Caso Clínico

Técnica ¡novadora para o manejo estético de

freio labial superior hipertrófico:

relato de caso

Roberta Santos DOMINGUES' Maria Lucia Rubo de REZENOE",

Adriana Campos Passanezi SANT'ANA", Sebastiäo Luiz AguiarGREGHI"*,

Samira SALMERÓN"", Euloir PASSANEZI-" -

Palavras-chave

E • , tema. Freio labial.

Hi' J. Frenectomia,

Resumo

O freio labial superior hipertrófico ou de inserçào anómala pode causar trans-

tornos funcionáis - como a limitaçâo da movimentaçao do labio, dificuldade

de higiene bucal, retraçao da margem gengival - e também estéticos, quando

associado com linha de sorriso alta e diastemas, O procedimento comumen-

te utilizado para tratar o freio labiai anómalo é a frenectomia, Embora tenha

sofrido modificaçôes ao longo do tempo, nenhuma das técnicas conhecidas

de frenectomia considera a faixa de gengiva inserida, e nao sao indicadas em

casos em que a remoçâo do freio pode comprometer a estética, Este relato de

caso demonstra uma técnica para manuseio estético de freio labial superior

hipertrófico e de inserçào transpapiiar associado com diastema ampio, na qual

a gengiva inserida foi preservada, a cicatrizaçao se deu por primeira intençao.

obtendo-se ótimo resultado estético com minimo desconforto pós-operatório.

Mesire em Reabllira^âo Oral, opiSo Periodontia,

pela Faculdade óe Odontología de Saum-iJSP

Doulora e professora associada, Dlsciplir« de Perio-

dofitia Ö0 Departamenlo de Prótese. Faculdada de

Odontología de Bauru-USP.

Doutor B professor öa Disciplina de PeflotJontia do

Departamenlo de Prótese. Faculdade de Odonlaio-

gla de Bauru-USP

Aluna do curso de mestfado em Reabiilla^âo Oral,

opçao Penodontia. da faculdade de Octontdogia de

Bauru-USP

Doulor, professor titular e chefe da Disciplina de

Penodontia do Departamento de Prùtese. Faculdade

de Odontologia de Bauru-LJSP

Rev DentalPtessPeiioüonliaImplanloi..V.4.r 1.p. 101-11D.)an./tBu./tnai.2010 1 0 1

Técnica inovadota para o manejo eslMIco tíe (leio labial superior tiipertrútiro: télalo úe caso

INTRODUÇAO

O freio labial é uma estrutura anatómica

normal na cavidade bucal que pode, entretanto,

apresentar-se como uma inserçào fibrosa espes-

sa que percorre a crista alveolar entre os incisi-

vos centrais. Varios estudos consideram o freio

um problema quando sua inserçâo se aproxima

da margem gengival. pois, ao promover tensâo

direta nessa regiâo, favorece o acumulo de placa,

exacerba boisas periodontais existentes, dificulta

a higiene bucal, interfere no processo natural de

reparaçâo tecidual, na movimentaçào labial, no

posicionamento dentario, na oclusâo, na estabi-

lidade de próteses. na mímica facial e na fona-

çgQ2.ii.15,25.2-/ preios labiais hipertróficos podem

também causar diastemas, espaços entre dois

ou mais dentés consecutivos^, os quais também

podem estar reladonados a mesiodens (obs-

táculo físico), hábitos vidosos, hereditariedade.

agenesias ou ausênda de alguns dentés, entre

outras causas • • • •

Kraut e Payne^̂ sugeriram que a persistênda

de diastemas da linha média após a erupçâo dos

caninos é resultante de força compressiva insufi-

ciente para promover a fusâo completa da sutura

intermaxilar Popovich, Thompson e Mainí̂ *̂ rela-

cionaram o tipo de sutura intermaxilar à ocorrên-

cia de diastemas da linha média e classificaram

as suturas em quatro tipos, de acordó com sua

apresentaçào em cefalog ramas pôstero-anterio-

res: tipo 1 - osso normai em forma de V bissec-

donado pela sutura intermaxiiar; tipo 2 - sutura

com abertura mais larga e mais profunda do que

o normal, de aproximadamente 2mm; tipo 3 -

osso em forma de pá entre os incisivos centrais,

bissecdonado por sutura intermaxilar; tipo 4 -

osso em forma de W. com abertura profunda da

sutura intermaxilar. Os autores concluiram que as

suturas do tipos 3 e 4 ocorrem mais frequente-

mente em casos de diastema persistente.

Certas características do freio como sua in-

serçào e sua influencia sobre as estruturas adja-

centes, devem ser avaliadas antes de se determi-

nar a conduta apropriada para cada caso^-^"'•'̂ •' ^

objetivando restaurar e manter a saúde dos te-

cidos bucais do paciente, Dessa forma, a frenec-

tomia tem sido indicada na maioria dos casos

de freio labial superior anormal^''" '^^''•'^, Desde

que œse procedimento foi proposto, varias mo-

dificaçôes foram desenvolvidas, porém. grande

parte délas desconsidera a estética gengival no

que se refere á coioraçâo da faixa de gengiva

inserida resultante '̂•^^• '̂•^ .̂

Este relato de caso clínico demonstra uma

nova técnica de frenectomia, taseada na que foi

sugerida por Bagga et al,^ que consistiu em um

retalho dividido bilateral após excisâo do freio la-

bial, o que permitiu a obtençào de uma faixa de

gengiva inserida com coloraçào equivalente à da

área correspondente e reduçao do desconforto

pós-operatório.

CASO CLÍNICO

Uma paciente do género feminino de 21

anos de idade apresentou-se ao Departamento

de Prótese e Periodontia da Faculdade de Odon-

tologia de Bauru/Universidade de Sâo Paulo,

queixando-se de freio labial superior anormal.

Relatou também estar insatisfeita com um dias-

tema ampio entre os Incisivos centrais superiores

1 0 2 flev Denial Press Periodonlia Impiantoi., v, ' I , n. 1, p. 10M10, ian./lev./nia(. 2D10

Roberta Sanios Domingues, Maria Lucia Rubo tie flezende, Adriana Campos Passaneii Sanf Ana, Sebasliao lo\i Aguiar fireghi. Samira Salmerón, Eulolr Passanetl

Figura 1 - A) Aspecto clínico do treio labial superior, espesso e hipertrofiado. Verifica-se a

isquemia produzida pela traçao do labio superior, B) Radiografía periapical na qual se verifica

que a sutura intermaxilar se classifica como sendo do tipo 4 de Popovich et al.^^ C) Esquema

ilustrativo da sutura tipo 4 de Popovich et al.^^

e questionou sobre a possibiiidade desse estar

relacionado com a inserçào anómala de seu

freio labial, Além dissa relatou que a higieniza-

çào dessa área estava prejudicada pela ocurren-

cia de traumas mecánicos no freio, produzidos

pela escovaçâo, razäo pela qual, passou a nao

higienizá-la, A avaiiaçâo clínica revelou freio labial

hipertrofiado e ampio, com inserçâo transpapi-

lar segundo a classificaçào de Mirko et al ." de

1974. Além disso, um ampio diastema maxilar

da linha média estava prœente (Fig, 1A), O

teste de Bowers^^^'^-^' foi positivo, pois foi ob-

servada isquemia ao tradonar o labio superior

e retraçâo da margem gengival interproximal.

Foi observada uma faixa adequada de gengiva

inserida (9mm} na regiao maxilar anterior, sem

nenhum comprometimento mucogengival, Tam-

bém foi observada a ausencia do canino superior

esquerda o que provavelmente contribuiu para

tal amplitude do diastema. em associaçâo com o

freio labial superior e a sutura intermaxilar do tipo

4 de Popovich et al,^^, conforme evidenciado em

radiografia periapicat {Fig. 1B, C).

A preocupaçâo da paciente com o resultado

estético do tratamento e as características des-

critas do freio labial levaram à opçao por uma

técnica de frenectomia baseada na de Bagga et

al,"', já que, nesse caso, a frenectomia convendo-

nal poderia resultar em exposiçào óssea, forma-

çâo de cicatrizes e desconforto postoperatorio,

TÉCNICA CIRÚRGICA

A área maxilar anterior foi anestesiada por in-

filtraçâo local nas faces vestibular e palatina com

articaína hidroclorídrica 1:100,000 com epine-

frina (Articaine4%. DFL, RiodeJaneira Brasil),

Uma indsâo em forma de V, empregando

lamina de bisturi n" 1 5C (Hu-Friedy, Chicago

IL, EUA) foi iniciada na mucosa alveolar, lateral-

mente ao freio, passando em bisei externo pela

base gengival da inserçâo do freio, respeitando

a gengiva marginal mesial dos indsivos centrais,

em direçâo à inserçâo palatina do freio (Fig. 2),

Tecido e periósteo foram descolados do

Rev Denial Press Periotlontia Implanlol,, « i i , 1, D, 101-110, iar,/lev,/mar, 2010 1 0 3

Ticnica Inovadcira para o nwie¡a estético de fr^o labial superior hiperMficD: relato de caso

Figura 2 - A) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al,- e B) aspecto clinico da incisao biselada em V na base gengivai da ir>serçào do freio

labial superior. C) Extensao palatina e descolamento da inserçâo do freio.

Figura 3 - A) Seccionamento do freio após descolamento em direçâo vestibular B) Fenestraçao do periósteo após excisao do trcio labial superior,

OSSO subjacente em direçao vestibular e o freio

foi seccionado (Fig. 3A). Em seguida, foi reali-

zada uma fenestraçao no periósteo no nivel do

fundo de vestíbulo, com o objetivo de favorecer

a reinserçâo apical das fibras durante a fase de

cicatrizaçâo (Fig, 3B),

Essas indsöes iniciáis resuitaram em um

defeito em V na vestibular (Fig. 4A, B) e outro

defeito na área correspondente à porçao palatina

do freio (Fig. 4C), O tecido fibroso inserido no

labio foi dissecado e todo o freio foi removido.

A seguir, uma disseccäo de espessura par-

cial foi realizada inidando-se na mucosa alveolar

em direçâo à gengiva inserida (Fig. 5A, B) até a

distânda iimite de 2mm em reiaçâo à margem

gengivai (Fig. 5C, D).

incisoes bilaterais de espessura pardal fo-

ram reaiizadas, iniciando na regiao medial em

direçâo coronoapical e foram estendidas além

da junçâo mucogengival, resultando em dois

1 0 4 Rev. Oflntal Press PariodorWla Implanto!., v. 4, n. 1, p 101-110, jan./fev./mar. 2OíO

Roberta Santos DominQues. Maria Lucia Rubo de Rezsnae. Adriana Campos Passaneii Sant'Ana, SebastiSo Luiz Agular Greghl. Svnira Salnufon. Eutoir PassanezI

Figura 4 - A) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al. ' e B) aspecto clinico do defeito em V resultante da exci&áo do freio por vestibular.

C) Defeito palatino resultante da remoçao da papila incisiva.

urn

Figura 5 - A, B) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al.^ e aspecto ctinico da incisao parcial obliqua na gengiva inserida adjacente, iniciando

além da junçào mucogengival. C, D) Esquema ilustrativo adaptado de Bagga eí al.^ e aspecto clínico da incisao parcial obliqua na gengiva inserida

adjacente até a distancia limite de 2mm em relaçao á margem gengival.

Rev Dentai Press Periodontia Impiantoi., K. 4. n. 1, p 101-110. iar./lev./mar. 2010 1 0 5

Técnica inovadota para o manejo estético de treio labial superior hipertröfico: relato de caso

Figura 6 - A} Esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al,^ da iinha de incisao (tracejada) empregada para produzir retalhos pediculados bilaterais

triangulares de gengiva ceratinizada. B) Retalho pediculado executado do lado direito.

retalhos pediculados triangulares de gengiva in-

serida com base continua com a mucosa alveo-

lar (Fig. 6). Esses dois retalhos foram suturados

um ao outro na margem medial (Fig. 7A) e logo

foram suturados apicalmente, sem tensao, ao

periósteo com fio de sutura reabsorvivel 5-0 (Vi-

cryl, Ethicon, Johnson & Johnson, Sao Paulo, SR

Brasil) (Fig. 7B). Com o objetivo de obter maior

estabilidade e melhor posicionamento dos reta-

lhos. uma sutura adicional foi realizada na gen-

giva ceratinizada do retalho em direçâo coronal

na gengiva inserida marginal (Fig. 7C), Dessa

forma, todo o defeito resultante da exdsao inicial

do freio ficou coberto por tecido conjuntivo, sem

áreas expostas de tecido ósseo (Fig. 8),

A área cirúrgica foi protegida por cimen-

to cirúrgico (Coe-Pak, GC América, Sao Paulo,

Brasil), Foram dadas, à paciente, instruçôes

pós-operatórias convendonais quanto à ali-

mentaçào e higiene e prescriçao de analgésicos

(Novalgina® 500 mg, Sanofi Aventis, Suzano, SR

Brasil) pelo período de 5 dias. Após 10 dias, as

suturas foram removidas; e a paciente retornou

para manutençâo e documentaçâo após 2 sema-

nas, 3 semanas e mensalmente pelos 8 meses

seguintes, A figura 9 expoe a aparênda clínica

aos 7 e 15 dias e aos 8 meses.

Nas consultas de manutençâo, foi evidencia-

da uma extensa faixa de gengiva inserida e me-

Ihora progressiva na coloraçâo teddual. Os resul-

tados se estabilizaram depois de dois meses. A

paciente reiatou nâo ter apresentado desconfor-

to pós-operatório. Além disso, foi observada au-

sencia de cicatrizes na área previamente coberta

pelo freio hipertrófico e a paciente reiatou estar

multo satisfeita com os resultados.

106 . Dental Press Periodonlla Jmplanlol,, v. 4, r. 1, p. 101-110, jan,flev./mar. 2010

Roberta Santos Domingues. María Lucia Rubo de Revende, Adriana Campos Passanszl Sant'Ana, SebastlSo LuIz Agular GreoM, Samira Salmerón, Euloir Passane;!

F i g u r a 7 - A) Sutura da mucosa labial cor respondente à área do freio excisado (seta) e sutura un indo os reíalhos pediculados de gengiva cerat i -

nizada no aspecto medial dos mesmos. B) Sutura dos retalhos no per iósteo subjacente. C) Sutura adicional e m direçâo coronal .

F i g u r a 8 - Aspecto final da área cirürgica; A) esquema ilustrativo adaptado de Bagga et al.^ e B) aspecto cl in ico d o total recobr imento da ferida

vista por vestibular.

F igura 9 • A rpée las clínicos pós-operatór ios: A) uma semana, B) duas semanas e C) 8 meses, most rando ót ima cicatr izaçâo,

de gengiva inserida e coloraçào tecidual estética.

Rev Denial Press Periodorlia Implanlol, V. 4, n. l .p . 101-110, jan./lBv./mai 201(1 1 0 7

Técnica inovadora para o maneia asIÉtico de trein labial supetiot hipertrófico: relato de caso

DISCUSSÄO

A frenectomia é um procedimento que tem

sido indicado quando a inserçâo do freio labial

promove mcvimentaçao e/ou isquemia do perio-

donto marginal, por essa condiçâo representar

risco potencial ao desenvolvimento de proble-

mas mucogengivais e periodontais^"'̂ '̂̂ '̂̂ ^.

Quando hipertrófico e de inserçâo atípica, os

freios labiais superiores podem dificultar a higie-

nizaçâo peio paciente, contribuir para impacçâo

alimentar e, consequentemente, acarretar em

infiamaçâo crónica dos tecidos, aumentando o

risco de deslocamento da margem gengival ou

recessâo gengival",

O tratamento cirúrgico dos casos que en-

volvem a correçâo de um freio labial superior

anómalo é considerado simples, por meio das

técnicas de frenectomia convencionaís, confor-

me proposto por Archer'. Entretanto, em aiguns

casos, essa técnica apresenta resultados insatis-

fatórios. com a formaçâo de cicatrizes e estética

prejudicada, especialmente em casos que envol-

vem um freio muito extenso com inserçâo trans-

papilar ,̂ Provavelmente, esses resultados se de-

vem â inabilidade de promover a cicatrizaçâo por

primeira intençâo na área do defeito resultante

da excisâo do freio. o que pode deixar uma área

de osso exposto e, consequentemente, desen-

cadear cicatrizaçâo por segunda intençâo.

AssociacÓes de procedimentos á frenectomia

têm sido propostas, como o deslize lateral, enxer-

to gengival livre, retalho semilunar reposicionado

coronalmente ou enxerto de papila dupla, Porém,

essas assodaçôes ainda nâo contemplam to-

dos os requisitos estéticos e

Quando a frenectomia é associada ao deslize

lateraí̂ '̂̂ ^ a ferida pode ficar parcialmente co-

berta, especialmente em casos de freios hiper-

trofiados e extensos. Por outro lado a associa-

çâo da frenectomia com o enxerto gengival livre

removido do palato' e com o retalho semilunar

reposidonado coronalmente^^ ainda que resulte

em total recobrimento da ferida, acarreta colora-

çâo tecidual antiestética^ ',

A técnica de frenectomia proposta por Bagga

et al.̂ foi a primeira a apresentar uma alternati-

va estética para o manejo do freio hipertrófico,

ao mesmo tempo em que proporciona cobertura

para o osso subjacente, facilitando a cicatrizaçâo

por primeira intençâo. Nesse relato de caso, foi

introduzída uma modificaçâo á técnica de Bagga

et al.̂ que se constituiu no envolvimento da pa-

pila incisiva no desenho da indsâo, por se tratar

de um freio de inserçâo transpapilar, segundo a

classificaçào de Mirko et al.^' O diagnóstico do

tipo de inserçâo é um momento importante do

plano de tratamento. Nesse caso clínico^ o teste

de traçâo labial deixava claro que a inserçâo mus-

cular do freio causava intensa isquemia da gengi-

va marginal dos indsivos centrais, que se estendia

em direçâo â face palatina. As consequências da

manutençâo do freio em casos como esse podem

se constituir nâo apenas na manutençâo do dias-

tema após a terapia ortodóntica, como também

no comprometimento do suporte periodonta! dos

dentés adjacentes, caso um mínimo acumulo de

placa venha a ocorrer no sulco gengival. Por esse

motivo a modificaçâo da técnica envoivendo toda

a inserçâo palatina do freio objetivou prevenir que

fibras residuais de sua inserçâo viessem nâo só

108 Rev. Denial Press Pflfiodontla Impiantol.. V 4, n. 1,p 101-110, jan./tBV./mar, 2010

Robería Sartlos Domirgues. María Lucia f\uùa de Rezende, Adriana Campos Passanezi Sant'Ana, Sebastiao Lui ; Aguiar Gregtii, Samira Salmerón, EuIoir Passaneii

a se constituir um fator de risco para o apareci-

mento de problemas periodontais. como também

a prejudicar o futuro fechamento do diastema por

meios ortodônticos,

A técnica original relata, como vantagens do

procedimentQ o ganho de gengiva inserida, óti-

mo mascaramento de cor. dcatrizaçâo por primei-

ra intençâo, minima formaçâo de cicatriz e pre-

vençâo da reinserçâo corona!. Todas essas vanta-

gens foram confirmadas nesse caso clínico além

de minimizaçâo do desconforto pós-operatório.

CONCLUSÄO

Essa técnica inovadora de manejo de freto

iabial superior anormal confirmou-se como al-

ternativa vantajosa em casos associados a dias-

tema ampio de linha média, por promover dca-

trizaçâo por primeira intençâo, preservar ou au-

mentar a faixa de gengiva inserida, nâo resultar

em alteraçâo de cor ou formaçâo de cicatrizes,

além de reduzir o desconforto pós-operatório

fréquente em situaçoes onde há exposiçâo ós-

sea ao meio bucai.

A novel technique for esthetic management of

atrophie upper labial frenum: Case reportABSTRACT

The hypertrophied upper labial frenum or abnormally inserted frenum may cause functional disorders such

as limited movement of the lip, impaired oral hygiene, retraction of the gingival margin, as well as lack of

aesthetic when assodated with high smiie line and diastema. The most commonly used procedure to treat

anomalous labial frenum is frenectomy Although it has undergone to several modifications ever time, none

of them considers the attached gingiva zone and are not indicated in cases where the removal of the

frenum can compromise aesthetics. This case report demonstrates a technique for aesthetic management

of a hypertrophie upper labial frenum with transpapillary insertion associated to wide diastema in which the

attached gingiva was preserved. Healing occurred by first intention, resulting in excellent aesthetic results

with minimai postoperative discomfort.

KEYWORDS: Esthetics, Diastema, Labial frenum. Oral hygiene, Frenectomy

RBV. Dental Press Pwfodontia Implanlol.« A.n i ,p.10i-110.ian./ le¥./ma! 2010 I 1 0 9

Tâcnioa inovadors oara o manejo estético de Ireio labial Superior hipertrdtico' leialo de caso

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Endereço para correspondencia

Roberta Santos DominguesW, Octavio Pinheiro Brisóla, 9-75 - Departamento de PróteseCEP: 17.012-901 - Bau ru/S PE-mail: rdomingues@uspbr

110 Rev. Denial Pfess Perlodontia Implartol,. v. 4, n. 1, p. 101-110, iati /lev,/mai 2010

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