taquiarritmias en emergencias
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Taquiarritmias en EMERGENCIAS
Guillermo Mauro
2019
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Introducción
• Motivo de consulta frecuente en los Servicios de Emergencias
• Síntomas heterogéneos• Palpitaciones
• Disnea de reposo o esfuerzo
• Mareos
• Sincope
• Más sintomáticos cuanto mayor es la FC
• Falla cardíaca aguda
• Inestabilidad hemodinámica
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• Siempre se debe realizar ECG de 12 derivaciones en todo paciente con TQRSA.
• Solo queda exento de un ECG de 12 derivaciones aquel paciente que se encuentre en TV sin pulso o FV.
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Nos tenemos que preguntar…..
•QRS…Es angosto o ancho?
•Regular o Irregular?
•Que está haciendo la aurícula (onda P o ondas de flutter)
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CLASIFICACIÓN GENERAL TAQUIARRITMIAS
QRS ANGOSTO• REGULARES
• TS• TSV• Flutter 2:1
• IRREGULARES• FA• Flutter conducción variable• TAM
QRS ANCHO• REGULARES
• TV• TS con aberrancia• TSV con aberrancia
• IRREGULARES• TV polimorfa• FA con BR• FA con WPW
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TAQUICARDIAS QRS ANGOSTO
• Siempre supraventricular
•QRS menor a 0.12 seg
• FC mayor a 100 latidos/min.
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Taquicardias Regulares de QRS ANGOSTO
• Taquicardia SINUSAL• Una P seguida de cada QRS
• Taquicardia supraventricular• La onda P escondida en el QRS o seguida inmediatamente del mismo
(actividad retrograda)
• Flutter auricular con conducción 2:1 • 2 P por cada QRS
• Patrón de dientes de sierra
• Mirar bien las 12 derivaciones, a veces se reconoce bien en 1 o dos de ellas
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TAQUICARDIA SINUSAL
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Taquicardia supraventicular
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ECG: Plantea un desafio
Donde está la onda P?
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Clasificación de las taquicardias I
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Clasificación de las taquicardias II
• Taquicardias con RP corto• Taquicardia intranodal típica (lenta-rápida)
• Vía accesoria
• Taquicardias con RP largo• Taquicardia intranodal atípica (rápida-lenta)
• Vías accesoria con conducción decremental (tipo Coumel)
• Taquicardia auricular
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Taquicardia supraventicular
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Flutter 2:1
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Taquicardia IRREGULAR de QRS angosto
• Fibrilación Auricular• No se distingue actividad auricular regular
• Flutter con conducción variable• Actividad auricular regular (300) pero conducción AV variable (2:1,3:1, 4:1)
• TAM• 3 o + ondas P de morfologías diferentes
• Habitual en enfermedades pulmonares, asociado a Hipoxemia
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FA
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TRATAMIENTO FA
• Hemodinámicamente estable >48hs o desconocida
• Hemodinámicamente estable
<48hs o ETE sin trombo
• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA• CARDIOVERSIÓN ELECTRICA
sincronizada
Antiarritmicos disponibles para realizar control de frecuencia12,26
FARMACODosis endovenosa carga y
mantenimientoDosis oral
Bloqueante beta (70% de eficacia estudio AFFIRM)
· Esmolol
· Metoprolol
· Propranolol
500 mg/kg luego 60–200 mg/kg/min
5 mg cada 5 min, hasta 3 dosis
0.15 mg/kg
No
25–100 mg cada 12 hs
80–240 mg día (en dosis divididas)
Antagonistas de canales de calcio (54% de eficacia estudio AFFIRM)
· Diltiazem
· Verapamilo
0.25 mg/kg, luego 5–15 mg/h
0.075–0.15 mg/kg
120–360 mg día (en dosis divididas)
240–360 mg día(en dosis divididas)
Otros (deterioro significativo del VI o cardiopatía estructural)
· Digoxina
· Amiodaron
a
0.25 mg cada 2 h; máximo 1.5 mg
150 mg en 10 min luego 0.5–1
mg/min
0.125–0.375 mg día
No
Tabla 2: Antiarritmicos disponibles para realizar cardioversión farmacológica12
Droga Dosis de cargaDosis de
mantenimientoComentario
Flecanida *200mg VO
2mg/kg IV en 10 min.
50-100mg en dos
tomas Evitar en pacientes con historia de SCA,
enfermedad cardíaca estructural o
miocardiopatíaPropafenona*600mg VO o 2 mg/kg EV en
10 min
150-300mg en dos
tomas
Ibutilida*1 mg IV en 10 min; se
puede repetir una vezRiesgo de torsada de puntas
Amiodarona **6mg/kg EV en 60 min.
Luego 10mg/kg en 24 hs
600mg día por una
semana, luego se ajusta
Efecto de reversión a ritmo sinusal lento
Riesgo de hipotensión.
* clase I, nivel de evidencia A recomendación de ACCF, AHA, y HRS17
** fármaco recomendado en casos de cardiopatía estructural y disfunción ventricular sistólica
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Flutter con conducción variable
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Taquicardia auricular multifocal
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Taquicardia Regular de QRS ANCHO
• Taquicardia Sinusal con condunción aberrante (BRD, BDI, TS con WPW, TS con hiperK)• Ondas P presentes
• TAQUICARDIA VENTRICULAR• Ondas P escondidas. Ocacionalmente disociación AV. Fusión. Captura
• >120 lpm
• Taquicardia supraventricular con conducción aberrante• Ondas P escondidas
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Taquicardia ventricular
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Taquicardia supraventricular con aberrancia
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Taquicardia Regular de complejos ANCHOS
• Taquicardia VENTRICULAR
• Taquicardia VENTRICULAR
• Taquicardia VENTRICULAR
• Taquicardia VENTRICULAR
• Taquicardia SINUSAL con aberrancia
• Taquicardia Supraventricular con aberrancia
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Es la causa más frecuente de taquicardia con QRS ancho, y se presenta en pacientes con o sin cardiopatía.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
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•80% de los pacientes que llegan a EMS con taquicardia de
QRS ancho presentan Taquicardia Ventricular.
TODA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO, EN UN PACIENTE CON CARDIOPATÍA, ES TV MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO
CONTRARIO.
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Disociación AV
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Disociacion AV, capturas y fusiones
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TAQUICARDIA VENTRICULARClasificación según repercusión
hemodinámica
Hemodinamicamente
ESTABLEAsintomatica
Oligosintomatica Palpitaciones
Hemodinamicamente
INESTABLE
Pre-sincope
Sincope
Mareo, aturdimiento,
debilidad, vision
borrosa (expresión
de hipoperfusion)
Angor
IC/EAP
Muerte subita
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Ausencia de RS en precordiales
R nadir de S >100mseg
Disociación AV
Criterios morfológicos
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
TV
TV
TV
TV
TSV
Brugada et al. A New Approach to theDifferentialDiagnosis of a Regular TachycardiaWith a Wide QRS Complex. Circulation1991;83:1649-1659
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R nadir de S >100mseg
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R inicial
r o q inicial >40mseg
Muesca en rampa desc de Q
Vi/Vt <1
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
TV
TV
TV
TV
TSV
Vereckei aVRNew algorithm usinonly lead aVR fordifferential diagnosis of wide QRS complextachycardia. HeartRhythm 2008;5:89 –98
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<50mseg: TSV >50mseg: TV
Tiempo al pico en DIIR-wave peak time at DII: A new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm 2010;7:922–926
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Taquicardia IRREGULAR de QRS ANCHO
• FA con BR• La Frecuencia Ventricular raramente excede los 200lpm
• QRS tienen la misma morfología en la mayoría de las derivaciones
• FA preexitada
• TV polimorfica• Clásica
• Torsade pointes
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FA con Bloqueo de Rama
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Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda
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FA con WPW
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Fibrilacion auricular preexitada
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Taquicardia ventricular polimorfa
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Torsades de Pointe
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RIVA
• “Taquicardia ventricular lenta”
• Ritmo ventricular de 60 a 120 lpm
• En 20% de IAM
• En las primeras 48 hs de los SCA
• Mayor automatismo del Purkinje
• Episodios breves
• No afecta pronóstico
• Indicador de reperfusión
• No requiere tratamiento
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RIVARitmo idio ventricular acelerado
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Extrasistoles VENTRICULARES
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Fibirlación ventricular
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Tratamiento del episodio TV
¿Descompensación hemodinámica?
SI NO
POLIMORFA
Desfibrilación
MONOMORFA
Cardioversión electricainicio 100J
▪ Cardioversión farmacológica▪ Lidocaína: bolo de 1 a 1.5 mg/kg, seguida de
bolos de 0,5 a 1 mg/kg cada 10´ hasta un maximode 3 mg/k. Se continua con infusion de 2 a 4mg/min
▪ Amiodarona: goteo ev de 150 mg en 10 min; luego 1 mg/min por 6 hs
▪ Procainamida: goteo ev de 15 mg/kg en 30´; luego 1mg/min
▪ Cardioversión eléctrica: ante falla o contraindicación para drogas, duda diagnóstica con TSV preexitada, o frecuencias muy rápidas
Siempre realizar ECG de 12 derivaciones, excepto colapso hemodinámico. Colocar monitoreo electrocardiográfico
▪ Corrección de condiciones desencadenantes:▪ Electrolitos: Potasio, calcio y magnesio▪ Isquemia
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Caso clínico• MASCULINO
• PALPITACIONES, MAL ESTAR GENERAL, DEBILIDAD MUSCULAR
• TA 100/60
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Muchas Gracias!!