Patologias de cabeza y cuello

Cáncer labial

Carcinoma espinocelularEs mas común en varones caucásicos 50-70 a. labio inferior 88-98%Labio superior 2-7%Comisura bucal 1%

Lesiones primarias pequeñas se tratan mediante intervención quirúrgica o radiación.

*la escisión quirúrgica con confirmación histológica de márgenes sin tumor.

Metástasis a ganglios linfáticos: mandibular y submentonianos.

*disección de cuello.Si hay metástasis en cuello, márgenes

positivos cercanos o invasión plerineural se aplica radiación posoperatoria en el sitio primario y en el cuello.

Técnicas de reconstrucción, es importante la realineación del borde bermellón durante la reconstrucción y la preservación de la comisura bucal.

Porción bucal de la lengua

• Los tumores de la lengua inician en el epitelio estratificado del a superficie y finalmente invaden las estructuras musculares mas profundas.

tumores

ulceraciones Masas exofñiticas

Linfáticos regionales del

cuello

Espacio submandibular

Ganglios linfáticos cervicales superiores

Tratamiento de tumores primarios pequeños consiste en escisión local amplia con cierre primario .

Glosectomía

Piso de la boca

• Al invadir músculos genera hipomovilidad en la lengua y articulación defectuosa.

• Otra vía de diseminación es por conductos salivales. Tratamiento : glosectomía, si invade glándulas

es necesario resecar. Defectos mas grandes que requieren mandibulectomía marginal o segmentaria.

Alveolo/encía

Tratamiento: resección por la firme fijación de la mucosa alveolar al periostio mandibular y maxilar. Se realiza a causa de tumores en superficie alveolar con invasión ósea mínima.

Tumores extensos mandibulectomía segmentaria.

Trígono retromolar

• Suele haber invasión de músculos de la masticación y posible diseminación a la base del cráneo. Hay resección de los tumores que requiere mandibulectomía marginal o segmentaria.

+Riesgo de diseminación ganglionar, se realiza disección ipsolateral electiva y terapéutica del cuello

Mucosa vestibular

• Causas de neoplasias malignas son liquen plano, traumatismo dental crónico y consumo de tabaco y alcohol.

• Diseminan localmente y originan neoplasias en linfáticos regionales.

• Necesario resecar borde alveolar de la mandíbula o el maxilar.

• Las lesiones primarias se extirpan quirúrgicamente.

Paladar

• Consumo de tabaco y alcohol, irritación por dentadura mal ajustadas.

• Las neoplasias malignas mas comunes del paladar son el carcinoma epidermoide y los tumores de glándulas salivales menores.

• Es el sitio mas común del sarcoma de Kaposi.

• Los tumores pueden presentarse con una ulcera o una masa exofítica o submucosa.

• Los tumores de las glándulas salivales menores tienden a producirse en la unión del paladar duro y blando.

• Se extirpan quirúrgicamente, se usa radioterapia adyuvante.

Bucofaringe

Carcinoma epidermoide• El cáncer bucofaríngeo suele presentarse por

una masa exofítica, ulcerada.

Hipofaringe• Masa en el cuello, voz baja o ronca, otalgia,

disfagia y perdida de peso.

.Tratamiento lograr la mayor supervivencia y preservar la función. Intervención quirúrgica y radiación.

laringe

• Antecedentes de tabaquismo intenso y una molestia prolongada de cambios en la voz.

• Los tumores de la estructura laríngea incluyen sarcoma sinovial, condroma y condrosarcoma.

• Disminución de la movilidad de cuerdas vocales.

Técnicas de conservación de laringe

Denudamiento endoscópico de la cuerda vocal. Disección en microcolgajo, cordectomía parcial , ablación con laser de CO2, resección del tumor, laringectomía.

Nariz y senos paranasales

• Sinusitis recurrente, obstrucción nasal crónica, dolor facial, cefalea, epistaxis y entumecimiento facial.

• Los tumores malignos son principalmente carcinomas de células escamosas.

linfangioma• son bultos que aparecen en la

piel causados por una acumulación de vasos linfáticos dilatados.

• Los linfangiomas son de color amarillo algunos son rojizos.

• Cuando se lesionan o se realiza una punción, fluye un líquido incoloro.

• no siempre necesitan tratamiento, pueden ser extirpados quirúrgicamente.

Quiste tirogloso

• Es una de las masas más comúnmente localizadas en la cara anterior del cuello y constituye del 66 al 72% de las anomalías congénitas cervicales.

• 50% -------1ª década de la vida 60 a 80-----2ª a 3ª década de vida.

• Masa cervical en la línea media, a nivel de la membrana tirohioidea y en relación al hueso hioides, redondeada de generalmente 3 cm. de diámetro, lisa, no adherida a la piel, blanda, asintomática, indolora a la palpación.

• La más frecuente es la infección recurrente. Se manifiesta por aumento rápido de tamaño, dolor, imprecisa delimitación a la palpación y alteración de la piel que lo cubre.Si es intralingual puede producir disartria y disfagia.

• La transformación maligna es rara.

• El tratamiento siempre es quirúrgico, por la posibilidad de:

-Riesgo de transformación maligna y,

-Infección recurrente

PATOLOGÍAS GLÁNDULAS SALIVALES

-Inespecíficas: • Invasión bacteriana de una infección

de la cavidad bucal

• Sialolitiasis

-Especificas:• Parotiditis• Actinomicosis• Tuberculosis • E. Citomegalovirus

La Enfermedad de Mikulicz

De causa desconocida

Tumefacción de las parótidas Desaparición de acinos salivales Conservación de los conductos, con proliferación de sus

células y de células mioepiteliales

El síndrome de Mikulicz es el aumento de volumen de las glándulas por infiltración sarcoidótica, linfomatosa y leucémica.

QUISTES Mucocele, resulta de la

obstrucción de los conductos excretores de las glándulas salivales menores, consiguiente distensión y ruptura con extravasación del contenido de una glándula salival e inflamación secundaria y aumento de volumen.

Su localización más frecuente es el labio inferior y su causa por lo general es un traumatismo

La ránula. obstrucción de los conductos excretores de las glándulas del suelo de la boca con tumefacción renitente a ese nivel

TUMORES Adenoma pleomórfico (tumor mixto de glándulas salivares)Gran variedad de tejidos que contienen en sus

estructuras es decir : - Componente epitelial de origen Ectodérmico

- Componente conjuntivo o Mesenquimal, con elementos cartilaginosos, osteoides,

condroides y mixoides

El cistadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin)

La causa de aparición es aún desconocida, aunque se ha demostrado una fuerte asociación con el fumar cigarrillos,

La glándula que más comúnmente se ve afectada es la parótida. El tumor es de crecimiento lento, raramente doloroso y por lo general aparece en la cola de la glándula parótida, cerca del ángulo de la mandíbula.

-El carcinoma adenoide - quístico

El carcinoma adenoide quístico es un tumor maligno que aparece en las glándulas salivares y que está formado por células cúbicas que elaboran un patrón sólido cribiforme con aspecto de queso suizo, o tubular, con tendencia a la invasión de los espacios linfáticos perineurales.

El carcinoma mucoepidermoide

Es un tumor maligno poco frecuente, aunque la forma más común de cáncer de una glándula salival. Presenta un contenido epidermoide, mucoso e intermedio de células anaplásicas PAs + hacia una luz quística, la presencia de mayor tejido epidermoide es de mal pronostico y lo contrario cuando es mayor el mucoso.

-El tumor de células acinares

El carcinoma de células acinares originado en las glándulas salivales es un tumor poco habitual (3% de las neoplasias primarias de la glándula parótida).

TIROIDES

BOCIO

• Es el agrandamiento de la glándula tiroides sin relación a su naturaleza histopatológica.

CLASIFICACIÓN: Morfologicamente: Difusos y Nodulares.Tiempo de evolución: Agudas y crónicos.Estado funcional: Hiperfuncionales. Normofuncionales. Hipofuncionales.Historia Natural: Benignas. Malignas.

BOCIO SIMPLE

• Su etiología esta ligada al metabolismo del YODO. Bocio endemico: Carencia de yodo en la dieta.

• En la infancia provoca manifestacione de retardo mental.PATOLOGÍA:• Agrandamiento: Difuso o Multinodular.• Caracteres Hiperplasicos:Entre los nódulos de degeneración coloide puede existir

areas de tejido tiroideo funcionante. Infiltració Linfocitaria. Áreas De hemorragias Calcificación.

TRATAMIENTO

• Administración de yodo.• Administración de tiroxina.• Cirugía.• Sospecha de malignidad.• Crecimiento a pesar de tratamiento

supresor.• Manifestaciones compresivas locales:

Disfagia, distonía, disnea.

TIROIDITIS• grupo de enfermedades tiroideas que

tienen en común la existencia de una inflamación de la glándula tiroides.

• CLASIFICACIÓN: De acuerdo al tiempo de evolución:

• Supurada Aguda.• Sub aguda: en su forma

Granulo matosa Linfocítica.

• Crónica: Linfocítica (Hashimoto) Fibrosa (Estructura de Riedel).

HIPERTIROIDISMO• El hipertiroidismo es causada por

el aumento de la síntesis, liberación, y por ende de la circulación sanguínea, o concentración plasmática de tiroxina (T4) libre o de triyodotironina (T3) libre, o de ambas.

• Las dos formas primarias de hipertiroidismo:Enfermedad de Graves O Bocio toxico difuso.Enfermedad de Plummer o bocio adenomatoso.

NODULO TIROIDEO

• Neoformación caracterizada por un tumor esférico dependiente de la glándula tiroides, de tamaño variable y etiología diversa.

CÁNCER DE TIROIDES

• Es una neoplasia relativamente rara, pero es la neoplasia endocrina mas frecuente.

• Es un proceso neoplásico que afecta la glándula tiroides, se presentan generalmente como nódulos o bultos, aunque de estos un 90% suelen ser benignos. Los cánceres de tiroides pueden ser papilares o foliculares.

FACTORES DE RIESGO• Personas que se encuentran entre las edades de 25 y 65 años. • Exposición a radiación.• Las personas que han tenido bocio.• más común en las mujeres que en los hombres.

CLASIFICACIÓN:• DIFERENCIADOS:

Papilar: Representa el 60-70% de los casos.Folicular y de células de HURTLE: 15-20%Medular: 5-10%.Indiferenciados o Anaplásicos: 5-10%.

Células pequeñas.Células gigantes.Células fusiformes.

Tratamiento del cáncer de tiroides • Se emplean cuatro tipos de

tratamiento:

• Cirugía .• Radioterapia.• Terapia hormonal.• Quimioterapia .

HIPERPARATIROIDISMO• Es la producción excesiva de la hormona

paratiroidea por parte de las glándulas paratiroides.

• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO. • Se produce por la hipersecreción primaria

de parathormona. • El adenoma es la causa más frecuente.

HIPOPARATIROIDISMO• Es una afección en la cual el

cuerpo produce muy poca hormona paratiroidea.

• La causa más común del hipoparatiroidismo es la lesión de las glándulas paratiroides durante una cirugía de cabeza y cuello.

Cirugia

• Se realiza cervicotomia amplia anterior baja, 1 cm por encima de la horquilla del esternón.

• La maniobra de Lager. La hiper-extensión del cuello, conjuntamente con presión ventilatoria pulmonar positiva sostenida (valsalba) y disección digital para-traqueal y sub-capsular, se libera el tumor del mediastino de sus adherencias, lo que permite su ascenso al cuello.

Patología Ganglionar

Tuberculosis Ganglionar

• Es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacterium tuberculosis

• Durante muchos años la TBC ganglionar era causada por Mycobacterium bovis, que producía un foco primario amigdalino con su correspondiente adenopatía en los ganglios regionales

Cuadro clínico • Puede afectar cualquier

ganglio linfático del organismo

• La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefacción indolora y unilateral de los ganglios con afectación mas frecuente de los de localización cervical, sobre todo los ganglios del borde superior del musculo esternocleidomastoideo y los supraclaviculares, con escasos o ningún síntoma general o local

Cuando la afección se hace mas agresiva…

Síntomas inflamatorios locales

La fistulación ganglionar se produce con mas rapidez

Vaciamiento intermitente del pus caseoso

Cicatrización incompleta

Nuevas fistulaciones

Constitución de cicatrices hipertróficas

Estas cicatrices precisan tratamiento medico y cuando esta fracasa se debe realizar un vaciamiento quirúrgico de las lesiones

• La existencia de linfadenopatias en otros lugares del organismo fuera de la región cervical se asocia a formas mas graves de TBC

• TBC ganglionar generalizada es frecuente en pacientes con VIH, afecta varias regiones y cursa con síndrome febril intenso

Zonas mas frecuentes de localización

Axilas

Región parotídea

Región submandibularRegión supraclavicular

Cara lateral del cuello

Las lesiones suelen ser bilaterales

Comienzan como nódulos firmes, subcutáneos, al

principio móviles, que se vuelven pastosas

con posterior fistulación y

perforación de la piel que los recubre

Diagnostico

• Análisis microbiológico• Biopsia de la adenopatía• Prueba de tuberculina positiva

Tratamiento

• Isoniacida 300 mg diarios• Rifampicina 600 mg diarios• Pirazinamida 15-30 mg/kg/día (durante los 2

primeros meses)

• Tioacetona, etionamida, protionamida, kanamicina

6 meses

Se utilizan cuando existe intolerancia9 a 20 meses

• La cirugía ayuda en las extirpaciones de escrofuloderma

La combinación de tratamiento farmacológico + cirugía,

resuelven satisfactoriamente la linfadenitis tuberculosa

Patrones de metástasis de los ganglios linfáticos

• El drenaje linfático regional del cuello se divide en 7 niveles:

Nivel I Ganglios submentonianos y submandibulares

Nivel Ia Ganglios submentonianos, internos al vientre anterior del musculo digástrico en ambos lados, la sínfisis de la mandíbula en la parte superior y el hioides en la inferior

Nivel Ib Ganglios y glándulas submandibulares; posteriores al vientre anterior del digástrico, adelante del vientre posterior del digástrico e inferiores al cuerpo de la mandíbula

Nivel II Ganglios de la cadena yugular superior

Nivel IIa Ganglios yugulodigástricos; en la profundidad del musculo esternocleidomastoideo, adelante del borde posterior del musculo, atrás de la superficie posterior del vientre posterior del digástrico, arriba del nivel del hioides, abajo del nervio espinal accesorio

Nivel IIb Receso submuscular; arriba del nervio espinal accesorio hasta el nivel de la base del cráneo

Nivel III Ganglios de la cadena yugular media; abajo del hioides, arriba del nivel del cricoides, en la profundidad del ECM desde el borde posterior del musculo hasta los músculos infrahiodeos en la línea media

Nivel IV Ganglios de la cadena yugular inferior; al nivel del cricoides, arriba de la clavícula, en la profundidad del ECM desde el borde posterior del musculo hasta los músculos infrahiodeos en la línea media

Nivel V Ganglios del triangulo posterior

Nivel Va Afuera de la superficie posterior del ECM, abajo y adentro del esplenio de la cabeza y el trapecio, arriba del nervio espinal accesorio

Nivel Vb Afuera de la superficie posterior del ECM, mediales al trapecio, abajo del nervio espinal accesorio, arriba de la clavícula

Nivel VI Ganglios del comportamiento anterior; abajo del hioides, arriba de la escotadura supraesternal, mediales a la extensión externa de los músculos infrahioideos en ambos lados

Nivel VII Ganglios paratraquiales; debajo de la escotadura supraesternal en el mediastino superior

• La localización e incidencia de las metástasis varían según el sitio primario

• Ganglios de los niveles I, II y IIITumores primarios en la cavidad bucal y el labio

• Niveles III o IVMetástasis salteadas con

lesiones en la lengua

• Niveles II, III y IVTumores de la bucofaringe, hipofaringe

y laringe

• Pocos casos de linfadenopatia aislada en el nivel V

Tumores primarios de la cavidad bucal, la faringe y

la laringe

• Nivel V y ganglios de la cadena yugularLas neoplasias malignas de la

nasofaringe y tiroides

• Ganglios retrofaríngeosTumores de la nasofaringe, paladar blando y paredes laterales y posterior de la

bucofarínge y la hipofaringe

• Ganglios paratraqueales y podrían extenderse al nivel VIILos tumores de la hipofaringe,

el esófago cervical y la tiroides

• Ganglio de DelphianTumores avanzados de la glotis con diseminación

subglótica

Ganglio Delphian

• El ganglio delphian (prelaringeo) así como los ganglios pretraqueales, paratraqueales y peritiroidales en conjunto componen el nivel VI en la anatomía del cuello.

Tratamiento• La presencia de metástasis cervicales

disminuye alrededor de 50% de la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con neoplasias malignas en las vías respiratoria y digestiva superior

Tx para controlar las metástasis cervicales…

Disección radical de cuello

•Se extirpan los niveles I a V de los linfáticos cervicales, el musculo SCM, la vena yugular interna y el nervio espinal o accesorio

Disección radical de cuello clásica

•Cualquier modificación que preserve estructuras no linfáticas (musculo SCM o la vena yugular interna)

Disección radical de cuello

modificada

•Preserva compartimientos linfáticos que normalmente se extirpan en una clásica

Disección de cuello selectiva

Disección supraomohioidea• Se extirpan ganglios linfáticos de los niveles I a

III • Canceres primarios de la cavidad bucal

Disección lateral del cuello• Se extirpan los ganglios de los niveles II a IV• Neoplasias malignas de la laringe

Disección posteroexterna del cuello• Se extirpan los ganglios de los niveles II a V• Cáncer de tiroides

Masa en el espacio parafaríngeo

Masa en el espacio parafaríngeo

• Los tumores en este espacio originan:

– Desplazamiento de la pared lateral de la faringe hacia la línea media a la bucofaringe

– Disfagia– Disfunción de pares craneales (IX y XII)– Síndrome de Horner– Compresión vascular

• 40 a 50% de los tumores se origina en las glándulas salivales

• Las neoplasias de origen neurógeno (Paragangliomas, Schwannomas y Neurofibromas) causan el 20 a 25%

• Las metástasis de ganglios linfáticos y el linfoma primario presentan el 15% de las lesiones

• Cuando se revisan imágenes preoperatorias…

Los tumores que se presentan por delante de la apófisis estiloides con

mayor probabilidad provienen de las gandulas salivales

Los del compartimento retroestiloideo son vasculares o neurógenas

• En caso de sospecha de PARAGANGLIOMA…

Debe obtenerse una valoración de catecolaminas en orina de 24 horas para

permitir la pre medicación optima del paciente con tumores funcionales

• Es posible que el acceso quirúrgico a estos tumores requiera un abordaje transmandibular, uno cervical lateral, o una combinación de ambos.

• Algunos tumores del espacio parafaríngeo podrían extirparse a través de una vía transparotidea y transcervical, disecando y desplazando el nervio facial para ayudar a extirpar el tumor

Masas benignas de cuello

Quiste braquial

• Los remanentes congénitos de la hendidura braquial derivan del aparato de la hendidura braquial que persiste después del desarrollo fetal

• Hay varios tipos que se numeran según su hendidura braquial embriológica correspondiente

Los quistes y senos de la primera hendidura branquial se relacionan íntimamente con el EAC y la glándula parótida

Los quistes de la segunda y tercera hendidura braquial se encuentran a lo largo del borde interior del musculo SCM y originan drenaje a través de un trayecto de seno a la piel de cuello

Infecciones secundarias

Causan crecimiento, celulitis y absceso del cuello que requiere drenaje quirúrgico

Tx• La extirpación de quistes y fistulas de la

hendidura braquial requiere eliminar el trayecto de la fistula hasta el punto de origen a fin de disminuir el riesgo de recurrencia.

• El trayecto del remanente de la segunda hendidura braquial sigue entre las arterias carótidas interna y externa y prosigue hacia la fosa amigdalina.

• El remanente de la tercera hendidura braquial sigue atrás de la arteria braquial primitiva y termina en la región del seno piriforme.

Dx Direncial

• Metástasis quísticas a partir de un carcinoma epidermoide de la amígdala o la base de la lengua a un ganglio linfático cervical

Bibliografía

• F. Brunicardi charles, Schwartz principios de cirugía, Mc Graw Hill, México, 2010.

• M. T. CAMPILLOS PÁEZ, T. SAN LAUREANO PALOMERO, E. DURO MOTA, S. CAUSÍN SERRANO “Tuberculosis ganglionar” recuperado de: http://www.mgyf.org/medicinageneral/junio2001/529-532.pdf