perioperační management u plánovaného císařského řezu

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2www.karim-vfn.cz

Perioperační management u plánovaného císařského řezu

Kateřina Musilová

Obsah

1. Obecně o císařském řezu

2. Anesteziologická příprava

3. Neuroaxiální anestezie

4. Celková anestezie

5. Ostatní perioperační management

6. Pooperační péče

2

Císařský řez

Incidence

• ČR – 25 % porodů

• USA – přes 30 % porodů, nejčastější chirurgický zákrok vůbec (více než 1 mil./rok)

Anestezie

• Celková

• Neuroaxiální (ČR 52%) – epidurální (24%)/ spinální (76%)/ kombinovaná (CSE)

• Jiné – lokální infiltrační, hypnóza, akupunktura

3

Plánovaný císařský řez - indikace

• Kefalopelvický nepoměr

• Nepravidelné polohy plodu

• Poloha koncem pánevním

• Vcestné překážky

• Stavy po operacích dělohy

• Placenta praevia

• Vícečetné těhotenství

• Celkové onemocnění ženy – ortopedické, oční, neurologické

4

Anesteziologická příprava před plánovaným SC

Předanestetické vyšetření

• Indikace k SC, důvod pro předchozí SC, předchozí anestezie

• Informovaný souhlas ( vždy pro RA i CA )

• Interní vyšetření

• Laboratoř: KO, INR, aPPT (+ datum )

• Cílený dotaz na alergie a krvácivé stavy

• Vyhodnocení rizika obtížné intubace

5


Prevence kyselé aspirace

• Incidence prokázané aspirace 0.1% (neliší se od jiných výkonů)

• Lačnění minimálně 6-8 h

• Čiré tekutiny 2 dcl/hod až do 1-2 h před výkonem• Výjimka: obézní, diabetičky, renální insuficience, anamnéza obtížné

intubace

6


Prevence kyselé aspirace

• Farmakologická profylaxe• Metoklopramid (Degan) p.o.

• Urychluje vyprazdňování žaludku > 2 hod před výkonem

• Zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače > 30 min. předem nebo i.v. těsně před výkonem

• Antiemetický účinek

• H2 antagonista (Ranital) p.o. > 3 hod před výkonem, i.v. 30-40 min před výkonem, v případě GER i večer před výkonem

• Snižuje sekreci HCl (lépe než inhibitory protonové pumpy)

• Na citrát 30 ml p.o.• Zvyšuje pH žaludečního obsahu

• Potencuje nauzeu

7


Profylaxe TEN

• LMWH večer před výkonem - pouze u rizikových rodiček• mutace faktoru II a V - Leiden, deficit proteinu C, proteinu S a

antitrombinu, antifosfolipidový syndrom)

• DVT v anamnéze

Premedikace v individuálních případech

• Midazolam

• Diazepam

Další příprava individuálně

• příprava krevních derivátů v případě rizika krvácení (placenta accreta..)

• Invazivní monitorace…

8

Anesteziologická příprava před plánovaným SC – na sále

Prevence aortokavální komprese

• Náklon trupu doleva o 15 stupňů (sinistropozice dělohy)

9

Neuroaxiální vs. Celková anestezie

Neuroaxiální

• Menší krevní ztráty

• Menší pooperační třes

Celková

• Nižší výskyt nauzey a zvracení

Není rozdíl v mateřské mortalitě

Není rozdíl ve vlivu na adaptaci v termínu narozeného novorozence

(nezralé plody – nedostatek dat)

Obecně preferujeme regionální anestezii.

10

Neuroaxiální anestezie

Indikace

• Předpokládaná obtížná intubace

• Anamnéza maligní hypertermie

• Preeklampsie, hypertenze

• Astma, resp.insuficience

• Nezralý plod (< 33. týden, < 2000g)

• Stavy po laparotomiích

• Najezená rodička

11

Neuroaxiální anestezie

Kontraindikace

• Hypotenze, hypovolemie, krvácení

• Koagulopatie, aplikace LMWH v posledních 10 hod nebo UFH v posledních 4 hod

• Alergie na lokální anestetika

• Infekce v místě vpichu, sepse

• Zvýšený ICP

• Nesouhlas nebo nespolupráce rodičky

12

Neuroaxiální anestezie - postup

Nutná senzorická blokáda do úrovně T4 (prsní bradavky)

CAVE – stimulace spodní strany bránice (C3-C5) a n. vagus během chirurgické manipulace s dělohou může způsobit dyskomfort, nauzeu a zvracení

• Prevence – opioidy

Perioperační oxygenoterapie u elektivního SC

• Nedoporučuje se pro možné negativní důsledky pro plod, zvláště u nezralých plodů

• Zvýšená tvorba kyslíkových radikálů – peroxidace lipidů, alterace enzymů, poškození DNA

13

Spinální anestezie

Výhody

• Jednoduché provedení

• Rychlý nástup účinku

• Nízká dávka LA – nižší riziko toxicity + menší ovlivnění plodu

Nevýhody

• Omezená doba účinku

• Výraznější hypotenze

• Nelze titrovat výšku blokády

• PDPH

14

SAB

• Do oblasti pod L2

• Jehla volby – 27G

• Riziko hypotenze – podat profylakticky vazopresory

• Obecně je u těhotných potřeba nižší dávka • Nižší objem CSF v těhotenství, větší citlivost nervových vláken na LA

• ALE závisí na přidání opioidů, operační technice (vytažení dělohy)

• LA + délka účinku • Bupivakain / levobupivakain 7.5-15 mg (1.5–3 ml), 60-120 min

• Ropivakain 15–25 mg, 60-120 min

• Lidokain 60–80 mg (3-4 ml), 45-75 min

15

SAB - adjuvancia

• Zlepšují kvalitu anestezie, prodlužují pooperační analgezii, umožňují snížit dávku a nežádoucí účinky LA

• Opioidy rozpustné ve vodě – dlouhodobá analgezie (12-24 hod)• Morfin 0.1 – 0.2 mg (NÚ: pruritus, nauzea, dechová deprese)

• (Diamorfin 0.3 – 0.4 mg)

• Opioidy rozpustné v tucích – rychlý nástup analgezie (trvání 3-4 hod)• Fentanyl 10 – 25 mcg

• Sufentanil 2.5 – 5 mcg

• Adrenalin 0.1 – 0.2 mg – prodlouží blokádu o 15 – 20 min (u bupivakainu)

• (Klonidin, neostigmin)

16

Epidurální anestezie

Výhody

• Návaznost na epidurální analgezii

• Možnost titrace dávky

• Nižší výskyt hypotenze

• Pooperační analgezie

Nevýhody

• Pomalejší nástup účinku (ALE lidokain)

• Vyšší dávka LA – vyšší riziko toxicity a větší expozice plodu

• Náročnější provedení

17

PDA

• Aplikace v oblasti L1-L4

• Poloha vsedě x na levém boku

• Zvětšené venózní plexy v těhotenství

• LA + délka účinku• Lidokain 300-500 mg (15-25 ml) s adrenalinem 0.1 ml, 75-100 min

• Bupivakain/Levobupivakain/Ropivakain 75-125 mg,120-180 min

• Chloroprokain 450-750 mg, 40-50 min

18

PDA

• Adjuvancia• Morfin 3-4 mg

• (Morfin s prodlouženým účinkem – nelze aplikovat společně s LA)

• Fentanyl 50- 100 mcg

• Sufentanil 10-20 mcg – minimální nežádoucí účinky a efekt na plod

• Adrenalin

• NaHCO3

• Alkalizace urychluje nástup, zlepšuje blokádu

19

Neuroaxiální anestezie - CSE

• Rychlý nástup účinku + možnost prodloužení anestezie

20

Celková anestezie

Indikace

• Při kontraindikaci nebo neúspěchu neuroaxiální techniky

• Preference matky, psychiatrické onemocnění

• EXIT procedury (ex utero intrapartum treatment)

Kontraindikace

• Obtížná intubace

• Maligní hypertermie

• Těžké astma

• Závažná hypertenze

21

Přestup látek placentou

Dobrý přestup

• Látky s malou molekulou, lipofilní• Benzodiazepiny, barbituráty, opioidy, ketamin, inhalační anestetika

Špatný přestup

• Látky s velkou molekulou, látky hydrofilní (ionizované)• Suxametonium, nedepolarizující relaxancia

22

Celková anestezie

Riziko obtížné intubace

• Nejčastější anesteziologická komplikace u SC

• 10x vyšší než u běžné populace (1:250)• Primární změny vlivem hormonů

• Zvýšené prosáknutí tkání – zúžení HCD a hlasivkových vazů

• Zvýšená fragilita kapilár

• Snížený tonus jícnových sfinkterů, zpomalená motilita GIT, zvýšená acidita žaludeční šťávy

• Sekundární změny – zvětšená děloha• Vyšší intragastrický tlak, zhoršené vyprazdňování žaludku, horizontální

poloha žaludku

• Endotracheální kanyla s menším průměrem

• Připravená odsávačka a vybavení pro alternativní zajištění DC

23

Celková anestezie - postup

Poloha rodičky

• Prevence aortokavální komprese

• „Ramp position“

Denitrogenace plic – 100% O2

• Polomaskou 3-5 min, 6-8 l/min

• Těsnou obličejovou maskou 4 hluboké vdechy

• Význam: prodloužení času do začátku desaturace

• Rodičky mají vyšší konzumpci 02 o 35-40% a nižší FRC o 20% (a ještě nižší při poloze na zádech)

24


Úvod do CA

• Crush intubace• Thiopental 4-6 mg/kg

• Varianty: propofol 2.5 mg/kg (snižuje Apgar skóre?, bradykardizující účinek, vyšší výskyt hypotenze, potencuje bakteriální růst), ketamin 1-1.5 mg/kg, etomidát 0.3 mg/kg

• Suxametonium 1.5 mg/kg• CAVE nižší výskyt fascikulací v těhotenství

• Při KI – Rokuronium 1 mg/kg

• Sellickův manévr standardně není doporučován

• CAVE vzestup TK při OTI (redukce TK před úvodem)

• Analgezie do vybavení plodu• Ketamin v analgetické dávce 0.5 mg/kg

• Remifentanil 0.5 – 1 mcg/kg

25


Vedení CA

• Není rozdíl mezi jednotlivými anestetiky (iso, sevo, desfluran)

• Koncentrace 0.75 -1 MAC ve směsi O2/ N2O 1:1

• Nižší potřeba volatilních anestetik u těhotných (nižší FRC)

• Volatilní anestetika ve vyšších dávkách vedou k hypotonii dělohy (snižují efekt oxytocinu)

• FiO2 0.3-0.5

• Dostatečná oxygenace plodu + minimalizace produkce volných radikálů

• Udržení normokapnie 30-32 mm Hg (4-4.2 kPa)• Hyperkapnie matky - hyperkapnie a acidóza plodu

• Hypokapnie matky – vazokonstrikce uterinních cév – snížení uteroplac. perfuze – acidóza plodu

26


Svalová relaxace

• Často není nutná

• Malou dávku nedepolarizujícího relaxancia lze podat ihned po OTI (neprochází placentou)

Opioidy

• Sufentanil 30-50 mcg po vybavení plodu

• Piritramid (Dipidolor) 1 amp s.c.

27

Ostatní perioperační management

HYPOTENZE

• TKsys < 100 mm Hg nebo pokles Tksys o 25 %

• Znamená vždy hypoperfuzi placenty – hypoxii plodu

• Etiologie• Krevní ztráta

• Neuroaxiální blokáda sympatiku

• Supinní sydrom (aortokavální komprese)

• Příznaky: bledost, tachykardie, pocení, závrať, nauzea

• Monitorace NIBP á 2.5 min

28


HYPOTENZE

• Terapie• Rychlá infuze krystaloidu (15-20 ml/kg během 30 min) v době aplikace

LA („co-load“) – stejný efekt jako pre-load• Opatrnost při preeklampsii – riziko edémů, přetížení oběhu

• CAVE kombinace s β2 mimetiky – tokolytický plicní edém

• NE glukóza, NE FR

• Vazopresory• Efedrin 5-15 mg i.v. – lék volby

• Fenylefrin 0.05 – 0.15 mg i.v.

• Noradrenalin – vazokonstrikce uterinních cév – snižuje průtok placentou

29


HYPERTENZE

• TK >160/110 mmHg – emergentní stav

• Hrozí nitrolební krvácení, srdeční selhání, abrupce placenty

• TK snižujeme postupně – cílové hodnoty 140-160 / 90-100 mmHg

• Terapie• Labetalol (Trandate) – lék volby

• Neselektivní β blokátor a α1 blokátor

• Nástup účinku 10-20 min, trvání 6-8 hod

• Bolus 20mg i.v.

• Dále kont. infuze 1-2mg/min nebo opakované bolusy po 15-30 min (dávku vždy zdvojnásobit)

• Max. dávka 300 mg

• KI: srdeční selhání, bradykardie, AV blok 2/3.st, jaterní selhání

30


HYPERTENZE

• Terapie• Dihydralazin (Nepresol)

• Přímo dilatuje arterioly

• Nástup účinku 10-20 min, trvání účinku 6-8 hod

• Bolus 2.5-5 mg i.v.

• Dále kont. infuze 5-10 mg/hod nebo bolusy po 20-30 min

• Max. denní dávka 100 mg

• NÚ: bolesti hlavy, tachykardie, třes, nauzea

• Urapidil (Ebrantil)• α1 blokátor

• Bolus 25 mg i.v., lze opakovat po 5 min, dále infuze 5-30 mg/hod

• Alfametyldopa

• KI: inhibitory ACE, sartany

31


ATB PROFYLAXE

• Snižuje výskyt endometritidy, ranných infekcí, horečky, uroinfekcí

• Není rozdíl mezi podáním před incizí a po podvazu pupečníku

• Doporučují se širokospektrá ATB (Unasyn 1.5g i.v., Klindamicin 600-900 mg i.v.)

UTEROTONIKA

• Bolus oxytocinu 5j. ve 20 ml FR po vybavení plodu

• Ev. dále v infuzi 10 j./hod

• NÚ: KV nestabilita (hypotenze, tachykardie, koronární vazokonstrikce), nauzea a zvracení, bolesti hlavy

• Vzácněji retence vody (antidiuretický efekt) – CAVE u preeklampsie

• Prevence: pomalé podávání

32

Pooperační péče

Přestup látek do mateřského mléka

• Dobrý přestup• Opioidy, paracetamol

• Špatný přestup• LA, NSA

33

Pooperační péče

Epidurální analgezie

• Směs bupivakain + sufentanil 30 mcg

Systémová analgezie

• Paracetamol – lék 1. volby

• NSA – Ibuprofen 800-1600 mg/den, Diclofenak 150-200 mg/den

• Opioidy – pouze krátkodobě, jednorázová dávka (NÚ u matky, deprese dechu novorozence) - morfin, piritramid

• KI: metamizol, ASA, preferenční NSA, petidin

Lokální analgezie

• Infiltrace rány

• TAP (Transversus abdominis plane) blok

34

Děkuji za pozornost

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

U nemocnice 2 T: +420 224 962 243 E: [email protected] 08 Praha 2 F: +420 224 962 118 W: www.karim-vfn.cz

perioperační management u plánovaného císařského řezu

Documents