tÉcnicas de depuraciÓn extrarrenal continua en …
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de pediatría
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
CONTINUA EN EL NIÑO CRÍTICAMENTE
ENFERMO
TESIS DOCTORAL
MARIA JOSÉ SANTIAGO LOZANO
MADRID 2011
2
A Marina y Aurelio, por las horas que les he robado.
3
Agradecimientos
A los médicos del Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón por enseñarme con tanto
cariño a amar este trabajo.
Al Dr. Jesús López-Herce Cid por guiarme y brindarme la
oportunidad de recoger el testigo de todo este trabajo en el campo de la
hemofiltración. Por su paciencia y todo el esfuerzo puesto en la realización
de esta tesis.
A las enfermeras del Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón sin cuya dedicación a
esta técnica hubiera sido imposible obtener los resultados que aquí
presentamos. Por todo lo que me han enseñado en el plano profesional y
humano.
A Jose María Bellón de la Unidad de Estadística y Epidemiología del
Servicio de Epidemiología del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón por todo el trabajo y comprensión desarrollados para que los
estudios estadísticos de la tesis pudieran ver la luz.
4
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 7
1.1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ....................................................................... 7
1.2 TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL ........................................... 31
2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 57
2.1 OBJETIVOS PRINCIPALES ............................................................................... 57
2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ............................................................................. 57
3. HIPÓTESIS ............................................................................................................... 58
4. MÉTODOS ................................................................................................................ 59
4.1. DESCRIPCIÓN DE LA UCIP DEL HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN . 59
4.2. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO .............................................................. 60
4.3. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO PRINCIPAL .............................................. 60
4.4. METODOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS SECUNDARIOS ............................... 66
4.4.1 ESTUDIO EXPERIMENTAL DE COMPATIBILIDAD DEL FOSFATO EN
LAS BOLSAS DE DIÁLISIS Y REINYECCIÓN ................................................. 67
4.4.2 ESTUDIO EXPERIMENTAL DE INSERCIÓN DE UNA BOMBA DE
HEMOFILTRACIÓN EN UN SISTEMA DE OXIGENACIÓN
EXTRACORPÓREA: .............................................................................................. 69
4.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS ...................................... 72
4.6. PACIENTES .......................................................................................................... 73
4.7. TÉCNICA DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL ............................................ 76
5. RESULTADOS ......................................................................................................... 80
5.1. ESTUDIO PRINCIPAL ........................................................................................ 80
5
5.1.1. EFICACIA DE LA TÉCNICA .......................................................................... 80
5.1.2. PRONÓSTICO ................................................................................................... 83
5.1.3. COMPLICACIONES DE LAS TDEC ............................................................. 89
5.1.4. DURACIÓN DE LOS FILTROS ...................................................................... 99
5.1.5 RESULTADOS DE LA TDEC EN PACIENTES EN EL
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA ............................................ 104
5.1.6. PACIENTES QUE PRECISARON TDEC PROLONGADA ..................... 112
5.2. ESTUDIOS SECUNDARIOS ............................................................................. 118
5.2.1. ESTUDIO DEL FOSFATO ............................................................................. 118
5.2.2. ESTUDIO INSERCIÓN DEL MONITOR DE TDEC DENTRO DE UN
CIRCUITO DE ECMO .......................................................................................... 125
6. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 130
6.1 ESTUDIO PRINCIPAL ....................................................................................... 130
6.1.1. EFICACIA DE LA TÉCNICA ........................................................................ 130
6.1.2 PRONÓSTICO .................................................................................................. 131
6.1.3 COMPLICACIONES ........................................................................................ 135
6.1.4. DURACIÓN DE LOS FILTROS .................................................................... 140
6.1.5 ESTUDIO DE LA TDEC EN LOS PACIENTES EN EL
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA ............................................ 145
6.1.6 TDEC PROLONGADA .................................................................................... 148
6.2 ESTUDIOS SECUNDARIOS .............................................................................. 151
6.2.1 ESTUDIO DE LA HIPOFOSFATEMIA Y SUPLEMENTACIÓN CON
FOSFATO DE LOS LÍQUIDOS ........................................................................... 151
6
6.2.2 INTRODUCCIÓN DE MONITOR DE TDEC EN EL CIRCUITO DE ECMO
.................................................................................................................................. 156
7. CONCLUSIONES .................................................................................................. 160
8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 162
9. ANEXO 1. PUBLICACIONES DEL ESTUDIO ................................................ 191
7
1. INTRODUCCIÓN
1.1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CONCEPTO
La insuficiencia renal aguda se caracteriza por una disminución brusca de la
función glomerulotubular, produciéndose retención de productos nitrogenados y
desequilibrios hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base (1).
Durante muchos años se utilizaron diferentes definiciones de insuficiencia renal
aguda (IRA) (2, 3) lo que hacía muy difícil comparar los resultados de los estudios. Para
superar este problema la segunda conferencia internacional de la iniciativa para la
calidad de la diálisis en situación aguda “Acute Dialysis Quality Initiative” (ADQI) (2)
realizó una propuesta de definición y clasificación de la IRA. La IRA denominada en
inglés “Acute Kidney Injury” (AKI), se definió como “un descenso sustancial y abrupto
de la filtración glomerular, de la producción de orina o de ambos”, y se clasificó en
diferentes grados (clasificación “RIFLE) (2). Posteriormente se realizó una adaptación
de esta clasificación a la edad pediátrica (4).
En este texto utilizaremos indistintamente los términos insuficiencia renal aguda y fallo
o fracaso renal agudo.
INCIDENCIA
La IRA se desarrolla generalmente en pacientes hospitalizados, sobre todo los
ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Hasta la aparición de los criterios
RIFLE (2,4-6) se estimaba que la IRA complicaba la evolución del 5% de los ingresos
hospitalarios y del 30% de los realizados en unidades de cuidados intensivos en adultos
8
(5,7,8). En niños, Moghal y colaboradores encontraron una incidencia casi cinco veces
menor que en la población adulta, siendo el 82% de los pacientes menores de un año (9).
Algunos estudios han aplicado los criterios RIFLE de forma retrospectiva
encontrando una incidencia de AKI del 36 al 58 % de los niños ingresados en UCIP
(6,10,11). Sólo existen tres estudios prospectivos que hayan analizado la incidencia de
IRA en niños críticos (4,12,13). En dos estudios realizados antes de la definición de los
criterios RIFLE la incidencia de IRA varió de un 2,5% en el estudio prospectivo
multicéntrico español (12) al 4,5% en un estudio canadiense (13). En el tercer estudio
que aplicó los criterios RIFLE la incidencia de alteración renal fue del 82% aunque sólo
el 25,2% presentaron el criterio F (“fallo”) (4).
El aparente aumento de incidencia de IRA encontrado en los estudios más
recientes es probablemente debido en parte a que los criterios RIFLE incluyen también
pacientes con riesgo de IRA, mientras que en los trabajos anteriores sólo se incluían los
pacientes con una IRA establecida, muchos de los cuales precisaban técnicas de diálisis.
Por otra parte, Ball encontró que un 4 por 100.000 habitantes menores de 15 años
precisaron técnicas de depuración extrarrenal por IRA (14). Esta cifra es 5 veces menor
de la encontrada por Hoste en adultos (15).
ETIOLOGÍA
Las causas de IRA en niños han cambiado en los últimos años. Antiguamente las
causas más frecuentes eran la deshidratación y las grandes quemaduras, mientras que en
el momento actual lo son el fallo multiorgánico, frecuentemente secundario a sepsis, el
shock cardiogénico en el postoperatorio de cirugía cardiaca y las enfermedades
hematooncológicas (1).
9
La IRA puede clasificarse según el origen de la causa en (16):
1.- IRA prerrenal: la disminución de función se debe a hipoperfusión renal secundaria
a hipovolemia o a una disminución del volumen de sangre circulante efectivo.
La disminución de la volemia puede deberse a hemorragia, deshidratación, sepsis,
grandes quemaduras, traumatismos o síndromes de pérdida capilar. También se puede
producir por pérdida salina en enfermedades como la diabetes insípida central o
nefrogénica, o por descenso del volumen circulante efectivo por insuficiencia cardiaca o
taponamiento cardiaco.
2.- IRA renal, intrínseca o parenquimatosa: la necrosis tubular aguda por isquemia y
agentes nefrotóxicos es la causa más frecuente, suponiendo el 90% de los casos de IRA
intrínseca (7). En el periodo neonatal, en segundo lugar están las malformaciones
congénitas renales como la displasia renal y las enfermedades quísticas renales. Fuera
del periodo neonatal la segunda causa de IRA intrínseca y la primera de causa
extrahospitalaria es el síndrome hemolítico urémico. Otras enfermedades renales que
producen fallo renal agudo son la glomerulonefritis aguda y la nefritis intersticial aguda.
Los insultos vasculares como la trombosis de la arteria o vena renal, son causas menos
frecuentes, que pueden ser secundarios a canalización umbilical, o aparecer en pacientes
con deshidratación muy severa o síndrome nefrótico.
La IRA en el paciente crítico ocurre frecuentemente en el contexto de un fallo
multiorgánico, que aparece complicando otra enfermedad como la sepsis, el síndrome
de dificultad respiratoria aguda o tras una cirugía cardiovascular o transplante de órgano
sólido o de médula ósea.
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3.- IRA postrenal: las causas obstructivas (válvulas de uretra posterior, obstrucción de
riñón único u obtrucción ureteral bilateral) son raras en la infancia, suponiendo menos
del 5% de los casos de IRA (7).
FISIOPATOLOGÍA (7, 16)
Patogenia de la IRA prerrenal
En situaciones de bajo gasto se produce un aumento del tono simpático y de la
producción de angiotensina II que produce vasoconstricción de la arteriola eferente y
aumento de la presión hidrostática con aumento de la fracción de filtración. Además,
algunos fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la síntesis de
prostaglandinas, o los inhibidores de la de la enzima convertidora de angiotensina, que
inhiben la angiotensina II, producen fallo prerenal al bloquear los mecanismos de
autorregulación de la perfusión renal.
En el fallo prerrenal si se logra restaurar el volumen circulante efectivo se puede
recuperar totalmente la función renal; pero cuando la hipovolemia se mantiene y se
produce isquemia e hipoxia de las células renales el fallo prerrenal avanza a enfermedad
renal intrínseca por necrosis tubular aguda.
Patogenia de la IRA intrínseca
Puede producirse por cuatro mecanismos fundamentales:
Vasoconstricción renal intensa: el daño al epitelio tubular por isquemia o tóxicos
produce una liberación de componentes vasoactivos que incrementan las
resistencias vasculares disminuyendo el flujo sanguíneo. Las áreas renales más
susceptibles a la isquemia son la parte recta del túbulo proximal y la parte ancha de
la rama ascendente del asa de Henle.
Alteración de las propiedades de filtración del glomérulo.
11
Retrodifusión del filtrado glomerular: las células del túbulo pierden su integridad y
una parte del ultrafiltrado se reabsorbe pasivamente a través del epitelio dañado y
pasa al espacio intersticial y posteriomente a la circulación contribuyendo a la
oliguria.
Obstrucción tubular por pigmentos o desechos celulares, que produce un aumento
de la presión intratubular, aumento de la presión en el espacio de Bowman y
disminución de la presión de filtración.
Patogenia de la insuficiencia renal postrenal
La lesión se produce al aumentar la presión dentro de los túbulos que se
transmite al espacio intersticial y afecta a la microvasculatura.
CLÍNICA
La IRA es un síndrome que puede presentar manifestaciones clínicas diferentes
según la enfermedad causal, el grado de lesión y las alteraciones fisiopatológicas
secundarias. En muchas ocasiones, las manifestaciones clínicas relacionadas con la IRA
son mínimas, salvo que existan alteraciones metabólicas importantes, y el único signo de
alarma es la elevación de las cifras de urea y creatinina en sangre.
En la IRA prerrenal se pueden encontrar síntomas y signos de deshidratación y/o
hipovolemia. En la IRA parenquimatosa se pueden diferenciar tres fases: oligúrica,
poliúrica y de recuperación. La primera es la fase oligúrica aunque la disminución de la
diuresis no es constante y, en ocasiones, puede existir poliuria. Se caracteriza por la
retención de productos nitrogenados en sangre debido a la disminución del filtrado
glomerular. La disminución de la diuresis, los vómitos y la intolerancia gástrica
provocados por la elevación de la urea hacen que la ingesta energética esté disminuida.
12
El organismo inicia un estado de catabólico para obtener energía de sus reservas
energéticas lo que produce más urea. En los casos de IRA secundaria a sepsis, quemados
o cirugía, a este estado catabólico se añade el producido por la causa primaria.
Debido a la disminución del filtrado glomerular y a la disfunción tubular se
produce una disminución de la eliminación de agua y un aumento de producción de agua
endógena secundaria al catabolismo. La retención de agua y solutos provocan signos de
hipervolemia con aparición de edemas periféricos, ascitis, derrame pleural, insuficiencia
cardiaca congestiva e incluso edema agudo de pulmón.
La hiponatremia se produce fundamentalmente por hemodilución debido a la
disminución de la eliminación renal y al aumento de producción de agua del
catabolismo. También puede existir una verdadera depleción de sodio en la IRA
secundaria a deshidratación hiponatrémica o en la IRA no oligúrica.
La hiperkaliemia se produce por la incapacidad renal para la eliminación de
potasio, ya que el 90% del potasio ingerido en la dieta o producido por el metabolismo
es eliminado por vía renal. A partir de niveles de potasio mayores de 6 mEq/L puede
producir clínica de debilidad muscular, nauseas y cambios electrocardiográficos, desde
aparición de ondas T picudas, prolongación del PR, desaparición de la onda P y QRS
ancho, hasta fibrilación ventricular.
La retención de fosfato se produce cuando la función renal cae por debajo del
30%. Habitualmente es asintomática. La hipocalcemia es un hallazgo constante en la
IRA, que se produce por resistencia a la acción de la PTH y disminución de la vitamina
1,25 hidroxi-D3. En general no suele producir clínica específica salvo en casos muy
severos (tetania, convulsiones). La hiperuricemia también es frecuente pero suele ser
asintomática.
13
La acidosis metabólica está producida por incapacidad para la eliminación renal
de ácidos y regeneración del bicarbonato y puede producir polipnea.
La hipertensión arterial puede aparecer como consecuencia de la hipervolemia o
por alteración vascular, como sucede en la glomerulonefritis y en el síndrome hemolítico
urémico.
La palidez de piel y mucosas se debe a la anemia que es multifactorial
(hemólisis, hemodilución, hemorragia, disminución de la producción de eritropoyetina).
También está aumentada la tendencia al sangrado por alteración plaquetaria.
Las alteraciones neurológicas como irritabilidad, convulsiones o trastornos de
conciencia sólo se producen con cifras de urea muy elevadas mantenidas.
La duración de la fase oligúrica es variable, dependiendo de la severidad de la
causa, aunque generalmente es menor de dos semanas. Posteriormente aparece la fase
poliúrica. En esta fase se produce una mejoría de la filtración glomerular pero persiste el
daño del túbulo por lo que se pueden producir importantes desequilibrios electrolíticos.
Además, la urea y creatinina pueden mantenerse todavía elevadas.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
a) Antecedentes familiares y personales: es importante descartar antecedentes familiares
de enfermedad renal y signos y/o síntomas que sugieran enfermedad renal previa.
b) Historia actual: la presencia de vómitos y diarrea orientan a una IRA prerrenal o a un
síndrome hemolítico urémico, sobre todo si la diarrea fue sanguinolenta. Una
faringoamigdalitis o un impétigo sugieren una glomerulonefritis aguda
postestreptocócica. La presencia de fiebre, exantema, artritis o síntomas pulmonares,
14
son signos de una enfermedad sistémica como el lupus eritematoso o vasculitis. El
antecedente de cirugía, sobre todo si es cardiaca, orienta hacia una IRA prerrenal.
Igualmente hay que registrar la administración de fármacos nefrotóxicos: antibióticos,
quimioterápicos, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o medios de contraste.
Exploración física
Además de una exploración física completa se debe realizar la medición del peso
y la talla (un desarrollo ponderoestatural retrasado puede orientar a una IRA previa), la
tensión arterial y la diuresis y valorar el grado de hidratación.
Bioquímica sanguínea
Urea: el aumento de la urea en plasma es un parámetro poco específico de IRA, ya
que puede estar elevada tras sangrado gástrico, tratamiento con corticoides, aporte
elevado de proteínas o estado hipercatabólico. En estas situaciones la urea está
desproporcionadamente elevada respecto a la creatinina y el índice BUN/creatinina es
mayor de 20.
Creatinina: la concentración sérica de creatinina proporciona una estimación más
fiable e indica, en general, reducción del filtrado glomerular (FG) (la creatininemia
se duplica por la caída del 50% del filtrado). Como el FG cambia a lo largo de la
infancia conforme madura la función renal, los valores normales de creatinina varían
con la edad. En el recién nacido a término la creatinina es similar a la de la madre
hasta el 7º día de vida. Los prematuros con edad gestacional menor de 32 semanas
tienen valores de creatinina sérica más elevados. El FG se incrementa
progresivamente a lo largo de la lactancia hasta estabilizarse a partir del año de vida
(tablas 1 y 2). En general se consideran valores elevados de creatinina > 0,5 mg/dl
15
(lactantes), > 0,7 mg/dl (niños) y > 1,2 mg/dl (adolescentes), e incrementos superiores
a 0,3 mg/día. Sin embargo, pueden encontrarse valores elevados de creatinina en la
rabdomiolisis, o por error de laboratorio, ya que la presencia de cuerpos cetónicos y
cefalosporinas interfieren en su medición. Además, en niños con una masa muscular
disminuida, los valores de creatinina son menores.
EDAD POSTNATAL
NEONATOS 1 semana 2 - 8 semanas > 8 semanas
Edad gestacional Creatinina FGE Creatinina FGE Creatinina FGE
25 - 28 semanas 1,4 ± 0,8 11 ± 5,4 0,9 ± 0,5 15 ± 6,2 0,4 ± 0,2 47,4 ± 21,5
29 - 34 semanas 0,9 ± 0,3 15 ± 5,6 0,7 ± 0,3 28 ± 13 0,35 51,4
38 - 42 semanas 0,5 ± 0,1 41 ± 14 0,4 ± 0,1 65 ± 24 0,4 ± 0,1 95,7 ± 21,7
Tabla 1. Valores normales de creatinina y filtrado glomerular estimado (FGE) para
neonatos. Creatinina: mg/dl; FGE: ml/min/1,73 m2
MESES CREATININA FGE AÑOS CREATININA FGE
2 0,2 - 0,4 42 - 90 2 0,31 - 0,52 101 -179
3 0,2 - 0,4 46 - 125 3 0,3 - 0,5 100 -184
4 0,2 - 0,4 56 - 120 4-5 0,3 - 0,6 120 -184
5 0,2 - 0,4 89 - 144 6 0,3 - 0,6 79 -170
6 0,2 - 0,4 58 - 160 7-9 0,4 - 0,7 88 -166
8 0,2 - 0,4 63 - 150 10 0,4 - 0,8 95 -162
12 0,2 - 0,4 105 - 235 11 0,4 - 0,7 110 -146
18 0,2 - 0,4 102 - 172 12 0,4 - 0,8 110 -136
Tabla 2. Valores normales de creatinina y filtrado glomerular estimado (FGE)
para lactantes y niños. Creatinina: mg/dl; FGE: ml/min/1,73 m2
16
Aclaramiento de creatinina (ml/min/1,73 m2): permite cuantificar el FG a través de la
siguiente fórmula, que requiere recolectar orina de 24 horas.
SC: superficie corporal
Schwartz et al desarrollaron una fórmula a partir de la concentración de creatinina
sanguínea y la talla que permite estimar el aclaramiento de creatinina en niños con
hábito corporal normal. Esta fórmula es fácil de calcular y se correlaciona bien con el
aclaramiento de creatinina (17):
¨K¨ es una constante que depende de la creatinina urinaria relacionada con el tamaño
corporal. Su valor es 0,33 en prematuros, 0,45 en menores de un año, 0,55 de 2 a 12
años, 0,55 en mujeres de 13 a 21 años y 0,70 en hombres de 13 a 21 años.
El aclaramiento de creatinina tiene algunas limitaciones en el diagnóstico de IRA, ya
que la creatinina aumenta su secreción por el túbulo cuando disminuye el filtrado
glomerular y la creatinina sérica está disminuida en niños con escasa masa muscular.
Creatinina orina (mg/dl) x volumen orina (ml/24h) x 1,73
1440 min x creatinina plasma (mg/dl) x SC (m2)
Talla (cm) x K
Cr plasma (mg/dl)
17
Cistatina C (18,19): es una proteína de bajo peso molecular y de eliminación casi
exclusiva por filtrado glomerular, que no se ve influida por la edad, el sexo, la masa
muscular o el estado nutricional (20-22). Puede anticipar el diagnóstico de la
alteración renal en uno o dos días con respecto a la creatinina (23) y además no
precisa recogida de orina.
Otros marcadores que se están investigando son el KIM-1 (Kidney Injury Molecule-
1) y el N-GAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) que pueden detectarse en
la orina de pacientes con necrosis tubular aguda con daño del túbulo proximal, lo que
permite un diagnóstico precoz y diferenciación con otras causas de disfunción renal
(24,25).
Además de estimar el filtrado glomerular, deben monitorizarse los niveles de sodio,
potasio, cloro, calcio, magnesio y fósforo y el equilibrio ácido base.
Bioquímica en orina
En los niños en los que la micción voluntaria no sea posible, ante la sospecha de
oliguria es recomendable realizar sondaje vesical. En la orina se analizará el color,
densidad, osmolaridad, proteinuria, hematuria y presencia de cilindros. Una orina rojiza
se observa en la mioglobinuria o hemoglobinuria y colúrica en la glomerulonefritis. Una
densidad elevada (>1020) es sugestiva de IRA prerrenal o glomerulonefritis aguda. La
hematuria y proteinuria mínima se observa en la IRA prerrenal y en la necrosis tubular
aguda. La valoración citológica urinaria puede ayudar al diagnóstico etiológico y una
cuidadosa valoración del número y tipo de células y cilindros puede ayudar a predecir la
severidad del cuadro (26). En la tabla 3 se presentan los posibles hallazgos en el
sedimento urinario en el fracaso renal agudo.
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Sedimento Etiologías
Anodino, cilindros hialinos Prerrenal, Postrenal, Vasculitis
Cilindros granulosos Necrosis tubular aguda
Cilindros hemáticos, hematíes
dismórficos
Glomerulonefritis, Nefritis intersticial
Células epiteliales, cilindros leucocitarios Nefritis intersticial alérgica (eosinófilos)
Pielonefritis, Nefritis intersticial
Cristaluria Lisis tumoral (ácido úrico)
Oxalato cálcico (nefrotoxicidad)
Tabla 3. Hallazgos en el sedimento urinario en el fracaso renal agudo
Los índices urinarios pueden ser útiles en el diagnóstico de la IRA de origen
prerrenal y renal antes de iniciar el tratamiento (27), (tabla 4). Los valores difieren en
el periodo neonatal y más aún en el prematuro por su incapacidad funcional tubular. Los
indicadores también se alteran cuando el paciente recibe dopamina.o diuréticos en las 12
horas previas.
La densidad y la osmolaridad reflejan la capacidad del riñón para concentrar la
orina. La densidad se modifica por la proteinuria, glucosuria, manitol o dextrano. La
incapacidad de concentrar o diluir la orina es un indicador de IRA intrínseca.
El sodio urinario se modifica por la aldosterona, los diuréticos y los expansores de
volumen.
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La excreción fraccional de sodio (EFNa) valora las funciones tubulares de
reabsorción de agua y sodio y es el índice que ha mostrado mayor sensibilidad,
especificidad y valor predictivo para diferenciar la IRA prerrenal de la necrosis
tubular aguda establecida. Sin embargo, la glomerulonefritis aguda, el síndrome
hemolítico urémico, la necrosis túbulointersticial y la necrosis tubular aguda
secundarias a pigmentos (hemoglobina y mioglobina) y a contrastes yodados
presentan valores similares a la IRA prerrenal. La EFNa se realiza midiendo la
concentración de sodio y creatinina en una muestra de sangre y orina recogidas
simultáneamente.
El aclaramiento de agua libre (ClH2O), valora la capacidad de concentración del
túbulo y requiere recolección de orina de dos horas como mínimo, y es útil cuando
se han administrado diuréticos. En la IRA se pierde la capacidad de concentración y
el aclaramiento de agua libre se aproxima a cero.
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PRERRENAL NTA GLOMERULAR
Sodio urinario (mEq/L) < 20 > 40 < 10
EFNa (%) < 1 > 2 < 1
Osmolaridad urinaria > 500 < 350 > 500
Creatinina U/S > 40 < 20 Variable
Densidad urinaria > 1020 < 1015 > 1020
IFR < 1 > 1
Urea U/S > 8 < 3
Tabla 4. Índices urinarios en la IRA
NTA: Necrosis tubular aguda, EFNa = (NaU x CrS / NaS x CrU) x 100
IFR (Índice de fracaso renal) = NaU x CrS / CrU
Cl H2O L = diuresis (ml/h) – [(diuresis (ml/h) x OsmU) / OsmS]
NaU y NaS: concentración de sodio en orina y sangre.
CrS y CrU: concentración de creatinina en sangre y orina.
OsmU y OsmS: osmolaridad urinaria y sanguínea.
Hematología
En el hemograma el hallazgo más frecuente es una anemia normocítica y
normocrómica moderada. La presencia de anemia hemolítica con esquistocitos en
sangre periférica y trombopenia hará sospechar un síndrome hemolítico urémico.
El estudio de coagulación suele ser normal pero puede existir diátesis
hemorrágica debido a la alteración de la funcionalidad de las plaquetas por la uremia.
21
Estudio inmunológico
Para el diagnóstico diferencial pueden ser de ayuda el estudio de los C3, C4,
anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA),
C3 nefritogénico, crioglobulinas, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos
antimembrana basal glomerular, ASLO y antiDNAasa B. Los niveles séricos de C3 están
disminuidos en la glomerulonefritis postestreptocócica, lúpica o membranoproliferativa;
los anticuerpos frente a estreptococo (ASLO) se elevan en la glomerulonefritis
postestreptocócica y los ANA en el lupus.
Pruebas microbiológicas
La infección puede ser causa y complicación de la IRA. Si existe un proceso
infeccioso se realizará hemocultivo. El urocultivo es fundamental en el paciente con
malformación congénita del tracto urinario. Se realizará coprocultivo en el paciente en el
que se sospeche síndrome hemolítico urémico epidémico, donde hay que estudiar la
presencia de la enterotoxina de E.Coli (serotipo O157:H7).
Estudios de imagen
La ecografía valora el tamaño renal, la ecogenicidad del parénquima y permite
descartar dilataciones y obstrucciones. La ecografía doppler valora el flujo renal y las
resistencias vasculares, siendo útil para el seguimiento. Una disminución del tamaño
renal y de la resistencia vascular se ha relacionado con la recuperación de la función
renal (28).
Entre los estudios isotópicos, el renograma diurético utilizando MAG-3 permite
diferenciar entre problemas vasculares, del parénquima u obstrucciones. La
22
gammagrafía renal con DSMA es de utilidad para el diagnóstico de pielonefritis y la
identificación de las cicatrices renales (7).
La radiografía de tórax permite valorar los signos de congestión, derrame pleural
o edema pulmonar.
La biopsia renal sólo está indicada para confirmar una nefritis tubulointersticial
aguda, en el caso de sospecha de una glomerulonefritis rápidamente progresiva o en la
IRA no filiada de más de 6 semanas de evolución.
CLASIFICACIÓN DE LA IRA
La clasificación de la IRA más aceptada actualmente es la denominada “RIFLE”
(2) (tablas 5 y 6). Las ventajas de esta clasificación son que se basa en el cambio de los
valores de creatinina con respecto a los basales en lugar de en números absolutos, lo que
es muy importante en los niños que presentan valores absolutos diferentes en función de
su edad. Además es una clasificación en varios niveles que ayuda a poner atención en los
estadíos tempranos y leves de IRA, es fácil de determinar y comparable entre centros.
Clase Criterio de filtración glomerular Criterio de diuresis
(ml/kg/h) Riesgo (Risk) Creatinina sérica x 1,5 < 0,5 x 6 horas
Daño (Injury) Creatinina sérica x 2 < 0,5 x 12 horas
Fallo (Failure) Creatinina sérica x 3 < 0,3 x 24 horas
Pérdida (Loss) Pérdida de function >4 semanas
Estadío terminal
(End Stage Kidney Disease)
Pérdida de función > 3 meses
Tabla 5. Criterios “RIFLE” (Risk, Injury, Failure, Loss y End-stage)
23
En la modificación pediátrica de estos criterios no se utiliza la creatinina sérica
sino el descenso del filtrado glomerular.
Clase Aclaramiento glomerular estimado Criterio de diuresis
(ml/kg/h)
Riesgo (Risk) Disminución del aclaramiento en un
25%
<0,5 x 8 horas
Daño (Injury) Disminución del aclaramiento en un
50%
< 0,5 x 16 horas
Fallo (Failure) Disminución del aclaramiento en un
75% o aclaramiento < 35
ml/min/1,73 m2.
< 0,3 x 24 horas o
anuria durante 12 h.
Pérdida (Loss) Pérdida de función > 4 semanas
Estadío terminal
(End Stage Kidney Disease)
Pérdida de función > 3 meses
Tabla 6. Criterios “RIFLE” pediátricos (4).
Un grupo de nefrólogos e intensivistas pediátricos se han asociado en la AKIN
(Acute Kidney Injury Network) (29) que ha propuesto unos criterios simplificados en
tres niveles de disfunción renal que coinciden con los propuestos como Risk (Estadío 1),
Injury (Estadío 2) y Failure (Estadío 3), eliminando las categorías L y E por
considerarlas resultados y no etapas.
24
PRONÓSTICO DE LA IRA
Pronóstico de la IRA en adultos
La falta de uniformidad a la hora de definir la IRA hace que sea difícil conocer su
pronóstico. El aumento de la esperanza de vida, de la complejidad quirúrgica y de la
supervivencia en enfermedades como la sepsis o el Síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) ha incrementado el número de pacientes con IRA. Sin embargo, la
mortalidad de la IRA, a pesar de los avances en el tratamiento sustitutivo sigue siendo
muy elevada, alrededor de un 50 % (30) (tabla 7).
Autor, año, referencia Tipo de patología
(médica, quirúrgica,
mixta)
Número de
pacientes
Mortalidad
Lamiere, 1987 (31) Quirúrgica 287 45%
Brivet, 1996 (32) Médica 360 58%
Liaño, 1996 (16) Mixta 748 45%
Guerin, 2000 (33) Mixta 1086 66%
De Mendoça, 2000 (34) Mixta 348 49%
Fiaccadori, 2000 (35) Mixta 425 39%
Morgera, 2002 (36) Mixta 979 69%
Metnitz, 2002 (37) Mixta 839 63%
Bouman, 2002 (38) Mixta 372 43%
Uchino, 2005 (8) Mixta 1738 60,3%
Bagshaw,2005 (39) Mixta 240 51%
Cappi, 2006 (40) Mixta 111 57%
Schiffl, 2006 (41) Mixta 433 47%
Lins,2006 (42) Mixta 293 50,5%
Ali,2007 (43) Mixta 474 50%
Payen, 2008 (44) Mixta 1120 36%
Tabla 7. Pronóstico de la IRA en adultos.
25
Los factores que se han asociado a un peor pronóstico en adultos con IRA son
una mayor edad (32,34,40,45), las puntuaciones de gravedad elevadas al ingreso (32,46,
47), la sepsis (8,48), patología cardiovascular (34,44,47,49,50), fracaso respiratorio (8,
37,44,45,51) y el grado de sobrecarga de volumen antes del inicio de la terapia de
depuración (8,44).
Recuperación de la función renal y dependencia de diálisis
Un aspecto importante del pronóstico es la evolución a largo plazo en los
supervivientes del episodio agudo de fallo renal. La recuperación de la función renal
puede ser completa o parcial, cuando el paciente no queda dependiente de una técnica de
depuración pero la función renal no vuelve a la situación basal.
Los resultados son muy variables según el tipo y grado de alteración de la
función renal. En los estudios que incluyen formas menos severas de IRA el porcentaje
de pacientes con una recuperación parcial de la función renal varía entre un 7 y un 10 %
(42,43). En el estudio de Schiffl (41) sólo un paciente de 425 requirió diálisis a largo
plazo. Por el contrario, en el estudio multinacional “BEST” (8) en el que se estudiaron
1700 pacientes con AKI severa, un 13,8% de los pacientes requerían diálisis al alta
hospitalaria y en el estudio de Bagshaw un 22% de los 240 pacientes analizados
requería diálisis al año (39).
Otro aspecto importante, es que los pacientes que presentan una recuperación
parcial de la función renal siguen manteniendo a largo plazo mayor riesgo de desarrollar
insuficiencia renal crónica y de fallecer (52).
Pronóstico de la IRA en niños
La IRA en niños también se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad y de
la estancia hospitalaria (4,12,53). En un estudio multicéntrico español los niños
26
críticamente enfermos con IRA tuvieron una mortalidad del 31,2 % (12). La mortalidad
y la duración de estancia se incrementan significativamente según aumenta el grado de
IRA en la clasificación RIFLE (54). La mortalidad de los niños que requieren técnicas
de depuración varía entre un 35 y un 57 % (tabla.8).
Autor Año Características
del estudio
País Nº de
pacientes
Edad Mortalidad
Goldstein 2001 Retrospectivo
Unicéntrico
USA 21 0,5 a 18 años
(media 8,8
años)
57%
Ponikvar 2002 Retrospectivo
Unicéntrico
Eslove-
nia
21 Recién
nacidos y
lactantes
57%
Symons 2003 Retrospectivo
Unicéntrico
USA 85 < de 10 kg 38%
Foland 2004 Retrospectivo
Unicéntrico
USA 113 2,5-14,3 años
(media 9,6
años)
39%
Shiga 2004 Retrospectivo
Unicéntrico
Japón 60 Niños
Incluye
prematuros
48%
Pichler 2007 Retrospectivo
Unicéntrico
Austria
115 50 < 1 año
43%
Symons 2007 Prospectivo
multicéntrico
USA 344 80% >1año
hasta 25
años.
42%
Santiago 2009 Prospectivo
Unicéntrico
España
174 Neonatos a
22 años.
35 %
Tabla 8. Comparación de la mortalidad en estudios de niños críticos con CRRT
La evolución a largo plazo de la IRA en los niños ha sido poco estudiada. Hui-
Stickle encontró que un 34% de 176 niños que habían presentado una IRA quedaron
dependientes de diálisis al alta de UCIP (55). La supervivencia de estos pacientes a los 3
27
a 5 años fue del 56,8% y un 58 % de los supervivientes presentaron alteración analítica
de la función renal (56).
PREVENCIÓN
Es fundamental identificar y corregir las situaciones que presentan riesgo de
producir daño renal. Sin embargo, un inconveniente importante para realizar
intervenciones preventivas es la falta de biomarcadores precoces de daño renal agudo
que ayuden a actuar antes de que la situación se haya establecido.
Expansión de la volemia
La hipovolemia es uno de los factores de riesgo más importantes de IRA (34,
57). Por ese motivo se recomienda realizar una expansión precoz de volumen en la
hipovolemia. No se han encontrado diferencias entre los distintos tipos de expansores
(cristaloides, coloides basados en gelatinas o almidones) en la prevención del fallo renal
agudo (58). En la sepsis no se recomienda la administración de almidones de alto peso
molecular (59, 60).
La administración de cristaloides puede prevenir la nefropatía por contraste en
pacientes de riesgo, recomendándose las soluciones de bicarbonato sódico para
procedimientos de emergencia (61-63).
Diuréticos
Los diuréticos no deben ser usados para prevenir el fallo renal agudo (61).
Aunque los diuréticos de asa se utilizan frecuentemente para transformar una IRA
oligúrica en poliúrica (64), no han demostrado que mejoren el pronóstico renal de los
pacientes críticos y algunos han encontrado un aumento de las complicaciones (65,66) y
la mortalidad (67). El manitol tampoco ha demostrado ningún beneficio (68).
28
Inotrópicos y vasopresores
El tratamiento de la hipotensión es esencial para prevenir el daño renal. No existe
evidencia de superioridad de ningún fármaco vasoactivo sobre el resto (68). La
dopamina a dosis bajas aumenta la diuresis en voluntarios sanos pero en los pacientes
críticos no se ha observado ningún beneficio sobre la función renal (69).
N-acetilcisteína
La N-acetilcisteína ha sido recomendada para la profilaxis de la nefropatía por
contraste por sus efectos antioxidantes y vasodilatadores. Sin embargo, los últimos
estudios no han demostrado un beneficio claro (70-73).
Uso profiláctico de la hemofiltración
Se ha sugerido que el uso profiláctico de la hemofiltración podría prevenir la
nefropatía por contraste tras intervenciones coronarias en pacientes con insuficiencia
renal crónica (61,74,75). Sin embargo, no existen datos que demuestren un efecto
preventivo.
TRATAMIENTO GENERAL
Monitorización
En todo paciente con IRA se debe realizar monitorización de las constantes
vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria y tensión arterial), ECG y perfusión periférica.
También hay que realizar un balance exhaustivo de entradas (oral, parenteral) y salidas
(diuresis, drenajes, vómitos, fiebre).
Control hidrolectroltítico
Líquidos: una vez conseguida la normovolemia, la cantidad de líquidos a
administrar será igual a las pérdidas insensibles (300 ml/m2/día) más la diuresis y
29
las pérdidas extrarrenales (taquipnea, fiebre). Se repondrán las pérdidas de sodio y
cloro en orina y en otros fluidos corporales teniendo en cuenta su concentración en
los mismos. El aporte de potasio dependerá de las pérdidas urinarias y de otros
fluidos, así como de su concentración sanguínea.
Sodio: la anomalía electrolítica más frecuente es la hiponatremia dilucional causada
por un balance muy positivo en las entradas de agua. Su corrección se realiza con
restricción del aporte de agua libre. Si es muy severa (< 120 mEq/L) o produce
sintomatología neurológica, se administrará una solución salina hipertónica al 3%
i.v. lenta hasta remitir la sintomatología y/o hasta alcanzar unos valores de 120-125
mEq/L.
Potasio: la hiperkaliemia es la complicación electrolítica más importante. El
tratamiento va dirigido a contrarrestar la toxicidad miocárdica con gluconato
cálcico, a introducir el potasio en las células con bicarbonato sódico, glucosa,
insulina y salbutamol, y a eliminarlo del organismo mediante diuréticos y diálisis. El
tratamiento debe iniciarse cuando el potasio sérico supera los 6 mEq/L o a niveles
inferiores si se observa un ascenso rápido en dos determinaciones sucesivas. En
casos muy severos las técnicas de depuración renal son la forma más rápida de
eliminar potasio.
Equilibrio calcio-fósforo: la hipocalcemia sólo debe corregirse cuando es severa o
sintomática utilizando gluconato cálcico al 10% i.v. a dosis de 0,5 mEq/kg diluido al
50%. En el resto de los casos se corrige controlando la hiperfosforemia, ya que si el
producto Ca x P es > 70 aumenta el riesgo de calcificaciones metastásicas,
especialmente a nivel vascular, coronario y cerebral. Por ello, se debe mantener la
fosfatemia por debajo de 7 mg/dl mediante la restricción de aportes y administración
30
de quelantes del fósforo que aporten calcio, como el carbonato cálcico a dosis de
50-300 mg/kg/día.
Equilibrio ácido-base: si existe acidosis severa (pH < 7,2 o el bicarbonato es < 12
mEq/L) o la acidosis contribuye a la hipercaliemia se debe administrar bicarbonato
sódico. Si existe hipocalcemia concomitante debe corregirse primero, si es posible,
para no desencadenar tetania.
Nutrición
El aporte nutricional es esencial en el manejo de la IRA dado el estado
hipercatabólico que suele existir. Se intentará conseguir un aporte calórico cercano al
100% del recomendado para su edad y peso con un mínimo del 50% en base a lípidos y
a hidratos de carbono. Los aportes proteicos serán de 0,5-2 g/kg/día en función del
aclaramiento de creatinina, conteniendo aminoácidos esenciales y no esenciales,
debiendo aumentar los aportes hasta 3 g/kg/día cuando se emplean técnicas de
depuración extrarrenal por la pérdida de aminoácidos que se produce a través del filtro.
La vía de administración preferente será la oral o enteral y, sólo si hay contraindicación
absoluta de uso de la vía enteral, se administrará nutrición parenteral.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial en la IRA responde a la restricción hídrica y a los
diuréticos de asa como la furosemida. Si no existe respuesta se utilizarán
vasodilatadores, bloqueantes del calcio o inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina.
31
1.2 TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Cuando el tratamiento conservador fracasa y no se pueden controlar las
alteraciones hidroelectrolíticas es preciso iniciar una técnica de depuración extrarrenal.
Existen tres métodos de depuración extrarrenal, la hemodiálisis, la diálisis
peritoneal y las técnicas de depuración extrarrenal contínua (TDEC) arteriovenosas o
venovenosas. Estas técnicas suplen sólo parcialmente la función del riñón mediante la
eliminación de solutos (diálisis) y/o de agua (ultrafiltración) pero no sus funciones
endocrina, metabólica o tubular.
BASES FISIOLÓGICAS
Las técnicas de depuración extrarrenal aprovechan el intercambio de agua y solutos
que se establece entre dos compartimentos (la sangre y el líquido de diálisis) separados
por una membrana semipermeable, bien de tipo biológico (el peritoneo en la diálisis
peritoneal) o bien sintética (como en la hemodiálisis o en las TDEC).
El paso de solutos a través de membranas semipermeables obedece a leyes de
transferencia de masa según fenómenos de tipo difusivo, convectivo y de adsorción
(76).
a) Transporte por difusión o diálisis:
Se produce por la diferencia de concentración a ambos lados de una membrana
semipermeable. Los factores que influyen en la difusión son:
- Gradiente de concentración: el paso de las partículas solubles se produce del
lugar donde hay una mayor concentración a donde ésta es menor, y aumenta
cuanto mayor sea la diferencia entre ambas concentraciones.
32
- Peso molecular del soluto: mediante este mecanismo se depuran
fundamentalmente sustancias de bajo peso molecular, menores de 1000 daltons.
A partir de ese peso molecular la difusión es un mecanismo relativamente
ineficaz.
- Resistencia de la membrana: depende de su grosor, tamaño y número de poros y
de si se produce durante la técnica recubrimiento por material sanguíneo a los
dos lados de la membrana, lo que aumenta su espesor.
El flujo de difusión de un soluto “x” (Qd(x)) resulta de la ecuación
Qd(x)= D x T x S (∆c/G)
D: coeficiente de difusión de ese soluto en ese solvente a esa temperatura.
T: temperatura de la solución.
S: superficie de la membrana.
∆c: gradiente de concentración del soluto a ambos lados de la membrana.
G: grosor de la membrana.
Otros factores que influyen en el aclaramiento de una sustancia son la unión a proteínas
y las cargas eléctricas.
b) Transporte por convección o ultrafiltración:
Es el paso de agua a través de una membrana semipermeable debido a un gradiente
de presión hidrostática (hemodiálisis) u osmótica (diálisis peritoneal). Al pasar el líquido
hacia el lado de menor presión, arrastra los solutos de pequeño peso molecular que lleva
disueltos. Este fenómeno se denomina arrastre por el solvente.
El flujo de ultrafiltración (FU) depende del coeficiente de permeabilidad hidráulica
de la membrana (Kuf), de la superficie de la misma (S) y de la presión
transmembrana (gradiente de presión hidrostática entre los compartimentos: PTM).
33
FU = Kuf x PTM
PTM (presión transmembrana): es la diferencia entre la presión hidrostática de la
sangre (Ps), la presión hidrostática del dializado (Pd) y la presión oncótica de la
sangre.
PTM= Ps-Pd-Po.
Kuf (coeficiente de ultrafiltración): se define como la cantidad de fluido en ml/h que
se transfiere por cada mmHg de gradiente de presión transmembrana. Es la
permeabilidad hidráulica de la membrana.
Kuf= FU/T x (S x PTM) se suele expresar en ml/h x m2 x mmHg.
El flujo convectivo de un soluto depende del flujo de ultrafiltración, la
concentración de ese soluto en el plasma y su coeficiente de cribado, también
denominado “sieving”.
Coeficiente de sieving (S): de la membrana es la relación entre la concentración
de un soluto en el ultrafiltrado y en el plasma.
Si una molécula atraviesa libremente la membrana el S = 1
Si una membrana es impermeable a una molécula tendrá un S = 0.
S es independiente del flujo de sangre y del de UF pero depende de la fracción
unida a las proteínas, porque las proteínas no se filtran.
El aclaramiento de una molécula es la suma del aclaramiento obtenido por
difusión y el obtenido por convección.
c) La “adsorción”
Es un mecanismo inherente a determinadas membranas, que permite la
eliminación de sustancias, fundamentalmente mediadores inflamatorios, por unión a la
34
membrana. Sin embargo, la saturación de la membrana se produce rápidamente, por lo
que este mecanismo parece que es clínicamente poco importante (77).
INDICACIONES
Las indicaciones más frecuentes de las técnicas de depuración extrarrenal son:
IRA que no responde al tratamiento médico. Los criterios son oliguria, hiperkalemia
grave o progresiva y/o acidosis importante. No existe consenso sobre el valor de urea
o creatinina al que se deban iniciar las técnicas de depuración.
Hipervolemia refractaria a tratamiento diurético. Se ha recomendado su utilización
precoz en la hipervolemia y/o oliguria sin fracaso renal aunque faltan estudios que
demuestren que esta estrategia logre una mejoría en el pronóstico (38, 78-80).
Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico.
Cirugía cardiaca: a la salida de la bomba circulación extracorpórea.
Síndrome de fallo multiorgánico (81).
Alteraciones electrolíticas graves: hiperkalemia, hipocalcemia, hipercalcemia,
hipernatremia, hiponatremia, hipermagnesemia, acidosis metabólica refractaria.
Síndrome de lisis tumoral.
Fallo hepático fulminante con encefalopatía.
Descompensación aguda de enfermedades metabólicas congénitas (alteraciones del
ciclo de la urea, acidemias orgánicas, hiperamoniemias idiopáticas, síndrome de
Reye) (82).
Intoxicaciones por sustancias dializables como el ácido acetil salicílico (AAS), litio,
alcoholes, aminoglucósidos, teofilina, fenobarbital, N-acetil procainamida (83).
Rabdomiolisis (77).
35
CONTRAINDICACIONES
No existe ninguna contraindicación absoluta para la utilización de las técnicas de
depuración extrarrenal
36
MODALIDADES DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Existen tres modalidades fundamentales:
- Diálisis peritoneal (DP).
- Hemodiálisis (HD).
- Técnicas de depuración extrarrenal continuas (TDEC).
DIÁLISIS PERITONEAL (84-86)
La diálisis peritoneal es un procedimiento de depuración extrarrenal que
aprovecha la capacidad dialítica de la membrana peritoneal.
Técnicamente se basa en la infusión de un líquido de diálisis con capacidad
osmolar, en general glucosa en soluciones entre el 1,5 y el 4,75%, dentro de la cavidad
abdominal, a través de un catéter, que tras permanecer un tiempo determinado es
extraído junto con el dializado.
La eficacia de extracción de solutos depende fundamentalmente del volumen del
líquido de diálisis y el tiempo que éste permanece dentro de la cavidad abdominal, según
la fórmula:
Kp = (D/P) x (Vd/t)
Kp = coeficiente de aclaramiento de un soluto.
D = concentración del soluto en el líquido de diálisis.
P = concentración del soluto en plasma.
Vd = volumen de diálisis.
t = tiempo de estancia del pase.
37
La velocidad de aclaramiento no es igual para todos los solutos: el sodio,
potasio, calcio, y urea se igualan antes, mientras que la creatinina, el fósforo y el acido
úrico tardan más.
Las situaciones que disminuyen el riego sanguíneo como el shock, disminuyen el
aclaramiento peritoneal.
La diálisis peritoneal es en general bien tolerada, aunque en pacientes con
alteraciones hemodinámicas cuando el líquido dializante se encuentra dentro de la
cavidad abdominal la presión intraabdominal aumenta, lo que puede interferir en el
retorno venoso y en pacientes con insuficiencia respiratoria la diálisis peritoneal puede
empeorarla al dificultar la movilidad del diafragma.
HEMODIÁLISIS (76)
En la hemodiálisis el intercambio de solutos se realiza a través de una membrana
artificial. Técnicamente se compone de una bomba y un circuito extracorpóreo. La
sangre procedente del paciente se enfrenta al líquido dializador a través de una
membrana produciéndose ultrafiltración (convección) y depuración (diálisis).
La hemodiálisis es el método de depuración extrarrenal más efectivo. Sin
embargo, precisa accesos vasculares (fístula arteriovenosa o catéteres venosos de doble
luz) de gran calibre, anticoagulación a dosis altas y personal específicamente
cualificado. Su limitación más importante para su aplicación en el niño crítico es la
inestabilidad hemodinámica que produce sobre todo en los niños pequeños.
38
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
CONCEPTOS
Las TDEC son técnicas de depuración continuas (a diferencia de la DP y HD, que
habitualmente son intermitentes), consistentes en un circuito por el que se hace circular
la sangre, en el que se intercala un filtro de baja resistencia que permite la filtración de
agua, electrolitos, urea, creatinina y solutos no unidos a proteínas con peso molecular
menor de 50.000 daltons. Las proteínas y células sanguíneas no se filtran.
Existen dos tipos de TDEC, las pasivas o arteriovenosas en las que el flujo
sanguíneo a través del circuito extracorpóreo depende de la diferencia de presión entre la
arteria y la vena del paciente, y las activas o venovenosas en las que el flujo sanguíneo
se regula mediante una bomba que extrae sangre desde el sistema venoso y tras pasar por
el filtro la retorna al paciente.
Las técnicas arteriovenosas son más sencillas porque no precisan de una bomba,
pero son mucho menos eficaces y tienen mayores complicaciones debido a que precisan
canulación arterial (87) por lo que actualmente sólo se usan en casos excepcionales.
Existen tres modalidades de TDEC (88):
Ultrafiltración continua (figura 1): el agua plasmática y los electrolitos se extraen por
mecanismo de convección, sin reponer los mismos. El volumen de ultrafiltración
puede regularse con una bomba (bomba del efluente). Se utiliza en pacientes con
hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la salida de la
bomba extracorpórea (ultrafiltración modificada).
39
Figura 1. Ultrafiltración continua
Hemofiltración continua (figura 2): se extrae agua y electrolitos por mecanismo de
convección. Una solución de sustitución vuelve a añadir parte o toda el agua y
electrolitos extraídos. Los solutos no deseados no se sustituyen, disminuyendo de
esta forma su concentración en la sangre del paciente. Se utiliza en pacientes con
insuficiencia renal y/o hipervolemia.
Figura 2. Hemofiltración continua
40
Hemodiafiltración (figura 3): a la hemofiltración se añade la infusión de líquido de
diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Además de extraer líquido
y solutos por mecanismo de convección lo hace por diálisis (diferencia de
concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabolismo, con
fallo multiorgánico ó alteraciones electrolíticas importantes. Añadir diálisis a la
hemofiltración mejora el aclaramiento de sustancias de bajo peso molecular pero
menos el de sustancias de peso molecular intermedio, cuyo mecanismo fundamental
de aclaramiento es la ultrafiltración (77).
Figura 3. Hemodiafiltración continua
41
La figura 4 resume la técnica de hemodiafiltración venovenosa continua
Figura 4. Hemodiafiltración venovenosa continua
VENTAJAS DE LAS TDEC
Las ventajas fundamentales de las TDEC con respecto a la hemodiálisis y la
diálisis peritoneal son (89):
- Permiten la infusión de líquidos sin restricciones y una nutrición adecuada, que es un
importante factor en el pronóstico de los pacientes críticos con IRA (90,91).
- Consiguen una eliminación gradual de la urea y electrolitos sin los picos de
concentración asociados a las técnicas discontinuas (89).
- Permiten la eliminación de urea y electrolitos independientemente de los cambios en
el volumen corporal total de agua.
42
- Consiguen la eliminación de mediadores de peso molecular medio-alto y de tóxicos.
- Corrigen la acidosis y la hiperlactacidemia.
- Mejoran el intercambio gaseoso por disminución de la presión hidrostática y por
mejoría de las presiones de llenado ventricular.
- La rápida difusión de la urea que se produce en la hemodiálisis convencional crea un
gradiente desde el plasma al espacio intersticial y de éste al interior de la célula lo que
arrastra agua y puede producir edema neuronal. Esto puede ser importante en
pacientes con hipertensión intracraneal (92,93). La difusión más lenta en las TDEC
evita este problema.
- Aunque en pacientes estables la eficacia de la hemodiálisis y las TDEC es similar
(94), en los hemodinámicamente inestables las técnicas continuas son mejor toleradas
debido a:
Se evita la hipovolemia brusca que se produce cuando se elimina líquido del
compartimento intravascular a una velocidad mayor de la que se rellena desde el
espacio intersticial (95).
Las TDEC producen una disminución de la temperatura corporal y
vasoconstricción (96,97) que puede contribuir a una mejoría de la presión
arterial.
El aclaramiento de sodio con las TDEC es menor que con la hemodiálisis (98).
La eliminación de mediadores de inflamatorios por convección puede contribuir
a mejorar la estabilidad hemodinámica en las fases precoces del shock séptico
(99).
43
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
VENOVENOSA CONTINUA
Acceso vascular
Para el acceso vascular se deben utilizar vasos de elevado calibre, para disminuir
la resistencia al flujo sanguíneo. La vía venosa central se elige dependiendo de la
situación y características del paciente. La vena yugular es la que produce menos
trombosis y se ha relacionado con mayor duración de los filtros (100), pero es más difícil
de fijar y mantener en pacientes no relajados. La vena femoral tiene menor tasa de
complicaciones en la canalización pero mayor riesgo de trombosis y de problemas de
aspiración y retorno. La vena subclavia es la de mejor fijación y mantenimiento, aunque
tiene mayor riesgo de canalización, sobre todo en pacientes con coagulopatía, y de
estenosis a largo plazo (101-103).
Catéteres
Para conseguir un flujo sanguíneo adecuado es necesario utilizar catéteres cortos
y de gran calibre. Se recomienda colocar una llave de 3 pasos en cada una de las líneas
para poder comprobar la permeabilidad del catéter durante la terapia.
Circuitos
Deben tener el menor volumen de purgado posible para reducir la repercusión
hemodinámica. Esto es más importante cuanto menor es el paciente ya que un volumen
de purgado elevado empeora la tolerancia hemodinámica de la técnica (104).
Filtros
La característica más importante de una membrana de hemofiltración es la
porosidad. Además debe tener buena biocompatibilidad, alto coeficiente de
44
ultrafiltración y no filtrar la albúmina (105). Las membranas de filtración más utilizadas
son las de polisulfonas, poliacrilonitrilo, polimetilmetacrilato y policarbonato. En
función del coeficiente de filtración (Kf) que presentan se denominan de baja
permebilidad (Kf entre 3 a 10 ml/h/mmHg) y de alta permeabilidad (Kf 20 ml/h/mmHg)
(105).
La tabla 9 recoge las indicaciones de filtros para los pacientes pediátricos de acuerdo a
su peso.
SUPERFICIE VOLUMEN DE CEBADO PESO
0,015 -0,08 m2
6 – 15 ml
< 4 kg
0,2 -0,3 m2
15 -38 ml
3-20 kg
0,5 -0,7 m2
39 -54 ml
20 -40 kg
0,9 -1,2 m2
66-73 ml
30-70 kg
1,9 m2
109 ml
> 50 kg
Tabla 9. Indicaciones de los filtros según el peso del paciente
Bombas o monitores de depuración
Los monitores de depuración extrarrenal consisten en un conjunto de bombas
peristálticas oclusivas para regular los flujos, mecanismos para atrapar el aire y
transductores para la monitorización de presiones. En el momento actual existen
diversos monitores de TDEC que pueden ser utilizados en el paciente pediátrico (106).
Los monitores de depuración extrarrenal tienen de varias bombas.
- Bomba de sangre que regula el flujo sanguíneo.
45
- Bomba de infusión del líquido de reposición (también denominado reinyección o
sustitución).
- Bomba de infusión del líquido de diálisis.
- Bomba para regular el ultrafiltrado (efluente).
- Bomba de infusión de heparina.
- Bomba adicional: para infusión de otro anticoagulante por ejemplo citrato.
Los monitores de TDEC actuales permiten realizar diversas técnicas:
ultrafiltración venovenosa continua, hemofiltración venovenosa continua,
hemodiafiltración venovenosa continua, hemodiálisis venovenosa continua y otras
técnicas de depuración como plasmafiltración, depuración hepática y adsorción.
Líquidos de reposición y diálisis (107,108)
El líquido de reposición debe tener una concentración de electrolitos parecida a
la sangre con mayor cantidad de bicarbonato, y una concentración variable de potasio.
Existen líquidos específicos de reposición y diálisis para TDEC. En caso de necesidad el
líquido de reposición se puede preparar en la UCIP con suero salino: 685 ml,
bicarbonato 1 M: 35 ml, gluconato cálcico 10 %: 6 ml, ClK 2 M: 2 ml, sulfato
magnésico 15 % 1,3 ml, fosfato monopotásico 1,2 ml, glucosa 50 %: 2,5 ml y agua
destilada, 265 ml.
En los pacientes con shock u otras patologías que produzcan hiperlactacidemia es
preferible utilizar un líquido en que se sustituya el lactato por bicarbonato (109,110). La
concentración de bicarbonato en el líquido de reposición debe ser mayor que en suero ya
que el coeficiente de filtración del bicarbonato es > 1.
46
Bicarbonato y calcio: la administración conjunta de bicarbonato y calcio puede dar
lugar a precipitación de la solución. Para solucionar este problema existen líquidos
que mezclan el calcio y el bicarbonato en el momento de usarse. También puede
administrarse el calcio en bolos intravenosos o el bicarbonato en perfusión
intravenosa o usar líquidos con acetato, citrato o lactato en vez de bicarbonato.
Fosfato: como los líquidos de reposición y diálisis no tienen fosfato es frecuente que
durante la TDEC se produzca hipofosfatemia (77,111,112). Para evitarlo se puede
añadir fosfato monosódico tanto en el líquido de reposición como en el de diálisis
(111).
Reposición predilución y postdilución
El fluido de reposición puede ser infundido antes (predilución o reinyección
prefiltro) o después del filtro (postdilución).
Reposición postdilución: la HFVVC se convierte en una técnica puramente
convectiva. Los solutos son arrastrados con el agua del plasma y su aclaramiento
(Cl) en ml/min depende del flujo de ultrafiltración (FU) y de su coeficiente de
Sieving (S). Cl = FU x S. Para las moléculas pequeñas en las que el coeficiente de
filtración se aproxima a la unidad el aclaramiento es proporcional al flujo de
ultrafiltración.
La fracción de filtración (FF) es la división del flujo de ultrafitración (FU) entre el
flujo plasmático FF= FU/ FP (Flujo plasmático = Flujo de sangre (1 – Hcto).
Deben evitarse FF mayores del 30% debido a que esto produce hemoconcentración,
recubrimiento de proteínas y coagulación de los filtros (105). En este caso para
conseguir mayores volúmenes de ultrafiltración hay que aumentar el flujo de sangre,
lo que no siempre es posible si el calibre del catéter no es suficientemente grande.
47
Reposición predilución: la predilución se introdujo para evitar la coagulación de los
filtros y aumentar su vida media. El aclaramiento en predilución se obtiene de la
siguiente fórmula (113):
Cl= FU x S x [FP/(FP + FR)] FR: Flujo de reposición
El cociente [FP/(FP + FR)] es la disminución del aclaramiento de una sustancia debida
a la dilución prefiltro. El uso de predilución tiene el inconveniente teórico de disminuir
la eficacia de depuración de solutos debido a que las concentraciones de éstos
disminuyen antes de entrar en el filtro porque se diluyen con el líquido de reposición
(77). Sin embargo, en la práctica este efecto es poco relevante. De hecho se ha
observado que el impacto de la predilución para urea y creatinina es menor de lo
predicho por la fórmula. Esto se podría explicar por la difusión pasiva de solutos
intracelulares al plasma después de la reinyección (77,113,114).
DESARROLLO DE LA TÉCNICA
INICIO DE LA TÉCNICA
La técnica comienza con la canalización de una vía venosa central cuya
permeabilidad debe ser comprobada antes de la conexión.
El circuito que contiene el filtro debe ser insertado en el monitor de la terapia y
debe ser purgado con al menos 1 litro de suero salino heparinizado con 5000 UI de
heparina, hasta comprobar la ausencia de aire en el mismo.
CONEXIÓN
1º Se debe valorar el tipo de conexión. Existen dos tipos de conexión en función del
destino del líquido de cebado del circuito: desechando el líquido, lo que produce una
disminución de la volemia más importante cuanto más pequeño sea el niño, o
48
administrándoselo al paciente. Se debe tener en cuenta que el purgado heparinizado
contiene una importante cantidad de heparina.
2º En neonatos y lactantes pequeños y en los pacientes con alteración hemodinámica tras
el purgado con suero salino heparinizado se puede cebar el circuito con sangre,
plasma, albúmina al 5 % o coloide sintético para poder administrar este purgado y
evitar la hipovolemia brusca al conectarle.
3º Conectar el lado arterial al paciente, o ambos lados simultáneamente si se decide no
desechar el purgado, y dejar que la sangre del paciente vaya llenando el circuito y el
filtro. Se puede programar un flujo de sangre bajo durante los primeros minutos y, si
el paciente lo tolera hemodinámicamente, aumentar progresivamente hasta alcanzar
el flujo de sangre deseado.
4º En caso de anticoagulación con heparina: administrar el bolo de heparina prefiltro en
el momento que se llene de sangre e iniciar la perfusión continua.
5º Cuando la sangre esté llegando al extremo venoso conectar éste al paciente, si se
estaba desechando el purgado.
PROGRAMACIÓN
Se debe programar el flujo de sangre, líquido de reposición, diálisis, y flujo de
ultrafiltrado y/o balance de líquidos.
Flujo de sangre: habitualmente se programa un flujo entre 3 y 10 ml/kg/min, hasta un
máximo de 180-250 ml/min según la tolerancia del niño, el calibre de las vías y la
superficie del filtro (115-117).
Líquido de reposición: el flujo líquido de reposición o reinyección habitualmente se
programa entre 20 y 30 ml/kg/h (115). Se recomienda que el flujo de reinyección no
sea > 20% del flujo sanguíneo porque aumenta el riesgo de coagulación del filtro.
49
No existe evidencia que la ultrafiltración de alto volumen (>35 ml/kg/h) mejore el
pronóstico (115,118).
Diálisis: se debe usar diálisis (hemodiafiltración) siempre que la hemofiltración no
sea suficiente para depurar los solutos. Generalmente se utilizan flujos de diálisis
entre 100 y 1.500 ml/h según la edad y peso del paciente, el filtro utilizado y los
niveles sanguíneos de urea y creatinina. Algunos autores recomiendan utilizar
siempre hemodiafiltración porque puede aumentar la duración de los filtros (119) y
en algunos estudios se ha relacionado con un mejor pronóstico (120,121).
Flujo de ultrafiltrado o balance: se debe programar también el balance negativo
horario deseado teniendo en cuenta el tamaño del paciente, la sobrecarga de volumen
y la estabilidad hemodinámica. Los monitores regulan el flujo de ultrafiltrado para
alcanzar el balance programado. Se puede iniciar la técnica con balance neutro e ir
aumentando de forma progresiva el volumen de ultrafiltrado de acuerdo a la
tolerancia hemodinámica y realizar un cuidadoso balance horario de entradas y
salidas.
ANTICOAGULACIÓN
La anticoagulación se realiza generalmente con heparina administrada previa al
filtro (122). Inicialmente se administra un bolo de 20 a 50 U/kg/iv al conectar al paciente
y posteriormente una perfusión a 5-20 U/kg/h.
La anticoagulación se controla mediante el tiempo de coagulación activado
(ACT) postfiltro que debe estar entre 180-200 s o el TTPA (tiempo de tromboplastina
activado) entre 1,5 y 2 veces el control. En general a menor flujo sanguíneo mayor
necesidad de heparinización.
Las alternativas a la heparina son:
50
Citrato: se basa en la capacidad del citrato de quelar el calcio iónico impidiendo la
activación de la cascada de la coagulación. Se precisa conseguir una concentración
de citrato entre 3 y 6 mmol/L para mantener un calcio iónico postfiltro < 0,35
mmol/L o un ACT > 200 s (122-124). La anticoagulación es regional (sólo en el
circuito) y posteriormente se administra calcio por otra vía o en el retorno del filtro
al paciente para antagonizar el efecto. La dosis de citrato se calcula mediante la
fórmula:
Dosis de citrato = flujo de citrato (ml/min) x concentración de citrato (mmol/L)
/ flujo de sangre programado (ml/min).
El citrato consigue una duración de los filtros igual o mayor que la heparina (125,
126) con menor riesgo de sangrado, pero precisa un control cuidadoso de los niveles
de calcio iónico, una línea prefiltro para su administración y otra postfiltro o en el
paciente para infusión de calcio y utilizar líquidos de reposición sin calcio. Como
complicaciones puede producir alcalosis metabólica, hipocalcemia, hipernatremia o
acidosis metabólica en casos de intoxicación por citrato (127).
Heparina de bajo peso molecular (128): es difícil regular la dosis necesaria para
evitar la coagulación del filtro ya que en muchos centros no se realizan controles de
anti-Xa de urgencia.
Neutralización de la heparina mediante administración de protamina postfiltro (122).
Es complicada de regular por lo que no se utiliza en la práctica.
No administrar heparina y realizar lavados periódicos del circuito con bolos de suero
salino. Produce menos riesgo de sangrado pero los filtros se coagulan más.
51
CAMBIO DE FILTRO
Los filtros se pueden cambiar de forma programada cada 24-72 h o cuando haya
signos de coagulación del filtro (aumento de la presión transmembrana y presión de
caída del filtro). Los cambios programados permiten elegir la mejor hora para realizarlos
y reinfundir la sangre del circuito al paciente, pero suponen mayor trabajo de enfermería
y gasto ya que suponen un cambio más frecuente de filtros.
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Las TDEC producen hipotermia (129). Para evitarla se pueden utilizar sistemas
externos (cunas térmicas, mantas), sistemas de calentamiento de la sangre y calentar los
líquidos de reposición y/o diálisis. Algunos monitores de depuración extrarrenal tienen
incorporado un sistema de calentamiento del líquido de diálisis y/o reposición.
MONITORIZACIÓN, CONTROLES Y ALARMAS
Los pacientes sometidos a TDEC deben tener una monitorización de las
constantes vitales y control de funcionamiento del filtro.
Paciente:
Monitorización: FC, FR, ECG, TA invasiva, PVC, temperatura, balance de
líquidos horario, exploración de signos del estado de hidratación.
Controles periódicos de: equilibrio ácido base, electrolitos (Na, K, Cl, Ca, calcio
iónico, P, y magnesio) hemograma, función renal, albúmina, coagulación.
Controles y alarmas de los monitores de TDEC:
Presión arterial o de entrada: mide y avisa de los problemas para extraer la sangre
del paciente (coagulación, acodamiento, mala posición del catéter).
52
Presión venosa o de retorno: mide y avisa de los problemas para retornar la
sangre al paciente (coagulación, acodamiento, mala posición del catéter o
coágulos en la cámara cazaburbujas).
Presión de caída del filtro: es la diferencia entre la presión previa al filtro y la
presión de retorno. Aumenta cuando el filtro se va coagulando o cuando el flujo
sanguíneo y/o volumen de reposición prefiltro son excesivos para el tamaño del
filtro.
Presión transmembrana: mide la presión que soporta la membrana del filtro.
Aumenta cuando el filtro se va coagulando, cuando los poros de la membrana
están saturados o cuando se le está exigiendo al filtro un volumen de ultrafiltrado
mayor del que puede conseguir con el flujo de sangre programado.
Presión de ultrafiltrado: mide y avisa de la presión necesaria para extraer líquido
e indirectamente de la coagulación del filtro.
Aire en el circuito: avisa, para automáticamente la bomba y cierra el paso de
sangre al paciente, cuando existe aire en el circuito venoso o después de la
cámara cazaburbujas.
Sangre en ultrafiltrado: avisa de la presencia de sangre en el líquido ultrafiltrado
por rotura de microfibrillas. Da falsas alarmas con la presencia de aire u otras
sustancias (bilirrubina) que coloreen el ultrafiltrado.
Vigilar la presencia de coágulos y burbujas de aire en el circuito. Manipulación
cuidadosa para evitar desconexiones y contaminación.
Control de la anticoagulación del filtro según el tiempo de coagulación activado
postfiltro.
53
FÁRMACOS Y TÉCNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL CONTINUA
(130-132)
La mayoría de los fármacos tienen un peso molecular bajo < 1.000 daltons y
atraviesan la membrana del filtro siempre que no estén unidos a las proteínas. La
dosificación de fármacos en pacientes con TDEC debería realizarse según la unión del
fármaco a proteínas, su volumen de distribución, la capacidad de aclaramiento del filtro,
la utilización o no de diálisis y su flujo, y el volumen de ultrafiltrado.
Se recomienda administrar la dosis de carga normal y establecer el intervalo
según el volumen de ultrafiltrado, asumiendo que, en general, el volumen de ultrafiltrado
en ml/min es igual al aclaramiento del fármaco. En la práctica se considera que el
aclaramiento con las TDEC está entre un 10 a 50 ml/min y con esta estimación se
ajustan los intervalos de administración. Sin embargo, en los fármacos con un rango
terapéutico estrecho, como los aminoglucósidos, es necesario la determinación de su
concentración en sangre.
COMPLICACIONES
Como otras técnicas invasivas, las TDEC tienen complicaciones que se pueden
clasificar en técnicas y clínicas (133).
- Complicaciones técnicas:
Mal funcionamiento del acceso vascular: produce una falta de flujo sanguíneo
adecuado debido a succión de la pared del vaso alrededor del catéter,
acodamiento o coagulación. Si el catéter se dobla o torsiona el flujo a su través
deja de ser laminar y se producen depósitos de fibrina que inducen la formación
posterior de trombos.
54
Un problema de los catéteres es la recirculación de sangre que ya ha sido
depurada y vuelve a entrar en el circuito extracorpóreo al succionar la máquina.
Este fenómeno que es mayor en los catéteres más cortos disminuye el
aclaramiento de solutos (134), aunque este hecho no suele producir una
repercusión clínica significativa.
Coagulación del circuito y/o del filtro: debido a un flujo sanguíneo bajo,
interrupciones frecuentes del funcionamiento o anticoagulación insuficiente. La
reducción de la vida del filtro conlleva una disminución de la eficacia de la
técnica y mayor consumo de hemoderivados.
Errores en el manejo de los volúmenes: debido a alteraciones en las balanzas o
errores en la programación. Puede provocar problemas importantes por lo que es
muy importante realizar balances hidroelectrolíticos frecuentes y monitorización
clínica del estado de hidratación.
Desconexión accidental: puede producir un sangrado importante. Para evitarla se
deben mantener siempre las conexiones a la vista.
Embolia aérea: es excepcional ya que los monitores tienen cámaras cazaburbujas
y detectores de aire en el lado de retorno de la sangre al paciente.
- Complicaciones clínicas:
Complicaciones de canalización: las complicaciones son las mismas de
canalización de una vía central (hemorragia, hematoma en el lugar de la punción,
fístula arterio-venosa, aneurisma, hemotórax, neumotórax, arritmia, embolismo
aéreo, hemorragia retroperitoneal, alteración de la perfusión del miembro),
aunque al utilizar catéteres de mayor calibre pueden ser más frecuentes e
importantes.
55
Trombosis: con el uso prolongado se pueden producir trombosis de los accesos
venosos.
Hipotensión en la conexión: en el momento de la conexión existe riesgo de
hipotensión ya que aumenta bruscamente el volumen circulante. El riesgo es
mayor cuanto menor es el paciente y pueden requerir expansión de volumen y/o
aumento de los fármacos vasoactivos. Otra causa de inestabilidad hemodinámica
es la depleción de volumen intravascular si se exige un excesivo balance
negativo.
Alteraciones en el balance hídrico (hipo o hipervolemia): por excesivo balance
negativo o por no conseguir el balance deseado.
Disturbios electrolíticos y del equilibrio ácido-base: algunas alteraciones pueden
ser producidas por errores en la preparación de los líquidos que pueden ser
evitados utilizando las soluciones comerciales. Cuando se utiliza citrato como
anticoagulante se puede producir hipocalcemia, alcalosis o acidosis metabólica.
Hipotermia: es más frecuente en los lactantes y niños pequeños y cuanto mayor
sea el flujo sanguíneo y el volumen de ultrafiltrado. Se produce una pérdida de
temperatura de 2,8ºC de media con un descenso del consumo de oxígeno del
26% (129). Esta pérdida calórica lleva a aumentar el gasto de energía para
recuperar la normotermia. La hipotermia enmascara la fiebre y dificulta el
diagnóstico de infección. Se necesitan sistemas para calentar la sangre y mantas
de calor.
Infección: existe un aumento de la susceptibilidad a infecciones debido a la
invasividad del procedimiento (135). Por esta razón es esencial un cuidadoso
manejo del sistema y de las conexiones. El acceso femoral se había asociado a un
56
mayor riesgo de infección, sin embargo un estudio reciente en adultos sólo se
encontró un incremento de la incidencia de infección en los pacientes obesos
(136).
Activación inmunológica: la exposición a las membranas produce activación de
los mediadores de la inflamación, aunque no se conoce bien la repercusión
clínica de este fenómeno (133).
Hemorragia: existe un mayor riesgo de hemorragia debido a la anticoagulación
con heparina, a la trombopenia por consumo en el filtro y a la alteración de la
agregación plaquetaria (137).
Trombopenia inducida por heparina (138): aunque su incidencia es baja, un
estudio reciente observó que hasta un 25% de los pacientes con trombopenia que
tenían coagulación prematura del filtro presentaban anticuerpos antiPF4/heparina
(139). El cuadro clínico se manifiesta como trombopenia moderada 20.000 a
100.000 y signos clínicos de trombosis que pueden producir isquemia de
miembros, tras 5 a 10 días de administración de heparina.
Hemólisis: existe un cierto grado de trauma a los eritrocitos debido a las bombas
de rodillo que podría producir hemólisis, aunque en la práctica esta complicación
es excepcional (140).
Pérdidas nutricionales: los pacientes con IRA están en un estado hipercatabólico
con necesidades nutricionales aumentadas (141). Las TDEC permiten realizar un
suficiente aporte calórico. Sin embargo, hay que tener en cuenta las pérdidas de
aminoácidos a través de la membrana que pueden llegar en adultos hasta 10-20
g/día (142,143).
57
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS PRINCIPALES
1. Evaluar la efectividad del tratamiento de depuración extrarrenal venovenosa
continua en niños en estado crítico.
2. Estudiar los factores pronósticos de los niños sometidos a técnicas de depuración
extrarrenal venovenosa continua.
3. Analizar las complicaciones de las técnicas de depuración extrarrenal venovenosas
continua en el niño en estado crítico.
2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. Analizar los factores implicados en la duración de los filtros durante las técnicas de
depuración extrarrenal venovenosa continua.
2. Evaluar la eficacia, pronóstico y evolución de los niños que precisan técnicas de
depuración extrarrenal venovenosa continua en el postoperatorio de cirugía cardiaca.
3. Evaluar el pronóstico y evolución de los niños que precisan técnicas de depuración
extrarrenal de forma prolongada.
4. Analizar la incidencia de hipofosfatemia en los pacientes sometidos a técnicas de
depuración extrarrenal continua y el efecto de la suplementación de fosfato en los
líquidos de reinyección y diálisis.
5. Estudiar la compatibilidad de la inserción de un monitor de depuración extrarrenal
continua en el circuito de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
58
3. HIPÓTESIS
1. Las TDEC son eficaces en los pacientes pediátricos en estado crítico. Con ellas,
es posible conseguir una depuración adecuada y extraer líquidos manteniendo la
estabilidad hemodinámica.
2. El pronóstico de los niños que precisan una TDEC depende más de su estado
clínico inicial que de las características de la técnica utilizada.
3. Las complicaciones asociadas a las TDEC son clínicamente poco importantes y
controlables.
4. Las TDEC tienen la misma efectividad y complicaciones en los pacientes en el
postoperatorio de cirugía cardiaca que el resto de los niños en estado crítico.
5. Se puede administrar fosfato en los líquidos de reposición y reinyección para
disminuir la incidencia de hipofosfatemia.
6. Los monitores de TDEC pueden ser insertados dentro de un circuito de ECMO
sin alterar el funcionamiento de ambos sistemas.
59
4. MÉTODOS
4.1. DESCRIPCIÓN DE LA UCIP DEL HOSPITAL GREGORIO
MARAÑÓN
El servicio de cuidados intensivos del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón es una unidad de nivel III que dispone de 11 camas y tiene una media de 570
ingresos al año. El 37% de los ingresos son pacientes que ingresan por patología
cardiovascular y el 74% de ellos en el postoperatorio de cirugía cardiaca. La asistencia
clínica se realiza las 24 horas al día por una plantilla de médicos y enfermeras con
dedicación completa a los cuidados intensivos pediátricos.
Figura 5. Distribución de ingresos por patologías (año 2009).
60
4.2. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO
Se realizó un estudio principal clínico, prospectivo observacional, en el que se
incluyeron todos los niños ingresados en la UCIP del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón que recibieron tratamiento con TDEC desde el inicio de la técnica en
el año 1996 hasta junio de 2009.
Se realizaron dos estudios secundarios que incluyeron metodología experimental y
clínica: el primero para valorar el efecto de la administración de fosfato en los líquidos
de reinyección y diálisis, y el segundo para comprobar la posibilidad de inserción del
monitor de TDEC en el circuito de oxigenación extracorpórea (ECMO).
4.3. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO PRINCIPAL
Los datos se recogieron de forma prospectiva mediante una ficha que se rellenó
al inicio de la TDEC (tabla 10), recogiéndose diariamente los datos de los pacientes y la
técnica (tabla 11). Los resultados se introdujeron en una base de datos para su análisis
estadístico posterior.
- Datos de los pacientes (tabla 10)
Edad, sexo, peso, talla, diagnóstico, índices de gravedad clínica: PRIMS II
(144), PIM II (145), PELOD (146) y el índice de fallo de órganos según la
conferencia de consenso internacional para la sepsis “International Pediatric
Sepsis Consensus Conference”(147).
Diagnóstico al ingreso de los pacientes, clasificado en los siguientes grupos:
- Cardiopatía congénita: se especificó si el ingreso era en el posoperatorio de
una cirugía cardiaca o por causa médica).
61
- Sepsis.
- Postoperatorio de cirugía abdominal.
- Síndrome hemolítico-urémico.
- Síndrome de lisis tumoral.
- Enfermedad metabólica congénita.
- Insuficiencia renal crónica reagudizada.
- Otros diagnósticos: en este grupo se incluyeron los pacientes que no podían ser
clasificados en los grupos anteriores.
Indicación de la depuración extrarrenal, clasificada en:
- Insuficiencia renal aguda: cuando la indicación fundamental era la elevación de
la urea y creatinina acompañadas o no de oliguria.
- Hipervolemia: la indicación era una sobrecarga de volumen refractaria a
tratamiento diurético con función renal normal.
- Insuficiencia renal aguda más hipervolemia: cuando existía hipervolemia
refractraia a diuréticos y alteración de la funión renal.
- Síndrome de lisis tumoral.
- Otras indicaciones: alteraciones metabólicas importantes, fallo de otras técnicas
de diálisis.
- Datos del inicio de la técnica de depuración extrarrenal (tabla 3.1)
Vía venosa central canalizada: subclavia, femoral, yugular, ECMO, otros
accesos.
Calibre de catéter utilizado.
Monitor de depuración utilizado.
Tipo de filtro.
62
- Datos recogidos al inicio de la técnica y diariamente hasta la finalización de la
técnica (tabla 11).
Situación hemodinámica: frecuencia cardiaca, tensión arterial, necesidad y dosis
fármacos vasoactivos, índice de inotrópicos (dopamina + dobutamina + 100 x
adrenalina+ 100 x noradrenalina + 100 x isoproterenol +15 x milrinona) y ácido
láctico máximo del día.
Datos de la TDEC: flujos programados, presiones y balance negativo alcanzado.
Anticoagulación: dosis de heparina y tiempo de coagulación activado (ACT)
postfiltro.
Analítica: pH y exceso de bases, creatinina, urea, ALT, bilirrubina, sodio,
potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, albúmina, hemograma.
Duración de cada filtro y causa de la retirada (coagulación, programada para
cirugía o cateterismo, electiva por mejoría, por problemas técnicos con la vía
venosa, aire en el circuito, rotura del filtro, o por fallecimiento del paciente).
Necesidad de transfusiones.
Complicaciones de la técnica:
- Complicaciones en la canalización de la vía central (hemorragia, trombosis,
neumotórax, alteración en la perfusión del miembro) y si precisan la retirada
del catéter.
- Hipotensión durante la conexión del filtro: se definió como la disminución de
la tensión arterial media (TAM) más de 20 mmHg sobre la basal y/o TAM <
2 DS de los valores normales para su edad que precisan tratamiento con
expansión de volumen y/o aumento de los fármacos vasoactivos que recibía
el paciente. La conexión de la TDEC se realizó de varias formas según la
63
indicación del médico que atendía al paciente. En los pacientes de mayor
tamaño con estabilidad hemodinámica se desechó el purgado durante la
conexión. En los pacientes peuqeños o con alteración hemodinámica se
conectó directamente el circuito heparinizado al paciente o el sistema se cebó
previamente con albúmina al 5 % antes de su conexión al paciente.
- Hemorragia significativa que produce disminución de > 2 g/dl y/o
hipotensión y que precisa transfusión de concentrado de hematíes.
- Alteraciones electrolíticas definidas como: hiponatremia Na < 130 mEq/L,
hipernatremia Na > 150 mEq/L, hipokalemia: K < 3 mEq/L, hiperkalemia K
> 5,5 mEq/L, hipocloremia: Cl < 95 mEq/L, hipercloremia: Cl: > 115
mEq/L, hipocalcemia: Ca total < 8 mg/dl, hipercalcemia C total > 12 mg/dl,
hipofosfatemia ( fosfato < 4 mg/dl en niños < 6 años y fosfato < 3 mg/dl en
niños > 6 años), hiperfosfastemia (P > 7 mg/dl), hipomagnesemia Mg < 1,5
mg/dl, hipermagnesemia: Mg > 3 mg/dl.
Duración total de la técnica y causa de la retirada: recuperación de la función
renal, paso a otra técnica de diálisis, fallecimiento.
Causa de la muerte en caso de fallecimiento, clasificada en: fallo multiorgánico,
causa cardiaca, insuficiencia respiratoria, muerte cerebral y otras.
64
Tabla 10. Hoja de recogida de datos
65
Tabla 11. Hoja de evolución diaria
66
En el estudio principal se realizaron los siguientes análisis:
- Estudio descriptivo global de los pacientes incluidos en el estudio y la técnica
empleada.
- Análisis de los factores asociados a la supervivencia.
- Estudio de las complicaciones asociadas a las TDEC y los factores relacionados con
cada una de ellas.
- Análisis de la evolución y pronóstico de los pacientes que requirieron TDEC en el
postoperatorio de cirugía cardiaca y comparación con el resto de los pacientes.
- Estudio de los niños que requirieron TDEC más de 14 y 21 días y comparación con
el resto de los pacientes
- Análisis de la duración de los filtros y los factores relacionados con la coagulación
de los mismos.
4.4. METODOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS SECUNDARIOS
Se realizaron dos estudios secundarios:
- Fosfato: se diseñó un estudio experimental para comprobar la compatibilidad in vitro
del fosfato en los líquidos de diálisis y de reposición. A continuación se analizó la
incidencia de hipofosfatemia en los pacientes antes y después de utilizar fosfato en
los líquidos de diálisis y reposición.
- ECMO y TDEC: se diseñó la inserción del monitor de TDEC en el circuito de
oxigenación por membrana extracorpórea. Se comprobó su funcionamiento in vitro
en un circuito cerrado, posteriormente en un animal de experimentación y finalmente
en los pacientes.
67
4.4.1 ESTUDIO EXPERIMENTAL DE COMPATIBILIDAD DEL FOSFATO
EN LAS BOLSAS DE DIÁLISIS Y REINYECCIÓN
Se realizó un estudio experimental in vitro añadiendo tres concentraciones
diferentes de fosfato monosódico en el líquido de reposición y de diálisis utilizados en
las TDEC. Todas las soluciones fueron preparadas a temperatura ambiente, como se
realiza en la práctica clínica habitual. Como líquido de reposición se utilizó el Clearflex
D6R (Baxter, España) (tabla 12) al que se añade glucosa 50% 2,5 ml/L) para obtener una
concentración de glucosa de 120 mg/dl, calcio (en forma de gluconato cálcico al 10 % 5
ml/L) para obtener una concentración de 4,5 mg/dl, potasio (cloruro potásico 2M 2
ml/L) para obtener una concentración de 4 mEq/L y magnesio (sulfato de magnesio al
10 % 1 ml/L) para obtener una concentración de 1,5 mg/dl. Como líquido de diálisis se
utilizó el CVVHD (Hospal, España) (tabla 12).
Se estudiaron un total de 12 bolsas (6 de líquido de reposición y 6 de líquido de diálisis).
Cada bolsa se agitó vigorosamente, se obtuvo una muestra analítica basal y después se
añadió el fosfato. Se utilizó fosfato monosódico (1 ml = 30,9 mg =1 mmol = 2 mEq).
Se utilizaron tres tipos de concentraciones de fosfato monosódico 0.8 ml/L (2,48 mg/dl),
1.5 ml/L (4,6 mg/dl) y 2,5 ml/L (7,7 mg/dL). Cada una de las concentraciones de fosfato
se añadió a dos bolsas de líquido de reposición y a dos de diálisis. Se realizaron
controles de pH, glucosa, calcio total, fosfato y magnesio antes de añadir fosfato y a las
2, 24 y 48 horas de añadirse. La bolsa fue observada macroscópicamente por dos
observadores para descartar precipitación usando luz potente y un fondo negro.
68
Reposición Diálisis
Fosfato 0 0
Calcio 4.5 mg/dl 7 mg/dl
Magnesio 1.5 mg/dl 1.22 mg/dl
CO3H 40 mEq/L 32 mEq/L
Tabla 12. Composición del líquido de diálisis y líquido de reposición antes de
añadir el fosfato.
ESTUDIO DE LA HIPOFOSFATEMIA DURANTE LAS TDEC: EFECTO DE
LA SUPLEMENTACIÓN CON FOSFATO
Se revisaron retrospectivamente los pacientes que habían requerido una TDEC
desde 2001 a 2005. Además de los datos ya registrados se recogieron otros factores de
riesgo de hipofosfatemia como la cirugía extracorpórea, alimentación parenteral,
administración de insulina, diuréticos, dosis elevadas de inotrópicos, sepsis y la estancia
prolongada en UCIP. Se registró la necesidad de administración de fósforo intravenoso y
la evolución de los pacientes.
Posteriormente de 2005 a 2007 se añadió 0,8 ml de fosfato monosódico por litro
(que contiene PO4H2-: 1mmol/ml y Na 1 mmol/ml) en los líquidos de reposición y
diálisis. Se excluyeron de la administración de fosfato los pacientes con hiperfosfatemia
(fósforo mayor de 7) o riesgo de síndrome de lisis tumoral.
Se registraron los valores de fósforo, calcio y magnesio previos al inicio de la
TDEC, y a las 24, 48, 72 horas y al final de la misma.
Los criterios de hipofosfatemia se definieron de acuerdo a la edad (tabla 13)
(148-151). En mayores de 16 años se utilizaron los criterios de pacientes adultos (152).
69
Edad Hipofosfatemia
moderada
Hipofosfatemia
grave
Hasta 6 años < 4 mg/dl < 3 mg/dl
Entre 6-16 años < 3 mg/dl < 2 mg/dl
Mayores de 16 años < 2 mg/dl < 1,5 mg/dl
Tabla 13. Criterios de hipofosforemia utilizados en el estudio
4.4.2 ESTUDIO EXPERIMENTAL DE INSERCIÓN DE UNA BOMBA DE
HEMOFILTRACIÓN EN UN SISTEMA DE OXIGENACIÓN
EXTRACORPÓREA
Se utilizó un circuito de ECMO cerrado recubierto de heparina sin reservorio
venoso compuesto por una bomba centrífuga (Jostra Rotaflow HL20, Maquet,
Alemania) y un oxigenador de fibra hueca (Quadrox; Jostra, Alemania). El volumen
total de purgado es de 450 ml. La TDEC se realizó mediante el monitor Prisma (Hospal,
España) con filtros con membrana de polyacrilonitrilo (AN69) y superficie de de 0,6 y
0,9 m2 y volumen de purgado total con el circuito de 100 y 120 ml respectivamente.
La introducción del monitor de TDEC en el circuito de la ECMO se realizó de la
siguiente forma. La vía de entrada (arterial) del circuito de TDEC se conectó después
de la bomba centrífuga en la llave de tres pasos que sirve también para infundir heparina
y la vía de retorno (venosa) se conectó al circuito en otra llave previa al oxigenador
(figura 6).
70
Figura 6. Introducción del monitor de TDEC en el circuito de ECMO.
El estudio se realizó en tres fases.
Inicialmente se comprobó el funcionamiento de ambos dispositivos en un
circuito cerrado purgado con coloides. Se varió tanto el flujo sanguíneo de la ECMO
como los parámetros de la TDEC (flujo sanguíneo, flujo de reinyección y flujo de
líquido de diálisis) anotándose las presiones en ambos dispositivos.
A continuación se aplicó el sistema en un modelo animal infantil en el
laboratorio de cirugía experimental, en un cerdo minipig con un peso de 7 kg,
previamente sedado e intubado. Durante el estudio se siguieron las normas
internacionales de cuidado de los animales de experimentación. Los animales se sedaron
con propofol y fentanilo y se relajaron con atracurio y se mantuvieron con ventilación
71
mecánica. Se canalizaron la vena yugular externa y la arteria carótida con cánulas de 12
Fr y 8 Fr para la colocación del circuito de ECMO. La arteria y vena femorales fueron
canuladas para la monitorización de la presión arterial, la presión venosa central y el
gasto cardiaco mediante el sistema PiCCO (Pulsion, Germany) y para la obtención de
muestras sanguíneas.
Por último se analizó el efecto de esta técnica en 6 pacientes (en uno de ellos
antes y después del trasplante cardiaco), previo consentimiento informado de los padres.
72
4.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS
El estudio estadístico fue realizado por la Unidad de Estadística y Epidemiología
del Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad del Hospital General
Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Los resultados fueron analizados mediante
el programa de análisis estadístico SPSS versión 15.0. (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Para comprobar si las variables seguían una distribución normal se utilizó el test
de Kolmogorov Smirnov. Las variables cuantitativas estudiadas se expresaron en forma
de media y desviación estándar cuando la distribución era normal y como mediana y
rango intercuartílico en caso de asimetría o valores alejados.
Se empleó la T de Student cuando las variables siguieron una distribución
normal, para la comparación de variables cuantitativas entre grupos independientes y
entre grupos dependientes o pareados. Se empleó la Ji-cuadrado de Pearson y el
estadístico de Fisher para la comparación de porcentajes.
Se utilizaron la prueba de Wilcoxon de medidas repetidas y la U de Mann-
Whitney para la comparación de dos grupos independientes cuando las variables no
seguían una distribución normal o bien el tamaño muestral era muy pequeño.
Se utilizó un análisis de varianza (ANOVA) para estudiar la evolución de cada
parámetro a lo largo del tiempo y comparar los valores de medidas repetidas.
Se realizaron estudios de regresión logística univariante y multivariante para
analizar la influencia de cada uno de los factores sobre el pronóstico en la población
global, los pacientes con cirugía cardiaca y aquellos con TDEC prolongadas, la
presencia de complicaciones y la duración del filtro. La capacidad predictiva de las
escalas de gravedad clínica se analizó mediante la curva “COR”.
Se consideró significación estadística cuando la “p” fue menor de 0,05.
73
4.6. PACIENTES
Durante el periodo de estudio ingresaron en la unidad 7.767 pacientes de los que
174, un 2,2% precisaron TDEC. La figura 7 refleja el número de TDEC realizadas
anualmente. Puede observarse un aumento progresivo del uso de las TDEC con una
meseta en los últimos años, manteniéndose estable el número de ingresos entre 500 y
600 pacientes anuales.
Figura 7 . Evolución del número de TDEC realizadas anualmente
El 60,3% eran varones. La edad media fue de 52 meses y la mediana de 18
meses, con un rango entre 6 días y 22 años. El peso medio fue de 17 kg y la mediana de
10 kg, con un rango entre 2,5 y 90 kg. El 22% de los pacientes (38 niños) tenía un peso
74
inferior a 5 kilos.
La tabla 14 recoge los diagnósticos de los pacientes. El diagnóstico más
frecuente fueron las cardiopatías (56% de los pacientes) seguido por la sepsis (20%).
Dentro del grupo de cardiopatías el grupo más numeroso (69%) lo constituyeron los
postoperatorios de cirugía cardiaca, 14 de ellos tras un trasplante cardiaco. En el grupo
de otros diagnósticos se incluyeron un paciente con shock hemorrágico, una
glomerulonefritis en un paciente con linfoma de Hodgkin, una afectación renal de la
enfermedad de injerto contra huésped en un trasplante de médula osea y tres casos de
intoxicación por fármacos: indometacina (153), ciclosporina y metotrexate.
DIAGNÓSTICO FRECUENCIA PORCENTAJE
Cardiopatía 97 55,7
Sepsis 34 19,5
Insuficiencia renal terminal 17 9,8
Cirugía abdominal 6 3,4
Síndrome hemolítico urémico 4 2,3
Síndrome de lisis tumoral 5 2,9
Enfermedad metabólica congénita 5 2,9
Miscelánea 6 3,4
Total 174 100,0
Tabla 14. Diagnósticos de los pacientes.
La tabla 15 recoge las indicaciones de TDEC. Las causas más frecuentes fueron
la insuficiencia renal aguda aislada y la asociación de IRA e hipervolemia. En el grupo
75
de otras indicaciones se incluyeron pacientes con malfunción del catéter de diálisis
peritoneal y los tres pacientes ya comentados por intoxicación por fármacos.
INDICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE
Insuficiencia renal aguda 73 42,0
Hipervolemia 35 20,1
IRA+Hipervolemia 55 31,6
Síndrome de lisis tumoral 5 2,9
Miscelánea 6 3,4
Total 174 100,0
Tabla 15. Indicaciones de la TDEC.
La diuresis media previa a la TDEC era de 1,5 ml/kg/hora, presentando oliguria
el 40,8 % de los pacientes, definida como diuresis < 1ml/kg/h en niños menores de 12
meses o menor de 0,5 ml/kg/h en mayores de 12 meses (154).
147 pacientes, el 85%, requirieron ventilación mecánica, y 141 (el 81%)
fármacos vasoactivos al inicio de la técnica, con un índice de inotrópicos medio de 64,6
(mediana de 40). 20 pacientes estaban asistidos con membrana extracorpórea (ECMO).
Las puntuaciones de gravedad media al inicio de la técnica fueron PRIMS 14,7 (DS 8),
mediana 13, con un riesgo de mortalidad del 20,2%; mediana 21%; PELOD 17,6 (DS 8),
mediana de 20, riesgo de mortalidad del 22,2%, mediana 18,5% y PIM II riesgo de
mortalidad del 10,7%, mediana 3%. Un 74.7% de los pacientes presentaba fallo de 3 ó
76
más órganos con un PMODS de 5,8 (DS 2,5). El ácido láctico inicial fue de 3,1 (DS 3,7)
mmol/L y un 46% de los pacientes presentaba hipotensión.
4.7. TÉCNICA DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL
Monitor de depuración
Los primeros años del estudio se utilizó el monitor de depuración extrarrenal
BSM32IC (Hospal, Madrid, España) (20,1% de los pacientes). Posteriormente se utilizó
el monitor “PRISMA” (Hospal, Gambro, Madrid, España) (75,9% casos). En algunos
casos se utilizaron las dos bombas en distintos momentos del tratamiento. Desde el año
2008 se empezó a utilizar el monitor “Prismaflex” (Hospal, Gambro, Madrid, España)
(2,2 % casos).
Acceso vascular
La vena femoral fue el acceso venoso más frecuentemente utilizado (64%),
seguido por la yugular (15,1 %) y la subclavia (11,6%). En 9 pacientes (5,2 %) se
utilizaron varios accesos. En 7 pacientes (4,1 %) se utilizó el circuito de ECMO para
emplazar el monitor de depuración.
Catéter
Se utilizaron catéteres entre 5 y 11 Fr según la edad y el peso de los pacientes. Se
utilizaron dos catéteres de 4 Fr o uno de doble luz de 5 Fr en 21 niños con pesos menor
de 5 kg (21,2 %); se utilizaron catéteres de 6.5 a 7 Fr en 91 pacientes (52,2 %) entre 5
and 15 kg, y catéteres entre 8 y 11 Fr en 55 pacientes (31,6 %) con peso mayor de 15
kg.
77
Filtros
Se utilizaron filtros de poliacrilonitrilo (membrana AN69) o polisulfona de fibra
hueca, dependiendo de la superficie corporal del paciente y de la bomba empleada. Los
filtros M10R (Hospal, Lyon, Francia) 0,04 m
2 o FH22
R (Renaflow, Minntech,
Minneapolis, USA) 0,15 m2 fueron usados en niños por debajo de 5 kg. El filtro M60
R
(Hospal, Lyon, France) 0,6 m2 o el HF400
R (LinC Medical Systems, United Kingdom)
0.3 m2 (Renaflow, Minntech, Minneapolis, USA) en pacientes entre 5 y 15-35 kg, y el
filtro M100R (Hospal, Lyon, France) 0,9 m
2 (HospalR) en niños con peso superior a 35
kg. El filtro más utilizado fue el M60 (0,6 m2). La tabla 16 recoge la frecuencia de
utilización de cada filtro.
FILTRO FRECUENCIA PORCENTAJE
M10 49 28,2
FH22 14 8,0
HF400 4 2,3
M60 67 38,5
M100 24 13,8
Varios filtros 16 9,2
Tabla 16. Filtros utilizados en el estudio.
Líquidos de reposición y diálisis
Como líquido de reposición se utilizó ClearFlex D6R (Bieffe Medital): Na 140
mEq/L, C03H: 40 mEq/L, Cl: 100 mEq/L. A este líquido se le añadió: K: 0- 2 ml de Cl
78
K 2 M, Calcio: 7 ml de Gluconato cálcico 10 %, Magnesio: Sulfato de magnesio 1,5 %
0,7 - 1,3 ml, Glucosa: Glucosa 50 %: 2,5 ml. Con esto se alcanzan concentraciones de
calcio: 3,25 mEq/L, magnesio: 0.84 -1,6 mEq/L, glucosa 125 mg/dl y potasio 0-4
mEq/L. En algunos pacientes se añadió fosfato monosódico a concentraciones entre 0,8
y 1,5 ml/L.
Como líquido de diálisis se utilizó DIALISAN CVVHDR, (Hospal, España) cuya
composición es: Na: 140 mmol/L, K 2 mmol/L, Calcio 1,75 mmol/L, Lactato 3 mmol/L,
Glucosa 110 mg/dl , CO3H 32 mmol/L, Cl : 111, 5 mmol/L. En algunos pacientes se les
añadió 2 mmol/L de potasio y/o fosfato entre 0,8 ml/L y 1,5 ml/L.
Anticoagulación
Se utilizó heparina como anticoagulante en el 98% de los casos. No se utilizó
anticoagulación en 2 casos debido a sangrado o coagulopatía grave. La dosis media de
heparina fue de 16 UI/kg/hora.
Programación de la TDEC
Las modalidades de depuración utilizadas fueron HFVVC en el 26% de los
pacientes y HDFVVC en el 74% de los casos.
El flujo de sangre medio utilizado fue de 61,4 ml/min, 5,3 (4,2) ml/kg/minuto,
mediana 50 ml/min, rango entre 10-150 ml/min. El flujo de sangre fue disminuyendo al
aumentar el peso de los pacientes con diferencias significativas entre los grupos (tabla
17).
79
PESO (kg) FLUJO DE SANGRE (ml/kg/min)
<10 kg 5,6
10-25 4,1
25-50 2,7
>50 1,8
Tabla 17. Flujo sanguíneo según el peso del paciente
El flujo de reposición fue de 303 (268) ml/h (17,2 ml/kg/h), mediana 200 ml/h y
el flujo de diálisis de 481,4 (319) ml/h (27,3 ml/kg/h), mediana 450 ml/h, rango entre 0-
1500 ml/h. El flujo total de efluente (flujo de diálisis más flujo de ultrafiltración dividido
entre el peso del paciente) fue de 49,3 ml/kg/hora (27,6), mediana 43,5 ml/kg/h, rango
entre 4-156 ml/kg/h.
Duración de la TDEC
El tiempo medio de tratamiento fue de 205 horas (8,5 días, rango 2 horas a 79
días). 32 pacientes (18,4%) precisaron la técnica durante más de 14 días
El número medio de filtros utilizados fue de 5 por paciente, con una duración media de
42,5 (DS= 40) horas (mediana 33 horas).
80
5. RESULTADOS
5.1. ESTUDIO PRINCIPAL
5.1.1. EFICACIA DE LA TÉCNICA
El descenso de los valores medios de urea fue de 84 a 48 mg/dl a las 72 horas de
la técnica (figura 8), de la creatinina de 1,53 a 0,82 mg/dl y del ácido úrico de 7,6 a 2,7
mg/dl (figura 9).
Figura 8. Evolución de la urea durante las primeras 72 horas de la técnica.
81
Figura 9. Evolución de la creatinina y el ácido úrico durante las primeras 72 horas
de la técnica.
La evolución de los iones (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio)
durante las primeras 72 horas de TDEC viene reflejada en las figuras 10 y 11. En las
primeras 72 horas de TDEC los niveles de sodio, cloro y fosfato disminuyeron, el calcio
total aumentó, mientras que los niveles de potasio y magnesio no se modificaron
significativamente.
82
Figura 10. Evolución del sodio y el cloro durante las primeras 72 horas de
tratamiento.
Figura 11. Evolución del potasio, fosfato, magnesio y calcio durante las primeras 72
horas de la técnica.
136,7 135,6133,7 133,2
104,8101,7 100,1 99,8
80
100
120
140
Previo 24 h 48 h 72 h
mE
q/L
Na
Cl
4 3,9
44,1
8,8 9,1 9,4 9,6
5,7
4,1
3,6 3,7
2 1,9 1,9 2
0
4
8
12
Previo 24 h 48 h 72 h
K (mEq/L)
Ca (mg/dl)
P (mg/dl)
Mg (mg/dl)
83
5.1.2. PRONÓSTICO
La mortalidad global fue del 35,6%. Las causas del fallecimiento están recogidas
en la tabla 18 siendo el fallo multiorgánico la causa más frecuente. La mortalidad
clasificada según los diagnósticos está recogida en la tabla 19. La sepsis y la cardiopatía
fueron los diagnósticos con mayor mortalidad, aunque en el estudio de regresión
univariante sólo la sepsis a aumentó el riesgo de mortalidad (tabla 20).
CAUSA FRECUENCIA PORCENTAJE
FALLO MULTIORGÁNICO 33 53,2 %
CARDIACA 15 24,2 %
RESPIRATORIA 2 3,2 %
CEREBRAL 6 9,7 %
OTRAS 6 9,7 %
TOTAL 62 100 %
Tabla 18. Causa de la muerte
84
Tabla 19. Mortalidad por diagnóstico.
*Otros: intoxicación por ciclosporina, intoxicación por indometacina, intoxicación por
metotrexate, shock hemorrágico, glomerulonefritis en paciente con linfoma de Hodgkin
y enfermedad de injerto contra huésped en transplante de médula osea.
Los niños menores de un año tuvieron una mortalidad significativamente mayor
(44,7%) que los mayores de esa edad (28,6%) (p=0,03). Los pacientes menores de 10 kg
también presentaron mayor mortalidad (43%) que el resto (27%) (p=0,02). No hubo
diferencias entre varones y mujeres.
En el análisis univariante los factores que se asociaron con aumento del riesgo de
mortalidad fueron la edad, el peso, la presencia de alteraciones hemodinámicas
(hipotensión, necesidad de fármacos vasoactivos, dosis de adrenalina y dopamina), el
estado de gravedad clínica al inicio de la TDEC (PRISM, PELOD y número de fallo de
órganos), y un nivel más bajo de creatinina y urea al inicio de la TDEC (tabla 20).
DIAGNÓSTICO Nº DE
PACIENTES
MORTALIDAD %
CARDIOPATÍA 97 40,2%
SEPSIS 34 44,1 %
REAGUDIZACIÓN DE
INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL
17 5,9 %
CIRUGÍA ABDOMINAL 6 16,7%
ENFERMEDAD METABÓLICA
CONGÉNITA
5 40 %
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL 5 0 %
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO 4 0 %
OTROS* 6 66,7 %
TOTAL 174 35,6 %
85
Factor de Riesgo 95% IC P
Edad < 12 meses 1,71 1,03 - 2,82 0,037
Peso < 10 kg 1,89 1,12 - 3,17 0,016
Diagnóstico de cardiopatía 0,83 0,48 - 1,42 0,497
Diagnóstico de sepsis 2,21 1,22 – 4,00 0,009
PRISM 2,46 1,42 - 4,27 0,001
PIM 1,29 0,9 - 1,85 0,162
PELOD 2,37 1,15 - 4,9 0,019
Numero de fallo de órganos 1,43 1,15- 4,9 0,001
Lactato
1,48 0,83-2,63 0,182
pH arterial inicial 0,20 0 -10,58 0,426
Presión arterial media 2,84 1,62-5,01 0,001
Hipotensión 2,86 1,56-5,23 0,001
Drogas vasoactivas 3,40 1,23-9,39 0,018
Dosis de adrenalina 1,43 1,24-1,65 0,001
Dosis de dopamina 1,06 1,02-1,1 0,002
Ventilación mecánica 25,9 0,71-950 0,077
Creatinina inicial 2,31 1,26-4,23 0,007
Urea inicial 0,99 0,99-1 0,043
Creatinina final 1,14 0,66-1,95 0,641
Urea final 1,01 1-1,02 0,100
ALT (alanina aminotransferasa) 1,00 1-1 0,933
Bilirubina 1,02 0,85-1,23 0,833
Técnica de filtración:hemofiltración 4,06 2,23-7,39 0,001
Flujo de ultrafiltración 1,00 0,99-1,01 0,742
Superficie del filtro < 0.15 m2 2,78 1,22-6,34 0,015
Periodo incial del estudio 1996-2002 1,15 0,65-2,02 0,638
Tabla 20. Estudio univariable para el análisis de los factores asociados a
mortalidad (regresión de COX).
Riesgo por encima de 1 significa aumento de riesgo de mortalidad. PRISM: Paediatric
Risk of Mortality. PIM: Paediatric Index of Mortality. PELOD: Paediatric Logistic
Organ Dysfunction.
86
La creatinina y la urea antes de iniciar la TDEC eran significativamente más
elevadas en los pacientes que sobrevivieron, 1.8 (1.6) mg/dl y 92 (65) mg/dl) que en los
que fallecieron, 1 (0.7) mg/dl y 70 (47) mg/dl respectivamente, pero no existieron
diferencias significativas en la urea y creatinina al finalizar el tratamiento (tabla 21).
En relación a las características de la TDEC, la mortalidad fue mayor en los
filtros de menor superficie, debido a que éstos se utilizan en los niños más pequeños.
Los pacientes tratados con hemodiafiltración tuvieron menor mortalidad que los tratados
sólo con hemofiltración. No existieron diferencias significativas en la tasa de depuración
(diálisis + ultrafiltración) entre los supervivientes 37,6 (26) ml/kg/h y los fallecidos 38,7
(27) ml/kg/h.
La mortalidad fue ligeramente superior en la segunda parte del estudio que en los
primeros años, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. Los
pacientes del segundo periodo tenían un mayor número de fallo de órganos 3,1 (0,09)
que los del periodo inicial 2,6 (0,1), p = 0,04. También la hipotensión fue más frecuente
el segundo periodo 50,9 % que en el primero 36 %.
87
Supervivientes Fallecidos p
Sexo
Varón
Mujer
63,8%
65,2%
36,2%
34,8%
0,850
Ventilación mecánica
Sí
No
57,2%
100%
42,8%
0%
<0,001
Fármacos vasoactivos
Sí
No
57,4%
89,5%
42,6%
10,5%
<0,001
Modalidad de depuración
Hemofiltración
Hemodiafiltración
55,6%
67,4%
44,4%
32,6%
0,152
Hipotensión para la edad 33,7% 71,2% <0,001
Media DS Media DS
Edad (en meses) 59 66 39 57 0,011
Adrenalina 0,3 0,5 0,8 1,6 <0,001
Dopamina 7,7 5,9 11,5 7,0 0,002
PAM 65,3 20,7 51,2 14,1 <0,001
Láctico 2,7 3,6 3,6 3,5 0,002
PRIMS 12,7 8,4 18,2 7,1 <0,001
PIM -2,3 1,4 -1,4 1,4 0,058
PELOD S 15,9 7,5 20,6 8,6 0,002
FMO 2,6 1,0 3,5 1,2 <0,001
Creatinina previa 1,8 1,6 1,0 0,7 0,003
Urea previa 92 65 70 47 0,060
Descenso creatinina 24 0,5 1,1 0,1 0,3 0,025
Descenso urea 24 28,9 44,9 14,8 43,4 0,007
Creatinina final 0,9 0,5 0,7 0,5 0,165
Urea final 49,8 27,5 56,79 30,8 0,152
Ultrafiltrado (ml/h) 103 104 100 87 0,836
(Diálisis+Ultrafiltrado)/kg 37,6 26 38,7 27 0,790
Duración (hora) total 203 281 208 294 0,197
Duración (horas) media 44 39 40 43 0,158
Heparina máxima 16 10 14 11 0,062
Tabla 21. Estudio univariante. Comparación entre supervivientes y fallecidos.
88
En el estudio de regresión logística multivariante (tabla 22) los únicos factores que se
asociaron con la mortalidad fueron el número de fallo de órganos, la hipotensión y
necesidad de adrenalina > 0,6 mcg/kg/min al inicio de la TDEC. La mortalidad de los
pacientes con > 3 fallos de órganos fue de un 69 % frente a un 26,8% en los pacientes
con 3 o menos fallos (p =0,01).
Variable OR IC 95% p
Hipotensión 4,9 1,97-12,17 0,001
Adrenalina > 0.6 4,73 1,72-12,97 0,003
FMO 1,77 1,12-2,80 0,014
Tabla 22. Estudio multivariante regresión logística. Factores con significación
estadística. OR: Odds ratio. IC: intervalo de confianza.
El estudio de la capacidad predictiva pronóstica de la mortalidad de las escalas de
gravedad clínica mediante curvas ROC viene reflejada en la tabla 23. La escala PRISM
fue la que tuvo mejor capacidad predictiva. Sin embargo, las tres puntuaciones
pronosticaron una mortalidad sensiblemente inferior a la real.
ABC IC 95% p
PRISM 0,727 0,646-0,809 0,001
PELOD 0,696 0,578-0,814 0,002
FMO 0,690 0,604-0,777 0,001
PIM II 0,590 0,494-0,686 0,071
Tabla 23. Capacidad pronóstica de las puntuaciones de gravedad.
ABC: área bajo la curva. IC: intervalo de confianza
89
5.1.3. COMPLICACIONES DE LAS TDEC
ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES DE CANALIZACIÓN DE LA VÍA
CENTRAL
13 pacientes (7,4 %) presentaron complicaciones en la canalización vascular para
realizar la TDEC. En cuatro pacientes se produjo más de una complicación de
canalización. Las complicaciones fueron: hematoma en el lugar de punción (6 casos 3,4
%), hemorragia (4 casos, 2,2 %), alteración del drenaje venoso de los miembros
inferiores (6 pacientes, 3,4 %), y malposición de un catéter yugular que precisó su
cambio (1 caso, 0,05 %). No se produjo ningún caso de neumotórax ni hemotórax. Los
pacientes con complicaciones en la canalización tenían una edad y peso
significativamente menor al resto; siendo las complicaciones más frecuentes en los niños
con edad menor a 12 meses y peso menor de 10 kg (tabla 24).
No existió relación entre las complicaciones en la canalización con el
diagnóstico, el estado de gravedad de los pacientes al inicio de la técnica, la necesidad
de ventilación mecánica, el calibre del catéter, el recuento plaquetario inicial o el acceso
venoso utilizado (subclavia, 5%; yugular, 7,7%; femoral, 8,2%; p=0,912).
La incidencia de complicaciones en el primer periodo del estudio (14,5%) fue
mayor que en el segundo periodo: 4,2 % (p = 0,01).
Ninguna de las complicaciones de canalización produjo repercusión clínica grave
ni impidió la realización de la TDEC. No existió relación entre las complicaciones de
canalización y la mortalidad (tabla 24).
90
Con complicaciones
Media DS
Sin complicaciones
Media DS
p
Edad (meses) 20,2 39,4 53,6 64,2 0,016
Peso (kilos) 8,0 10,4 17,9 18,4 0,014
PRIMS 14,7 8,4 14,7 8,4 0,596
PIM -2,8 1,4 -1,9 1,4 0,181
PELOD 23,2 3,9 17,2 8,2 0,095
Número de fallo de órganos 2,8 1,0 2,9 1,1 0,922
Láctico (mmol/L) 2,1 1,2 3,1 3,7 0,725
pH arterial 7,27 0,1 7,32 0,1 0,416
PAM (mmHg) 53,7 27 62,0 17,9 0,173
Adrenalina (mcg/kg/min) 0,3 0,2 0,5 1,2 0,914
Dopamina (mcg/kg/min) 8,4 9,5 9,1 6,3 0,208
Creatinina inicial (mg/dl) 1,3 1 1,5 1,4 0,825
Urea inicial (mg/dl) 92,0 83,1 83,4 57,9 0,835
ALT (UI/L) 89,7 151,3 222,3 756,6 0,977
Billirubina (mg/dl) 1,5 1,5 1,9 2,3 0,781
Plaquetas iniciales 158,583 124,291 175,425 188,538 0,821
COMPLICACIONES Número % Número %
Edad < 12 m > 12 m
10 13,2 3 3,1 0,013
Sexo Varón Mujer
8 7,8 5 7,2 0,889
Peso < 10 kg > 10 kg
11 12,2 2 2,4 0,015
Diagnóstico Cardiopatía Resto
5 5,3 8 10,4 0,206
Ventilación mecánica Sí No
11 7,6 2 7,4 0,974
Fármacos vasoactivos Sí No
10 7,4 3 8,3 0,843
PAM inicial < 55 mmHg > 55 mmHg
7 11,4 4 4,4 0,112
Hipotensión inicial Sí No
6 8,3 5 6 0,530
Adrenalina > 0,6 mcg/kg/min > 0,6 mcg/kg/min
3 8,8 7 6,4 0,632
Calibre del catéter 4-6,5 FR > 6,5 FR
10 9,8 2 3,8 0,183
Mortalidad Sí No
4 30,8 9 36,5 0,680
Tabla 24. Factores de riesgo de complicaciones durante la canalización en TDEC.
PAM: presión arterial media. PRIMS: Pediatric Risk of Mortality. PIM: Pediatric index
of mortality. PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction.
91
ESTUDIO DE LA HIPOTENSIÓN
Se produjo hipotensión con la conexión a la TDEC en 53 pacientes (30,4 %). La
hipotensión con la conexión no se relacionó estadísticamente con ninguna característica
de los pacientes o de la técnica.
No existió relación entre la hipotensión y la edad y el peso de los pacientes
Tampoco existió relación entre la hipotensión y el volumen del circuito
extracorpóreo en relación al peso del paciente, ni el tipo de filtro utilizado.
No hubo diferencias en la incidencia de hipotensión entre los dos periodos del
estudio (tabla 25).
No se analizó la relación entre la hipotensión y la forma de realizar la conexión
con prepurgado con albúmina o sin él ni la necesidad de expansión de volumen y/o
aumento de la perfusión de fármacos vasoactivos durante la conexión.
92
Hipotensión
Media DS
No hipotensión
Media DS
p
Edad (meses) 53,4 67,5 50,0 61,4 0,694
Peso (kg) 18,1 19,8 16,9 17,3 0,910
PRIMS 16,8 15,5 21,6 25,8 0,650
PIM 10,1 13,4 10,9 16,8 0,874
PELOD 25,7 30,2 20,7 22,7 0,294
Número de fallo de órganos 3,2 1,2 2,8 1,1 0,139
Láctico (mmol/L) 3,2 3,3 3,0 3,8 0,357
pH arterial 7,32 0,12 7,31 0,10 0,341
PAM (mmHg) 58,2 14,8 62,9 20,2 0,124
Dosis de adrenalina (mcg/kg/min) 0,4 0,5 0,57 1,3 0,734
Dosis de dopamina (mcg/kg/min) 9,1 6,6 9,0 6,6 0,932
Creatinina inicial (mg/dl) 1,4 1,1 1,5 1,3 0,491
Urea inicial (mg/dl) 79,2 61,4 86,2 59,6 0,236
ALT (UI/L) 523,5 1261,7 71,0 112,5 0,212
Billirubina (mg/dL) 1,8 1,6 1,8 2,4 0,667
Volumen circuito/ peso (ml/kg) 8,6 4,6 8,8 5,3 0,982
HIPOTENSIÓN Número % Número %
Edad < 12 m > 12 m
24 31,6 29 30,2 0,847
Sexo Varón Mujer
34 33 19 27,5 0,446
Peso < 10 kg > 10 kg
27 30 35 31,7 0,809
Diagnóstico Cardiopatía Resto
31 32,6 22 28,6 0,566
Ventilación mecánica Sí No
48 33,1 5 18,5 0,132
Fármacos vasoactivos Sí No
42 30,9 11 30,6 0,970
PAM inicial < 55 mmHg > 55 mmHg
24 38,1 25 27,5 0,164
Adrenalina > 0,6 mcg/kg/min > 0,6 mcg/kg/min
12 35,3 32 29,4 0,513
Superficie del filtro < 0,3 m2 > 0,3 m2
21 33,3 32 24,4 0,586
Volumen del circuito/peso >5 ml/kg <5 ml/kg
36 32,1% 10 22,2% 0,271
Mortalidad Sí No
24 38,7 29 26,4 0,095
Tabla 25. Factores de riesgo de hipotensión con la conexión de la TDEC. PAM:
Presión arterial media. PRIMS: Pediatric Risk of Mortality. PIM: Pediatric index of
mortality. PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction.
93
ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
18 pacientes (10,3 %) presentaron una hemorragia clínicamente significativa
durante la TDEC. No existió relación entre la presencia de hemorragia con la edad, peso,
diagnóstico ni estado de gravedad clínico al inicio de la TDEC (tabla 26). No existieron
diferencias significativas en la dosis de heparina máxima administrada entre los
pacientes con hemorragia y el resto (tabla 26).
Aunque el recuento plaquetario fue ligeramente inferior en los pacientes con
hemorragia la diferencia no fue significativa en ningún momento durante el tratamiento
(tabla 26). Sin embargo, los pacientes con sangrado recibieron más frecuentemente
trasfusiones de plaquetas.
Los pacientes con hemorragia presentaron una mayor mortalidad que el resto de
niño aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.068) (Tabla 27).
La incidencia de hemorragia clinicamente significativa fue ligeramente mayor en
el primer periodo de estudio (14,5 %) que en el segundo (8,5%), sin embargo la
diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,2).
Los pacientes en ECMO tuvieron más frecuentemente complicaciones
hemorrágicas, aunque en ninguno de los casos fueron atribuibles a la TDEC.
94
Hemorragia
Media DS
No hemorragia
Media DS
p
Edad (meses) 64,2 70,8 49,5 62,3 0,385
Peso (kg) 22,7 22,0 16,6 17,5 0,310
PRIMS 15,0 7,0 14,7 8,5 0,643
PIM -2,1 0,9 -2,0 1,5 0,929
PELOD 18,1 9,2 17,5 8,1 0,402
Número de fallo de órganos 3,3 1,1 2,9 1,1 0,189
Láctico (mmol/L 4,3 5,4 2,9 3,4 0,530
pH arterial 7,31 0,1 7,31 0,1 0,906
PAM (mmHg) 56,2 22,7 62,0 18,2 0,211
Dosis de adrenalina (mcg/kg/min) 0,5 0,6 0,5 1,2 0,409
Dosis de dopamina (mcg/kg/min) 10,9 8,2 8,8 6,3 0,295
Creatinina inicial (mg/dl) 1,2 0,8 1,5 1,4 0,956
Urea inicial (mg/dl) 93,8 68,9 82,9 59,0 0,475
ALT (UI/L) 174,7 171,0 209,5 776,3 0,355
Billirubina (mg/dl) 3,1 4,0 1,5 1,4 0,218
Plaquetas iniciales 150.944 119.341 177.289 170.637 0,821
Plaquetas a las 24 horas 89.000 72.960 122.068 111.964 0,254
Plaquetas a las 48 horas 93.000 76.183 105.589 99.070 0,657
Dosis máxima de heparina
(U/kg/h)
14,7 13,1 15,2 10,3 0,351
Ultrafiltration rate (mL/kg/h) 43,6 34,4 37,3 25,3 0,751
Duración de los filtros (h) 47,5 61,5 41,9 36,9 0,638
Tabla 26. Estudio univariante de los factores de riesgo de hemorragia
PAM: Presión arterial media. PRIMS: Pediatric Risk of Mortality. PIM: Pediatric index
of mortality. PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction
95
Hemorragia
Número %
Hemorragia
Número %
p
Edad < 12 m > 12 m
9 11,8 9 9,4 0,600
Sexo Varón Mujer
9 8,7 9 13 0,366
Peso < 10 kg > 10 kg
9 10 9 11 0,835
Diagnóstico Cardiopatía Resto
10 10,5 8 10,4 0,977
Ventilación mecánica Sí No
17 11,7 1 3,7 0,211
Fármacos vasoactivos Sí No
15 11 3 8,3 0,638
PAM inicial < 55 mmHg > 55 mmHg
11 17,5 7 6,6 0,034
Hipotensión inicial Sí No
10 14,3 8 8,3 0,241
Adrenalina > 0,6 mcg/kg/min > 0,6 mcg/kg/min
5 14,7 13 11 0,561
Plaquetas < 50.000 > 50.000
6 20 12 10,3 0,152
Trasfusión de plaquetas Sí No
14 18,9 4 4,1 0,002
Técnica de depuración Hemofiltración Hemodiafiltración
3 6,7 15 11,8 0,333
Filtros < 0,3 m2 > 0,3 m2
9 14,3 9 14,7 0,937
Heparina máxima > 10 U/kg/h < 10 U/kg/h
7 8,4 11 12,4 0,401
Mortalidad Sí No
10 55,6 % 8 33,8 % 0,068
Tabla 27. Estudio de los factores de riesgo de hemorragia (2).
96
ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Las figuras 12 y 13 recogen el porcentaje de alteraciones electrolíticas durante
los primeros 3 días de TDEC. El porcentaje de pacientes con niveles elevados de
electrolitos disminuyó progresivamente durante los 3 primeros días de la TDEC (figura
12). Por el contrario el porcentaje de hiponatremia, hipocloremia e hipofosfatemia
aumentó significativamente durante la TDEC, requiriendo aumento de la concentración
de estos electrolitos en los líquidos de diálisis y reposición y/o reposición por vía
intravenosa.
Las alteraciones electrolíticas no produjeron manifestaciones clínicas, excepto en
una paciente en que por error se utilizó durante unas horas como líquido de diálisis un
líquido de hemodiálisis concentrado (Dialisan AFB, Hospal®) con una concentración
de sodio de 4725 mEq/L que requiere dilución de 1 ml en 35 ml de agua. La paciente
presentó hipernatremia de 216 mEq/L, hipercloremia de 189 mEq/L e hipercalcemia con
un calcio iónico de 4 mmolL que produjeron hipertensión y crisis convulsivas. Las
alteraciones desaparecieron al sustituir el líquido de diálisis. Tras la corrección la
paciente presentó buena evolución clínica y se encuentra asintomática tras nueve años de
seguimiento (155).
Las alteraciones iónicas durante el estudio no se relacionaron con ninguna de las
variables relacionadas con la técnica de depuración. No hubo relación entre la
mortalidad y ninguna de las alteraciones electrolíticas observadas.
97
Figura 12. Porcentaje de pacientes con niveles de electrolitos elevados durante las
primeras 72 horas de la TDEC.
3,9
0 0
1,3
16,3
2,4
6,5
10,1
5,7
00,6
2,5
15,9
0,8 0,9
3,6
3,6 3,3
1,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Previo 24 h 48 h 72 h
Na K Cl
Ca P Mg
% p
orcen
taje
98
Figura 13. Porcentaje de pacientes con niveles de electrolitos bajos durante las
primeras 72 horas de la TDEC.
13,4 12,3
15,1
21,3
5,2
6,3 5,6
1,3
6,9
2,9
8,513,5
17,7
8,5 7,6 6,3
15,9
41,7
53,5
50,6
5,54,5
01,5
0
10
20
30
40
50
60
Previo 24 h 48 h 72 h
Na K Cl
Ca P Mg
% p
orce
ntaje
99
5.1.4. DURACIÓN DE LOS FILTROS
Se analizaron los datos de 540 filtros. 365 filtros (67,6 %) fueron cambiados por
coagulación. La vida media de estos filtros fue de 31 horas (rango entre 1 y 293 horas).
La tabla 28 resume la influencia de cada uno de los factores sobre la duración del
filtro. La vida media de los filtros fue ligeramente superior en los niños mayores de 12
meses y con peso mayor de 10 kg, pero esta diferencia no fue estadísticamente
significativa.
La vida media del filtro no se correlacionó con el diagnóstico de los pacientes, la
urea y creatinina inicial, la localización del acceso venoso, el tipo de bomba, el flujo de
sangre, las puntuaciones de gravedad, la necesidad de inotrópicos o el pronóstico.
Tampoco existieron diferencias significativas al comparar las superficies de
membrana de los filtros, el tamaño de los catéteres utilizados o la localización del acceso
venoso.
Sin embargo, sí existieron diferencias significativas al comparar la duración del
filtro entre los catéteres mayores de 6,5 Fr con los menores de este calibre, y entre los
filtros con superficie mayor y menor de 0,4 m2 (tabla 28).
100
Vida media del circuito
(horas)
P
Edad
< 12 meses
> 12 meses
Media DS
29,1 32,8
33,3 35,5
0,33
Peso
< 10 kg
> 10 kg
28,8 31,9
34,3 37,0
0,24
Periodo de estudio
1996-2001
2002-2206
27,0 25,0
32,8 37,4
0,43
Tipo de bomba
PRISMA
BSM32
31,8 36,1
29,0 27,1
0,98
Tamaño del catéter
Dos catéteres de 4 French
Doble luz 5 F
Doble luz 6,5 F
Doble luz 8-9 F
Doble luz 10-11 F
12,5 8,6
25,7 25,4
34,2 37,8
22,8 20,8
36,1 38,6
0,07
4-5 Fr
6,5-11 Fr
25,0 25,0
33,0 36,3
0,04
Acceso venoso
Subclavia
Femoral
Yugular
Otros
34,2 27,6
30,5 34,4
21,2 21,9
38,2 40,5
0,12
Flujo de sangre
< 50 ml/h
> 50 ml/h
29,9 34,5
32,8 33,2
0,33
Superficie del filtro
0,04 m2
0,15 m2
0,4 m2
0,6 m2
0,9 m2
27,7 31,2
20,6 14,5
43,6 51
37,7 36,8
38,2 53,5
0,18
0,04 -0,15 m2
0,4-0,6-0,9 m2
26,1 28,7
38,2 40,3
0,01
Membrana del filtro
Polisulfona
Poliacrilonitrilo
25,8 28,5
32,0 35,3
0,18
Anticoagulación
No heparina
Heparina
31 16,6
31 34,6
0,15
Tabla 28. Factores asociados a la duración del filtro.
101
La vida media de los filtros fue mayor en los pacientes en que se utilizó
hemodiafiltración que en aquellos tratados con hemofiltración. La duración de los filtros
fue mayor cuando con un flujo efluente total mayor de 35 mlkg/h, cuando el flujo de
ultrafiltración se mantuvo por debajo de 25 ml/kg/h y las fracción de filtración por
debajo del 10%, aunque estas diferencias no llegaron a ser estadísticamente
significativas (tabla 29).
Los filtros tratados con una dosis de heparina mayor de 15 UI/kg/h tuvieron una
duración significativamente más prolongada, sin aumentar la incidencia de hemorragia,
que los tratados con dosis inferiores.
Vida media del circuito (horas)
Media (DS) P
Dosis de heparina
<10 U/kg/h >10 U/kg/h
<15 U/kg/h >15 U/kg/h
<20 U/kg/h >20 U/kg/h
28,4 (28,4) 34,5 (34,4)
28,9 (31,5) 35,5 (38,9)
29,1 ( 31,5) 39,0 (42,7)
0,08
0,02
0,008
Hemodiafiltracion
Sí No
34,0 (36,6) 22,7 (24,0)
0,001
Flujo de ultrafiltración
< 25 ml/kg/h > 25 ml/kg/h
32,2 (35,4) 21,0 (17,2)
0,10
Fracción de filtración
<10 % >10 %
31,5 (34,6) 18,3 (13,3)
0,12
Flujo efluente total
> 35 ml/kg/h < 35 ml/kg/h
34,6 (39,6) 25,8 (22,9)
0,06
Creatinina inicial
< 2 mg/dl > 2 mg/dl
32,4 (36,0) 26,5 (22,3)
0,39
Urea inicial
< 60 mg/dl > 60 mg/dl
30,9 (34,1) 30,4 (32,0)
0,99
Mortalidad
Sí No
32,6 (36,8) 30,2 (32,6)
0,94
PRIMS
< 15 > 14
29,0 (29,5) 36,1 (41,7)
0,95
Acido láctico
< 4 mmol/L > 4 mmol/L
28,7 (29,9) 34,7 (39)
0,91
Tabla 29. Factores asociados a la duración del filtro (2).
102
En el estudio de regresión logística multivariante la hemodiafiltración, la dosis de
heparina mayor de 20 U/kg/h, los filtros de superficie igual o mayor de 0,4 m2, y una
creatinina inicial menor de 2 mg/dl se asociaron con una duración del filtro mayor de 24
y de 48 horas. Un flujo efluente total > 35 ml/kg/h se asoció solamente con una duración
mayor de 24 horas (tablas 30 y 31).
Factor p RR IC 95 % (rango)
Peso < 10 kg 0,147 1,914 0,796-4,606
Catéter 6,5-11 Fr 0,051 1,933 0,996-3,749
Filtro 0,4-0,9 m2 0,006 3,311 1,407-7,795
Creatinina inicial < 2 mg/dl 0,009 2,534 1,263-5,088
Dosis de heparina > 20 U/kg/h 0,031 2,026 1,065-3,852
Hemodiafiltración 0,001 4,162 1,781-9,726
Ultrafiltración < 25 ml/kg/h 0,224 1,811 0,696-4,710
Flujo efluente total >35 ml/kg/h 0,029 2,143 1,082-4,245
Tabla 30. Análisis multivariante de la duración del filtro mayor de 24 horas.
RR: riesgo relativo. IC: intervalo de confianza
103
Factor p RR IC 95 % (rango)
Peso < 10 kg 0,074 2,486 0,916-6,742
Catéter 6,5-11 Fr 0,093 2,128 0,002-5,134
Filtro 0,4—0,9 m2 < 0,001 6,786 2,396-19,221
Creatinina inicial < 2 mg/dl 0,011 3,120 1,305-7,460
Dosis de heparina > 20 U/kg/h 0,007 3,148 1,361-7,279
Hemodiafiltración 0,004 5,473 1,715-17,469
Ultrafiltración < 25 ml/kg/h 0,455 1,812 0,381-8,618
Flujo efluente total >35 ml/kg/h 0,109 2,128 0,882-5,134
Tabla 31. Análisis multivariante de la duración del filtro mayor de 48 horas.
RR: riesgo relativo. IC: intervalo de confianza
104
5.1.5 RESULTADOS DE LA TDEC EN PACIENTES EN EL
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA
El diagnóstico de cardiopatía fue el que más frecuentemente precisó TDEC. Al
tratarse de un grupo heterogéneo se clasificaron los pacientes en ingresados por causa
médica y en el postoperatorio de cirugía cardiaca y se realizó un análisis específico de
éstos últimos. Durante el periodo de estudio ingresaron en la unidad 1650 pacientes en el
postoperatorio de cirugía cardíaca, 99 de ellos tras trasplantes cardiacos, de los que 81
pacientes requirieron TDEC (4,9 %), 18 de ellos tras trasplante cardiaco (22,2%). De
estos pacientes, 13 también precisaron ECMO. Los diagnósticos más frecuentes y las
cirugías realizadas se resumen en la tabla 32.
POSTOPERATORIO DE Número %
Trasplante cardiaco 18 22,2
Cirugía de cierre de comunicación interventricular 5 6,2
Cirugía de cierre de canal aurículo-ventricular 6 7,4
Cirugía correctora de Tetralogía de Fallot 10 12,3
Cirugía de Norwood 2 2,5
Cirugía de Glenn 9 11,1
Cirugía de Fontán 12 14,8
Estenosis aórtica crítica. Cirugía de Ross-Konno. 2 2,5
Reconstrucción de arco aórtico 2 2,5
Valvuloplastia mitral 7 8,6
Trasposición de grandes arterias. Cirugía de recambio
arterial.
5 6,2
Atresia pulmonar con colaterales aortopulmonares
múltiples. Cirugía de unifocalización de colaterales.
3 3,7
Tabla 32. Cirugía realizada en los pacientes con cardiopatía
105
Las indicaciones más frecuentes de TDEC fueron la IRA con hipervolemia (37
%), la IRA aislada (36 %), y la hipervolemia refractaria al tratamiento diurético (25 %).
Las características de la TDEC están resumidas en la tabla 33. La vena femoral fue el
acceso venoso más frecuentemente usado. En tres pacientes la bomba se insertó dentro
del circuito de ECMO (156).
Característica Número y porcentaje
Acceso vascular
- Vena femoral
- Vena yugular
- Vena subclavia
- Insertado en circuito de ECMO
- Otros accesos
54 (67%)
13 (16%)
6 (7%)
3 (4%)
5 (6%)
Tipo de bomba de TDEC
- Prisma
- BSM32IC
- Prismaflex
63 (77%)
15 (19%)
3 (4%)
Catéter
- 5 Fr
- 6,5 Fr
- 7-9 Fr
- 10-11 Fr
- Varios
8 (10%)
42 (52%)
13 (16%)
10(12%)
5 (6%)
Tipos de filtros (superficie)
- M10 (0,004 m2)
- FH22 (0,15 m2)
- M60 (0,6 m2)
- M100 (0,9 m2)
- Varios
25 (31%)
7 (8%)
28 (35%)
13 (16%)
8 (10%)
Técnica
- Hemofiltración
- Hemodiafiltración
24 (30%)
57 (70%)
Rangos de flujo Media Mediana Rango Interquartílico
- Flujo sanguíneo (ml/kg/min) 5,5 4,3 (3,0-6,0)
- Flujo de reinyección (ml/h) 289 200 (100-400)
- Flujo de diálisis (ml/h) 464 300 (163-750)
- Flujo effluente total (ml/kg/h) 53 49 (39-64)
Tiempo total de tratamiento 271 115 (48-398)
Número de filtros/paciente 6 3 (2-8,5)
Vida media del filtro (horas) 50 39 (17-64)
Tabla 33. Características de la TDEC en el postoperatorio de cirugía cardica
106
Las características de los pacientes, su estado de gravedad y el tratamiento que
recibían al inicio de la técnica están resumidos en la tabla 34. En esta tabla se comparan
las características con el resto de niños tratados con TDEC.
Postoperatorio N=81
Media (DS) Mediana
Resto de pacientes N=93
Media (DS) Mediana
P
Edad (meses) 50 (64) 10 55 (64) 24 0,807
PRISM (%M) 21 (22) 9,6 20 (25) 9,6 0,172
PIM (%M) 9 (14) 4 12 (17) 2 0,363
PELOD(%M) 20 (29) 1,7 25 (28) 21 0,168
Número de fallo de
órganos
3,1 (0,7) 3 2,9 (1,5) 3 0,213
Lactato (mmol/L) 3,1 (3,6) 1,9 3,1 (3,7) 2 0,440
pH arterial 7,35 (0,1) 7,34 7,29 (0,1) 7,32 0,065
PAM (mmHg) 55 (14) 57 66 (23) 64 0,003
Indice inotrópico 75,6 (141,9) 50 55,1 (90,1) 25,0 <0,001
Dosis de adrenalina
(mcg/kg/min)
0,6 (1,5) 0,3 0,4 (0,8) 0,15 0,008
Dosis de dopamina
(mcg/kg/min)
10 (6) 10 8 (7) 7,5 0,003
Creatinina inicial
(mg/dl)
1,1 (0,8) 0,8 1,9 (1,7) 1,4 0,002
Urea inicial (mg/dl) 70 (46) 55 98 (68) 79 0,004
ALT (IU/L) 223 (764) 19 181 (642) 19 0,635
Bilirrubina (mg/dl) 2,1 (2,8) 0,9 1,6 (1,4) 1 0,609
Dosis máxima de
heparina (U/kg/h)
17 (11) 12 13 (10) 10 0,042
Flujo efluente total
(ml/kg/h)
53 (19) 49 62 (33) 51 0,518
Vida media del filtro
(horas)
50 (48) 38 36 (31) 29 0,027
Duración total de la
técnica
271 (357) 115 148 (188) 79 0,025
107
Número de %
pacientes
Número de %
pacientes
p
Sexo Masculino 55 (68%) 50 (54%) 0,06
Ventilation mecánica 78 (98%) 67 (73%) <0,001
Técnica de diálisis
Hemodiafiltration
57 (70%)
72 (77%)
0,290
Fármacos
vasoactivos
77 (95%) 59 (63%) <0,001
Hipotension previa 45 (59%) 27 (34%) 0,001
Tabla 34. Comparación entre los niños en postoperatorio de cirugía cardiaca y el
resto de pacientes críticos que requirieron TDEC.
PAM: Presión arterial media. %M: riesgo de mortalidad. PRIMS: Pediatric Risk of
Mortality. PIM: Pediatric index of mortality. PELOD: Pediatric Logistic Organ
Dysfunction
Los pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiaca requirieron con mayor
frecuencia TDEC (4,9%) que el resto de patologías (1,6%). El 38 % de los niños con
TDEC tras cirugía cardiaca tenía menos de 6 meses. Un 58% tenían un peso menor de
10 kg y un 26% menor de 5 kg. No existieron diferencias en la edad con el resto de los
pacientes con TDEC, si bien existió un mayor porcentaje de niños menores de 12 meses
en el postoperatorio de cirugía cardiaca (53% vs 35%; p=0,02). No existieron diferencias
en el riesgo de mortalidad calculada por PRISM, PIM y PELOD entre los niños con
TDEC tras cirugía cardiaca y el resto de los pacientes. Un 80,2 % de los pacientes
presentaba fallo de 3 ó más órganos.
La tensión arterial media de los niños con cardiopatía era significativamente menor que
la del resto de los pacientes y el 95% precisaron fármacos vasoactivos con un índice
inotrópico más elevado que el resto. También presentaron mayor necesidad de
ventilación mecánica al inicio de la TDEC. La media de creatinina y urea al inicio de la
108
técnica fue menor. La duración media de los filtros fue de 50 horas, significativamente
mayor que en el resto de pacientes y la dosis máxima de heparina también fue mayor
(tabla 33).
Un 65% de los niños con TDEC tras cirugía cardiaca presentaron alguna
complicación. La incidencia de complicaciones y su comparación con el resto de los
pacientes viene reflejada en la tabla 35. Sólo la incidencia de hipokalemia fue
significativamente mayor en los pacientes con TDEC tras cirugía cardiaca que en el
resto.
Cardiopatías Resto de pacientes
N % N % P
Complicaciones de canalización 5 6,3% 8 8,7% 0,545
Sangrado 10 12,5% 8 8,7% 0,416
Hipotensión con la conexión 27 33,8% 26 28,3% 0,437
Hiponatremia 4 9,3% 6 15% 0,426
Hipocalcemia 0 0% 4 10,3% 0,071
Hipokalemia 3 7% 2 4,9% 0,049
Hipomagnesemia 2 5% 1 2,9% 0,892
Hipofosfatemia 20 42,6% 19 47,5% 0,644
Trombopenia 13 27,7% 11 23,4% 0,636
Mortalidad 35 43,2% 27 29,0% 0,051
Tabla 35. Complicaciones de las TDEC. Comparación entre niños en el
postoperatorio de cirugía cardiaca y el resto de los pacientes.
109
Veintidós pacientes con TDEC tras cirugía cardiaca cardiopatía requirieron la
técnica durante más de 14 días (27 %) y de ellos 15 (18,5%) durante más de 21 días. En
el estudio de regresión logística se encontró que el diagnóstico de cardiopatía aumenta la
probabilidad de precisar TDEC de forma prolongada 1.291 (1.299-2.840), p = 0,001.
Fallecieron 35 pacientes (43 %). La mortalidad de los niños en el postoperatorio de
cirugía cardiaca fue mayor que la del resto de los pacientes (29 %); p=0,051). Las
causas de fallecimiento fueron en un 46% el fallo multiorgánico, 40% shock
cardiogénico, 3% muerte cerebral, and 11.4 % retirada de la asistencia por
irreversibilidad de la enfermedad.
Las tabla 36 resume el estudio univariante de los factores de riesgo de mortalidad en los
niños con TDEC tras cirugía cardiaca.
110
Riesgo IC 95% p
Edad <= 12meses 1,99 (1; 3,98) 0,050
Peso <10 kg 2,31 (1,13; 4,74) 0,022
PRISM >=21 2,18 (0,99; 4,8) 0,052
PIM 1,40 (0,73; 2,72) 0,314
PIM%M 1,00 (0,98; 1,03) 0,747
PELOD >=22 1,73 (0,64; 4,7) 0,278
Número de fallo de órganos 0,89 (0,54; 1,48) 0,651
Lactato 0,99 (0,9; 1,09) 0,832
pH inicial arterial 0,37 (0; 1837) 0,817
Presión arterial media 2,04 (0,99; 4,18) 0,052
Hipotensión 2,25 (1; 5,08) 0,050
Fármacos vasoactivos 0,57 (0,13; 2,4) 0,441
Dosis de adrenalina 1,49 (1,19; 1,88) 0,001
Dosis de dopamina 1,05 (0,98; 1,12) 0,160
Ventilación mecánica 20,90 (0; 38) 0,680
Creatinina inicial 0,46 (0,25; 0,85) 0,013
Urea inicial 0,99 (0,98; 0,99) 0,040
Creatinina final 0,75 (0,3; 1,91) 0,552
Urea final 1,01 (0,99; 1,02) 0,311
ALT (alanina transferasa) 1,00 (1; 1) 0,894
Bilirrubina 0,94 (0,7; 1,24) 0,646
Técnica: Hemofiltración 8,36 (3,25; 21,5) <0,001
Flujo de ultrafiltración 0,99 (0,98; 1,01) 0,526
Flujo efluente total 1,02 (1; 1,04) 0,073
Superficie del filtro < 0,15 m2 1,54 (0,72; 3,3) 0,262
Periodo inicial del estudio 1996-2002 1,32 (0,61; 2,86) 0,484
Tabla 36. Factores asociados a la mortalidad en los niños con TDEC en el
postoperatorio de cirugía cardiaca.
111
Riesgo mayor de 1 significa mayor mortalidad. PRIMS: Indice de riesgo de mortalidad
pediátrico. PIM: Indice de mortalidad pediátrico. PELOD: Pediatric Logistic Organ
Dysfunction.
Los factores que se asociaron con aumento del riesgo de mortalidad fueron la
edad menor de 12 meses, el peso menor de 10 kg, la presencia hipotensión previa al
inicio de la TDEC, el riesgo de mortalidad al inicio de la TDEC medido por el PRIMS y
un nivel más bajo de creatinina y urea al inicio de la TDEC (tabla 36).
La edad media de los pacientes fallecidos fue menor (30 meses) que la de los
supervivientes (64 meses) (p=0,026). Los fallecidos tenían una mayor puntuación en la
escala de PRISM (18 vs 14; p=0,007) y PELOD (21 vs 17; p=0,046) que los
supervivientes. La mortalidad de los niños que tenían hipotensión al inicio de la TDEC
fue significativamente mayor a la del resto 51,1% vs 25,8% p=0,03. Los pacientes
tratados con hemodiafiltración tuvieron menor mortalidad que los tratados sólo como
hemofiltración. No hubo diferencias en la tasa de depuración (diálisis más
ultrafiltración) entre los supervivientes 35 (22) ml/kg/h y los fallecidos 36 (21) ml/kg/h
ni en el descenso de urea y creatinina.
En el estudio de regresión logística multivariante el único factor que se asoció
con la mortalidad fue la hipotensión al inicio de la TDEC (RR: 4,01; IC 95%:1.2-13.4;
p=0,024).
112
5.1.6. PACIENTES QUE PRECISARON TDEC PROLONGADA
32 pacientes (18.3 %) requirieron TDEC durante más de 14 días y 20 (11,5%) más de 21
días.
a) Factores de riesgo de TDEC prolongada
Las tablas 37 y 38 presentan los estudios univariante y multivariante de los
factores asociados con la necesidad de uso prolongado de la técnica.
Existió una mayor incidencia de TDEC prolongada en los pacientes con
cardiopatía congénita.
En el análisis univariante existieron diferencias en algunos parámetros que
evaluaban la severidad clínica (puntuaciones PRIMS, PIM, PELOD, número de fallo de
órganos) y la situación hemodinámica al inicio de la técnica (presión arterial media,
hipotención, necesidad de fármacos vasoactivos, dosis de adrenalina y dopamina,
niveles de láctico y pH arterial) entre los pacientes que requirieron la TDEC de forma
prolongada y los que no la precisaron (tabla 37). Sin embargo, en el análisis
multivariante no existieron diferencias significativas en ningún parámetro (tabla 38).
113
RR IC 95 % p
Edad 1,00 0,997-1,003 0,973
Peso 0,998 0,988-1,007 0,647
Sexo 1,019 0,695-1,019 0,925
Diagnóstico de cardiopatía 1,291 1,299-2,840 0,001
PRISM 0,990 0,979-1,001 0,080
PIM 1,021 1,005- 1,037 0,012
PELOD 0,993 0,982-1,004 0,237
Numero de fallo de órganos 1,526 1,264-1,845 0,001
Lactato (mmol/L) 0,957 0,894-1,023 0,197
pH arterial 1,368 0,035-53,430 0,867
PAM (mmHg) 1,013 1,003-1,024 0,015
Hipotensión 1,631 1,083-2,455 0,019
Fármacos vasoactivos 1,896 1,262-2,849 0,002
Dosis de adrenalina
(mcg/kg/min)
0,637 0,374-1,084 0,096
Dosis de dopamina (mcg/kg/min) 1,038 1,001-1,076 0,043
Ventilación mecánica 2,932 1,857-4,629 0,001
Creatinina inicial (mg/dl) 1,150 1,029-1,285 0,014
Urea inicial (mg/dl) 1,001 0,998-1,004 0,574
ALT (IU/L) 1,000 0,999-1,000 0,294
Bilirrubina (mg/dl) 0,901 0,757-1,073 0,242
Técnica de filtración
Hemodiafiltración
2,603 1,623-4,174 0,001
Flujo de ultrafiltración
(ml/kg/h)
1,016 0,998-1,035 0,078
Dosis máxima de heparina
(U/kg/h)
1,040 1,020-1,062 0,001
Vida media del filtro (h) 0,986 0,979-0,994 0,001
Complicaciones 1,554 1,059-2,279 0,024
Tabla 37. Factores asociados al uso prolongado de la TDEC.
RR: Riesgo relativo. Riesgo mayor de 1 significa mayor duración de la TDEC. PAM:
presión arterial media. PRIMS: Pediatric Risk of Mortality. PIM: Pediatric index of
mortality. PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction
114
Riesgo CI 95 % p
Numero de fallo de
órganos
0,831 0,595-1,161 0,278
Diagnóstico de
cardiopatía
1,888 1,043-3,420 0,036
Presión arterial
media
1,018 0,999-1,038 0,062
Fármacos vasoactivos 0,803 0,340-1,896 0,617
Ventilación mecánica 3,028 1,379-6,651 0,006
Técnica de filtración
Hemodiafiltración
6,256 3,335-11,734 0,001
Creatinina inicial 0,930 0,775-1,116 0,435
Dosis maxima de
heparina (U/kg/h)
1,050 1,023-1,078 0,001
Duración del filtro(h) 0,995 0,987-1,003 0,235
Complicación 1,363 0,553-3,358 0,501
Tabla 38. Análisis multivariante de los factores asociados al uso prolongado de la
TDEC. Riesgo mayor de 1 significa mayor duración de la TDEC.
Los pacientes con TDEC prolongada precisaron una dosis de heparina más
elevada que en el resto. La necesidad de ventilación mecánica y hemodiafiltración se
asoció con la TDEC prolongada tanto en el análisis univariante como multivariante
(tablas 37 y 38).
La frecuencia global de complicaciones (problemas de canalización, hipotensión
durante la conexión, alteraciones electrolíticas y sangrado) fue mayor con el uso
prolongado en el análisis univariante pero no en el análisis multivariante. Ninguna de las
complicaciones fue clínicamente grave ni requirió la interrupción de la técnica.
115
b) Comparación entre los pacientes con TDEC prolongada y el resto de los niños
La comparación entre los niños que requirieron TDEC prolongada y el resto de
los pacientes se muestra en la tabla 39 (>14 días) y 40 (>21 días).
Los factores asociados con el uso mayor de 14 días de la técnica fueron el
diagnóstico de enfermedad cardiaca, la ventilación mecánica, la técnica de
hemodiafiltración, la creatinina inicial, la dosis máxima de heparina y la duración de los
filtros (tabla 39). Los mismos factores se asociaron con la necesidad de la técnica
durante más de 21 días salvo la creatinina inicial que no fue diferente entre ambos
grupos (tabla 40).
La mortalidad fue algo más alta en los pacientes con TDEC prolongada que en el
resto pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. No existieron
diferencias al analizar los pacientes con TDEC más de 14 días y más de 21 días.
Tres pacientes fueron dados de alta de la UCIP precisando técnicas de diálisis,
pero sólo un niño con síndrome hemolítico-urémico que debutó con insuficiencia renal
aguda a los 20 días de vida quedó a largo plazo en insuficiencia renal terminal
dependiente de diálisis.
116
TDEC < 14 días
Media DS
TDEC > 14 días
Media DS
P
Edad (meses) 58,8 64,7 62,3 75,5 0,745
PRISM 11,8 7,5 17,1 10,8 0,077
PIM -2,4 1,3 -1,5 1,7 0,176
PELOD 15,9 7,3 16,3 8,5 0,520
Número de fallo de
órganos
2,5 1,0 2,8 0,8 0,152
Láctico (mmol/L) 2,4 2,7 4,3 6,2 0,246
pH arterial 7,32 0,09 7,32 0,10 0,850
PAM (mmHg) 65,4 21,5 64,8 16,9 0,744
Dosis de adrenalina
(mcg/kg/min)
0,3 0,5 0,2 0,2 0,903
Dosis de dopamina
(mcg/kg/min)
7,7 6,1 7,5 5,2 0,870
Creatinina inicial
(mg/dL)
1,9 1,6 1,2 1,3 0,034
Urea inicial (mg/d) 92,4 66,9 87,2 55,8 0,964
ALT (IU/L) 181 629 96,8 120,8 0,795
Bilirrubina (mg/dl) 1,3 1,2 2,7 4,7 0,981
Dosis máxima de
heparina (U/kg/h)
14,6 9,5 22,6 1,4 0,005
Flujo de
ultrafiltración
(mL/kg/h)
36,8 6,5 41,2 3,4 0,340
Duración de los filtros
(h)
39,0 8,2 67,6 31,5 0,001
Número % Número %
Numero de pacientes 94 83,4 18 16,6
Sexo Hombre 59 62,7 8 44,4 0,191
Diagnóstico:
Cardiopatía
44 46,8 14 77,7 0,014
Ventilación mecánica 66 71,7 17 94,4 0,031
Técnica de depuración
Hemodiafiltración
69 73,4
18 100
0,007
Fármacos vasoactivos 63 67 15 83,3 0,134
Hipotensión 28 32,5 7 38,8 0,397
Tabla 39. Comparación entre los pacientes con TDEC más y menos de 14 días.
Sólo se han incluido los pacientes que sobrevivieron más de 14 días.
PAM: presión arterial media. PRIMS: Pediatric Risk of Mortality. PIM: Pediatric index
of mortality. PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction
117
TDEC < 21 días
Media DS
TDEC > 21 días
Media DS
p
Edad (meses) 51,7 63,3 56,1 69,3 0,492
PRIMS 14,4 8,6 16,8 6,3 0,158
PIM -2,0 1,4 -1,2 1,6 0,277
PELOD 17,4 8,3 18,3 7,6 0,678
Número de fallo de órganos 2,9 1,2 3,2 0,8 0,230
Láctico (mmol/L) 3,0 3,7 3,5 3,0 0,302
pH arterial 7,31 0,11 7,32 0,07 0,968
PAM (mmHg) 61,2 19,9 56,4 19,7 0,643
Dosis de adrenalina
(mcg/kg/min)
0,5 1,2 0,4 0,5 0,593
Dosis de dopamina
(mcg/kg/min)
9,0 6,8 9,5 4,9 0,478
Creatinina inicial (mg/dl) 1,5 1,4 1,2 1,2 0,259
Urea inicial (mg/dl) 85,5 61,5 77,6 52,3 0,684
ALT (UI/L) 131,0 474,0 822,6 170,2 0,853
Bilirrubina (mg/dl) 1,7 2,2 2,4 1,7 0,173
Dosis máxima de heparina
(U/kg/h)
13,5 9,5 28,0 10,3 0,000
1
Flujo de ultrafiltración
(ml/kg)
37,9 27,4 38,1 16,7 0,501
Duración de los filtros (horas) 38,9 36,9 69,5 51,8 0,000
1
Número % Número %
Número de pacientes 154 88,5 20 11,5
Edad < 12 meses 68 44,1 8 40 0,724
Sexo Varón 92 59,7 13 65 0,651
Diagnóstico: cardiopatía 79 51,4 18 90 0,001
Ventilación mecánica 125 81,1 20 100 0,04
Técnica de depuración
Hemodiafiltración
109 70,7 20 100 0,005
Fármacos vasoactivos 119 77,2 17 85 0,431
Hipotensión 61 39,6 11 55 0,273
Tabla 40. Comparación entre los pacientes con TDEC con duración mayor y
menor de 21 días.
PAM: presión arterial media. PRIMS: Pediatric Risk of Mortality. PIM: Pediatric index
of mortality. PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction.
118
5.2. ESTUDIOS SECUNDARIOS
5.2.1. ESTUDIO DEL FOSFATO
a. ESTUDIO EXPERIMENTAL
Los resultados del estudio experimental vienen reflejados en las tablas 41 y 42.
Tras la administración de fosfato en los líquidos de reposición y diálisis la concentración
del mismo se mantuvo estable y no se produjeron modificaciones significativas en la
concentración de otros componentes ni signos visuales de precipitación en 48 horas.
Fosfato
0,8 ml/L
Fosfato
1,5 ml/L
Fosfato
2,5 ml/L
Fosfato mg/dl Basal 0 0 0
2 h 2,3 4,5 7,4
24 h 2,4 4,5 7,2
48 h 2,4 4,5 7,2
Calcio mmol/L Basal 1,02 1,02 1,02
2 h 1,02 1,02 1,02
24 h 1,02 1,02 1,02
48 h 1,05 1,05 1,05
Magnesio mg/dl Basal 1,7 1,7 1,7
2 h 1,7 1,7 1,7
24 h 1,7 1,7 1,7
48 h 1,5 1,6 1,5
Sodio mmol/L Basal 138 138 139
2 h 139 138 139
24 h 138 138 140
48 h 138 138 140
pH Baseline 7,53 7,49 7,73
2 h 7,47 7,36 7,47
24 h 7,46 7,38 7,45
48 h 7,48 7,38 7,47
Tabla 41. Composición de los líquidos de reposición antes y a las 24 y 48 horas tras
la administración de fosfato.
119
Fosfato
0,8 ml/L
Fosfato
1,5 ml/L
Fosfato
2,5 ml/L
Fosfato mg/dl Basal 0 0 0
2 h 2,4 4,3 7,2
24 h 2,3 4,3 7,1
48 h 2,4 4,5 7,3
Calcio mmol/L Basal 1,72 1,7 1,77
2 h 1,77 1,77 1,75
24 h 1,7 1,72 1,7
48 h 1,75 1,72 1,75
Magnesio mg/dl Basal 1,2 1,1 1,1
2 h 1,4 1,4 1,3
24 h 1,3 1,3 1,3
48 h 1,4 1,3 1,4
Sodio mmol/L Basal 138 139 139
2 h 139 139 140
24 h 138 139 141
48 h 137 138 140
pH Basal 7,48 7,60 7,58
2 h 7,40 7,23 7,14
24 h 7,34 7,29 7,21
48 h 7,13 7,26 7,20
Tabla 42. Composición de los líquidos de diálisis antes y a las 24 y 48 horas tras la
administración de fosfato.
b. ESTUDIO CLÍNICO DE SUPLEMENTACIÓN CON FOSFATO
Una muestra de ochenta y cinco pacientes fueron incluidos en este estudio. La
edad media fue de 4,9 años (rango entre 6 días y 22 años) y el peso medio de 18,9 kg
(rango 2,5 kg a 85 kg). De ellos 47 recibieron TDEC con líquidos de reposición y
diálisis sin fósfato (33 HDFVVC y 14 HFVVC), grupo 1 (sin intervención) y 38
recibieron líquidos suplementados en fosfato (grupo 2): de ellos 27 pacientes sólo en el
líquido de reposición (8 porque no recibieron diálisis), 2 pacientes sólo en el líquido de
120
diálisis y 9 pacientes en ambos líquidos. La tabla 43 recoge la distribución de los
pacientes según el aporte de fosfato recibido.
FOSFATO EN LOS LIQUIDOS Número de
pacientes
HDFVVC HFVVC
No. Grupo 1 47 33 14
Sí . Grupo 2 38 30 8
En el líquido de reposición 27 19 8
En el líquido de diálisis 2 2 0
En ambos líquidos 9 9 0
Tabla 43. Distribución de los pacientes según el aporte de fosfato.
HDFVVC: Hemodiafiltración venovenosa contínua. HFVVC: Hemofiltración
venovenosa contínua
a) Factores de riesgo de hipofosforemia
Antes del inicio de la TDEC 10 pacientes (12%) presentaban hipofosforemia, 6
de ellos eran menores de 12 meses; y 7 pacientes (8%) presentaban hiperfosforemia
(fósforo mayor de 7 mg/dL).
Durante el tratamiento con TDVVC 58 pacientes (68%) presentaron
hipofosforemia y en 33 (38,8%) la hipofosforemia fue importante. La tabla 44 recoge la
evolución de los valores de fósforo en la muestra global de pacientes.
121
Número de
pacientes
Media Desviación.
típica
Mínimo Máximo
P al inicio 80 5,4 1,6 2,3 10,9
P a las 24 horas 81 4,0 1,2 1,6 7,7
P a las 48 horas 74 3,8 1,6 1,1 11,3
P a las 72 horas 57 3,7 1,9 1,2 13,3
P al final del
tratamiento
54 3,8 1,2 1,2 6,7
Tabla 44. Evolución de los valores de fósforo (P)
También se evaluaron otros factores de riesgo de hipofosforemia. En el 17% de
los pacientes se utilizó insulina en perfusión continua en algún momento durante el
tiempo que recibieron la TDEC. No existió mayor incidencia de hipofosforemia en los
pacientes que precisaron insulina.
El 30,5% de los pacientes recibió alimentación parenteral. La incidencia de
hipofosforemia en los niños que recibieron alimentación parenteral fue ligeramente
mayor (76%) que la de los que recibieron alimentación enteral (65%) pero las
diferencias no fueron significativas.
Presentaron hipofosforemia el 63% de los pacientes que recibieron diuréticos y el
72% de los que no los recibieron (diferencias no significativas).
El índice de inotrópicos fue mayor de 10 en 61 pacientes. En ellos la incidencia
de hipofosforemia (64%) no fue significativamente distinta de los que tenían un índice
de inotrópicos menor a 10 (79%).
La incidencia de hipofosforemia fue significativamente mayor en los niños
menores de 6 años comparados con los pacientes mayores (tabla 45).
122
Porcentaje de
hipofosforemia
< 6 años 6-16 años > 16 años Total p
24 horas 47,9 20 0 35,8 0,008
48 horas 56,8 25,9 0 43,2 0,02
72 horas 56,2 26,1 0 42,1 0,03
Final del
tratamiento
58,6 13,6 0 37 0,001
Tabla 45. Porcentaje de pacientes con hipofosforemia clasificados por edades.
Los pacientes con mayor tasa de depuración con la TDEC presentaron una mayor
incidencia de hipofosforemia. La tasa de “depuración” o tasa de filtración media
(ultrafiltración+diálisis/peso en kg) en los pacientes con hipofosforemia fue de 37,7 (DS
28,5) ml/kg/h y en los que no presentaron hipofosforemia de 30,5 (DS 21,9) ml/kg/h
(p=0,290). La incidencia de hipofosforemia fue mayor en los pacientes con tasa de
filtración mayor de 40 ml/kg/h (76,7%) que en el resto de los pacientes (63,6%) aunque
la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,236). Tampoco el número de días
de ingreso en la UCIP antes del inicio de la TDEC se relacionó con una mayor
incidencia de hipofosforemia.
b) Eficacia y seguridad de la suplementación de los líquidos con fósforo.
La incidencia de hipofosforemia en los pacientes que no recibieron fosfato en los
líquidos de reposición y diálisis fue del 85% (40 de 47 pacientes), mientras que en los
niños en que se suplementaron los líquidos con fosfato la incidencia fue del 55% (18 de
38 pacientes). Las diferencias entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas
p<0,001). La incidencia de hipofosferemia importante también fue significativamente
123
mayor en los pacientes sin suplementos de fosfato en los líquidos de reposición y/o
diálisis (57%) que en los que lo recibieron 16% (p= 0,013).
En cuanto a la necesidad de tratamiento con fósforo por vía intravenosa 21
pacientes lo precisaron; 17 (36,1%) del grupo sin suplementos de fósforo en los líquidos
de reposición y diálisis y 4 (10,5%) del grupo con suplementos (p<0,01).
A pesar de que la incidencia de hipofosforemia fue menor en el grupo cuyos
líquidos fueron suplementados en ambos grupos se produjo una disminución de los
niveles de fósforo durante el tratamiento (figura 14).
Figura 14. Evolución de los valores del fósforo durante las primeras 72 horas de
tratamiento. Sin suplementos (No; línea azul) y con suplementos (Sí; línea verde).
P P 72 h P 48 h P 24 h Inicio
6,0
5,0
4,0
3,0
Sí
No
P añadido 6,1
5,2
4,1
3,5 3,4
4,2 4,1
4,2
124
Antes del inicio del tratamiento 7 pacientes presentaban una fosforemia mayor de
7 mg/dl. En todos ellos el fósforo disminuyó durante la HDFVVC. Tres de ellos
pertenecían al grupo en el que se suplementaron los líquidos y este suplemento se inició
a las 24 horas del inicio de la técnica. No hubo ningún caso de hiperfosforemia que
precisara retirar el fósforo de los líquidos.
Un 12,7 % de los pacientes presentaron hipocalcemia (calcio total menor de 8
mg/dl) antes del inicio de la terapia. Durante la TDEC el porcentaje disminuyó al 5%.
No existieron diferencias significativas en la incidencia de hipocalcemia entre los
pacientes con y sin suplementos de fosfato (10 y 12 %). Presentaron hipercalcemia
(calcio total mayor de 12 mg/dl) un paciente al inicio de la terapia y dos pacientes
durante el tratamiento.
La hipomagnesemia antes del inicio de la técnica (magnesio menor de 1,5 mg/dl)
fue del 4% y del 6% al finalizar la misma. No se produjo ningún caso de
hipomagnesemia en los pacientes con los líquidos suplementados en P. Al inicio de la
hemofiltración tres pacientes presentaban un magnesio >3 mg/dl. Durante el tratamiento
presentaron hipermagnesemia 5 pacientes (7,2%) (tres del grupo sin P y dos del grupo
con P; diferencia no significativa).
125
5.2.2. ESTUDIO DE INSERCIÓN DEL MONITOR DE TDEC
DENTRO DEL CIRCUITO DE ECMO
a) Estudio in vitro
Ambas máquinas funcionaron adecuadamente no produciéndose cambios
significativos en las presiones del circuito de ECMO. Inicialmente el monitor de TDEC
detectó que la presión de entrada era positiva y desencadenó la alarma “desconexión de
línea de entrada”. Sin embargo, la máquina Prisma permite que se acepte la alarma, por
lo que el sistema siguió funcionando con normalidad consiguiendo los balances
negativos programados.
Las presiones se mantuvieron estables en el circuito de ECMO durante la
experiencia sin alterarse tras la introducción de la TDEC (tabla 46).
126
ESTUDIO IN VITRO IN VIVO
ECMO
Flujo bajo ECMO
Flujo alto ASISTENCIA
MÍNIMA ASISTENCIA
MÁXIMA ECMO
Flujo de sangre (L/min) 0,45-0,6 1-2,36 0,65 0,8
Presión preoxigenador 90-92 87-144 166-168 160-176
Presión postoxigenador 71-75 85-129 167-157 155-172
Presión de succión 19-22 18-21 de -15 a -24 de -23 a -26
TDEC Flujo de sangre (ml/min) 40-180 90-180 40-100 40-160
Flujo de ultrafiltrado (ml/h) 100 100-300 0 0
Flujo de reinfusión (ml/h) 100-350 100-1000 150-300 150-1000
Flujo de diálisis (ml/h) 0 1000 600 600-1000
Presión de entrada 70-25 88-20 139-175 107-170
Presión de retorno 68-157 105-213 175-200 175-236
Presión del filtro 66-203 115-261 185-230 180-300
Presión transmembrana 0-11 0-60 21-33 17-49
Presión de caída de filtro 0-45 13-51 31-6 60-4
Presión del efluente 50 50 50 50
Tabla 46. Resultados del estudio en circuito cerrado (in vitro) y en el animal (in
vivo) a distintos flujos de ECMO, insertando la máquina de TDEC.
ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea. TDEC: Técnica de depuración
extrarrenal continua. Presión (mmHg)
b) Estudio experimental animal
Los parámetros de ECMO y TDEC utilizados y las presiones y flujos obtenidos
en el animal vienen reflejados en la tabla 47. El sistema se mantuvo durante 2 horas sin
incidencias.
127
Tabla 47. Flujos y presiones (valores medios) alcanzados en el monitor de TDEC y
en el circuito de ECMO en el animal de experimentación
TDEC
Flujo de sangre (ml/min) 40 90 90 50 40 60 40
Flujo ultrafiltrado (ml/h) 15 110 80 30 30 50 30
Flujo de reinfusión (ml/h) 200 500 500 150 150 200 100
Flujo de diálisis (ml/h) 0 950 1000 0 0 0 300
Presión de entrada (mmHg) -10 102 50 45 130 98 137
Presión de retorno (mmHg) 126 197 254 97 153 153 156
Presión del filtro (mmHg) 142 252 297 116 160 182 170
Presión de caída del filtro (mmHg) 18 53 37 20 12 31 12
Presión transmembrana
(mmHg)
39 111 52 25 24 27 32
Presión del efluente (mmHg) >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50
Balance negativo total (ml) 566 22819 32302 9671 2161 8834 11232
Creatinina inicial (mg/dl) 0,41 0,84 0,6 0,25 0,67 0,45 0,36
Creatinina final (mg/dl) 0,19 0,78 0,59 0,32 0,2 0,36 0,2
Urea inicial (mg/dl) 20 52 42 47 36 36 32
Urea final (mg/dl) 10 45 52 44 15 50 18
ECMO
Antes de colocar la TDEC
Flujo sangre (L/min) 0.54 1.8 1.9 0.96 0.42 0.64 0.95
Revoluciones (rpm) 2110 2515 2375 1730 2140 2240 2275
Presión premembrana (mmHg) 100 159 109 74 122 124 122
Presión postmembrana (mmHg) 100 135 98 66 119 113 116
Presión de succión -9 0 -16 -6 -2 -9 6
Después de colocar la TDEC
Flujo sangre (L/min) 0.51 1.8 1.9 0.96 0.41 0.64 0.94
Revoluciones (rpm) 2110 2515 2375 1730 2140 2240 2275
Presión premembrana (mmHg) 109 166 122 80 122 123 124
Presión postmembrana (mmHg) 100 144 107 72 117 114 118
Presión de succión -9 1 -21 -1 -3 -10 6
128
c) Estudio clínico en niños
La tabla 48 recoge los datos de los pacientes, el número de filtros utilizados, la
vida media de los filtros, la heparinización utilizada, los balances negativos, la creatinina
inicial y final, y la urea inicial y final. Los pacientes tenían edades entre 3 días y 8 años
y pesos entre 2,3 y 23 kilos. La indicación de utilización de TDEC fue insuficiencia
renal y/o hipervolemia. La anticoagulación se realizó con heparina administrando
siempre 5 U/kg/h en el circuito de TDEC y el resto en el circuito de ECMO para
mantener un tiempo de coagulación activado en el paciente entre 180 a 220 segundos. La
dosis media de heparina utilizada en el circuito de ECMO al iniciar la TDEC fue de 15,3
UI/kg/h.
Tanto el ECMO como la TDEC funcionaron correctamente en todos los casos,
alcanzándose los balances negativos programados de forma precisa y normalizándose la
urea y creatinina en todos los pacientes.
Se registraron las presiones en el circuito de ECMO antes y después de la
colocación de la TDEC no produciéndose alteraciones significativas en las mismas.
Sólo en un paciente la presión de entrada al circuito de TDEC fue negativa. En el resto
esta presión fue positiva sin alterar al funcionamiento del sistema. Los pacientes
toleraron bien la técnica sin producirse hipotensión ni otros efectos secundarios. La vida
media de los filtros fue de 138,4 horas con un rango entre 37 y 271 horas (tabla 48).
Sólo en un caso se precisó un cambio de filtro por coagulación. El resto de los cambios
se hicieron de forma programada porque el paciente tuvo que ser trasladado a
hemodinámica. En 4 pacientes se mantuvo el mismo filtro de TDEC durante toda la
duración de la ECMO.
129
Edad
(meses)
6 96 96 3 0,1 24 7
Peso 7 23 23 6 2,9 9 7
Diagnóstico SVIH.
Cirugía
de
Glenn
SVIH.
Cirugía
de Fontan
Tx
Cardiaco
Miocard
dilatada
SVIH.
Cirugía
de
Norwood
Miocard
dilatada
Tx
cardiaco
Indicación HV IRA IRA HV HV HV IRA+HV
Técnica HFVVC HDFVVC HDFVVC HFVVC HFVVC HFVVC HDFVVC
Filtros 0,6 m2 0,9 m
2 0,9 m
2 0,6 m
2 0,6 m
2 0,6 m
2 0,6 m
2
Número de
filtros
1 2 1 2 1 1 3
Vida media
de los
filtros (h)
37 116 271 99 69 186 191
Heparina
en TDEC
U/kg/h
5 5 5 5 5 5 5
Heparina
en ECMO
U/kg/h
24 14 20 18 10 18 3
Tabla 48. Datos de los pacientes con TDEC incluida en el circuito de ECMO
SVIH: Síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico. IRA: insuficiencia renal aguda.
HV: hipervolemia. Tx cardiaco: trasplante cardiaco. Miocard dilatada: Miocardiopatía
dilatada.
130
6. DISCUSIÓN
Aunque las TDEC son actualmente las técnicas de depuración extrarrenal más
utilizadas en el niño críticamente enfermo, existen pocos estudios amplios que hayan
analizado la eficacia de esta terapia y la evolución de los pacientes (81,116,117,157-
159). El nuestro es el mayor estudio prospectivo unicéntrico europeo de TDEC en niños
críticamente enfermos (160). Sólo existe un estudio multicéntrico prospectivo más
amplio, realizado en 13 hospitales de Estados Unidos entre 2001 y 2005 donde se
analizaron 344 pacientes (117,161).
6.1 ESTUDIO PRINCIPAL
6.1.1. EFICACIA DE LA TÉCNICA
Nuestros resultados demuestran que las TDEC son muy eficaces en la depuración
de solutos, normalizándose en la mayoría de los pacientes los valores de urea, creatinina
y úrico en las primeras 24 horas. También los niveles de iones se normalizaron en la
mayoría de los pacientes en las primeras 72 horas de tratamiento.
En el momento actual no hay evidencias que la ultrafiltración de alto volumen
(>35 ml/kg/h) mejore el pronóstico de los pacientes críticos (115,118). En nuestro
estudio se ha utilizado un flujo del líquido de reposición entre 20 y 30 ml/kg/h que es
suficiente para conseguir una depuración adecuada. La tasa de diálisis utilizada depende
de la edad y peso del paciente, el filtro utilizado y los niveles sanguíneos de urea y
creatinina. En nuestra experiencia la hemodiafiltración puede aumentar la duración de
131
los filtros (119) y en algunos estudios se ha relacionado con un mejor pronóstico (120,
121).
Con la TDEC se consiguió el balance negativo deseado. Sin embargo en nuestro
estudio no se ha analizado específicamente la sobrecarga de fluidos previa al inicio de la
TDEC, que en algunos estudios se ha relacionado con el pronóstico (40,78,116), ni los
balances negativos conseguidos con la técnica.
En los pacientes más pequeños, especialmente aquellos con un peso menor de 5
kg, es muy importante la vigilancia clínica frecuente del estado de hidratación y el
control de las entradas y salidas de líquidos, debido a que, aunque los monitores regulan
y miden continuamente el flujo de ultrafiltrado para alcanzar el balance programado,
tienen un margen de error de hasta un 3%. Las versiones de más modernas de los
monitores de TDEC han incluido una alarma de pérdida o ganancia excesiva de peso del
paciente que avisa y finaliza la terapia si se produce una diferencia entre el balance
programado y el medido. A pesar de ello estas alarmas nunca pueden sustituir a la
vigilancia clínica y a un cuidadoso balance horario de entradas y salidas.
6.1.2 PRONÓSTICO
Existen pocos estudios que hayan analizado los factores que influyen en el
pronóstico en los niños que requieren TDEC (81,116,117,157-159).
La mortalidad de los niños críticos que precisan una TDEC es muy elevada,
oscilando entre un 38 % y un 57% (tabla 8) (78,81,116,117,158,159,162-165). El
nuestro a pesar de ser un estudio de larga duración en el tiempo, se encuentra en el
rango de mortalidad más baja entre los publicados (160). Estudios en adultos han
132
encontrado que la mortalidad los pacientes críticos con IRA que requieren técnicas de
depuración no ha cambiado significativamente a pesar de las mejoras tecnológicas (30).
Esto probablemente sea debido a que los pacientes tratados con TDEC en la actualidad
tengan una mayor gravedad clínica. En nuestro estudio la mortalidad fue ligeramente
superior en los últimos años del estudio que en los primeros, aunque las diferencias no
alcanzaron significación estadística.
Los factores de riesgo que se asocian a mayor mortalidad en los pacientes críticos
adultos que requieren TDEC son la edad, la puntuación de gravedad clínica, la sepsis y
el fallo hemodinámico y respiratorio (30,166-168). Hay pocos estudios que hayan
analizado los factores pronósticos en niños críticos que desarrollan IRA y/o requieren
depuración extrarrenal. La gravedad clínica, las alteraciones hemodinámicas, el número
de fallo de órganos y un balance positivo de líquidos antes de iniciar la TDEC parecen
ser los factores que más influyen en el pronóstico (78,117,169,170).
En nuestro estudio los pacientes con sepsis y los cardiópatas fueron los que
presentaron mayor mortalidad. Otros estudios han encontrado que los pacientes con
mayor mortalidad son los sometidos a trasplante hepático, pulmonar o de médula ósea,
los oncológicos y los pacientes con cardiopatías (117,171). Estas diferencias
probablemente estén motivadas por el tipo de pacientes incluidos en cada estudio. En
nuestro estudio, un importante número de pacientes tenían cardiopatías, ya que nuestro
hospital es un centro de referencia de diagnóstico y tratamiento quirúrgico de niños con
esa patología. Sin embargo, en el estudio de regresión logística multivariante ningún
diagnóstico específico se asoció con un aumento de la mortalidad.
133
Los pacientes que precisaron TDEC por un problema renal primario presentaron
una supervivencia más elevada, resultados que coinciden con lo encontrado en otros
estudios tanto en adultos (172) como en niños (78).
Los niños mayores de 1 año y de 10 kg tuvieron una supervivencia mayor que
los menores de esta edad y peso, coincidiendo con lo referido en otras series (116,117).
Esta mayor mortalidad puede ser debida en parte a las dificultades técnicas y mayor
número de complicaciones que ocurren en estos pacientes (173). Sin embargo, en el
estudio de regresión logística multivariante la edad no fue un factor significativamente
importante.
Algunos estudios en niños y adultos han encontrado relación entre la mayor
sobrecarga de volumen al inicio de la TDEC y la mortalidad (44,78,117,174-176). En
nuestro estudio no hemos recogido específicamente la sobrecarga de fluidos previa al
inicio de la TDEC debido a que es un parámetro difícil de cuantificar.
Un hallazgo aparentemente sorprendente de nuestro estudio es que el nivel inicial
de creatinina fue significativamente mayor en los niños supervivientes. Sin embargo, los
cambios en la urea y la creatinina no se asociaron a mayor mortalidad. Esto se debe
probablemente a que los pacientes que sobreviven presentan una menor gravedad
clínica y con mayor frecuencia un daño renal aislado o fallo de un menor número de
órganos. Aquellos que fallecieron presentaron un mayor número de fallo de órganos y en
ellos la indicación fundamental del inicio precoz de la técnica fue la hipervolemia y el
fallo multiorgánico, sin que todavía se hubieran elevado la urea y creatinina.
En nuestro estudio un 74 % por ciento de los pacientes fueron tratados con
hemodiafiltración, que es un porcentaje significativamente más alto que el referido en el
estudio multicéntrico americano 30 % (117). Sin embargo, en ese estudio utilizaron más
134
frecuentemente hemodiálisis venovenosa continua (117). Este hecho probablemente sea
debido a diferencias en los protocolos entre los centros. En nuestro estudio la modalidad
de TDEC utilizada no se relacionó con el pronóstico.
Algunos estudios en adultos encontraron que el uso de ultrafiltración de alto flujo
elevado mejoraba el pronóstico de pacientes adultos que precisan TDEC (177). Sin
embargo, estudios posteriores no han confirmado estos hallazgos (38,178,179). Nuestros
resultados coinciden con estos datos. En nuestro estudio se utilizaron tasas medias de
depuración elevadas, y no se encontraron diferencias en la tasa de ultrafiltración entre
los fallecidos y los supervivientes.
Los dos factores que en el análisis multivariante se asociaron a mayor mortalidad
fueron el fallo multiorgánico y las alteraciones hemodinámicas. Estudios en adultos y
niños también han encontrado que la mortalidad aumenta significativamente al aumentar
el número de fallo de órganos (81). Pocos pacientes fallecen con una IRA aislada pero la
presencia de IRA en el contexto de un fallo multiorgánico aumenta significativamente la
mortalidad (180).
La alteración hemodinámica, manifestada por hipotensión y/o necesidad de
mayor dosis de fármacos vasoactivos, fue uno de los factores asociados a la mortalidad.
Este hecho también había sido referido en otros estudios en niños (169,181, 182). Las
características de nuestra población, en la que predominan los pacientes con cardiopatías
y sepsis, podrían haber influido en estos datos. Nuestros resultados sugieren la alteración
de la función renal no es la causa fundamental de la muerte en los niños sometidos a
TDEC, sino que la mortalidad es probablemente consecuencia del fallo hemodinámico y
el fracaso multiorgánico.
135
Las puntuaciones de gravedad clínica PRISM, PIM y PELOD fueron
significativamente más elevadas en los pacientes que fallecieron que en los
supervivientes, lo que coincide con los resultados de otros estudios (183). Aunque las
puntuaciones PRISM y PIM fueron diseñadas para evaluar el riesgo de mortalidad
durante las primeras 24 horas del ingreso en la UCIP, nosotros hemos preferido analizar
estas puntuaciones al inicio de la TDEC para evaluar con mayor exactitud la gravedad
clínica en el momento en que se inicia la técnica. A pesar de esto las tres escalas
subestimaron el riesgo de mortalidad. Otros estudios también han encontrado que el
PRISM tiene una capacidad reducida para predecir la mortalidad en los pacientes con
IRA (10,184) y en pacientes con diálisis intermitente (185). Sería conveniente diseñar
una puntuación pronóstica para pacientes pediátricos con IRA al igual que se están
diseñando en adultos (166).
6.1.3 COMPLICACIONES
Nuestro estudio es el primero que ha estudiado de forma prospectiva las
complicaciones de los niños críticos que precisan TDEC y ha analizado los factores que
se asocian a estas complicaciones (173).
Complicaciones de canalización de la vía central
El porcentaje de complicaciones asociadas a la canalización venosa fue similar al
encontrado en estudios de canalización de vías venosas centrales en pacientes
pediátricos (186-188), a pesar de que los catéteres utilizados para TDEC son de mayor
calibre. Las complicaciones de canalización fueron más frecuentes en los niños más
pequeños porque en ellos es más difícil la canalización (186-188) y porque en los
136
lactantes el calibre del catéter utilizado es proporcionalmente mayor que en los niños
mayores.
A diferencia de otras series, nosotros no hemos encontrado mayor incidencia de
complicaciones entre las vías superiores (yugular y subclavia) que en la femoral (186-
188). En un estudio reciente en adultos que comparó los accesos yugular y femoral para
realizar TDEC se encontró que la incidencia de hematomas era mayor con el acceso
yugular, sin existir diferencias significativas en los porcentajes de infección asociada al
catéter (136). La infección asociada al catéter no ha sido analizada en nuestro estudio.
Un estudio reciente ha mostrado que las complicaciones de la cateterización
disminuyen utilizando control ecográfico (189). Nosotros no utilizamos este método de
forma habitual salvo en casos de canalización complicada.
Hipotensión
La hipotensión tras la conexión al circuito fue la complicación más frecuente.
Esta complicación es más común en niños debido a que en ellos el circuito extracorpóreo
representa hasta el 10-15% de su volemia (104). Los circuitos utilizados tienen un
volumen de purgado de 50, 100 y 130 ml dependiendo de la superficie de membrana
(0,04, 0,6, ó 0,9 m2). Aunque se intenta ajustar al peso corporal del paciente, el volumen
extracorpóreo es proporcionalmente mayor para los pacientes de menor peso. Por ello, el
diseño de filtros y circuitos con un volumen de purgado pequeño puede ser un factor
esencial en la reducción de las complicaciones hemodinámicas en el momento de la
conexión al sistema. Sin embargo, en nuestro estudio no hemos encontrado relación
entre la frecuencia de hipotensión con la conexión de la TDEC y la edad, peso o
superficie de membrana utilizada.
137
Los pacientes que presentaban alteraciones hemodinámicas antes de la conexión
al circuito teóricamente deberían haber presentado más hipotensión durante la conexión.
En nuestro estudio no hemos encontrado ningún factor individual asociado con la
hipotensión durante la conexión a la TDEC. Sin embargo, es posible que aunque
individualmente ningún factor se asocie con la hipotensión, la asociación de varios
factores de riesgo como el volumen del circuito extracorpóreo y el filtro y las
alteraciones hemodinámicas previas puedan influir en el desarrollo de la hipotensión con
la conexión.
La conexión de la TDEC puede realizarse de varias formas para intentar reducir
el riesgo de hipotensión, como conectar directamente el circuito aprovechando el líquido
de purgado (hay que tener en cuenta la cantidad de heparina que tiene el circuito) o el
cebado con albúmina al 5 % o concentrado de hematíes antes de su conexión al paciente.
No existen estudios que hayan comparado la eficacia de los distintos métodos de
conexión. Una de las limitaciones de nuestro estudio es que no se analizó la relación
entre la hipotensión y el método de realizar la conexión, ni la necesidad de expansión de
volumen y/o aumento de la perfusión de fármacos vasoactivos durante la conexión.
El tratamiento de la hipotensión es diferente dependiendo de la situación de cada
paciente. Generalmente se utiliza expansión con coloides a 10-20 ml/kg como primera
medida. Si la hipotensión es importante se incrementa el soporte vasoativo y si la
hemoglobina es baja puede trasfundirse concentrados de hematíes.
Algunos autores han referido la aparición de un síndrome de producción de
bradikininas cuando se utilizan filtros con la membrana “AN69” purgados con sangre.
Este síndrome produce hipotensión y puede ser evitado si se eleva el pH de la sangre
138
trasfundida (109). En nuestro estudio hemos utilizado este tipo de membrana y no se ha
observado esta complicación, aunque muy pocos filtros se han purgado con sangre.
La hipotensión también puede aparecer si se programa un balance excesivo de
forma rápida (104) o si la medición de volúmenes de la máquina no funciona
correctamente. Para prevenir esto es fundamental que se vigilen tanto los volúmenes
extraídos por la máquina como el estado clínico del paciente. En nuestro protocolo el
personal de enfermería mide horariamente las entradas y salidas de líquidos y controla el
volumen de ultrafiltrado obtenido. El balance negativo programado se modifica según
estos datos y la tolerancia hemodinámica del paciente.
Hemorragia
La necesidad de anticoagulación del sistema de TDEC, asociado con las
alteraciones en la coagulación que frecuentemente presentan los pacientes críticos,
incrementan el riesgo de hemorragia (122). Tanto el sistema de depuración como la
heparina pueden producir una disminución en el recuento plaquetario, como sucedió en
nuestro estudio, así como alteración en la función plaquetaria. La heparina continua
sigue siendo el método de anticoagulación más frecuentemente utilizado en las TDEC
en Europa (190). Sin embargo, cada vez se está utilizando más el citrato porque
disminuye el riesgo de hemorragia (123,124,191) y en algunos estudios aumenta la vida
media de los filtros (125,126). El citrato tiene sin embargo riesgo de producir
hipocalcemia y alcalosis (104,127,192).
El 10% de nuestros pacientes presentó una hemorragia clínicamente significativa
y estos pacientes presentaron una elevada mortalidad. No encontramos relación entre la
incidencia de hemorragia y los recuentos plaquetarios o la dosis de heparina utilizada. Es
posible que los pacientes con alto riesgo de hemorragia hayan recibido una dosis menor
139
de heparina y este hecho pueda influir en que no se haya encontrado relación entre la
dosis de heparina y el sangrado. Una limitación de nuestro estudio es que no se analizó
la relación entre la presencia de hemorragia y el resto de alteraciones en el estudio de
coagulación.
El sangrado de los pacientes con TDEC es probablemente consecuencia de la
asociación de varios factores: alteraciones de la coagulación, de la perfusión tisular,
plaquetarias y activación de la coagulación, producidas por la enfermedad de base, los
circuitos extracorpóreos y el uso de anticoagulación (129,137).
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Las alteraciones electrolíticas son muy frecuentes en los pacientes que precisan
una TDEC. Las TDEC pueden utilizarse para corregir alteraciones electrolíticas pero
pueden también producirlas (193).
La hiponatremia aparece si los líquidos no compensan el balance negativo de
sodio que produce la técnica (129). El riesgo aumenta si se utilizan líquidos de
reinyección y/o diálisis inadecuados (194) como sucedió en una de nuestros pacientes
(155). En nuestro estudio, a pesar del uso de soluciones equilibradas, se produjo un
descenso de los niveles de sodio, cloro y fosfato, precisando un incremento de estos
electrolitos en los líquidos de reinyección y diálisis o la administración de suplementos
intravenosos. No se ha podido analizar si el descenso de estos electrolitos se asocia a
una mayor o menor la intensidad de la dosis de reinyección y/o diálisis prescrita.
La incidencia de hipofosforemia fue muy elevada debido a la elevada efectividad
de la técnica para el filtrado de fosfato y a que los líquidos comercializados para la
reinyección y diálisis en TDEC no contienen fosfato (111). El descubrimiento de esta
alteración durante la realización del estudio, llevó al desarrollo de los estudios
140
secundarios in vitro e in vivo sobre la adición de fosfato en los líquidos de reinyección y
diálisis, comprobando la reducción de la necesidad del uso de suplementos de fosfato
intravenoso (111,195). Nuestro estudio, entre otros, ha llevado a la reciente
comercialización de líquidos de TDEC que contienen fosfato.
Debido a la frecuencia de alteraciones electrolíticas que pueden producirse
durante la TDEC se debe realizar una medición frecuente de sus niveles sanguíneos.
Además las concentraciones de iones en los líquidos de reinyección y diálisis deben ser
monitorizados de forma cuidadosa para detectar errores en la preparación.
Otras complicaciones que se han comunicado en relación con la TDEC son la
alcalosis secundaria al contenido de bicarbonato de los líquidos (196) y errores en la
dosificación de fármacos (197). Estas complicaciones no han sido analizadas en este
estudio. Otra limitación de este estudio es que no se registró la incidencia de hipotermia,
que es muy frecuente en los niños con TDEC debido a la pérdida de calor producida por
la salida de sangre al circuito extracorpóreo, ni la incidencia de infección relacionada
con catéter (129).
6.1.4. DURACIÓN DE LOS FILTROS
La efectividad de las TDEC depende en gran medida del mantenimiento del
circuito extracorpóreo (198,199). La duración de los filtros durante las TDEC es corta
tanto en adultos como en niños. La duración de los filtros en este estudio es similar a la
referida en otros estudios en niños y adultos (126,171,192,200,201). Muy pocos estudios
han monitorizado la funcionalidad del circuito de forma prospectiva en adultos en TDEC
(198,202). No hay estudios previos que hayan analizado específicamente los factores
que influyen en la duración de los filtros en niños.
141
La coagulación prematura parece ser el factor más importante que influye en la
duración de los filtros (100,125,198,199,203,204). Durante la TDEC la sangre pasa a
través de un circuito extracorpóreo y se activa la cascada de la coagulación. Por ello es
necesario utilizar una terapia anticoagulante, siendo la heparina la más empleada, como
hemos señalado anteriormente (125,126,128,190,200,203-205). En nuestro protocolo se
administra heparina para intentar mantener un tiempo de coagulación activado (ACT)
postfiltro entre 150 y 200 segundos. En nuestro estudio la administración de dosis más
elevadas de heparina se asoció con una duración más prolongada del circuito sin
aumentar el riesgo de sangrado. Otros estudios también han encontrado que la dosis de
heparina es un predictor independiente de aumento de la vida media del filtro (190,198).
Aunque no hemos observado complicaciones mayores debidas al uso de heparina, los
pacientes con alto riesgo de sangrado podrían ser manejados sin anticoagulación (206-
208).
Como hemos referido anteriormente, algunos estudios han encontrado que el
citrato sódico aumenta la duración de los filtros en comparación a la heparina (125,126,
192,199). La principal ventaja del citrato es conseguir una anticoagulación limitada al
circuito extracorpóreo sin producir efecto sobre el paciente (199). Por ello, su uso va en
aumento (123). Sin embargo la utilización de citrato exige cambiar los líquidos de
reposición, un control estricto del calcio iónico y puede producir alcalosis (199).
Algunos expertos recomiendan administrar heparina sódica, para conseguir un tiempo de
tromboplastina parcial activado de entre 1-1,4 veces el control, o heparina de bajo peso
molecular, para obtener un anti-Xa 0,25-0,35 IU/mL, en pacientes sin riesgo elevado de
sangrado y reservar el citrato para los pacientes con riesgo de sangrado (190). Otros
utilizan anticoagulación con citrato en todos los casos.
142
No hay estudios randomizados en pacientes críticamente enfermos que hayan
evaluado el efecto del lugar de inserción o el calibre del catéter en la duración del
circuito de TDEC. Hackbarth encontró que los catéteres de mayor tamaño y el acceso
yugular se asociaban con una mayor duración del circuito en pacientes pediátricos (100).
Para las TDEC se recomienda utilizar catéteres de mayor calibre y menor longitud. Los
catéteres de menor calibre no permiten flujos elevados y se doblan con facilidad
produciendo un elevado riesgo de malfunción del sistema y coagulación. En nuestro
estudio también se ha observado un aumento de la duración de los filtros al utilizar
catéteres de mayor tamaño aunque este factor no alcanzó significación estadística en el
estudio multivariante. Tampoco se encontraron diferencias en la duración de los filtros al
comparar las distintas localizaciones de los catéteres, aunque la influencia simultánea de
varios factores probablemente impidan analizar adecuadamente los resultados.
La duración del filtro fue algo mayor en los niños mayores de 1 año y con peso
superior a 10 kg, que podrían estar en relación al mayor calibre de los catéteres y a la
mayor superficie de los filtros utilizados pero las diferencias no fueron significativas.
Existió una correlación positiva entre la vida media del filtro y la superficie del
mismo. Aunque el filtro debe de ser elegido según la edad y el peso del paciente, una
mayor superficie se asocia con mayor duración. Esto puede ser explicado por el hecho
de que los filtros con mayor superficie permiten un mayor flujo sanguíneo y por tanto un
mayor movimiento de la sangre dentro de los capilares, disminuyendo el depósito de
proteínas sobre la membrana cuya saturación se retrasa al aumentar la superficie del
filtro (199).
En un estudio prospectivo se encontró que los filtros con fibras perforadas más
largas tuvieron menores presiones transmembrana y mayor duración que los filtros con
143
una mayor sección transversal (209). Esto puede ser debido a que un menor flujo
sanguíneo lleva a incrementar la viscosidad sanguínea en un filtro con mayor sección
transversal. Aunque el tipo de membrana también puede influir en la coagulación del
filtro no existen estudios que hayan analizado su influencia en las TDEC. En nuestro
estudio no son comparables los dos tipos de membranas utilizadas, polisulfonas y
poliacrilonitrilo, ya que las superficies de los filtros son muy diferentes.
No encontramos diferencias en la duración de los filtros a lo largo del estudio, ni
al comparar los tipos de máquinas utilizadas. Aunque las máquinas más modernas
permiten un mejor control de la técnica, un ajuste más preciso y tienen un sistema de
alarmas más sensible, en nuestra experiencia este hecho no llevó a una mayor duración
del filtro. Esta falta de diferencia podría ser debida en parte a que con la máquina más
moderna se utilizó un mayor porcentaje de filtros con menor superficie que son los que
tienen menor vida media.
En adultos la duración del circuito es mayor con la hemodiálisis venovenosa
continua que con la hemofiltración (210). En nuestro estudio la duración de los filtros
también fue mayor con la hemodiafiltración que con la hemofiltración (100). Esto puede
ser debido a que la hemodiafiltración produce menor hemoconcentración, que es
consecuencia de la ultrafiltración, para conseguir el mismo aclaramiento de solutos
(199). En nuestros pacientes el flujo efluente total mayor de 35 ml/kg/h se asoció con
una mayor duración del filtro probablemente debido al uso de diálisis. Esto sugiere que
la hemodiafiltración venovenosa contínua puede conseguir un intercambio de fluidos y
sustancias eficaz con menor riesgo de coagulación. Sin embargo, otros estudios en niños
no han encontrado relación entre la duración del filtro y la modalidad de TDEC (192).
144
También usando menores flujos de ultrafiltración y menores fracciones de
filtración se puede prolongar la vida del circuito, minimizando el efecto procoagulante
de la hemoconcentración (199). Aunque algunos autores utilizan fracciones de filtración
mayores del 25 %, en nuestro protocolo se intenta mantener la fracción de filtración por
debajo del 15 %, consiguiendo un aclaramiento adecuado de solutos. No existieron
diferencias estadísticamente significativas de la duración del filtro en relación con la
fracción de filtración. Otra opción para reducir la fracción de filtración es administrar el
líquido de reinyección antes del filtro para reducir la hemoconcentración. En dos
estudios el uso de reinyección en predilución fue asociado con una mayor duración del
circuito (211,212). En nuestro estudio se utilizó siempre reinyección prefiltro por lo que
no se pudo analizar la influencia de este factor.
En el estudio multivariante se encontró que además de la dosis de heparina y la
hemodiafiltración, una creatinina baja al inicio de la CRRT se asoció a mayor duración
de los filtros. Este hecho podría ser debido a que en los pacientes con una creatinina más
elevada precisan tasas más altas de ultrafiltración lo que podría llevar a mayor
coagulación del filtro. Sin embargo, ya que la comparación se ha realizado con la
creatinina al inicio de la CRRT y no con la creatinina inicial en cada filtro estos
resultados hay que valorarlos con prudencia.
Durante los años del estudio se han introducido cambios en la TDEC que no han
sido controlados en este estudio y pueden haber influido en la duración de los filtros.
Como hemos señalado una limitación de nuestro estudio es la ausencia de datos del
estudio de coagulación de los pacientes cuando se compararon las dosis de heparina, ya
que la farmacocinética de la heparina es compleja (213-216) y la misma dosis puede
tener un efecto muy distinto en cada paciente. Tampoco se han analizado los problemas
145
de malfunción relacionados con el acceso vascular que son una de las causas
fundamentales de fallo del sistema especialmente en lactantes (217). Otro factor que no
fue estudiado es el efecto del entrenamiento del personal de la UCIP. Este factor es
determinante para el reconocimiento y respuesta rápida ante las alarmas del sistema,
teniendo un efecto significativo sobre la duración de los filtros (199,218).
6.1.5 ESTUDIO DE LA TDEC EN LOS PACIENTES EN EL
POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA
El tratamiento de soporte renal utilizado en los niños que presentan insuficiencia
renal aguda y/o hipervolemia tras la cirugía cardiaca ha ido variando con el tiempo.
Inicialmente la técnica más utilizada fue la diálisis peritoneal, pero en la últimas décadas
las TDEC la han ido desplazando, excepto en el periodo neonatal, por su mayor eficacia
y predictibilidad (219). Sin embargo, sólo existe un estudio que haya comparado ambas
técnicas, analizando muy pocos pacientes en cada grupo (220). En este estudio, las
TDEC consiguieron un mejor balance hidroelectrolítico que la diálisis peritoneal pero no
existieron diferencias en la supervivencia (220).
En nuestro estudio, 81 pacientes, un 4,9% de 1650 pacientes en el postoperatorio
de cirugía cardiaca, precisaron TDEC. Estas cifras son similares a las referidas por otros
autores (79,219,221). Existen muchos factores preoperatorios, intraoperatorios y
postoperatorios implicados en la patogénesis del daño renal agudo en los pacientes
sometidos a cirugía cardiaca (hemodilución, hemólisis, embolias, toxicidad de fármacos,
liberación de mediadores durante la circulación extracorpórea) aunque el factor
fundamental son las alteraciones hemodinámicas que llevan a hipoperfusión renal (222).
146
Un porcentaje importante de los niños que requieren TDEC en el postoperatorio
de cirugía cardiaca son menores de 12 meses y un 26 % tienen menos de 5 kg. Este
hecho puede complicar la realización de la TDEC debido a la dificultad de canalización
y menor calibre de los accesos vasculares y catéteres empleados y la mayor repercusión
hemodinámica de la técnica porque el circuito extracorpóreo supone un mayor
porcentaje de la volemia. Sin embargo, no existió una mayor incidencia de
complicaciones en los niños con TDEC tras cirugía cardiaca que en el resto de los
pacientes.
Aunque los niños con TDEC en el postoperatorio de cirugía cardiaca tenían una
mayor incidencia de hipotensión, una mayor necesidad de inotrópicos y un mayor
porcentaje de ventilación mecánica al inicio de la técnica, las puntuaciones de gravedad
(PRISM, PIM y PELOD) no fueron significativamente mayores que los del resto de
pacientes.
La creatinina y urea al inicio de la técnica fue menor en los pacientes con TDEC
tras cirugía cardiaca probablemente debido a que en este grupo la técnica se utilizó
precozmente cuando existía una hipervolemia refractaria a diuréticos.
La TDEC duró casi el doble en los niños tras cirugía cardiaca que en el resto de
los niños críticamente enfermos reflejando probablemente una recuperación renal más en
situaciones de síndrome de bajo gasto cardiaco. En el estudio de regresión logística
multivariante la cirugía cardiaca aumentó significativamente el riesgo de precisar la
técnica de manera prolongada.
La duración media de los filtros fue algo mayor en los pacientes tras cirugía
cardiaca, aunque en estos pacientes también se utilizaron dosis algo más elevadas de
heparina lo que puede explicar este aumento moderado de la vida media de los filtros.
147
Pocos trabajos han analizado la mortalidad de los pacientes que precisan TDEC
tras cirugía cardiaca. En nuestro estudio, la mortalidad en los niños en el postoperatorio
de cirugía cardiaca (43%) fue mayor que la del resto de los niños críticamente enfermos
(29%) (223). El desarrollo de una IRA que precisa diálisis aumenta la mortalidad
adultos hasta un 60-70% (222). Los factores asociados a mayor mortalidad en adultos
que precisan TDEC tras cirugía cardiaca son la disfunción severa del ventrículo
izquierdo, la diabetes mellitus, la enfermedad vascular periférica, la necesidad de cirugía
urgente y la creatinina preoperatoria (222).
Sólo existe un estudio que haya analizado de forma retrospectiva la evolución de
25 niños con TDEC tras cirugía cardiaca (171). En ese estudio un 32% de los pacientes
fallecieron durante la TDEC, aunque la mortalidad final fue del 76 % (171).
En nuestro estudio los niños con edad mayor de 1 año y de 10 kg tuvieron una
mortalidad menor que la de los menores de esta edad y peso, coincidiendo con lo
referido en otros estudios en niños (117,224). Sin embargo, en el estudio de regresión
logística multivariante la edad no fue un factor que aumentara significativamente el
riesgo de mortalidad.
En el grupo de pacientes con TDEC tras cirugía cardiaca, al igual que en el
estudio global, los que fueron tratados con hemofitración presentaron una mayor
mortalidad que los tratados con hemodiafiltración. Como hemos señalado previamente,
aunque probablemente no sea la modalidad de la TDEC la que afecte el pronóstico, se
deberían realizar más estudios para analizar esta relación.
En el análisis multivariante el único factor de riesgo que se relacionó con un
mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con TDEC tras cirugía cardiaca fue la
alteración hemodinámica previa, manifestada por hipotensión. Este hecho apoya la idea
148
de que el pronóstico de los niños que requieren TDEC no está relacionado con la técnica
sino con la gravedad clínica y sobre todo en los pacientes tras cirugía cardiaca con la
alteración hemodinámica.
Las puntuaciones de gravedad clínica PRISM, PIM y PELOD fueron
significativamente más elevadas en los pacientes que fallecieron que en los
supervivientes. Sin embargo, al igual que sucedió en el estudio general, las tres escalas
subestimaron el riesgo de mortalidad.
6.1.6 TDEC PROLONGADA
En nuestro estudio no se ha encontrado ninguna característica clínica de los
pacientes que se asociara con la prolongación de la TDEC (225). Los lactantes tienen
una mayor inmadurez de la función renal y podrían teóricamente tener más riesgo de
requerir una TDEC más prolongada. Sin embargo el porcentaje de TDEC en nuestro
estudio fue similar en mayores y menores de un año.
Los pacientes con cardiopatía tuvieron una mayor incidencia de TDEC
prolongada. La duración más prolongada podría ser debido a que estos pacientes sufren
una insuficiencia renal más importante por isquemia renal debido a shock cardiogénico.
En nuestro estudio no encontramos asociación entre las alteraciones hemodinámicas al
inicio de la técnica (hipotensión, necesidad de fármacos vasoactivos y dosis de los
mismos, y niveles de ácido láctico) con la prolongación de la TDEC. Por tanto, según
nuestros resultados, la alteración hemodinámica al inicio de la TDEC no influye en la
prolongación de la misma. Sin embargo, no podemos descartar que una alteración
hemodinámica prolongada esté relacionada con la duración de la TDEC en los pacientes
con cardiopatía.
149
Varios estudios en niños críticos han demostrado la asociación entre la gravedad
clínica, valorada por las puntuaciones PRIMS, PIM y PELOD y el número de fallo de
órganos al inicio de la TDEC con la mortalidad (1,117,147,158,169), pero ninguno ha
analizado su relación con la duración de la TDEC. En nuestro estudio no encontramos
relación entre la gravedad clínica inicial y la prolongación de la TDEC. Sin embargo, no
podemos descartar que exista una asociación entre la prolongación del fallo
multiorgánico y la duración de la TDEC. Por el contrario, la necesidad de ventilación
mecánica es un indicador de riesgo de mortalidad en los niños que requieren TDEC
(158) y también lo fue de prolongación de la técnica. Pero hay que tener en cuenta que la
mayoría de los niños críticos que requieren TDEC precisan ventilación mecánica, y la
necesidad de ventilación mecánica es secundaria a la existencia de fallo respiratorio,
hemodinámico ó neurológico.
En nuestro estudio la hemodiafiltración fue significativamente más frecuente en
los niños con TDEC prolongadas. Esto probablemente sea debido a que nuestro
protocolo de TDEC recomienda iniciar con hemofiltración en los pacientes que no
presentan alteraciones metabólicas importantes. Los niños que precisan pocos días de
TDEC logran controlar bien los niveles de urea y creatinina sólo con hemofiltración,
mientras que aquellos en los que la técnica se prolonga precisan añadir diálisis más
frecuentemente.
Los niños con TDEC prolongada requirieron con mayor frecuencia dosis de
heparina más elevadas que el resto. Por otra parte, la duración de los filtros fue
significativamente mayor en los niños con TDEC prolongadas que en los que precisaron
la técnica durante menos tiempo. Estos hallazgos pueden estar relacionados, ya que en el
150
análisis de la duración de los filtros la dosis de heparina es uno de los factores asociados
con mayor duración de los mismos (119).
En nuestro estudio la prolongación de la TDEC no se asoció con mayor
incidencia de complicaciones (canalización, sangrado, hipotensión) ya que la mayoría
de ellas ocurren los primeros días del inicio de la técnica cuando el paciente se encuentra
más inestable.
No existen estudios previos que hayan analizado la relación entre la duración de
la TDEC y la mortalidad. En nuestro estudio los niños que precisaron TDEC prolongada
tuvieron un 10 % más de mortalidad que el resto de los pacientes, aunque las diferencias
no fueron estadísticamente significativas. No existieron diferencias en la mortalidad de
los pacientes que requirieron más de 14 y más de 21 días de TDEC.
En adultos críticos con insuficiencia renal aguda la tasa de recuperación de la
función renal es de mayor del 80 % y la mayoría no requieren depuración renal al alta
de la UCI. A largo plazo un porcentaje importante queda con una alteración moderada
de la función renal y en algunos progresa a insuficiencia renal terminal (IRT) (52,226,
227). En niños no hay estudios que hayan analizado la evolución a largo plazo de la
función renal de los pacientes que han sufrido daño renal agudo. En nuestro estudio la
mayoría de los niños recuperaron la función renal en la UCIP. Solamente uno de los
pacientes que estaban dependientes de diálisis al alta de la UCIP quedó en IRT, lo que
sugiere que la prolongación de la TDEC no disminuye las posibilidades de recuperación
de la función renal.
El análisis de los pacientes con TDEC prolongada tiene algunas limitaciones.
Aunque el número total de pacientes estudiado es elevado, el número de niños con
TDEC prolongado no es muy alto lo que puede limitar la potencia del análisis
151
estadístico. El estudio es de larga duración y en sus resultados podría haber influido la
mejoría de otros tratamientos en el paciente crítico. Sin embargo, no encontramos
diferencias al analizar los primeros años con los más recientes en los que se utilizó un
monitor de TDEC diferente. Por último, aunque la mayoría de los pacientes recuperaron
la función renal durante su estancia en la UCIP, sólo se realizó un seguimiento posterior
de los pacientes que estaban dependientes de diálisis al alta de la UCIP. Son necesarios
estudios que analicen si la duración de las TDEC se asocia con alteración de la función
renal a largo plazo.
6.2 ESTUDIOS SECUNDARIOS
6.2.1 ESTUDIO DE LA HIPOFOSFOREMIA Y SUPLEMENTACIÓN CON
FOSFATO DE LOS LÍQUIDOS
Varios autores han encontrado que las TDEC, tanto la hemodiafiltración como
como la hemofiltración, producen con frecuencia hipofosforemia sobre todo si se
precisan de forma prolongada (112,228,229,230). A las 48 horas el 10% de los pacientes
con hemodiafiltración y el 14% de los pacientes en hemofiltración desarrollan
hipofosforemia (112). La incidencia de hipofosforemia es mayor con las TDE continuas
que con las intermitentes como la hemodiálisis (228). Esto es debido a que aunque la
hemodiálisis es inicialmente más efectiva para aclarar fosfato, sólo se realiza durante
unas horas. Las técnicas continuas como actúan durante 24 horas logran aclarar una
mayor cantidad total de fosfato (152,231).
En hemodiálisis en adultos se ha descrito la suplementación de fosfato en los
líquidos de diálisis en pacientes malnutridos, mujeres embarazadas, intoxicaciones por
vancomicina, etilenglicol, litio, pericarditis urémica y en sepsis (232).
152
No se conoce cuál es el límite de seguridad de concentración de fosfato en los
líquidos de reposición y diálisis. Los iones monovalentes normalmente no tienen
problemas de solubilidad y por ello concentraciones altas en los líquidos de reposición y
diálisis son generalmente bien toleradas. Los problemas de precipitación pueden ocurrir
con los iones di y trivalentes y en particular con el calcio y el fosfato (233).
Hay muchos factores que pueden influir en la solubilidad del calcio y el fosfato
incluyendo el pH, la temperatura, el tiempo, las concentraciones relativas de calcio y
fosfato, la sal de calcio utilizada y la concentración de magnesio (234,235). Por ejemplo,
un aumento de la temperatura aumenta la disociación del calcio y permite que calcio
libre precipite con el fosfato (234). La sal de calcio utilizada también es un factor
importante. El cloruro cálcico se disocia con mayor facilidad produciendo más calcio
libre para precipitar (236). La concentración de magnesio también puede disminuir la
posibilidad de precipitación porque el magnesio forma sales más solubles y estables con
el fósforo. Se ha encontrado que ratios de magnesio/calcio menores de dos tienen un
efecto positivo en la solubilidad del fosfato cálcico (233).
Existe la posibilidad de que la mezcla de calcio y fósforo precipite en partículas
que estén justo en el límite de la capacidad del ojo humano para detectarlas y se puedan
producir microembolismos al pulmón. Sin embargo, esto no sucede en la alimentación
parenteral (236), en que se utiliza una concentración de estos iones más elevada que la
de los líquidos de diálisis y reposición utilizados en las TDEC.
El mayor peligro de precipitación se produce cuando se produce formación de
CaHPO4 que tiene baja solubilidad en agua. A pH 7,2 la concentración de HPO42-
y
H2PO4- son iguales (236). Al pH fisiológico (7,4) que tienen las bolsas de reposición y
diálisis aproximadamente el 60% del fosfato está en forma dibásica (234).
153
Nuestro estudio experimental demuestra que se puede añadir fosfato al líquido de
diálisis y reposición sin producirse modificaciones de los niveles en 48 horas (195). En
nuestro estudio no se observaron problemas de inestabilidad de la mezcla ni se produjo
precipitación con ninguna de las concentraciones de fosfato utilizadas.
Troyanov añadió fósforo a los líquidos de diálisis y reinfusión, de una
composición similar a las utilizadas en nuestro estudio y con la misma cantidad de calcio
1,75 mmol/L (229). Este autor observó que tras 5 horas no se producía descenso del
calcio ni del fósforo en las bolsas de diálisis, no se producía precipitación, y filtrando la
solución por membranas de celulosa de poro 0,22 micras no aparecían partículas visibles
(229).
Troyanov utilizó fosfato potásico en vez de fosfato sódico. Aunque ambos
podrían utilizarse, nosotros preferimos utilizar fosfato monosódico porque es la
formulación disponible en nuestro hospital y para poder regular la administración de
potasio de forma independiente a la de fosfato. Es frecuente que los niños tratados con
TDEC precisen suplementos de sodio en los líquidos de reposición y diálisis y parte de
este suplemento puede ir en forma de fosfato sódico. Si se produce hipopotasemia los
líquidos se suplementan también con cloruro potásico.
El estudio de Troyanov comprobó la estabilidad de los líquidos de TDEC alas 5
horas de añadirles fosfato (229). Nuestro estudio demuestra que la concentración de
fosfato, calcio y magnesio permanece estable durante 48 horas y no existen signos de
precipitación macroscópica (195). Esto es importante en niños pequeños y lactantes ya
que los líquidos de reposición y diálisis pueden permanecer durante 48 horas en la
máquina de hemofiltración a temperatura ambiente.
154
Por tanto, nuestros resultados experimentales demuestran que la adición de
fosfato en forma de fosfato monosódico hasta concentraciones de 7,7 mg/dl a los
líquidos de reposición y diálisis no produce problemas de inestabilidad de la mezcla ni
precipitación.
Tras estudiar la estabilidad de los líquidos suplementados se realizó un estudio
clínico para estudiar la incidencia de hipofosforemia en los niños con TDEC y analizar
el efecto de la suplementación de fosfato en los líquidos de diálisis y reinfusión (111).
Antes del inicio de la TDEC un 8% presentaba hiperfosforemia y un 12%
hipofosforemia (111). Llama la atención el porcentaje tan bajo de hiperfosforemia en
comparación con los estudios en adultos donde se observa una incidencia entre el 65-
80% de concentraciones elevadas de fósforo antes de iniciar una TDEC (112,228). Esto
probablemente sea debido a que nuestro estudio se realizó una indicación precoz de la
TDEC en pacientes con hipervolemia refractaria a diuréticos y/o insuficiencia renal
oligúrica antes de la aparición de alteraciones electrolíticas.
La frecuencia de alteraciones del fósforo en los pacientes críticos es alta, con
rangos muy variables entre un 8,8 a un 80% (152,237). En nuestro estudio durante la
TDEC un 68% de los pacientes presentaron hipofosforemia y en un 38% ésta fue
importante (111).
Al analizar otros factores que podrían estar relacionados con el desarrollo de
hipofosforemia, no encontramos que ésta se asociara al tratamiento con insulina,
diuréticos o nutrición parenteral. Tampoco se observó mayor porcentaje de
hipofosforemia por presentar necesidades elevadas de inotrópicos, ni por llevar más
tiempo de ingreso en la UCIP. Sí encontramos una mayor incidencia de hipofosforemia
entre los pacientes menores de 6 años comparados con los mayores.
155
El segundo objetivo de este estudio era valorar la efectividad de la adición de
fósforo a los líquidos de reposición y diálisis para disminuir la hipofosforemia. Sólo
existe una publicación previa en adultos (229). Troyanov estudió el efecto de añadir
fósforo a los líquidos de diálisis y reinfusión en 20 pacientes adultos durante 5 días,
observando que los niveles de fósforo se mantenían dentro de la normalidad (229). No
aparecieron efectos adversos del tratamiento, excepto hiperfosforemia en un paciente en
el que se administró inadvertidamente un laxante oral que contenía 180 mmol de fósforo
(229).
En nuestro estudio la incidencia de hipofosforemia fue significativamente menor
en los niños en que se suplementaron los líquidos con fósfato que en los que no se
suplementaron (111). La incidencia de hipofosforemia importante también fue
significativamente menor, y además un menor porcentaje de pacientes en el grupo con
suplementos de fosfato requirió administración de fosfato intravenoso. Sin embargo, en
ambos grupos se produjo una disminución de los niveles de fósforo sérico durante el
tratamiento y la incidencia de hipofosforemia en el grupo de pacientes con suplementos
de fosfato todavía fue elevada, por lo que es necesario analizar la posibilidad de
aumentar los suplementos.
El tercer objetivo del estudio era evaluar la incidencia de complicaciones
derivadas de la intervención.
Existen publicaciones previas de la adición de fósfato a los líquidos de diálisis en
pacientes tratados con hemodiálisis por intoxicación por metanol y etilenglicol (238,239)
en los que al necesitar la técnica durante muchas horas se produce una hipofosforemia
muy importante. En estos casos la adición de fosfato no ha producido complicaciones.
156
En nuestro estudio no se observaron problemas de inestabilidad de la mezcla ni
se produjo precipitación. En los líquidos suplementados la formación de sales de fosfato
cálcico, en el peor de los casos (precipitación de todo el calcio con el fósforo) daría unas
concentraciones de 0,06 a 0,13 g/L que están por debajo del umbral de precipitación,
porque la sal es soluble hasta concentraciones de 0,2-0,3 g/L (229). En caso de
precipitación teóricamente los pacientes podrían presentar hipocalcemia. La
hipocalcemia (calcio total menor de 8) antes del inicio de la terapia era de 12,7%.
Durante el tratamiento con hemofiltración el porcentaje disminuyó al 5%. Al añadir
fósforo en los líquidos no aumentó el porcentaje de hipocalcemia, que se produjo en 6
pacientes sin suplementos de P y en 4 pacientes con suplementos de P (diferencias no
significativas).
Tampoco hubo ningún caso de hiperfosforemia que precisara retirar el fósforo de
los líquidos de hemofiltración, ni alteración en los niveles de magnesio.
Por tanto, según nuestros resultados la suplementación de fosfato monosódico a
los liquidos de diálisis y reinyección es un método útil y seguro para disminuir la
incidencia de hipofosfatemia en los niños sometidos a TDEC (111,195). Tras la
publicación de nuestros resultados se han comercializado soluciones de diálisis que ya
contienen fosfato.
6.2.2 INTRODUCCIÓN DE MONITOR DE TDEC EN EL
CIRCUITO DE ECMO
Según los datos del ELSO (registro internacional de pacientes con ECMO) un
36% de los pacientes en ECMO precisan TDEC (240). Este porcentaje alcanza el 50%
en algunas series (241). El manejo de la disfunción renal y la hipervolemia con una
157
terapia de reemplazo renal en los pacientes en ECMO mejora el balance de fluidos,
resuelve desequilibrios electrolíticos, ayuda a mejorar el aporte calórico, al no precisar
restricción de fluidos, y disminuye la necesidad de diuréticos (242). Además la
disminución de los edemas está relacionada directamente con la capacidad de retirar la
asistencia extracorpórea (243,244).
Existen diversas formas de aplicar una TDEC durante la ECMO. La más
utilizada es introducir un filtro de hemofiltración en el circuito de ECMO y controlar el
volumen de ultrafiltrado con una bomba de infusión intravenosa. Otra posibilidad es
realizar la depuración extrarrenal por otra vía venosa independiente del circuito de la
ECMO. Teóricamente, también se podría incluir una máquina de TDEC en el circuito de
ECMO pero no existen trabajos previos que hayan analizado esta posibilidad. El
objetivo de este estudio secundario fue comprobar la eficacia y seguridad de la inserción
de una máquina de TDEC en el circuito de ECMO.
Los tres métodos descritos para realizar TDEC en pacientes en ECMO tienen
ventajas e inconvenientes. Inicialmente lo más sencillo parecería realizar la TDEC por
otra vía venosa del paciente separada del circuito de la ECMO. El problema es que si el
paciente no ha precisado previamente la TDEC, tras el inicio de la ECMO, la
canalización de una nueva vía venosa central con un catéter de grueso calibre es
complicada y la anticoagulación del paciente aumenta los riesgos.
La introducción un filtro de hemofiltración sin monitor en el circuito de ECMO
(también denominada “en línea”) es el método más utilizado. La entrada y el retorno del
filtro de hemofiltración se conectan all circuito de ECMO; la entrada en general después
de la bomba de ECMO y el retorno antes de la bomba, en el reservorio si el circuito
dispone de éste. El flujo de sangre que pasa por el hemofiltro es la resta del flujo de
158
sangre de la bomba de ECMO menos el flujo de retorno al paciente (precisa de un
medidor de flujo en el lado arterial del ECMO para comprobar el flujo real al paciente).
El volumen de efluente es controlado por una bomba de infusión intravenosa colocada
en la línea de ultrafiltrado, que además debe ser medido de forma horaria para evitar
pérdida excesiva de fluido. También puede pasarse un líquido a contracorriente por la
cámara externa del filtro para realizar hemodiafiltración. Esta técnica tiene la ventaja de
ser relativamente sencilla y barata (241,242). Sin embargo no existe un control
adecuado del flujo sanguíneo que pasa por el hemofiltro y las bombas de perfusión
intravenosa no son exactas cuando se usan para frenar el paso de líquido de ultrafiltrado
a alta presión (245). Otro inconveniente es que no existe monitorización de las presiones
en el circuito de hemofiltración ni se puede detectar precozmente la coagulación o rotura
del filtro. Por estas razones algunos autores proponen cambiarlo de forma programada
(241). El problema es que los cambios pueden producir complicaciones al tener que
manipular el circuito.
Nuestro estudio es el primero que ha analizado inicialmente in vitro, después en
un modelo animal y finalmente en niños el funcionamiento de un monitor de TDEC
insertado en el circuito de ECMO (156). En las tres fases del estudio la TDEC y la
ECMO funcionaron correctamente sin complicaciones.
En nuestra experiencia colocar un monitor de depuración renal en el circuito de
ECMO mejora la monitorización del funcionamiento del filtro y la exactitud del balance
prescrito al paciente. La TDEC se puede retirar, de forma pautada para ir a la sala de
hemodinámica o si el filtro tiene problemas de coagulación, sin afectar al
funcionamiento de la ECMO. Además el flujo sanguíneo es elevado y constante por lo
159
que no se producen alarmas de presiones por dificultad de extracción o retorno de la
sangre.
Debido a la estabilidad, la ausencia de problemas con la entrada y retorno de
sangre y las dosis de heparina recibidas, la duración de los filtros fue significativamente
mayor (138,4 horas) que cuando se realizó la TDEC por otra vía venosa (36,8 horas)
(156). Por otra parte la existencia de controles de la presión del circuito y la exactitud en
el control del ultrafiltrado mejora el control y la seguridad del paciente y disminuye el
trabajo de enfermería. Entre los inconvenientes teóricos de este método es que añade
complejidad al circuito y algunos autores consideran que aumenta su coste (242).
160
7. CONCLUSIONES
1. Las técnicas de depuración extrarrenal continua son un método de depuración útil en
los niños en estado crítico con insuficiencia renal aguda y/o hipervolemia,
consiguiendo un buen control hídrico y una adecuada depuración de solutos y
control de electrolitos.
2. La mortalidad de los niños que precisan técnicas de depuración extrarrenal continua
es elevada. La gravedad de la enfermedad, el fallo multiorgánico y las alteraciones
hemodinámicas son los factores pronósticos fundamentales en estos pacientes. Las
puntuaciones de gravedad clínica infraestiman el riesgo de mortalidad de los niños
críticos que precisan una técnica de depuración extrarrenal contínua.
3. Los niños con que sobreviven tras la técnica presentan tasas muy elevadas de
recuperación de la función renal (98,9% en este estudio).
4. La frecuencia de complicaciones de las técnicas de depuración extrarrenal continua
es alta y algunas pueden ser potencialmente muy graves. Las más frecuentes son la
hipotensión en el momento de la conexión y las alteraciones electrolíticas Por ello
es preciso que los niños con técnicas de depuración extrarrenal continua tengan una
monitorización y control continuo.
5. La vida media de los filtros puede prolongarse utilizando hemodiafiltración,
aumentando la dosis de heparina y utilizando filtros con una mayor superficie de
membrana.
161
6. Aunque sólo un bajo porcentaje de niños sometidos a cirugía cardiaca precisan
técnicas de depuración extrarrenal continua, la mortalidad en estos pacientes es
mayor que en el resto de los niños críticos que requieren estas técnicas. Sin
embargo, los niños en el postoperatorio de cirugía cardiaca no presentan un
porcentaje mayor de complicaciones relacionadas con la técnica.
7. No existen diferencias en las características clínicas iniciales en los niños críticos
que precisan técnicas de depuración extrarrenal continua de forma prolongada. Los
niños con cardiopatías y los que requieren ventilación mecánica precisan con mayor
frecuencia técnicas de depuración extrarrenal continua prolongada. La mortalidad de
los niños que precisan técnicas de depuración extrarrenal continua de forma
prolongada es algo más elevada aunque las diferencias no son significativas.
8. La incidencia de hipofosforemia en los niños tratados con técnicas de depuración
extrarrenal continua es elevada. La suplementación de los líquidos de reposición y
diálisis con fosfato es segura, no produce efectos secundarios, reduce la incidencia
de hipofosforemia y disminuye la necesidad de reposición intravenosa de fosfato.
9. La introducción de un monitor de depuración extrarrenal continua en el circuito de
oxigenación por membrana extracorpórea es una técnica segura y efectiva que
mejora el control del balance de líquidos del paciente, aumenta la duración de los
filtros y no produce complicaciones añadidas. Por estos motivos podría considerarse
como el método más adecuado para realizar las técnicas de depuración extrarrenal
continua en los pacientes con ECMO.
162
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9. ANEXO 1. PUBLICACIONES DEL ESTUDIO
A continuación se refieren las publicaciones que se han realizado con el estudio
que opta a Tesis Doctoral.
1. Santiago MJ, López-Herce J, Urbano J, Solana MJ, del Castillo J, Ballestero Y, et
al. Clinical course and mortality risk factors in critically ill children requiring
continuous renal replacement therapy. Intensive Care Med 2010;36:843-9.
2. Santiago MJ, López-Herce J, Urbano J, Solana MJ, del Castillo J, Ballestero Y, et
al. Complications of continuous renal replacement therapy in critically ill children: a
prospective observational evaluation study. Crit Care 2009;13:R184.
3. López-Herce J, Santiago MJ, Solana MJ, Urbano J, del Castillo J, Carrillo A, et al.
Clinical course of children requiring prolonged continuous renal replacement
therapy. Pediatr Nephrol 2010;25:523-8.
4. Santiago MJ, Lopez-Herce J, Urbano J, Bellon JM, del Castillo J, Carrillo A.
Hypophosphatemia and phosphate supplementation during continuous renal
replacement therapy in children. Kidney Int 2009;75:312-6.
5. Santiago MJ, Sánchez A, López-Herce J, Pérez R, del Castillo J, Urbano J, et al.
The use of continuous renal replacement therapy in series with extracorporeal
membrane oxygenation. Kidney Int 2009;76:1289-92.
6. Fernández C, López-Herce J, Flores JC, Galaviz D, Rupérez M, Brandstrup KB, et
al. Prognosis in critically ill children requiring continuous renal replacement
therapy. Pediatr Nephrol. 2005;20:1473-7.
7. Borrego R, Imaz A, López-Herce J. Hipernatremia grave: supervivencia sin secuelas
neurológicas. An Pediatr (Barc) 2003;58:376-380.
192
8. González F, López-Herce J, Moraleda C. A child presenting with acute renal failure
secondary to a high dose of indomethacin: a case report. J Med Case Reports
2009;3:47.
9. Santiago MJ, López-Herce J, Urbano J, Solana MJ, del Castillo J. Continuous renal
replacement therapy in children after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg.
Artículo en prensa.
10. Santiago MJ, López-Herce J, Muñoz R, del Castillo J, Urbano J. Effect of phosphate
addition to hemodiafiltration solutions: a experimental study. Ther Apher Dial 2011;
15:75-80.
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