tẠp chÍ issn: 1859-3593

BỆNH VIỆN BẠCH MAIBACH MAI HOSPITAL

J O U R N A L O F C L I N I C A L M E D I C I N E

TẠP CHÍ ISSN: 1859-3593

Số 109 (07 - 2019)

Vai trò của nội soi phế quản sau phẫu thuật ghép phổi từ người cho chết não

(Trang 1)

Gây mê trong nội soi phế quản ống mềm(Trang 18)

Chẩn đoán và điều trị hen khó trị và hen nặng ở người trưởng thành và trẻ vị thành niên

(Trang 23)

TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNGTỔNG BIÊN TẬP

Nguyễn Quốc Anh

PHÓ TỔNG BIÊN TẬP THƯỜNG TRỰCĐỗ Doãn Lợi

PHÓ TỔNG BIÊN TẬP Ngô Quý Châu - Phạm Minh Thông - Mai Trọng Khoa

Nguyễn Đạt AnhBùi Tuấn AnhNguyễn Gia BìnhĐỗ Duy CườngNguyễn Tiến DũngNguyễn Hữu DũngLê Công ĐịnhNguyễn Thế HàoTrần Hiếu Học

TRỤ SỞ: Tầng 1, Nhà P, Bệnh viện Bạch Mai, số 78 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội. Điện thoại: 0243 8689654; Email: tcyhbvbm@yahoo. com. vn; Website:www. bachmai. gov.vn

Giấy phép xuất bản số: 36/GP - BTTTT cấp ngày 20/01/2016In tại Công ty TNHH in Quang Minh: Số 142, tổ 6, Giáp Lục, Hoàng Mai, Hà Nội

Dương Đức HùngNguyễn Văn HùngNguyễn Việt HùngPhạm Mạnh HùngNguyễn Văn HưngPhạm Bá NhaNguyễn Văn NhườngĐoàn Mai PhươngNguyễn Doãn Phương

Ngô Quý ChâuNguyễn Ngọc HiềnTrần Thuý HạnhTrần QuỵTrần Ngọc ÂnNguyễn Thị Dụ

Vũ Văn ĐínhLê Đức HinhPhạm Gia KhảiNguyễn Nguyên KhôiTrần Viết NghịNguyễn Khánh Trạch

BAN CỐ VẤN

Nguyễn Lân ViệtNguyễn VượngNguyễn Ngọc BíchĐào Văn LongPhạm Thiện NgọcNgô Văn ToànVũ Tiến Dũng

Nguyễn Hoàng PhươngVũ Trường KhanhLương Tuấn KhanhTrần Nhân ThắngLê Văn ThínhChu Thị TuyếtĐỗ Gia TuyểnNguyễn Khoa Diệu VânPhạm Quang Vinh

Nguyễn Thị Lan Anh, Lê Anh Thư, Nguyễn Quốc Tuấn, Lê Xuân Định

BAN THƯ KÝ

BAN BIÊN TẬP

SỐ NÀYTRONG

1. Vaitròcủanộisoiphếquảnsauphẫuthuậtghépphổitừngườichochếtnão 1RoleofbronchoscopypostlungtransplantsugeryfrombraindeathdonorsVũ Văn Thời, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Tiến Quân, Vũ Văn Giáp, Ngô Quý Châu

2. Vaitròconđườngtínhiệu PD-1/PD-L1trongungthưphổikhôngtếbàonhỏ(NSCLC) 9Theroleofpd-1/pd-l1signalpathwayinnon-smallcelllungcancer(NSCLC)Nguyễn Thị Phụng

3. ChuyểndạngungthưphổitếbàonhỏởbệnhnhânungthưbiểumôtuyếncóđộtbiếngenEGFRkhángthuốcTKI:mộtvấnđềchưađượclàmrõ 14Smallcelllungcancertransformedfromadenocarcinomawithegfrmutationsresistedto TKI:anissuehasnotbeenclarifiedPhạm Văn Luận, Nguyễn Đình Tiến

4. Gâymêtrongnộisoiphếquảnốngmềm 18AnesthesiainflexiblebronchoscopyHashimoto Masao

5. Chẩnđoánvàđiềutrịhenkhótrịvàhennặngởngườitrưởngthànhvàtrẻvịthànhniên 23Diagnosisandmanagementofdifficult-to-treatandsevereasthmainadultsandadolescencesLê Thị Tuyết Lan

6. Băngchéođộngmạchphổitráiphốihợpchíthẹpkhíquản �� 26AcasereportofleftpulmonaryarteryslingwithtracheastenosisNguyễn Chi Lăng, Nguyễn Thị Ngoạn, Nguyễn Đức Khôi, Cung Văn Công, Nguyễn Lê Nhật Minh

7. Báocáotrườnghợpcabệnh:Thoáihóadạngbộtởkhíphếquản 31Tracheobronchialamyloidosis:acasereportKhổng Thị Thanh Tâm, Vũ Khắc Đại

8. Phìnhđộngmạchphổilớn:thôngbáomộttrườnghợplâmsàng 37Largeaneurysmofpulmonary:acasereportPhùng Duy Hồng Sơn, Nguyễn Hữu Ước

9. Vàβ-lactamđơntrịliệuởbệnhnhânviêmphổimắcphảicộngđồngtạibệnhviệnlao&bệnhphổitỉnhBìnhĐịnh 43comparisonofβ-lactamandmacrolidecombinationtherapyversusβ-lactammonotherapyincappatientsatBinhDinhlunghosptalHuỳnh Đình Nghĩa

10. Đánhgiáhiệuquảcủacorticoidekhídungliềucaovàcorticoideđườngtoànthântrongxửtrícơnhencấpởtrẻem 51effectiveevaluationofhigh-dosenebulizedcorticosteroidandsystemiccorticosteroidtherapyfortreatmentofacuteasthmainchildrenNguyễn Mạnh Phú, Bùi Bỉnh Bảo Sơn, Trần Duy Vĩnh

11� Nghiêncứuđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngvàchứcnănghôhấptronghenphếquảnởtrẻtrên5tuổi 59Studyingtheclinical,subclinicalcharactersandspirometryinchildrenover5yearsoldwithasthmaĐỗ Thị Thái, Bùi Bỉnh Bảo Sơn

Diễn đàn y học/Review articles

Nghiên cứu khoa học/Scientific articles

12. ĐánhgiáhiệuquảcanthiệptrênbệnhnhânmắcbệnhphổitắcnghẽnmạntínhtạitỉnhNghệAn 66 Evaluatingtheeffectivenessoftherapeuticinterventioncounselinginpatientswithchronic obstructivepulmonarydiseaseinNgheAnprovince Lê Nhật Huy, Chu Thị Hạnh, Dương Đình Chỉnh13. Đặcđiểmlâmsàng,yếutốnguycơvàchấtlượngcuộcsốngtheocácdạngphenotype henphếquảnởtrẻdưới5tuổi 74 Clinicalcharacteristicsandriskfactorsandthequalityoflifeonasthmaphenotypesinchildren under5yearsold Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Kim Thuận14. Vaitròcủachỉsốneutrophil/lymphocyteởtếbàongoạivitrongdựbáođợtcấpbệnhphổi tắcnghẽnmạntính 83 Roleofneutrophiltolymphocyteratioinpredictionofacuteexacerbationofchronicobstructive pulmonarydisease Vũ Văn Thành15. Ứngdụngđiểmlaocủarudolffđểtheodõiđiềutrịbệnhnhânlaophổingườilớn tạiBệnhviện74trungương 90 Applytuberculosisscoreofrudolfffortreatmentmonitoringofadultpatientswithpulmonary tuberculosisat74CentralHospital Vũ Quang Diễn, Phùng Văn Nam16. Nghiêncứuđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủabệnhnhânbệnhphổitắcnghẽnmạntính códichứnglaophổitạibệnhviện74trungương 96 Clinicalandparaclinicalofpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehavesequelae ofpulmonarytuberculosisatthecentral74hospital Nguyễn Kiến Doanh, Đỗ Xuân Hòe, Trần Hữu Thắng, Trần Thành Trung17. Hiệuquảcủaphươngphápgâymêkhôngđặtốngnộikhíquảnchophẫuthuậtlồngngực cónộisoihỗtrợ 103 Effectiveofnon-intubatedmethodinanesthesiaforvideo-assistedthoracoscopicsurgery(VATS) Trịnh Kế Điệp, Phạm Hữu Lư, Nguyễn Hữu Ước, Đỗ Danh Quỳnh18. Đặcđiểmvikhuẩnhọctrongđàmvàbạchcầuáitoantrongmáutrongđợtcấpbệnhphổitắcnghẽn mạntínhởbệnhnhâncóvàkhôngcódichứnglaophổicũ 108 Characteristicsofbacteriologyandbloodeosinophilsduringacuteexacerbationsofchronic obstructivepulmonarydiseaseinpatientswithandwithouttuberculosissequelae Trương Hồng Nhật, Đỗ Thị Tường Oanh, Nguyễn Văn Thọ19. Tỉlệmắcvàmốiliênquanvớicácyếutốnguycơcủabệnhphổitắcnghẽnmạntính tạitỉnhVĩnhPhúc 116 Prevalenceandrelatedwiththeriskfactorsofchronicobstructivepulmonarydisease inVinhPhucprovince Đặng Văn Khoa, Trần Thành Trung, Vũ Quang Diễn, Đỗ Xuân Hòe, Nguyễn Kiến Doanh20. Nhậnxétkếtquảnộisoimàngphổinộikhoatrongchẩnđoánnguyênnhântràndịchmàngphổi dịchtiếttạiTrungtâmHôhấpBệnhviệnBạchMai 124 Theresultsofmedicalthoracoscopyindiagnosingthecauseofexudativepleuraleffusionatthe respiratoryCnterofBachMaiHospital Cấn Thị Hằng, Đoàn Thị Phương Lan21. Đặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngvàkếtquảđiềutrịnấmphổixâmlấntại TrungtâmHôhấp-BệnhviệnBạchMai 131 Clinical,subclinicalcharacteristicsandtreatmentoutcomesofinvasivepulmonary fungalinjectionatrespiratoryCenter-BachMaiHospital Nguyễn Thị Như Quỳnh, Chu Thị Hạnh

1Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG

DIỄN ĐÀN Y HỌCChuyên đề trong tháng

VAI TRÒ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN SAU PHẪU THUẬT GHÉP PHỔI TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO

Nguyễn Hữu Ước1, Vũ Văn Thời1, Phạm Tiến Quân1, Vũ Văn Giáp2, Ngô Quý Châu2

TÓM TẮT

Nộisoiphếquảnlàkỹthuậtsửdụngốngnộisoikhí-phếquảnquansátbêntrongđườngdẫnkhínhằmmụcđíchchẩnđoánvàđiềutrị.Trongmôitrườngngoạilồngngực,kỹthuậtítđượcchỉđịnh,vàchỉcầnlàm1-2lầntrongcảđợtđiềutrị,thườngvới2mụcđíchchính:chẩnđoánchấnthươngkhí–phếquảnvàhútđờmrãichốngxẹpphổi.Tuynhiên,vớibệnhnhânđượcghépphổitừngườichochếtnãothìlạihoàntoànkhác,nộisoiphếquảnđóngvaitròrấtlớnvàquantrọngtrongsuốtquátrìnhchẩnđoánvàđiềutrịrấtnhiềuvấnđềkhí-phếquảnsaughépphổi,đượclàmítnhất1lần/ngày,kéodàitrongsuốtnhiềutháng,baogồmcảnộisoicanthiệp(nong,đặtstents,cắtđốtcácuhạt…).Nhân1trườnghợpghépphổithànhcôngtạibệnhviệnHữunghịViệtĐức,báocáonàymuốnchiasẻmộtsốkinhnghiệmvềnộisoiphếquản.

SUMMARY

ROLE OF BRONCHOSCOPY POST LUNG TRANSPLANT SUGERY FROM BRAIN DEATH DONORS

Bronchoscopyisalaparoscopictechniquethatusesabronchoscopetolookinsidetheairwayforthe purpose of diagnosis and treatment. In thoracic surgical field, this technique is rarely indicatedandtakedonly1-2timesinacycleoftreatment,normallywith2mainpurposes:diagnosingtracheo-bronchialtraumaandwashing-suckingforlungcollapse.However,itiscompletelydifferentforpatientwith lung transplantation from brain death donor, bronchoscopy plays a very important role duringthediagnosisandtreatmentformultibronchialproblemsposttransplant,indicatedatleastonceaday,lastingforseveralmonths,includedendoscopicinterventions(dilatationwithballoon,stenting,cuttingofgranulomas...).MultiplyingasuccessfullungtransplantcaseatVietDucUniversityHospital, thisreportwantstosharesomeexperienceofbronchoscopy.

Keywords: bronchoscopy, lung transplant, brain death donors

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thếgiới, trongvònggần20nămqua,nhờcónhững tiếnbộ trongviệc lựa chọnbệnhnhân,bảoquảnmôtạng,kĩthuậtghép,thuốcứcchếmiễndịchvàchămsócđặcbiệtsaughéplàm

tăngtỉlệsốngsaughépphổitừ60%lênhơn80%chonămđầutiên,sốlượngghépphổitrênthếgiớitừgần1000ca/nămlênhơn4000ca/năm.Tuynhiên, tỉ lệ tửvong sớm saughépphổi dobiếnchứngđườngthởvẫnchiếmkhoảng2-4%,bao

2 Số 109 (Tháng 07/2019)Y HỌC LÂM SÀNG


gồm:uhạt,hẹpmiệngnối,nhũnsụnphếquản,ròmiệngnối,nứtmiệngnốivànhiễmtrùngmiệngnối. Cácyếutốlàmtăngnguycơcủabiếnchứngđườngthởsaughéplà:thiếumáumiệngnối,lỗikĩthuậtghép,nhiễmtrùngsaughépvàtìnhtrạngthảighép[1].

Nộisoiphếquảnbaogồmnộisoiốngmềmvànộisoiốngcứng.Saughépphổi,nộisoiphếquảnốngmềmlàkỹthuậtchămsócvôcùngquantrọng,vớinhiềunhiệmvụkhácnhau[1],[5],[6]:

- Làmsạchđườnghôhấptrongnhiềutháng–nămsaughépđểchủđộngchốngnhiễmtrùngvàxẹpphổi,dohệ thống thầnkinh tựđộngcủaphổighépphụchồirấtchậmsaumổ.Nộisoikiểu“khô”(hạnchếtướirửa)làmộtlưuýquantrọngvềkỹthuật.

- Cấyvikhuẩn,nấmđịnhkỳhoặckhinghingờcónhiễmtrùngphếquản,đểsửdụngkhángsinhphùhợp.

- Đánhgiátìnhtrạngtướimáuvàliềncủamiệngnốiphếquản.

- Pháthiệnkịpthờicácbiếnchứngđườnghôhấpsaughépphổi,nhưhẹpmiệngnối,uhạt,nhuyễnsụnphếquản,ròmiệngnối.

- Can thiệp kịp thời để điều trị các biếnchứng, như: đặt stent phế quản (có thể kết hợpốngsoicứng),nonghẹpphếquản,cắtđốtuhạt…

Tuynhiên,dolàdạngphẫuthuậtrấtđặcbiệt,nên nội soi phế quản sau ghép phổi đòi hỏi cótrangthiếtbịnộisoihiệnđại,độingũcánbộnhiệttình,trongmộtmôitrườnghồisứchếtsứcchuyênnghiệp về lĩnh vực saumổ tim–mạchvà lồngngựcphứctạp.

Ghép phổi là kỹ thuậtmới được phát triểnởViệtNam, với kinh nghiệm nội soi phế quảnsaughépcònít,nênnộidungchínhcủabáocáonày tập trung vào phân tích vai trò của nội soi

phếquảnđểchẩnđoánvàđiềutrịcácbiếnchứngđườngthởsaughépphổi,dựatrênphântíchkinhnghiệmđiều trị caghépphổiđầu tiên củabệnhviệnHữunghịViệtĐức,từtháng12năm2018tớitháng5năm2019.

BÁO CÁO CA MỔ GHÉP PHỔI

CamổghéphaiphổitừngườichochếtnãoởbệnhviệnViệtĐứcđượcthựchiệnvàongày12tháng12năm2018.

Thông tin người hiến đa tạng: Nam giới,ngoài40tuổi,tiềnsửkhỏemạnh.Chếtnãodobịphìnhmạchnãovỡ,điềutrịtíchcựcởbệnhviệnBạchMaikhôngkếtquả,giađìnhxinhiếnđatạngởViệtĐức.Phổihiếnđãđượcchămsócvàthămdòtrong2ngàytrướcghép–đạttiêuchuẩnhiếnphổi(thôngkhí,cấyvikhuẩnđườngthở,traođổiphổi…).

Thông tin người được ghép hai phổi

Bệnhnhânnamgiới,17 tuổi,đangđiều trịtạiTrungtâmHôhấpbệnhviệnBạchMai,trongtìnhtrạngrấtxấu:nằmthởôxyliêntục,suydinhdưỡngcấpđộ rất nặng (chỉ sốBMI=13,3), vàtrọng lượng chỉ bằng50%người hiến tạng; vớichẩn đoán xác định là “Bệnh mô bào ở Phổi)(Langerhans)giaiđoạncuối.

Diễnbiếnbệnhlýnặngliêntụctừhơn5nămnay,vớicácbiểuhiệncủabệnhkénhóavànhiễmtrùngphổi rấtnặng,đãphảimổ1bênphổiphảivàbơmthuốcgâydínhmàngphổibêntráidokénkhíphổivỡ táidiễn,vàđiều trị rấtnhiều lần tạibệnhviệnNhiTrungươngvàgầnđâylàbệnhviệnBạchMai.BệnhnhânđãđượcsinhthiếtvàchẩnđoánxácđịnhmắcbệnhBệnhmôbàoởPhổi,vàđượctruyềnhóachấtnhiềuđợt.Kèmtheolàcácbệnhlýcơquankhác,nhưsỏithậnphải(mổ2016ởViệtĐức),sỏitronggan(chưacóchỉđịnhcanthiệp),suychứcnănggannặng–cóthểdotruyềnhóachất.Trênphimchụpcắtlớpngực,gầntoàn



bộtổchứcphổicủabệnhnhânđãbịtiêuhủyhếtthành cácnang–kénkhí, không cònhoạt độngchứcnăng.Tiênlượngtừvongcủabệnhnhânrấtcaotrongvàingàyđếnvàitháng.GiảiphápđiềutrịduynhấttrênthếgiớilàphẫuthuậtGhéphaiphổi.

Lần này bệnh nhân điều trị tại Trung tâmHôhấpbệnhviệnBạchmaihơn20ngàydođợtnhiễmtrùngcấpcáckénphổi,đãổnđịnhvàcóthể chuyển sang bệnh viện Việt Đức xét ghépphổi.HiệntrạngcủabệnhnhânlàphùhợpnhấtvớinhữnggìcóthểđểthựchiệnngayphẫuthuậtGhépphổi.Hòahợptổchức(HLA)ngườicho–ngườinhậnrấtcao(3/6–tươngđươnghiếntạngcùnghuyếtthống).

Thông tin ca mổ ghép hai phổi và diễn biến sau mổ

- Phẫu thuật lấyhaiphổiđồng thì lấyđatạng(tim,gan,2thận):bắtđầulúc8giờ30phút;bảovệvàlấytạngtúc10giờ55phút;kếtthúclúc12giờ30phút.TấtcảđềuđúngtheocácQuitrìnhchuyênmônchitiếtđãđượccácthầythuốccủa bệnh viện soạn thảo, được duyệt bởi cácchuyêngiacủabệnhviệnĐạihọcquốcgiaĐàiLoan(NTUH)vàHộiđồngkhoahọcbệnhviệnViệtĐức.

- Phẫu thuậtghépphổibắtđầuđược thựchiệntừ9giờ00phút,kếtthúclúc23giờ00phút,đúng theocácQui trìnhchuyênmônchi tiếtđãđượccácthầythuốccủabệnhviệnsoạnthảovàHộiđồngkhoahọcbệnhviệnphêduyệttrướcmổ.Baogồmcácthìmổchínhnhưsau:

+TriểnkhaicácphươngtiệnGâymêvàHồisứcđặcbiệtchoGhépphổi.

+LắpđặthệthốngECMOhỗtrợhôhấp–tuầnhoàntrongmổ.

+Phẫuthuậtgỡdính–cắtbỏhaiphổibệnhlý;chuẩnbịcuốngphổighép.

+Chuẩnbịphổighép:rửamạchmáuphổi,chuẩnbịcuốngphổi,chiatáchhaiphổi,cắtgiảmthểtíchphổi(phổicholớnhơnngựcnhận).

+ Ghép phổi bên phải. Đánh giá hiệu quảghépphổiphải.

+Ghépphổibêntrái.Đánhgiáhiệuquảghéphai phổi (gồm cả soi phế quản đánh giámiệngnối).

+Hồisứctíchcực,hiệuchỉnhcácthôngsốphổighép.

+Cầmmáutrườngmổ.Dẫnlưuvàchetạmthờihaiphổighép,dokhôngthểđóngngựcngaysaughépphổi.

+Chuyểnbệnhnhânvềđơnvịhồisứcđặcbiệtsaughépphổi.

Diễnbiếnhaingàyđầuổnđịnhnhưdựkiến;hoạtđộngphổighéptốt;môphổicohồivừavớilồngngựcngườinhậnphổi,nênđãđượcngừngECMO,mổ đóng vếtmổ ngực vàmở khí quảnchămsócphổi.

Quitrìnhchuyênmônchitiếtsaughépphổiđãđượccácthầythuốccủabệnhviệnsoạnthảo,saukhi thamkhảo các chuyêngia từbệnhviệnĐạihọcquốcgiaĐàiLoan,vàHộiđồngkhoahọcbệnhviệnphêduyệt.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN SAU GHÉP PHỔI

Nội soi phế quản chăm sóc thường qui đường hô hấp

Nội soi chăm sóc đường thở sau ghép phổiđượcbắtđầungaytạiphòngmổ,khikết thúccácmiệngnốiphếquản.Rồisauđóđượcthựchiệnđềuđặnítnhấtlà1lần/ngày(kểcảngàylễ,tết),vớimộtđộingũrấtnhiệttình,kiênnhẫnvàchuyênnghiệp(Hình1và2).Mởkhíquảnđượcthựchiệnởtrên70%sốbệnhnhânghépphổiđểtạothuậnlợichocác



chămsócđườnghôhấp[1],[5],[6].Bệnhnhâncủachúngtôiđượcthựchiệnvàongàythứ3saughép.Nộidungchínhcủakỹthuậtlàsửdụngốngsoimềmthámsátmiệngnối, lấybỏcác tổchứcniêmmạcquanhmiệngnốibịhoạitửvàbongra(Hình1),ghichépvàlưulạihìnhảnhtiếntriểncủamiệngnốivàđườngthở,hútsạchđờmdãigâybíttắcđườnghôhấpdomấtcơchếtựđộngđàothảiđờmvàphảnxạ ho của người nhận phổi. Hạn chế tối đa việc

bơmrửađườngthở(haylàmtrongnộisoiphếquảnthôngthường)tránhbộinhiễmmiệngnối.Nuôicấyvikhuẩn,nấmtrongđờmđượcthựchiệnkhoảng5–7ngày/1lần,chothấyluôncó≥2loạivikhuẩn,thườngxuyênthayđổichủngloại,vớimứcđộnhậycảmkhángsinhkhácnhau.Dovậysaukhoảng1tháng,khicácmiệngnốiphếquảnđãliền,chúngtôiđãdầnchuyểnsangchếđộsoicóhútrửa,bằngdungdịchđẳngtrươngphakhángsinhgentamyxin.

Bêncạnhđó,lýliệupháphôhấpđượcthựchiệnkiêntrì,cókếhoạch,giúphồiphụcsinhlýhôhấpvàphảnxạhokhạcchobệnhnhân.Điềutrịchốngsuygan(lọcmáu,huyếttươngkhoảng5–7ngày/1lần;liêntụcđiềuchỉnhliềuthuốcchốngthảighépvàkhángsinh),điềutrịnângcaothể trạng suykiệt, cũng lànhữngchămsócđặcbiệtkếthợpvớinộisoiphếquản.

Trongvòng2thángđầusaughép,tìnhtrạngmiệngnốivàcácphếquảnngoạivitiếntriểnthuậnlợi, bệnh nhân có thể tập thở cách quãng trongngày.Tuynhiên,dotoàntrạngquáyếuvàvẫncònsuychứcnăngganvớibilirubinthườngxuyêntrên300µmol/L nếu không lọc huyết tương, nên tốcđộphụchồirấtchậm.Đặcbiệtsauđóđãdầnxuất

hiệnhầuhếtcácbiếnchứngđườngthườnggặpthởsaughépphổi,làmảnhhưởngnặngđếnchứcnăngthông khí, trong khi đội ngũ chuyên môn trongnướcchưacónhiềukinhnghiệmchămsóc,nhấtlàcanthiệpvàođườngthở(stent,cắt–đốtchỗhẹp…)saughépphổi.Vìchođếntrướccaghépnày,mớichỉcó2caghépđượcthựchiệnởViệtNam,vớisựtrợgiúpcủacácchuyêngiaquốctế,đólà:ghép2phổitừngườichosống(21/2/2017-bệnhviện103) vàghép2phổi từngười cho chết não(26/2/2018–bệnhviện108).CaghépphổitạibệnhviệnViệtĐứchoàn toàndocác thầy thuốcViệtNamthựchiện,kểcảcôngtácchămsócsaumổ,nênđãgặpkhôngítkhókhăn,songquađóđộingũthầythuốcđãtrưởngthànhhơnrấtnhiều.

Hình 1 Hình 2



Nội soi phế quản điều trị biến chứng đường thở sau ghép

Hẹp miệng nối phế quản (stenosis)

Hẹpphếquản làbiếnchứngđườngthởphổbiếnnhấtsaughépphổi.Tỉlệhẹpphếquảnlà4đến24%,vàthườngxảyratrong2đến9thángsaughép.Đểchẩnđoán,cóthểsửdụngcắtlớpđadãycódựnghình(MS-CT),nhưngnộisoiphếquảnvẫnlàtiêuchuẩnvàngđểchẩnđoán[1],[4],[5],[6].

Theo các hướng dẫn điều trị trên thế giới,bướcđầulànonghẹpphếquảnbằngbóngtrongkhoảng 2 tuần; nếu không đỡ (vẫn hẹp khít >70%), sẽ xét đặt stent phế quản.Nên chọn loạistentsilicon–đặtquanộisoiốngcứng,đểchodễdàngrútbỏstentsau3tới9tháng.Cácstentkimloại có hoặc không vỏ bọc thường không đượckhuyếncáo,dodínhchặtvàothànhphếquản-rất

khólấybỏkhiphếquảnổnđịnhvànguycơbiếnchứngnếucốrútra[2],[4].

Bệnhnhâncủachúngtôixuấthiệnhẹpvùngmiệngnốiphếquảngốcphải(saukhibongtróchếtcácniêmmạchoạitử)vàothờiđiểm2thángsaughépphổi.Mứcđộhẹptăngdần,vàsau2tuầnđạttới>75%(nộisoivàMS-CTdựnghìnhcâyphếquản).Phếquảnsauhẹp tốt.Đãđượcnongbóngsố8nhiềulần,mỗilầnbơmáplực3atm,giữbóngtrong30giây.Tuynhiênhiệuquảkhôngcảithiệnnhiều.Cuốicùngđãphảiđặtstentsiliconsố9vàovịtríphếquảngốctráivớihệthốngnộisoiốngcứng(Hình3).Saucanthiệplòngphếquảnthôngtốt,nhưhơihẹpphếquảntrunggian(Hình4_douhạt–sẽgiớithiệuởdướiđây).Theodõihàngngàybằngnội soiphếquảnốngmềmchokếtquảntốt.

Nhuyễn sụn phế quản (malacia)

Nhuyễnsụnphếquảnđượcmiêutảlàbệnhlýgâyyếuthànhphếquảngâyhẹptrên50%bềrộng đường thở, do tổ chức sụn bị “nhuyễn”,khôngđảmbảonângđỡđượckhungphếquản.Tỉ

lệgặpkhoảng1-4%saughépphổi.Nguyênnhâncóthểdoviêmnhiễm,kíchthíchcủanộisoi,phảnứngngười cho–người nhận.Điều trị thửbằngnongbóng, thường íthiệuquảvàphảiđặt stentphếquảncấpcứu[1],[5],[6].

Hình 3 Hình 4



Bệnhnhânghépphổicủachúngtôixuấthiệncácdấuhiệuđầu tiêncủanhuyễn sụnphếquảnsaustentbênphảikhoảng2 tuần,biểuhiệnchủyếutrênnộisoithấyhìnhảnhcothắtkhítđườngthởthìhítvào,nhưngốngsoivẫnquadễdàngđểđixuốngphếquảnngoạivi.ThôngkhíphổitráigiảmcảtrênlâmsàngvàXquangvàxétnghiệm.Tiếnhànhnộisoihútđờmdãi2–3 lần /ngày,nongthửbóngkhôngkếtquả.Tiếntriểnrấtnhanhvà bệnh nhân xấu đi rõ trong vòng 2 – 3 ngày.Chẩnđoánxácđịnhnhuyễnsụnphếquảnđượccáclập.Điềutrịbáncấpcứubằngđặtstentsiliconsố9vàophếquảngốctráidướihệthốngnộisoiốngcứng.Sauđặt,tìnhtrạngthôngkhícủabệnhnhâncảithiệnnhanhchóng.

U hạt (granuloma)

Uhạtlàsựpháttriểncủacácmôhạtgâyhẹp,tắcđườngthởtrongnhữngthángđầusauphẫuthuật(Hình4).Tỉlệmắcuhạtchiếmkhoảng20%biếnchứngđườngthở,xuấthiệnsaughépphổikhoảng2–3tháng.Nguyênnhânchủyếudocáckíchthíchtạichỗvàphảnứngcủaphổighép.Theoyvăn,điềutrịuhạtphụthuộcvàovịtrí,kíchthướccủau,cógâyhẹptắcđườngthởhaykhông.Nếuuhạtnhiềuvàgâyhẹpphếquản,cầncanthiệpcắt–đốtdướinội soi [1], [5], [6]. Phương pháp được đánh giáhiệuquảnhất là “áp lạnh” (cryotherapy); rồi đếncácphươngpháp“đốtnóng”(laser,argonplasmahayđốtđiện)cũngcóhiệuquảtrongviệcphụchồiđườngthở,tuynhiêndễgâyphảnứngviêmvàkíchthíchsựhìnhthànhuhạtmạnhmẽhơn[3].

Hình 5 Hình 6

Hình 7 Hình 8



ỞViệtNam,cáckỹthuậtcanthiệpđườngthởnóichungvàsaughépphổinóiriêngcònchưapháttriển(chỉvàibệnhviệncóphươngtiện,nhưngítsửdụng).Dovậy,khiuhạtbắtđầupháttriểnmạnhmẽvàokhoảnghơn3thángsaughép(Hình7),chúngtôi khá lúng túng những ngày đầu trong việc lựachọnphươngphápxửtrí,thậmchíđãphảitínhđếnkhảnăngphẫuthuậtmởhoặcđặtstentkimloạicócỏbọc.Tuynhiên,khi tấtcảcáckhảnăngđềubịloạitrừdocáckhókhănkháchquan.Chúngtôiđãquyếtđịnhđiềutrịuhạtbằngđốtđiện[3]:sửdụngkìmforcepnóng,đốtvớicườngđộ25wattvớimáychuyêndụng(MáycắtđốtcaotầnErbeVIO®300S-ATC-MED).Tổchứcchếtsauđốtsẽđượcgắpradần kết hợp bơm rửa trong những ngày sau canthiệp.Kếtquảthuđượcsauđốtvànhữngtuầnsauđótươngđốikhảthi.Uhạtcótáiphátlạimứcđộnhẹhơnsaughéphơn4tháng,lạiđượcđiềutrịbằngđốtđiệnđợt2.Hiệntạisaughép5thángcácphếquảnrấtthôngthoáng,thôngkhíphổitốt(Hình9,10).

Nhiễm trùng miệng nối

Sự kết hợp giữa ức chếmiễn dịch liều caovàsựtiếpxúctrựctiếpcủaphổighépvớikhôngkhícùngcáccanthiệpchămsócđườngthởhàngngày…,tạođiềukiệnthuậnlợichonhiễmtrùng.Đặcbiệtlàởvùngmiệngnốiphếquảnsaughép,dovùngnàymớitrảiquatìnhtrạngthiếumáukéodài.

Vìvậyviệcphânlậpvànuôicấyvikhuẩn,nấmtrongdịchphếquảnsaughépcóvaitròquantrọngtrongđiềutrịnhiễmtrùngsaughép.Nộisoiphếquảnốngmềmcóvaitròtrongviệcđánhgiátình trạng thiếumáu, tình trạng nhiễm trùng vàlấydịchrửaphếquản–phếnangđểnuôicấyvàphânlậpvikhuẩn,làmkhángsinhđồ[1],[5],[6].Bệnhnhâncủachúng tôichămsócnhiễmtrùnghôhấprấtkhó,docónhiềuyếutốphứctạpxuấthiện cùng lúc, như: kết quả phân lập vi khuẩnthường thayđổisau7–10ngày, tình trạngsuyganrấtnặng,đápứngthuốcchốngthảighépkhótiênlượngtrênbệnhnhânsuykiệt,nhiềucanthiệptrênđường thở.Đểkhắcphục cáchạn chếnày,chúngtôiđãcốgắngduytrìchếđộchămsócvôtrùng(cảnộisoiphếquảnvàcácchămsóckhác)trongsuốtquátrìnhhậuphẫu,thườngxuyêntheodõikếtquảphânlậpvikhuẩnvàkhángsinhđồđểlựachọncácloạikhángsinhphùhợpnhất.Dovậyđãtránhđượccáchậuquảnghiêmtrọngcủabiếnchứngnày.

KẾT LUẬN

Nội soikhíphếquảnốngmềm làkỹ thuậtkhông thể thiếu sau ghép phổi, đóng vai trò vôcùngquan trọng trongchămsócđườnghôhấp,chẩnđoánvàđiềutrịcácbiếnchứngđườngthởsaughép.Khicầncanthiệpđặtstentsiliconvào

Hình 9 Hình 10



cácphếquản,thìhệthốngnộisoiốngcứngđóngvai tròchính.Córấtnhiềubiếnchứngvàrủi roliênquanđếnđườngthởsaughépphổi,tuynhiênnếu đảm bảo tốt công tác vô trùng, thận trọng

trongchămsócđườngthởvàsẵnsàngtriểnkhaimọibiệnphápnội soican thiệpcần thiết làcácyếu tố quan trọng đảm bảo thắng lợi của phẫuthuậtghépphổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. AmitK.Mahajan;ErikFolch,andall.The Diagnosis and Management of Airway Complications Following Lung Transplantation.CHEST2017;152(3):627-638.

2� HenriG.Colt.Airway stents.UpToDateMar2019.

3. HenriG.Colt.Endobronchial electrocautery.UpToDateMar2019.

4. HenriG.Colt.Flexible bronchoscopy balloon dilatation for benign airway strictures (bronchoplasty)� UpToDateMar2019.

5. JoseFernandoSantacruzandAtulC.Mehta.Airway Complications and Management after Lung Transplantation: Ischemia, Dehiscence, and Stenosis.ProcAmThoracSoc2009,Vol6:79–93,.

6. Patricia A. Thistlethwaite; Gordon Yung; Aaron Kemp, and All. Airway stenoses after lung transplantation: Incidence, management, and outcome.TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery2008;Volume136,Number6:1569-1575.



VAI TRÒ CON ĐƯỜNG TÍN HIỆU PD-1/PD-L1 TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (NSCLC)

Nguyễn Thị Phụng1

TÓM TẮT

Ungthưphổi(UTP)làgánhnặngchoytếtoàncầu.SốbệnhnhânchếtvìUTPmỗinămnhiềuhơntổngsốchếtvìungthưđạitràng,vúvàtiềnliệttuyến.ỞMỹ,14%ungthưmớiđượcchẩnđoánlàUTP,ởViệtNamlà12%,trongđó90%làNSCLC.ĐaphầnbệnhnhânUTPđượcchẩnđoánởgiaiđoạnmuộndođótỉlệsốngcònsau5nămlàrấtthấp:giaiđoạnIIIB5%,IVlà1%.Gầnđây,cácnghiêncứuconđườngtínhiệutếbàovớiliệuphápnhắmtrúngđíchtrongungthưđãmangđếnnhữnglợiíchvềsốngcònhơnsovớihóatrị.Sựbùngnổcácnghiêncứuliệuphápmiễndịchungthư(IO:ImmunoOncology)trongnhữngnămgầnđâyđãtạoramộtbướctiếnmớitrongchẩnđoánvàđiềutrịungthưnóichung;trongchẩnđoánvàđiềutrịNSCLCnóiriêng.SựpháthiệnconđườngtínhiệuPD-1/PD-L1vàsauđólàcácthuốckhángPD-1/PD-L1đãchứngminhhiệuquảlâmsàngvượttrội.Hiệnnay,khángPD-1/PDL-1đượcchỉđịnhbước1,bước2;đơntrịhoặckếthợphóatrịchuẩntrongNSCLCtùytheosựbộclộdấuấnmiễndịchPD-L1trongtếbàokhốibướu.XétnghiệmhóamômiễndịchPD-L1đượckhuyếncáothườngquytrongNSCLC.

Từ khóa: UTPKTBN, PD-L1, liệu pháp miễn dịch ung thư.

SUMMARY

THE ROLE OF PD-1/PD-L1 SIGNAL PATHWAY IN NON-SMALL CELL LUNG CANCER (NSCLC)

Lungcancerisamedicalburdenforglobalhealth.Thenumberofpatientsdyingfromlungcancereachyear ismorethanthe totaldeathfromcolorectalcancer,breastandprostatecancer.In theUnitedStates,14%ofnewcancersarediagnosedwithlungcancer.InVietnam,thisfigureis12%,ofwhich#90%isnon-smallcelllungcancer(NSCLC).Mostpatientswithlungcancerarediagnosedatlatestagesothesurvivalrateafter5yearsisverylow:StageIIIB5%,IVis1%.Recentstudiesofcellsignalingpathwayswithtargetedtherapyincancerhaveyieldedmoresurvivalbenefitsthanchemotherapy.Theboomincancerimmunologyresearch(IO:ImmunoOncology)inrecentyearshascreatedanewstepinthediagnosisandtreatmentofcanceringeneralandinthediagnosisandtreatmentofnon-smallcelllungcancerinparticular.ThedetectionofPD-1/PD-L1signalingpathwaysandsubsequentlyofPD-1/PD-L1checkpointinhibitorshavedemonstratedsuperiorclinicalefficacyincomparisontostandardchemotherapy.Currently,PD-1/PD-L1checkpointinhibitorswereapprovedinfirstlineandsecondline,monotherapyorincombinationwithchemotherapyinnon-smallcelllungcanceraccordingtotheexpressionofPD-L1inthetumorcells.TheimmunohistochemistryofPD-L1isroutinelyrecommendedinNSCLC.

Key words: NSCLC, PD-L1, Immuno Oncology (IO).



TỔNG QUAN

Ung thưphổi (UTP) làmột trongnhững loạiungthưthườnggặpnhấthiệnnayvàconsốmớimắcmỗinămngàymộtgia tăng.NSCLClànhómmôbệnhhọcthườnggặpnhấttrongcácloạimôbệnhhọcUTP,chiếmtừ80-85%.NSCLCthườnggặpởtuổitrungniênhơn,trongđóloạitếbàotuyếnthườnggặphơntếbàovảy,tếbàolớn[1].NhiềunghiêncứutậptrungvàonhómbệnhnhânnàykhôngnhữngvìtỉlệmắccaomàcònvìnóítnhạyhóaxạtrịvàgầnđâynhữngbiếnđổivềmặttếbàođãđượcpháthiệnnhờsựpháttriểnbùngnổcủakỹthuậtsinhhọcphântửđãmangđếnnhiềucơhộilựachọnđiềutrịchobệnhnhânNSCLClựachọnđiềutrịhiệuquảhơn�

MốiliênquangiữasựbiếnđổităngcủaPD-L1trênnhómbệnhnhânkhángTKIsvàhóatrịđãđượccôngbố[3],[5],[7],[8],[9].LiệuphápmiễndịchđãthựcsựlàbướcđộtphákhikếtquảnghiêncứuKEYNOTE-24đãkhuyếncáomiễndịchliệu

phápđượcchỉđịnhbước1nhưmột“chuẩnmựcmới”trênbênhnhânNSCLC.

1. Vai trò con đường tín hiệu PD-1/PD-L1 trong NSCLC

1.1. Khái niệm PD-1/PD-L1

PD-1: (Programmed cell death protein 1)còncótênkháclàCD279:thụthểmàngtếbào,được tổnghợpdogienPCCD1nằm trênnhiễmsắcthểsố2,khigắnvới2thụthể:PD-L1vàPD-L2tạophứchợpPD-1/PD-L1hoặcPD-1/PD-L2

PD-L1: (Programmed cell death ligand 1)còncótênkháclàCD274:thụthểmàngtếbào,đượctổnghợpdogienCD274nằmtrênnhiễmsắcthểsố9,gắnvớiPD-1tạophứchợpPD-1/PD-L1

PhứchợpPD-1/PD-L1khihoạthóasẽgâyratácđộngkép:gâychếttựnhiênLymphoTđãhoạthóabởikhángnguyênvàgiảmchếttựnhiênLymphoTđiềuhòa.

1.2. Khái niệm về miễn dịch ung thư và vai trò con đường tín hiệu PD-1/PD-L1

GiảthiếtvềsựhìnhthànhmiễndịchtếbàokhốibướuđãđượcBS.Cohenpháthiệntừ1890.Mãi đến những năm 1990 - 1992, GS. TasukuHonjo(Nhật)vàJamesAllison(Mỹ)tìmrađiểm

kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 và CTLA-4,côngtrìnhnghiêncứunàyđãđạtgiảiNobelYhọcvàSinhlýnăm2018.SựpháthiệngienCTLA-4vàgienPD-1haycòngọilàgienquyđịnhsựchếttheochương trìnhcủa tếbàođãmở ramột“kỷnguyênmới”trongđiềutrịungthư,khôngriêng



gìNSCLC;đólàmộtbướcpháttriểnquantrọngvì trìnhbày“sựchuyểnđổimôhình trongcuộcchiếnchốngungthư”vàkểtừđây,điềutrịkhôngcònnhắmvàotếbàoungthưmàchínhlàsửachữahệmiễndịch.ThôngquatươngtácPD-1/PD-L1tếbàoungthưtrốnthoátsựpháthiệnvàtiêudiệtcủahệmiễndịch.PhứchợpnàygâychếttựnhiênLymphoTđãhoạthóabởikhángnguyênvàgiảmchếttựnhiênLymphoTđiềuhòa.Nóicáchkhác,

nó gây ức chế hoạt độngLymT, gây giảm sảnxuấtCytokine(INF-g,IL-2)vàgiảmtăngsinhvàgiảmhoạtđộngđộctếbào.

Nhưvậy,ức chếPD-1hoặcPD-L1 sẽgiảiphóngLymphoT,bộclộtácdụngkhánguhiệuquả.

1.3. Đặc điểm lâm sàng NSCLC có biểu hiện PD-1/PD-L1 và liên quan với các đột biến khác

VềđặcđiểmlâmsàngbệnhnhânNSCLCcóbiểuhiệnPD-L1khôngcógìđặcbiệthơnsovớicácđộtbiếnkhác.Tuynhiên,khicóbiểuhiệnPD-L1dương,và tùysựbiểuhiệncủacácđộtbiếnkhác, tiên lượng cho bệnh nhân NSCLC khácnhau.CácnghiêncứuvềmốiliênquangiữaPD-L1vàEGFR,giátrịtiênlượngcủaPD-L1trongNSCLC điều trị với EGFR-TKIs đã được quantâmrấtnhiều[3].Trongnghiêncứu“MốiliênquancủabiểuhiệnPD-L1vớisựhoạthóacủađộtbiếnEGFRtrongmẫuUTP”chothấybiểuhiệnPD-L1trongtếbàokhốibướucaohơnởphụnữsovớinamgiới;ởnhữngngườikhôngbaogiờhútthuốclásovớinhữngngườihútthuốclá;ởbệnhnhânungthưtếbàotuyếnsovớiungthưtếbàovảy[2].CómộtmốitươngquancóýnghĩathốngkêgiữabiểuhiệnPD-1trongkhốiuvàtrạngtháiKRAS(P=0,043),với tỷ lệđộtbiếncaohơnởnhữngbệnhnhânbiểuhiệnPD-1thấphơn.Tươngtựvới

EGFRtỷlệđộtbiếncaohơnởnhữngbệnhnhâncóbiểuhiệnPD-L1thấphơn,(P=0,012)[2],[6].Thờigiansốngcòntoànbộ(OS)củabệnhnhânbịđộtbiếnEGFRdàihơnđángkểsovớinhữngngườikhôngcóđột biếnEGFR.Ngược lại,OScủabệnhnhâncóbiểuhiệnPD-L1thấpdàihơnđángkểsovớinhữngngườicóbiểuhiệnPD-L1caohơntrongtếbàokhốibướu.Nghiêncứunàyđãtìmthấymốiliênhệ“âmtính”giữabiểuhiệnPD-L1trongtếbàokhốibướuvàtrạngtháiEGFRbịđộtbiến,cũngnhưgiữabiểuhiệnPD-1trongtếbàokhốibướuvàtrạngtháiKRASbịđộtbiến[3].

2. Xét nghiệm chẩn đoán PD-L1

-HóamômiễndịchlàphươngphápxácđịnhsựhiệndiệnPD-L1trongtếbàokhốibướu.

-TỉlệbiểuhiệnPD-L1trongNSCLCdaođộngtừ35đến95%[4].



3. Chọn lựa điều trị NSCLC dựa vào sự biểu hiện PD-L1 và hướng tiếp cận điều trị hiện nay

Nghiên cứu KEYNOTE 10 cho điều trịmiễn dịch bước 2 Pembrolizumab so sánh vớiDocetaxel đã chỉ ra rằng: trên cùng liều lượngPembrolizumab,thờigiansốngcòntoànbộgiữanhómcóPD-L1>50%vànhómPD-L11-49%khácbiệt cóýnghĩa thốngkê, từ14.9 thángsovới10,4tháng(liều2mg/kg)và17.3thángsovới12.7 tháng(liều10mg/kg);vàsovớiDocetaxel,Pembrolizumab chứngminh hiệu quả lâm sàngvượttrội,từ8thángsovới14và17thángOSởcả2đơnvịliều.

Nghiên cứuKEYNOTE24được thựchiệntrên16quốcgia,142trungtâmnghiêncứukhắpcácChâulục,chođiềutrịbước1PembrolizumabtrênbệnhnhânNSCLCcóbiểuhiệnPD-L1cao>50%trongtếbàokhốibướu.KếtquảnghiêncứunàytrongsuốtthờigiantheodõichứngtỏlợiíchvượttrộisovớihóatrịchuẩnvềcảPFSvàOS.KếtquảcuốicùngđãđượccôngbốlàmthayđổiquanđiểmvềliệuphápmiễndịchtrongđiềutrịUTPngàynay,là“phốihợpmiễndịch,chuẩnmựcmớitrongđiềutrịNSCLC”,mởrakỷnguyênmớitrongđiềutrị,khôngnhắmvàokhốiumàtrọngtâmlàsửachữahệmiễndịchchốngbướu.

4. Kết luận

ViệctìmragienPD-1vàconđườngtínhiệuPD-1/PD-L1 đãmang đến cơ hộimới cho bệnhnhânNSCLC.TùytheosựbộclộdấuấnmiễndịchPD-1/PD-L1 và các gien đột biến mà liệu phápmiễn dịch được chọn lựa điều trị bước 1,2- đơnđộchayphốihợphóatrịchuẩn.XétnghiệmPD-L1trởnênthườngquyvànhiềunghiêncứuRCTđãchứngminhliệuphápmiễndịchmangđếnchobệnhnhânNSCLChiệuquảđiềutrịvượttrộicảOSvàPFS,đồngthờichấtlượngcuộcsốngtốthơn.


1� AnitaM., S. D., RoseM. (2015). EGFRmutation incidence in non-small-cell lung cancer ofadenocarcinomahistology: a systematic review and globalmap by ethnicity (mutMapII).Am J Cancer Res., 5,2892–2911.

2� Azuma,K.,Ota,K.,Kawahara,A.,Hattori,S.,Iwama,E.,Harada,T.,Okamoto,I.(2014).AssociationofPD-L1overexpressionwithactivatingEGFRmutationsinsurgicallyresectednonsmall-celllungcancer.Ann Oncol, 25(10),1935-1940.doi:10.1093/annonc/mdu242

3� Chen,N.,Fang,W.,Zhan,J.,Hong,S.,Tang,Y.,Kang,S.,...Zhang,L.(2015).UpregulationofPD-L1byEGFRActivationMediatestheImmuneEscapeinEGFR-DrivenNSCLC:ImplicationforOptionalImmuneTargetedTherapyforNSCLCPatientswithEGFRMutation.J Thorac Oncol, 10(6),910-923.doi:10.1097/jto.0000000000000500

4� D’InceccoA.,A.M.,LudoviniV.,etal.(2015).“PD-1andPD-L1expressioninmolecularlyselectednon-small-celllungcancerpatients”.Br J Cancer, 112,pp.95-102.



5� Gainor,J.F.,Shaw,A.T.,Sequist,L.V.,Fu,X.,Azzoli,C.G.,Piotrowska,Z.,...Mino-Kenudson,M.(2016).EGFRMutationsandALKRearrangementsAreAssociatedwithLowResponseRatestoPD-1PathwayBlockadeinNon-SmallCellLungCancer:ARetrospectiveAnalysis.Clin Cancer Res, 22(18),4585-4593.doi:10.1158/1078-0432.Ccr-15-3101

6� Ji,M.,Liu,Y.,Li,Q.,Li,X.,Ning,Z.,Zhao,W.,...Wu,C.(2016).PD-1/PD-L1expressioninnon-small-celllungcanceranditscorrelationwithEGFR/KRASmutations.Cancer Biology & Therapy, 17(4),407-413.doi:10.1080/15384047.2016.1156256

7� Jiang,L.,Guo, F.,Liu,X.,Li,X.,Qin,Q., Shu, P., . . .Wang,Y. (2019).Continuous targetedkinaseinhibitorstreatmentinducesupregulationofPD-L1inresistantNSCLC.Sci Rep, 9(1),3705.doi:10.1038/s41598-018-38068-3

8� Tang,Y.,Fang,W.,Zhang,Y.,Hong,S.,Kang,S.,Yan,Y.,...Zhang,L.(2015).TheassociationbetweenPD-L1andEGFRstatusandtheprognosticvalueofPD-L1inadvancednon-smallcelllung cancer patients treated with EGFR-TKIs.Oncotarget, 6(16), 14209-14219. doi:10.18632/oncotarget.3694

9� Zhang,Y.,Xiang,C.,Wang,Y.,Duan,Y.,Liu,C.,&Zhang,Y.(2017).PD-L1promotermethylationmediatestheresistanceresponsetoanti-PD-1therapyinNSCLCpatientswithEGFR-TKIresistance.Oncotarget, 8(60),101535-101544.doi:10.18632/oncotarget.21328



CHUYỂN DẠNG UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN

CÓ ĐỘT BIẾN GEN EGFR KHÁNG THUỐC TKI: MỘT VẤN ĐỀ CHƯA ĐƯỢC LÀM RÕ

Phạm Văn Luận1, Nguyễn Đình Tiến1

TÓM TẮT

ĐiềutrịđíchbằngthuốcứcchếTyrosinKinase(TKI)ởbệnhnhânungthưbiểumôtuyếncóđộtbiếngenEGFRlàxuhướngchungtrênThếgiớivàViệtNam.Tuynhiên,sau10–14thángxảyrahiệntượngkhángthuốcTKImàcơchếđãđượcxácđịnhdosựcómặtđộtbiếnT790MhoặcPIK3CA,MET,HER2…ChuyểndạngungthưphổitếbàonhỏcũnglàmộttrongnhữngnguyênnhângâykhángthuốcTKIvớitỉlệkhoảng5–14%.Cơchếcủasựchuyểnđổinàycònchưarõràng.Mụctiêu:BànluậnvềcơchếchuyểndạngungthưphổitếbàonhỏtừungthưbiểumôtuyếnkhángthuốcTKIs.Kếtluận:Đãcómộtsốgiảthuyếtbanđầu,nhưngcầntiếptụccónhữngnghiêncứuđểgiảithíchcơchếchuyểndạngungthưphổitếbàonhỏtừungthưbiểumôtuyếnkhángTKIcũngnhưtìmraxétnghiệmcógiátrịvềtiênlượngkhảnăngchuyểndạngungthưphổitếbàonhỏởnhữngbệnhnhânnày.

Từ khóa: Kháng thuốc TKI, chuyển dạng ung thư phổi tế bào nhỏ.

SUMMARY

SMALL CELL LUNG CANCER TRANSFORMED FROM ADENOCARCINOMA WITH EGFR MUTATIONS RESISTED TO TKI: AN ISSUE HAS NOT BEEN CLARIFIED

TargetedtherapybyTyrosinKinaseInhibitordrugsinAdenocarcinomapatientswhohaveEGFRmutationswasoveralltendtointheworldandVietnam.However,after10-14months,wecouldseeresistanceTKIduetoT790MmutationorsomeothermutationssuchasPIK3CA,MET,HER2…SmallcelllungcancertransformationwasalsooneofreasonsofTKIresistance,accountedforabout5-14%.Mechanismsofthistransformationwerenotclear.Purpose: Discussionaboutmechanismofthesmallcell lung cancer transformation from adenocarcinoma resisted toTKI.Conclusion: therewere someinitial theories,butfurtherresearchesareneededtoexplainthemechanismofsmallcell lungcancertransformationfromTKI-resistantadenocarcinomaaswellastofindavaluabletestofprognosisofsmallcelllungcancertransformationinthesepatients.

Key word: Resistance TKI, small cell lung cancer transformation.



I. ĐẶT VẤN ĐỀ

BệnhnhânUTPkhôngtếbàonhỏgiaiđoạntiếnxa,đặcbiệtlàungthưbiểumôtuyếncóđộtbiếngenEGFRdương tính,điều trịđích làxuhướngchungởtrênThếgiớivàViệtNam.Liệuphápđiềutrịbằngcácđíchphântửchothấycóhiệuquảvềkhảnăngkiểmsoátbệnh,giảmcáctriệuchứngvàkéodài thờigiansốngthêm.ĐãcónhiềunghiêncứuvềhiệuquảcủađiềutrịđíchbằngcácthuốcứcchếTyrosineKinase(TKI)ởbệnhnhânungthưbiểumôtuyếncủaphổi,kếtquảchothấytrungvịthờigiansốngthêmbệnhkhôngtiếntriểnkhoảng10–14tháng.Thôngthườngsauthờigiankhoảng12 thángđiều trị có sựkháng lại các thuốcTKI,biểuhiệnbằngbệnhtiếntriểntạichỗhoặccódicănmới.Hiệnnay,mộtsốnguyênnhânđãđượcđưarađểgiảithíchchocơchếcủaviệckhángTKI,trongđósựxuấthiệnđộtbiếnT790Mthườnggặpnhất,chiếmtỷlệkhoảng50–60%cáctrườnghợp.CácnguyênnhânkhácnhưđộtbiếnMET(5–20%),đột biến PIK3CA khoảng 5%, HER 2 khoảng13%,…ChuyểndạngUTPtếbàonhỏcũnglàmộttrongnhữngnguyênnhân, nó chiếmkhoảng5 –14%,thậmchíngườitathấyrằng,sựxuấthiệncủanguyênnhânnàykhôngchỉởđiềutrịbằngTKIthếhệ1màcòncảthếhệ2vàthếhệ3[1].Tuynhiên,sựchuyểnđổiđóxảyravớicơchếnhưthếnào,chođếnnayvẫnchưarõràng.MụcđíchcủabàibáonàylàmuốnbànluậnvềcơchếdẫnđếntìnhtrạngchuyểndạngUTPtếbàonhỏởbệnhnhânungthưbiểumôtuyếncóđộtbiếngenEGFRdươngtínhkhángthuốcTKIsauđiềutrị.

II. BÀN LUẬN

KhángthuốcTKIđãđượcxácđịnhrõởbệnhnhânungthưbiểumôtuyếncóđộtbiếngenEGFRdương tính điều trị bằng các thuốc: Gefitinib,Erlotinib,Afatinib hoặc Osimertinib. Trong đó,chuyểndạngUTPtếbàonhỏlàmộttrongnhữngnguyênnhângâynênhiệntượngnày.Cơchếtạisaocósựchuyểndạngtếbàotừungthưbiểumô

tuyếnsangloạiUPTtếbàonhỏcònchưađượcrõràng.Đãcónhiềugiảthuyếtđượcđưarađểlýgiảivấnđềnày,4giảthuyếtchínhlà:

1. Trong quần thể ban đầu ở khối u đượcchẩn đoán bao gồm cả các tế bào ung thư biểumôtuyếnvàcáctếbàoUTPtếbàonhỏ,tuynhiênsốlượngtếbàoungthưtếbàonhỏítvàbịátđi.Saukhiungthưbiểumôtuyếnđượcđiềutrịbằngcác thuốcTKI, số lượngcác tếbào tuyến trongkhốiugiảmđi,khiđócáctếbàoUTPtếbàonhỏphát triểnvà làmchobệnh tiến triển[2][3].MộtsốnghiêncứuđãgiảiphẫutửthicủabệnhnhânđượcchẩnđoánlàUTPtếbàonhỏthìthấycósựxuấthiệnkếthợpcủacảungthưbiểumôtuyếnvàngượclạiởbệnhnhânUTPkhôngtếbàonhỏcócảthànhphầnUTPtếbàonhỏ.Họgiảithíchrằng,cóthểtrongmẫusinhthiếtbanđầuđãkhôngđủđểkếtluậnvềvấnđềkếthợpnày.Cơchếnàybanđầucóvẻhợplý,tuynhiên,bảnchấtcủaUTPtếbào nhỏ là tiến triển nhanh, di căn sớm, nhưngungthưbiểumôtuyếnsauđiềutrịTKIđápứngcóthểsaunhiềutháng,thậmchínhiềunămmớikhángthuốc.Vậytạisaotrongthờigianđócáctếbàoungthưtếbàonhỏkhôngpháttriển.

2.Ung thưbiểumô tuyếncóđộtbiếngenEGFR dương tính sau điều trị đích thì chuyểndạngtrựctiếpsangdạngUTPtếbàonhỏ.Trườnghợpđầu tiênđượcphát hiện chuyểndạngUTPtếbàonhỏsauđiều trịTKIsđượcmiêu tảnăm2006,bệnhnhânnữ45tuổi,khôngcótiềnsửhútthuốc,đượcchẩnđoánungthưbiểumôtuyến,cóđộtbiếnEGFRdươngtínhởexon19.Bệnhnhânđược điều trị Erlotinib, sau 18 tháng bệnh tiếntriển,mẫubệnhphẩmsinhthiếtlạimôbệnhhọclàUTPtếbảonhỏnhưngvẫncóđộtbiếnEGFRexon19nhưbanđầu[3].Sauđómộtsốnghiêncứucũngđãpháthiệntrườnghợptươngtự.Cácnghiêncứunàycũngđưararằng,biểuhiệnproteincủaEGFRởungthưtếbàonhỏthấphơnsovớikhốiunguyênphátbanđầu,điềuđócóthểlýgiảitạisaodùđộtbiếngenEGFRdươngtínhnhưng



khôngcóđápứngvớiđiềutrịTKIs[4].Tuynhiên,việcchuyểndạngtếbàotừungthưbiểumôtuyếnsangUTP tế bào nhỏ lại thấy gặp nhiều hơnởbệnhnhâncóđộtbiếngenEGFRdươngtínhvàđiềutrịTKIhơnlàbệnhnhânkhôngcóđộtbiếngenEGFR.Điềunàychothấyđâykhôngphảilàvấnđềđộclập,cơchếcũngchưarõràng.

3.Khi đi phân tích hệ thống gen ở bệnhnhânUTPtếbàonhỏ,cácnhàkhoahọcđãpháthiệnrarằng,2loạiđộtbiếnTP53(tumorprotein53)vàRB1(Retinoblastoma1)chiếmtỉlệrấtcao.Gầnnhư toànbộbệnhnhânUTP tếbàonhỏcó2 loại đột biến gen này, trong đó đột biếnRB1gặpở100%bệnhung thư tếbàonhỏđượcgiảitrình tự gen[5][6]. Điều này cũng phù hợp vớicácnghiêncứuthửnghiệmtạoungthưtrênchuộttrước đây, khimất hoặc đột biếnRB1 vàTP53sẽphát triểnUTPtếbàonhỏ[9].RiêngđộtbiếnTP53cũngcóthểgặpởbệnhnhânUTPkhôngtếbàonhỏ(khoảng23,5%),đặcbiệtlàungthưbiểumôvảy[8].NhưngtuypungthưbiểumôvảylạirấthiếmkhicóđộtbiếngenEGFRvàhầunhưkhôngcóchỉđịnhđiềutrịđích.CácđộtbiếngenphổbiếnởungthưbiểumôtuyếnnhưEGFRhayKRAS (phổbiếnởngườida trắng) lại rất hiếmthấy ở UTP tế bào nhỏ. Trong nghiên cứu củamìnhNiederstMJvàcộngsựđãpháthiện thấyrằng100%bệnhphẩmsinhthiếtlạiởcáctrườnghợpchuyểndạngtếbàotừungthưbiểumôtuyếnsangUTPtếbàonhỏđềucóđộtbiếnmấtRB1,tuynhiênsốlượngmẫubệnhphẩmcònít(11trườnghợp)[9].Nhưvậy,liệuđâycóphảilàmộtcơchếchoviệcchuyểndạngUTPtếbàonhỏởbệnhnhânungthưbiểumôtuyếnsauđiềutrịTKI.

4. Cơchếungthưphổitếbàonhỏvàungthưbiểumô tuyếncócùngchungmộtnguồngốc tếbàopháttriển.Từlâu,việcpháttriểnUTPtếbàonhỏđượccholàtừtếbàothầnkinhnộitiếtởphầnxacủaphếquảnvàung thưbiểumô tuyếnpháttriểntừcáctếbàophếnangloạiIIcủaphổicũngthườnggặpởngoạivi.Tuynhiên,trongcácnghiên

cứumôhìnhtạoungthưtrênchuột,kếtquảchothấyrằng,nếugâyđộtbiếnTP53vàmấtRB1ởtếbàothầnkinhnộitiếtvàtếbàophếnangloạiIIđềusẽphát triểnUTP tếbàonhỏ[4][7]. CácnghiêncứuchothấytếbàophếnangloạiIIcũngcóthểlànguồngốctạonênđộtbiếngenEGFRkhigâyđộtbiếngenởchuộtbằngcácchấtkíchthíchgâyđộtbiến.Nhưvậycóthểthấy,từcùngnguồngốclàtếbàophếnangloạiIIcóthểpháttriểnthànhungthưbiểumôtuyến,cóthểpháttriểnđộtbiếngenEGFR,vừacóthểpháttriểnthànhUTPtếbàonhỏ[3].Vậy,liệurằng,cácđộtbiếngenEGFRpháttriểntừtếbàonàycóphảiđãbiếnđổiđểchuyểnthànhUTPtếbàonhỏ,hayđãcósựđộtbiếnRB1gâyrachuyểndạngtếbàonhỏvànóđộclậpvớiđộtbiếnEGFRdẫnđếnxétnghiệmđộtbiếngenEGFR vẫn dương tính khi chuyển dạngUTP tếbàonhỏ.Trênthựctếchothấy,ởbệnhnhânungthưbiểumôtuyếncóđộtbiếngenEGFRdươngtính,điềutrịTKI,cónhữngbệnhnhânrấtlâusaumớicókhángthuốc,cóbệnhnhânxuấthiệnkhángthuốcsớmkhichỉđiềutrịđược3–6tháng.

Hiệnnay,đểchẩnđoáncóhaykhôngchuyểndạngUTPtếbàonhỏởbệnhnhânkhángTKIssauđiềutrịđíchcầnphảisinhthiếtlạilàmmôbệnhhọcvànhuộmhóamômiễndịch.Kếtquảxétnghiệmnàysẽquyếtđịnhviệclựachọnphácđồđiềutrịtiếptheochobệnhnhân.Tuynhiên,việclàmnàykhônghềđơngiảnvớinhiềutrườnghợp.Vídụ:bệnhtiếntriểnchỉdicănnão,dicănxươnghaydicănnốtnhỏdạnghạtkê2phổimàtạichỗkhốiukhôngtolên,rấtkhócóthểsinhthiếtởnhữngvịtrídicănnày.Dođó,việctìmramộtloạixétnghiệmcóthểthaythếsinhthiếtlạiđểđịnhhướngđếnkhảnăngchuyểndạngUTPtếbàonhỏtrongtrườnghợpnàylàrấtquantrọng.Từnhữngcơchếnhưtrêncóthểthấyrằng,dườngnhưđộtbiếnTP53vàRB1cóvaitrò rất quan trọng trong sựphát triển thànhUTPtếbàonhỏ.Bằngsựhiểubiếtcủamình,chúngtôinghĩ rằng, cácnghiêncứuởViệtNamnênđượctiếnhànhvớimụctiêuhướngđếntrảlờicácvấnđề:



-Tỉlệchuyểndạngtếbàonhỏtừbệnhnhânung thư biểu mô tuyến có đột biến gen EGFRdươngtính,tiếntriểnsauđiềutrịđích.

-TỉlệđộtbiếnTP53vàRB1ởcácbệnhnhântiếntriểnsauđiềutrịđích,đốichiếuvớikếtquảmôbệnhhọcsinhthiết lạiđểthấyđược:cóhaykhông2loạiđộtbiếnnàykhichuyểndạngUTPtếbàonhỏvàngoàinguyênnhânchuyểndạngUTPtếbàonhỏthì2loạiđộtbiếnnàycóxuấthiệnởnguyênnhânkháchaykhông.

-Giátrịchẩnđoáncủa2loạiđộtbiếnnàyđốivớichuyểndạngUTPtếbàonhỏlànhưthếnàovàliệuđâycóthểtrởthành2loạiđộtbiếncóthểthaychoviệcsinhthiếtlạiởcácbệnhnhânkhángTKI

đểđịnhhướngđếnkhảnăngchuyểndạngUTPtếbàonhỏhaykhông.

III. KẾT LUẬN

Chuyểndạngungthưphổitếbàonhỏlàmộttrongnhữngnguyênnhângâykháng thuốcđiềutrịđíchởbệnhnhânungthưbiểumôtuyếncóđộtbiếngenEGFRdươngtính.Có4giảthuyếtchínhhiệnnayđượcđưarađểgiảithíchvềcơchếcủavấnđềnày,tuynhiênchưacóđápáncuốicùng.Cácnghiêncứu tiếp theo là rấtcần thiếtđểxácđịnhcácyếutốảnhhưởngđếnquátrìnhchuyểnđổiungthưphổitếbàonhỏcũngnhưcóthểđưaraphươngphápxétnghiệmcógiátrịđịnhhướngchuyểndạngungthưphổitếbàonhỏđểthaythếchosinhthiếtlạinhữngbệnhnhânnày.


1. TakayukiShiroyama,ShingoNasu,AyakoTanakaetal(2018),Casereport:Transformationtosmallcelllungcancerafterfirst-lineafatinibtreatment,RespiratoryMedicineCaseReports,23,188–190.

2. MarkASocinski,LizaCVillaruz,JeffreyRos(2016),UnderstandingMechanismsofResistanceintheEpithelialGrowthFactorReceptorinNon-SmallCellLungCancerandtheRoleofBiopsyatProgression,TheOncologist,21,1–9.

3. MatthewGOser,MatthewJNiederst,LeciaVSequistetal(2015),Transformationfromnon-smallcelllungcancertosmallcelllungcancer:moleculardriversandcellsoforigin,LancetOncol,16(4),e165–e172.

4. PeiferM,Fernández-CuestaL,SosML, et al (2012), Integrativegenomeanalyses identifykeysomaticdrivermutationsofsmall-celllungcancer,NatureGenet,44,1104–1110.

5. JulieGeorge,JingShanLim,SeJinJangetal(2015),Comprehensivegenomicprofilesofsmallcelllungcancer,Nature,524,Issue7563.

6. ZacharyR.Chalmers,CaitlinF.Connelly,DavidFabrizioetal(2017),Analysisof100,000humancancergenomesrevealsthelandscapeoftumormutationalburden,GenomeMedicine,9:34.

7. SutherlandKD,ProostN,BrounsIetal(2011),Celloforiginofsmallcelllungcancer:inactivationofTrp53andRb1indistinctcelltypesofadultmouselung,CancerCell,19,754–64.

8. AkiraMogi,HiroyukiKuwano(2010),TP53MutationsinNon-smallCellLungCancer,JournalofBiomedicineandBiotechnology,2011.

9. MatthewJ.Niederst,LeciaV.Sequist1,JohnT.Poirier,etal(2015),RBlossinresistantEGFRmutantlungadenocarcinomasthattransformtosmall-celllungcancer,NatureCommunications,6:6377.



GÂY MÊ TRONG NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM

Hashimoto Masao1

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Trongnhữngnămgầnđây,kỹthuậtnộisoiphếquản(NSPQ)đãcósựphát triểnnhanhchóngbaogồmcảNSPQốngmềm,NSPQsiêuâmvànộisoicanthiệp.Bêncạnhđó,nhucầucủangườibệnhlàđạtđượchiệuquả,antoànvàdễchịutrongquátrìnhtiếnhànhthủthuật.Dođó,thờigiancầnthiếtchomộtcuộcNSPQvìthếcũngkéodàihơn.Trongbốicảnhnhưvậy,từkếtquảcủanhiềunghiêncứulâmsàng,cáchướngdẫnvềNSPQtrênThếgiớinhưBTS,ACCPkhuyếncáonênchỉđịnhgâymêchotấtcảbệnhnhânkhiNSPQnếukhôngcóchốngchỉđịnh.ỞViệtNam,NSPQcũngđãbắtđầuđượctiếnhànhdướigâymê.Tuynhiên,vấnđềlựachọnbiệnphápcũngnhưthuốcgâymêđanggặpkhókhănvàchưathốngnhất.Mục tiêu: TổngquanvàcậpnhậtcácvấnđềvềgâymêtrongthựchànhNSPQ.Kết luận: GâymêkhiNSPQtheonguyêntắc“anthầnởmứctỉnh”vànhiềuphươngphápđãđượcchứngminhcóhiệuquả.CácbácsĩnênchọnphươngphápphùhợpvớiđiềukiệncủacơsởvàtìnhtrạngbệnhnhânđểNSPQantoànvàdễchịuchobệnhnhân.

Từ khóa: Nội soi phế quản, Gây mê, Gâytê,An thần, EBUS.

SUMMARYANESTHESIA IN FLEXIBLE BRONCHOSCOPY

Backgrounds: In recent years, the technique of bronchoscopy has developed rapidly includingflexible bronchoscopy, endobronchial ultrasounds, and interventional bronchoscopy.As a result, theproceduretimerequiredforabronchoscopyisrelativelylongerthanbefore.Besides,patientsrequiremoreeffectiveandaccurate,safeandcomfortableprocedure.Fromtheresultsofmanyclinicalstudies,bronchoscopyguidelinesaroundtheworldsuchasBTS,ACCPrecommendsthatsedationbeindicatedforallpatientsifnocontraindications.InVietnam,bronchoscopyhasalsobeguntobeperformedundersedation. However, still there are some difficulties and inconsistence to decide agents for sedation.Purpose:Reviewandupdate sedation issues in bronchoscopypractice.Conclusion: Sedationwhenbronchoscopy follows theprincipleof“conscioussedation”andmanymethodshavebeenproven tobeeffective.Doctorsshouldchoosethemethodaccordingtothepatient’sconditionandsituationofthefacilitytoachievesafeandpleasantbronchoscopy.

Key words: Bronchoscopy, sedation, local anesthesia, EBUS, Conscious sedation.

I. ĐẶT VẤN ĐỀNộisoiphếquản(NSPQ)ốngmềmlàmộtkỹ

thuậtcơbảnvàcầnthiếtđốivớicácbácsĩhôhấp

trênthếgiới,đặcbiệt làsaukhicócáckỹthuậtnhư Nội soi siêu âm phế quản (EndobronchialUltraSounds-EBUS)vàChọchútxuyênthành



phếquảndướihướngdẫnnộisoiphếquảnsiêuâm(EndobronchialUltrasound-GuidedTransbronchialNeedleAspiration-EBUS-TBNA) [1] vai trò củaNSPQ càng ngày càng quan trọng hơn. NSPQlàmộtthủthuậtxâmlấnnhiềutronglĩnhvựchôhấp, và khi thực hiện NSPQ ốngmềm, gây mêtĩnhmạchhiệntạikhôngthểthiếuđược.MặcdùđềtàivềkỹthuậtNSPQkhóthựchiệncácnghiêncứungẫunhiên,nhưnggầnđâyđãcóbằngchứngmớiđểthamkhảo,vàtheokếtquảcácnghiêncứulâmsàngtrênthếgiới,tàiliệuhướngdẫncủaHiệphộibácsĩ lồngngựcHoaKỳ(AmericanCollegeofChestPhysicians-ACCP)2011[2]ghirõrằng“sosánhkhicódùngthuốcgâymêvàkhikhôngdùngtrongNSPQ,độantoànthìnhưnhau,nhưngmứcđộhàilòngcủabệnhnhânvàkhảnăngdungnạp với xét nghiệm được cải thiện có ý nghĩa”.Cũngnhưvậy,hướngdẫncủaHộilồngngựcAnh(BritishThoracicAssociation-BTS)năm2013[3]nói rằng “khi thực hiệnNSPQ, gâymê qua tĩnhmạch phải được thực hiện nếu không có chốngchỉđịnh”.Thựctế,theođiềutracủacácquốcgia,75.3%trườnghợpcủaNhậtBảntrongnăm2015[4],90-95%củaAnhtrongnăm2012[3]đượcsửdụngthuốcgâymê,vàhiệntạihầuhếttấtcảtrườnghợpđượcgâymêtạicácquốcgiachâuÂu/MỹvàNhậtBản(vàsaukhicóhướngdẫnBTSvàACCP,cũng có nhiều nghiên cứu xác nhận lại các điềutrong2hướngdẫnđó).Nhữngnămgầnđây,ởcácbệnhviệnViệtNamcũngbắtđầuNSPQdướigâymê tĩnhmạch [5].Gâymê trongNSPQcónguycơbịsuyhôhấpvìcáckỹthuậtnộisoiphếquảnđượcthựchiệntrongđườnghôhấp,mặtkhácbệnhnhâncóthểhonhiềudokíchthíchđườnghôhấpdưới[2]-[4].Vìvậy,khigâymêtrongNSPQnêncókiếnthứcvềcácthuốcliênquanvànhữngkinhnghiệmcủachuyêngiatrênthếgiớiđểthựchiệnantoànvàcóhiệuquả.MụctiêucủabàinàylàtổngquanvàcậpnhậtcácvấnđềvềgâymêtrongthựchànhNSPQ.

II. BÀN LUẬN

1. Tiền tê khi NSPQ

Trướcđây,trướckhiNSPQcácbácsĩcóthểsửdụngAtropine,Glycopyrrolate,Dextromethorphan,Codeine, Fenoterol, Lorazepam, hoặc là thuốckhác.Mộtsốnghiêncứunhỏchỉrarằngvàiloạithuốccókhảnăngcóhiệuquả,nhưngcácnghiêncứuđócóhạnchếvềthiếtkếnghiêncứuhaysốlượngbệnhnhân[3].KhiNSPQcácthuốckhángcholinergicnhưAtropineđãđược sửdụngdướimụcđíchgiảmtiếtdịchtrongđườnghôhấp,giảmhov.v.,nhưngcómộtsốnghiêncứungẫunhiênđãkhôngthểchứngminhrõtácdụngcủanóvàngược lại tỷ lệ biến chứng liên quan đếnmạchmáuđã tăng lên [2],[3].Vì vậy, hướngdẫn củaBTS2013nóirằngcácloạithuốcnàykhôngnênsử dụng cho tất cả bệnh nhân (routine) NSPQ(tứclànênchọnđốitượngtheotừngtrườnghợpcụ thể) [3], và khi sử dụng gây mê các thuốcbenzodiazepine hay opioid trong NSPQ khôngnênsửdụngnhữngloạithuốccótácdụngtươngtựnhauđốivớitiềntê.

2. Gây mê trong khi NSPQ

Trong một số nghiên cứu ngẫu nhiên vànghiên cứu thuần tập, sử dụng thuốc gây mêkhônglàmtăngtỷlệcácbiếnchứng,mứcđộchịuđựngđốivớiNSPQđượctănglên,vàbệnhnhândễchịuhơncũngnhưlàbácsĩnộisoithoảimáihơnvìbệnhnhânítkíchthích[2],[3].Docónhiềubằng chứng về hiệu quả và độ an toàn của gâymê khiNSPQ, trong hướng dẫn củaBTS 2013vàACCP2011 [2],[3]đãviết rõ ràng rằng,nếukhôngphảitrườnghợpchốngchỉđịnhthìnênápdụngthuốcgâymêtĩnhmạch.Vìvậy,hầuhếttấtcảbệnhnhânNSPQtạichâuÂu/Mỹ/Nhậtv.v.hiệntạiđangđượcsửdụngthuốcgâymêkểcảkhithựchiênnộisoithườngmàkhôngcócanthiệpgìphứctạphơn[2]-[4].



Mụcđíchgâymê trongNSPQlà tănghiệuquảNSPQ,khônggâybiếnchứngthêmnóichunghoặcdothuốcgâymênóiriêng,vàchobệnhnhândễchịuhơnkhiNSPQ.Vìvậy,mụctiêucủađộsâukhigâymêtrongNSPQthôngthườnglàanthầnởmứctỉnh(conscioussedation)”,tứclàbệnhnhântrongtìnhtrạnganthầnvừa,khônggâysuyhôhấpnặngvàcó thểphảnứngvớichỉ thịcủabácsĩ[3].Theomộtnghiêncứu,đốivớiEBUS-TBNA có thể gâymê sâu hơn nếu đảmbảo antoànbằngmask thanhquản (Laryngeal)vàmáythở[6].Dohiệuquảcủathuốcgâymêtùytheotìnhtrạngcủacácbệnhnhânkhácnhau,nênkhisửdụngcầnthêmliềudầndầnđểkhônggâymêquáliều[3].ViệcdùngthuốcgâymêkhiNSPQthườngđượcchỉđịnhbởibácsĩhôhấphaybácsĩNSPQtùytheobệnhviệnkhácnhau,tuynhiên,trườnghợpcầngâymêsâuhơnnênhộichẩnvớibácsĩgâymênhưhướngdẫnBTSkhuyếncáo[3].

CáchướngdẫnhiệnnaykhuyếnkhíchdùngBenzodiazepinenhưmột lựachọn tốtnhất trongnhữngthuốcgâymêđốivớiNSPQ[2],[3],khôngnhữngvìcónhiềubằngchứngnhấtmàcònvìcótácdụngan thầnđểgiảmcảmgiác lo lắngbệnhnhânvàtácdụngquênthuậnchiềunêncóthểcảithiệnmứcđộhàilòngsauNSPQcủabệnhnhân.Ngoài raBenzodiazepincòncó thuốcđốikhángtácdụngnhanhvàrõrệt[2],[3].TrongcácthuốccódẫnchấtBenzodiazepine,hiện tạiMidazolamđượcchọnnhiềunhất[2],[3],vàtheođiềutranăm2016 trên toànNhậtBản 76.9% (366/476) bệnhviệndùngMidazolamnhưmộtlựachọnđầutay,vìcótácdụngtứcthìvàthờigiantácdụngngắn[4].

Đểđềphòngbiếnchứngnhưsuyhôhấpdogâymê, Benzodiazepine nên được sử dụng vớinồngđộthấp(nếulàMidazolamthìthường1mg/ml.[2],[3])vàtăngliềulượngtheođộsâugâymêmongmuốn,bởivì tácdụngBenzodiazepine sẽthayđổitùytheotìnhtrạngbệnhnhâncũngnhư

tìnhtrạnghoạtđộngcủaCYP3A4(và3A5).Bìnhthường Midazolam trong NSPQ được áp dụngbằngbolusi.v.hoặclàslow-i.v.Tùytheocácbáocáo,liềulượngđầutiênrấtkhácnhautừ0.02đến0.07mg/kg,vàhướngdẫncủaBTSkhuyếncáolàliềulượngđầutiênkhôngnênnhiềuhơn5mg,và2mgkhi bệnhnhângiàhơn70 tuổi [3].KhisửdụngFlumazenilđểđốikhángMidazolam,dochu kỳ bán rã của Flumazenil ngắn hơn so vớiMidazolamnêncầnlưuýđếnkhảnăngtáigâymêlạimộtthờigiansau.

Ởđây chỉ phácđồgâymêMidazolamcủabệnhviệnNCGM,NhậtBảnđểthamkhảo.Liềulượngđầutiênlà0.03haylà0.04mg/kgcânnặngthựctếhoặclàcânnặnglýtưởng(nguyêntắclàchọn liều lượng thấp nhất trong các kết quả đãtính theocông thức trênvàsẽ thayđổi tùy theotìnhtrạngbệnhnhân).Nếuliềulượngkhôngđủhay trong khi nội soi bệnh nhân tỉnh lại có thểthêmliềubằngmộtnửacủaliềulượngđầutiên.

PropofolcũnglàmộtlựachọngâymêtrongNSPQ.Theocácnghiêncứu,vềcácđiểmnhưanthần,tácdụngquênthuậnchiều,vàkhảnăngdungnạpcủabệnhnhânthìPropofolcóhiệuquảbằngBenzodiazepine đơn thuần hoặc BenzodiazepinkếthợpvớiOpioid,vàcóđiểmlợithếhơnlàcóhiệuquảsớmvàphụchồinhanh[2],[3],cònđiểmyếulàphạmviđiềutrị(therapeuticrange)đểgâymêvừachoNSPQcủaPropofolhẹpvàtácdụngcũngkhácnhaugiữacácbệnhnhânnêndễdẫnđếngâymêsâunhưgâymêtoànthânvàsuyhôhấp cần thởmáy cũng như không có thuốc đốikháng.Dođó,hướngdẫncủaBTSkhuyếncáolàPropofolnênđượcsửdụngdướihỗtrợcủabácsĩchuyênkhoagâymê[3].

OpioidtácdụngthờigianngắnnhưFentanylcó thể hỗ trợ gâymê vì có tác dụng giảm phảnứnghovàđãcóbáocáorằngkhithêmopioidchoMidazolamcóthểgiảmho,giảmlượngLidocain



vàcóthểtăngkhảnăngchịuđựngcủabệnhnhân[2],[3]. Do đó, hướng dẫn BTS khuyến cáo nênxemxétkếthợpopioidvớithuốcgâymêkhác[3]vàACCPcũngkhuyếnkhíchápdụngopioidtrongNSPQ[2].ChưacónghiêncứunóitỷlệbiếnchứngtănglêndoviệcthêmOpioid,nhưngnênlưuýnguycơ biến chứng như suy hô hấp.Opioid có thuốcNaloxoneđểđốikháng.DođóopioidthườngđượckếthợpvớiBenzodiazepine–cũnglàloạicóthuốcđốikháng.HướngdẫnBTSkhuyếncáonguyêntắclà nên khángBenzodiazepine trước khi gặp biếnchứngliênquangâymêtrongkhiNSPQ[3].

CònthuốckhácnhưDexmedetomidinecũngcóbệnhviệnápdụngthửchogâymêtrongNSPQ[7],vàgầnđâycókếtquảthửnghiệmngẫunhiênvềthuốcmớitênlàRemimazolam,thuốcnàycókhả năng trở thànhmột thuốcphùhợp chogâymêtrongNSPQ[8].Cácthuốcliênquanđếngâymênênđược chọn theođiềukiện của cácbệnhviệnvàtìnhtrạngbệnhnhân.Khithựchiệngâymê trongNSPQphải lưuý, liều lượngphùhợpchocácbệnhnhânlàrấtkhácnhautùytheochứcnanggan, thận, tim, tình trạng sửdụngcác loạithuốccóliênquanđếnCYP3A4,vàmặcdùgâymêtrongNSPQcóđộantoàncaonhưngvẫnphảicẩnthậnđểbảođảmkhôngxảyrabiếnchứngchobệnh nhân.Khi thực hiện gâymê trongNSPQ,nênsửdụngmonitorđểtheodõiSpO2,huyếtáp,điệntâmđồvànhịptimvànênchuẩnbịthuốcđốikháng,dụngcụhồisứccấpcứusẵnsàng.

3. Gây tê trong khi NSPQ

Sovớinhữngthuốcgâytêkhác(Benzocaine,Tetracaine,Cocainev.v.),nguycơgâyratácdụngphụ thấp hơn nên Lidocaine thường được dùngkhigâytêtrongNSPQ.GâytêbằngLidocainecóthểgiảmkíchthích,nêncóthểgiảmhovàgiảmlượng thuốcgâymê,dođóBTS,ACCPkhuyếnkhíchdùngLidocainekhiNSPQ[2],[3].NgộđộcLidocaine là một tác dụng phụ phổ biến. Giữa

nồngđộtrongmáuvàliềulượngthuốckhácbiệtrấtlớnnêntrongtrườnghợpdùchỉsửdụnglượngnhỏcũngphảilưuýtácdụngphụnày.Theođiềutrakhảo sát toànNhậtBảnnăm2010, có42ca(0.042%) đã bị ngộ độc Lidocaine [9]. Khi sửdụngLidocainetrongNSPQ,bácsĩphảicóýthứcgiảmliềulượng.

VềgâytêtrướckhiNSPQ,trongtrườnghợpđưaốngnộisoivàoquađườngmũi,độthoảimáicủabệnhnhâncaovàhiệuquảgâytêtốtkhidùngLidocaine2%dạnggelhơndạngLidocainephuntừmũi,nêntronghướngdẫnBTSkhuyêndùngLidocaine2%dạnggel[3].Trongtrườnghợpđưaốngsoivàoquađườngmiệng,sửdụngLidcainedạngphunđểgâytêhầuhọngvàmộtphầnthanhquản.

Vềgây tê trongkhiNSPQ, thanhquản,khíquản, phế quản thì phun hoặc xịt Lidocaine từkênhlàmviệccủaốngsoi.Mộtnghiêncứungẫunhiên nhỏ chỉ ra rằng hiệu quả của gây tê bằngmáykhídungkhôngtốtnêntronghướngdẫnBTSkhôngkhuyêndùng[3].VềnồngđộthíchhợpcủaLidocainetừốngsoi,cónghiêncứunhỏchỉrằngLidocaine1%và2%khôngkhácnhauvềtácdụnggiảm ho, bởi vậy trong hướng dẫnBTS khuyếncáosửdụngLidocaine1%đểgâytêtừốngsoi[3].Lidocaine có thể phun bằngmột dụng cụ thôngquakênhlàmviệcvàphươngphápnàycóthểgiảmđược lượng Lidocaine và giảm ho hơn phươngphápxịtquakênhsinhthiếtbằngbơmtiêm[10].

IV. KẾT LUẬN

HiệntạigâymêtrongNSPQkhôngthểthiếuđượcđểnângcaohiệuquảchẩnđoán,mứcđộantoànvàsựhài lòngcủabệnhnhân.GâymêkhiNSPQtheonguyêntắcanthầnởmứctỉnhvàcũngnhiềuphươngphápđãđượcchứngminhhiệuquả.Cácbácsĩnênchọnphươngpháptheođiềukiệncủacơ sởvà tình trạngbệnhnhânđểNSPQantoànvàdễchịuchobệnhnhân.




1. MomenMW,FelixH,KazuhiroY,etal(2016). TechnicalAspectsofEndobronchialUltrasound-Guided Transbronchial NeedleAspiration. CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest,149(3),816-835

2. Wahidi MM, Jain P, Jantz M, et al (2011).American College of Chest Physicians consensusstatementontheuseoftopicalanesthesia,analgesia,andsedationduringflexiblebronchoscopyinadultpatients.Chest,140,1342-1350.

3. DuRandIA,BlaikleyJ,BootonR,etal(2013).BritishThoracicSocietyguidelinefordiagnosticflexiblebronchoscopyinadults:accreditedbyNICE.Thorax,68(Suppl1),i1-i44.

4. Hirohisa H, FumihiroA, Kenichi O, et al (2019). Current status of diagnostic and therapeuticbronchoscopy in Japan: 2016 nationalsurvey of bronchoscopy. Respir Investig. https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.12.007

5. Bộ trưởng BộY tếViệt Nam (2014). HƯỚNGDẪNQUYTRÌNHKỸTHUẬTNỘIKHOACHUYÊNNGÀNHHÔHẤP,BanhànhkèmtheoQuyếtđịnhsố1981/QĐ-BYT

6. RobertoFC,DonaldRL,KristineK,etal(2015).RandomizedTrialofEndobronchialUltrasound–guidedTransbronchialNeedleAspirationunderGeneralAnesthesiaversusModerateSedation.Am J Respir Crit Care Med.191(7),796–803.

7. MoussaR,GeorgesK,IhabI,etal(2018).Arandomizeddouble-blindcontrolledtrialcomparingthreesedationregimensduringflexiblebronchoscopy:Dexmedetomidine,alfentanilandlidocaine.Clin Respir J.12,1407–1415.

8. NicholasJP,LonnyBY,FrankS,etal(2019).SafetyandEfficacyofRemimazolamComparedwithPlaceboandMidazolamforModerateSedationDuringBronchoscopy.Chest,155(1),137-146.

9. AsanoF,AoeM,OhsakiY, et al (2012).Deaths and complications associatedwith respiratoryendoscopy:a surveyby theJapanSociety forRespiratoryEndoscopy in2010.Respirology,17,478-485�

10. Kenzaki K, Kondo K, Toba H, et al (2007).A comparison of a novel bronchoscopic catheterspraydevicemethodand the conventionalmethodunder local anesthesiaduringbronchoscopicexamination.J Jpn Soc Resp Endoscopy,29,92-97.



CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN KHÓ TRỊ VÀ HEN NẶNG Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH VÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

Lê Thị Tuyết Lan1

TÓM TẮT

Henchưakiểmsoátlàmộttrìnhtrạngthườnggặpnhưngkhôngphảitoànbộcácbệnhnhânnàyđềulàhenkhótrịhayhennặng.Henkhótrịvà/hoặchennặngchỉđượcchẩnđoánsaukhiđãđánhgiátoàndiệnvàtốiưuhóađiềutrịcácbệnhnhânhenchưakiểmsoát.Hennặngmộtnhómnhỏtronghenkhótrị.Việcđiềutrịhenhennặnghiệntạidựatrênphânloạikiểuhìnhhennặngcóviêmtype2hoặckhôngviêmtype2.

SUMMARY

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF DIFFICULT-TO-TREAT AND SEVERE ASTHMA IN ADULTS AND ADOLESCENCES

Uncontrolled asthma is a common condition, but not all of them are difficult-to-treat or severeasthma. Difficult-to-treat asthma and/or severe asthma are diagnosed only after a comprehensiveevaluationandoptimizationofuncontrolledasthmapatients.Severeasthmaisasubgroupofdifficult-to-treatasthma.SevereasthmamanagementcurrentlyisbasedonclassificationofType2inflammationasthmaornon-type2inflammationasthma.

1. Khái niệm, tần suất và gánh nặng

Cáckháiniệmvềhenchưađượckiểmsoát(Uncontrolled asthma), hen khó trị (Difficult-to-treatasthma),hennặng(Severeasthma)đãđượcđềcậpđếntrongnhiềuyvăn,cầnphânbiệtrõcáckháiniệmnàyvìliênquanchặtchẽđếnđiềutrị.GINA2019đãđưarakháiniệmvềcácdạnghennày[3].

Hen chưa được kiểm soát là khi có mộthoặccảhaiđiềusauđây:

• Kiểm soát triệu chứng kém: triệu chứngthườngxuyênhoặc sửdụng thuốccắt cơn thườngxuyên,hoạtđộngbịhạnchếdohen,thứcgiấcdohen.

• Các đợt cấp thường xuyên cần dùngcorticosteroidđườnguống(OCS)(≥2/năm)hoặccácđợtcầnnhậpviệnnặng(≥1/năm)

Hen khó trịlàhenchưakiểmsoátđượcmặcdùđiềutrịởGINABậc4hoặc5(dùngcorticosteroidhítliềutrungbìnhhoặccao(ICS)kếthợpvớimộtthuốcduytrìthứhainhưLABA,LAMA…,hoặcduytrìOCS),hoặccầncácthuốcđiềutrịkểtrênđểduytrìkiểmsoátvàgiảmnguycơđợtcấp.Đâykhôngphảilànhómbệnhnhân“khótrị”vìtrongnhiều trườnghợp,hencó thểkhóđiều trịdocácyếutốcóthểthayđổinhưkỹthuậthítkhôngđúng,tuânthủđiềutrịkém,hútthuốclát,bệnhđồngmắchoặcdochẩnđoánkhôngchínhxác.

Hen nặnglàmộtnhómconcủahenkhótrị.Đâylànhómmàhenkhôngđượckiểmsoátmặcdùtuânthủđiềutrịtốiưuvàđãđiềutrịcácyếutốảnhhưởng,hoặctrởnênxấuhơnkhigiảmđiềutrịliềucao.Cólẽ,hennặngchẩnđoánhồicứuvìhen



khôngđượcphânloạilànặngnếucảithiệnrõkhigiảiquyếtcácyếutốảnhhưởngnhưkỹthuậthítvàtuânthủđiềutrị.

Trong1nghiêncứutạiHàLan,tầnsuấtbệnhnhânhencầnđiềutrịGINAbậc4-5là24%,tầnsuấthenkhótrị(GINAbậc4-5vàkiểmsoáttriệuchứngkém)là17%,còntầnsuấthennặng(GINAbậc4-5vàkiểmsoáttriệuchứngkémvàtuânthủđiềutrịtốtvàkĩthuậtsửdụngdụngcụhíttốt)là3.7%[4].

Bệnh nhân hen nặng phải chịu gánh nặngtriệuchứng,cácđợtcấpvàtácdụngphụcủathuốc.Thườngxuyênkhóthở,khòkhè,nặngngựcvàhocảntrởcuộcsốnghàngngày.Bệnhnhânthườngcónhữngđợtcấpnặng.Tácdụngphụcủathuốccũng thườnggặp trênnhómbệnhnhânnày,đặcbiệtbệnhnhândùngOCS[2],[5].

2. Đánh giá và quản lý bệnh nhân hen khó trị/ hen nặng

Việcđánhgiátìnhtrạnghencủabệnhnhânchỉ là hen chưa kiểm soát hay hen khó trị/ hennặngrấtquantrọng,từđógiúpđưarahướngxửtríphùhợpvớitừngtrườnghợp[1].

Đầutiên,cầnxácđịnhlạichẩnđoánhen,liệubệnhnhânđãđượcchẩnđoánhenchínhxáchaychưa?Cầnhỏibệnhsử, thămkhámkĩ lưỡngvàcầnnghĩđếncácchẩnđoánphânbiệtởcácbệnhnhânnày.KhóthởcóthểdoCOPD,bệnhlýtimmạch,bépphì,suynhược…Hocóthểdorốiloạnchứcnăngdâythanh(VCD),hộichứngnhỏmũisau,GERD,giãnphếquản,lao,dùngthuốcứcchếmenchuyển…Khòkhècóthểdobéophì,COPD,VCD,dịvậtphếquản…Việcsửdụnghôhấpkýcótestdãnphếquảncungcấpthêmbằngchứngcủatắcnghẽnđườngdẫnkhínhỏcóhồiphục.

Saukhiđãchẩnđoánxácđịnhhen,cầnđánhgiácácyếutốcóthểảnhhưởngđếntriệuchứnghenvàđợtcấpnhưkỹthuậtsửdụngdụngcụhítkhôngchínhxác (có thểgặpở80%bệnhnhân)

[7],tuânthủđiềutrịkém(tới75%bệnhnhânhen)[6], bệnh đồngmắc, các yếu tố nguy cơ có thểthayđổi,yếutốkhởiphát,việclạmdụngthườngxuyênSABA,lolắng,trầmcảmvàcácvấnđềxãhộivàkinhtếvàcầnlưuýtácdụngphụcủathuốc.

Trongviệcquảnlýhenchưakiểmsoáthayhenkhótrị/hennặng,việctốiưuhóađiềutrịvàđánhgiáđápứngđiều trịcần thựchiệnđầyđủ.Nhómbệnhnhânnàynênđượcxemxétsửdụngcácnhómthuốckhác(LABA,LAMA,LTRA…)kếthợpvới ICS.Bệnhnhânnênđượccungcấpvàhướngdẫnsửdụngkếhoạchhànhđộng,kiểmtrathườngxuyênkĩthuậtsửdụngvàđộtuậnthủdụngcụhítcủabệnhnhân.Đốivớibệnhnhâncóbệnhđồngmắcvàcácyếutốnguycơcóthểthayđổi, cầnđiều trịổnđịnhcácbệnhđồngmắcvàvàcácyếutốnguycơnày.Ởmộtsốbệnhnhân,cóthểxemxétcácđiềutrịkhôngdùngthuốcnhưcai thuốc lá, tập thểdục, tránhcácdịnguyên…Hẹn tái khám và đánh giá đáp ứng điều trị sau3tháng,cầnđánhgiátriệuchứng(tầnsuấttriệuchứng,giớihạnvậnđộng,thứcgiấcbanđêm…),việcsửdụngthuốccắtcơn,đợtcấp,tácdụngphụcủathuốc,chứcnănghôhấp,lýtưởngnhấtcóthểđánhgiámựcđộhàilòngcũngnhưcácvấnđềkhókhăncủabệnhnhântrongđiềutrịhen.

Bệnh nhân hen nặng theo GINA là nhữngbệnhnhân:

• Sau theodõiđiều trị 3-6 tháng,hen củabệnh nhân vẫn chưa kiểm soát thì đây là nhómbệnhnhânhennặng.

• Bệnhnhânhenchưakiểmsoátđượcđiềutrị kiểm soát hen tốt, nhưngkhi bậcđiều trị thìhenkhôngkiểmsoáttrởlạihoặcvàođợtcấp.Cầnphải nâng bậc điều trị trở lại để bệnh nhân đạtđượckiểmsoáthen.

Ở nhóm bệnh nhân hen nặng, theo GINA,cầnđánhgiáphenotypecủabệnhnhânđểchọnlựađiềutrịphùhợp.Bệnhnhânđượcchiathànhnhóm



viêm type2 (chiếmkhoảng50%bệnhnhânhennặng,thườngđápứngtốtvớiICS)vàviêmkhôngtype2.Trênlâmsàng,đểnhậndiệnviêmtype2,bệnhnhâncầncó1hoặcnhiềuđặcđiểmsau[3]:

• Bạchcầuáitoanmáu≥150/μlvà/hoặc

• FeNO≥20ppbvà/hoặc

• Bạchcầuáitoanđờm2%và/hoặc

• Hendodịứng

• CầnsửdụngOCS

Nênlậplạiđobạchcầuáitoanmáu,FeNO3 lần trướckhikhẳngđịnhbệnhnhânhennặngviêmkhôngtype2.

Ởbệnhnhânhennặngviêmtype2,cầnxemxét sử dụng ICS liều cao (nếu chưa dùng), liềuOCS thấp nhất có thể, hoặc các thuốc sinh họcnhưanti-IgE,anti-IL5/5Rhoặcanti-IL4R.

Ởbệnhnhânhennặngviêmkhông type2,nên đánh giá lại toàn diện bệnh nhân như xemxétchẩnđoánphânbiệt,kĩ thuậthít,bệnhđồngmắc,tácdụngphụcủathuốc…Nếucầnthiết,sửdụngcáccậnlâmsàngkhác(CTngực,nộisoiphếquản…)đểhỗtrợchẩnđoánphânbiệt.Hạnchếchobệnhnhântiếpxúcvớicácyếutốkhởiphát.Điềutrịtrênnhómbệnhnhânnàycầnxemxétcácnhómthuốckhôngsinhhọc(nếuchưadùng)nhưLAMA,LTRA…Hiệntại,chưacóthuốcsinhhọcchonhómbệnhnhânnày.

3. Kết luận

Phầnlớnbệnhnhânhenchưakiểmsoátcóthểđượckiểmsoátvớiviệcđánhgiátoàndiệnvàđiềutrịphùhợp.Chỉmộtsốnhỏbệnhnhânhenthựcsựlà“hennặng”.Quảnlýbệnhnhânhennặngđòihỏisựhợptácgiữabệnhnhân,bácsĩđakhoa,bácsĩchuyênkhoavàcácnhânviệnytếkhácđểtốiưuhóakếtquảlâmsàngvàsựhàilòngcủabệnhnhân.


1 Chung,K.F.,Wenzel,S.E.,Brozek,J.L.,Bush,A.,Castro,M.,Sterk,P.J.,etal.(2014).InternationalERS/ATSguidelinesondefinition,evaluationandtreatmentofsevereasthma.Eur Respir J, 43(2),343-373�

2 Foster,J.M.,McDonald,V.M.,Guo,M.&Reddel,H.K.(2017).“Ihavelostineveryfacetofmylife”:thehiddenburdenofsevereasthma.Eur Respir J, 50(3)�

3 Global Initiative forAsthma. (2019).Difficult-to-treat & severe asthma in adolescent and adult patients: Diagnosis and Management - A GINA Pocket Guide For Health Professionals�

4 Hekking,P.P.,Wener,R.R.,Amelink,M.,Zwinderman,A.H.,Bouvy,M.L.&Bel,E.H.(2015).Theprevalenceofsevererefractoryasthma.J Allergy Clin Immunol, 135(4),896-902.

5 Lefebvre,P.,Duh,M.S.,Lafeuille,M.H.,Gozalo,L.,Desai,U.,Robitaille,M.N.,etal.(2015).Acuteandchronicsystemiccorticosteroid-relatedcomplicationsinpatientswithsevereasthma.J Allergy Clin Immunol, 136(6),1488-1495.

6 Normansell,R.,Kew,K.M.&Stovold,E.(2017).Interventionstoimproveadherencetoinhaledsteroidsforasthma.Cochrane Database Syst Rev, 4,CD012226.

7 Sanchis, J.,Gich, I.,Pedersen,S.&AerosolDrugManagement Improvement,T. (2016).SystematicReviewofErrorsinInhalerUse:HasPatientTechniqueImprovedOverTime?Chest, 150(2),394-406.



BĂNG CHÉO ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÁI PHỐI HỢP CHÍT HẸP KHÍ QUẢN

Nguyễn Chi Lăng1, Nguyễn Thị Ngoạn1, Nguyễn Đức Khôi1, Cung Văn Công1, Nguyễn Lê Nhật Minh1

TÓM TẮT

Chúngtôibáocáomộttrườnghợpbệnhnhinữ,4tuổi,soiphếquảnốngmềm(đườngkínhốngsoi2,8mm):vịtrí1/3dướicủakhíquảnchialàm2lỗphảivàtrái,lỗbênphảirộnghơn,luồnốngsoivàolỗbênphải,quansátthấychiatiếp2lỗphếquản.Lỗbêntráibịchíthẹpkhôngđưaốngsoiquađược,niêmmạckhíquảnphùnềkhôngquansátthấyvòngsụncủakhíquản.Xquang:trênphimlồngngựcthẳngcótổnthươngthâmnhiễmthuỳdướiphải.CTlồngngựcđađầudòcótiêmthuốccảnquangpháthiệncósựbấtthườngđộngmạchphổitrái:độngmạchphổitráixuấtpháttừphíasaucủađộngmạchphổiphảingangvịtríđốtsốngngực6-7,sauđóđộngmạchdịthườngnàyđisaukhíquảnvàtrướcthựcquảnrồiđếnrốnphồitrái.Phếquảnthuỳtrênphảiđượcphânchiatừkhíquảnởngangmứcđốtsốngngực4-5,tiếptheokhíquảnthunhỏkhẩukínhđếnrốnphổitráichia2nhánh:phếquảngốctráivà“phếquảncầu”,phếquảnnàytừrốnphổitráiđivềphổiphải.

Bệnhnhiđượcchẩnđoánxácđịnhdịtậtbẩmsinh:Băngchéođộngmạchphổitráiphốihợpchíthẹpkhíquản,typeIIA.

Từ khoá: Dị tật bẩm sinh động mạch phổi trái, băng chéo động mạch phổi trái, chít hẹp khí quản

SUMMARY

A CASE REPORT OF LEFT PULMONARY ARTERY SLING WITH TRACHEA STENOSIS

Wepresentacaseoffouryearsoldgirl,bronchofiberscopy:onethirdbelowoftrachea,thatdividedintotwoorifices.Theorificeontherightsideislargeranddividedintotwosuborifices.Theleftorificeisstenosisandcannotpassthebronchoscope.Wholetracheamucosaisredandedema,andcannotobservethecartilageringoftrachea.

ChestX ray: infiltrationof right lower lobe.ChestCTmultiple probeswith constract ịnjectionconfirmedthat:Atthesixthtosevenththoracicvertebrallevel,theleftpulmonaryarteryisarisingfromtherightpulmonaryarterythenpassinginbetweenthebehindtracheaandanterioroesophagustoreachtheleftlunghillar.

Andatthefourthtofifththoracicvertebrallevel,therightupperbronchusisarisingfromtracheaandthenthetracheaisshrunkdiameterandtoreachtheleftlunghillar,attheend,thetracheadivided2bronchus:

1Bệnh viện Phổi Trung ươngNgười liên hệ: Nguyễn Thị NgoạnNgày nhận bài: 4/6/2019. Ngày phản biện: 21/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 24/6/2019



leftmainbronchusand“bridgingbronchus”.Thatbronchusfromleftlunghillarreturntotherightlung.Thispatientwasdiagnosedbirthdefect:Leftpulmonaryarteryslingwithtracheastenosis,typeIIA.

Key words: Congenital malformations of left pulmonary artery, left pulmonary artery sling, tracheal stenosis

I. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG

Bệnhnhi4tuổi.vàoviệnngày24tháng4năm2018vớilýdosốt,ho,khạcđờmđụckéodài.

1. Tiền sử:Trẻđượcsinhđủtháng,hayhosốtkhạcđờm,khónuốt,nghẹnđặc

2. Lâm sàng:Bệnhnhân tỉnh, tiếpxúc tốt,glasgow15điểm,nhiệtđộ36,5°,cânnặng15kg.Mạch 114 lần/phút, Nhịp thở 22 chu kỳ/phút,chiềucao95cm.

Khámtimnhịpđều,114lần/phút,tiếngtímrõ,khôngcó tiếngbệnh lý, lồngngựccânđối,nhịpthở22chukỳ/phút,SpO296%,ranẩm,nổ,rải rác ran ngáy 2 bên phổi. Các cơ quan khácchưapháthiệndấuhiệubệnhlý.

3. Cận lâm sàng; Xét nghiêm máu: BC8,9G/L,N23,6%,HC4,4T/L,HST12,7g/l,TC431G/L.Ure4,2mmol/l,Cre45µmol/l,Na141mmol/l,K4,0mmol/l,Cl101mmol/l,GOT25UI/L,GPT11UI/L,CRP0,2mg/l.

Dịchrửaphếquản:GenXpert(-),nuôicấyvikhuẩnngoàilao(-)

Soi phếquản: vị trí 1/3 dưới của khí quảnchialàm2lỗphảivàtrái,lỗbênphảirộnghơn,luồnốngsoivàolỗbênphải,quansátthấychiatiếp2lỗphếquản,bêntráilòngkhíquảnbịchíthẹpkhôngđưaốngsoi2,8mmquađược,niêmmạckhíquảnphùnề,khôngquansátthấyvòngsụncủakhíquản.

Siêuâmtimbìnhthường.Xquanglồngngựcthẳng ngày 25/5/2018: thâm nhiễm thuỳ dướiphổiphải(Hình1).CTlồngngựcđadãycótiêmthuốccảnquangdựnghìnhmạchmáuvàđườngdẫnkhí thấy:Độngmạchphổi trái xuất phát từphíasaucủađộngmạchphổiphảingangvịtríđốtsốngngực6-7,sauđóđộngmạchdịthườngnày

đi sau khí quản và trước thực quản rồi đến rốnphồitrái(Hình2).Phếquảnthuỳtrênphảiđượcphânchiatừkhíquảnởngangmứcđốtsốngngực4-5(Hình3),tiếptheokhíquảnthunhỏkhẩukínhđếnrốnphổitráichia2nhánh:phếquảngốctráivà“phếquảncầu”,phếquảnnàytừrốnphổitráiđivềphổiphải(Hình3).

Hình1. Thâm nhiễm thuỳ dưới phổi phải

Hình 2. Động mạch phổi trái xuất phát từ phía sau động mạch phổi

phải ( Đầu mũi tên)

Hình 3.Phế quản thuỳ trên phải (Mũi tên ). Phế quản cầu (Mũi tên )



Chẩnđoánlúcvàoviện:Viêmphếquảnphổi,bệnhnhiđượcđiềutrị:khángsinh,chốngviêmvàchốngcothắt.Sau15ngàyđiềutrị,bệnhnhiđượcxuất viện với tình trạng tỉnh táo, hết sốt, hết ho,nhưngvẫncònnhiềuranngáy2phổi.Chẩnđoánxácđịnhkhiraviện:Viêmphếquảnphổi/bấtthườngđườngdẫnkhívàbấtthườngxuấtphátđộngmạchphổitrái(băngchéođộngmạchphổitráiphốihợpchíthẹpkhíquản type IIA/ leftpulmonaryarteryslingwithtrachealstenosistypeIIA).

II. BÀN LUẬN

Băng chéo động mạch phổi trái (leftpulmonaeryarterysling/LPAS)làmộtkhuyếttậtbẩmsinhbởisựbấtthườngnguyênuỷcủađộngmạch phổi trái, độngmạch dị thường này xuấtpháttừphíasauđộngmạchphổiphảivàsauđóđi từphảisang trái theophíasaukhíquảnhoặccarinavàphíatrướcthựcquản,đểđitớirốnphổitrái.Trênđườngđinóchènépđoạndướikhíquảnvàphếquảngốcvàgâynêncáctriệuchứngđườnghôhấptrên.Sựchènépnàycóthểtạorakhíphếthũng,tắcnghẽn,xẹpphổitrái.Vìvậy,nhậnbiếtvà chẩn đoán sớm dị tật băng chéo độngmạchphổitráilàrấtquantrọng.

LPASđượcpháthiệnđầu tiênbởi lầnđầutiên Glaevecke và Doehle năm 1897 [1]. BệnhLPAS rất hiếm gặp, hiện nay kể cảMỹ và cácnướctrênthếgiớicũngchưacósốliệuthốngkêtỷlệmăcbệnhnày.MộtnghiêncứuhồicứuvớisốliệuthốngkêởbệnhviệncủaTrungQuốctừnăm 2007 - 2014 có 71 trường hợpmắc LPAStrong tổng số 52.200 bệnh nhân mắc bệnh timbẩmsinh,chiếm0,014%[2].LPASthườngđượckết hợp với dị tật khí phế quản, tim và các bấtthườngngoàitimkhác[3,4].DịtậtcủađườngthởphốihợpvớiLPASbaogồmcácbệnh:vòngsụnkhíphếquảnkhônghoànchỉnh,nhuyễnsụnphếquản,chíthẹpđoạnkhíquản,chínhcácdịtậtphốihợpnàylàmtăngthêmtắcnghẽnđườngthở.

TheoWellvàcộngsự[3],tậphợp32nghiêncứudịtậtLPASthấyđịtậttimphốihợpvớiLPASkhoảng50%cáctrườnghợp,đasốcácdịtậtgặplàkhuyết tậtvách liênnhĩ,cònốngđộngmạch,thôngliênthấtvàtĩnhmạchchủtrêntrái.Cácdịtậtkháccó thểphốihợpvớiLPAS là:hậumônkhông thủng, teo đường mật, dị tật sinh dục,buồngtrứng,tuyếngiápnhumôphổi.

Cũng theo Well và cộng sự, những bệnhnhimắcdị tậtLPAScó50%dị tật chít hẹpkhíquảnbẩmsinhkèmtheo.Dựavàokếtquảnghiêncứucủamình, tácgiảđềnghịLPASchia2 loại(2types)chính:typeIvàtypeII,sựphânchia2typenàydựatrêncơsởvịtrícủacarinatronglồngngực:typeIcarinangangmứcđốtsốngngực4-5,type II carinaởvị trí thấphơn,ngangđốt sốngngực6-7.Trong2loạinàylạiđượcchiathành2phânloại(subtype)dựatrêncơsở:cóphếquảnthuỳtrênhaykhôngcóphếquảnthuỳtrênphải:typesIIAcóphếquảnthuỳtrênphải,còntypeIIBkhôngcóthuỳtrênphải(H4)

Bệnhnhicủachúngtôitrìnhbàybịmắcbệnhbăngchéođộngmạchphổitráiphốihợpchíthẹpkhíquản type IIA ( leftpulmonaryartery slingwithchialstenosis/LPASTypeIIA)ngoàirachưapháthiệndịtậtkhác.

Hình 4. Sơ đồ phân loại dị tật động mạch phổi trái



Vềbệnhsinh:Khiđộngmạchphổitráiđiquaphíasau,phầncuốiphếquảngốcphảivàsautráicủakhí quảngây chèn épkhí quảnvàphếquảnphải,gâyảnhhưởngchínhđếnphổiphảingoàiracòngâytắcnghẽnhaibên.Độngmạchdịthườngnày cung cấpmáu chomột bên hoặc cả hai bênphổi,thườngthìđộngmạchdịthườngchỉcấpmáuchothuỳtrêntrái,cònthuỳdướitráidođộngmạchphổiphảicấpmáu,ngoàiramộtphầnđộngmạchdịthườngcungcấpmáuchothuỳtrênphải[5]

Biến chứng: Do di tật LPAS có phối hợpvớichithẹpkhíphếquảnnêncáctriệuchứngtắcnghẽnđườnghôhấpthườngxuyênxảyra.Bệnhnhibáocáocóbiểuhiệnviêmđườnghôhấptáiphátnhiềulầntrongnăm.

Tiên lượng: Chẩn đoán sớm điều trị tiênlượngtốt.Tỷlệtửvongdophẫuthuậttăngởbệnhnhân có hẹp đường thở phối hợp. Những bệnhnhânđượcphẫu thuật theodõi lâudài thấy tiênlượngtốt[5].

Tiềnsửvàdấuhiệulâmsàng:NhữngbệnhnhânLPASvàituầnđầuđờithườngbiểuhiệnsuyhôhấp,stridor,tímtái,khòkhèhoặcviêmphổi.Khámlâmsàngthấysuyhôhấp,thởrít,khòkhè.Nếucótắcnghẽnkhíquảnthìbệnhnhibiểuhiệncáctriệuchứngkhóthởnhanh,corútlồngngựckhôngmấtkhiđiềutrịmàcốđịnhvànếucóthêmdịtậttimbẩmsinhphốihợpthìcáctriệuchứnglâmsàngđiểnhìnhtrêncóthểđượcbiểuhiệnđầyđủvàrõrànghơn[5].

BệnhnhiLPASchúngtôibáocóphốihợpvớichíthẹpkhíquản,nêncácdấuhiệukhòkhèxuấthiệnliêntụcvàcốđịnhở2phổi,khôngmấtđi sau điều trị 15 ngày bằng kháng sinh, chốngviêmvàchốngcothắt.

ViệcthiếtlậpchẩnđoánxácđịnhLPASkếthợp chít hẹp khí quản phải dựa vàomột số kỹthuậtchẩnđoánhìnhảnhvànộisoiphếquản[5]:

- Chẩnđoánhìnhảnh

+Xquangngực:khíquảnxuống thấphơnbìnhthường,lệchsangtráivàcóthểbịchénépởbênphải,tăngthôngkhíkhíphổiphảidochènépphếquảngốcphải.Phổitráicũngcóthểbiểuhiệntăngthôngkhídochènépởvịtríphânchiacarinavàphếquảngốctrái.Nhữngbệnhnhântắcnghẽnnặngbiểuhiệnxẹpmộtbênphổihoặcthuỳphổi.

Bệnhnhichúngtôibáocáokhíquảnxuốngthấp,phânchiacarinaởvịtríngangvớiđốtsốngngực6-7,khíquảnchíthẹpgâythâmnhiễmthuỳdướiphải.

+Chụpthựcquảncóbariumlàkỹthuậtchẩnđoán thường được khuyến cáo, tổn thương là 1vếtlõmphíatrướcthựcquảnlàdoLPASchènép.

+Siêuâmtim:khôngthấythânđộngmạchphổi chia nhánh độngmạch phổi phải và độngmạch phổi trái, không thấy động mạch phổitrái,động mạch phổi trái xuất phát từ phía sauđộngmạchphổiphải sauđóđi saukhíquảnvàtrướcthựcquảnrồidixuốngrốnphổitrái.Ngoàirasiêuâmcònpháthiệncácdịtậtkháccủatim

+Cộnghưởngtừ:cộnghưởngtừlồngngực,cộng hưởng từ mạch máu, CT lồng ngực hoặcphốihợp3kỹthuậtnàycóthểmôtảchitiếtgiảiphẫucũngnhưtáitạo3chiềugiảiphẫuLPASvàtổnthươngđườngthở[1]

- Nội soi phế quản; Đối với LPAS đơnthuần, nội soi phế quản cũng không cần thiết,nhưngnếucódấuhiệuchènépkhíquản,chithẹpkhíquảnthìnộisoiphếquảnlạirấtcầnthiếtđánhgiátổnthươngdịtậtđườngthởphốihợp[6].

Chẩnđoánphânbiệt:băngchéođộngmạchphổitráiphốihợpchíthẹpkhíquảncầnchẩnđoánphânbiệt với cácbệnhkhác có các triệu chứnglâmsànggiốngbệnhnàylà:vòmképđộngmạchchủ,u trung thất,hẹpkhíquản,nhuyễnsụnkhíquảnvàstridor.



-Điềutrị

LPAS đơn thuần cần điều trị tái tạo độngmạchphổitráibằngcáchcắtđộngmạchdịtậtnốivới thân độngmạch phổi.Trong trường hợp cókèmtheochíthẹpkhíquảncầntạohìnhkhíquản.Phẫuthuậttạohìnhkhíquảnkèmtheolàrấtphứctạpvàtiênlượngnặng,vậychonênchỉtạohìnhkhíquảnởnhữngbệnhnhâncótriệuchứnglâmsàngrõràngdotắcnghẽnđườngthở[7].

III. KẾT LUẬN

Băngchéođộngmạchphổitráiphốihợpchíthẹpkhíquảnlàbệnhbẩmsinhrấthiếmgặp,chẩnđoánxácđịnhbệnhnàychủyếudựavàoCTlồngngựcđadãy,siêuâmtim,MRIlồngngực,mạchmáuđểbiếtchitiếtgiảiphẫuđộngmạchphổidịthườngnày.Bệnhcầnđượcpháthiệnsớmđểđiềutrịkịpthời,phẫuthuậttáitạolạiđộngmạchphổitráivàđườngthởlàphươngphápđiềutrịtốtnhất.Bệnhnhichúngtôibáocáocầnđượcphẫuthuậttạohìnhđộngmạchphổitráivàkhíquản.


1. Pawade,A.,deLeval,M.R.,Elliott,M.J.&Stark,J(1992)..Pulmonaryarterysling.Ann Thorac Surg54,967–970

2. Xie J, JuanYH,Wang Q, et al (2017). Evaluation of left pulmonary artery sling, associatedcardiovascular anomalies, and surgical outcomes using cardiovascular computed tomographyangiography.Sci Rep� 7:40042.

3. Wells,T.R.,Gwinn,J.L.,Landing,B.H.&Stanley,P(1988).Reconsiderationoftheanatomyofslingleftpulmonaryartery: theassociationofoneformwithbridgingbronchusandimperforateanus.Anatomicanddiagnosticaspects.J Pediatr Surg23,892–898.

4. Gikonyo,B.M.,Jue,K.L.&Edwards,J.E(1989).Pulmonaryvascularsling:reportofsevencasesandreviewoftheliterature.Pediatr Cardiol10,81–89,doi:10.1007/BF02309919.

5. Stuart Berger, MD; Chief Editor: Howard S Weber, MD, FSCAI (2017). Pulmonary ArterySling. Pediatrics:CardiacDiseaseandCriticalCareMedicine.Updated,

6. ToshihideInui,HideyasuYamada,NorihitoHida,HideoTerashima,TakefumiSaito,andNobuyukiHizawa(2017)..Acaseofapulmonaryarteryslingmisdiagnosedasrefractoryasthmafor20years.ClinCaseRep.;5(6):863–866.

7. HraskaV,etal(2009).Pulmonaryarteryslingwithtrachealstenosis.MultimedManCardiothoracSurg.



BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP CA BỆNH: THOÁI HÓA DẠNG BỘT Ở KHÍ PHẾ QUẢN

Khổng Thị Thanh Tâm1, Vũ Khắc Đại1

TÓM TẮT

Mục tiêu:Chúngtôibáocáomộttrườnghợpbệnhthoáihóadạngbộtởkhíphếquản.Đâylàbệnhhiếmgặp,chỉchẩnđoánxácđịnhđượcquanộisoiphếquảnsinhthiết.TạiViệtNamchưacónhiềubáocáovềbệnhlýhiếmgặpnày.Phương pháp nghiên cứu:thămkhámđánhgiálâmsàng,chụpCTngực,nộisoiphếquảnsinhthiếtlàmmôbệnhhọc.Kết quả:Bệnhnhânnghiêncứucủachúngtôicótìnhtrạngkhóthởtăngdần,thởrítliêntục.CTngựccóhìnhảnhxẹpthùygiữa,dầythànhkhíquản,phếquảngốchaibên.Bệnhnhânđượcnộisoiphếquảnsinhthiết.KếtquảmôbệnhhọcmảnhsinhthiếtvànhuộmđỏCongokhẳngđịnhbệnhthoáihóadạngbộtkhíphếquản.Bệnhnhânđượcđiềutrịkhángsinh,thuốcgiãnphếquản,corticoidtoànthân,thởoxy;sau10ngàybệnhnhânhếtkhóthở,khôngcòntìnhtrạngcothắtvàraviện.Kết luận:thoáihóadạngbộtkhíphếquảnlàbệnhhiếmgặpvớicáctriệuchứngkhôngđặchiệu,chỉđượcchẩnđoánxácđịnhquanộisoiphếquảnsinhthiếttổnthươnglàmmôbệnhhọcvớinhuộmđỏCongo.

Từ Khóa: thoái hóa dạng bột khí phế quản.

SUMMARY

TRACHEOBRONCHIAL AMYLOIDOSIS: A CASE REPORT

Objectives:Thisisacasereportontracheobronchialamyloidosis.Thisisararedisease.Diagnosisis based only on tissue biopsy by bronchoscopy. InVietnam, there are notmany reports about thisdisease.Methods: clinicalexam,CTofchest,bronchoscopyandbiopsy,histopathology.Results:Ourpatient presentedwithdyspnea and stridor.ChestCT showwall thickeningof the trachea andmainbronchus,middle lobe collapse.The patient underwent bronchoscopy and biopsy. PathologyCongored stain was consistent with amyloidosis. The patient was treated with antibiotic, bronchodilator,systemicglucocorticoids,oxygentherapy;after10days,thepatientbecamecompletelyasymptomaticandhospitaldischarge.Conclusions:Tracheobronchialamyloidosis isararediseasewithnonspecificsymptoms.Diagnosisisbasedontissuebiopsy,withCongoredstain.

Keywword: tracheobronchial amyloidosis.

1 Bệnh viện Phổi Trung ươngNgười liên hệ: Vũ Khắc ĐạiNgày nhận bài: 21/5/2019. Ngày phản biện: 19/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 21/6/2019




Bệnh thoáihóadạngbột làmộtbệnh lýđadạngvớiđặcđiểmchung làcácproteinhòa tantrởthànhkhônghòatanvàlắngđọngởngoạibàocủacáccơquanhaycácmôkhácnhaugâyphávỡchứcnăngbìnhthườngcủacáccơquanhaycácmônàyvàgâyracáctìnhtrạngbệnhlý.Cáccơquantổnthươnghaygặplàtim,gan,thậnvàda.Tuynhiên,thoáihóadạngbộtởkhíphếquảnlàmộtbệnhlýhiếmgặpvớisựlắngđọngamyloidgiớihạnđặcbiệtởkhíquảnvàphếquản.Bệnhnàycócáctriệuchứnglâmsàngkhôngđặchiệu,hiếmgặpvàítthấyđượcmôtảtrongyvăn.ChẩnđoánbệnhdựavàocáchìnhảnhnộisoiphếquảnvàchẩnđoánxácđịnhkhinhuộmbệnhphẩmvớimàuđỏCongo,chấtamyloidbắtmàulưỡngtínhđỏ-xanhkhiquansátdướiánhsángphâncực[1].Việc điều trị bện vẫn còn là nội dung tranh cãitrongmộtloạtcáccabệnhhiếmgặpđãđượccôngbố.Chúng tôi báo cáomột trường hợp ca bệnhnamđượcchẩnđoánthoáihóadạngbộtkhíphếquảnquanộisoiphếquảnốngmềm.

II. TRƯỜNG HỢP CA BỆNH

Bệnh nhân nam, 74 tuổi vào viện vì khóthởliêntục,hokhạcđờm.BệnhnhâncótiềnsửCOPD10năm,đượcquảnlýtạicơsởbằngcácthuốc giãn phế quản tác dụng nhanh. Đợt nàytìnhtrạngkhóthởtăngdần,khôngcảithiệnvớicác thuốcgiãnphếquản.Bệnhnhânnhậpviệntrong tình trạngkhó thở liên tục, thở rít.Côngthứcmáucóbạchcầu:10,76,trungtính53,8%,lympho 33,9%. Xquang phổi qui ước: có xẹpthùygiữa.CTscannerngực (hình1):xẹp thùygiữa, nốt, kínhmờ,giãnphếquảnvàgiãnphếnang rải rác hai phổi, khí quản thông thoángnhưngbiếndạnglệchphải;dầythànhkhíquản,

phếquảngốchaibên.Bệnhnhânđượcnội soiphếquảnốngmềmchothấycótổchứcunhẵnởcựctrướcbăngthanhthất,khíquảnbịbiếndạngkhẩukínhlệchsangphải,niêmmạcdầysầnxunghuyết, hẹphoàn toànkhẩukínhphếquản thùygiữa,hẹpkhẩukínhphếquảnthùytrên,thùydướibên trái,hệ thốngniêmmạcphủdầysầnxunghuyết.Bệnhnhânđượclấydịchrửaphếquảnphếnanglàmxétnghiệmtìmvikhuẩnlaoâmtính.KếtquảmôbệnhhọcmảnhsinhthiếtvànhuộmRedCongophùhợpvớibệnhAmyloidosis.Bệnhnhân được điều trị kháng sinh, thuốc giãn phếquản toàn thân và tại chỗ, thở oxy và methylprednisolone 80mg/ngày.Sau10ngàyđiều trịbệnhnhânhếtkhóthở,phổikhôngcòntìnhtrạng co thắt và ra viện. Bệnh nhân ổn định sauxuất viện 5 tháng, duy trì hàng ngày 16mgMethylprednisolon + ICS + LABA, SABA –SAMAkhicần.Ngày26/3/2019bệnhnhânnhậpviệntrongtìnhtrạngkhóthởliêntục,thởrít,honhiềuđờm.KhámPhổicónhiềuranrít,ranngáy.BệnhnhânđượcchụpCLVTngực,làmcácxétnghiệmthườngquy,nộisoiphếquản.CTM:BC16,8G/L(N94.8%,MONO2,9%);chứcnăngganthậnbìnhthường;CTngực(hình4)cóhìnhảnh xẹp thùy trên và thùy giữa phổi phải, khíquản lệchphải, giãnphếnangvàphếquản rảirác2phổi,dàythànhkhíphếquảngốc2bên;nộisoiphếquản(hình5):biếndạnghẹpnhẹkhẩukínhkhíquản,biếndạng+dàysầnniêmmạcphếquản thùy trên thùydưới2bên,hẹphoàn toànkhẩukínhphếquảnthùygiữa.Bệnhnhânđượcđiềutrịbằng:khángsinhCefalosporinthếhệ3,methylprednisolone40mg/ngày,giãnphếquản,thởoxyngắt quãng.Hiện sau 10ngàyđiều trịlâmsàngbệnhnhânổnđịnhsongbệnhnhâncònhokhạcnhiềuđờm,thởrítsaumỗilầngắngsức.



Hình 1. Hình ảnh CT ngực cho thấy dầy thành khí quản, phế quản gốc hai bên

Hình 2. Hình ảnh soi phế quản có tổn thương dầy sần xung huyết niêm mạc từ khí quản, phế quản gốc hai bên, hẹp khẩu kính phế quản thùy giữa.

Hình 3. Hình ảnh mô bệnh học và nhuộm đỏ Congo phù hợp với bệnh Amyloidosis



BÀN LUẬN

Bệnhthoáihóadạngbộtlàmộtbệnhkhôngphổbiếnđượcmôtảbởisựlắngđọngngoạibàocácsợiproteincaophântửkhônghòatanởcácmôkhácnhautrongcơthể,thôngthườnghaygặpnhấtlàtim,ganvàthận.Thoáihóadạngbộtcũngcó thểgặpởcáccơquan liênquankhác.Thoáihóadạngbộtở khí phếquản làmột bệnhhiếmgặp, chỉ với vài trăm trường hợp được báo cáotrênthếgiới.

Thoáihóadạngbộtgâyrabởisựlắngđọngngoài tế bào của các type protein khác nhau.

Nguyênnhângâybệnhcóthểliênquanchặtchẽcácyếutốditruyền,độtbiếngenvàcácthayđổimôitrườngtạichỗ,dẫntớilàmbiếnđổicácsợiproteinvàlắngđọngởcáccơquan[2].Thoáihóadạngbộtchuỗinhẹ(AL)làthểhaygặpnhấtcủathoái hóa dạng bột hệ thống, cũng như đối vớithoáihóadạngbộtkhíphếquảnkhutrú[3].

Thoáihóadạngbộtkhíphếquảnđơnthuầncóbiểuhiệnlâmsàngđadạng,vớicáctriệuchứngphổbiếnbaogồm:khàntiếng,thởrít,khóthở,ho,horamáuvàkhónuốt.Bệnhthườnggặpởnamgiớituổitrungniên,vớitỷlệ2:1sovớinữgiới[4].Bệnhkhôngcótươngquanvớiviệcsửdụng

Hình 4. Hình ảnh CT ngực cho thấy dầy thành khí quản, phế quản gốc hai bên, xẹp thùy trên và thùy giữa phổi phải.

Hình 5. Hình ảnh soi phế quản, biến dạng + dày sần niêm mạc phế quản thùy trên thùy dưới 2 bên, hẹp hoàn toàn khẩu kính phế quản thùy giữa



thuốclá,cácnghiêncứubáocáoíthơn50%bệnhnhâncótiềnsửhútthuốclá[5].Thoáihóadạngbộtcóthểxuấthiệnkhắpđườngthở,tuynhiênvịtrí thanhquản,khíquảnvàphếquảngốclàhaygặpnhất[6].TrênhìnhảnhCTngựcchothấycóhìnhảnhdầythànhkhíquảnvàhẹpđườngthởkhíphếquản[3].Trườnghợpbệnhnhânchúngtôibáocáocũngcócácbiểuhiệnlâmsàngnhưtrên:nhưkhàntiếng,khóthở,thởrít,hokhạcđờmkhônghoramáu.Vịtrítổnthươngđườngthởngoàicácvịtríhaygặpnhưthanhquản,khíquản,phếquảngốc; bệnh nhân của chúng tôi còn gặpở các vịtríphếquảnthùynhưphếquảnthùytrênvàthùydướihaibên,phếquảnthùygiữa.

Sànglọcpháthiệncáctriệuchứngcủabệnhthoáihóadạngbộthệthốnglênđượcthựchiệnởbấtkỳbệnhnhânnàođượcchẩnđoánthoáihóadạngbộtkhíphếquản.Cácxétnghiệmbaogồm:điện tâmđồ, siêu âm tim, điện di protein huyếtthanh và nước tiểu, và mức creatinin. Các xétnghiệmđánhgiápháthiệnbệnhđautủyxươngđểphânbiệtbệnh thoáihóadạngbộtchuỗinhẹthường gặp và các bệnh liên quan u tủy. Cácbệnh tim, thậnvàgan có thểbiểuhiệnđadạngtừkhôngcótriệuchứngtớisuychứcnăng.Bệnhnhânnghiêncứucủachúngtôicũngđượclàmcácxétnghiệmhuyếthọc,sinhhóavàchụpCTnhưngkhôngpháthiệnđượccácbằngchứngcủabệnhthoáihóadạngbộthệthống.

Để chẩn đoán xác định bệnh dựa vào cácbệnh phẩm sinh thiết. Đối với bệnh thoái hóadạngbộtkhíphếquản,cầnsinhthiếttổnthươngđượcquansátthấyởđườngthởkhíphếquảnđểchẩnđoánxácđịnh.ĐặcđiểmmôbệnhhọccủathoáihóadạngbộtcóhìnhảnhđiểnhìnhlàkhinhuộmvớimàuđỏCongo,chấtamyloidbắtmàulưỡng tínhđỏ-xanhkhiquansátdướiánhsángphâncực�

Điều trị bệnh thoái hóa dạng bột khí quảnphụthuộcnhiềuvàocáctriệuchứngxuấthiệncủabệnh,dựatrêntừngtrườnghợpbệnhcụthể.Nhữngtrườnghợpbệnhnhânkhôngcótriệuchứng,chỉcầntheodõiđánhgiá.Nhữngbệnhnhâncótriệuchứng,cóthểđượcđiềutrịbằngthuốc,nộisoiphếquảncanthiệpvàhoặcxạtrịtùytừngtrườnghợpcụthể.Điềutrịnộikhoavớicácthuốcnhưcolchicine,melphalan,corticoidđãđượcbáocáotrongcácyvănvớikếtquảnhấtđịnh.Trongthửnghiệmngẫunhiên,sosánhđiềutrịthoáihóadạngbộthệthốngvớicolchicine,melphalanhoặccorticoidhoặckếthợpcảba,chothấygiảmtỷlệtửvongởphácđồbao gồmmelphalan và corticoid [7].Với nhữngtrường hợp bệnh nhân có tình trạng suy hô hấpdocáctổnthươnglàmhẹpkhíphếquản,nộisoiphế quản can thiệp có vai trò quan trọng trongđiềutrịđểlàmrộngđoạnhẹpkhíphếquảndotổnthươngcủabệnhgây ra.Cácbiệnphápsửdụngnhưnongrộngvàcắtcáctổnthươngbằngtialaser,điệnđôngcaotầnhoặcđặtstentđãđượcbáocáo.Trongnghiêncứucủachúngtôi,bệnhnhânđượcđiềutrịbằngkhángsinh,corticoid,giãnphếquản,trongquátrìnhđiềutrịvàtheodõitìnhtrạngbệnhnhâncócảithiệntốt,ổnđịnhđược5tháng.Dobệnhnhânkhôngcótìnhtrạnghẹpcácđườngthởlớnnhưkhíquản,phếquảngốcmàchỉcóhẹpcácphếquảnthùygiữa,phếquảnthùytrênvàdướihaibên;chúngtôichưasửdụngnộisoiphếquảncanthiệpđểđiềutrị.

III. KẾT LUẬN

Thoái hóa dạng bột khí phế quản là bệnhhiếm gặp với các triệu chứng không đặc hiệu.Chẩn đoán xác định bệnh bằng sinh thiết tổnthương làmmô bệnh học, với nhuộn đỏCongobắtmàulưỡngtínhđỏ-xanh.Điềutrịbệnhdựavàocáctriệuchứnglâmsàngvàmứcđộhẹpcủacácđườngthởlớn.




1� GlennerGG,EanesED,PageDL:The relationof thepropertiesofCongo red-stainedamyloidfibrilstotheβ-conformation.JHistochemCytochem1972;20:821-826.

2� BellottiV,NuvoloneM,GiorgettiS,ObiciL,PalladiniG,RussoP,LavatelliF,PerfettiV,MerliniG.Theworkingsoftheamyloiddiseases.AnnMed.2007;39:200–207

3� O’ReganA,FenlonHM,DeamisJF,Jr,SteeleMP,SkinnerM,BerkJL.Tracheobronchialamyloidosis.TheBostonUniversityexperiencefrom1984to1999.Medicine(Baltimore)2000;79(2):69–79

4� DingL,LiW,WangK,ChenY,XuH,WangH,ShenH.PrimarytracheobronchialamyloidosisinChina:analysisof64casesandareviewoftheliterature.JhuazhongUnivSciTechnologMedSci.2010;30(5):599–603

5� Capizzi SA, Betancourt E, Prakash UB. Tracheobronchial amyloidosis. Mayo ClinProc.2000;75(11):1148–1152

6� PiazzaC,CavaliereS,FoccoliP,TOninelliC,BolzoniA,PerettiG.Endoscopicmanagementoflaryngo-tracheobronchialamyloidosis:aseriesof32patients.EurArchOtorhinolaryngol.2003;260(7):349–354

7� KyleRA,GertzMA,GreippPR,WitzigTE,LustJA,LacyMQ,etal:Atrialofthreeregimensforprimaryamyloidosis:colchicinealone,melphalanandprednisone,andmelphalan,prednisone,andcolchicine.NEnglJMed1997;336:1202-1207



PHÌNH ĐỘNG MẠCH PHỔI LỚN: THÔNG BÁO MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Phùng Duy Hồng Sơn1, Nguyễn Hữu Ước1

TÓM TẮT

Phìnhđộngmạchphổilàbệnhlýhiếmgặp,nguyênnhânvàcơchếchưarõràng.Điềutrịphìnhđộngmạchphổichưađượcđềcậpnhiềutrongyvănvàchưacókhuyếncáoquốctế.Chúngtôithôngbáomộttrườnghợpbệnhnhânnam64tuổi,phìnhđộngmạchphổivớiđườngkínhlớnnhất97,3mm,đãđượcphẫuthuậtthànhcôngtạikhoatimmạchlồngngựcbệnhviệnHữunghịViệtĐứctháng03/2019nhằmrútranhữngnhậnxétbanđầuvềbệnhnàyvànhìnlạiyvăn.

Từ khóa: Phình động mạch phổi, phẫu thuật.

SUMMARY

LARGE ANEURYSM OF PULMONARY: A CASE REPORT

Aneurysmofpulmonaryarteryistheraredisorderwithunclearpathologyandmechanism.Guidelinefortreatmentofthisdiseasewasnotfound.Wereportacaseof64-year-oldmanwithlargeaneurysmof pulmonary artery (max diameter - 97,3 mm), who underwent successfully surgical treatment indepartmentforcardiovascularandthoracicsurgeryVietDucuniversityhospitalandanalysisliteratures.

Key words: Aneurysm of pulmonary artery, surgical treatment.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình độngmạch phổi (PĐMP) là bệnh lýhiếmgặp,nguyênnhânthườngdobệnhbẩmsinhhoặc mắc phải [1]. Tuy nhiên các trường hợpPĐMPkhông rõnguyênnhân thì chủyếuđượcbáocáodướidạngcalâmsàngvàchưacókhuyếncáođiều trị rõ ràng.Mộtsố tácgiảápdụngchỉđịnh và khuyến cáo cho phình độngmạch chủđểđiềutrịPĐMPvớicơchếtuântheođịnhluậtLaplace,khiđườngkínhkhốiphìnhtăngthìáplực

lênthànhmạchtăngvànguycơvỡkhốiphìnhcaohơn[2].ChúngtôithôngbáomộttrườngPĐMPvôcănlớnđãđượcphẫuthuậtthànhcôngtạikhoatimmạchlồngngựcbệnhviệnHữunghịViệtĐức03/2019�

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Môtảtrườnghợplâmsànghiếmgặp.Môtảđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàng,xửtrí,kếtquảvànhìnlạiyvăn.

1 Khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện Hữu nghị Việt ĐứcNgười liên hệ: Phùng Duy Hồng SơnNgày nhận bài: 21/5/2019. Ngày phản biện: 19/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 21/6/2019



KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bệnhnhânnam64tuổi,cótiềnsửhútthuốclá nhiều năm,mổ umanh tràng năm 1998, đợtnàymệtmỏi,ănuốngkém,đaunhẹởngực,khó

thởnhẹ.Bệnhnhânđikhámbệnhviệntỉnh,trênX-quangngựcthẳng,khốilớnởtrungthất(hình1A), được chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy(MSCT:multi-slide computer tomography) lồngngựcvàpháthiệnPĐMPlớn(Hình1).

TrênphimMSCTngực(hình1B),hìnhảnhphìnhthânđộngmạchphổikíchthướclớnnhất97,3mm,đườngkínhđộngmạchphổiphải53,7mm, đường kính độngmạch phổi trái 43,1mmkhôngcóbấtthườngkhácởnhumôphổivàtrungthất.Siêuâmtim:chứcnăngtimtốt,khôngcóbấtthường các buồng tim, van độngmạch phổi hởvừa.Chụpđộngmạchvànhkhôngcóbấtthường.Bệnhnhânđượcphẫuthuậtvớichẩnđoán:phìnhđộngmạchphổilớnvôcăn.

Bệnh nhân được phẫu thuật với tuần hoànngoàicơthể.Trongmổ:mởđườnggiữaxươngức,heparin toàn thân liều300UI/kg.Thiết lập tuầnhoànngoàicơthểquacanuynđộngmạchchủ,và01canuyntĩnhmạchởnhĩphải.Chạytuầnhoànngoàicơthểtoànbộlưulượng,khôngngừngtim.Thânđộngmạchphổiphình lớnkhoảng10cm,độngmạchphổiphảivàtráiphìnhkhoảng5cm,

đếnrốnphổi(hình2A).Tiếnhànhphẫutíchtáchđộngmạchchủvàđộngmạchphổi,đặtlắcđộngmạchchủlên.Mởthânđộngmạchphổitheochiềudọctớisátngãba,mởsangđộngmạchphổitráivàphải.Thànhđộngmạchphổidày,chắc.Cắtbỏbớtthành độngmạch phổi theo chiều dọc, làm nhỏđườngkínhcủađộngmạchphổiphải,tráivàthânđộngmạch phổi (hình 2B).Khâu thu hẹp vòngvanđộngmạchphổibằngchỉ4-0toànbộchuvicó đệm kiểuDeVega, sau đó đóng độngmạchphổi khâu vắt chỉ prolen 4-0 (hình 2C).Ngừngtuầnhoànngoàicơthể,trunghòaprotamine.Kếtthúccamổ.Thờigiantuầnhoànngoàicơthể58phút,khôngngừngtimtrongquátrìnhmổ.Bệnhnhânvềphònghồisứchuyếtđộngổnđịnh,vậnmạch dobutamin liều thấp.Bệnh nhân được rútnộikhíquảnngàythứ1saumổvàxuấtviệnsau10ngày.

Hình 1B: Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi.

Hình 1A: X-quang ngực thẳng



Hình 2: (A) Phồng ĐMP; (B) Cắt thu nhỏ ĐMP; (C) DMP sau tạo hình

TrênMSCTtrướcraviện,thânvàcácđộngmạch phổi kích thước khoảng 3cm, phổi haibênnở tốt (hình3).Siêuâm timchứcnăng tim

bình thường, van độngmạch phổi kín.Kết quảgiảiphẫubệnhthànhđộngmạchphổilàloạnsảnthànhmạch.

Hình 3: Hình ảnh MSCT động mạch phổi sau mổ

BÀN LUẬN

Nguyên nhân: CácnguyênnhângâyPĐMP bao gồm nguyên nhân bẩm sinh, nguyên nhânmắcphảivàkhôngrõnguyênnhân(bảng1)[3-4].BệnhnhâncủachúngtôitrướcmổkhôngcócácnguyênnhânbẩmsinhvàmắcphảigâynênPĐMPnênđượcxếpvàonhómphìnhđộngmạchphổikhôngrõnguyênnhân.Saumổkếtquảgiảiphẫubệnhcủathànhđộngmạchphổilàhìnhảnhloạnsảnthànhđộngmạch.Vìvậyđâycóthểkết

luận là phình độngmạch phổi do nguyên nhânbẩmsinh.

Chẩn đoán: Các dấu hiệu lâm sàng củaPĐMPkhôngđiểnhình,bệnhnhânPĐMPcóthểkhôngcótriệuchứnglâmsàng,pháthiệntìnhcờ.Cácdấuhiệulâmsàngcóthểgặpbaogồm:horamáu,khóthở,đaungực,cáccơnmấtýthức[5-6].Cáctriệuchứngdokhốiphìnhlớngâychènépkhíphếquảnbaogồm:ho,khóthởtưthế,tím,viêmphổi[7].



Bảng 1. Các nguyên nhân gây PĐMP

Nguyênnhânbẩmsinh

Còn ốngđộng mạchThông liên thấtThông liên nhĩThiểu sản vanđộng mạch chủVanđộng mạch chủ hai lávanHẹp vanđộng mạch phổiHở vanđộng mạch phổiKhông cóvanđộng mạch phổiBệnh môliên kết (hội chứng Marphan,hội chứng Ehlers–Danlos,Hoại tử lớpáo giữa)�

Nguyênnhânmắcphải

Nhiễmtrùng:- Giangmai- Lao- Vikhuẩngâyviêmmủ- Nhiễmtrùnghuyết- Viêmphổidovikhuẩnvànấm

Viêmmạch-HộichứngBehcet-HộichứngHughes–StonvinTăngáplựcĐMPThuyêntắcĐMPmãntínhBệnháctính-Ungthưphổinguyênphát-DicănphổiBệnhlỗiytếBiếnchứngphẫuthuậttimBiếnchứngđặtcácđườngdẫntruyềnBiếnchứngchụpmạchBiếnchứngsinhthiếtChấnthươngngực

Khôngrõnguyênnhân[4]

-Phìnhthânđộngmạchphổicóhaykhôngphìnhnhánhđộngmạchphổi.-Khôngcóluồngthôngtrongvàngoàitim-Khôngcóbệnhlýphổimạntính.-Khôngcóbệnhđộngmạchnhư:giangmai,xơvữamạch.

Các phương pháp cận lâm sàng giúp chẩnđoán bệnh như: X-quang ngực thẳng, đây làphươngphápphổbiếnnhất,thườngtrênX-quang

ngựcthẳngcóbấtthườngnhưtrungthấtrộng,nốtphổi haykhối phổi, thi thoảng có thể thấykhốiphìnhthânđộngmạchphổi.Chụpđộngmạchphổi



cảnquangngàynayítđượcsửdụngdolàphươngphápxâmlấn,cầnchuẩnbịbệnhnhân.ĐểđánhgiáĐMPthườngchụpMSCTngựccódùngthuốccảnquang.MSCTdựnghình3Dchophépđánhgiáthân,cácnhánhđộngmạchphổi,độngmạchchủ,phổi,khíphếquản.NgoàiracóthểchụpcộnghưởngtừđánhgiáĐMPvàtimmàkhôngbịtáchạitiaX.Siêuâmtimchophépđánhgiácácvantim,chứcnăngtim,cácluồngthôngnếucóởtrongvàngoàitim.Cóthểsoikhíphếquảnnếu códấuhiệuchènépcủatúiphìnhtừbênngoài.

Bệnhnhânnghiêncứucóđaungực,khóthở,mệtmỏi,khikhámbệnhchụpXquangngựckiểmtrapháthiệnkhốilớntrungthấtthươngứngvịtríthânĐMP,trênMSCThìnhảnhphìnhlớnthânvàcácnhánhĐMP.Trênsiêuâmtimchứnăngtimbìnhthường,hởvừavanđộngmạchphổi,khôngcó bệnh tim bẩm sinh, chụp động mạch vànhkhôngcóhẹpđángkể.

Điều trị:BệnhlýPĐMPlàbệnhlýhiếmgặp,số lượng bệnh nhân ít nên chưa có khuyến cáođiềutrịrõràng.

Điều trị nội khoa và can thiệp[4-5]: Theodịnh luật Laplace, kích thước khối phình cànglớn,thìlựctácdụnglênthànhmạchcànglớnvànguycơvỡcàngcao.Tuynhiêntrongcáctrườnghợp PĐMP không có tăng áp lực động mạchphổi(ALĐMP)hoặcTALĐMPítthìcầnđiềutrịnguyênnhânnhưbítốngđộngmạch,nongvan,bít thông liên nhĩ, thông liên thất…Các trườnghợp cóTALĐMP thì có thể điều trị bằng thuốchạáp lựcđộngmạchphổiphớihợpvớiđiều trịnguyênnhân.Cáctrườnghợpbịviêmthànhmạchthìđượcđiềutrịbằngcácthuốcứcchếmiễndịch.KhicóphìnhcácnhánhnhỏcủaĐMPcóthểđiềutrịbằngcanthiệpnútmạch.

ChỉđịnhphẫuthuậtPĐMP:Chưacóthốngnhất chỉ định cho phẫu thuật PĐMP. S.J. Deb

và cộng sự khuyến cáo phẫu thuật khi đườngkínhkhốiphồng>6cm[1].NhómtácgiảdoM.Kreibichchủtrìkhuyếncáochỉđịnhphẫuthuậtnhưbảng2.Bệnhnhânnghiêncứucóđườngkínhkhối phình là 9,73 cm, phìnhĐMPphải và tráigần5cm,nênchỉđịnhphẫuthuậtlàtuyệtđối.

Bảng 2. Chỉ định phẫu thuật PĐMP [3]

Đườngkínhkhốiphồng≥5,5cmTăngkíchthướckhốiphồng≥0,5cm/06

thángĐèépcác cơquanbêncạnhHuyếtkhốitrongtúiphìnhXuấthiệncáctriệuchứnglâmsàngCóbệnh lývan timvà/hoặc luồng thông

tronghoặcngoàitimTALĐMPCácdấuhiệucủavỡhoặclócthànhĐMP�

Phươngphápphẫuthuật:Tấtcảcáctácgiảđềuthựchiệnphẫuthuậtcótuầnhoànngoàicơthể,vớiđườngmởdọcgiữaxươngức,canuynđộngmạchchủvà01cannuyntĩnhmạchvàonhĩtrái.NhómtácgiảtừTrungQuốcvới21bệnhnhânnghiêncứu,có4bệnhnhânđượcphẫuthuậtvàtấtcảbệnhnhânđềucắtgiảmthànhtúiphình(aneurysmorrhaphy)[8].Một số tác giả chọn phương án cắt bỏ khốiphình thay bằng mạch đồng loài (hommograft)hoặcmạchnhântạo,nếuvanđộngmạchphổibịthươngtổnthìthayvanhoặcsửavanđểtránhsuythấtphải[1-9].Đâylàphươngpháptriệtđểhơnvìloạibỏthànhmạchbịthươngtổn,nhưngcầndùngmạchthaythế,chốngđôngsaumổ.

Trong trường hợp lâm sàng, bệnh nhân 64tuổi,thànhmạchtrongmổkhôngcóxơvữa,dày,dainênchúngtôichọnmổkhôngngừngtimvàcắt,khâuhẹpĐMP,phươngphápnàyvớiưuđiểmnhư:tiếnhànhnhanh,đơngiản,khôngcầndùngchốngđôngsaumổ.Tuynhiêncầntheodõidàisaumổđểpháthiệncóbịtáiphồngmạchhaykhông.



KẾT LUẬN

PĐMP làbệnh ítgặp,nguyênnhân thườngdobệnhbẩmsinhhoặcmắcphải.Khikíchthước

khốiphồnglớn(>6cm)cóthểphẫuthuậtvớituầnhoànngoàicơ thểkhôngngừng timđể làmnhỏkhối phồng hoặc thayĐMP là phương pháp antoàn,chokếtquảtốt.


1. S.J.Deb,K.J.ZehrvàR.C.Shields(2005).Idiopathicpulmonaryarteryaneurysm.The Annals of thoracic surgery, 80(4),1500-1502.

2. J.M.Caralps, J.O.Bonnin,R.Otervàcộngsự (1978).Trueaneurysmof themainpulmonaryartery:surgicalcorrection.The Annals of thoracic surgery, 25(6),561-563.

3. M. S.M. Kreibich , J. Kroll , R. Höhn , et all. (2015).Aneurysms of the PulmonaryArtery.Circulation,310-316.

4. B.E.GreeneDG(1949).Purecongenitalpulmonarystenosisandidiopathiccongenitaldilatationofthepulmonaryartery.Am J Med.,6:24-24.

5. M. Seguchi,H.Wada,K. Sakakura và cộng sự (2011). Idiopathic pulmonary artery aneurysm.Circulation, 124(14),e369-370.

6. J.D.GRVeldtman,CAWarnes.(2003).Lowpressuregiantpulmonaryarteryaneurysmsintheadult:naturalhistoryandmanagementstrategies.Heart,1067-1070.

7. H.S.Park,D.Lamus,S.S.Saboo,P.D.Sutphin,S.P.Kalva(2018).Pulmonaryarteryaneurysms:diagnosis&endovasculartherapy.Cardiovasc Diagn Ther.,350-361.

8. R.Hou,G.T.Ma,X.R.Liuvàcộngsự(2016).Surgicaltreatmentofpulmonaryarteryaneurysm:aninstitutionalexperienceandliteraturereview.Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 23(3),438-442.

9. P.Theodoropoulos,B.A.Ziganshin,M.Tranquillivàcộngsự(2013).Pulmonaryarteryaneurysms:fourcasereportsandliteraturereview.The International journal of angiology : official publication of the International College of Angiology, Inc, 22(3),143-148.


DIỄN ĐÀN Y HỌCNghiên cứu khoa học

SO SÁNH LIỆU PHÁP β LACTAM KẾT HỢP MACROLIDE VÀ β-LACTAM ĐƠN TRỊ LIỆU Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI

MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PHỔI TỈNH BÌNH ĐỊNH

Huỳnh Đình Nghĩa1

TÓM TẮT

Mục tiêu: 1)Môtảđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngởbệnhnhânVPMPCĐ.2)Đánhgiásựthayđổicáctriệuchứnglâmsàng,XquangphổiởbệnhnhânVPMPCĐđiềutrịphácđồβ-lactamkếthợpmacrolide. Đối tượng và Phương pháp:Nghiêncứutiếncứu110bệnhnhânVPMPCĐtạiBệnhViệnlao&BệnhphổitỉnhBìnhĐịnh.Kết quả:Triệuchứnglâmsàng-hochiếm83,6%,khạcđờmmủ74,5%,khóthở58,2%,sốt54,5%,đaungực87,3%,raleởphổi93,6%.HìnhảnhtổnthươngXquangphổi:thâmnhiễm-95,5%,đôngđặc-35,3%,xẹpphổi-8,6%,dịchmàngphổi-4,8%;Mứcđộtổnthương:độIchiếm31,9%,độII-44,5%,độIII-23,6%;Thayđổicáctriệuchứnglâmsàng:sau1tuầnvà2tuầnđiềutrịhầuhếtcáctriệuchứnglâmsàngnhưho,khạcđờm,sốt,đaungực,khóthởvàraleởphổiởnhómß-lactamphốihợpmacrolidegiảmnhiềuhơnsovớinhómß-lactamđơntrịliệu,nhưngsựkhácbiệtchưacóýnghĩathốngkêp>0,05.Sau1tuầnvà2tuầnđiềutrịcáctriệuchứngxóasạchvàthugọntrênXquangởnhómß-lactamphốihợpmacrolidegiảmnhiềuhơnsovớinhómß-lactamđơntrịliệu,nhưngsựkhácbiệtchưacóýnghĩathốngkêp>0,05.Ngàyđiềutrịtrungbìnhởnhómß-lactamkếthợpmacrolide8±3ngắnhơnnhómß-lactamđơntrịliệu12±4,sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêp<0,01.CósựliênquangiữangàyđiềutrịtrungbìnhvàmứcđộtổnthươngXquangphổip<0,001.Kết luận:Ngàyđiềutrịtrungbìnhởnhómβlactamkếthợpmacrolidengắnhơnnhómβlactamđơntrịliệu

Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng.

SUMMARYCOMPARISON OF β-LACTAM AND MACROLIDE COMBINATION

THERAPY VERSUS β-LACTAM MONOTHERAPY IN CAP PATIENTS AT BINH DINH LUNG HOSPTAL

Object:1)DescribingclinicalandsubclinicalcharacteristicsofCAPpatients;2)Evaluationsofchanges insymptoms,chestX-ray inpatientswho treatedwithβ-lactamandmacrolidecombinationtherapy.Method: prospective cohort study. Results: Signs and symptoms: cough - 83,6%, purulentsputum-74,5%,dyspnea-58,2%,fever-54,5%,chestpain-87,3%,ralesinthelung-93.6%.Chest

1 BV Lao và Bệnh Phổi tỉnh Bình ĐịnhNgười liên hệ: Huỳnh Đình Nghĩa, Email: [email protected]ày nhận bài: 4/6/2019. Ngày phản biện: 21/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 24/6/2019



x-ray:infiltration-95,5%,consolidation-35,3%,atelectasis-8,6%,pleuraleffusion-4,8%.Category:stage I - 31,9%, stage II - 44,5%, stage III - 23,6%;afteroneand twoweeksof treatment,mostofclinical symptomssuchas: cough, sputumproductive,dyspneaand rales in the lung incombinationgroupdecreasedmore thanbeta-lactammonotherapiedgroup(p>0,05). ImprovementonchestX-rayof patients in combinationgroupwas better than those in beta-lactammonotherapygroup (p>0,05).Theaveragelengthofstayofbeta-lactammacrolidecombinationgroup(8±3)wasshorterthanbeta-lactammonotherapygroup(12±4).(p<0,01).ThereisrelationshipbetweentheaveragelongofstayandinjurylevelinchestX-ray(p<0,001).Conclusion:Theaveragelengthofstayinβlactam/macrolidecombinationgroupwasshorterthanβlactammonotherapygroup.

Key word: CAP


Viêmphổimắcphảicộngđồng(VPMPCĐ)làmộttrongnhữngnguyênnhânhàngđầugâymắcbệnh và tử vong trên thế giới.Theo khuyến cáohiệnnaytrênthếgiớisửdụngphácđồβlactamkếthợpmacrolidecóhiệuquảởbệnhnhânVPMPCĐ.ỞViệtNamdữliệunghiêncứunàychưanhiềudovậychúngtôinghiêncứuđềtàinàyvớimụctiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân VPMPCĐ.

2� Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, X- quang phổi ở bệnh nhân điều trị phác đồ β-lactam kết hợp macrolide ở bệnh nhân VPMPCĐ.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1. Đối tượng nghiên cứu

BệnhnhânđượcchẩnđoánviêmphổimắcphảicộngđồngđiềutrịnộitrútạiBệnhviệnLao&Bệnh phổi BìnhĐịnh (tháng 03/2014- tháng12/2014)�

Sốlượng:110bệnhnhânchia2nhóm.

NhómI:45Bệnhnhânđượcđiềutrịphácđồß-lactamđơntrịliệu.

NhómII:65Bệnhnhânđượcđiềutrịphácđồß-lactamphốihợpmacrolide.

Tiêuchuẩnchọn:

Lâm sàng:khởiphátđộtngộtvớisốtcao39-400C,rétrun,đaungực,hotăngdầncóđờmvàngxanhhoặcrỉsắt,khóthởnhanhtímmôivàđầuchi,hộichứngnhiễmtrùng,hộichứngđôngđặc.

Cận lâm sàng: Số lượngBC tăng, BC đanhântrungtínhchiếmưuthế,CRPtăng,Xquangphổi : viêmphổi thùyhoặc cácđámmờ rải ráckhôngđiểnhình,cấymáuvàhoặccấyđàm tìmtácnhângâybệnh.

TheophânloạicủaBTS2009vớiCURB65≥2điểmnhậpviện[7].

C:rốiloạnýthức.

U:Uremáu>7mmol/l.

R:tầnsốthở≥30lần/phút.

B:huyếtáptâmthu<90mmHgvà/hoặctâmtrương<60mmHg.

Tuổi≥65.

Tínhđiểm:mỗidấuhiệutrên1điểm.+ Viêmphổinhẹ,tổngCURB65=0-1điểm

điềutrịngoạitrú.+Viêmphổitrungbình,tổngCURB65=2

điểm:điềutrịnộitrútạibệnhviện.+Viêmphổinặng,tổngCURB65=3-5điểm:



điềutrịtạikhoahồisứccấpcứu.Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ

β lactam phối hợp macrolide. Thuốc dùng cụthể:Cefuroxime 750mg× 3 lần/ ngày kết hợp

Azithromycin500mg×1viên/ngày.

Tiêuchuẩnổnđịnh:theoIDSA/ATS2014[7].

2. Phương pháp nghiên cứu:tiếncứu.

3. Xử lý số liệu:phươngphápthốngkêyhọc.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm chungBảng 1. Đặc điểm giới (n=110)

Nhóm Tuổi, giới

Nhóm I Nhóm II p

Nam 35(78%) 42(64,6%) p>0,05Nữ 10(22%) 23(35,4%) p>0,05Tổng 45 (100%) 65 (100%)

Nhận xét: ởcả2nhómIvàII,tỷlệnamluôncaohơnnữ.

Bảng 2. Tuổi theo lớp 10 năm ở 2 nhóm (n=110)

Tuổi Nhóm I Nhóm II p40-49tuổi 3(6,7%) 7(10,8%)

p>0,05

50-59tuổi 5(11,1%) 12(18,5%)60-69tuổi 10(22,2%) 17(26,1%)70-79tuổi 20(44,4%) 19(29,2%)≥80tuổi 7(15,6%) 10(15,4%)Tổng 45(100,0%) 65(100,0%)

Nhận xét: tuổithườnggặpở2nhómlànhómtuổi60-69và70-79tuổi2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3. Tần suất các triệu chứng lâm sàng (n=110)

NhómTriệu chứng

Nhóm In1 = 45

Nhóm IIn2 = 65

Chung p

Ho 40(88,8%) 52(80%) 83,6% p>0,05Khạcđờmmủ 35(77,7%) 47(72,3%) 74,5% p>0,05Khóthở 29(64,4%) 35(53,8%) 58,2% p>0,05Sốt 31(68,8%) 29(44,6%) 54,5% p>0,05Đaungực 43(95,5%) 53(81,5%) 87,3% p>0,05Raleởphổi 41(91,1%) 62(95,4%) 93,6% p>0,05



Nhận xét: cáctriệuchứngthườnggặpởcả2nhómbaogồmraleởphổi:93,6%;đaungực:87,3%;ho:83,6%.

3. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 4. Hình ảnh tổn thương trên phim X-quang phổi

NhómTriệu chứng X-quang

Nhóm In1 = 45

Nhóm IIn2 = 65

Chung p

Thâmnhiễm 40(88,8%) 61(93,8%) 95,5% p>0,05

Đôngđặc 18(40%) 19(29%) 35,3% p>0,05

Xẹpphổi 5(11%) 4(6,2%) 8,6% p>0,05

Dịchmàngphổi 3(6,6%) 2(3%) 4,8% p>0,05

Nhận xét:CáctriệuchứngX-quangphổithườngxuấthiệncả2nhómlàthâmnhiễm:95,5%;Đôngđặc:35,5%.

Bảng 5. Mức độ tổn thương X-quang phổi theo phân loại Jeetu 2010 [6]

NhómMức độ

Nhóm In1 = 45

(B)

Nhóm IIn2 = 65(B + M)

Chung p

ĐộI 17(37,8%) 18(27,7%) 31,8% p>0,05

ĐộII 19(42,2%) 30(46,2%) 44,5% p>0,05

ĐộIII 9(20%) 17(26,1%) 23,6% p>0,05

Nhận xét:Thườnggặpcả2nhómtổnthươngX-quangđộII:44,5%vàđộI:31,8%.

Bảng 6. Các xét nghiệm cận lâm sàng

NhómCác xét nghiệm máu

Nhóm In1 = 45

Nhóm IIn2 = 65

p

Sốlượngbạchcầu(Giga/L) 14,3±4,89 13,96±2,34 p>0,05

CRP(mg/L) 46,8±36,69 45,78±35,9 p>0,05

Creatinin(μmol/L) 99,65±11,2 98,88±10,4 p>0,05

Ure(μmol/L) 7,02±3 6,97±2 p>0,05

Nhận xét: NồngđộCRPnhómIlà46,8±36,69,ởnhómIIlà45,78±35,9



4. Kết quả điều trị

4.1. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng

Bảng 7. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng

Nhóm

Triệu chứng

Sau 1 tuần Sau 2 tuần

n1

(B)n2

(B+M)p1

n1

(B)n2

(B+M)p2

Ho28

(62%)35

(53,8%)p1>0,05

17(378%)

10 (15,4%)

p2>0,05

Khạc đờm 25(55,6%)17

(26,2%)p1>0,05 5(11,1%) 8(12,3%) p2>0,05

Sốt 19(42,2%)24

(36,9%)p1>0,05

12 (26,7%)

3(4,6%)

p2>0,05

Đau ngực 33(73,3%)31

(47,7%)p1>0,05

13 (28,9%)

5(7,7%)

p2>0,05

Khó 20(44,4%)14

(21,5%)p1>0,05

12 (26,7%)

5(7,7%)

p2>0,05

Rale ở phổi 31(68,9%)35

(53,8%)p1>0,05

21 (46,7%)

9(13,8%) p2>0,05

Nhận xét:sau2tuầnđiềutrịcáctriệuchứngho,sốt,đaungực,khóthở,raleởphổiđềugiảmởnhómđiềutrịβlactamkếthợpMacrolidecaohơnnhómđiềutrịβlactam đơnthuần.

4.2. Thay đổi các triệu chứng cận lâm sàng

Bảng 8. Thay đổi hình ảnh X-quang phổi

Nhóm

Triệu chứng

Sau 1 tuần Sau 2 tuần

n1=45(B)

n2=65(B+M)

p1

n1=45(B)

n2=65(B+M)

p2

Xóasạch 8(17,8%)14

(21,5%)p1>0,05

15 (33,3%)

18 (27,7%)

p2>0,05

Thugọn23

(51,1%)40

(61,5%)p1>0,05

28(62,2%)

46 (70,8%)

p2>0,05

Khôngđổihoặctăngthêm

14 (31,1%)

11 (16,9%)

p1>0,052

(4,4%)1

(1,5%)p2>0,05

Nhận xét: Sau1tuầnvà2tuầnđiềutrịcáctriệuchứngxóasạch,thugọnởnhómđiềutrịβlactamkếthợpMacrolidecaohơnnhómđiềutrịβlactamđơnthuần.



4.3. Ngày khỏi bệnh

Bảng 9. Ngày điều trị trung bình

NhómNgày điều trị

n1

Bn2

B + Mp

Ngày điều trị trung bình 12±4 8±3 p<0,01

Nhận xét: ngàyđiềutrịtrungbìnhởnhómđiềutrịβlactamkếthợpMacrolidengắnhơnsovớinhómđiềutrịβlactam đơnthuần(8±3với12±4).

4.4. Liên quan giữa ngày điều trị trung bình và mức độ tổn thương trên phim X-quang phổi

Bảng 10. Liên quan giữa ngày điều trị và tổn thương trên phim X-quang phổi

Ngày điều trị Mức độ

5 - 7 ngày > 7 ngày Tổng

Nhẹ và vừa 72 12 84

Nặng 7 19 26

Tổng 79 31 110

p p<0,001

Nhận xét: cósựliênquangiữangàyđiềutrịtrungbìnhvàmứcđộtổnthươngX-quangphổip<0,001.

IV. BÀN LUẬN

Tuổi giới: Bảng1cho thấycảhainhómsốlượngnamđềucaohơnnữ.NghiêncứuJeetu:namcũngcaohơnnữ.Khôngcósựkhácbiệtgiữanamvà nữ ở 2 nhómp> 0,05 [6].Tuổi trung bình ởnhómIlà60,5±12;nhómIIlà52,5±9,6.Nghiêncứu củaBruns tuổi trung bình 69,7 ± 13,9 [1].Triệu chứng lâm sàng:bảng3chothấycáctriệuchứngthườngxuyênxuấthiệnởcả2nhómlàRaleởphổi91,1%%ởnhómIvà95,4%ởnhómII,chungcả2nhóm là93,6%.Triệuchứnghogặp88,8%ởnhómIvà80%ởnhómII,chungcho2nhóm83,6%.Triệuchứngđaungựcgặpkhácao95,5%ởnhómIvà81,5%ởnhómII,chungcả2nhómlà87,3%.Cáctriệuchứngítgặphơnkhóthở64,4%ởnhómIvà53,8%ởnhómII,chungchocả2nhómlà58,2%.Triệuchứngsốt68,8%ởnhómI và 44,6% ở nhóm II, chung cho cả hai nhóm

là54,5%.Tuynhiênkhôngcósựkhácbiệt triệuchứnggiữa2nhómP>0,05.NghiêncứuSubhakarkan:raleởphổi77-84%,ho66-84%,đaungực17-45%,khạcđờm53-55%,khóthở70-80%,sốt40 -78%[11].NghiêncứuBruns:hokhạcđờm61,5%,raleởphổi41,7%;Đaungực30,6%;khóthở86,1%;sốt41,1%;horamáu11,5%[1].Triệu chứng cận lâm sàng: Bảng4chothấycáctriệuchứngX-quangthườngxuấthiệnởcả2nhómlàtổn thương thâm nhiễm vàmờ đông đặc.ThâmnhiễmởnhómI:88,8%,ởnhómII:93,8%,chungchocả2nhómlà95,5%.TổnthươngđôngđặcởnhómI:40%,nhómII:29%,chungchocả2nhómlà 35,3%. Các triệu chứng ít gặp hơn xẹp phổi11%ởnhómIvà6,2%ởnhómII,chungchocả2nhóm là8,6%.Dịchmàngphổi6,6%ởnhómIvà3%ởnhómII,chungchocả2nhóm:4,8%.NghiêncứucủaBruns: thâmnhiễm100%; thâm



nhiễm nhiều thùy 33,7%; xẹp phổi 6,3%; dịchmàngphổi17,4%[1]. Bảng5chothấymứcđộtổnthươngthườngxuấthiệnởđộIIvàđộI.ĐộIIởnhómIlà42,2%;ởnhómIIlà46,2%;chungchocả2nhómlà44,5%.TổnthươngđộI:ởnhómIlà37,8%caohơnnhómIIlà27,7%,chungchocả2nhóm31,8%.Sựkhácbiệtvềmứcđộtổnthươngởtừngnhómkhôngcóýnghĩathốngkêp>0,05.NghiêncứucủaJeetuđộIIlà52,5%,độIlà22,5%[6].Thay đổi các triệu chứng lâm sàng: Bảng7chothấysau1tuầnđiềutrịcáctriệuchứnglâmsàngnhưho,khạcđờm,đaungực,khó thở, raleởphổiởnhómII giảmnhiềuhơnsovớinhómI.Cụ thể sau1 tuầnđiều trị các triệuchứng lầnlượclà(53,8%vs62%,26,2%vs55,6%,47,7%vs73,3%,21,5%vs44,4%,53,8%vs69,9%).Sau2tuầnđiềutrịcáctriệuchứngho,sốt,đaungực,khóthở,raleởphổiởnhómIIgiảmnhiềuhơnsovớinhómI.Cáctriệuchứnglầnlượtlà(15,4%vs37,8%;4,6%vs27,6%;7,7%vs28,9%;7,7%vs26,7%;13,8%vs46,7%).Tuynhiênsựkhácbiệtvềthayđổicáctriệuchứnglâmsangsau1tuầnvàsau2tuầnchưacóýnghĩathốngkê.NghiêncứuPaulchothấycảithiệncáctriệuchứnglâmsàngởnhómdùngMacrolidephốihợpßlactambằngcáchgiảmsốđiểmPSIsovớinhómßlactamđơntrịliệu[10]. NghiêncứuMartinsosánh2liệuphápphốihợpgiữa2nhóm,nhómIkếthợpvớimacrolide,nhóm II kết hợp Quinolone. Tác giả nhận xéttỷ lệ tửvong tại ICUcaohơnởnhómphốihợpQuinolone.Nghiêncứunàycũngchothấyxácsuấtsống còn ở nhóm phối hợp vớiMacrolide cũngcaohơnsovớinhómphốihợpQuinolonetrong60ngàyđiềutrịtạiICU[8].CácnghiêncứuđánhgiásựphốihợpvớiMacrolide tácgiảGleason thiếtkếnghiêncứu,hồicứuđatrungtâm,nghiêncứutiếnhànhtạiquốcgiaHoaKỳ,kếtquảchothấytỷlệtửvong30ngàythấphơnvớinhómßlactamphốihợpMacrolide;nghiêncứuWatererthiếtkếnghiêncứuhồicứuđatrungtâm,tiếnhànhtạiHoa

Kỳ,kếtquảchothấytỷlệ tửvongtạibệnhviệnthấphơnvớibiệnphápphốihợp.Hàng loạtcácnghiêncứucũngtiếnhành tạiquốcgiaHoaKỳ,nghiêncứuBrown,nghiêncứuRestrepođềuchothấy tỷ lệ tửvong14ngày,30ngàyvà90ngàythấphơnởnhómliệuphápphốihợpMacrolide.HainghiêncứutiếnhànhtạiTâyBanNha;nghiêncứuMartinezvànghiêncứuRodriguezcũngchothấytửvongtrongbệnhviệnvàtửvong28ngàythấphơnvớiliệuphápphốihợp;nghiêncứutiếnhành tạiĐức, tác giảTessmer cho thấy tỷ lệ tửvong14ngàyvà30ngàythấphơnnhómßlactamphốihợpMacrolide;nghiêncứutiếnhànhtạiChâuÂu,tácgiảMartintửvongtạiICUthấphơnđốivớiliệuphápphốihợpMacrolide.MộtnghiêncứuQuốctếtiêncứuđatrungtâm,tácgiảBaddourtỷlệ tửvong14ngày thấphơnvới liệuphápphốihợp [12]. Thay đổi các triệu chứng cận lâm sàng: Bảng8chothấyxóasạchởtuầnthứ1củanhómII21,5%caohơnnhómI17,8%;xóasạchởtuầnthứ2củanhómI:33,36%caohơnnhómII27,7%.TriệuchứngthugọnởtuầnthứnhấtnhómII:61,5%caohơnnhómI:51,1%,thugọnởtuầnthứ2củanhómII:70,8%caohơnnhómI:62,2%.Sựkhácbiệtcủaxóasạchvàthugọnsau1tuầnvà2tuầnđiềutrịcủa2nhómkhôngcóýnghĩathốngkêp>0,05. NghiêncứucủaPaulsau4tuầnđiềutrị,triệuchứngthâmnhiễmXquangphổiởnhómßlactamđơntrịliệulà47%caohơnnhómßlactamphốihợpMacrolide:32%.Sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêp<0,001[10].Ngày điều trị trung bình: Bảng7chothấyngàyđiềutrịtrungbìnhởnhómßlactamphốihợpMacrolide8±3thấphơnsovớinhómßlactamđơntrịliệu12±4,sựkhácbiệtnàycóýnghĩathốngkêp<0,001.NghiêncứuLodisengàyđiềutrịtrungbìnhßlactamkếthợpmacrolidelà6ngày[4].Liên quan giữa ngày điều trị trung bình và mức độ tổn thương X quang phổi: Bảng10 cho thấy có sự liên quan giữa ngày điều trịtrungbìnhvàmứcđộtổnthươngXquangphổi.



Cụ thể tổn thươngnhẹvàvừangàyđiều trị 5-7ngàycaohơn(72vs12),tổnthươngnặngthườnggặp>7ngàycaohơn(19vs7).NghiêncứuLodisePSI loại IV là5ngày,PSI loạiV là8ngày [4].Nghiên cứu Jeetu: tổn thương nhẹ ngày điều trị8,5±1,9;tổnthươngvừa8,5±1,5l;tổnthươngnặng11,5±0,7[6].

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 110 bệnh nhân VPMPCĐtạiBệnhViện lao&Bệnh phổiTỉnhBìnhĐịnh

chúng tôinhận thấy:hochiếm83,6%,khạcđờmmủ74,5%, khó thở58,2%, sốt 54,5%, đaungực87,3%,raleởphổi93,6%.HìnhảnhtổnthươngXquangphổi:thâmnhiễm95,5%,đôngđặc35,3%,xẹpphổi8,6%,dịchmàngphổi4,8%;Mứcđộtổnthương: độ I chiếm31,9%, độ II: 44,5%, độ III:23,6%;Ngàyđiềutrịtrungbìnhởnhómß-lactamkếthợpmacrolide8±3ngắnhơnnhómß-lactamđơntrịliệu12±4.sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêp<0,01.Cósựliênquangiữangàyđiềutrịtrungbìnhvàmứcđộtổnthươngx-quangphổi�


1. Blasi et al (2013), “Current management of patients hospitalized with community acquiredpneumoniaacrosseurope:outcomefromREACH”,Respiratary research, pp14:44.

2. Bruns.Wetal(2007),Pattern of Resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe cap,CID.

3. LimW S, Baudouin SV (2009),British Thoracic Society Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults.

4. Lodise et al (2007), Comparison of β- lactam and macrolide Combination Therapy versus Fluoroquinolone Monotherapy in hospitalized Veterans affaires�

5. ECholsRMetal(2008),“ClinicaltrialdesignformildtomoderateCommunityacquiredpneumoniaanindustryperspective”,Clinical infectious diseases,47:S166-75.

6� JeetuGetal(2010),Evaluation of Azithromycin as add on therapy in CAP patients,Apilotclinicalstudy�

7. Mandell RA et al (2014), Infectious diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guideline on the management of community- Acquired Pneumonia in adults.

8. Martinetal(2009),“Combinationantibiotictherapywithmacrolideimprovessurvivalintubatedpatientswithcommunityacquiredpneumonia”,Published online:02,December.

9. LevyMLet al (2010), “Primary care summaryof theBritish thoracic societyguideline for themanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults”,Prim care Resp J 19: 21-27�

10. Paul.M(2007),“TheneedformacrolidesinhospitalizedCAP:propensityanalysis”,Eur Respir J, vol30No3.

11. Subhakar(2012),“DiagnosisofcommunityAcquiredpneumonia”,JAPI,vol60.

12. Tessmeretal(2009),“Impactofintravenousβlactam/macrolideversusβlactammonotherapyonmortalityinhospitalizedpatientswithcommunityacquiredpneumonia”,JAC, 63,1025-1033.



ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CORTICOIDE KHÍ DUNG LIỀU CAO VÀ CORTICOIDE ĐƯỜNG TOÀN THÂN

TRONG XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM

Nguyễn Mạnh Phú1, Bùi Bỉnh Bảo Sơn2, Trần Duy Vĩnh3

TÓM TẮT

Mục tiêu:khảosáthiệuquảcủaliệuphápcorticoidekhídungliềucaovàcorticoideđườngtoànthântrongxửtrícơnhencấpởtrẻem.Đối tượng và phương pháp:150bệnhnhânhenphếquảncấpnhậpviệnđiềutrịtạiTrungtâmNhikhoa,BệnhviệnTWHuếtrongthờigiantừtháng4/2017đếntháng4/2018.Cácbệnhnhivớicơnhenmứcđộtrungbìnhđượcchialàm2nhómngẫunhiêncósựtươngđồngvềtuổi.Đánhgiáđápứngđiềutrịcủamỗinhómvàocácthờiđiểmsau1giờ(T1),sau3giờ(T3),sau6giờ(T6),sau12giờ(T12) vàsau24giờ(T24)� Kết quả và kết luận:Việcsửdụngcorticoidekhídungliềucaothaychocorticoideuống(trongxửtrícơnhencấpmứcđộtrungbình)hoặcphốihợpvớicorticoidetiêmtĩnhmạch(trongxửtrícơnhencấpmứcđộnặng)giúpcảithiệnsớmcáctriệuchứngcủabệnhvàdovậygiúprútngắnthờigiannằmviện.

Từ khóa: Hen phế quản, corticoide khí dung liều cao.

SUMMARY

EFFECTIVE EVALUATION OF HIGH-DOSE NEBULIZED CORTICOSTEROID AND SYSTEMIC CORTICOSTEROID THERAPY FOR TREATMENT

OF ACUTE ASTHMA IN CHILDRENObjectives: Effective evaluation of high-dose nebulized corticosteroid and systemic corticosteroid

therapy for treatment of acute asthma in children. Subjects and methods: 150 acute asthma patientshospitalizedfortreatmentatPediatricCenter,Hue’sCentralHospitalduringtheperiodfromApril2017toApril/2018.Acutemoderateattacksofasthmapatientswithsimilaritiesinagewererandomizedintotwogroups:GroupI-TB(60pediatricpatients)withtreatmentofnebulizedsalbutamolincombinationwithhigh-dosenebulizedbudesonide.GroupII–TB(60pediatricpatients)withtreatmentofnebulizedsalbutamolincombinationwithoralprednisolone.Thepatientswithsevereacuteasthmaattackarealsodividedin2randomgroupswithsimilaritiesinage:GroupI-N(15pediatricpatients)withtreatmentofnebulizedsalbutamolandintravenousmethylprednisoloneincombinationwithhigh-dosenebulizedbudesonide.GroupII-N(15pediatricpatients)withtreatmentofnebulizedsalbutamolandintravenousmethylprednisolone.Evaluateeffectofeachgroupafter1hour(T1),after6hours(T6),after12hours(T12),after24hours(T24)� �

Key words: Asthma attack, children, high-dose nebulized Corticoid.1 Trung tâm Nhi - Bệnh viện TW Huế, 2 Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược Huế3 Khoa Nhi - Bệnh viện TW Huế cơ sở 2Người liên hệ: Nguyễn Mạnh Phú, Email: [email protected]ày nhận bài: 21/5/2019. Ngày phản biện: 19/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 21/6/2019




Henlàmộtbệnhlýmangtínhtoàncầuvàlàmộttrongnhữngbệnhmạntínhthườnggặpởtrẻem,ảnhhưởngđếnsứckhỏevàsinhhoạtcủatrẻ.HiệnnayởViệtNamtỉlệhenphếquảntrongdânsốlà5%,ởtrẻemdưới15tuổi là11%[1],[2].TạiTrung tâmNhiBệnhviệnTrungươngHuế,hàng năm có 400-500 trẻ nhập viện vì cơn hencấp.Nhanhchóngđiềutrịcơnhen,giúptrẻphụchồi chức năng hô hấp bình thường làmục tiêuhàngđầutrongđiềutrịhenphếquản.Corticoidelàmộttrongcácthuốcđượcsửdụngphốihợpđểđiềutrịcơnhencấp.Trongthựctếlâmsàng,điềutrịcơnhencấpvớicorticoidedạnguốngởtrẻnhỏthườnggặpthấtbạidotrẻtừchốiuốnghoặcnônra;corticodedạngtiêmtĩnhmạchthìcầnthờigianđể chuẩn bị đường truyền tĩnhmạch.Hiện nay,corticoidekhídungliềucaođãđượcsửdụngkhárộngrãitrongxửtrícơnhencấpởtrẻemtạicáckhoacấpcứudocónhiềuưuđiểmnhưdễsửdụng,giảmthiểutácdụngphụtoànthân,thuốcphânbốtrựctiếpvàođườnghôhấp,chốngviêmđườnghôhấpnhanhchóng,hiệuquảhơn[4].

ỞViệtNamchưacónhiềunghiêncứuliênquan đến hiệu quả của corticoide khí dung liềucaosovớiđườngtoànthântrongđiềutrịcơnhencấp.

Xuấtpháttừnhữnglýdotrênchúngtôithựchiện đề tài:“Đánh giá hiệu quả của corticoide khí dung liều cao và corticoide đường toàn thân trong xử trí cơn hen cấp ở trẻ em”nhằmmụctiêu:

1.Sosánhhiệuquảcủaliệuphápcorticoidekhídungliềucaovàcorticoidedạnguốngtrongxửtrícơnhencấpmứcđộtrungbìnhởtrẻem.

2.Sosánhhiệuquảcủaviệccókếthợpvàkhông kết hợp corticoide khí dung liều cao vớicorticoideđườngtĩnhmạchtrongxửtrícơnhencấpmứcđộnặngởtrẻem.



Gồm150bệnhnhândưới15tuổinhậpviệnđiềutrịtạiTrungtâmNhikhoa,BệnhviệnTrungương Huế trong thời gian từ tháng 4/2017 đếntháng4/2018vớichẩnđoáncơnhenphếquảncấpmứcđộ trung bình (120 bệnh nhân) vàmứcđộnặng(30bệnhnhân).

Chẩn đoán hen và mức độ hen theo tiêuchuẩncủachẩnđoánhenởtrẻemvàtrẻdưới5tuổicủaBộytế[1],[2].

Loạitrừkhỏinghiêncứucáctrườnghợphenphế quản kèm các bệnh nội khoa như lao phổi,loétdạdàytátràng,caohuyếtáp,hộichứngthậnhư,timbẩmsinh,dịtậtlồngngực,bạinão…;cáctrườnghợpkhóthởkèmkhòkhèdocácnguyênnhânkhácnhưsuy tim,viêmphổi,dị tậtđườngthở,tràongượcdàythựcquản,viêmtiểuphếquảncấp…, hoặc các trường hợp bệnh nhân, ngườichămsóctrẻkhôngđồngýthamgianghiêncứu.

2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiêncứutiếncứu.Sửdụngcỡmẫuthuậntiệnbằngcáchlấytấtcảbệnhnhinhậpviệnđápứngtiêuchuẩnchẩnđoáncơnhenphếquảncấpmức trungbìnhvàmứcđộnặng, cũngnhưđápứngcáctiêuchuẩnloạitrừnêutrên.

- 120 bệnh nhi với cơn henmức độ trungbìnhđượcphânthành2nhómngẫunhiêncósựtươngđồngvềtuổi:

+Nhóm I-TB (60 bệnh nhi): được điều trịsalbutamolkhídungphốihợpvớibudesonidekhídungliềucao.Liềubudesonide:0,5-1mg/lầnkhídung×2lần/ngày

+NhómII-TB(60bệnhnhi):đượcđiềutrịsalbutamol khí dung phối hợp với prednisolonuống. Liều prednisolon: 1-2mg/kg/ngày chia 2



lầncáchnhau12giờ,khôngquá20mgởtrẻ<2tuổi,khôngquá30mgởtrẻ2-5tuổi,khôngquá40ởtrẻ>5tuổi.

-30bệnhnhivớicơnhenmứcđộnặngcũngđượcphânthành2nhómngẫunhiêncósựtươngđồngvềtuổi:

+ Nhóm I-N (15 bệnh nhi): được điều trịsalbutamol khí dung và methylprednisolon tĩnhmạch,phốihợpvớibudesonidekhídungliềucao.Liềubudesonide:0,5-1mg/lầnkhídung×2lần/ngày.

+ Nhóm II-N (15 bệnh nhi): được điều trịsalbutamol khí dung và methylprednisolon tĩnhmạch.

Theodõibệnhnhânvàđánhgiáđápứngvớiđiềutrịvàocácthờiđiểmsau1giờ(T1),sau3giờ(T3),sau6giờ(T6),sau12giờ(T12)vàsau24giờ(T24)�

Bệnhnhiđượcđánhgiáđápứngvớiđiềutrịtốt,đápứngmộtphầnhoặckhôngđápứngtheotiêuchuẩncủaGINA2018[7],cụthểnhưsau:

-Đápứngvớiđiềutrịtốt:

.Tầnsốthởtrởvềbìnhthường

.Hếtdấuhiệukhòkhè

.Hếtdấuhiệucokéo

.Hếtdấuhiệuthầnkinh

.SpO2>95%

-Đápứngkhônghoàntoàn:

Cáctriệuchứnglâmsàngcógiảmsovớithờiđiểmtrướcđiềutrịnhưngvẫncònthởnhanh

.Cònkhòkhè

.Còndấuhiệucokéogiansườnvàhõmức

.Mạchcònnhanhhoặcbìnhthường

.Trẻtỉnhtáo

. SpO2 có cải thiện so với trước khi dùngthuốcnhưngvẫntronggiớihạn91-94%.

-Khôngđápứngvới điều trị baogồmcácbệnh nhân hoàn toàn không cải thiện các triệuchứng lâm sàng so với thời điểm trước điều trịhoặccócáctriệuchứngnặnghơn:

.SpO2<90%,

.Libì,hônmê

.Dấucokéocàngrõhơnhoặckiệtsức

.Cóthểmấttiếngkhòkhè

ChuyểnbệnhnhânvàokhoaHồisứcnhivàđiềutrịbằngphápđồcơnhennặngnếubệnhnhikhôngđápứngvớiđiềutrị.

XửlýsốliệubằngphươngphápthốngkêyhọcvớisựhỗtrợcủaphầnmềmSPSS.

III. KẾT QUẢ

1. Một số đặc điểm các nhóm nghiên cứu lúc vào viện

1.1.Tuổi

Bảng 1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

NhómTuổi trung bình (năm)

p

NhómI-TB(n=60) 3,88±3,32>0,05

NhómII-TB(n=60) 3,88±2,28

NhómI-N(n=15) 3,84±2,70>0,05

Nhóm II-N(n=15) 2,87±2,80

TuổitrungbìnhcủanhómhentrungbìnhdùngBudesonidekhídungliềucao3,88vànhómdùngprednisolon uống 3,88; tuổi trung bình của nhómhen nặng dùngBudesonide khí dung liều cao kếthợpvớiMethylprednisontĩnhmạch3,84vànhómchỉdùngMethylprednisolontĩnhmạch2,87.Khôngcósựkhácbiệtvềtuổigiữacácnhóm(p>0,05).



1.2.Tần số thở, tần số mạch, độ bảo hoà oxy trung bình khi vào viện

Bảng 2. Tần số thở trung bình khi vào viện

NhómTần số thở trung bình

(lần/phút)Tần số mạch trung bình

(lần/phút)SpO2 trung bình

(%)p

NhómI-TB(n=60)

51,22±2,55 150,6±1,76 92,20±0,66>0,05

NhómII-TB(n=60)

51,03±3,29 151,07±2,58 92,12±1,04

NhómI-N(n=15)

60,02±4,46 161±2,36 89±0,85>0,05

NhómII-N(n=15)

57,40±9,62 160,93±4,18 89,07±1,94

Kếtquảbảng2chothấytầnsốthở,tầnsốmạch,độbảohoàoxytrungbìnhcủa2nhómtươngđươngnhaukhivàoviệnvớip>0,05.

2. So sánh hiệu quả cắt cơn của nhóm dùng Budesonide khí dung liều cao và nhóm dùng Prednisolon uống trong xử trí cơn hen cấp mức độ trung bình

2.1. So sánh đáp ứng sau 1, 3, 6, 12 và 24 giờ điều trị giữa 2 nhóm

Bảng 3. So sánh đáp ứng sau 1, 3, 6, 12 và 24 giờ điều trị giữa 2 nhóm

Mức độ đáp ứngNhóm I-TB (n=60) Nhóm II-TB (n=60)

Đáp ứng sau điều trị

p

n % n %

1giờ <0,01Tốt 14 23,3 0 0Khônghoàntoàn 44 73,3 50 83,3Khôngđápứng 2 3,4 10 16,7Tốt 23 38,3 10 16,7 3giờ

<0,05Khônghoàntoàn 35 58,3 48 80Khôngđápứng 2 3,4 2 3,3Tốt 27 45 21 35 6giờ

>0,05Khônghoàntoàn 33 55 37 61,7Khôngđápứng 0 0 2 3,3Tốt 30 50 25 41,7 12giờ

>0,05Khônghoàntoàn 30 50 33 55Khôngđápứng 0 0 2 3,3Tốt 42 70 36 60 24giờ

>0,05Khônghoàntoàn 18 30 24 40Khôngđápứng 0 0 0 0



NhómsửdụngkhídungcópulmicortliềucaotỉlệđápứngvớiởthờiđiểmT1 caohơnsovớinhómdùngprednisolonuống(p<0,01),sauđóítrõrệthơnởthờiđiểmT3(p<0,05).TươngđươngnhauởcácthờiđiểmT6,T12vàT24(p>0,05).

2.2. So sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm

Bảng 4. So sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm

NhómNhómI-TB(n=60)

NhómII-TB(n=60)

p

Thờigiannằmviện(ngày)trungbình±SD 4,25±1,6 5,03±2,1 p<0,05

Thờigiannằmviệnnhómdùngpulmicortkhídungliềucaongắnhơnnhómdùngprednisolonuốngvớip<0,05.

3. So sánh hiệu quả cắt cơn của nhóm dùng Budesonide khí dung liều cao kết hợp với với Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch và nhóm dùng Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch trong xử trí cơn hen cấp mức độ nặng

3.1. So sánh đáp ứng sau 1, 3, 6, 12 và 24 giờ điều trị giữa 2 nhóm

Bảng 5. So sánh đáp ứng sau 1, 3, 6, 12 và 24 giờ điều trị giữa 2 nhóm

Mức độ đáp ứngNhóm I-N (n=15) Nhóm II-N (n=15)

Đáp ứng sau điều trị

p

n % n %

1giờ <0,01Tốt 0 0 0 0

Khônghoàntoàn 13 86,7 4 26,7

Khôngđápứng 2 13,3 11 73,3

Tốt 6 40 1 6,7

3giờ <0,05Khônghoàntoàn 8 53,3 9 60


Tốt 6 40 1 6,7

6giờ >0,05Khônghoàntoàn 8 53,3 12 80


Tốt 6 40 3 20

12giờ >0,05Khônghoàntoàn 8 53,3 10 66,7


Tốt 6 40 4 27,6

24giờ >0,05Khônghoàntoàn 9 60 11 72,4

Khôngđápứng 0 0 0 0



Nhóm sử dụng khí dung có pulmicort liềucaotỉlệđápứngvớiởthờiđiểmT1 caohơnsovớinhómdùngprednisolonuống(p<0,01),sauđóítrõrệthơnởthờiđiểmT3(p<0,05).TươngđươngnhauởcácthờiđiểmT6,T12vàT24(p>0,05).

3.2. So sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm

Bảng 6. So sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm

NhómNhóm

I-N (n=15)

Nhóm II-N (n=15)

p

Thờigiannằmviện(ngày)trungbình±SD

7±2,22 4,93±2,62 p<0,05

ThờigiannằmviệnnhómdùngBudesonidekhídungliềucaovàmethylprednisolontĩnhmạchngắnhơnnhómchỉdùngmethylprednisolontĩnhmạch.Sựkhácbiệtnàykhôngcóýnghĩathốngkê(p<0,05).

IV. BÀN LUẬN

1. Về một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu lúc vào viện

Cácbảng1và2chothấykhôngcósựkhácbiệt có ý nghĩa thốngkê về tuổi,TST,TSMvàSpO2giữa2nhómI-TBvàII-TBcũngnhưgiữa2nhómI-NvàII-Nlúcvàoviện(p>0,05).Nóicáchkhác,cósựtươngđồngvềtuổivàmứcđộnặnggiữacácnhómIvàII.

2. So sánh về đáp ứng điều trị giữa các nhóm

Kếtquảbảng3chothấytỉ lệđápứng(đápứngtốthoặcđápứngmộtphần)ởnhómdùngkhídungbudesonideliềucaorõrệthơnởnhómdùng

prednisolon uống, sự khác biệt này có ý nghĩathống kê với p<0,01 ở thời điểmT1,nhưng đếnthờiđiểmT3 thìsựkhácbiệtnàyítcóýnghĩahơn(p<0,05).

Kếtquảbảng3cho thấykhôngcósựkhácbiệtcóýnghĩathốngkê(p>0,05)vềsựđápsau6giờ,12giờvà24giờđiềutrịgiữa2nhómI-TBvàII-TB.

Nhưvậyđốivớicơnhenphếquảntrungbìnhthìbudesonidekhídungliềucaocóhiệuquảsớmhơn prednisolon uống và sự cải thiện này đượcổnđịnhkéodàisau6,12và24giờđiềutrị.Cóđượcđiềunàylàdobudesonidephânbốtrựctiếpvàoniêmmạcđườnghôhấpvới lưu lượngcao,thểtíchphânphốicủathuốcởngườitrưởngthànhkhoảng300lítvàởtrẻem3,1-4,8lít/kg.Tácdụngchốngviêmcủabudesonidecóđượcsau1-3giờđiềutrịvàcủaprednisolonmuộnhơnsau3-6giờđiềutrị[4].

NghiêncứucủaNguyễnThịThanhTâmvềhiệuquảsalbutamolbìnhhítđịnhliềutrongđiềutrịcơnhencấpmứcđộ trungbìnhở trẻemghinhậntỉlệđápứngtốtlà33%,đápứngkhônghoàntoànlà67%sau1giờđiềutrị[3].

BenjaminVolovitzvàcộngsựkhinghiêncứuhiệuquảvà an toàn của corticosteroid hít trongđiềutrịcơnhencấpnhậnthấybudesonidedạnghítbộtkhôcóhiệuquảnhanhhơnprednisolonuốngvềphươngdiệncải thiệncácdấuhiệu lâmsàngvàchứcnănghôhấp,bêncạnhđócorticosteroidhít không có các tác dụng phụ cấp tính nhưprednisolonuốngtrongđócótácdụnglàmgiảmnồngđộcortisolmáu[5].

BulentE. Sekerel và cộng sự khi đánh giáhiệuquảcủakhídungbudesonidetrongđiềucơnhenphếquảnmứcđộtrungbìnhnhậnthấykhuynhhướngcólợicủacorticoidkhídungvềphươngcảithiệntriệuchứnglâmsàng,cânđốigiữahiệuquả



-giáthành,tínhtiệnlợikhisửdụngvàđặcbiệtlàsựantoànkhisửdụngthuốc[6].

Kết quả bảng 5 cho thấy tỉ lệ đáp ứngtốt và đáp ứng không hoàn toàn ở nhóm dùngkhí dung Budesonide liều cao phối hợp vớiMethylprednisolontĩnhmạchrõrệthơnởnhómchỉdùngMethylprednisolon tĩnhmạch, sựkhácbiệt này có ý nghĩa thốngkê với p<0,01ở thờiđiểmT1,nhưngđếnthờiđiểmT3 thìsựkhácbiệtnàyítcóýnghĩahơn(p<0,05).

Kếtquảbảng5cho thấykhôngcósựkhácbiệtcóýnghĩathốngkê(p>0,05)vềsựđápsau6giờ,12giờvà24giờđiềutrịgiữa2nhómI-NvàII-N.

ĐiềunàychothấykhídungBudesonideliềucao phối hợp vớiMethylprednisolon tĩnhmạchgiúp cải thiện các triệu chứng của cơn hen cấpsớmhơnởnhómchỉdùngMethylprednisolon.Sựcảithiệnnàytiếptụcổnđịnhsau6,12và24giờđiềutrị.

Tác giảRodrigoGustavo và cộng sự nhậnthấykhiphốihợpFlunisolidevớiSalbutamolđịnhliềutrongđiềutrịcơnhennặngthìcáctriệuchứngđượccảithiệnvàổnđịnhtrướckhivàophòngcấpcứu [8], trong khi đóGlucocorticoid tĩnhmạchkhônglàmcảithiệnsớmtìnhtrạngtắcnghẽnphếquảncũngnhưgiảmtầnsuấtnhậpviệnvìthuốcnàycầnđến6-24giờđểcótácdụngchốngviêmcấptrênđườngthởcủabệnhnhânhenphếquảnlêncơncấp[8].

3. So sánh thời gian nằm viện giữa các nhóm

Bảng4chothấythờigianthờigiannằmviệntrungbìnhởnhómdùngkhídungbudesonideliềucao(4,25±1,6ngày)ngắnhơnthờigiannằmviệntrungbìnhởnhómdùngprednisolonuống(5,03±

2,1ngày).Sựkhácbiệtnàycóýnghĩathốngkêvớip<0,05.

Bảng 6 cho thấy thời gian nằm viện trungbìnhởnhómdùngkhídungBudesonideliềucaophối hợp với Methylprednisolon tĩnh mạch là4,93± 2,62 ngày, ngắn hơn thời gian nằmviệntrung bình ở nhóm chỉ dùngMethylprednisolontĩnhmạch(7±2,22).Sựkhácbiệtnàycóýnghĩathốngkêvớip<0,05.

NghiêncứucủaRoweBHvàcộngsựvềviệcdùngsớmcorticosteroidđườngtoànthânđốivớicơnhenphếquảncấptrong1vònggiờđầunhậpviệnchothấythuốclàmgiảmtỉlệnhậpviệnmộtcáchcóýnghĩa[9].

Cem HR. và cộng sự cũng nhận thấy khithêmbudesonidedạnghítvàođiềutrịchuẩntrongcơnhencấpđốivớitrẻtiềnhọcđườngthìthuốclàmgiảm thờigiannằmviện (longof stay)dẫnđếngiảmtổnggiáthànhđiềutrị[5].

NghiêncứuđaphântíchcủaSmithMvàcộngsự về vấn đề sử dụng corticosteroid đối với trẻnhậpviệnvìcơnhencấpnhậnthấycorticosteroidđườngtoànthâncóhiệuquảtrongđiềutrịcơnhencấpởtrẻnhậpviệnvềphươngdiệnthờigiannằmviệnngắn,triệuchứngđượccảithiệnổnđịnhíttáiphátvànặnglên,tuynhiêncũngcầnnghiêncứuthêmvềđườngdùng,liềulượngvàphốihợpcácdạngsửdụngđểđạthiệuquảtốiưu[10].

V. KẾT LUẬN

Việc sử dụng corticoide khí dung liều caothaychocorticoideuống(trongxửtrícơnhencấpmứcđộtrungbình)hoặcphốihợpvớicorticoidetiêmtĩnhmạch(trongxửtrícơnhencấpmứcđộnặng)giúpcảithiệnsớmcáctriệuchứngcủabệnhvàdovậygiúprútngắnthờigiannằmviện.




1. Bộytế(2016),“Hướngdẫnchẩnđoánvàđiềutrịhentrẻemdưới5tuổi”,4888/QĐ-BYT, tr�1-15�2. Bộytế(2009),“Hướngdẫnchẩnđoánđiềutrịhenphếquản“,4776/QĐ-BYT, tr.2-15.3. NguyễnThịThanhTâm(2010),Nghiên cứu hiệu quả của salbutamol phun sương bằng máy và

salbutamol binh hít định liều bằng bầu hít ở bệnh nhi hen phế quản cấp mức độ trung bình, LuậnvănthạcsỹYhọc,TrườngĐạihọcYDượcHuế,tr.33-52.

4. AstraZeneca(2000),“PulmicortRespules(Budesonideinhalationsuspension)”,https://www.rxlist.com/pulmicort-respules-drug.htm#medguide.Ngàytrích05/09/2018.

5. Benjamin Volovitz, Lea Bentur (1998), “Effectiveness and safety of inhaled corticosteroids incontrolling acute asthma attacks in childrenwhowere treated in the emergency department:Acontrolledcomparativestudywithoralprednisolone”,J Allergy Clin Immunol,pp.605-609.

6. BulentE.Sekerel,CansinSackesen,AyferTuncer,etal(2005),“Theeffectofnebulizedbudesonidetreatmentinchildrenwithmildtomoderateexacerbationofasthma”,Acta Peditrica,pp.1372-1377.

7. GINA(2018),“PocketGuideforasthmamanagementandprevention”,www.ginaasthma.org,pp.3-13.8� GustavoRodrigo,CarlosRodrigo(1999),“InhaledFlunisonideforacutesevereasthma”,Am J

Respir Crit Care Med Vol 157,pp.698-703.9� RoweB.H,SpoonerC.,DcharmeF.,etal(2001),“Earlyemergencydepartmenttreatmentofacute

asthmawithsystemiccorticosteroids“,Wiley, Cochrane Library,pp.1-7.10� SmithM., Iqbal (2003), “Corticosteroids for hospitalised childrenwith acute asthma”,Wiley,

Cochrane Library,pp.2-8.



1 Khoa Nhi, Bệnh viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn, 2 Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế,Người liên hệ: Đỗ Thị Thái, Email: [email protected]ày nhận bài: 21/5/2019. Ngày phản biện: 19/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 21/6/2019

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRONG HEN PHẾ QUẢN

Ở TRẺ TRÊN 5 TUỔI

Đỗ Thị Thái1, Bùi Bỉnh Bảo Sơn2

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánhgiásựphùhợpgiữaviệcphânloạimứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvớichứcnănghôhấpnhằmđánhgiávaitròcủachứcnănghôhấptrongviệcchẩnđoánmứcđộnặngcủahenphếquảnởtrẻtrên5tuổi.Đối tượng và Phương pháp: nghiêncứumôtảcắtngangtrên54trẻ>5tuổibịhenphếquảnđiềutrịtạiKhoaNhiTổngHợp–BệnhviệnTrườngĐạihọcYDượcHuếvàTrungTâmNhiKhoa–BệnhviệnTrungƯơngHuếtừtháng5năm2016đếntháng5năm2018.Kết quả: khiđánhgiámứcđộnặngtheolâmsàngthìhenphếquảntừngcơnchiếm16,67%,kéodàinhẹchiếm75,92%vàkéodàitrungbìnhchiếm7,41%,khôngcóhenphếquảnkéodàinặng;khikếthợptiêuchílâmsàngvàFEV1thìhenphếquảntừngcơn/kéodàinhẹchiểm33,33%,henphếquảnkéodàitrungbìnhchiếm51,85%vàhenphếquảnkéodàinặngchiếm14,82%.Cósựphùhợpthấpkhiphânloạimứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvớichứcnănghôhấp(FEV1hoặcPEF)(N=54)vớiκ=0,02(95%CI-0,08;0,12)choFEV1vàκ=-0,02(95%CI-0,09;0,06)choPEF;Khiphântíchtrênnhómtuổi6-11tuổi(n=44)thìsựphùhợpnàycũngthấp,vớiκ=0,05(95%CI-0,02;0,13)choFEV1,vàκ=0,02(95%CI-0,01;0,05)choPEF.Có59,26%bệnhnhântăngmứcđộnặngkhiđánhgiámứcđộnặnghenphếquảntheoFEV1sovớikhichỉđánhgiátheolâmsàng.Kết luận: chứcnănghôhấpđãlàmthayđổimứcđộnặngcủahenphếquảntheohướngnặnghơnkhiđượckếthợpvớilâmsàngtrongđánhgiámứcđộnặng;cósựphùhợpthấpkhiđánhgiámứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvớichứcnănghôhấp.

Từ khóa: hen phế quản, chức năng hô hấp, mức độ nặng hen phế quản, trẻ trên 5 tuổi.

SUMMARYSTUDYING CLINICAL, LABORATORY CHARACTERISTICS AND

SPIROMETRY IN ASTHMA CHILDREN OVER 5 YEARS OLD

Objective: toevaluatetheagreementbetweenclassificationofasthmaseveritybyclinicalcharactersandthosebyspirometry;aimatclarifyingtheroleofspirometryindiagnosisandtreatmentofasthma.Methods: Adescriptive cross-sectional studywas conducted in 54 children aged over 5 yearswithasthmaadmittedtoThePediatricsDepartment–HospitalofHueCollegeofMedicineandPharmacy,



andThePediatricsCenter–HueNationalHospital,fromMay2016toMay2018.Results: Classificationofasthmaseveritybyclinicalfeatures:16,67%intermittent,75,92%mildpersistent,7,41%moderatepersistent, 0% severe persistent; by clinical features and FEV1: 33,33% intermittent/mild persistent51,85%moderatepersistentand14,82%severepersistent.Itisaslightagreementbetweenclassificationofasthmaseveritybyclinicalfeaturesandthosebyspirometry(FEV1orPEF)(N=54)withκ=0,02(95%CI-0,08;0,12)forFEV1andκ=-0,02(95%CI-0,09;0,06)forPEF; for children aged 6-11yearsold(n=44), it isalsoaslightagreementwithκ=0,05(95%CI-0,02;0,13)forFEV1,andκ=0,02 (95%CI -0,01;0,05) forPEF.59,26%of childrenwas increased the severe levelwhen theywasevaluatedbyFEV1comparewithbyclinicalfeatures.Conclusions:Spiromety(FEV1andPEF)changedtheseverelevelofasthmainchildrenover5yearswhenitwasusedasaadditionalcriteriabesideoftheclinicalfeatures.Spirometryincreasedthenumberofpatientswhowereputonthelevelofmoderateandseverepersistentasthma.Itisaslightagreementbetweenclassificationofasthmaseveritybyclinicalfeaturesandthosebyspirometry

Keywords: asthma, spirometry, classification of asthma severity, children over 5 years old.


Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 250.000trườnghợptửvongdohenphếquản,điềuquantrọnghơnlà85%nhữngtrườnghợptửvongdohencó thể tránhđượcnếuđượcpháthiện sớm,điều trị đúng và kịp thời [1]. Theo Trung tâmThốngKêYTếQuốcgiaHoaKỳ:henphếquảnkhiếntrẻphảinghỉhọcnhiềungày,tổngcộngsốngàynghỉlà14,6triệutrongnăm2002,trungbìnhlà9,7ngày/năm/1 trẻ,đây lànguyênnhânvắnghọchàngđầuliênquanđếncácbệnhlýmạntínhtrẻem[3].ỞViệtNam,hiệnchưacósốliệuđiềutra toàn quốc, tỷ lệmắc hen ở trẻ em ước tínhkhoảng4-8%[2].Đốivớitrườnghợpchẩnđoánhenphếquảnlầnđầuvàhenphếquảnchưađượcđiềutrịkiểmsoát,cầnphânloạimứcđộnặngcủahenphếquảnđểmôtả,phântíchvàgiúpchoviệclựachọnđiềutrịthíchhợp.Cáchướngdẫnhiệnhànhvềphânloạimứcđộnặngcủahendựatrênmức độ thường xuyên của các triệu chứng hen,mứcđộảnhhưởngđếnhoạtđộng thể lực, triệuchứngbanđêmảnhhưởngđếngiấcngủ,vàkếtquảchứcnănghôhấp.Ởnhững trẻ trên5 tuổi,

chứcnănghôhấplàmộtxétnghiệmkháchquanvà không xâm nhập vô cùng cần thiết để chẩnđoán, đánhgiámứcđộvà theodõi điều trị henphếquản,đãđượckhuyếncáctrongtấtcảcáctàiliệuthựchành.Tuynhiên,ởViệtNamnóichungvàởHuếnói riêng,việcápdụngchứcnănghôhấp vào thực hành lâm sàng vẫn còn nhiều ràocảnvàchưađượcápdụngthườngquy.Xuấtpháttừnhứnglýdotrên,đềtàinàyđượctiếnhànhđểđánhgiásựphùhợpgiữaphânloạimứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvớichứcnănghôhấp,nhằmmụcđíchđánhgiávaitròcủachứcnănghôhấptrongchẩnđoánvàđiềutrịhenphếquảnởtrẻtrên5tuổi.



Gồm54trẻtrên5tuổibịhenphếquảnđiềutrị tạiKhoaNhiTổngHợp–BệnhviệnTrườngĐạihọcYDượcHuế,vàTrungTâmNhiKhoa–BệnhviệnTrungƯơngHuếtừtháng5năm2016đếntháng5năm2018.

Tiêuchuẩnchọnbệnh:



+Trẻtrên5tuổi(đểcóthểhợptácđochứcnănghôhấp),và

+Chẩnđoánhentrên lâmsàngtheoGINA2015[6],và/hoặc

+Vàoviệnvìcơnhenphếquảncấpsaukhiđãđiềutrịhếtcơn.

Tiêuchuẩnloạitrừ:

+Trẻkhônghợptácđochứcnănghôhấp

+Trẻcóchốngchỉđịnhđochứcnănghôhấp

+TrẻđãdùngSABAtrong4giờhoặcLABAtrong15giờtrướcđochứcnănghôhấp

+ Trẻ hoặc người giám hộ không đồng ýthamgianghiêncứu.


Thiếtkếnghiêncứu:môtảcắtngang,chọnmẫuthuậntiện.

Tấtcảcácbệnhnhiđềuđượchỏibệnhsử,khámlâmsàng,đochứcnănghôhấp,phânloạimứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvàtheochứcnănghôhấp theoGINA2008[5].Sauđó,đánhgiásựphùhợpgiữaviệcphânloạimứcđộnặnghen phế quản theo lâm sàng và theo chứcnănghôhấp.

Xử lý số liệu: BằngphầnmềmSPSS20.0sửdụngcácthuậttoán:HệsốphùhợpKappađểtínhtoánmứcđộphùhợpgiữahaiphânloạimứcđộnặngtheolâmsàngvớitheochứcnănghôhấp.


Đặcđiểmchungcủađốitượngnghiêncứu

Bảng 1. Đặc điểm chung của dối tượng nghiên cứu

n 54 (100%)

Nam/nữ 34/20

TuổiTrungbình±SDTrungvị(25%-75%)6–11tuổi≥12tuổi

8,93±2,528,50(7,00–11,00)

44(81,48%)10(18,52%)

Cótiềnsửdịứngbảnthân 16(29,63%)

Cótiềnsửbốmẹhoặcanhchịemruộtbịhenphếquản 11(20,37%)

Bạchcầuưaacidtrongmáungoạivi≥4% 20(44,44%)

Phân bố mức độ nặng hen phế quản

Bảng 2. Phân bố mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng

Mức độ nặng hen phế quản

n Tỷ lệ (%)

Từngcơn(bậc1) 9 16,67

Kéodàinhẹ(bậc2) 41 75,92

Kéodàitrungbình(bậc3)

4 7,41

Kéodàinặng(bậc4) 0 0

Tổng 54 100

Nhận xét: đasốtrẻtrongnghiêncứucóhenphếquảnkéodàinhẹchiếm75,92%.



Bảng 3. Phân bố mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng và FEV1

Mức độ nặng hen phế quản n Tỷ lệ (%)

Từngcơn/kéodàinhẹ 18 33,33

Kéodàitrungbình 28 51,85

Kéodàinặng 8 14,82

Tổng 54 100

Nhận xét: henphếquảnkéodàitrungbìnhtỷlệcaonhất51,85%và14,82%henkéodàinặng.

Sự phù hợp giữa phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức năng hô hấp

Bảng 4.Sự phù hợp giữa phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng và FEV1

Mức độ nặng theo FEV1

Mức độ nặng theo lâm sàngTổng

Từng cơn/Kéo dài nhẹKéo dài trung bình/

Kéo dài nặng

n % n % n %

Từngcơn/kéodàinhẹ 18 36,00 1 25,00 19 35,19

Kéodàitrungbình/Kéodàinặng

32 64,00 3 75,00 35 64,81

Tổng 50 100 4 100 54 100

κ=0,02(95%CI-0,08;0,12)

Nhận xét: mứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvàtheoFEV1cósựphùhợpthấpvớiκ=0,02

Bảng 5. Sự phù hợp giữa phân loại mức độ nặng HPQ theo lâm sàng với FEV1 ở nhóm trẻ 6-11 tuổi

Mức độ nặng theo FEV1

Mức độ nặng theo lâm sàngTổngTừngcơn/

kéodàinhẹKéodàitrungbình/

Kéodàinặng

n % n % n %

Từngcơn/Kéodàinhẹ

16 38,10 0 0,00 16 36,36


26 61,90 2 100 28 63,64

Tổng 42 100 2 100 44 100

κ=0,05(95%CI-0,02;0,13)

Nhận xét: mứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvàtheoFEV1ởnhómtrẻ6-11tuổicósựphùhợpthấpvớiκ=0,05



Bảng 6. Sự phù hợp giữa phân loại mức độ nặng theo lâm sàng với PEF

Mức độ nặng theo PEF

Mức độ nặng theo lâm sàng

TổngTừng cơn/Kéo dài nhẹKéo dài trung bình

Kéo dài nặng

n % n % n %


7 14,00 1 25,00 8 14,82


43 86,00 3 75,00 46 85,28

Tổng 50 100 4 100 54 100

κ=-0,02(95%CI-0,09;0,06)

Nhận xét:mứcđộnặngtheolâmsàngvàtheoPEFcósựphùhợpthấpvớiκ=-0,02

Bảng 7. Sự phù hợp giữa phân loại mức độ nặng HPQ theo lâm sàng với PEF

ở nhóm trẻ từ 6-11 tuổi

Mức độ nặng theo PEF

Mức độ nặng theo lâm sàngTổngTừng cơn/Kéo dài nhẹ Kéo dài trung bình/Kéo dài nặng

n % n % n %


7 16,67 0 0,00 7 15,91


35 83,33 2 100 37 84,09

Tổng 42 100 2 100 44 100

κ=0,02(95%CI-0,01;0,05)

Nhận xét:mứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvàtheoPEFởnhómtrẻ6-11tuổicósựphùhợpthấpvớiκ=0,02.

IV. BÀN LUẬN

Phân bố mức độ nặng hen phế quản

Kếtquả từbảng2cho thấyđasố trẻ trongnghiêncứucủachúngtôicóhenphếquản(HPQ)kéodàinhẹ(chiếmtỷlệ75,92%),kếđếnlàHPQtừngcơn(chiếm16,67%),HPQkéodàitrungbìnhchiếm7,41%,vàkhôngcótrẻnàobịHPQkéodàinặng.Khikếthợplâmsàngvàchứcnănghôhấp

(CNHH)vàođánhgiámứcđộnặngthìHPQtừngcơn/kéodàinhẹgiảmxuốngcòn33,33%, trongkhiđóHPQkéodàitrungbìnhtănglên51,85%vàxuấthiệnthêmHPQkéodàinặngchiếm14,82%(bảng3).Có32bệnhnhân (chiếm59,26%)giatăngmứcđộnặngtừHPQtừngcơn/kéodàinhẹlênHPQkéodàitrungbình/kéodàinặngkhiđánhgiábằngFEV1sovớikhiđánhgiábằnglâmsàng,



vàchỉcó1bệnhnhânchiếm1,85%giảmmứcđộnặng(bảng4).TheonghiêncứucủaSchifanoE.D.vàcáccộngsự(2014):sựphânbốmứcđộnặngHPQbịthayđổikhisửdụngtiêuchílâmsàngsovới tiêu chí lâm sàng vàCNHH, tỷ lệ trẻHPQtừngcơn/kéodàinhẹ,HPQkéodàitrungbìnhvàHPQkéodàinặngtheotiêuchílâmsànglà62%,33%và5%,vàtỷlệnàytheotiêuchílâmsàngvàCNHHtheothứtựlà34,3%;43,4%và22,3%;có36%trẻcómứcđộnặngtănglênkhiđượcđánhgiábằngCNHHsovớikhiđượcđánhgiáchỉbằnglâmsàng[9].TheonghiêncứucủaCowenM.K.vàcáccộngsự(2007):sửdụngtiêuchílâmsàngđơnđộcsẽcómứcđộnặngHPQđượcđánhgiáthấphơnở31%trẻsovớisửdụngtiêuchíCNHH[4].TheonghiêncứucủaStoutJ.W.vàcáccộngsự(2006):xấpxỉ1/3trẻđượcphânlạivàonhómmứcđộnặngcaohơnkhithêmchứcnănghôhấpvàotiêuchuẩnđánhgiádựatrêntầnsuấtxuấthiệntriệuchứng[10].TheonghiêncứucủaHoltE.W.vàcáccộngsự(2006):cácbácsĩđãthayđổiđiềutrịcủa30,4%bệnhnhânsaukhixemkếtquảchứcnănghôhấp[7].TheonghiêncứucủaNairS.J.vàcáccộngsự(2005):kếtquảchứcnănghôhấpđãthayđổiđiềutrịcủa15%bệnhnhânđếnkhám,vàtrongnhữngbệnhnhânthayđổiđiềutrịnàycó75%bệnhnhântăngliệuphápđiềutrị[8].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và cácnghiêncứutrênchothấy,CNHHđãlàmthayđổiphânbốmứcđộnặngcủaHPQtheohướngnặnghơnkhiđượckếthợpvớilâmsàngvàcảkhiđượcsửdụngđộclậpđểđánhgiámứcđộHPQ.Điềunàycóthểđượcgiảithíchlàhầuhếtcácbệnhnhânđềuđượcđochứcnănghôhấpkhivừamớivàoviệnvìcơnhencấpvàvừahếtcơn,lúcnàycóthểbệnhnhânđãhếtcáctriệuchứnglâmsàngnhưngchức năng phổi chưa được hồi phục hoàn toàndođókếtquảCNHHvẫncònbấtthường.Cũngtươngtựnhưvậy,việcđánhgiámứcđộnặngtheolâmsàngphụthuộcvàoviệchỏitiềnsử,cáctriệu

chứngthểhiệnramàbệnhnhânhoặcngườinhàcóthểnhậnbiết,vìvậymàđôikhitriệuchứngkhánhẹ,hoặcbệnhnhânkhôngnghĩđólànhữngtriệuchứngcủahenhoặcngaycảkhiphổibệnhnhânthựcsựcógiảmchứcnăngnhưngbệnhnhânvẫnkhông cảm thấyquámệt đểnhậnbiết được.VìnhữnglýdotrênmàlàmchoviệcđánhgiámứcđộnặngtheoCNHHtrởnênnặnghơnđánhgiátheolâmsàng.Từđóbácsĩcóthểđưađếnmộtquyếtđịnhđiều trịdướimức,dẫnđếnnhữngđápứngđiềutrịkhôngnhưmongđợi.

Sự phù hợp giữa phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức năng hô hấp

Cácbảng4,5,6,7củachúng tôicho thấysựphùhợpgiữaviệcđánhgiámứcđộnặngHPQtheolâmsàngvớiCNHH(FEV1vàPEF)làthấp,vớihệsốphùhợpkappatheothứtựlàκ=0,02(95% CI -0,08; 0,12) cho FEV1, và κ = -0,02(95%CI-0,09;0,06)choPEF.Khiphântíchtrênnhómđốitượngtừ6-11tuổithìsựphùhợpnàycũngthấpvớihệsốphùhợpkappatheothứtựlàκ=0,05(95%CI-0,02;0,13)choFEV1vàκ=0,02(95%CI-0,01;0,05)choPEF.Sosánhvớicácnghiêncứukháccũngchokếtquảtươngtự,theonghiêncứucủaSchifanoE.D.vàcáccộngsự(2014)sựphùhợpgiữamứcđộnặngHPQtheolâmsàngvớiCNHH là thấpvớiκ=0,08 (95%CI0,03;0,13)vàκw=0,16(95%CI0,10;0,23)[9];nghiêncứucủaCowenM.K.vàcáccộngsự(2007) cho thấy sự phù hợp giữamức độ nặngHPQtheolâmsàngvớiCNHHcũngthấpvớihệsốκ=0,11[4].

Chứcnănghôhấplàmộtxétnghiệmkháchquan,cótiêuchuẩnrõràng,nếuthựchiệntốt,vàcóbácsĩđọcđượckếtquảchuẩnthìnótrởnênrấthữuích.Ngượclạicáctiêuchílâmsànghầunhưphụthuộcvàoviệchỏitiềnsửbệnh,dođósẽphụthuộcvàotrínhớcủabệnhnhânvàngườinhà



nênnósẽdễbịsaisótnếuviệckhaitháckhôngkỹlưỡngvàrõràng.Dovậymàlàmchoviệcđánhgiánàytrởnênkhôngđồngnhấtvớinhau.ĐiềunàycũnggiúpcácbácsĩcóđượcnhậnthứcvềviệcsửdụngCNHHvàothựchànhđểgiảmbớtnhữngsaisótchủquanvàđểđồngnhấttrongđiềutrị.

V. KẾT LUẬN

- Khiđánhgiámứcđộnặngtheolâmsàngthìhenphếquảntừngcơnchiếm16,67%,kéodàinhẹchiếm75,92%vàkéodài trungbìnhchiếm7,41%,khôngcóhenphếquảnkéodàinặng.KhikếthợptiêuchílâmsàngvàFEV1henphếquảnkéodài trungbình tăng lên51,85%và có thêm

14,82% trẻ hen phế quản kéo dài nặng. Có 32bệnhnhânchiếm59,26%giatăngmứcđộnặngtừHPQtừngcơn/kéodàinhẹlênHPQkéodàitrungbình/kéodàinặngkhiđánhgiábằngFEV1sovớikhiđánhgiábằnglâmsàng

- Cósựphùhợpthấpkhiphânloạimứcđộnặnghenphếquảntheolâmsàngvớichứcnănghôhấp(FEV1hoặcPEF)vớiκ=0,02(95%CI-0,08;0,12)choFEV1vàκ=-0,02(95%CI-0,09;0,06)choPEF.Khiphântíchtrênnhómtuổi6-11tuổi(n=44)thìsựphùhợpnàycũngthấp,vớiκ=0,05(95%CI-0,02;0,13)choFEV1,vàκ=0,02(95%CI-0,01;0,05)choPEF.


1.BộYtế(2009),Hướngdẫnchẩnđoánvàđiềutrịhentrẻem,BanhànhtheoQuyếtđịnhsố4776/QD-BYTngày04tháng12năm2009củaBộtrưởngBộYtế.

2.BộYtế(2016),Hướngdẫnchẩnđoánvàđiềutrịhentrẻemdưới5tuổi,BanhànhkèmtheoQuyếtđịnhsố4888/QĐ-BYTcủaBộtrưởngBộYtế.

3. BùiBỉnhBảoSơn(2015),“Henphếquảnởtrẻem”,GiáotrìnhsauđạihọcNhikhoa:Hôhấp-TimmạchNXBĐạihọcHuế,tr.334-361.

4. CowenM.K.,WakefieldD.B.,CloutierM.M. (2007), “Classifyingasthma severity:objectiveversussubjectivemeasures”,JAsthma,44(9),pp.711-5.

5. Global Initative for Asthma (GINA) (2008), Global Strategy for Asthma Management andPrevention.

6. Global Initative for Asthma (GINA) (2015), Global Strategy for Asthma Management andPrevention.

7. HoltE.W.,TanJ.,HosgoodH.D.(2006),“Theimpactofspirometryonpediatricasthmadiagnosisandtreatment”,JAsthma,43(7),pp.489-93.

8. NairS.J.,DaigleK.L.,DeCuirP.etal(2005),“Theinfluenceofpulmonaryfunctiontestingonthemanagementofasthmainchildren”,JPediatr,147(6),pp.797-801.

9. SchifanoE.D.,HollenbachJ.P.,CloutierM.M.(2014),“Mismatchbetweenasthmasymptomsandspirometry:implicationsformanagingasthmainchildren”,JPediatr,165(5),pp.997-1002.

10. StoutJ.W.,VisnessC.M.,EnrightP.etal(2006),“Classificationofasthmaseverityinchildren:thecontributionofpulmonaryfunctiontesting”,ArchPediatrAdolescMed,160(8),pp.844-50.



ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TỈNH NGHỆ AN

Lê Nhật Huy1, Chu Thị Hạnh2, Dương Đình Chỉnh1

TÓM TẮT

Mục tiêu:đánhgiáhiệuquảcanthiệptưvấnđiềutrịtrênbệnhnhânmắcCOPDtạiNghệAn.Đối tượng và phương pháp: nghiêncứuthửnghiệmngẫunhiêncóđốichứngtrên166ngườimắcCOPDtrongthờigian12tháng.Nhómcanthiệpnhậnđượctưvấngiáodụcphòngtránhcácyếutốnguycơ,tuânthủđiềutrịvàcáchsửdụngđúngdụngcụphânphốithuốc.NhómđốichứngđượchướngdẫnquảnlýđiềutrịCOPDthôngthường.Kết quả:130/166bệnhnhânhoànthànhnghiêncứusau12tháng(chiếmtỷlệ78,3%).Triệuchứnghokhạcđờmmạntínhchiếmtỷlệ62,7%và52,4%,mMRCtrungbình:1,07±1,2,trungbìnhFEV(%trịsốlýthuyết)70,5±26,3.Tỷlệbệnhnhânbịđợtcấpvànhậpviệnvìđợtcấptươngứng15,1%và12,7%.Sau12tháng,tỷlệhútthuốclágiảmcòn18,1%,sốđợtcấptrongnăm,tầnsuấtnhậpviệnởnhómđượccanthiệpgiảmrõrệtsovớinhómchứng(p<0,05).Tỷlệbệnhnhânthựchiệnsaicácbướcsửdụngthuốccósựkhácbiệtgiữahainhóm(p<0,001).Kết luận: CanthiệptưvấnđiềutrịchobệnhnhânCOPDlàmgiảmđợtcấp,tầnsuấtnhậpviện.Sốlượngbệnhnhânsửdụngđúngcáchcácdụngcụphânphốithuốcởnhómcanthiệpđượccảithiệnhơnsovớinhómchứng.

Từ khóa: COPD (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), mMRC (Hội đồng nghiên cứu y khoa cải biên), pMDI (Bình xịt định liều).

SUMMARY

EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF THERAPEUTIC INTERVENTION COUNSELING IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

IN NGHE AN PROVINCE

Objectives:toevaluatetheeffectivenessoftreatmentcounselinginpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)inNgheAn. Subjects and methods: Aplacebo-controlledrandomizeddouble-blindtrialwasconductedin166patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasefor12monthsormore,dividedintotwogroups.GroupI(studygroup)wasreceivededucationalcounselingtoavoidriskfactors,adherencetotreatmentandproperuseofdrugdeliverytools.GroupII(controlgroup)wasinstructedtomanageconventionalCOPDtreatment.Results:130/166patientscompleted

1 Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An. 2 Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.Người liên hệ: Lê Nhật HuyNgày nhận bài: 6/6/2019. Ngày phản biện: 28/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 2/7/2019



thestudyafter12months(accountingfor78.3%).Coughofchronicphlegmcoughaccountsfor62.7%and52.4%,averagemMRCscoreis1.07±1.2,averageFEVvalueis70.5±26.3.Percentageofpatientswith acute exacerbations and hospitalizations for acute exacerbations is 15.1%and 12.7%.After 12months,thesmokingratedecreasedto18.1%,thenumberofepisodesduringtheyear,thefrequencyofhospitalizationinthestudygroupdecreasedsignificantlycomparedtothecontrolgroup(p<0.05).Theproportionofpatientswhoperformedwrongstepsofusingdrugshadthedifferencebetweenthetwogroups(p<0.001).Conclusion: ThetreatmentcounselingforpatientswithCOPDreducedtheacutephaseandfrequencyofhospitalization.Thenumberofpatientscorrectlyusingthedrugdeliverydevicesintheinterventiongroupwasimprovedcomparedtothecontrolgroup.

Keywords: COPD (Chronic obstructive pulmonary disease), mMRC (Modified Medical Research Council), pMDI (Dosing aerosol).


Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) lànguyênnhângâytửvongsớm,tỷlệtửvongcaovàchiphíđiềutrịđángkểchocáchệthốngytế[1].Hiệnnay,tạicáctuyếnytếcơsởhầuhếtcáctàiliệuhướngdẫnđềuchỉdừnglạiởkhuyếncáobỏthuốclá,kiểmsoáttriệuchứngvàđiềutrịbệnhnhânởgiaiđoạncuối[2],[3].Vớinhữnghiểubiếtquan trọngvề chẩnđoánvàđiều trịCOPDgầnđây,cáccanthiệptưvấnđiềutrịđốivớiCOPDhoàntoànlàkhảthivàhữuích,ngaycảvớibệnhnhânnhẹvàtrungbình[4].Nhưvậy,cầnxemxétviệcchẩnđoán,can thiệpsớmđặcbiệt tạicộngđồngdâncưlàrấtquantrọng,nhưlànguyêntắccơbảntrongquảnlýbệnh.

Theonhậnđịnh của nhómcông tácCOPDkhu vực châu Á-Thái Bình Dương (RegionalWorkingGroup), tỷ lệCOPDchiếm6,7%-caonhấttrong12nướcthamgialấysốliệu[5].Việcđiềutrịkhôngphảilàchữakhỏimàcầnhướngtớikiểmsoátbệnhtốtbằngcảbiệnphápdùngthuốcvàkhôngdùngthuốc.Dođó,hệthốngchămsócsứckhỏetạicộngđồnglàmắtxíchcơbảntronghệthốngytếđốivớiCOPD.Hiệnnay,rất ítđềtàinghiêncứuđánhgiáhiệuquảcanthiệptưvấnđiềutrịtạicộngđồngđốivớibệnhnhânCOPD.

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằmmụctiêu:ĐánhgiáhiệuquảcanthiệptưvấnđiềutrịtrênbệnhnhânmắcCOPDtạiNghệAn.



Tổngsố166ngườimắcCOPDtừ40tuổitrởlênđượcpháthiệnquanghiêncứudịchtễhọctạitỉnhNghệAn.

Tiêuchuẩnlựachọn:CókếtquảđoCNTKbiểuhiệnRLTKtắcnghẽnkhônghồiphụchoàntoànsautestHPPQ-chỉsốGaensler(FEV1/FVC)<70%.

Đủ sức khỏe, tinh thần, thời gian thamgianghiêncứu.

Tiêuchuẩnloạitrừ:từchốithamgianghiêncứu.

2. Thời gian nghiên cứu:từtháng01/2018đếntháng02/2019


3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đốichứng,canthiệptạicộngđồng.

3.2. Cỡ mẫu:

- Cỡmẫucanthiệpđượctínhtheocôngthức:



p1:tỉlệthựchànhsửdụngdụngcụphânphốithuốcgiãnphếquảntrướccanthiệpướclượng5%

p2:tỉlệthựchànhsửdụngdụngcụphânphốithuốcgiãnphếquảnmongđợisaucanthiệpđạt25%

=10,5 (tra trongbảngZvớiα=0,05,β=0,1)

Cỡmẫutínhđược:n=62

Chọn toàn bộ 166 bệnh nhân COPD quanghiên cứu dịch tễ, phân thành 2 nhóm ngẫunhiên:nhómcanthiệp83bệnhnhân,nhómchứng83bệnhnhân.

3.3. Phương tiện và các kỹ thuật thu thập thông tin

- Cácphươngtiệntruyềnthônggiáodụcsứckhỏe:cácápphíchvềYTNCcủabệnh;cáchnhận

biết,xửtrí,dựphòngđợtcấp;cáchtuânthủđiềutrị,hướngdẫnsửdụngdụngcụphânphốithuốcđườnghôhấp;mộtsốphươngphápphụchồichứcnănghôhấpđơngiản;tưvấncaithuốclá…

- Cácbảngchecklisthướngdẫnsửdụngvàbìnhxịt–hítmẫu(pMDIvàTurbuhaler)

4. Xử lý số liệu: xử lý theo chương trìnhSTATA 13�


1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Tổng số 166 bệnh nhân mắc COPD đượcphát hiện qua nghiên cứu dịch tễ tại tỉnhNghệAntheophươngphápmôtảcắtngang.Đốitượngnghiêncứuđượcchiangẫunhiênthành2nhóm:83bệnhnhânnhómcanthiệpvà83bệnhnhânvàonhómchứng.Khácbiệtkhôngcóýnghĩathốngkêgiữa2nhómvềcácđặcđiểmnghiêncứu(Bảng3�1)�

Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tổng(n=166)

Nhóm chứng(n= 83)

Nhóm can thiệp (n=83)



Tuổi (năm), độ lệch (SD)Nam giới n, (%)BMI trung bình (SD)Hút thuốc n, (%) Không hút Hút đã bỏ Đang hútPhân loại GOLD 2011 n, (%) GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IVFEV1, trung bình (SD)Phân nhóm GOLD 2018 n, (%) Nhóm A Nhóm B Nhóm C Nhóm DTriệu chứng mạn tính n, (%) Ho Khạc đờmMức độ khó thở mMRC n, (%) mMRC 0 mMRC 1 mMRC 2 mMRC 3 mMRC 4Đợt cấp Đợt cấp năm trước n, (%) Đợt cấp trung bình (SD)Nhập viện Nhập viện năm trước n, (%) Nhập viện trung bình (SD)Đã từng sử dụng dụng cụ phân phối thuốc pMDI Turbuhaler

68,8 (10,0)141 (84,9)19,8 (2,6)

34 (20,5)105 (63,3)27 (16,3)

57 (34,3)71 (42,8)31 (18,7)7 (4,2)70,5 (26,3)

90 (54,2)62 (37,4)6 (3,6)8 (4,8)

104 (62,7)87 (52,4)

90 (54,2)6 (3,6)43 (25,9)22 (13,3)5 (3,0)

25 (15,1)0,23 (0,6)

21 (12,7)0,15 (0,4)

12 (7,2)6 (3,6)

67,6 (10,2)72 (86,7)20,1 (2,5)

17 (20,5)53 (63,9)13 (15,7)

25 (30,1)39 (47,0)16 (19,3)3 (3,6)68,6 (25,2)

39 (47,0)32 (38,6)5 (6,0)7 (8,4)

53 (63,9)48 (57,9)

39 (47,0)5 (6,0)23 (27,7)12 (14,5)4 (4,8)

14 (16,9)0,28 (0,7)

11 (13,3)0,16 (0,4)

7 (8,4)4 (4,8)

70 (9,8)69 (83,1)19,4 (2,6)

17 (20,5)52 (62,7)14 (16,9)

32 (38,6)32 (38,6)15 (18,0)4 (4,8)72,3 (27,4)*

51 (61,5)30 (36,1)1 (1,2)1 (1,2)

51 (61,4)39 (47,0)

51 (61,5)*

1 (1,2)20 (24,1)10 (12,0)1 (1,2)

11 (13,3)0,18 (0,5)

10 (12,0)0,14 (0,4)

5 (6,0)2 (2,4)

2

nhânnhẹ vàtrungbình [4]. Như vậy,cầnxemxétviệcchẩn đoán, can thiệpsớm đặcbiệt tại cộngđồng dân cư là rấtquantrọng, như là nguyên tắc cơ bảntrongquảnlýbệnh.

Theonhận định của nhómcông tácCOPDkhu vực châuÁ-Thái Bình Dương (Regional WorkingGroup),tỷ lệ COPD chiếm6,7%- caonhất trong 12 nướcthamgialấysố liệu[5]� Việc điềutrị khôngphảilàchữakhỏimàcần hướngtớikiểmsoátbệnhtốtbằngcả biệnphápdùngthuốc vàkhôngdùngthuốc� Do đó, hệ thống chăm sóc sứckhỏetại cộng đồnglàmắt xích cơ bảntronghệ thốngytế đốivớiCOPD. Hiệnnay,rất ít đề tàinghiêncứu đánh giá hiệuquả canthiệp tư vấn điềutrị tại cộng đồng đối với bệnhnhânCOPD.Vì vậy,chúng tôi nghiêncứu đề tài nhằmmục tiêu:Đánh giá hiệuquả canthiệp tư vấn điềutrị trênbệnhnhânmắcCOPDtạiNghệ An.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tổngsố 166 ngườimắcCOPDtừ 40tuổi trở lên đượcpháthiện quanghiêncứudịchtễ học tại tỉnhNghệ An�

Tiêuchuẩnlựachọn:Cókếtquả đo CNTK biểuhiệnRLTKtắcnghẽnkhônghồiphục hoàntoànsautestHPPQ:Chỉ số Gaensler(FEV1/FVC)<70%.

Đủ sứckhỏe,tinhthần,thờigianthamgianghiêncứu Tiêuchuẩnloại trừ: từ chốithamgianghiêncứu

2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2018 đếntháng02/2019 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệmngẫu nhiên có đối chứng: phương pháp nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng�

2.3.2. Cỡ mẫu: - Cỡ mẫucanthiệp đượctínhtheocôngthức: -

n=𝑍𝑍(𝛼𝛼,𝛽𝛽)2 𝑝𝑝1(1−𝑝𝑝1)+𝑝𝑝2(1−𝑝𝑝2)(𝑝𝑝1−𝑝𝑝2)2

p1: tỉ lệ thực hành sử dụngdụng cụ phânphối thuốc giãn phế quản trước can thiệp ước

lượng5% p2:tỉ lệ thựchànhsử dụngdụngcụ phânphốithuốcgiãnphế quản mong đợisaucanthiệp

đạt25% 𝑍𝑍(𝛼𝛼,𝛽𝛽)2 Cỡ mẫu tính được:n=62 Chọntoànbộ 166bệnhnhânCOPDquanghiêncứudịchtễ,phânthành2nhómngẫunhiên:

nhómcanthiệp83bệnhnhân,nhómchứng83bệnhnhân� 2.3.3. Phương tiện và các kỹ thuật thu thập thông tin - Các phương tiện truyền thônggiáodụcsứckhỏe:cácápphích về YTNCcủa bệnh;cách

nhậnbiết,xử trí,dự phòng đợt cấp;cáchtuânthủ điềutrị, hướngdẫnsử dụngdụngcụ phânphối thuốc đườnghôhấp;mộtsố phương pháp phụchồichức năng hôhấp đơn giản; tư vấncai thuốc lá…

- Cácbảngchecklisthướngdẫnsử dụngvàbìnhxịt – hítmẫu(pMDIvàTurbuhaler) 2.4. Xử lý số liệu: xử lý theo chương trình STATA 13. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Tổngsố 166bệnhnhânmắc COPD đượcpháthiệnquanghiêncứudịchtễ tại tỉnhNghệ Antheo phương pháp mô tả cắt ngang. Đối tượngnghiêncứu đượcchiangẫunhiênthành2nhóm:83

2

nhânnhẹ vàtrungbình [4]. Như vậy,cầnxemxétviệcchẩn đoán, can thiệpsớm đặcbiệt tại cộngđồng dân cư là rấtquantrọng, như là nguyên tắc cơ bảntrongquảnlýbệnh.

Theonhận định của nhómcông tácCOPDkhu vực châuÁ-Thái Bình Dương (Regional WorkingGroup),tỷ lệ COPD chiếm6,7%- caonhất trong 12 nướcthamgialấysố liệu[5]� Việc điềutrị khôngphảilàchữakhỏimàcần hướngtớikiểmsoátbệnhtốtbằngcả biệnphápdùngthuốc vàkhôngdùngthuốc� Do đó, hệ thống chăm sóc sứckhỏetại cộng đồnglàmắt xích cơ bảntronghệ thốngytế đốivớiCOPD. Hiệnnay,rất ít đề tàinghiêncứu đánh giá hiệuquả canthiệp tư vấn điềutrị tại cộng đồng đối với bệnhnhânCOPD.Vì vậy,chúng tôi nghiêncứu đề tài nhằmmục tiêu:Đánh giá hiệuquả canthiệp tư vấn điềutrị trênbệnhnhânmắcCOPDtạiNghệ An.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tổngsố 166 ngườimắcCOPDtừ 40tuổi trở lên đượcpháthiện quanghiêncứudịchtễ học tại tỉnhNghệ An�

Tiêuchuẩnlựachọn:Cókếtquả đo CNTK biểuhiệnRLTKtắcnghẽnkhônghồiphục hoàntoànsautestHPPQ:Chỉ số Gaensler(FEV1/FVC)<70%.

Đủ sứckhỏe,tinhthần,thờigianthamgianghiêncứu Tiêuchuẩnloại trừ: từ chốithamgianghiêncứu

2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2018 đếntháng02/2019 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệmngẫu nhiên có đối chứng: phương pháp nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng�

2.3.2. Cỡ mẫu: - Cỡ mẫucanthiệp đượctínhtheocôngthức: -

n=𝑍𝑍(𝛼𝛼,𝛽𝛽)2 𝑝𝑝1(1−𝑝𝑝1)+𝑝𝑝2(1−𝑝𝑝2)(𝑝𝑝1−𝑝𝑝2)2

p1: tỉ lệ thực hành sử dụngdụng cụ phânphối thuốc giãn phế quản trước can thiệp ước

lượng5% p2:tỉ lệ thựchànhsử dụngdụngcụ phânphốithuốcgiãnphế quản mong đợisaucanthiệp

đạt25% 𝑍𝑍(𝛼𝛼,𝛽𝛽)2 Cỡ mẫu tính được:n=62 Chọntoànbộ 166bệnhnhânCOPDquanghiêncứudịchtễ,phânthành2nhómngẫunhiên:

nhómcanthiệp83bệnhnhân,nhómchứng83bệnhnhân� 2.3.3. Phương tiện và các kỹ thuật thu thập thông tin - Các phương tiện truyền thônggiáodụcsứckhỏe:cácápphích về YTNCcủa bệnh;cách

nhậnbiết,xử trí,dự phòng đợt cấp;cáchtuânthủ điềutrị, hướngdẫnsử dụngdụngcụ phânphối thuốc đườnghôhấp;mộtsố phương pháp phụchồichức năng hôhấp đơn giản; tư vấncai thuốc lá…

- Cácbảngchecklisthướngdẫnsử dụngvàbìnhxịt – hítmẫu(pMDIvàTurbuhaler) 2.4. Xử lý số liệu: xử lý theo chương trình STATA 13. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Tổngsố 166bệnhnhânmắc COPD đượcpháthiệnquanghiêncứudịchtễ tại tỉnhNghệ Antheo phương pháp mô tả cắt ngang. Đối tượngnghiêncứu đượcchiangẫunhiênthành2nhóm:83



*p>0,05, BMI: chỉ số khối cơ thể (bodymass index), GOLD (Global Initiative forChronic Obstructive Lung Disease), FEV1:(ForcedExpiredVolumeinonesecond),mMRC:(Modified Medical Research Council), pMDI:(Pressurizedmetereddoseinhaler)

Tuổitrungbìnhnhómnghiêncứulà68,8±10,0,namgiớichiếmtỉlệ84,9%.Sốlượngbệnhnhânhútthuốcđãbỏlà105(63,3%),đanghútlà27(16,3%).PhânloạitheoGOLD2018,nhómAvànhómBchiếmtỉlệcaonhất(tươngứng54,2%và37,4%).ChứcnăngthôngkhíphổivớiFEV1trungbình70,5±26,3(%trịsốlýthuyết)tươngứngvớiGOLDIvàGOLDIIchiếmtỉlệcaonhất(34,3%và42,8%).Triệuchứnglâmsàngho,khạcđờmmạntínhchiếmtỉlệ62,7%và52,4%.PhânloạikhóthởtheothangđiểmmMRCtừ0đến4

điểmtươngứngvới54,2%,3,6%,25,9%.13,3%và3,0%.Sốbệnhnhânbịđợtcấpnămtrướcvànhậpviệnvìđợtcấp tươngứng25và21người(chiếm15,1%và12,7%).Sốlượngngườibệnhđãtừngsửdụngdụngcụphânphốithuốcgiãnphếquảnthấp,tươngứngvớipMDIvàTurbuhalerlà12(7,2%)và6(3,6%),(Bảng3.1)

Tổngsố130hoànthànhnghiêncứusau12tháng (78,3%), 66 bệnhnhânở nhómcan thiệp(79,5%)và64bệnhnhânởnhómchứng(77,1%).Có 36 bệnh nhân ở cả 2 nhóm rút khỏi nghiêncứudonhiềunguyênnhân:dichuyểnnơicưtrú,mấtliênlạc,dođiềukiệnđịalý–kinhtế-xãhộikhôngthuậnlợi.

Sau12thánghoànthànhnghiêncứu,nhómcan thiệpcònlại2bệnhnhânđanghút thuốc lá



Tuổi (năm), độ lệch (SD)Nam giới n, (%)BMI trung bình (SD)Hút thuốc n, (%) Không hút Hút đã bỏ Đang hútPhân loại GOLD 2011 n, (%) GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IVFEV1, trung bình (SD)Phân nhóm GOLD 2018 n, (%) Nhóm A Nhóm B Nhóm C Nhóm DTriệu chứng mạn tính n, (%) Ho Khạc đờmMức độ khó thở mMRC n, (%) mMRC 0 mMRC 1 mMRC 2 mMRC 3 mMRC 4Đợt cấp Đợt cấp năm trước n, (%) Đợt cấp trung bình (SD)Nhập viện Nhập viện năm trước n, (%) Nhập viện trung bình (SD)Đã từng sử dụng dụng cụ phân phối thuốc pMDI Turbuhaler

68,8 (10,0)141 (84,9)19,8 (2,6)

34 (20,5)105 (63,3)27 (16,3)

57 (34,3)71 (42,8)31 (18,7)7 (4,2)70,5 (26,3)

90 (54,2)62 (37,4)6 (3,6)8 (4,8)

104 (62,7)87 (52,4)

90 (54,2)6 (3,6)43 (25,9)22 (13,3)5 (3,0)

25 (15,1)0,23 (0,6)

21 (12,7)0,15 (0,4)

12 (7,2)6 (3,6)

67,6 (10,2)72 (86,7)20,1 (2,5)

17 (20,5)53 (63,9)13 (15,7)

25 (30,1)39 (47,0)16 (19,3)3 (3,6)68,6 (25,2)

39 (47,0)32 (38,6)5 (6,0)7 (8,4)

53 (63,9)48 (57,9)

39 (47,0)5 (6,0)23 (27,7)12 (14,5)4 (4,8)

14 (16,9)0,28 (0,7)

11 (13,3)0,16 (0,4)

7 (8,4)4 (4,8)

70 (9,8)69 (83,1)19,4 (2,6)

17 (20,5)52 (62,7)14 (16,9)

32 (38,6)32 (38,6)15 (18,0)4 (4,8)72,3 (27,4)*

51 (61,5)30 (36,1)1 (1,2)1 (1,2)

51 (61,4)39 (47,0)

51 (61,5)*

1 (1,2)20 (24,1)10 (12,0)1 (1,2)

11 (13,3)0,18 (0,5)

10 (12,0)0,14 (0,4)

5 (6,0)2 (2,4)



(18,1%), sốđợtcấp6bệnhnhân (đợtcấp trungbìnhcảnhóm0,1±0,3)và số lượngnhậpviệngiảmcóýnghĩathốngkê(p<0,05).SốlượngBệnhnhânsửdụngbìnhxịt–hít(pMDIvàTurbuhaler)

tăngcả2nhóm,tuynhiênởnhómcanthiệptăngđángkểsố lượngngườidùngvàgiảmsố lượngcác bước sử dụng sai quan trọng so với nhómchứng(p<0,001).

Kết quả can thiệp sau 12 tháng

Bảng 2. Kết quả sau 12 tháng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

Nhóm can thiệp(n= 66)

Nhóm chứng(n =64)

Thay đổi giữa 2 nhóm

p-values

Thời điểm NC

n(%) hoặc trung bình

(SD)

Sau 12 tháng


(SD)

Thời điểm NC


(SD)

Sau 12 tháng


(SD)

HútthuốcKhônghútHútđãbỏĐanghút

14(21,2)41(62,1)11(16,7)

50(75,7)2(18,1)

14(21,9)40(62,5)10(15,6)

41(64,1)9(81,8)

p*<0,05

TriệuchứngHoKhạcđờm

40(60,6)31(47,0)

34(51,5)30(45,4)

41(64,0)34(53,1)

34(53,1)25(39,0)

p>0,05

Đợtcấp Đợtcấpnămtrướcn,(%)Đợtcấptrungbình

9(13,4)0,2(0,5)

6(9,1)0,1(0,3)

11(17,2)0,3(0,7)

13(20,3)0,27(0,6)

p<0,05

Nhậpviện Nhậpviệnnămtrướcn,(%)Nhậpviệntrungbình

9(13,4)0,17(0,5)

2(3,0)0,03(0,1)

9(14,9)0,17(0,4)

8(12,5)0,14(0,4)

p<0,05

ĐãsửdụngpMDITurbuhaler

4(6,0)2(3,0)

27(40,9)18(27,3)

7(10,9)4(6,2)

8(12,5)7(10,9)

p=0,000p<0,05

p:kiểmđịnhchibìnhphương(),p*:kiểmđịnhchínhxáctheoFisher(Fisher’sexact)

SD:độ lệchchuẩn(standarddeviation),NC:nghiêncứu,pMDI:bìnhxịtđịnh liều(Pressurizedmetereddoseinhaler)



2. Lỗi dùng dụng cụ phân phối thuốc giãn phế quản sau 12 tháng

Bảng 3. Kết quả dùng dụng cụ phân phối thuốc giữa 2 nhóm sau 12 tháng

Tổng(n=130)

Nhóm can thiệp (n= 66)

Nhóm chứng(n= 64)

p-values

pMDIsử dụng, n (%) tổng số bước sử dụng sai, n (TB;SD)

1. mởnắp2. lắcbìnhxịt2-3lần3. thởrachậm4. ngậmkínmiệngống5. hítvàosâuvàấnđầuốngthuốc

6. nínthở10giây

Turbuhalersử dụng, n (%) tổng số bước sử dụng sai, n (TB;SD)

1. vặnvàmởnắpđậyốngthuốc2. giữốngthẳngđứng,vặn

phầnđếquabênphảihếtmứcvàsauđóvặnngượclạivềvịtríbanđầuđếnkhinghetiếng“tách”

3. thởranhẹnhàng,ngậmkínốngthuốc,hítvàobằngmiệngmạnhvàsâu

4. nínthở10giây,lấyốngthuốcra,đóngnắplại

35(26,9)40(1,1;1,1)

069710

8

25(19,2)16(0,6;0,6)

0

5

5

6

27(40,9)15(0,6;0,5)

02424

3

18(27,3)6(0,4;0,5)

0

2

2

2

8(12,5)25(3,1;0,3)

04556

5

7(10,9)10(1,3;0,7)

0

3

3

4

p=0,0000

p=0,0006

IV. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Tuổitrungbìnhcủađốitượngnghiêncứulàkhácaovàchủyếulànamgiớicóliênquanđếnhútthuốc,điềunàycóthểdothóiquenhútthuốcởnamgiớitạiđịaphươngcũngnhưtìnhtrạnggiàđicủadânsố[1].TheoChuThịHạnh(2007)nhậnthấyhútthuốccũnglànguyênnhânhàngđầucủaCOPDvớiOR=6,7

(95%[CI2,3-26])[6].TriệuchứnglâmsàngthườnggặpcủaCOPDtrongphântíchnghiêncứulàhokhạcđờmchiếmtỷlệcao,45,8%bệnhnhânkhóthởvớithangđiểmmMRCtừ1-4,chứcnăngthôngkhíphổigiảmvớichỉsốFEV1trungbình70,5±26,3(%trịsốlýthuyết),tỷlệnhânxuấthiệnđợtcấpnămtrướcvànhậpviệnvìđợtcấpchiếmtươngứng15,1%và12,7%.Nhưvậy,sốđợtcấpvàsốlượtnhậpviệnkháphùhợpvớigiaiđoạnbệnhtheoGOLD.



2. Đánh giá hiệu quả can thiệp sau 12 tháng

Kếtquảcanthiệptưvấngiáodụcsứckhỏesau12 tháng,số lượngngườihút thuốcgiảmrõrệtởnhómcanthiệpsovớinhómchứng,cóthểcác bệnh nhân nàymới được phát hiện lần đầuvàchưabiếthútthuốclànguyênnhâncủabệnh,mặtkhác số lượngđanghút thuốc trongnghiêncứucủachúngtôicònít,hiệuquảcanthiệpsẽtậptrunghơnvàcónhiềuthờigiantưvấnchotừngtrườnghợp.TheoPeianLou (2013) nghiên cứucanthiệpngẫunhiêncóđốichứngtrên3562bệnhnhânCOPDđanghútthuốc,nhómcanthiệpnhậnđượctưvấn5-8phútvớicácchuyêngiavềtáchạicủathuốclávàCOPD;lợiíchcủacaihútthuốcvàxâydựngkếhoạchcaithuốclánếubệnhnhânmongmuốn.Sau12tháng,nhómcanthiệpđãcaihútthuốc46,4%sovới3,4%ởnhómchứng[7].

Nghiêncứutạicácđơnvịy tếcơsở,ngườibệnh thường không được chẩn đoán COPD vàthườngđiềutrịngắnhạnvàkhôngđượchướngdẫnđiềutrịgiaiđoạnổnđịnh.Bệnhnhânkhôngtuânthủdùngthuốchàngngày,thườngchỉsửdụngkhixuấthiệnnặnglêncáctriệuchứng.Hiệuquảcanthiệpđiều trịnhằmnângcaonhận thứccủađiềutrịgiaiđoạnổnđịnhvànguycơtửvongnếuxuấthiện nhiều đợt cấp và tần suất nhập viện.Trongnghiêncứucủachúngtôi,ngườibệnhthườngđượcgọiđiệnthoạikiểmtratuânthủđiềutrị,kiểmtrasốlượngthuốcđangsửdụngđịnhkỳ,hướngdẫnkhámchữabệnhbảohiểmytếhoặckêđơnnhữngthuốc cơ bản phù hợp với khả năng chi trả củangườibệnh.Trongvòng12tháng,sốlượngbệnhnhânxuấthiệnđợtcấpcũngnhưnhậpviệngiảmđángkểsovớinhómchứng(Bảng3.2),điềunàycóthểdotuânthủđiềutrịtốt,biếtphòngtránhcácYTNCcũngnhưtintưởngtựđiềutrịtạinhàtrongnhững trườnghợpnhẹ.Mộtnghiêncứuđa trungtâmtrênthếgiới(2014)vềđánhgiáhiệuquảcan

thiệpnhằmgiảmtầnsuấtnhậpviệnởnhữngbệnhnhânsaukhixuấthiệnđợtcấp,cósựgiảmđángkểtầnsuấtnhậpviệnsau12thángvàsau24tháng[8],NghiêncứuthửnghiệmlâmsàngcủaRingbekT(2015)đốivớibệnhnhânCOPDnặngđượctưvấnquađiệnthoạitrongvòng12tháng,kếtquảkhôngcósựkhácbiệtvềtầnsuấtnhậpviệngiữacácnhóm(p=0,74)nhưngnhómcan thiệpcósốbệnhnhânđợtcấpđiềutrịngoạitrúcaohơn(p<0,001)[9].

3. Đánh giá kỹ thuật dùng dụng cụ phân phối thuốc đường hô hấp

Hiệnnay,cácdụngcụhítđượcsửdụngrộngrãi trên lâmsàng,cácbìnhxịtđịnh liều (pMDI),ốnghítbộtkhô(DPI)vàmáyphunkhídung.pMDIvàDPIlàhaidụngcụthườngđượcbệnhnhânsửdụngngoạitrú.TạiNghệAn,dâncưphânbốkhôngđồngđều,điềukiệnđểbệnhnhân lên tuyến tỉnhkhámvàđiềutrịcòngặpnhiềukhókhăntrongkhituyếnhuyệnchưacóphòngquảnlýCOPD.Trướccanthiệp,số lượngbệnhnhânđãsửdụngpMDIvàTurbuhalerrấtít,chủyếutậptrungởnhómđãđượcchẩnđoánvàđiềutrịbệnhtạituyếntỉnh,hầuhếtbệnhnhânsửdụngchưađúngđầyđủcácbướcquantrọnglúcsửdụng.Kếtquảtậphuấnchothấy,ngườibệnhthườnglàmsaiởbước“ngậmkínmiệngống”vàlàmngượcbước“hítvàosâuvàấnđầuốngthuốc”đốivớipMDIvàquênnínthở10giâyđốivớipMDIvàTurbuhaler(Bảng3.3).TheonghiêncứucủaMelanieACranevàcộngsự(2014)trên123bệnhnhânsửdụngcảpMDIvàTurbuhaler,lỗithườnggặpởbước“thởranhẹtrướclúcxịt-hít”vànínthở10giây.Sauthờigiancanthiệp3thángvà12thángcósựkhácbiệtrõgiữa2nhóm(p<0,001),tuynhiênkhôngcósựkhácbiệtgiữa3 thángvà12thángởnhómcanthiệp(p=0,6)[10].Quacácnghiêncứukháccóthểnhậnthấy,canthiệpsửdụngdụngcụphânphốithuốc(pMDIvàTurbuhaler)đạthiệuquảcaosau3hoặc12tháng,cáclầntiếptheokhôngcósựkhácbiệtlớn[11]



V. KẾT LUẬN

Canthiệpbằngtưvấnđiềutrị,loạibỏYTNCvàtuânthủđiềutrịtạicộngđồngcóýnghĩarấtquan trọng trong chiến lược quản lý và điều trị

COPD.Nhữngbệnhnhânđượcpháthiệnlầnđầu,giai đoạnnhẹvà trungbìnhcầnđượccan thiệpmộtcáchtíchcựchơnđểđạthiệuquảcaotrongquảnlývàđiềutrịbệnh.


1. Murray,C.J.andLopez,A.D.(1997),“Alternativeprojectionsofmortalityanddisabilitybycause1990-2020:GlobalBurdenofDiseaseStudy”,Lancet.349(9064),pp.1498-504.

2. Celli,B.R.andMacNee,W.(2004),“StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryoftheATS/ERSpositionpaper”,Eur Respir J.23(6),pp.932-46.

3. Qaseem,A.,Wilt,T. J.,Weinberger, S.E., et al. (2011), “Diagnosis andmanagement of stablechronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from theAmericanCollege of Physicians,AmericanCollege ofChest Physicians,AmericanThoracic Society, andEuropeanRespiratorySociety”,Ann Intern Med.155(3),pp.179-91.

4. Price,DavidB.,Yawn,BarbaraP.,andJones,RupertC.M.(2010),“ImprovingtheDifferentialDiagnosisofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinPrimaryCare”,Mayo Clinic Proceedings� 85(12),pp.1122-1129.

5. Group,R.C.W. (2003),“COPDprevalence in12Asia-Pacificcountriesand regions:projectionsbasedontheCOPDprevalenceestimationmodel”,Respirology.8(2),pp.192-8.

6. ChuThịHạnh(2007),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong công nhân một số nhà máy công nghiệp ở Hà Nội,LuậnánTiếnsỹYhọc,TrườngĐạiHọcYHàNội.

7. Lou,P.,Zhu,Y.,Chen,P.,etal.(2013),“Supportingsmokingcessationinchronicobstructivepulmonarydiseasewithbehavioralintervention:arandomizedcontrolledtrial”,BMC Fam Pract.14,p.91.

8. Prieto-Centurion, V., Markos, M. A., Ramey, N. I., et al. (2014), “Interventions to reducerehospitalizationsafterchronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations.Asystematicreview”,Ann Am Thorac Soc.11(3),pp.417-24.

9. Ringbaek,T.,Green,A.,Laursen,L.C.,etal.(2015),“Effectoftelehealthcareonexacerbationsand hospital admissions in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomizedclinicaltrial”,Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.10,pp.1801-8.

10. Crane,M.A.,Jenkins,C.R.,Goeman,D.P.,etal.(2014),“Inhalerdevicetechniquecanbeimprovedinolderadultsthroughtailorededucation:findingsfromarandomisedcontrolledtrial”,NPJ Prim Care Respir Med.24,p.14034.

11. Bosnic-Anticevich, S.Z., Sinha,H., So, S., et al. (2010), “Metered-dose inhaler technique: theeffectoftwoeducationalinterventionsdeliveredincommunitypharmacyovertime”,J Asthma� 47(3),pp.251-6.



1 Khoa Nhi bệnh viện Bạch mai; 2 Trường đại học Y khoa Vinh, Nghệ AnNgười liên hệ: Nguyễn Tiến DũngNgày nhận bài: 28/5/2019. Ngày phản biện: 20/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 24/6/2019

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG THEO CÁC DẠNG PHENOTYPE HEN PHẾ QUẢN

Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

Nguyễn Tiến Dũng1, Bùi Kim Thuận2

TÓM TẮT

Mục tiêu: khảosátđặcđiểmlâmsàng,cácyếutốnguycơvàảnhhưởngcủahentớichấtlượngcuộcsốngcủatrẻdưới5tuổitheocácdạngphenotype.Đối tượng và phương pháp: chẩnđoánvàphânloạiphenotypehendựavàohỏibệnhsử,quitrìnhcácbướcchẩnđoánvàđápứngvớiđiềutrịtheohướngdẫncủaPRACTALL2008vàGINA2014. Kết quả: henvirushaygặpởtrẻdưới2tuổi(67,5%)cònhendịứnghaygặpởtrẻ2-5tuổi(49,0%)vớiỎR=2,44(1,47-4,06)vàp=0,000).Tỷlệnamgặpnhiềuởnhómhendịứngcònnữgặpnhiềuhơnởnhómhenvirus(79,3%và65,5%),OR=2,02(1,13-3,61)vàp=0,010).Trẻhendịứngcócácbệnhdịứngđikèmnhưviêmmũidịứng,chàm,mềđay...nhiềuhơnhenvirus(63,1%sovới23,4%)(OR=3,60(3,27-9,63);p=0,000).Khôngcósựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvềtiềnsửgiađìnhcóngườibịbệnhdịứngvàtăngtỷlệbạchcầuáitoanở2nhómhenvirusvàhendịứng.Chỉcó2dấuhiệulàsốtvàranẩmhaygặpởhenvirusnhiềuhơnhendịứngcòncácdấuhiệulâmsàngkháckhôngcósựkhácbiệtgiữa2nhómhenvirusvàhendịứng.Hendịứngảnhhưởngđếnchấtlượngcuộcsốngcủatrẻnhiềuhơn.Tỷlệtrẻnhậpviệntừ5lầntrởlên/nămchiếm42,3%trongnhómhendịứngcaohơnnhómhenviruschỉcó24,4%nhậpviện.Sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkê(OR=2,28(1,35-3,87;p=0,001).Tỷlệtrẻphảinghỉhọcvìhentừ19ngàytrởlên/nămchiếm45,9%ởnhómhendịứng,caohơnsovớinhómhenviruschỉchiếm22,8%.Sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkê(OR=2,87(1,69-4,89);p=0,001).Tỷlệtrẻcósốngàynghỉviệccủabốmẹđểchămsóctrẻvìhen/nămtừ22ngàytrởlênchiếm69,4%ởnhómhendịứngcaohơnsovớinhómhenviruschỉlà52,8%.Sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkê (OR=2,03(1,20-3,41):p=0,004). Kết luận:henvirushaygặpởtrẻnữ,dưới2tuổicònhendịứnghaygặpởtrẻnamtừ2-5tuổicótiềnsửbịbệnhdịứng.Sốtvàranẩmhaygặpởhenvirus.Hendịứngảnhhưởngđếnchấtlượngcuộcsốngcủatrẻnhiềuhơn

Từ khóa: dạng phenotype, hen virus, hen dị ứng.



SUMMARY

CLINICAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS AND THE QUALITY OF LIFEON ASTHMA PHENOTYPES IN CHILDREN UNDER 5 YEARS OLD

Background:Asthmainchildrenunder5yearsoldisdifficulttodiagnose.Theclinicalpresentationofasthmavariesbyage,andtherearenoteststhatcandiagnoseasthmawithcertaintyinyoungchildren.Sothatthecliniciantrytodefinedifferentasthmaphenotypesbasedonclinicalcharacteristics. Patient and methods: Diagnoseofasthmaanddefinitionofclinicalphenotypesbasedonpatienthistory,diagnosticwork-up and treatment responses followingguidelineofPRACTAL2008andGINA2014. Results: Therewere309childrenunder5yearsoldtobediagnosedandclassifiedasthmaclinicalphenotype.Ofthose,therewere218maleand91female.Ratioofmale/femaleis2.39/1.Therewere184childrenunder2yearsofage(59.5%)and125childrenover2yearsofage(40.5%).Therewere197childrenclassifiedasvirus inducedasthma(63.8%)and1childasexercise-inducedasthma(0.3%)and111childrenasallergicasthma(35.9%).Specificallergictriggercanbeidentifiedin5childrenintheallergicasthma.Virusinducedasthmaismorecommoninchildrenunder2yearsofage(67.5%)andallergicasthmaismorecommoninchildrenfrom2to5yearsofage(49.0%)(OR=2.44(1.47-4.06;P=0.000).Allergicasthmaismorecommoninmale(79.3%)andvirusinducedasthmaismorecommoninfemale(34.5%)(OR=2.02(1.13-3.61);P=0.010).Therewerenostatisticallysignificantdifferencesforfamilyhistorywithallergicandanincreaseofeosinophilsinvirusinducedandallergicphenotype.Feverandcrepitatingaremorecommoninvirusinducedasthmathanallergicasthma.Otherclinicalsignsandsymptomsdidnotdifferbetween the2groupsofvirus asthmaandallergic asthma.Thepercentageofhospitalizedchildrenfrom5ormoretimes/yearare42.3%inallergicasthmagrouphigherthan24.4%invirusasthmawithstatisticallysignificantdifference(OR=2.28(1.35to3.87;P=0.001).Thepercentageofchildrenmissedschoolbecauseofasthmafrom19daysormore/yearare45.9%ofallergicasthmagrouphigherthan22.8%invirusasthmawithstatisticallysignificantdifference(OR=2.87(1.69to4.89);P=0.001).Thepercentageofchildrenwiththeparentalleavefromworktocareforasthmafrom22daysormore/yearare69.4%higherthan52.8%inthevirusasthmawithstatisticallysignificantdifference(OR=2.03(1.20to3.41):P=0.004).Conclusions:Virusasthmaiscommoninchildrenunder2yearsoldandallergicasthmaiscommoninchildrenfrom2to5yearsoldwithahistoryofallergicdiseases.Feverandcrepitationarecommoninvirusasthma.Allergicasthmaaffectsthequalityoflifeofchildrenmorethanvirusasthma.

Keywords: asthma phenotype; virus asthma; allergic asthma.


Henphếquản làmột trongnhữngbệnhhôhấpmạn tính thườnggặpnhấtở trẻ em[8].Thếgiớihiệncókhoảng14%trẻemcócácbiểuhiệncủahennhưkhòkhè,khóthởvànặngngực.Theokếtquảđiềutratừcácnghiêncứuphỏngvấnbằng

mẫuphiếucủaISAAC,tỉlệtrẻ13-14tuổiđượcchẩnđoánhendaođộngtừ1,6%đến28,2%tùytừngđịađiểmnghiêncứu[5].TheocôngbốcủaBộYtếnăm2016,ViệtNamcótỷlệngườimắcbệnhhenphếquảnlà4đến8%.



Đánglưuýlàtrongsốcáctrẻbịhendaidẳngsaunàycókhoảng80%trẻcócácbiểuhiệncủahentừtrước6tuổivàhầuhếtlàtrước3tuổi.Cácbiểuhiệnhencàngsớmởtrẻnhỏthìthìsaunàytínhmẫncảmđườnghôhấpcủatrẻcàngtăngvàbệnhcàngnặng.Chẩnđoánhenởtrẻnhỏdưới5tuổithườngkhóhơntrẻlớnvàngườilớnnhiềuvàcáctriệuchứngcủahenởtrẻtiềnhọcđườngcóthểảnhhưởngđếnchấtlượngcuộcsốngcủatrẻvàgiađình[11].

Nhậnđịnhvàphânloạicácdạngphenotypenhằmpháthiệncáctrẻcónguycơhendaidẳngở tuổi tiềnhọcđường làmột trongnhữngbướcđầutiênvàquantrọngnhấtđểtiếnhànhđiềutrịquảnlýhensớmchotrẻsẽgópphầngiảmtỷlệmắcvà tửvong[14].Vìvậychúngtôi tiếnhànhnghiêncứunàyvớimụctiêu:khảo sát đặc điểm

lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng của hen tới chất lượng cuộc sống của trẻ dưới 5 tuổi theo các dạng phenotype


Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân là trẻ em dưới 5 tuổi đượcchẩn đoán là HPQ điều trị nội và ngoại trú tạiBệnhviệnSảnNhiNghệAntừtháng09/2014đến01/2017

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi

- Bệnh nhi được chẩn đoán xác định henphếquảnvàđượcphânbậchen theotiêuchuẩncủaGINA[7].Sau đó bệnh nhân được phân loạicác kiểu hình theo Phenotype của PRACTALL2008[3] được chia ra các dạng theo sơ đồ chẩnđoánsau

- TiêuchuẩnchẩnđoánphânloạidạngphenotypehentheoPRCTALL2008

+Hendo virus thườngxảy ra trongđợt trẻbịnhiễmvirusvớicácbiểuhiệnsốt,cóhộichứngviêm longđườnghôhấpnhưho,hắthơi sổmũinhuwgnngoàicơntrẻkhôngcóbiểuhiệnnàokhác

+Hendogắngsứcthườngxảyraởtrẻtronghoặcsaukhigắngsứcnhưngngoàicơntrẻkhôngcóbiểuhiệnnàokhác.

+Hendodịứngcódịnguyênđặchiệuxảyrakhitiếpxúcvớidịnguyênđặchiệunhưsaukhiănhảisản,uốngcácloạithuốc,tiếpxúcvớiphấnhoathìxuấthiệncơnhen.Trẻcóyếutốcơđịadịứngrõ,tiềnsửbảnthânvàgiađìnhcóbệnhdịứngnhưchàm,màyđay,viêmmũidịứngngoàicơntrẻvẫncódấuhiệuho,khòkhè.

+Hendodịứngkhôngcódịnguyênđặchiệucũngcóđặcđiểmtươngtựhendịứngnhưngkhôngthểpháthiệnđượcdịnguyênđặchiệunào.Cáctrẻnàythườngxuấthiệncơnhenkhithayđổithờitiết

HEN PHẾ QUẢN THEO

CÁC DẠNG PHENOTYPE

Giữa cơn không có triệu chứng

Ngoài cơn vẫn có triệu chứng ho, khò khè

Hen do nhiễm virus

Hen do gắng sức

Hen dị ứng có dị nguyên đặc hiệu

Hen dị ứng không có dị nguyên đặc hiệu



Tiêu chuẩn loại trừ

-Bệnhnhi>5tuổi.

-Bệnhnhicócơnkhóthởdonguyênnhânkhácngoàihenhoặccócácbệnhphốihợpkhácnhư: cường giáp, loạn nhịp tim, suy tim nặng,thiếumáu,bệnhgan-thận…

SốliệuđượcquảnlývàphântíchbằngphầnmềmSPSS16.0.

KẾT QUẢ

Nghiêncứutiếnhànhtrên309trẻdưới5tuổi

bịhenphếquản.trongđócó184trẻdưới2tuổichiếmtỷlệ59,5%và125trẻnữchiếm40,5%.Có218trẻtraivà91trẻgái,tỷlệnam/nữlà2,39/1.Có197trẻđượcphânnhómkiểuhìnhlàhenviruschiếmtỷlệcaonhấtlà63,8%.Chỉcó1trẻởthểhengắngsứcchiếm tỷ lệ thấpnhất là0,3%.Sốcòn lạicó111 (35,9%) trẻhendịứng, trongđóchỉcó5 (1,6%) trẻ làhendịứngvớidịnguyênđặchiệu,cònlạichủyếulàhendịứngkhôngcódịnguyênđặchiệuvới106trẻchiếmtỷlệ34,3%.Nghiêncứumộtsốyếutốliênquanđếncácdạngphenotypecủahenđượctrìnhbàytrongbảngsau:

Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng HPQ theo phenotype

Triệu chứngHen do virus

(n = 197)Hen do dị ứng

(n = 111)p

n (%) n (%)

Ho 197 100,0 111 100,0

Khóthở 197 100,0 111 100,0

Cokéocơhôhấp 197 100,0 111 100,0

Khòkhè 197 100,0 111 100,0

Triệuchứngvềđêm 108 54,8 69 62,2 p=0,210

Triệuchứng khithayđổithờitiết

196 99,5 109 98,2 p=0,612

Tím 35 17,7 29 26,2 p=0,082

Kíchthích 153 77,3 102 91,9 p=0,001

Mạchnhanh 197 100,0 111 100,0

Nhịpthởnhanh 197 100,0 111 100,0

Sốt 134 68,0 38 34,2 p=0,000

Ranẩm 141 71,6 33 29,7 p=0,000

Ranrít 197 100,0 111 100,0

Nghiêncứu13dấuhiệulâmsàngthườnggặpởbảng1 cho thấy các triệu chứngho, khó thở,khòkhè,mạchnhanh,nhịpthởnhanh,cokéocơhôhấp,ranrítlàhaygặpnhất,chiếmtỷlệ100%trongcả2nhómhendovirútvàhendịứng.Có3

dấuhiệulàkíchthích,sốtvàranẩmhaygặptronghenvirusvớitỷlệtươngứnglà91,9%;68,0%và71,6%,caohơnsovớihendịứngvớitỷlệtươngứnglà77,3%;34,2%và29,7%.Sựkhácbiệtnàycóýnghĩathốngkêvớip=0,000.



Bảng 2. Một số yếu tố liên quan đến các dạng phenotype của hen

Phenotype Hen vi rút (n=197)

Hen dị ứng(n=111)

OR (95%CI)p

Tuổi <2(n=184) 133(67,5%) 51(49,0%) 2,44(1,47-4,06)(p=0,000)2-5(n=124) 64(32,5%) 60(51,0%)

Giới Nam(n=217) 129(65,5%) 88(79,3%) 2,02(1,13-3,61)(p=0,010)Nữ(n=91) 68(34,5%) 23(20,7%)

Cácbệnhdịứngđikèm

Có(n=116) 46(23,4%) 70(63,1%) 3,60(3,27-9,63)(p=0,000)Không(n=192) 151(76,6%) 41(36,9%)

Tiềnsửdịứngcủagiađình

Có(n=98) 64(32,5%) 34(30,6%) 0,92(0,54-1,56)(p=0,736)Không(n=210) 133(67,5%) 77(69,4%)

Bạchcầuáitoan Tăng(n=123) 80(40,6%) 43(38,7%) 1,08(0,65-1,79)(p=0,747)Bìnhthường(n=185) 117(59,4%) 68(61,3%)

Theokếtquảởbảng2chothấyởnhómtrẻdưới2tuổicótỷlệhenviruslà67,5%cònnhómhendịứnglà49,0%.Trongkhiđóởnhómtrẻtừ2-5tuổicótỷlệhenviruslà32,5%vàhendịứnglà51,0%.Nhưvậytrẻdưới2tuổicónguycơbịhenvirusnhiềuhơn,trongkhiđótrẻ2-5tuổilạicó nguy cơ bị hen dị ứng nhiều hơn (OR=2,44(1,47-4,06);p=0,000).Vềgiớichothấytrẻtraicótỷlệhenviruslà65,5%vàhendịứnglà79,3%.Trongkhiđótrẻgáicótỷlệhenviruslà34,5%còn hen dị ứng là 20,7%. Như vậy trẻ nam cónguycơbịhendịứngnhiềuhơn,trongkhiđótrẻ

nữcónguycơbịhenvirusnhiềuhơn(OR=2,02(1,13-3,61);p=0,010).Trẻcócácbệnhdịứngđikèmcótới63,1%bịhendịứngcònchỉcó23,4%làbịhenvirus.Trongkhiđótrẻkhôngcóbệnhdịứngđikèmcótới76,6%trẻhenviruscònhendịứngchỉchiếm36,9%.Nhưvậytrẻcóbệnhdịứngkèmtheocónguycơhendịứngcaohơntrẻkhôngcóbệnhdịứngkèmtheo(OR=3,60(3,27-9,63);p=0,000).Cácyếutốkhácnhưtiềnsửdịứnggiađìnhvà tăngbạchcầuái toankhông thấycósựkhácbiệtgiữa2nhómphenotypelàhenvirusvàhendịứng

Bảng 3. Ảnh hưởng của các dạng phenotype hen đến chất lượng cuộc sống

n

Hen virus (n = 197)

Hen dị ứng (n = 111) OR(95% CI)

p (%) n (%)

Sốlầnnhậpviện/năm

<5lần 149 75,6 64 57,7 2,28(1,35-3,87)(p=0,001)

≥5lần 48 24,4 47 42,3



Sốngàynghỉhọc/năm

<19ngày 152 77,2 60 54,1 2,87(1,69-4,89)(p=0,001)≥19ngày 45 22,8 51 45,9

Sốngàynghỉviệccủabố(mẹ)/năm

<22ngày 93 47,2 34 30,6 2,03(1,20-3,41)(p=0,004)≥22ngày 104 52,8 77 69,4

Bảng3chothấytỷlệtrẻnhậpviệntừ5lầntrởlêntrongmộtnămởnhómhendịứngchiếm42,3%,trongkhiđótỷ lệnàyởnhómhenviruslà24,4%.Sựkhácbiệtcóýnghĩa thốngkêvớiOR=2,28(1,35-3,87); p = 0,001.Tỷ lệ trẻ có sốngàynghỉhọctừ19ngàytrởlêntrongmộtnămchiếm45,9%ởnhómhendịứngcaohơnnhómtrẻhenvirus,chỉchiếm22,8%.Sựkhácbiệtcóý nghĩa thống kê với OR=2,87(1,69-4,89); p =0,001.Tỷlệtrẻởnhómhendịứngcóbố(mẹ)phảinghỉlàmviệcđểchămsócbệnhhencủacontừ22ngàytrởlêntrongmộtnămchiếm69,4%caohơnsovớinhómtrẻhenviruschiếm52,8%.SựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvớiOR=2,03(1,20-3,41);p=0,004

III. BÀN LUẬN

Một số dạng phenotype hen trẻ em theo lâm sàng và dịch tễ

Đểmôtảcácdạngphenotypehenởtrẻem,cáctácgiảthườngdựavàocácnghiêncứudịchtễhọcvàcáctriệuchứnglâmsàngnhưthểtạngdịứng,nhiễmvirushoặcvikhuẩncũngnhưcácyếutốnguycơlàmhendaidẳng[10].Nghiêncứucủachúngtôiđãchỉrarằngởtrẻdưới5tuổithìdạngphenotypehaygặpnhấtlàhenvirus(63,8%),sauđóđếnhendịứng (35,9%) trongđóchủyếu làkhôngcódịnguyênđặchiệu.Hendogắng sứcvôcùng ít,chỉcó1 trẻ (0,3%).Nghiêncứucònchothấycácbệnhdịứngđikèmnhưdịứngthờitiết,dịứngthứcăn,dịứnglôngsúcvậttrongnhà,viêmmũidịứng,haydịứngvớihảisản,dịứngbụi nhà, viêm da tiếp xúc thường gặp ở nhóm

trẻhendịứngchiếmtới63,1%, trongkhiđó tỷlệnàychỉcó23,4%ởnhómhenvirus.Nhưvậytrẻcóbệnhdịứngkèm theocónguycơhendịứngcaohơntrẻkhôngcóbệnhdịứngkèmtheo(OR=3,60(3,27-9,63);p=0,000).Tuyvậynghiêncứucủachúngtôichỉmớidừnglạiởnghiêncứucắtngang.Một sốnghiên cứu theodõidọc chothấycácdạngphenotypehenởtrẻcóthểthayđổikhi trẻ lớn lên.Garden FL và cs[6] nghiên cứutrên370trẻvàphânloạiralàm4nhómphenotypechothấynhóm1)khôngdịứngvàíttriệuchứngcótỷlệthayđổitheotuổitừ1,5tuổi-5tuổilà52-60%,2)nhómdịứngvàíttriệuchứnglà3-21%,3)nhómkhôngdịứngvàcótriệuchứngcủahenvà viêmmũi là 13-35%, 4) nhómdị ứng và cótriệuchứnghenvàviêmmũilà2-14%tronggiaiđoạn trẻdưới 5 tuổi.Tuyvậycũngcác trẻnàykhilớnlênđượctừ8-11,5tuổithìtỷlệphenotypeởcácnhómtrẻtrênđãthayđổivớitỷlệtươngứng cho 4 nhóm là: nhóm1) 41-46%, nhóm2)23-33%,nhóm3)8-12%vànhóm4)19%.Tácgiảcònnhậnxétthêmrằngsựchuyểngữacácdạngphenotypevớinhauthườnggặpởtrẻnhỏhơnsovớitrẻlớn

Nghiên cứu theo dõi dọc trên 6265 trẻHendersonJvàcs[4]đãướctínhđượctỷlệcácphenotypekhòkhèởtrẻnhỏbằngcáchhỏichamẹtại7thờiđiểmcủatrẻtừ6thángđến81thángvàđượcxácđịnhbằnglâmsàng,xétnghiệmvàchứcnănghôhấpsaunàykhitrẻđược7-9tuổi.Tácgiảđãphânđược6nhómphenotypeởtrẻnhỏlà:1)chưa từngkhòkhèhoặckhòkhèkhông thườngxuyênchiếm59%,2)khòkhètạmthời16%làkhò



khèxuấthiệntừkhitrẻ6-18thángvàgiảmđikhitrẻđược42tháng,3)khòkhèkéodàiởgiaiđoạnsớm9%làkhòkhèkhitrẻđược6-54thángvàgiảmđikhitrẻđược69tháng,4)khòkhèkhởiđầutrunggian3% làkhòkhèkhi trẻđược18-42 thángvàtồntạitớisaunàykhitrẻlớnlên,5)khòkhèxuấthiệnmuộn6%làkhòkhèxuấthiệnkhôngthườngxuyênkhitrẻtừ6-42thángvàthườngxuyênhơnkhitrẻsau42thángtuổivà6)khòkhèdaidẳng7%làkhòkhètừlúctrẻ6thángvàkéodàimãivềsau[6].Nghiêncứutrên953trẻdưới6tuổibằnghỏibệnhvàphânloạiphenotypehendựavàolâmsàngDepnerMvàcs[4]phânra6dạngphenotypelà:1)henđượcchẩnđoánbởibácsỹchiếm8,4%,2)khòkhècónhiềuyếutốkhởiphát11,4%,3)khòkhèdaidẳng22,6%,4)khòkhèdaidẳngtáiphát8,1%,5)khòkhèthườngxuyên8,5%và6)khòkhètừngđợt19,5%.

Vềtuổi,nghiêncứuchothấytrẻdưới2tuổicónguycơbịhenvirusnhiềuhơn,trongkhiđótrẻ2-5tuổilạicónguycơbịhendịứngnhiềuhơn(OR=2,44(1,47-4,06);p=0,000).Vềgiớinghiêncứucho thấy trẻnamcónguycơbịhendịứngnhiềuhơn,trongkhiđótrẻnữcónguycơbịhenvirusnhiềuhơn(OR=2,02(1,13-3,61);p=0,010).Mộtsốnghiêncứuphântíchtrêncáctrườnghợphennặngchothấycáctrườnghợphennặngthườngbắtđầusớmtừtrẻtrai,nhỏtuổicóbiểuhiệnviêmđườnghôhấptăngbạchcầuaxitvàdịứngnặngvớinhiềuloạidịnguyên[10].Cótới63,1%trẻcócácbệnhdịứngđikèmbịhendịứng.Trongkhiđótrẻkhôngcóbệnhdịứngđikèmcótới76,6%trẻ hen virus.Như vậy trẻ có bệnh dị ứng kèmtheocónguycơhendịứngcaohơntrẻkhôngcóbệnhdịứngkèmtheo(OR=3,60(3,27-9,63);P=0,000).SteinRTvàMartinezFDchiaphenotypehenthành3nhóm.Nhóm1làkhòkhèsớmtạmthời,khòkhèchỉxảyrachođếnkhitrẻđược3-5tuổilàdừngvàthườngkhôngcótiềnsửgiađìnhcóngườibịhenhoặccơđịadịứng.Nhóm2khò

khèkhôngdịứng,nhómnàythườngkhòkhèdonhiễm virus, trong đó chủ yếu làRSV đặc biệttrong3nămđầu,khôngcótiềnsửdịứngcủabảnthânvàgiađình,thườngthìkhòkhèvẫntiếptụccho đến khi trẻ được 13 tuổimới hết.Nhóm 3khòkhè/hendịứngquatrunggianIgE,khòkhèthườngxảyratrước6tuổivàkéodàidaidẳngđếntuổitrưởngthành,trẻcócớđịadịứng,tăngIgEvàmẫncảmvớicáckhángnguyênđườnghôhấpnhiềuhơn[13]

Ảnh hưởng của hen tới chất lượng cuộc sống

NghiêncứuchothấyHendịứngảnhhưởngtớichấtlượngcuộcsốngcủatrẻnhiềuhơnsovớihenviruslàmtăngsốngàynhậpviện/năm,tăngsốngàynghỉhọc/nămcủatrẻvàtăngsốngàynghỉviệc/năm của bố (mẹ) trẻ vì phải chăm sóc trẻbịhen.VogelbergCcũngcónhậnxétrằngchẩnđoánđúnghenvàcácdạngphenotypehentrẻemở tuổi tiền học đường là bước quan trọng giúpchođiều trị quản lý thíchhợp sẽnângcao chấtlượng cuộc sống của các trẻ này[14]. SamanthaA.Miadichvàcs12nghiêncứuvềảnhhưởngcủađộnặngbệnhhencủatrẻvàgánhnặngchămsóctrẻ hen thườngxuyên của chamẹ trẻ càng tăngthìchấtlượngcuộcsốngcủatrẻhencànggiảm.Mứcđộảnhhưởngnày tănghơnnhiềuởnhómtrẻlớntừ8-12tuổisovớinhómtrẻnhỏ5-8tuổi.ĐặnghươngGiangvàcs[2]nghiêncứutrên75trẻhentừ9017tuổichothấyđiểmchấtlượngcuộcsốnggiảmnhiềuở trẻđangphảidùngthuốccắtcơnhoặcchưađượcdựphònghenhoặccáctrẻcógiảmFEV1<60%hoặcPEF<60%.

IV. KẾT LUẬN

Phenotypehenở trẻdưới5 tuổiđượcphânbốlầnlượtlà:hendoviruschiếmtỷlệ63,8%,hendogắngsức0,3%,hendodịứng35,9%,trongđókhôngcódịnguyênđặchiệuchiếm tỉ lệ34,3%



và códị nguyênđặchiệu1,6%.Ba triệu chứnglàkíchthích,sốtvàranẩmhaygặpởhendịứngnhiềuhơnhenvirus.Henvirushaygặpởtrẻgái,dưới2tuổivàítcóbệnhdịứngkháckèmtheo.

Ngượclạihendịứnghaygặpởtrẻtrai,từ2-5tuổivàthườngcóbệnhdịứngkháckèmtheo.Hendịứngảnhhưởngtớichấtlượngcuộcsốngcủatrẻnhiềuhơnsovớihenvirus


1. BộYtế.Hướngdẫnchẩnđoánvàđiềutrịhentrẻemdưới5tuổi.NhàxuấtbảnYhọc2016

2. ĐặngHươngGiang,NguyễnTiếnDũng,ĐặngĐứcAnh.ChấtlượngcuộcsốngcủatrẻbịhentạibệnhviệnBạchmaivàXanhpôn,Hànộinăm2010-2011,TạpchíYhọcdựphòng,TậpXXI,số7(125)2011,Tr22-28

3. BacharierLB,BonerA,CarlsenKH,EigenmannPA,FrischerT,GötzM,HelmsPJ,HuntJ,LiuA,PapadopoulosN,Platts-MillsT,PohunekP,SimonsFE,ValovirtaE,WahnU,Wildhaber J;EuropeanPediatricAsthmaGroup.Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy.2008Jan;63(1):5-34.

4. DepnerM,FuchsO,GenuneitJ,KarvonenAM,HyvärinenA,KaulekV,RoduitC,WeberJ,SchaubB,LauenerR,KabeschM,PfefferlePI,FreyU,PekkanenJ,DalphinJC,RiedlerJ,Braun-FahrländerC, vonMutiusE,EgeMJ; PASTUREStudyGroup.Clinical and epidemiologic phenotypes ofchildhoodasthma.AmJRespirCritCareMed.2014Jan15;189(2):129-38.

5. EllwoodP,AsherMI,García-MarcosL,WilliamsH,KeilU,RobertsonC,NagelG;ISAACPhaseIIIStudyGroup.Dofastfoodscauseasthma,rhinoconjunctivitisandeczema?GlobalfindingsfromtheInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(ISAAC)phasethree.Thorax.2013Apr;68(4):351-60.

6. GardenFL,SimpsonJM,MellisCM,MarksGB;CAPSInvestigators.Changeinthemanifestationsofasthmaandasthma-relatedtraits inchildhood:a latent transitionanalysis.EurRespirJ.2016Feb;47(2):499-509.

7. GINA.GlobalStrategyforasthmamanagementandprevention(update2014),https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/01/GINA_Report_2015_Aug11-1.pdf

8. GINA.Global Strategy forAsthmaManagement and Prevention (2018update)Available from:https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2018/04/wms-GINA-2018-report-tracked_v1.3.pdf

9. HendersonJ,GranellR,HeronJ,SherriffA,SimpsonA,WoodcockA,StrachanDP,ShaheenSO,SterneJA.Associationsofwheezingphenotypesinthefirst6yearsoflifewithatopy,lungfunctionandairwayresponsivenessinmid-childhood.Thorax.2008Nov;63(11):974-80.

10. LicariA,CastagnoliR,BrambillaI,MarsegliaA,ToscaMA,MarsegliaGL,CiprandiG.AsthmaEndotypingandBiomarkersinChildhoodAsthmaPediatrAllergyImmunolPulmonol.2018Jun1;31(2):44–55.



11. PapadopoulosNG.ArakawaHCarlsenKHet al. InternationalConsensusOn (ICON)PediatricAsthma.Allergy.2012Aug;67(8):976–997.

12. SamanthaA.Miadich,RobinS.Everhart,AdrienneP.Borschuk,MarciaA.Winter,andBarbaraH.Fiese.QualityofLifeinChildrenWithAsthma:ADevelopmentalPerspective.JPediatrPsychol.2015Aug;40(7):672–679.

13. SteinRT,MartinezFD.Asthmaphenotypesinchildhood:lessonsfromanepidemiologicalapproach.PaediatrRespirRev.2004Jun;5(2):155-61.

14. VogelbergC.Preschoolchildrenwithpersistentasthmaticsymptoms.TherClinRiskManag.2019Mar14;15:451-460.



1 Bệnh viện phổi Trung ươngNgười liên hệ: Vũ Văn Thành, Email: [email protected]ày nhận bài: 7/6/2019. Ngày phản biện: 28/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 2/7/2019

VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ NEUTROPHIL/LYMPHOCYTE Ở TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI TRONG DỰ BÁO

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Vũ Văn Thành1

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánhgiávaitròcủachỉsốNLRtrongdựbáođợtcấpBPTNMTvàliênquanvớiCRPtrongmáu.Đối tượng - phương pháp: nghiêncứumôtả,cắtngangtrên43bệnhnhânđợtcấpBPTNMTvà42bệnhnhânBPTNMTổnđịnh(khôngcóđợtcấptrong3thángqua),điềutrịtạikhoabệnhphổimạntínhvàđơnvịquảnlýbệnhphổimạntính(CMU),bệnhviệnphổitrungươngtừ6/2017đến7/2018.Tấtcảbệnhnhânnghiêncứuđượclàmxétnghiệmtổngphântíchtếbàomáu,địnhlượngCRP,hoànthànhthôngtintrongbệnhánnghiêncứu.Kết quả: 43bệnhnhânđợtcấpBPTNMT(50,6%),tuổi65,3±7,7và42bệnhnhânBPTNMTổnđịnh(49,4%)tuổi69,4±6,2.GiátrịNLRtrongđợtcấpcaohơnngoàiđợtcấpcóýnghĩap<0,001.NLRcótươngquanthuậnvớinồngđộCRPhuyếtthanh(r=0,45;p<0,001)vàtươngquanngịchvớiFEV1(r=-0,2;p=0,047).GiátrịngưỡngNLR=3,37,cóđộnhậytrongpháthiệnđợtcấplà72,1%vàđộđặchiệulà78,6%(AUC0,812,p=0,001).Kết luận: NLRlàchỉsốđơngiảnđánhgiátìnhtrạngviêmởbệnhnhânBPTNMTvàcóthểgiúpíchtrongchẩnđoánđợtcấpBPTNMT.

Từ khóa: đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bạch cầu trung tính – lympho.

SUMMARY

ROLE OF NEUTROPHIL TO LYMPHOCYTE RATIO IN PREDICTION OFACUTE EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Objective: evaluate the role of neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) in prediction of acuteexacerbation of COPD and correlation with CRP.Meterial and methods: 43 patients with COPDexacerbation ware hospitalized in chronic pulmonary diseases department, 42 patients with stableCOPD(nohistoryofacuteexacerbationduringthepast3month)warefollow-upinChronicPulmonaryManagementUnit(CMU)ofNationalLungHospital,from6/2017to7/2018.AllpatientswaretakenCompletebloodcount,andCReactiveprotein(CRP)andcompletedcaseformreport. Results: Meanage,genderoftwogroupwarenotsignificantly(65,4±7,7and69.4±6.2).NLRvaluesofpatientswithacuteexacerbationofCOPDweresignificantlyhigherthanstableCOPDpatients(8,8±8,1and2,5±1,2;



respectively,p<0.0001).InallpatientswithCOPD,NLRvaluespositivelycorrelatedwithserumCRP(r=0.45,p<0.001)andandnegativelycorrelatedwithFEV1(r=-0.20,p=0.04).ForanNLRcut-offof3.37,sensitivityfordetectingexacerbationofCOPDwas72.1%andspecificitywas78.6%(AUC0.812,p<0.001).Conclusion:NLRmaybesimpleindicatorinthedeterminationofincreasedinflammationinpatientswithCOPD.NLRcouldbeusefulforthedetectionofpossibleacuteexacerbationsofCOPD.

Keywords: exacerbation – COPD – neutrophil-to-lymphocyte-ratio


Bệnhphổitắcnghẽnmạntính(BPMTTN)làbệnhphổbiến,cóthểphòngvàđiềutrịđược,đặctrưngbởigiớihạnluồngkhíthởrakhônghồiphụchoàntoàn,vàcáctriệuchứnghôhấptiếntriểnnặngdần[1],[2].ĐợtcấpBPTNMTlàdiễntiếntựnhiêncủabệnh,hậuquảlàmsuygiảmnhanhchứcnăngphổi,giảmchất lượngcuộcsốngvà tăng tỷ lệ tửvong,vàliênquanđếntăngcácmarkerviêmtạiphếquản,phổivàtrongtuầnhoànhệthống[3].ChẩnđoánđợtcấpBPTNMTchủyếudựavàolâmsàng,cácxétnghiệmmarkerviêmnhưCRP,fibrinogenvàmộtsốcytokinđượcghinhậntăngcaotrongđợtcấp,giúphỗtrợchẩnđoánxácđịnhvàtiênlượng,nhưngkhôngphảikhinàocũngthựchiệnthườngquyvàgiáthànhlạicao[4].Trongkhiđónhiềubằngchứngchothấy,bạchcầutrungtính,bạchcầulymphocóliênquanđếnphảnứngviêmởngườiBPTNMT,đặcbiệttrongđợtcấp.Mộtsốnghiêncứugầnđâyđánhgiávaitròcủatỷlệbạchcầutrungtính/bạchcầu lympho (Neutrophil-Lymphocyte-Ratio/NLR)trongmộtsốbệnhlýliênquanđếnđápứngviêmnhưbệnhtimmạch,BPTNMTvàkếtquảbướcđầuthấycógiátrị.Chưacónghiêncứunàotrongnướcvềvấnđềnnày,dođóchúngtôitiếnhànhnghiêncứuđềtàinàyvớimụctiêu:

1. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số NLR với với CRP trong máu

2. Đánh giá vai trò của chỉ số NLR trong dự báo đợt cấp BPTNMT



42 bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMTđanggiaiđoạnổnđịnh (khôngcóđợt cấp>01tháng),đangđượcquảnlýtạiđơnvịquảnlýbệnhphổimạntínhvà43bệnhnhânđượcchẩnđoánđợtcấpBPTNMT,điềutrịnộitrútạikhoabệnhphổi mạn tính, Bệnh viện Phổi trung ương, từ6/2017đến7/2018.

Tiêu chuẩn chọn:

Chẩn đoán xác định BPTNMT và đợt cấpBPTNMTtheotiêuchuẩnGOLD2017[2]

Chẩn đoán mức độ nặng theo Anthonisen1987[7]

• Typ1:cócả3triệuchứngchínhkhóthở,tănglượngđờm,đờmmủ

• Typ2:có2trong3triệuchứngchính

• Typ3:có1trong3triệuchứngchính,kèmtheosốtkhôngliênquanđếnnguyênnhânkhác;nhiễmkhuẩnhôhấptrên5ngày;tăngtầnsốtimhayhôhấp trên20%nhữngngày thường; nghephổicóranrít-ranngáy.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnhnhânđangmắccácbệnh:laophổitiếntriển,đangcóbệnhmạchvànhcấp,henphếquản,cácbệnhlýáctính,cácnhiễmtrùngkhácngoàiphổi,cácbệnhhệthống.




Nghiêncứumôtả,cắtngangchọnmẫuthuậntiện.

3. Các bước tiến hành

Hỏibệnhsử,khámlâmsàng,thôngtinđượcthuthậptheobệnhánmẫuthốngnhất

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máungoạivi:

-Nhómđợt cấpBPTNMT:mẫumáuđượcthuthậptạithờiđiểmngườibệnhnhậpviện

-NhómBPTNMTổnđịnh:mẫumáuđượcthuthậptạithờiđiểmđượcxáclàổnđịnh,ngoàiđợtcấp>4tuần.

-Tính chỉ sốNLR=giá trị tuyệt đối bạchcầutrungtính/bạchcẩulympho(lấyđến2chữsốthậpphân)

Xétnghiệmkhác:địnhlượngCRPtronghuyếtthanh, khímáu độngmạch, ghi điện tim 12 đạotrình,siêuâmDopplertim,đochứcnănghôhấp.

4. Phân tích và xử lý số liệu

NhậpvàsửlýsốliệubằngphầnmềmSPSS20.0.Sửdụngcácthuật toánthốngkêStudent’st-test sử dụng để so sánh giá trị trung bình hainhómđộclập.Chi-square(χ2)kiểmđịnhsosánhhaitỷlệ.KiểmđịnhPearsontìmtươngquangiữahaigiátrị.PhântíchđườngcongROCxácđịnhđộnhậy,độđặchiệuchỉsốNLR.

III. KẾT QUẢ

Bảng 1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Trong đợt cấp(n=43)

Ngoài đợt cấp(n=42)

Chung(n=85)

p

Tuổi 65,3±7,7 69,4±6,2 67,3±7,3 0,09

Giới(nam,%) 42(97,6) 41(97,6) 83(97,6) 0,15

BMI 20,3±3,1 21,2±3,2 20,7±3,2 0,19

FEV1% 44,5±19,0 52,8±19,6 48,6±19,7 0,06

Cósựtươngđồngvềtuổi,giới,BMI,FEV1ởđốitượnghainhómnghiêncứu

Bảng 2. Liên quan CRP, SLBC, NLR trong và ngoài đợt cấp

Trong đợt cấp(n=43)

Ngoài đợt cấp(n=42)

p

CRP(mg/l) 26,1±4,5 4,5±4,1 0,001

SLBC (103/µl) 10,9±4,1 8,2±2,2 <0,0001BCTT (103/µl) 8,7±4,3 4,8±1,9 <0,0001BCLympho(103/µl) 1,5±0,8 2,1±0,6 0,004NLR 8,8±8,1 2,5±1,2 <0,0001

NồngđộCRPhuyếtthanh,chỉsốbạchcầu,bạchcầutrungtính,bạchcầulympho,vàNLRtrongmáungoạivităngtrongđợtcấpsovớingoàiđợtcấpcóýnghĩathốngkê



Bảng 3. Độ nhậy, độ đặc hiệu, điểm cắt của CRP và NLR

Marker Cut-off AUC CI (95%)Độ nhậy

(Se)Độ đặc hiệu

(Sp)p

CRP(mg/l) 9,7 0,657 0,537-0,776 44,0% 90,5% 0,06

NLR 3,37 0,812 0,718-0,906 72,1% 78,6% 0,0001

PhântíchđườngcongROCcủagiátrịCRP,NLRtrongdựbáođợtcấpBPTNMT,ChỉcóNLRlàcóýnghĩavớidiệntíchdướiđườngcongROC:0,812(95%CI:0,718-0,906;p=0,0001).Kèmtheovớigiátrịcut-off3,37cóđộnhậy(Se)72,1%vàđộđặchiệu(Sp)78,6%.

IV. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm chung

Tuổitrungbìnhtronghainhómnghiêncứulà65,3±7,7và69,4±6,2(thấpnhất44tuổi,caonhất87tuổi),hầuhếtđốitượngnghiêncứu>60tuổi.Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm97,6%.Bệnh nhântrong nghiên cứu có chỉ số BMI thấp 20,7±3,2(thấpnhất15,caonhất29,3).PhầnlớnbệnhnhâncómứcđộtắcnghẽnđườngthởnặngvớiFEV1trungbình48,6±19,7 (58,9% tắcnghẽnmứcđộnặngvàrấtnặng).Kếtquảphùhợpvớiđặcđiểmbệnh nhân BPTNMT tuổi cao, gặp ở nam giớilàchủyếu, tuổi trungbình thườngcao.Kếtquả

nghiêncứucủachúngtôitươngtựvớinghiêncứukháctrongnước:NguyễnVănThành(2012)[8],NguyênThanhHồi(2013)[9]

2. Liên quan CRP, SLBC, NLR trong và ngoài đợt cấp

NhữnghiểubiếtchođếnnayđềuủnghộbệnhsinhBPTNMTlàviêmmạntínhđườngthởvànhumôphổi,tiếntriển,vàhậuquảgâynênnhữngbấtthường tạiphếquảnvà phổi làmgiớihạn luồngkhíthởravàkhíthũngphổi.Trongnhữngnămgầnđây,nhiềunghiêncứuđãchứngminhBPTNMTkếthợpvớitìnhtrạngviêmhệthốngvớicácbệnhkhácngoàiphổi(bệnhđồngmắc)kèmtheo,haygặpbệnh

r=0,45

p=0,0001

Hình 1. Tương quan giữa chỉ số NLR và nồng độ CRP huyết thanh

ChỉsốNLRtươngquanthuậnvớinồngđộCRPhuyếtthanhvớir=0,45;p=0,0001

Hình 2. Giá trị chỉ số NLR, CRP trong dự báo dợt cấp



timmạch,tănghuyếtáp,rốiloạnchuyểnhóa(đáitháođường,loãngxương)mặcdùcơchếcònchưathựcsựrõràng[10].GanvàCs(2004)đãcôngbốphân tíchhệ thống từkếtquả14nghiêncứu liênquangiữaBPTNMTvàcácmarkerviêntoànthân(CRP,fibrinogen,sốlượngbạchcầumáu,TNF-α,IL-6,IL-8)chothấy,cácmarkernàytăngcóýnghĩaởngườiBPTNMT[11].Hiệnnay,trongthựchànhlâm sàng, CRP thường dược sử dụng trong thựchànhđểđánhgiátìnhtrạngviêm,nguycơbệnhtimmạch,vàtửvong.DahlMvàCs(2006)nghiêncứutrên 1302 bệnh nhânBPTNMT, theo dõi trong 8năm,kếtquảchothấyCRP>3mg/ltăngnguycơnhậpviện(OR1,495%CI1,0-2,0)vàtăngnguycơtửvong(OR2,295%CI1,2-3,9)cóýnghĩavớivớip=0,001[4]”.Trongnghiêncứucủacúngtôi(Bảng2),nồngđộCRPhuyếtthanhngoàiđợtcấplà4,5±4,1mg/llàmộtyếutốtiênlượngbệnh.

ĐợtcấpBPTNMTlàdiễn tiến tựnhiêncủabệnh, là tình trạngnặngcấp tínhcác triệuchứnghôhấpbuộcphải thayđổiđiều trị.Hậuquả làmsuy giảm nhanh chức năng phổi, bệnh tiễn triểnnhanh,giảmchấtlượngcuộcsống,vàđợtcấpnặngcóthểtửvong.Trongđợtcấpcósựgiatăngcácmarkerviêmtrongmáuvàtrongphổi.HurstJRvàCs(2006)đánhgiávai trò30markerviêmtronghuyếtthanhtrongdựbáovàliênquanmứcđộnặngcủađợtcấptrên90bệnhnhânBPTNMTchothấynồngđộcácmarkerviêmtrongmáuđềutăngtrongđợtcấp),tuynhiênkhôngcómarkernàodựbáođợtmứcđộnặngđợtcấp[12].TrongnghiêncứucủachúngtôikếtquảchothấynồngđộCRP,sốlượngbạchcầu(SLBC),bạchcầutrungtính(BCTT),chỉsốNLRđềutăngcóýnghĩatrongđợtcấp:CRP(26,1±4sovới54,5±4,1),SLBC(10,9±4,1sovới8,2±2,2), BCTT (8,7±4,3 so với 4,8±1,9), NLR(8,8±8,1sovới2,5±1,2).YousefAMvàCs(2016)nghiêncứutrên128bệnhnhânBPTNMT(60bệnhnhânổnđịnhvà68bệnhnhânđợtcấp),kếtquảchothấynồngđộCRP,số lượngbạchcầutrongmáu

đềutăngcóýnghĩatrongđợtcấpsovớingoàiđợtcấp,tươngứng(8,9sovới1,2)và(11,4±2,5sovới8,2±2,1)[13].Trongmộtsốnghiêncứukháccũngchokếtquảtươngứng[14].

TìmhiểuliênquangiữachỉsốNLRvànồngđộ CRP huyết thanh, kết quả nghiên cứu củachúngtôichothấy:chỉsốNLRcómốitươngquanthuậnvớinồngđộCRPhuyếtthanhvớir=0,45;p=0,0001.BilirBvàCs (2016)nghiêncứu trên402bệnhnhânBPTNMT(286bệnhnhânổnđịnhvà186bệnhnhânđợtcấp),kếtquảchothấychỉsốNLRliênquancóýnghĩavớinồngđộCRPhuyếtthanh,kểcảtrongđợtcấp(r=0.534,p=0.001)vàngoàiđợtcấp(r=0.436,p<0.001)[15].Tuynhiên,xétđịnhlượngCRPkhôngphảilúcnàocũngthựchiệnđượcthườngquytạicáccơsởytế.TrongkhichỉsốNLRcóthểthựchiệnthườngquy,nêncóthểsửdụngthaythếchoxétnghiệmCRPhuyếtthanh,cũngnhưcácmarkerviêmkháctrongđánhgiátìnhtrạngviêmởbệnhnhânBPTNMT.

3. Giá trị của NLR, CRP trong dự báo đợt cấp

ChẩnđoánđợtcấpBPTNMThiệnnaychủyếudựavàotriệuchứnglâmsàng,cùngvớimộtsốxétnghiệmbổsunggiúpđánhgiámứcđộnặngsuyhôhấp,chẩnđoánphânbiệtvàpháthiệncácbệnhđikèm,việcchẩnđoánđợt cấpBPTNMTchỉ dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng như trong cáchướngdẫnhiệnnayđôikhicònchưađượcchínhxác.Gầnđây,mộtsốnghiêncứuđãdựatrêncácmarkerviêmtrongmáu(CRP,cáccytokin,TNF-α…)giúpchẩnđoán,tiênlượng,vàđánhgiámứcđộnặngđợtcấp.KếtquảnghiêncứucủaHurstJRvàCs(2006)chothấyCRPhuyếtthanh>8mg/Lkèmtheotriệuchứngchínhcủađợtcấp,cógiátrịdựbáođợtcấpvớiSe(57%)và(Sp95%)(AUC0,88; 95%CI 0,82-0,93; p=0,004) [12]. NghiêncứucủaYousefAMvàCs(2016)cũngchothấyCRP huyết thanh có Se (80%) và Sp (86,2%)trong dự báo sớm đợt cấp BPTNMT [13]. Kết



quảnghiêncứucủachúngtôi(bảng3,hình2)chothấyvớinồngđộCRPhuyếtthanh>9,7mg/LcóSe(44,0%)vàSp(90,5%)trongdựbáođợtcấp(AUC0,657;95%CI0,537-0,776;p<0,06).

Nhưchúngtađãbiết,BCTTcóvaitròquantrọng liênquanđến tổn thươngnhumôphổivàtiếntriểnBPTNMT.Gầnđây,chỉsốNeutrophil-Lymphocyte-Ratio(NLR)trongmáungoạivibắtgặp trongnhiềunghiêncứu,cóvai trònhưmộtmarkerviêmởmộtsốbệnhnhư:timmạch,bệnhthận[16].Kếtquảnghiêncứucủachúngtôi(bảng3,hình2)chothấygiátrịcut-offcủaNLRlà3,37,cóSe(72,1%)vàSp(78,6%)trongdựbáođợtcấp(AUC 0,812; 95%CI 0,718-0,906; p < 0,0001).Kếtquảnghiêncứucủachúngtôiphùhợpvớikếtquảnghiêncứucủamộtsốtácgiảkhác.TaylanMvàCs(2017)nghiêncứu100bệnhnhânđợtcấpBPTNMT,kếtquảchothấyvớigiátrịNLRcut-off3,27cóSe(80,8%)vàSp(77,7%)trongdựbáođợtcấp(AUC0,894;p=0,001)[17].InEvàCs (2016)nghiêncứu103bệnhnhânBPTNMT(47bệnhnhânđợtcấpvà56bệnhnhângiaiđoạnổnđịnh)kếtquảchothấy,chỉsốNLRvớicut-off3,34cóđộnhậy(78,7%)vàđộđặchiệu(73,2%)

trongdựbáođợtcấp(AUC0,863;p<0,001)[18].LeeSJvàCs(2016)nghiêncứu59bệnhnhânđợtcấpvà61bệnhnhânBPTNMTổnđịnh,kếtquảchothấyvớigiá trịcut-offNLR2,8cóđộnhậy(60%)vàđộdặchiệu(60,9%) trongdựbáođợtcấp thấp hơn (AUC 0,63 95% CI 0,527-0,734)[19].Yousef AM và Cs (2016) nghiên cứu 68bệnh nhân BPTNMT đợt cấp và 60 bệnh nhânBPTNMTổnđịnhchothấy,chỉsốNLRvớicut-off3,12cóđộnhậy(86,7%)vàđộđặchiệu(76,7%)trongdựbáođợtcấp(AUC0,878;95%CI0,899-1,003;p<0,001)[13].Dođó,trongthựchànhlâmsàng,chỉsốNLRcóthểthựchiệnthườngquy,vàcóthểsửdụngtrongđánhgiátìnhtrạngviêmvàdựbáođợtcấpBPTNMT.

V. KẾT LUẬN

NLR là chỉ số đơn giản, có thể thực hiệnthườngquyđểđánhgiá tình trạngviêmởbệnhnhân BPTNMT. NLR có tương quan thuận vớinồngđộCRPhuyếtthanh(r=0,45;p=0,0001).

NLR giúp dự báo sớm đợt cấp BPTNMT,giá trị ngưỡngNLR3,37, có Se (72,1%) vàSp(78,6%)cógiátrịdựbáođợtcấpBPTNMT(AUC0,812;95%CI0,718-0,906;p<0,0001)


1. Soriano J.B., Abajobir A.A., Abate K.H. et al. (2017). Global, regional, and national deaths,prevalence, disability-adjusted life years, andyears livedwithdisability for chronicobstructivepulmonarydiseaseandasthma,1990–2015:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015.The Lancet Respiratory Medicine,5(9),691–706.

2. GOLD 2017Global Strategy for theDiagnosis,Management and Prevention of COPD.GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease-GOLD,<https://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/>,accessed:02/05/2019.

3. SethiS.vàMurphyT.F.(2008).InfectioninthePathogenesisandCourseofChronicObstructivePulmonaryDisease.N Engl J Med,359(22),2355–2365.

4. DahlM., Vestbo J., Lange P. (2007). C-reactive protein as a predictor of prognosis in chronicobstructivepulmonarydisease.Am J Respir Crit Care Med,175(3),250–255.



5. BộYtế(2018).Hướngdẫnchẩnđoánvàđiềutrịbệnhphổitắcnghẽnmạntính..

6. PaliogiannisP.,FoisA.G.,SotgiaS.vàcộngsự.(2018).Neutrophiltolymphocyteratioandclinicaloutcomes in COPD: recent evidence and future perspectives. European Respiratory Review,27(147),170113.

7. Anthonisen N.R., Harding G.K.M. (1987). Antibiotic Therapy in Exacerbations of ChronicObstructivePulmonaryDisease.Annals of Internal Medicine,106(2),9.

8. NguyễnVănThànhvàCaoThịMỹThúy(2012).NghiêncứuđặcđiểmbệnhnhânđợtcấpCOPDnhậpviệnvàkếtquảđiềutrị.Tạp chí Nội khoa Việt Nam,(05),9–17.

9. NguyễnThanhHồi(2013).NghiêncứumứcđộnặngđợtcấpbệnhphổitắcnghẽnmạntínhđiềutrịtạiTrungtâmHôhấpBệnhviệnbạchMai.Tạp chí Nội khoa Việt Nam,(Sốđặcbiệt),24–30.

10. Barnes P.J., CelliB.R. (2009). Systemicmanifestations and comorbidities ofCOPD.European Respiratory Journal,33(5),1165–1185.

11. GanW.,ManS.,SenthilselvanA.etal.(2004).Associationbetweenchronicobstructivepulmonarydiseaseandsystemicinflammation:asystematicreviewandameta-analysis.Thorax,59(7),574–580.

12. Hurst J.R.,DonaldsonG.C.,PereraW.R. (2006).UseofPlasmaBiomarkersatExacerbationofChronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,174(8),867–874.

13. YousefA.M.vàAlkhiaryW.(2017).Roleofneutrophiltolymphocyteratioinpredictionofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease.Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis,66(1),43–48.

14. XiongW.,XuM.,ZhaoY.(2017).CanwepredicttheprognosisofCOPDwitharoutinebloodtest?.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,Volume12,615–625.

15. BulentB.vàAltintasN.(2016).ThePredictiveRoleofNeutrophiltoLymphocyteRatioinChronicObstructivePulmonaryDisease.European Journal of General Medicine,13(2).

16. TamhaneU.U.,AnejaS.,MontgomeryD.etal.(2008).AssociationBetweenAdmissionNeutrophiltoLymphocyteRatioandOutcomes inPatientsWithAcuteCoronarySyndrome.The American Journal of Cardiology,102(6),653–657.

17. TaylanM.,DemirM.,KayaH.(2017).Alterationsoftheneutrophil-lymphocyteratioduringtheperiodof stable and acute exacerbationof chronicobstructivepulmonarydiseasepatients.Clin Respir J,11(3),311–317.

18. İnE.(2016).TheImportanceofNeutrophil-to-LymphocyteRatioinChronicObstructivePulmonaryDisease.Turkish Thoracic Journal,17(2),41–46.

19. LeeH.,UmS.-J.,KimY.S.,etal(2016).AssociationoftheNeutrophil-to-LymphocyteRatiowithLungFunctionandExacerbationsinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease.PLOS ONE,11(6),e0156511.



1 Bệnh viện 74 Trung ương.Người liên hệ: Vũ Quang Diễn, Email: [email protected]ày nhận bài: ...2019. Ngày phản biện: ...2019. Ngày chấp nhận đăng: ...2019

ỨNG DỤNG ĐIỂM LAO CỦA RUDOLFF ĐỂ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LAO PHỔI NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

Vũ Quang Diễn1, Phùng Văn Nam1

TÓM TẮT

Mục tiêu: ĐánhgiámốiliênquangiữatỷlệgiảmđiểmtheođiểmlaocủaRudolfFvớitỷlệâmhóaAFBtrongđờm,tỷlệthugọntổnthươngtrênX.quangphổisau2thángđầuđiềutrịlaovàkếtquảđiềutrịtheoChươngtrìnhchốnglaoQuốcgia. Đối tượng và phương pháp:nghiêncứutiếncứumôtảở76bệnhnhânlaophổimớiAFB(+),tuổi≥16,điềutrịtạiBệnhviện74TrungƯơngtrongthờigiantừtháng01/2018đếntháng11/2018.Kết quả và kết luận:sau2thángđầuđiềutrị,thấycósựliênquangiữatỷlệgiảmđiểmRudolfFvớitỷlệâmhóaAFB(OR:3,9,95%CI:2,3-5,2)vàvớitỷlệthugọntổnthươngtrênX.quangphổi(OR:2,995%CI:1,5-5,1).SosánhđiểmRudolfFtại2thờiđiểm:bắtđầuđiềutrịlaovàraviệnthấy:điểmRudolfFtrungbìnhgiảmcóýnghĩathốngkêởnhữngbệnhnhânđượcđánhgiálàkhỏivàhoànthànhđiềutrịvớiplầnlượtlà<0,001và<0,05,tăngcóýnghĩathốngkêvớip<0,05ởnhữngbệnhnhânthấtbạiđiềutrị.NênứngdụngđiểmlaocủaRudolfFđểtheodõiđánhgiákếtquảđiềutrịởbệnhnhânlaophổi.

Từ khóa: điểm lao của Rudolf.

SUMMARYAPPLY TUBERCULOSIS SCORE OF RUDOLF F FOR TREATMENT MONITORING

OF ADULT PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSISAT 74 CENTRAL HOSPITAL

Objectives: toevaluaterelativebetweenfellscoreratefollowTBscoreofRudolfFwithnegativedAFBrateinsputum,miniaturedlesionrateonchestX-rayafter2monthsofinitialtuberculosistreatmentphaseandtreatmentoutcomefollowVietnamNTP.Subjectsandmethod:Aprospectivestudywasconductedin76sputumsmearpositivenewlypulmonarytuberculosispatients,age≥16,weretreatedat74centralHospitalfromJanuary(2018)toNovember(2018).Results:After2monthsofinitialtreatmentphase,hadrelativebetweenfellscorerateofRudolfFwithnegativedAFBrateinsputum(OR:3,9,95%CI:CI:2,3-5,2)andwithminiaturedlesionrateonchestX-ray(OR:2,9,95%CI:1,5-5,1).ComparedTBscoreofRudolfFatbedischargedhospitaltimewithatstarttreattimefortuberculosisshowed:Average



scoreofRudolfF:fellsignificanceinpatients,whowerecuredandcompletedwithp<0,001and<0.05respectivelyandraisedsignificanceinpatients,whowerefailed(p<0,05).Conclusions: shouldapplyTbscoreofRudolfF for treatmentmonitoringandevaluate treatmentoutcomeofadultpatientswithpulmonarytuberculosis.

Keywords: Apply TB score of Rudolf.


TheohướngdẫncủaChươngtrìnhchốnglaoquốcgia(CTCLQG),hiệnnayviệctheodõiđánhgiákếtquảtrongđiềutrịlaophổichủyếudựavàosựâmhóaAFBtrongđờmbằngnhuộmsoitrựctiếp hoặc nuôi cấy [1].Ngoài ra đánh giá thêmbằngmức độ thu gọn tổn thương trênX.quangphổi.MộtthựctếđặtralànhữngbệnhnhânlaophổiAFBâmtínhkhôngthểdựavàosựbiếnđổiAFBtrongđờm.Vìvậytheodõiđápứngđiềutrịthôngquamứcđộgiảmcáctriệuchứnglâmsànglàhếtsứccầnthiếtvàcũngđượchướngdẫn.Tuynhiên,mộtbệnhnhâncóthểhếtsốtnhưngvẫnhohoặckhôngtăngcân....vàchưacómộtđánhgiátổngthểcáctriệuchứng.

TrênThếgiới,thangđiểmlâmsàngđểtheodõi, đánh giá kết quả điều trị lao phổi được đềxuấtđầutiênvàonăm2008củaWejseCvàcộngsự[3],sauđóđượcđánhgiábởicácnghiêncứucủaRaabyLvàcộngsự(2009)[4],JanolsHvàcộng sự (2012) [6]. Các nghiên cứu đều chỉ rathang điểm lao củaWejseC và cộng sự có giátrị trong theo dõi, đánh giá, tiên lượng điều trị,tuynhiênthangđiểmcókhánhiềucácchỉsốlâmsàngcầnđánhgiá.SauđóRudolfFvàcộngsự(2013)đãhiệuchỉnhlạivàđưarathangđiểmsửađổi[2].ỞViệtNamchưacónghiêncứunàoứngdụngthangđiểmlaocủaRudolfF(RF).Chúngtôi nghiên cứu ứng dụng thang điểm này nhằmmụctiêu:ĐánhgiámốiliênquangiữatỷlệgiảmđiểmtheođiểmlaocủaRFvớitỷlệâmhóaAFBtrongđờm,tỷlệthugọntổnthươngtrênX.quang

phổisau2thángđầuđiềutrịlaovàkếtquảđiềutrịtheoCTCLQG.



76bệnhnhânđượcchẩnđoánxácđịnhlaophổimớiAFB(+),điềutrịtạiBệnhviện74TrungƯơngtừtháng01/2018đếntháng11/2018.Tuổitừ16tuổitrởlên.

1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnhnhânđượcchẩnđoánxácđịnh là laophổimớiAFB(+)thỏamãnđủcáctiêuchuẩnsau:Phát hiện lao phổi lần đầu, cóAFB trong đờmdươngtínhbằngsoitrựctiếp,chưađiềutrịthuốcchốnglaohoặcđãđiềutrịnhưng≤01tháng[1].

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

NhữngtrườnghợplaophổimớiAFB(+)bỏtrị, chuyển tuyến, không đủ dữ liệu để đưa vàonghiêncứu.

2. Phương pháp nghiên cứu:

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiêncứutiếncứu,môtả,chọnmẫukhôngxácsuấtvớimẫuthuậntiện.

2.2. Các chỉ số nghiên cứu và cách thức tiến hành

-Lâmsàng:Phỏngvấn,thămkhám,đánhgiácáctriệuchứngtheođiểmlaoRFtạicácthờiđiểmbắtđầuđiềutrị,sau1,2,5thángvàkếtthúcđiềutrị,chođiểmcáctriệuchứngtheođiểmlaocủaRFtạibảng2.1[1][2].



Bảng 1. Điểm lao của RF

Các chỉ số lâm sàng

Điểm

Có Không

1 Hotrên2tuần 1 0

2 Khóthở 1 0

3 Đaungực 1 0

4 Da,niêmmạcnhợt 1 0

5 BMI*<18 1 0

6 BMI<16 1 0

7MUAC*<220mm

1 0

8 MUAC<200mm 1 0

*BMI: chỉ số khối cơ thể; *MUAC: Chu vi giữa cánh tay phía trên. BMI và MUAC được cho thêm 1 điểm mỗi dấu hiệu nếu BMI < 16 và MUAC < 200 mm.

-Cậnlâmsàng:

+NhuộmsoiđờmtrựctiếptìmAFBtạicácthờiđiểmtrướckhiđiềutrị laophổi,sau1,2,5thángvàkếtthúcđiềutrị.KỹthuậtđượcthựchiệntheohướngdẫncủaCTCLQG[1].

+Chụpx.quangphổitạicácthờiđiểmtrướckhiđiềutrịlaophổi,sau2thángvàkếtthúcđiềutrị. Đọc phim theo phương pháp 2 người cùngđọc.Đánhgiásựthayđổix.quangphổibằngsựthayđổidiệntíchtổnthương.

-Đánhgiákếtquảđiều trị theohướngdẫncủaCTCLQG[1]:

+ Khỏi: Bệnh nhân có kết quả nhuộm soiđờmtrựctiếptìmAFBâmhóatạithángcuốicủaliệutrìnhđiềutrịvàítnhất1lầntrướcđó.

+Hoànthànhđiềutrị:Bệnhnhânhoànthànhliệutrìnhđiềutrị,khôngcóbằngchứngthấtbại,nhưngkhôngcóxétnghiệmnhuộmsoiđờmtrựctiếpvàothángcuốicủaquátrìnhđiềutrịvàítnhất1lầntrướcđó.

+Thấtbại:BệnhnhâncókếtquảnhuộmsoiđờmtrựctiếptìmAFBdươngtínhtừthángthứ5trởđicủaquátrìnhđiềutrị.

2.3. Xử lý số liệu

Số liệu được phân tích, xử lý trên chươngtrìnhSPSS16.0.Sửdụngcácthuậttoánthốngkêyhọc,sosánhtỷlệ,sosánhgiátrịtrungbình,tínhtỷsuấtchênh(OR).


Bảng 2. Tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu

Giới tính

Nhóm tuổi

Nữ Nam

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

16-24 0 0 6 7,925-34 3 3,9 9 11,835-44 3 3,9 6 7,945-54 5 6,6 14 18,555-64 1 1,4 11 14,5≥65 3 3,9 15 19,7Tổng 15 19,7 61 80,3

X±SD:50,11±18,35∑=76



Nhận xét: Tuổitrungbìnhcủabệnhnhânnghiêncứulà50,11±18,35.Haygặphơnởnhómtuổi45-54(25,1%)và≥65tuổi(23,6%),ítgặpnhómtuổi16-24(7,9%).Namgiớichiếmđasố(80,3%).

Biểu đồ 1. Điểm RF trung bình tại các thời điểm bắt đầu điều trị lao, sau điều trị 1, 2 tháng

Nhận xét: ĐiểmRFtrungbìnhsauđiềutrịthángthứ1,2đềugiảmsovớithờiđiểmbắtđầuđiềutrịlaocóýnghĩathốngkê(p<0,05).

Bảng 3. Liên quan giữa giảm điểm RF và âm hóa AFB sau 2 tháng điều trị

Giảm điểm Có giảm Chưa giảm OR CIÂmhóa 52(85,2) 9(60,0) 3,9 2,3-5,2Chưaâmhóa 9(14,8) 6(40,0)Tổng 61 (100) 15 (100) ∑=76

Nhận xét:BệnhnhâncóđiểmRFgiảmsau2thángđiềutrịsovớithờiđiểmbắtđầuđiềutrịlaotươngứngvớiâmhóaAFBgấpgần4lầnsốbệnhnhânkhônggiảmđiểm.

Bảng 4. Liên quan giữa giảm điểm RF và X.Q phổi sau 2 tháng điều trị

Giảm điểm Có giảm Chưa giảm OR CIThu gọn 47(77,1) 8(53,3) 2,9 1,5-5,1Không thay đổi 14(22,9) 7(46,7)Tổng 61 (100) 15 (100) ∑=76

Nhận xét:BệnhnhâncóđiểmRFgiảmsau2thángđiềutrịsovớithờiđiểmbắtđầuđiềutrịlaotươngứngvớitổnthươngthugọngấpgần3lầnsốbệnhnhânkhônggiảmđiểm.

Bảng 5. Điểm RF trung bình tại thời điểm ra viện so với bắt đầu điều trị lao

Nhóm bệnh nhân Trước điều trị Khi ra viện pKhỏi(n=63) 3,84±1,25 1,02±1,27 <0,001Hoànthành(n=6) 1,98±1,96 0,57±1,47 <0,05Thấtbại/nặngxinvề(n=4) 4,73±2,81 6,25±1,64 <0,05Tổng 73* 73*

* 03 bệnh nhân bỏ trị sau 3 tháng điều trị



Nhận xét: ĐiểmRFtrungbìnhtạithờiđiểmraviệnđốivới sốkhỏi,hoàn thànhđiều trịđềugiảmcóýnghĩathốngkêsovớilúcbắtđầuđiềutrịlao.Sốthấtbại/nặngxinvềcóđiểmtrungbìnhcaohơncóýnghĩathốngkê.

Bảng 6. Tỷ lệ giảm theo % điểm RF tại thời điểm ra viện

Nhóm bệnh nhân

Giảm ≥ 75% Giảm < 25%

Thànhcông* 69(100%) 0(0%)

Thấtbại/nặngxinvề

0(0%) 3(75,0%)

* = Khỏi + hoàn thành

Nhận xét: 100%sốbệnhnhânđiềutrịthànhcôngcóđiểmRFgiảm≥75%,và75,0%sốbệnhnhânthấtbại/nặngxinvềcóđiểmRFgiảm<25%lúcraviệnsovớiđiểmRFlúcbắtđầuđiềutrịlao.

IV. BÀN LUẬN

Trongthờigiantừtháng01/2018đếntháng11/2018có76bệnhnhânlaophổimớiAFB(+)điềutrịtạiBệnhviện74TrungƯơngđượcchọnvào danh sách nghiên cứu.Tuổi trung bình củabệnh nhân nghiên cứu là 50,11 ± 18,35. Haygặphơnởnhóm tuổi45-54 (25%)và≥65 tuổi(23,7%),ítgặpnhómtuổi16-24(7,9%).Vềgiớitính:Nam80,3%,Nữ19,7%.Kếtquảphùhợpvớicácnghiêncứuvớitỷlệnhómtuổiởđộtuổilaođộngmắclaonhiềuhơn, tỷ lệnammắclaocaohơnnữ[3],[4],[5].Theodõiđánhgiákếtquảđiềutrịbệnhnhânlaophổibằngcácdấuhiệulâmsànglàmộtcôngcụđơngiản,giúpnhậnbiếtsớmtiếntriểnvàđápứngđiềutrịởbệnhnhânlaophổivàcó thể thực hiện bởimột điều dưỡng, thậm chíngaycảngườibệnh.Vìvậytheodõi,đánhgiákếtquảđiềutrị laophổibằngđiểmlâmsàngkhôngnhữngcólợiíchởcáccơsởytếkhôngcóđiềukiệnthựchiệnxétnghiệmsoiđờmtrựctiếphoặc

nuôicấytìmvikhuẩnlao,chụpX.quangphổi,màngaycảcáccơsởycóđiềukiệnthựchiệnđượcvìcácxétnghiệmvisinh,chụpX.quangphổikhôngthể thực hiện thường xuyên được. Một lợi íchthêmnữalàgiúptheodõi,đánhgiáởnhữngbệnhnhânlaophổiAFBâmtính.ỨngdụngđiểmlaocủaRudolfFđểtheodõi,đánhgiákếtquảđiềutrị76bệnhnhânlaophổimớiAFB(+)chúngtôithấy:ĐiểmRFtrungbìnhsauđiềutrịthángthứ1,2đềugiảmsovớithờiđiểmbắtđầuđiềutrịlaocóýnghĩathốngkê(p<0,05).Cómốiliênquangiữa tỷ lệgiảmđiểmRFvới tỷ lệâmhóaAFBtrongđờmvàtỷlệtổnthươngtrênX.quangphổithugọnsau2thángđiềutrịsovớithờiđiểmbắtđầuđiềutrịlao.Đánhgiáđápứngsau2thángđầuđiềutrịcóýnghĩaquantrọngvìđâylàgiaiđoạnbệnhnhânđượcsửdụngnhiều thuốcchống laophốihợpnhất,nhằmtiêudiệtđạiđasốvikhuẩnlao tại tổn thương, thường gọi là giai đoạn tấncông.KếtquảnghiêncứuphùhợpvớinghiêncứucủaRudolfFvớiđiểmtrungbìnhsau2thángđiềutrịgiảmtừ3,6-4,6điểmxuống0,8-1,3điểmvớip<0,05[2].Cácnghiêncứukhácvề thangđiểmlâmsàng laođể theodõi,đánhgiákếtquảđiềutrịlaophổikhôngmôtảmốiliênquangiữatỷlệgiảmđiểmRFvớitỷlệâmhóaAFBtrongđờmvàtỷlệtổnthươngtrênX.quangphổithugọnsau2thángđiềutrị,theochúngtôicácnghiêncứutrướctậptrungxâydựngthangđiểmhơnlàứngdụngthangđiểm.

ĐốichiếuvớiphânloạikếtquảđiềutrịtheohướngdẫncủaCTCLQGthấyởnhữngbệnhnhânkhỏivàhoàn thànhđiều trị có trungbìnhđiểmRFgiảm,vớinhữngbệnhnhânthấtbại/nặngxinvềtrungbìnhđiểmRFtăngcóýnghĩathốngkêtại thờiđiểmraviệnsovới lúcbắtđầuđiều trịlao. 100%sốbệnhnhânđiều trị thànhcôngcóđiểmRF giảm≥ 75%, và 75,0% số bệnh nhânthất bại/ nặng xin về có điểmRF giảm< 25%lúc raviện sovớiđiểmRF lúcbắtđầuđiều trị



lao.Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với cácnghiêncứu:NghiêncứucủaWejseCvàcộngsựchothấy96%sốbệnhnhânđiềutrịthànhcôngcóđiểmgiảmcóýnghĩathốngkêlúckếtthúcđiềutrị sovớiđiểmbanđầu, tỷ lệgiảmgiốngnhaugiữabệnhnhânđồngnhiễmHIVvàkhôngđồngnhiễmHIV,bệnhnhânAFB(-)vàAFB(+).Nguycơtửvongtăngtrongquátrìnhđiềutrịởnhữngbệnhnhâncóđiểmlaotăngtạithờiđiểmraviện[3].JanolsHvàcộngsựthấyđiểmlaotăngtrong2thángđầuđiềutrịởnhữngbệnhnhântửvong.Những bệnh nhân không giảm được > 25% số

điểmsau2tuầnđiềutrịliênquanđếntăngnguycơtửvong[6].RudolfFvàcộngsựthấyởnhómbệnh nhân thất bại hoặc tử vong có 12,5% sốbệnhnhâncóđiểmgiảm<25%sovới1,7%sốbệnhnhâncóđiểmgiảm≥25%,p=0,008,cácchỉsốtrongthangđiểmgiảmcóýnghĩatạilúckếtthúcđiềutrịvớichỉsốcỡảnhhưởngcủaCohenlà0,68-0,83[2]

V. KẾT LUẬN

NênứngdụngđiểmlaocủaRudolfFđểtheodõiđánhgiákếtquảđiềutrịởbệnhnhânlaophổi.


1� Bộytế-CTCLQG(2018),“Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao”,kèmtheoquyếtđịnhsố3126/QĐ-BYTngày23/5/20189,tr.1-82.

2� Rudolf F.,LemvikG.,AbateE (2013), “TBscoreII:Refining and validating a simple clinical scorefortreatmentmonitoringofpatientswithpulmonarytuberculosis”,Scandinavian Journal of Infectious Diseases,45(11),pp.825-36.

3� WejseC.,GustafsonP.,NielsenJ.,etal(2008),“TBscore:signsandsymptomsfromtuberculosispatientsinalow-resourcesettinghavepredictivevalueandmaybeusedtoassessclinicalcourse”,Scand J Infect Dis, 40,pp.111-120.

4� RaabyL.,Bendix-StruveM.,NielsenJ.,WejseC(2009),“Inter-observervariationoftheBandimTB-score”,Scand J Infect Dis,41,pp.220-3.

5� RathmanG.,SillahJ.,HillP.C(2003),“Clinicalandradiologicalpresentationof340adultswithsmear-positivetuberculosisinTheGambia”,Int J Tuberc Lung Dis,7(10),pp.942-7.

6� JanolsH.,AbateE.,IdhJ.,etal(2012),“EarlytreatmentresponseevaluatedbyaclinicalscoringsystemcorrelateswiththeprognosisofpulmonarytuberculosispatientsinEthiopia:aprospectivefollow-upstudy”,Scand J Infect Dis,44,pp.828-34.



1Bệnh viện 74 Trung ươngNgười liên hệ: Đỗ Xuân Hòe, Email: [email protected]ày nhận bài: 3/6/2019. Ngày phản biện: 24/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 26/6/2019

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

CÓ DI CHỨNG LAO PHỔI TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

Nguyễn Kiến Doanh1, Đỗ Xuân Hòe1, Trần Hữu Thắng1, Trần Thành Trung1

TÓM TẮT

Mục tiêu: đánhgiáđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủabệnhnhânbệnhphổitắcnghẽnmạntínhcó vàkhôngcólaophổicũ. Đối tượng và phương pháp:Nghiêncứutrên60bệnhnhântừ2/2018đến11/2018tạibệnhviện74Trungươngđượcchiathành2nhóm30bệnhnhânbịbệnhphổitắcnghẽnmạntính(BPTNMT)códichứnglaophổi,30bệnhnhânbịBPTNMTkhôngcódichứnglaophổi.Kết quả và kết luận: Kếtquảchothấyrằngđặcđiểmtuổigiới,tìnhtrạnghútthuốclávànghềnghiệpkhôngcósựkhácbiệtvớip>0,05ởcácnhómBNBPTNMTcóvàkhôngcólaophổicũ.Cáctriệuchứnghokhạcđờm,ralnổ,ralẩmkhácnhaugiữa2nhómvớip<0,05.MứcđộgiảmFEV1cũngcósựkhácnhaugiữa2nhómp<0,05.CósựkhácnhauvềmứcđộnặngtheoGOLDnhómbệnhnhâncódichứnglaophổi đasốlàGOLDBvàGOLDC,nhómbệnhnhânbịkhôngcódichứnglaophổiđasốlàGOLDAvàGOLDBnhưngkhôngcóýnghĩavớip>0,05.

Từ khoá: COPD, lao phổi.

SUMMARY

CLINICAL AND PARACLINICAL OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE HAVE SEQUELAE

OF PULMONARY TUBERCULOSIS AT THE CENTRAL 74 HOSPITAL

Objective:Toassesstheclinicalandsubclinicalcharacteristicsofpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasewithandwithoutoldpulmonary tuberculosis.Objects and methods:Studyover60 patients from from2/2018 to 11/2018 inNational hospital 74, theywere divided into 2 groups:30 COPD patients with sequelae of pulmonary tuberculosis, 30 COPD patients without sequelaeof pulmonary tuberculosis.Results and conclusion:The results showed that the age, smoking andoccupationcharacteristicswerenotstatisticallysignificant(p>0.05)inthegroupsofCOPDpatientswithandwithoutoldpulmonarytuberculosis.Symptomsofcoughingsputum,finecrackle,coarsecracklearedifferentbetweenthe2groupswerestatisticallysignificant(p<0.05).ThedecreaseinFEV1also



differedbetweenthe2groupswithstatisticalsignificance(p<0.05).Regardingthedegreeofdyspnea,accordingtothescaleofmMRC,thedifferenceisstatisticallysignificant(p<0.05).ThereisadifferenceaccordingtoGOLD,themajorityofpatientswithpulmonarytuberculosissequelaewhoareGOLDBandGOLDC,thegroupofpatientswithnopulmonarysequelaeismostlyGOLDAandGOLDBbutnotsignificantstatistics(p>0.05)

Key words: COPD after tuberculosis.


Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lýđườnghôhấp,cóđặctínhlàtắcnghẽnđườngthởkhônghồiphụchoàntoàn.LàmộttrongcácbệnhhôhấpthườnggặptrênthếgiớicũngnhưởViệtNam.

HộiHôHấpHoaKỳ(2010)nêurõkhoảngtrốngchưarõvềrốiloạnthôngkhítắcnghẽngâyradomộtsốbệnhlýtrongđócódichứnglaophổilàmộtyếu tốnguycơcủaBPTNMT.ViệtNamlànướcđangcódịchtễlaocao,cácdichứnggiảiphẫucủatổnthươnglaophổitácđộnglâudàitrênsứckhỏengườibệnhcũngđượcxemlàmộtphầngánhnặngbệnhlaomàchúngtachưahìnhdungđuợc.

TheotácgiảNgôQuýChâu(2002)vàcs,sốbệnhnhânđiềutrịnộitrútrongnăm2002tạikhoahôhấpbệnhviệnBạchMailà1848bệnhnhânvàCOPDchiếmvịtríhàngđầutới486(26,2%)bệnhnhân[1]

Mặcdùcho tớinaysố lượngyvănđềcậpchưanhiềunhưnglaophổiđượcxemlàmộtnguycơquantrọnggâytắcnghẽnđườngthởtácđộngtrêncộngđồng.Việcnghiêncứu tìmrarối loạnthôngkhíphổido tổn thươngdichứnglaophổihaylàCOPDkếthợpcòngặpnhiềukhókhăn.

Chínhvìvậychúngtôitiếnhànhnghiêncứunàyvớimụctiêu:Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân COPD có di chứng lao phổi trên Xquang ngực chuẩn.



NhómI:30bệnhnhânCOPDcóchẩnđoánxácđịnh,đãcótiềnsửđiềutrịlaophổi,hiệntạitrênXquang ngực không còn hình ảnh lao tiếntriển,códichứnglaophổi(vôi,xơ).

NhómII:30bệnhnhânđượcchẩnđoánxácđịnhCOPD theoGOLD2017,chưađiều trị laophổibaogiờ,trênXquangngựcchuẩnkhôngcódichứnglaophổi.

1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

-TấtcảbệnhnhântrongnghiêncứucócáctiêuchuẩnchẩnđoánCOPDtheoGOLD2017:

+Hokhạcđờmmạntính,khóthở.

+Thông khí phổi: rối loạn thông khí tắcnghẽn không hồi phục: chỉ sốGaensler (FEV1/FVC)<70%vàtesthồiphụcphếquảnâmtính.

+Tiềnsử tiếpxúcvớiyếu tốnguycơ:hútthuốclá,lào,khóibụinghềnghiệp,hóachất...

- Nhóm I: Bệnh nhân COPD có di chứng lao phổi

+Gồm các bệnh nhân có tiền sử đã đượcchẩnđoánlaophổivàhoànthànhítnhất1phácđồđiềutrilao

+HiệntạixétnghiệmAFBtrongđờmâmtính

+TrênphimXquangcóhìnhảnhdichứnglao:xơcokéo,hang,vôi…vàkhôngcócáctổnthươnggợiýlaotiếntriểnnhưthâmnhiễm,nốt…



- Nhóm II: Bệnh nhân COPD không có di chứng lao phổi

+Gồmcácbệnhnhânchưabaogiờđiềutrịlaophổi

+XétnghiệmAFBtrongđờmâmtính

+TrênphimXquangkhôngcóhìnhảnhdichứnglao.

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnhnhânđangđiềutrịlao

Có các bệnh lý timmạch: tăngHA khôngđượckiểmsoát,cơnđauthắtngựckhôngổnđịnh,nhồimáucơtim…

Tiềnsửđượcchẩnđoánhenphếquản,phẫuthuậtlồngngực,bụiphổi...

2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từtháng2đếntháng11năm2018.

Địađiểmnghiêncứu:Bệnhviện74Trungương.


3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiếncứumôtảcósosánh

3.2.Mẫunghiêncứu:cỡmẫuvàcáchchọnmẫu:Chọmẫuthuậntiệnkhôngxácxuất.

3.3.Phươngphápthuthậpsốliệu:Xâydựngmẫuphiếuthuthậpsốliệu

3.4.Cácchỉsố,biếnsốdùngtrongnghiêncứu

Nghiên cứuđặc điểm:Tuổi, giới, tiền sử hútthuốc,triệuchứngcơnăng,cáctriệuchứngthựcthể

Thôngkhíphổi:Đánhgiámứcđộ rối loạnthôngkhítắcnghẽnhayhỗnhợpởhainhóm

Xquang ngực chuẩn: Trên phim XQ ngựcchuẩn nghiên cứu so sánh các tổn thương: Cáchìnhảnhdichứngcủalaophổi:xơ,vôi,hang,cácdấuhiệucokéo

2.5. Phân tích và xử lý số liệu

XửlýsốliệubằngphầnmềmSPSS16.0

III. KẾT QUẢ

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN COPD có di chứng lao phổi trên Xquang ngực chuẩn (nhóm I) và BN COPD đơn thuần (nhóm II)

Nghiên cứu 30 bệnh nhân nhóm I có tỷ lệnam/nữ=3/1vàtuổitrungbìnhnhómIlà:71,1±11,2,ởnhóm2cótỷlệnam/nữtươngtựnhómIvàđộtuổitrungbìnhlà70,1±12,3.

Bảng 1. Về triệu chứng cơ năng

Triệu chứngNhóm I(n=30)

Nhóm II(n=30)

p

n % n %

Hokhan 2 6,67 6 20,0

Hokhạcđờm 26 86,67 18 60,0 < 0,05

Khóthở 29 96,67 28 93,3

Tứcngực 22 73,33 20 66,7

Horamáu 6 20,0 0 0

Nhận xét:khóthởlàtriệuchứnggặpnhiềuởcảhainhómnhómI là96,67%vànhómII là93,3% không có sự khác biệt. Ho khạc đờm ở

nhómI86,67%gặpnhiềuhơnnhómII60,0%cósựkhácbiệtvớip<0,05



Bảng 2. Về triệu chứng thực thể

Triệu chứngNhóm I(n=30)

Nhóm II(n=30) p

n % n %

Biếndạnglồngngực 25 83,33 18 60,0 >0,05

Rìràophếnanggiảm 18 60,0 20 66,7 >0,05

Ralrít,ralngáy 19 63,33 22 73,3 >0,05

Ralnổralẩm 26 86,67 11 36,7 <0,05

Tímmôivàđầuchi 3 10,0 1 3,3

Nhận xét:triệuchứngbiếndạnglồngngựcgặpkháphổbiếnởcảhainhómvớitỷlệlà83,33%và60,0%khôngcósựkhácbiệtvớip>0,05.RalnổralẩmởnhómIlà86,67%nhómIIlà36,7%cósựkhácbiệtvớip<0,05.

Bảng 3. Mức độ hút thuốc lá giữa hai nhóm

Mức độ hút thuốc (bao/năm)Nhóm I (n=30) Nhóm II (n=30)

n % n %<10bao 5 19,23 6 21,4210 - 20 11 42,31 13 46,4321 - 30 6 23,08 5 17,86>30 4 15,38 4 14,29Tổng 26 100,00 28 100,00

Nhận xét: cả2nhómđềucótỉlệbệnhnhânhútthuốcrấtcao:nhómI:26/30,nhómII:28/30.

Bảng 4. Các chỉ số thông khí phổi

Chỉ sốNhóm I(n=30)

Nhóm II(n=30) p

X ± SD X ± SD

FVC 77,75±27,45 80,6±32,4 >0,05

FEV1 46,61±28,00 59,4±32,7 < 0,05

FEF25-75% 22,24±12,43 27,30±15,33 >0,05

MEF25% 25,34±21,23 30,34±28,03 >0,05

MEF50% 20,15±12,98 25,15±13,48 >0,05

MEF75% 22,67±11,67 26,07±13,47 >0,05

Nhậnxét:chỉsốđochứcnănghôhấpởcảhainhómđềugiảm,mứcđộgiảmởnhómInhiềuhơnnhómII,chỉsốFEV1ởnhómIlà46,61±28,00giảmnhiềuhơnnhómIIlà59,4±32,7cóýnghĩathốngkêvớip<0,05



Bảng 5. So sánh theo mức độ nặng GOLD

GOLDNhóm I Nhóm II

n % n %

GOLDA 2 6�7 12 40�0

GOLDB 11 36�7 8 26�7

GOLDC 12 40�0 6 20�0

GOLDD 5 16�6 4 13�3

Tổng 30 100 30 100

Nhận xét: ở2nhómBNgặpcả4nhómbệnhA,B,C,D.Tuynhiênkhôngcósựkhácbiệtgiữa2nhómIvàIIởtấtcảcácnhómbệnhA,B,C,Dvớip>0,05

IV. BÀN LUẬN

Trongnghiêncứucủachúng tôi tỷ lệbệnhnhânnamcaohơnnữ.TrongnhómIcótỷlệnam/nữ=3/1.KếtquảcủachúngtôithấphơntácgiảNguyễnCôngTuấn (2010), có kết quả cao hơnvớitỷlệnam/nữlà5/1[2].Năm2005,NgôQuýChâuvàcstrongnghiêncứu1334đốitượngdâncưtrên35tuổichothấytỷlệmắcchungCOPDtỷlệgiữanam/nữlà3,8[3].

1. Triệu chứng cơ năng

Chúng tôi thấy khó thở là triệu chứng gặpnhiềuởcảhainhómnhómIlà96,67%vànhómIIlà93,3%khôngcósựkhácbiệt.HokhạcđờmởnhómI86,67%gặpnhiềuhơnnhómII60,0%cósựkhácbiệtvớip<0,05.ĐặcbiệtnhómIcòncó 20,0%bệnhnhân có triệu chứngho ramáu,trongkhinhómIIkhôngcóbệnhnhânnào.TheoTốngThịHiếuTâm(2007),biếnchứnghoramáucóthểgặp18,1%ởbệnhnhânmớiđiềutrịkhỏilaophổi.Horamáulàtriệuchứnghaygặpởbệnhnhânlaophổi,horamáunặngvàtáidiễnnhiềulần cần làm thêmcác xét nghiệmvề chẩnđoánhìnhảnhnhưchụpđộngmạchphếquản,chụpCTnhìnchungcácbệnhnhânlaophảicóhọvànhânlaophổicỏhoramáuthườnglàmạntínhvàcónhiềubiếnđổicấutrúcphếquản,cóthểcóunấmAspergilustronglònghạnglaomạntính[4].Theo

BùiXuânTám,triệuchứnghoramáutrênbệnhnhânCOPDítgặpvàdấuhiệuđaungựcchigặpkhicóbiếnchứngnghẽntắcđộngmạchphổi[5].

Theochúngtôisởdĩcósựkhácbiệtnàydonhữngtácđộngcủatonthươngdichứnglaolàmbiếnđổitrụcgiảiphẫucủaphếquản,cokéophếquản,giãnphếquảntừđógâyratìnhtrạnghokhạcđờmnhiềuhơn,sựxoănvặnlàmthayđổitrụcgiảiphẫuphếquảnlàmxuấthiệnsựgiãnđộngmạchphếquảnvàxuấthiệndấuhiệuhoramáu.

2. Triệu chứng thực thể

Triệu chứng biến dạng lồng ngực gặp kháphổbiếnởcảhainhómvới tỷ lệ là83,33%và60,0%khôngcósựkhácbiệtvớip>0,05.RalnổralẩmởnhómIlà86,67%nhómIIlà36,7%cósựkhácbiệtvớip<0,05.Bởivậytỷlệbệnhnhânsauđiềutrịlaocóranởphổicaohơnhẳnvàcósựkhácbiệtvớip<0,05.

KếtquảnghiêncứunàytươngtựnghiêncứucủaNguyễnCôngTuân(2010),gặp tỷ lệnày lầnlượt là 90,4% và 71,1% [2] .Trong khi đỏBùiMaiHương (2007), có thấphơnvới tỷ lệnày là:19,1%và65,17%CósựkhácbiệtnàylàdotrongsốbệnhnhânnghiêncứucủaBùiMaiHươngchủyếulàbệnhnhânởgiaiđoạn2(70%).TrongkhiđóchúngtôicócảbệnhnhânnhómCvàD.Theo



NguyễnHuyLực(2002),khinghiêncứutrênbệnhnhânCOPDđợtcấp,cáctriệuchứngranrítranngáy(90%),ranẩmnổ(85%)gặpkháphổbiến[6].

4.3. Đặc điểm về thông khí phổi

Chỉsốđochứcnănghôhấpởcảhainhómđềugiảm,mứcđộgiảmởnhómInhiềuhơnnhómII,chỉsốFEV1ởnhómIlà46,61±28,00giảmnhiềuhơnnhómIIlà59,4±32,7cóýnghĩavớip<0,05.TheoNguyễnHuyLực(2010),khinghiêncứutrên50bệnhnhânCOPDnhậnthấytýpBBgặp58%,tỷpPPgặp42%.KhiđánhgiáđặcđiểmXquangtheothểbệnhtácgiảthấyởtýpBBhìnhảnhphốibẩngặpnhiềugấpđôitýpPP,ngượclạitýpPPhìnhảnhkhíthùngphổigặpgấpđôitýpBB,sựkhácbiệtvớip<0,05[7].HiệnnayviệcđochứcnănghôhấplàtiêuchuẩnvàngđểchẩnđoánxácđịnhCOPD.

Trongnghiêncứucủachúngtôi,chúngtôiápdụngtiêuchuẩnphângiaiđoạncủaGOLD-2017.KếtquảnghiêncứucủachúngtôiởhainhómgặpbệnhnhânởtấtcảnhómA,B,C,DởnhómIbệnhnhângặpchủyếuởGOLDBlà(36.7%)vànhiềunhấtlàGOLDClà(40.0%),trongkhiđóGOLDA là (6.7%)vàGOLDD là (16.6%)gặpvới sốlượngíthơn.TrongkhiđónhómIIgặpbệnhnhânGOLDAlà(40.0%),GOLDBlà(26.7%),GOLDClà(20.0%)vàGOLDDlà(13.3%)gặpvớisốlượngíthơn.Khisosánhgiữahainhómkhôngcósựkhácbiệtcóýnghĩathốngkê.

TheoNguyễnHuyLực(2002), trongsố60bệnhnhângặpđôngdu3giaiđoạnlàIIa(38,3%),IIbvàgiaiđoạnIII(chiagiaiđoạntheođó2001),không gặp bệnh nhânnào ở giai đoạn 0 và giaiđoạnI[6].TheoNguyễnCôngTuân(2010),giaiđoạnIIcặp21,7%,giaiđoạnIIIgặp35,97%giaiđoạnIVgặp39,8%.Khônggặpbệnhnhânnàoởgiaiđoạn1[2].GrydelandT.Bvàcs(2009),khinghiêncứutrên453bệnhnhânCOPDcũnggặp62,8%giaiđoạnII28,1%giaiđoạnIIIvàchỉcó9,1%giaiđoạnIV[8].Nhưvậykhisosánhvềgiaiđoạnbệnhkhôngcósựkhácbiệtgiữahainhómnghiêncứu.

V. KẾT LUẬN

ThờigianđiềutrịlaophổitínhđếnthờiđiểmnghiêncứuđasốBNtrên5năm,thờigiantrungbình15,4±9,05năm.

HokhạcđờmởnhómIlà(86,67%),nhómIIlà(60,0%)cósựkhácbiệtvớip<0,05

Ralnổ,ralẩmởnhómIlà(86,67%)nhómIIlà(36,7%)cósựkhácbiệtvớip<0,05

FEV1ởnhómIlà46,61±28,00giảmnhiềuhơnnhómIIlà59,4±32,7cóýnghĩathốngkêvớip<0,05

VềmứcđộnặngtheoGOLD:NhómIđasốlàGOLDBvàGOLDC,nhómIIđasốlàGOLDAvàGOLDB.


1. NgôQuýChâu,DươngThịHoan(2004),“Đặc điểm lâm sàng và chức năng thông khí phổi của các bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai năm 2001 – 2002”,Nộikhoasố1,tr.1-6.

2. NguyễnCôngTuấn(2010),“Nghiên cứu chỉ số tâm thất phải trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”,LuậnvănThạcsĩyhọc,Họcviệnquâny.

3. NgôQuýChâu,ChuThịHạnh,NguyễnThếCường(2005),“Nghiên cứu dịch tế lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở cộng đồng dân cư quận Đống Đa và Thanh Xuân – Hà Nội”,Tạpchínghiêncứuyhọcsố3,tr.65-70.



4. Briton M (2003).”The burder of COPD in UK: results from the confronting COPD survey”�Respiratorymedicine,pp97-99.

5. VõHongSinh(2000).“Nghiên cứu về tình hình chẩn đoán, điều trị và một số đặc điểm chức năng hô hấp ở bệnh nhân viêm phế quản mạn tính”,Luậnántiếnsĩyhọc,TrườngĐạihọcYHàNội.

6. NguyễnXuânLợi(2008),“Đặc điển hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt bùng phát”,Tạpchíyhọcquânsự,số33,tr23-25.

7. NguyênHuyLực(2008),“Bệnhphổitắcnghẽnmạntính”,NguyễnXuânTriều,“BệnhPhổivàLao),NhàxuấtbảnQuânđộiNhândân,tr.80-90.

8. GrydelandT.B,DirksenA,CoxsonH.O.etal(2009),“Quantitative computed tomography: emphysema and airway wall thickness by sex, age and smoking”,EurrespirJ2009,vol34,pp858-865

9� NguyễnHoàiBắc(2009),“Xây dựng và đánh giá hiệu quả chương trình điều trị phục hồi chức năng cho người bệnh COPD tại Bệnh viện do bệnh phổi trung ương”,LuậnvănThạcsĩyhọc,ĐạihọcYHàNội.



1 Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức2 Khoa phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt ĐứcNgười liên hệ: Trịnh Kế ĐiệpNgày nhận bài: 6/6/2019. Ngày phản biện: 28/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 2/7/2019

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ KHÔNG ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN CHO PHẪU THUẬT

LỒNG NGỰC CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ

Trịnh Kế Điệp1, Phạm Hữu Lư2, Nguyễn Hữu Ước2, Đỗ Danh Quỳnh1

TÓM TẮT

Mục tiêu:đánhgiátínhkhảthicủaphươngphápgâymêkhôngđặtốngnộikhíquảnchophẫuthuậtnộisoilồngngực.Đốitượng,phươngpháp:tiếncứu,canthiệplâmsàngtrên15bệnhnhân,tuổitừ6đến68,ASAI,II,cóchỉđịnhphẫuthuậtnọisoilồngngựcdướigâymêkhôngđặtốngnộikhíquảnvàgâytêngoàimàngcứngtạitrungtâmGâymêvàHồisứcngoạikhoa,bệnhviệnViệtĐứctừtháng2/2019đến4/2019� Kết quả:có15bệnhnhân(7utrungthất,6uphổi,2kénkhí)đượcphẫuthuật,4(26,67%)bệnhnhâncắtutrungthấtsau,3(20%)bệnhnhâncắtutrungthấttrước,3(20%)cắtthùyphổi,3(20%)cắtuphổi(cắtwedge),2(13,33%)cắtkénkhí.Thờigiankhởimêngắn(8,26±3,32phút),thờigiangâymê157±45,32phút.Tấtcảcáctrườnghợp,phổibênphẫuthuậtđềuxẹptốt.Có3trườnghợp(21,43%)hokhicặpvàophổilúcmớimổ.Khithở1phổiPaCO2 trungbìnhlà51,81mmHg,PaO2/FiO2trungbìnhlà253,27mmHg.Khôngcóbệnhnhânnàophảichuyểnsanggâymêốngnộikhíquản.Khôngbệnhnhânnàophảitruyềnmáu.93,34%bệnhnhânhàilòngvớiphươngpháp.Kết luận:gâymêkhôngđặtốngnộikhíquảnchomổnộisoilồngngựclàkỹthuậtkhảthi,đơngiản,vàantoàn.

Từ khoá: gây mê không đặt ống nội khí quản, phẫu thuật nội sọi lồng ngực.

SUMMARY

EFFECTIVE OF NON-INTUBATED METHOD IN ANESTHESIA FOR VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY (VATS)

Objectives: Toevaluatethepossibilityofnon-intubatedanesthetictechniquesforvideo-assistedthoracoscopic surgery (vats). Materials and method: Prospective research, clinical intervention, 15patientsagedfrom18to68,ASAI,II,.Theywereindicatedthoraciclaparoscopicsurgeryundernon-intubatedanesthesiaandepidualanesthesiainAnesthesiaandsurgicalintensivecarecenter,VietDuchospital, fromFebruary toApril,2019.Results: Therewere15patients (7patientswithmediastinaltumors,6patientswith lung tumors,2patientswithbullousof lung),whowereresected.4(26.67%)patientswereresectedposteriormediastinal tumor,3(20%)patientswerelobectomy,3(20%)patientswere resected lung tumor (wedge resection).Therewere 3 patients (21,43%)who had coughwhen



clampinglungatthebeginningofsurgery.Whenpatentswereonelungbreathing,PaCO2averagewas51.81mmHg,PaO2/FiO2averagewas253,27mmHg.Nocasewastransferredtointubatedanesthesia.93,34%patientsweresatisfiedwiththetechniques.Conclusion: Non-intubatedanesthesiaforthoraciclaparoscopicsurgeryispossible,simpleandsafetechniques

Key words: Non- intubation, Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).


Thôngthườngđểphẫuthuậtlồngngựcphảithôngkhímộtphổidướigâymêtoànthânthôngquaviệcsửdụngốngnộikhíquảnhainònghoặcbóngchẹnphếquản[1].Kỹthuậtnàyyêucầutrangthiếtbịhiệnđạivàngườilàmcókinhnghiệmđểđặtđượcốngnộikhíquảnđúngvịtrí.Tuynhiêngâymêtoànthânvớithôngkhíáplựcdươngluôntồn tại những nguy cơ, biến chứng của nó như:tổnthươngđườnghôhấp,tổnthươngphổidothởmáy,tồndưthuốcgiãncơ[1].Đểhạnchếcácbiếnchứngtrênthìgâymêkhôngđặtốngnộikhíquảnđãđượcsửdụngchophẫuthuậtlồngngựcvàchothấynhữngkếtquảđángkhíchlệ[2].Hiệnnay,ởViệtNam,chưacótrungtâmnàoápdụngkỹthuậtnàytrongquytrìnhcủamình.BệnhviệnHữunghịViệtĐức lànơi đầu tiên thựchiệnkỹ thuật này.Chúngtôiđãthựchiệnchomộtsốbệnhnhânvàviếtbáocáonàyvớimụctiêu:“Đánhgiátínhkhảthicủaphươngphápgâymêkhôngđặtốngnộikhíquảnchophẫuthuậtnộisoilồngngực”.



1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnhnhânnamvànữtuổitừ18đến60tuổi.

- PhânloạiASAI-II,cóchỉđịnhphẫuthuậtlồngngực1bên,

- Đồngýthamgianghiêncứu.

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnhnhântiênlượngcóđặtnộikhíquảnkhó

-Tràongượcthựcquảnkhôngkiểmsoátđược

- Huyếtđộngkhôngổnđịnh

- CóbệnhlýphổicógiảmoxyvàtăngCO2

nặng.

- Hodaidẳng

- Cầnbảovệphổibênđốidiện

- Phảichuyểnđặtốngnộikhíquảnkhiphẫuthuật

- Khôngđồngýthamgianghiêncứu


2.1. Thiết kế nghiên cứu:tiếncứu,canthiệplâmsàng

2.2. Địa điểm – thời gian nghiên cứu:TrungtâmGâymêvàHồisứcngoạikhoa–BVViệtĐứctừ2/2019–4/2019

2.3. Cỡ mẫu:chọnmẫuthuậntiện,15bệnhnhânđủtiêuchuẩnlựachọnvàonghiêncứu.

2.4. Phương tiện nghiên cứu

- Máy theo dõi đa thông số của GEHealthcare.

- Máy theo dõi độmê (BISmonitor) củahangCovidien

- Bộ catheter dùng cho ngoài màng cứngPerifix420củaB.Braun

- BơmtiêmđiệnTerumo.

- Thuốc gây mê. Propofol 1%, fentanyl0,05mcg/ml

- Bộdụngcụđặtnộikhíquảvàthuốccấpcứu



2.2.5. Cách thức tiến hành

- Chuẩnbịbệnhnhântrướcmổ.

+ Khám trước mổ từ hôm trước, xếp loạiASA,phânloạiphẫuthuật.

+ GiảithíchchobệnhnhânhoặcngườinhàBNvềcácthủthuậtcanthiệp,giảithíchchoBNquytrìnhgâymêvàphẫuthuật.

+ Chuẩnbịvùngphẫuthuậttheoquyđịnh.

+ Kýgiấycamkếtthamgianghiêncứu.

- Khibệnhnhânlênphòngmổ

+ Lắp thiết bị theo dõi chuẩn: Điện tim,bãohòaoxymaomạch,máytheodõiđộmê(BISmonitor)

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi,huyếtápđộngmạchxâmlấn

+ Gâymê:fentanyl1mcg/kg,KhởimêvàduytrìmêvớiTCIpropofolvớiBIS40-60.

- Thực hiện kỹ thuật gây têmặt phẳng cơdựngsốngsaugâymêđểgiảmđautrongvàsaumổbằngbộcatheterngoàimàngcứngdướihướngdẫnsiêuâm.

2.2.5. Tiêu chí đánh giá

− ĐặcđiểmchungcủaBN

+ Đặcđiểmvềgiới,tuổi,PhânloạiASA.

+ Hútthuốc

+ Chẩnđoán

+ Loạiphẫuthuật

+ Thờigianphẫuthuật

− Đặcđiểmvềgâymê

+ Thờigiankhởimê:từlúctiêmthuốcđếnkhiBIS<60

+ Thờigiangâymê:từkhigâymêđếnkhibệnhnhântỉnh

+ PaO2/FiO2khithở2phổi,thở1phổi(saumởngực30phút),saumổ

+ PaCO2khithở2phổi,thở1phổi(saumởngực30phút),saumổ

+ SpO2thấpnhấttrongmổ,EtCO2caonhấttrongmổ

+ Phảichuyểnsangđặtốngnộikhíquản

- Tácdụngkhôngmongmuốn

+ Buồnnôn,nôn

+ Đauhọng

+ Loạnthần

- Mứcđộhàilòngcủabệnhnhântheocácmức:rấthàilòng,hàilòng,khônghàilòng.

2.2.6. Phân tích số liệu:

Được phân tích trên phầnmềmSPSS 22.0với các thuật toán: biến số định lượng có phânphốichuẩnsẽtrìnhbàygiátrịtrungbình±độlệchchuẩn(±SD),khôngphânphốichuẩnsẽtrìnhbàygiá trị trung vị. Biến định lượng sẽ được kiểmđịnhbằngT-test.Cácbiếnđịnhtínhsẽtrìnhbàytầnsốvàtỉlệphầntrăm(%)vàsẽđượckiểmđịnhbằngtestChi-Square(χ2)hoặcFisher’sexacttest(bảng2x2),PhiandCramer’s(bảng2x3).Sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêkhip<0,05.

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sựđồngýbệnhnhân,hoặcngườinhàbệnhnhân.

- Đốitượngnghiêncứuđượcđiềutrị(nếucótácdụngkhôngmongmuốn),đượctưvấnvềvấnđềnghiêncứuvàcácthôngtindođốitượngnghiêncứucungcấpđượcgiữbímật.

- Nghiêncứuchỉnhằmmụcđíchbảovệvànâng cao sức khỏe cho bệnh nhân không nhằmmụcđíchnàokhác.

III. KẾT QUẢ

1 Đặc điểm bệnh nhân

1.1. Đặc điểm tuổi, giới, ASA, TS hút thuốc, thời gian phẫu thuật



Bảng 1. Đặc điểm tuổi, giới, ASA, TS hút thuốc, thời gian phẫu thuật

Đặc điểm Giá trị

Giớitính(Nam/Nữ)n(%)

10(66,67)/5(33,33)

ASA (I/II) 9(60)/6 (40)

Hútthuốc 4(26,67)

Tuổi(năm)

X ±SD

51,23±15,83

BMI(kg/m2) 22.35±3.42

BIS 52.40±5.62

Thờigianphẫuthuật 151±43,3

Nhận xét: Bệnh nhân trong nhóm nghiêncứuchủyếulànamgiới(66,67%),sứckhỏetốt(ASAI60%),tuổikhátrẻ(51,23±15,83).

1.2. Chẩn đoán và phẫu thuật

Bảng 2. Chẩn đoán trước phẫu thuật

Chẩn đoán Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Utrungthất 7 46�67

Uphổi 6 40

Kénkhíphổi 2 13�33

Nhận xét: Bệnhnhânkháđadạngvềcácloạiphẫu thuật lồng ngực khác nhau trong đó phẫuthuậtvềutrungthấtchiếmtỉlệlớnnhất46.67%sauđóđếnuphổi.

Bảng 3. Tỉ lệ % loại phẫu thuật

Phẫu thuậtSố bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Cắtutrungthấtsau 4 26,67Cắtutrungthấttrước 3 20Cắtthùyphổi 3 20Cắtuphổi 3 20Cắtkénkhí 2 13�33

Nhận xét:Loạiphẫuthuậtchủyếulàcắtutrungthất.

2. Đặc điểm về gây mê

Bảng 4. Đặc điểm về gây mê

Đặc điểm Giá trị (X ± SD)Thờigiankhởimê 8,26±3,32Thờigiangâymê 157,56±45,32PaO2/FiO2 khithở2phổi 512,54±96,75PaO2/FiO2 khithở1phổi 253,27±83,14PaO2/FiO2 Saumổ 412,38±93,65PaCO2Khithở2phổi 42,35±9,21PaCO2Khithở1phổi 51,81±9,35PaCO2Saumổ 39,05±8,43SpO2thấpnhấttrongmổ 95,70±5,36EtCO2caonhấttrongmổ 48,05±6,21ChuyểnsangđặtNKQ 0

3. Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với giảm đau.

Bảng 5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau

Mức hài lòngSố lượng

n=15Tỉ lệ%

Rấthàilòng 10 66,67Hàilòng 4 26,67Khônghàilòng 1 6,66

Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân cómức độ hàilòngtrởlêntrongnghiêncứulà93,34%.Có6,6%khônghàilòng.

4. Tác dụng không mong muốn

Khôngghinhậnbệnhnhânbiếnchứngnàoởbệnhnhânnhư:nôn,buồnnôn,đauđầu,đauhọng,nóikhan.Có3bệnhnhân(chiếm21,43%)hokhimớiphẫuthuật.

IV. BÀN LUẬN

Qua thực hiện kỹ thuật ở 15 bệnh nhân,chúngtôiđãrútranhữngýkiếnsau:



15 bệnh nhân của chúng tôi chiếm chủ yếutrongđólànamgiới(2/3sốbệnhnhân)vớiđộtuổitrungbìnhlà51,23vàcóBMItrungbìnhlà22,35.Điềunàycólẽvìbệnhlýphổicầnphẫuthuậtnhưuphổi,utrungthất…thườnggặpởđốitượngnamgiới,trungniên.BMIởbệnhnhâncủachúngtôiđềuởmứctrungbìnhcủangườiViệtNam.Khithốngkêvềmôhìnhbệnhtậtcủanhómbệnhnhântrướcmổ,chúngtôicó3nhómbệnhchủyếu:Utrungthất,uphổivàkénkhíởphổivớitỉlệlầnlượtlà46,67%;40%;và13,33%.Loạihìnhphẫuthuậtđãđượcápdụnglàcắtutrungthấtsau,cắtutrungthấttrước,cắtthùyphổi,cắtuphổivàcắtkénkhí.MộtkhảosátcủaEugenioPompeovàcộngsựvềphẫuthuậtlồngngựckhôngđặtốngnộikhíquảnchothấy26%làphẫuthuậtbệnhlýphổikẽ,26%làbóctáchmàngphổivà20%chobệnhlýtrungthất[4].Chúngtôimớichỉápdụngtrongphẫuthuậtutrungthấtlàchủyếuvìsốlượngbệnhnhânmớiápdụngchưađượcnhiềukèmtheođóbệnh lýphổikẽhoặcbóc táchmàngphổicónguycơchảymáucaohơnnênchúngtôicầnthờigianđểhoànthiệnthêmkĩthuật.Vềđặcđiểmgâymêcủanhómbệnhnhân,chúngtôinhậnthấythờigiankhởimêtrungbìnhvàthờigiangâymêtrungbìnhngắnhơnvớicáctrịsốlầnlượtlà8,26phútvà157,56phút.Theomộtnghiêncứusosánhgiữagâymêtoànthânkhôngđặtốngvàđặtốngcho

phẫuthuậtlồngngựccóhỗtrợvideocủaJoanneFIronsvàcộngsựthựchiệnởAnhcũngđãchỉrathờigiankhởimêngắnhơnởnhómkhôngđặtống(13,6phútnhómkhôngđặtốngvà24,1phútvớinhómđặtống)[5].BệnhnhâncủachúngtôicóchỉsốvềthôngkhíổnđịnhvớiSpO2thấpnhấtlà95,7%vàEtCO2caonhấtlà48,05mmHg.TrongmộtnghiêncứucủaMingHuiHung và cộng sự thực hiện phẫu thuậtlồngngựcmộtcửakhôngđặtốngchouphổingoạivithựchiệnởTaiwannhậnthấyrằngmứcSpO2thấpnhấttrongmổlà98%vàEtCO2caonhấttrongmổlà44,3mmHg[2].Saukhiphẫuthuật,chúngtôiđánhgiávềmứcđộthỏamãncủabệnhnhânvớigiảmđauthì93,34%bệnhnhânđềuởmứchàilòngvàrấthàilòngvớiphươngphápnàyvàkhôngcóbệnhnhânnàocótácdụngphụnhưbuồnnôn,nôn,đauđầu,đauhọng,nóikhan.NghiêncứucủaMingHuiHungvàcộngsựcũngchỉra1sốliệuhàilòngcaovới97%sốbệnhnhân[2].NhữngkếtquảtrênđãchothấynhữngbướcđầuthànhcôngđángkíchlệcủakĩthuậtmớinàyđượcứngdụngtạibệnhviệnViệtĐức.

V. KẾT LUẬN

Quanghiêncứubướcđầuứngdụngkỹthuậtgâymêkhôngđặtốngnộikhíquảnchomổnộisoilồngngựcchúngtôithấyrằngđâylàkỹthuậtkhảthi,đơngiản,vàantoàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1� Eun-JinMoon,etal.(2017).Non-intubatedthoracoscopicsurgeryfordecorticationofempyema

underthoracicepiduralanesthesia.KoreanJournalofAnesthesiology.70(3):p.341-344.2. Ming-HuiHung,etal.(2014).Nonintubated Uniportal Thoracoscopic Surgery for Peripheral Lung

Nodules.AnnThoracSurg.98(6):p.1988-2003.3. GaetanoRocco.(2016).Non-intubated uniportal lung surgery.EuropeanJournalofCardio-Thoracic

Surgery.49(1):p.3-5.4. EugenioPompeo,etal.(2015).Non-intubated thoracic surgery-A survey from the European Society

of Thoracic Surgeons.AnnTranslMed.3(3):p.37.5. JoanneF.Irons,etal.(2017).Intubated Versus Nonintubated General Anesthesia for Video-Assisted

Thoracoscopic Surgery-A Case-Control Study.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia.31(2):p.411-417.



ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC TRONG ĐÀM VÀ BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG MÁU TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI

TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ VÀ KHÔNG CÓ DI CHỨNG LAO PHỔI CŨ

Trương Hồng Nhật1, Đỗ Thị Tường Oanh2, Nguyễn Văn Thọ3

TÓM TẮT

Mục tiêu: khảosátsựkhácbiệtvềvikhuẩnhọcvàbạchcầuáitoan(BCAT)trongmáuởđợtcấpbệnhphổitắcnghẽnmạntính(BPTNMT)trênbệnhnhâncóvàkhôngcódichứnglaophổi(DCLP)cũ.Đối tượng và phương pháp:nghiêncứutheodõihàngloạtcatrên138bệnhnhânnhậpviệnvìđợtcấpBPTNMTtạiBệnhviệnPhạmNgọcThạch.DCLPcũđượcxácđịnhdựavàotiềnsửđiềutrịlaophổivàsựhiệndiệncủadichứngtrênX-quangphổi.Cấyđờmtìmvikhuẩnvàđếmbạchcầuáitoantrongmáuđượcthựchiệnlúcnhậpviện.Kết quả:trongsố138bệnhnhânnhậpviệnvìđợtcấpBPTNMT,35,5%cókếtquảcấyđờmdươngtính:32,9%(26/79)ởnhómcóvà39,0%(23/59)ởnhómkhôngcóDCLPcũ.VikhuẩnphânlậpđượcnhiềunhấtởhainhómlàP.aeruginosa(30,0%sovới19,2%,p=0,574)vàA.baumannii (26,7%sovới34,6%,p=0,365).Bệnhnhâncấyđờmdươngtínhcóthờigiannằmviệntrungbìnhdàihơnbệnhnhâncấyđờmâmtính(15,7±5,3ngàysovới12,0±4,5ngày;p<0,001).TỉlệBCATtrongmáucaolầnlượtcủahainhómBPTNMTởngưỡng100tếbào/mm3 là19,0%và20,3%,ởngưỡng300tếbào/mm3là7,6%và5,1%.BCATtrongmáukhôngliênquanvớithờigiannằmviệnởcảhainhómbệnhnhânBPTNMT.Kết luận: trongsốbệnhnhânnhậpviệnvìđợtcấpBPTNMT,tỷlệphânlậpđượcvikhuẩntrongđàmvàBCATtrongmáucaokhácbiệtkhôngcóýnghĩathốngkêgiữanhómcóvàkhôngcóDCLPcũ.

Từ khoá: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, di chứng lao phổi cũ, bạch cầu ái toan máu.

SUMMARYCHARACTERISTICS OF BACTERIOLOGY AND BLOOD EOSINOPHILS

DURING ACUTE EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARYDISEASE IN PATIENTS WITH AND WITHOUT TUBERCULOSIS SEQUELAE

Ojective:toevaluatethedifferencesofbacteriologyandbloodeosinophilsduringacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease(AECOPD)inpatientswithandwithoutsequelaeofpulmonarytuberculosis(TB).Subject and methods: Thisisacaseseriesreportof138patientsadmittedtoPham

1 Khoa Nội A, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, 2 Bộ môn Nội, Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch3 Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí MinhNgười liên hệ: Trương Hồng Nhật, Email: [email protected]ày nhận bài: 28/5/2019. Ngày phản biện: 20/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 24/6/2019



NgocThachhospitalforAECOPDfromSeptember2017toMarch2018.SequelaeofpulmonaryTBwasdiagnosedonthebasisofhistoryofpulmonaryTBtreatmentandtheexistenceofTBsequelaeonchestX-ray.Bacterialcultureinsputumandbloodeosinophilscountwereperformedrightafterpatientsadmitted to thehospital.Results: Among138patientsadmitted to thehospital forAECOPD,35,5%ofthemhadpositivebacterialcultureinsputum:32,9%(26/79)inpatientswithTBsequelaeand39%(23/59)inpatientswithoutTBsequelae.MostcommonpathogenicbacteriaisolatedfromthetwogroupswereP.aeruginosa (30%vs.19,2%,p=0,574)andA.baumannii (26,7%vs.34,6%,p=0,365).Themeandurationofhospitalstaywassignificantlylongerforpatientswithpositivesputumculturethanforpatientswithnegativesputumculture(15,7±5,3daysvs.12±4,5days;p<0,001).TheproportionofhighbloodeosinophilsofCOPDpatientswithandwithoutTBsequelae lungTBwere19%and20,3%atthecut-offof100/mm3;7,6%and5,1%atthecut-offof300/mm3,respectively.TherewasnorelationshipbetweenthebloodeosinophilscountandthedurationofhospitalstayinbothCOPDgroups.Conclusion:AmongpatientshospitalizedforAECOPD,theproportionsofpositivesputumcultureforpathogenicbacteria andhighblood eosinophil didnot differ significantlybetweenpatientswith andwithoutTBsequelae.

Key words: COPD, sequelae of pulmonary tuberculosis, blood eosinophil


Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT) kèm di chứng lao phổi (DCLP) cũthườngcókếtcục lâmsàngxấuhơnbệnhnhânBPTNMTkhông kèmDCLP cũ.TạiViệtNam,hầu hết các nghiên cứu vềBPTNMT cóDCLPcũlàởgiaiđoạnổnđịnh.Cácnghiêncứuđóchothấyrằng,BPTNMTởbệnhnhâncóDCLPcũcókhóthởnhiềuhơn,córốiloạnthôngkhíhỗnhợpnhiềuhơnBPTNMTởbệnhnhânkhôngcóDCLPcũ.Tuynhiên,đặcđiểmđợtcấpBPTNMTởbệnhnhâncóDCLPcũvẫnchưađượcnghiêncứuđầyđủ.Từthựctếđó,chúngtôitiếnhànhnghiêncứunàynhằmgiúpbácsĩlâmsàngchẩnđoánvàđiềutrị đợt cấpBPTNMTởbệnhnhân cóDCLPcũtoàndiệnvàhiệuquảhơn.

Mục tiêu nghiên cứu:

Khảosát sựkhácbiệtvềvikhuẩnhọcvàbạch cầu ái toan (BCAT) trongmáu trong đợtcấp BPTNMT ở bệnh nhân có và không cóDCLPcũ.

II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUThiết kế nghiên cứu:Theodõihàngloạtca.Đối tượng nghiên cứu:

TấtcảbệnhnhânđượcchẩnđoánxácđịnhBPTNMTcóhoặckhôngcóDCLPcũ,nhậpviệnvì đợt cấpBPTNMT tại khoaHen –BPTNMTBệnhviệnPhạmNgọcThạchtừtháng9năm2017đếntháng3năm2018.

Tiêu chuẩn chọn vàoCácbệnhnhânđượcchọnvàomẫunghiên

cứuphảithỏamãncáctiêuchuẩnsau:

-Tuổi≥40tuổi.

-NhậpviệnvìđợtcấpBPTNMT.BPTNMTđược chẩn đoán theoGOLD [4] bao gồm triệuchứnglâmsàngvàhôhấpký,đợtcấpđượcchẩnđoántheoAnthoninsen[1].

-CóhoặckhôngcókèmDCLPcũ,đượcxácđịnhdựavàotiềnsửđiềutrịlaophổivàsựhiệndiệncủadichứngtrênX-quangphổi.



-CócấyđàmtìmvikhuẩngâyđợtcấpvàxétnghiệmBCATmáuđượcthựchiệnlúcnhậpviện.

Tiêu chuẩn loại ra

-Tiềncănhen.

-XétnghiệmAFB/đàm(+)lúcnhậpviện.

-Có bệnh lý kết hợp làm ảnh hưởng chứcnăngphổi:Bệnhlýthầnkinhcơ,suytim,gùvẹocộtsống.

Phương pháp thực hiện

Cácbệnhnhânthamgianghiêncứusẽđượctheodõichođếnkhixuấtviệnhoặctửvong.Thôngtincủabệnhnhânđượcghivàohồsơnghiêncứuthông qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàngvàcậnlâmsàng.Nghiêncứukhôngcanthiệpvàkhôngthayđổiquyếtđịnhđiềutrị.

-Cấyđàmđịnhlượng:đàmđườnghôhấpdướilấytrongvòng24giờđầusaunhậpviện,đượcnuôicấyđịnhdanhvikhuẩnvàlàmkhángsinhđồ.

-Côngthứcmáu:lấymáutạithờiđiểmnhậpviệnkhảosátsốlượngbạchcầu,côngthứcbạchcầu.

-Xquangngực:đượcđọcbởibácsĩchuyên

khoaChẩnđoánhìnhảnhhoặcbácsĩchuyênkhoaLaovàBệnhphổicóchứngchỉX-quang.

Xử lý thống kê.

Biếnđịnhtínhđượcbiểudiễnbởitầnsốvàphầntrăm.Sựkhácbiệtgiữa2nhómđượckiểmđịnh bằng phép kiểm χ2 hoặc Fisher’s exacttươngứng.Biếnđịnhlượngđượcbiểudiễnbằngtrung bình và độ lệch chuẩn (phân phối bìnhthường)hoặctrungvịvàkhoảngtứvị(khôngcóphânphốibìnhthường).Sựkhácbiệtgiữa2nhómđượckiểmđịnhbằngphépkiểmStudenttkhôngghépcặpnếucóphânphốibìnhthườnghoặcphépkiểm Mann-Whitney nếu không có phân phốibình thường.Giá trịp<0.05đượcxemlàcóýnghĩathốngkê.

III. KẾT QUẢ

Trongkhoảngthờigiantừtháng9/2017đếntháng3/2018có138bệnhnhân thoả tiêuchuẩnchọn mẫu được đưa vào nghiên cứu, bao gồm79bệnhnhânBPTNMTcóDCLPcũvà59bệnhnhânBPTNMTkhôngkèmDCLPcũ.Thờigiantừkhibị laophổiđếnkhixuấthiện triệuchứngBPTNMTtrungbìnhlà8,5±7,3năm�

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểmBPTNMT(n = 59)

BPTNMT + DCLP cũ (n = 79)

p

Giới tínhNam(n=119) 52(88,1%) 67(84,8%)

0,575Nữ(n=19) 7(11,9%) 12(15,2%)

Độ tuổi

Tuổitrungbình 72,9± 10,584 67,25±11,745

0,004Tuổinhỏnhất 45 49

Tuổilớnnhất 90 88

BMI

Gầy(n=70) 28(47,5%) 42(53,2%)

0,610Trungbình(n=64) 30(50,8%) 34(43%)

Béophì(n=4) 1(1,7%) 3(3,8%)



Hút thuốc lá

Khônghút(n=45) 16(27,1%) 29(36,7%)

0,237Đã ngưng hút (n=68) 34(57,6%) 34(43,0%)

Đang hút (n=25) 9(15,3%) 16(20,3%)

Sốgói–năm 33,10±23,49 26,14±22,99 0,085

Rối loạn thông khí

Tắcnghẽn(n=19) 11(18,6%) 8(10,1%)0,151

Hỗnhợp(n=119) 48(81,4%) 71(89,9%)

Phầnlớnbệnhnhânởhainhómlànamgiới,độtuổi≥70tuổi.BệnhnhânBPTNMTcóDCLPcũtrẻhơnbệnhnhânBPTNMTkhôngcóDCLPcũ.RốiloạnthôngkhíhỗnhợpchiếmtỉlệcaoởcảhainhómbệnhnhânBPTNMT.

Đặc điểm BCAT máu và vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT.

Bảng 2. Đặc điểm BCAT trong máu trong đợt cấp BPTNMT

Đặc điểm BCAT trong máu (TB/mm3)

BPTNMT(n = 59)

BPTNMT + DCLP cũ(n = 79)

p

Trung vị 19,49 19,920,762

Khoảng tứ vị 3,97–78,5 3,71–73,06

≥ 100/mm3 (n=27) 12(20,3%) 15(19%)0,843

< 100/mm3 (n=111) 47(79,7%) 64(81%)

≥ 300/mm3 (n=9) 3(5,1%) 6(7,6%)0,732

< 300/mm3 (n=129) 56(94,9%) 73(92,4%)

KhôngcósựkhácbiệtvềsốlượngBCAT máutrongđợtcấpgiữahainhómBPTNMT(p>0,05).

Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT.

TỷlệcấyđờmdươngtínhởnhómBPTNMTđơnthuầnlà39%(23/59)vàởnhómBPTNMTkèmDCLPcũlà32,9%(26/79).SựkhácbiệtvềkếtquảcấyđờmgiữahainhómBPTNMTkhôngcóýnghĩathốngkê(p=0,461).

Bảng 3. Đặc điểm loài vi khuẩn phân lập được trong đợt cấp BPTNMT

Vi khuẩnBPTNMT(n = 59)

BPTNMT + DCLP cũ (n = 79)

p

Pseudomonas aeruginosa 5(19,2%) 9 (30%) 0,574

Acinetobacter baumannii 9 (34,6%) 8(26,7%) 0,365

Stenotrophomonas maltophilia 2(7,7%) 1(3,3%) 0,576

Burkholderia cepacia 0(0%) 1(3,3%) 1

Klebsiella pneumoniae 1(3,8%) 3(10%) 0,636



Enterobacter spp. 1(3,8%) 0(0%) 0,428

Proteus 1(3,8%) 0(0%) 0,428

Staphylococcus aureus 2(7,7%) 3(10%) 1

Streptococcus pneumonia 0(0%) 1(3,3%) 1

Hemophillius parainfluenza 4(15,4%) 4(13,3%) 0,724

Bacillius 1(3,8%) 0(0%) 0,428

TrongnhómbệnhnhânBPTNMTcóDCLPcũ, vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là P. aeruginosa chiếm tỉ lệ 30% (9/30 trường hợp),kếđếnlàA. baumannii26,7%(8/30trườnghợp).Trong nhóm bệnh nhân BPTNMT không cóDCLPcũ, tỉ lệphân lậpđượcA. baumanniicaonhất (34,6%), kế đến làP. aeruginosa (19,2%).Tuynhiên,khôngcósựkhácbiệtgiữahainhómvềtỉlệcácloạivikhuẩnphânlậpđượctrongcácmẫucấyđàmdươngtính(p>0,05).

Kết quả điều trị đợt cấp BPTNMT

Trongquátrìnhđiềutrị,tấtcảbệnhnhânđềuđượcsửdụngcorticosteroidtoànthântrongsuốt

thờigiannằmviện,với thờigiansửdụng trungbìnhởbệnhnhânBPTNMTcóvàkhôngcóDCLPcũlầnlượtlà13±4,9ngàyvà13,6±5,5ngày.Tỉ lệdùngkhángsinh trongđợtcấp là78,5%ởnhómBPTNMTcóDCLPcũvà81,4%ởnhómBPTNMTkhôngcóDCLPcũ.KhôngcósựkhácbiệtvềthờigiandùngcorticosteroidtoànthânvàtỉlệdùngkhángsinhtrongđợtcấpgiữahainhómBPTNMT(p=0,477).ThờigiannằmviệntrungbìnhcủanhómBPTNMTcóDCLPcũlà13±4,9ngày,thấphơnsovớinhómBPTNMTkhôngcóDCLPcũ(13,6±5,5ngày).Tuynhiên,sựkhácbiệtnàykhôngcóýnghĩathốngkê(p=0,477).

Bảng 4. Liên quan giữa BCAT trong máu và đặc điểm vi khuẩn học lên thời gian điều trị đợt cấp BPTNMT

Đặc điểm BCAT trong máu và vi khuẩn học Thời gian điều trị p

BCATmáu

<100/mm3(n=111) 13,5±5,20,368

≥100/mm3(n=27) 12,5±4,9

<300/mm3(n=129) 13,3±5,20,614

≥300/mm3(n=9) 12,4±3,6

CấyđờmÂmtính(n=89) 12±4,5

<0,001Dươngtính(n=49) 15,7±5,3

NhiễmP. aeruginosaÂmtính(n=124) 13±5,1

0,042Dươngtính(n=14) 15,9±4,7

Thờigianđiềutrịtrungbìnhởnhómcấyđàmdươngtínhdàihơncóýnghĩathốngkêsovớinhómcấyđàmâmtính(p<0,001).Nhữngtrườnghợpcấy

đàmdươngtínhphânlậpđượcP. aeruginosacóthờigianđiềutrịtrungbìnhdàihơnsovớinhữngtrườnghợpkhôngphânlậpđượcP. aeruginosa(p=0,042).



IV. BÀN LUẬN

Đặc điểm công thức máu trong đợt cấp BPTNMT

Chođếnnay,cácnghiêncứucho thấy tìnhtrạng viêm đường hô hấp do BCAT không chỉthường gặp trong hen mà còn trong BPTNMT[11],[14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉlệ BCAT trongmáu cao lần lượt của hai nhómBPTNMT có và không có DCLP cũ ở ngưỡng100/mm3 là19%và20,3%,ởngưỡng300/mm3 là 7,6% và 5,1%.Kếtquảnàycũngtươngđồngvớinhiềunghiêncứu trướcđó.NghiêncứucủaVõPhạmMinhThư(2016)có39,2%bệnhnhâncó số lượng BCAT ≥ 150/mm3 [13]. Nghiêncứu của Siva R. và cộng sự (2007) cho thấy,BCATtrongmáungoạivicủabệnhnhânđợtcấpBPTNMTvàokhoảng200–240/mm3vànhữngbệnh nhân có số lượngBCAT tăng thường đápứngtốtvớicorticosteroid[12].Trongnghiêncứucủa chúng tôi, tỉ lệ tăngBCAT thấphơn sovớicác nghiên cứu khác và không có sự khác biệtvề tỉ lệ tăngBCATgiữahainhómBPTNMTcóvàkhôngcóDCLPcũ.Nguyênnhânlàdođasốbệnhnhântrongnghiêncứucủachúngtôiđượcchuyểnđến từbệnhviện tuyến tỉnhvàđược sửdụng corticosteroid toàn thân trước đó. NhữngtrườnghợpcótăngBCATmáuđãđượcsửdụngcorticosteroidtoànthânnếuđápứngsẽlàmthayđổisốlượngvàtỉlệBCATmáu.

Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT.

Kếtquảnghiêncứucủachúngtôicó49/138bệnhnhâncómẫuđàmcấydươngtính,trongđó,có7mẫuđàmdươngtínhvớihailoạivikhuẩn.Không có sự khác biệt về tỉ lệ cấy đàm dươngtính giữa hai nhóm bệnh nhânBPTNMT có vàkhôngcóDCLPcũ (32,9%sovới39%).Nhiềunghiêncứughinhậntỉlệcấyđàmdươngtínhđạt

từ20–60%ởđợtcấptrungbìnhvànặng[5],[8],[15].Trongnghiên cứunày, chúng tôi ghi nhậnvi khuẩn phân lập được nhiều nhất ở hai nhómbệnh nhânBPTNMT có và không cóDCLP cũlà Pseudomonas aeruginosa (30% và 19,2%),Acinetobacter baumannii (26,7% và 34,6%)� Tuynhiên,sựkhácbiệtvềtỉlệphânlậpđượcP. aeruginosa vàA. baumannii trong cácmẫu cấyđàmdươngtínhgiữahainhómBPTNMTkhôngcóýnghĩathốngkê(p>0,05).NghiêncứucủaPhạmThịPhươngOanh(2012)chothấytácnhângâyđợtcấpchủyếulàK. pneumoniae (32,3%);A. baumannii (32,2%)vàP. aeruginosa (18,5%)[10].TheoLinvàcộngsự (2007),cácvikhuẩnphân lập được trong đợt cấp là K. pneumonia (29,6%),P. aeruginosa (25,3%), Acinetobacter spp.(10,4%)[7].Trongnghiêncứucủachúngtôi,vikhuẩnphânlậpđượcnhiềunhấtởcảhainhómBPTNMTlàP. Aeruginosavà A. baumannii,hailoạivikhuẩnthườnggặptrongnhiễmkhuẩnbệnhviện.Nguyênnhâncóthểlàdođasốbệnhnhânởcảhainhómcómứcđộtắcnghẽnnặngvàrấtnặng,đượcchuyểntừtuyếndướilên,quátrìnhnằmviệntrướcđólàmtăngnguycơnhiễmP. aeruginosa� Trong nhiều nghiên cứu, tỉ lệ phân lập đượcP. aeruginosa tăngđángkểởnhữngbệnhnhâncóFEV1<50%[7].

Kết quả điều trị đợt cấp BPTNMT.

Nghiêncứucủachúngtôighinhậnkhôngcósựkhácbiệtvềthờigiandùngcorticosteroidtoànthânvàtỉlệdùngkhángsinhtrongđợtcấpgiữahai nhóm BPTNMT. Thời gian nằm viện trungbìnhởnhómBPTNMTcóDCLPcũlà13±4,9ngày, ở nhómBPTNMT không cóDCLP cũ là13,6±5,5ngày,vàkhôngcó sựkhácbiệtgiữahai nhóm (p = 0,477).Kết quả này cũng tươngđồngvớinghiêncứucủaYakar(2017),thờigiannằmviệntrungbìnhởnhómBPTNMTkhôngcóDCLPcũlà8,6±4,6ngày,ởnhómcóDCLPcũ



là8,9±4,6ngày,vàcũngkhôngcósựkhácbiệtgiữahainhóm(p=0,058)[16].

Trongnghiêncứucủachúngtôi,nhữngbệnhnhântăngBCATmáu≥100/mm3 và≥300/mm3thìthờigianđiềutrịtrungbìnhlà12,5±4,9ngàyvà 12,4 ± 3,6 ngày. Nhiều nghiên cứu trên thếgiớichothấy,tăngBCATtrongBPTNMTcóliênquanđếntăngđápứngđiềutrịvớicorticosteroidtoànthânvàgiảmthờigiannằmviện[2],[3],[12].Tuynhiên,nghiêncứucủachúngtôikhôngcósựkhácbiệtvề thờigiannằmviện trungbìnhgiữanhữngbệnhnhâncóvàkhôngcótăngBCATmáu.ĐiềunàycóthểgiảithíchlàdonhữngtrườnghợpBPTNMT tăngBCATmáuđápứngvớiđiều trịcorticosteroid toàn thân đã được điều trị ổn ởtuyếndưới,cáctrườnghợpchuyểnviệnđếnBệnhviệnPhạmNgọcThạchđasốnhữngtrườnghợpnặng,kémđápứngvớicorticosteroid.

Kếtquảnghiêncứucủachúngtôichothấythời gian điều trị trung bình ở nhóm cấy đàmdươngtính(15,7±5,3ngày)dàihơn3,707ngàyso với nhómcấy đàm âm tính (12± 4,5 ngày),khoảng tin cậy 95%: 2,006 – 5,409 ngày (p <0,001).Kết luận này cũng được ghi nhận trongnghiêncứucủaVõPhạmMinhThư(2016),ngàyđiềutrịtrungbìnhởnhómkhôngphânlậpđượctácnhânvisinhngắnhơncóýnghĩasovớinhómphân lập được vi khuẩn hoặc virus (p = 0,014)[13].Ởnhữngbệnhnhâncóbằngchứngnhiễm

khuẩn, triệuchứng lâmsàngđợtcấp trầm trọnghơn,dođóđòihỏithờigianđiềutrịkéodàihơnsovớinhữngbệnhnhânkhôngnhiễmkhuẩn.

Bêncạnhđó,nghiêncứucủachúngtôicũngghinhậnngàyđiều trị trungbìnhkhácnhaucóýnghĩagiữanhữngtrườnghợpcấyđàmdươngtínhphânlậpđượcP. aeruginosa(15,9±4,7ngày),dàihơn 2,945 ngày so với những trường hợp khôngnhiễmP. aeruginosa(13±5,1ngày)vớikhoảngtincậy95%:0,113–5,776ngày(p=0,042).KếtquảnàytươngđồngvớinghiêncứucủaKoFW.vàcộngsự(2004),nhữngtrườnghợpđợtcấpBPTNMTcấyđàmdươngtínhphânlậpđượcP. aeruginosacóliênquanđến thời giannằmviệndài hơn ( 9,1±3,1ngàysovới7,1±4,2ngày;p=0,03)[6].Hiệnnay,tìnhtrạngđềkhángkhángsinhcủaP. aeruginosa ngàycàngtăng,P. aeruginosalạilàtácnhânđợtcấpBPTNMTthườnggặpởbệnhnhâncómứcđộtắcnghẽnnặng,phảinhậpviệnnhiềulần.Dođó,quátrìnhđiềutrịởnhữngbệnhnhânđợtcấpBPTNMTphânlậpđượcP.aeruginosasẽkéodàihơnsovớinhữngtrườnghợpkhôngnhiễmP. Aeruginosa.

V. KẾT LUẬN

Trong số bệnh nhân nhập viện vì đợt cấpBPTNMT, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trongđàm vàBCAT trongmáu cao khác biệt khôngcóýnghĩathốngkêgiữanhómcóvàkhôngcóDCLPcũ.


1� AnthonisenN.R.,ManfredaJ.,WarrenC.P.,etal.(1987),“Antibiotictherapyinexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease”,Ann Intern Med,106(2),pp.196-204

2� BafadhelM.,GreeningN.J.,Harvey-DunstanT.C.,etal.(2016),“BloodeosinophilsandoutcomesinseverehospitalisedexacerbationsofCOPD”,Chest,150(2),pp.320-328.

3� Bafadhel M., McKenna S., Terry S., et al. (2012), “Blood eosinophils to direct corticosteroidtreatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlledtrial”,Am J Respir Crit Care Med,186(1),pp.48-55.



4� GOLD(2017),Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.MedicalCommunicationResources,Inc.

5� NguyễnThịNgọcHảo(2009),ĐặcđiểmvikhuẩnhọctrênbệnhnhânnhậpviệnvìđợtkịchphátcấptínhcủaBPTNMT,LuậnvăntốtnghiệpBácsĩnộitrú,ĐạihọcYDượcThànhphốHồChíMinh

6� KoFW.,LamRK.,LiTS,etal.(2005),“Sputumbacteriologyinpatientshospitalizedwithacuteexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and concomitant pneumonia in HongKong”,Intern Med J.,35(11),pp.661-667.

7� Lin S-H., Kuo P-H., Hsueh P-R., et al. (2007), “Sputum bacteriology in hospitalized patientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinTaiwanwithanemphasisonKlebsiella pneumoniaeandPseudomonas aeruginosa”,Respiratory,12,pp.81-87.

8� LlorC.,BjerrumL.,MunckA.,etal.(2013),“PredictorsforantibioticprescribinginpatientswithexacerbationsofCOPDingeneralpractice”,Ther Adv Respir Dis,7(3),pp.131-137.

9� MalinInghammar,AndersEkbom,Gunnarengstrom(2010),“COPDandtheriskofTuberculosis–apopulation–basedcohortstudy”,Plos one,www.plosone.org

10� PhạmThịPhươngOanh,HồThịBíchThuỷ,NguyễnQuangMinh(2012),“KhảosáttìnhhìnhnhiễmkhuẫntrênbệnhnhânđợtcấpBPTNMTtạikhoaA2bvthốngnhấttừ07/2010đến07/2011”,Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,16(1),tr.254–259.

11� SinghD.,EdwardsL.,Tal-SingerR.,etal.(2010),“SputumneutrophilsasabiomarkerinCOPD:findingsfromtheECLIPSEstudy”,Respir Res,11,pp.77.

12� Siva R., Green R.H., Brightling C.E., et al. (2007), “Eosinophilic airway inflammation andexacerbationsofCOPD:arandomisedcontrolledtrial”,Eur Respir J,29(5),pp.906-913.

13� VõPhạmMinhThư(2016),Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân vi sinh, thông khí phổi và các dấu ấn sinh học huyết thanh trong đợt cấp của BPTNMT,LuậnánTiếnsĩyhọc,HọcviệnQuânY,HàNội

14� Vedel-KroghS.,NielsenS.F.,LangeP., et al. (2015), “Bloodeosinophils andexacerbations inCOPD:theCopenhagenGeneralPopulationStudy”,American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

15� WilsonR.,AnzuetoA.,MiravitllesM., et al.(2012),“Moxifloxacinversusamoxicillin/clavulanicacidinoutpatientacuteexacerbationsofCOPD:MAESTRALresults”,Eur Respir J,40(1),pp.17-27.

16� Yakar,HalilIbrahim,etal.(2017),“TheRoleofTuberculosisinCOPD”,International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,12,pp.323–329.



1 Bệnh viện 74 TWNgười liên hệ: Đỗ Xuân Hòe, Email: [email protected]ày nhận bài: 7/6/2019. Ngày phản biện: 28/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 2/7/2019

TỈ LỆ MẮC VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN

MẠN TÍNH TẠI TỈNH VĨNH PHÚC

Đặng Văn Khoa1, Trần Thành Trung1, Vũ Quang Diễn1, Đỗ Xuân Hòe1, Nguyễn Kiến Doanh1

TÓM TẮT

Mục tiêu:xácđịnhtỷlệmắcbệnhphổitắcnghẽnmạntínhtạitỉnhVĩnhPhúcvàđánhgiámốiliênquancủabệnhphổitắcnghẽnmạntínhvớicácyếutốnguycơmắcbệnh.Đối tượng và phương pháp: điềutradịchtễtrên3.092ngườidâncótuổi≥40tạitỉnhVĩnhPhúc,xácđịnhđược1.725đốitượngcónguycơmắcbệnh.KhámsànglọcvàđochứcnănghôhấpbằngmáySpiroLabIII.ChẩnđoánxácđịnhvàgiaiđoạnbệnhdựatheoGOLD2018.Kết quả:tỉlệmắcmắcbệnhphổitắcnghẽnmạntínhchungtạitỉnhVĩnhPhúclà4,17%,ởnamlà6,09%vànữlà2,38%;Nguycơmắcbệnhphổitắcnghẽnmạntínhcaogấp2,8lầnởngườihútthuốc,1,9lầnởngườitiếpxúcvớikhóithuốc,1,6lầnởnhữngngườitiếpxúcvớibụivà1,8lầnởnhữngngườitiếpxúckhóithan.Khôngthấycómốitươngquangiữaviệctiếpxúckhóibếpvàtiếpxúcônhiễmkhôngkhívớitỉlệmắc.Kết luận: tỉlệmắcmắcbệnhphổitắcnghẽnmạntínhtrongcộngđồngdâncưtỉnhVĩnhPhúclà4,17%.Hútthuốc,tiếpxúcvớibụihoặckhóithanlàmtăngnguycơmắcbệnh.

Từ khóa: COPD, Vĩnh Phúc.

SUMMARY

PREVALENCE AND RELATED WITH THE RISK FACTORS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN VINH PHUC PROVINCE

Objectives:Todetermine the incidenceof chronicobstructivepulmonarydisease inVinhPhucprovinceandassesstheassociationofchronicobstructivepulmonarydiseasewithriskfactors.Objects and methods: Epidemiological investigationon3,092peoplewithage≥40 inVinhPhucprovince,identified 1,725 subjects at risk. Screening and respiratory function measured by machine spirolabIII.Defineddiagnosis anddiseasephasebasedonGOLD2018.Results:Theprevalenceof chronicobstructivepulmonarydiseaseinVinhPhucprovincewas4.17%,male:6.09%andfemale:2.38%;Theriskofchronicobstructivepulmonarydiseaseis2.8timeshigherinsmokers,1.9timesinpeopleexposedtosmoke,1.6timesinpeopleexposedtodustand1.8timesinpeopleexposedtocoalsmoke.There



wasnocorrelationbetweentheexposureofkitchensmokeandairpollutionexposuretotheincidence.Conclusion:TheprevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinVinhPhucpopulationis4.17%.Smoking,exposuretodustorcoalsmokeincreasestheriskofdisease.

Key words:COPD,VinhPhuc.


Tỷ lệmắc, tỷ lệ tửvongcũngnhưmứcđộtànphếbệnhphổitắcnghẽnmạntính(BPTNMT)ngàycànggiatăngvàđangđượcnhiềunướctrênthếgiớiquantâmđểphòngtránhvàđiềutrị[1].

Mỗi năm khoảng 400.000 người chết vìBPTNMT ở các nước công nghiệp, khoảng650.000 người chết ở Đông Nam Châu Á. Dựđoánđếnnăm2020tỷlệtửvongdoBPTNMTsẽtănglênđứngthứ3vàlànguyênnhânthứ5trongcácbệnhgâynêntànphếtrêntoànthếgiới[1].

ỞViệtNam,BPTNMTcũngcóchiềuhướngtăngtheoxuhướngchungcủathếgiới.ChủđộngsànglọcBPTNMTởcộngđồngsẽgiúppháthiệnbệnhởgiaiđoạnnhẹhơn,việcnghiêncứudịchtễvàcácyếutốnguycơcủaBPTNMTtrongcộngđồnglàhướngnghiêncứucầnthiếtđểgópphầnđềxuấtcácbiệnphápphòngtránh,quảnlýnhằmlàmgiảmtỷlệtửvong,mứcđộtànphếcũngnhưchiphíđiềutrịcaodoBPTNMTgâynên[1],[2].

Tỉnh Vĩnh Phúc có cả khu công nghiệp,làngnghềtruyềnthốngvànôngnghiệp,hiệnchỉcómộtsốnghiêncứuvềđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủaBPTNMTđiềutrịtạicácbệnhviện,chưacónghiêncứuđiều travề tỉ lệmắcvà tìmhiểucácyếutốnguycơliênquanđếnBPTNMTtrênđịabàntỉnh.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài“NghiêncứutỷlệmắcvàmốiliênquanvớicácyếutốnguycơcủabệnhphổitắcnghẽnmạntínhtạitỉnhVĩnhPhúc”nhằmmụctiêu:

1� Xácđịnh tỷ lệmắcbệnhphổi tắcnghẽn

mạntínhtạitỉnhVĩnhPhúc

2� Đánhgiámốiliênquancủabệnhphổitắcnghẽnmạntínhvớicácyếutốnguycơmắcbệnh.



Điềutradịchtễ3.092ngườidâncótuổi≥40,sốngtạitỉnhVĩnhPhúcdựatrêncácđiểmnghiêncứudịchtễđãđượcchọnđạidiệnchodânsốcủatỉnh.


2.1. Cỡ mẫu:tínhtheocôngthứcướclượngmộttỉlệtrongdânsố,nđượcnhânvới2đểtránhsaisốdochọnmẫuchùm.Trongnghiêncứunàychúngtôichọnđượccỡmẫulà3.092người.

2.2. Chọn mẫu: đốitượngnghiêncứugồm3.092ngườiđượclựachọnratừ30cụm(mỗicụmtươngứngvới1xã,phường,thịtrấn,gọichunglàxã)từ137xãcủa9huyện,thànhphốtrongtỉnh.Xácđịnhsốđối tượngđiều tracho1cụm.Mỗicụmsẽđượcđiềutracáchộgiađìnhtheophươngpháp “Cổng tiến cổng” để từ đó tìm ra đủ đốitượngnghiêncứuchomỗicụm.

2.3. Các bước tiến hành

- Phỏng vấn 3.092 đối tượng nghiên cứutheomẫuphiếuđiềutrađượcthiếtkếtrước,xácđịnhđược1.725đốitượngcóyếutốnguycơmắcBPTNMT.

-Khámlâmsàng,đochứcnănghôhấpbằngmáySpiroLabIIIchotấtcảcácđốitượngnguycơ.

- Làm test hồi phục phế quản cho những



ngườicórốiloạnthôngkhítắcnghẽn.Chẩnđoánxácđịnhkhitestphụchồiphếquảnâmtính.

2.4. Các tiêu chí nghiên cứu

-TiêuchuẩnxácđịnhnhữngngườicónguycơmắcBPTNMT:

+CóđiểmtheocâuhỏitầmsoátBPTNMT(IPCRG:InternationalPrimaryCareRespiratoryGroup(NhómchămsócHôhấpQuốctế))từ18điểmtrởlên.

+Đunbếpcủi/bếpthan:≥30năm.

+Tiếpxúcvớibụitrên30năm(côngnhânmỏ,côngnhânthan,côngnhândệt...).

-Rốiloạnthôngkhítắcnghẽn:làthuậtngữchỉ sự tắcnghẽndòngkhí thở radoco thắtcáccơtrơnđườngthở,phùnềniêmmạcvàtăngtiết

nhầy.BệnhnhânđượcxácđịnhrốiloạnthôngkhítắcnghẽnkhiFEV1 <80%vàFEV1 /FVC<70%.

-Rối loạn thông khí hạn chế: là thuật ngữdùng để chỉ tình trạng giảm khả năng giãn nở,giảmthểtíchphổi.TiêuchuẩnxácđịnhlàFVC<80%vàFEV1 /FVCbìnhthườnghoặctăng.

-TiêuchuẩnchẩnđoánBPTNMT:Biểuhiệnrốiloạnthôngkhítắcnghẽnkhônghồiphụchoàntoàn sau nghiệm pháp hồi phục phế quản (400µg salbutamol phun hít với buồng đệm): chỉ sốGaensler(FEV1/FVC)<70%;FEV1khôngtănghoặc tăngdưới12%(<200ml)sau testphụchồiphếquản...)

3. Phân tích và xử lý số liệu:theophươngpháp thốngkêy học, sửdụngphầnmềmSPSS19�0�

III. Kết quả nghiên cứu

Bảng 1. Tuổi và giới của đối tượng điều tra

GiớiTuổi

Nữ Nam Tổng số

n % n % n %

40–49 432 27,0 447 30,0 879 28,4

50–59 555 34,7 519 34,8 1074 34,7

60–69 347 21,7 322 21,6 669 21,6

≥70 266 16,6 204 13,7 470 15,2

Tổngsố 1�600 100,0 1�492 100,0 3�092 100,0

Nhận xét: tuổitrungbìnhcủađốitượngđiềutralà58,26±12,05tuổi.Cácđốitượngcóđộtuổitừ50-59chiếmtỉlệcaonhất(34,7%).

Biểu đồ 1. Kết quả đo chức năng hô hấp của 1.725 đối tượng có nguy cơ



Nhận xét: trongsố1.725đốitượngcónguycơđượcchúngtôithựchiệnđochứcnănghôhấp,có1.491đốitượngcókếtquảbìnhthường,chiếm86,44%.Có210đốitượngrốiloạnthôngkhítắcnghẽn,chiếm12,17%vàcó24trườnghợprốiloạnthôngkhíhạnchế(1,39%).

Bảng 2. Số người phát hiện mắc BPTNMT

NhómGiới

Không bệnh Có bệnh Tổng sốn % n % n %

Nam 752 47,1 91 70,5 882 48,9Nữ 844 52,9 38 29,5 843 51,1Tổngsố 1�596 100,0 129 100,0 1�725 100,0

Nhận xét: trongsố1.725ngườicónguycơđếnkhám,chúngtôixácđịnhđược129ngườimắcBPTNMT,trongđónam:91người,nữ:38người.

Bảng 3. Ước tính tỉ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng

Chỉ tiêu Nam Nữ Chung

Sốngườiđếnkhámn 752 844 1725

Sốngườimắc 91 38 129Tỉlệmắcbệnh 10,8 4,3 7,5

Sốngườithamgiađiềutratrongcộngđồng 1492 1600 3�092ƯớctínhtỉlệmắcBPTNMTtrongcộngđồng 6,09 2,38 4,17

Nhận xét: trongsố3.092ngườiđượcđiềutrathuộc30điểmnghiêncứucó1.725đốitượngcóyếutốnguycơvàđượckhámxácđịnhbệnh,quađópháthiệnđược129trườnghợpmắcBPTNMT(chiếmtỉlệ7,5%).

Nhưvậy,tỉlệmắcchungchocảhaigiớitínhtrongquầnthểvàtrongcộngđồngdâncưtrênđịabàntỉnhlà:Tchung=129/3.092=4,17%.

Tươngtựnhưvậy,tacótỉlệướctínhmắcBPTNMTởnamlà:Tnam=91/1.492=6,09%.TỉlệướctínhmắcBPTNMTởnữlà:Tnữ=38/1.600=2,38%.

Bảng 4. Liên quan giữa thuốc lá với BPTNMT

NhómCó

BPTNMTKhông

BPTNMT OR p 95%CIn % n %

Hútthuốc 92 71,3 722 24,4

2,8 0,013 1,5-6,4Khônghútthuốc 37 28,7 2�241 75,6

Tổng số 129 100,0 2.963 100,0

Nhận xét: tỉlệmắcBPTNMTcaohơncóýnghĩathốngkêgiữa2nhómcóvàkhônghútthuốc.NhữngngườihútthuốccónguycơmắcBPTNMTcaogấp2,8lầnnhữngngườikhônghútthuốc.



Bảng 5. Liên quan giữa hút thuốc thụ động với BPTNMT

Nhóm

CóBPTNMT

KhôngBPTNMT

OR p 95%CIn % n %

Tiếpxúc 81 62,8 942 31,8

1,9 0,029 1,5-4,7Khôngtiếpxúc 48 37,2 2�021 68,2

Tổng số 129 100,0 2.963 100,0

Nhận xét: tỉlệmắcBPTNMTcaohơncóýnghĩathốngkêgiữa2nhómcóvàkhôngtiếpxúcvớikhóithuốc.NhữngngườitiếpxúcvớikhóithuốccónguycơmắcBPTNMTcaogấp1,9lầnnhữngngườikhôngtiếpxúcvớikhóithuốc.

Bảng 6. Liên quan giữa tiếp xúc bụi với BPTNMT

Nhóm

CóBPTNMT

KhôngBPTNMT

OR p 95%CIn % n %

Tiếpxúc 79 61,2 307 10,4

1,6 0,033 1,2-4,4Khôngtiếpxúc 50 38,8 2�656 89,6

Tổng số 129 100,0 2.963 100,0

Nhận xét: tỉlệmắcBPTNMTcaohơncóýnghĩathốngkêgiữa2nhómcóvàkhôngtiếpxúcbụi.NhữngngườitiếpxúcvớibụicónguycơmắcBPTNMTcaogấp1,6lầnnhữngngườikhôngtiếpxúcvớibụi(OR=1,6;95%CI:1,2–4,4).

Bảng 7. Liên quan giữa tiếp xúc khói bếp với BPTNMT

Nhóm

CóBPTNMT

KhôngBPTNMT

OR p 95%CIn % n %

Tiếpxúc 48 37,2 938 45,5

0,7 0,355 0,4-3,6Khôngtiếpxúc 81 62,8 1�125 54,5

Tổng số 129 100,0 2.963 100,0

Nhận xét: trongnghiêncứuchúngtôichưathấycómốitươngquangiữaviệctiếpxúckhóibếpvớitỉlệmắcBPTNMT(OR=0,7;95%CI:0,4–3,6).



Bảng 8. Liên quan giữa tiếp xúc khói than với BPTNMT

NhómCó BPTNMT Không BPTNMT

OR p 95%CIn % n %

Tiếpxúc 82 63,6 456 15,4

1,8 0,026 1,5-5,2Khôngtiếpxúc 47 36,4 2�507 84,6

Tổng số 129 100,0 2.963 100,0

Nhận xét: tỉlệmắcBPTNMTcaohơncóýnghĩathốngkêgiữa2nhómcóvàkhôngtiếpkhóithan.NhữngngườitiếpxúcvớikhóithancónguycơmắcBPTNMTcaogấp1,8lầnnhữngngườikhôngtiếpxúc(OR=1,8;95%CI:1,5–5,2).

Bảng 9. Liên quan giữa nguy cơ ô nhiễm không khí với BPTNMT

NhómCó

BPTNMTKhông

BPTNMTOR p 95%CI

n % n %

Tiếpxúc 38 29,5 463 15,6

0,6 0,132 0,3-3,2Khôngtiếpxúc 91 70,5 2�500 84,4

Tổng số 129 100,0 2.963 100,0

Nhận xét: nghiêncứuchúngtôichưathấycómốitươngquangiữaviệctiếpxúcvớinguycơônhiễmkhôngkhívớimắcBPTNMT(OR=0,6;95%CI:0,3-3,2).

IV. BÀN LUẬN

1. Về tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại tỉnh Vĩnh Phúc

Trong số 3.092 người được điều tra thuộc30điểmnghiêncứucó1.725đốitượngcóyếutốnguycơvàđượckhámxácđịnhbệnh,quađópháthiệnđược129trườnghợpmắcBPTNMT(7,5%).TỉlệmắctrongquầnthểdâncưtạitỉnhVĩnhPhúclà4,17%,tỉlệmắcBPTNMTởnamlà6,09%vàởnữlà2,38%.

So sánhvới cácnghiên cứu trongnước, tỷlệmắcbệnhtrongnghiêncứucủachúngtôicaohơnsovớinghiêncứucủaNguyễnQuỳnhLoan(2002): tỷ lệmắcBPTNMT ở phườngKhươngMai,HàNộilà1,57%,tỷlệmắcbệnhởnamlà

2,37%, tỷ lệmắcbệnhởnữ là0,36%. [3].NgôQuýChâu(2005):tỷlệmắcchungchocảhaigiớicủadâncưnộithànhHàNộilà2,0%;namlà3,4%;nữlà0,7%[2].NhưngsovớinghiêncứuvềdịchtễBPTNMTtạithànhphốHảiphòngnăm2006,NgôQuýChâucókếtquảtỷlệmắcchungchocảhaigiớilà5,56%trongđótỷlệmắccủanamlà7,91%,củanữlà3,63%[1].Kếtquảnàycaohơncủachúngtôicóthểđượcgiảithíchlàdomứcđộphơinhiễmthuốclácủađốitượngđiềutratrongnghiêncứucủatácgiảcaohơncủachúngtôi.

JanZejda(2016),nghiêncứutiếnhànhtrên4035đốitượngtừ40-69tuổiởTâyBanNha,ápdụngbộcâuhỏi củaCộngđồng than thépchâuÂu,kếthợpđochứcnăngthôngkhíphổivàtestHPPQ.Chẩnđoánchínhxácdựavàotiêuchuẩn



củaERSkếtquảchothấytỷlệmắcBPTNMTlà9,1%,tỷlệmắcởnamlà14,3%,tỷlệmắcởnữlà3,9%[8].HanselTrevor (2004)nghiêncứu trên888đốitượngtuổi>35nhậnthấytỷlệlưuhànhcủaBPTNMTởHyLạplà8,4%;tỷlệbệnhvớinamlà11,6%vàvớinữlà4,8%[6].

2. Về mối liên quan với các yếu tố nguy cơ mắc bệnh.

Yếutốthuốclá:phântíchmốiliênquangiữakhói thuốc đếnmắc BPTNMT chúng tôi nhậnthấytỉlệmắcBPTNMTcaohơncóýnghĩathốngkêgiữa2nhómcóvàkhônghút thuốc.NhữngngườihútthuốccónguycơmắcBPTNMTcaogấp2,8lầnnhữngngườikhônghútthuốc.TỉlệmắcBPTNMTcaohơncóýnghĩathốngkêgiữa2 nhóm có và không tiếp xúc với khói thuốc.Những người tiếp xúc với khói thuốc có nguycơmắcBPTNMTcaogấp1,9lầnnhữngngườikhôngtiếpxúcvớikhóithuốc.Nghiêncứucủachúng tôi phù hợp với nghiên cứu củamột sốtácgiảtrongvàngoàinướcnhưNguyễnQuỳnhLoan(2002):tỷlệngườihútthuốclálà82,4%.NgôQúyChâu(2006)nhậnthấykhóithuốclá,thuốclàolàyếutốnguycơgâyBPTNMTrõrệtnhất (OR=3,64) [1]. Sobaradillo (2000) nhậnthấytỷlệmắcBPTNMTlà9,1%,tuynhiêntỷlệmắcBPTNMTvớinhữngngườiđanghútthuốclálà15%(95%CI:12,8-17,1),vớinhữngngườiđãbỏhútthuốclà:12,8%(95%CI:10,7-14,8)vàvớinhữngngườihoàntoànkhônghútlálà4,1%(95%CI: 3,3- 5,1). [9]. Fukuchi (2015) nghiêncứu2343đốitượngdựavàokếtquảkhiphântíchmôhìnhLogicticcũngnhậnxéthútthuốclá25-49bao-nămcónguycơmắcBPTNMTgấp1,9lầnsovớingườihút<25bao-năm(OR=1,92,95%ci:1,31-2,75)[5].

Yếutốkhóibếpvàkhóithan:Trongnghiêncứuchúngtôichưathấycómốitươngquangiữaviệc tiếpxúckhóibếpvới tỉ lệmắcBPTNMT

(OR=0,7;95%CI:0,4–3,6).Tuynhiênquakếtquả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỉ lệmắcBPTNMTcaohơncóýnghĩa thốngkêgiữa2nhómcóvàkhôngtiếpkhóithan.NhữngngườitiếpxúcvớikhóithancónguycơmắcBPTNMTcaogấp1,8lầnnhữngngườikhôngtiếpxúc(OR=1,8;95%CI:1,5–5,2).Nghiêncứucủachúngtôi cũng phù hợp với Ngô Quý Châu (2006)cũngnhậnthấyảnhhưởngcủakhói,bụiđếnmắcBPTNMTlàchưarõràng[1].

Yếutốtiếpxúcbụivàônhiễmkhôngkhí:TỉlệmắcBPTNMTcaohơncóýnghĩathốngkêgiữa2nhómcóvàkhôngtiếpxúcbụi.NhữngngườitiếpxúcvớibụicónguycơmắcBPTNMTcaogấp1,6lầnnhữngngườikhôngtiếpxúcvớibụi(OR=1,6;95%CI:1,2–4,4).Có501ngườicótiếpxúcvớitìnhtrạngkhôngkhíbịônhiễm,chiếm16,2%.Khôngcósựkhácbiệtvềgiớigiữacácnhóm(p>0,05).TrongnghiêncứuchúngtôichưathấycómốitươngquangiữaviệctiếpxúcônhiễmkhôngkhívớitỉlệmắcBPTNMT(OR=0,6;95%CI:0,3-3,2).Humerfel(2014)nghiêncứu trong cộng đồng nhận thấy tiếp xúc vớibụi,khíhoặctiếpxúcvớikhóicóthểlàmtăngthêmnguy cơBPTNMT [7].Dickinson (2015)nghiêncứu trên1230đối tượngnhận thấy tiếpxúc thườngxuyênvớibụisinhhọccónguycơmắcviêmphếquảnmạn(OR3,19,95%CI:1,27-7,97); giãn phế nang (OR3,18, 95%CI: 1,41-7,13)vàBPTNMT(OR2,70,95%CI:1,39-5,23)caohơn.Khôngcósựliênquangiữatiếpxúcbụivôcơ(OR=1,13,95%CI:0.57-2.27)vàtiếpxúckhói/khí(OR1,63,95%ci:0,83-3,22)vớitỷlệmắcBPTNMT[4]�

V. KẾT LUẬN

Từ số liệuđiều tra tại 30điểmnghiên cứutrênđịabàn tỉnhVĩnhPhúc, từđóphân tíchvàướctínhsốngườimắcBPTNMTtrênđịabàntỉnh.Chúngtôixincómộtsốkếtluậnsau:



1.TỉlệmắcbệnhphổitắcnghẽntạitỉnhVĩnhPhúclà4,17%,trongđótỉlệmắcbệnhphổitắcnghẽnđốivớinamlà6,09%,đốivớinữlà2,38%.

2.Nguy cơmắc bệnh phổi tắc nghẽnmạntính cao gấp 2,8 lần ở người hút thuốc, 1,9 lần

ởngườitiếpxúcvớikhóithuốc,1,6lầnởnhữngngườitiếpxúcvớibụivà1,8lầnởnhữngngườitiếpxúckhóithan.KhôngthấycómốitươngquangiữaviệctiếpxúckhóibếpvàtiếpxúcônhiễmkhôngkhívớitỉlệmắcBPTNMT.


1. NgôQuýChâu (2006),“Nghiêncứudịchtễhọcbệnhphổitắcnghẽnmạntínhởmộtsốtỉnh,thànhphốkhuvựcphíaBácViệtNam”,Đề tài Cấp Bộ�

2. NgôQuýChâu,ChuThịHạnhvàcộngsự(2005),“NghiêncứudịchtễhọcbệnhphổitắcnghẽnmạntínhtrongdâncưthànhphốHàNội”,Báo cáo nghiệm thu đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, BộYtế2005.

3. NguyễnQuỳnhLoan(2002),“NghiêncứudịchtễlâmsàngBPTNMTtạiphườngKhươngMai-quậnThanhXuân-HàNội”,Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y Hà Nội�

4. DickinsonJ.A.,MeakerM.,SearleMetal. (2015),“Screeningolderpatientsforobstructiveairwaysdiseaseinasemi-ruralpractice”,Thorax, 54,pp.501-505.

5. FukuchiYO.Y.,IshizakiT,MiyamotoT,ShimizuT,ShidaT,andJunzaburoKabe,(2015),“Castro-CalvoR4.Electronicclinicalrecordsinprimarycareforestimatingdiseaseburdenandmanagement.AnexampleofCOPD”,GacSanit,29(5),pp.390-392.

6. HanselTrevorTa.B.P.J. (2004),“ClinicalAspectsofCOPD,AnAtlasofChronicObstructivePulmonaryDisease,CopositionbytheParthenonpublishingGroup,PrintedandboundbyButlerandTannerLtd,FromeandLondon,UK“,pp.69-116.

7. HumerfeltS,EideG.E,GulsvikA (2014),“AssociationofyearsofoccupationalquartzexposurewithspirometricairflowlimitationinNorwegianmenaged30-46year”,Thorax, 53,pp.649-655.

8. JanZejdaG.B. (2016),“ChronicobstructivepulmonarydiseaseinPoland–needfopopulation-basedepidemiologicalstudies”,Pneumonol Alergol Pol, 84,pp.203-204.

9. SobaradilloV (2000),“ChronicObstructivePulmonaryDisease:Epidemiology,PathophysiologyandPathogenesis,Fishman’spulmonarydiseaseanddisorders,3rdEd”,McGraw-Hill, New York, 1,pp.659-681.



KẾT QUẢ NỘI SOI MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT

Cấn Thị Hằng1, Đoàn Thị Phương Lan1

TÓM TẮT

Mục tiêu: môtảđặcđiểmlâmsàngvàcậnlâmsàngcủacácbệnhnhântràndịchmàngphổidịchtiếtvànhậnxétkếtquảnộisoimàngphổitrongchẩnđoánnguyênnhântràndịchmàngphổidịchtiếttạiTrungtâmHôHấp-BệnhviệnBạchMai.Đối tượng: 50bệnhnhânđượcnộisoimàngphổinộikhoatạiTrungtâmHôHấp–BệnhviệnBạchMai.Phương pháp:nghiêncứumôtảcắtngang.Kết quả:tuổitrungbình48,68±15,68.Tỷlệnam/nữ:1,08.Triêuchứngthườnggặp:hộichứngbagiảm(100%),đaungực(94%),khóthở(66%),sốt(40%)gầysút(30%).MứcđộtràndịchtrênXQchủyếulàtrungbình-ít(86%).Tràndịchmàngtim10/50(20%).Proteindịchmàngphổitrungbình47,74±9,03g/l.Hìnhảnhđạithểtrênnộisoimàngphổi:chủyếulànốtnhỏ(42%),hạtnhỏ(32%).Có48/50bệnhnhânđãđượcsinhthiếtmàngphổikínkhôngcóchẩnđoánđặchiệu.TỷlệchẩnđoánquaNSMP36/50(72%),trongđócó40%chẩnđoánlaomàngphổi,32%chẩnđoánungthưbiểumôtuyếndicănmàngphổi.Thờigianlưusondetrungbình5,32±3.09ngày.Khôngcótaibiếntửvong.Có2trườnghợpchảymáumàngphổi,trongđócó1cabiếnchứngviêmmủmàngphổi. Kết luận:Nộisoimàngphổinộikhoalàphươngphápcógiátrịcaotrongchẩn đoánnguyênnhântràndịchmàngphổidịchtiếtvớitỉlệtaibiếnthấp.

Từ khóa: Nội soi màng phổi, tràn dịch màng phổi.

SUMMARY

THE RESULTS OF MEDICAL THORACOSCOPY IN DIAGNOSING THE CAUSE OF EXUDATIVE PLEURAL EFFUSION AT THE RESPIRATORY CENTER

OF BACH MAI HOSPITAL

Objectives:DescribeclinicalandsubclinicalcharacteristicsofexudativepleuraleffusionpatientsandcommenttheresultsofmedicalthoracoscopyindiagnosingthecauseofexudativepleuraleffusionattheRespiratoryCenter-BachMaiHospital.Patients:50patientsunderwentmedicalthoracoscopyattheRespiratoryCenter-BachMaiHospital.Method:Descriptivecross–sectionalstudy.Results: Averageageof48.68±15.68.Male/female:1.08.Commonsymptoms:Dullnesstopercussion,decreasedvibrationanddiminishedordelayedexpansion(100%),chestpain(94%),dyspnea(66%),fever(40%),lostweight(30%).TheleveloffluidonXQismostlyaverage-less(86%).Pericardialeffusion10/50

1Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai Người liên hệ: Cấn Thị HằngNgày nhận bài: 21/5/2019. Ngày phản biện: 19/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 21/6/2019



(20%).Proteinofpleuralfluidaverages47.74±9.03g/l.Observedimagesonpleurocopyaremainlynodules(42%),particles(32%).Therewere48/50patientswithclosedpleuralbiopsywithoutspecificdiagnosis.The rate of successful diagnosis through thoracoscopy is 36/50 (72%), including 40%ofdiagnosedpleuralTB,and32%ofdiagnosedpleuraladenocarcinoma.Durationofchest tubeis5.32±3.09days.Therearenomortality.Thereare2casesofpleuralbleeding,including1caseofpleurisy.Conclusion:Medicalthoracoscopyisahigh-valuemethodindiagnosingthecauseofpleuraleffusionwithalowrateofcomplications.

Keywords: Medical thoracoscopy, pleural effusion.


Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hộichứngthườnggặptrênlâmsàng.ChẩnđoánxácđịnhTDMPkhôngkhó,nhưngchẩnđoánnguyênnhânnhiềukhirấtkhókhăn.Cácnghiêncứuchothấy,tỷlệTDMPcònchưachẩnđoánđượcchiếmkhoảng 20% các trường hợp sau khi đã đượcxét nghiệm dịchmàng phổi và sinh thiết màngphổibằngkim[1].TỷlệchẩnđoánnguyênnhânTDMPcàngcaokhi lấyđượcbệnhphẩmlàmômàngphổi.Nộisoimàngphổi(NSMP)chophépquan sát bềmặt lá thành và lá tạngmàng phổiđồngthờicóthểtiếnhànhsinhthiếtvàocácvịtrítổnthươngnghingờmộtcáchchínhxác.NhờđótỷlệchẩnđoánthànhcôngcủaNSMPtrongchẩnđoánnguyênnhânTDMPđượctănglêntớihơn90%[2].



1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoánTDMP dịchtiết,chưacóchẩnđoánnguyênnhân.

- BệnhnhânđượcNSMP


- Có rối loạn đông máu, rối loạn huyếtđộng.

- Cócácbệnhphổimạn tínhcóbiểuhiệnsuyhôhấp

- Honhiềuchưakhốngchếđược.

- TDMPváchhóanhiều.

- Bệnhnhânnặng,suykiệt


Nghiêncứumôtảcắtngang

3. Các bước tiến hành: tấtcảcácbệnhnhânTDMP đượcNSMP tại trung tâmHô hấp bệnhviệnBạchMaitừtháng1/2018đếntháng5/2019.Cácbệnhnhânđượcnộisoisinhthiếtchẩnđoáncóhoặckhôngkếthợpgâydínhmàngphổibẳngphunmù10gbộttalc.

4. Xử lý và phân tích số liệu: tấtcảthôngtinvàsốliệusẽđượcxửlýbằngphầnmềmthốngkêyhọcSPSS20.0.

KẾT QUẢ

1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết



1.1. Đặc điểm về tuổi giới

Bảng 1. Đặc điểm tuổi, giới

Giới Tuổi

Nam Nữ X min max

26(52%) 24(48%) 48,68±15,68 15 79

Tỷlệnammắcbệnhcaohơnnữ.Nam/nữ=1,08.

Tuổi trungbình là 48,68±15,68 tuổi, tuổithấpnhấtlà15,tuổicaonhấtlà79.

1.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

TriệuchứngcơnăngthườnggặpnhấttrongTDMPlàđaungực(94%),sauđólàkhóthởchiếm66%,homáulàtriệuchứngítgặp(2%).

100%bệnhnhâncóhộichứngbagiảmtrênlâm sàng, ngoài ra có 4/50 (8%) bệnh nhân cóhạchngoạibiên.

2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

2.1. Mức độ tràn dịch trên XQ

Biểu đồ 1. Mức độ tràn dịch trên XQ

2.2. Đặc điểm dịch màng phổi

Đa sốdịchmàngphổimàuvàng (82%)vàkhông vách hóa (90%). Protein dịch trung bình47,74 ± 9,03 g/l.

2.3. Tràn dịch màng tim

Có10/50 (20%)bệnhnhân tràndịchmàngtimtrênsiêuâm.

2.4.Tổn thương trên CLVT

Biểu đồ 2. Tràn dịch màng phổi trên CLVT ngực

TỷlệbệnhnhâncótổnthươnguphổikèmtheoTDMPtrênphimchụpCLVTngực là12%(6/50bệnhnhân),hạchtrungthấtlà22%(11/50bệnhnhân)

3. Kết quả nội soi màng phổi

3.1. Kết quả MBH sau nội soi màng phổi

Bảng 2. Kết quả MBH sau NSMP

Kết quả MBH n Tỷ lệ %

Chẩnđoánđặchiệu

Lao 20 40

72UTbiểumôtuyến

16 32

Viêmkhôngđặchiệu 13 26 26

Tăngsinhtrungbiểumôphảnứng

1 2 2

Tổng 50 100



3.2. Vị trí tổn thương màng phổi trên nội soi

Trongnghiêncứucủachúngtôi45/50bệnhnhâncótổnthươngđạithểtrênnộisoimàngphổi,cònlại5bệnhnhân(10%)khôngthấytổnthương.

Trongsố45bệnhnhâncó34(75,6%)bệnh

nhân tổn thươngchỉở lá thànhmàngphổi (baogồm14bệnhnhântổnthươngchỉởmặtsườn,13bệnhnhântổnthươngcảmặtsườnvàmặthoành,7bệnhnhântổnthươngchỉởmặthoành).Cònlại11/45(24,4%)bệnhnhântổnthươngcảláthànhvàlátạngmàngphổi.

3.3. Đặc điểm tổn thương màng phổi theo nguyên nhân

Bảng 3. Đặc điểm tổn thương đại thể theo nguyên nhân

Tổn thươngU tròn nhẵn

U sùi

Mảng sùi

Nốt nhỏ

Hạt nhỏ rải

rác

Dày - mảng fibrin

Xung huyết màng phổi

Lao (n= 20)

n 0 3 0 9 8 5 0

% 0 15 0 45 40 25 0

Ung thư(n= 16)

n 1 8 4 8 2 5 2

% 6,2 50 25 50 12,5 31,2 12,5

3.4. Thời gian lưu sonde

Trungbìnhlà5,32±3.09ngày

Thờigian lưu sondeởbệnhnhângâydínhmàngphổi:5,71±3,56ngày

Thờigianlưusondeởbệnhnhânkhônggâydínhmàngphổi5,16±2,93ngày

3.5. Biến chứng của nội soi màng phổi

Khônggặpmộttrườnghợptaibiếnnghiêmtrọngnào sauNSMPnhư tửvong.Có2 trườnghợpchảymáumàngphổi,trongđócó1cabiếnchứngviêmmủmàngphổi.

III. BÀN LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng

Triệuchứng lâmsànghaygặp làđaungực(94%), khó thở (66%) và hội chứng ba giảm(100%).Cáctriệuchứngkháclàhokhan(42%),hođờm(34%),sốt(40%)vàgầysút(30%).KếtquảnghiêncứuphùhợpvớighinhậntrongyvănvềtriệuchứnglâmsàngnổibậtcủaTDMPlàđaungựcvàkhóthở.Nguyênnhângâyratriệuchứng

khóthở,đaungựclàdosựxuấthiệncủadịchtrongkhoangmàngphổigâyrađèépvàomàngphổiláthành,látạng,cáccấutrúctrongtrungthất,tim…

2. Đặc điểm cận lâm sàng

- XQ: TrongnghiêncứucủachúngtôinhậnthấymứcđộtràndịchmàngphổitrênXQchủyếulàvừa–ít:chiếm86%.Kếtquảnàycũnggiốngvớiđasốcáctácgiả.HoàngAnhĐức(2015)ghinhậnđược24%dịchnhiều,đasốcònlạitràndịchmứcđộvừa–ít(76%)[3].Nhưvậycácnghiêncứuđềucóđiểmchungđềuchothấymứcđộtràndịchvừa-ítchiếmđasố.

- CLVT: Trongnghiêncứucủachúngtôi,cáctổnthươngkèmtheoquansátthấytrênphimchụpCLVTngựcgồm:uphổi12%(6/50bệnhnhân),hạchtrungthất22%(11/50bệnhnhân).CáctổnthươngkèmtheocóliênquanđếncănnguyêngâyTDMP,bệnhnhâncótổnthươnguphổikèmtheoTDMPtrênphimCLVTđềucókếtquảMBHlàungthưdicănmàngphổi.Trongkhiđó11/50bệnhnhâncóhạchtrungthấtthì4trườnghợpđượcxác địnhlàungthưbiểumôtuyếndicănmàngphổi,



4trườnghợplàTDMPdolao,3trườnghợpviêmkhôngđặchiệu.Sựxuấthiệnhạchtrungthấtởđâycóthểtrongbệnhcảnhungthưhoặcviêmhạchdolao.KếtquảnghiêncứucủachúngtôicũngtươngđồngvớinghiêncứucủaHoàngAnhĐức(2015),nghiêncứutrên25bệnhnhântràndịchmàngphổidịchtiếtchưarõnguyênnhânthấycó100%bệnhnhân(7/7)cóuphổitrênCLVTđượcchẩnđoánlàungthưdicănmàngphổi[3].

- Đặc điểm dịch màng phổi:

DMP qua chọc hút bằng kim trong nghiêncứu của chúng tôi chủ yếu làmàu vàng (82%).NồngđộproteintrungbìnhcủaDMPlà47,74±9,03g/l.Kếtquảnàyliênquanđếntiêuchuẩnlựachọnbệnhnhântrongnghiêncứu,doviệclựachọncácbệnhnhânTDMPdịchtiếtvàonghiêncứu.

3. Kết quả nội soi màng phổi

3.1. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi

Trongnghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chẩnđoán xác định nguyên nhân gây TDMP quanội soi sinh thiếtmàngphổiđạt72%.Trongđónguyênnhângặpchủyếulàviêmdolao(40%),ungthưbiểumôtuyếndicănmàngphổi(32%).Nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ chẩn đoánđược nguyên nhânTDMP tương tự với kết quảnghiêncứucủaNguyễnLêNhậtMinh(2008),khinghiêncứutrên36bệnhnhântràndịchmàngphổichưarõnguyênnhân,kếtquảchothấyhiệuquảchẩnđoáncủanộisoimàngphổilà72,2%[4].

3.2. Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP

Vị trí tổn thương trên NSMP

Tổn thươngmàngphổiquansát trênnội soimàngphổichủyếulàmàngphổimặtsườn38/45(baogồm13bệnhnhântổnthươngláthànhcảmặtsườnvàmặthoành,11bệnhnhântổnthươngcảlátạngvà14bệnhnhân tổn thươngchỉmặtsườn)

sau đó làmàngphổi hoành20/45 (44,4%) (baogồm7 bệnh nhân chỉ tổn thươngmặt hoành và13bệnhnhântổnthươngláthànhcảmặtsườnvàmặthoành).

Trongsố11bệnhnhâncótổnthươngmàngphổicả lá thànhvà lá tạngcó6bệnhnhânđượcchẩnđoánlaomàngphổi,4bệnhnhânđượcchẩnđoánung thưbiểumôdicănmàngphổi,1bệnhnhânkhông rõchẩnđoánnguyênnhân tràndịchmàngphổi.100%(4/4)bệnhnhântổnthươngtoànbộkhoangmàngphổikếtquảmôbệnhhọcđềulàtổnthươngungthưdicănmàngphổi.Trong5bệnhnhân không thấy tổn thương đại thể trên nội soimàngphổi,sinhthiếtquanộisoikếtquảcó2bệnhnhâncómôbệnhhọclàlaomàngphổi,cònlạimôbệnhhọclàtổnthươngviêmkhôngđặchiệu.

Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu vàNguyễnVũHoàngViệt(2011),vịtrítổnthươnghaygặpnhấttrênNSMPởbệnhnhânTDMPáctính là màng phổi sườn (50,58%), màng phổihoành(24,1%),màngphổitrungthất(24,1%)[5].SựkhácbiệtnàylàdođốitượngnghiêncứucủachúngtôilànhữngbệnhnhânTDMPdịchtiếtchứkhôngchỉlàTDMPáctính.KhácsovớinghiêncứucủaVũKhắcĐạivàcộngsự(2016)trên130bệnhnhânchothấytổnthươngmàngphổiláthànhvàlátạnglantỏagặptrongungthưlànhiềuhơn13/70bệnhnhânsovớitổnthươngdolaolà1/18bệnhnhân.Tuynhiênsựkhácbiệt trongnghiêncứutrênkhôngcóýnghĩathốngkêp>0.05[6]�

Hình ảnh đại thể tổn thương màng phổi

TrêncácbệnhnhânTDMPdolaohaygặptổnthươnghạtnhỏrảirác(40%),vàfibrin–dâychằngmàngphổi(25%).Tuynhiên,tổnthươngtronglaokháđadạng.Trong số20bệnhnhânđược chẩnđoánlaomàngphổicó45%tổnthươnglànốtnhỏvà15%usùi.CòntrêncácbệnhnhânTDMPdoung thư,các tổn thươnghaygặpnhất làcác tổn



thươngsùi(50%),tổnthươngnốt(50%),mảngsùi(25%),nhưngcũngcó31,2%TDMPdoungthưcótổnthươngfibrin–dâychằngmàngphổi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khôngtươngđồnghoàntoànvớikếtquảnghiêncứucủaJiangS.Jvàcộngsự(2013)trên2038bệnhnhânchothấytổnthươnghaygặpởTDMPdoungthưlà các tổn thương nốt với kích thước đa dạng.TrongkhiđócáctổnthươnghaygặptrongTDMPdolaolàxunghuyếtmàngphổi,hạtnhỏrảirácvàfirin–dâychằngmàngphổi[7].

3.3. Thời gian lưu sonde dẫn lưu sau NSMP

ThờigianlưusondedẫnlưusauNSMPtrongnghiêncứucủachúngtôilà5,32 ± 3.09 ngày. Thờigianlưusondeởnhómcógâydínhmàngphổicaohơnnhómcógâydínhmàngphổi(5,71 ± 3,56 so với 5,16 ± 2,93 ngày).Thờigian lưu sondedẫnlưusauNSMPcóthểkéodàinếucótaibiếnsauNSMPnhưtrànTKMPhaychảymáumàngphổi.Bên cạnhđó trongnhững trườnghợpTDMPATdịchtáiphátnhanhnếunhưkhôngđượcgâydínhkhiNSMPsẽlàmkéodàithờigianlưusondedẫnlưu sauNSMP.Theo nghiên cứu củaLee, P vàcộng sự (2007) thời gian lưu sonde ở các bệnhnhânNSMPchẩnđoánlà1và2ngàycònởcácbệnhnhâncógâydínhmàngphổilà3ngày[8].

3.4. Tai biến của NSMP

Cáctaibiếnnặngcủanộisoimàngphổicóthể gặp tử vong, TKMP, chảymáumàng phổi.TheoLoddenkemperR,biếnchứngTKMPlàdưới0,1%, biến chứng chảymáumàngphổi và biếnchứng tử vong trongNSMP là dưới 0,01% [2]� Trong50bệnhnhânnghiêncứu,khôngcótrường

hợptaibiếntửvong.Có2trườnghợpchảymáumàngphổi(4%),1ca trongsốđócầncanthiệpngoạikhoavànhiễmtrùngkhoangmàngphổisauđó,1catheodõilâmsàngvàbệnhnhânổnđịnhsau1tuần.Cả2bệnhnhâncóbệnhnềnlàbệnhlýáctính,dođó,cónhữngrốiloạnđôngmáutiềmtàngtrướckhinộisoikhôngpháthiệnđược.TrongmộtnghiêncứungẫunhiêncủaHaridasvàcộngsự (2014) so sánh giá trị chẩn đoán củaNSMPvàSTMPkín trên48bệnhnhânđã cho thấy tỷlệchẩnđoánthànhcôngcănnguyênTDMPcủaNSMPlà86,2%sovới62,1%củaSTMPkín.TỷlệbiếnchứngcủaNSMPlà10,3%thấphơncủaSTMPkín17,2%[9].

KếtquảtrênchothấyNSMPlàmộtkỹthuậtantoànvớitỷlệtaibiếnthấp.

IV. KẾT LUẬN

Tuổitrungbình48,68.Tỷlệnam/nữgầnnhưnhau.Triệuchứngthườnggặp:hộichứngbagiảm,đaungực,khóthở.MứcđộtràndịchtrênXQchủyếu là trungbình- ít (86%).20%bệnhnhâncótràndịchmàngtim.Proteindịchtrungbình47,74.Hìnhảnhđạithểquansáttrênnộisoimàngphổichủyếulànốtnhỏ(42%),hạtnhỏ(32%).TỷlệchẩnđoánđặchiệuquaNSMP36/50(72%),trongđócó40%chẩnđoánlaomàngphổi,32%chẩnđoán ung thư biểumô tuyến di cănmàng phổi.Thờigian lưusonde trungbình5,32ngày.Có2trườnghợp(4%)chảymáumàngphổi,trongđócó1cabiếnchứngviêmmủmàngphổi.

Nộisoimàngphổinộikhoalàphươngphápcógiátrịcaotrongchẩnđoánnguyênnhântràndịchmàngphổidịchtiếtvớitỉlệtaibiếnthấp.


1. LightR.W.(2002).Clinicalpractice.Pleuraleffusion. N Engl J Med,346(25),1971-7.

2. LoddenkemperR.(1998).Thoracoscopy--stateoftheart. Eur Respir J,11(1),213-21.



3. HoàngAnhĐức(2015).Nghiêncứuđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngvàkếtquảnộisoimàngphổitrongchẩnđoáncănnguyêntràndịchmàngphổidịchtiếttạitrungtâmHôhấpbệnhviệnBạchMai.Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội.

4. NguyễnLêNhậtMinh(2008).Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi ống mềm trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân.ViệtNam.

5. NgôQuýChâu,NguyễnVũHoàngViệt(2011).Vai trò của nội soi màng phổi trong chẩn đoán TDMP ác tính,TrườngĐạiHọcYHàNội.HàNội.

6. VũKhắcĐạivàcộngsự(2016).Nghiên cứu vai trò của nội soi màng phổi ống mềm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. Hà Nội.

7. JiangS.J.,MuX.Y., ZhangS. et al (2013). [The diagnostic value ofmedical thoracoscopy forunexplainedpleuraleffusion]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi,36(5),337-40.

8. LeeP.,HsuA.,LoC.etal(2007).Prospectiveevaluationofflex-rigidpleuroscopyforindeterminatepleuraleffusion:accuracy,safetyandoutcome. Respirology,12(6),881-6.

9. HaridasN.,KP.S.,TP.R.etal(2014).MedicalThoracoscopyvsClosedPleuralBiopsyinPleuralEffusions:ARandomizedControlledStudy. J Clin Diagn Res,8(5),MC01-4.



ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NẤM PHỔI XÂM LẤN

TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP- BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Nguyễn Thị Như Quỳnh1, Chu Thị Hạnh2

TÓM TẮT

Mục tiêu:1.Môtảđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủabệnhnấmphổixâmlấnđiềutrịtạiTrungtâmHôhấpBệnhviệnBạchMai.2.NhậnxétkếtquảđiềutrịcủabệnhnhânnấmphổixâmlấnđiềutrịtạiTrungtâmHôhấpBệnhviệnBạchMai.Đối tượng: 50bệnhnhânđượcchẩnđoánnhiễmnấmphổixâmlấntạiTrungtâmHôHấp-BệnhviệnBạchMai.Phương pháp:nghiêncứuhồicứu-tiếncứu,môtảchùm,cabệnh.Kết quả:tỉlệnam/nữ2,1:1,độtuổitrungbìnhlà52,7±14,6.Triệuchứnglâmsàngthườnggặp:sốt(54%),hođờm(58%),raleẩm,ralenổ(64%).HìnhảnhCLVT:tổnthươnghang(46%),đôngđặc(49%),quầngsáng(22%).Tỉlệcácloàinấm:Aspergillusspp72%,Cryptococcusspp16%,Candidaspp2%,có3%bệnhnhânkhôngđịnhdanhđượcloàinấm.Phânloạichẩnđoán:chắcchắn44%,nhiềukhảnăng50%,cóthể6%.Có96%bệnhnhânđiềutrịthuốcchốngnấm.Tỉlệtửvongsau12tuầnlà31,25%.Kết luận:nấmphổixâmlấncóđặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngkhôngđặchiệu,cácxétnghiệmchẩnđoánnấmhiệntạiởViệtNamcònhạnchếdođóhiệuquảđiềutrịkhôngcao.

Từ khóa:nấmphổixâmlấn

SUMMARY

CLINICAL, SUBCLINICAL CHARACTERISTICS AND TREATMENT OUTCOMES OF INVASIVE PULMONARY FUNGAL INJECTION

AT RESPIRATORY CENTER- BACH MAI HOSPITAL

Objective:1.Describeclinical,subclinicalcharacteristicsofinvasivepulmonaryfungalinjectionat Respiratory center - Bach Mai hospital. 2.Comment treatment outcomes of invasive pulmonaryfungal injection atRespiratory center -BachMai hospital.Subjects: 50 invasive pulmonary fungalinjectionpatientswerediagnosedto RespiratorycenterofBachMaihospitalMethod: retrospectiveresearch - study, describe beams, cases.Results: Male/female 2,125: 1, average age 52.7± 14,628.Clinicalsymptomsare:fever(54%),sputumcough(58%),crackles(64%).Computerizedtomographyimagesoftenshowcavernouslesions(46%),solidification(49%),halos(22%).Rateoffungalspecies:

1 Đại học Y Hà Nội, 2Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai Người liên hệ: Nguyễn Thị Như Quỳnh, Email: [email protected]ày nhận bài: 4/6/2019. Ngày phản biện: 21/6/2019. Ngày chấp nhận đăng: 24/6/2019



Aspergillusspp72%,Cryptococcusspp16%,Candidaspp2%,3%ofpatientsdonotidentifyfungalspecies. Diagnostic classification: 44% certain, 50%more likely, 6% possible. There were 96% ofpatientsweretreatedwithantifungaldrugs.Themortalityrateafter12weeksis31.25%.Conclusions: Invasivepulmonary fungal injectionhavenonspecificclinical and subclinical characteristics, currentfungaldiagnostictestsanddrugsinVietnamarelimited,sothetherapeuticeffectisnotasexpected.

Keys: invasivepulmonaryfungalinjection,invasivelungfungal(ILF)


Nhiễmnấmxâm lấn làmộtbệnh lýnhiễmtrùngnặngcótỉlệtửvongcao,thườnggặptrênnền bệnh nhân suy giảmmiễn dịch, chủ yếu lànấmphổixâmlấnvànhiễmnấmmáu.

Trên thế giới nói chung và Việt Nam nóiriêng,tỉlệnhiễmnấmphổixâmlấncóxuhướnggiatăngtrong20nămgầnđâydotăngquầnthểcónguy cơ nhiễmnấm.TheoMitsutoshKurosawavàcộngsự(2012,n=2821)nghiêncứutrên2821bệnhnhânbệnhlýhuyếthọcáctính,có38/2821(1,3%) bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm nấmxâm lấn, trong đó 21/38 (55,26%) bệnh nhânnhiễmnấmphổi xâm lấn [1].TheoChien-YuanChenvàcộngsự(2018,n=2083)nghiêncứutrênđối tượng bệnh nhân bệnh lý huyết học ác tínhtạiĐàiLoantừ2008-2013,có236/2083(11,33%)bệnhnhânnhiễmnấmphổixâmlấn.Tỉlệnhiễmnấmphổixâmlấnởbệnhnhânhuyếthọclà5.9mỗi100bệnhnhân/năm[2].

Nấmphổixâmlầnlàmốiquantâmmớiđánglongạitrongthựchànhlâmsàngdobệnhthườngchẩnđoánmuộnvàtỉlệtửvongcao.TheoPaganovàcộngsựđánhgiátỉlệmắcbệnhvàtỉlệtửvongcủanấmphổixâmlấnởbệnhnhânleucemiacấptrong2nghiêncứuđatrungtâmtrong2giaiđoạnliên tiếp1987-1998và1999-2000cho thấy tỉ lệtửvonglầnlượtlà40%và38,5%[3].TuynhiênhiệnnayởViệtNamtàiliệuvàđềtàinghiêncứuvềnấmphổixâmlấncònrấthạnchế.Dođóchúngtôithựcđềtàinàyvới2mụctiêuchính:

1.Mô tảđặcđiểm lâmsàng, cận lâmsàngcủabệnhnấmphổixâmlấnđiềutrịtạiTrungtâmHôhấpBệnhviệnBạchMaitừtháng1năm2015đếntháng9năm2018.

2.Nhậnxétkếtquảđiều trịcủabệnhnhânnấmphổixâmlấnđiềutrịtạiTrungtâmHôhấpBệnh viện BạchMai từ tháng 1 năm 2015 đếntháng9năm2018.

II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP


CácbệnhnhânđượcchẩnđoánnhiễmnấmphổixâmlấnđiềutrịtạiTrungtâmHôhấp-BệnhviệnBạchMaitừtháng1năm2015đếntháng9năm2018.

1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

-Bệnhnhânhồicứu:tấtcảbệnhnhânđượcchẩnđoánNấmphổixâmlấntronghồsơbệnhán,cóđầyđủthôngtinbệnhán.

-Bệnhnhântiếncứu:Bệnhnhânđượcchẩnđoán nấm phổi xâm lấn thuộc 1 trong 3 nhóm:chắcchắn(proven),nhiềukhảnăng(probable),cóthể (possible) theo tiêu chuẩnEORTC/MSG [4]vàđồngýthamgianghiêncứu.


- KhôngthỏamãntiêuchuẩnchẩnđoánnấmphổixâmlấntheoEORTC/MSG

-Chẩnđoánunấmphổi.

- Bệnh nhân có xét nghiệm nuôi cấy bệnh



phẩmđườnghôhấpdướiranấmnhưngkhôngcóyếutốcơđịa,triệuchứnglâmsàngvà/hoặctổnthươngtrênphimcắtlớpvitính.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu vớibệnhnhântiếncứu.

- Hồ sơ bệnh án lưu trữ không có đầy đủthôngtin.

* Định nghĩa về các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị: tác dụng phụlên thận được định nghĩa là tăng 50% nồng độcreatininmáusovớinồngđộnền(độctínhthận)hoặc thiểu niệu với lượng nước tiểu < 1ml/kg/ngày.Tácdụngphụlêngan(nhiễmđộcgan)đượcđịnh nghĩa là tăng 100% nồng độ transaminasehuyếtthanh,đặcbiệtalaninetransaminase(ALT)sovớinồngđộcơbản.Hạkalimáuđượcchẩnđoán khi nồng độ kali huyết thanh< 3mmol/l.Giảmtiểucầuđượcchẩnđoánkhisốlượngtiểucầu<100.10^9/L

2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứuhồicứu,tiếncứu,môtảchùm,cabệnh

3. Phương pháp thu thập số liệu:theomẫubệnhánnghiêncứu

4. Các bước tiến hành nghiên cứu:

-Hồicứu:+Lấydanhsáchbệnhnhânchẩnđoánvàđiềutrịnấmphổitừhồsơhộichẩnliên

việntừtháng1/2015đếntháng10/2017vàbệnháncómãlưutrữB44.Loạibệnhánkhôngthỏamãntiêuchuẩnlựachọnbệnhnhân.

+ Thu thập thông tin theo mẫu bệnh ánnghiêncứu.

-Tiến cứu:BN có cơ địa nhiễmnấmphổixâmlấn=>khámlâmsàng,ghicácxétnghiệmCLS (soi tươi, nuôi cấy, cắt lớp vi tính, nọi soiphếquản,giảiphẫubệnh)=>chẩnđoánxácđịnh=>điềutrị,theodõitrongđiềutrị=>lấysốliệutheobệnhánnghiêncứu=>liênlạcbệnhnhânsau6tuần,12tuần,6 tháng,hiệntại=>hoànthànhbệnhánnghiêncứu.

5. Xử lí số liệu:sốliệuđượcthuthập,nhập,làmsạchvàxửlítrênphầnmềmSPSS16.0

III. KẾT QUẢ

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nấm phổi xâm lần tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2018.

1.1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới

-Ttỉlệnam/nữlà34/16(2,1/1)

- Tuổi trung bình: X ± SD: 52,7± 14,628.Bệnhnhânnhiềutuổinhất77.Bệnhnhâníttuổinhất17tuổi.

1.2. Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 1. Triệu chứng cơ năng nấm phổi xâm lấn (n=50)

Triệuchứngcơnăngthườnggặpgồm:hođờm,sốt,đaungựckiểumàngphổi,khóthở…



1.3. Triệu chứng hô hấp

Biểu đồ 2. Triệu chứng hô hấp bệnh nhân nấm phổi xâm lấn (n=50)

Triệuchứngthườnggặpnhấtlàraleẩm,ralenổ(64%).Có12%bệnhnhâncósuyhôhấpvà28%bệnhnhânkhámhôhấpbìnhthường.

1.4. Cắt lớp vi tính

Biểu đồ 3. Hình ảnh trên phim CLVT trước điều trị (n=41)

Bahìnhảnhđặchiệutrêncắtlớpvitínhtheotiêuchuẩnchẩnđoángồm:tổnthươngđôngđặccóquầngsáng(22%),liềmkhí(12%),tổnthươnghang(46%).

1.5. Xét nghiệm vi sinh

Bảng 1. Xét nghiệm vi sinh tìm nấm (n= 50)

Âm tính Dương tính

n % n %

Soitươitìmnấm

Đờm(n=24) 16 66�67 8 33�33

Dịchphếquản(n=38) 36 94�74 2 5�26

Dịchmàngphổi(n=6) 4 66�67 2 33�33

Nuôicấyvàđịnhdanhvikhuẩn,vinấm

Đờm(n=32) 23 71�88 9 28�12

Dịchphếquản(n=38) 28 73�68 10 26�32

Dịchmàngphổi(n=6) 4 66�67 2 33�33



- Trong số 50 bệnh nhân, có 45/50 (90%)bệnhnhâncó ítnhất1xétnghiệmvi sinhbệnhphẩm đường hô hấp dưới (soi tươi tìm nấm, vi

khuẩnnuôicấyvàđịnhdanh,vinấmnuôicấyvàđịnhdanh),trongđó18/45(40%)bệnhnhâncóítnhấtmộtxétnghiệmvisinhdươngtính.

Bảng 2. Vi khuẩn học nấm phổi xâm lấn (n=50)

Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)

Aspergillus spp 19 38

Aspergillus fumigatus 14 28

Aspergillus flavus 1 2

Candida albican 1 2

Cryptococcus neoforman 7 14

Aspergillus + Candida 2 4

Sợi nấm 3 6

Không có vi nấm 3 6

-Trong50bệnhnhânnấmphổixâmlấn,chỉcó25/50(50%)bệnhnhânđịnhdanhđượcnấmđến loài, 3/50 (6%)bệnhnhânchỉ thấycóhìnhảnhsợinấmchianhánh,khôngđịnhdanhđượcloài.TrongđóthườnggặpnhấtlàAspergillusvới34/50(68%).

1.6. Phân loại chẩn đoán

Trong50bệnhnhânchẩnđoánnấmphổixâmlấn,nhómnhiềukhảnăngnhiễmnấmphổixâmlấnchiếmtỉlệcaonhất50%.Theosaulànhómchắcchắn44%,cóthểnhiễmnấmxâmlấn6%.

2. Nhận xét kết quả điều trị nấm phổi xâm lấn tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai

2.1. Lựa chọn khởi đầu điều trị thuốc chống nấm

Biểu đồ 4. Lựa chọn khởi đầu điều trị thuốc chống nấm (n=50)

-Trong50bệnhnhânchẩnđoánnấmphổixâmlấn,có48/50(96%)bệnhnhânđiềutrịthuốcchốngnấm,2/50(4%)bệnhnhânkhôngđiềutrị(do suy hô hấp và xơ gan nặng). Trong đó lựachọnkhởiđầubằngnhómPolyenes (Amphotret

vàAmpholip)chiếmtỉlệcaonhất78%.

-Trong số48bệnhnhân, có29bệnhnhânđiềutrịliêntục,19bệnhnhânphảithaythếthuốc.Trong19bệnhnhânthaythếthuốc,lídothaythếthườnggặpgồm:độctínhthận(suythậncấphoặc



suy thận tăng lên trongquá trìnhđiều trị)58%;phảnứngtruyềnthuốc(sốt,rétrun,tụtáp,buồn

nôn,nônnhiều…)32%,lâmsàngkhôngcảithiện5%,khác5%.

Biểu đồ 5. Biểu đồ thuốc lựa chọn khởi đầu và thuốc thay thế ở nhóm bệnh nhân phải thay thế thuốc (n=19)

-Trongnhómthaythếthuốc,thuốclựachọnbanđầunhiềunhấtlàAmphotret68,4%vànhómthuốc được lựa chọn để thay thế nhiều nhất làAmpholip47,4%.

2.2. Kết quả lâm sàng ra viện

-Trongsố50bệnhnhânđiều trịnấmphổi

xâmlấn,có25/50(50%)bệnhnhânraviệndùngthuốc chống nấm đường uống theo đơn; 10/50(20%)bệnhnhânchuyểnchuyênkhoangoạiphẫuthuậtcắtunấm/thùyphổitổnthương;7/50(14%)bệnhnhânchuyểntuyếnchuyênkhoahoặctuyếndướiđiềutrịtiếp;8/50(16%)bệnhnhânnặngvề.

2.3. Đánh giá đáp ứng điều trị

Bảng 3. Đáp ứng điều trị của bệnh nhân lần lượt sau 6 tuần và 12 tuần (loại trừ những bệnh nhân không liên lạc được)

Sau 6 tuần (n=36) Sau 12 tuần (n=32)

n % n %

Đápứnghoàntoàn 1 2�78 7 21�87

Đápứng1phần 0 0 6 18�75

Đápứngổnđịnh 25 69�44 8 25

Bệnhnấmtiếntriển 1 2�78 1 3�13

Tửvong 9 25 10 31�25

Tathấytỉlệđápứnghoàntoànvàtỉlệđápứng1phầnsau12tuầncaohơn6tuần.có1bệnhnhânsau6tuầnđápứngổnđịnhnhưngpháttriểnthành bệnh nấm tiến triển sau 12 tuần, 1 bệnhnhânđápứng1phầnsau6 tuànnhưng tửvongsau12tuần(tửvongdonguyênnhânkhác,khôngphảidobệnhnấmtiếntriển).

Biểu đồ 6. Kết quả bệnh nhân nấm phổi hiện tại (ít nhất sau 6 tháng) (n=50)



-Tínhđếnhiệntại(ítnhấtsau6thángđiềutrị),có36/50(72%)bệnhnhân liên lạcđượcvàđánhgiá tỉ lệ tửvong.Tỉ lệbệnhnhânsốngsótchiếmtỉlệcaonhấtvới25/50(50%)bệnhnhân,có11/50(22%)bệnhnhântửvong.

IV. BÀN LUẬN

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Nấm phổi xâm lấn tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bệnhnhânnamvànữtươngứnglà68%và32%,khácbiệtcóýnghĩathốngkê(p=0.015).ĐộtuổitrungbìnhnhómnghiêncứuX±SD:52.7±14.628,trongđóbệnhnhânnhỏtuổinhấtlà17tuổi,bệnhnhânnhiềutuổinhấtlà77tuổi.Tỉlệnàycũngtươngđồngvớicácnghiêncứukháctrongnướcvàtrênthếgiới.TheoĐặngHoàngGiang (2011,n=30), tỉ lệmắcbệnhcủanam là56.7%,nữ43.3%;độ tuổi trungbình 44.37±16.07, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 16tuổi,lớntuổinhấtlà79tuổi[6].TheoAnaI.Aller-Garciavàcộngsự (2014,n=23),namchiếm tỉ lệ73.9%,nữ26.1%;tuổiTB:X±SD:57(18-81)[7].

- Triệu chứng cơ năng và thực thể tại phổi

Trongnghiêncứucủachúngtôi(n=50),hođờm58%,sốt54%,đaungực38%,homáu20%,khó thở 30%, ho khan 18%, các tỉ lệ này cũngtương đương với nghiên cứu của Ana I.Aller-Garciavàcộngsự(2017,n=23),sốt52.17%,khóthở78.26%,ho43.48%,homáu26.08%[7].Triệuchứngcủanấmphổixâmlấn thườngkhôngđặchiệu,giốngcácbệnhnhiễmtrùngkhác tạiphổi,dođóbệnhthườngchẩnđoánmuộn.

- Cắt lớp vi tính

Tổn thương trên CLVT thường không đặchiệu, trong đó nhóm hình ảnh khác chiếm tỉ lệcao nhất (61%) gồm: tràn dịchmàng phổi, tràn

khímàngphổi,ápxe,xẹpphổi…KếtquảnghiêncứucủachúngtôikháccácnghiêncứukháctrênThếgiớicóthểlígiảidođốitượngnghiêncứuđadạngvềbệnhnền,thờigianchẩnđoán,thờigianchụpphim.

- Xét nghiệm vi sinh tìm nấm

Xétnghiệmsoitươi,nhuộmsoitìmnấmlàxétnghiệmđơngiảnnhấtđểpháthiệnnấm,độnhạyvàđộđặchiệuthấpdođóbỏsótmộttỷlệkhá lớn (20-40%) các trường hợp bị bệnh. Xétnghiệmnuôicấy,tỉlệdươngtínhbệnhphẩmđờmvàdịchphếquảntrongnghiêncứucủachúngtôilầnlượtlà9/32(28.12%)và10/28(26.32%).Kếtquảnàycủachúngtôicũngtươngđươngvớicácnghiêncứukháctrongnướcvàtrênthếgiới:theoClaireDelsucvàcộngsự(2015,n=50),tỉlệnuôicấy dương tính dịch rửa phế quản-phế nang là7/33(21.2%)[8].Kếtquảâmtínhkhôngloạitrừđượcnấmphổixâmlấn,dođóchúngtôikiếnnghịnên làmxét nghiệmnhiều lần, nhiềumẫu bệnhphẩmđểtănggiátrịchẩnđoán.

Trong số 19 lượt kết quả nuôi cấy dươngtính thì chiếm chủ yếu làAspergillus fumigatus với15/19(78.95%),sauđólàAspergillus flavus 1/19 (5.26%), sợi nấm 2/19 (10.53%), Candidaalbicans1/19(5.26%).Kếtquảnàycủachúngtôicũng tương đương với nghiên cứu của NguyễnNhịHà(2017,n=2125),trongsốcácchi/loàinấmgâynhiễmtrùngxâmlấnphânlậpđượctrênbệnhphẩmđườnghôhấpthìAspergilluschiếmchủyếuvới tỉ lệ 384/391 (98.2%), trong đóAspergillus fumigatus chiếm chủ yếu với 331/384 (86.2%),sauđólàAspergillus flavus50/384(13%)[9].

- Phân loại chẩn đoán nấm phổi xâm lấn

Trongnghiêncứucủachúng tôi, tỉ lệbệnhnhânchắcchắnnhiễmnấmphổixâmlấnlà44%,nhiềukhảnăngnhiễmnấmxâmlấn50%,cókhảnăngnhiễmnấmxâmlấn6%.



Theo Chien-Yuan Chen và cộng sự (2018,n=236), tỉ lệ này tương ứng là 17.4%: 31.8%:50.8% [2]. Theo chúng tôi tùy theo đối tượngnghiêncứukhácnhau,sốlượngbệnhnhânnhiềuhayítvàcácphươngphápchẩnđoáncóthểthựchiệnmàtỉlệcácnhómchẩnđoánkhácnhau.ĐốitượngnghiêncứucủaChien-YuanChenlàbệnhnhân bệnh lý huyết học ác tính, có điều trị hóachất, do đó thường có giảm tiểu cầu kèm theo,khôngđủđiềukiệnthựchiệncácthủthuậtxâmlấnnhưsinhthiếtphổilàmmôbệnhhọc.

1.2. Nhận xét kết quả điều trị nấm phổi xâm lấn tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

- Thuốc lựa chọn khởi đầu

TheokhuyếncáocủaIDSA,cácthuốcđiềutrị ưu tiên cho nấm phổi xâm lấn do Candida(Echinocandin), Aspergillus (Voriconazole),Cryptococcus (Amphotericin B deoxycholatehoặc dẫn xuất lipid của Amphotericin B hoặcphứchợp lipidcủaAmphotericinBkếthợpvớiflucytosine) hiện nay trên thị trường Việt Namkhông có hoặc chưa được bảo hiểm thanh toánnên phần lớn các bệnh nhân đều được điều trịbằngphácđồthaythế.

Trongquátrìnhđiềutrịcó19bệnhnhânphảithay thế/ đổi thuốc do nhiều nguyên nhân khácnhau bao gồm: độc tính thận, phản ứng truyềnthuốc,lâmsàngkhôngcảithiệnvớiphácđồđầutiên và lí do khách quan về nguồn thuốc. Cácnghiêncứukháctrênthếgiớichúngtôichưaghinhậnthấycáctrườnghợpphảithayđổiphácđồđiềutrịthuốcchốngnấm.Chúngtôichưalígiảiđượcsựkhácnhauđó.

AmBlipidcomplexlà1trong3nhómphứchợpchứalipidcủaAmB,cókhảnănglàmgiảmđộctínhtrênthậnvìchúnghoạtđộngkhôngcầnđếnthận.

Liềuđiều trị trungbìnhcủabệnhnhâncủaAmphotretvàAmpholipdaođộngtrongkhoảng0.7 – 1.28mg/kg/ngày và 2.73 – 5mg/kg/ngàytươngứng.Liều lựa chọnnàyphùhợpvới liềutrongkhuyếncáođiềutrịcủaEORTC/MSG.

- Lâm sàng ra viện và đáp ứng điều trịĐánhgiáđápứngđiềutrịởbệnhnhânnấm

phổixâmlấnthườngkhókhăn,đặcbiệtởnhữngbệnh nhân suy giảmmiễn dịch nặng do sốt vànhững triệu chứng thực thể thường vắng mặt.Thêmnữa,một vài dấuhiệu lâm sàng củanấmphổixâmnhậpkhôngnhấtthiếtchothấysựsuygiảmtriệuchứnglâmsàng:vídụhomáuthườnggặpsaukhibạchcầutrungtínhphụchồivàcóthểkhôngbiểuhiệnbệnhdaidẳng[3].Dođóchúngtôi chỉ đánh giá lâm sàng khi ra viện của bệnhnhânở3mứcđô:cảithiệnhoàntoàntriệuchứnglâm sàng, cải thiện 1 phần triệu chứng và triệuchứngtiếntriểnnặnghơn.

Đápứngđiều trị sau6 tuầnvàsau12 tuầnkểtừkhichẩnđoánđãđượcbáocáotrongnhiềunghiêncứutrước.Kếtquảcủachúngtôithấphơnnghiên cứu của S.Perkhofer và cộng sự (2010,n=294)vớitỉlệcảithiện50%,ổnđịnh29%,nặnghơn21%vàtỉlệtửvongsau12tuầnlà34%[10],cóthểdobệnhnhântrongnghiêncứucủaPerkhoferđiềutrịchủyếucácthuốcchốngnấmthếhệmớivới Voriconazole(38%), Posaconazole(19%), có70%bệnhnhânđiềutrịphốihợpVoriconazolevàCaspofungin, chỉ có 4% bệnh nhân điều trị vớiAmB, 1% điều trị Itraconazole, mặt khác bệnhnhânđượcchẩnđoánsớmnhờviệckếthợpnhiềuloạiphươngphápchẩnđoánhiệnđại (pháthiệnkháng nguyên galactomannan trong máu, dịchrửa phế quản- phế nang, PCR huyết thanh…)dođóđápứng sớmsau6 tuần củanhữngbệnhnhânnàytốthơnnhómnghiêncứucủachúngtôi.Tỉ lệ tửvong sau12 tuần trongnghiêncứucủachúngtôikhôngcósựkhácbiệtvớinghiêncứucủaPerkhofer.Trongsố10bệnhtửvongsau12



tuầncó7bệnhnhânnặnggiađìnhxinvềtửvongtrongvòng1tuầnsauraviện,1bệnhnhântửvongsau1thángdouthậndicănphổi,1bệnhnhântửvongsau1nămdobệnhxơgantiếntriển,1bệnhnhân tửvongdonhiễmkhuẩnhuyếtsaumổtắcruột/Leucemia.

Kếtquảhiệntại(ítnhấtsau6tháng)có36bệnhnhâncònliênlạcđượcđểđánhgiáhiệuquả,trongđótỉlệbệnhnhânsốngsótchiếmtỉlệcaonhấtvới25/50 (50%),11bệnhnhân tửvong (9bệnhnhântửvongtrongvòng12tuần).

V. KẾT LUẬN

NấmphổixâmlấnlàbệnhnhiễmtrùnggâynêntrênnềnbệnhnhânsuygiảmmiễndịchcótỉlệngàycàngtăngởViệtNamvàtrênthếgiới,tỉlệtửvongcòncao.Bệnhthườnggặpởnamgiới,độ tuổi trung bình là 52,7±14,628.Triệu chứng

lâmsàng thườngkhôngđặchiệuvớisốt (54%),hođờm(58%),đaungực(38%),khóthở(30%),rale ẩm, rale nổ (64%). Các hình ảnh chụp cắtlớpvi tínhthườnggặptổnthươnghang(46%),đông đặc (49%), quầng sáng (22%), hình ảnhliềmkhí (12%), Chẩnđoánxácđịnhnấmgồmtiêuchuẩnvànglàmôbệnhhọc,ngoàiracóxétnghiệmsoitươi,nuôicấybệnhphẩmđờm,dịchrửaphếquản-phếnangcũngcóđộđặchiệucao.LựachọnưatiênđiềutrịhiệnnaylàAmphtericindeoxycholate vàAmphotericinB lipid complex,trongđóAmphotericinB lipid complex cóhiệuquảhơn,íttácdụngkhôngmongmuốnhơn.Tínhđếnhiệntại(ítnhất6thángsauđiềutrị)có78%bệnhnhâncònliênlạcđược,trongđósốngchiếmtỉlệcaonhất50%.Nghiêncứucủachúngtôicònnhiềuhạnchếdocỡmẫubé,tỉlệbệnhnhânhồicứucao(64%),chúngtôisẽcốgắngkhắcphụcởnhữngnghiêncứusau.


1� M.Kurosawa,M.Yonezumi,S.Hashino,etal.(2012).Epidemiologyandtreatmentoutcomeofinvasivefungalinfectionsinpatientswithhematologicalmalignancies.Int J Hematol,96(6),748-57.

2. C.Y.Chen,W.H.Sheng,F.M.Tien,etal.(2018).ClinicalcharacteristicsandtreatmentoutcomesofpulmonaryinvasivefungalinfectionamongadultpatientswithhematologicalmalignancyinamedicalcentreinTaiwan,2008-2013.J Microbiol Immunol Infect�

3. L.Pagano,P.Ricci,A.Nosari,etal.(1995).Fatalhaemoptysisinpulmonaryfilamentousmycosis:anunderevaluatedcauseofdeathinpatientswithacuteleukaemiainhaematologicalcompleteremission.Aretrospectivestudyandreviewoftheliterature.British journal of haematology,89(3),500-505

4. S.Ascioglu,J.Rex,B.DePauw,etal.(2002).Definingopportunisticinvasivefungalinfectionsinimmunocompromisedpatientswithcancerandhematopoieticstemcelltransplants:aninternationalconsensus.Clinical Infectious Diseases,34(1),7-14.

5. B.DePauw,T.J.Walsh,J.P.Donnelly,etal.(2008).ReviseddefinitionsofinvasivefungaldiseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup(EORTC/MSG)ConsensusGroup.Clin Infect Dis,46(12),1813-21.



6. NgôQuýChâuandĐặngHoàngGiang.(2012).NhậnxétkếtquảđiềutrịnấmphổibằngAmphotericinBtạiTrungtâmHôhấp-BệnhviệnBạchMai.Y học thực hành�

7. A.I.Aller-Garcia,C.Castro-Mendez,A.Alastruey-Izquierdo,etal.(2017).CaseSeriesStudyofInvasivePulmonaryAspergillosis.Mycopathologia,182(5-6),505-515.

8. C.Delsuc,A. Cottereau, E. Frealle, et al. (2015). Putative invasive pulmonary aspergillosis incritically ill patientswith chronic obstructive pulmonary disease: amatched cohort study.Crit Care,19,421.

9. T. R. Dagenais and N. P. Keller. (2009). Pathogenesis of Aspergillus fumigatus in invasiveaspergillosis.Clinical microbiology reviews,22(3),447-465.

10. S.Perkhofer,C.Lass-Florl,M.Hell,etal.(2010).TheNationwideAustrianAspergillusRegistry:aprospectivedatacollectiononepidemiology,therapyandoutcomeofinvasivemouldinfectionsinimmunocompromisedand/orimmunosuppressedpatients.Int J Antimicrob Agents,36(6),531-6.

THỂ LỆ, CÁCH THỨC TRÌNH BÀY BÀI BÁO

Tạp chí Y học Lâm sàng (TCYHLS) thuộcBệnhviệnBạchMaixuấtbản08số/năm;06sốtiếngViệtvà02sốtiếngAnh(khôngbaogồmcácsốphụtrương),mỗisốcó76trang.Tạpchísẽđăngcáccôngtrìnhnghiêncứuvềyhọclâmsàng,dượchọc,ysinhhọcvàyxãhộihọcvàcácbàitổngquannhữngthôngtinY-Dượctrongnướcvàquốctế.

A. Các bài báo nghiên cứu khoa học

1. Hình thức của một bài báo

CácbàibáođượcgửiđăngtrêntạpchícầncầnviếttheoTimeNewRomanMicrosoft®OfficeWord,cỡchữ12,khoảngcáchdònglà1,5.Mỗibàibáokhôngquá4.000từbaogồmcácbảng,biểuđồ,hìnhảnhminhhoạvàtàiliệuthamkhảo.Chữviếttắtcầnđượcchúthíchtrongngoặcđơn.

2. Cấu trúc và trình bày một bài báo

2.1. Tiêu đề: Tiêuđềbàibáocầnngắngọn,xúctíchvàđầyđủthôngtin,dười50từkhôngkèmchữviếttắtvàcáctừđồngnghĩakhôngchuẩnmực.

2.2. Trang bìa: Trangbìacầncóđầyđủhọtêncủacáctácgiảvàđịachỉcơquancôngtác.Cầnghirõđịachỉ,email,faxvàsốđiệnthoạiliênhệcủatácgiảchính.

2�3� Tác giả:Nhữngngườithamgiachínhtrongbàibáocầnđượcđưavàodanhsáchcáctácgiả.ViếtđầyđủhọtêncáctácgiảtheocáchviếttiếngViệt.Thứtựcủacáctácgiảcầnphảiđượcthoảthuậngiữacáctácgiảtuỳtheosựđónggópcủahọtrongbàibáo.

2.4. Tóm tắt (tiếngViệtvàtiếngAnh):Khôngquá250từ,baogồm:mụctiêu,đốitượng,phươngpháp,kếtquảvàkếtluận.

Từ khoá: sửdụngtừcónộidungchínhtrongnghiêncứu,tốiđalà6từhoặccụmtừ.

2.5. Nội dung:

Đặt vấn đề: Nêubậtlýdotạisaocầnnghiêncứu,nêurõvấnđềnghiêncứutrênthếgiớivàViệtNam.Viếtrõmụctiêunghiêncứu.

Đối tượng và phương pháp: Cầnnêurõđốitượngvàphươngpháptiếnhànhnghiêncứuđểđọcgiảhiểurõquátrìnhnghiêncứu.Nhữngquytrìnhvàkỹthuậtmớilầnđầutiênđượcápdụngtrongnghiêncứucầnmôtảchitiếtvàđầyđủ,cótríchdẫntàiliệugốc.Nêurõtiêuchuẩnlựachọnđốitượngnghiêncứu,thiếtkế,cỡmẫuvàchọnmẫu,quytrìnhquảnlývàphântíchsốliệuvàvấnđềđạođứctrongnghiêncứu.

Kết quả: Trìnhbàycáckếtquảchính.Bảng,biểuđồvàhìnhảnhcầnđượctrìnhbàyrõ,dễhiểuvàchúthíchngắngọn.Nêntrìnhbàybảng,biểuvàhìnhảnhđicùngvớimôtảbằngvănviết.

Bàn luận:Bànluậncầnchínhxácvàtậptrungvàophiêngiảikếtquảđãthuđược,sosánhvớicácnghiêncứutrướcđótrongvàngoàinước.

Kết luận:Cầnngắngọn,tổnghợpvàkhôngliệtkêlạikếtquảnghiêncứu.

Tài liệu tham khảo: Tàiliệuthamkhảomớivàcậpnhật,liênquanchặtchẽđếnvấnđềnghiên cứu.Tài liệu thamkhảo cầnđược thu thậpvà tríchdẫn theo thứ tự.Không sửdụngwebsitenhưtàiliệuthamkhảo.Mộttàiliệuthamkhảođượctrìnhbàynhưsau:họvàtêncáctácgiảđượcviếtđầyđủ(nếutácgiảlàngườinướcngoàithìtrìnhbàytheothứtự:họviếtđầyđủ,tênđệmvàtêngọiviếttắt),nămxuấtbản,tênbàibáo,têntạpchí(innghiêng),tập(số),trang.Nếubàibáocónhiềutácgiả,chỉghitên03tácgiảđầuvàcộngsự.

Xungđộtvềquyềnlợi:Bàibáogửiđăngcầnnêurõkhôngcóxungđộtvềquyềnlợicủacáctácgiả.Xungđộtvềquyềnlợicóthểbaogồmvềtàichính,cơquan,vấnđềnghiêncứucũngnhưvềconngười.

B. Bài tổng quan:

Bàiviếtkhôngquá5trang(kểcảbảngbiểuvàhìnhảnhminhhoạ).CótómtắttiếngViệtvàtiếngnướcngoài(cócảtênbàibằngtiếngnướcngoài).Tàiliệuthamkhảo:Khôngquá10tàiliệuvàphảitríchdẫnvàotrongbàiviếttheođúngquiđịnh.

Đồngnghiệpởtuyếncơsở(tuyếnquận,huyện,phường,xã)làbạnđọctrọngtâmcủaTạpchí.Bàiviếtnênđithẳngvàovấnđềmàđộcgiảquantâm(baogồmcácchuyênđềthờisự,cáckiếnthứcmới,cáckỹthuậttiêntiến,giáodụcthườngxuyên,calâmsàng,thiếtkếnghiêncứu)vớiphươngchâmtưvấnhoặctraođổichuyênmôn.Bàiviếtnêncóhìnhảnhminhhọa.

C. Bài dịch:

TácgiảdịchcầnphảiViệthóatoànbộbàidịchtheovănphongViệtNam,nhữngcụmtừ,danhtừvềchuyênmônphảiviếtkèmvớitừdịch.Tácgiảdịchphảicungcấpnguyênbảncủabàiviết.Nêurõnguồngốccủabàidịch(nguồncungcấp,tácgiả,ngàythángđượcđăngtải).Têncủatácgiảdịch

D. Thể lệ gửi đăng và qui trình bình duyệt

1. Thể lệ gửi đăng bài báo:

Gửibàibáođếnđịachỉ:VănphòngTạpchíYhọcLâmsàng,BệnhviệnBạchMai,số78,ĐườngGiảiphóng,QuậnĐốngĐa,HàNội,ViệtNam;Điệnthoạiliênhệ:04.38689654;Email:[email protected].

Những yêu cầu khi gửi đăng bài:

Trong01sốthườngkỳ,mộttácgiảđứngtênkhôngquá03bài(chỉđượcđứngtênchính01bài).Trongsốchuyênđềmộttácgiảđứngtênkhôngquá5bài(đứngtênchínhtốiđa02bài)

2. Qui trình bình duyệt: Đầutiên,tấtcảcácbàibáođềuđượcbanbiêntậpxemxétđểđảmbảocácbàibáotheođúngquyđịnhcủaTạpchíYhọcLâmsàngvàchấtlượngkhoahọctrướckhigửichocácnhàkhoahọcbìnhduyệt.Quátrìnhbìnhduyệtđượchainhàkhoahọcđộclậpthựchiện.Saukhibàibáođãđảmbảovềmặtchấtlượng(khoảng2tháng),bàibáosẽđượcsửachữavàbảnbôngsẽđượcgửilạichotácgiảxemlạitrướckhixuấtbản.

E. Sửa chữa:

Nếucáctácgiảcủabàibáođãxuấtbảnpháthiệnđượccáclỗitrongbàibáo,cầnliênhệvớiToàsoạnđểsửachữa.

TácgiảcủabàibáochịutráchnhiệmtrướcBanbiêntập,ýkiếncủađộcgiảvàquyđịnhcủaLuậtbáochívềbảnquyềnvàquyềnlợigiữacácbên.

BỆNH VIỆN BẠCH MAIBACH MAI HOSPITAL

tẠp chÍ issn: 1859-3593

Documents