Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)

Juan José ALBA CAPITAINEMarzo de 2016Ushuaia, TDF

HISTORIA

● Mary Ellen Avery

● 1966

● JAMA

DEFINICIÓN

• Dificultad respiratoria neonatal

• Comienzo precoz

• RN término-pretérmino tardío

• No infecciosa

• Autolimitada

SINÓNIMOS

• Reabsorción lenta de líquido pulmonar fetal

• Síndrome de dificultad respiratoria neonatal tipo 2

• Pulmón húmedo neonatal

• Edema pulmonar neonatal

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia en parto vaginal = 5 / 1000 nv

• Factores de riesgo Cesárea c/ TP incidencia 12 / 1000 nv⇒ Cesárea s/ TP => incidencia 35 / 1000 nv

Prematuros tardíos (34-36), término precoz (37-38)

Macrosomia

Hijo mamá asmática/fumadura

Asfixia/depresión perinatal

FISIOLOGÍA

Transición cardiopulmonar

• reabsorción líquido pulmonar fetal• producción de surfactante• inicio respiración espontánea• ↓ resistencias arteriales pulmonares• cierre cortocircuitos I D

FISIOLOGÍA

(Modified from Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM: Transient tachypnea of the newborn, Pediatr Rev 29:e59-e65, 2008. Copyright Satyan Lakshminrusimha.)

Fluido pulmonar fetal: balance entre● Producción:

cotransportador Na/K/2Cl

● Absorción: canal epitelial de Na (ENaC)

Volumen (a término)● 20-30 ml/kg/d

FETO NEONATO

02corticoidesadrenalina

FISIOLOGÍA

llanto, expansión pulm

02 ambiental

pico adrenalina

fuerzas mecánicas transpulm

cambios ENaC

FISIOPATOLOGÍA

• < Reabsorción líquido pulmonar– ↓ Fuerzas mecánicas transpulmonares (cesárea)– Ausencia pico adrenalina (cesárea sin TP)– Hipoxia, asfixia– Inmadurez, polimorfismos genéticos– HTP ↑ PVC ↓ drenaje linfático

• Deficiencia/inmadurez surfactante ?• ↓ Filtración glomerular ?• Deficiencia de vitamina D?

Surfactante

• RN > 37 sem con cesárea electiva• 22 TTRN vs 498 sin dif resp• ↓ microburbujas de surf en

– aspirado oral– aspirado gástrico

• Sugiere asociación de TTRN con disfunción de surfEstorgato et al. (Porto Alegre, Brasil).Surfactant deficiency in full-term newborns with transient

tachypnea delivered by elective C-section. Ped Pulm, nov 2015

Filtración glomerular

• RNT EG 37.8 ± 3.8 wks

• 40 TTRN

• Duración taquipnea 3,3 ± 2 días

• Estadía más prolongada en grupo con ↓ filtración glomerular medida con cistatina

Kim et al. (Corea del Sur).Decreased Cystatin C-Estimated Glomerular Filtration Rate Is Correlated with Prolonged Hospital Stay in Transient Tachypnea of Newborn Infants. Pediatr Neonat, 2015

Vitamina D

Turquía

• 55 bb con TTRN vs 55 RN sanos

• ↓ 25-OH-D3 en TTRN

• PTH

• Ca-P-FAL iguales en ambos gruposKonca, C. Association between Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels and TTN. Hormone Research in

Pediatrics, 2014.

Vitamina D

Turquía

34 bb c/ TTRN vs 68 controles

Gur. Maternal Vitamin D Deficiency May be a Risk Factor for Transient Tachypnea of the Newborn. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;

grupo control grupo TTRN

↓ 250H vit D en madres

68% 89%

↓ 250H vit D en neonatos

86% 94%

FISIOPATOLOGÍA

↑ líquido pulmonar alveolar

taquipnea

edema intersticial ↓ capacidad pulm residual

↓compliance pulmonarhipoxemia

↑ trabajo respiratorio

quejido (autoPEEP)

edema vías aéreas

atrapamiento aéreo

HALLAZGOS CLINICOS

• Síndrome de dificultad respiratoria– Taquipnea– Quejido– Aleteo nasal– Retracciones subcostales, intercostales,

supraesternales• Taquipnea aislada (80-100/min)

DIAGNÓSTICO exclusión • Hallazgos clínicos• Diagnóstico por imágenes

– Rx– Eco?

• Lab– Hto. Glu. Ca. – EAB? – Proca ? 25OHvit D?

Radiología

Hallazgoscongestión, volumen pulmonar N ó ↑trama broncovascular prominente “imágenes hiliofugales”CisuritisSilueta cardíaca sucia

Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, <a href="http://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="http://radiopaedia.org/cases/8269">rID: 8269</a>

Radiología

¿Para que solicito RX?

•Descartar EMH (colapso pulmonar, hipoaereación)

•Descartar NMN (consolidados uni o bilaterales)

•Descartar escapes aéreos

Ecografía: signo del punto doble (Copetti)

● artefactos verticales compactos que desvanecen en los campos sup● zona neta de demarcación entre campos sup e inf (“punto del pulmón doble”)

Laboratorio

• Hto. Descartar– Policitemia > 65%– Anemia < 40%

• Glu <40 mg/dL⇒• Ca-vitD evaluar en cuadros prolongados⇒• Proca considerar si hay sospecha de sepsis⇒

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Neumonía/sepsis• Hipertensión pulmonar neonatal• Enfermedad de membrana hialina• Trast hematológicos (anemia, policitemia)• Trast metabólicos (hipocalcemia, hipoglucemia)• Escape aéreo (neumotórax)• Sme aspiración líquido amniótico meconial• Asfixia/depresión neonatal• Causas cardiovasculares• Causas anatómicas (FTE, MAQ, ETC)

BANDERAS ROJAS

• Ruptura prolongada de membranas/corioamnionitis• EGB +• Dificultad respiratoria severa / progresiva• Trastornos hemodinámicos• Labilidad clínica• Duración de los síntomas?• ProCa elevada, hipoGlu, Hto ↓ ó ↑

Duración de los síntomas

• Tradicional– 48-72 hs

• Estudio Turquia– 17% > 72 hs– Taquipnea > 90/min FR para estadía prolongada⇒

Bekdas et al .The causes of prolonged transient tachypnea of the newborn: cross-sectional study in a Turkish maternity hospital. SEEHSJ 2013

TRATAMIENTO convencional

• CSV - saturometría• Mezcla 02-AC por halo cefálico / cánulas nasales• Hidratación EV 60 ml/k/d Na0 K0 • Monitoreo glucemia• Ayuno hasta mejoría• Si FiO2 > 40 % CPAP⇒• Si insuficiencia resp ARM⇒

TRATAMIENTO - No respaldados por la evidencia

• Furosemida EV

• Adrenalina inhalada

• β agonistas

• Antibióticos (sin factores de riesgo)

TRATAMIENTO - Interrogantes / alternativas

• Restricción de líquidos

• CPAP

– inicio precoz

– con aire ambiental

• Cánulas nasales alto flujo

• Surfatante

Restricción de líquidos

PHP– 1º día

• RNPT (34-36 sem) 60 ml/kg/d• RNT (37-41 sem) 40 ml/kg/d

– días posteriores ↑ 20 ml/kg x día

• Resultados– segura (no más efectos adversos)– ↓ duración soporte respiratorio (en casos de TTRN severa)– ↓ costos $$$

Restricción de líquidos

• Fisiológico (imita lactancia primeros días)

• Posibles riesgos

– Hipernatremia

– Hipoglucemia

– Urea ↑

– Hiperbili

CPAP• Responde a la fisiopatología del cuadro • Considerar si:

– Esfuerzo respiratorio marcado– Quejido continuo– Fi02 > 40

• Presión 5-6 cmH20 • Bubble o convencional - Titular Fi02 para sat > 94%

Cánulas nasales de alto flujo (HFNC)

• Ventajas– Proporciona 02 y PEEP– Fácil de colocar– 02 humidificado y precalentado

• Desventajas– Presión impredecible– Requiere flujos altos 5-8 L/min

Surfactante

• Evaluar cuando ingresa a ARM

• Sobre todo

– Pretérminos tardíos

– HMD

– Rx colapso

Conclusiones

• Anticiparse ante factores de riesgo

• Atención a las banderas rojas

• Aplicar fisiopatología

• Jerarquizar el esfuerzo respiratorio

• Paciencia ante cuadros prolongados

Muchas gracias por su atención