technika cÍsaŘskÉho Řezu - levret.cz · 9 1. historie latinsk˝ n·zev sectio caesarea (s.c.)...

TECHNIKACÍSAŘSKÉHO

ŘEZU

FRANTIŠEK ZÁBRANSKÝ

1

František Zábranský

TECHNIKA CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

»esk· gynekologick·a porodnick· spoleËnost»eskÈ lÈka¯skÈ spoleËnostiJ. E. PurkynÏ

2

VYDÁNÍ PODPOŘILI

3

FRANTIŠEK ZÁBRANSKÝ

TECHNIKACÕSAÿSK…HO ÿEZU

4

Technika cÌsa¯skÈho ¯ezu

Autor:prim. MUDr. Frantiöek Z·bransk , CSc.Gynekologicko-porodnickÈ oddÏlenÌ Baùovy nemocnice, ZlÌn

Recenzenti:prim. MUDr. ZdenÏk Holub, CSc.Gynekologicko-porodnickÈ oddÏlenÌ nemocnice, Kladnoprof. MUDr. ZdenÏk ätembera, DrSc.⁄stav pro pÈËi o matku a dÌtÏ, Praha

Copyright © GalÈn, 1997

ISBN 80-85824-69-8

Auto¯i i†nakladatel vynaloûili znaËnÈ ˙silÌ, aby informace o†lÈËivechodpovÌdaly stavu znalostÌ v dobÏ zpracov·nÌ dÌla. P¯esto za nÏ nakladatelnenese odpovÏdnost a†doporuËuje ¯Ìdit se ofici·lnÌmi ˙daji jednotliv˝chv˝robc˘ a†distributor˘, zejmÈna pokud se t˝k· ˙daj˘ o†doporuËenÈmd·vkov·nÌ a†kontraindikacÌch uveden˝ch v˝robci v†p¯ÌbalovÈm let·kup¯ÌsluönÈho lÈËivÈho p¯Ìpravku. T˝k· se to†p¯edevöÌm p¯Ìpravk˘ vz·cnÏjipouûÌvan˝ch nebo novÏ uv·dÏn˝ch na trh.

Frantiöek Z·bransk˝TECHNIKA CÕSAÿSK…HO ÿEZU

Vydalo nakladatelstvÌ GalÈn150 00 Praha 5, N·draûnÌ 116Editor PhDr. LubomÌr HoudekOdpovÏdn· redaktorka MUDr. Marie ätÏdr·PrvnÌ vyd·nÌIlustrace Martin äkarda a archÌv autoraKresba a z·loûka Miroslav Bart·kNa vyd·nÌ spolupracovali Stanislav Beneö, PhDr. SoÚa Dernerov·,Milena Honc˘ a PhDr. Ji ina éelezn·Sazba GalÈn a studio LAMA, PrahaTisk Glos, Semily3,41 AA ñ 3,72 VA ñ 8,5 TATS 08/29

GalÈnÆ je chr·nÏn· znaËka ñ No. 191855

Vöechna pr·va vyhrazena.Tato publikace ani û·dn· jejÌ Ë·st nesmÌ b˝t reprodukov·na,uchov·v·na v†reöerönÌm systÈmu nebo p¯en·öena jak˝mkoli zp˘sobem(vËetnÏ mechanickÈho, elektronickÈho, fotografickÈho Ëi jinÈho z·znamu)bez pÌsemnÈho souhlasu nakladatelstvÌ.

MESH-CZ: 1. CÕSAÿSK› ÿEZ ñ METODY2. VAGIN¡LNÕ POROD PO CÕSAÿSK…M ÿEZU3. CHIRURGICK¡ TECHNIKA POMOCÕ PÿÕSTROJŸ A SVOREK

OBORY: 1. gynekologie, porodnictvÌ

5

OBSAH

⁄VOD ............................................................................................................ 7

1. HISTORIE ................................................................................................. 9

2. ANATOMICK… PODMÕNKY ................................................................... 172.1. DolnÌ segment ................................................................................ 172.2. Peritoneum ..................................................................................... 202.3. TopografickÈ p ipomÌnky ............................................................... 22

3. SOU»ASN… CHIRURGICK… TECHNIKY CÕSAÿSK…HO ÿEZU ......... 253.1. Poloha rodiËky ............................................................................... 263.2. B iönÌ ¯ez ........................................................................................ 273.3. Transperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez ....................................................... 32

3.3.1. ÿez na dolnÌm segmentu ..................................................... 32� P ÌËn˝ ¯ez ........................................................................... 33� Obloukovit˝ ¯ez podle Fuchse ......................................... 35� PodÈln˝ ¯ez ........................................................................ 36� Spir·lnÌ ¯ez ......................................................................... 37� Korpor·lnÌ ¯ez .................................................................... 38� Istmokorpor·lnÌ ¯ez ........................................................... 40

3.4. Laparoelytrotomie .......................................................................... 413.5. NÏkterÈ novÈ koncepce ................................................................ 43

3.5.1. Atraumatick˝ ¯ez u prematurity ........................................... 433.5.2. ÿez podle Hillemanse .......................................................... 44

4. VYBAVENÕ PLODU ................................................................................ 47

5. OD VYBAVENÕ PLODU PO SUTURU .................................................. 51

6. SUTURA DÃLOHY PO CÕSAÿSK…M ÿEZU ........................................ 53

7. POUéITÕ STAPLERŸ PÿI CÕSAÿSK…M ÿEZU ................................... 65

Obsah

6


8. JIZVA PO CÕSAÿSK…M ÿEZU A N¡SLEDN› POROD ...................... 718.1. HodnocenÌ jizvy a jejÌ konsekvence ............................................. 718.2. KritÈria pro n·sledn˝ vagin·lnÌ porod

ñ rizikovÈ faktory dÏloûnÌ ruptury ................................................. 768.3. Revize dutiny dÏloûnÌ ñ moûnosti ultrasonografie

v†ranÈm öestinedÏlÌ ñ algoritmus vedenÌ porodu ........................ 82

9. EXTRAPERITONE¡LNÕ CÕSAÿSK› ÿEZ .............................................. 899.1. HistorickÈ pozn·mky ..................................................................... 899.2. SouËasnÈ n·zory ........................................................................... 929.3. Technika extraperitone·lnÌho cÌsa¯skÈho ¯ezu ............................. 969.4. ZhodnocenÌ extraperitone·lnÌho p Ìstupu .................................. 108

10. Z¡VÃRE»N… ⁄VAHY ......................................................................... 113

PouûitÈ zkratky ......................................................................................... 116Literatura .................................................................................................. 117Autor ......................................................................................................... 129Pozn·mky ................................................................................................. 131

7

⁄VOD

JeötÏ p¯ed t¯emi, Ëty¯mi desetiletÌmi se porodnÌk odhodlalk†provedenÌ cÌsa¯skÈho ¯ezu aû po velmi zralÈ ˙vaze. »astotuto operaci povaûoval za ne˙spÏch vedenÌ porodu a rodiË-ka jeho rozhodnutÌ akceptovala s rozpaky a zdr·h·nÌm. Dnesje situace zcela jin·. U ve¯ejnosti si cÌsa¯sk˝ ¯ez zÌskal povÏstzd·nlivÏ jednoduchÈho a bezpeËnÈho v˝konu. SouËasn˝ tlakna zdravotnÌky odv·dÌ i n·s porodnÌky od d ÌvÏjöÌch z·sadñ†trpÏlivosti, klinickÈho citu a manu·lnÌ zruËnosti. VedenÌporodu se bohuûel Ëasto redukuje na zjednoduöujÌcÌ alterna-tivu ñ spont·nnÌ porod nebo cÌsa¯sk˝ ¯ez. Tento z·krok jev†souËasnosti nejËastÏji prov·dÏnou velkou porodnickouoperacÌ. Vedle blahod·rn˝ch ˙Ëink˘, d·-li se to tak Ìci, nesevöak v†sobÏ velk˝ potenci·l pro vznik z·vaûn˝ch komplikacÌ.Proto tak ˙pornÈ snahy o snÌûenÌ jeho frekvence a nalezenÌstandardnÌch postup˘ v porodnictvÌ.

M· smysl ps·t o nÏËem, o Ëem jiû bylo tÈmÏ¯ vöe pot¯eb-nÈ ¯eËeno? Zd· se mi, ûe proûÌv·me obdobÌ, kdy z·kladnÌtÈmata jsou povaûov·na za d·vno vy¯eöen·, a proto seo†nich m·lo hovo Ì. OperaËnÌ techniku cÌsa¯skÈho ¯ezu pova-ûuji za jedno z nich. Snad i proto m· smysl vr·tit se keko¯en˘m tÈto operace a skloubit nejnovÏjöÌ poznatky s ovÏ-¯en˝mi zkuöenostmi d ÌvÏjöÌch generacÌ. Vedle praktickÈhouûitku p i v˝chovÏ mlad˝ch porodnÌk˘ by proto tato mono-grafie mohla slouûit i jako reflexe naöeho kr·snÈho, aleobtÌûnÈho povol·nÌ.

⁄vod

8


P˘vodnÏ jsem mÏl v ˙myslu zpracovat v r·mci p¯edn·ö-kovÈho cyklu p¯ehled neobvykl˝ch a mÈnÏ Ëasto prov·dÏ-n˝ch gynekologick˝ch a porodnick˝ch operacÌ. Do tohotop¯ehledu jsem chtÏl zakomponovat i extraperitone·lnÌ cÌsa¯-sk˝ ¯ez. Pr˘pravou k nÏmu bylo studium dÏjin cÌsa¯skÈho¯ezu. Pak ale n·sledovala anatomie, techniky operace a nap˘vodnÌ z·mÏr jaksi nez˘stal Ëas.

NynÌ se tedy Ë·steËnÏ vracÌm k p˘vodnÌmu z·mÏru. Z†p Ì-pravn˝ch pozn·mek vznikla vlastnÏ paradoxnÏ nosn· Ë·sttÈto pr·ce. Jelikoû kapitolu o extraperitone·lnÌm zp˘sobujsem napsal jako poslednÌ, ponech·v·m ji za¯azenou aû naz·vÏr. Aby vznikla komplexnÌ monografie o nastÌnÏnÈ proble-matice, bylo by nutno p idat dalöÌ nemÈnÏ d˘leûitÈ kapitoly ñp¯edevöÌm indikace, komplikace a jejich ¯eöenÌ, ˙vahy o itera-tivnÌ operaci, komplement·rnÌ v˝kony vËetnÏ hysterektomie,statistickÈ daje i pr·vnÌ aspekty. Sv˘j podÌl by mÏl mÌt i anes-teziolog a neonatolog. To vöe by vöak bylo nad mÈ moûnosti.MÈ p¯izn·nÌ m˘ûe b˝t proto v˝zvou pro ty kolegy, kte Ì seproblematikou cÌsa¯skÈho ¯ezu zab˝vajÌ nejenom prakticky,ale i†vÏdecky, aby se o naps·nÌ takto koncipovanÈho dÌlapokusili.

autor

9

1. HISTORIE

Latinsk˝ n·zev sectio caesarea (s.c.) je pleonazmem, pouûÌ-van˝m jiû od 17. stoletÌ.(129) Caesus znamen· totiû otev¯en˝¯ezem, caedere ¯ezati, s.c. tedy ¯ez ¯ezem. ExistujÌ i jin· vy-svÏtlenÌ pro slovo caesarea. PunskÈ slovo cesar znamen·velkou sÌlu (viz verso mincÌ se zn·zornÏnÌm slona), caesiusöedomodr˝ (podle barvy oËÌ jednoho z cÌsa¯˘), kesara v san-skrtu odpovÌd· dlouh˝m vlas˘m, znaku kr·lovskÈho meritu,podobnÏ jako latinskÈ caesaries.(55) Podle Gordona byl prvnÌcÈzar Scipio Africanus vyÚat pr·vÏ tÌmto ¯ezem.(111) N·zevrovnÏû m˘ûe b˝t odvozen od lex caesarea. Tento z·kon byljako p˘vodnÌ lex regia takto p¯ejmenov·n za vl·dy G. I. Cae-sara.(158) I Ëesk˝ ekvivalent je nespr·vn , p¯esto jej vöak projeho obecnou vûitost p ijÌm·me bez v˝hrad.

V historickÈm cizojazyËnÈm pÌsemnictvÌ nach·zÌme r˘zn·synonyma; nÏkter· n·m p ipadajÌ jiû kuriÛznÌ nebo jim v˘becnerozumÌme (hysterotocotomia, metrotomia, imperial cut-ting, enfantement caesarien), dalöÌ p¯eËkala nezmÏnÏna aûdo dneönÌ doby (Schittentbindung, partus caesareus, Kaiser-geburt, Kaiserschnitt, opÈration cÈsarienne, cÈsarienne, cae-sarean*) section, cesarean delivery, cesarean operation, ab-dominal delivery). Snad pouze n·zvy jako laparoelytrotomien·s p Ìmo svojÌ archaiËnostÌ spojujÌ s terminologiÌ epochy

*) V americkÈ terminologii se pouûÌv· cesarean, kdeûto v britskÈ z·sadnÏcaesarean.

Historie

10


prvnÌch pokus˘ o cÌsa¯sk˝ ez (c. .). Najdeme je obËas i v sou-ËasnÈ americkÈ literatu¯e a oznaËujÌ operaci, kter· v sobÏskr˝v· znaËn˝ potenci·l pro polemiku. Bude o nÌ ostatnÏpojedn·no pozdÏji.

Mytologick· f·ze, zaloûen· na legend·ch, se vine cel˝mstarovÏkem.(89, 111) Liter·rnÏ doloûenÈ pokusy nebo n·vodyk†c. . na ûivÈ ûenÏ poch·zejÌ vöak aû z pozdÏjöÌho obdobÌ.Tento historick˝ ˙sek, od 16. po 18. stoletÌ, v nÏmû zaujÌmalaFrancie a pozdÏji It·lie nejv˝znamnÏjöÌ roli, nazval vtipnÏRacinet(146) t¯emi staletÌmi nejistoty. Na p¯echodu 18. a 19. sto-letÌ se osobnÌ pokusy lÈka¯ o provedenÌ operace dost·vajÌdo kontroverze. ObÏtovat ûiv˝ plod za cenu pokusu o p¯eûitÌmatky, nebo se snaûit vybavit ûivÈ dÌtÏ a riskovat fat·lnÌ n·-sledky operace? MyslÌm, ûe v tÈ dobÏ byl prvnÌ n·zor pod-porov·n rozhodnou vÏtöinou odbornÌk˘ a mÏl souhlas i laic-kÈ ve¯ejnosti. U tÏûce z˙ûenÈ p·nve bylo provedenÌ kranioto-mie nebo jinÈ zmenöovacÌ operace na ûivÈm plodu ˙plnousamoz¯ejmostÌ, p iËemû vöak n·sledky tohoto v˝konu, kter˝byl ukonËenÌm dlouhÈ f·ze tÏûkÈho porodnÌho pr˘bÏhu, ne-byly ani zdaleka p¯edvÌdatelnÈ. PorodnÌk, kter˝ se vöak zatÈto situace pokusil o c. ., byl mnohdy tvrdÏ pran˝¯ov·n.OstouzenÌ se nevyhnulo ani nejslavnÏjöÌmu porodnÌkovinapoleonskÈ doby J. L. Baudelocqueovi. Anglick· ökola za-vedla jako dalöÌ alternativu u z˙ûen˝ch p·nvÌ vyvol·nÌ p¯ed-ËasnÈho porodu, v It·lii opÏt od roku 1866 zpopularizovalasymfyzeotomie.(188)

I v soudobÈ literatu¯e najdeme diskuse o roli symfyzeoto-mie. Operace se m˘ûe velmi dob¯e uplatnit p¯edevöÌm v†tÏchrozvojov˝ch zemÌch, kde jsou alarmujÌcÌ ˙daje o mate¯skÈmortalitÏ. V nejmÈnÏ rozvinut˝ch africk˝ch zemÌch dosahujemortalita matek po s.c. aû 1,8 % (0,6ñ5,0 %), zatÌm co posymfyzeotomii 0,2 %. K dÏloûnÌm ruptur·m v n·slednÈ gravi-ditÏ po s.c. doch·zÌ zhruba ve 4 %, po symfyzeotomii

11

4◊†mÈnÏ Ëasto.(18) I kdyû v USA jsou hodnoty mate¯skÈ ˙mrt-nosti v†souvislosti s c. . jenom 6/10 000 operacÌ, i tam jsouartikulov·ny velmi v·ûnÈ v˝hrady k okolnostem nÏkter˝ch˙mrtÌ.(137, 150) Proto ani nep¯ekvapuje, ûe ve VelkÈ Brit·nii bylyned·vno pops·ny dva v˝jimeËnÈ p Ìpady symfyzeotomie p iuv·znutÌ hlaviËky p i porodu konce p·nevnÌho(159) a dalöÌv†USA p i dystokii ramÌnek.(60) Komplikace p i symfyzeoto-miÌch jsou z†hlediska modernÌho porodnictvÌ extrÈmnÏ p¯e-hnanÈ, jelikoû ˙daje z minulÈho stoletÌ nelze p¯en·öet dosouËasnosti.(149)

Jak vidno, vedle vysok˝ch kleötÌ, obrat˘ a extrakcÌ, v˝öeuvedenÈ operace doplÚujÌ tÈmÏ¯ cel˝ reperto·r patologickÈ-ho porodnictvÌ minul˝ch dob. V p¯edantiseptickÈm obdobÌbyla mortalita matek p i a po c. . aû neuvÏ itelnÏ vysok·,dosahovala 50ñ90 %, v nÏkter˝ch mal˝ch sestav·ch byladokonce stoprocentnÌ. Snaha o snÌûenÌ tohoto katastrof·lnÌ-ho stavu, kter˝ byl zap¯ÌËinÏn p¯edevöÌm z·nÏty pob iönice,sepsÌ a†exhauscÌ rodiËek, vy˙stila v jeden z nov˝ch smÏr˘,kter˝ prosazoval odstranÏnÌ zdroje infekce amputacÌ dÏloû-nÌho tÏla. Nejzn·mÏjöÌmi p Ìznivci byli Phillip Michaelisz†Hamburku a†p¯edevöÌm Eduardo Porro, ordin·¯ pro porod-nictvÌ v Pavii.(4) Od roku 1876 je zn·m pojem s.c. sec. Porro,v†americkÈm pÌsemnictvÌ, kde lze vysledovat daje jiû od roku1868, se prosazoval spÌöe v˝raz cesarean hysterectomy,i†kdyû ölo rovnÏû jenom o supracervik·lnÌ amputaci.(188) Por-rova operace, jako jeden ze zp˘sob˘ tzv. radik·lnÌho cÌsa¯-skÈho ¯ezu, ne¯eöila problÈm ponechanÈho cervixu, kter˝ bylv p˘vodnÌ verzi vöÌv·n do dolnÌho pÛlu r·ny po dolnÌ st¯ednÌlaparotomii. ⁄spÏönÏjöÌmi nebyly ani dalöÌ jejÌ modifikace,kterÈ doporuËovaly extraperitonealizovat invertovan˝ cervixotev¯en˝m Douglasov˝m prostorem do pochvy.(188) Star· nÏ-meck· literatura uv·dÌ tzv. extraperitoneale a retroperitonealeStielbehandlung.(56) Tot·lnÌ hysterektomie se prov·dÏla jenom

Historie

12


u infekcÌ vych·zejÌcÌch z hrdla nebo u operabilnÌho karcino-mu cervixu v koincidenci s graviditou.(56)

Doslova p¯evratn˝m objevem, kter˝ p ispÏl k omezenÌ radi-k·lnÌch metod c. ., bylo vedle uzn·nÌ antisepse a asepsepozn·nÌ o nutnosti öitÌ r·ny na dÏloze. Do tÈ doby se p¯ed-pokl·dalo, ûe se dÏloha n·sledkem kontrakcÌ spont·nnÏ uza-v¯e, a öitÌ r·ny by dokonce proces hojenÌ ruöilo, akcentovaloby riziko ruptury v n·sledujÌcÌ graviditÏ nebo by predispo-novalo ke vzniku pÌötÏle. Spont·nnÌ uzav¯enÌ r·ny mÏlo b˝tdÌlem p Ìrody.(146) Opak byl pravdou. P i pitv·ch byly r·ny na-ch·zeny zejÌcÌ a doölo-li v˝jimeËnÏ k opakovanÈmu c. ., ten-k· jizva byla kryta pouze peritone·lnÌm listem.

PrvnÌ propag·to i sutury dÏloûnÌ r·ny pouûÌvali st Ìbrn˝dr·t, ten se ostatnÏ pouûÌval ve vöeobecnÈ i vagin·lnÌ chi-rurgii jiû d ÌvÏ. PozdÏji se d·vala p¯ednost hedv·bÌ a catgutu.Od roku 1881 se datujÌ ve st¯edoevropskÈm pÌsemnictvÌ pr·-ce o†öitÌ r·ny, jejichû autorem byl Adolf M. Kehrer.(85) Kehrernavrhl dokonce horizont·lnÏ orientovan˝ ¯ez veden˝ tÏsnÏnad oblastÌ dolnÌho segmentu, v mÈnÏ vaskularizovanÈ dÏ-loûnÌ lokalitÏ. Podle nÏho pr·vÏ ¯ez veden˝ p ÌËnÏ na ˙rovnivnit¯nÌ branky umoûÚuje dÌky anteflexi p irozenÈ p ilnutÌ okra-j˘ r·ny. Do tÈ doby bylo bÏûnÈ, ûe ¯ez byl veden ve st¯ednÌË·¯e p¯es fundus dÏlohy a zabÌral p¯ednÌ (klasick˝ cÌsa¯sk˝¯ez), nÏkdy dokonce zadnÌ stÏnu (s.c. sec. Polano), nebo jejporodnÌci prov·dÏli nap¯ÌË p¯es fundus jako tzv. Fritsch˘v ¯ez.Kehrer öil stÏnu dÏloûnÌ ve dvou vrstv·ch, prvnÌ zabÌrala myo-metrium, druh· et·û byla seromuskul·rnÌ. O oblibu sutury dÏ-loûnÌ r·ny se zaslouûil i Max S‰nger, vrchnÌ lÈka¯ u CredÈhov Lipsku. Jeho monografie p inesla kvalitativnÌ posun v†n·-zorech na tzv. konzervativnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez. S‰nger doporuËovalnÏkolik z·sad ñ vËasnost provedenÌ operace, podÈln˝ ¯ez vest¯ednÌ t¯etinÏ dÏloûnÌho tÏla, öitÌ r·ny ve dvou vrstv·cha†odmÌtl exteriorizaci dÏlohy p¯ed vybavenÌm plodu. Pro infi-

13

kovanÈ p Ìpady bylo akceptovateln˝m ¯eöenÌm otev¯enÌ zad-nÌ stÏny dÏloûnÌ a n·sledn· dren·û retrodÏloûnÌho prostorupo incizi Douglasu smÏrem do pochvy. Z·jem Kehrera o dol-nÌ segment nedoznal rozöÌ¯enÌ. Po Ëty iceti letech (1920) siprorazil novou cestu do mysli porodnÌk˘ pod jmÈnem reno-v·tora Heinricha Doerflera.(37) Doerfler p i operaci luxoval dÏ-lohu, podkl·dal ji rouökami, vezikouterinnÌ pliku i dolnÌ seg-ment protÌnal nap ÌË.(111) Z·jem o dolnÌ segment byl vöak mo-tivov·n nejenom ËastÏjöÌm vznikem komplikacÌ po sutu¯evelkÈ r·ny na tÏle dÏloûnÌm p i korpor·lnÌm ¯ezu (hematomy,adheze, dehiscence), ale i p¯edpokladem snadnÏjöÌho ohra-niËenÌ infekce, byl-li jejÌ zdroj hluboko v p·nvi, a moûnostÌp¯ekr˝t p Ìstupovou cestu do dÏlohy odlouËen˝m perito-neem. ZaË·tkem dvac·tÈho stoletÌ doch·zÌ tedy ke zlomuv†myölenÌ. PorodnÌci zaËali prov·dÏt c. . nejenom u tzv. Ëis-t˝ch p Ìpad˘, ale i po odtoku plodovÈ vody a za kontrakcÌ.Byl jiû povolen omezen˝ Ëasov˝ limit pro moûnost zkouökyporodu, trial of labor v naöem pojÌm·nÌ. P¯esto rozöÌ¯enÌ seg-ment·lnÌho ¯ezu prodÏlalo strastiplnÏ dlouhou cestu, kter·trvala nÏkolik dalöÌch desetiletÌ.

JeötÏ d˘leûitÏjöÌ neû moûnost peritonealizace r·ny bylopozn·nÌ pr˘bÏhu svalov˝ch vl·ken. Goerttler ve t ic·t˝ch le-tech prok·zal spir·lovit˝ pr˘bÏh svalov˝ch vl·ken. Podle jehostudiÌ rozdÌl ve stavbÏ dÏloûnÌho tÏla a dolnÌho segmentuz·leûÌ pouze ve velikosti ˙hlu, kter˝ svÌrajÌ spir·lovitÏ pro-bÌhajÌcÌ svalov· vl·kna s pomyslnou horizont·lnÌ rovinou,a†d·le ˙hlu svÌrajÌcÌho mezi sebou svalovÈ snopce z levÈa†pravÈ strany. U netÏhotnÈ dÏlohy probÌhajÌ vl·kna spÌöev†horizont·lnÌ rovinÏ, v pr˘bÏhu tÏhotenstvÌ se vöak vzdalujÌod horizont·ly tak, ûe p¯ed porodem svÌrajÌ mezi sebou tÈ-mÏ¯ prav˝ ˙hel.(102) Geppertova modifikace (1932) Doerflero-va ¯ezu, kter· ovlivnila nÏkolik profesnÌch generacÌ, vych·ze-la pr·vÏ z†tÏchto p¯edpoklad˘. ÿez na p¯ednÌ stÏnÏ dolnÌho

Historie

14


segmentu p i jejÌm zachycenÌ dvÏma Kocherov˝mi klÌöùkamidoznal zmÏn ve smyslu kr·tkÈ incize tak, aby mohly b˝t dor·ny zavedeny dva ukazov·ky, kter˝mi je r·na roztaûena dostran, smÏrem ke hran·m. P ÌËn˝ ¯ez tedy ˙dajnÏ öet Ì neje-nom Ë·st svalov˝ch vl·ken, n˝brû p ÌznivÏ ovlivÚuje i krv·ce-nÌ. GeppertovÏ technice vöak bylo dlouho p¯iËÌt·no vÏtöÌ rizi-ko moûnosti roztrûenÌ dÏloûnÌch hran a byl kritizov·n menöÌprostor k vybavenÌ hlaviËky. To vöe vöak nemohlo zabr·nitplnÈmu uzn·nÌ, kterÈho se p ÌËnÈmu supracervik·lnÌmu ¯ezudostalo a jehoû opr·vnÏnost p¯etrv·v· aû do dneönÌch dn˘.

Ve stejnou dobu, kdy se diskutovalo o tom, jak dolnÌ seg-ment otev Ìt a jak˝m zp˘sobem jej n·slednÏ p¯ekr˝t plikou,zajÌmaly porodnÌky i ot·zky spojenÈ s ochranou peritone·lnÌdutiny p¯ed infikovan˝m dÏloûnÌm obsahem. Byla navrûena¯ada extraperitonealizaËnÌch technik, kterÈ mÌsto ¯ezu nadÏloze od okolÌ izolovaly. Tak vznikla koncepce Sellheimovyutero-abdomin·lnÌ pÌötÏle, doËasnÈ Jeaninovy nebo Micho-novy extraperitonealizace, marsupializace a exteriorizacedÏlohy. V literatu¯e je doposud citov·n zp˘sob, kter˝ prov·-dÏl Rubeöka.(188) Je zajÌmavÈ, ûe tendence k zav·dÏnÌ tÏchtomodifikacÌ se objevily i v öedes·t˝ch a sedmdes·t˝ch le-tech.(31) Extraperitone·lnÌmu ¯ezu se budu vÏnovat pozdÏji.

Mate¯sk· mortalita klesla koncem minulÈho stoletÌ na30ñ40 %, p i extraperitonealizaËnÌch operacÌch kolem roku1910ñ1920 na 10 % a ve t ic·t˝ch letech pod 5 %. DalöÌ snÌ-ûenÌ mortality nastalo v polovinÏ naöeho stoletÌ po zavedenÌsulfonamid˘, penicilÌnu a chemickÈ profylaxe do pochvy in-stilovan˝m 2% merkurochrÛmem.

V z·jmu zachov·nÌ historickÈho kontextu uv·dÌm jeötÏkr·tk˝ p¯ehled operaËnÌch technik, kter˝ byl uveden v naöichprvnÌch uËebnicÌch porodnictvÌ. Piùha(142) ve svÈ ªNauce o†ope-racÌch porodnick˝ch´ rozdÏluje jednotlivÈ operace takto:

15

Sectio caesarea abdominalis conservativa� sectio caesarea abdominalis corporalis� sectio caesarea abdominalis cervicalisSectio caesarea abdominalis radicalis� sectio caesarea cum amputatione supravaginale uteri� sectio caesarea cum hysterectomia totali

V˝razu cervik·lnÌ bylo chybnÏ uûÌv·no jeötÏ nÏkolik dalöÌchdesetiletÌ, i samotn˝ Doerfler zpoË·tku doporuËoval hlubok˝korpor·lnÌ neboli vysok˝ cervik·lnÌ ¯ez nap¯ÌË, tÏsnÏ nad ˙po-nem vezikouterinnÌ pliky.(56) D·le byly uv·dÏny i v˝razy jakosectio caesarea isthmica,(186) s.c. profunda nebo tiefe Kaiser-schnitt,(110) ale synonyma najdeme i u transperitone·lnÌho p Ì-stupu, kter˝ Martius doporuËil nahradit v˝razem intraperi-tone·lnÌ, nebo u laparotomickÈho ¯ezu b iönÌho ñ s.c. supra-symphysaria a suprapubica. MatoucÌ pojmy najdeme dopo-sud i v americkÈ literatu¯e ñ low cervical, high cervical vesmyslu ¯ezu supracervik·lnÌho a hlubokÈho korpor·lnÌho,(147)

a†dokonce koryfej americkÈho porodnictvÌ De Lee ve dva-c·t˝ch letech smÏöoval n·zvy low cervical a cervical. Dan-forth(32) tuto konf˙zi pojm˘ zd˘vodÚoval r˘znostÌ anatomic-kÈho n·lezu na hrdle v r˘zn˝ch f·zÌch porodu a mimo porod.NenÌ-li hrdlo zkr·ceno, ¯ez zahrnuje pouze dolnÌ segment.Je-li hrdlo spot¯ebov·no a plnÏ dilatov·no, je ¯ez veden hornÌË·stÌ hrdla. V pr˘bÏhu aktivnÌ f·ze nelze vöak anatomickyrozliöit, zda ¯ez protÌn· ËistÏ cervix nebo dolnÌ segment.

Luk·ö(102) v OstrËilovÏ uËebnici mezi konzervativnÌ metodyza¯azuje s.c. corporalis classica, s.c. suprasymphysariatransperitonealis, s.c. cervicalis extraperitonealis, s.c. sec.Gottschalk-Portes s doËasnou exteriorizacÌ dÏlohy a s.c. sec.Sellheim se zaloûenÌm utero-abdomin·lnÌ pÌötÏle.

Jako jeden z m·la doporuËoval Martius(110) otev¯enÌ perito-nea nad dolnÌm segmentem vertik·lnÏ, p iËemû samotn˝

Historie

16


dolnÌ segment protÌnal nap ÌË. Zd˘vodÚoval to snadnÏjöÌ,a†hlavnÏ bezpeËnÏjöÌ peritonealizacÌ. Rozt iûenou ¯asu seöÌ-val nap ÌË, p˘vodnÏ podÈlnÈ protnutÌ dovolilo vytvo¯enÌ peri-tone·lnÌ duplikatury nad dÏloûnÌ r·nou.

Do historie technik c. . pat Ì i zmÌnka o vagin·lnÌm cÌsa¯-skÈm ¯ezu, kter˝ navrhl v roce 1896 D¸hrssen. HlaviËka bylaextrahov·na kleötÏmi, nebo byl porod ukonËen obratema†extrakcÌ plodu. SporadickÈ zmÌnky o vagin·lnÌm c. . se vöakobjevujÌ doposud.(78, 99, 106) Jednou z indikacÌ m˘ûe b˝t prolapshypertrofovanÈho edematÛznÌho cervixu, kter˝ je za poroduprov·zen Ëastou z·stavou dilatace hrdla a dystokie p i poro-du mrtvÈho plodu.(156)

17

2. ANATOMICK… PODMÕNKY

TÏhotenstvÌ vyvol·v· v p·nvi nÏkolik v˝znamn˝ch zmÏn, mj.hypertrofii viscer·lnÌho peritonea, tk·ÚovÈ pros·knutÌ (coûznaËnÏ usnadÚuje preparaci), zmnoûenÌ tepennÈ a ûilnÌ vas-kularizace a zmÏnu vztahu dÏlohy k p·nevnÌm org·n˘m. Gra-vidnÌ uterus mÏ Ì v termÌnu porodu 30ñ33 cm do dÈlky. Vedleglob·lnÌho p Ìr˘stku objemu dÏlohy je vöak nejv˝raznÏjöÌ zmÏ-nou vytvo¯enÌ dolnÌho intermedi·lnÌho segmentu, kter˝ sekonstituuje u primipar od 6. mÏsÌce tÏhotenstvÌ, u multiparv˝raznÏ pozdÏji.(146)

2.1. DolnÌ segmentPodle Lacomma nenÌ dolnÌ segment (d.s.) û·dnou defino-vanou anatomickou jednotkou, jelikoû jeho forma a tvar jsouvelmi variabilnÌ. Vytvo¯enÌ dolnÌho segmentu je v˝slednicÌvztahu mezi dilataËnÌ silou a rezistencÌ dÏloûnÌ stÏny v mÌstÏistmu. Dilatace a ztenËenÌ istmu nast·v· p˘sobenÌm intra-ovul·rnÌho tlaku (definice Williamse).

K vytvo¯enÌ dolnÌho segmentu se vyj·d il v roce 1937 Bir-gus(15) takto: ªP¯estoûe ot·zka vzniku dolnÌho segmentu nem·velkÈho praktickÈho v˝znamu, p¯ece jen podnÌtila mnohoteoretick˝ch ˙vah a spor˘, kterÈ trvajÌ aû do dneönÌho dne.´

MÌnÏnÌ porodnÌk˘ o tÈto ot·zce lze shrnout podle OstrËilado t Ì skupin:

AnatomickÈ podmÌnky

18


� dolnÌ segment pat Ì k hrdlu dÏloûnÌmu. KontrakËnÌ kruh jevytaûenÈ a roztaûenÈ orificium internum (Bandl, Braun,Bumm);

� dolnÌ segment je Ë·stÌ tÏla dÏloûnÌho a kontrakËnÌ kruh jerozhranÌm mezi aktivnÌ a pasÌvnÌ Ë·stÌ dÏlohy (Waldeyer,Hofmeier a jinÌ);

� nejnovÏji se mluvÌ o istmu dÏloûnÌm (Aschoff) jiû v netÏhot-nÈm stavu. Jeho hranicÌ je orificium internum anatomicum,tj. mÌsto, kde zevnÏ vstupuje do stÏny dÏloûnÌ a. uterinaa†odstupuje plika peritone·lnÌ. DolnÌ hranici tvo¯Ì pak orifi-cium internum histologicum, tj. mÌsto, kde zaËÌn· cervik·lnÌsliznice. Z tÈto Ë·sti se vytvo Ì jiû v tÏhotenstvÌ a†potom zaporodu dolnÌ segment, kter˝ tedy pat¯Ì topograficky k hr-dlu a struktur·lnÏ k tÏlu dÏloûnÌmu, a je vystl·n deciduou.N·zory, kterÈ postuloval Martius, jsou uvedeny na obr. 1.

P¯ednÌ stÏna d.s., naz˝van· plochou chirurgickou, mÏ Ì asi8†cm do dÈlky a 10 cm do öÌ¯ky, m· tlouöùku 0,3ñ0,5 cm.HornÌ okraj je ohraniËen sr˘stem vezikouterinnÌ ¯asy s dÏloû-nÌ stÏnou.(83) ChmelÌk(75) ˙daje o tvaru d.s. zp¯esÚuje takto:st¯ednÏ vyvinut˝ d.s. je p ibliûnÏ tvaru lichobÏûnÌku s uûöÌz·kladnou u mÏch˝¯e a öiröÌ na hranici segmentu a aktivnÌ

Mimo Po 3. mÏsÌci Za porodutÏhotenstvÌ

dÏloûnÌ korpus

st¯ednÌ Ë·st(istmus, d.s.)

dolnÌ Ë·st(cervix)

mÌstopro nidaci

uz·vÏrov˝apar·t

aktivnÌ Ë·st

uz·vÏrov˝apar·t

mÌsto proplodovÈ vejce

pasÌvnÌ Ë·st

Obr.1. T i souË·sti dÏlohy s funkËnÌ zmÏnou st¯ednÌ Ë·sti mimo tÏhotenstvÌ,za tÏhotenstvÌ a za porodu (110)

19

Ë·sti dÏlohy. Je to vlastnÏ zhruba nÌzk˝ obdÈlnÌk, p i pr˘-mÏrnÏ rozvinutÈm d.s. je to Ëtverec a p i velmi vyvinutÈmvysok˝ obdÈlnÌk (viz obr. 2).

Jeho zadnÌ stÏna je asi o 3 mm silnÏjöÌ neû p¯ednÌ. DolnÌsegment je bohat˝ na pojivov· vl·kna, obsahuje m·lo svalo-viny, je tedy m·lo kontraktilnÌ a m·lo vaskularizovan .(55) Kom-pletnÏ se vytv· Ì za porodu. Jeho ûilnÌ plexy jsou podle Thou-lona(171) uloûeny mezi dvÏma hlubok˝mi vrstvami svalov˝chvl·ken a probÌhajÌ nap ÌË. ArtÈrie dolnÌho segmentu, coby p¯e-v·ûnÏ vÏtve cervikovagin·lnÌ tepny, jsou nepoËetnÈ, sinu-soidnÌ, s p ÌËnou orientacÌ. Jedna samostatn· vÏtviËka se po-pisuje ve v˝öi orif. int. canalis isthmi a vytv· Ì s druhostrannoutzv. circulus arteriosus Huguieri.(17, 187) O pr˘bÏhu svalov˝chvl·ken jsem hovo il jiû v ˙vodnÌ kapitole. ExistujÌ ale i jinÈ kon-

nÌzk˝ obdÈlnÌk p i malÈm rozvinutÌ

Ëtverec p i st¯ednÌm rozvinutÌ

vysok˝ obdÈlnÌk p i velkÈm rozvinutÌ

Obr. 2. Chirurgick· plocha dolnÌho segmentu v z·vislosti na rozvinutÌ


20


cepce, nap . de Tourris(146) hovo Ì o t¯ech vrstv·ch svalovinydolnÌho segmentu, p¯iËemû vl·kna tenkÈ povrchovÈ vrstvyprobÌhajÌ longitudin·lnÏ, dvÏ hlubokÈ vrstvy (archeo-a†paleomyometrium) majÌ p ÌËnou orientaci. Na povrchu dol-nÌho segmentu je fascie (presegment·lnÌ francouzsk˝chautor˘, periuterinnÌ americk˝ch), n·leûÌcÌ k fascii cervik·lnÌ(praecervik·lnÌ). P i dob¯e rozvinutÈm d.s. je fascie snadnoodluËiteln·. P¯edstavuje jeden z d˘leûit˝ch element˘ pevnostijizvy po hysterotomii. Ani peritoneum, ani moËov˝ mÏch˝¯k†dolnÌmu segmentu neadherujÌ.

2.2. PeritoneumPeritoneum(19) je sloûeno ze dvou vrstev. PrvnÌ je tvo¯ena serÛ-zou, sest·vajÌcÌ z jednoduch˝ch ploch˝ch epiteli·lnÌch bunÏk,druh· ze subserÛznÌho ÌdkÈho vaziva. P i pohledu na nevy-pr·zdnÏn˝ mÏch˝¯ pozorujeme, jak peritoneum vytv· Ì ¯asy,kterÈ p¯ekr˝vajÌ vklesliny, fossy (viz obr. 3). Tvar i v˝öka ˙ponutÏchto ¯as na moËov˝ mÏch˝¯ (supravezik·lnÌ, obÏ paravezi-k·lnÌ a vezikouterinnÌ) mohou b˝t rozmanitÈ. NejËastÏji nach·-zÌme symetrick˝ pon supravezik·lnÌ asy konvexitou smÏ¯ujÌcÌkaud·lnÏ. MajÌ-li paravezik·lnÌ asy pony v odliön˝ch rovin·ch,vznikajÌ ˙pony asymetrickÈ. ⁄pon ¯asy vezikouterinnÌ zaËÌn·vÏtöinou pod rovinou ˙ponu ¯asy supravezik·lnÌ.(19)

Na p¯ednÌ stÏnÏ b¯iönÌ je subserÛznÌ Ë·st peritonea p ilo-ûena k transverz·lnÌ (endopelvickÈ, endoabdomin·lnÌ) fascii.Sv˝m charakterem je vÌce areol·rnÌ, spÌöe ¯Ìdk· neû fibrÛznÌa m˘ûe obsahovat i preperitone·lnÌ tuk.

N·stÏnnÈ peritoneum p¯ednÌ stÏny b iönÌ (peritoneum pa-rietale anterius) vytv· Ì nad moËov˝m mÏch˝¯em fossu (fo-veu) supravezik·lnÌ (parietovezik·lnÌ, vezikoabdomin·lnÌ),uloûenou na obou stran·ch mezi plica umbilicalis mediana(PNA), plica umbilicalis medialis starÈ nomenklatury (BNA) ñod apex vesicae k pupku, obsahujÌcÌ fibrÛznÌ zbytky urachu,

21

poz˘statky embryon·lnÌho allantoisu oznaËovanÈ jako lig.umbilicale medianum (mediale ñ BNA) a plica umbilicalismedialis (d ÌvÏjöÌ plica umbilicalis lateralis) ñ obsahujÌcÌ obli-terovanou a. umbilicalis, chordu a. umbilicalis seu lig. umbili-cale mediale, laterale starÈ nomenklatury. ZevnÏ od moËo-vÈho mÏch˝¯e se nach·zejÌ paravezik·lnÌ fossy, mezi dÏlo-hou a mÏch˝¯em vezikouterinnÌ exkavace (viz obr. 3). Nejhlub-öÌm mÌstem peritone·lnÌ dutiny u ûeny je Douglas˘v prostor,excavatio rectouterina. Pro ˙plnost nutno p ipomenout p ÌË-nÏ probÌhajÌcÌ peritone·lnÌ ¯asu, kter· se vytv· Ì p i polonapl-nÏnÈm mÏch˝ i a p i naplnÏnÈm se vytr·cÌ ñ je to plica vesi-calis transversa. DalöÌ ¯asa n·stÏnnÈ pob iönice zevnÏ odplica umbilicalis medialis se naz˝v· plica umbilicalis lateralis(PNA) (leûÌ na a.epigastrica inf., d ÌvÏjöÌ plica epigastrica).

»ten·¯ m˘ûe post¯ehnout, ûe uveden· anatomick· ter-

Obr. 3. Vklesliny peritonea nad moËov˝m mÏch˝¯em

fossa supravesicalis

fossa paravesicalis

fossa uterovesicalis(excavatio vesicouterina)

dolnÌ segment

1. plica umbilicalis mediana (PNA) ñ (lig. umbilicale medianum)2. plica umbilicalis medialis (BNA) ñ (lig. umbilicale mediale)

21

2


22


minologie vych·zejÌcÌ z poslednÌ, pa ÌûskÈ nomenklatury jepro praktickÈ pot¯eby zav·dÏjÌcÌ a snad i bizarnÌ. Z¯ejmÏ sebudeme p idrûovat p˘vodnÌho oznaËov·nÌ, tedy plica umbili-calis medialis, lateralis, epigastrica a lig. umbilicale medialea laterale.

2.3. TopografickÈ p¯ipomÌnkyVagin·lnÌ Ë·st moËovÈho mÏch˝¯e nem· pob iönicov˝ kryt.Prostor mezi mÏch˝¯em a pochvou je vyplnÏn Ìdk˝m, lame-lÛznÌm vazivem, souvisejÌcÌm po stran·ch s vazivem para-metriÌ. Pars uterina vesicae urinariae, kryt· peritoneem, sedot˝k· dÏlohy. Pod spodinou vezikouterinnÌ exkavace hraniËÌmÏch˝¯ s cervixem.

V pr˘bÏhu III. trimestru tÏhotenstvÌ vysunuje distenzedolnÌho segmentu vezikouterinnÌ ¯asu krani·lnÏ (viz obr. 4).Peritoneum p¯ekr˝vajÌcÌ dolnÌ segment je snadno odluËitelnÈ.Za porodu se vezikouterinnÌ exkavace zved· jeötÏ v˝öe, tak-ûe i†kaud·lnÌ Ë·st dolnÌho segmentu je v kontaktu s moËo-v˝m mÏch˝¯em (viz obr. 5). Pozn·nÌ tÏchto tÏhotensk˝ch mo-difikacÌ umoûnilo vznik supracervik·lnÌho ¯ezu.

NavÌc se za porodu tvar moËovÈho mÏch˝¯e mÏnÌ tak, ûe jejeho dolnÌ oddÌl stlaËen mezi symf˝zu a dÏlohu. MoË se hro-madÌ v oddÌlu mÏch˝¯e nad sponou, coû vysvÏtluje, ûe ne vûdyse jej poda Ì p i vstouplÈ hlaviËce katÈtrem vypr·zdnit.(187)

JakÈ jsou vztahy k p·nevnÌ stÏnÏ? Ureter pronik· do p·n-ve, p iËemû k iûuje spoleËnÈ iliak·lnÌ cÈvy na stranÏ levÈ,vpravo pouze zevnÌ. Na ˙rovni viscer·lnÌch vÏtvÌ vych·zejÌ-cÌch z†a.†iliaca int. se nach·zÌ vlevo za a. uterina, vpravo Ëas-to p¯ed nÌ. Aby se v tomto p ÌpadÏ dostal p i okraji zadnÌholistu za dÏloûnÌ tepnu, nast·v· zk ÌûenÌ ve formÏ dlouhÈho X.Tyto asymetrie, kter˝ch m˘ûe b˝t ostatnÏ vÌce (zahrnujÌ jaktopografickÈ zmÏny, tak i vaskul·rnÌ abnormality), jsouakcentov·ny dextrorotacÌ tÏhotnÈ dÏlohy. V parametriu pro-

23

Obr. 4. VezikouterinnÌ plika ve III. trimestru gravidity

vezikouterinnÌ plika

moËov˝ mÏch˝¯

Obr. 5. Vzestup vezikouterinnÌ pliky za porodu

vezikouterinnÌ plika

moËov˝ mÏch˝¯

dolnÌ segment


24


ch·zÌ ureter smÏrem dop¯edu a dovnit¯ a dost·v· se do vzd·-lenosti asi 15 mm od later·lnÌho okraje poöevnÌ klenby.A.†uterina jej p¯emosùuje ze zevnÌ strany smÏrem dovnit¯a†kr·tce nato vyd·v· a. cervicovaginalis. Tato tepna z·sobu-je kaud·lnÌ Ë·st hrdla a velkou Ë·st vagin·lnÌ stÏny. NÏkdyexistuje samostatn· a. vaginalis, kter· m˘ûe b˝t i p Ìmou vÏt-vÌ a.†iliaca int., nebo m· spoleËn˝ odstup s a.vesicalis inf.(196)

V tÏhotenstvÌ doch·zÌ ke zmÏnÏ v mÌstÏ zano¯enÌ a.uterinado myometria ñ bod kontaktu se zved· a p¯esunuje later·lnÏ.A. cervicovaginalis k ÌûÌ ureter a z˘st·v· s nÌm v tÏsnÈm kon-taktu aû do doby plnÈho rozvinutÌ dolnÌho segmentua†vstoupenÌ hlaviËky do p·nve. TÌm okamûikem pak jiû sv˘jtÏsn˝ vztah s moËovodem ztr·cÌ. Ureter se v pozdnÌ gravi-ditÏ nach·zÌ v blÌzkosti anterolater·lnÌ Ë·sti pochvy a hlubo-ko pod ˙rovnÌ inzerce cervixu(146) (viz obr. 6).

StojÌ za zmÌnku, ûe v pr˘bÏhu tÏhotenstvÌ a. uterina ztroj-n·sobuje svoji dÈlku a zdvojn·sobuje sv˘j pr˘mÏr.

Obr. 6. Vztah ureteru, dÏloûnÌ tepny a dolnÌho segmentu

¯ez hrdlem

moËov˝ mÏch˝¯

dolnÌ segment

rektum

a. uterina

ureter

25

3. SOU»ASN… CHIRURGICK… TECHNIKYCÕSAÿSK…HO ÿEZU

Od öedes·t˝ch let doölo ve Spojen˝ch st·tech americk˝chk†n·r˘stu poËtu c. . ze 4 % na nynÏjöÌ frekvenci 20ñ24 %.(49, 50)

Tam je jiû 10 let nejËastÏji prov·dÏnou velkou operacÌ, nap .v†roce 1990 jich byl proveden 1 miliÛn. V z·padoevropsk˝chzemÌch nedoölo sice k takovÈmu uvolnÏnÌ indikacÌ jako v†USA,p¯esto ËinÌ podÌl c. . v pr˘mÏru nejmÈnÏ 10ñ15 %.(30) V tÈtopr·ci nebudu rozv·dÏt epidemiologickÈ studie, ani polemi-zovat s novodob˝mi tendencemi a jejich moûn˝mi riziky. C. .se stal nejËastÏji prov·dÏnou porodnickou operacÌ, p iËemûje vöak zn·mo, ûe zvyöov·nÌm procenta c. . nad 15 % jiû ne-doch·zÌ k poklesu perinat·lnÌ mortality a morbidity aniv†nejkvalitnÏjöÌch perinatologick˝ch centrech.(81) Zde je asihornÌ hranice, p i jejÌmû p¯ekroËenÌ vystavujeme rodiËky dal-öÌmu riziku. Podle doporuËenÌ WHO nenÌ û·dn˝ d˘vod, abyfrekvence c. . v kterÈkoliv zemi p¯es·hla 10ñ15 % a mÏla byse pohybovat spÌöe kolem dolnÌ hranice tohoto p·sma.Je nÏkolik cest vedoucÌch ke stejnÏ dobrÈmu v˝sledkua†z†tohoto hlediska je nutno hodnotit nuance v operaËnÌchtechnik·ch cÌsa¯skÈho ezu. ExistujÌ operaËnÌ ökoly, kterÈ pre-ferujÌ nap . postavenÌ operatÈra na pravÈ stranÏ pacientky,(111)

jinÈ na levÈ;(55) podle toho vybavujeme hlaviËku pravou nebolevou rukou.(53) NÏkte Ì po vybavenÌ plodu a placenty luxujÌdÏlohu p¯ed stÏnu b iönÌ,(61, 180) jinÌ prov·dÏjÌ suturu uteroto-mickÈ r·ny z·sadnÏ in situ, dÏlohu luxujÌ jen za mimo¯·d-n˝ch situacÌ, nap . p i nadmÏrnÈm krv·cenÌ z r·ny nebo p i

SouËasnÈ chirurgickÈ techniky cÌsa¯skÈho ¯ezu

26


hypotonii. Tak bychom naöli celou ¯adu rozliËn˝ch modalitv†r˘zn˝ch f·zÌch operace. Kaûd˝ z n·s nese v sobÏ peËeùsvÈho pracoviötÏ, svÈ operaËnÌ ökoly, kterou postupnÏ rozvi-nul do osobnÌch preferencÌ a†modifikacÌ.

3.1. Poloha rodiËkyPoloha na z·dech m˘ûe u nÏkter˝ch tÏhotn˝ch ûen vyvolatv†pozdnÌch mÏsÌcÌch gravidity symptomatick˝ pokles krev-nÌho tlaku se vöemi charakteristikami öoku. Jeho mechanis-mem je vÏtöinou komprese dolnÌ dutÈ ûÌly dÏlohou. Odtudn·zev syndrom dolnÌ dutÈ ûÌly, kter˝ nenÌ zcela p¯esn , jelikoûdÏloha m˘ûe komprimovat nebo dokonce Ë·steËnÏ okludo-vat i b iönÌ aortu a vyvolat n·slednou redukci uteroplacen-t·rnÌho pr˘toku. Spr·vnÏjöÌ je v˝raz syndrom aortokav·lnÌkomprese nebo supinaËnÌ hypotenznÌ syndrom, pojmy bÏû-nÏ pouûÌvanÈ v anglosaskÈ literatu¯e.(14) U n·s se rovnÏû ujalz†nÏmËiny p¯eloûen˝ pojem klinostatick˝ hypotenznÌ syn-drom.(176) Tato komplikace m˘ûe b˝t nebezpeËnÏ akcentov·-na zvl·ötÏ u operacÌ proveden˝ch ve svodnÈ, p¯edevöÌm spi-n·lnÌ anestÈzii. U tÏhotn˝ch doch·zÌ totiû k vyööÌmu stupniblok·dy sympatiku neû u netÏhotn˝ch,(157) coû m· za n·sle-dek perifernÌ vazodilataci v dolnÌch konËetin·ch.(49) Pokles ûil-nÌho p¯Ìtoku do srdce tÏhotnÈ ohroûuje moûn˝m selh·nÌm cir-kulace nejenom matku, ale i plod.(49) Hypotenze je totiû i†zanorm·lnÌch okolnostÌ nejbÏûnÏjöÌ Ëasnou komplikacÌ svodnÈanestÈzie. JejÌ prevence je ostatnÏ snadn· a ˙Ëinn· ñ pre-hydratace instilacÌ krystaloid˘.(130)

Jelikoû urËit· komprese se p¯edpokl·d· ke konci tÏho-tenstvÌ asi u 70 % tÏhotn˝ch(168) a pokles systolickÈho tlakuo†30 mmHg u 1/3,(111) doporuËuje se uloûenÌ tÏhotnÈ ûenys†10stupÚovou inklinacÌ operaËnÌho stolu do levÈ strany. NÏ-

27

kte Ì doporuËujÌ dokonce 30stupÚov˝ sklon nebo podloûenÌpravÈ strany tÏla klÌnem.(98) Tam, kde jsou signalizov·ny kli-nickÈ p Ìznaky aortokav·lnÌ komprese jeötÏ p¯ed provedenÌmc. ., je moûno mÌsto semilater·lnÌ polohy sklon jeötÏ zv˝raz-nit a vybavenÌ plodu provÈst co nejrychleji, maxim·lnÏ do5†min.(49) V p ÌpadÏ nutnosti velkÈho naklonÏnÌ operaËnÌhostolu m˘ûe operatÈr pracovat vsedÏ, maje na z¯eteli anato-mickou zmÏnu p ÌstupovÈ cesty. KardiotokografickÈ moni-torov·nÌ plodu se v pr˘bÏhu c. . ani p i p ÌznacÌch kompresedo praxe neprosadilo.

StojÌ jeötÏ za zmÌnku, ûe jsou pops·ny i p Ìpady fet·lnÌ bra-dykardie p i svodnÈ anestÈzii, tzv. supinaËnÌ nehypotenznÌsyndrom. Vyvol·vajÌcÌm momentem m˘ûe b˝t anteroflexev†poloze vsedÏ, kter·ûto pozice je pot¯ebn· pro zavedenÌ epi-dur·lnÌ jehly.(44)

3.2. B¯iönÌ ¯ezNejËastÏjöÌ p Ìstupovou cestou k dolnÌmu segmentu je lapa-rotomie podle Pfannenstiela. I kdyû ji Herman Johannes Pfan-nenstiel(138) podrobnÏ popsal a zd˘vodnil jejÌ v˝hody a indika-ce jiû koncem minulÈho stoletÌ, k obecnÈmu pouûitÌ u c. . do-ölo aû po mnoha desetiletÌch. Odp˘rci tohoto ¯ezu poukazo-vali p i porovn·nÌ s dolnÌ st¯ednÌ laparotomiÌ na dlouhou dobutrv·nÌ operace a p¯edevöÌm na obtÌûnost vybavenÌ plodu.

Tyto v˝hrady ztratily povÏtöinou v soudobÈm porodnictvÌna v˝znamu. Zkuöen˝ operatÈr m· sv˘j zp˘sob mnohokr·teodzkouöen a nelze mu zde tedy d·vat rady vych·zejÌcÌz†algoritmu tÏûkostÌ. DÌky pokrok˘m v anesteziologick˝chtechnik·ch neplatÌ jiû pro vÏtöinu cÌsa¯sk˝ch ¯ez˘ d Ìve takËasto zd˘razÚovan˝ Ëasov˝ limit. Nutno vöak zd˘raznit, ûe toneplatÌ absolutnÏ, jelikoû nelze podceÚovat p¯edevöÌm dobu


28


od zaË·tku uterotomie po vybavenÌ plodu.(7) Nepochybnouv˝hodou Pfannenstielova ¯ezu je vÏtöÌ pevnost rekonstituo-vanÈ stÏny b iönÌ, prakticky nezn·m˝ v˝skyt pooperaËnÌchherniÌ a†vÏtöinou hladce zhojen· koûnÌ jizva, kter· je navÌcsv˝m p irozen˝m uloûenÌm tÏsnÏ nad pilÛznÌ oblastÌ z este-tick˝ch d˘vod˘ u vÏtöiny ûen p ÌznivÏji akceptov·na. Nelzeopomenout ani klidnÏjöÌ pooperaËnÌ pr˘bÏh.

Obr. 7. KoûnÌ ¯ez p i laparotomiib) podle Pandolfa; c) podle Cohena

spina iliaca ant. sup.

symf˝za

3 cm

c

b

29

St¯ednÌ bod incize se nach·zÌ asi 2ñ3 cm nad hornÌmokrajem symf˝zy, dÈlka je minim·lnÏ 14ñ15 cm, later·lnÌokraje jsou ve vzd·lenosti asi öÌ¯e t Ì prst˘ od spina iliacaant. sup. (obr. 7a). Je nezbytn· individualizace, kter· berev†˙vahu anatomickÈ pomÏry, stav stÏny b iönÌ, velikost plo-du a dalöÌ momenty vËetnÏ erudice operatÈra. JistÏ nelzez†d˘vodu kr·tkÈho ¯ezu riskovat komplikovanÈ vybavenÌ hla-

Obr. 7. KoûnÌ ¯ez p i laparotomiia) podle Pfannenstiela; d) dolnÌ st¯ednÌ

spina iliaca ant. sup.

symf˝za

3 cm

d

a


30


viËky.(3) Obloukovit˝ pr˘bÏh s konkavitou smÏrem k pupkusleduje smÏr ötÏpivosti k˘ûe. Incizi aponeurÛzy prov·dÌmeponÏkud v˝öe, ve vÏtöÌm oblouku a vÌce later·lnÏ, dÈlkaprost iûenÈ aponeurÛzy s fasci·lnÌmi listy musÌ b˝t minim·l-nÏ 16 cm. Dimenze fasci·lnÌ r·ny je pro vybavenÌ plodud˘leûitÏjöÌ neû r·ny koûnÌ.

Pandolfo navrhl ¯ez s konkavitou ke kosti stydkÈ, jizva jepozdÏji zcela skryta v ochlupenÌ (obr. 7b). NÏkte Ì jej vyzkou-öeli i u c. ., majÌ vöak odmÌtavÈ stanovisko.(106) Jelikoû nejsourepektov·ny Langerovy linie ötÏpivosti, vznikajÌ Ëasto keloid-nÌ jizvy.

Z dalöÌch p ÌËnÏ orientovan˝ch ¯ez˘ je z·hodno uvÈst inci-zi podle Joel Cohena (viz obr. 7c). Je nasazov·na v˝öe, nem·obloukovit˝ ¯ez, podkoûÌ je preparov·no tupÏ, coû omezujekrv·cenÌ, peritoneum je protÌn·no transverz·lnÏ.(27) NÏkte Ìtuto incizi neopr·vnÏnÏ povaûujÌ za jakousi modifikaci ¯ezuPfannenstielova. Na nÏkter˝ch pracoviötÌch je tento postupve velkÈ oblibÏ, jinak je tÈmÏ¯ nezn·m . Na naöem oddÏlenÌjej velmi Ëasto uûÌval prim. Jir·tko.

äkola, kter· jej n·sledovala, se vr·tila k obloukovitÈmu¯ezu nad symf˝zou; vöechny vrstvy vËetnÏ peritonea protÌn·jako u Cohenova ¯ezu nap ÌË.

NÏkterÈ operaËnÌ ökoly popisujÌ dalöÌ ¯ez, podle K¸stnera(Rapina-K¸stnera) ñ koûnÌ a podkoûnÌ incize nap ÌË, dalöÌ vrst-vy podÈlnÏ. VöeobecnÏ se vöak, pro omezen˝ prostor k vy-bavenÌ plodu, v porodnictvÌ neujal. P ÌËnou laparotomii, jak jinavrhl Cherney(194, 42) a modifikoval Bastien(146) s odst iûenÌm p Ì-m˝ch sval˘ b iönÌch p¯ed jejich ˙ponem do symf˝zy,*) neboMaylard˘v (1907)(112) Ëi Mouchel˘v ¯ez (1981)(120) s jejichtranverz·lnÌm protnutÌm a podvazem dolnÌch epigastrick˝ch

*) Tento typ incize je nÏkdy proveden zcela neuvÏdomÏle, je-li otev¯enÌaponeurÛzy situov·no p Ìliö nÌzko.

31

artÈriÌ bychom v naöich podmÌnk·ch mohli pouûÌt snad jenu†nÏkter˝ch typ˘ extraperitone·lnÌho cÌsa¯skÈho ¯ezu a tam,kde je nutno dodateËnÏ zvÏtöit p ÌstupovÈ pole. Jeho plochaje mimo¯·dnÏ velk·.

Druh˝m nejËastÏjöÌm typem p Ìstupu je dolnÌ st¯ednÌ lapa-rotomie (viz obr. 7d). ÿez veden˝ p¯es linea alba (opÈrationcÈsarienne � †la†ligne blanche klasick˝ch autor˘) m· v˝hoduv†rychlosti provedenÌ, zÌsk·nÌ znaËnÈho prostoru a malÈm ri-ziku hemoragick˝ch komplikacÌ. M· opr·vnÏnÌ u hrozby bez-prost¯ednÌho a v·ûnÈho ohroûenÌ matky nebo plodu, kdy jenutn· mimo¯·dn· rychlost, u iterativnÌch operacÌ ve starÈ,stejnÏ situovanÈ jizvÏ a individu·lnÏ s p ihlÈdnutÌm k maturi-tÏ a†hmotnosti plodu, Ëetnosti tÏhotenstvÌ, odchyln˝m polo-h·m nebo deformacÌm dÏloûnÌho reliÈfu a svalovÈ hmotyzap ÌËinÏn˝m tumory. M˘ûeme jej provÈst i u dalöÌch oËek·-van˝ch potÌûÌ, nap . p i mimo¯·dnÈ obezitÏ ûeny. Za zmÌnkustojÌ jistÏ predispozice ke vzniku pooperaËnÌch herniÌ, coû jed·no later·lnÌm tahem seöitÈ r·ny, jakoû i vrozenou slabostÌpochvy m.†rectus abd. BliûöÌ informace o technice b iönÌho¯ezu najde Ëten·¯ v uËebnicÌch gynekologickÈ operativy.(170, 105)

K Ëasov˝m ˙daj˘m: Timonen et al.(173) mÏ il Ëasy od incizek˘ûe po vybavenÌ plodu. Do 4 min byl vybaven plod u 56 %ûen p i longitudin·lnÌm ¯ezu, u 20 % p i ¯ezu PfannenstielovÏ.Do 6 min v 81 %, resp. 65 %. »as nad 8 min registrovaliu†8†% a 17 %. Tyto hodnoty byly jeötÏ zv˝raznÏny u iterativ-nÌch operacÌ. MyslÌm, ûe erudovan˝ operatÈr bude vykazovatËasovÈ ˙daje znaËnÏ kratöÌ.

V naöich podmÌnk·ch pouûÌv·me vÏtöinou klasickÈ rouö-kov·nÌ, lze vöak vbrzku oËek·vat p¯echod na prepping projedno pouûitÌ.


32


3.3. Transperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez(sectio caesarea transperitonealis)

Sectio caesarea transperitonealis supracervicalisñ transversalisñ longitudinalisñ arciformisñ spiralisSectio caesarea transperitonealis corporalisSectio caesarea transperitonealis isthmocorporalis

3.3.1. ÿez na dolnÌm segmentu(supracervik·lnÌ ¯ez)

Po otev¯enÌ dutiny b iönÌ zavedeme dva boËnÌ ekartery, kestÏn·m p·nevnÌm vloûÌme operaËnÌ rouöky. Moûno vöak vy-staËit s jednÌm öiröÌm retraktorem, kter˝m snadno udrûÌmemoËov˝ mÏch˝¯ mimo oblast dolnÌho segmentu. Je-li tentoi†p¯es provedenou katetrizaci nedostateËnÏ vypr·zdnÏn, vy-suneme dolnÌ segment smÏrem z p·nve. Bereme ohled namoûnou rotaci dÏlohy.*)

Peritone·lnÌ vezikouterinnÌ pliku protneme uprost¯ed asiprst pod jejÌm ˙ponem na dÏlohu, n˘ûkami vytvo Ìme smÏ-rem do stran tunel, p¯ed nÌmû pak serÛzu oblouËkovitÏ pro-st ihneme. Tento prvnÌ krok prov·dÌme v mÌstÏ dobrÈ odluËi-telnosti tk·nÏ od jejÌ spodiny, s p ihlÈdnutÌm k rozvinutostidolnÌho segmentu, protÌn·me celou vrstvu (nÏkdy b˝v· plikahydropicky disekov·na a p i ne˙plnÈ incizi riskujeme krv·ce-nÌ p i sesouv·nÌ mÏch˝¯e ve faleönÈ vrstvÏ, Ëi dokonce jeho

*) Fyziologick· lehk· dextrorotace se vyskytuje asi u 80 % tÏhotn˝ch.Patologick· torze tÏhotnÈ dÏlohy je definov·na jako rotace p¯esahujÌcÌradi·lnÌ osu o 45 stupÚ˘ anebo je natolik vyj·d¯ena, ûe vyvol·v· potÌûe.(136)

33

poranÏnÌ). Peritoneum ¯asy i s mÏch˝¯em pak tupÏ separu-jeme od dolnÌho segmentu, rozsah velikosti incize volÌmepodle rozsahu zam˝ölenÈ uterotomie. Sledujeme moûnoup Ìtomnost plexiformnÌch ûil p i hran·ch.*)

� P¯ÌËn˝ ¯ez(sectio caesarea supracervicalis transversalis)

Existuje nÏkolik modifikacÌ.

� Kr·tk· incize uprost¯ed dolnÌho segmentu p¯es celou stÏ-nu aû k blan·m. V˝öka nasazenÌ ¯ezu z·visÌ na stupni dila-tace hrdla a vyvinutÌ dolnÌho segmentu. P i malÈ dilataciincidujeme nÌûe a vice versa. Do r·ny vsuneme oba uka-zov·ky a tupÏ ji extendujeme smÏrem k hran·m (viz obr.†8).Aû potom pro Ìzneme bl·ny. Od dob Gepperta doznal ten-to zp˘sob nejvÏtöÌ obliby, v anglo-americkÈm pÌsemnictvÌje spojov·n se jmÈnem Munro Kerra (1926).(86) ÿez by mÏlb˝t veden v†mÌrnÈm oblouËku tak, aby respektoval pr˘bÏhsvalov˝ch vl·ken, p i ˙zkÈm dolnÌm segmentu je nutno ar-ciformitu zv˝raznit (viz obr. 9a).Divulze prsty m· b˝t provedena öetrnÏ, aby nedoölo k†po-ranÏnÌ hran, later·lnÌ ûilnÌ plexy jsou pouze odtlaËeny, a†tÌmje teoreticky minimalizov·no riziko krv·cenÌ.K tomuto zp˘sobu jsou dvÏ v˝hrady. Za prvÈ, respektov·-nÌ pr˘bÏhu svalov˝ch vl·ken a vytvo¯enÌ semilun·rnÌho

*) V souvislosti s torzÌ popsal Carbonne(25) kazuistiku pacientky, kdy p i pre-paraci na dolnÌm segmentu nebyl schopen pro v˝raznou varikozitu sesu-nout pliku. Aû po vybavenÌ plodu zjistil, ûe se jednalo o sinistrorotaci dÏlohyo 180 stupÚ˘, prav· adnexa se p¯esunula k pomyslnÈ levÈ hranÏ. Derotacebyla moûn· aû po exteriorizaci dÏlohy. Ke svÈmu ˙ûasu zjistil, ûe uterotomiebyla provedena na zadnÌ stÏnÏ d.s. P ÌËinou rotace byl myom v†pravÈ hra-nÏ, kter˝ operatÈr nalezl vlevo v souladu s p¯edchozÌm ultrasonografick˝mvyöet¯enÌm.


34


typu incize vytv· Ì nejmenöÌ moûn˝ rozmÏr pro pr˘chodhlaviËky, a†za druhÈ, digit·lnÌ tah smÏrem k hran·m vytv· ÌnahromadÏnÌ svalovÈ tk·nÏ v rozÌch, okraje r·ny neb˝vajÌvûdy pravidelnÈ a nast·v· riziko vzniku sakulaËnÌch de-fekt˘ v jizvÏ, kterÈ jsou spojeny s vyööÌ incidencÌ vynuce-n˝ch c. . v dalöÌm tÏhotenstvÌ.(49)

Kr·tk· st¯edov· incize sice rovnÏû omezuje riziko krv·ce-nÌ, neplatÌ to vöak obecnÏ a p i silnÈ segment·lnÌ stÏnÏ jeoperatÈr nucen p i krv·cenÌ vÈst ¯ez na slepo. NÏkte Ì v†ta-kovÈ situaci uûÌvajÌ speci·lnÏ vytvo¯enÈ kompresory. ÿezna slepo m˘ûe zp˘sobit poranÏnÌ plodu.Aby nedoölo k potÌûÌm s vybavov·nÌm velkÈ plodovÈ Ë·stia k nechtÏnÈmu roztrûenÌ hran, musÌ b˝t uterotomick· r·nanejmÈnÏ 12 cm dlouh· (doporuËenÌ Rubeökovy a OstrËi-lovy ökoly).

� Kr·tk· incize uprost¯ed jako u Geppertova zp˘sobu, digi-t·lnÌ separace dolnÌho segmentu od nalÈhajÌcÌ fet·lnÌ Ë·stia†obloukovitÈ prost iûenÌ jednÈ i druhÈ strany dolnÌho seg-mentu tup˝mi zak iven˝mi n˘ûkami (bandage scissors).

� OstrÈ vedenÌ oblouËkovitÈho ¯ezu v celÈm trajektu zamyö-lenÈ r·ny zabÌrajÌcÌ povrchovou vrstvu myometria. Kom-pletnÌ st¯edov· incize a digit·lnÌ rozöÌ¯enÌ ve zbytku svalo-viny. PovrchnÌ incize urËÌ v˝sledn˝ tvar r·ny.(12) Nelze vöaktakto postupovat p i tenkÈm segmentu.

Obr. 8. Geppert˘v ¯ez na dolnÌ segment

35

� Obloukovit˝ ¯ez podle Fuchse(sectio caesarea supracervicalis transversalisarciformis, upward curved transverse incision, quereBogenschnitt)

Obloukovit˝ p ÌËn˝ ¯ez, doporuËovan˝ od roku 1927, nabÌzÌvÏtöÌ uûiteËn˝ obvod pro vybavenÌ plodu. Koncov· ramenatohoto ¯ezu jsou paralelnÌ minim·lnÏ s 50 % svalov˝ch vl·-ken.(75) Tvar r·ny p ipomÌn· pÌsmeno U, jehoû ramena vedou1ñ2 cm od hrany smÏrem vzh˘ru (viz obr. 9b). Zde je v˝hodnÈ¯ez rovnÏû vÈst jen v povrchovÈ vrstvÏ a pro ˙plnÈ pro ÌznutÌstÏny vymezit jen nejniûöÌ mÌsto polooblouku. Otvor do dÏlo-hy podle tvaru vyznaËenÈho skalpelem zÌsk·me digit·lnÏ.

VöeobecnÏ lze pro p ÌËnou incizi uvÈst n·sledujÌcÌ: nem·-me-li dostatek prostoru k vybavenÌ velkÈ Ë·sti, m˘ûeme jed-

Obr. 9. R˘znÈ typy incizÌ p i transperitone·lnÌm cÌsa¯skÈm ¯ezu

a) podle Gepperta; b) podle Fuchse; c) J ¯ez; d) trap door; e) T ¯ez; f) podÈln·incize d.s.; g) spir·lnÌ ¯ez; h) korpor·lnÌ ¯ez; i) low clasic incision;j) istmokorpor·lnÌ ¯ez

a b c d e

f g h i j


36


no rameno incize prot·hnout smÏrem nahoru, do tvaru r·nyp ipomÌnajÌcÌ pÌsmeno J (viz obr. 9c), nebo oboustrannÏ, jakododateËnÏ vytvo¯en˝ Fuchs˘v ¯ez (ªtrap door´, ªHosenlantz-figur´), (49) (viz obr. 9d).

T ¯ezu bychom pokud moûno nemÏli pouûÌvat, snad jenjako poslednÌ moûnosti ñ r·na se hojÌ nekvalitnÌ jizvou (vizobr.†9e).

Transverz·lnÌ incize by nemÏla b˝t pouûÌv·na u nedosta-teËnÏ ztenËenÈho a nerozöÌ¯enÈho dolnÌho segmentu, tedyv†situacÌch, kdy nenÌ moûno z¯etelnÏ rozliöit junkci aktivnÌË·sti dÏlohy s relativnÏ inaktivnÌm dolnÌm segmentem.(61)

� PodÈln˝ ¯ez(sectio caesarea supracervicalis longitudinalis)

PodÈlnou incizi dolnÌho segmentu p˘vodnÏ navrhl S‰nger,v†americkÈm pÌsemnictvÌ je spojena kupodivu se jmÈnem nÏ-meckÈho porodnÌka Krˆniga (1912).(61) JejÌ provedenÌ neb˝v·komplikovanÈ u velmi rozvinutÈho segmentu ñ ten m·v†pozdnÌ f·zi porodu, jak jiû bylo ¯eËeno, tvar vysokÈho ob-dÈlnÌku. Zde vöak byla pr·vÏ nahrazena p ÌËn˝m ¯ezem, res-pektujÌcÌm pr˘bÏh svalov˝ch vl·ken. SvÈ opodstatnÏnÌ m·proto pr·vÏ u nevyvinutÈho segmentu, (103) p¯edevöÌm u p¯ed-Ëasn˝ch porod˘. Fanaroff(47) pouûÌv· n·zev large low verticalincision. Snad zde hraje roli psychologick˝ faktor, kdy jemoûno ez prodlouûit na dolnÌ Ë·st tÏla dÏloûnÌho, tÌm se vöakztr·cÌ v˝hoda, kv˘li kterÈ byl supracervik·lnÌ ¯ez navrûen,a†rovnÏû kvalita jizvy b˝v· horöÌ. Proto jej nemal· Ë·st po-rodnÌk˘ pr·vÏ p i tÈto indikaci zavrhuje. V sÈrii Lyona(103) vöaktvo ila podÈln· incize 10 % celkovÈho poËtu s.c., a to pr·vÏu nerozvinut˝ch segment˘.

Je zapot¯ebÌ vÏtöÌho dÈcollement moËovÈho mÏch˝¯e,z†Ëehoû vypl˝v· vÏtöÌ riziko jeho poranÏnÌ i krv·cenÌ. Otev¯enÌ

37

dolnÌho segmentu prov·dÌme nejËastÏji skalpelem, frankofon-nÌ i anglosaskÈ ökoly Ëasto pouûÌvajÌ skalpel jen ke st¯edovÈpodÈlnÈ incizi v nejnÌûe dosaûitelnÈ Ë·sti dolnÌho segmentua prodlouûenÌ uterotomie krani·lnÌm smÏrem dosahujÌ rov-n˝mi n˘ûkami (viz obr. 9f).

� Spir·lnÌ ¯ez(sectio caesarea supracervicalis spiralis)

ChmelÌk,(74, 75, 76) kter˝ jej prov·dÏl od roku 1954, byl vedensnahou zÌskat co nejvÏtöÌ otvor p i uterotomii. Ten nezÌsk·-me ¯ezem o podÈlnÈ, ani p ÌËnÈ ose, n˝brû ¯ezem, jehoûosou je ˙hlop ÌËka dolnÌho segmentu. ChmelÌk protÌnal ve-zikouterinnÌ pliku öikmo zprava naho¯e smÏrem vlevo dol˘.Po sesunutÌ mÏch˝¯e vedl ¯ez v zevnÌ Ë·sti svaloviny dolnÌ-ho segmentu, jehoû poË·tek situoval vlevo nad moËov˝mmÏch˝¯em, asi 2†cm od dÏloûnÌ hrany. Vzestupn· Ë·st p¯e-ch·zela nap ÌË k†pravÈ hranÏ, p¯ed nÌ se vöak st·ËÌ nahoruk†hranici dolnÌho segmentu (viz obr. 9g). Po ostrÈ st¯edovÈincizi vnit¯nÌ Ë·sti myometria tupÏ r·nu dilatoval. Vedle zÌs-k·nÌ vÏtöÌho prostoru chtÏl ChmelÌk tÌmto zp˘sobem p¯edejÌtlaceraci hran p i vybavov·nÌ hlaviËky a n·slednÈmu krv·ce-nÌ. Lze snadnÏji vybavit hluboko vstouplou hlaviËku, nenÌ-limoûn˝ vagin·lnÌ porod, i ¯eöit zanedbanÈ stavy. UûiteËn˝obvod spir·lnÌho ¯ezu je nejmÈnÏ 32†cm (u Fuchsova ¯ezumax. 26 cm, u S‰ngerova nebo Geppertova 18ñ22 cm, coûznamen· o 19 %, resp. 38 % vÏtöÌ prostor). V praxi toznamen·, ûe uûiteËn· cirkumference dÏloûnÌ r·ny je v pr˘-mÏru jen o 1ñ2 cm menöÌ neû obvod hlaviËky spolu s tlouöù-kou vybavujÌcÌ ruky. I kdyû o†ChmelÌkovÏ metodÏ bylo refe-rov·no i v zahraniËÌ, nedoznala vöeobecnÈho pouûitÌ a nevûdy se potvrdily teoretickÈ p¯edpoklady. Je vöak dob¯eo††nÌ vÏdÏt, jelikoû ji m˘ûe operatÈr nÏkdy velmi ocenit.


38


O†propagaci operace se vedle autora zaslouûili i jeho û·ci,kte Ì ji rutinnÏ prov·dÏjÌ.

� Korpor·lnÌ ¯ez(sectio caesarea corporalis)

C. . pomocÌ korpor·lnÌho ¯ezu m· v souËasnÈm porodnictvÌvelmi omezenÈ indikace. P i tzv. klasickÈm c. . p¯edch·zelaincizi luxace dÏlohy p¯ed p¯ednÌ stÏnu b iönÌ, nynÌ ponech·-v·me dÏlohu in situ. PodÈln˝ ¯ez zaËÌn· nad dolnÌm, tedy jiûv†aktivnÌm, hornÌm segmentu, pronik· celou vrstvou myo-metria a pokraËuje smÏrem k dÏloûnÌmu fundu. NÏkterÈ öko-ly d·vajÌ opÏt p¯ednost kr·tkÈ incizi skalpelem; k rozöÌ¯enÌpouûÌvajÌ n˘ûky.

Korpus je nepomÏrnÏ vÌce vaskularizovan˝ neû dolnÌ seg-ment, proto je operace prov·zena vÏtöÌ krevnÌ ztr·tou. Vel-k˝m nebezpeËÌm, pro kterÈ byl nahrazov·n segment·lnÌm, jeriziko vyööÌ frekvence ruptur v n·sledujÌcÌ graviditÏ (asi 2,2 %v porovn·nÌ s 0,5 % u p ÌËnÈho supracervik·lnÌho).(30, 36)

D Ìve nebyly zanedbatelnÈ ani ËastÏjöÌ n·slednÈ st¯evnÌadheze na mÌsto incize a z·nÏtlivÈ komplikace. VybavenÌ plo-du je vÏtöinou snadnÈ a rychlÈ, proto bychom jej samoz¯ej-mÏ nev·hali provÈst u perakutnÌch stav˘, kdy je v s·zce ûivotplodu (v˝h¯ez pupeËnÌku) nebo i matky (abrupce placenty).Jelikoû incize je nad ˙rovnÌ dolnÌho segmentu, ve kterÈm senach·zÌ nejËastÏji hlaviËka, vybavujeme plod za noûiËky. ÿezm˘ûeme provÈst i tam, kde nem·me zajiötÏn p Ìstup k dolnÌ-mu segmentu (d Ìve byly nÏkterÈ operace pro retrodeviacidÏlohy doprov·zeny vysokou fixacÌ moËovÈho mÏch˝¯e nap¯ednÌ stÏnu dÏloûnÌ), u anatomick˝ch zmÏn (stavy po enuk-leaci myom˘, po operacÌch pÌötÏlÌ nebo po nÏkter˝ch plas-tick˝ch operacÌch pro moËovou inkontinenci), kdy mobiliza-ce mÏch˝¯e by byla rizikem.(109)

39

Dnes uû v˝jimeËnou a raritnÌ indikacÌ bude zanedban·p ÌËn· poloha. NÏkte Ì doporuËujÌ korpor·lnÌ ¯ez u hrozÌcÌchruptur, kdyû papÌrovitÏ ztenËen˝ dolnÌ segment predisponujep i p ÌËnÈm protÏtÌ k obtÌûnÏ oöet iteln˝m poranÏnÌm.(109) NÏ-kdy by vöak mohla b˝t zd˘vodnÏnou indikacÌ rozs·hl· vari-kozita v krajinÏ mÏch˝¯e a pliky, vcestnÈ l˘ûko i jizevnat˝ d.s.

Pokud p¯edpokl·d·me provÈst n·slednou hysterektomii(cesarean hysterectomy), nebo ligaturu hypogastrickÈ artÈ-rie(12) je nÏkdy nutno rovnÏû tohoto ¯ezu pouûÌt. NejËastÏjitomu b˝v· p i rozs·hlÈ myomatÛze(1) a karcinomu cervixu.Dˆrr a älot(40) zd˘vodÚujÌ korpor·lnÌ ¯ez u pacientek ve III. tri-mestru gravidity postiûen˝ch karcinomem cervixu takto:

� zpravidla nenÌ zn·m p¯esn˝ rozsah n·dorovÈ infiltrace hrd-la, takûe hrozÌ nebezpeËÌ operace v terÈnu infiltrovanÈmtumorem;

� cervik·lnÌ ¯ez mÏnÌ anatomii hrdla a v p ÌpadÏ n·slednÈrozöÌ¯enÈ hysterektomie m˘ûe operaci znesnadnit;

� krv·cenÌ z korpor·lnÌho ¯ezu se na poË·tku dob¯e zvl·dnejeho p¯esn˝m st¯edov˝m provedenÌm a aplikacÌ uteroto-nik, v†dalöÌm pr˘bÏhu n·slednÈ rozöÌ¯enÈ hysterektomiepak pomocÌ ligatury hypogastrick˝ch nebo uterinnÌch ar-tÈriÌ. Takov· p Ìzniv· situace nemusÌ nastat p i cervik·lnÌm¯ezu.

Hopkins a Morley(65) si cenÌ hlavnÏ toho, ûe vertik·lnÌ incizÌ sevyhneme cÈv·m v d.s., ostatnÏ porod radno vÈst c. ., jelikoûjsou zn·my implantaËnÌ metast·zy v mÌstÏ epiziotomie. Dvo-¯·k a jinÌ(43) zd˘vodÚujÌ korpor·lnÌ ¯ez v tÈto indikaci zameze-nÌm poranÏnÌ hrdla a diseminace n·doru. Cindr s »epick˝m(26)

popsali p Ìpad torze tÏhotnÈ dÏlohy, kter˝ mimo jinÈ pro sr˘s-ty omenta s p¯ednÌ stÏnou dÏlohy ¯eöili korpor·lnÌm ¯ezem.V†poslednÌ dobÏ jsou zn·my pr·ce, kterÈ doporuËujÌ korpo-


40


r·lnÌ ¯ez u p¯edËasn˝ch porod˘, kdyû je indikov·n c. . do28.†t˝dne a zvl·ötÏ u vÌceËetn˝ch gravidit.(30)

MÌsto podÈlnÈho ¯ezu (Fritsch˘v ¯ez p ÌËnÏ dnem, ani M¸l-ler˘v sagit·lnÏ p¯es fundus se jiû nepouûÌvajÌ) doporuËujeDurfee(42) tzv. low classic (hight transverse) c. ., obloukovit˝¯ez nap ÌË, 3ñ4 cm nad dolnÌm segmentem (viz obr. 9i). SnadjeötÏ informativnÌ pozn·mku: v americkÈm pÌsemnictvÌ sepouûÌv· termÌnu S‰ngerova operace jako synonyma korpo-r·lnÌho ¯ezu.(153) S‰nger totiû v jednom obdobÌ povaûoval ¯ezve st¯ednÌ t¯etinÏ dÈlky tÏla dÏloûnÌho za nejbezpeËnÏjöÌ.

NenÌ zodpovÏzena ot·zka, zda po kaûdÈ uterotomii, kter·zas·hla dÏloûnÌ tÏlo, je nutno v n·sledujÌcÌ graviditÏ provÈstcÌsa¯sk˝ ez. VysokÈ daje o poËtech dÏloûnÌch ruptur vych·zelyze star˝ch zkuöenostÌ a zcela odliönÈ situace. Je-li moûno jiûrevidovat tyto n·zory, obzvl·ötÏ z hlediska pouûÌv·nÌ moder-nÌch öicÌch materi·l˘, zlepöenÌ techniky öitÌ, pooperaËnÌ pÈËea antibiotickÈ profylaxe, nenÌ doposud zn·mo.

� Istmokorpor·lnÌ ¯ez(sectio caesarea isthmocorporalis)

UûÌv· se rovnÏû synonymum cervikokorpor·lnÌ, vhodnÏjöÌ byvöak byl u n·s neobvykl˝ v˝raz segmentokorpor·lnÌ. PodleRacineta(146) jde o nevhodn˝ kompromis mezi supracervik·l-nÌm a†korpor·lnÌm ezem, jenû nenabÌzÌ û·dnou v˝hodu oprotipouze korpor·lnÌmu ñ snad jen d·v· operatÈrovi pocit, ûemohl zaznamenat pojem dolnÌ segment do operaËnÌho pro-tokolu. NÏkdy jde o vynucen˝ v˝kon, p i hrozbÏ, ûe hystero-tomie v dolnÌm segmentu je pro vybavenÌ plodu nedostateË-n· (kontrakce svaloviny kolem plodovÈ Ë·sti, rezistentnÌ nainhalaci halotanu nebo pod·nÌ tokolytik, obzvl·ötÏ nebezpeË-n· p i porodu konce p·nevnÌho u p¯edËasnÈho porodu nebo

41

druhÈho prematurnÌho dvojËete). NÏkdy rovnÏû nelze sesu-nout mÏch˝ , aniû bychom riskovali krv·cenÌ, jindy zase m˘ûeplacenta zaujÌmat cel˝ dolnÌ segment. Logicky spr·vn˝mp¯edpokladem je vöak prim·rnÏ volen˝ longitudin·lnÌ ¯ez nadolnÌm segmentu. ProdlouûenÌ ¯ezu, nasedajÌcÌho na p ÌËnouincizi dolnÌho segmentu ve formÏ tzv. obr·cenÈho T ¯ezu ne-povaûuje totiû vÏtöina porodnÌk˘ za spr·vnÈ. Tuto situaci vöaknelze nikdy s jistotou vylouËit.

NÏkterÈ porodnickÈ ökoly jej doporuËujÌ u abdomin·lnÌchporod˘, kdy gestaËnÌ vÏk nedosahuje 32. t˝dn˘ a odhadhmotnosti je pod 1500 g, coû je vÏtöinou doprov·zeno chirur-gickou nedostateËnostÌ dolnÌho segmentu. Je nutno protnoutpliku a sesunout mÏch˝ , podÈln˝ ¯ez m· dÈlku 12ñ15 cma†v†nÏkter˝ch p Ìpadech dosahuje aû k dÏloûnÌmu fundu.(124)

Modifikovan˝ klasick˝ ¯ez podle De Leeho je vertik·lnÏorientovan , nedosahuje vöak aû k fundu a konËÌ maxim·lnÏna Ë·¯e, spojujÌcÌ odstupy obl˝ch vaz˘.(30) Tato operace m˘ûeb˝t zatÌûena ËastÏjöÌmi pooperaËnÌmi komplikacemi i vyööÌpozdnÌ specifickou morbiditou.

3.4. LaparoelytrotomieV ˙vodu jsem se zmÌnil o pojmu laparoelytrotomie, ke kterÈ-mu p id·m jeötÏ obËas pouûÌvan˝ termÌn gastroelytrotomie.Tato nelibozvuËn· slova znamenajÌ synonyma pro cÌsa¯sk˝¯ez, p iËemû plod vybavujeme ¯ezem v hornÌ Ë·sti pochvy.P Ìstup je intraperitone·lnÌ a zde se ËastÏji pouûÌv· prvnÌhov˝razu (viz obr. 10). Goodlin(54, 54a) provedl nÏkolik laparoelytro-tomiÌ, p iËemû prvnÌ z nich n·hodnÏ. Zcela ned·vno o tomtotzv. abdomino-vagin·lnÌm p Ìstupu referovali Isik a G¸lmezo-glu.(77) PodmÌnkou operace je maxim·lnÌ vytaûenÌ dolnÌho seg-mentu, pokroËil· dilatace a vysokÈ vytaûenÌ pochvy ñ coû


42


Obr. 10. Laparoelytrotomie

b˝v· pravidlem u pozdnÌ f·ze porodu. ÿez by mohl mÌt opod-statnÏnÌ u hluboko vstouplÈ hlaviËky.(94) Je zapot¯ebÌ vÏtöÌhosesunutÌ moËovÈho mÏch˝¯e. Jelikoû hornÌ Ë·st pochvy je ba-lÛnovitÏ vyklenuta, je dosti prostoru k jejÌ p¯ÌËnÈ incizi. Ope-race m˘ûe b˝t zatÌûena vÏtöÌm rizikem poranÏnÌ mÏch˝¯ea†z·nÏtliv˝mi komplikacemi. Za nÏkter˝ch okolnostÌ m˘ûe b˝ttedy laparoelytrotomie alternativnÌm zp˘sobem c. . U n·s o†nÌreferoval pod n·zvem sectio caesarea abdominalis transpe-ritonealis infracervicalis transvaginalis ätencl.(169)

Postupujeme-li k hornÌ Ë·sti pochvy extraperitone·lnÌmzp˘sobem, hovo Ìme spÌöe o gastroelytrotomii. Navrhl ji p˘-vodnÏ Ritgen v roce 1821,(188) a to z pravÈho supraingvin·lnÌ-ho ¯ezu.

DalöÌ matoucÌ pojem, laparotracheolotomie, se jiû v praxinepouûÌv·. N·zev byl vöak svÈho Ëasu velmi popul·rnÌ v USAa znamenal cÌsa¯sk˝ ¯ez s vertik·lnÌ incizÌ v dolnÌm segmentu.Objevuje se v akademick˝ch diskusÌch o n·zvoslovÌ tzv.

43

cervik·lnÌho ¯ezu (low cervical, high cervical), coû jsou, jak jiûbylo ¯eËeno, matoucÌ pojmy p¯enesenÈ do naöÌ doby z dva-c·t˝ch let.

3.5. NÏkterÈ novÈ koncepce

3.5.1. Atraumatick˝ ¯ez u prematurity(atraumatic premature cesarean delivery)

V poslednÌch nÏkolika letech se ze öiroka diskutuje o problÈ-mu ªatraumatickÈho´ cÌsa¯skÈho ¯ezu u prematurity. Snahoutzv. protektivnÌho cÌsa¯skÈho ¯ezu je pokud moûno v co nej-vÏtöÌ mÌ¯e zamezit neonatologick˝m komplikacÌm.

Sherer a Menasche(155) doporuËujÌ inhalaci halotanu v kon-centraci 2ñ4 %, tÏsnÏ p¯ed incizÌ dÏlohy. Relaxace svalovinyzamezÌ v mnoha p Ìpadech spazmu, kter˝ znemoûÚuje öetr-nÈ vybavenÌ plodu z dÏlohy. Je-li plodov· voda zachov·na, jeza stejn˝m ˙Ëelem provedena öetrn· incize stÏny tak, abybl·ny z˘staly zachov·ny a amni·lnÌ vak mohl protrudovatz†r·ny (viz obr. 11). Nenastane n·hl· redukce dÏloûnÌho volu-

Obr. 11. ªAtraumatick˝´ zp˘sob provedenÌ c. . s v˝h¯ezem vaku blan ñamnionsectio


44


mu, kter· vznik· po obvyklÈm protrûenÌ vaku blan a kter· jestimulem pro vznik kontrakce. Ale i kdyû p¯esto ke kontrakcimyometria dojde, hydrostatick˝ tlak zachovanÈho amni·lnÌ-ho vaku zamezÌ apozici stÏn kolem plodu. Aû po uchopenÌnalÈhajÌcÌ Ë·sti, kter· proöla, kryta vakem blan, vnÏ uteroto-mickÈ r·ny, protrhneme bl·ny. V tÈto f·zi je riziko dÏloûnÌhospazmu jiû nepodstatnÈ. Auto i nazvali tento zp˘sob ªatrau-matic premature cesarean delivery´. P Ìstup do dÏlohy moû-no zjednat podÈln˝m ¯ezem na dolnÌm segmentu, kter˝ pro-t·hneme nÏkolik centimetr˘ do aktivnÌ Ë·sti (incize podle DeLee nebo large low vertical incision), ale i U ¯ezem nebo kon-k·vnÌ semilun·rnÌ incizÌ podle Jovanovice, kter· nabÌzÌ p ÌË-nou incizi, vyh˝bajÌcÌ se blÌzkosti cÈvnÌch svazk˘. U n·s do-poruËuje H·jek(56a) p i s.c. u extrÈmnÏ nezralÈho plodu parci-·lnÌ tokol˝zu β-adrenergnÌmi l·tkami, ale lze pouûÌt i glyceriltrinitr·tu v pr˘bÏhu spin·lnÌ nebo epidur·lnÌ anestÈzie.

3.5.2. ÿez podle Hillemansesectio caesarea praeparativa(isthmica intraperitonealis) amnion protectiva

Hillemans(64) m· k tradiËnÌm technik·m nÏkolik v˝hrad:»asto nenÌ ¯ez na dolnÌm segmentu situov·n na optim·lnÌ

nebo funkËnÌ mÌsto; je buÔ v kontraktilnÌ Ë·sti nebo nÌzkov†oblasti cervixu. Nez Ìdka je p¯ek·ûkou snadnÈho vybavenÌplodu mal˝ prostor, spazmus nebo kontrakce, vznik· rizikotrhlin a krv·cenÌ, p i tzv. slepÈ Stichinzision poranÏnÌ nalÈha-jÌcÌ Ë·sti.

ÿez myometriem je situov·n do nejtenËÌho ˙seku, kter˝zjistÌme vypalpov·nÌm; je veden subtilnÏ v dolnÌm segmentunap ÌË, postupnÏ p¯es deciduu aû k vaku blan. Pro rozöÌ¯enÌst¯edovÈ incize moûno pouûÌt skalpelu nebo n˘ûek, p ÌpadnÏ

45

tupÈ divulze. P i jednoduchÈm ªamnionsekciu´ nech·meprolabovat vak blan, tlakem amni·lnÌho vaku je minimalizo-v·no krv·cenÌ z okraj˘ r·ny a nedoch·zÌ ke kontraktu¯e, jakbylo pops·no v˝öe. Po kontrolovanÈm protrûenÌ vaku vyba-vujeme plod pomocÌ ruky nebo i lehkÈho tlaku na fundus.

P i ˙plnÈm ªamnionsekciu´ je vak blan luxov·n ñ po jehoodlouËenÌ v dolnÌ Ë·sti, i s nalÈhajÌcÌ plodovou Ë·stÌ p¯es b iö-nÌ stÏnu. Aû potom provedeme amniotomii. Plod je aû doposlednÌho okamûiku chr·nÏn plodovou vodou. DoporuËujese tedy rovnÏû u p¯edËasn˝ch porod˘.


46


47

4. VYBAVENÕ PLODU

VybavenÌ plodu z dÏlohy pat Ì mezi nejdelik·tnÏjöÌ f·ze cÌsa¯-skÈho ¯ezu. JejÌ vedenÌ vyûaduje ze strany operatÈra klida†rozvahu. Ve 2ñ3 % p Ìpad˘ b˝v· extrakce obtÌûn·.(21) NÏkte-rÈ tÏûkosti m˘ûeme anticipovat, jinÈ jsme vöak nuceni ¯eöitad hoc. Je proto nezbytnÈ, aby vûdy jeden Ëlen operaËnÌhot˝mu byl zkuöen˝m porodnÌkem, ovl·dajÌcÌm bÏûnÈ porod-nickÈ hmaty a manÈvry. Je zajÌmavÈ, ûe historickÈ uËebnicese ot·zkou vybavenÌ plodu zab˝vajÌ velmi spo¯e, jakoby po-rodnÌ traumatismus, ohroûujÌcÌ zdrav˝ v˝voj dÌtÏte, byl domÈ-nou jenom vagin·lnÌho porodu. CÌsa¯sk˝ ¯ez s·m o sobÏ vöaknenÌ û·dnou absolutnÌ z·rukou atraumatickÈho porodu.(101)

U korpor·lnÌho ¯ezu neËinÌ extrakce plodu vÏtöinou û·dnÈpotÌûe. P i poloze podÈlnÈ hlaviËkou zachytÌme nejblÌûe ulo-ûenou noûku a za ni plod vyt·hneme.(70) P i poloze koncemp·nevnÌm rodÌme jako prvnÌ hlaviËku a pak plod tahem zaramÌnka. U polohy p ÌËnÈ je t¯eba vykonat nejd Ìve obrata†potom moûno plod extrahovat za noûku nebo za hlaviËkupodle toho, kter· velk· Ë·st je blÌûe.(88)

U supracervik·lnÌho ezu p i poloze podÈlnÈ hlaviËkou rodÌmenejËastÏji do r·ny dÏloûnÌ z·hlavÌ. P i dolnÌm okraji uterotomickÈr·ny vsuneme pod hlaviËku dlaÚ ruky, nÏkdy staËÌ jen nÏkolikprst˘. FlexÌ prst˘ a dlanÏ v z·pÏstÌ a öetrn˝m tlakem ruky hla-viËku vybavÌme. Mnohdy je zapot¯ebÌ souËasnÈho tlaku nadÏloûnÌ fundus. NÏkdy je vöak v˝hodnÏjöÌ vyrotovat hlaviËkudo r·ny tak, aby se rodila obliËejem. Tento zp˘sob doporuËo-

48


vala i vÏtöina klasick˝ch uËebnic. P¯edpokl·dalo se totiû, ûedojde k omezenÌ moûnosti aspirace plodovÈ vody a krve.(88)

P¯etoËenÌ hlaviËky obliËejem do r·ny doporuËujÌ nÏkterÈ öko-ly p¯edevöÌm u plod˘ velkÈ hmotnosti. NÏkdy je zapot¯ebÌ v˝-kon˘ podporujÌcÌch porod hlaviËky, tak jak je zn·me z vagi-n·lnÌho vedenÌ porodu konce p·nevnÌho, tedy jakÈsi obliËejo-vÈ Ë·sti obr·cenÈho Mauriceauova hmatu.(164) Nejspr·vnÏjöÌ jevöak p¯izp˘sobenÌ se nabÌzenÈmu mechanismu. VybavenÌ rukouje sice m·lo traumatizujÌcÌ pro plod, ve stÌsnÏn˝ch prostoro-v˝ch podmÌnk·ch, kdy ruka zvÏtöuje obvod proch·zejÌcÌ hla-viËky, m˘ûe ale nastat vÏtöÌ riziko roztrûenÌ preformovanÈ dÏloûnÌr·ny. Je nutno se vyvarovat n·silnÈho vytlaËenÌ hlaviËky nad-mÏrnÏ vyvinut˝m tlakem na dÏlohu ñ tzv. efektu vyst¯elenÈ pecky(Kirschkern-Effekt).(21)

NÏkte Ì preferujÌ mÌsto ruky lûÌci forcepsu. ZavedenÌm jed-nÈ, nejËastÏji levÈ, kleötiny ke stranÏ hlaviËky vznik· neje-nom vodÌcÌ plocha, pod nÌû je hlaviËka vytlaËena, ale i p·ka,vektis.(32) Tento zp˘sob se vyvinul z n·padu Sellheimova, kte-r˝ navrhl speci·lnÌ lûÌci (Gefensterte Hebel).(110)

Konec p·nevnÌ vybavujeme stejn˝m zp˘sobem, jak˝ pouûÌ-v·me u vagin·lnÌho porodu. Podle okolnostÌ rodÌme nejprve h˝ûdÏpomocÌ digit·lnÌ extrakce, anebo plod extrahujeme za p¯ednÌnoûku. Na v·znoucÌ hlaviËku pouûijeme öetrnÏ hmat˘ manu-·lnÌ pomoci. U p ÌËn˝ch poloh a p¯edevöÌm u dorzoinferiornÌchdoporuËuje Pelosi(132) obrat jeötÏ p¯ed zaË·tkem incize.

ZnaËnÈ potÌûe mohou nastat, je-li hlaviËka balotujÌcÌ, nefi-xovan· v dolnÌm segmentu (high-floating head). Warenski(185)

doporuËuje nasadit v tÏchto p Ìpadech Kielland˘v forceps,öev öÌpov˝ nutno podle nÏho p¯evÈst do p ÌËnÈho pr˘mÏrup·nve. VybavenÌ hlaviËky p i c. . pomocÌ kleötÌ je v nÏkter˝chteritoriÌch daleko ËastÏjöÌ. PouûÌvajÌ se p¯edevöÌm kleötÏ kr·t-kÈ ñ Bartonovy (navrûenÈ p˘vodnÏ pouze pro vagin·lnÌextrakci hlaviËky v hlubokÈm p ÌËnÈm stavu, s artikulovanou

49

p¯ednÌ lûÌcÌ), ªmalÈ´ Pajotovy, ale i paralelnÌ Suzorovy.(32) U n·sm· Kudela(92) velmi dobrÈ zkuöenosti s De Leeho kr·tk˝mikleötÏmi (short strait Simpson forceps, De Lee cesarean sec-tion forceps). Obrat a extrakce plodu p i balotujÌcÌ hlaviËcejsou rovnÏû moûnÈ, bojÌme se ale traumatick˝ch konsek-vencÌ.(185)

Nelze-li hlaviËku porodit za pomoci vsunutÈ ruky, lze mÌs-to kleötÌ pouûÌt i vakuovÈho extraktoru. Podle Nakana (1223)je moûno provÈst extrakci v kterÈkoli f·zi, nenÌ nutn˝ zvl·ötnÌv˝cvik, nasazenÌm peloty nedoch·zÌ ke zvÏtöenÌ obvodu pro-ch·zejÌcÌ Ë·sti a ani ke kompresi hlaviËky. Lacerace jsoumÈnÏ ËastÈ.

Pro vakuumextrakci jsou vhodnÈ n·stroje s nov˝m desig-nem, jejichû peloty majÌ velmi ploch˝ profil (nap . Minicup fyCollin), nebo vakuov˝ extraktor s mÏkkou pelotou a flexi-bilnÌm traktorem (aû do 90 stupÚ˘) firmy Mityvac z USA ñ tzv.M style vacuum extraktor cup. S tÌmto zp˘sobem p i c. . ne-m·me vöak û·dnÈ zkuöenosti. Za nÏkter˝ch specifick˝chokolnostÌ, i kdyû je hlaviËka hluboko vstoupl· do p·nve, jsmenuceni porod ukonËit c. . Nepoda Ì-li se ji vybavit rukou, jemoûno se pokusit o vytlaËenÌ ramÌnek smÏrem k fundu, a toza pomoci ukazov·k˘. Je-li incize na dÏloze nasazena p Ìliövysoko, lze se podle nÏkter˝ch porodnÌk˘, zvl·ötÏ u mal˝chplod˘, pokusit o extrakci po obratu.(146) NejËastÏji vöak musÌ-me p¯istoupit k manu·lnÌmu vytlaËenÌ hlaviËky vagin·lnÏ.K†vytlaËenÌ hlaviËky je vöak nejvhodnÏjöÌ p istoupit jeötÏ p¯edincizÌ dÏlohy.(98)

RovnÏû v situacÌch, kdy nelze ani p i opakovan˝ch mani-pulacÌch p i dystokii ramÌnek porodit plod vagin·lnÏ, je podleOíLearyho zpÏtnÈ zasunutÌ (replacement) hlaviËky (Zavanne-liho manÈvr), tokol˝za a abdomin·lnÌ vybavenÌ nejslibnÏjöÌm¯eöenÌm pro matku, plod i porodnÌka.(128b) V p ÌpadÏ selh·nÌklasick˝ch hmat˘ i Zavanneliho manÈvru je moûno provÈst

VybavenÌ plodu

50


nejprve abdomin·lnÌ cestou dolnÌ p ÌËnou uterotomii, kter·umoûnÌ manu·lnÌ rotaci p¯ednÌho ramÌnka do öikmÈho pr˘-mÏru a sestup ramÌnka zadnÌho, ËÌmû je vagin·lnÌ porodumoûnÏn.(128a)

U nezral˝ch plod˘, zvl·ötÏ p i poloze koncem p·nevnÌm(KP), volÌme jednu z†moûn˝ch modifikacÌ v˝öe popsan˝ch¯ez˘ nebo zvolÌme protektivnÌ zp˘soby c. . Druzin(41) doporu-Ëuje u tÏchto stav˘ vedle korpor·lnÌho ezu tzv. splinting tech-niku. Plod je fixov·n tak, ûe hlaviËku drûÌ operatÈr v ruce, trupplodu stabilizuje na p¯edloktÌ a h˝ûdÏ v antekubit·lnÌ jamce.

O d˘leûitosti dostateËnÈ expozice operaËnÌho pole bylojiû pojedn·no.

51

5. OD VYBAVENÕ PLODU PO SUTURU

Po vybavenÌ plodu p¯ebÌr· nejËastÏji pÈËi o novorozence p Ì-tomn˝ neonatolog. N·zory na ods·v·nÌ nejsou ust·lenÈ.NÏkte Ì doporuËujÌ ods·v·nÌ bezprost¯enÏ po vybavenÌ hla-viËky z dutiny dÏloûnÌ (ods·v·nÌ podle De Leeho), jinÌ v˝bÏro-vÏ, je-li p Ìtomna smolkov· voda, nebo po sign·lech intrau-terinnÌ tÌsnÏ. DalöÌ ods·v·nÌ zcela zavrhujÌ. Podle dneönÌchpoznatk˘ je aspirace mekonia prim·rnÏ intrauterinnÌ z·leûi-tostÌ, p¯esto oronazofarynge·lnÌ aspirace p i zkalenÈ vodÏspojen· s aspiracÌ trachey sniûuje z·vaûnost mekoni·lnÌhoaspiraËnÌho syndromu.(46)

PracoviötÏ by mÏlo mÌt zajiötÏnu moûnost stanovenÌ para-metr˘ krevnÌch plyn˘ po odbÏru krve z umbilik·lnÌ artÈrie. Pop¯eruöenÌ pupeËnÌku je vhodn· doba pro nitroûilnÌ pod·nÌantibiotik. Placenta se rodÌ spont·nnÏ po aplikaci uterotoni-ka; nejËastÏji pouûÌv·me bolus 5 jednotek oxytocinu do zave-denÈ cÈvnÌ linky nebo kontinu·lnÌ inf˙zi s dvojn·sobnou d·v-kou. Manu·lnÌ l˝zu prov·dÌme pouze za situacÌ, kterÈ nutÌk†urychlenÈ sutu¯e anebo pokud se placenta neodlouËÌ spon-t·nnÏ. NejmenöÌ krevnÌ ztr·ty jsou totiû registrov·ny pr·vÏu†spont·nnÌch expulzÌ placenty(113) a pravdÏpodobnÏ zaned-bateln˝ nenÌ ani niûöÌ v˝skyt pooperaËnÌch endometritid.Dutinu zbavÌme zbytk˘ plodov˝ch blan, revidujeme ji digit·l-nÏ nebo kleötÏmi s tampÛnem, kyretu pouûijeme pouze p ipodez¯enÌ na p Ìtomnost reziduÌ. SnaûÌme se odstranit bl·nyi†z†dolnÌho segmentu, mohou b˝t totiû p¯ek·ûkou odtoku lo-

Od vybavenÌ plodu po suturu

52


chiÌ a vzniku hematometry. Uzav¯enÈ, zcela nezralÈ hrdlomÌrnÏ dilatujeme Hegarov˝m dilat·torem nebo dlouh˝m za-hnut˝m pe·nem, u primipar a u prim·rnÌho ¯ezu uv·dÌ litera-tura i moûnost intrauterinnÌho zavedenÌ Foleyho katÈtru, kte-r˝ je vyveden pochvou. NÏkterÈ ökoly doporuËujÌ dilatacihrdla prost¯ednÌkem a ukazov·kem a n·slednou dezinfekcidolnÌho segmentu. P i podez¯enÌ na amni·lnÌ infekci dopo-ruËujÌ rovnÏû irigaci dutiny dÏloûnÌ mefoxinem.

53

6. SUTURA DÃLOHYPO CÕSAÿSK…M ÿEZU

O zp˘sobech uzav¯enÌ uterotomickÈ r·ny se diskutuje, jakbylo zmÌnÏno v ˙vodnÌ kapitole, jiû od dob Kehrera a S‰nge-ra, prvnÌch propag·tor˘ sutury dÏlohy po c. . v evropskÈmporodnictvÌ. Na rozdÌl od tehdejöÌch, jsou souËasnÈ n·zorypodloûeny podrobnÏjöÌmi znalostmi o hojenÌ tk·nÌ i mecha-nismech vzniku infekËnÌch komplikacÌ a poznatky, kterÈ p i-nesly novÈ druhy öicÌch materi·l˘.

NejpouûÌvanÏjöÌm öicÌm materi·lem p i c. . byl doposudobyËejn˝ catgut, sÌly 3ñ4 podle dekadickÈho znaËenÌ (evrop-sk· farmakopea ñ EP). Chromovan˝ catgut se p i öitÌ stÏnydÏloûnÌ pouûÌv· jiû mÈnÏ Ëasto. Catgut jako p¯edstavitel orga-nickÈho, resorbovatelnÈho*) materi·lu m· nekonstantnÌ doburesorpce,**) kter· je z·visl· jak na prost¯edÌ, ve kterÈm sevl·kno nach·zÌ, tak i na homogenitÏ Ëi r˘znorodosti tk·nÏ,z†nÌû je nit vyrobena. U catgutu je to vÏtöinou 8ñ12 dn˘,u†chromovanÈho catgutu 16ñ24 dn˘. Doba do ˙plnÈho roz-puötÏnÌ vl·kna trv· 30, resp. 60 dn˘.(127)

ModernÌ öicÌ materi·ly, umÏl· vst¯ebateln· vl·kna, u n·s jeötÏnedoznaly vöeobecnÈho pouûitÌ. Z polyfilnÌch absorbovateln˝ch*)

vl·ken jsou nejzn·mÏjöÌ Dexon (fy Davis and Geck†Co) odvo-

*) Catgut je resorbov·n vlivem bunÏËn˝ch enzym˘, umÏlÈ vst¯ebatelnÈvl·kno je absorbov·no hydrol˝zou.**) ResorpËnÌ nebo absorpËnÌ Ëas je doba, za kterou vl·kno ztratÌ 50 %ze svÈ pevnosti. Doba do ˙plnÈ metabolizace (tot·lnÌ vst¯ebatelnost) jeobdobÌ, za kterÈ je vl·kno plnÏ resorbov·no nebo absorbov·no.

Sutura dÏlohy po cÌsa¯skÈm ¯ezu

54


zen˝ od kyseliny glykolovÈ a Coated Vicryl (fy†Ethicon), jejÌkopolymer s†kyselinou mlÈËnou. Vl·kna jsou pevnÏjöÌ a†spo-lehlivÏjöÌ neû catgut, nevyvol·vajÌ tvorbu protil·tek a†nedr·ûdÌnatolik okolnÌ tk·Ú. AbsorpËnÌ Ëas je 21 aû 25 dn˘, pln· vst¯e-batelnost 56 aû 70 dn˘. BezpeËnÏjöÌho uzlenÌ, ale p itom i†nÏ-kter˝ch v˝hod monofil˘ se dosahuje povlÈk·nÌm povrchu neboimpregnacÌ r˘zn˝mi l·tkami, nap . stearanem v·penat˝m (Coa-ted Vicryl) Ëi polymernÌmi substr·ty (polykaprol·t u†Dexonu II).Podle naöich zkuöenostÌ je Coated Vicryl moment·lnÏ nejbez-peËnÏjöÌm materi·lem pro suturu myometria. V†souËasnÈ dobÏse dost·v· na trh nov˝ öicÌ absorbovateln˝ materi·l ñ kopoly-mer, sest·vajÌcÌ ze 75 % kyseliny glykolovÈ a 25 % kaprolak-tonu (polyglecapron 25 fy Ethicon) pod n·zvem Monocryl, kter˝jeötÏ do obecnÈho povÏdomÌ porodnÌk˘ nepronikl. U tohotovl·kna jsou odstranÏny nÏkterÈ nev˝hody monofilament, nap .je lze pro mimo¯·dnou poddajnost dob¯e uzlit, ale jejich p¯ed-nosti z˘st·vajÌ zachov·ny (hladk˝ pr˘nik tk·nÏmi, nÌzk˝ kno-tov˝ efekt, û·dn· kapilarita, v˝hodnost p i pouûitÌ v potenci·l-nÏ infikovanÈm prostoru p i sutu¯e dÏlohy). Na rozdÌl od cat-gutu m· vysokou ˙vodnÌ pevnost. MeznÌ doba pevnosti (pod-pora tk·nÏ), kter· je pro klinickou praxi nejd˘leûitÏjöÌ, je p itomv pr˘mÏru 21 dn˘ (nap . pro porovn·nÌ Vicryl Rapid ñ 12, CoatedVicryl†ñ†30, PDS II ñ 60 dn˘). V nejistÈm terÈnu je v˝hodnÏjöÌËistÏ monofilnÌ materi·l, nap . PDS (polydioxanon) nebo Ma-xon (polyglykolid). Tato vl·kna udrûÌ pevnost i v infikovanÈ tk·ni.Po 28 dnech z˘st·v· jeötÏ 50 % p˘vodnÌ pevnosti, jejÌ meznÌdoba je 60 dn˘ a ˙pln· degradace je ukonËena aû po 180dnech.(127) NejËastÏji pouûÌv·me jehly zak ivenÈ do 4/8 obvo-du kruhu s†oploötÏl˝m nebo trojhrann˝m profilem a francouz-sk˝m ouökem. Vl·kno i†jehla by mÏly b˝t stejnÈho pr˘mÏru, coûje moûnÈ pouze u†atraumatick˝ch n·vlek˘, kdy je vl·kno za-puötÏno v ose jehly, takûe ani rozötÏpenÈ ouöko, ani zdvojen˝n·vlek tk·Ú nehmoûdÌ.

55

UmÏl· nevst¯ebateln· vl·kna p i öitÌ dÏloûnÌ stÏny nepouûÌ-v·me. Na naöem pracoviöti jsme je pouûÌvali obËas p i sutu¯epresegment·lnÌ fascie (silon sÌly 1,5). SnaûÌme se vylouËit nadbyteköicÌho materi·lu a omezit tk·Úovou ischÈmii, kter· vznik· ex-trÈmnÌm dotahov·nÌm vl·ken anebo pouûÌv·nÌm p¯ek Ìûen˝chsteh˘ (X, Z, pokraËujÌcÌ podvlÈkanÈ stehy). Vyh˝b·me se pro-öÌv·nÌ sliznice, nÏkdy vöak, je-li stÏna dolnÌho segmentu mi-mo¯·dnÏ ztenËen·, nem˘ûeme tento poûadavek beze zbytkurespektovat. VznikajÌcÌ mikrofistuly podporujÌ z·nÏtlivou reakciv myometriu a snad predisponujÌ ke vzniku n·sledn˝ch bo-lestÌ a endometriÛzy (Granjon˘v syndrom).(55)

P i sutu¯e r·ny po supracervik·lnÌm trans- nebo extraperi-tone·lnÌm c. . zachytÌme oba okraje r·ny ve st¯ednÌ rovinÏamerick˝mi kleötÏmi (mohou to b˝t vöak i okÈnkovÈ kleötÏ,T†kleötÏ nebo jin˝ druh n·stroj˘, nap . Greenovy-Armyta-geovy hemostaty, kterÈ jsou obzvl·ötÏ vhodnÈ p i krv·cenÌze stÏny). Ti, kte Ì dÏlohu p i öitÌ luxujÌ z dutiny b iönÌ, û·dnÈpomocnÈ n·stroje nepouûÌvajÌ a sblÌûenÌ stÏn realizujÌ digi-t·lnÏ. V naprostÈ vÏtöinÏ p Ìpad˘ jsou oba okraje dob¯e patr-ny. Jen vz·cnÏ, je-li incize myometria nasazena p Ìliö nÌzko,anebo p i velmi ztenËenÈm dolnÌm segmentu, m˘ûe operatÈrp iöÌt mÌsto dolnÌho okraje k hornÌmu zadnÌ stÏnu dolnÌho seg-mentu. PredispozicÌ k tÈto okolnosti je vytlaËenÌ zadnÌ stÏnypromontoriem. Tento omyl b˝v· vöak zavËasu rozpozn·n.

Strategick˝mi mÌsty jsou later·lnÌ okraje r·ny, pÛly. Odsudpoch·zÌ vÏtöina krv·cenÌ, proto sem nÏkte Ì porodnÌci nakl·-dajÌ uzlov˝ nebo ûÌnÏnkov˝ steh (U steh), kter˝ slouûÌ jak k†hemo-st·ze, tak i jako pomocnÈ, situaËnÌ vl·kno k elevaci operaËnÌ-ho pole. ExistujÌ i dalöÌ moûnosti, jak zajistit bezkrevnost pÛluñ jeho vtaûenÌ pomocÌ kochru smÏrem ke st¯edu jeötÏ p¯edzauzlenÌm vl·kna. Zp˘sob˘ oöet¯enÌ pÛlu je vÌce a uv·dÏnÌr˘zn˝ch modifikacÌ by bylo nad r·mec tÈto kapitoly. Up¯ed-nostÚujeme jednu vrstvu, monopl·n vytvo¯en˝ z uzlov˝ch steh˘,


56


ve vzd·lenosti 1ñ1,5 cm ñ zaËÌn·me u protilehlÈho pÛlu p¯esst¯ed ke stranÏ operatÈra.(198) Kaûd˝ steh zabÌr· celou vrstvumimo deciduu vËetnÏ fascie (viz obr. 12). Vl·kna ponech·v·-me po zauzlenÌ neodst iûena, jejich sepnutÌ do pe·nu n·mzajistÌ zlepöenÌ expozice r·ny. Je-li vöak fascie dob¯e patrna,coû b˝v· pravidlem u rozvinutÈho dolnÌho segmentu, je moû-no jejÌm seöitÌm vytvo it dalöÌ vrstvu (viz obr. 13). Tuto moû-nost vyuûÌv·me nejËastÏji u extraperitone·lnÌho c. . Db·mevöak na to, aby nedoölo k vytvo¯enÌ zbytkovÈ dutiny. Je moû-n˝ samoz¯ejmÏ i jin˝ postup ñ od st¯edu, nebo od pÛl˘ ke

Obr. 12. Zp˘sob öitÌ okraj˘ dÏloûnÌ r·ny; sutura stÏny uzlov˝mi stehy zabÌra-jÌcÌ svalovinu i fascii

Obr. 13. Zp˘sob öitÌ okraj˘ dÏloûnÌ r·ny;sutura myometria uzlov˝mi stehy,fascie öita v dalöÌ vrstvÏ

fasciemyometriumendometrium

fasciemyometriumendometrium

57

st¯edu ñ mÏli bychom se tedy p izp˘sobit stavu a†projev˘mr·ny. LokalizovanÈ krv·cenÌ ¯eöÌme jemn˝m X stehem, bodo-vÈ m˘ûeme koagulovat. PokraËujÌcÌm stehem seöijeme pro-st iûenou vezikouterinnÌ pliku, ËÌmû r·nu extraperitonealizuje-me. ZabÌr·me okraj k okraji, anebo podle Cushinga nÏkolikmm od okraj˘ ñ tÌmto zp˘sobem rannou plochu serÛzy zano-Ìme (viz obr. 14). P i v˝znamnÏjöÌ extravazaci zavedeme pod

peritone·lnÌ ¯asu sacÌ drÈn. Tento prostor m˘ûeme v poope-raËnÌ dobÏ velmi snadno kontrolovat ultrazvukem, je totiû Ëastozdrojem nevysvÏtliteln˝ch teplot.(48) Neopomeneme samoz¯ejmÏ

Obr. 14. Zano¯ovacÌ sutura vezikouterinnÌ pliky podle Cushinga

Obr. 15. Zp˘sob öitÌ okraj˘ dÏloûnÌ r·ny p¯i jejich odliönÈ tlouöùce

fascie

myometrium

endometrium


58


vysuöit operaËnÌ pole, odstranit zbytky sraûenin a plodovÈ vody,zrevidovat adnexa a ûilnÌ systÈm. V poslednÌm obdobÌ se mÏnÌn·zory na neotvorbu peritone·lnÌ tk·nÏ a†nask˝t· se ot·zka,zda v˘bec dolnÌ segment dÏloûnÌ peritonealizovat.(71, 141) ZatÌmse vöak nelze k tÈto ot·zce jednoznaËnÏji vyj·d it.

MajÌ-li okraje dÏloûnÌ r·ny odliönou tlouöùku, snaûÌme setenËÌ okraj proöÌt na vÏtöÌ ploöe (viz obr. 15). Jindy b˝v· dolnÌokraj r·ny delöÌ, coû se vysvÏtluje sestupnÏ gradu·lnÌm ˙byt-kem svalov˝ch element˘ a atoniÌ dolnÌho segmentu. ZtÌûe-nou adaptaci okraj˘ pak korigujeme öikm˝m nakl·d·nÌm ste-h˘, p iËemû seöikmenÌ postupnÏ smÏrem ke st¯edu ub˝v·.Nerespektujeme-li tento stav, vznik· nadbytek tk·nÏ upro-st¯ed a†v˝sledn· sutura tvaru T anebo tvaru L, konËÌme-li öitÌp i jednÈ z hran.

V kr·tkÈm p¯ehledu uv·dÌm nÏkterÈ n·zory na öitÌ r·ny,kterÈ sice vych·zejÌ z historickÈho kontextu, ale nedajÌ se aniv souËasnÈ dobÏ povaûovat za zcela obsoletnÌ, spÌöe za ne-modernÌ, zbyteËnÈ i abundandnÌ. Hammerschlag(56) jiû poË·t-kem tohoto stoletÌ doporuËoval öitÌ ve dvou vrstv·ch, z nichûprvnÌ vytvo il pomocÌ jednotliv˝ch uzlov˝ch steh˘ zabÌrajÌcÌchcelou vrstvu svaloviny, druhou seromuskul·rnÌm pokraËujÌ-cÌm stehem. OstrËil(129) mezi muskulomuskul·rnÌ stehy vkl·daljeötÏ uzlovÈ seromuskul·rnÌ, kterÈ pak p¯eöil jemn˝m perito-ne·lnÌm pokraËujÌcÌm stehem, jenû zachycoval serÛznÌ po-vlak dÏlohy na zp˘sob stehu Lembertova.*) Doerfler(37) navrhldvÏ et·ûe pokraËujÌcÌmi stehy, kaûd˝ steh zabÌral polovinuvrstvy svaloviny, druh· vrstva p itom p¯esahovala v pÛlechvrstvu prvnÌ. Stejn˝ zp˘sob uv·dÌ ve svÈ monografii Kot·-sek.(88) Podle dotaznÌkovÈho pr˘zkumu z roku 1970, kter˝

*) Lembert (1826) prok·zal v˝znam serÛzy pro ˙spÏönÈ zhojenÌ st¯evnÌanastomÛzy a nebezpeËÌ sutury sliznice. Jeho seromuskul·rnÌ stehsliznici zano¯uje do lumen.

59

zve¯ejnil Ponùuch,(143) se u n·s svalovina öila v tÈ dobÏ nejËas-tÏji ve dvou vrstv·ch, vûdy jednotliv˝mi nebo pokraËujÌcÌmistehy. V menöÌm poËtu p Ìpad˘ byla prvnÌ vrstva öita jednot-liv˝mi a druh· matracov˝mi, anebo prvnÌ jednotliv˝mi a dru-h· pokraËujÌcÌm (a podvlÈkan˝m) stehem. Pouze jeden ˙stavudal öitÌ v jednÈ vrstvÏ. Martius(110) öil prvnÌ vrstvu uzlov˝mistehy, druhou Z stehy (figure-of-eight suture Anglosas˘).Snaûil se tÌm zmenöit rozmÏry r·ny a p iblÌûit later·lnÌ okrajesmÏrem ke st¯edu. Kleisl radil seöÌvat prvnÌ vrstvu dovnit¯uzlen˝mi stehy a Meny·sz pro prvnÌ vrstvu pouûÌval ve st¯eduuzlen˝ steh, jehoû vl·kno zabÌralo smÏrem k rohu vûdy sta-

Obr. 16. PoloviËnÌ Kirschner˘v steh vytv·¯ejÌcÌ prvnÌ vrstvu stranovÈ polovinyr·ny

Obr. 17. Jednoduch˝ Schmieden˘v steh


60


novenou polovinu r·ny pokraËujÌcÌm zp˘sobem (poloviËnÌKirschner˘v steh)(117) (viz obr. 16). Druhou vrstvu vytv·¯elz†uzlov˝ch ûÌnÏnkov˝ch steh˘. DalöÌ variantou pro prvnÌ vrst-vu byl Schmieden˘v steh (Hexennaht, herring-bone stitch)jednoduch˝ nebo podvlÈkan˝ (viz obr. 17).

Od poË·tku sedmdes·t˝ch let se zaËaly prosazovat n·zo-ry o v˝hod·ch öitÌ stÏny dÏloûnÌ v jednÈ vrstvÏ. Craiginovo rËenÌz roku 1916 ªonce a section, always a section´ se uk·zaloneopodstatnÏn˝m a z pohledu souËasnÈho porodnictvÌ jemoûno aû sedmdes·ti procent˘m pacientek po p¯edchozÌmc. . nabÌdnout ªtrial of labor´. Vytvo¯enÌ kvalitnÌ jizvy je z·klad-nÌm p¯edpokladem pro n·sledn˝ nekomplikovan˝ vagin·lnÌporod. Na hojenÌ r·ny m· vliv vÌce faktor˘, mnohÈ jsou ostat-nÏ shodnÈ s rizikov˝mi faktory puerper·lnÌ morbidity ñ p¯ede-vöÌm infekce, nedostateËnÈ prokrvenÌ a cizorod· tk·Ú. Podlemnoha porodnÌk˘ öitÌ dÏloûnÌ r·ny v jednÈ vrstvÏ p in·öÌ v sumacis dalöÌmi lok·lnÌmi faktory (öicÌ materi·l, adaptace okraj˘,extramukÛznÌ steh) zlepöenÌ kvality jizvy.(87, 144, 184) P i öitÌ ve vÌcevrstv·ch doch·zÌ n·sledkem involuce dÏlohy ke koncentraciöicÌch vl·ken na malÈm prostoru, coû stÏûuje jejich resorpci.P i öitÌ v jednÈ vrstvÏ jsou tvo ÌcÌ se jizvy lÈpe vaskularizov·nya je p ÌznivÏjöÌ pomÏr svalov˝ch a†pojivov˝ch element˘. Hya-linizace a n·sledn· fragmentace svalov˝ch vl·ken znamen·vytvo¯enÌ defektnÌ jizvy. Tyto anom·lie vedle okrsk˘ endome-triÛzy byly nejËastÏji nach·zeny po öitÌ dÏloûnÌ stÏny ve vÌcevrstv·ch.(87) O naöem zp˘sobu öitÌ r·ny dÏloûnÌ jsem psal nap¯edchozÌch ·dcÌch. DobrÈ zkuöenosti se suturou v†jednÈ vrstvÏjsou podloûeny vÌce neû 2 800 cÌsa¯sk˝mi ¯ezy.

ExistujÌ i dalöÌ modifikace spoËÌvajÌcÌ ve stehov˝ch techni-k·ch. Ventruba(180) doporuËuje vytvo¯enÌ jednÈ vrstvy dvou-et·ûov˝m stehem (viz obr. 18a). Stehy nakl·d· v jednÈ rovi-nÏ, v†p ÌpadÏ pot¯eby vpichy odkl·nÌ later·lnÏ, a tÌm dosahu-je p i krv·cenÌ efektu jako u Z stehu. Tento zp˘sob p in·öÌ

61

podle brnÏnskÈ ökoly p ÌznivÏjöÌ adaptaci okraj˘ a zabr·nÌzano¯enÌ nebo prominenci vnit¯nÌ vrstvy myometria do dutinydÏloûnÌ. Stejn˝ pr˘bÏh m· modifikovan˝ Sarafoff˘v steh, je-hoû jmÈno je odvozeno od bulharskÈho chirurga DimiteraSarafoffa, kter˝ p˘sobil v letech 1939ñ1943 v Lipskua†v†BerlÌnÏ. O jeho zp˘sobu referovali ned·vno M¸ller(121)

a†Heidenreich.(62) Rytmus vpich˘ je zevnÏ-hluboko, vnit¯-nÏ-povrchovÏ, vnit¯nÏ-povrchovÏ, zevnÏ-hluboko. ZevnÌvpich nem· b˝t naloûen vÌce neû 1,5 cm od okraje r·nya†odstup jednotliv˝ch steh˘ je 1,5ñ2 cm. Uterotomie takm˘ûe b˝t uzav¯ena 5ñ6 stehy. DalöÌm je steh typu ªcor dechasse´ (pytl·ckÈ oko); m· rovnÏû efekt dvou vrstev a jevhodn˝ zejmÈna u okraj˘ r˘zn˝ch dimenzÌ (viz obr. 18b). TytostehovÈ techniky jsou odvozeny od odlehËujÌcÌch steh˘ (pilÌ-¯ov , oporn˝ steh, Pfeilernaht), jednÌm z nich je i tzv. klad-kostrojov˝ steh (Flaschenzugnaht) (viz obr. 18c).

äitÌ jednÈ vrstvy pokraËujÌcÌm stehem nebylo d Ìve p i pou-ûitÌ catgutu bezpeËnÈ. DneönÌ dostupnost umÏl˝ch vst¯eba-teln˝ch vl·ken, kter· se vyznaËujÌ znaËnou pevnostÌ a dalöÌmi

Obr. 18. DalöÌ modifikace stehov˝ch technik

a) dvouet·ûov˝ steh podle brnÏnskÈ ökoly; b) steh typu ªcor de chasse´(pytl·ckÈ oko); c) kladkostrojov˝ steh

a b c


62


p Ìzniv˝mi vlastnostmi, jeû vyûaduje klnick· praxe, mohou zmÏnitpsychologick˝ p Ìstup operatÈra k tomuto problÈmu. VöeobecnÏlze Ìci, ûe izolovanÈ stehy jsou p ÌznivÏjöÌ pro zabezpeËenÌprokrvenÌ tk·nÏ, ale naopak zajiöùujÌ omezenÏjöÌ hemost·zu.Na druhÈ stranÏ je v·ha öicÌho materi·lu p i sutu¯e stejnÈ r·nyu uzlov˝ch syntetick˝ch steh˘ aû o 10 % vyööÌ neû u stehupokraËujÌcÌho, u catgutu dokonce aû o†27†%.(126)

JakÈ jsou n·zory na vhodnost luxace dÏlohy p¯ed stÏnub iönÌ p i öitÌ r·ny? VÏtöina porodnick˝ch ökol ji z obav zv˝öe-nÈho rizika infekce nedoporuËuje.(49) My ji prov·dÌme jen v˝ji-meËnÏ, nap . p i obtÌûnÏ zvladatelnÈm krv·cenÌ v operaËnÌmpoli p i trhlin·ch nebo p i hypotonii. Vedle podstatnÈho uleh-ËenÌ p Ìstupu nutno vyzvednout i ªhemostatick˝´ vliv kom-prese dÏloûnÌch tepen. Manipulace n·stroji a rozvÏraËi jeomezena, je vöak nutno pamatovat na p¯ekrytÌ dÏlohy tem-perovan˝mi vlhk˝mi rouökami.

SouËasnÌ zast·nci rutinnÌho vyluxov·nÌ neprok·zali zv˝-öenou infekËnÌ morbiditu.(61) P¯ezÌrav˝ postoj k exteriorizacim˘ûe b˝t proto jednÌm z m˝t˘, kter˝ prov·zÌ porodnictvÌ oddob p¯edantiseptick˝ch. Luxace jeötÏ p¯ed vybavenÌm plodubyla tehdy systematick˝m opat¯enÌm a mÏla zabr·nit pronik-nutÌ endouterinnÌho obsahu do dutiny b iönÌ. Ot·zce pouûitÌstapler˘ p i c. . a n·slednÈmu zp˘sobu reparace r·ny budevÏnov·na samostatn· kapitola.

P i sutu¯e r·ny po istmokorpor·lnÌm a korpor·lnÌm ¯ezunutno pouûÌt vl·kna vÏtöÌ sÌly, jelikoû svalovina dÏloûnÌho tÏlase tenk˝m vl·knem snadno pro¯ez·v·. PouûÌvajÌ se jedna aût i vrstvy. NÏkdy se nach·zÌ dolnÌ okraj r·ny hluboko a obtÌû-nÏ se identifikuje. Je nutno odtlaËit moËov˝ mÏch˝¯ a pouûÌttrakËnÌ steh, kter˝ umoûnÌ jeho vizualizaci. Field(49) fixuje do-konce prvnÌ steh resorbujÌcÌ se svorkou. »asto nast·vajÌ potÌ-ûe p¯i sutu¯e seromuskul·rnÌ vrstvy uzlov˝mi stehy ñ okrajese trhajÌ, doch·zÌ ke krv·cenÌ z povrchu nebo ze subserÛzy.

63

Zde jsou vhodnÈ kladkostrojovÈ stehy. Scrimgeour(154) radÌ öitÌve dvou vrstv·ch. PrvnÌ vrstvu öije pokraËujÌcÌm p¯ehazova-n˝m stehem z chromovanÈho catgutu, druhou vrstvu pokra-ËujÌcÌm. Up¯ednostÚuje vöak Schmieden˘v steh, kter˝ zajiö-ùuje spolehlivÏjöÌ hemost·zu. Asistent p itlaËuje okraje r·nydlanÏmi.

NovÏjöÌ pr·ce povaûujÌ öitÌ dÏloûnÌ stÏny v jednÈ vrstvÏi†u†korpor·lnÌho ¯ezu za dostaËujÌcÌ.(124) Vpichy zabÌrajÌ dosta-tek tk·nÏ, jako öicÌ materi·l se doporuËuje syntetickÈ absor-bovatelnÈ vl·kno sÌly 2,5ñ3 (EP).

Jizva po istmokorpor·lnÌm a korpor·lnÌm ¯ezu b˝v· mÈnÏkvalitnÌ, je vyööÌ riziko vzniku supurace v r·nÏ a n·slednÈhorozvolnÏnÌ stÏny, n·sledn˝ch adhezÌ s b iönÌmi ˙trobamii†s†p¯ednÌ stÏnou b iönÌ. Jsou pops·ny i p Ìpady uteroparie-t·lnÌch pÌötÏlÌ(34) a dalöÌch v·ûn˝ch komplikacÌ. Jejich poËetvöak dramaticky poklesl v souvislosti s poklesem frekvenceklasickÈho cÌsa¯skÈho ¯ezu.


64


65

7. POUéITÕ STAPLERŸPÿI CÕSAÿSK…M ÿEZU

PrvnÌ zpr·vy o pouûitÌ seöÌvacÌch instrument˘ v gynekologic-kÈ chirurgii, p i uzavÌr·nÌ pochvy po hysterektomii, poch·zejÌze öedes·t˝ch let. Jelikoû vöak byla pro v˝robu jednotliv˝chsvorek pouûita nerezavÏjÌcÌ ocel, bylo svorky nutno v†poope-raËnÌm obdobÌ odstraÚovat.(22) Z·sadnÌm obratem, kter˝ p i-spÏl k oblÌbenosti stapler˘ i v jin˝ch chirurgick˝ch oborecha†nejnovÏji v endoskopickÈ chirurgii, bylo nahrazenÌ oceliabsorbujÌcÌm se, inertnÌm materi·lem. Pro souËasnÈ svorkyse pouûÌv· smÏsi kyseliny mlÈËnÈ a glykolovÈ ve formÏ kopo-lymeru. Na rozdÌl od kolagenovÈho vl·kna (catgut), kterÈ seresorbuje vlivem bunÏËn˝ch enzym˘, kopolymer podlÈh·hydrol˝ze s progresÌvnÌm ötÏpenÌm dlouh˝ch ¯etÏzc˘ oboukyselin a je metabolizov·n na CO2 a H2O. Tento kopolymer,s†firemnÌm n·zvem Lactomer (Auto Suture Company), se ab-sorbuje ve tk·ni do Ëty iceti dn˘.(16) P i staplerov·nÌ pochvy jeomezena komunikace mezi nÌ a p·nvÌ, je snÌûena moûnostvzniku pooperaËnÌ infekce, kopolymer vyvol·v· minim·lnÌtk·Úovou reakci, tvo Ì se mÈnÏ fibrÛznÌ tk·nÏ a je p¯edpokladpevnÏjöÌ jizvy.(22)

V porodnictvÌ byla ªleitmotivem´ staplerov·nÌ snaha o ome-zenÌ krv·cenÌ p i cÌsa¯skÈm ¯ezu. GravidnÌ uterus je sice vyso-ce vaskularizovan˝ org·n, p¯esto je p¯ekvapujÌcÌ, ûe pr˘mÏr-n· krevnÌ ztr·ta p i nekomplikovanÈ operaci obn·öÌ 800 aû1000†ml.(174) Aû polovina z toho je p isuzov·na ztr·tÏ z utero-tomickÈ r·ny.

PouûitÌ stapler˘ p¯i cÌsa¯skÈm ¯ezu

66


Chirurgick˝ stapler Premium Poly CSñ57, jehoû v˝robcemje Auto Suture Company, je pouûÌv·n od roku 1987.(2) N·strojobsahuje v z·sobnÌku dvakr·t po osmi svork·ch pro p¯ednÌa†stejn˝ poËet pro zadnÌ branûi. Po provedenÌ kr·tkÈ horizon-t·lnÌ incize v dolnÌm segmentu vsuneme zadnÌ branûi staple-ru do r·ny smÏrem k jednÈ z dÏloûnÌch hran. NalÈhajÌcÌ Ë·stplodu izolujeme od n·stroje prstem. Podle stupnÏ rozvinutÌdolnÌho segmentu zvolÌme horizont·lnÌ nebo mÌrnÏ vzestup-nou orientaci, p¯ednÌ branûe p itom nalÈh· zrcadlovÏ na ze-vnÌ konturu segmentu. Po uzav¯enÌ poziËnÌ p·Ëky doch·zÌk†fixaci branûÌ; v tomto okamûiku zkontrolujeme definitivnÌusazenÌ stapleru a jeho vztah k†plodu. Je-li vylouËen p Ìm˝kontakt s plodovou Ë·stÌ, uvolnÌme jistiË a rovnomÏrnÏ stla-ËÌme rukojeti. Mechanick˝m p¯enosem dojde k proöitÌ zevnÌË·sti dolnÌho segmentu dvÏma ¯adami svorek, do nichû ze-

Obr. 19. PouûitÌ stapler˘ p¯i uterotomii; vsunutÌ zadnÌ branûe staplerudo r·ny

67

zadu zapadnou svorky z†vnit¯nÌch dvou ¯ad. »epel n·strojepro¯ez·v· zvolenou polovinu dolnÌho segmentu mezi hornÌa†dolnÌ ¯adou do sebe fixujÌcÌch se svorek. Stejn˝m zp˘so-bem pak dokonËÌme uterotomii na druhÈ stranÏ (viz obr. 20).Sev¯en˝ p·r svorek m· v˝öku 3,6 a öÌ¯ku 6,2 mm p i vrcholua 6,6 mm p i b·zi. P i silnÏjöÌm dolnÌm segmentu volÌme svor-ky vÏtöÌho rozmÏru; v˝öka pak dosahuje 4,3 mm, öÌ¯ka jev†obou ˙rovnÌch zachov·na. Uterotomick· r·na m· dÈlku2†x†5,7 cm. UzavÌr·me ji pokraËujÌcÌm stehem z chromova-nÈho catgutu anebo polyglykolov˝m vl·knem. P˘vodnÏ stehproch·zel svalovinou vnÏ svorek, novÏji, z d˘vod˘ p ÌznivÏjöÌapozice svorek, se steh provlÈk· jejich vnit¯kem.

Burkett et al.(22) analyzoval v˝sledky dvou skupin, z nichûu†jednÈ bylo pouûito staplerov·nÌ a druh· byla oöet¯ena kon-venËnÌm zp˘sobem. Doba celkovÈho trv·nÌ operace byla

Obr. 20. PouûitÌ stapler˘ p¯i uterotomii; dokonËenÌ uterotomie na druhÈstranÏ


68


u†prvnÌ skupiny v pr˘mÏru 43,0 min u prim·rnÌch a 44,7 minu iterativnÌch operacÌ, u druhÈ skupiny 39,1, resp. 46,0 min.Deficit Hb (rozdÌl mezi Hb p i p ijetÌ a t¯etÌ pooperaËnÌ den)Ëinil 1,31 g/dl oproti 2,16 (deficit 1 g/dl odpovÌd· ztr·tÏ asi500 ml krve, p iËemû u vagin·lnÌho porodu je pr˘mÏrn· ztr·-ta Hb propoËÌt·na na 0,9 g/dl, coû p¯edstavuje 450 ml). Po-operaËnÌ infekce vËetnÏ endometritidy byly zaznamen·nyv†6,4 % u prvnÌ, ve 22,5 % u druhÈ skupiny. Vysokou inci-denci z·nÏtliv˝ch komplikacÌ u poslednÏ jmenovanÈ skupinysi auto¯i vöak nedovedou vysvÏtlit, podle osvÏdËenÈho pro-tokolu prov·dÏjÌ totiû jiû po dobu pÏti let u rizikov˝ch pacien-tek irigaci dutiny dÏloûnÌ, uterotomickÈ r·ny a b iönÌ incizemefoxinem. Doba hospitalizace byla 4,8 a 6,0 dne. Zkr·cenÌhospitalizace p ineslo ˙sporu 2950 americk˝ch dolar˘ na pa-cientku, vËetnÏ zakalkulovanÈ ceny stapleru ve v˝öi 200 do-lar˘. Z pozdnÌch pooperaËnÌch tÏûkostÌ bylo u Ëty¯ nedÏlekzaregistrov·no vyluËov·nÌ svorek pochvou. Burkett˘v t˝mdoporuËuje pouûitÌ stapler˘ zejmÈna p i c. . u pacientek s va-rikozitou dolnÌho segmentu nebo p i jeho nerozvinutÌ, d·leu†pacientek, kterÈ p¯ed operacÌ prodÏlaly dlouhotrvajÌcÌ po-rodnÌ Ëinnost a dokonce i u nÏkter˝ch p Ìpad˘ vcestnÈhol˘ûka, kdy je moûno zvolit transsegment·lnÌ p Ìstup.

V˝sledky randomizovanÈ studie, kterÈ publikoval Villeneu-ve et al.,(182) vöak ponÏkud zpochybÚujÌ zkuöenosti Burketta.Nebylo v nÌ zaznamen·no ani zkr·cenÌ celkovÈ doby opera-ce Ëi zkr·cenÌ doby hospitalizace (u obou skupin pr˘mÏr 6,3dne). RovnÏû rozdÌly krevnÌch ztr·t byly minim·lnÌ, 492 ml ver-sus 597 ml. Ve znaËnÈm procentu se vyskytly technickÈ po-tÌûe. U 45,5 % pacientek nebyly pouûity vöechny svorky zez·sobnÌku ñ nÏkterÈ jednoduöe nedrûely ve stÏnÏ dolnÌhosegmentu, v jin˝ch p Ìpadech byly branûe p Ìliö dlouhÈ, v˝ji-meËnÏ do sebe nezapadly zevnÌ s vnit¯nÌ svorkou nebo svor-ka zp˘sobila p i svÈm pr˘niku myometriem trhlinu. K neû·-

69

doucÌmu rozöÌ¯enÌ hysterotomie doölo ve 42 % a v 62 %doölo dokonce k signifikantnÌmu krv·cenÌ z lacerace. Vzhle-dem ke znaËnÈ cenÏ stapleru a†nedostatku evidentnÌch v˝-hod nevidÌ auto i studie d˘vod pro jeho rutinnÌ pouûitÌ.

Tato pr·ce vyvolala v tisku znaËnou polemiku. Martens(108)

nesouhlasÌ s nÏkter˝mi z·vÏry. P¯edevöÌm Burkett i Villeneu-ve studovali zcela odliönou populaci; zatÌmco jeden vyöelz†vysokÈ baz·lnÌ frekvence pooperaËnÌ morbidity, druh˝z†velmi nÌzkÈ. U vysoce rizikov˝ch populacÌ je prok·z·n vÌceneû 60% pokles pooperaËnÌch infekcÌ. NejvÏtöÌ v˝hoda, po-kles krevnÌ ztr·ty, m· mimo¯·dn˝ v˝znam nejen z hlediskan·slednÈ morbidity matky, ale i moûnÈho p¯enosu viru HIV.Pelosi(133) potvrzuje jak niûöÌ krevnÌ ztr·tu, tak i kratöÌ dobuoperace, redukci morbidity a doby hospitalizace. Jedin˝mp¯edpokladem tÏchto dobr˝ch v˝sledk˘ je dokonal˝ v˝cvika zkuöenost chirurga. Hoskins et al.(67) prok·zal podobnÏ jakoBurkett zkr·cenÌ celkovÈ doby operace (56 min oproti 74†min),p iËemû doba incize k˘ûe po vybavenÌ plodu Ëinila 5,1 min,(v†kontrolnÌ skupinÏ 4,3 min, v sestavÏ Villeneuva 12 minv†porovn·nÌ s 10,8 min v kontrolnÌ skupinÏ). SnÌûenÌ krevnÌztr·ty i febrilnÌ morbidity bylo nesignifikantnÌ. PouûitÌ staple-ru snÌûilo poËty dilaceracÌ r·ny; nutno vöak velmi obez¯etnÏa ve spr·vnÈm smÏru usadit branûe. Svorky zamezujÌ vznikutk·ÚovÈ nekrÛzy, zajiötujÌ dobrou hemost·zu okraj˘ a jejichtÏsnÈ p ilnutÌ p i sutu¯e. Svalovina reaguje na p Ìtomnostabsorbovateln˝ch svorek jen minim·lnÌ z·nÏtlivou reakcÌa†rychl· disoluce materi·lu zajiöùuje hojenÌ bez fibrÛzy a tvor-by granulacÌ. Ultrasonografick˝m vyöet¯ov·nÌm bylo umoû-nÏno studovat nalehnutÌ okraj˘ a integritu dÏloûnÌ stÏnyñ u†vÌce neû 40 % pacientek s pouûitÌm stapleru byla jizvadob¯e detektovateln·, coû zdaleka nebylo moûno u†ûen ope-rovan˝ch konvenËnÌm zp˘sobem. Snad by to umoûnilo vÏro-hodnÏjöÌ posuzov·nÌ kvality jizvy v dalöÌm tÏhotenstvÌ.


70


ZatÌm nejsou zÌsk·ny zkuöenosti z dlouhodobÈho pohle-du†ñ bude hojenÌ r·ny opravdu p ÌznivÏjöÌ, bude zajiötÏna in-tegrita dolnÌho segmentu? Nebudou se pozdÏji vyskytovatËastÏji perinat·lnÌ komplikace ñ p¯edËasn˝ porod, abnor-mality placentace? Jak vÈst n·sledn˝ porod? Na tyto ot·zkynelze jeötÏ jednoznaËnÏ odpovÏdÏt. Z experiment·lnÌch pra-cÌ, kterÈ byly prov·dÏny u nehum·nnÌch prim·t˘, je vöak pro-k·z·no, ûe absorbovatelnÈ svorky neovlivÚujÌ nep ÌznivÏ anifertilitu, ani kvalitu jizvy.(16)

Stapling dolnÌho segmentu je jiû akceptovanou alternati-vou p i cÌsa¯skÈm ¯ezu. NenÌ vhodn˝ u perakutnÌch situacÌvznikajÌcÌch p i fet·lnÌm distresu, vcestnÈm l˘ûku nebo p¯ed-ËasnÈm odluËov·nÌ. Tato zcela nov· koncepce operaËnÌtechniky c. . je bezpochyby ovlivnÏna pronik·nÌm modernÌchtechnologiÌ do chirurgick˝ch obor˘ a zaslouûÌ si proto naöipozornost.(197)

71

8. JIZVA PO CÕSAÿSK…M ÿEZUA N¡SLEDN› POROD

8.1. HodnocenÌ jizvy a jejÌ konsekvenceJeötÏ v sedmdes·t˝ch letech bylo v USA tÈmÏ¯ kaûdÈ dalöÌtÏhotenstvÌ po cÌsa¯skÈm ¯ezu ukonËeno opÏt stejn˝m zp˘-sobem.(63) Jiû zmiÚovan· Craiginova premisa nebyla vyv·ûe-na oËek·van˝mi v˝hodami ani ze strany plodu, natoû pakmatky. A tak jsme v souËasnÈ dobÏ svÏdky intenzÌvnÌhop¯ehodnocov·nÌ indikacÌ k opakovanÈmu c. . Horger(66) pozv·ûenÌ vöech aspekt˘ p¯edpokl·d·, ûe 60ñ70 % ûen lzenabÌdnout zd˘vodniteln˝ pokus o vagin·lnÌ porod (VP) a aû75†% z tÏchto tÏhotn˝ch by mohlo porodit per vias naturales.V†literatu¯e vöak nach·zÌme velmi rozdÌlnÈ v˝sledky ñ profy-laktick˝ch iterativnÌch ¯ez˘ 24ñ84%, ˙spÏönÈ ukonËenÌ po-kusu o VP ve 38ñ85 % p Ìpad˘, celkovÈ % c. . 52ñ95 %.(63, 40)

Podle Hanzelky a Suchardy(58) vych·zejÌ snahy o p¯ehodno-cenÌ dosavadnÌ praxe ze Ëty¯ aspekt˘ ñ ze zmÏny operaËnÌtechniky, z†rozdÌlnÈho rizika p i c. . a VP pro matku, z rozdÌl-nÈho rizika pro plod (ËastÏjöÌ iatrogennÌ prematurita po c. .)a†z†vyööÌch finanËnÌch n·klad˘.

Na vysokÈ frekvenci iterativnÌch c. . se nechtÏnÏ podÌlelyi†d ÌvÏjöÌ studie o funkËnÌ a morfologickÈ kvalitÏ dÏloûnÌ jiz-vy. JednÌm z hodnotÌcÌch a prognostick˝ch kritÈriÌ bylohysterografickÈ (HG) vyöet¯enÌ, kterÈ bylo nÏkter˝mi ˙stavyprov·dÏno tÈmÏ¯ systematicky, a to v odstupu öesti mÏsÌc˘po operaci. Za p ipomenutÌ vöak stojÌ tehdejöÌ hodnotÌcÌ

Jizva po cÌsa¯skÈm ¯ezu a n·sledn˝ porod

72


kritÈria. P¯edevöÌm to byly tzv. p ÌmÈ znaky, kterÈ se vztaho-valy bezprost¯ednÏ k mÌstu r·ny na dÏloze ñ nadbyteËn˝kontrast ve formÏ trnu, ostruhy, vaku, divertiklu, herniea†pÌötÏle, p iËemû se mÏ ila i jejich hloubka. Byly vytvo¯enyËty i klasifikaËnÌ skupiny (Thoulonova klasifikace). I. ñ bezezmÏn, II. ñ do hloubky 1ñ2 mm, III. ñ do hloubky 2ñ5 mma IV. ñ nad 5 mm.(63, 87) Vedle tÈto klasifikace se pouûÌvalov†öedes·t˝ch letech i t ÌdÏnÌ defekt˘ do t Ì skupin.(96,107)

K†hodnocenÌ nep Ìm˝ch znak˘ pat ily zmÏny na dÏloûnÌmhrdle a istmu (protaûenÌ, uniformnÌ rozöÌ¯enÌ, vlnovitÈ defor-mace), zmÏny na dÏloûnÌm tÏle (vertik·lnÌ a horizont·lnÌ roz-öÌ¯enÌ) a†koneËnÏ zmÏny polohy dÏlohy (laterodeviace, hy-perverze, flexe).(87, 167) P¯edpokl·dalo se, ûe defekty II. stupnÏ(vÏtöÌ defekty o öiröÌ b·zi, hluböÌ neû 5 mm) vyûadujÌ ukon-ËenÌ n·slednÈ gravidity prim·rnÌm c. .) a defekty III. stupnÏ(hrubÈ defekty, jizvy, pÌötÏle) graviditu vyluËujÌ. Z·vaûnÏjöÌHG zmÏny p¯edstavovaly podle tehdejöÌch n·zor˘ velkÈ ri-ziko dehiscence jizvy v n·sledujÌcÌ graviditÏ a jejÌ ruptury zaporodu. Z poslednÌch pracÌ, studujÌcÌch tuto problematiku,vypl˝v·, ûe v 80 % nejsou zaznamen·ny û·dnÈ deformace,nejv˝öe se sporadicky vyskytujÌ p ÌdatnÈ, klinicky zcela ne-v˝znamnÈ HG obrazy ve formÏ triangul·rnÌch nebo ov·l-n˝ch deformit.(5) Pouze ve 20 % jsou zjiöùov·ny suspektnÌnebo abnorm·lnÌ n·lezy, z nichû vöak nejv˝öe u 10 % lzehovo it o riziku dehiscence. Komplikovat rupturou se p itommohou i jizvy zcela nedetekovatelnÈ na HG, a to aniû bybyla za porodu p Ìtomna vyööÌ dÏloûnÌ aktivita. Od rutinnÌhoHG vyöet¯ov·nÌ po c. ., pokud se nÏkde v˘bec v tomtorozsahu prov·dÏlo, se postupnÏ ustoupilo. V souËasnostiby bylo zd˘vodnitelnÈ snad jen ve specifick˝ch p Ìpadech ñpo c. . pro placenta praevia anterior, po technicky obtÌûnÈsutu¯e, po pooperaËnÌ endometritidÏ Ëi nevysvÏtliteln˝chteplot·ch po operaci ap.

73

V kontextu zÌsk·v·nÌ informacÌ o kvalitÏ jizvy se v poslednÌdobÏ Ëasto hovo Ì o ultrasonografickÈm (US) vyöet¯ov·nÌ. Tom˘ûe b˝t prov·dÏno mimo graviditu i v pr˘bÏhu tÏhotentstvÌ,jizvu a jejÌ okolÌ lze sledovat i v ranÈm pooperaËnÌm obdobÌ.V†r·mci ˙vah o stanovenÌ postupu p i ukonËenÌ n·slednÈhotÏhotenstvÌ je nejvhodnÏjöÌm obdobÌm 37.ñ38. t˝den, kdy jedolnÌ segment jiû dob¯e vytvo¯en, hlaviËka neb˝v· jeötÏ fixo-v·na a pod nÌ je vÏtöinou dostatek plodovÈ vody. Vyöet¯ovan·oblast se nach·zÌ mezi dvÏma anechogennÌmi prostory ñnaplnÏn˝m moËov˝m mÏch˝¯em a plodovou vodou. US kri-tÈria nebyla jeötÏ spolehlivÏ stanovena a tento soud bychponechal povolanÏjöÌm. VöeobecnÏ lze Ìci, ûe se hodnotÌ speci-fika echostruktury, forma a tlouöùka dolnÌho segmentu a p Ì-tomnost defekt˘. Je-li jizva kvalitnÏ zhojena, je p Ìtomno zce-la norm·lnÌ myometrium a nach·zÌme homogennÌ echogenitu.Naopak tam, kde nedoölo k ˙plnÈ regeneraci, lze pozorovatnepravidelnÈ st Ìd·nÌ r˘zn˝ch odraz˘ a r˘znÈ stupnÏ hypere-chogenity. »asto b˝vajÌ p Ìtomna mÌsta uzlovitÈ hyperecho-genity a akustickÈ troj˙helnÌkovitÈ stÌny.(97) Vedle tÏchto znak˘je podez¯el· tlouöùka myometria pod 2 nebo 3†mm, p¯eruöen·p¯ednÌ kontura nebo balÛnovit· forma dolnÌho segmentu.U†p Ìpad˘ dehiscence zdokumentoval Fukuda(52) dokonce pro-laps vaku blan do dutiny b iönÌ. P i srovn·v·nÌ US, perope-raËnÌch a morfologick˝ch n·lez˘ jsou zaznamen·ny u velk˝chsestav jak vysok· senzitivita a specifita, tak i obÏ prediktivnÌhodnoty.(52, 97) DalöÌ zp¯esnÏnÌ vyöet¯ovacÌch moûnostÌ p in·öÌtransvagin·lnÌ ultrasonografie. Je zajÌmavÈ, ûe podobnÏ jakou HG vyöet¯enÌ je moûno u†20 % US vyöet¯ovan˝ch ûen na-lÈzt deformity v oblasti dolnÌho segmentu.(177)

Od amniografie, jejÌmû cÌlem bylo vylouËenÌ herniace vakublan p¯es dehiscentnÌ jizvu, bylo upuötÏno jiû d Ìve. SvÈho Ëasuse v pr˘bÏhu porodu doporuËovala palpace jizvy, prstem za-veden˝m mezi vak blan a p¯ednÌ stÏnu dolnÌho segmentu.


74


Le†Cannelier ji prov·dÏl p i brance dilatovanÈ na 5 cm. V˝konale nebylo moûno provÈst za vöech okolnostÌ. Nezanedbatel-nÈ nenÌ ani riziko zanesenÌ infekce a podle nÏkter˝ch dokonceexistuje paradoxnÏ zv˝öenÈ nebezpeËÌ vzniku ruptury.(146)

Pro ˙plnost bych chtÏl p¯ipomenout, ûe se objevujÌ zpr·vyo US sledov·nÌ oblasti jizvy v pr˘bÏhu aktivnÌ f·ze porodu.Jelikoû chybÌ zkuöenosti s dynamikou progresÌvnÌho ztenËo-v·nÌ dolnÌho segmentu, pozornost se zamÏ¯uje na rovnomÏrnostkontury, na lok·lnÌ ztenËenÌ, defekty a hematomy.(10,†11) Na event.praktick˝ p Ìnos tÈto vyöet¯ovacÌ metody, kde hraje nezastu-pitelnou roli transvagin·lnÌ US, bude nutno jeötÏ poËkat.

Srp a Strupplov·(160) zjistili p i anal˝z·ch mate¯skÈ mrtnostiv »R, ûe p¯etrv·v· tendence ke zvyöujÌcÌ se frekvenci mani-festnÌch i latentnÌch ruptur v jizv·ch po cÌsa¯skÈm ezu v p¯ed-chozÌm tÏhotenstvÌ. Navzdory tvrzenÌ Venditelliho,(179) ûe zaposlednÌch 30 let nebyla v evropskÈm pÌsemnictvÌ zjiötÏnasmrt matky coby p Ìm˝ n·sledek ruptury dÏloûnÌ jizvy, jsounaöe statistiky mÈnÏ optimistickÈ.(159, 161) TÏhotenstvÌ za p Ìtom-nosti jizvy na dÏloze povaûujeme nad·le za rizikovÈ a vöe-obecnÏ z·kladnÌ hrozbou z˘st·v· dÏloûnÌ ruptura.

Trhlina dÏlohy je poruöenÌ celistvosti stÏny, lokalizovanÈ najejÌm tÏle Ëi dolnÌm segmentu, vznikajÌcÌ v tÏhotenstvÌ neboza porodu. Terminologie je ust·len· pouze u tzv. klasick˝chruptur, kdy existujÌ zn·mky hrozÌcÌ ruptury a zn·mky rupturydokonanÈ, doprov·zenÈ typickou symptomatologiÌ.(12, 161) Roz-dÏlenÌ obn·öÌ rupturu kompletnÌ, p iËemû dutina dÏloûnÌ ko-munikuje s dutinou peritone·lnÌ, a rupturu inkompletnÌ, kdynejËastÏji odol·v· peritone·lnÌ kryt. V souvislosti s jizvou nadÏloze rozumÌ pod rupturou vÏtöina autor˘ symptomatickou,akutnÌ rupturu, vyûadujÌcÌ urgentnÌ z·sah. V zemÌch s roz-vinutou pÈËÌ p¯evaûujÌ ruptury v jizvÏ po c. . a tyto na rozdÌl odklasick˝ch jsou ve svÈm dopadu vÏtöinou mÈnÏ nebezpeËnÈjak pro matku, tak i pro plod. PrognÛza plodu je zde v†p ÌmÈ

75

z·vislosti na momentu, kdy ke vzniku trhliny doch·zÌ, a pou-ze ruptury vznikajÌcÌ v pr˘bÏhu tÏhotenstvÌ majÌ vyööÌ dopadna perinat·lnÌ mortalitu.(116) Asymptomatick· ruptura, frustnÌ,latentnÌ, zjiötÏn· p i revizi dutiny dÏloûnÌ po VP (retardovan·forma) nebo p i cÌsa¯skÈm ¯ezu b˝v· v literatu¯e naz˝v·nanejËastÏji dehiscencÌ (ale i separacÌ jizvy, latentnÌm, silentnÌmdefektem, desuniÌ ap.). A aby zmatku v pojmoslovÌ nebylom·lo, smÏöujÌ nÏkte Ì s dehiscencÌ inkompletnÌ rupturu. De-hiscence jizvy neb˝v· doprov·zena brut·lnÌmi p Ìznaky, takjako u pravÈ ruptury. Klinicky je Ëasto zcela nÏm·, nebo seukr˝v· pod p Ìznaky napÏtÌ nad symf˝zou, bolesti lokalizova-nÈ do dolnÌho segmentu a p¯etrv·vajÌcÌ i†mimo kontrakce, jin-dy je doprov·zena jen nevysvÏtlitelnou zmÏnou KTG z·zna-mu nebo alteracÌ ozev, krv·cenÌm nebo dystokiÌ. Mnoh· zna-menÌ jsou vöak nekonstantnÌ a m·lo specifick·(199).

Riziko vzniku ruptury se pokusem o VP zvyöuje asi 2ñ3◊,nep¯esnÈ odhady jsou d·ny smÏöov·nÌm pojm˘ a neschop-nostÌ souËasnÈho porodnictvÌ jednoznaËnÏ odhalit latentnÌformy. Tyto se vyskytujÌ asi ve 2 % p i VP, coû je ale zcelasrovnatelnÈ s n·lezy dehiscencÌ p i elektivnÌch c. . Incidencesymtomatick˝ch ruptur osciluje kolem 0,5ñ1 %.(63) TÏch, kte-rÈ jsou spojeny s urgentnÌ laparotomiÌ, akutnÌm distresemplodu, nutÌcÌm k operaËnÌ intervenci, nebo akutnÌm mate¯-sk˝m krv·cenÌm, je jeötÏ mÈnÏ.

Zcela kontroverznÌ n·zory existujÌ na hodnocenÌ rizikau†tzv. vÌcejizevnatÈ dÏlohy. U nÏkter˝ch porodnÌk˘ lze vysle-dovat novou tendenci ñ pokusit se o VP i po dvou c. . tam,kde se dajÌ vylouËit ªmechanickÈ´ indikace z minul˝ch ope-raËnÌch porod˘. VÏtöina vöak z˘st·v· na vûit˝ch indikacÌchk†opakovanÈmu c. . a pokus o VP povaûuje za kontraindiko-van . O†tÈto ot·zce, i o faktorech predisponujÌcÌch ke vznikutrhlin, budeme hovo it pozdÏji. JeötÏ nÏkolik slov k jin˝m jiz-v·m neû po c. . Jizvy po gynekologick˝ch operacÌch (myo-


76


mektomie, hysteroplastiky), i kdyû jsou korpor·lnÌ, neb˝vajÌvÏtöinou indikacÌ k†c. . Jako nov˝ problÈm se vöak m˘ûe ob-jevit nedostateËn· integrita jizvy po myomektomii laparosko-pickou cestou. Byl pops·n p Ìpad akutnÌ ruptury dÏlohy ve34. t˝dnu gravidity u†ûeny, kter· otÏhotnÏla 3 mÏsÌce po en-doskopickÈm v˝konu.(59) Tento p Ìpad nab·d· k obez¯etnostip i v˝bÏru pacientek, u kter˝ch zvaûujeme laparoskopickouenukleaci myom˘ a u nichû nenÌ ukonËena reprodukËnÌ funk-ce. Zv˝öenÈ riziko dÏloûnÌ ruptury v n·slednÈ graviditÏ na-st·v· i po iatrogennÌm poranÏnÌ stÏny p i hysteroskopickÈmoperaËnÌm z·kroku.(68, 189) Z hlediska prevence ruptury dÏlohyje hysteroskopie naopak preferenËnÌ operaËnÌ metodou p iresekci dÏloûnÌho septa.

8.2. KritÈria pro n·sledn˝ vagin·lnÌporod ñ rizikovÈ faktory dÏloûnÌruptury

Z·sadnÌ ot·zkou je, zda lze urËit porodnickÈ parametry, kte-rÈ by ovlivnily ˙spÏönost pokusu o VP a nevystavily rodiËkuzv˝öenÈmu riziku, jeû m˘ûe b˝t s tÌmto pokusem spojeno.(200)

Zvaûujeme charakter p¯edchozÌho cÌsa¯skÈho ¯ezu, kde bylproveden, indikace, pr˘bÏh operace, stupeÚ dilatace v†oka-mûiku operace, zp˘sob hysterotomie, okolnosti oöet¯enÌ dÏ-loûnÌ r·ny a pooperaËnÌ pr˘bÏh. V praxi vöak bohuûel neb˝vajÌtyto d˘leûitÈ anamnestickÈ ˙daje vûdy beze zbytku dostup-nÈ. Posuzujeme aktu·lnÌ situaci ñ polohu plodu a nalÈh·nÌ,angaûov·nÌ hlaviËky, odhad v·hy (i kdyû tento b˝v· i p i UZbiometrii zatÌûen aû 25% nep¯esnostÌ),(13) lokalizujeme placen-tu. PouËÌme rodiËku, ale ve specifick˝ch p Ìpadech zvaûuje-me i jejÌ p¯·nÌ. Mnohdy je totiû souhlas pacientky s†podstou-penÌm VP urËit˝m kompromisem, k nÏmuû musÌ sama zÌskat

77

d˘vÏru i odvahu. Nezbytn˝m p¯edpokladem je moûnost elek-tronickÈho monitorov·nÌ, p Ìtomnost erudovanÈho porodnÌ-ka, kter˝ je schopen kvalifikovanÏ posoudit pr˘bÏh porodu,moûnost pracoviötÏ provÈst nejpozdÏji do 30†min od stano-venÌ indikace cÌsa¯sk˝ ¯ez (doporuËenÌ ACOG) a†koneËnÏ dis-ponibilita krve.

JakÈ jsou indikace k profylaktickÈmu c. .? Existuje vÌceschÈmat; jedno z nich publikoval Mellier (viz obr. 21). Pic-kardt(140) prok·zal, ûe VP nast·v· nejËastÏji za p¯edpokladu,kdy doch·zÌ ke spont·nnÌ dÏloûnÌ Ëinnosti, za p ÌznivÈho Bis-hopova skÛre, p i niûöÌ hmotnosti plodu a niûöÌm gestaËnÌmvÏku, je-li zaznamen·n p¯edchozÌ VP a byl-li p¯edchozÌ c. .spojen s†nerekurentnÌ indikacÌ, jako nap . s fet·lnÌm distre-sem, vÌceËetnou graviditou, KP, preeklampsiÌ a prolapsempupeËnÌku. Kombinace nÏkolika z tÏchto faktor˘ zvyöuje pre-

Obr. 21. IndikaËnÌ schÈma k profylaktickÈmu iterativnÌmu cÌsa¯skÈmu ezu (116)

Indikace ve vztahu k dÏloze:ï jizva po korpor·lnÌm nebo istmokorpor·lnÌm ¯ezu;ï vÌcejizevnat˝ uterus;ï hysterografickÈ vyöet¯enÌ ñ IV. skupina;ï endometritida po p¯edchozÌm c. .

Indikace ve vztahu k plodu a jeho atribut˘m:ï makrosomie;ï polyhydramnion;ï nalÈh·nÌ jinÈ neû z·hlavÌm;ï placenta praevia anterior;

Indikace ze strany matky:ï p¯etrv·vajÌcÌ indikace;ï abnorm·lnÌ p·nev;ï p¯·nÌ pacientky (?)

SpecifickÈ situace vytv·¯Ì potermÌnov· gravidita, nezralÈ porodnÌ cestya†vyööÌ vÏk rodiËky.


78


diktivnÌ hodnotu. V˝znamn˝ je i stupeÚ dilatace a doba trv·nÌporodnÌ Ëinnosti p¯ed p¯edchozÌm c. .

P ÌznivÈ p·nevnÌ rozmÏry jsou rovnÏû d˘leûit˝m faktorem.Jelikoû m· prost· pelvimetrie pouze orientaËnÌ hodnotu,obracejÌ se nÏkterÈ porodnickÈ ökoly k rtg pelvimetrii. Jak˝ jevöak jejÌ praktick˝ v˝znam, nehledÏ na radiaËnÌ zatÌûenÌ? VÏt-öinou je kritickou hranicÌ p Ìm˝ pr˘mÏr p·nevnÌho vchodu10,5 cm a p ÌËn˝ pr˘mÏr 11,5 cm. Za tÏchto kritÈriÌ, nap .v†sestavÏ Thubisiho,(172) pouze 16 % ûen vagin·lnÏ porodiloa†u†84 % byl proveden c. . Tam, kde rtg pelvimetrie nebylaprov·dÏna, dos·hla vöak ˙spÏönost VP 60ñ80 %. A dokon-ce v retrospektivnÌ studii p i postpart·lnÏ prov·dÏnÈm rtg vy-öet¯enÌ, u ûen po VP po p¯edchozÌm c. ., byla v 66 % konsta-tov·na rentgenologicky nep Ìzniv· p·nev. V˝sledky mÏ¯enÌp·nve, aù jsou prov·dÏny jak˝mkoli zp˘sobem (rtg a US pel-vimetrie, pelvimetrie pomocÌ MR a CT nebo jejich kombinacÌ,nejËastÏji rtg a CT) vËetnÏ stanovenÌ feto-p·nevnÌho indexu,nelze tedy ani zdaleka br·t absolutnÏ. Jako zajÌmavost bychchtÏl p ipomenout, ûe radiopelvimetrii lze u limitnÌch p·nev-nÌch rozmÏr˘ provÈst i bezprost¯ednÏ po cÌsa¯skÈm ¯ezu,tedy v ranÈm öestinedÏlÌ, je-li p¯edpoklad dalöÌho tÏhotenstvÌa dokonce lze p·nevnÌ vchod mÏ it kovov˝m mÏ idlem v pr˘-bÏhu prvnÌ operace, jak jsem mÏl moûnost vidÏt na nÏkte-r˝ch öv˝carsk˝ch pracoviötÌch.

Troyer(175) sledoval Ëty i anamnestickÈ a fyzik·lnÌ promÏn-nÈ, podle jejichû p Ìtomnosti nebo chybÏnÌ stanovil skÛrovacÌsystÈm. Jsou to:

� p¯edchozÌ dysfunkËnÌ porod;� neprovedenÌ vstupnÌho KTG vyöet¯enÌ;� û·dn˝ p¯edchozÌ VP;� pokus o indukci.U pacientek se skÛre 0 (û·dn· z promÏnn˝ch nebyla p Ì-

tomna) doölo k ˙spÏönÈmu VP v 91,5 % p Ìpad˘. I kdyû

79

systÈmy mohou b˝t nÏkdy p Ìliö rigidnÌ, nelze jim up Ìt, ûe dojistÈ mÌry chr·nÌ porodnÌka a napom·hajÌ dialogu mezi nÌma†rodiËkou. PorodnÌk je totiû okolnostmi zatlaËov·n do p ÌliödefenzÌvnÌho postavenÌ.

NÏkolik pozn·mek k faktor˘m, kterÈ mohou p ispÌvat kevzniku dÏloûnÌ ruptury. VÏk nem· vliv na jejich v˝skyt.(131) V˝-jimkou jsou velmi mladÈ rodiËky v rozvojov˝ch zemÌch.(179)

Vysok· multiparita, od pÏti porod˘ v˝öe, je pro vÏtöinu auto-r˘ faktorem fragility jizvy.(114, 179) Klasicky jsou ûeny se dvÏmap¯edchozÌmi c. . prim·rnÏ vy¯azov·ny z pokus˘ o VP. P¯estose lze setkat se zcela protich˘dn˝mi n·zory. Nap . Bautrant(9)

publikoval sestavu 61 ûen, z nichû 67 % akceptovalo vagin·l-nÌ pokus, a z tÏchto 64 % zd·rnÏ porodilo. JeötÏ p¯ekvapi-vÏjöÌ je to, ûe u 78 % byly nep ÌznivÈ cervik·lnÌ nebo mecha-nickÈ podmÌnky. V 92 % byl pod·v·n oxytocin a u 90 % bylaaplikov·na peridur·lnÌ analgÈzie, u vöech byla pouûita skal-pov· elektroda, mÏ¯eno pH a vnit¯nÌ tokometrie a dolnÌ seg-ment byl zaË·tkem porodu vyöet¯en ultrazvukovou sondou.Za parafr·zujÌcÌ vÏtu ªtwice a cesarean, always a cesarean´zaËÌnajÌ i dalöÌ auto i p id·vat otaznÌk.(139) Tyto tendence majÌv†pozadÌ ˙pornou snahu o snÌûenÌ vysokÈ frekvence c. . Pronaöe podmÌnky je vöak p ijatelnÏjöÌ n·zor Melliera,(116) kter˝akceptuje pokus o†VP po dvou c. . pouze u pacientek, u nichûzjistÌ pokroËil˝ vagin·lnÌ n·lez po spont·nnÌm zaË·tku po-rodnÌ Ëinnosti a†dobrÈ mechanickÈ podmÌnky. I u n·s porodi-la za stejn˝ch okolnostÌ v roce 1991 pacientka po dvou c. .a†tato okolnost mÏla pro ni znaËn˝ psychologick˝ v˝znam.

P ihlÈdneme-li ke zp˘sobu hysterotomie, nenÌ pochybnostÌo nejvhodnÏjöÌm mÌstÏ ñ je jÌm dolnÌ segment. P¯esto, ûe jenynÌ vöeobecnÏ uzn·vanou modalitou p ÌËn˝ ¯ez, objevujÌ sezast·nci renezance ¯ezu podÈlnÈho.(8, 20, 151, 179) TvrdÌ dokonce,ûe podÈln˝ ¯ez na dolnÌm segmentu je z hlediska vedenÌ po-rodu v dalöÌ graviditÏ bepeËnÏjöÌ a ruptury v jizv·ch se vy-


80


skytujÌ mÈnÏ Ëasto. Kontrakce jsou totiû vedeny snadnÏji povertik·lnÌ linii a ruptura m˘ûe nastat pr·vÏ v mÌstÏ maxim·l-nÌho nataûenÌ, tedy v horizont·lnÏ orientovanÈ jizvÏ. PodÈln·jizva ˙dajnÏ vÌce vzdoruje tÏmto sil·m, jelikoû jejÌ osa je sou-bÏûn· s vektorem kontrakcÌ. Tyto ˙vahy vöak zach·zejÌ jiûmimo r·mec tohoto tÈmatu. O vlivu techniky oöet¯enÌ na r·nypo c. . je ps·no na jinÈm mÌstÏ.(198)

DalöÌm diskutovan˝m faktorem je febrilnÌ öestinedÏlÌ. Tatookolnost je pro vÏtöinu respondent˘ kontraindikacÌ k pokusuo VP, jinÌ uzn·vajÌ pouze prok·zanou pooperaËnÌ endometri-tidu, dalöÌ neshled·vajÌ û·dn˝ vztah mezi infekcÌ a fragilitoujizvy.(125) R˘znÈ n·zory zaznÌvajÌ i na indikace k c. . z d˘vod˘polyhydramnia, vÌceËetnÈho tÏhotenstvÌ a makrosomnÌhoplodu; postupy se mnohdy r˘znÌ podle tÈ kterÈ porodnickÈökoly a vÏtöinou je koneËn˝m arbitrem porodnÌkova zkuöe-nost. NejasnÏ definovan˝ je i ªbezpeËn˝´ Ëasov˝ odstupmezi p¯edchozÌm c. . a n·sledn˝m porodem.

M· ûena, kter· v mezidobÌ jiû jednou po c. . vagin·lnÏ po-rodila, menöÌ riziko vzniku ruptury,(13) nebo je tato premisapouhou chimÈrou a opak je pravdou?(116) Nask˝tajÌ se i dalöÌot·zky, z nichû nÏkterÈ byly naznaËeny v p¯edchozÌch ¯·d-cÌch. Je patrno, jak öirokÈ je mnohdy n·zorovÈ spektrum, jakobtÌûnÈ je stanovit lÈËebn˝ protokol a koneËnÏ v neposlednÌ¯adÏ, jakÈmu riziku je vystaven porodnÌk.

NejvyööÌ riziko pro vznik dÏloûnÌ ruptury p¯edstavuje ne-p imÏ¯enÈ pouûitÌ oxytocinu a dysfunkËnÏ probÌhajÌcÌ porod.OstatnÌ v˝öe zmÌnÏnÈ faktory jsou, kromÏ opakovanÈho cÌ-sa¯skÈho ¯ezu v anamnÈze, nejistÈ.(100) KontroverznÌm tÈma-tem je pouûitÌ prostaglandin˘ (Pg). P˘vodnÏ zcela striktnÌ od-mÌt·nÌ Pg u ûen po c. . se ponÏkud mÏnÌ. Lze je vöak pod·vatpouze lok·lnÏ ve smyslu preindukce u vybranÈ skupiny tÏ-hotn˝ch s p Ìzniv˝m vztahem hlaviËky k p·nevnÌmu vchodu.(63)

K vlastnÌ indukci pak Pg pouûÌv· jen m·lo porodnÌk˘. P¯ed-

81

pokladem ˙spÏönosti je podle brnÏnsk˝ch pracovnÌk˘ indi-vidualizace d·vkov·nÌ.(79, 80) Je zaznamen·na 76%(104) a dokon-ce aû 95% ˙spÏönost, p iËemû v 86 % se porod odehr·l bezjak˝chkoli komplikacÌ nebo vagin·lnÌch intervencÌ, coû bylo vnaprostÈm kontrastu ve srovn·nÌ s oxytocinem (ËastÏjöÌ hy-potonie, poruchy odluËov·nÌ a expulze placenty).(79, 80)

MÈnÏ spor˘ je vÏnov·no pouûitÌ oxytocinu. P i oxytocino-vÈ indukci prov·dÌme Ëasnou dirupci vaku blan, kter· zvyöu-je produkci endogennÌch Pg. Je nutno se pokusit imitovatp irozenou dÏloûnÌ Ëinnost a pot¯ebn˝m zvyöov·nÌm d·vkyoxytocinu dos·hnout adekv·tnÌch kontrakcÌ, coû vöak nenÌzcela moûnÈ bez mÏ¯enÌ kvantifikace uterinnÌ aktivity, a v pra-xi je proto nutno spolÈhat na zkuöenosti porodnÌka. D·vkuje-me pouze podle ªlow-dose´ protokolu, tedy 0,5ñ1 mU oxytoci-nu/min s event. gradu·lnÌm zvyöov·nÌm d·vky o 1ñ2 mU/minpo 30ñ60 min v ÌzenÈ inf˙zi pomocÌ inf˙znÌ pumpy. P i spon-t·nnÌm zaË·tku porodnÌ Ëinnosti stimulujeme kontrakce pou-ze p i hypoaktivitÏ, jinak je oxytocin kontraindikov·n. Pr·vÏdysfunkËnÌ porod se z·stavou progrese m˘ûe predisponovatke vzniku ruptury. NejËastÏji shled·v·me poruchy aktivnÌ f·zeñ z·stavu dilatace a sestupu hlaviËky. Nejsou-li tyto poruchyzp˘sobeny slabou porodnÌ ËinnostÌ, je nutno pokus o VPukonËit.

Epidur·lnÌ analgÈzie byla d Ìve povÏtöinou p i vedenÌ poro-du n·slednÏ po c. . zpochybÚov·na. Tomuto zp˘sobu bylovyt˝k·no, ûe potlaËuje i ty bolesti, kterÈ signalizujÌ moûn˝vznik ruptury. PravdÏpodobnÏ vöak bude i tento n·zor kori-gov·n. Ti, kte Ì majÌ jiû velkÈ zkuöenosti s touto metodou,upozorÚujÌ na vynikajÌcÌ vliv na cervik·lnÌ dystokii a p i oba-v·ch z†maskov·nÌ p Ìznak˘ preferujÌ tzv. minimal blockingconcentration.

Nejednotnost panuje v ot·zce vedenÌ II. doby porodnÌ.NÏkterÈ ökoly zkracujÌ f·zi expulze forcepsem (v 15ñ72 %)(13)


82


a snaûÌ se snÌûit nam·h·nÌ v jizvÏ, jinÌ hovo Ì o asistovanÈexpulzi, aniû by vysvÏtlili tento zamlûen˝ pojem; podle souduvÏtöiny by mÏly b˝t indikacÌ k extrakci stejnÈ d˘vody jakou†intaktnÌ dÏlohy. Kristellerova exprese je zak·z·na.

V poslednÌch letech se objevujÌ zpr·vy o extenzÌvnÌch rup-tur·ch v jizvÏ po c. . u toxikomanick˝ch ûen.(69) Z tohoto hle-diska p izp˘sobujÌ porodnÌci svoji strategii a doporuËujÌ rutin-nÌ toxikologickÈ vyöet¯enÌ moËi p¯ed pokusem o vagin·lnÌporod.

8.3. Revize dutiny dÏloûnÌ ñmoûnosti ultrasonografie v ranÈmöestinedÏlÌ ñ algoritmus vedenÌ porodu

Jeden z naöich nejv˝znamnÏjöÌch porodnÌk˘, prof. Srp, pat Ìmezi kategorickÈ zast·nce systematicky prov·dÏnÈ manu·l-nÌ revize dutiny dÏloûnÌ po porodu per vias naturales u ûen pop¯edchozÌm c. . Jeho jednoznaËn˝ n·zor vypl˝v· z rozbor˘mate¯skÈ ˙mrtnosti v »R, kdy nerozpoznanÈ ruptury vedlyv†nÏkter˝ch p Ìpadech k fat·lnÌmu konci. Tento n·hled ostat-nÏ nalezneme i v klasick˝ch uËebnicÌch porodnictvÌ. V posled-nÌch letech proch·zÌ tento konsenzus porodnick˝ch autoritjist˝m posunem. Sk˝t· revize dutiny dÏloûnÌ pouze v˝hody,nebo je zatÌûena i moûn˝m rizikem? Je moûno jiû ˙vodem Ìci,ûe tato ot·zka nem˘ûe b˝t jednoznanËnÏ zodpovÏzena.(201)

Postup porodnÌka, kter˝ provede za tÏchto okolnostÌ revizi,nem˘ûe b˝t z pr·vnÌho hlediska v û·dnÈm p ÌpadÏ zpochyb-Úov·n; opak je vöak hrozbou. Systematickou revizi doporu-ËujÌ z tÏch, kte Ì v souËasnÈ dobÏ studujÌ problematiku rup-tur, nap . Berger,(13) Leungov·,(100) Herlicoviez(63) i Dommesent.(39)

Berger vöak II. dobu konËil stoprocentnÏ nasazenÌm kleötÌ,Dommesent pouûÌval ve sledovanÈ sÈrii k dozr·nÌ hrdla PgE2.

83

Naopak Yilmazt¸rk a Schl¸ter(190) po desetiletÈm sledov·nÌproblematiky jizvy systematickou revizi neprosazujÌ. Doporu-ËujÌ ji pouze tam, kde se pr˘bÏh vagin·lnÌho porodu a†bez-prost¯ednÌ poporodnÌ symptomatika vychylujÌ z normy. JinakvystaËili vûdy se sledov·nÌm klinickÈho pr˘bÏhu, obÏhov˝cha laboratornÌch parametr˘ (Tk, P, pre- a postpart·lnÌ diferen-ce Hb, Htc, Er). Pokles Hb o vÌce neû 3 % naöli pouze ve Ëty-¯ech p Ìpadech ñ u t Ì pacientek ze skupiny revidovan˝ch (43†ûen)a u jednÈ ze skupiny bez revize (42 ûen). Nikdy se nejednaloo†rupturu. UpozorÚujÌ na vznik involuËnÌch poruch a zv˝öenÈpostpart·lnÌ krv·cenÌ u ªzbyteËnÏ revidovan˝ch ûen´. Baut-rant,(9) propag·tor pokus˘ o VP i po dvou c. ., tvrdÌ, ûe revizedÏlohy bez zn·mek p Ìznak˘ poruöenÌ dÏloûnÌ stÏny p¯edsta-vuje zv˝öenÈ riziko zanesenÌ infekce a†traumatizuje dÏlohu.Camus(23, 24) doporuËuje revizi jen u†podez¯enÌ na defektnÌ l˘û-ko a p i pochybnostech o integritÏ jizvy. V jeho souboru tvo i-ly revize z dlouhodobÈho pohledu 20 %, v˝bornÈ podmÌnkyk nim vytvo ila za porodu aplikovan· epidur·lnÌ analgÈzie. Pouh·dehiscence nenÌ d˘vodem chirurgickÈho z·sahu a mnohÈz†nich, asymptomaticky probÌhajÌcÌ, nemajÌ û·dn˝ prognos-tick˝ v˝znam pro dalöÌ graviditu. Jsou pops·ny p Ìpady ne-komplikovan˝ch VP po zjiötÏnÌ a neoöet¯enÌ dehiscence za po-rodu p¯edchozÌho. Tolik Camus.

Je jistÈ, ûe p i manu·lnÌ revizi je porodnÌk schopen pro-k·zat pouze ˙plnÈ poruöenÌ dÏloûnÌ stÏny. Lze Ìci, ûe n·mneunikajÌ p Ìpady ne˙pln˝ch nebo mal˝ch defekt˘, kdyû r·na,kter· je relativnÏ avaskul·rnÌ, vÏtöinou nekrv·cÌ? A co rizikoz·nÏtu pob iönice (Durchwanderungperitonitis nÏmeck˝chautor˘), kdyû tato komplikace byla pops·na i ªjen po pouhÈ´negativnÌ revizi dÏlohy?(95)

JakÈ jsou zkuöenosti naöeho pracoviötÏ? Systematickourevizi jizvy prov·dÌme pouze digit·lnÏ, v algosedaci. Manu·l-nÌ revizi indikuje porodnÌk p i pochybnostech o celistvosti


84


l˘ûka, hled·-li zdroj krv·cenÌ v dutinÏ dÏloûnÌ, byl-li p¯ed VPp Ìtomen jeden ze znak˘ alarmu (izolovan· bolest, zn·mkyhypoxie plodu a krv·cenÌ). Manu·lnÌ revize by mÏla b˝t pro-vedena samoz¯ejmÏ p i kaûdÈm podez¯enÌ na krytÈ krv·cenÌ!Znaky alarmu je nutno, i kdyû to b˝v· nÏkdy velmi obtÌûnÈ,kvantifikovat a d·t do souladu s pokroËilostÌ porodu. Jin˝bude postup p i jeho vedenÌ, objevÌ-li se tyto na poË·tkuporodu, jin˝ p i jeho z·vÏru, se vstouplou hlaviËkou a zach·-zejÌcÌ brankou. Za poslednÌch deset let jsme nezaznamenalip i digit·lnÌ, ani p i manu·lnÌ revizi dutiny dÏloûnÌ û·dn˝ de-fekt. Je p itom nepochybnÈ, ûe ne˙pln˝ nebo mal˝ defektnemusel b˝t vûdy odhalen, a ot·zkou z˘st·v·, zda by, p i jehozjiötÏnÌ, musel b˝t oöet¯en. Doch·zÌ-li k dobrÈ involuci dÏlo-hy, mohou b˝t okraje r·ny natolik p iloûeny k sobÏ, ûe repa-race nast·v· spont·nnÏ. M˘ûeme rovnÏû konstatovat, ûejsme za uvedenÈ obdobÌ, kdy jsme odvedli 25 000 porod˘,¯eöili pouze jeden p Ìpad, kter˝ souvisel s komplikacemi p inepoznanÈ ruptu¯e. »astÏji vöak byly p i cÌsa¯skÈm ¯ezu od-haleny dehiscence nebo extrÈmnÌ ztenËenÌ, operatÈremoznaËenÈ jako preruptura, a to jak u elektivnÌch, tak i u se-kund·rnÌch ¯ez˘. Zd· se tedy, ûe nejd˘leûitÏjöÌm faktorem jev˝bÏr adeptek pro ten kter˝ zp˘sob porodu a nejd˘leûitÏjöÌmp¯edpokladem pro pokus o VP je p Ìtomnost zkuöenÈho po-rodnÌka. Algoritmus vedenÌ porodu po p¯edchozÌm cÌsa¯skÈm¯ezu m· proto zcela orientaËnÌ a pomocn˝ charakter (vizobr.†22). DobrÈ sluûby p i pozorov·nÌ dolnÌho segmentu v ra-nÈm öestinedÏlÌ p¯in·öÌ ultrasonografie. Faustin(48) cÌlen˝m sle-dov·nÌm sta ûen po c. . zjistil ve 29 % p Ìtomnost anecho-gennÌ zÛny p¯ed jizvou. Oblast vÏtöÌ neû 3,5 cm byla dopro-v·zena signifikantnÏ ËastÏjöÌ morbiditou. ZajÌmavou studiipublikoval Belousov.(10, 11) P¯edpokl·d·, ûe z odchylek zjiötÏ-n˝ch pr·vÏ v†ranÈm pooperaËnÌm obdobÌ lze vyvodit dopo-ruËenÌ pro dalöÌ graviditu. Vyöet¯enÌ, kterÈ prov·dÏl sedm˝ aû

85

Obr. 22. Algoritmus vedenÌ porodu po p¯edchozÌm c. .

(x) nejËastÏjöÌ jsou poruchy aktivnÌ f·ze(+) znaky alarmu ñ lokalizovan· bolest, zn·mky hypoxie, krv·cenÌ(!) vagin·lnÌ porod ñ z·kaz exprese, asistovan· expulze (?)

je indikace k prim·rnÌmuiterativnÌmu c. .

nenÌ indikace k prim·rnÌmuiterativnÌmu c. .

nezralÈ porodnÌcesty

↕↕↕↕↕preindukce (?)

zralÈ porodnÌcesty

indukce

spont. Ëinnost

eufunkËnÌ pr˘bÏhdysfunkËnÌ pr˘bÏh (x)

znaky alarmu (+)

VP (!)

revize jizvy

c. .


86


des·t˝ den po operaci, nazval metodou dvojitÈho kontrastu.Do dutiny dÏloûnÌ zavedl Foley˘v katÈtr a naplnil jej tak, abydoölo k plnÈmu rozvinutÌ dutiny dÏloûnÌ. P¯ednÌ stÏna se taknach·zela mezi dvÏma anechogennÌmi prostory. Je moûnoposuzovat zevnÌ i vnit¯nÌ konturu dolnÌho segmentu a mimo-¯·dnÏ spolehlivÏ lze pozorovat i vnit¯nÌ strukturu myometria,coû jednoduch· ultrasonografie neumoûÚuje. Co se t˝k·tlouöùky stÏny dolnÌho segmentu, nach·zel buÔ jejÌ zesÌlenÌ(nad 3 cm, nejËastÏji po pouûitÌ catgutov˝ch ligatur), obvyklÈrozmezÌ 2ñ3 cm (syntetickÈ resorbujÌcÌ se stehy typu Vicrylunebo Caproagu) a zeslabenÌ (pod 1,5 cm). P i posuzov·nÌechostruktury vyËlenil nÏkolik typ˘:� zcela homogennÌ myometrium v r·nÏ neliöÌcÌ se od okol-

nÌho;� subtilnÌ ost¯e ohraniËenÈ hyperechogennÌ body, v jejichû

okolÌ se nach·zela nezmÏnÏn· struktura ñ tedy zobrazenÈligatury;

� hyperechogennÌ oblasti obkrouûenÈ anechogennÌ tk·nÌ ñperifok·lnÌ zmÏny kolem steh˘;

� anechogennÌ oblasti nejËastÏji do rozsahu 2,5 cm ñ sub-serÛznÌ nebo interstici·lnÌ hematomy.

PoslednÌ dva typy nutno povaûovat za suspektnÌ, zvl·ötÏjsou-li doprov·zeny lok·lnÌm ztenËenÌm v mÌstÏ jizvy a defor-macÌ kontury moËovÈho mÏch˝¯e. U tÏchto dvou typ˘ trpÏlyöestinedÏlky Ëasto poruchami involuce a odtoku lochiÌ, jakoûi endometritidou.

Co Ìci z·vÏrem? Jizva na dÏloze pat Ì mezi v˘bec nejËas-tÏjöÌ indikace k c. . (iterativnÌ c. ., dystokie, KP a hypoxie plo-du). Nejedn·-li se o zjevnou rekurentnÌ indikaci, b˝vajÌ d˘vo-dem k operaci Ëasto multifaktori·lnÌ okolnosti, obavy o†bez-peËnost plodu i p Ìstup matky. VöeobecnÏ lze pozorovat sna-hu o snÌûenÌ poËtu opakovan˝ch ¯ez˘ a zd· se tedy, ûe se

87

budou prosazovat novÈ tendence na vedenÌ porodu po c. .ExistujÌ r˘znÈ algoritmy, kterÈ pom·hajÌ v orientaci porodnÌ-ka i rodiËky. Vrcholem pyramidy je ale zkuöen˝ porodnÌk, je-hoû kon·nÌ by se mohlo ocitnout v protikladu s obecn˝mpovÏdomÌm. DefenzÌvnÌ p Ìstup by tak mohl napomoci kezmÏnÏ naöeho oboru z ars obstetrica na fabricium obstetri-ticum, Ëemuû bychom mÏli spoleËn˝mi silami zabr·nit.


88


89

9. EXTRAPERITONE¡LNÕ CÕSAÿSK› ÿEZ

9.1. HistorickÈ pozn·mkyExtraperitone·lnÌ p Ìstup p i cÌsa¯skÈm ¯ezu byl navrûen sesnahou snÌûit ne˙mÏrnÏ vysokou mortalitu matek jako n·sle-dek kontaminace dutiny peritone·lnÌ. Riziko puerper·lnÌinfekce nenÌ ani v souËasnÈ dobÏ, kdy se stal cÌsa¯sk˝ ¯ezbÏûn˝m v˝konem, zanedbatelnÈ. N·r˘st poËtu c. . je ovliv-nÏn snahou o co nejvÏtöÌ snÌûenÌ perinat·lnÌ ˙mrtnosti. Ne zakaûdÈ situace vöak m˘ûeme c. . provÈst bez obav. V naöÌdobÏ se porodnÌk naötÏstÌ jiû jen v˝jimeËnÏ setk·v· se smrtÌzp˘sobenou sepsÌ. Navzdory tomu je ale nez Ìdka konfronto-v·n s torpidnostÌ lÈËby infekËnÌch komplikacÌ, s jejich moû-n˝mi negativnÌmi d˘sledky pro matku i novorozence, s pro-dlouûenou dobou pobytu rodiËky v nemocnici a v neposled-nÌ ¯adÏ i s†vysok˝mi finanËnÌmi n·klady z toho plynoucÌmi.Extraperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez (e.c. .) m˘ûe mÌt proto za jis-t˝ch okolnostÌ svÈ opodstatnÏnÌ, o Ëemû svÏdËÌ soudobÈ li-ter·rnÌ prameny i†vlastnÌ zkuöenosti. JeötÏ neû zhodnotÌmesouËasn˝ stav problematiky, pokusÌme se nastÌnit jeho his-torick˝ v˝voj.

O prvnÌ e.c. . se pokusili pravdÏpodobnÏ Ritgen (1821)a†pozdÏji Baudelocque ml. (1823), byly to vöak ojedinÏlÈpokusy. Jejich zkuöenostÌ pouûil roku 1907 Frank, jenû je pronÏkterÈ zakladatelem extraperitone·lnÌ techniky. JeötÏ p¯ednÌm vöak studovali anatomickÈ vztahy mezi moËov˝m mÏ-

Extraperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez

90


ch˝¯em, hrdlem a peritoneem Physick a Horner.(178) Extraperi-tone·lnÌ p Ìstup k dolnÌmu segmentu supra- neboli retrovezi-k·lnÌ cestou je od roku 1908 spjat se jmÈnem Sellheima.Ostr· preparace byla vöak p ÌËinou komplikacÌ a ne˙spÏch˘.O rok pozdÏji popsal Latzko techniku paravezik·lnÌ, z levÈstrany. KoneËn˝m v˝sledkem obou p Ìstup˘ bylo zp ÌstupnÏ-nÌ dolnÌho segmentu. Metodu Sellheima p¯evzalo nÏkolikslavn˝ch porodnÌk˘, jako Pfannenstiel, Rubeöka a Hofmeier.Tito vöak od nÌ z·hy ustoupili, zvl·ötÏ pro obavy z poranÏnÌmoËovÈho mÏch˝¯e, ureter˘ a paracervik·lnÌch ûilnÌch plex˘.BÏhem n·sledujÌcÌho roku vzniklo nÏkolik pracÌ, kterÈ se sta-vÏly k operaci kriticky. Pouze nÏkte Ì, jako K¸stner, Latzko,Dˆderlein, Kaboth a F¸th z˘st·vajÌ extraperitone·lnÌ techni-ce vÏrni, Stoeckel a Winter s v˝hradami.(90) PozadÌm atmosfÈ-ry debat a†konfrontacÌ byla katastrof·lnÌ ˙mrtnost matek naseptickÈ puerper·lnÌ komplikace.

V dalöÌm obdobÌ, aû do Ëty ic·t˝ch let, se extraperitone·l-nÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez neprov·dÏl. ⁄mrtnost po vagin·lnÌch poro-dech byla pozdÏji sice podstatnÏ niûöÌ, ale riziko infekce poc. . bylo st·le velmi hrozivÈ. NÏkte Ì prov·dÏli proto c. . pouzejako ûivot zachraÚujÌcÌ operaci. JakÈ okolnosti porod v tÈdobÏ doprov·zely? P¯ednÏ mnoho porod˘ bylo z hlediskadneönÌch n·zor˘ protrahovan˝ch. ChybÏla bezpeËn· utero-tonika, ËistÈ oxytocinovÈ prepar·ty nebyly jeötÏ bÏûnÏ do-stupnÈ, o†prostaglandinech ani nemluvÏ.

Snaha d·le snÌûit mortalitu, ale i morbiditu ûen a omezitËasto prov·dÏnou hysterektomii p i infikovanÈm dÏloûnÌmobsahu logicky vy˙stila v n·vrat k e.c. . Roku 1931 Cosgrovea Burns(128) zaËali prov·dÏt operaci nejd Ìve podle Latzka,pozdÏji modifikovan˝m zp˘sobem, kter˝ byl prim·rnÏ para-vezik·lnÌ, s retrovezik·lnÌm proniknutÌm k dolnÌmu segmentua infraperitone·lnÌm rozöÌ¯enÌm tohoto prostoru. Jejich pokra-Ëovatelem byl Norton.(128) Technika podle Nortona, podloûena

91

anatomick˝mi znalostmi a charakteristick· jednoduchostÌprovedenÌ, se pouûÌv· do souËasnÈ doby. PodobnÏ operovalBotella-Llusia, kter˝ se orientoval p i operaci barevnÏ kontu-rovan˝m mÏch˝¯em. Poznatk˘ o fascia transversalis vyuûil vesvÈ modifikaci Ricci. SvÈ zkuöenosti shrnul do monografieo†e.c. .(148) Roku 1937 zaËal pouûÌvat supravezik·lnÌ zp˘sobWaters.(28) Aby zabr·nil ËastÈmu otev¯enÌ peritonea (v 15 aû40†%), pronikal k dolnÌmu segmentu mezi fasciÌ a muskula-turou mÏch˝¯e. S·m provedl p¯es 2000 operacÌ. ZajÌmavÈ˙daje publikovali o 10 let pozdÏji Keetel a Randal.(84) DÈlkutrv·nÌ operace ud·vali v pr˘mÏru 90 min (od 60 do 170 min).ZkuöenÏjöÌ Waters ud·val ve sv˝ch zaË·tcÌch 60 min, pozdÏ-ji, po zvl·dnutÌ techniky, 38 min. RovnÏû doba do vybavenÌdÌtÏte byla ne˙mÏrnÏ vysok·, v pr˘mÏru 48 min. Od roku1942 prov·dÏli c. . podle Waterse takÈ Ellis a De Vita a po-dobnÏ Stansfield a†Drabble.(45) PozdÏji se p iklonili podobnÏjako Burgeois a†Phaneuf k bilater·lnÌmu paravezik·lnÌmu p Ì-stupu.(19)

Obecn· kritÈria pro volbu e.c. . byla tato:(35)

� porodnÌ Ëinnost nebo odtok plodovÈ vody vÌce neû 24†h;� ne˙spÏön˝ pokus o obrat nebo kleötÏ;� ne˙spÏön· indukce porodu metreurynterem, buûiÌ;� zjevn· dÏloûnÌ infekce;� vÌce neû 6 vagin·lnÌch nebo 12 rekt·lnÌch vyöet¯enÌ;� mrtv˝ nebo poökozen˝ plod.Entuziasmus po zavedenÌ antibiotik do klinickÈ praxe a†no-

vÈ n·zory na vedenÌ porodu vöak zp˘sobily, ûe e.c. . jakooperaËnÌ metoda byl znovu i u infikovan˝ch p Ìpad˘ opouö-tÏn. Prov·dÏli jej nad·le jen nÏkte Ì, nap . Dˆderlein, Mest-werdt a Stansfield. P¯estoûe technika operace byla jiû zd˘-vodnÏna podrobn˝mi anatomick˝mi poznatky a bylo moûnoji uspokojivÏ zvl·dnout, ub˝valo praktick˝ch zkuöenostÌa†chybÏly srovn·vacÌ studie kontrolnÌch skupin. NastupujÌcÌ


92


generace porodnÌk˘ byla tak postiûena konf˙zÌ vÌce terapeu-tick˝ch postup˘. V˝uka techniky se systematicky neprov·-dÏla a v˝sledky ojedinÏl˝ch pokus˘ nebyly vûdy uspokojivÈ.D˘sledkem byla skuteËnost, ûe se e.c. . jako terapeutick·modalita stal neatraktivnÌm. Naöi auto i zaujali k operaci vÏt-öinou zdrûenlivÈ stanovisko. Vedle technick˝ch d˘vod˘ a tÏû-kostÌ p i anatomickÈ orientaci zd˘razÚovali i pochybnostio†hermetiËnosti peritonea. P¯evl·dl n·zor, ûe i u nepochybnÏinfikovan˝ch p Ìpad˘ je lÈËba antibiotiky a exkluze r·ny nadÏloze pomocÌ rouöek dostateËn˝m opat¯enÌm.(194) Vedle ci-tovanÈho Rubeöky jedinou pr·ci o c. . publikoval pravdÏpo-dobnÏ jenom Vaöek.(178) Provedl 20 operacÌ, 8 podle Franka,5†podle Ricciho a 7 ve vlastnÌ modifikaci pouûitÌm peritone·l-nÌho fenestru.

9.2. SouËasnÈ n·zoryPorovn·me-li r˘znÈ p ÌËiny peripart·lnÌch infekcÌ z hlediskafrekvence, potom infekce po cÌsa¯skÈm ¯ezu zaujÌmajÌ prvnÌmÌsto. Vedle p Ìm˝ch rizikov˝ch faktor˘ (p¯edËasn˝ odtokplodovÈ vody zvl·ötÏ po 12 h, porodnÌ Ëinnost ve smyslu tzv.kontrakËnÌ pumpy, opakovan· vagin·lnÌ vyöet¯enÌ jako dopro-vodn˝ moment) majÌ sv˘j negativnÌ v˝znam i faktory nep ÌmÈ(nÌzk· socioekonomick· situace, anÈmie, anestÈzie aj.).V†tÈto souvislosti nenÌ doposud zcela vyjasnÏna ot·zka vnit¯-nÌho monitorov·nÌ plodu. »etnost infekcÌ po c. . je aû deset-kr·t vyööÌ neû po vagin·lnÌm porodu. Nap Ìklad Barzov·(6)

ud·v· febrilnÌ öestinedÏlÌ po c. . dokonce v 86,4 % a stan-dardnÌ puerper·lnÌ morbiditu v 32,5 %. Statisticky signifi-kantnÌ je vztah doby porodnÌ Ëinnosti, a to jiû od 6 h, a vÌceneû 3 vagin·lnÌ vyöet¯enÌ. I p¯es perioperaËnÌ antibiotickouprofylaxi dosahuje infekËnÌ morbidita v nÏkter˝ch sestav·ch

93

aû 10 %.(146) Podle ˙daj˘ Srpa a StrupplovÈ(159) byly v »SSRv†letech 1978ñ1982 vedle trombÛz a emboliÌ nejËastÏjöÌ p ÌËi-nou ˙mrtÌ ûen v souvislosti s c. . pr·vÏ puerper·lnÌ infekce.I†kdyû v poslednÌch letech doölo dÌky zavedenÌ profylaktickÈaplikace antibiotik u vybran˝ch p Ìpad˘ c. . k poklesu smrtel-n˝ch pooperaËnÌch septick˝ch stav˘, absolutnÌ poËty ˙mrtÌûen v souvislosti s cÌsa¯sk˝m ¯ezem nar˘stajÌ.(161, 162)

V souËasnÈ dobÏ se problematikou extraperitone·lnÌhocÌsa¯skÈho ¯ezu zab˝v· ¯ada porodnÌk˘. NÏkte Ì z nich vev˝jimeËn˝ch p Ìpadech doporuËujÌ prov·dÏnÌ exkluze r·nyextraperitonealizacÌ (prim·rnÏ p¯ed hysterotomiÌ nebo sekun-d·rnÏ s dren·ûÌ). VÏtöina z nich vöak doporuËuje u infiko-van˝ch p Ìpad˘ standardnÌ e.c. . V˝Ëet technik a modifikacÌse z˙ûil na dva typy. Nortonova technika laterovezik·lnÌhop Ìstupu z levÈ strany a zp˘sob podle Morozova ze stranypravÈ. Morozov(118) zaËal prov·dÏt e.c. . v roce 1971. O jehovelk˝ch zkuöenostech hovo Ì vÌce neû 500 operacÌ. Po nÏmp¯evzali metodu Persianinov,(135) »ernucha s Komissarovou(73)

a Verchovskij.(181) émakon(203) srovn·nÌm velk˝ch skupin zjistilu†e.c. . menöÌ krevnÌ ztr·tu a celkovÏ kratöÌ dobu operace ñv†pr˘mÏru o 18 %. TechnickÈ problÈmy mÏl ve 13 %, ve 2 ze168 p Ìpad˘ byl nucen operaci pro varikozitu dokonËit trans-peritone·lnÏ. NejniûöÌ pooperaËnÌ morbiditu mÏly ûeny popl·novan˝ch, prim·rnÌch e.c. . I kdyû skupina ûen s e.c. . bylacelkovÏ podstatnÏ vÌce zatÌûena p¯edpokl·dan˝m rizikem in-fekËnÌch komplikacÌ, jejich Ëetnost byla jen o nÏco vÏtöÌ. Ex-traperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez je podle autora metodou volbyp i dÈletrvajÌcÌm odtoku plodovÈ vody s p Ìznaky infekce.Kontraindikacemi jsou situace vyûadujÌcÌ kontrolu org·n˘malÈ p·nve, vcestnÈ l˘ûko, podez¯enÌ na rupturu dÏlohy, tu-mory, velk˝ plod a vÏtöÌ varikozita dolnÌho segmentu.

V roce 1972 zaËal rutinnÏ prov·dÏt e.c. . Hanson.(57) VÌceneû polovinu jich vykonal pro tzv. nepostupujÌcÌ porod, kdy je


94


dob¯e rozvinut˝ dolnÌ segment, coû je jeden z p¯edpoklad˘usnadÚujÌcÌch operaci. Ve 20 % operoval po p¯edchozÌm trans-peritone·lnÌm c. . Jen ve 4 % otev¯el artefici·lnÏ peritoneum.Ze 190 operacÌ nemÏl û·dnÈ v·ûnÏjöÌ komplikace, coû jejp imÏlo k tomu, aby operaci prov·dÏl jako alternativnÌ ¯eöenÌi u neinfikovan˝ch p Ìpad˘. ZanedbatelnÈ nebylo ani to, ûe sepacientky po operaci velmi rychle zotavovaly, mÈnÏ krv·celya†peristaltika nebyla ovlivnÏna, coû vöe zkracovalo dobu hos-pitalizace. Podle jeho n·zoru byl e.c. . opuötÏn ne z d˘voduned˘vÏry v operaci, n˝brû z d˘vod˘ jin˝ch ñ pro tÏûkostiv†anatomickÈ orientaci a neznalost postupu. Je zapot¯ebÌkooperujÌcÌ kolektiv. NekonstruktivnÌ kriticismus b˝v· Ëastopodle Hansona spojen s vÌce rigidnÌm nebo neerudovan˝mt˝mem. K zÌsk·nÌ kompetence a d˘vÏry je zapot¯ebÌ 10 aû15†samostatn˝ch operacÌ. Druh˝ negativnÌ aspekt souvisÌs†nedostateËn˝mi informacemi o v˝sledcÌch operace a jehop¯eklenutÌ vyûaduje dostateËnou v˝mÏnu zkuöenostÌ. TÏûkos-ti by nemÏly zrazovat od historickÈho, ale st·le platnÈhon·zoru, ûe peritoneum je prvotnÌ ochranou.

Wallace et al.(183) zahrnul v˝uku e.c. . do erudiËnÌho progra-mu. Na z·kladÏ prospektivnÌ studie srovn·val skupiny e.c. .s†a†bez perioperaËnÌho pod·v·nÌ antibiotik se skupinoutransperitone·lnÌho c. . Randomizovan· studie 91 pacientekzahrnovala afebrilnÌ rodiËky bez klinickÈho podez¯enÌ na in-fekci, majÌcÌ odtÈkajÌcÌ plodovou vodu (vÌce neû 4 h) a indi-kaci k c. . Doba do vybavenÌ dÌtÏte byla tak jako v jin˝chsouËasn˝ch studiÌch srovnateln· s transperitone·lnÌm p Ìstu-pem, celkov· doba operace vöak byla signifikantnÏ kratöÌ.Incidence pooperaËnÌ endometritidy byla niûöÌ pouze u sku-piny e.c. . s perioperaËnÌ aplikacÌ antibiotik. SvÏdËÌ to o sku-teËnosti, ûe od pouhÈho e.c. . nelze samoz¯ejmÏ oËek·vatochranu p¯ed touto nejËastÏjöÌ pooperaËnÌ puerper·lnÌkomplikacÌ.

95

Nejobs·hlejöÌ novodobou studii publikoval roku 1980 Per-kins.(134) Vyöel z faktu, ûe i kdyû profylaktick· aplikace anti-biotik obecnÏ u s.c. signifikantnÏ redukuje poËet pooperaË-nÌch infekcÌ, stoup· poËet p Ìpad˘ protrahovanÈ morbidity,v†nÏkter˝ch p Ìpadech konËÌcÌch tvorbou p·nevnÌho absce-su. SvÈ dobrÈ v˝sledky u 93 extraperitone·lnÌch operacÌ p i-pisuje i rutinnÏ pouûÌvanÈ retrovezik·lnÏ uloûenÈ podtlakovÈdren·ûi. Tak jako jinÌ konstatuje menöÌ krv·cenÌ z dÏlohy.

Navrhuje tyto indikace:� porodnÌ Ëinnost nebo odtok plodovÈ vody vÌce neû 12†h;� rozpoznan· dÏloûnÌ infekce;� mnohoËetn· vagin·lnÌ vyöet¯enÌ.PodmÌnkami jsou p Ìtomnost erudovanÈho chirurga a ne-

p Ìtomnost kontraindikacÌ, mezi nÏû uv·dÌ poruchy placen-tace, p Ìtomnost jizvy na dÏloze, velk˝ plod, nutnost kontrolydutiny b iönÌ a akutnÌ distres plodu.

VÏtöina autor˘, prov·dÏjÌcÌch v souËasnÈ dobÏ e.c. . rutin-nÏ, nepovaûuje operaci za riskantnÏjöÌ neû transperitone·lnÌpostup. UrËit˝m emocÌm podlÈhajÌ spÌöe ti, kte Ì nezvl·dli jejÌtechniku.(134) Z liter·rnÌch i naöich(192, 193, 195) zkuöenostÌ je z¯ejmÈ,ûe tam, kde je hrozba agresÌvnÌ infekce nalÈhav·, m· e.c. .svÈ plnÈ opr·vnÏnÌ. Nelze jej ale povaûovat za alternativuaplikace antibiotik. Pouze v p ÌpadÏ podez¯enÌ na infekci lzeprovÈst e.c. . jako chirurgickou formu prevence p·nevnÌhopuerper·lnÌho z·nÏtu.

ZlepöenÌm techniky operace a zkr·cenÌm doby do vyba-venÌ dÌtÏte odpad· jedna z d ÌvÏjöÌch v˝hrad. V p ÌpadÏ ne-˙spÏchu zp ÌstupnÏnÌ dolnÌho segmentu m˘ûe operatÈr mo-difikovat sv˘j z·mÏr a operaci dokonËit transperitone·lnÏ.OpaËn˝ postup je pak samoz¯ejmÏ nemoûn . Podle naöichzkuöenostÌ p¯edchozÌ c. . jak trans-, tak extraperitone·lnÌmzp˘sobem kontraindikacÌ operace nenÌ.

Racinet(146) ve svÈ monografii o c. . pÌöe, ûe i kdyû perito-


96


neum se velmi intenzÌvnÏ br·nÌ infekci, tato schopnost m·svÈ hranice, kterÈ nelze bez nebezpeËÌ p¯ekroËit. Zabr·nÏ-nÌm diseminace infikovanÈho endouterinnÌho materi·lu doperitone·lnÌ dutiny sk˝t· e.c. . ochranu p¯ed tvorbou p·nev-nÌho abscesu, omezuje rizika reoperace a ochraÚuje repro-dukËnÌ moûnosti ûeny.

9.3. Technika extraperitone·lnÌhocÌsa¯skÈho ¯ezu

Sellheim˘v supravezik·lnÌ (medi·lnÌ, retrovezik·lnÌ) p ÌstupspoËÌval v proniknutÌ k dolnÌmu segmentu p Ìmo mezi mo-Ëov˝m mÏch˝¯em a peritoneem. V p Ìpadech, kdy mezi vezi-k·lnÌ fasciÌ a peritone·lnÌm listem je dostatek ÌdkÈho vaziva,da Ì se proniknutÌ, aniû dojde k poranÏnÌ moËovÈho mÏch˝¯enebo peritonea. VÏtöinou je vöak disekce ztÌûena adhezemimezi obÏma vrstvami. ExistujÌ poËetnÈ varianty rozsahu tÏch-to adhezÌ (viz obr. 23a, b, c), proto nelze nikdy anticipovat,zda operace bude moci b˝ti neruöenÏ provedena. Watersmodifikoval techniku e.c. . takto: (viz obr. 24) moËov˝ mÏch˝¯plnil 250ñ300 ml sterilnÌ vody, kterou zbarvil metylÈnovoumod Ì. Vyklenut· a zbarven· kontura mÏch˝¯e slouûÌ k†jistÏjöÌidentifikaci jednotliv˝ch struktur. Transverz·lnÌ a†p¯ednÌ vezik·l-nÌ fascii incidoval kr·tk˝m ¯ezem skalpelu a d·le prost ihln˘ûkami ve tvaru obr·cenÈho T, nap ÌË a pak smÏrem k sym-f˝ze. Tupou preparacÌ zleva pak uvolnil mÏch˝¯ a n·slednÏpronikl k dolnÌmu okraji viscer·lnÌho peritonea, kterÈ zde vy-tv· Ì duplikaturu. Vypustil tekutinu z mÏch˝¯e, uvolnil prostordolnÌho segmentu, retrahoval mÏch˝¯ dol˘ a peritoneum na-horu a do pravÈ strany. Obvykl˝m zp˘sobem pak incidovaldolnÌ segment. Podobn˝m zp˘sobem, s v˝jimkou nÏkolikaodchylek, postupoval Ricci (viz obr. 25ñ27). Do pochvy vkl·-

97

Obr. 23. Supravezik·lnÌ p Ìstup k dolnÌmu segmentu a varianty rozsahuadhezÌ

P Ìtomnost adhezÌ mezi peritone·lnÌm listem a fasciÌ moËovÈho mÏch˝¯e jeoznaËena barevnÏ.

a) dostatek ÌdkÈ tk·nÏ v subserÛznÌm peritoneu a chybÏnÌ adhezÌ meziserÛznÌm peritoneem a vezik·lnÌ fasciÌ;

b) st¯ednÌ mnoûstvÌ ÌdkÈ tk·nÏ v subserÛznÌm peritoneu a mal· oblastadhezÌ mezi serÛznÌm peritoneem a vezik·lnÌ fasciÌ;

c) minimum ¯ÌdkÈ tk·nÏ v subserÛznÌm peritoneu a rozs·hlÈ oblasti adhezÌmezi serÛznÌm peritoneem a vezik·lnÌ fasciÌ.

Za povöimnutÌ stojÌ konstantnÌ p¯Ìtomnost adhezÌ mezi serÛznÌm peritoneema uterinnÌ fasciÌ, Ñxì znamen· konstantnÌ mÌsto obsahujÌcÌ Ìdkou tk·Ú tÏsnÏpod uterovezik·lnÌm peritoneem. Zde incidujeme vezikouterinnÌ pliku p isupracervik·lnÌm ¯ezu.

a b c

x

x

x


98


dal g·zu s jodoformem, naplnÏn˝ moËov˝ mÏch˝¯ masÌrovalprsty, aby zlepöil jeho kontraktibilitu, transverz·lnÌ i p¯ednÌvezik·lnÌ fascii prost ihl zahnut˝mi n˘ûkami pouze nap ÌË,branûemi smÏ¯ujÌcÌmi dist·lnÏ, smÏrem k paravezik·lnÌm fos-s·m. Ellis a De Vita se snaûili o dostateËnou p¯edoperaËnÌhydrataci pacientky 2ñ3 litry 5% glukÛzy v pr˘bÏhu 2ñ3 hp¯ed v˝konem. Tato nep Ìm· hydropreparace umoûÚovalasnadnou separaci jednotliv˝ch vrstev. Foleyho katÈtr napojilina Y spojku pro plnÏnÌ a vypouötÏnÌ. Spin·lnÌ nebo peridur·l-nÌ anestÈzie zajistila dostatek Ëasu pro neruöenost operace.Po p ÌËnÈ suprasymfyz·rnÌ incizi protÌnali oba p ÌmÈ b iönÌsvaly a podvazovali hlubokÈ epigastrickÈ cÈvy. P i naplnÏnÈmmÏch˝ i (150ñ200 ml) öiroce incidovali transverz·lnÌ fascii nad

Obr. 24. Modifikace supravezik·lnÌho p Ìstupu podle Watterse; incizetransverz·lnÌ a perivezik·lnÌ fascie T ¯ezem

perivezik·lnÌ fascie,pod nÌ moËov˝ mÏch˝¯peritoneum

99

nÌm. NynÌ bylo nutno oboustrannÏ identifikovat paravezik·lnÌprostory. Tyto jsou lokalizov·ny, jak bude jeötÏ up¯esnÏno, la-ter·lnÏ od moËovÈho mÏch˝¯e, medi·lnÏ od hypogastrick˝chcÈv, dist·lnÏ od fasci·lnÌho-peritone·lnÌho laloku. IdentifikacezaËÌn· v oblasti ªyellow chicken fat´ (v˝raz Norton˘v). P i tupÈpreparaci paravezik·lnÌch prostor˘ je nutno si vöÌmat later·l-nÌch umbilik·lnÌch ligament (BNA), za nimiû je dolnÌ segmentoboustrannÏ obnaûen zprvu na malÈ ploöe 1ñ2 cm. Rovinadisekce musÌ b˝t dostateËnÏ hlubok·, aby nedoölo k protr-ûenÌ peritonea. NynÌ n·sleduje tunelizace sub- a retrovezik·l-

Obr. 25. Ricciho p Ìstup k dolnÌmu segmentu; peritone·lnÌ fasci·lnÌ vztahyk mÏch˝ i a dolnÌmu segmentu ve st¯ednÌ Ë·¯e; Ñxì oznaËuje incizi trans-verz·lnÌ a p¯ednÌ vezik·lnÌ fascie

fascia transversalis

fascia vesicae ant.peritoneum

fascia uteri

fascia vesicae

uterus

fascia vesicae post.

vesica urinaria

x


100


nÌho prostoru prstem ñ zde je nejkritiËtÏjöÌ mÌsto metody. Ne-smÌ se pouûÌt n·silÌ. Pokud prst najde spr·vnou vrstvu, je pro-niknutÌ do druhÈho paravezik·lnÌho prostoru zcela snadnÈ.NynÌ je patrno, ûe silnÏjöÌ tk·Úov˝ pruh p idrûuje peritone·lnÌlalok k†mÏch˝ i na obou stran·ch. Jde o obliterovanou hypo-gastrickou artÈrii ñ jiû jmenovanÈ ligamentum. Jeho podv·-z·nÌ a†prost iûenÌ v blÌzkosti mÏch˝¯e navozuje pocit, jakobynÏco povolilo (something gave). NynÌ je nutno zvednout fas-ci·lnÌ ñ peritone·lnÌ pruh a ost¯e jej disekovat, aû z˘staneurachus, kter˝ je nutno rovnÏû podv·zat a prost ihnout. N·-sleduje vypr·zdnÏnÌ moËovÈho mÏch˝¯e a incize dolnÌho seg-mentu. MÌsto origin·lnÏ navrûenÈ vertik·lnÌ incize je moûnoprovÈst incizi tvaru S, jak v souvilosti s e.c. . navrhl Norton.

Obr. 26. Ricciho p Ìstup k dolnÌmu segmentu; vztahy fasciÌ, kterÈ jsou incido-v·ny a uvolnÏny od p¯ednÌ Ë·sti a vrcholu moËovÈho mÏch˝¯e

fascia transversalis

peritoneum

dekapsulovan˝ mÏch˝¯

fascia vesicae post.

fascia transversaliset fascia vesicae ant.

101

AutorstvÌ kombinovanÈho zp˘sobu ñ oboustrannÈho para-vezik·lnÌho p Ìstupu a z·roveÚ supravezik·lnÌho uvolnÏnÌ mÏ-ch˝¯e od dolnÌho segmentu pat Ì bostonsk˝m porodnÌk˘mñ Bourgeoisovi a Phaneufovi. Jejich p Ìstup je vcelku podob-n˝ jako pr·vÏ popsan , snad jenom uvolnÏnÌ fasci·lnÌho-peri-tone·lnÌho laloku od moËovÈho mÏch˝¯e je v jejich pojetÌ bez-peËnÏjöÌ.

Paravezik·lnÌ (laterovezik·lnÌ) technika Nortonova(128) ze Ëty i-c·t˝ch let se odvÌjela od Latzkova p Ìstupu k dolnÌmu seg-mentu z levÈ strany. Latzko totiû zvolil levou stranu z d˘vod˘ËastÏjöÌ dextrorotace dÏlohy a z v˝chozÌho postavenÌ opera-

Obr. 27. Ricciho p Ìstup k dolnÌmu segmentu; vztahy fasciÌ k mobilizova-nÈmu mÏch˝ i a zadnÌmu peritone·lnÌmu listu; Ñxì oznaËuje mÌsto incizedÏloûnÌ fascie, ËÌmû je uvolnÏn dolnÌ segment z fasci·lnÌho sev¯enÌ a jeumoûnÏno vysunutÌ peritonea

fascia uteri

peritoneum

moËov˝ mÏch˝¯

fascia vesicae post.fascia transversaliset fascia vesicae ant.

uterus ñ dolnÌ segment

x


102


tÈra na pravÈ stranÏ pacientky. Je nutno se blÌûe zastavitu†topografickÈ anatomie paravezik·lnÌho prostoru (spatia).Tento prostor m· tvar obr·cenÈho t ÌstrannÈho jehlanu, supe-riornÏ je ohraniËen peritoneem paravezik·lnÌ fossy, medi·lnÏblanitou perivezik·lnÌ a posteriornÏ periuterinnÌ fasciÌ. Antero-later·lnÏ se nach·zÌ fascie b iönÌ u p·nevnÌ stÏny (fascia trans-versalis, fascia pelvis parietalis). Nach·zÌme zde znaËnÈmnoûstvÌ ÌdkÈ tk·nÏ. Kolem mÌsta junkce a periuterinnÌ fas-cie je patrna konstantnÏ se vyskytujÌcÌ a jiû zmiÚovan· n·-padn· lokalita tukovÈ tk·nÏ ñ yellow chicken fat. SmÏremdist·lnÌm obsahuje paravezik·lnÌ prostor ureter a jeho zano-¯enÌ do moËovÈho mÏch˝¯e, posterolater·lnÏ vnÏ paravezi-k·lnÌho prostoru se nach·zejÌ iliak·lnÌ a uterinnÌ cÈvy a ure-ter.(19) P i standardnÌm zp˘sobu e.c. . se ale ani s cÈvami, ani

Obr. 28. N·ö zp˘sob p Ìstupu k dolnÌmu segmentu z pravÈ strany; vyhled·nÌtukovÈ tk·nÏ (yellow chicken fat) later·rnÏ od moËovÈho mÏch˝¯e; moËov˝mÏch˝¯ je naplnÏn, prav˝ m. rectus abdominis je odd·len later·lnÏ

moËov˝ mÏch˝¯

m. rectus abdominis

tukov· tk·Ú

103

s ureterem p Ìmo nesetk·v·me. Tyto anatomickÈ strukturyvöak m˘ûeme pozorovat po vypr·zdnÏnÌ dÏlohy.

O paravezik·lnÌ fosse (je mÌnÏn paravezik·lnÌ prostor) zmi-Úuje Vaöek(178) toto: fossa je v netÏhotnÈm stavu p¯ekryta pou-ze p¯ednÌm listem lig. lata. Za tÏhotenstvÌ je tento list vysou-v·n zvÏtöujÌcÌ se dÏlohou st·le vÌce nahoru, aû je para-vezik·lnÌ prostor obnaûen a p¯ekryt pouze slabou vrstvouvaziva pat ÌcÌho k fascia transversalis. Tyto pomÏry vysvÏtlujÌsnadnost obnaûenÌ dolnÌho segmentu z boku.

N·ö zp˘sob je odvozen od metody Morozova ñ p Ìstupk†dolnÌmu segmentu volÌme ze strany pravÈ, p¯iËemû opera-tÈr stojÌ na levÈ stranÏ pacientky. Operaci zaËÌn·me b iönÌm

moËov˝ mÏch˝¯

Obr. 29. N·ö zp˘sob p Ìstupu k dolnÌmu segmentu z pravÈ strany; do pros-toru tukovÈ tk·nÏ pronikneme ukazov·kem a prost¯ednÌkem pravÈ ruky;nen·silnÏ se dost·v·me pod mÏch˝ , kter˝ za pomoci levÈ ruky sesunujemesmÏrem k symf˝ze


104


¯ezem podle Pfannenstiela. Po pro ÌznutÌ k˘ûe a preparacipodkoûÌ, nejËastÏji podle Joel Cohena, incidujeme kr·tk˝m¯ezem fascii. Prost¯ihneme ji do stran nap ÌË, prav˝ p Ìm˝ b iö-nÌ sval odd·lÌme ekartÈrem later·lnÏ. P i naplnÏnÈm moËo-vÈm mÏch˝ i (pokud je dolnÌ segment dob¯e rozvinut, nenÌplnÏnÌ pot¯ebnÈ) vyhled·me ûlutÏ zbarvenou tukovou tk·Ú(viz obr. 28). Ukazov·kem a prost¯ednÌkem pravÈ ruky pro-nikneme do tÈto lokality, zatÌm co lev· ruka napÌn· mÏch˝¯z†pravÈ strany smÏrem ke st¯ednÌ rovinÏ (viz obr. 29). VÏtöi-nou velmi snadno vytvo Ìme okÈnko, na jehoû spodinÏ je jiûviditeln· Ë·st dolnÌho segmentu (obr. 30). V tÈto f·zi m˘ûemepouûÌt tampÛnovÈ kleötÏ, jejichû pomocÌ dostateËnÏ separu-

Obr. 30. N·ö zp˘sob p Ìstupu k dolnÌmu segmentu z pravÈ strany; je vytvo-¯eno okÈnko, na jehoû spodinÏ je viditeln· Ë·st dolnÌho segmentu; n·sledujedokonËenÌ separace dolnÌho segmentu od moËovÈho mÏch˝¯e a vysunutÌzbytku peritone·lnÌho listu vzh˘ru

Ë·steËnÏ vypr·zdnÏn˝ mÏch˝¯

bÏlav· linie dolnÌho okrajeperitone·lnÌho listu

peritoneum

dolnÌ segment

105

jeme dolnÌ segment od mÏch˝¯e. Ten fixujeme (je-li naplnÏn,po jeho Ë·steËnÈm vypr·zdnÏnÌ) druh˝m ekartÈrem podsymf˝zou. BÏlavou linii dolnÌho okraje peritone·lnÌho listu vy-sunujeme vzh˘ru. DetailnÌ pohledy ze strany operatÈra jsouzn·zornÏny na obr. 31 a 32. P ÌËn˝m oblouËkovit˝m ¯ezempak protneme periuterinnÌ fascii i†s dÏloûnÌ stÏnou. DalöÌ po-stup je stejn˝ jako u transperitone·lnÌ operace, digit·lnÌ roz-öÌ¯enÌ r·ny smÏrem k hran·m a†extrakce hlaviËky. Je-li ope-race prov·dÏna v pr˘bÏhu porodnÌ Ëinnosti, jejÌ vybavenÌneËinÌ vÏtöinou û·dn˝ch obtÌûÌ, jinak je bezpeËnÏjöÌ mÌt poruce forceps.

Nejsou-li prostorovÈ podmÌnky dostateËnÈ, je nutno db·tna to, aby hlaviËka nebyla obliËejem do r·ny. Jsou-li tk·nÏdostateËnÏ hydratov·ny, p¯ekvapÌ n·s snadnost odluËov·nÌjednotliv˝ch vrstev. NenÌ-li tomu tak, je moûno pouûÌt lok·lnÌhydratace, coû doporuËoval jiû d Ìve Vaöek. Do vazivovÈhoprostoru mezi mÏch˝¯ a peritoneum injikoval nÏkolik ml novo-kainu. NovÏji o stejnÈm zp˘sobu referoval ËÌnsk˝ porodnÌkFoon Yue-Tzeng.(191) Po porodu placenty öijeme myometriumv jednÈ vrstvÏ uzlov˝mi vicrylov˝mi stehy, je-li periuterinnÌfascie dob¯e patrna (nÏkdy m· aû aponeurÛznÌ vzhled), jeanatomicky spr·vnÈ ji seöÌt jemn˝mi uzlov˝mi stehy (obr. 33a†34). Pod odlouËen˝ moËov˝ mÏch˝¯ je nutno vloûit sacÌdrÈn, kter˝ vyvedeme vnÏ laparotomickÈ r·ny. Ods·v·nÌ sub-vezik·lnÌho prostoru je d˘leûit˝m p¯edpokladem klidnÈhohojenÌ. Do 24 h nach·zÌme vûdy nÏkolik desÌtek mililitr˘ zpr-vu sangvinolentnÌ, pozdÏji serÛznÌ tekutiny. SacÌ drÈn druh˝pooperaËnÌ den rutinnÏ odstraÚujeme. D Ìve jsme fixovali mo-Ëov˝ mÏch˝¯ na p˘vodnÌm mÌstÏ jemn˝mi stehy, pozdÏji jsmezjistili, ûe toho nenÌ v˘bec zapot¯ebÌ. P i aplikaci antibiotik seÌdÌme stejn˝mi pravidly jako u transperitone·lnÌch operacÌ,

vzhledem k†horöÌ v˝chozÌ situaci je jejich pod·v·nÌ ËastÏjöÌ.TotÈû platÌ i†pro prevenci tromboembolick˝ch komplikacÌ.


106


Obr. 32. Pohled na vypreparovan˝ dolnÌ segment (✶✶✶✶✶); peritoneum jeoznačeno •

✶✶✶✶✶

•

Obr. 31. Pohled na preparaci dolnÌho segmentu (✶✶✶✶✶); močový měchýř jeoznačen +

+✶✶✶✶✶

107


Obr. 34. V˝sledn· sutura myometria v jednÈ vrstvÏ uzlov˝mi stehy

Obr. 33. P Ìprava k sutu¯e myometria; okraje r·ny jsou zachyceny americ-k˝mi kleötÏmi

108


9.4. ZhodnocenÌextraperitone·lnÌho p¯Ìstupu

VlastnÌ zkuöenosti autora se vyvÌjely na z·kladÏ postupnÈhoseznamov·nÌ se s extraperitone·lnÌ technikou a poslÈze s†je-jÌm zvl·dnutÌm.

PrvnÌ zkuöenosti byly zhodnoceny v letech 1982a†1985.(192,†193) Jednalo se o prvnÌch 14 p Ìpad˘ z obdobÌ p˘-sobenÌ v tuniskÈ nemocnici v Menzel Bourguiba v letech1977 aû 1980. Indikace byly striktnÏ limitov·ny na infikovanÈp Ìpady, byl zvolen supravezik·lnÌ p Ìstup, z komplikacÌ bylozaznamen·no jedno otev¯enÌ moËovÈho mÏch˝¯e a jednainfekce stÏny b iönÌ. OperaËnÌ technika nebyla jeötÏ dosta-teËnÏ vypracov·na.

Ve druhÈm, pÏtiletÈm obdobÌ bylo zhodnoceno dalöÌch82†operacÌ. Zde jiû bylo postupov·no z pravostrannÈho pa-ravezik·lnÌho p Ìstupu a indikace byly postupnÏ rozöi¯ov·nyi†ve smyslu alternativnÌho ¯eöenÌ neinfikovan˝ch p Ìpad˘.V†11†p Ìpadech ölo o horeËnat˝ stav za porodu, kdyû byl in-dikov·n abdomin·lnÌ porod, jednou se jednalo o extra-genit·lnÌ infekci (hnisavÈ onemocnÏnÌ stÏny b¯iönÌ). U dalöÌch18 p Ìpad˘ se jednalo nejmÈnÏ o vÌce neû 16 h odteklou plo-dovou vodu, opakovan· vagin·lnÌ vyöet¯enÌ a rozvinutouporodnÌ Ëinnost se z·stavou progrese. Ve 23 p Ìpadech bylproveden e.c. . prim·rnÏ, z toho u 6 pro vysoko stojÌcÌ KPu†prvorodiËky, 3 ûeny byly mimo¯·dnÏ obÈznÌ (nad 100 kg),u†3 byla prok·z·na anom·lie dÏlohy. Ve Ëty¯ech p Ìpadechbyla hmotnost plodu nad 4000 g, ve stejnÈm poËtu byl c. .proveden iterativnÏ, z toho jednou po e.c. . U poslednÏ jme-novanÈho p Ìpadu byl zvolen levostrann˝ p Ìstup. P i naplnÏ-nÈm moËovÈm mÏch˝¯i bylo provedeno 69 operacÌ, ve 13p Ìpadech bez plnÏnÌ; zde vöak doölo dvakr·t k jeho poranÏ-nÌ. V†18 p Ìpadech (22 %) doölo k artefici·lnÌ fenestraci peri-

109

tonea, jejÌû dÈlka p¯es·hla pouze u pÏti pacientek 2 cm. Dva-kr·t bylo nutno od extraperitone·lnÌho p Ìstupu ustoupitñ u†jednÈ ûeny pro znaËnou varikozitu, u druhÈ pro potÌûes†vybavov·nÌm hlaviËky p i nerozvinutÈm segmentu. V jed-nom p ÌpadÏ bylo nutno provÈst akutnÏ cÌsa¯sk˝ ¯ez ve 36.t˝dnu gravidity p i p ÌznacÌch p¯edËasnÈho odluËov·nÌ l˘ûkaa podez¯enÌ na hnisav˝ proces v dutinÏ b iönÌ. Po vybavenÌplodu a sutu¯e dÏlohy jsme ve druhÈ f·zi revidovali dutinub iönÌ po otev¯enÌ peritonea. P ÌËinou tÏûkÈho stavu tÏhotnÈbyla akutnÌ pankreatitida.

Ve t¯etÌm obdobÌ, 1986ñ1991, bylo porovn·no 89 e.c. .s†741 c. . transperitone·lnÌmi. StatistickÈ ˙daje zpracovalMUDr. P. Baran, tehdejöÌ ordin·¯ OPT. Z ˙daj˘ vyjÌm·m nÏ-kterÈ. Statisticky nev˝znamnÈ rozdÌly se t˝kaly tÏchto veli-Ëin: po¯adÌ tÏhotenstvÌ, po¯adÌ porodu, anÈmie v öestinedÏlÌ,polohy plodu, stavu po pokusu o vagin·lnÌ operaci, obezity,vyöet¯enÌ MOP p¯ed porodem, trv·nÌ preventivnÌho pod·nÌantibiotik po porodu (s preventivnÌm pod·nÌm antibiotik pop¯eruöenÌ pupeËnÌku se tehdy teprve zaËÌnalo), rozdÌlu lÈk˘p i vagin·lnÌ p ÌpravÏ, po¯adÌ laparotomie, komplikacÌ z†r·nyna dÏloûnÌ stÏnÏ, celkovÈho febrilnÌho stavu ûeny, hojenÌ ope-raËnÌho pole, reziduÌ po porodu a skÛre podle ApgarovÈ ñ5†min. Statisticky v˝znamnÈ veliËiny byly tyto (˙daje v†z·-vork·ch odpovÌdajÌ sestavÏ pacientek s transperitone·lnÌmc. .): charakter ¯ezu 28,1 % prim·rnÌ e.c. . (50,8 %), po indukcibez kontrakcÌ 9,0 % (16,3 %), za porodu 62,9 % (32,9 %).U†indikacÌ p¯evaûovaly u e.c. . indikace ze strany matky a†plo-du ñ 60,7 %, zatÌmco 69,4 % c. . bylo indikov·no ze stranyplodu. AkutnÌ operace 59,6 % (24,2 %), p¯edoperaËnÌ p Ìpra-va ne˙pln· nebo û·dn· 42,7 % (23,0 %), odtok plodovÈ vody0ñ12 h 38,5 % (79,6 %), 13ñ24 h 35,4 % (16,7 %), vÌce neû24 h 26 % (3,7 %). Trv·nÌ dÏloûnÌ Ëinnosti 6 h a mÈnÏ 48,2 %(72,4 %), vÌce neû 6 h 51,8 % (27,6 %). Vagin·lnÌ p Ìprava


110


nebyla provedena u 58,4 % (55,9 %), pokud ano ñ jejÌ trv·nÌ1ñ3 dny 64,9 % (27, 3 %), 4 dny a dÈle 35,1 % (72,7 %).Antibiotika p¯ed porodem ne 52,9 % (79,4 %), ano 47,1 %(20,6 %), po porodu pak ne 40,5 % (70,4 %), ano 59,5 %(29,6 %). Erudice operatÈra bez atestace 0 % (12,4 %),s†I.†atestacÌ 2,2 % (37,1 %), s II. atestacÌ 97,8 % (50,5 %).Operace v pr˘bÏhu pracovnÌ doby 66,3 % (49,3 %), p i poho-tovostnÌ sluûbÏ 33,7 % (50,7 %). Zp˘sob sutury dÏloûnÌ stÏ-ny†ñ dvÏ vrstvy se zevnÌm pokraËujÌcÌm stehem 2,2 %(12,7 %), dvÏ vrstvy uzlov˝mi stehy 16,9 % (61,7 %), jednavrstva 80,9 % (25,6 %). P Ìtomnost smolkovÈ, rozloûenÈ,p·chnoucÌ plodovÈ vody 17,9 % (14,8 %), z toho u 4,7 %syndrom amni·lnÌ infekce. Pod·nÌ opi·t˘ 46,9 % (3,5 %).SkÛre podle ApgarovÈ ñ 1. min 7ñ5 bod˘ 13,5 % (4,7 %),4†a†mÈnÏ bod˘ 5,6 % (1,2 %). AnÈmie v öestinedÏlÌ ne53,9†% (40,4 %), nez·vaûn· lÈËen· antianemiky 38,2 %(50,5†%), z·vaûn· vyûadujÌcÌ transf˙zi 7,9 % (9,1 %). Perope-raËnÏ pod·na transf˙ze 0,0 % (1,5 %). Ze zajÌmav˝ch ˙daj˘vyjÌm·m: dilacerace do hran se vyskytla u e.c. . v 1,1 %(5,1†%), poranÏnÌ moËovÈho mÏch˝¯e 3,4 % (2,8 %), natrûenÌperitonea 30,3†% (0,0 %), febrilnÌ öestinedÏlÌ 10,3 % (stan-dardnÌ febrilnÌ morbidita 7,9 % a p Ìpady one day fever 3,4†%)(13,1 %), p iËemû u e.c. . byla hodnocena navÌc i low gradetemperature (subfebrilie), kter· Ëinila 20,2 %, u intraperito-ne·lnÌ operace nebyl tento ˙daj bohuûel zpracov·n. HojenÌb iönÌ r·ny per secundam intentionem ñ infiltr·t, absces3,4†% (4,2 %), serom, hematom 3,4 % (1,5 %), rozpad, re-sutura 0,0 % (1,5†%). Jednou byla porozena e.c. . dvojËata.

»tvrtÈ obdobÌ zahrnuje od roku 1992 dosud 62 p Ìpad˘e.c. . a studie nenÌ ukonËena. Doölo k nÏkter˝m zmÏn·m vevedenÌ porodu (nap . zmÏna protokolu v pod·v·nÌ oxytocinu,preindukce nebo indukce prostaglandiny), k jinÈmu zp˘sobuaplikace antibiotik, k p¯echodu na jin· antibiotika, k tÈmÏ¯

111

obecnÏ pouûÌvanÈmu öitÌ myometria v jednÈ vrstvÏ a dalöÌm.Doölo rovnÏû k uvolnÏnÌ indikacÌ pro e.c. ., pokud bylo nutnocÌsa¯sk˝ ¯ez provÈst, a k n·r˘stu c. . p i vedenÌ p¯edËasn˝chporod˘. OrientaËnÏ lze zhodnotit tuto sestavu takto: v 37 %nebyla pouûita û·dn· antibiotika ñ p¯ed porodem, po p¯eru-öenÌ pupeËnÌku nebo do 24 h po porodu. Ve 13 % byla pod·-na v obdobÌ do 24 h p¯ed operacÌ, ve 2 % do 48 h, v†38,0 %po p¯eruöenÌ pupeËnÌku v r·mci perioperaËnÌ profylaxe.V†10†% bylo nutno nasadit antibiotika v pr˘bÏhu ranÈhoöestinedÏlÌ do 24 h po operaci. Nedoölo k poranÏnÌ moËo-vÈho mÏch˝¯e, natrûenÌ viscer·lnÌho peritonea se vyskytlo ve12,7 % a pariet·lnÌho, p i preparaci b iönÌch sval˘ v 1,6 %.Nezaznamenali jsme p Ìpad standardnÌ febrilnÌ morbidity (!),ve 3,2 % se vyskytla one day fever a low grade temperaturev 19,3 %. SkÛre podle ApgarovÈ bylo 10ñ8 do 1 min u 84 %novorozenc˘, 7ñ5 u 16 %, 4 a mÈnÏ bod˘ 0 %. Do 5 min10†aû 8 bod˘ 100 % novorozenc˘. ⁄daje o parametrechvnit¯nÌho prost¯edÌ nebyly rovnÏû v obdobÌ zpracov·nÌ tÈtokapitoly k†dispozici. Ve 3,2 % se vyskytl infiltr·t r·nya†v†4,8†% serom. Nebyl zaznamen·n û·dn˝ absces nebo he-matom v r·nÏ. Co se t˝Ëe typ˘ ¯ez˘, v†92 % byl pouûit p ÌËn˝oblouËkovit˝ ¯ez na dolnÌm segmentu, po jednom p ÌpaduU†¯ez, J ¯ez a podÈln˝ segment·lnÌ ¯ez a v jednom p ÌpadÏbylo nutno provÈst korpor·lnÌ ¯ez po pro ÌznutÌ peritonea p inerozvinutÈm segmentu u p¯edËasnÈho porodu. V 6,3 % p Ì-pad˘ byl prost iûen prav˝ p Ìm˝ b iönÌ sval. T ikr·t byla poro-zena dvojËata. Ve 14,2†% byly pozitivnÌ kultivace z plodovÈvody, placenty nebo dÏloûnÌ r·ny. Ve t¯ech p Ìpadech se jed-nalo o iterativnÌ c. ., jednou po StrassmanovÏ operaci, jed-nou po plastice pochvy a†stentingu cervixu pro aplazii, jed-nou anamnestick˝ ileus po apendektomii.

JakÈ jsou v˝hody e.c. .? P¯edevöÌm jednoduchost a ele-gance provedenÌ, je-li dob¯e rozvinut dolnÌ segment. Rychlej-


112


öÌ a ulehËen· rekonvalescence rodiËky, ËasnÏjöÌ obnovenÌst¯evnÌ Ëinnosti a tolerance stravy. Nedoch·zÌ k manipulaciv†dutinÏ b iönÌ ani k zav·dÏnÌ b iönÌch rozvÏraË˘ Ëi rouöek,ani kdyû dojde k natrûenÌ peritonea. Pokud k nÏmu dojde, jeporanÏnÌ reparov·no ihned po vybavenÌ dÌtÏte. Celkov· dobaoperace je kratöÌ, odpad· zdlouhav· b iönÌ f·ze. Pacientkyjsou mÈnÏ anemickÈ. P¯edevöÌm vöak je zamezeno disemi-naci dÏloûnÌho obsahu do abdomin·lnÌ kavity. I kdyû u kla-sick˝ch indikacÌ k†e.c. . je horöÌ v˝chozÌ situace, nejsou pa-cientky zatÌûeny vyööÌ febrilnÌ morbiditou.

JakÈ jsou nev˝hody? ObecnÏ menöÌ prostor k vybavenÌplodu p¯edevöÌm u nerozvinutÈho segmentu. I kdyû doba oduterotomie do vybavenÌ plodu nebyla v naöich sestav·chp¯esnÏ sledov·na, nelze vylouËit, ûe m˘ûe b˝t mÌrnÏ pro-dlouûena. SvÏdËÌ pro to niûöÌ skÛre podle ApgarovÈ v prvnÌminutÏ, kterÈ se vöak v n·sledujÌcÌm ËasovÈm hodnocenÌ stÌ-r·. Na vztah operaËnÌ doby a bezprost¯ednÌho stavu novo-rozence po vybavenÌ poukazuje nÏkolik pracÌ.(7, 29) OperaËnÌËas od koûnÌho ¯ezu po p¯eruöenÌ pupeËnÌku m· negativnÌvliv na novorozence pouze tehdy, je-li operace prov·dÏnav†celkovÈ anestÈzii a tento interval trv· dÈle neû 15 min. JeovlivnÏno hodnotÌcÌ skÛre, ne vöak pH. Trv·-li interval mezizaË·tkem uterotomie a p¯eruöenÌm pupeËnÌku dÈle neû 90 s,je ovlivnÏno i pH krve odebranÈ z umbilik·lnÌ artÈrie. Za hlav-nÌ ªnev˝hodu´ e.c. . povaûujeme nutnost dostateËnÈ erudiceoperatÈra. Je totiû velmi obtÌûnÈ sezn·mit se dokonales†extraperitone·lnÌm p Ìstupem pouze p i v˝jimeËnÏ prov·-dÏn˝ch operacÌch.

113

10. Z¡VÃRE»N… ⁄VAHY

V z·vÏreËnÈ kapitole bych chtÏl vyj·d it nÏkolik obecn˝chn·zor˘. ProbÌr·me-li historick· vyj·d¯enÌ naöich p¯edch˘dc˘,zjistÌme, jak relativnÌ jsou tzv. souËasnÈ trendy, modernÌ n·-zory a imperativnÏ znÏjÌcÌ doporuËenÌ pr·vÏ tÈ nebo onÈoperaËnÌ techniky. DostateËnÏ v˝mluvnÈ jsou i volnÏ p¯elo-ûenÈ n·zvy nÏkter˝ch pracÌ. S‰ngerova pr·ce (1887) bylanekompromisnÌ ñ M· pr·ce ve vztahu k cÌsa¯skÈ operaci, Slo-vo protestu jako odpovÏÔ doktoru Henry J. Garrigueovi. Wa-ters nadepsal svÈ Ël·nky (1940, 1958) ñ Supravezik·lnÌ cÌsa¯-sk˝ ¯ez, Prezentace novÈ techniky a SouËasnÈ tendenceu†cÌsa¯skÈho ¯ezu.

Snaha o redukci poËtu cÌsa¯sk˝ch ¯ez˘ se opakuje vlastnÏjiû od poË·tku. William (1917) ñ Abusus cÌsa¯sk˝ch ¯ez˘, p i-Ëemû i ojedinÏlÈ pokusy o jeho provedenÌ st·ly za zve¯ejnÏnÌ.Becker (1897) ñ Dva p Ìpady cÌsa¯skÈho ¯ezu. Noack (1952)hovo il o Krizi v indikacÌch cÌsa¯skÈho ezu. Nere·lnÈ byly p¯ed-stavy o dramatickÈm snÌûenÌ infekËnÌ morbidity po porodech:Dˆrfler (1936) ñ CÌsa¯sk˝m ¯ezem k aseptickÈmu porodu, Ro-senfeld (1959) ñ CÌsa¯sk˝ ez ve sluûb·ch ochrany matky a†dÌtÏte.

D·le Dˆrfler (1936) ñ Abdomin·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez v p Ìtomnos-ti a budoucnosti a dobovÏ znÏjÌcÌ bude jednou i n·zev Ël·nkuz†pera souËasnÈho specialisty Faranoffa (1977) ñ ModernÌmanagement porodu dÌtÏte nÌzkÈ porodnÌ hmotnosti.

P i kampani proti cÌsa¯skÈmu ¯ezu se objevila pr·ce Sa-comba (1797) ñ äkola anti-cÌsa¯sk· a polemika neustala ani

Z·vÏreËnÈ ˙vahy

114


po stoletÌ, Velits (1892) ñ Kraniotomie nebo cÌsa¯sk˝ ¯ez? ZatoHarris (1878) pat il mezi jeho velkÈ zast·nce ñ Gastrohystero-tomie ñ opravdov˝ cÌsa¯sk˝ ¯ez ve svÏtle americk˝ch zkuöe-nostÌ a ˙spÏch˘.

Z dneönÌho pohledu lze vypozorovat intenzÌvnÌ snahu redu-kovat mate¯skÈ perinat·lnÌ komplikace. PrvnÌm krokem jeomezov·nÌ poËtu operacÌ v˘bec. Z dalöÌch p Ìstup˘ je moûnosi vöimnout n·vratu k tradiËnÌm preventivnÌm opat¯enÌm.Z·sady fyziologickÈho operov·nÌ razil jiû p¯ed 100 lety v Ame-rice Halsted, u n·s jsou spojeny se jmÈnem Burianov˝m.Jemnost p i preparaci v tk·nÌch, obez¯etn· hemost·za, asep-se, p¯esnÈ sbliûov·nÌ tk·nÌ p i sutu¯e. Lyon s Richardsonem(103)

nikoli bezd˘vodnÏ tvrdÌ, ûe öetrn· chirurgick· technika m˘ûeinfekËnÌ morbiditu po c. . podstatnÏ redukovat. Svorkov·nÌkrv·cejÌcÌch mÌst v podkoûÌ jemn˝mi mosquity, vylouËenÌekartÈr˘, transuretr·lnÌho katÈtru, n·hrada n˘ûek skalpelem,syntetick˝ absorbovateln˝ materi·l, rezervovanost p i profy-laktickÈm pod·v·nÌ antibiotik a dalöÌ. Podobnou strategiizaujÌm· Stark.(163ñ166) Kombinaci r˘zn˝ch metod a techniku c. .,kterou prov·dÏjÌ v Misgav Ladach Hospital v JeruzalÈmÏ, na-zval Misgav Ladach metodou. StÏnu b iönÌ inciduje podleJoel Cohena: tup· preparace podkoûÌ umoûÚuje zachov·nÌintegrity cÈv i nervov˝ch vl·ken, pariet·lnÌ peritoneum inci-duje p ÌËnÏ, p i protÌn·nÌ vezikouterinnÌ pliky pouûÌv· skalpel,odmÌt· abundandnÌ vysuöov·nÌ dutiny b iönÌ od krve a plo-dovÈ vody. OdmÌt· i automatickÈ rozvÏraËe, mÌsto n·stroj˘pouûÌv· radÏji manu·lnÌ manipulaci, vynech·v· peritoneali-zaci jak ve viscer·lnÌ, tak i v pariet·lnÌ oblasti, fascii stÏnyb iönÌ uzavÌr· pokraËujÌcÌm stehem, p iËemû jeho uzel pone-ch·v· pod fasciÌ, podkoûÌ neoöet¯uje a k˘ûi öije s†velk˝miodstupy. PostupnÏ dos·hl snÌûenÌ febrilnÌ morbidity z 19,9 %na 7,7 %.

115

Co Ìci z·vÏrem?Neexistuje jedin· spr·vn· technika cÌsa¯skÈho ¯ezu. Exis-

tujÌ vöak r˘znÈ postupy, jejichû sumace je velmi v˝znamn·pro zd·rn˝ v˝sledek operace. Nelze neû souhlasit s n·zoremjiû citovanÈho Racineta, ûe snaha o omezenÌ rizik cÌsa¯skÈho¯ezu nebude z¯ejmÏ ˙stit jenom v objevov·nÌ st·le nov˝cha†˙ËinnÏjöÌch antibiotik, ale bude zamÏ¯ena spÌöe na integra-ci vöech strategiÌ urËen˝ch k jejich minimalizaci. I s tÌmtoz·mÏrem byla naps·na tato pr·ce.

Z·vÏreËnÈ ˙vahy

116


POUéIT… ZKRATKY

ACOG American College of Obstetricians and GynecologistsBNA basilejsk· Nomina anatomica (1895)CT poËÌtaËov· tomografiec. . cÌsa¯sk˝ ¯ezd.s. dolnÌ segmente.c. . extraperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ezEP evropsk· farmakopea, dekadickÈ znaËenÌHG hysterografieKP konec p·nevnÌKTG kardiotokografie, kardiotokografick˝MR magnetick· rezonancePNA pa Ìûsk· Nomina anatomica (1955)s.c. sectio caesareaUS ultrasonografieVP vagin·lnÌ porod

117

Literatura

LITERATURA

1. ANASTASIADIS, P., ZIPPEL, E.: Kaiserschnittkomplikationen bei alter Erstge-b‰render mit Uterus myomatosus. Zbl. Gyn‰k., 103, 1981, s.1120 aû 1123.

2. Auto Suture Company (Division of United States Surgical Corporation): Cesa-rean Section with Auto Suture Staplers. Norwalk, 1987. 11 s.

3. AYERS, J. W. T., MORLEY, G. W.: Surgical Incision for Cesarean Section. Ob-stet. Gynec., 70, 1987, s.706ñ709.

4. BAILER, P.: Aus der Geschichte des Kaiserschnitts. Geburtsh. Frauenheilk.,38, 1978, s.334ñ341.

5. BARRAT, J., MARIA, B.: Les utÈrus cicatriciels. In: VOKAER, R. (Ed.): TraitÈdíObstÈtrique. Vol. 2. Paris, Masson 1985. S.275ñ287.

6. BARZ, M. S.: Zur puerperalen Infektion. Zbl. Gyn‰k., 108, 1986, s.277ñ290.

7. BATTA, S., OSTHEIMER, G. W. WEISS, J. B., et al.: Neonatal Effect of Prolon-ged Anesthetic Induction for Cesarean Section. Obstet. Gynec., 58, 1981,s.331ñ334.

8. BAUDET, J. H., COLAU, J. P., LORIER, R. le: LíopÈration cÈsarienne segmen-taire abdominale. Presse MÈd., 77, 1969, s.2097ñ2102.

9. BAUTRANT, R., BOUBLI, L., NADAL, F., et al.: Accouchement des utÈrus bici-catriciels. J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod., 22, 1993, s.543ñ547.

10. BELOUSOV, M. A., MARAJEVA, L. S., SEROVA, O. F., et al.: Dvojnoe kontras-tirovanie pri ultrazvukovom issledovanii oblasti öva na matke posle operaciikesareva seËenija. Moskva, Akuö. Gin., 1991, s.36ñ39.

11. BELOUSOV, M. A., MARAJEVA, L. S., MELNIKOV, A. P.: Ispolzovanie echografiipri vedenii rodov u ûenöËin s rubcom na matke posle kesareva seËenija.Moskva, Akuö. Gin., 1991, s.49ñ51.

12. BENDL, J., SRP, B.: OperaËnÌ komplikace v mate¯skÈ ˙mrtnosti »eskÈ repub-liky. »s. Gynek., 58, 1993 (Suppl.), s.31ñ34.

13. BERGER, D., RICHARD, H., GRALL, J. Y.: UtÈrus cicatriciel. J. Gynec. Obstet.Biol. Reprod., 20, 1991, s.116ñ122.

14. BIENARZ, J., CROTTOGINI, J. J., CURUCHET, E., et al.: Aortocaval Compres-sion by the Uterus in late Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynec., 100, 1968, s.203aû 217.

15. BIRGUS, J.: Placenta praevia cervicalis. »s. Gynek., 2, 1937, s.235ñ247.

16. BOND, S. J., HARRISON, M. R., SLOTNICK, E., et al.: Cesarean Delivery andHysterectomy Using an Absorbale Stapling Device. Obstet. Gynec., 74, 1989,s.25ñ28.

118


17. BOROVANSK›, L. (Ed.): Soustavn· anatomie ËlovÏka. 2. dÌl. Praha, St·t. zdrav.nakl. 1960. S.534ñ538.

18. BOTTROMS, S. F., ROSEN, M. G., SOKOL, R. J.: The Increase in the CesareanBirth Rate. N. Engl. J. Med., 302, 1980, s.559ñ563.

19. BOURGEOIS, G. A., PHANEUF, L. E.: The Surgical Anatomyof Extraperitoneal Section. Am. J. Obstet. GynÈc., 57, 1949, s.237ñ250.

20. BRET, A. J., SANCHEZ-RAMOS, J.: Etude hystÈrographique, clinique et histo-logique des cicatrices de cÈsarienne segmentaires transversales et longitudi-nales. Rev. Fr. Gynec. Obstet., 63, 1968, s.573ñ600.

21. BRUN RE, R. del, KƒSER, O., FRIEDBERG, V., et al.: Die Geburtshilfliche Ope-rationen. In: KƒSER, O., FRIEDBERG, B., OBER, K. G., et al. (Eds): Gyn‰kolo-gie und Geburtshilfe. Band II., Teil 2. Stuttgart, G. Thieme 1981. S.18.1.ñ18.33.

22. BURKETT, G., JENSEN, L. P., LAI, A., et al.: Evaluation of Surgical Staplesin†Cesarean Section. Am. J. Obstet. Gynec., 161, 1989, s.540ñ547.

23. CAMUS, M., LEFEBRE, G., ILOKI, L. H., et al.: Uterus cicatriciel (Accouche-ment par voie basse sous analgÈsie pÈridurale). J. Gynec. Obstet. Biol. Re-prod., 18, 1989, s.379ñ387.

24. CAMUS, M., ROPERT, J. F., PLANCHAIS, O.: Le dÈclenchement du travail surutÈrus cicatriciel. A propos de 50 cas. J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod., 21,1992, s.89ñ102.

25. CARBONNE, B., CABROL, D., VILTART, J. P., et al.: Torsion de lí uterus gravide.J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod., 23, 1994, s.717ñ718.

26. CINDR, J., »EPICK›, P.: Torze tÏhotnÈ dÏlohy n·sledovan· dÏloûnÌ inverzÌbÏhem cÌsa¯skÈho ¯ezu. »s. Gynek., 54, 1989, s.690ñ692.

27. COHEN, S. J.: Abdominal and Vaginal Hysterectomy. London, William Heine-mann Medical Books 1972. S. 12ñ29.

28. COSGROVE, S. A., WATERS, E. G.: An Evaluation of Extraperitoneal CesareanSection. Am. J. Obstet. Gynec., 52, 1946, s.237ñ247.

29. CRAWFORD, J. S., BURTON, M., DAVIES, P., et al.: A Further Study of GeneralAnaesthesia for Caesarean Section. Brit. J. Anaest., 48, 1976, s.48ñ51.

30. CREIGHTON, S. M., PEARCE, J. M., STANTON, S. L.: Complications of Cae-sarean Section. In: STUDD, J. (Ed.): Progress in Obstetrics and Gynaecology.Edinburgh, Churchill Livingstone 1991. S.163ñ169.

31. CRICHTON, D.: A Simple Technique of Extraperitoneal Segment CaesareanSection. S. Afr. Med. J., 47, 1973, s.2011ñ2012.

32. DANFORTH, D. N.: Operative Delivery. In: BENSON, R. C. (Ed.): Current Obste-trics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. Los Altos, Lange MedicalPublications 1976, s.790ñ837.

33. DANFORTH, D. N.: Cesarean Section. JAMA, 253, 1985, s.811ñ818.

34. DESSOUKY, A. H., BOLAN, J.: Uteroabdominal Sinus Following CesareanSection. Am. J. Obstet. Gynec., 137, 1980, s.147ñ148.

35. DIECKMAN, W. J.: Reply to Drs. Cosgrove and Waters. Am. J. Obstet. Gynec.,52, 1946, s.243ñ245.

36. DIETL, J., DANNECKER, G., GORETZKI, H. A.: ªFetal outcome´ nach Sectiobei der fr¸hen Fr¸hgeburt: Isthmo-korporaler L‰ngsschnitt oder IsthmischerQuerschnitt? Geburtsh. Frauenheilk., 48, 1988, s.13ñ16.

119

Literatura

37. D÷RFLER, H.: ‹ber den Kaiserschnitt zur aseptischen Geburt. M¸nchen, J.†F.Lehmans Verlag 1929. 178 s.

38. DOLEéAL, A.: ⁄vod do studia historie porodnictvÌ. Mod. Gynek., 4, 1994,s.241ñ263.

39. DOMMESENT, D., BALOUET, P., MARIE, G., et al.: La maturation cervicale parprostaglandine E sur utÈrus cicatriciel au troisieme trimestre de la grossesse.J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod., 23, 1994, s.318ñ322.

40. D÷RR, A., äLOT, E.: CÌsa¯sk˝ ¯ez a cervik·lnÌ karcinom. XX. mezikrajsk˝ semi-n·¯ gynekolog˘ JM a SM kraje. T inec 1979, s.65ñ66.

41. DRUZIN, M. L.: Atraumatic Delivery in Cases of Malpresentation of the VeryLow Birth Weight at Cesarean Section: the Splint Technique. Am. J. Obstet.Gynec., 154, 1986, s.941ñ943.

42. DURFEE, R. B.: Low Classic Cesarean Section. Postgrad. Med., 51, 1972,s.219.

43. DVOÿ¡K, O., HEROLD, J., KOBILKOV¡, J.: CÌsa¯sk˝ ¯ez p i zhoubn˝ch n·do-rech rodidel. »s. Gynek., 35, 1970, s.548ñ549.

44. ELDOR, J., GUEDJ, P.: Supine Non-hypotensive Syndrome Post-epidural Anal-gesia. Int. J. Gynec. Obstet., 38, 1992, s.236ñ238.

45. ELLIS, G. J., VITA, M. R. de: Extraperitoneal Cesarean Section. Am. J. Obstet.Gynec., 82, 1961, s.695ñ701.

46. FALCIGLIA, H. S., HENDERSCHOTT, C., POTTER, P., et al.: Does DeLee suc-tion at the Perineum Prevent Meconium Aspiration Syndrome? Am. J. Obstet.Gynec., 167, 1992, s.1243ñ1249.

47. FARANOFF, A. A., MERKATZ, I. R.: Modern Obstetrical Management of theLow Birth Weigh Infant. Clin. Perinat., 4, 1977, s.215ñ237.

48. FAUSTIN, D., MINKOFF, H., SCHAFFER, R., et al.: Relationship of UltrasoundFindings after Cesarean Section to Operative Morbidity. Obstet. Gynec., 66,1985, s.195ñ198.

49. FIELD, C. S.: Surgical Technique for Cesarean Section. Obstet. Gynec. Clin.North Am., 15, 1988, s.657ñ67l.

50. FIELDS, D. H.: Cesarean section. In: BARBER, H. R. K., FIELDS, D. H. B, KAUF-MAN, S. A. (Eds): Quick Reference to Ob-gyn Procedures. Philadelphia, J. B.Lipincott Company 1989. S.113ñ118.

51. FRIEDMAN, E. A.: The Graphic Analysis of Labor. Am. J. Obstet. Gynec., 68,1954, s.1568ñ1575.

52. FUKUDA, M., SHIMIZU, Z., IHARA, Y., et al.: Ultrasound Examination of Cae-sarean Section Scars during Pregnancy. Arch. Gynec. Obstet., 129, 1991,s.248ñ252.

53. GAZ¡REK, F., SK¡CEL, K., KÿIKAL, Z.: CÌsa¯sk˝ ¯ez ze stanoviska souËasnÈ-ho porodnictvÌ. XX. mezikrajsk˝ semin·¯ gynekolog˘ JM a SM kraje. T inec1979, s.5ñ10.

54. GOODLIN, R. C.: Laparoelytrotomy or Abdominal Delivery without Uterine In-cision. Am. J. Obstet. Gynec., 144, 1982, s.990ñ991.

54a. GOODLIN, R. C.: Anterior Vaginotomy: Abdominal Delivery without a UterineIncision. Obstet. Gynec., 88, 1996, s.467ñ469.

120


55. GRANDI, P. de, KƒSER, O.: Les opÈrations cÈsariennes. In: VOKAER, R. (Ed.):TraitÈ díobstÈtrique. Vol. 2. Paris, Masson 1985. S.665ñ712.

56. HAMMERSCHLAG, S.: Lehrbuch der Operativen Geburtshilfe. Leipzig, Hirzel1910. s.283ñ307.

56a. H¡JEK, Z.: VedenÌ p¯edËasnÈho porodu p¯ed 28. t˝dnem tÏhotenstvÌ. »es.Gynek., 61, 1996, s.304ñ307.

57. HANSON, H. B.: Curent Use of the Extraperitoneal Cesarean Section.A Decade of Experience. Am. J. Obstet. Gynec., 149, 1984, s.31ñ34.

58. HANZELKA, J., SUCHARDA, I.: V˝hody a rizika vagin·lnÌho vedenÌ porodu pop¯edchozÌm cÌsa¯skÈm ¯ezu. »s. Gynek., 50, 1985, s.116ñ124.

59. HARRIS, W. J.: Uterine Dehiscence following Laparoscopic Myomectomy.Obstet. Gynec., 80, 1992, s.545ñ546.

60. HARTFIELD, V. J.: Symphysiotomy for Shoulder Dystocia. Am. J. Obstet. Gy-nec., 153, 1986, s.228.

61. HAUTH, J. C., OWEN, J., DAVIS, R. O.: Transverse Uterine Incision Closure:One versus Two Layers. Am. J. Obstet. Gynec., 167, 1992, s.1108ñ1111.

62. HEIDENREICH, W., BR‹GGENJ‹RGEN, K.: Die modifizierte Sarafoff-Nahtzum einschichtigen Verschluss der Uterotomie bei Schnittentbindung. Zbl.Gyn‰k., 11, 1994, s.40ñ44.

63. HERLICOVIEZ, K., THEOBALD, P. van, BARJOT, P., et al.: Conduite � tenirdevant utÈrus cicatriciel. Rev. Fr. Gynec. Obstet., 87, 1992, s.209ñ218.

64. HILLEMANNS, H. G.: Zur Operationstechnik der Schnittentbindung. Geburtsh.Frauenheilk., 48, 1988, s.20ñ28.

65. HOPKINS, M., MORLEY, G.: The Prognosis and Treatment of Cervical CancerAssociated with Pregnancy. Obstet. Gynec., 80, 1992, s.9ñ13.

66. HORGER, E. O.: Cesarean Section. In: CHARLES, D. (Ed.): Current Therapy inObstetrics. Toronto, Decker 1988. S.262ñ267.

67. HOSKINS, I. A., ORDORICA, A. A., FRIEDEN, F. J., et al.: Performance of Cesa-rean Section Using Absorbable Staples. Surg. Gynec. Obstet., 172, 1991,s.108ñ112.

68. HOWE, R. S.: Third-trimestr Uterine Rupture Following Hysteroscopic UterinePerforation. Obstet. Gynec., 81, 1993, s.827ñ829.

69. HSU, CH. D., CHEN, S., FENG, T. I., et al.: Rupture of Uterine Scar with Exten-sive Maternal Bladder Laceration after Cocaine Abuse. Am. J. Obstet. Gynec.,167, 1992, s.129ñ130.

70. HUDCOVI», A.: Cis·rsky rez. In: HUDCOVI», A. (Ed.): GynekolÛgia a pÙrod-nÌctvo. 3. dÌl. PÙrodnÌcke oper·cie. Martin, Osveta 1976. S.158ñ186.

71. HULL, D. B., VARNER, M. W.: A Randomized Study of Closure of the Perito-neum at Cesarean Delivery. Obstet. Gynec., 77, 1991, s.818ñ824.

72. CHERNEY, L. S.: A Modified Transverse Incision for Low Abdominal Opera-tions. Surg. Gynec. Obstet., 72, 1941, s.92ñ95.

73. CHERNUKHA, E. A., KOMISSAROVA, L. M.: Vnebrjuönoe kesarevo seËeniev†modifikacii E. N. Morozova. Moskva, Akuö. Gin., 1979, s.59ñ61.

74. CHMELÕK, V.: Neue Technik zur Erˆffnung der Geb‰rmutter beim Kaiserschnitt.Zbl. Gyn‰k., 89, 1967, s.792ñ795.

121

Literatura

75. CHMELÕK, V.: Spir·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez v prevenci traumatickÈho krv·cenÌ. »s. Gy-nek., 33, 1968, s.624ñ627.

76. CHMELÕK, V.: DoplÚky k technice cÌsa¯skÈho ¯ezu. »s. Gynek., 35, 1970, s.553aû 554.

77. ISIK, A. Z., G‹LMEZOGLU, M.: Laparoelytrotomy: Abdominal Delivery withoutUterine Incision. Am. J. Obstet. Gynec., 165, 1991, s.781.

78. JANKY, E., GALLAIS, A., MIRI, E., et al.: CÈsarienne vaginale. A propos de2†cas au CHRU de Pointe-� -Pitre. J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod., 22, 1993,s.683.

79. JELÕNEK, J., P¡RAL, V., ROZTO»IL, A., et al.: ⁄spÏönost vedenÌ porodu pro-staglandiny po p¯edchozÌm cÌsa¯skÈm ¯ezu. In: KlinickÈ vyuûitÌ prostaglandin˘v porodnictvÌ. Brno, Masarykova Univerzita 1992. S.49ñ56.

80. JELÕNEK, J., ROZTO»IL, A., P¡RAL, V., et al.: VedenÌ porodu po p¯edchozÌmcÌsa¯skÈm ¯ezu prostaglandiny. Symposium firmy Upjohn. Brno 1993. s.14aû 20.

81. JORD¡N, V., ROZTO»IL, A., MIKLICA, J., et al.: ZmÏny v indikacÌch k cÌsa¯-skÈmu ¯ezu ve 23letÈm klinickÈm materi·lu. XXXIII. moravskoslezsk˝ gynek.porod. den. Olomouc 1992. S.112ñ123.

82. JOVANOVIC, R.: Incision of the Pregnant Uterus and Delivery of low-birthweight infants. Am. J. Obstet. Gynec., 152, 1985, s.971ñ974.

83. KAMINA, P.: Anatomie gynÈcologique et obstÈtricale. Paris, Maloine 1974.s.184.

84. KEETEL, W. C., RANDAL, J. H.: Experience with Extraperitoneal CesareanSection at the University of Iowa Hospitals. Am. J. Obstet. Gynec., 58, 1949,s.510ñ516.

85. KEHRER, F. A.: ‹ber ein Modifiziertes Verfahren beim Kaiserschnitt. Arch. Gy-n‰k., 19, 1882, s.177ñ209.

86. KERR, J. M. M.: The Technique of Cesarean Section with Special Reference tothe Lower Uterine Segment Incision. Am. J. Obstet. Gynec., 12, 1926, s.729aû†733.

87. KISS, D., GY÷RIK, J., K…KESI, G.: Hysterographische Untersuchungen dereinschichtig vereinigten Wundr‰nder nach Kaiserschnitt-Operationen. Zbl.Gyn‰k., 100, 1978, s.303ñ308.

88. KOT¡SEK, A.: PorodnickÈ operace. Praha, Avicenum 1971. S.160ñ177.

89. KREJCAR, M., UHER, M., PILKA, L.: P ÌspÏvek k historii cÌsa¯skÈho ¯ezu. »s.Gynek., 55, 1990, s.539ñ541.

90. KRAUSSOLD, E.: Gehˆrt der extraperitoneale Kaiserschnitt schon der Vergan-genheit an? Zbl. Gyn‰k., 95, 1973, s.302ñ307.

91. KR÷NIG, B.: Transperitonealer cervikaler Kaiserschnitt. In: D÷DERLEIN, A.,KR÷NIG, B. (Eds): Operative Gyn‰kologie. Leipzig, G. Thieme 1912. S.934aû†961.

92. KUDELA, M.: PouûitÌ De Leeov˝ch kleötÌ u sectio caesarea. XXXIII. moravsko-slezsk˝ gynek. porod. den. Olomouc 1992. S.61ñ64.

93. K‹STNER, O.: Der Suprasymphysare Kreuzschnitt, eine Methode der Coelio-tomie bei wenig umfanglichen Affektionen der weiblichen Beckenorgane. Mo-natschr. Geburtsh. Gynek., 4, 1896, s.197ñ199.

122


94. LANDESMAN, R., GRABER, E.: Abdominovaginal Delivery: Modification of theCesarean Section Operation to Facilitate Delivery of the Impacted head. Am.J. Obstet. Gynec., 148, 1984, s.707ñ710.

95. LANE, F., REID, D.: Dehiscence of Previous Uterine Incision at Repeat Cesare-an Section. Obstet. Gynec., 2, 1953, s.54ñ56.

96. L¡NYI, E.: Zmeny na stene maternice po cis·rskom reze zistenÈ hysterografi-ou. »s. Gynek., 47, 1982, S.707ñ710.

97. LEBEDEV, V. A., STRIéANOV, A. N., éELEZNOV, B. I.: EchografiËeskie i†mor-fologiËeskie paraleli v ocenke sostojanija rubca na matke. Moskva, Akuö. Gin.,1991, s.44ñ49.

98. LEES, D. H., SINGER, A.: A Colour Atlas of Gynaecological Surgery. Vol. 6.Surgery of Condition Complicating Pregnancy. London, Wolfe Medical Publi-cations 1982. S.113ñ130.

99. THAI, N. Le, DARBOIS, Y., LEFEBRE, G., et al.: La cÈsarienne vaginale, unenÈcessaire rÈhabilitation. J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod., 22, 1993, s.197aû†201.

100. LEUNG, A. S., FARMER, R. M., LEUNG, E. K., et al.: Risk Factors Associatedwith Uterine Rupture during Trial of Labor after Cesarean Delivery: A†CaseControl Study. Am. J. Obstet. Gynec., 168, 1993, s.1358ñ1362.

101. LOMÕ»KOV¡, T., »EPICK›, P.: Indikace cÌsa¯skÈho ¯ezu u nezral˝ch plod˘. »s.Gynek., 54, 1989, s.693ñ696.

102. LUK¡ä, J.: CÌsa¯sk˝ ¯ez. In: OSTR»IL, A. (Ed.): PorodnictvÌ pro lÈka¯ea mediky. III. Praha, Mlad· generace lÈka¯˘ 1942. S.185ñ208.

103. LYON, J. B., RICHARDSON, A. C.: Careful Surgical Technique can reduce Infe-ctious Morbidity after Cesarean Section. Am. J. Obstet. Gynec., 157, 1987,s.557ñ562.

104. McKENZIE, I., BRADLEY, S., EMBRAY, M.: Vaginal Prostaglandins and LaborInduction for Patient Previously Delivered by Cesarean Section. Brit. J. Obstet.Gynec., 91, 1984, s.7ñ10.

105. MACKŸ, F., et al.: Kompendium gynekologick˝ch operacÌ. Praha, Grada 1995.S.121ñ287.

106. MALINAS, Y., HARRIS, A.: Les indications de la cÈsarienne vaginale. Rev. Fr.Gynec. Obstet., 52, 1957, s.401.

107. MALINAS, J., PAYAN, R., MALINAS, Y.: 94 observations díincision sus-pu-bienne selon S.M. Pandolfo. Rev. Fr. Gynec. Obstet., 72, 1977, s.725 aû 728.

108. MARTENS, M.: Benefits of Cesarean Section Stapling Device Understated?Am. J. Obstet. Gynec., 166, 1992, s.266ñ267.

109. MARTIN»ÕK, J., UHER, M.: O indikaci korpor·lnÌho cÌsa¯skÈho ¯ezu v dneönÌdobÏ. XX. mezikraj. semin. gynek. a porod. T inec 1979. S.34ñ35.

110. MARTIUS, H.: Die Geburtshilfliche Operationen. Leipzig, G. Thieme 1949.S.218ñ232.

111. MARTIUS, G.: Lehrbuch der Geburtshilfe. Stuttgart, G. Thieme 1974. S. 56.

111.a MATOUäEK, M.: Z historie cÌsa¯skÈho ¯ezu v dobÏ p¯edantiseptickÈ. »s. Gy-nek., 13 (27), 1948, s.81ñ101.

112. MAYLARD, A. E.: Direction of Abdominal Incisions. Brit. J. Obstet. Gynec., 102,1995, s.748ñ750.

123

Literatura

113. McCURDY, Ch., MAGANN, E. F., McCURDY, C., et al.: The Effect of PlacentalManagement at Cesarean Delivery on Operative Blood Loos. Am. J. Obstet.Gynec., 167, 1992, s.1363ñ1364.

114. MEEHAN, F. P., MAGANI, I.: True Rupture of the Caesarean Section Scar. Eur.J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol., 30, 1989, s.129ñ135.

115. MEGISON, J. W.: Save the Barton Forceps. Obstet. Gynec., 82, 1993, s.313.

116. MELLIER. G., FORESTA, M., KACEM, R., et al.: Líuterus cicatriciel: conduite� †tenir. Rev. Fr. Gynec. Obstet., 81, 1986, s.223ñ228.

117. MENY¡SZ, E.: Beitrag zum Problem des Wundverschlusses im Uterus beiSegment‰ren Transversalem Kaiserschnitt. Zbl. Gyn‰k., 90, 1968, s. 95ñ97.

118. MOROZOV, E. N.: Naöe zkuöenosti s extraperitone·lnÌm cÌsa¯sk˝m ¯ezem. »s.Gynek., 46, 1981, s.617ñ623.

119. MORRISON, J. J., HACKET, G. A.: Obstetric Pelvimetry in the U.K.: An Apprai-sal of Current Praxis. Brit. J. Obstet. Gynec., 102, 1995, s.748ñ750.

120. MOUCHEL, J.: Incision transversale transrectale en pratique gynÈcologique etobstÈtricale (673 observations). Nouv. Presse MÈd., 10, 1981, s.413ñ415.

121. M‹LLER, R., K÷HLER, R., SCHULTZE, H., et al.: Eine Modifizierte Sara-foff-Naht zum Verschluss der Uteruswunde beim Kaiserschnitt. Zbl. Gyn‰k.,112, 1990, s.803ñ809.

122. NAKANE, R.: Use of the Vacuum Extractor for Delivery of the Head at Cesare-an Section. Am. J. Obstet. Gynec., 141, 1981, s.475ñ476.

123. NARAYAN, H., TAYLER, D.: The Role of Caesarean Section in the Delivery ofthe Very Preterm Infant. Brit. J. Obstet. Gynaec., 101, 1994, s.936ñ938.

124. NEESER, E., NIEHUES, U., HIRSCH, A. A.: M¸tterliche Morbidit‰t nach Sectio:Vergleich von isthmokorporalem L‰ngsschnitt und isthmischem Querschnittbei Fr¸hgeburten. Geburtsh. Frauenheilk., 48, 1988, s.8ñ12.

125. NIELSEN, T. F., LJUNGBLAD, U., HAGBERG, J.: Rupture and Dehiscence ofCesarean Scar during Pregnancy and Delivery. Am. J. Obstet. Gynec., 160,1989, s.569ñ573.

126. NOCKEMANN, P. F.: Die chirurgische Naht. Stuttgart, G. Thieme 1975.S. 128ñ132.

127. NOCKEMANN, P. F.: Wundbeheilung unter dem Gesichtspunkt Plastisch-chi-rurgischen Operationen in der Gyn‰kologie. Gyn‰kologe, 14, 1981, s.2ñ12.

128. NORTON, J. F.: A Paravesical Extraperitoneal Cesarean Section Technique. Am.J. Obstet. Gynec., 51, 1946, s.519ñ526.

128.a OíLEARY, J. A., CUVA, A.: Abdominal Rescue after Failed Cephalic Replace-ment. Obstet. Gynec., 80, 1992, s.514ñ516.

128.b OíLEARY, J. A.: Cephalic Replacement for Shoudler Dystocia: Present Statusand Future Role of Zavanelli Maneuver. Obstet. Gynec., 82, 1993, s.847ñ850.

129. OSTR»IL, A.: PorodnictvÌ pro lÈka¯e a mediky, 3. dÌl. Praha, Mlad· generacelÈka¯˘ 1942. S.185ñ208.

130. PAÿÕZEK, A., BAK, V., MILOSCHEVSKY, D., et al.: CÌsa¯sk˝ ¯ez a svodn· ane-stÈzie. »s. Gynek., 56, 1991, s.34ñ43.

131. PEIPERT, J. F., BRACKEN, M. B.: Maternal Age: An Independent Risk Factorfor Cesarean Delivery. Obstet. Gynec., 81, 1993, s.200ñ205.

124


132. PELOSI, M. A., APIZIOO, J., FEICCHIONE, D., et al.: The ªIntraabdominal Ver-sion Technique´ for Delivery of Transverse Lie by Low-segment Cesarean Se-ction. Am. J. Obstet. Gynec., 135, 1979, s.1009.

133. PELOSI, M. A.: The Uterine Stapling Device for Cesarean Section: A PositiveView. Am. J. Obstet. Gynec., 166, 1992, s.367.

134. PERKINS, R. P.: Role of Extraperitoneal Cesarean Section. Clin. Obstet. Gy-nec., 23, 1980, s.583ñ599.

135. PERSIANINOV, L. S., CHERNUKHA, E. A., KOMISSAROVA, L. M.: Ekstraperi-tonealnoe kesarevo seËenie. Moskva, Akuö. Gin., 1977, s.34ñ38.

136. PESCHEL, B.: Die Pathologische Torsion des schwangeren Uterus. Zbl. Gy-n‰k., 9, 1987, s.1198ñ1201.

137. PETITI, D. B.: Maternal Mortality and Morbidity in Cesarean Section. Clin.Obstet. Gynec., 28, 1985, s.763ñ769.

138. PFANNENSTIEL, J. H.: ‹ber die Vorteile des Suprasymphysaren Faszienquer-schnitt f¸r die Gyn‰kologischen Coeliotomien. Samml. Klin. Vortr. Gyn‰k., 97,1900, s.1735ñ1736.

139. PHELAN, J. P., AHN, M. O., DIAZ, F., et al.: Twice a Cesarean, allways a Cesa-rean? Obstet. Gynec., 73, 1989, s.161ñ165.

140. PICKARDT, M. G., MARTIN, J. M., MEYDRECH, E. F., et. al.: Vaginal Birth afterCesarean Delivery ñ are the Useful and Valid Predictors of Succes or Failure?Am. J. Obstet. Gynec., 166, 1992, s.1811ñ1819.

141. PIETRANTONI, M., PARSONS, M. T., OíBRIEN, W. F., et al.: Peritoneal Closureand Non-closure at Cesarean. Obstet. Gynec., 77, 1991, s.293ñ295.

142. PIçHA, V.: Nauka o operacÌch porodnick˝ch. Praha, Unie 1918. S.292ñ306.

143. PONçUCH, A.: S˙Ëasn˝ stav techniky cÌsarskÈho rezu. »s. Gynek., 35, 1970,s.551ñ553.

144. POTTER, K., JOHNSTON, O. C.: Uterine Closure in Cesarean Section. Am.J.†Obstet. Gynec., 67, 1954, s.760ñ767.

145. PURSELL, S., ROSEBBAUM, N. G.: Surgery of the Anterior Abdominal Wall. In:GARCIA, C.-R., MIKUTA, J. J., ROSENBLUM, N. G. (Eds): Current Therapy andSurgical Gynecology. Toronto, B. C. Deckler 1987. S.24ñ27.

146. RACINET, C., FAVIER, M.: La cÈsarienne. Paris, Masson 1984. S.184.

147. REAMY, K. J.: Low Segment Cesarean Section: A Supracervical Hysterotomy.Am. J. Obstet. Gynec., 136, 1990, s.877.

148. RICCI, J. V., MARR, J. P.: Principles of Extraperitoneal Cesarean Section. Phi-ladelphia, Blakiston Company 1942. S.84.

149. ROOSMALEN, J. van: Safe Motherhood: Cesarean Section or Symphysioto-my? Am. J. Obstet. Gynecol., 163, 1990, s.1ñ4.

150. RUBIN, G., PETERSON, H. B., ROCHAT, R. W., et al.: Maternal Death afterCesarean Section in Georgia. Am. J. Obstet. Gynec., 139, 1981, s.681ñ685.

151. RUIZ-VALASCO, V., ROSAS-ARCEO, J.: ApprÈciations de la cicatrice de cÈ-sarienne. Rev. Fr. GynÈc. Obstet., 66, 1971, s.83ñ93.

152. SALVAT, J., MALINAS, A.: CÈsariennes vaginales. Rev. Fr. GynÈc. Obstet., 83,1988, s.423ñ426.

153. SƒNGER, M.: Zur Rehabilitierung des klassischen Kaiserschnittes. Arch. Gy-n‰k., 19, 1882, s.370ñ399.

125

154. SCRIMGEOUR, J. N.: Caesarean Section. In: MONAGHAN, J. N. (Ed): SmithísOperative Surgery. London, Butterworths 1987. S.260ñ266.

155. SHERER, D. M., MENASHE, M., RON, M.: Measures to EnhancePerformance of an Atraumatic Cesarean Section in Prematurity. Am. J.†Perinat.,6, 1989, s.22ñ23.

156. SCHINFELD, J. S.: Prolapse of the Uterus during Pregnancy: A Report of TwoCases and Rewiew of Management. Am. J. Obstet. Gynec., 129, 1977, s.587aû 588.

157. SIROTN›, E., BARDONOV¡, V., MALATINSK›, J., et al.: S˙Ëasn˝ stav anestÈzypri cÌsarskÈm rezu. »s. Gynek., 35, 1970, s.557ñ561.

158. SPEERT, H.: Histoire illustrÈe de la gynÈcologie et díobstÈtrique. Paris, RogerDacosta 1973. S.297ñ317.

159. SPENCER, J. A. D.: Symphysiotomy for Vaginal Breech Delivery: Two CaseReports. Brit. J. Obstet. Gynec., 94, 1987, s.716ñ718.

159.a SRP, B., STRUPPLOV¡, J.: Mate¯sk· ˙mrtnost v »R v lÈtech 1978ñ1989. Mod.Gynek., 1, 1991, s.239ñ263.

160. SRP, B., STRUPPLOV¡, J.: ZabezpeËenÌ pÈËe o ûeny v souvislosti s†cÌsa¯sk˝m¯ezem a pÈËe o ûeny s cÌsa¯sk˝m ¯ezem v minulÈ graviditÏ. Mod. Gyn., 2, 1992,s.56ñ59.

161. SRP, B., STRUPPLOV¡, J.: Mate¯sk· ˙mrtnost v lÈtech 1978ñ1990 a jejÌ hlavnÌp ÌËiny. »s. Gynek., 58, 1993, (Suppl.), s.4ñ8.

162. SRP, B.: K problematice pÈËe o ûeny v souvislosti s cÌsa¯sk˝m ¯ezem a pÈËe otÏhotnÈ a rodiËky s cÌsa¯sk˝m ¯ezem v anamnÈze. Mod. Gyn., 5, 1995, s.264aû 270.

163. STARK, M., FINKEL, A. R.: Comparison between the Joel-Cohen and Pfan-nenstiel Incisions in Cesarean Section. Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol.,53, 1994, s.121ñ122.

164. STARK, M., CHAVKIN, Y., ULLERICH, H., et al.: Schnittentbindung nachder Misgav-Ladach-Methode. Fertilit‰t, 11, 1995, s.141ñ144.

165. STARK, M.: Technique of Caresaeran Section: the Misgav Ladach Method. TheProceedings of the XIV. World Congress of Gynecology and Obstetrics. NewYork, Partenon 1994. S.81ñ85.

166. STARK, M., CHAVKIN, Y., KUPFERZTAIN, C., et al.: Evaluation of Combinati-ons of Procedures in Cesarean Section. Int. J. Gynec. Obstet., 48, 1995, s.273aû 276.

167. STUCHLÕK, T., NESIT, V., VOJKOVSK›, P., et al.: HysterografickÈ zmÏny poabdomin·lnÌm cÌsa¯skÈm ¯ezu. »s. Gynek., 34, 1969, s.147ñ150.

168. äAMäULA, M., SK¡KALA, I., RAFFAJ, J., et al.: Syndrom v. cavae caudalis.»s. Gynek., 35, 1970, s.482ñ483.

169. äTENCL, J., DAR¡ä, P., PIOVARTSY, I., et al.: Sectio Caesarea AbdominalisTransperitonealis Infracervikalis Transvaginalis. SbornÌk celost. konference.Koöice 16.ñ17.11.1989.

170. THOMPSON, J. D.: Incisions for Gynecologic Surgery. In: THOMPSON, J. D.,ROCK, J. A. (Eds): The Lindeís Operative Surgery. Philadelphia, J. B. LippincottCompany 1992. S.239ñ278.

171. THOULON, J. M.: Les cÈsariennes. Encyc. Med. Chir., Paris ObstÈtrique, 1979,A 10, s.102ñ120.

Literatura

126


172. THUBISI, M., EBRAHIM, A., MOODLEY, J., et al.: Vaginal Delivery after Previ-ous Caresarean Section: is X-ray Pelvimetry Necessary? Brit. J. Obstet. Gy-nec., 100, 1993, s.421ñ424.

173. TIMONEN, S., CASTREN, O., KIVALO, I.: Cesarean Section: Low Transverse(Pfannenstiel) or Low Midline Incision. Ann. Chir. Gynaec. Fenn., 59, 1970,s.173.

174. TOLDY, M.: Straty krvi pri pÙrodoch a oper·cich. Bratislava, Slov. Akad. Ved1973. S.111ñ121.

175. TROYER, L. R., PARISI, V.: Obstetric Parameters Affecting Succes in Trial ofLabor. Designation of a Scoring System. Am. J. Obstet. Gynec., 167, 1992,s.1099ñ2004.

176. TŸMOV¡, Z.: Klinostatick˝ hypotenzÌvnÌ syndrom tÏhotn˝ch. »s. Gynek., 27,1962, s.651ñ656

177. V¡CLAVINKOV¡, V., WESTIN, B.: Ultraschalldiagnostik von Narbendefektennach Kaiserschnitt. Zbl. Gyn‰k., 106, 1984, s.686ñ692.

178. VAäEK, V.: K dneönÌmu v˝znamu a technice extraperitone·lnÌho cÌsa¯skÈho¯ezu. »s. Gynek., 14, 1949, s.426ñ439.

179. VENDITELLI, F., TABASTE, J. L., LABARCHEDE, C.: Rupture utÈrine sur utÈrusantÈrieurement cÈsarisÈ. Rev. Fr. GynÈc. ObstÈt., 88, 1993, s.333ñ341.

180. VENTRUBA, P., UNZEITIG, V., »UPR, Z., et al.: K operaËnÌ technice cÌsa¯skÈho¯ezu. XXIII. moravskoslezsk˝ gynek. porod. den. SbornÌk. Olomouc 1992. S.77aû 80.

181. VERKHOVSK›, A. L., MIRONOVA, T. A., SHITOVA, E. M., et al.: Opyt ispolzova-nija ekstraperitonealnogo kesareva seËenija v praktike rodovspomogatelnychuËreûdenij Permi. Moskva, Akuö. Gin., 1982, s.53ñ55.

182. VILLENEUVE, M. G., KHALIF…, S., MARCOUX, S., et al.: Surgical Staples inCesarean Section: A Randomized Controlled Trial. Am. J. Obstet. Gynec., 163,1990, s.1641ñ1646.

183. WALLACE, R., EGLINTON, G. S., YONEKURA, M. L., et al.: ExtraperitonealCesarean Section: A Surgical Form of Infection Prophylaxis? Am. J. Obstet.Gynec., 148, 1984, s.172ñ177.

184. WANIOREK, A.: Etude de diffÈrente technique de rÈparationde hystÈrotomie. J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod., 1, 1972, s.167ñ179.

185. WARENSKI, J. C.: A Technique to Facilitate Delivery of the High-floating Head:A Cesarean Section. Am. J. Obstet. Gynec., 139, 1981, s.625.

186. WEIBEL, W.: Lehrbuch der Frauenheilkunde. Berlin, Urban Schwarzenberg1944. S.557.

187. WEIGNER, K.: Topografick· anatomie. IV. Topografick· anatomie p·nve. Pra-ha, Springer 1922. S.883ñ1182.

188. WILLSON, J. R.: The Conguest of Cesarean Section-releated Infections:A†Progress Report. Obstet. Gynec., 72, 1988, s.519.

189. YALON, A., SHENKAV, M., JUFFA, A. J., et al.: Uterine Rupture at 33 WeeksGestation Subsequent to Hysteroscopic Uterine Perforvation. Am. J. Obstet.Gynec., 170, 1994, s.786ñ787.

190. YILMAZT‹RK, A., SCHL‹TER, E.: Die Manuale Nachtastung der Uterusnarbenach Vaginalen Entbindungen bei vorausgegangenem Kaiserschnitt ñ ist siewirklich nˆtig? Zbl. Gyn‰k., 113, 1991, s.773ñ775.

127

Literatura

191. YU-TZENG, F.: Extraperitoneal Cesarean Section in the Peopleís Republic ofChina. N. Engl. J. Med., 303, 1980, s.226ñ227.

192. Z¡BRANSK›, F., JIR¡TKO, K.: Extraperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez jako prevenceseptick˝ch komplikacÌ. SbornÌk mezikrajskÈho semin·¯e gynekolog˘ Jihomo-ravskÈho a SeveromoravskÈho kraje, 23, 1982, s.390ñ392.

193. Z¡BRANSK›, F.: Some Recent Observations on the Extraperitoneal CesareanSection. Zbl. Gyn‰k., 107, 1985, s.574ñ576.

194. Z¡BRANSK›, F.: Extraperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez. I. Historie. »s. Gynek., 51,1986, s.747ñ749.

195. Z¡BRANSK›, F.: Extraperitone·lnÌ cÌsa¯sk˝ ¯ez. II. SouËasnÈ n·zory. »s. Gy-nek., 52, 1987, s.659ñ662.

196. Z¡BRANSK›, F.: Ligatura hypogastrick˝ch artÈriÌ p¯i z·vaûnÈm krv·cenÌv gynekologii a porodnictvÌ. Kandid·tsk· disertaËnÌ pr·ce. Praha, UniverzitaKarlova 1989. S.8.

197. Z¡BRANSK›, F.: PouûitÌ stapler˘ p i cÌsa¯skÈm ¯ezu. »es. Gynek., 58, 1993,s.195ñ197.

198. Z¡BRANSK›, F.: Sutura dÏlohy po cÌsa¯skÈm ¯ezu. »es. Gynek., 58, 1993,s.299ñ302.

199. Z¡BRANSK›, F.: Jizva po cÌsa¯skÈm ¯ezu a n·sledn˝ porod. I. HodnocenÌ jizvya jejÌ konsekvence. »es. Gynek., 59, 1994, s.270ñ272.

200. Z¡BRANSK›, F.: Jizva po cÌsa¯skÈm ¯ezu a n·sledn˝ porod. II. KritÈria pron·sledn˝ vagin·lnÌ porod ñ rizikovÈ faktory dÏloûnÌ ruptury. »es. Gynek., 59,1994, s.321ñ323.

201. Z¡BRANSK›, F.: Jizva po cÌsa¯skÈm, ¯ezu a n·sledn˝ porod. III. Revize dutinydÏloûnÌ ñ moûnosti ultrasonografie v ranÈm öestinedÏlÌ ñ algoritmus vedenÌporodu. »es. Gynek., 60, 1995, s.93ñ94.

202. ZINK, C.: Dictionary of Obstetrics and Gynecology. Berlin, Walter de Gruyter1988. S. 128.

203. éMAKON, K. N., SEROV, B. N., FRENKEL, N. G., et al.: Sravnitelnaja ocenkarezultatov intra i extraperitonealnogo kesareva seËenija. Moskva, Akuö. Gin.,1983, s.44ñ48.

128


129

prim. MUDr. Frantiöek Z·bransk , CSc. (*1943)

Studoval na lÈka¯sk˝ch fakult·ch v BrnÏ a KoöicÌch, promo-val v roce 1966 v KoöicÌch. V letech 1967ñ1969 pracoval nagynekologicko-porodnickÈ klinice v KoöicÌch, v roce 1970 na-stoupil do Baùovy nemocnice, kde je dosud, s v˝jimkou Ëty¯-letÈho pracovnÌho pobytu na gynekologicko-porodnickÈmoddÏlenÌ UniverzitnÌ nemocnice v Tunisu (1977ñ1980).

Jeho hlavnÌm odborn˝m z·jmem jsou operaËnÌ technikyv†gynekologii a porodnictvÌ a gynekologick· endoskopie.

ZÌskal hodnost kandid·ta lÈka¯sk˝ch vÏd, vÏnuje se pre-gradu·lnÌ v˝uce, z˙Ëastnil se ¯ady zahraniËnÌch st·ûÌ (Fran-cie, äv˝carsko, Belgie, Rakousko, NÏmecko), kde absolvovalpostgradu·lnÌ v˝uku v pokroËil˝ch endoskopick˝ch techni-k·ch (III. stupeÚ obtÌûnosti) a zÌskal kvalifikaci pro v˝uku tÏch-to technik.

P¯ednesl nÏkolik desÌtek p¯edn·öek na dom·cÌch i zahra-niËnÌch vÏdeck˝ch setk·nÌch, publikoval v dom·cÌch a za-hraniËnÌch periodicÌch.

Je Ëlenem v˝boru »eskÈ gynekologickÈ a porodnickÈ spo-leËnosti »eskÈ lÈka¯skÈ spoleËnosti J. E. PurkynÏ (»GPS),v†letech 1992ñ1997 byl p¯edsedou sekce gynekologickÈendoskopie, od roku 1997 je Ëestn˝m p¯edsedou. Je zakl·-dajÌcÌm Ëlenem EvropskÈ spoleËnosti pro gynekologickou

AUTOR

130


endoskopii, z·stupcem »GPS v mezin·rodnÌch profesnÌchorganizacÌch UPIGO a UEMS, Ëlenem Raoul Palmerova klu-bu a Ëlenem redakËnÌ rady odbornÈho Ëasopisu Gynekolog.

KontaktnÌ adresa:Gynekologicko-porodnickÈ oddÏlenÌ Baùovy nemocniceHavlÌËkovo n·b¯eûÌ 600762 75 ZlÌn

131

POZN¡MKY

132


133

Pozn·mky

134


135

Pozn·mky

technika cÍsaŘskÉho Řezu - levret.cz · 9 1. historie latinsk˝ n·zev sectio caesarea (s.c.)...

Documents