taller ampa mapa2012
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Marta Dlacoste.Abs San ildefons enero 2012
Taller: AMPA / MAPA
Alternativas a la PA clínica
AMPA: Medidas domiciliarias de PArealizadas por el propio paciente o sus familiares
MAPA: Medidas ambulatorias de PA durante las 24 horas del día
““.....hay que admitir/reconocer la necesidad de buscar métodos alternativos .....hay que admitir/reconocer la necesidad de buscar métodos alternativos de medida de la PA, tal como de medida de la PA, tal como AMPA y MAPAAMPA y MAPA, para cuantificar más , para cuantificar más precisamente la contribución de la HTA al riesgo cardiovascular”. precisamente la contribución de la HTA al riesgo cardiovascular”.
O´Brien et al. Journal of Hypertension 2003; 221: 821-848
PA central: Cálculo de la PA central a partir de PA braquial y onda del pulso radial
Valor pronóstico de AMPA y MAPA
PAC AMPA MAPA PA central
MAUMAU < 0.20 0.25-0.30 0.30-0.50 -
HVIHVI <0.20 0.20-0.47 0.31-0.81 -
GIMGIM 0.33* 0.32* 0.25-0.30
Jula et al Hypertension 1999. Abe et al Blood Press 1992Palatini et al J Hypertens 1999. Redon et al J Hypertens 1992Divisón et al Med Clin 2000; 115; 730-735. Martínez MA et al. Blood Press Monit 2006; 11: 207-213. Shimbo D et al. Am J Hypertens 2007; 20: 476-482Niiranenn TJ et a. J Hum Hypertens 2007; 21: 788-794. Roman et al. Hypertension 2007; 50: 197-
*PAS
Hypertension 2010;55: 1346-1351.
Valor pronóstico de la AMPA
Am J Hypertens 2010;55: 1346-1351.
Bobrie G et al. JAMA 2004; 291: 1342-1349
Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure
measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan.
J of Hypertens 1998; 16: 971-975
Hypertension 2005;46:156-161.
Hypertension 2005;45:240-245.
Hypertension 2005;45:499-504.
Circulation 2005;111:1777-1783.
Valor pronóstico de la MAPA
Utilidades de la AMPA domiciliaria
• Diagnóstico de la HTADiagnóstico de la HTA• Confirma diagnóstico de HTA mantenidaConfirma diagnóstico de HTA mantenida• Diagnostica HTA clínica aisladaDiagnostica HTA clínica aislada• Diagnostica HTA enmascaradaDiagnostica HTA enmascarada
• Seguimiento de la HTA mantenidaSeguimiento de la HTA mantenida• Confirma buen/mal control de la HTAConfirma buen/mal control de la HTA• Identifica a pacientes pseudorefractariosIdentifica a pacientes pseudorefractarios• Evalúa control 24 horas y Diferencia M/TEvalúa control 24 horas y Diferencia M/T• Identifica hipotensionesIdentifica hipotensiones• Mejora adherencia del paciente y la inercia Mejora adherencia del paciente y la inercia
del médico (Puede mejorar el control)del médico (Puede mejorar el control)• InmovilizadosInmovilizados• Control estrictoControl estricto
AMPA en el diagnóstico AMPA en el diagnóstico de HTA clínica aisladade HTA clínica aislada
Estudio de Stergiu et al...........E= 89%Estudio de Stergiu et al...........E= 89%
Estudio de Hond et al..............E= 94%Estudio de Hond et al..............E= 94%
Estudio de Martínez M et al….E= 87%Estudio de Martínez M et al….E= 87%
Estudio de Bayó J et al……….E= 77.4Estudio de Bayó J et al……….E= 77.4
Stergiu et al. J Hypertens 2000; 18: 1745-1751Hond et al. J Hypertens 2003; 21: 717-722Martínez M et al. Blood Press Monit 2006; 11: 207-213Bayó et al. Aten Primaria 2006; 38: 212-218
La prevalencia de HTA clínica aislada es de un 10-15%
Divisón et al. Aten Primaria 2006;38:399-404.Niiranen TJ et al. J Hypertens 2006; 24: 463-470
AMPA en el diagnóstico AMPA en el diagnóstico de HTA enmascarada.de HTA enmascarada.
“AMPA y MAPA parecen ser métodos apropiados para detectar HTA enmascarada”
4-10%
Bobrie et al. JAMA 2004; 291: 1342-1349.Márquez E et al. Aten Primaria 2006; 38: 392-398.Divisón et al. Aten Primaria 2006; 38: 399-404.Kawabe H et al. Hypertens Res 2007; 30: 845-851.Hara A et al. J Hypertens 2007; 25: 321-327.
Stergiu GS et al. Am J Hypertens 2005; 18: 772-778.
“AMPA puede no ser un método adecuado para detectar HTA enmascarada”
Viera AJ et al. Am J Hypertens 2010;
Grado de control de la HTA Grado de control de la HTA según la técnica de medidasegún la técnica de medida
PASPAS PADPAD
PACPAC 41.5 % 29.9 %
AMPAAMPA 54.6 % 38.3 %
MAPAMAPA 64.9 % 50.8 %
Mancia G et al. Arch Intern Med 2002; 162: 582-586.
La prevalencia de HTA pseudoresistente es de un 15-18%
Obara T et al. J Hypertens 2005; 23: 1653-60 (HTA tratados)Oikawa T et al. J Hypertens 2006; 24: 1737-43 (HTA refractaria
Control de la PA con Control de la PA con AMPA domiciliariaAMPA domiciliaria
Grado de control con AMPAGrado de control con AMPA
A media mañana (pico)...............55.5%A media mañana (pico)...............55.5%
Antes de la medicación (valle)...43.4% Antes de la medicación (valle)...43.4%
12% mala cobertura 24 h
Divisón y col. Aten primaria 2006; 38: 399-404.
AMPA domiciliaria y cumplimiento terapéutico
El cumplimiento fue mejor en el grupo asignado a medidas domiciliarias (92% versus 74%, p=0.0001)
La PAD descendió más en el grupo asignado a medidas domiciliarias
El grado de control fue más elevado en el grupo asignado a medidas domiciliarias (67% versus 56 , NS).
Márquez E et al. J Hypertens 2006; 24: 169-175
N = 250
“Un programa de AMPA domiciliaria mejora el cumplimiento (NNT=5.6)”
Número de medidas domiciliarias SEHLELHA (05):
En el diagnóstico: 3-5 días (2 medidas por la mañana y 2 por la tarde) y excluir 1er día
En seguimiento: 2 días (2 medidas por la mañana y 2 por la noche) cada 15-30 días.
Documento de consenso Español (07): En el diagnóstico: 3 medidas por la mañana y 3
medidas por la tarde 5 días (despreciar primer día y primera medida)
En el seguimiento: 3 medidas por la mañana y 3 por la tarde un día de la semana (descartar primera medida).
SEHSEC (07): Evitar un número excesivo de medidas e incluir el
periodo previo a la toma del fármaco
AHA/SAH (08): 2 medidas por la mañana y 2 por la tarde 7 dias (no
considerar el primer día)
AMPA domiciliariaValores de referencia
Comité de Expertos SEH-LELHA 2005:
Normalidad:: < 135/85 mm Hg.
Directrices ESH/ESC 2007:Valores de 130-135 / 85 mmHg pueden tomarse como los correspondientes 140/90 de la consulta
AHA/ASH/PCNA 2008:Si la PA es > 135 / 85 mmHg existe una alta probabilidad (>85%) de que la MAPA sea elevada.
Directrices uso de AMPA SEH 2010:VValores >> 135 y/o 85 mmHg deben considerarse elevados y < 130 / 80 deben considerarse normales.
Utilidades de la MAPAUtilidades de la MAPA• En el diagnóstico.
• Confirma diagnóstico de HTA mantenida• Diagnóstico de HTA clínica aislada• Diagnóstico de HTA enmascarada
• Enfermedades con normotensión: Diabetes….
• En el seguimiento.• HTA refractaria/pseudorefractaria
• Hipo/hipertensión episódica,disfunción autonómica• Angor nocturno,hta secundaria,hta y embarazo
• Control 24h: elevación matutina, ritmo circadiano...
• Investigación.• Respuesta al tratamiento
• Evalúa otros parámetros: variabilidad, Indice T/P, smooth index….
60
80
100
120
140
160
8
Tiempo (horas)
Pre
sió
n a
rteri
al (m
m H
g)
12 16 20 24 4 8
día noche
• Valores promedio de PAS, PAD, PAM y FC, durante 24 horas, período día, período noche e intermedios.
• Variabilidad circadiana (cociente o diferencia
entre día y noche).
• Variabilidad intrínseca (desviación estándar de 24 horas o de un
período).
Estimadores que se obtienen con MAPA
AMPA y MAPA en el diagnóstico de la HTA
AMPA
MAPA
Clínica
Normal Patológica
Normal NormotensiónNo parecen y no son
HTA enmascaradaNo parecen y son
Patológica HTA de Bata blanca
HTA clínica aisladaParecen y no son
HTA sostenidaParecen y son
AMPA y MAPA en el seguimiento de la HTA
AMPA
MAPA
Clínica
Normal Patológica
Normal Respondedor
ControladoParecen y son
Control clínico aislado
Resistencia ambulatoria
Parecen y no son
Patológica Resistencia aislada en la clínica
PseudorefractarioNo parecen y son
No respondedor
No controladoNo parecen y no son
DescansoNOCHE
ActividadDÍA
Dipper
135
140
145
150
155
160
PA
sis
tólica m
mH
g
130
125
120
165 Riser
Dipper extremo
Perfil circadiano de la presión arterial
No dipper
- 10 a 20 %
< - 10%
> - 20%
> + 0%
Rationoche/día
1,0
0,9
0,8
Riesgo relativo de enfermedad CV
PA elevada
PA normal
DipperNo dipper
1,0
2,35
2,67
5,37
Ohkubo et al. J Hypertens 2002;20:2183-2189.
Valor pronóstico de dipper vs. no dipper
Ohasama Study
Pickering et al. Circulation 2005; 111: 697-716.
TABLE 3. Suggested Values for the Upper Limit of NormalAmbulatory Pressure mmHg
Optimal
<130/80
<115/65
<125/75
Normal
<135/85
<120/70
<130/80
Abnormal
>140/90
>125/75
>135/85
Daytime
Nighttime
24-hour
<135/85
<120/70
<130/80
Actitud ante lectura pa altaActitud ante lectura pa alta
Si tras cribado diagnóstico tenemos Si tras cribado diagnóstico tenemos una triple toma con media de PA una triple toma con media de PA arterial superior a 140 arterial superior a 140 /90,realizaremos siempre dada su /90,realizaremos siempre dada su alta prevalencia el despistaje de alta prevalencia el despistaje de hipertensión de bata blanca a través hipertensión de bata blanca a través de ampa y/o mapa.de ampa y/o mapa.
AMPA y MAPA en la evaluación del paciente hipertenso
PA clínica
Seguimiento anual AMPA HTA
MAPA
<140/90 >140/90
<125/76 >135/85
125-13576-85
<130/80 >130/80
HTA severaLOD
Pickering TG et al. AHA/ASH and PCNA. Hypertension 2008; 52: 1-9
Solicitud de mapa
MAPA solicitado por:
NHC : NOMBRE: Nº DNI SEXO :H/ M EDAD: TALLA : PESO: P.ABDOM: Imc: MOTIVO DE LA MAPA Sospecha bata blanca HTA Refractaria Eficacia
tratamiento HTA alto riesgo HTA límite/lábil HTA nuevo diagnost Estudio patrón circadiano AÑOS EVOLUCIÓN HTA?
FACTORES DE RIESGO CV TABACO: NO / SI Nº Cigarr DISLIPEMIA NO SI DIABETES NO S I
Anteced Famil ECV precoz NO SI ANTECEDENTES PERSONALES Antec.enf.vascular NO SI INDICAR CUALES :Lesión órganos diana NO si
IINDICAR CUALES: Estratificación del RCV utilizar guia europea además de regicor TRATAMIENTOS ACTUALES ANTIHIPERTENSIVOS Pauta y horario PRESIÓN EN CONSULTA Fecha Hora 1ªPAS PAD FC 2ªPAS PAD FC OBSERVACIONES:
SOSPITA D’HTR
REAVALUAR TÈCNICA DE MESURADE PA, FÀRMACS, PES I OBSERVANÇA
SEGUEIX SOSPITA D’HTR? NO SEGUIMENTHABITUAL DE
LA HTASÍ
AMPA O MAPA
PA MITJANA <135 / <85? NO DERIVACIÓ
SÍSEGUIMENT HABITUAL DE LA HTA
+AMPA O MAPA ANUAL
SOSPITA D’HCASENSE LESIÓ
D’ÒRGANS DIANA
AMPA
PA MITJANA<135 / <85 mmHg?
DIAGNÒSTICD’HCA
SÍ
NO
POSSIBLE MALA TÈCNICA AMPA?
SEGUIMENTI AVALUACIÓANUALS AMBAMPA O MAPA
SÍ
MAPA
PA MITJANA DE VIGÍLIA
<135 / <85 mmHg?SÍ
INICI DE TRACTAMENT
FARMACOLÒGIC
SOSPITA D’HCAAMB LESIÓ
D’ÒRGANS DIANA
¿A quién debemos sospechar una HTA enmascarada?
• PA clínica “episódica”
• Historia familiar HTA ambos padres
• Pacientes de elevado riesgo CV (diabéticos, por ej) o con L.O.D. Y cifras de PA clínicas de normalidad
¿A quién debemos sospechar una HTA enmascarada?
• PA clínica “episódica”
• Historia familiar HTA ambos padres
• Pacientes de elevado riesgo CV (diabéticos, por ej) o con L.O.D. Y cifras de PA clínicas de normalidad
Estratificación del riesgo CV a la HTA basada en la MAPA
HTA clínica
HBB
Dipper
PP normal
No-Dipper PP 24h > 53
HTA ambulatoria
Bajo Medio Alto Riesgo
Verdecchia P. Hypertension 2000;35:844
