Referat recuperare neuro-motorie prin jocuri dinamice adaptate

Tehnici de facilitare si metode speciale de recuperare neuro-motorie

In hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala

Pascaru Rafael gr.207

Ciocoiu Paula gr.207

Miches Adrian gr.206

Tehnici de facilitare si metode speciale de recuperare neuro-motorie

in hemipareza spastica de etiologie vasculara cerebrala

Tehnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazeaza pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe ce include toate etajele nevrax-ului si cer din partea recuperatorului cunostinte serioase despre organizarea senzitivo-motorie a activitatii motorii voluntare.Influentele extero- si prprioceptive asupra actului motor voluntar au o importanta covarsitoare.

Kinetoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile cele mai adecvate bolnavului pe care il recupereaza.

Pentru o intelegere clara a datelor prezentate in continuare, este necesara explicarea unor termeni tehnici ce vor fi utilizati.Notiunea de exercitiu terapeutic se refera la orice activitate motorie repetitiva pe care un bolnav o performeaza cu asistenta sau sub supravegherea unui terapeut, in scopul de a modifica tonusul muscular si a creste forta si coordonarea miscarii voluntare.

Termenul de falicitare neuro-musculara este folosit in text atat pentru procedeele de falicitare a contractiei musculare voluntare, cat si pentru acelea ce conduc la inhibitia ei.Totul se refera la contextul clinic in care actioneaza.

Facilitarea neuro-musculara proprioceptiva se refera la orice tip de procedura prin care aferenta senzitiva periferica din muschi, tendoane si articulatii este folosita pentru facilitarea dezvoltarii unei contractii musculare voluntare.

Sherrington a definit conceptul de facilitare si inhibitie in termenii modului in care stimulii experimentali sau aparuti in mod natural din sistemul nervos periferic(receptori si nervi), influenteaza excitabilitatea motoneuronilor alfa din coarnele anterioare ale maduvei spinarii.

Este demonstrat faptul ca parti ale corpului precum si unele tesuturi specifice pot fi manipulate in asemenea maniera incat aferentele senzitive sa produca prin mecanisme reflexe efecte excitatorii sau inhibitorii asupra activitatii motoneuronilor alfa.De asemenea, se poate

induce activarea corticala prin stimularea motivationala si emotionala iar prin caile descendente cortico-spinale sa se modifice gradul de descarcare al motoneuronilor printr-un mecanism motor voluntar rezidual (acele parti ale cailor cortico-spinale si extrapiramidale neafectate de leziunea vasculara).

Mecanismele de origine periferica sunt mai simple si mai bine intelese.Teoriile lui Sherrington asupra sumatiei spatio-temporale a excitatiilor provenite de la diferite surse si ajung la acelasi motoneuron alfa conferindu-I acestuia caracterul de sumator de impulsuri, asigura o baza teoretica suficienta pentru explicarea mecanismelor prin care actioneaza tehnicile de facilitare proprioceptiva a contractiei musculare voluntare.Realizarea sumatiei excitatiilor periferice si centrale spre motoneuroni sau interneuroni comuni.Corelarea functionala a acestei convergente a fost demonstrata si ea, prin tehnici de neurofiziologie.Inregistrari intracelulare de la un singur motoneuron alfa sau de la un interneuron spinal, au demonstrat influentele stimularii structurilor nervoase centrale (cortex motor) sau periferice (ramuri nervoase musculare sau cutanate).

Prin studii EMG la om, efectuandu-se inregistrari dintr-o unitate motorie izolata, s-a aratat ca unitatea motorie poate fi activata de excitantul volitional (prin caile descendente ale SNC), de catre excitatii provenitedin refluxul muscular de intindere si de catre stimuli nociceptivi.Deci, cel putin din punct de vedere teoretic, terapeutul poate modifica excitabilitatea motoneuronului alfa prin stimuli suplimentari de origine periferica. Totodata ar fi posibil sa fie inhibata activitatea acelorasi motoneuroni prin punerea in activitate a fibrelor nervoase aferente ce au conexiuni inhibitorii cu motoneuronii respectivi.Intensitatea influentei pe care o poate exercita terapeutul va reflecta tipul de stimul folosit, relatia anatomica dintre partea stimulanta si muschiul a cariu contractie e modelata, precum si unii parametri particulari ai stimulului.In felul acesta se poate controla sau grada efectul modulator exercitand o influenta mai puternica initial si reducand progresiv actiunea modulatorie pe masura ce bolnavul isi recastiga capacitatea de a mobiliza independent grupul de motoneuroni spinali sub coordonate voluntare de origine centrala.

Efectul terapeutic de facilitare este mai puternic daca stimularea periferica este sustinuta prin repetitie (de ex. Baterea muschiului este mai eficienta decat o singura intindere brusca), eventual prin folosirea unui vibrator mecanic aplicat direct pe corpul muscular.

Se stie ca cel mai simplu si cel mai cunoscut mod de facilitare periferica a contractiei musculare voluntare consta din declansarea reflexului muscular de intindere in muschiul de facilitate, prin intindere brusca a muschilui inaintea contractiei. Fibrele aferente ale reflexului muscular de intindere au o viteza de conducere mare si informatia provenita din fusurile neuro-musculare intinse ajunge pe cale monosinaptica la motoneuronul din care provine inervatia muschiului respectiv si induce o excitatie puternica.Aceleasi fibre aferente fac si conexiuni multisinaptice inhibitorii cu motoneuronii alfa ce inerveaza muschii antagonisti celui ce a fost intins.atat timp cat inervatia reciproca a muschilor somatici nu este alterata, terapeutul

beneficiaza de efectul intinderii musculare bruste atat pentru facilitarea contractiei in muschiul slab, cat si pentru inhibitia concomitenta a musciului hipertonic, antagonist.

Trebuie subliniat faptul ca intinderea musculara lenta si sustinuta este cel mai bun mijloc terapeutic de obtinere a relaxarii unui muschi sau a unui gru muscular, asa cum intinderea brusca a muschiului este cel mai bun stimul de facilitare a contractiei musculare voluntare.

Un alt mecanism simplu studiat de Sherrington si utilizat apoi in practica recuperatorie, este reflexul de retractie la stimuli noceptivi.Deoarece acest reflex se manifesta in mod obisnuit sub forma unei sinergii de flexie, atat pentru membrele superioare cat si pentru cele inferioare, aplicarea de stimuli noceptivi blanzi poate fi utilizata in scopul facilitarii miscarilor voluntare de flexie.Stimularea masiva va induce miscarii pluriarticulare sinergice.Exista si o posibilitate prin care doua infuente facilitorii periferice, dintre care una specifica (constand din intinderea unui muschi izolat) si alta generalizata (prin initierea unui reflex noceptiv), sa se suprapuna favorabil.

Metodele kinetoterapeutice care utilizeaza iradierile impulsurilor, reactiile asociate, sinergiile si alte efecte rezultate din efortul maximal executat de catre musculatura restanta si functionala, pot fi considerate ca fiind facilitari central intrucat conexiunile sinaptice in care au loc excitatia sau inhibitia suplimentara, se afla exclusiv intre elementele SNC.Aceste metode nu recurg la stimuli periferici pentru facilitarea contractiei musculare voluntare ci se limiteaza la recrutarea de motoneuroni ce inerveaza muschii slabi din schema de actinune, in corelatie cu contractia voluntara maxima a muschilor puternici.

Efectele acestor actiuni sunt atribuite unor circuite neuronale organizate la nivelul cortexului, trunchiului cerebral, cerebelului si maduvei spinarii.Se considera ca exista o programare organizata de asa maniera incat muschii individuali tind sa devina actici simultan sau in secvente temporare stereotipe ,in timp ce sunt initiate, la nivelul SNC, diferite miscari volunatre.Unele dintre aceste circuite transmise genetic sunt mai mult sau mai putin uniforme pentru toti oamenii si sunt fixate solid.Altele sunt particulare unor indivizi, castigate in virtutea unor experinte motorii proprii si sunt mult mai vulnerabile.

O mare parte din repertoriul motor normal al omului depinde de circuitele neuronale determinate genetic si fixate solid.Tipuri de activitati motorii mai mult sau mai outin complexe sunt construite prin invatare motorie individuala si sunt strans legate de experienta, pentru a putea fi fixate. In aceasta versiune, fiecare activitate motorie identificata in repertoriul motor uman va fi reprezentata printr-un ansamblu de celule intercalate sinaptic care descaraca in aceasi secventa, indiferent de modul in care este initiata activitatea, producand aceeasi miscare evidenta.

Privita din punct de vedere terapeutic, valoarea facilitarii miscarii voluntare prin utilizarea reactiilor asociate, a iradierii impulsurilor sau a altor tipuri de miscare de masa, este contraoversata.In procesul de reorganizare motorie ce urmeaza o leziune a sistemului nervos central, acest gen de activitati motorii reprezinta o etapa care poate fi depasita sau nu in functie

de numerosi factori, dintre care intinderea si topografia leziunii joaca un rol foarte importanat fapt ca pentru o anumita etapa a recuperarii motorii, aceste miscari sinergice, de masa, reprezinta unica manifestare a activiatii motorii voluntare si unica sursa de feed-back senzitiv periferic pentru bolnav.Daca aceste miscari se ficxeaza solid prin invatarea motorie incorecta si repetarea la infinit a acelorasi gesturi, probabilitatea redobandirii unei activitati motorii voluntare fie coordonate, scade semnificativ.Daca insa se exploateaza rationezervele functionale ale bolnavului si aceasta etapa din evolutia motricitatii este exploatata in perfecta cunostinta de cauza, este posibil ca in numeroase cazuri sa se poata izola miscari voluntare care apoi trecute sub control voluntar sa fie compuse in diferite combinatii si sa se ajunga la miscari voluntare complexe coordonate sau chiar la automatizarea unor gesturi corecte.Studii anatomice si fiziologice aduc unele argumente in acest sens.De-acum este dovedita regenerarea unor procese neuronale dupa distrugeri de tesuturi in sistemul nervos central, cu reorganizarea spontana a unor retele neuronale ce pot fi suportul unor activitati motorii mai mult sau mai putin evoluate.

In afectiunile sistemului nervos central complexitatea deficitului motor este datorata dezorganizarii activitatii motorii la nivelul diferitelor etaje de integrare si control. Cu toate ca gradul de dificultate pe care il ridica recuperarea in asemenea cazuri este foarte mare,insuficienta saueficienta partiala a altor mijloace terapeutice(medicamentoase,chirurgicale) face ca medicina fizica ,cu mijloacele ei terapeutice specifice sa ocupe un loc central in incercarea de a ameliora functiile pierdute de catre aceasta categorie de bolnavi. Kinetoterapia desi este folosita de secole constituie inca un domeniu in care cautarile si controversele sunt extrem de numeroase. Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie a comportamentului motor a reprezentat un pas inainte si este necesara o sumara trecere in revista a principiilor ce stau la baza celor mai comune dintre ele.

Metoda Rood a fost imaginata de Margaret Rood pornind de la patru notiuni fundamentale de neurofiziologie:

- normalizarea tonusului muscular si evocarea raspunsului muscular dorit este desavarsita folosind stimuli senzitivi adecvati. Este nevoie de un ,,input’’corect pentru a obtine un raspuns corect;

- controlul senzitivo-motor este bazat pe dezvoltarea continua, astfel ca recuperarea trebuie sa porneasca de la nivelul pe care il are bolnavul si sa profreseze secvential spre nivele din ce in ce mai inalte ale controlului senzitivo-motor.Raspunsurile musculare obtinute reflex sunt folosite in ,,patternuri’’din ce in ce mai complexe cu scopul de a realiza controlul supraspinal al muschilor implicati in activitatea motorie reflexa;

- fiecare miscare care se executa trevuie sa aiba un scop precis, o finalizare prestabilita.Cand cortexul motor comanda o miscare de tipul,,prinde obiectul’’centrii subcorticali implicati in performanta motorie produc facilitare sau inhibitia muschilor in maniera cea mai adecvata pentru a asigura miscarii cel mai inalt grad de

coordonare.Senzatiile care se percep in tot cursul miscarii reprezinta elemente de baza ale invatarii motorii;

- ghidajul senzitivo-senzorial este extrem de important, in special in etapele in care tratamentul este focalizat la trunchi, membre inferioare si extremitatile proximale ale membrelor superioare, care se afla in masura mai mare sau mai mica, sub controlul centrilor subcorticali.Daca tratamentul este axat pe dezvoltarea performantelor motorii ale segmentelor distale ale membrelor superioare, atentia si concentrarea volitionala sunt cele mai importante, mana aflandu-se in mai mare masura sub control cortical direct.

Metoda Bobath, bine cunoscuta in practica recuperatorie se bazeaza pe doua principii:

- inhibitia sau sprimarea activitatii tonice reflexe anormale,avand ca rezultat reducerea si reglarera tonusului muscular;

- facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa de zvoltarii lor adecvate, urmata de exersarea unui program de activitati elementare.

Autorii, Bertha si Karel Bobath, subliniaza ideea conform careia scopul tratamentului nu trebuie sa fie intarirea unei musculaturi care nu este paralizata, prin eforturi fizice care nu fac decat sa creasca tonusul muscular si implicit spasticitatea.Este esential ca in timpul tratamentului sa oferim bolnavului cat mai multe senzatii posibile asupra tonusului muscular, posturii si a miscarii.

Inhibitia activitatii tonice reflexe se face prin gasirea petrun fiecare bolnav in parte a pozitiior reflex inhibitorii.Acestea sunt, in general, pozitiile diametral sau partial opuse pozitiilor pe care le adopta spontan bolnavul.

Sub numele de ,,Propriceptive neuromuscular facilitation’’, Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuparare neuro-motorie prin miscare, pornind de la studiile de neurofiziologie a miscarii, a comportamentului motor si principiile invatarii motorii.El a observat ca activitatea motorie voluntara, efortul fizic voluntar nu se exercita in mod spontan si ca in realitate nu exista activitae motorie pura.Orice effort muscular voluntar este un raspuns la cerintele mediului exterior, o necesitate de adaptare instantanee la modificarile mediului, modificari ce sunt transmise creierului ca o informatie continua de semnale culese prin intermediul receptorilor senzitivi de periferie.Cu cat bagajul informational este mai mare, mai ales in informatii proprioceptive, cu atat raspunsul muscular este mai puternic.Sursa principala de informatii proprioceptive o constituie contractia musculara puternica.

Desi metoda Kabat, asa cum este ea conceputa, se adreseaza mai ales recuperarii sechelelor neuro-motorii din leziunile neuronului motor periferic si mai rar in afectiunile sistemului nervos central, principiile metodei trebuie cunoscute deorece ofera recuperatorului un ghid deosebit de util in eforturile sale de a interveni in dezordinea motorie prezenta la bolnavul hemiparetic spastic.

Utilitatea apare si mai evidenta daca acceptam faptul ca in urma unui accident vascular cerebral ischemic ne aflam in fata unui individ ale carui functii motorii sunt reduse la stadiul de dezvoltare pe care il are un nou-nascut, urmand ca in timp,sa se dezvolte mecanisme de reglaresi control din ce in ce mai complexe, urmand practic schema dezvoltarii ortogenetice.Astfel:

- dezvoltarea neuro-motorie normala se face in sens cranio-caudal si proximo-distal;- dezvoltarea fetala este caracterizata de raspunsuri reflexe secventiale la stimulii

exteroceptivi;flexia gatului preceda extensia, adductia umarului preceda abductia, rotatia externa o preceda pe cea interna, apuncarea obiectului preceda lasarea lui, flexia plantara preceda dorsiflexia etc.;

- activitatea reflexa domina intreg comportamentul motor, iar comportamentul motor este intarit de reflexele posturale;

- dezvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali si auditivi;

- intreg comportamentul motor este caracterizat de miscari ritmic reversibile, in amplitudini complete de flexie si extensie;

- dezvoltarea motorie reclama cresterea complexitatii combinatiilor miscarilor membrelor;bilateral simetric,homolateral,bilateral asimetric, alternativ reciproc si diagonal reciproc;

- dezvoltarea motorie include si interventia reciproca rapida dintre functiile antagoniste, cu predominenta flexiei sau a extensiei;

- dezvoltarea motorie reflecta secventele in ceea ce priveste directia miscarii de la vericala la orizontala, de la miscarea oblica la cea pe diagonala;

- in comportamentul motor al adultului, miscarile voluntare grosiere si de finete, sunt selective.Postura, combinatiile de miscari elementare, amplitudinea si frecventa miscarii precum si efortul necesar, sunt selectate si devin automate pe masura ce se dezvolta performantele motorii.

Recunoasterea fara rezerve a faptului ca la toti oamenii exista potentiale de a dezvolta raspunsuri motorii mai perfectionate la solicitari, ca repetarea unui act motor conduce la invatarea motorie, ca o miscare complexa este mai usor de invatat atunci cand duce la o finalizare precisa, reprezinta punctul de pornire al metodologiei kinetoterapiei in recuperarea neuro-motorie.Kabat duce observatiile mai departe, stabilind patru particularitati esentiale ale miscarii voluntare complexe;

- prima particularitate o constituie folosirea schemelor de miscare in spirala sau in diagonala. Aceste scheme de miscare se mai numesc si schemede iradiere, in care fiecare miscare de flexie-extensie sau de abductie-adductie este combinata cu rotatia externa sau interna, folosind cele mai avansate directii din dezvoltarea secventiala a miscarii. Daca scema de iradiere plaseaza grupul muscular de recuperat in pozitia cea mai alungita, muschiul este suficient de intins pentru aobtine facilitarea raspunsului;

- a doua particularitate o constituie cresterea coordonarii miscarii unui segment corporal si a segmentelor intre ele in timpul contractiei musculare voluntare dezvoltata intr-un segment. Miscarile active se deruleaza de la distal spre proximal in timp ce stabilitatea articulara recunoaste un sens invers. Miscarile intersegmentare urmeaza dezvoltarea motorie normala, progresand de la bilateral simetric la homolateral si de la bilateral asimetric la alternari reciproce ale membrului superior si inferior, pe diagonale ce include toate cele patru extremitati;

- a treia particularitate o constituie folosirea rezistentei maxime in scopul obtinerii iradierii schemei de miscare dintr-o parte a corpului in alta;

- a patra particularitate o constituie utilizarea bateriei de tehnici de facilitare care ajuta la dezvoltarea miscarii sau a posturii. Aceste tehnici sunt foarte variate: contact manual, intindere musculara, pozitionarea, presiuni, rezistenta la miscare etc.

Margareth Knott si Dorothy Vess, doua discipole ale lui Kabat au aprofundat tehnica kinetoterapeutica stabilita de acesta din urma si au extins-o la tratamentul unei game mai largi de afectiuni neurologice caracterizate de dezorganizarea activitatii motorii voluntare.

BIBLIOGRAFIE:

www.sportscience.ro

Jaroslav Kiss -,,Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala in afecctiunile aparatului locomotor’’

S. Plas , E. Hagrom -,,Kinetoterapia activa’’