taller clinfam: dolor parte 1
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Taller Avanzado en el manejo del dolor. Parte 1. Dolor neuropáticoTRANSCRIPT
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Clinifam 2011Lorenzo Pascual
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Opioides y dolor crónico
Dolor irruptivo
Control efectos secunadarios opioides
Opioides y dolor crónico no oncológico
Dolor neuropático
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Paciente de 64 años diagnosticado de cáncer de pulmón , con metástasis óseas costales, tras tratamiento con QT y RT el Oncólogo decide que el paciente es subsidiario de tratamiento paliativo.
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Acude a la consulta de su MF por dolor en hemitorax derecho continuo, que no cede totalmente en reposo y se incrementa con la tos y la movilización. El dolor cada vez es mayor, no cede con el tratamiento y limita su su capacidad funcional. No consigue dormir bien a causa del dolor.
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Tratamiento actual:
◦ Tramadol 50 mg cada 6 horas
◦ Naproxeno 500 1 comprimido cada 12 horas
◦ Omeprazol 20 1 comprimido cada 24 horas.
◦ Lorazepam 1 comprimido por la noche.
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ESCALERA ANALGÉSIA OMS3 escalón
Morfina
Fentanilo transdérmico
Oxicodona(Oxycontin ®)
Buprenorfina TDHidromorfona(Jurnista®)
MetadonaMetadona
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En pacientes en situación terminal, con dolor moderado no controlado o intenso, se recomienda utilizar morfina oral como opioide de primera elección.
GRADE:◦ > Calidad de la evidencia: baja◦ > Recomendación: débil a favor
GPC Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal.Consejeria Sanidad .Junta de Andalucia
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A Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia.
GPC sobre Cuidados Paliativos . Mº Sanidad 2008
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Wiffen PJ, McQuay HJ. Morfina oral para el dolor por cáncer (Revisión Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 21de agosto de 2007.
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Morfina
Oxicodona Hidromorfona
Fentanilo TD
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Liberación inmediata, administración cada 4 h
◦ Comprimidos 10-20 mg SEVREDOL ,
◦ Solución oral monodosis de 10,30,100 mg en 5 cc, y
multidosis 2 mg/ml ( 100, 250 ml) y 20 mg/ml ( 20 , 100
ml) ORAMORPH
Liberacion retardada , administración cada 12 h
◦ MST continus Comprimidos de 5,10,15,30,60, 100, 200
mg
Ampollas 1%, 2 %.
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Capsulas liberación normal Administración cada 6 horas ◦ 5,10,20 mg OXYNORM.
Comprimidos de liberación modificada Administración cada 12 horas.◦ 5,10,20,40, 80 mg OXYCONTIN.
Factor de conversión frente a morfina 1:2, ◦ 10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina
oral
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Comprimidos de liberación retardada Administración una vez al día. ◦ Jurnista 4, 8,16, 32, 64 mg.
Factor de conversión respecto a morfina 1:5 ◦ 4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de
Morfina oral
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Agonista parcial
Transtec 35, 52,5 70 mcg/hora
Factor de conversión frente a morfina oral 1:1,7
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Morfina
Oxicodona Hidromorfona
Fentanilo TD
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Parche transdermico 12,25,50,75, 100 mcg/h◦ Cambio parche cada 72 horas◦ No manipular los parches
Opioide de elección ante dificultad para la toma de medicación vía oral.
De elección ante insuficiencia renal
Indicado únicamente en casos de dolor estable.
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“Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios”.
Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622
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Control efectos secundarios:
◦ Estreñimiento◦ Vómitos◦ Neurotoxicidad
Mal control del dolor
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Respetar los ratios de conversión
Ser conservador , reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada.
Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción
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Pautar analgesia de rescate , en general se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida , en general 5-15 % de la dosis total diaria.
Monitorización del paciente
Metadona: derivación U especializadas
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El paciente esta en tratamiento con morfina oral
, mst continus 60 mg cada ,12 horas con un
adecuado control del dolor , presenta
problemas de deglución
Su MF se plantea iniciar tto con Fentanilo TD,
¿ Que dosis le indicaría ?
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Parche transdermico 12,25,50,75, 100 mcg/h
Factor de conversión 1:2. Fentanilo TD 25 mcg/h equivalen a 50 mg de Morfina Oral en 24 horas
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Morfina oral 60 mg cada 12 horas,
120 mg dia
Ratio : 2:1
Fentanilo td 50 mcg/ hora,
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Conversión a morfina oral Ratio
Morfina oral x1
Morfina sbc x2
Morfina iv X 3
Oxicodona oral X 2
Hidromorfona oral X 5
Fentanilo TD X 2 (2.4)
Buprenorfina TD X 1,7
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Opioides y dolor crónico
Dolor irruptivo
Control efectos secunadarios opioides
Opioides y dolor crónico no oncológico
Dolor neuropático
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Incidental: ◦ Se desencadena ante una acción voluntaria
(deambulación) , involuntaria ( tos) o procedimental ( cura).
Espontaneo
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MORFINA -Oral- Sbc
CITRATO FENTANILO
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MORFINA ORAL
◦SEVREDOL, ORAMORPH
◦Dosis de rescate:
◦ ◦1/6 De la dosis diaria total
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MST continus 60 mg cada 12 horas, le corresponden rescates con Morfina de liberación rápida de :______, que se pueden repetir a las 2 horas.
![Page 33: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/33.jpg)
Paciente en tratamiento con Fentanilo TD 25 , le corresponde rescates con Morfina de liberacion rápida de _________ mg.
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CITRATO FENTANILO
◦ Transmucosa : ACTIQ comp de 200, 400, 600, 800, 1200, 1600
◦ …◦ Bucal: EFFENTORA comp. 100, 200, 400,600, 800
◦ Sublingual ABSTRAL comp. 100, 200, 300, 400,600, 800
Hay ausencia de relación entre la dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en cada paciente , a partir de la dosis mínima.
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. Titulación de la dosis efectiva de CFOT
DOLOR EPISÓDICO
CFOT, 200 mcg
Consumir la unidad en 15 minutos
30 minutosBuenarespuesta
CFOT 200 mcgDosis eficaz
Insuficienterespuesta
CFOT 200 mcg
Buena respuesta
30 min.
Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg
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MORFINA -Oral - Sbc
CITRATO FENTANILO
¿ ?
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![Page 38: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/38.jpg)
Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) enpacientes con cáncerZeppetella G, Ribeiro MDCEsta revisión debería citarse como:Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) en pacientes con cáncer (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 16 de noviembre de 2005Fecha de la modificación significativa más reciente: 02 de noviembre de 2005
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Tratamiento actual:◦ Tramadol 50 mg cada 6 horas◦ Naproxeno 500 1 comprimido cada 12 horas◦ Omeprazol 20 1 comprimido cada 24 horas.◦ Lorazepam 1 comprimido por la noche.
Acude a la consulta de su MF porque el dolor cada vez es mayor, no cediendo con el tratamiento, limitando su capacidad funcional. No consigue dormir bien a causa del dolor.
Medico de familia pauta MST continus 60 mg cada 12 horas, y rescates con Sevredol 20 mg
![Page 40: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/40.jpg)
Opioides y dolor crónico
Dolor irruptivo
Control efectos secundarios opioides
Opioides y dolor crónico no oncológico
Dolor neuropático
![Page 41: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/42.jpg)
Laxantes estimulantes peristaltismo
- Senosidos (Pursenid c:12 mg)
1-2 c/noche.
- Bisacodilo (Dulcolaxo c:5 mg)
1-2 c/noche.
Laxantes osmóticos
-Lactulosa 15-30 ml/día
-Lactitol 15-30 ml/día
Polietilenglicol ( Movicol ®): sobres:- Macrogol (Polietilenglicol)- Bicarbonato sodico- Cloruro sodico- Cloruro potasico
- 1-2 sobres día
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Presentación: vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales.
INDICACION: Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente.
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MEC. ACCION: ◦ Antagonista de los receptores opioides mu
periféricos. FORMA DE ADMINISTRACION
◦ Vía subcutánea◦ Muslos , abdomen, parte superior de los brazos
POSOLOGIA◦ 38-61 kg 8 mg (0,4 ml)◦ 62-114 kg 12 mg (0,6 ml)◦ Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del
día anterior no hay deposición se puede administrar otra dosis.
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EFICACIA◦ Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo
superior a 2 semanas◦ Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y
60% de los pacientes. EFECTOS SECUNDARIOS
◦ Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 %
LUGAR EN LA TERAPEUTICA◦ Alternativa como tratamiento de rescate en los que
se sospeche que el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides
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SEGURIDAD◦ Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses ,
en pacientes con una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro.
◦ Se desconoce la seguridad si se administra con frecuencia superior a 1 dosis cada 48 horas.
◦ Solo indicado en tratamiento del estreñimiento en pacientes en fase de tratamiento paliativo con opioides
◦ Se debe administrar al asociado al tratamiento laxante habitual
◦ Insuficiencia renal grave ( Acto creatinina < 30 ml/mn) se debe reducir la dosis.
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Laxantes con acción local:
- Bisacodilo (Dulco-laxo supositorios)- Glicerina- Enemas salinos (fosfato sódico)
Rescate
Metilnaltrexona ( si tto opioides)
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Laxante osmótico:- Lactulosa (Duphalac)
Heces duras, dificultad para la evacuación
Incremento de dosis osustitución por otro laxante osmótico:- Polietilenglicol (Movicol)
Heces blandas, confrecuencia inferior a la deseada.
Asociación con laxante estimulantedel peristaltismo:- Senosidos: Pursenid
Rescate Bisacodilo (Dulco-laxo) Glicerina, Enema casen
Metilnaltrexona (Relistor): tto opioides
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Opioides y dolor crónico
Dolor irruptivo
Control efectos secunadarios opioides
Opioides y dolor crónico no oncológico
Dolor neuropático
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n = 46.394, 15 paises europeos Prevalencia 19 % ( 12-30 %) Origen
34 % osteoartrosis 15 % alteraciones discales, 12 % lesiones traumáticas 4 % lesiones nerviosas.
Breivik European Journal Pain 2006;10 (4): 287-333
![Page 51: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/51.jpg)
AINES: 44%Paracetamol: 18 %
23 %
5%
Breivik European Journal Pain 2006;10 (4): 287-333
![Page 52: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/53.jpg)
DOLORCAPACIDADFUNCIONAL
OPIOIDES PLACEBO
OPIOIDES 2º NO OPIOIDES
OPIOIDES PLACEBO
OPIOIDES 2º NO OPIOIDES
OPIOIDES 3 NO OPIOIDESOPIOIDES 3 NO OPIOIDES
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![Page 55: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/55.jpg)
ABANDONOS DEL TTO
CON OPIOIDES
OPIOIDES ORALES: - 35-86 %, 6 meses
- 52-88 % 12 meses
OPIOIDES TRANSDÉRMICOS - 33-44 %, 6 meses
- 43- 67 % 12 meses
Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
![Page 56: Taller ClinFaM: Dolor parte 1](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081512/559173891a28abd95b8b45f0/html5/thumbnails/56.jpg)
MOTIVOS ABANDONO
Efectos adversosControl insuficiente
dolor
Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
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EFICACIA A LARGO PLAZO
EN EL CONTROL DEL DOLOR
OPIOIDES ORALES: 6-18 MESES - Reducción 63,4 % escalas dolor
OPIOIDES TRANSDERMICOS - Datos insuficientes
Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
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Royal College of Physicians 2007
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Objetivos realistas Eficacia moderada Controvertida eficacia a largo plazo Adecuada selección pacientes Titulación adecuada Dosis no elevadas Formas de liberación controlada
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Escalera OMS Control efectos secundarios Monitorización respuesta a
tratamiento con prueba terapéutica de 3-4 meses
Detección precoz de problemas de abuso