Telemedicină

Capitolul 1

sl.dr.ing. Șerban OPRIȘESCU

Punctaj

• CURS (examen final) 50 p‐ 20p teorie‐ 30p probleme

• LABORATOR 50p‐ 15p prezenta (cu scaderea punctajului pentru absente)‐ 10p lucrare scrisa la mijlocul semestrului‐ 25p colocviu finalConditie promovare Laborator:  punctaj >= 25p

Advances in Telemedicine: Technologies, Enabling Factors and Scenarios, 2011

Telemedicine ‐ Erik Borälv, Uppsala university

PHP4 de Bill McCarty, ed. Teora 2002

Retele de calculatoare de Andrew Tanenbaum, editia a 4‐a

Se pot descarca de pe:

http://tinyurl.com/curs‐telemedicina

Bibliografie

Introducere

Daca privim telemedicina doar ca furnizare de servicii medicale la distantă – tehnologia e disponibilă încă de la jumătatea sec. 19 (telegraf, telefon).

Factorii reali de progres: telecomunicațiile si tehnologia informației

O data cu avansul tehnologic a apărut preocuparea de a oferi servicii medicale de înalta calitate acolo unde sunt necesare si nu doar in puncte fixe precum spitale, policlinici etc.

Astfel încep sa devina disponibile servicii medicale din ce in ce mai bune pentru: zone rurale, comunitati dezavantajate, turiști, persoane imobilizate la domiciliu, militari in teatrele de operațiuni etc.

Originile si dezvoltarea TelemediciniiPrefixul tele provine din limba greaca si semnifica: “departe”, “la distanta” sau “îndepărtat”.

Telemedicina = medicină furnizată la distanță

Definiția sugerează ca telemedicina se rezuma la tratamentul pacienților decătre medici, constrângere din ce in ce mai puțin adevărată in ultimavreme. De asemenea, nu precizează cum se furnizează medicina ladistanta. O definiție mai clara ar fi:

Telemedicina = transferul datelor medicale electronice intre doua locații

Definiția implica utilizarea telecomunicațiilor si a IT-ului, si înlăturărestricția de a trata pacientul, înlocuind-o cu “transfer de date medicale”.Totuși, nu aflăm scopul transferului.

O definiție mai bună, din 1995 (Perednia & Allen), este următoarea:

Telemedicina constă in utilizarea telecomunicațiilor pentru a furnizainformații si servicii medicale.

Originile si dezvoltarea TelemediciniiA fost precizat rolul telecomunicațiilor, dar nu apare inca rolul IT-ului. Siam aflat ca scopul legăturilor de telecomunicații este furnizarea deinformații si servicii medicale. Dar de ce furnizam aceste servicii?

O definiție din 1999 e mai precisa:

Telemedicina utilizează tehnologia informației si telecomunicațiile pentru transferul informațiilor medicale in vederea diagnosticului, tratamentului sau cu scop educativ.

Definiția sugerează folosirea unui PC, si nu doar a telefonului, fax etc.

Informațiile medicale pot fi: imagini, flux video si audio in timp real,fișiere audio/video, fise medicale electronice, date de la echipamentemedicale etc.

Transferul poate reprezenta interacțiunea (audio/video) intre medic sipacient, sau intre medici fara implicarea pacienților. Poate reprezenta sisimplul transfer de date medicale de la pacient sau informații (fise).

Participanții pot fi in: spital, acasă, locații de urgenta (accident etc.)

Originile si dezvoltarea TelemediciniiTele-sănătateDatorita scăderii costurilor accesului la serviciile de telecomunicații,scădere datorata mai ales dezvoltării Internetului in ultimii ani, dar sidatorita implicării personalului ne-medical in telemedicina (precumpsihologi etc.), a apărut si termenul de tele-sănătate.

Tele-sănătatea reprezintă utilizarea tehnologiilor informației sicomunicațiilor pentru a transfera informații legate de sănătate in scopulfurnizării de servicii clinice, administrative si educaționale.

Includerea serviciilor administrative recunoaște necesitatea transferului dedate ne-medicale, precum date demografice, legate de operațiunearespectiva etc.

Tot tele-sanatatea include cursuri de tip invatamant la distanta pentru cadremedicale, care pot include politici de sănătate, sau alte subiecte ne-clinice.

Originile si dezvoltarea TelemediciniiTele-asistențaTermenul de tele-asistență este folosit pentru a descrie furnizarea deservicii medicale pacienților in propriile lor locuințe sau pentru paciențiinstituționalizați. Grupul țintă îl reprezintă pacienții cu boli croniceindelungate, precum boli mentale, dizabilitati sau pur si simplu varstainaintata, care au libertatea de mișcare redusa.

Deși cele 2 definiții din slide-urile anterioare pot include tele-asistența,deoarece nu precizează locația, se obișnuiește a se formula o definițiedistincta:

Tele-asistența utilizează tehnologiile informației si comunicațiilor pentru atransfera informații medicale pentru diagnosticul si tratamentulpacienților la domiciliu.

Definițiile anterioare nu precizează natura actului medical. Desigur, uneleramuri medicale sunt mai potrivite pentru telemedicina decât altele, dartelemedicina nu este o noua medicina. Este doar un nou mod de a furnizamedicina actuala, extinzând distantele si posibilitatea de acces.

Originile si dezvoltarea Telemediciniie-Sănătate (e-Health)Termenul de e-Health a fost propus de cel puțin 10 ani pentru aplicațiilecare transfera informații medicale prin Internet.

e-Health este o sub-mulțime a e-commerce, si câștigă teren datoritaconceptelor similare cu denumiri “e-orice”.

Folosirea termenului este însa confuza. Unii susținători includ in el toateaspectele telemedicinii, alții doar informațiile pe Internet (e-pacienți, e-medici etc.). Pare însă ca termenul este mai mult marketing decât ocategorie utila, de aceea este rar folosit.

Originile si dezvoltarea TelemediciniiDe la începuturi pana in timpurile moderneNeglijând folosirea focurilor in evul mediu pentru avertizarea răspândiriiciumei, sau a postei pentru trimiterea de documente medicale, putemidentifica patru faze ale dezvoltării telemedicinii, legate de utilizareatelecomunicațiilor si a tehnologiei informației:

Telegrafia era folosita in războiul civil din SUA pentru a trimite listadispăruților sau pentru a comanda provizii, dar a fost rapid înlocuita deradio-telegrafie, după invenția lui Marconi din 1897.

Faza de dezvoltare Perioada de timp aproximativa

Telegrafie si telefonie 1840 ‐ 1920

Radio din 1920 pana prin 1950  

Televiziune / Sateliti din 1950 pana prin 1980

Tehnologii digitale din 1990

Originile si dezvoltarea TelemediciniiDe la începuturi pana in timpurile moderneÎncepând cu 1920 s-au dezvoltat servicii radio-medicale mai ales pentruvapoare, de exemplu: “Italian International Radio Medicine Centre”, 1935-1996, a asistat peste 42 mii de pacienți, in principal calatori pe mare.

Originile si dezvoltarea TelemediciniiDe la începuturi pana in timpurile moderneUrmătoarea faza coincide cu apariția televiziunii alb-negru in 1950. Astfel,in 1955 s-a realizat o legatura TV intre “Institutul Psihiatric din Nebraska”si spitalul din Norfolk (180km intre cele 2 instituții). Proiectul este unul dinprimele exemple de tele-psihiatrie.

In 1950 a început o colaborare de 20 de ani intre serviciul de sănătate publicdin SUA si NASA. Proiectul s-a numit “Space Technology Applied to RuralPapago Advanced Health Care” (STARPAHC). Scopul: asigurarea deasistenta medicala indienilor din Arizona prin transmiterea de ECG siradiografii către un centru. A fost unul din primele exemple de tele-radiologie, si asistenta a comunitatilor rurale dezavantajate.

STARPAHCTwo-way video, audio and data communicationslinked these units, which were used primarily for remote diagnosis. Communications wereprovided via microwave(video, voice, data), VHS radio (voice, data) and telephone (voice, data, pre-recorded video).

Originile si dezvoltarea TelemediciniiDe la începuturi pana in timpurile moderneDin 1970 Telemedicina a beneficiat de lansarea primilor sateliți detelecomunicații, de exemplu:- “Alaska Satellite Biomedical Demonstration Program” in 1976

- “North-West Telemedicine Project”, Australia, 1980 – utilizareaimaginilor color; legături de urgenta pentru comunitati rurale izolate

- “NASA SpaceBridge to Armenia”, 1988: consultații audio/video intreSUA si Armenia

Avansul tehnologic de după 1980 s-a observat si in Telemedicina, si sedatoreaza in principal trecerii de la electronica analogica la electronicadigitala, si utilizarea calculatoarelor.

Exemple: in 1998 aprox. 40000 tele-consultatii in SUA, si peste 250000tele-consultatii de teleradiologie.

Din 1994, dezvoltarea Internetului a luat amploare, impreuna cutehnologiile multimedia si creșterea progresiva a lărgimii de banda.

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiFactori tehnologici• Tehnologia informației si calculatoarele

• Infrastructura rețelelor de telecomunicații

• Societatea informationala

Tehnologia informației si calculatoareleCreșterea accesului la tehnologie, scăderea costurilor sistemelor de calcul,continua crestere a puterii de calcul si a usurintei in utilizare sunt factori deprogres importanți in Telemedicina.

De asemenea, cresterea fiabilitatii sistemelor, care contin multecomponente, operează la mari distante, necesita multiplexare, conversiianalog-digitale, senzori fiabili etc.

Dezvoltarea unor standarde de inter-conectivitate a echipamentelor IT(RS-232, Ethernet, USB etc.) si de standarde software (JPEG, MPEG etc.)

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiFactori tehnologici• Tehnologia informației si calculatoarele

• Infrastructura rețelelor de telecomunicatii

• Societatea informationala

Infrastructura retelelor de telecomunicatiiNu doar puterea de calcul determina avansul IT, dar si cresterea capacitatiide distribuire a informației prin rețele de calculatoare LAN / WAN.

Apariția de noi protocoale de comunicații au condus la imbunatatiri: ATM,ADSL, VDSL.

Tehnologiile tip modem pe cupru (max 56kbps) – înlocuite cu fibra optica.

Dezvoltarea tehnologiilor wireless si transmisii prin satelit.

Costul tot mai redus al acestor tehnologii datorat utilizării lor pe scara larga.

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiFactori tehnologici• Tehnologia informației si calculatoarele

• Infrastructura rețelelor de telecomunicatii

• Societatea informationala

Societatea informationalaRitmul dezvoltării tehnologice alimentează apetitul societatii pentru o totmai mare viteza, confort si calitate. Multinationale precum Microsoft,Apple, IBM, Intel, CISCO etc. contribuie direct la inovare si progres.

De exemplu in SUA, acest progres este o strategie nationala axata pefilosofii precum “think big”, “can do”, “no problem” – in directa legaturacu programele spațiale si de apărare.

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiFactori ne-tehnologici• Extinderea accesului la serviciile de sănătate

• Asistenta sanitara pentru calatori

• Aplicații militare

• Supraveghere medicala la domiciliu (tele-asistență)

• Reducerea costurilor

• Dezvoltarea pieței

• Politici si strategii in sănătate

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiExtinderea accesului la serviciile de sănătateExtinderea serviciilor medicale către comunitățile care au acces limitat,sporadic sau neglijabil la acestea a motivat specialiștii in telemedicina dincele mai vechi timpuri pana in prezent.

Pacienți din zone rurale, localitati izolate de drumuri principale tot timpulanului sau doar dependent de vreme (dificultati climatice).

Telemedicina reduce in aceste situații riscurile medicale si economice.

De asemenea, pacienți din penitenciare / bolnavi mentali, care prezintă riscde transport.

Bineînțeles, asistenta medicala pentru vârstnici, persoane cu handicap saunedeplasabile.

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiAsistenta sanitara pentru calatoriChiar persoane care beneficiază de servicii medicale de calitate pot fi insituația de a nu avea acces la asistenta medicala in timpul calatoriilor.

De exemplu pe mare: chiar daca Telemedicina nu creste compententapersonalului navigant, transmiterea de ECG, teste, imagini sau radiografiicătre un centru pe uscat poate imbunatati diagnosticul / tratamentul si evitacheltuielile cu devierea cursului navei spre un port.

In avioane: de exemplu British Airways a raportat in ~2000 incidentemedicale intr-un an, iar in avioane nu exista medici, nici aparatura. Costuldevierii unui Boeing 747 este aprox. 40000£

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiAplicații militareComparabil cu asistența medicala in timpul calatoriilor: pacienții nu auacces la servicii medicale obișnuite.

Cazurile de urgenta predomina: răni grave produse in conflict (împușcare,explozii etc.). Prioritatea de a restabili sănătatea merge impreuna cu nevoiade a se reîntoarce pe câmpul de lupta cat mai repede.

Telemedicina, video-conferinta -> triajul pacienților, tratamente de urgenta,radiografii transmise digital, asistenta la chirurgie in timp real.

Zonele de conflict pot fi in tari cu boli exotice, de aceea “Mobile ArmySurgical Hospitals” (MASH) trebuie sa fie in permanenta legatura cu centrespecializate.

Exemplu: rețeaua “Primetime III” descrisa ca “Internet medical militar” afăcut posibil ca trupele americane din Bosnia sa primească asistențămedicala de calitate.

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiSupraveghere medicala la domiciliu (tele-asistență)Tele-asistența a luat amploare dupa 1990 datorita constientizariiimbatranirii populației: in 1998 erau 380 mil. de oameni > 65 de ani in lume(10:1 pentru fiecare nou născut), iar in 2020 se preconizează peste 800 mil(raport 15:1).

Creșterea proporției vârstnicilor creste incidenta bolilor cronice.

Majoritatea oamenilor prefera sa fie tratați la domiciliu, iar costurile astfelsunt mult mai reduse decât spitalizarea; se reduce numărul de asistentemedicale necesare, numărul orelor de lucru etc.

Se pot înlocui vizitele la domiciliu cu tele-vizite (video, trimiterea de datede la senzori etc.).

Exemplu: proiectul de dializa renala coordonat de Spitalul “QueenElizabeth” din Adelaide, Australia (1996).

Exemplu: Birmingham Telecare Service programme – 2012Serviciu de tele-asistenta la nivel de oras: 25000 persoane asistate in ultimii 3 ani. Birmingham City Council a investit 14 milioane £ in parteneriat cu firma Tunstall

Alte exemple

Peste 120000 de clienti in 2012

http://www.diakonia.ro2011: Număr de dispozitive în folosință: 32/ Număr de apeluri: 669Număr de alarme: 3

Factori de dezvoltare ai TelemediciniiReducerea costurilorFurnizorii de servicii medicale sunt interesați de reducerea costurilor.

Telemedicina e privita ca o unealta care poate reduce riscurile medicale sieconomice asociate asistentei medicale pentru pacienții din zone greuaccesibile, sau acolo unde prezenta permanenta a cadrelor medicale esteneeconomica.

In 1998 un articol cu titlul “Cost effectiveness of Telemedicine” de Allen &Stein a demonstrat, trecând in revista mai multe cazuri din diversediscipline medicale, ca in general tele-radiologia, tele-psihiatria si tele-asistența la domiciliu sau in închisoare sunt eficiente economic.

Exemplu: The Automated Pill Dispenser Project– din 2009Economii de 430000 £ / 6 luni; o economie medie de 1700£ / persoana.Economii din: mai putine vizite la domiciliu pentru a reaminti bolnavilor saia pastilele, si reducerea internarilor in spital.Peste 250 de persoane in martie 2012.Finantator: “NHS Innovation Fund” si “Improvement and Efficiency West Midlands”, Marea Britanie

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii (C2)Dezvoltarea piețeiDeși costurile echipamentelor de telemedicina sunt relativ reduse, costurileoperaționale sunt dificil de calculat.

Totuși, operatorii de telecomunicații, motivați de competiție, au tot interesulde a propune noi servicii, precum cele de tele-asistenta.

Politici si strategii in sănătatePoliticile guvernamentale pentru a modela si coordona dezvoltareatelemedicinii sunt destul de modeste.

Cele mai avansate state sunt: SUA, Australia, Marea Britanie (inca din 1998guvernul recomanda autoritatilor sanitare sa dezvolte serviciile detelemedicina, la nivel regional), Malaysia (de exemplu proiectul“Multimedia Super Corridor” din 1998 pentru e-guvernare, e-afaceri, e-educatie si e-sanatate) etc.

Telemedicina in tarile dezvoltate / subdezvoltateTarile dezvoltateFiecare tara dezvoltata, oricare ar fi politica guvernamentala, intampinadificultati in gestionarea sistemului de sănătate. Dificultati au si sistemelecentralizate / regionalizate, cele finanțate prin taxe sau prin asigurări(publice sau private) etc.

Mai ales SUA si tarile europene intampina probleme precum:• Imbatranirea populației• Costul ridicat al tehnologiei medicale• Așteptările pacienților• Schimbările economice si socialeAcești factori cresc costurile si reduc egalitatea accesului la sănătate.Guvernele au 3 soluții: creșterea taxelor, raționalizarea accesului, saucreșterea eficientei (reducerea costurilor).Telemedicina poate reduce costurile: de personal, operaționale, de transport.Este convenabila pentru pacienți, extinde accesul la sfatul unui specialist, sie atractiva mai ales pentru comunitati rurale.

Telemedicina in tarile dezvoltate / subdezvoltateTarile subdezvoltatePrioritățile in tarile subdezvoltate sunt foarte diferite. Deseori finanțarea,organizarea, cultura sau distantele nu permit nici asistenta elementara.

Mortalitatea infantila era in 1993 80% din 51 milioane global. Ar putea fiprevenita prin: vaccinare, igiena, acces al apa potabila.

Speranța de viata e doar de 43 de ani, fata de 78 in tarile dezvoltate.

Telemedicina oferă: screening, tratamente de urgenta locale, triere etc.

In lipsa fondurilor, majoritatea acțiunilor sunt de voluntariat, legături prinsatelit cu specialiști din tari industrializate.

Exemplu: legături din America de sud, Asia, Africa etc. cu tari precumSUA, Norvegia, si alte tari europene.

Viitorul TelemediciniiTendințe de dezvoltare:• Adăugarea telemedicinii la serviciile standard de sănătate (nu doar

proiecte pilot)

• Strategii si politici de sănătate care sa includă telemedicina

• Creșterea accesului la servicii de tele-asistenta. Echipamentele trebuie safie ușor de folosit si ne-intrusive.

• Rolul Internetului. Apar posibilitati nelimitate de transmitere ainformației medicale, educație, atât pentru pacienți cat si pentru medici.Tehnologia poate reduce distanta medic-pacient, poate determinapacienții sa fie mai implicați in tratament.

• Dezvoltarea serviciilor medicale in tarile sub-dezvoltate.