbanja na ani-malnim modelima sa srčanim insuficijencijama.

Refleksno dizanje krvnog tlaka tijekom vježbanja

Neuralni kontrolni mehanizmi odgovorni za kardiovaskularni i respiratorni odgovor na vježbanje još nisu u potpunosti proučeni. Eksperimentalni dokazi govore o dvije teorije koje objašnjavaju inicijaciju i održavanje ovog odgovora. Jedna teorija, zvana central-na komanda, je da vazomotorički centar u centralnom živčanom sustavu šalje poruke medularnim i spinalnim neuronskim kru-govima koji kontroliraju srčanu frekvenciju, krvni tlak i respiraciju tako da je ukupna motorička aktivnost usklađena sa primjerenim promjenama u radu srca i pluća. Također postoje radovi koji gov-ore o povezanosti centralne komande i modulacije boli izazvane vježbanjem, naime centralna komanda i mišićna bol aktiviraju iste

regije insularnog korteksa i anteriornog cingularnog korteksa, te tako centralna komanda modulira percepciju mišićne boli tijekom samog vježbanja. Sam put na koji ona djeluje nije u potpunosti istražen.4 Druga teorija je takozvana mišićni metabolički refleks ili mišićni kemorefleks, prvi put predstavljena još davne 1937. od strane Alam i Smirk. U njoj se tvrdi da kontrakcija mišića lokalno proizvodeći metabolite stimulira aferentne signale, tj. kemorecep-tore, koji onda stimuliraju kardiovaskularni i respiratorni sustav.5 Dvije teorije međusobno se ne isključuju te postoje dokazi da neuralni mehanizmi postulirani s obje strane igraju važne uloge u nastajanju kardiovaskularnog, tj. respiratornog odgovora ti-jekom vježbanja. Teorija mišićnog metaboličkog refleksa bila je široko osporavana zbog mnogih radova koji su se pojavili 90-ih. Među njima je i rad Vissing i sur (1998) gdje je ustanovljeno da je simpatička aktivacija, inducirana umjerenim stiskom ruke, us-porediva u zdravih subjekata kao i onih subjekata kod kojih post-oje metabolički defekti pri proizvodnji kiselih međuprodukata metabolita u vježbanim mišićima.6 Stoga trenutačni rezultati istraživanja ukazuju na pogled da je incijalno povišenje sistemskog krvnog tlaka jače inducirano preko centralne komande i možda perifernih mehanoreceptora nego od strane kemorefleksa. No, kao što je već istaknuto, to ne znači da su kemorefleksi beskorisni, dapače, važnost njihove aktivacije dolazi do izražaja produljenjem trajanja vježbanja.

SAŽETAK: Vježbanjem dolazi do refleksnog povišenja sistemskog krvnog tlaka, potaknuto centralnom komandom iz motoričke kore i perifernim aferentnim signalima. Slabljenje parasimpatičke aktivnosti uzrokuje inicijalno povećanje srčane aktivnosti, no kada je ono nedovoljno povećava se i simpatička aktivnost. Unatoč popularnom mišljenju da je protok krvi kroz aktivni mišić reguliran samo lokalnim vazodilatatorima, neovisno o živčanoj kontroli, rezultati istraživanja pokazuju da postoji i simpatička aktivnost koja djeluje i kao konstrik-tor i kao dilatator. Nakon vježbanja dolazi do smanjenja dijastoličkog i sistoličkog tlaka uzrokovanog promjenama perifernog otpora i simpatičke aktivnosti. Promjene na periferiji uzrokovane su aktivacijom histaminskih H1 i H2 receptora, dok su promjene u simpatičkoj aktivnosti djelomice rezultat resetiranja barorefleksa na povišenu vrijednost tlaka tijekom vježbanja. U bolesnika sa srčanom insuficijen-cijom (HF) simpatička živčana aktivnost je znatno povećana. Studije sumirane u ovom članku govore o povezanosti neurotransmitera (NO, glutamat, GABA, angiotenzin II) i promjena u regulaciji kardiovaskularnih refleksa u HF bolesnika. Paralelno s time pokazano je kako vježbanje utječe na normaliziranje njihove sinteze, tj. regulacije kardiovaskularnog sustava, i vraćanje živčane simpatičke aktivnosti na razinu jednaku zdravoj.

Ključne riječi: Vježbanje, Simpatikus, Hipotenzija poslije vježbanja, Srčana insuficijencija

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1007

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

28 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Simpatička aktivnost tijekom vježbanja

Uz centralnu komandu koja se javlja pri tjelovježbi postoji još je-dan put koji djeluje vrlo slično, a naziva se kortikalna modulacija kardiovaskularnog sistema. Dapače iste regije mozga aktivne su u centralnoj kardiovaskularnoj komandi i kortikalnoj kardiovasku-larnoj modulaciji, a to su insularni korteks i medijalni prefrontalni korteks.4 Ipak, postoje određene razlike: kortikalna modulacija je definirana kao utjecaj moždanog korteksa na kardiovaskularnu kontrolu pri emocijama, stresu i boli, za razliku od centralne kom-ande koja se javlja kod napora tijekom vježbanja ili primijenjenog napora uz paralelnu aktivaciju motoričkog i kardiovaskularnog sustava, iako postoje dokazi o aktivaciji kardiovaskularnih prom-jena bez same motoričke aktivacije. Emocionalni stres uzrokuje karakteristični obrazac simpatičke aktivacije. Ne samo povišenje krvnog tlaka i srčane frekvencije, već i obilan pad u mišićnom perifernom otporu, djelomično zbog aktivacije simpatičkih kolinergičkih vazodilatacijskih živčanih vlakana. Ove su reakcije dobivene ekstrapolacijom sa životinjskih studija, i vjerojatno su rezultat očekivanja motoričke kretnje povezane sa stresom. Ta dilatacija nikad nije pokazala neku funkcionalnu prednost i mislilo se da pridonosi ukupnom mišićnom krvnom protoku na prekratko vrijeme da bi imala utjecaj na ukupno kretanje krvi.2 Iako se smatralo da je simpatičko djelovanje u mišićima nakon inicijalne dilatacije samo vazokonstriktorno, u istraživanju Joyner i Dietz (1997) tijekom ritmičkog vježbanja jednog uda pokazalo se da neki subjekti iskazuju atropin osjetljivu dilataciju u kon-tralateralnom udu, za koju se pretpostavlja da se ostvaruje istim putevima kao i dilatacija uzrokovana emocionalnom pobuđenosti, koja je utvrđena u životinjskim studijama.7 Premda se unilateralna aktivacija u pravilu ne pojavljuje u autonomnim refleksima, može se pretpostaviti da se isti dilatacijski efekt pojavljuje u udu kojim se izvršava vježba. Tu pojavu vazodilatacije ispituju i Matsukawa i sur (2013) te je naposljetku zaključeno kako su za konačan dokaz potrebne opsežnije studije sa autonomnom blokadom.8 Smatralo se da tijekom vježbanja simpatikus djeluje samo na nemišićna tkiva, posebice abdominalne organe te da je mišićni vaskularni otpor reguliran lokalno produciranim metabolitima. No studije u kojima su simpatički procesi bili blokirani pokazuju da se tijekom aktivacije velikih grupa mišića ipak javlja određena simpatička kontrola. Slične studije provedene na manjim mišićnim grupama to osporavaju što nas navodi na zaključak da u mišićima dolazi do aktivacija simpatikusa samo kada je utjecaj na ukupni periferni otpor uzrokovan vježbanjem izrazito velik.2

Post exercise hypotension (PEH)

Post exercise hypotension (PEH) je naziv za smanjenje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka nakon vježbanja za koju se smatra da je povezana sa smanjenjem perifernog otpora i simpatičke ak-tivnosti. Još su 1989. g. Floras i sur utvrdili kako je simpatička aktivnost u nervusu peroneusu smanjena u ispitanika prilikom proučavanja PEH.9 Međutim, Hara i Floras (1995) su ustanovili kako hipotenzija i smanjenje perifernog otpora nakon cjelotjele-sne aktivnosti nisu povezani sa smanjenjem simpatičke aktivnosti medijanog živca. Navedeni su znanstvenici prevencijom PEH-a primjenom naloksona pokazali kako su promjene u tlaku i per-ifernom otporu povezane sa centralnim opioidnim putevima.10 Njihovo se istraživanje nadovezalo na studiju Yao i sur (1982) u kojoj je utvrđena aktivacija opioidnih i serotoničkih puteva kao inhibitora simpatičke aktivnosti tijekom produžene tjelovježbe.11

U još jednom istraživanju vezanom uz PEH Halliwell i sur (1996) izvještavaju da je umjerena dinamčka vježba smanjila periferni otpor i krvni tlak, uz povećani broj kontrakcija srca i plazmatski noradrenalin, koji govore o povećanoj simpatičkoj aktivnosti.12 Isti su ti istraživači, u jednom od kasnijih radova, davanjem alfa 1 i alfa 2 agonista subjektima, dokazali kako vaskularna dilatacija tijekom PEH-a nije povezana s aktivnošću alfa adrenergičkih neu-rona. Radovi objavljeni proteklih nekoliko godina dokazali su ključne puteve zbog kojih dolazi do PEH i održane vazodilatacije i upućuje na moguću upotrebu tih puteva u liječenju. Istraživanja Chen Bonham (2011) vezana za tjelovježbu i regulaciju krvnog tlaka daju dokaze o interakciji između tvari P i GABA interneu-rona u nucleus tractus solitarii (NTS) koja pridonosi i tzv. „exer-cise pressore response“ i PEH-u. Tijekom tjelovježbe, aferentna vlakna iz mišića otpuštaju tvar P kako bi aktivirali specifičnu grupu GABA interneurona u NTS-u koji resetiraju barorefleks na visoki krvni tlak (exercise pressor response). Posljedično tvar P tijekom vježbe aktivira NK1-R (neuro-kinin 1 receptor) i rezultat je produžena disinhibicija drugog razreda baroreceptorskih neu-rona u NTS-u. Disinhibicija baroreceptorskih neurona u NTS-u dalje, preko aktivacije GABA neurona u caudal ventrolateral me-dulla (CVLM) dovodi do veće inhibicije rostralne ventrolateralne medule (RVLM) što u konačnici rezultira nižim krvnim tlakom.13 Održana vazodilatacija poslije vježbanja u prethodno aktivnim skeletnim mišićima, ona je rezultat aktivacije histaminskih H1 i H2 receptora. Lockwood i sur (2005) su davanjem antagonista H1 receptora Allegra značajno smanjio vazodilataciju i PEH.14 Dok su Mccord i sur (1985) na sličan način, također kontrolirajući arteri-jski krvni tlak (auskultacijom) i femoralni krvi protok (doppler ul-trazvuk), uz oralno davanje Ranitidina (H2-receptor antagonista) potvrdili kako i H2 receptor doprinosi vazodilataciji u prethodno

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 29

aktivnih mišića koja pridonosi PEH-u.15 Mnoga su istraživanja po-kazala dosta različita vremena trajanja PEH-a. Istraživanje Isea i sur (1994) je pokazalo da se povišena tjelesna temperatura vrati u početnu nakon 40 minuta, a sve hemodinamičke varijable vrate se na početnu vrijednost nakon tri sata, što opet potvrđuje da osim povišenja temperature postoje i drugi čimbenici koje reguliraju hipotenziju.16 Logični zaključak bi bio da je duljina PEH-a pove-zana s intenzitetom i duljinom vježbanja, međutim u trenutačnoj literaturi nema adekvatnih dokaza te premise.

Utjecaj vježbanja na živčanu kontrolu u srčanoj insuficijenciji

Mnogi radovi su dokazali da vježbanje ima pozitivne utjecaje na bolesnike sa srčanom insuficijencijom (heart failure, HF). Iako me-hanizmi nisu u potpunosti otkriveni zna se da vježbanje značajno reducira simpatičku aktivnost i povećava endotelijalne funkcije u pacijenata sa HF. Na životinjskim modelima HF popravlja barore-fleksne funkcije i dovodi bazalnu bubrežnu neuronsku aktivnost te plazmatske razine noradrenalina i angiotenzina II ponovno na normalu. No na koji to način vježbanje mijenja centralne putove koji su uključeni u autonomnu aktivnost koja je promijenjena u HF? Većina radova daje dokaze o promjenama u paraventrikular-noj jezgri (PVN) hipotalamusa koja regulira simpatičku aktivnost posebice bubrega (renal sympathetic nerve activity, RSNA).

Jedan od spomenutih puteva ostvaruje se posredstvom NO koji se ponaša kao neurotransimter/neuromodulator u CNS-u. NO nas-taje pomoću neuronske NO sintaze (nNOS) koja se u hipotalamusu primarno nalazi u PVN. Tamo NO inhibira simpatičku aktivnost koja je u HF povećana. Naime, razina endogenog endotelnog NOS, nNOS mRNA u hipotalamusu i NOS pozitivnih neurona je sman-jena u štakora sa HF u usporedbi sa kontrolnim. No vježbanje povećava njihovu razinu dovodeći do promjena u nNOS-NO pute-vima u karotidnom tjelešcu odgovornom za kemosenzitivnost.

GABA je poznati inhibitorni neurotransmiter u CNS-u. Postoje mnogi dokazi da GABA utječe na kardiovaskularnu kontrolu preko autonomnih, ali i humoralnih puteva. GABA također djeluje kao inhibitorni neurotransmiter u PVN-u preko kojega djeluje na RSNA. I njen je učinak, analogno NO, reduciran u HF, zbog sman-jene ekspresije GABAAγ2 receptora (naime, količina njegov mRNA je smanjena za 35% u odnosu na kontrolu). Vježbanje poboljšava simptome HF-a smanjenjem simpatičke aktivnosti koja se može regulirati promjenama u GABA signalu u moždanom deblu, u ros-tralnoj ventrolateralnoj meduli (RVLM) i nucleus tractus solitarii (NTS) za koje je uočeno da pod utjecajem vježbanja smanjuju simpatičku aktivnost.

Slika 1. Umjerena dinamička vježba smanjuje periferni otpor i krvni tlak, uz povećan broj kontrakcija srca i plazmatski noradrenalin, koji govore o povećanoj simpatičkoj ak-tivnosti

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

30 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Najzastupljeniji ekscitacijski neurotransmiter glutamat, također mijenja simpatičku aktivnost u nekim regijama mozga među ko-jima su i PVN i RVLM. Studije su pokazale kako je od dvije vrste glutamatnih receptora neurona u PVN-u, koji sudjeluju u regu-laciji kardiovaskularnih refleksa, ključna uloga NMDA receptora. U štakora s HF-om utvrđena je povećana ekspresija NR1 podje-dinice tog receptora, u odnosu na kontrolnu skupinu. Međutim, poticanjem štakora na vježbanje, došlo je do normalizacije njene ekspresije unatoč HF-u te je tako ustanovljen mehanizam kojim vježbanje promjenom tonusa glutamatergičkih neuronskih kru-gova u PVN-u smanjuje simpatičku aktivnost. U daljnjim studijama je davanjem glutamata potaknuta aktivacija RVLM-a što je za po-sljedicu imalo povećanje aktivnosti lumbalnog dijela simpatičkog živčanog sustava, dok ju je, analogno prethodnoj studiji, vježbanje znatno smanjilo.

Angiotenzin II (ANGII) također je neurotransmiter u CNS-u: raznim autonomnim regijama mozga te u PVN i RVLM. Djeluje kao simpatički ekscitator te utječe na srčani simpatički aferentni refleks, barorefleks i kemorefleks u HF. U štakora sa HF ANGII tip 1 (AT1) receptor je puno jače izražen u PVN nego u zdravih štakora. Da-vanjem Losartana (AT1 receptor antagonist) štakorima oboljelim od HF dolazi do znatno većeg odgovora u RSNA i srčanoj frekven-ciji nego u zdravih štakora. Ti nam rezultati govore da povećano djelovanje angiotenzina na simpatičku aktivnost preko AT1 recep-tora u PVN pridonosi simpatičkoj disfunkciji u HF. Rezultati su također pokazali da tjelovježba blagonaklono djeluje na povećanu simpatičku aktivnost upravo smanjenjem ekspresije AT1 u PVN. Nedavne studije ukazuju na važnost angiotenzin-konvertirajućeg enzima 2 (ACE2) i Mas receptora u CNS-u u simpatičkoj aktivnos-ti. Aktivacija gena sustava renin-angiotenzin (renin-angiotenzin system, RAS) u HF utječe na neuravnoteženost ACE i ACE2 u regijama mozga koje reguliraju autonomnu funkciju. Na njihovu neuravnoteženost također djeluje vježbanje i time na još jedan način popravlja simpatičku aktivnost reguliranu ANGII u HF.

Mnogi pacijenti s HF su ujedno i bubrežni bolesnici, a smanjena mogućnost ekskrecije natrija je jedna od značajki kroničnog HF. Do problema dolazi pri akutnom povećanju volumena koji za-tim umanjuje diurezu i natrijurezu kod ljudi, ali i životinjskim modelima s HF-om, zbog smanjene bubrežne živčane aktivnos-ti. Vježbanje normalizira diurezu i natrijurezu u štakora sa HF, međutim do normaliziranja ne dolazi pri bubrežnoj denervaciji. Taj nam rezultat govori da su bubrežni živci povezani sa sman-jenom bubrežnom ekskrecijom pri promjenama intravaskularnog volumena u štakora sa HF. Nadalje, budući da je dokazano da se blokiranjem NO signalnih puteva u PVN zdravih štakora uman-juje volumni refleks, možemo zaključiti da je smanjenje nNOS u PVN štakora sa HF odgovorno za promjene u volumnom refleksu kod kroničnog HF. Time je dokazano da vježbanje promjenama u mehanizmu NO u PVN bolesnih štakora popravlja umanjeni RSNA odgovor na akutno povećanje volumena i time na umanjenju di-urezu i natrijurezu.

Istraživanja pokazuju da vježbanje utječe na moždanu plastičnost. Ta plastičnost nastala fizičkom aktivnošću za posljedicu ima mnoge pozitivne učinke koji uključuju bolje pamćenje, kogni-tivne funkcije i neuroprotekciju (vrsta zaštite živčane strukture i funkcije od živčanih ozljeda i degeneracije). Iako nije dokazan utjecaj plastičnosti nastale vježbanjem na simpatičku aktivnost, imunocitokemijsko istraživanje bromodeoksiuridinom (BrdU), sintetičkim analogom timina koji se koristi za pronalaženje pro-liferacije stanica u živim tkivima, utvrdilo je pozitivno bojanje neurona u području hipokampusa i PVN u fizički aktivnih štakora sa HF. Ti rezultati potvrđuju mogućnost utjecaja vježbanja preko moždane plastičnosti na simpatičku aktivnost.17

Zaključak

Pozitivni učinci vježbanja na centralne neuralne puteve uključene u regulaciju autonomnog sustava, prije svega preko PVN, rezulti-raju modulacijom tonusa simpatičkog sustava.

Navedena saznanja vezana uz mehanizme kojima se ostvaruje ta kontrola od izuzetne su važnosti, te bi se daljnjim istraživanjima tih procesa mogao ostvariti značajan napredak u razumijevanju patogeneze, a time i terapijskih principa u liječenju hipertenzije, posljedica srčane insuficijencije te mnogih drugih kardiovasku-larnih bolesti.

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 31

lIteratura:1.casperson, c. j.,poWell, k. e. I chrIstenson, g. m. 1985 physIcal actIvIty, exercIse and physIcal fItness: defInItIons and dIstInctIons for health related research. publIc health rep. 100(2), 126-1312.o’sullIvan, s. e., bell c. 2000 the effects of exercIse and traInIng on human cardIovascular reflex control. journal of autonomIc nervous system 81, 16-243.joyner, m. j. 2005 baroreceptor functIon durIgn exercIse: resettIng the record. exp physIol 91.1, 27-364.WIllIamson, j. W. 2010 the relevance of central command for the neural cardIovascular control of exercIse. exp physIol. 95(11), 1043-10485.alam, m., smIrk f. h. 1937 observatIons In man upon a blood pressure raIsIng reflex arIsIng from the voluntary muscles. j physIol 89, 372-3836.vIssIng, j., vIssIng, s.f., maclean, d. a., saltIn, b., quIstorff, b. haller, r.g. 1998 sympathetIc actIvatIon In exercIse Is not dependent on muscle acIdosIs-dIrect evIdence from studIes In metabolIc myopathIes. j. clIn. Invest 101, 1654-16607.joyner, m. j., dIetz, n. m. 1997 nItrIc oxIde and vasodIlatIon In human lImbs. j. appl. physIol. 89, 1785-17968.matsukaWa, k., IshII, k., lIang, n., endo, k 2013 have We mIssed that neural vasodIlator mechanIsms may contrIbute to exercIse hyperemIa at onset of voluntary exercIse?. front. physIol. 4. 239.floras, j.s., sInkley, c.a., aylWard, p.e., seals, d.r., thoren, p.n., mark, a.l., 1989. postexercIse hypotensIon and sympathoInhIbItIon In borderlIne hypertensIve men. hypertensIon 14, 28–35.10.hara, k., floras, j.s., 1995. Influence of naloxone on muscle sympathetIcnerve actIvIty, systemIc and calf haemodynamIcs and ambulatory blood pressure after exercIse In mIld essentIal hypertensIon. j. hypertens. 13, 447–461.11.yao, t., andersson, s., thoren, p., 1982. long-lastIng cardIovascular depressIon Induced by acupuncture-lIke stImulatIon of the scIatIc nerve In unanaesthetIzed spontaneously hypertensIve rats. braIn res.240, 77–85.12.hallIWell, j.r., taylor, j.a., hartWIg, t.d., eckberg, d.l., 1996. augmented baroreflex heart rate gaIn after moderate-IntensIty, dynamIc exercIse. am. j. physIol. 270, r420–r426.13.chen, c.y. I bonham, a.c., 2010 postexercIse hypotensIon: central mechanIsms. exerc sport scI rev. 38(3), 122-12714.lockWood, j.m., WIlkIns b.W., hallIWIll, j.r., 2005 h1 receptor-medIated vasodIlatatIon contrIbutes to postexercIse hypotensIon. j physIol. 1;563(pt2), 633-4215.mccord, j.l., beasley, j.m., hallIWIll, j.r., 1985 h2-receptor-medIated vasodIlatIon contrIbutes to postexercIse hypotensIon. j appl physIol. 100(1), 67-7516.Isea, j.e., pIepolI, m., adamopoulos, s., pannarale, g., sleIght, p., coats, a.j., 1994 tIme course of haemodynamIc changes after maxImal exercIse. eur j clIn Invest. 24(12), 824-917.kaushIk, p.p., zheng h., 2012 central neural control of sympathetIc nerve actIvIty In heart faIlure folloWIn exercIse traInIng. am j physIol heart cIrc phyIol 302(3), h527-h537

ABSTRACT: Exercise leads to the reflex elevation of systemic blood pressure, initiated through central command from motor cortex and by peripheral afferent inputs. Parasympathetic withdrawal provides the initial increase in cardias output, but when it becomes insufficient, sympathetic activity is increased. Despite the traditional interpretation that blood flow through active muscle is regulated only by local dilatators, independent of neural control, new findings suggest that sympathetic activity exists and it works not only as constrictor but also as dilator. Post exercise diastolic and systolic blood pressure is reduced and is associated with changes in peripheral resistance and sympathetic activity. Changes in peripheral resistance are caused by activation of histamine H1 and H2 receptors, and changes in sympathetic activity partially caused by the reset of baroreflex to a higher blood pressure during exercise. In patients with heart failure sympathetic output is significantly elevated. Research summed in this article talk about neurotransmitters (NO, glutamate, GABA, angiotensin II) and changes in regulation of the cardiovascular reflexes in HF patients. Parallel with it we show how exercise effects the normalisation of their synthesis, i.e. regulation of cardiovascular system, and brings sympathetic neural activity back to a healthy level.

Key words: Exercise, Sympathicus, Post exercise hypotension, Heart failure

Exercise and Sympathetic Activity

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

32 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Zrcalni neuroni i njihova potencijalna uloga u psihopatologiji

Ivana božIć, jakov mIlIć, Ivona šIjanmedIcInskI fakultet osIjek sveučIlIšta josIpa jurja strossmayera u osIjeku

Uvod

Zrcalni su neuroni slučajno otkriveni 1992. godine, a svoje su ime dobili 4 godine kasnije.1 Skupina znanstvenika iz Parme napisala je izvješće o neobičnom setu neurona koje su pronašli u ventralnom premotornom korteksu macaca majmuna (Macaca nemistrina i Macaca mulatta). Osnovna je karakteristika ovih neurona bila ta da su okidali i kada je majmun izvodio određenu motoričku rad-nju (npr. uhvatio objekt), ali i kada je gledao drugog individualca (majmuna ili čovjeka) kako obavlja istu ili sličnu radnju.2

Istraživanje zrcalnih neurona u ljudskom mozgu

Zrcalni su se neuroni pokazali kao popularno područje neuro-znanosti, no istraživanja na ljudima nisu donijela čvrste dokaze o njihovom postojanju u mozgu čovjeka.3 Razlozi za manjkomčvrstih dokaza su, prije svega, tehničke prirode. Sadašnje metode koje se primjenjuju u istraživanju zrcalnih neurona; funkcionalna magnetska rezonancija (fMRI), pozitronska emsijska tomografija (PET), elektroencefalografija (EEG), magnetoencefalografija (MEG) i transkranijska magnetska stimulacija (TMS)1,4; nisu dovoljno osjetljive kako bi razlučile aktiviraju li se zrcalni neuroni pri ad-ekvatnom stimulusu, ili se radi o aktivaciji neurona neke druge neuronske populacije budući da istraživanja na majmunima sug-eriraju kako u regijama u kojima su zrcalni neuroni dokazani, oni čine manje od 20% svih neurona te regije. Dodatan problem je i činjenica kako u istraživanjima zrcalnih neurona dolazi do pojačavanja aktivnosti i u regijama za koje se smatra da ne sadrže zrcalne neurone.5 Za detaljnija saznanja o zrcalnim neuronima bilo bi potrebno istraživati pojedine neurone, no to u humanoj neuroznanosti uglavnom nije moguće, a istraživanja se na majmu-nima ne mogu uvijek ekstrapolirati na ljude.5,6

SAŽETAK: Zrcalni neuroni predstavljaju skupinu neurona slučajno otkrivenih u ventralnom premotornom korteksu mozgu macaca ma-jmuna (Macaca nemistrina i Macaca mulatta) čije je postojanje u mozgu čovjeka još uvijek dvojbeno zbog niza tehnoloških i bioetičkih poteškoća u njihovom proučavanju na ljudima. Zrcalne neurone karakterizira aktivacija pri vršenju određene radnje, ali i pri promatranju radnje osobe koja navedenu radnju čini. Elektrofiziološki obrasci funkcije mozga pri tome nalikuju onome pri stvarnom vršenju promatrane radnje. Potencijalne uloge zrcalnih neurona obuhvaćaju širok spektar kognitivnih i emocionalnih radnji i procesa kao što su razumijevanje značenja i namjere promatranih radnji, učenje imitacijom, osjećanje empatije, formiranje „teorije uma“, kao i učenje i razumijevanje govora. Posebno je zanimljiva njihova potencijalna uloga u empatiji. Zbog značajne uloge poteškoća u ostvarivanju empatije u podlozi psihopatije i poremećaja autističnog spektra, intuitivno se došlo do hipoteze kako zrcalni neuroni mogu imati ulogu u patofiziologiji navedenih poremećaja. Dosadašnja istraživanja zrcalnih neurona nisu dala adekvatnu potporu takvim hipotezama.

Ključne riječi: Antisocijani poremećaj ličnosti, Autizam, Zrcalni neuroni

Sugerirana distribucija zrcalnih neurona u mozgu čovjeka i majmuna

Istraživanja na majmunima (M. nemistrina i M. mulatta) po-kazala su postojanje zrcalnih neurona u tzv. klasičnim regijama (ventralni premotorni korteks i inferiorni parijetalni lobul), ali i u tzv. neklasičnim regijama (primarni motorni korteks i dorzalni premotorni korteks). Istraživanja sugeriraju postojanje pojedinih skupina neurona i u mozgu čovjeka i to u regijama koje odgovaraju klasičnim (pos-teriorne regije donjeg frontalnog girusa te stražnjeg parijetalnog korteksa) i neklasičnim (dorzalni premotorni korteks, superiorni parijetalni lobul, mali mozak i medijalni temporalni režanj) regi-jama mozga majmuna.1 Otkriće zrcalnih neurona dovelo je do stvaranja brojnih teorija o njihovoj funkciji u ljudi, uključujući pretpostavke kako su pove-zani s razumijevanjem značenja i namjere promatranih radnji, učenjem imitacijom, osjećanjem empatije, formiranjem „teorije uma“, pa čak i s učenjem i razumijevanjem govora.4 Prozivani su

„stanicama koje čitaju misli“, „neuronima koji su oblikovali civi-lizaciju“ te „revolucijom“ u razumijevanju socijalnog ponašanja.1 Također, napravljene su i hipoteze o posljedicama disfunkcije zr-calnih neurona u kojima je istaknuta mogućnost kako bi takva razvojna disfunkcija dovesti do raznih socijalnih i kognitivnih simptoma povezanih s autizmom.4

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1008

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 33

Potencijalna uloga disfunkcije sustava zrcalnih neurona u psihopatologiji

Autizam

Poremećaji autističnog spektra su heterogeni, bihevioralno defini-rani, neurorazvojni poremećaji koji se javljaju u 1 od 150 djece.7 Razvoj simptoma nastaje u ranim razvojnim godinama, ali se može potpuno manifestirati tek u kasnijoj dobi kada komuni-kacijski zahtjevi prelaze ograničene kapacitete.8

Tri su glavne bihevioralne karakteristike autizma: deficiti u ko-munikaciji i socijalnim interakcijama, repetitivno ponašanje i restrikcija interesa. Među bihevioralne se poremećaje svrstavaju deficiti u socijalnim interakcijama, imitaciji te komunikaciji (spo-sobnosti korištenja jezika i gestikulacije), empatije te teorije uma (sposobnost shvaćanja namjera drugih osoba). Intuitivno bi se dalo zaključiti o povezanosti navedenih deficita autizma s poremećajem u sustavu zrcalnih neurona koji omogućuju upravo te kognitivne sposobnosti kod zdravih ljudi, što je trenutno popularna tema istraživanja.9 Unatoč tome, postoji relativno malo dokaza koji podupiru hipotezu disfunkcije zrcalnih neurona kao uzroka au-tizma. Određeni broj studija pokazao je razliku u kortikalnom od-govoru u regijama sa zrcalnim neuronima u odnosu na zdrave kon-trole, međutim zbog već navedenih ograničenosti dijagnostičkih tehnika upitno je je li riječ o razlici aktivnosti zrcalnih neurona ili drugih neuronskih populacija. Osim toga, kod osoba s autiz-mom postoje, u odnosu na zdrave kontrole, i razlike u moždanoj aktivnosti u regijama u kojima se ne očekuje postojanje zrcalnih neurona, kao što je amigdala, što implicira kako širi kortikalni deficit leži u podlozi autizma.

Upravo poteškoće s imitiranjem i shvaćanjem namjera drugih ljudi koje imaju osobe s autizmom, podupiru hipotezu povezanosti s deficitom sustava zrcalnih neurona. Međutim, postoji značajna varijabilnost u ovim sposobnostima među pojedincima s autiz-mom, i što je još bitnije, te sposobnosti nisu u korelaciji s jezičnim poteškoćama i adaptivnim ponašanjem, što bi se očekivalo da je riječ o jedinstvenom uzroku autizma. Nadalje, autistične osobe imaju poteškoće s razumijevanjem namjera drugih osoba u kom-pliciranim zadacima “teorije uma”, dok nemaju problem s razu-mijevanjem jednostavnih pokreta u svakodnevnom životu, što bi se očekivalo da je riječ o specifičnoj disfunkciji zrcalnih neurona, koja bi teoretski utjecala na ovu sposobnost bez obzira na kom-pleksnost zadatka.4

Unatoč tome što navedena hipoteza nije odbačena, te postoji mogućnost da zrcalni neuroni imaju važnu ulogu u autizmu, ipak se ne mogu odbaciti ostale funkionalne i morfološke promjene kao uzroci (npr. nedostatak korpusa kalozuma, promjene u sub-kortikalnim područjima). Zrcalni neuroni ne mogu objasniti ni smanjenu aktivnost u područjima bez zrcalnih neurona (poput amigdale),ana temelju nama trenutno poznatih funkcija zrcalnih neurona ne možemo objasniti ni sve simptome vezane uz autizam.

Psihopatija

Psihopatija se smatra prototipom poremećaja s disfunkcijom emocionalne empatije. Psihopati imaju emocionalni poremećaj (uglavnom reducirani osjećaj empatije i krivnje), te poremećaj ponašanja (često povezan s kriminalnom aktivnošću, a često i nasilnim ponašanjem)10. Zanimljivo je to što se oni unatoč svom deficitu mogu doimati šarmantnima i manipulirati drugima – to je posebno zanimljivo jer sugerira da postoje intaktne socijalno kog-nitivne sposobnosti uz prisutnost teškog emocionalnog deficita.11 Jedna od bitnih značajki psihopata jest nedostatak empatije, koja je funkcija sustava zrcalnih neurona, amigdale i inzule. Pokazalo se kako osobe s ovim poremećajem imaju smanjen odgovor neurona u regijama sa zrcalnim neuronima prilikom gledanja nasilnih videa i videa koji pokazuju bolne podražaje, u odnosu na zdrave ljude, što bi upućivalo na disfunkciju u sustavu zrcalnih neurona, što se doima logičnim, budući da se ematija smatra jednim od funkcija navedenog sustava. Međutim, kada su istraživači uputili te iste ispitanike da pogledaju iste videe, ali pokušavajući suosjećati s ovim ljudima, nije bilo razlike između aktivnosti ovih regija u odnosu na zdrave osobe.12

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

34 | gyrus vol III br 1 | march 2015

lIteratura:1. cook r, bIrd g, catmur c, press c, heyes c. mIrror neurons: from orIgIn to functIon. behav braIn scI. 2014;37:177–92. 2. rIzzolattI g, fabbrI-destro m. mIrror neurons: from dIscovery to autIsm. exp braIn res. 2010;200:223–37. 3. kIlner jm, neal a, WeIskopf n, frIston kj, frIth cd. evIdence of mIrror neurons In human InferIor frontal gyrus. j neuroscI. 2009;29(32):10153–9.4. dInsteIn I, thomas c, behrmann m, heeger dj. a mIrror up to nature. curr bIol. 2008;18:233.5. heyes c. a neW approach to mIrror neurons : developmental hIstory, system-level theory and InterventIon experIments. cortex. 2013;49:2946–8.6. heyes c. Where do mIrror neurons come from? neuroscI bIobehav rev.2010;34:575–83.7. amaral dg, schumann cm, nordahl cW. neuroanatomy of autIsm. trends neuroscI. 2008;31(february):137–45.8. marshall cr, noor a, vIncent jb, lIonel ac, feuk l, skaug j, et al. structural varIatIon of chromosomes In autIsm spectrum dIsorder. j hum genet. 2008;(february):477–88.9. IacobonI m, dapretto m. the mIrror neuron system and the consequences of Its dysfunctIon. nat rev neuroscI. 2006;7(december):942–51.10. frIck pj, o’brIen bs, Wootton jm, mcburnett k. psychopathy and conduct problems In chIldren. j abnorm psychol. 1994;103:700–7.11. mIer d, haddad l, dIers k, dressIng h, meyer-lIndenberg a, kIrsch p. reduced embodIed sImulatIon In psychopathy. World j bIol psychIatry. 2014;15(6): 479-487.12. meffert h, gazzola v, den boer ja, bartels aaj, keysers c. reduced spontaneous but relatIvely normal delIberate vIcarIous representatIons In psychopathy. braIn. 2013;136:2550–62.

Zaključak

Zrcalni su neuroni zanimljivo područje istraživanja u neuroznanos-ti budući da potencijalno mogu doprinijeti objašnjavanju mnogih emotivnih i kognitivnih procesa. Dosadašnja su istraživanja do-kazala postojanje navedenih neurona u mozgu majmuna, a sug-eriraju njihovo postojanje i u mozgu čovjeka premda tehnološki i etički problemi ograničavaju potpunija istraživanja ovih neurona u čovjeka. Među ostalim, disfunkcija zrcalnih neurona sugerirana je u poremećajima autističnog spektra i psihopatije prvenstveno intuitivnim procesom zaključivanja. Dosadašnja istraživanja nisu dala čvrstu podlogu ovim hipotezama.

ABSTRACT: Mirror neurons represent a population of neurons discovered by accident in the ventral premotor cortex of the macaca mon-keys (Macaca nemistrina and Macaca mulatta), but a consensus is yet to be made on whether they exist in the human brain because of several technical and bioethical difficulties in mirror neuron research on human subjects. Mirror neurons are characterized by activation during an execution, but also during an observation of an action performed by another individual. Electrophysiological patterns of brain function mirror those of an actual execution of the action. Potential roles of mirror neurons include a wide spectrum of cognitive and emotional actions and processes such as the understanding of meaning and intention of an observed action, learning by imitation, empathy, forming of the “mind theory”, as well as language learning and comprehension. Its potential role in empathy is especially interesting. Due to the significant role of empathy dysfunction in the basis of antisocial personality disorder and the disorders of the autistic spectrum, it was intuitively hypothesized that mirror neurons might have a role in the pathophysiology of these disorders. Current research have yet to give adequate support for such hypotheses.

Key words: Antisocial Personality Disorder, Autism, Mirror Neurons

Mirror Neurons and Their Potential Role in Psychopathology

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 35

Amigdala i strah

luka turkaljmedIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

Uvod

Amigdala (lat. Corpus amygdaloideum) je limbička moždana struktura smještena u temporalnom režnju. Ime je dobila prema grčkoj riječi ἀμυγδαλή, amygdalē, što znači badem.1 Važan je centar za regulaciju različitih emocija i kognitivnih funkcija. Unatoč tome što se obično povezuje sa strahom, amigdala je važna i za različita druga emocionalna stanja povezana s agresijom, hran-jenjem, seksualnim funkcijama i drugim. Ipak, ovaj tekst bavit će se pretežito emocionalnim procesiranjem straha koje je najviše i proučeno. Amigdala ima ključnu ulogu u prepoznavanju, kondi-cioniranju i ekspresiji straha.

Osnovna anatomija amigdale

Amigdala, ili amigdaloidni kompleks, heterogena je skupina jezgara i kortikalnih regija smještenih u medijalnom temporal-nom režnju, rostralno od hipokampusa i repa nukleus kaudatusa. (slika 1.) Smatra se jednim od bazalnih ganglija, a dio je limbičkog sustava. Dva su glavna dijela amigdale: centrokortikomedijalni (centralna, kortikalna i medijalna jezgra) i bazolateralni (later-alna, bazalna i akcesorna bazalna jezgra). (slika 2.) Svaki dio ima specifične neuroanatomske veze, a ovisno o njima i specifične funkcije. Primjerice, lateralna jezgra glavno je ulazno područje amigdale budući da prima senzorne informacije (slušne, vidne, okusne, osjetne, somatozenzorne uključujući bol) iz različitih moždanih regija. Glavna izlazna područja su centralna jezgra, povezana s jezgrama moždanog debla, i bazalna jezgra povezana sa strijatumom. Ovo je važno u razumijevanju funkcija amigdale.

Amigdala je opsežno recipročno povezana s brojnim kortikalnim i supkortikalnim strukturama (slika 3). Tradicionalno se navode dva glavna neuroanatomska puta kao veze s ostalim moždanim strukturama: stria terminalis i ventralni amigdalofugalni put (slika

4.) Važno je napomenuti da u stvarnosti postoje i brojne druge neimenovane veze, uključujući one s kortikalnim područjima. Primjerice, iznimno su važne veze prefrontalnog korteksa i amigdale.

Slika 2. Jezgre amigdale.

Slika 1. Položaj amigdale u mozgu.

SAŽETAK: Amigdala je heterogena skupina jezgara i kortikalnih regija u medijalnom temporalnom režnju. Kao dio limbičkog sustava važan je centar za različite emocionalne i kognitivne funkcije. . Strah je emocija koja se najčešće veže uz amigdalu. Ključna je njena uloga u prepoznavanju, kondicioniranju i ekspresiji straha. Centralna i lateralna jezgra amigdala ključne su u kondicioniranju straha. Svojim vezama s ostalim moždanim stuktura amigdala „pokreće“emociju straha. Bilateralna lezije amigdale dovode do stanja poznatog kao Kluever- Bucy. Ljudi s bilateralnim oštećenjem amigdale ne osjećaju strah. Amigdala sudjeluje u patofiziologiji različitih psihijatrijskih stanja.

Ključne riječi: Amigdala, Strah, Emocije, Kondicioniranje straha, Kluever-Bucy sindrom, Bolesnica SM

periamigdaloidni

korteks

centralna

bazalna (parvocelularna) lateralna

paralaminarna

medijalna

bazalna (magnocelularna)

akcesorna bazalna

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1009

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

36 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Emocije i osjećaji

Da bismo razumjeli ulogu amigdale, prvo treba definirati što je emocija. Pojam emocije (engl. emotion), razlikuje se od pojma osjećaja (engl. feeling), iako se često rabe kao sinonimi. Emocija ( npr. strah, bijes, tuga) je nesvjesna, automatska reakcija na neki podražaj koja uključuje i somatske (npr. ubrzanje bila, širenje zjenica, mišićna akivnost) i kognitivne promjene (npr. promjene pažnje i memorije). S druge strane, osjećaj je svjesna reprezentacija te emocije, primjerice osjećaj prestrašenosti. Emocije su rezultat aktivnosti supkortikalnih strukutra (amigdale, hipokampusa, stri-jatuma i moždanog debla), a osjećaji moždane kore.

Amigdala i kondicioniranje straha

Kao što je rečeno, kondicioniranje straha važna je funkcija amigda-le. Znanstvenici se obično koriste Pavlovljevim kondicioniranjem u istraživanju ‘‘učenja straha’’ Bit kondicioniranja (straha) jest asociranje uvjetovanog podražja (npr. zvučnog signala) s neuvje-tovanim podražajem (npr. električnim šokom), primjerice na način da životinji nakon primjene zvučnog signala uslijedi električni šok. Neuvjetovani podražaj (NP) jest biološki potentan podražaj koji sam po sebi izaziva emocionalni odgovor, primjerice smrzavanje (engl. freezing). Uvjetovani podražaj (UP) je emocionalno neu-tralan i sam po sebi ne izaziva odgovor. Nakon njihova uparivanja ponavljanjem nekoliko serija zvučnog signala nakon kojeg slijedi električni šok, pojavljivanje samog neutralnog podražaja potaknut će sličan emocionalni odgovor (dakle sam zvučni signal izazvat će reakciju smrzavanja).

Kondicioniranje straha ima veliku evolucijsku vrijednost. Primjer-ice, životinja prepoznaje opasnost već prema neutralnom podražaju (npr. šuškanje trave (UP) upućuje na približavanje grabežljivca (NP)) i aktivira obrambene mehanizme (npr. bijeg od grabežljivca). Takav sustav omogućava životinjama učinkovitije izbjegavanje opasnosti.

Neuralni mehanizmi kondicioniranja straha

Danas su poznati neuralni mehanizmi u podlozi kondicioni-ranja straha, u čemu lateralna i centralna jezgra amigdale imaju ključnu ulogu. Informacije o UP (zvuk) i NP (električni šok) iz auditornog odnosno somatozenzornog talamusa konvergiraju u lateralnu jezgru amigdale. Lateralna jezgra je direktno i indi-rektno povezana s centralnom jezgrom koja potom orkestrira emocionalni odgovor.(slika 5.) Sinaptička plastičnost u lateralnoj jezgri osnova je asociranja UP i NP i kondicioniranja straha. Time

UP, prolaskom kroz potencirane sinapse u lateralnoj jezgri, stječe sposobnost samostalno potaknuti aktivaciju centralne jezgre i emocionalnu reakciju.

Detekcija opasnosti i ekspresija straha

Amigdala funkcionira i kao detektor opasnosti. Pretežito pod utjecajem vidnog sustava, ali i ostalih modaliteta, amigdala evalu-ira potencijalno ugrožavajuće podražaje iz okoline. Kad je opasnost detektirana, amigdala orkestrira odgovor, primjerice fight or flight reakciju (udari ili bježi), svojim vezama s ostalim strukrurama. Bazalna jezgra svojim vezama sa strijatumom regulira instrumen-talna ponašanja ( npr. bježanje). Centralna jezgra svojim vezama s periakveduktalnom sivom tvari regulira reakciju smrzavanja. Osim toga, potiče lučenje stresnih hormona aktiviranjem later-alnog hipotalamusa i autonomne promjene poticanjem jezgara moždanog debla. Facijalne ekspresije straha nastaju aktivacijom motoričkih jezgara trigeminusa i facijalisa, također pod kontrolom amigdale. Amigdala svojim kortikalnim projekcijama utječe i na kognitivne funkcije, primjerice selektivno usmjeravanje pozornosti na opasnost.

Slika 3. Neuroanatomske veze amigdale s kortikalnim i supkortikalnim strukturama.

Slika 4. Stria terminalis i ventralni amigdalofugalni put.

AMIGDALA

osjetilni korteks(aud, viz, somato, gust, olf)

Dorzal Mot N. Vagus(parasim ns)

hipotalamus(simp ns, hormoni)

periakveduktalno tkivo(smrzavanje)

modulatorni sistemi (NE, DA, ACh 5HT) (arousal)

polimodalni asocijativni korteks

senzorni talamus(viz, aud, somato)

ventralni striatum(instrumentalne akcije)

osjetni dio moždanog debla (gust, bol, viscera)

hipokampus i entorinalni korteks

prefrontalni korteks(regionalni)

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 37

Osjetne informacije o nekoj opasnosti iz talamusa paralelno se uz amigdalu šalju i u kortikalna područja. Kako amigdala reagira brže nego korteks, emocionalni odgovor straha pokreće se prije nego svjesno osjećamo strah (bježimo prije nego što se bojimo!) (slika 6).

Sindrom Kluver Bucy

Sindrom Kluver Bucy nastaje obostranim oštećenjem prednjeg temporalnog režnja, uključujući amigdalu.2 Opisan je 1937. godine na majmunima, a uključuje niz zanimljivih fenomena. Majmuni ne prepoznaju njima inače poznate predmete (vizualna agnosia). Nadalje, izražena je hiperoralnost, odnosno sklonost stavljanju u usta stvari, koje bi u slučaju da nisu jestive, ispustili. Poremećaji prehrane uključuju prejedanje, ali i jedenje hrane koja inače nije dio njihove prehrane. Hiperseksualnost uključuje pretjeranu sklonost spolnom općenju, ali i spolnom općenju s nepriklad-nim stvarima. Također, smanjen je osjećaj straha od nepoznatog ili stvari koje inače u njima izazivaju strah, a inače agresivni maj-muni postaju pitomi (docilnost). Važno je naglasiti kako su takvi majmuni socijalno neprilagođeni u majmunskoj zajednici jer su oštećene socijalne vještine temeljene na strahu, primjerice ne mogu naučiti da ne smiju uzimati hranu dominantnijeg mužjaka, iako budu fizički napadnuti.

Kluver Bucyjev sindrom pojavljuje se i u ljudi, obično nakon neurokirurške temporalne lobektomije (zbog tumora, epilesije), u herspes simpleks encefalitisu, moždanom udaru i drugim boles-tima.

Pacijentica SM – kako funkcionira čovjek bez amigdale?

Studije na iznimno rijetkim ljudima s bilateralnim oštećenjem amigdale omogućuju uvid u funkcioniranje humane amigdale i njene važnosti u svakodnevnom životu ljudi. Jedna od takvih pacijenata jest SM. U jednoj od studija SM je podvrgnuta nizu eksperimenata s ciljem ispitivanja njenih reakcija na podražaje koji izazivaju strah (u zdravih osoba).

Prvi eksperiment proveden je u trgovini s egzotičnim kućnim ljubimcima, zmijama i paukovima, koji izazivaju određeni strah u većine ljudi. Iako je SM u prošlosti više puta navela da ‘‘mrzi’’ zmije i paukove i ‘‘nastoji ih izbjeć’’, u eksperimentu je pokazivala iznenađujuće prisan kontakt s opasnim životinjama, štoviše nije pokazivala nikakve znakove straha. Unatoč upozorenjima da bi mogla biti ugrizena, pokazivala je kompulzivnu želju za diranjem najvećih i najopasnijih zmija. SM je svoj osjećaj straha u eksperi-

Slika 5. Neuronski krugovi uključeni u kondicioniranje straha.

mentu izrazila kao razinu ne višu od 2 na skali od 0 (bez straha) do 10 (ekstreman strah), dok je istovremeno izrazila velik osjećaj zainteresiranosti. Lako je uočiti da SM unatoč tome što verbalno izražava odbojnost prema tim životinjama ne pokazuje nikakve reakcije na opasnost. Sličan nedostatak izbjegavanja opasnosti i prisnost pokazuju i majmuni s Kluver-Bucyjevim sindromom.

U sličnom eksperimentu video snimke se koriste za poticanje različitih emocionalnih reakcija uključujući tugu, gađenje , ljut-nju, sreću , iznenađenje i strah. Iako je SM pokazivala prikladne emocionalne odgovore na ostale podražaje (primjerice smijanje kao izraz sreće), nije pokazivala nikakve znakove emocionalnog odgovora na ‘‘strašne’’ dijelove filma niti je osjećala strah.

Zaključno, SM, pacijentica s bilateralnom lezijom amigdale po-kazuje nesposobnost indukcije emocije straha, a shodno tome i osjećanja straha u različitim situacijama. Unatoč tome ostale emo-cije nisu poremećene. Lako je zaključiti kako SM ima niz prob-lema u socijalnom ponašanju posredovanom strahom, primjerice upadanje u opasne situacije (nekoliko puta je bila žrtva zločina).

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

38 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Slika 6. Informacije o optičkom stimulusu iz talamusa prenose se prema amigdali i korteksu paralelno

lIteratura:1. paul j. Whalen , elIzabeth a. phelps( 2009) the human amygdala 1st ed.,the gulford press, neW york, london 2. kandel et al (2013) prIncIples of neural scIence , 5th ed. mcgraW-hIll, neW york3. davIs m. (1992) the role of the amygdala In fear and anxIety , annu. reo. neuroscI4. justIn s. feInsteIn , ralph adolphs, antonIo r. damasIo, danel tranel (2012)

the human amygdala and the InductIon and experIence of fear, currr bIol5. stanley jacobson, ellIot m. marcus(2008) neuroanatomy for the neuroscIentIs, 1st ed sprInger, neW yorkcItatI:1. amygdala – defInItIons from dIctIonary.com2. adel k. afIfI, ronald a. bergman, ronald arly bergman (1998). functIonal neuroanatomy. mcgraW-hIll. the kluver-bucy syndrome Is a clInIcal syndrome observed In humans and other anImals after bIlateral lesIons In the temporal lobe that Involve the amygdala, hIppocampal formatIon, and adjacent neural structures.3. tancredI, laurence r. (2005). hardWIred behavIor: What neuroscIence reveals about moralIty. cambrIdge unIversIty press. pp. 98–99. Isbn 0-521-86001-6.

Zaključak

Važnost proučavanja amigdale leži i u njenoj povezanosti s brojnim bolestima u ljudi, uključujući i anksiozne poremećaje, shizofren-iju i autizam. Primjerice, u PTSP-u je utvrđena hiperreaktivnost amigdale pri čemu takvi ljudi pretjerano reagiraju na sjećanja na traumatični događaj. Djelomično bi mogla biti odgovorna i za poremećeno socijalno funkcioniranje u autizmu. Iako je puno togo poznato o funkcioniranju amigdale, većina istraživanja pro-vedena je na animalnim modelima. Razvoj novih neinvazivnih metoda omogućit će sve detaljnije proučavanje humane amigdale. Posebno je to značajno u aspektima poput socijalnog ponašanja i psihijatrijskih bolesti, specifičnih za ljude.

ABSTRACT: The amygdala is a heterogenous complex of nuclei and cortical regions located in the medial temporal lobe. It is a limbic center implicated in various emotional and cognitive functions. Fear is an emotion most commonly associated with the amygdala. It has key role in detection, conditioning and expression of fear. Central and lateral amygdala nuclei play crucial role in fear conditioning. By its connections with other brain structures amygdala trrigers the state of fear. Kluever Bucy syndrome occurs in bilateral amygdala lesion patients. Humans with bilateral amygdala lesions cannot experience fear. The amygdala plays role in patophisiology of various psychiatric states.

Key words: Amygdala, Fear, Emotions, Fear conditioning, Kluver-Bucy syndrome, SM patient

Amygdala and Fear

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 39  

Primjena matičnih stanica u liječenju tumora mozga

gabrIjela korIcaunIversIty of technology graz, austrIja

Uvod

Matične stanice pokazale su se kao moguća terapija pri liječenju tumora mozga. U ovom znanstvenom članku težište će biti na pro-matranju učinka matičnih stanica kao moguće terapije pri liječenju ljudskih glioma visokog stupnja. Što se tiče samih matičnih stanica, mnoga istraživanja nagovješćuju da matične stanice tumora imaju poseban značaj kod metastaza. S obzirom da metastaze uzrokuju smrt u 90% tumora, potpuno shvaćanje mehanizama matičnih stanica predstavlja važan cilj antitumorske terapije.

Prije se tvrdilo da je odrasli središnji živčani sustav nepromjenjiv te da nije u stanju stvarati nove neurone. Međutim, nedavna znanst-vena istraživanja pokazala su da središnji živčani sustav itekako posjeduje sposobnost samoregeneracije. Razvijene su mnoge strategije kako potpomoći središnji živčani sustav pri neuroregen-eraciji; jedna od njih je obećavajuća terapija matičnim stanicama.

Mogućnosti primjene matičnih stanica u liječenju tumora mozga

Matična stanica jest biološka stanica koja je određena dvama kara-kteristikama: sposobnošću diferenciranja te sposobnošću samo-regeneracije. Matične stanice se mogu podijeliti prema njihovom podrijetlu. Jedna od podjela je na embrionalne i adultne matične stanice. Embrionalne matične stanice su tip stanica koje imaju sposobnost razvijanja u bilo koji tip stanica ili tkiva. Njihovo korištenje potiče ozbiljna etička pitanja s obzirom da se nakon prikupljanja stanica embriji uništavaju.

Adultne matične stanice se također nazivaju somatskim matičnim stanicama. To su nediferencirane stanice koje se mogu naći u tije-lu djece i odraslih osoba. Matične stanice iz koštane srži sada su stariji način liječenja teških bolesti. Otkriće matičnih stanica iz krvi pupkovine omogućuje bezbolnu primjenu matičnih stanica pri liječenju, dok nabava matičnih stanica iz koštane srži uključuje

bolnu operaciju. Matične stanice iz krvi pupkovine nisu prošle proces starenja kao matične stanice iz koštane srži te samim time imaju mnogo veće sposobnosti diferenciranja. Zadnjih godina ras-te broj banaka matičnih stanica koje upravo pohranjuju matične stanice iz krvi pupkovine za moguće korištenje pri liječenju paci-jenta u budućnosti.Adultne matične stanice se mogu diferencirati u različite vrste tkiva te nemaju takvu proliferativnu sposobnost poput stanica iz krvi pupkovine ili embrionalnih matičnih stanica. Matične stanice se također dijele prema njihovim mogućnostima diferencijacije na totipotentne, pluripotentne i multipotentne1.Totipotentne stanice se mogu diferencirati u sve tipove stanice, uključujući embrionalne stanice. Pluripotentne stanice se mogu diferencirati u sve tipove stanica iz ektoderma, mezoderma i en-doderma. Multipotentne stanice se mogu diferencirati u stanice tkiva u kojem se nalaze i sudjeluju u regeneraciji i popravku tkiva.Rad matičnih stanica reguliran je interakcijom između intrinzičnih faktora i ekstrinzičnih signala iz okolnog mikropodručja, nazvanim niše. Niša matičnih stanica je ograničeno i specijalizirano područje gdje obitavaju matične stanice. U središnjem živčanom sustavu neu-ralne matične stanice su samoobnavljajuće te posjeduju sposobnost diferencijacije u tri neuralne podvrste (neurone, astrocite i oligo-dendrocite). Proces neurogeneze, koji se sastoji od stvaranja novih neurona od neuralnih matičnih stanica, inače se odvija tijekom pre-natalnog razdoblja u području cijelog mozga te u dvije velike regije tijekom odrasle dobi: unutar subventrikularne zone(SVZ) prednjih rogova lateralnih ventrikula te u anterolateralnom području sub-granularnog sloja hipokampalnog gyrus dentatusa (DG).1

Vjeruje se da je postupak neurogeneze pod normalnim fiziološkim uvjetima veoma ograničen u ostalim područjima odraslog središnjeg živčanog sustava. Nekoliko instrinzičnih te ekstrinzičnih faktora reguliraju rad neuralnih matičnih stanica, kao i njihove različite faze razvitka. Ti faktori sadrže signalne molekule (npr. koštani morfogenetski protein), neurotrofne faktore i faktore rasta (npr. neurotrofni moždani faktor (BDNF), epidermalni faktor rasta – EGF) i neurotransmitere (npr. c-aminomaslačna kiselina - GABA).

SAŽETAK: Primjena matičnih stanica jedna je od najnovijih u budućnosti mogućih terapija liječenja tumora.Matične stanice privukle su mnogo pažnje u prošlom desetljeću te svakim danom znanstvenici otkrivaju sve više korisnih karakteristika koje pomažu u liječenju mnogih bolesti. U ovome članku riječ je o tri vrste matičnih stanica: embrionalnim, neuralnim te mezenhimalnim matičnim stanicama. Svaka se vrsta koristi u različitim oblicima terapijskih strategija. Matične stanice genetski su izmjenjene tako da proizvode jedan ili više terapeutskih faktora(citokine, enzime/prolijekove,virusne čestice, antitijela,matriksnu metaloproteinazu matrix metalloproteinase, citotok-sine). Obrađene su prednosti i nedostaci različitih strategija liječenja tumora mozga matičnim stanicama. U budućnosti se znanstvenici nadaju boljem razumijevanju neuroregeneracije u odraslog pojedinca te boljem shvaćanju uloge matičnih stanica tumora te korištenju tog znanja u antitumorskoj terapiji.

Ključne riječi: Matične stanice, Neuroregeneracija, Terapija matičnim stanicama, Tumor mozga

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1010

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

40 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Specijalna vrsta zvjezdolikih astrocita je smatrana istinskom fiziološkom neuralnom matičnom stanicom. Ti astrociti se dijele asimetrično sa niskom brzinom množenja, stvarajući jednu stanicu nalik sebi i jednu stanicu, zvanu praotac stanicom sa ograničenim potencijalom samoobnavljanja (transient amplifying cell). One se dijele brzo, diferenciraju se u neuroblaste i migriraju na svoje konačne destinacije u središnjem živčanom sustavu dok su još u fazi diferencijacije. U odraslom središnjem živčanom sustavu, no-vonastali neuroni se integriraju u postojeću strukturu mozga te tako održavaju plastičnost mozga.

Bitno je znati da različiti stimulusi fiziološke ili patološke naravi mogu djelovati na proces neurogeneze, pojačavajući ili potiskivajući stvaranje novih neurona kod odraslog pacijenta. Različita patološka stanja poput moždanog udara i neurodegen-erativnih bolesti mogu utjecati na neurogenezu u mozgu odraslog pojedinca. Matične stanice i prethodnici neurona u stanju su reagi-rati na takva patološka stanja te povećati proliferaciju i stvaranje novih neurona koji kasnije okruže pogođeno područje.Spontani odgovor odraslog mozga ukazuje na postojanje regenerativnog potencijala mozga, ali neuralne matične stanice nisu u stanju same izazvati potpunu neuroregeneraciju.Potpuno razumijevanje meha-nizma neuroregeneracije u odraslog pojedinca od velike je važnosti za buduća istraživanja u ovom području medicine. Kada bi bilo moguće ubrzati ili stimulirati taj proces, bili bismo u mogućnosti provoditi neuroregeneraciju bez potrebe biološkog implanta1.7

Matične stanice posjeduju mnoge značajke koje olakšavaju liječenje glioma. Tako imaju sposobnost migracije, prolaženja kroz krvno-moždanu barijeru bez poteškoća, moguće ih je genetski izmjeniti da proizvode različite terapeutske molekule. Jedna od najintere-santnijih prednosti pri liječenju jest njihovo imunosupresivno dijelovanje. Mezenhimalne matične stanice induciraju apoptozu stanica, posebice T stanica; embrionalne matične stanice sman-juju aktivaciju T stanica; dok je u neuralnih matičnih stanica taj efekt postignut indirektno putem perifernih mehanizama. Upravo su T stanice kljucne za imunolosko prepoznavanje stranog tkiva.Predklinička testiranja terapija matičnim stanicama najčešće se provode na imunodeficijentnim miševima. Rak mozga im se in-ducira injekcijom ljudskih stanica glioma visokog stupnja intrakra-nialno ili u bok. Glioblastom je najčešći oblik ljudskog glioma visokog stupnja.Pacijenti oboljeli od glioblastoma imaju stopu preživljavanja manju od deset posto u razdoblju od pet godina nakon konvencionalne terapije. Nedavna istraživanja su doka-zala postojanje kancerogenih matičnih stanica kod glioma, čije bi shvaćanje moglo riješiti misterij velikog otpora glioblastoma prema terapiji.

Matične stanice korištene u ovim istraživanjima su promijenjene genetskim inžinjeringom tako da proizvode različite terapeutske molekule (npr. citokine, enzime, virusne čestice, antitijela itd.)2.

Liječenje embrionalnim matičnim stanicama

Velika prednost u usporedbi s drugim vrstama matičnih stanica jest njihova sposobnost da budu permanentno i genetski mijenjane uz pomoc homologne rekombinacije. Najveći nedostatak predstavlja upravo etičko pitanje nabave embrionalnih matičnih stanica. Em-brionalne matične stanice se najviše koriste pri liječenju tumora citokinima. Stanice bivaju genetski promjenjene da proizvode transgenomske inducibilne doksicikline (engl. doxycycline-in-ducible transgene) i diferencirane u astocite. Astrociti se koriste kao završna destinacija diferencijacije zbog sposobnosti izlučivanja faktora rasta i metaboličkih intermedijata, bitnih za funkcioni-ranje živčanog sustava. Prvi korišteni transgen jest ligand faktora tumorske nekroze (engl. tumor necrosis factor–related apoptosis-inducing ligand - TRAIL) koji je sposoban selektivno inducirati apoptozu u stanicama tumora. Genetski promjenjeni astrociti su u značajnoj mjeri inducirali apoptozu u stanicama glioma visokog stupnja in vivo i in vitro. Međutim zbog nejednakog djelovanja na sve vrste tumorskih stanica glioma visokog stupnja, astrociti su genetski promjenjeni tako da proizvode MDA-7/IL-24 (engl. dox-ycycline-inducible melanoma differentiation associated gene-7/in-terleukin-24). Taj citokin inducira apoptozu u različitim vrstama tumorskih stanica, usput neuništavajući normalne stanice2.

Liječenje neuralnim matičnim stanicama

Najveća prednost neuralnih matičnih stanica jest da su im svo-jstva najbliža stanicama središnjeg živčanog sustava,a najveći im nedostatak jest mogućnost rediferenciranja. Neuralne matične stanice korištene su u četiri terapeutske strategije u kojima su korištena četiri terapeutska faktora: citokini, enzimi-predlijek, virusne čestice te proteinaze matriksa. Spomenut ćemo samo neke tvari korištene kod terapijskih stretegija.

Kod citokina su korišteni interleukin 4, interleukin 12 te in-terleukin 23. Kod korištenja sva tri citokina uočen je rast stope preživljavanja miševa te je pri korištenju neuralnih matičnih stani-ca koje proizvode IL-23 također uočen pojačani odgovor T stanica i drugih stanica imunološkog sustava. Također je korišten TRAIL, kod njega je uočeno smanjenje područja tumora te pojačana apoptoza stanica raka. Kod enzim/predlijek sistema za suicid-alnu genetsku terapiju su korišteni: timidin kinaza/ganciclovir (tk/GCV) i citozine deaminaze/5-fluorocitozin (CD/5FC). Enzim

donor

krv

matične stanice

aparat za leukaferezu

primatelj matičnih stanica Slika 1. Terapija matičnim stanicama

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 41  

pretvori predlijek u svoj aktivni oblik koji interferira sa sintezom DNA i inducira apoptozu u proliferativnim stanicama tumora. Time potičući stanice raka da počine „samoubojstvo“. Kod primjene CD/5FC uočeno je smanjenje volumena tumora te produljeni životni vijek glodavca. Međutim uočena je i visoka razina neurotoksičnosti, manifestirana kroz edeme, demijelinaciju te pojavu hidrocefalusa. U budućnosti će se morati probati ukloniti taj problem.2

Posebni terapeutski faktor korišten uz neuralne matične stanice jest citotoksin. Neuralna matična stanica stvara citotoksine koje uništavaju stanice raka bez da taj toksin utječe na njih same. To je postignuto dodatnom mutacijom koja spriječava dijelovanje tok-sina unutar te stanice te će toksini samo ulaziti i uništavati stanice sa određenim površinskim molekulama. Kod mnogih ljudskih stanica raka ,uključujući više od 50% glioblastoma uočena je vrsta IL-13 receptora,nazvanog IL-13Rα2 . Normalne neuralne stanice ne proizvode IL-13Rα2. Taj podatak omogućava selektiranje stanica te time lociranje i ubijanje stanica glioblastoma.

Oni uđu i ubiju stanice raka unutar par dana time što blokiraju njihovu mogućnost da stvaraju proteine. Za stanice to znači kraj rasta, dijeljenja i množenja. Pseudomonas egzotoksin. On može prepoznati stanicu raka te ući u nju i ubiti ju time što katalizira inaktivaciju elongacijskog faktora-2 (EF-2). Tom inaktivacijom EF-2 ce doći do blokade sinteze proteina u toj stanici.Znanstvenici se nadaju da ce ta metoda liječenja ući u konačnu fazu kliničkih ispi-tivanja u sljedećih pet godina.3

Liječenje mezenhimalnim matičnim stanicama

Mezenhimalne matične stanice su multipotentne matične stanice koje se mogu diferencirati u osteoblaste,adipocite, hondrocite i miocite.

Mogući izvori mezenhimalnih matičnih stanica su koštana srž, te od nedavno i masno tkivo, pupčana vrpca i posteljica. Prednosti su im pristupačnost te zadržavanje svih bitnih karakteristika matičnih stanica(prolazak kroz krvno-moždanu barijeru, migraciju). Me-zenhimalne i neuralne matične stanice nezamjetno se razlikuju po svojstvu migriranja. Mezenhimalne matične stanice koriste četiri terapeutska faktora: citokine, viralne čestice, enzime/prodrug i antitijela.

Sve su četiri strategije rezultirale poboljšanjem stanja glodavca.Spomenut ćemo da je kod antitijela korišteno jednolančano an-titijelo protiv epidermalnog faktora rasta epidermal growth fac-tor receptor variant III (EGFRvIII). To je antitijelo korišteno radi

činjenice da se u uzorcima glioblastoma EGFRvIII izlučuje dvade-set do trideset posto . Uočeno je smanjenje volumena tumora te povećana stopa preživljavanja.2

Diskusija

Ove tri vrste matičnih stanica pokazale su u predkliničkoj fazi ve-liki terapijski potencijal u liječenju glioma visokog stupnja. Svaka vrsta posjeduje specifične prednosti i nedostatke. U budućnosti će biti potrebno raditi na tim pojedinačnim nedostacima te ih ukloniti.

Također postoje veliki problemi pri potencijalnom korištenju ove vrste terapija matičnim stanica u svakodnevnoj praksi, a to su migracija u mozgu odraslog čovjeka, potencijalna teratogeneza, loša reakcija imunološkog sustava te etički problemi koji se vežu uz korištenje embrionalnih matičnih stanica. Glodavci pokazuju veći stupanj migracije neuralnih matičnih stanica i znanstvenicima još nije jasno je li razlog tome dotična vrsta matičnih stanica ili je do mozga liječenog glodavca. Iako su znanstvenici uočili sasvim zadovoljavajuću migraciju ljudskih neuralnih matičnih stanica prema gliomu kod imunodeficijentih miševa 4, nije sigurno bi li stanice u ljudskom mozgu u tolikom dometu migrirale prema tumoru ili bi došlo do nefikasnog liječenja.

Teratogeneza jest također jedna od briga jer je nedavno uočeno spontano formiranje tumora kod dugoročnih kultura mezenhi-malnih matičnih stanica.5 Teško je zasad predvidjeti kako bi se sve vrste terapijskih matičnih stanica ponašale u ljudskom mozgu. Također bih spomenula da utjecaj matičnih stanica na rad imunološkog sustava jest i prednost i nedostatak u liječenju tu-mora. Mezenhimalne matične stanice induciraju apoptozu, pose-bice T stanica, embrionalne matične stanice smanjuju aktivaciju T stanica, dok je u neuralnih matičnih stanica taj efekt postignut in-direktno preko perifernih mehanizama. Supresivnim dijelovanjem na imunološki sustav smanjuje se mogućnost odbijanja genetski izmjenjenih matičnih stanica te se tako povećava efikasnost tera-pije. Međutim oslabljeno dijelovanje imunološkog sustava znači opasnost od infekcija, te će u budućnosti biti potrebno ocijeniti omjer rizika i koristi pri liječenju.

Na kraju je potrebno spomenuti i etičku komponentu terapije. Embrionalne matične stanice su tip stanica koje imaju mogućnost razvijanja u bilo koje tkivo ili tip stanice. Njihovo korištenje potiče ozbiljna etička pitanja, s obzirom da se nakon prikupljanja stanica embriji uništavaju. Ovaj problem dijelomično će riješiti korištenje induciranih pluripotentnih matičnih stanica(iPS) koje imaju isti

Neuralne matične stanice

Diferencijacija

De-diferencijacija??

Transformacija??

De-diferencijacija??

Diferencijacija

Neuralni progenitor

Zrele stanice

Neuron

Astrocit

OligodendrocitiTransformacija??

Tumor mozga

Slika 2. Diferencijacija matičnih stanica

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

42 | gyrus vol III br 1 | march 2015

potencijal kao i embrionalne matične stanice, ali su dobivene iz odraslih stanica( npr. stanice kože, trbuha, jetre).6 Potrebna će biti još mnoga znanstvena istraživanja sljedećih godina kako bi se osigurala sigurna terapija matičnim stanicama u liječenju tumora mozga.

Zaključak

Grana regenerativne medicine jedna je od najbrže rastućih grana medicine u 21.stoljeću. Sposobnost matičnih stanica da pomognu pri obnavljanju drugih stanica i tkiva otkrivena je nedavno, što otvara nove mogućnosti u liječenju mnogih bolesti,kao što su moždani infarkt, Alzheimerova bolest te tumora različitih vrsta. Danas se matičnim stanicama iz pupkovine pacijenta već liječe leu-kemija, mijeloproliferativna bolest, dijabetes, trisomija,21 Ulrich-Turnerov sindrom i drugi.

lIteratura:1. stem cells In neurology - current perspectIves células-tronco em neurologIa - perspectIvas atuaIs chary ely marquez batIsta1, erIc domIngos marIano1, suely kazue nagahashI marIe1, manoel jacobsen teIxeIra1, matthIas morgalla2, marcos tatagIba2, jun lI2, guIlherme lepskI1,2 arq neuropsIquIatr 2014;72(6):458-4592. stem cells as therapeutIc vehIcles for the treatment of hIgh-grade glIomas. emanuela bInello and Isabelle m. germano neuro-oncology 14(3):256–265, 2012. doI:10.1093/neuonc/nor204 2012: 256 - 260, 2623. engIneerIng toxIn-resIstant therapeutIc stem cells to treat braIn tumors, danIel W. stuckey, et al., stem cells, doI:10.1002/stem.1874, publIshed onlIne 24 october 2014, abstract. http://WWW.medIcalneWstoday.com/artIcles/284459.php 4. cayre m, canoll p, goldman je. cell mIgratIon In the normal and pathologIcal postnatal mammalIan braIn. prog neurobIol. 2009; 88:41–63. 76. jIn j, galvan v. endogenous neural stem cells In the adult braIn. j neuroImmune pharmacol. 2007;2:236–242. 77. sanaI n, tramontIn ad, quInones-hInojosa a, et al. unIque astrocyte rIbbon In adult human braIn contaIns neural stem cells but lacks chaIn mIgratIon. nature. 2004;427:740–744. 78. curtIs ma, kam m, nannmark u, et al. human neuroblasts mIgrate to the olfactory bulb vIa a lateral ventrIcular extensIon. scIence. 2007;315:1243–1249. 79. sanaI n, garcIa-verdugo jm, alvarez-buylla a. comment on “human neuroblasts mIgrate to the olfactory bulb vIa a lateral ventrIcular extensIon”. scIence. 2007;318:393.5. bernardo me, zaffaronI n, novara f, et al. human bone marroWderIved mesenchymal stem cells do not undergo transformatIon after long-term In vItro culture and do not exhIbIt telomere maIntenance mechanIsms. cancer res. 2007;67:9142–9149. 83. røsland gr, svendsen a, torsvIk a, et al. long-term cultures of bone marroW-derIved human mesenchymal stem cells frequently undergo spontaneous malIgnant transformatIon. cancer res. 2009;69: 5331–5339. 84. torsvIk a, røsland gv, svendsen a, et al. spontaneous malIgnant transformatIon of human mesenchymal stem cells reflects crosscontamInatIon: puttIng the research fIeld on track – letter. cancer res. 2010;70:6393–6396 6. broWn m. no ethIcal bypass of moral status In stem cell research. bIoethIcs. 2011 doI:10.1111/j.1467-8519.2011.01891.x. 7. http://stemcellthaIland.org/neural-stem-cells-glIal-cells-neurons/

Liječenje tumora mozga u budućnosti, posebice glioma krenut će u smjeru korištenja matičnih stanica pri lociranju i potrazi matičnih stanica glioma, za koje se trenutno pretpostavlja da sudjeluju u kočenju uspjeha terapija liječenja glioma u ljudi.2 Od velike je važnosti potpuno razumijeti mehanizam neuroregener-acije u odraslog pojedinca za buduća istraživanja u ovom području medicine. Kada bi bilo moguće ubrzati ili stimulirati taj proces, bili bismo u mogućnosti provoditi neurorestoraciju bez potrebe za biološkim implantatima. To znači da ne bismo morali induci-rati matične stanice u mozak pojedinca, već bismo matične stanice iz niša iz područja mozga potakli na neurorestoraciju. Danas su najintenzivnija istraživanja biomedicinskih znanosti upravo u tom pravcu te je moguće očekivati veliki napredak.

ABSTRACT: The use of stem cells is one of the latest in future possible therapy treatments of tumors.Stem cells have attracted much at-tention in the past decade and every day scientists discover more and more of their useful features that help in the treatment of many diseases. In this article we are talking about three types of stem cells: embryonic, neural and mesenchymal stem cells. Each type is used in various forms of therapeutic strategies. Stem cells are genetically modified to express one or more therapeutic factors (cytokines, enzymes / prodrugs, viral particles, antibodies, matrix metalloproteinase,cytotoxins). Advantages and disadvantages of different stem cell therapies for treating brain cancer are discussed. In future, scientists hope to better understand neuroregeneration in adult individuals and to have a better understanding of the role of tumor stem cells and will be able to use this knowledge in antitumor therapy.

Key words: Stem cells, Neuroregeneration, Stem cell therapy, Brain cancer

The Use of Stem Cells in Therapy of Brain Tumor

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 43  

Budna kraniotomija

marko zorIćmedIcInskI fakultet sveučIlIšta u zagrebu

Razvoj kroz povijest

Iako je budna kraniotomija jedna vrlo sofisticirana metoda anes-tezije njeni začeći sežu još u vrijeme rada slavnog neurokriruga Panfielda. On je radio moždanu stimulaciju pacijentu koji je bio pri svijesti tijekom zahvata. Bio je među prvima koji je uvidio njenu važnost, no u to vrijeme početkom 20. stoljeća zbog teške izvedivosti i silnih komplikacija tijekom izvođenja bila je na neko vrijeme napuštena sve do druge polovice 20. stoljeća1. Tada dolazi do otkrića i upotrebe novih lijekova(anestetika, psihofarmaka) koji će korjenito pokrenuti razvoj budne kraniotomije. Budna kraniotomija je metoda anestezije koja pruža dodatnu mogućnost selektivnosti neurokirurga tijekom operacije. Kada govorimo o mozgu ili živčanom sustavu općenito znamo da neuroni nakon što su oštećeni traumom, vaskularnom patologijom, tumorom ili bilo kojim drugom noksom propadaju nepovratno. Zato je u neu-rokirugiji jako bitno sačuvati svaki neuron kako bi nakon operacije pacijentovo neurološko stanje bilo neoštećeno.

U standardnoj općoj anesteziji pacijent bi dobio kombinaciju inhalacijskog i intravenskog anaestetika uz opću premedikaciju. Takvim pristupom se vrlo uspješno obavljaju raznolike operacije. No problem nastaje kod pacijenata koji imaju u elokventnoj regiji malignu tvorbu poput npr. malignog tumora histološkog tipa glio-blastoma multiforme. Kao u svakoj onkološkoj kirurgiji, postav-lja se pitanje radikalnosti zahvata jer nije jednostavno ukloniti tumor a da ne izazovemo neko teško neurološko oštećenje. Ako uklonimo tumor, a pacijent nakon toga ne može govoriti, pisati ili hodati zahvat nije ni približno toliko uspješan u usporedbi kad bi sačuvali ove vrijedne čovjekove funkcije. Osim tumorske patologije koja zahvaća elokventne centre budna kraniotomija je indicirana i kod arterio-venskih malformacija, duboke moždane stimulacije (DBS), kirurgije epilepsije te mikotičnih aneurizmi na kritičnim mjestima.2

Tehnike izvođenja budne kraniotomije

Upravo značajnu prednost kod ovakvih vrlo selektivnih zahvata u elokventnim regijama ima budna kraniotomija. Ona kao i što joj naziv sugerira omogućava da je pacijent budan tijekom oper-acijskog zahvata. Time dok neurokirurg uklanja tumor iz primar-nog motoričkog korteksa ili Brokine regije, on može u svakom trenutku zahvata zamoliti pacijenta da nešto kaže ili pomakne ekstremitete čime izravno može provjeriti je li oštetio njegov govor ili voljnu motoriku. Postoje nekoliko tehnika budne kra-niotomije. Jedan način je da se koristi lokalna infiltracijska anes-tezija sa sedativima i to u području grananja živčanih ogranaka koji inerviraju kožu i skalp, a pacijent je tijekom cijelog zahvata budan i to zovemo MAC (Monitored Anesthesia Care).1,2 Njihova blokada od iznimne je važnosti jer su oni jako dobro inervirani te mogu uzrokovati vrlo neugodna bolna stanja. Za samu anesteziju najviše se koristi bupivakain iz skupine aminoamida zajedno s epinefrinom. Nakon toga kad se pristupi kosti lubanje, učini se kraniotomija koja može biti bez anestetika jer kost ne boli, jedino buka tijekom rada neurokirurške bušilice može izazvati nelagodu pacijenta1. Nakon što se napravi kraniotomija i odvoji koštani pok-lopac, učini se blokada živčanih ogranaka n.vagusa i n.trigeminusa koji inerviraju duru i nakon toga se nesmetano zareže dura i pris-tupa mozgu3. Drugi prinicip je asleep-awake-asleep metoda u ko-joj se pacijent uvede u opću anesteziju te se nakon što je učinjena kraniotomija i otvaranje dure pacijent probudi. Tada neurokirug kao i u prethodnoj metodi uspostavlja kontakt s pacijentom, radi moždanu kortikalnu stimulaciju kako bi napravio „brain map-ping“ tj. znao gdje se točno nalazi. Osim toga to mu omogućava da stalno tijekom zahvata provijerava neurološki status pacijenta. Propofol i ramifentanil su anestetici izbora zbog pogodne far-makokinetike i jer omogućavaju vrlo lako doziranje, brzi nastup djelovanja i vrlo su pogodni za mozak (smanjuju potrošnju kisika, snizuju intrakranijalni tlak i imaju antiepiloptogeno djelovanje).4 Novija istraživanja ističu kao vrlo korisnog lijek Dexmedetomidin

SAŽETAK: Budna kraniotomija je vrsta anestezije koja omogućuje komunikaciju neurokirurga s pacijentom tijekom zahvata. Sam značaj ovakvog zahvata dolazi do izražaja kod operacija u elokventnim regijama mozga, tada je osobito važno sačuvati fiziološke i kognitivne funkcije. Postoje nekoliko tehnika izvođenja : MAC (engl. Monitored Anaesthesia Care), asleep-awake-asleep, asleep-awake tehnika i awake-awake-awake tehnika. Sam način izvođenja i uporaba anestetika ovisi o ustanovi gdje se zahvat izvodi. Istraživanja su pokazala da ovaj zahvat spada u sigurne za izvođenje, a od osobite važnosti je vrlo pomno izabrati pacijente koji su pogodni za ovu vrstu zahvata. Pacijent treba biti jako suradljiv, komunikacija je izuzetno bitna kao i detaljna psihička priprema prije zahvata koja može uvelike smanjiti moguće komplikacije tijekom operacije1. Nova istraživanja portvrđuju da je zahvat jako dobro podnošljiv za pacijenta i daje jako dobre rezultate ako se postavi valjana indikacija.2

Ključne riječi: Budna kraniotomija, MAC (Monitored Anaesthesia Care), Asleep-awake-asleep, Asleep-awake tehnika, Awake-awake-awake tehnika

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1011

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

44 | gyrus vol III br 1 | march 2015

koji spada u skupinu α2 agonista te ima vrlo dobro djelovanje kao anksiolitik i analgetik pritom ne utječući na respiratornu funkciju1. Nekad se ne mora pacijenta nakon što je tumor reseciran ponovo uspavati pa to zovemo asleep-awake tehnika. Awake-awake-awake tehnika osim što omogućava pacijentu da bude tijekom cijelog zahvata budan omogućava i bolju kontrolu boli koja se postiže selektivnom infiltracijom ogranaka nervusa trigeminusa i bloka skalpa, pacijent se može namjestiti u njemu ugodniji položaj, iz-bjegava se bol zbog fiksacije na okvir, uspješnija je komunikacija i uspostavljanje neurološkog statusa tijekom invazivnog monitori-ranja jer se smanjuje utjecaj opioda i ostalih lijekova na psihičko stanje i svijest1. Tijekom zahvata se kombinira invazivno monito-riranje elektrokortikografijom(EcoG), izravna stimulacija korteksa, subkortikalnih struktura i putova u kombinaciji s funkcionalnim i morfološkim MR snimkama preoperativno kako bi dobili što bolji uvid u anatomiju i neurofiziologiju mozga kojeg se operira1.

Komplikacije koje se pojavljuju tijekom zahvata su problemi respiratorne depresije zbog upotrebe opioida, opstrukcija dišnih putova, pojava epileptičkih napadaja, hemodinamske nestabil-nosti i pojava zračne embolije te nemir pacijenta zbog neugodnog položaja tijekom operacije.1 Održavanje dišnih putova je tijekom ove metode najbolje upotrebom laringealne maske (LMA), za iz-bjegavanje epileptičkih napadaja poželjna je upotreba propofola i ramifentanila jer se pokazalo da njihova kombinacija uzrokuje manje epileptičkih napadaja. Ako bi došlo do kloničko-toničkog napada preporuča se upotreba benzodiazepina, barbiturata te hladna Ringerova otopina.1,2 Bolovi koji se mogu pojaviti tijekom zahvata vezani su za podražaj dure ili istezanja krvnih žila pa do-datna lokalna infiltracija može pomoći no svakako treba nagla-siti da dobra preoperativna priprema pacijenta, osobito psihička, razgovor o svim pojedinostima operativnog zahvata daje jako dobre rezultate. Da bi se izbjegla zračna embolija preporučuje se supinacijski položaj pacijenta (slika 1.), te je poželjno izbjegavati sjedeći položaj1.

Bit je same vrste anestezije da možemo komunicirati s pacijen-tom tijekom operacije i samim time dobiti bolji uvid u stanje neurološkog statusa nego samo invazivnim monitoringom. Kon-traindikacije su nesuradljivost pacijenta stoga odabir pacijenta mora biti jako detaljan i poman. Teške govorne smetnje, tumori koji opsežno zahvaćaju duru pa jako bole, ali i tumori koji su smješteni jako nisko okcipitalno pa pacijenta treba namjestiti u položaj koji je vrlo neugodan za podnositi tijekom višesatnog trajanja operacije nisu kandidati za ovakav zahvat. Svakako treba naglasiti da ovaki zahvati nisu namijenjeni za neiskusne neurokiru-ge.4 Velika odgovornost leži na neuroanesteziologu koji ima vrlo zahtjevan zadatak jer za vrijeme operacije pacijent se u potpu-nosti oslanja na njega tako da on mora imati njegovo apsolutno povjerenje. Zato u sklopu preoperativne pripreme spada jako de-taljan razgovor s cijelim timom u kojem se pacijentu objašnjavaju svi dijelovi zahvata, poželjno je čak i obići s pacijentom operacijsku dvoranu da vidi okruženje i neurokirurške instrumente kako bi se prilagodio na nadolazeći zahvat koje ga čeka, a uvelike može pomoći razgovor s pacijentom koji se već podvrgnuo ovakvom za-hvatu. Tijekom zahvata jako je bitno da pacijent ostane miran, pa se preporuča da osobe koje su unutar operacijske dvorane pričaju umjereno i da ne rade nikakve nagle pokrete i ne proizvode ni-kakve suvišne zvukove koji bi mogli uznemiriti pacijenta.4

Zaključak

Novija istraživanja pokazuju da budna kraniotomija svakako ima niz prednosti u odnosu na pacijente koji su se podvrgnuli općoj anesteziji. Istraživanja su pokazala da je kod njih smanjen stresni odgovor organizma na samu operaciju, ali i postoperacijska bol je manja nego kod pacijenta koji su bili u općoj anesteziji2. Sama je operacija također vrlo sigurna metoda te podaci ne navode niti jedan smrtni slučaj u preko tisuću pacijenata, a u samo 2-6% je bilo potrebno preći na opću anesteziju.4 Za kraj treba reći da postoje razne tehnike i protokoli izvođenja budne kraniotomi-je, a sam način ovisi o ustanovi u kojoj se izvodi. Tek bi velika multicentrična istraživanja mogla dati dogovor o primjeni zlatnog standarda i tehnike2. Ne smije se pritom zaboraviti da je jako bitno obaviti opsežan razgovor cijelog tima s pacijentom koji je pogodan za zahvat te mu objasniti sve mogućnosti, a nakon toga bitno je imati vještog neuroanesteziologa koji treba smijelo kontrolirati uklanjanje boli, sedaciju i suradljivost pacijenta tijekom zahvata.2

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 45  

lIteratura:1. mahmood ghazanWy, rajkalyan chakrabartI, anurag teWarI,ashIsh sInhaaWake cranIotomy: a qualItatIve revIeW and future challenges saudI j anaesth. 2014 oct-dec; 8(4): 529–539.2. dreIer jd1, WIllIams b, mangar d, camporesI em. patIents selectIon for aWake neurosurgery hsr proc IntensIve care cardIovasc anesth. 2009; 1(4): 19–27.3. mohammadalI attarI and sohrab salImI aWake cranIotomy for tumor resectIon adv bIomed res. 2013; 2: 63.4. holly jones,martIn smIth aWake cranIotomy contIn educ anaesth crIt care paIn (2004) 4 (6): 189-192.

ABSTRACT: Awake craniotomy is a type of anaesthesia that enables the neurosurgeon to communicate with the patient during the pro-cedure itself. The significance of this procedure is especially highlighted during operations of the eloquent party of the brain, when it is important to preserve the physiological and cognitive functions of the patient. There are several different ways to perform this procedure: MAC (Monitored Anaesthesia Care), asleep-awake-asleep, asleep-awake procedure, awake-awake-awake procedure. The procedure itself and the choice of anaesthetic depend on the institution where the operation is performed. Results from several studies on the subject have shown that the procedure is safe if the patient has been carefully chosen to be eligible for this type of operation. The patient must be very cooperative, communication is vital and a thorough physical examination prior to the operation can significantly reduce the amount of complications1. Recent studies confirm this procedure to be very tolerable for the patient and results are excellent if the indication is appropriate.2

Key words: Awake craniotomy, MAC (Monitored Anaesthesia Care), Asleep-awake-asleep, Asleep-awake procedure, Awake-awake-Awake procedure

Awake Craniotomy

46 | gyrus vol III br 1 | march 2015

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

Neurokirurško liječenje hidrocefalusa

mIroslav gjurašInklInIka za dječju kIrurgIju medIcInskog fakulteta u zagrebuklInIka za dječje bolestI zagreb

Po prirodi postupka invazivno, neurokirurško liječenje hidroce-falusa poduzima se kada postoji dokazana potreba za fizičkom odvodnjom viška cerebrospinalnog likvora iz moždanih klijetki i subarahnoidnog prostora. Ovo liječenje obuhvaća zadiranje u pro-store središnjeg živčanog sustava gdje postoji nakupljena količina likvora koji djeluje hipertenzivno na tkivo mozga i uzrokuje kliničke smetnje. Indikacija za operativnim liječenjem podrazumi-jeva da su iscrpljene sve konzervativne metode liječenja, odnosno da se bez operacije ne očekuje povoljan rezultat liječenja. U hitnih bolesnika u kojih može postojati produbljeno stanje svijesti, neod-godivo neurokirurško liječenje najčešće nema alternativu.

Pri odabiru metode neurokirurškog liječenja uzima se u obzir uzrok hidrocefalusa, životna dob pacijenta, kliničko stanje kao i moguće udružene bolesti. U dječjoj dobi potrebno je razlučiti da li je hidrocefalus prirođen ili stečen, da li ima vremena za provođenjem cjelovite dijagnostičke obrade ili se mora pristupiti hitnoj operaciji, te utvrditi da li je hidrocefalus udružen sa drugim potencijalno opasnim bolestima ili stanjima. U promišljanju i iz-boru načina liječenja hidrocefalusa s ponosom možemo istaknuti da su hrvatski liječnici i znanstvenici sa Medicinskog fakulteta u Zagrebu prof. dr. sc. Marin Bulat i prof. dr. sc. Marijan Klarica dali veliki doprinos i stekli priznanje vodećih međunarodnih znanstvenih autoriteta zbog rezultata izučavanja dinamike pulzi-ranja likvora, čime je znanstvenom metodom u svjetskoj literaturi osporena do tada uvriježena teorija po kojoj se likvor stvara u ko-roidnim pleksusima, potom cirkulira i na kraju navodno reapsor-bira u arahnoidnim vilima.1-3

U kliničkoj praksi Klinike za dječje bolesti Zagreb u Klaićevoj, odluka o operaciji donosi se timski, što podrazumijeva konzilij neuropedijatra, neuroradiologa i neurokirurga. Po potrebi se uključuje oftalmolog, pedijatar-onkolog, dječji kirurg, psihijatar ili psiholog. Potrebno je donijeti kliničku odluku da li je u pacijen-ta sa hidrocefalusom indicirano i potrebno poduzeti operacijsko liječenje, ili će se nastaviti praćenje i drugi oblici liječenja mogućih udruženih stanja i bolesti. Anesteziološkim pregledom procjen-juju se opće somatsko stanje djeteta i mogući rizici anestezije, što je uz odgovarajuću pripremu uvjet je za uvođenje pacijenta u op-eracijsku dvoranu. Iznimno, u hitnim stanjima kada je u pitanju život bolesnika (tzv.vitalna indikacija) odluku o operaciji donosi isključivo neurokirurg, u dogovoru s dežurnim anesteziologom koji obavlja brzu procjenu stanja djeteta i najnužniju preopera-tivnu obradu. Informirani pristanak roditelja i potpisi suglasnosti za anesteziološki i kirurški postupak neophodni su za pristupanje operaciji.

Kada se dijete postavi na operacijski stol, obavljaju se anesteziološke intervencije koje uključuju uvođenje u anesteziju, intubacija, osig-uravanje dovoljnog broja intravenskih puteva kao i određivanje parametara ventilacije i vođenja anestezije za vrijeme operacije. Ovaj posao obavljaju anesteziolozi uz pomoć anestezioloških tehničara. Za to vrijeme sestre instrumentarke pripremaju sav potreban kirurški materijal, sterilni instrumentarij te uređaje i sredstva koja će se koristiti pri operaciji. Operater na negatoskop postavlja radiološke snimke te se spaja na bolničku umreženu bazu podataka sa radiologije (Issa) i odabire snimke i projekcije koje će koristiti tijekom operacije. Po osiguranju tubusa i namještanju bolesnika u odgovarajući položaj, pristupa se pripremi operaci-jskog polja, što uključuje šišanje i brijanje određenih regija glave gdje će se postaviti kirurški rez, a mjesto reza ovisi o vrsti operacije.

Tradicionalno se pri operacijama hidrocefalusa u dječjoj dobi najčešće koristi ugradnja sustava ventrikulo-peritonealne drenaže (VP-stomija; engl. shunt), što podrazumijeva implantaciju silikon-skog katetera u moždanu komoru (ventrikularni tj. proksimalni kateter), spajanje tog katetera na valvulu (središnji prošireni dio sustava koji služi kao regulator tlaka otvaranja, ugrađuje se u potkožne prostore približno u području mastoida i kasnije se može izvana preko kože palpirati i prstom utiskivati u svrhu provjere funkcionalnosti sustava), a iz valvule izlazi distalni ka-teter koji se potkožnim tuneliranjem kroz prednju regiju vrata, toraksa i abdomena ugrađuje u intraperitonealni prostor koji ima sposobnost resorpcije veće količine likvora u cirkulaciju. Uko-liko abdomen zbog ranije bolesti, priraslica ili infekcije ne može primiti veću količinu likvora, distalni kateter sustava za odvodnju likvora mora se ugraditi u neki drugi zatvoreni i sterilni prostor. U tom slučaju najčešće se koristi desna pretklijetka srca (ventri-kulo-atrijska drenaža) gdje se likvor odvodi izravno u vensku krv desnog atrija i dalje u sistemnu cirkulaciju. Ukoliko se ovaj sustav ugradi u male djece, zbog daljnjeg rasta djeteta dolazi do izvlačenja distalnog katetera postupno preko gornje šuplje vene u venu sub-klaviju te moguće disfunkcije, radi čega nije pogodan u manje djece. Zbog toga postoje i druga vrlo rijetka rješenja koja smo koristili u Klaićevoj, a to je ugradnja distalnog katetera u intra-pleuralni prostor (što je s vremenom uzrokovalo pleuralne efuzije) kao i ugradnju distalnog katetera u venu azygos putem lateralne torakotomije što su izveli iskusni dječji torakalni kirurzi (ovaj sustav radio je uredno kroz 2 mjeseca, no potom se s vremenom kateter izvukao iz vene azygos i morao biti zamijenjen atrijskom drenažom). U rijetkih pacijenata sa hipertenzivnim eksternim hidrocefalusom (nakupljanje likvora na konveksitetu mozga) nakon provedene kompletne neuropedijatrijske i druge kliničke obrade, ukoliko je indicirano ugrađuje se subduraloperitonealna

NASTAVNI TEKST

DOI: http://dx.doi.org/10.17486/gyr.3.1012

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 47  

drenaža, čime se može zaustaviti prekomjeran rast opsega glave u dojenačkoj dobi. U prematurusa i novorođenčadi kod liječenja hi-drocefalusa postoji tehnički problem jer sustav moždanih komora je vrlo malih dimenzija do te mjere da su konvencionalni kateteri i sustavi drenaže prevelikih dimenzija, a zbog tanke i labave kože mekog oglavka mogućnosti pouzdane fiksacije katetera praktički ne postoje te se kateteri u danima nakon operacije vrlo često spon-tano ili manipulacijama kod premještanja i njege djeteta (inkuba-tor, hranjenje, apliciranje terapije) izvuku iz ventrikula. Zbog toga se u takove djece koristi zasebna metoda liječenja hidrocefalusa, a to je izvođenje ventrikulo-subgalealnog šanta uz formiranje sub-galealnog rezervoara koji se po potrebi može sekundarno izvana sterilno punktirati i tako odstraniti višak likvora.4

Neurokirurg-operater određuje mjesto na kojem će proksimalni kateter sustava VP drenaže ugraditi u moždanu komoru. To mjesto može biti frontalno, tj.sprijeda visoko iznad čela u početnoj zoni vlasišta (ugradnja ventrikularnog katetera u frontalni rog lateralne komore) ili okcipitalno iza gornjeg ruba uške (ugradnja ventriku-larnog katetera u okcipitalni rog lateralne komore). U Klaićevoj preferiramo ugradnju u okcipitalni rog postranične moždane komore, zato što je postoperativni estetski dojam značajno bolji, sistem je straga i nije vidljiv drugima, dostatan je samo jedan manji linearan rez na glavi, valvula je smještena iza uške u području mas-toida i ne ističe se vizualno, što smatramo izuzetno bitnim pose-bice kod pacijenata dječje dobi. Posebno pazimo da rez bude što je moguće kraće dužine, u praksi najčešče oko 20-25 mm. S druge strane, ako se sustav ugrađuje frontalno, potrebna su najčešće dva reza na glavi (jedan na mjestu ulaska katetera frontalno, a drugi odteretni iza uha), duži je ukupni put katetera, valvula sistema pozicionira se najčešće pri sredini postranične regije glave iznad uha u temporo-parijetalnoj regiji, i kod manje djece (pogotovo djece sa oskudnom kosom) vidljiva je drugima kao istaknuta izbočina što u djece može imati socijalne i adaptivne neželjene implikacije. Iz tih razloga, mi više preferiramo okcipitalni put ugradnje. U funkcijskom smislu, nema dokaza da bi postojala ra-zlika u učestalosti postoperativnih komplikacija okcipitalne prema frontalnoj ugradnji,5 no odluka koji će pristup odabrati većinom ovisi o preferenciji, iskustvu i stavu neurokirurga operatera.

Sustavi VP drenaža razlikuju se po tlaku otvaranja (tlak pri kojem sustav propušta likvor prema distalno) koji može biti nizak, sred-nji i visok. U praksi se za liječenje hidrocefalusa u velikoj većini koriste sustavi za srednji tlak otvaranja. Međutim, u nekih bole-snika sa složenijim oblicima hidrocefalusa postoji potreba post-operativne korekcije visine tlaka otvaranja sistema, radi čega se ugrađuje programabilna valvula, koja uz pomoć vanjskog sustava

i korištenja magnetskog polja, podešavanjem parametara uređaja može promijeniti tlak otvaranja na željenu novu razinu, čime se iz-bjegava potreba za novom operacijom. Ipak, nema znanstveno ute-meljenih dokaza da bi korištenje programabilne valvule u konačnici dalo bolji rezultat u liječenju hidrocefalusa pred neprogramabilnim valvulama.6

Ukoliko se tijekom praćenja bolesnika nakon ugradnje sustava VP-drenaže na kontrolnim snimanjima uoči izrazito smanjenje u veličini komora ili čak potpuni kolaps komora, uz postojanje kliničkih simptoma likvorske hipotenzije (mučnina, glavobolja), radi se o razvoju sindroma prekomjerne drenaže (engl.overdrainage or Slit ventricle syndrome). U tom slučaju najčešće se bolesnika opservira i kroz nekoliko dana dolazi do spontanog povlačenja kliničkih simptoma. Nevolja je međutim što se takovi simptomi mogu javljati učestalo i varirati po intenzitetu od primjerice neko-liko povraćanja svakih par dana do onesposobljavajuće glavobolje i opće slabosti. Stanje se može popraviti dodatnom operacijom ugradnje tzv.antisifon valvule, što se u praksi sve rjeđe izvodi jer većina modernih sustava VP drenaža akceptira i sprječava ovakovu mogućnost.

U rijetkih bolesnika sa kliničkim tegobama uzrokovanim povišenim intrakranijskim tlakom bez morfološkog uvećanja moždanih ko-mora (idiopatske intrakranijska hipertenzija ili ‘’pseudotumor cere-bri’’), oftalmolozi pri pregledu otkriju zastojnu papilu nervi optici. To upućuje da u takovog bolesnika unatoč izostanka proširenja ko-mora i u odsustvu drugog ekspanzivnog intrakranijskog supstrata (tumor, krvarenje) ipak postoji povišen intrakranijski tlak i da je potrebna hitna operacija u cilju snižavanja povišenog intrakrani-jskog tlaka i očuvanja vidne funkcije. Za liječenje ovakovih bole-snika u praksi se zadnjih godina razmjerno često ugrađivala lumbo-peritonealna drenaža, kod koje se proksimalni kateter ugrađuje u spinalne likvorske prostore unutar dure kralješničnog kanala lum-balne regije, a distalni kateter uvede se intraperitonealno. U našoj kliničkoj praksi ne koristimo ovakovu drenažu, a razlog su značajne komplikacije među kojima je mogući razvoj sindroma prekomjerne drenaže sa posljedičnim spuštanjem tonzila malog mozga kroz fora-men magnum u kanal kralješince i razvojem sekundarnog Chiari sindroma.7 Zbog značajno manje učestalosti postoperativnih kom-plikacija, bitno bolje rješenje je ugradnja VP-drenaže. 8

tema broja | psihijatrija | neurologija | neuroznanost | neurokirurgija

48 | gyrus vol III br 1 | march 2015

Komplikacije nakon neurokirurške ugradnje sustava VP-drenaža su dobro poznate i detaljno opisane, a obuhvaćaju infekcije, in-traventrikularno krvarenje, začepljenje katetera produktima krvi ili detritusom tkiva, diskonekcije sistema, neželjenu migraciju i prodor katetera u druge organe ili organske sustave. U trbuhu kao rijetka komplikacija može nastati likvorska pseudocista, tj.ograničena likvorska nakupina oko vrška distalnog katetera, što uzrokuje disfunkciju sistema i zahtijeva operaciju abdominal-nog dječjeg kirurga – laparotomiju, resekciju ciste i transpoziciju katetera u drugi intraperitonealni odjeljak gdje nema priraslica i gdje postoje uvjeti za regularnu apsorpciju likvora. Razvoj kom-plikacija zahtijeva ponovnu hospitalizaciju i najšečće reoperaciju, što nije povoljno pogotovo u bolesnika dječje dobi.

Na tržištu postoji veliki broj raznih sustava za drenažu likvora, različitih proizvođača i različitih tehničkih i izvedbenih karakter-istika. Operater osobno određuje koji će tip, oblik i vrstu sustava ugraditi za pojedinog bolesnika. Neki sustavi imaju ugrađen anti-biotik u svrhu smanjenja učestalosti infekcija nakon ugradnje, što je dokazano korisno u smanjenju stope postoperativnih infekcija (9). Pri reoperacijama zbog zatajenja sustava pristupi su različiti, od revizije i ispiranja proksimalnog katetera, do zamjene dijelova ili čitavog sustava VP drenaže. U Klaićevoj preferiramo zamjenu čitavog sustava VP drenaže, a ne pojedinih dijelova.

Ukoliko zbog nastanka krvarenja ili pojave meningitisa u bole-snika sa hidrocefalusom nije moguće ugraditi sustav unutrašnje drenaže (VP drenaža), postavlja se tzv. vanjska drenaža likvora. Tu se ugrađuje sustav na način da se proksimalni (ventrikularni) dio katetera na isti način uvede u moždanu komoru i zatim kroz pose-ban kožni otvor na glavi izvodi van iz tijela i spaja na izvantjele-sni zatvoreni sustav plastičnih cjevčica koji odvodi infekciozan ili krvav likvor izvan tijela, tj.u vrećicu pored kreveta bolesnika. Mjeri se količina izlučenog likvora i analizira sastav do sanacije krvarenja ili infekta; kada se sastav likvora normalizira, pristupa se konverziji sustava tj. vanjska drenaža se uklanja i ugrađuje se VP-drenaža. 10

Pored ugradnje sustava VP drenaže, neurokirurško liječenje hidro-cefalusa obuhvaća i endoskopske metode. Radi se o sve sofisticira-nijim sustavima optičkih sredstava malog kalibra kojima se kroz manju frontalnu kortikotomiju prolazi kroz parenhim mozga, ulazi u proširen sustav moždanih komora i formira komunikaci-ja-spoj između dna treće moždane komore i prepontinih likvor-skih cisterni (endoskopska treća ventrikulostomija). Najčešće se provodi kada postoji hidrocefalus uzrokovan kongenitalnom stenozom cerebralnog akvedukta, odnosno nekim drugim uzro-

kom opstrukcije protoka likvora između treće komore i kortikal-nih subarahnoidnih prostora. Ukoliko je uspješna, ova metoda omogućuje bolesniku život bez VP-drenaže, što je prednost jer eliminira nastanak mogućih brojnih komplikacija koje su opisane u bolesnika nakon ugradnje VP-drenaže. Endoskopska metoda liječenja hidrocefalusa također ima svoje komplikacije, od kojih neke mogu biti teške, pa i fatalne (primjerice, opisan je proboj u bazilarnu arteriju i iskrvarenje). Nema znanstveno utemeljenih dokaza da bi postojale razlike u ishodu liječenja između endos-kopske treće ventrikulostomije i ugradnje VP drenaža.11 Kod rijet-kih oblika hidrocefalusa sa prekomjernom produkcijom likvora nepoznatog uzroka, u liječenju bolesnika korištena je i metoda endoskopske koagulacije koroidnog pleksusa.12

Zaključno, možemo kazati da je u bolesnika sa hidrocefalusom neurokirurško liječenje indicirano ukoliko zbog nakupljanja likvo-ra postoji povišen intrakranijski tlak (simptomatski pacijenti), te da je nakon uvođenja sustava VP drenaža 50-tih godina prošlog stoljeća dramatično povećano preživljenje i poboljšana neurološka funkcija pacijenata. Ovdje opisanim metodama neurokirurškog liječenja hidrocefalusa koje koristi suvremena medicina, uz sva ograničenja i moguće komplikacije, postižu se određeni rezultati za koje se ipak smatra da još nisu zadovoljavajući te da još uvijek postoji prostor za napredak struke. Glavni razlog tom stavu su učestale komplikacije nakon kirurškog liječenja, potreba za bro-jnim dodatnim hospitalizacijama i reoperacijama te u konačnici lošija kvaliteta života za pacijente koji razvijaju komplikacije.13 Nažalost, za sada niti u medicinskoj literaturi, kao ni među vodećim autoritetima struke ne postoje općeprihvaćene jedinst-vene smjernice za najbolje liječenje hidrocefalusa, međutim ipak je dokazano da su postoperativne komplikacije nakon ugradnje VP-drenaže rjeđe u visokospecijaliziranim dječjim centrima koji godišnje obavljaju veći broj operacija ugradnje VP-drenaža u odnosu na bolnice s manjim brojem operacija.14,15

Sve to ukazuje na potrebu da se u vremenu ispred nas ulože do-datni napori za iznalaženje novih znanstveno utemeljenih rješenja i smjernica u cilju poboljšanja rezultata i uspostave sigurnog i učinkovitog liječenja hidrocefalusa, što ima svoje značenje po-glavito u bolesnika dječje dobi.

gyrus vol III br 1 | march 2015 | 49  

tema broja | psIhIjatrIja | neurologIja | neuroznanost | neurokIrurgIja

lIteratura:1. bulat m, klarIca m. recent InsIghts Into a neW hydrodynamIcs of the cerebrospInal fluId. braIn res rev 2011;65:99-112.2. klarIca m, oreškovIć d. enIgma of cerebrospInal fluId dynamIcs. cro med j 2014;55:287-98.3. oreškovIć d, klarIca m. the formatIon of cerebrospInal fluId: nearly a hundred years of InterpretatIons and mIsInterpretatIons. braIn res rev 2010;64:241-62.4. mazzola ca, choudhrI af, auguste kI et al. pedIatrIc hydrocephalus: systematIc lIterature revIeW and evIdence-based guIdelInes. part 2: management of posthemorrhagIc hydrocephalus In premature Infants. j neurosurg pedIatrIcs 2014;14:8-23.5. kemp j, flannery am, tamber ms et al. pedIatrIc hydrocephalus: systematIc lIterature revIeW and evIdence-based guIdelInes. part 9: effect of ventrIcular catheter entry poInt and posItIon. j neurosurg pedIatrIcs 2014;14:72-76.6. baIrd lc, mazzola ca, auguste kI et al. pedIatrIc hydrocephalus: systematIc lIterature revIeW and evIdence-based guIdelInes. part 5: effect of valve type on cerebrospInal fluId shunt effIcacy. j neurosurg pedIatrIcs 2014;14:35-43.7. peleggI af, lovely tj. treatment of delayed chIarI malformatIon and syrIngomyelIa afterlumboperItoneal shunt placement: case report and treatment recommendatIons. surg neurol Int 2012;3:101.8. menger rp, connor de jr, thakur jd et al. a comparIson of lumboperItoneal and ventrIculoperItoneal shuntIng for IdIopathIc IntracranIal hypertensIon: an analysIs of economIc Impact and complIcatIons usIng the natIonWIde InpatIent sample. neurosurg focus 2014;37:e4.9. klImo p, thompson cj, baIrd lc et al. pedIatrIc hydrocephalus: systematIc lIterature revIeW and evIdence-based guIdelInes. part 7: antIbIotIc-Impregnated shunt systems versus conventIonal shunts In chIldren: a systematIc revIeW and meta-analysIs. j neurosurg pedIatrIcs 2014;14:53-59.10. gutIerrez gonzalez r, boto gr, perez zamarron a: cerebrospInal fluId dIversIon devIces and InfectIon. a comprehensIve revIeW. eur j clIn mIcrobIol Infect dIs 2012;31:889-897. 11. lImbrIck dd, baIrd lc, klImo p et al. pedIatrIc hydrocephalus: systematIc lIterature revIeW and evIdence-based guIdelInes. part 4: cerebrospInal fluId shunt or endoscopIc thIrd ventrIculostomyfor the treatment of hydrocephalus In chIldren. j neurosurg pedIatrIcs 2014;14:30-34.12. trevIsI g, frassasnIto p, dI rocco c. IdIopathIc cerebrospInal fluId overproductIon: case-based revIeW of the pathophysIologIcal mechanIsm ImplIed In the cerebrospInal fluId productIon. croat med j 2014;55:377-87.13. WIllIams ma, mcalIster jp, Walker ml et al. prIorItIes for hydrocephalus research: report from a natIonal InstItutes of health-sponsored Workshop. j neurosurg 2007;107(5 suppl): 345-357.14. berry jg, hall ma, sharma v et al. a multI-InstItutIonal, 5-year analysIs of InItIal and multIple ventrIcular shunt revIsIons In chIldren. neurosurgery 2008;62:445-454.15. berry jg, toomey sl, zaslavsky am et al. pedIatrIc readmIssIon prevalence and varIabIlIty across hospItals. jama 2013;309:372-380.

dr.sc. mIroslav gjurašIn, dr. medspecIjalIst neurokIrurgznanstvenI suradnIkvodItelj referentnog centra za dječju traumatologIju mInIstarstva zdravstva rhklInIka za dječju kIrurgIju medIcInskog fakulteta u zagrebuklInIka za dječje bolestI zagrebe-maIl: mIro.gjurasIn@usa.net

Slika 3. A - VP drenaža, B - VA drenažaA b

Događanja

Prepoznavanje suicidalne osobe u izvanbolničkoj hitnoj medicinskoj službi – možemo li bolje?

Glowbrain

Najava skupa

Radionica

Vrijeme: 31.ožujka 2015.g. 17:00 – 19:30Mjesto: Edukacijski centar Zavoda za hitnu medicinu SMŽSisakUlica 1.svibnja 20

Registracija: edukacija@zhm-smz.hrKotizacija: Besplatna

Teme: – Prepoznavanje suicidalne osobe u iHMS– Screening alati – SAD PERSON i Co-lumbia Suicide Risk Assesment– Novi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama – promjene u praksi– Smjernice za HMS: Procjena Rizika i hospitalizacija osoba s duševnim smetnjama– Otvorena rasprava

xxv

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II

NeuRi 2015

Drage kolegice i dragi kolege,

Živimo u vremenu u kojem se svakod-nevno dolazi do novih otkrića i spoznaja iz područja neuroznanosti, a svako novo otkriće daje odgovore na stara, ali otvara i nebrojena nova pitanja o funkcioni-ranju ljudskog tijela i uma – otkrivaju se mehanizmi neuroplastičnosti, mehanizmi pojedinih neuroloških bolesti, te kako funkcionira proces učenja i pamćenja. Pred nama je uzbudljivo razdoblje u ko-jem se očekuju odgovori na ta, zasada još neodgovorena, pitanja – što je to svijest, na koji način percipiramo svijet oko sebe i što je to, te da li uopće postoji, slobodna volja. Okruženi smo tehnologijama koje nam olakšavaju svakodnevni život, ali istovremeno i iz temelja mijenjaju način na koji naš um radi, što također otvara nova pitanja i probleme. Pitanje više nije da li, nego kada, ćemo stvoriti umjetnu inteligenciju i biti u mogućnosti odsimulirati cijeli mozak. Neuroznanost je postala prava interdisciplinarna grana,

Kongres

koja povezuje spoznaje sa one najmanje, molekularne, razine, sve do one najveće – ljudskog mozga – najkompleksnijeg or-gana ljudskog tijela, te je okupila stručn-jake svih grana, od biologa, genetičara, kirurga, psihijatara, psihologa i infor-matičara, sve sa ciljem stvaranja cjelovite slike fenomena koji nazivamo ljudski um. U tome smo pozvani svi zajedno sudjelo-vati, te se nadam da i NeuRi – Studentski kongres neuroznanosti, daje svoj mali, ali zasigurno postojan, doprinos tom globalnom cilju, stvarajući platformu svima koji žele proučavati najzagonet-niji organ ljudskog tijela – mozak. Nakon uspješno realizirana četiri studentska kongresa neuroznanosti, od 2011. do 2014. godine, stvorili smo tradiciju „travanjskih“ okupljanja mladih zaljubljenika u neuroznanost u Rijeci i na Rabu te koristimo ovu priliku najsrdačnije vas pozivati na jubilarni 5. studentski kongres neuroznanosti s međunarodnim sudjelovanjem - NeuRi

2015. Pod motom „Edukacija & Iskustvo“ zajedno ćemo s pozvanim predavačima steći nova znanja i vještine, imati priliku prikazati rezultate vlastitih istraživanja, intenzivno se družiti te uspostaviti brojne kontakte i nezaboravna poznanstva. Zato pozivamo sve vas koji se bavite znanstveno-istraživačkim radom unutar raskošne neuroznanstvene palete, od neuroanatomije, neurofiziologije, neurofarmakologije preko neurologije i psihijatrije do psihologije i svih ostalih područja koja u najširem smislu prouča-vaju ljudski mozak i njegovu funkciju, da aktivno sudjelujete na NeuRi 2015. Za vas smo pripremili tri dana bogatog znanst-veno-stručnog i društvenog programa. Vaš domaćin bit će studentska udruga FOSS MedRi i Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, a radnu subotu provest ćemo u rapskoj Psihijatrijskoj bolnici – jednoj od najreprezentativnijih zdravstvenih ustanova u Hrvatskoj.

Događanja M

arch 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xxvi

20th European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics (ESNCH)

55th International Neuropsychiatric Congress

Doga

đanj

a

pula-cong.com27. – 30. svibnja, 2015Pula

wfns.org14. – 17. svibnja, 2015Dubrovnik

iuc.hr1. – 5. srpnja, 2015Dubrovnik

dbs-savjetnik.hr1. – 3. svibnja, 2015Zadar

neurosonology2015.hr 7. – 11. svibnja, 2015Zadar

15th Interim Meeting of the World Federation of Neurosurgical Societies

1st RegionalDBS Meeting

Ars MedicaScience, clinical practice and art

Na kraju, drage studentice i dragi stu-denti, i ove godine više desetaka vaših kolega, kao i brojni znanstvenici i nas-tavnici će se truditi da pripreme najbolju atmosferu studentskog znanstvenog kongresa na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci – „gradu koji teče“, i otoku Rabu sa divnim domaćinima u Psihijatrijskoj bolnici Rab, te vas najsrdačnije pozivamo na 5. studentski kongres neuroznanosti – NeuRi 2015.

24. – 26. travnja 2015 Rijeka, Rabwww.neuri.uniri.hrneuri@foss.hr

xxvi

i |

Gyr

us Jo

urna

l |

Dec

embe

r 201

4 |

Vol

II

Najava sljedećeg broja

Sljedeći Gyrus izlazi u lipnju 2015.godine

Tema broja: Psiho-neuro-imunologija

Psihoneuroimunologija je znanstvena disciplina koja proučava složene odnose između socijalnih, psiholoških, živčanih, endokrinoloških i imunoloških čimbenika koji doprinose očuvanju zdravlja, odnosno razvoju bolesti. Istraživanja na ovom području omogućuju razumijevanje nekih od temeljnih mehanizama uključenih u biopsihosoci-jalni model zdravlja i bolesti.

Rok za predaju radova: 19.travnja 2015.g u 23:59

Kontakt: Gyrus,Studentska sekcija za neuroznanostŠalata 12, 10 000 Zagreb

zamjenik gl.urednika:Karlo Toljankarlo.toljan@yahoo.com

e-adresa: casosopis.gyrus@outlook.compitanja: pitanja.gyrus@outlook.com

glavni urednik:Filip Đerkefderke@me.comurednik.gyrus@outlook.com

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xxviii

Anđelić, Jerko; 14Beganović, Ana; 14Bokulić, Ema; 11Božić, Ivana; 32Dujmović, Dora; 20Fabijanić, Ira; 20Filipović-Grčić, Luka; 20Gjurašin, Miroslav; 46Katalenac, Dora; 17

amigdala, 35anksioznost, 20anoreksija, 20apstraktna umjetnost, 8asleep-awake tehnika, 43asleep-awake-asleep tehnika, 43asocijalni poremećaj ličnosti, 32autizam, 32awake-awake-awake tehnika, 43bijela tvar, 14biomarkeri, 17bolesnica SM, 35budna kraniotomija, 43depresija, 11, 17, 20DTI, 14EEG, 8emocije, 35

Popis autora

estetski doživljaj, 2evolucija, 2fMRI, 2, 14hipotalamo-hipofizarna os, 11hipotenzija poslije vježbanja, 27kanabis, 20Kluever-Bucy sindrom, 35kondicioniranje straha, 35kreativna spoznaja, 14limbički sustav, 11MAC (monitored anaesthesia care), 43matične stanice, 39mozak, 2mu-ritam, 8neuroartologija, 2neuroestetika, 2,8neuroregeneracija, 39

neurotrofni čimbenik moždanog podrijetla, 11palijativa, 20percepcija, 14plastičnost, 14psihoza, 20raspoloženje, 11shizofrenija, 17, 20simpatikus, 27srčana insuficijencija, 27strah, 35terapija glazbom, 11terapija matičnim stanicama, 39tumor mozga, 39umjetnost, 2, 14vježbanje, 27zrcalni neuroni, 8, 32

Korica, Gabrijela; 39Matišić, Vid; 17Mikulec, Sonja; 2Milić, Jakov; 32Šijan, Ivona; 32Toljan, Karlo; 8Tropčić, Stefan; 27Turkalj, Luka; 35Zorić, Marko; 43

Kazalo ključnih riječixx

ix |

Gyr

us Jo

urna

l |

Dec

embe

r 201

4 |

Vol

II

Kao mogući uzroci depresije navod

Poremećaji Genetski Utjecaj poremećaji; okoline

Izlučivanja neurotransmitera poput serotonina;

!

Luka Filipović Grčić

March 2015 | Gyrus Vol III Br 1 | xxx

Primajte bespltno najnovije brojeve Gyrusa na na Vašoj e-adresi. Gyrus izlazi četiri puta godišnje (u ožujku, lipnju, rujnu i prosincu). Kako se mogu e-pretplatiti?

Možete se pretplatiti putem obrasca na web stranici Gyrusa. Link se nalazi na stranici www.mef.unizg.hr.

Možete se pretplatiti i putem e-adrese. Javite nam Vaše ime i prezime, ustanovu iz koje dolazite i e-adresu na koju želite primiti najnovije brojeve Gyrusa. Navedene nam podatke pošaljite na adresu: pretplata.gyrus@outlook.com

Želite li pisati? Zanima Vas kako to nastaje novi broj? Želite li proći obuku u pisanju stručnih radova?Pozivamo sve zainteresirane studente da nam se pridruže u našoj redakciji. Javite nam se i rado ćemo Vam odgovoriti. Javiti se možete uredniku na mail: urednik.gyrus@outlook.com U pismu uredniku svakako nemojte zaboraviti napisati svoje kontakt podatke!

Tražimo fotografe!Pozivamo sve zainteresirane studente koji se bave fotografijom i koji bi željeli sudjelovati u stvaranju novih brojeva kroz fotografiju da nam se jave. Javiti se možete na mail: urednik.gyrus@outlook.com

Tražimo lektore za hrvatski i engleski jezik!Pozivamo sve mlade koji vladaju hrvatskom/engleskom gramatikom i pravopisom da nam se pridruže. Sljedeći broj izlazi na en-gleskom jeziku te bi nam jako dobro došlo pojačanje u lektorskom kolegiju zaduženom za engleski jezik. Svi lektori prolaze kratku obuku o tome kako se radi u stručnom časopisu te dobivaju potvrde o aktivnom sudjelovanju i radu. Javiti se možete na mail: urednik.gyrus@outlook.com

Zanima Vas neuro-područje? Pokazujete interes za neuroznanost, neurologiju, psihijatriju, psihologiju ili pak neurokirurgiju? Želite naučiti više o funkcji mozga? Želite postati član jedne od najaktivnijih studentskih udruga na Zagrebačkom sveučilištu? Ako ste potvrdno odgovorili na prethodna pitanja, pozivamo Vas da se pridružite velikoj obitelji Studentske sekcije za neuroznanost.

Učlaniti se možete tako da nam na adresu: ssneuroznanost@gmail.com pošaljete svoje ime i prezime, studij s kojeg dolazite, godinu studija i područje neuroznanosti koje Vas zanima (ako ono postoji). U najkraćem roku stići će Vam odgovor sadržaja: Dobrodošli u našu Sekciju!

e-Pretplata

Postanite član naše redakcije

Učlanite se u Studentsku sekciju za neuroznanost

xxxi

| G

yrus

Jour

nal

| D

ecem

ber 2

014

| V

ol II