T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

BİTİRME TEZİ

KÖK KANALI ŞEKİLLENDİRME YÖNTEMLERİNE GÜNCEL YAKLAŞIM

ENDODONTİ ANABİLİM DALI

HALİL ERKAN

0801140142

DANIŞMAN

PROF. DR. HANDAN ERSEV

[MAYIS 2020]

İSTANBUL

2

1. ÖNSÖZ

“Kök Kanalı Şekillendirme Yöntemlerine Güncel Yaklaşım” adlı tezimde kök kanalı

tedavisinde kullanılan şekillendirme yöntemleri ile ilgili güncel işlemlere dair bir derleme

çalışması yaptım.

Tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan değerli hocam Prof. Dr. Handan

Ersev’e, tez yazım sürecinde bana yardımcı olan Endodonti Anabilim dalı doktora öğrencisi Dt.

Özge Bekar’a ve bugüne kadar maddi, manevi desteğini esirgemeyen aileme, arkadaşlarıma

teşekkürü borç bilirim.

3

2. İÇİNDEKİLER

1. ÖNSÖZ……….……………………………………………….………………….…….2

2. İÇİNDEKİLER…………………………………………………………………………3

3. ÖZET…………………………………………………………………………………...5

4. SUMMARY…………………………………………………………………………….6

5. GİRİŞ……………………………….…………………………..………………………7

6. GENEL BİLGİLER…………………………….……………..………………………..8

6.1 Kök Kanalı Preparasyonuna Tarihsel Yaklaşım……………………..……………....8

6.2 Kanalın Mekanik Preparasyonu İçin Nedenler……………………………….….......8

6.3 Biyomekanik Preparasyonun Hedefleri……………………………………………...9

6.3.1 Kök Kanalı Preparasyonunun Biyolojik Hedefleri……….……………………...9

6.3.2 Kök Kanalı Preparasyonunun Klinik Hedefleri………………………………….10

6.4 Aletlerin Farklı Hareketleri ……………………………………………………….…10

6.4.1 “Reaming” ………………………………………………………………...……10

6.4.2 Eğeleme (filing)…………………………………………………………..……..10

6.4.3 “Reaming” ve Eğeleme Hareketlerinin Kombinasyonu…………………...……11

6.4.4 “Balanced Force” (Dengelenmiş Kuvvet)………………………………………11

6.4.5 “Watch Winding” (Saat Kurma)…………..…………………………….………11

6.4.6 “Watch Winding” ve Çekme Hareketi……………………………………….…11

6.5 Kök Kanalı Preparasyonu Teknikleri…………………………………….....……….12

6.5.1 Standardize Teknik……………………………………………………..……….12

6.5.2 Step-Back Tekniği………………………………………………….………..….12

6.5.3 Modifiye Step-Back Tekniği…………………………………………………….13

6.5.4 Pasif Step-Back Tekniği…………………………………………………...…….14

6.5.5 Kanal Preparasyonunda Hibrit Teknik ………………………………………….14

4

6.5.6 “Balanced Force” Tekniği……………………………………………………….15

6.5.7 Ters “Balanced Force” Tekniği………………………………………………….15

6.5.8 “Anticurvature” Eğeleme Tekniği………………………………………………..15

6.5.9 “Double Flare” Tekniği…………………………………………….…………….16

6.5.10 Crown-Down Tekniği …………………………………………………….…….16

6.6 Endodontik Motorla Kullanılan NiTi Aletlerle Kanal Preparasyonu ………………...17

6.6.1 Döner NiTi Aletlerin Tasarımları………………………….…….……………….18

6.6.2 Döner NiTi Aletlerin Sınırları……………………………………….......……….19

6.6.3 Tek Alet Konsepti………………………………………………………….…….19

6.7 Kanal Preparasyonunda Ultrasonik Aletlerin Kullanılması…………………………..20

6.8 Sonik Aletler ile Kanal Preparasyonu………………………..……………………….22

6.9 Lazer Yardımlı Kök Kanalı Tedavisi………………………….………………..…….22

7. SONUÇLAR…………………………………….……………………………….……….23

8. KAYNAKLAR…………………………………….…………………………….……….24

ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………………………………27

5

3. ÖZET

Kök kanallarının şekillendirilmesi endodontik tedavinin çok önemli bir aşamasıdır.

Yıkama ve doldurma işlemini kolaylaştırmak için gereken kanal şeklini oluşturulması

amaçlanmaktadır. Ancak şekillendirme özellikle dar ve eğimli kanallarda komplikasyonlara

neden olabilmektedir. Kök kanalının şekillendirilmesinde son yıllarda hızlı gelişmeler

gözlenmiştir. Teknolojik ilerlemelere paralel üretilen nikel-titanyum aletler, daha az hatayla

kanalın orijinal şekline sadık kalan, daha kolay ve daha hızlı şekillendirme yapabilmemize

olanak sağlamıştır. Bu derlemenin amacı, kök kanalının şekillendirilmesinde kullanılan

teknikler ve aletler hakkındaki klasik ve güncel bilgileri sunmaktır.

6

4.SUMMARY

Root canal shaping is a very significant step of endodontic treatment. The procedure

aims to obtain a root canal preparation that facilitates irrigation and obturation. However,

shaping procedure may cause some complications, specifically in narrow and curved root

canals. There has been a rapid development in root canal shaping in recent years. Nickel-

titanium instruments that are manufactured parallel with technological developments enable an

easier and faster shaping, respecting the original root canal morphology. The purpose of this

review is to present both classical and contemporary information on the techniques used for

root canal shaping.

7

5. GİRİŞ

Endodontik tedavinin en önemli aşamalarından biri kök kanallarının şekillendirilmesidir

ve bu aşama daha sonraki tüm işlemlerin başarısını belirler [1].

Tam olarak şekillendirilmiş bir kanal boşluğu, kuronalden apikale üç boyutlu olarak

daralırken kanal dolgusunda kullanılacak alet ve materyallerinin apikal bölgeye kolayca

ulaşmasına izin verir [2].

Endodontik tedavinin başarısı için kök kanalı tamamen temizlenmelidir; aksi halde kök

kanal sistemi ve periodontal aralık arasındaki bağlantı yoluyla endodontik kaynaklı periapikal

doku hastalıkları gelişebilir [2].

Temizleme ve şekillendirme, Schilder temizleme ve şekillendirme kavramını

açıklamadan önce daha çok bir deneme yanılma yöntemiydi [2].

Schilder, genellikle kök kanalının şekillendirilmesiyle hedeflenen kanal şeklini

tanımlayan en etkili yazarlardan biri olarak belirtilir ve bugün hala geçerli olan önemli

kavramları tanımlamıştır [3].

Daha önceden kanal içi medikamanların yerleştirilmesi için kök kanalları genişletilirdi

fakat endodontide radyografinin rolünün anlaşılmasıyla kemik ve dişteki lezyonlar görünür hale

geldi ve kök kanalı tedavisi kavramı patojen sebepleri ortadan kaldırmaya evrildi. Kavramdaki

bu değişimle, genişletme yerine temizleme ve şekillendirmeyi tanımlayan kemomekanik

şekillendirme ve biyomekanik preparasyon gibi terimler kullanılmaya başlandı [2].

Bu derlemenin amacı, geçmişten günümüze kadar biyomekanik preparasyon sırasında

kullanılan kök kanalı şekillendirme yöntemleri hakkında kapsamlı bilgi sunmaktır.

8

6. GENEL BİLGİLER

6.1 Kök Kanalı Preparasyonuna Tarihsel Yaklaşım

Kök kanallarının preparasyonu on sekizinci yüzyılın başından bu yana literatürde

tanımlanmış olmasına rağmen, 1961 yılına kadar şekillendirme için hiçbir sistematik alet

kullanım sırası önerilmemiştir [4,5]. Bunu takiben yıllar boyunca, step-back veya inkremental

teknik ile paslanmaz çelik eğe (file) veya reamer kullanılarak kanal preparasyonu yapılmıştır

[6,7]. Bu teknik, önce kanalın çalışma uzunluğunun belirlenmesi ve ardından kanalın apikal

kısmının genişletilmesini takiben, kuronale doğru aşamalı olarak daha kısa uzunluklarda art

arda büyük eğeler kullanılarak kanalın genişletilmesiyle uygulanmaktadır [8]. Bu teknik,

genellikle keskin uçlu aletlerin itme-çekme eğeleme hareketi ile kullanıldığı zor bir işlemdir.

Bu yaklaşımın dezavantajları, çalışma uzunluğuna ulaşmakta işlemin başlangıcında yaşanan

zorluk, kanalların debrisle erken aşamada tıkanması, yetersiz yıkama solüsyonu penetrasyonu

ve kanalda basamak oluşumu, transportasyon ve perforasyon sıklığının artması gibi ciddi

zorluklar içermekteydi [7]. Bu teknik kanal çapının dar olduğu ve kanal eğriliğinin daha fazla

olduğu durumlarda zaman alıcı ve can sıkıcı olabiliyordu [8,9].

Step-back tekniğinin sınırlamalarının üstesinden gelmek için alternatif olarak step-down

ve crown-down yaklaşımları geliştirilmiştir [10,11]. Temelde, bu teknik step-back yaklaşımını

tamamen tersine çevirmiştir. Kanalın kuronal kısmının hazırlanmasını ve ardından çalışma

uzunluğuna ulaşılıncaya kadar kanalda daha küçük eğelerle sırayla çalışılmasını

savunmaktadır. Buna ek olarak, “balanced force” tekniğindeki gibi kanal transportasyonunu en

aza indirmek için el aletlerinin kontrollü dönme hareketleri de işleme dahil edilebilmektedir

[12].

Kanal şekillendirilmesine klasik yaklaşımlarda, ISO tarafından standardize edilmiş 0.02

koniklik açılı aletleri kullanılmıştır. Bu eğeler, eğenin ucundan 16 mm’lik yivli yapının sonuna

kadar milimetre başına 0,02 mm çap artışına sahiptir. Bu eğelerin çok esnek olmamaları ve dar

bir preparasyon alanı oluşturmaları büyük bir dezavantaj olarak görülmüştür [13].

Bu dezavantajlar, klinisyenleri ve üreticileri şekillendirme işlemini daha etkili ve

verimli şekilde tamamlayabilecek aletler geliştirmeye yöneltmiştir [8].

6.2 Kanalın Mekanik Preparasyonu İçin Nedenler

Mekanik preparasyon kök kanalı tedavisinin en önemli aşaması olarak kabul edilir [14].

Ayrıca diş hekimliği pratiğindeki en zorlayıcı işlemlerden biri olarak bilinir. Kanal

preparasyonunun temel hedefleri şunlardır [8].

Vital ve nekrotik pulpa dokusunun kök kanalı boşluğundan uzaklaştırılması

Mikroorganizmalar ve ürünlerinin kök kanalı boşluğundan uzaklaştırılması

Enfekte dentinin uzaklaştırılması

Yıkanabilir ve dezenfekte edilebilir bir alan yaratmak

Kök kanalı dolgu materyalinin öngörülebilir biçimde yerleştirilmesine olanak sağlamak

Etkin bir restorasyon ve dişin fonksiyonu için sağlam kök ve kuron dokularını korumak

9

Mekanik preparasyonu, oluşturulan kanal boşluğunun etkin yıkaması eşlik etmelidir. Bu

kavram çoğu zaman " yıka ve şekillendir" olarak adlandırılır. Buna rağmen bazı hekimler

"şekillendir ve yıka" teriminin daha doğru olduğunu savunmaktadır. Uygulamada bu iki hedefe

genel kemomekanik protokolün parçası olarak eş zamanlı bir şekilde ulaşılabilir [8].

Schilder, kök kanalının preparasyonundan sonra oluşması gereken formu tanımlayan en

önemli yazarlardan biri olarak kabul edilir ve bugün hala geçerli olan önemli kavramları şu

şekilde tanımlamaktadır [3]:

Kuronalde en geniş apikalde en dar çapa sahip gittikçe daralan konik formda bir

preparasyon olmalıdır.

Kök kanalı preparasyonu kanalın orijinal anatomisine ve şekline sadık kalmalıdır.

Apikal foramenin orijinal pozisyonu korunmalıdır.

Preparasyonun apikal uçtaki genişliği mümkün olduğunca dar tutulmalıdır.

Ne yazık ki klinisyenler açısından, kanal uzunluğunda, eğiminde ve çapındaki

farklılıklar ve karmaşık kanal anastomozları içeren kök kanal sistemleri, kanalın

şekillendirilmesi sırasında büyük bir zorluk oluşturmaktadır [15].

6.3 Biyomekanik Preparasyonun Hedefleri

Temizleme ve şekillendirme, kök kanalının tümüne ulaşan kuronal kavite

preparasyonunun bir uzantısı olarak görülebilir. Schilder 30 yıl önce başarılı bir temizleme ve

şekillendirme için beş hedef sunmuştu. Bu hedefler klinisyenlere üç boyutlu düşünme ve

hareket etmeyi öğretiyordu [3].

1- Kök kanalı preparasyonu gittikçe daralan bir koniklikte olmalıdır. Bu şekil orijinal kanalı

taklit eder. Kanalın konik formlu preparasyonu aletlerin kolayca kanala ulaşması için giriş

kavitesiyle birleşmelidir. Giriş kavitesi ve kök kanalı devamlılık sağlamalıdır.

2- Preparasyonu birden çok düzlemde oluşturmak “akış” konseptini oluşturur. Bu hedef

kanalın orijinal eğimini korumaya yöneliktir.

3- Kanalı apikalde daha dar, kuronalde en geniş yapmak, kanalın sürekli konikleşen biçimde

olması için gereklidir. Bu preparasyon güta-perkanın kanal içerisinde dirençle karşılaşıp

taşmaması için önemlidir.

4- Foramenin transportasyonundan kaçınılmalıdır. Foramen pozisyonu korunurken nazikçe

çok az bir genişletme yapılmalıdır.

5- Apikal açıklık mümkün olduğunca küçük tutulmalıdır, aksi halde iyatrojenik problemler

oluşma olasılığı artar. Eğenin çapını ikiye katlamak foramenin alanını dört kat arttıracaktır.

6.3.1 Kök Kanalı Preparasyonunun Biyolojik Hedefleri

Biyomekanik preparasyonun biyolojik hedefleri pulpa dokusunu, bakterileri ve bakteri

ürünlerini kök kanalı boşluğundan uzaklaştırmaktır [3].

.

1- İşlem kök kanalı boşluğu ile sınırlı kalmalıdır.

10

2- Enfekte pulpa dokusunun tamamı, bakteriler ve ürünleri kök kanalından uzaklaştırılmalıdır.

3- Nekrotik debris periapikal dokulara itilmemelidir.

4- Kanal içi medikamanlar ve yıkama solüsyonları için yeterli alan oluşturulmalıdır.

6.3.2 Kök Kanalı Preparasyonunun Klinik Hedefleri

Klinisyen başarılı sonuçlar elde edebilmek için endodontik tedaviye başlamadan önce

tüm tedaviyi planlamalıdır. Klinisyen tedavi edilecek dişin olumlu prognoza sahip olup

olmayacağını değerlendirmelidir. Kanal temizliği ve şekillendirme yapılmadan önce kanal

ağzına düz giriş yolu elde edilmelidir. Kanala düz giriş yolu sağlamak için kanal ağzının üstünü

örten dentin uzaklaştırılmalı ve kanal içi duvarlar konik ve pürüzsüz hale getirilmelidir. Doğru

şekillendirilmiş bir kanalda şekillendirme temizliği kolaylaştıracağı için, kanal aletleri ve

yıkama solüsyonları tüm debris ve kök kanalı içeriklerini uzaklaştırmak için kanalda daha

derine ulaşabilir. Bu da, kanal sisteminin üç boyutlu olarak doldurulabilmesi için apikal sınıra

kadar pürüzsüz konik bir giriş elde edilmesini sağlar [2].

Kanal dolgusu işleminden sonra mikrosızıntıyı önlemek için pulpa odası ve giriş

kavitesi tamamen kapatılmalıdır. Dişin formunu, fonksiyonunu ve estetiğini korumak için

daimi olarak restore edilmeli ve tedavinin başarısını değerlendirmek için hasta düzenli olarak

kontrollere çağırılmalıdır. Geçen yıllarla kök kanalı preparasyonunun ideal şeklinde aşamalı

değişiklikler oldu. Önceleri ideal preparasyonun yuvarlak konik ve kanal duvarlarının

neredeyse paralel olması gerektiği düşünülürken, sonrasında Schilder apikalde en dar,

kuranalde en geniş çaplı konikleşen kanal formu fikrini ortaya atmıştır [3].

6.4 Aletlerin Farklı Hareketleri

6.4.1 “Reaming”

Basitçe ifade edilirse, “ream” boşlukları genişletmek için keskin kenarlı bir aletin

kullanılmasını belirtir. Endodonti pratiğinde “ream” genelde reamer’ler kullanılarak yapılır,

ancak eğeler de kullanılabilir. Aletin döndürülerek kullanılması “reaming” olarak adlandırılır.

“Reaming” hareketiyle kanal aleti daha kontrollü kullanılabilir [2].

6.4.2 Eğeleme (filing)

Eğeleme terimi aletle itme-çekme hareketini belirtir. Bu yöntem genelde kanal

preparasyonunda kullanılır. Kesme kuvvetine sahip aletle yapılan bu ittirme hareketi, bükülme

direnci ve apikaldeki basıncın kombinasyonudur. Bu yöntem, kanalda perforasyona ve işleme

bağlı komplikasyonların oluşumuna yol açabilir [2].

11

6.4.3 “Reaming” ve Eğeleme Hareketlerinin Kombinasyonu

Bu teknikte, eğe apikale doğru basınçla saat yönünde çeyrek tur döndürülerek kanala

yerleştirilir (“reaming”) ve hemen ardından geri çekilir (eğeleme). Eğenin kanala girişi

esnasında keskin kenarları dentine saplanır ve geri çekme esnasında gevşek dentini kaldırır. Bu

eğeleme ve “reaming” kombinasyonunun tekrar edilmesiyle kanal genişletilir. Fakat bu teknik

aynı zamanda basamak oluşumu, perforasyon ve işleme bağlı diğer hataların oluşumuna neden

olabilir [2].

Kusurların giderilmesi için bu teknik Schilder [3] tarafından modifiye edilmiştir.

Schilder saat yönünde yarım tur döndürme hareketini takiben apikale doğru ilerlemeyi

önermiştir. Bu yöntemde eğe kanaldan çıkarıldığında bir büyük alete geçiş yapılabilir. Yöntem

temiz kanallar hazırlamada oldukça etkin olduğu halde zaman alıcıdır ve zahmetlidir [2].

6.4.4 “Balanced Force” (Dengelenmiş Kuvvet)

Bu teknik aletin sağa ve sola, her iki yöne de farklı arklarla döndürülmesini içerir. Alet

başta saat yönünde çeyrek tur döndürülerek kanal içine sokulur. Sonrasında dentini kesmek için

alet saat yönünün tersine çevrilir ve kanalda karşılaşılan direnci karşılamak için eğe eş zamanlı

olarak apikale doğru itilir. En sonunda eğe saat yönünde çevrilerek ve aynı zamanda dışarı

doğru çekilerek çıkarılır. Bu yöntem etkili bir dentin kesici yöntem olma özelliğine sahiptir ama

fazla kuvvet uygulamamaya dikkat edilmelidir çünkü bu aletin kanalda sıkışmasına sebep

olabilir. Apikale basınç ve eşzamanlı saat yönünün tersine çevirme hareketi, diş yapısı ve

eğenin elastik hafızası arasındaki dengeyi sağlar. Bu denge aletin kanal eksenine paralel

yerleşmesini sağlar ve bu da kanal transportasyonunun önlenmesinde etkilidir [2].

6.4.5 “Watch Winding” (Saat Kurma)

Bu teknik minimal apikal basınçla aletin kanal içerisinde ileri geri ve sağa sola

salınımıdır. Bu teknik K tipi eğelerle etkilidir. Kanalın biyomekanik preparasyonu sırasında

oldukça kullanışlıdır. “Watch winding” hareketi çeyrek tur döndürme ve çekme hareketine göre

daha az agresif bir harekettir çünkü bu harekette aletin ucu her harekette apikal bölgeye doğru

zorlanmaz, böylece şekillendirme hatalarının sıklığında azalma meydana gelir [2].

6.4.6 “Watch Winding” ve Çekme Hareketi

Bu yöntemde önce alet sağa ve sola döndürülerek apikale doğru hareket ettirilir. Ne

zaman alette direnç hissedilirse, çekme hareketi ile alet kanaldan dışarı çıkarılır [2].

12

6.5 Kök Kanalı Preparasyonu Teknikleri

Kök kanalının biyomekanik preparasyonunda iki yaklaşım kullanılır. Birinde apikalden

başlanıp kanal girişine doğru başlangıçta küçük numaralı aletlerle çalışılıp gittikçe daha büyük

numaralı aletlere geçilmesiyle kanal ağzına doğru genişleyen bir şekillendirme yapılır. Bu step-

back tekniğidir. Bir diğer teknikte kanal ağzından başlanarak büyük numaralı aletlerden küçük

numaralı aletlere doğru çalışılmasıyla apekse ulaşılır. Bu teknik crown-down tekniği olarak

adlandırılır [2].

Bu iki tekniğin modifiye edilmesiyle çeşitli başka teknikler ortaya çıkmıştır. Kanal

preparasyonu için hangi teknik kullanılırsa kullanılsın kök kanalı sınırları içinde kalınmalı ve

kanalın orijinal formuna sadık kalınarak konik şekil oluşturmalıdır [2].

6.5.1 Standardize Teknik

Ingle [5] tarafından tanıtılmıştır. Kök kanalı preparasyonunda kullanılan ilk

tekniklerdendir [2].

Teknik:

1. Çalışma uzunluğunu belirleyin ve başlangıç eğesini (initial apical file) seçin.

2. Apikal yapıyı başlangıç eğesinden iki veya üç numara daha büyük eğe genişliğine getirmek

için dairesel eğeleme hareketi yapın. Dairesel eğeleme hareketinde eğe çalışma

uzunluğunda kanalın içine sokulur, kanal duvarlarına lateral basınç yapacak şekilde temas

ettirilir ve sonra çıkarılır. İşlem bütün kanal duvarları boyunca uygulanır.

Standardize tekniğin dezavantajları:

Dentin debrisinin birikmesine bağlı çalışma uzunluğunun kaybedilmesi riski.

Kanalda basamak oluşumu, perforasyon ve foramenin genişlemesi gibi işleme bağlı

hataların görülme sıklığının artması.

6.5.2 Step-Back Tekniği

Step-back tekniği teleskopik kök kanalı preparasyonu veya sıralı kök kanalı

preparasyonu olarak da bilinir. Step-back tekniği, apikal preparasyonun orijinal formunda

kalmasını ve minimum genişlikte tutulmasını ve kuronale gittikçe genişleyen bir koniklik

oluşturulmasını sağlar. Bu teknik ilk olarak 1960 yılında Mullaney [16] tarafından

tanımlanmıştır. Esasen bu teknik kanal preparasyonunu iki aşamada inceler; birinci aşama

apikal yapının preparasyonunu kapsar, ikinci aşama ise geri kalan kanalın preparasyonunu

kapsar [2].

Birinci Aşama:

1. Çalışma uzunluğu belirleyin.

2. “Watch winding” hareketi ile kanala ilk aleti yerleştirin.

13

3. Eğeyi çıkarın ve kanalı yıkayın.

4. Apikal bölgede çalışılırken kayganlaştırıcı ajan kullanılması önerilir.

5. Sıradaki daha büyük numaralı eğeyi benzer şekilde çalışma uzunluğuna yerleştirin ve tekrar

kanalı yıkayın.

6. Önceden kullanılan daha küçük numaralı eğelerle rekapitülasyon yapın ve böylece apikal

debrisi gevşeterek yıkama solüsyonu ile kanaldan uzaklaştırılmasını sağlayın.

7. İşlemi 25 numara K tipi eğe çalışma uzunluğuna ulaşana kadar tekrarlayın.

İkinci Aşama:

1. Sıradaki daha büyük numaralı eğeyi çalışma uzunluğundan 1 mm kısa olacak şekilde

yerleştirin. Aleti kanala “watch winding” hareketiyle yerleştirin, dairesel eğeleme bittikten

sonra çıkarın. Yıkayın ve rekapitülasyon yapın.

2. Aynı işlemi daha büyük numaralı eğelerle önceki eğeden 1 mm daha kuronalde olacak

şekilde art arda tekrarlayın.

3. Benzer şekilde kanalın orta bölgesi ve kuronal bölgesi daha büyük numaralı eğelerle

şekillendirilir.

4. Son olarak, apikal ana eğe (master apical file) ile itme çekme hareketi yaparak kanala

düzgün bir konik şekil verin.

Step-back tekniğinin avantajları:

Kök kanalının kuronalinde daha konik bir form ve apikal stop oluşturmak.

Step-back tekniğinin dezavantajları:

1. Apikal bölgenin yıkanmasında zorluk

2. Periapikal bölgeye debris itilmesi ihtimali daha fazla

3. Zaman alıcı olması

4. Eğimli kanallarda basamak oluşumu gibi iyatrojenik hata oluşma ihtimali daha fazla

5. Aletlerle kanalda ilerlemede zorluk

6. Alet kırılma ihtimali daha yüksek.

6.5.3 Modifiye Step-Back Tekniği

Bu teknikte önce kanalın apikal üçlüsünün preparasyonu tamamlanır. Sonrasında step-back

tekniği ile apikal darlıktan 2-3 mm kısa uzunlukta çalışılır. Böylece apikal bölgeye paralel

retansiyon formu verilerek, güta-perka konunun en uç kısmının hafifçe sıkışması ve güta-perka

çıkarılırken hafif bir tug-back hissi sağlanır. Bu, güta-perkanın şekillendirilmiş olan kanalın

apikal 2-3 mm’lik kısmına oturduğunu gösterir [2].

Avantajları:

Apikal transportasyon ihtimali azalır.

Kanal duvarlarında düzgün yüzey elde edilme ihtimali artar.

Dezavantajlar:

14

Yıkama solüsyonu için daha az alan bırakılır; bu da kanalda debris birikmesine neden

olabilir.

Çalışma uzunluğunun değişme ihtimali vardır çünkü kuronal engeller en son kaldırılır.

Önceden eğim verilmiş alet, dar kuronal bölgeden geçirilirken düzleşir. Bu da basamak

oluşumuna sebep olabilir.

6.5.4 Pasif Step-Back Tekniği

Pasif step-back tekniği Torabinajed [17] tarafından geliştirilmiştir. Bu teknik apikalin

preparasyonundan önce, yeterli kuronal genişlik elde etmek için döner aletler (Gates Glidden

frezler ve Piesso reamer’ler) ve el aletlerinin (eğeler) kombine kullanılmasını kapsar. Kuvvet

uygulanmadan apikalden kuronale kademeli bir genişleme sağlanır, böylece basamak oluşumu

ve transportasyon gibi şekillendirme hatalarının görülme sıklığında azalma olur. Bu da hem

hekim hem de hasta için daha elverişli bir durumdur [2].

Avantajları:

Debrisin uzaklaştırılması ve kanaldaki engellerin kaldırılması

Kanal morfolojisine dair bilgi

Apikalden kuronale pasif ve kademeli genişletme

Ayrıca bu teknik ultrasonik aletler ile de uygulanabilir.

Basamak oluşumu ve kanal transportasyonu benzeri hatalarda azalma

6.5.5 Kanal Preparasyonunda Hibrit Teknik

Bu teknikte step-back ve crown-down teknikleri kombine olarak kullanılır[2].

Teknik:

Hibrit teknikte kanalı şekillendirmek için hem döner aletler hem de el aletleri birlikte

kullanılır.

1. Tahmini çalışma uzunluğuna ulaşılabilir olduğunu (patency) 10 veya 15 numara K tipi

eğeler ile kontrol edin.

2. Kanalın kuronal üçte birlik kısmını Gates-Glidden frezleri veya el aletleri ile eğim noktasına

kadar aşırı kuvvet uygulamadan hazırlayın.

3. Çalışma uzunluğunu belirleyin.

4. Kanalın apikal kısmını step-back tekniği ile şekillendirin.

5. Kanalın tıkanmaması için her adımda kanalı yıkayın ve rekapitülasyon yapın.

6. Step-back tekniğini, step-down tekniği ile birleştirin

Avantajları:

Basamak oluşma ihtimali daha azdır.

Bu teknik radiküler dentinin gereğinden fazla kaldırılmasını önleyerek dentinin

bütünlüğünü korur.

15

6.5.6 “Balanced Force” Tekniği

Dengelenmiş kuvvet tekniği olarak adlandırılan bu teknik, Roane ve ark. [12] tarafından

1985 yılında özellikle eğimli kanallarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Ucu aktif olmayan

bir alet kullanılarak uygulanır. K tipi eğelerin piramit şeklinde kesici açılara sahip uçları

olmasından dolayı saat yönünde döndürme hareketi agresif bir harekettir. Bu teknikte

kullanılması gereken aletin üçgen şeklinde kesite sahip olması gerekir. Bu aletlerin çekirdek

çapının daha küçük ve yivlerinin daha derin olması aletin esnekliğini arttırır ve eğimli

kanallarda aletin düzleşmek için uygulayacağı kuvveti azaltır. Bu teknik için Flex-R tipi

eğelerin kullanılması önerilmektedir. Bu eğelerin güvenli ucu ve uç kısmının arkasındaki rehber

radyal alan, eğenin kanal eğiminin dış duvarından gereksiz madde kaldırmadan çalışmasına

olanak sağlar [2].

Avantajları:

Bu tekniğin yardımıyla kanal transportasyonu riski azalır

Eğeler basamak oluşturmadan kanalın içinde yönlendirilebilir

Kesme, eğenin sadece apikal kısmında meydana gelir

6.5.7 Ters “Balanced Force” Tekniği

Bu teknikte büyük açılı nikel-titanyum (NiTi) el eğeleri (Greater Taper-GT files)

kullanılır çünkü bu eğelerin yivleri diğer eğelerin ters yönünde açılmıştır [2].

Teknik:

Eğeyi kanala yerleştirin ve 60° saat yönünün tersine çevirin sonra apikale doğru basınçla

120° saat yönünde çevirin.

Bu eğeler tahmini çalışma uzunluğuna ulaşılana kadar sırasıyla en büyükten en küçüğe

doğru crown-down yaklaşımıyla apikal yönde kullanılır.

Çalışma uzunluğu belirlenir.

Apikal kısım, ISO 0.02 açılı eğeler kullanılarak “balanced force” tekniğine ile

şekillendirilir.

6.5.8 “Anticurvature” Eğeleme Tekniği

Eğimin dışına doğru eğeleme olarak tanımlanabilecek bu teknik, Lim ve Stock [18]

tarafından ortaya atılmıştır. “Anticurvature” eğeleme, eğimli kanalların ince dentin duvarı

tarafından aşırı dentin kaldırılmasının önüne geçmek için geliştirilmiştir. Biyomekanik

preparasyon sırasında dikkatli olunmazsa dentin duvarının ince olduğu tehlikeli bölgelerde strip

perforasyon oluşabilir. Mandibular molar dişlerin mezial köklerinin furkasyona doğru bakan

duvarları, tehlikeli bölge için örnek olarak verilebilir [2].

16

Teknik:

Başlangıç kuronal genişletmesi döner aletler ile yapılır. Orta ve apikal üçte birlik

kısımda strip perforasyondan kaçınmak için önceden eğim verilmiş eğeler kullanılır.

“Anticurvature” eğeleme tekniği eğimin iç duvarının, örneğin mandibular moların

mezial kökünde distal tarafın daha az eğelenmesini kapsar.

6.5.9 “Double Flare” Tekniği

Bu teknik Fava [19] tarafından tanıtılmıştır. Önce kanal crown-down yöntemiyle eğe

numarası küçültülerek hazırlanır. Bundan sonra preparasyonda step-back tekniği takip edilir.

Şekillendirme sırasında sık sık kanal yıkanır ve rekapitülasyon yapılır [2].

6.5.10 Crown-Down Tekniği

Crown-down tekniğinde diş kuronalden apikale doğru şekillendirir. Morgan ve

Montgomery [11], basınçsız crown-down tekniği ile step-back tekniğine göre daha yuvarlak

kesitli sbir kanal şekli oluşturulduğunu tespit etmiştir. Ayrıca yapılan birçok çalışma

göstermiştir ki kuronal engeller kaldırılırs transportasyona sebep olmadan daha büyük apikal

genişlik elde edilebilir [2].

Crown-down Tekniğinin Biyolojik Faydaları:

Debrisin kuronalden çıkartılması sonucunda apikalden debris ekstrüzyonu olasılığı azalır.

Apikalden debris ekstrüzyonu sonucu oluşabilen post-operatif hasasiyet azalır.

Kuronalin geniş olması sayesinde yıkama solüsyonu kanalın ulaşılması zor bölgelerine de

ulaşabilir.

Yıkama solüsyonunun penetrasyonunun artmasıyla doku çözünmesi artar.

Kontamine ve enfekte doku hızlıca uzaklaştırılır.

Crown-down yöntemi, step-back yöntemine göre çeşitli avantajlar sunar. Bu avantajlar

[8].

Yıkama solüsyonunun penetrasyonunu arttırır ve kuronalde kanal aletlerinin içinden

geçebileceği bir yıkama solüsyonu rezervi oluşturur.

Eğelerin kuronalde sıkışmasını en aza indirerek eğe ucunun daha iyi kontrolünü ve işleme

bağlı hataların azaltılmasını sağlar.

Önceden eğim verilen eğelerin kanal içerisinde düzleşme ihtimalini azaltır.

Çalışma uzunluğu tespitini kolaylaştırır.

Apikalden debris ekstrüzyonu olasılığını azaltır.

Kuronaldeki patojenlerin apikale ulaşma olasılığını azaltır.

Aletler için kanala düz çizgi girişi sağlar.

17

Crown-down tekniği, kullanılan şekillendirme aletinin tipine (el aleti veya motorla)

bakılmaksızın, kanal preparasyonunda tercih edilen yaygın bir yaklaşım olarak kabul

edilmektedir [8].

6.6. Endodontik Motorla Kullanılan NiTi Aletlerle Kanal Preparasyonu

Nikel-titanyum (NiTi) alaşımlarından üretilmiş aletler, kanalı şekillendirme hedefine

işleme bağlı hataların oranını düşürerek ulaştığı için kanal tedavisinde önemli bir dönüm

noktası olmuştur [20,21]. Alet gelişiminde son on yıl, birkaç temel strateji ile karakterize

edilebilir [22]:

Çalışma uzunluğuna erişmeyi kolaylaştıran ve kırılmaya daha dirençli aletler üretilmesini

sağlayan daha esnek alaşımların kullanılması.

Resiprokasyon hareketinin tanıtılması ve hasta başına kullanılan alet sayısının azaltılması.

Kanal duvarı yüzeyinin daha büyük bir kısmına temas ederek şekillendiren ve kanalın

kuronal kısmını genişletme ihtiyacını azaltan alet tasarımları.

NiTi alaşımı, 25 yıldan uzun bir süredir kök kanalı aleti üretimi için kullanılmasına

rağmen, üretim stratejileri nispeten yakın zamanda, daha önce çelik frezler için kullanılan mikro

aşındırma tekniğinin de ötesinde çeşitlendirildi. Ham NiTi telinin şekillendirilmesi sırasında

veya aşındırmadan sonra yapılan ısıl işlem, şekil verilebilir ve çok esnek yüksek martensitik

kristal içeriğine sahip bellek kontrollü (controlled memory) aletlerin üretilmesine olanak

sağladı [23]. Esneklikteki bu değişiklikler ile beraber kırılma direncinde de belirgin farklılıklar

gözlenmiştir. Martensitik kanal aletleri daha uzun ömürlüdürler [23].

Kullanıcıların çoğunluğu, döner aletlere güç vermek için elektrikli endodontik motorlar

kullanmaktadır. Bu motorlar hala geliştirilmektedir. Tork limiti belirleme özelliği çoğu

elektrikli motorda ortaktır, ancak birçok model artık resiprokasyon hareketine de izin

vermektedir [24]. Resiprokasyon hareketi fikri tamamen yeni olmamakla birlikte [25], son

dönemde eşit olmayan açılarda resiprokasyon hareketi yapan birçok özel NiTi aleti

geliştirilmiştir. Resiprokasyon hareketinin etkin ve güvenli olduğu gösterilmiştir [26].

Resiprokasyon hareketi ile özellikle kırılma direnci artmaktadır [27].

1990'ların başında NiTi alaşımlarından üretilen kök kanalı şekillendirme aletlerinin

piyasaya sürülmesi, preparasyon tekniklerini önemli ölçüde etkiledi. Piyasada şu anda mevcut

olan ürün çeşitleri bu tür aletleri ilk kez kullanan diş hekimlerinin aklını karıştırmaktadır. NiTi

alaşımları, paslanmaz çelik el aletlerine kıyasla daha fazla esneklik ve şekil hafızası içeren

metalürjik özellikler içerirler. Eğimli kanalların preparasyonu sırasında bu aletlerin faydalı

olduğu bilinmektedir [22]. NiTi alaşımının diğer bir avantajı, esneklik korunurken daha büyük

açılı aletlerin üretimine izin vermesidir. Böyle aletler, yakın zamana kadar, çoğunlukla el ile

kullanılmak ya da hız / tork kontrollü elektrikli motorlar ile 360 derecelik bir rotasyon

hareketiyle kullanılmak üzere üretilmiştir. Bu da, daha kısa zamanda daha az sayıda alet

kullanarak, düzgün ve daha konik bir kanal preparasyonunu mümkün kılmıştır [28].

Döner NiTi alet sistemlerinin klinik uygulamadaki etkinlikleri yapılan birçok çalışmada

gösterildi ve diş hekimliği uygulamalarında kullanımı oldukça arttı [29].

18

Döner NiTi aletler kanal hazırlığında son derece yararlı olsalar da, karmaşık

varyasyonlara sahip kanallarda tek başlarına yeterli olamazlar ve yeterli bir preparasyonun elde

edilebilmesi için ek olarak el aletlerinin kullanımı gereklidir. Üreticinin kullanım önerilerini

takip etmek, alet kırılması gibi hatalardan kaçınmak için gereklidir. Döner NiTi alet kullanımı

için aşağıdaki kurallar neredeyse tüm üreticilerin sistemleri için geçerlidir [22]:

Başlangıçta düz çizgi girişi ile kanala erişim sağlanmalıdır.

Döner NiTi aletler, çalışma uzunluğu boyunca rehber yol oluşturmak için değil kanalın

genişletilmesi içindir.

NiTi aletler bir el eğesinin açtığı rehber yolu takip etmelidir.

Büyük bir çoğunluğu crown-down tekniğiyle kullanılır.

Uygun bir hız-tork kontrollü motor kullanımı şiddetle tavsiye edilir.

Kanal preparasyonu sırasında minimum apikal basınç uygulanmalıdır.

Kanal sık sık yıkanmalıdır.

NiTi aletler tek kullanımlık olarak kabul edilmelidir.

Bu listedeki döner NiTi aletlerle ilgili son madde, özellikle aletteki bükülme ve eğilme

gerilmelerinin artmasından dolayıdır [30]. Bu tür gerilmelerin bir sonucu olarak, endodontik

alet verimliliğinin kalite kontrolünü sağlamak için, diş preparasyonundan sonra döner NiTi

aletleri atılmalıdır. Birleşik Krallık'ta, tüm endodontik eğe ve reamer’ler tek kullanımlık olarak

kabul edilmektedir [31].

Döner NiTi sistemlerinin şekillendirme ve temizleme etkinliği, şekillendirme süresi,

güvenli kullanımları ve kanalı düzleştirme etkileri üzerine birçok araştırma yapılmıştır [32]. Bu

çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre:

Döner NiTi aletlerin eğimli kök kanallarında kullanılması kanalın düzleştirilmesinin

azaltılmasını ve daha merkezi bir preparasyon oluşmasını sağlar.

NiTi aletler tüm kanal duvarlarını hazırlamak için tek başına yeterli değildir.

Üreticinin önerilerine uyulduğu sürece NiTi aletlerin kullanımı güvenli kabul edilebilir.

Bu nedenle uygulayıcılar, yeterli alet sistemi eğitimi ve farklı sistemlere aşina olma

gerekliliğinin farkında olmalıdır. Yıkamanın önemi göz ardı edilmemelidir. Yukarıdaki

faktörlere dikkat edilirse, preparasyon sonrası hedeflenen kanal şekli elde edilebilir ve kanal

preparasyonu hızlı ve etkin bir şekilde gerçekleştirilebilir [33].

6.6.1 Döner NiTi Aletlerin Tasarımları

Mevcut sayısız döner NiTi sisteminin ayrıntılı tasarımları bu derlemenin kapsamı

dışındadır. Bununla birlikte, kesit şekli ile ilgili olarak temelde iki tasarım farklılığı grubu

vardır: Radyal alan içeren ve içermeyen tipli aletler. Genelleme yaparsak radyal alanlı aletler

kanal içinde merkezde kalma özellikleri sayesinde daha yavaş fakat daha öngörülebilir bir

preparasyon sağlar [8].

Haapasalo ve Shen [34] tarafından 1.nesil olarak sınıflanan bu sistemlere örnek olarak

ProFile (Dentsply Maillefer, Ballaigues, İsviçre), Quantec (SybronEndo, Orange, CA) ve

Greater Taper (Dentsply Maillefer) verilebilir.

19

Radyal alan içermeyen aletler daha etkin bir kesme etkisine sahiptir ve genellikle daha

hızlı bir hazırlık tekniğine izin verir. Radyal alan içermeyen aletler, özellikle çalışma uzunluğu

kaybıyla ilgili olarak preparasyon hatalarını önlemek için daha fazla dikkat ve deneyimi

gerektirir [8].

2.nesil olarak sınıflanan [34] bu sistemlere örnek olarak ProTaper Universal (Dentsply

Maillefer), K3 (SybronEndo), Mtwo (VDW, Münih, Almanya), Hero Shaper (Micro-Mega,

Besançon, Fransa), EndoSequence (Brasseler, Savannah, GA) ve BioRaCe (FKG Dentaire, La

Chaux-de-Fonds, İsviçre) verilebilir.

3.nesil olarak sınıflanan [34] ısıl işlem görmüş NiTi alaşımlarından üretilen sistemlere

örnek olarak HyFlex CM (Coltene Whaledent, Cuyahoga Falls, OH), K3XF (SybronEndo),

ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK), ProFile Vortex (Vortex)

ve Vortex Blue (Dentsply Tulsa), TYPHOO Infinite Flex NiTi (Clinician’s Choice Dental

Products, New Milford, CT), and Twisted Files ( SybronEndo) verilebilir.

6.6.2 Döner NiTi Aletlerin Sınırları

İşlem doğru uygulanırsa, birçok kök kanalı, döner NiTi aletleri kullanılarak etkili bir

şekilde şekillendirilebilir. Altın kural, döner bir NiTi alet ile kanala giriş yapmadan önce 8, 10

ve 15 numaralı esnek el aletleri ile kanal sistemini keşfetmektir. Bu işlem güvenli bir

şekillendirme yapmak için değerli bilgiler sağlayabilir. Özellikle keskin eğimler, dallanma veya

yön değişikliği gösteren kanallar, gerilme ve eğilme gerilmelerindeki artış nedeniyle döner NiTi

aletlerin kullanımında zorluk oluşturmaktadır. Bu gibi durumlarda, önceden eğim verilmiş ince

paslanmaz çelik el eğeleri kullanılarak preparasyonun tamamlanması daha mantıklı olabilir [8].

6.6.3 Tek Alet Konsepti

Birçok döner NiTi sistemi, preparasyon sonrası arzu edilen şekli elde etmek için birden

fazla alet içerir. Kanal aletinin kırılmasının endişesinin yanı sıra, çapraz enfeksiyon ve maliyet

sorunları, üreticileri ideal bir şekil oluşturmak için gereken NiTi alet sayısını azaltmaya

yönlendirmiştir. Twisted Files gibi büyük oranda azaltılmış sayıda alete sahip bazı döner NiTi

sistemleri ve tek bir döner alet (OneShape, Micro Mega) içeren sistemler üretilmiştir. Her iki

sistem de 360 derecelik dönme hareketi yapar ve Twisted Files sisteminin aletleri deformasyon

ve kırılmaya karşı daha dirençli olduğu belirtilen farklı fazdaki bir NiTi alaşımından üretilmiştir

[35]. Daha yakın bir zamanda, NiTi aletlerin resiprokasyon hareketi ile kullanıldığı, sadece tek

bir alet içeren ve 4.nesil olarak sınıflanan [34] sistemler geliştirilmiştir (WaveOne, Dentsply

Maillefer; Reciproc, VDW). Bu konsept ilk olarak Yared [26] tarafından ProTaper sisteminin

F2 aletinin geleneksel 360 derecelik bir rotasyondan ziyade resiprokasyon hareketi ile

kullanılmasıyla ortaya çıkmıştır. Bu çalışmada saat yönünde (144°) ve saat yönünün tersine

(72°) hareketler elektronik bir motor yardımıyla gerçekleştirilmiş ve öncesinde kök kanalı

yalnızca ISO 0.02 koniklik açılı 8 numaralı bir eğe ile hazırlanmıştır. Böyle bir yaklaşımın,

kanalın şekillendirilmesinde ve eğimin korunmasında etkin olduğu, ayrıca çapraz enfeksiyon

ve maliyet konusunda avantaj sağladığı öne sürülmüştür. Bu yaklaşımla piyasaya sürülen

sistemlerin dar, orta veya geniş boyutlu kanallarda kullanılmak üzere üretilmiş bir adet

şekillendirme aleti içermesine bağlı olarak klinisyenin seçim yapması kolaylaştırılmıştır. Bu

20

resiprokal sistemlerin her ikisi de ısıl işlem görmüş bir NiTi alaşımından (M-wire)

üretilmektedir ve resiprokal hareketin doğası gereği alet kırılma riskinin en aza indirgenerek

uygun kanal şeklinin hazırlanabileceği öne sürülmektedir. Üretici firma Reciproc aletinin

kullanılması öncesi rehber yol hazırlanması gerekmediğini savunmaktadır; yapılan bir

araştırmada bu söylemin hafif veya orta derecede eğimli kanallar için geçerli olabileceği

bildirilmiştir [36]. Başka bir araştırmada, bu alet tasarımlarının şekillendirme ve temizleme

etkinliği “geleneksel” döner NiTi sistemler ile karşılaştırılmış ve her iki resiprokal sistemin de

kök kanalı eğimini koruduğu ve güvenli olduğu bildirilmiştir. Resiprokal aletler ile

şekillendirme süresinin, kullanılan alet sayısının az olması nedeniyle doğal olarak kısaldığı

belirtilmiş ancak bu kısalmış mekanik preparasyon süresi bağlamında, kanalı yıkama

süresinden ödün verilmemesi gerektiğine dikkat çekilmiştir [37]. Resiprokal aletler tarafından

oluşturulan debrisin miktarı ve konumu ile ilgili değişken sonuçlar bildirilmiştir [38] ve bu konu

ile ilgili daha ileri çalışmalar yapılması gerekliliği üzerinde durulmuştur [8]. Yakın bir tarihte

bu iki resiprokal sistemin modifikasyonları da WaveOne Gold (Dentsply Maillefer) ve Reciproc

Blue (VDW) adıyla piyasaya sürülmüştür.

Resiprokal aletler pratisyen hekimler tarafından da büyük ilgi görmüştür. Belirli olgu

tiplerinde başarılı sonuçlar elde edilebilir ve alet sayısının az olmasına bağlı olarak zaman

açısından ve finansal tasarruf sağlanabilir. Resiprokal aletlerin doğru şekilde kullanılabilmesi

için gereken özel bir motor satın alma ihtiyacı başlangıçta bu finansal tasarrufu sekteye uğratsa

da, bu motorlar döner sistemler için de kullanılabilir ve böylece klinisyenin kanal

preparasyonunda hibrid yaklaşımlar uygulamasına da olanak sağlar [8].

5.nesil olarak sınıflanan [34] sistemler ise asimetrik rotasyon hareketiyle kanalda

vidalanma etkisinin azaltılarak ve debrisin kuronale doğru taşınmasına olanak verilerek, alet

kırılma riskinin azalacağı iddiasıyla piyasaya sürülmüştür. Bu sistemler arasında Revo-S ve

One Shape (Micro-Mega), ve ProTaper Next (Dentsply Maillefer) yer almaktadır.

Kanal duvarı yüzeyinin daha büyük bir kısmına temas ederek şekillendiren ve kanalın

kuronal kısmını genişletme ihtiyacını azaltan alet sistemleri arasında ise Self-Adjusting File

(ReDent-Nova, Raanana, İsrail), TRUShape (Dentsply Sirona, Tulsa, OK) ve XP-endo Shaper

(FKG) yer almaktadır.

Birçok farklı şekillendirme sistemi kullanımında deneyim kazanılmış olması, hekimin

daha çeşitli kanal şekillerine sahip olguları tedavi edebilmesini ve daha olumlu sonuçlar

almasını sağlar.

6.7 Kanal Preparasyonunda Ultrasonik Aletlerin Kullanılması

Endodontik tedavide ultrason kullanılması 1957 yılında Richman [39] tarafından

önerildi. Ultrasonik olarak aktive edilen K tipi eğenin dentin kesme özelliğini gösterip kök

kanallarının temizlenmesi ve şekillendirilmesinde kullanan Martin ve ark.[40,41] endosonik

terimini literatüre kazandırdı. Günümüze kadar endosonikleri endodontinin ayrılmaz bir parçası

haline getirmek için birçok çalışma yapıldı. Bu cihazlar düşük frekanslı ultrasonik titreşimlerin

iletimiyle, elektromanyetik enerjiyi mekanik enerjiye dönüştürerek alette salınım meydana

getirir. Alet 20,000–25,000 titreşim/saniye frekansında salınım yapar [2]. Enine bir titreşimde

çalışırlar, uzunlukları boyunca karakteristik bir düğüm (node) ve karın (antinode) oluştururlar

[42,43]. Aletin kanalda serbestçe hareket edebilmesi için özellikle apikal uçta sıkışmaması

21

gerekir. Salınım sırasında alet boyunca sürekli bir yıkama solüsyonu akışı olmaktadır. Bu da

kavitasyon etkisi oluşturur. Kavitasyon, sıvının içindeki baloncukların büyümesi ve bunu

takiben şiddetli patlamasıdır. Böylece oluşan şok dalgası, sıvının ısısını, basıncını ve serbest

radikal oluşumunu arttırır. Kavitasyon, endosoniklerin birincil faydalı etkisi olarak görülür. Bir

diğer etki ise, sıvı içinde salınan bir nesnenin çevresinde oluşan akustik akıntıdır. Akustik akıntı

materyal topaklarını yerinden koparabilecek makaslama kuvvetleri oluşturur. Böylece akustik

akıntı smear tabakasının ve biyofilmin dentin duvarlarından uzaklaştırılmasına yardımcı olur

[2].

Teknik:

1. Ultrasonik şekillendirmeye başlanmadan önce apikal üçte birlik kısım en az 15 numara bir

eğe ile şekillendirilmelidir.

2. Ultrasonik alet aktive edildikten sonra kanal duvarlarının çevresi boyunca itme çekme

hareketi yapılarak kullanılır.

3. Alet bir dakika boyunca çalıştırılır. Apikal bölge en az 25 numara boyutlarında

şekillendirilene kadar bu işlem tekrar edilir.

Ultrasonik kanal preparasyonunun avantajları:

1. Daha az zaman alır.

2. Sodyum hipoklorit ve ultrason arasındaki sinerji sebebiyle kanallar daha iyi temizlenir.

3. Ultrasonik titreşimin oluşturduğu ısı sebebiyle sodyum hipokloritin kimyasal etkinliği artar:

Dezavantajları:

Kanalda transportasyon görülme sıklığı artar.

Taşkın şekillendirme olasılığı artar [2].

Kanal içinde kısa süre ve pasif olarak kullanılmayan eğeler, özellikle de fazla güç

verildiğinde yoğun titreşim nedeniyle kırılabilir [44,45].

Şekillendirme hatası insidansı yüksektir ve kök dentin duvarı kalınlığı azalır[46-48].

Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılmak üzere önce manyetostriktif sistemler

daha sonra ise piezoelektrik cihazlar üretilmiştir. Piezoelektrik cihazlar eğenin 30 kHz

civarında bir frekansta titreşim yapmasını sağlar. Benzer fonksiyonları olmasına rağmen daha

az ısı oluşturan ve manyetostriktif sistemler gibi kök kanalının yıkanması sırasında oluşan

soğutmaya ek olarak özel bir soğutma sistemine gerek duymayan piezoelektrik cihazların

avantajları vardır. Özellikle operasyon mikroskobu kullanımı sırasında su püskürtülerek

gerçekleştirilen ek soğutma görüşü engellemektedir. Ayrıca piezoelektrik cihazların sağladığı

daha fazla enerji eğenin kesme etkinliğini arttırmaktadır. [44].

25-30 kHz frekansında çalışan ultrasonik cihazlar arasında manyetostriktif tipte Cavi-

Endo (Dentsply Caulk, Milford, DE), piezoelektrik tipte ise (Osada, Tokyo, Japonya), EMS

Piezon Master 400 (Electro Medical Systems, Vallée de Joux, İsviçre) ve P5 Neutron (Acteon

Satelec, Merignac Cedex, Fransa) yer almaktadır.

22

6.8 Sonik Aletler ile Kanal Preparasyonu

Sonik aletlerin tasarımı ultrasonik aletlere benzer. 2-3 kHz frekansında çalışırlar [44].

Endosonik eğenin takılı olduğu sürücünün salınım modeli eğenin hareket tipini belirler. Sonik

aletler kanal içerisinde aktifleştirildiğinde uzunlamasına titreşim hareketi oluşturur. Eğenin bu

uzunlamasına hareketi kök kanalı duvarlarını daha iyi temizler [2].

Ultrasonik cihazlar K tipi eğe gibi sıradan aletler kullanırken, sonik cihazlar kök kanalı

preparasyonu için özel tipte eğe sistemleri kullanırlar. Bunlar, Heli-Sonic, Rispi-Sonic, Tri-

Sonic ve Shaper-Sonic eğeleridir. Bu eğelerin uzunlukları boyunca çıkıntılı spiral bıçakları ve

aktif olmayan uçları vardır [2,44].

Sonik cihazlar arasında Sonic Air MM 1500 (Micro-Mega), Megasonic 1400

(Megasonic Corp, House Springs, MO) ve Endostar (Syntex Dental Products, Valley Forge,

PA) yer almaktadır.

6.9 Lazer Yardımlı Kök Kanalı Tedavisi

Endodontide ilk kez 1971 yılında Weichman ve Johnson [49], ex vivo şartlarda apikal

forameni CO2 lazer kullanarak kapatmayı denediler. Günümüze kadar, Nd:YAG-, KTP-,

Er:YAG-, (Ho):YAG-, XeCl-Excimer-, argon- ve serbest-elektron lazerleri ile birçok araştırma

yapıldı [25]. Lazer kullanımının dentin yapısını değiştirerek veya modifiye ederek

geçirgenliğini azalttığı [50] ve dentin yüzeyini erittiği veya karbonize ettiği [25] bildirildi. Bazı

lazer tiplerinin debris ve smear tabakasını uzaklaştırdığı rapor edildi [51].

Nd:YAG, Ar, Excimer, Holium, Ebrium lazer ışınları, 20-40 numaralı eğeye eşdeğer

200-400 mm çaplı fiber optikler aracılığıyla uygulanır. Araştırmalarda lazerlerle ilgili değişken

sonuçlar elde edilmiştir. [2]. Günümüzde mevcut lazer sistemlerinin ışınları sadece öne doğru

göndermesinin, kanalın yan duvarlarının ne kadar ışınlanabileceği [52] ve eğimli kanallarda ne

kadar etkin bir şekillendirme yapılabileceği [25] konusunda şüphe yaratmaktadır. Oluşturduğu

ısı nedeniyle ankiloz ve sement yıkımı gibi çevre dokulara zarar ve diş sert dokularında çatlaklar

oluşturma olasılığı, lazerlere daha temkinli yaklaşılmasına neden olmuştur [53].

Lazer teknolojisinin önemli bir faydasının kullanım kolaylığı ve hem tedavi sırasında

hem de tedavi sonrasında sağladığı hasta konforu olduğu belirtilmiştir [2]. Özel bir

Er,Cr:YSGG (erbium, chromium: Yettruim scandium gallium garnet) lazer cihazı ile yapılan

kanal tedavisinin hastanın korkusunu azalttığı ve hasta için daha konforlu olduğu öne

sürülmüştür. Waterlase—Hidrokinetik Sert ve Yumuşak doku lazeri olarak adlandırılan bu

cihaz, Amerikan Yiyecek ve İlaç Dairesi’nin (FDA) kök kanalı tedavisi ve diğer kök kanalı

işlemleri için izin verdiği tek lazer sistemidir. Bu lazer sistemi kanal duvarlarını temizlemek ve

kanalı dolgu işlemine hazır hale getirmek için çeşitli çap ve uzunluklarda, özelleştirilmiş

fiberler kullanır. Bu cihazda hidrokinetik işlemin kullanılmasıyla suya YSSG fotonları

tarafından enerji verildiği, bunun da moleküllerin uyarılması ve lokal mikro genişlemeye sebep

olmasıyla ısı oluşmadan sert dokunun kaldırılabildiği iddia edilmiştir [2].

Uygun ışınlama parametrelerinin seçilmesi zorunludur, ancak bu parametreler bütün

lazer sistemleri için henüz belirlenmemiştir. Esnek ve yandan ışın veren uç tasarımları

geliştirilmelidir. Sonuç olarak, lazerler kanal dezenfeksiyonu için bazı araştırmacılar tarafından

tavsiye edilse de, kök kanalı preparasyonu için henüz yeterli görünmemektedir [25].

23

7. SONUÇLAR

Kök kanallarının temizlenmesi ve şekillendirilmesi endodontik tedavide başarı elde

edilmesinde önem arz eden aşamalardır. Kök kanalının şekillendirilmesindeki amaç; yıkama ve

doldurma işlemini kolaylaştıracak ideal bir kök kanalı formunu oluşturmaktır.

Özellikle crown-down yaklaşımının evrimi ve alet tasarımındaki gelişmelerin

tanıtılması birçok endodontist ve pratisyen hekimin klinik uygulamasında devrim yaratmıştır.

Sonuç olarak, kök kanallarının karmaşık anatomik yapısı NiTi aletlerin kullanımının

önünü açmış, ayrıca NiTi aletlerin tasarımının ve kök kanalı şekillendirme yöntemlerinin

geliştirilmesini sağlamıştır. Böylece, klinik başarı oranında büyük bir artış olmasa da [8],

kullanılan alet sayısı azalmış, tedavi süresi kısalmış ve tedavi kalitesi artmıştır. Ancak kök

kanalının temizlenmesi safhasında sadece mekanik preparasyonun yeterli olmadığı, aseptik ve

antimikrobiyal yaklaşımların özenle uygulanması gerektiği de unutulmamalıdır.

24

8. KAYNAKLAR

1. Peters OA. Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a

review. J Endod 2004; 30: 559-567.

2. Garg N., Garg A. Textbook of Endodontics. 2nd ed. pp 231-253. New Delhi: Jaypee Brothers

Medical Publishers, 2010.

3. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin N Am 1974; 18: 269–296.

4. Lilley JD. Endodontic instrumentation before 1800. J Br Endod Soc 1976; 9: 67–70.

5. Ingle JI. A standardized endodontic technique using newly designed instruments and filling

materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961; 14: 83–91

6. Clem W. Endodontics in the adolescent patient. Dent Clin N Am 1969; 13: 483–486.

7.Weine F, Healeey L, Gerstein H, Evanson L. Pre-curved files and incremental instrumentation

for root canal enlargement. J Can Dent Assoc1970; 36: 155–157.

8. Waplington M, McRobert AS. Shaping the root canal system, Brit Dent J 2014; 216: 293-

296.

9. Ida RD, Gutmann JL. Importance of anatomic variables in endodontic treatment outcomes:

case report. Endod Dent Traumatol 1995; 11: 199–203.

10. Marshall FJ, Papin J. A crown-down pressureless preparation root canal enlargement

technique. Technique manual. Portland, Oregon: Oregon Health Sciences University, 1980.

11. Morgan LT, Montgomery S. An evaluation of the crown down pressureless technique. J

Endod 1984; 10: 491–498.

12. Roane JB., Sabala CL, Duncanson MG Jr. The ‘balanced force’ concept for instrumentation

of curved canals. J Endod 1985; 11: 203–211.

13. Saunders EM. Hand instrumentation in root canal preparation. Endod Top 2005; 10: 163–

167.

14. Ruddle C. Cleaning and shaping the root canal system. In Cohen S, Burns R (eds) Pathways

of the pulp. 8th ed. pp 231–292. St Louis: Mosby, 2002.

15. Hess W. Formation of root canals in human teeth. J Natl Dent Assoc 1921; 3: 704-725.

16. Mullaney TP. Instrumentation of finely curved canals. Dent Clin North Am 1979; 23: 575-

592.

17. Torabinejad M. Passive step-back technique. A sequential use of ultrasonic and hand

instruments. Oral Surg 1994; 77: 402-405.

18. Lim SS, Stock CJ. The risk of perforation in the curved canal: Anticurvature filing compared

with the stepback technique. Int Endod J 1987; 21: 33-39.

19. Fava LRG. The double-flared technique: an alternative for bio-mechanical preparation. J

Endod 1983; 9: 76-80.

20. Peters OA, Barbakow F, Peters CI. An analysis of endodontic treatment with three nickel-

titanium rotary root canal preparation techniques. Int Endod J 2004; 37: 849–859.

21. Cheung GS, Liu CS. A retrospective study of endodontic treatment outcome between

nickel-titanium rotary and stainless steel hand filing techniques. J Endod 2009; 35: 938–943.

25

22. Peters OA, Bahia MGA, Pereira ESJ. Contemporary Root Canal Preparation: Innovations

in Biomechanics. Den Clin N Am 2017; 61: 37-58.

23. Shen Y, Zhou HM, Zheng YF, et al. Current challenges and concepts of the

thermomechanical treatment of nickel-titanium instruments. J Endod 2013; 39: 163–172.

24. Plotino G., Ahmed HM, Grande NM, et al. Current assessment of reciprocation in

endodontic preparation: a comprehensive review–part II: properties and effectiveness. J Endod

2015; 41: 1939–1950.

25. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Mechanical preparation of root canals: shaping

goals, techniques and means. Endod Top 2005;10: 30–76.

26. Yared G. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument: preliminary

observations. Int Endod J 2008; 41: 339–344.

27. Perez-Higueras JJ, Arias A, de la Macorra JC. Cyclic fatigue resistance of K3, K3XF, and

twisted file nickel-titanium files under continuous rotation or reciprocating motion. J Endod

2013; 39: 1585–1588.

28. Saunders WP, Saunders E. Root canal instrumentation. In Bergenholtz G, Horsted Bindslev

P, Reit C (eds) Textbook of endodontology. pp 236-260. London: Blackwell Munksgaard,

2003.

29. Locke M, Thomas MB, Dummer PM. A survey of adoption of endodontic nickel-titanium

rotary instrumentation part 1: General dental practitioners in Wales. Br Dent J 2013; 214: E6.

30. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Cyclic fatigue of Profile rotary instruments after

clinical use. Int Endod J 2000; 33: 204–207.

31. Government advises single use of endodontic instruments. Br Dent J 2007; 202: 442.

32. Iqbal MK, Maggiore F, Suh B, Edwards KR, Kang J, Kim S. Comparison of apical

transportation in four Ni-Ti rotary instrumentation techniques. J Endod 2003; 29: 587–591.

33. Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obturation. Part 1. Literature

review. Int Endod J 1998; 31: 384–393.

34. Haapasalo M, Shen Y. Evolution of nickel-titanium instruments: from past to future. Endod

Topics 2013;29: 3-17.

35. Gambarini G, Grande NM, Plotino G et al. Fatigue resistence of engine-driven rotary nickel-

titanium instruments produced by new manufacturing methods. J Endod 2008; 34: 1003–1005.

36. De Deus G, Arruda TEP, Souza EM et al. The ability of the Reciproc R25 instrument to

reach full root canal working length without a glidepath. Int Endod J 2013; 46: 993–998.

37. Burklein S, Hinschitza K, Dammaschke T, Schafer E. Shaping ability and cleaning

effectiveness of two single‑file systems in severely curved root canals of extracted teeth:

Reciproc and Wave-One versus Mtwo and Protaper. Int Endod J 2012; 45: 449–461.

38. Robinson JP, Lumley PJ, Cooper PR, Grover LM, Walmsley AD. Reciprocating root canal

technique induces greater debris accumulation than a continuous rotary technique as assessed

by 3-dimensional micro-computed tomography. J Endod 2013; 39: 1067–1070.

39. Richman MJ. The use of ultrasonics in root canal therapy and root resection. J Dent Med

1957; 12: 12-18.

40. Martin H, Cunningham W. Endosonic endodontics: the ultrasonic synergistic system. Int

Dent J 1984; 34:198-203.

26

41. Martin H, Cunningham W. Endosonics: the ultrasonic synergistic system of endodontics.

Endod Dent Traumatol 1985; 1: 201-206.

42. Walmsley AD, Williams AR. Effects of constraint on the oscillatory pattern of endosonic

files. J Endod 1989; 15: 189–194.

43. van der Sluis LW, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR. Passive ultrasonic irrigation of the

root canal: a review of the literature. Int Endod J 2007; 40: 415–426.

44. Peters OA, Peters CI, Basrani B. Cleaning and shaping the root canal system. In. Cohen’s

Pathways of the Pulp. Hargreaves KM, Berman LH, Rotstein I. Eds. 11th Ed. St Louis; Elsevier:

2016. p. 209-79.

45. Ahmad M. An analysis of breakage of ultrasonic files during root canal instrumentation.

Endod Dent Traumatol 1989; 5:78-82.

46. Loushine RJ, Weller RN, Hartwell GR. Stereomicroscopic evaluation of canal shape

following hand, sonic, and ultrasonic instrumentation. J Endod 1989; 15: 417-421.

47. McCann JT, Keller DL, LaBounty GL. Remaining dentin/ cementum thickness after hand

or ultrasonic instrumentation. J Endod 1990; 16: 109-113.

48. Zmener O, Banegas G. Comparison of three instrumentation techniques in the preparation

of simulated curved root canals. Int Endod J 1996; 29: 315-319.

49. Weichman JA, Johnson FM. Laser use in endodontics: a preliminary investigation. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol 1971: 31: 416–420.

50. Pashley EL, Horner JA, Liu M, Kim S, Pashley DH. Effects of CO2 laser energy on dentin

permeability. J Endod 1992: 18: 257–262.

51. Koba B, Kimura Y, Matsumoto K, Takeuchi T, Ikarugi T, Shimizu T. A histopathological

study of the effects of pulsed Nd:YAG laser irradiation on infected root canals in dogs. J Endod

1999: 25: 151–154.

52. Kimura Y, Wilder-Smith P, Matsumoto K. Lasers in endodontics: a review. Int Endod J

2000: 33: 173–185.

53. Bahcall J, Howard P, Miserendiono L, Walia H. Preliminary investigation of the histological

effects of laser endodontic treatment on the periradicular tissues in dog. J Endod 1992: 18: 47–

51.

27

ÖZGEÇMİŞ

1996 yılında Rize’de doğdum. İlkokul ve lise eğitimimi Rize’de tamamladım. 2014 yılında

İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde diş hekimliği eğitimime başladım. Eğitim

hayatım boyunca dans ve fotoğrafçılık başta olmak üzere çeşitli okul kulüplerinde aktif olarak

rol aldım. 2016 ve 2017 yıllarında okulumuz futbol takımında sağ açık mevkiinde görev

yaparak okulumuzu temsil ettim. 2017 ve 2018 yılları boyunca Estetik Dişhekimliği Akademisi

Derneği’nin gençlik kolu olan Genç EDAD’da yönetim kurulu üyesi olarak görev yaptım. Bu

dönemde çeşitli seminer ve sempozyum organizasyonunda görev aldım. Aynı dönem Dent-INN

isimli dijital dergide editörlük yaptım. Diş hekimliği dışında müzik prodüksiyonu, spor, felsefe

tarihi, psikoloji ve sinema gibi alanlarla ilgilenmekteyim.