1

T. C.

TOKAT GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ

HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU

Öğrencinin Adı Soyadı: No: Tarih:

Uygulamanın yapıldığı klinik:

Hastanın Adı Soyadı: Hastaneye Kabul Tarihi:

Yaşı: Veri Toplama Tarihi:

Cinsiyeti: Doktor adı:

Eğitimi: Hasta ile ilgilenen kişi:

Mesleği: Telefon no:

Tıbbi Tanısı : Sosyal güvencesi:

Oda no:

Bilgi Kaynağı:

Kendisi……. Yakını................. Sağlık Elemanı.............. Diğer............

Hastaneye geliş yeri: Ev … Acil… ………………….Hastanesinden Sevk…

Hastaneye geliş şekli: Yürüyerek….. Yardımla…….. Sedyeyle…… Yalnız…… Diğer…….

1. SAĞLIĞIN ALGILANMASI

Sağlık Şikayeti :

Şu anki şikayetleri:

Geçmiş Sağlık Hikayesi( Tarih belirterek ):

Geçirdiği çocuk hastalıkları:

Yetişkin hastalıkları:

Kaza ve yaralanmaları:

Hastalığını algılayışı / Kabullenme derecesi

Alerjileri:

Etken Reaksiyon

Aşıları:

2

Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:

Süresi Miktarı

Alkol alma alışkanlığı

Sigara içme alışkanlığı

Madde kullanımı

Aktivite eksikliği

Diğer …………………..

Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )

Kanser (Tipi)

Diabetes Mellitus

Kardiyovasküler Hastalıkları / Hipertansiyon

SVH / Strok

Böbrek hastalıkları

Solunum Sistemi Hastalıkları

Sinir Sistemi Hastalıkları

Mental Hastalıklar

Diğer:……………………………………………………………………………………………

Kişisel ve sosyal hikaye:

Yaşadığı evin durumu:

Günlük yaşam tarzı:

Eğlence biçimleri / hobileri:

Dini ilişkileri / İnançları (Sağlık, Hastalık, Tedavi algılaması ile ilgili)

Geleneksel uygulamaları:

Hemşirelik Tanıları:

Risk/Yaralanma; Risk/İnfeksiyon; Risk/Bilgi Eksikliği; Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi;

Risk/Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme;

Diğer:…………………………………………………………………

2. BESLENME - METABOLİK DURUM

Boy: Kilo: Beden Kitle İndeksi: İdeal vücut ağırlığı:

Kilo artışı (zaman belirtin):

Kilo Azalması (zaman belitin):

Beslenme Alışkanlığı / öğün sayısı:

Beslenme Bozukluğu (varsa açıklayınız) ………………………………

Oral alım: Var….. Yok….

Kahvaltı: %

Öğle yemeği: %

Ara öğünler:

Özel diyeti (açıklayınız):

Yeme Problemleri / Sindirim :

Yutma güçlüğü… Kusma…. Bulantı…. Abdominal Ağrı….

Oral mukoza değişikliği……

Diğer/Açıklayınız : …………………………………………………………

3

Diş protezi kullanma: Yok …. Var….

İştah : Normal….. Artmış… Azalmış….

Tat Duyusu : Normal…... Bozulmuş…..

Açıklayınız……………………………………………………

Tüple beslenme : Var……Yok……

Tüple Beslenme Tipi : NG … Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenme ….. TPN….

TPN-IV Yol: Periferal ……Santral Yol ……Diğer …………………

Takılma Zamanı:.……… Yeri : ……………………… IV yolun Görünümü: ………………

ALDIĞI

Tarih Tarih Tarih ÇIKARDIĞI Tarih Tarih Tarih

ORAL ALDIĞI SIVILAR

İDRAR

PARENTERAL SIVILAR

NG/DREN

TÜPLE BESLENME

KUSMA

DIŞKI

DİĞER

DİĞER

8 SAATLİK ARA TOPLAM

8 SAATLİK ARA TOPLAM

DENGE:

DENGE:

Deri ve eklerini değerlendirme:

Genel Cilt Rengi / Özellik: ………………………………

Cilt: Renk…. Ilık… Soğuk…. Kuru….Terli /Soğuk ve Nemli….

Renk değişikliği varsa açıklayınız……………………………………………………………….

Diğer(açıklayınız)………………….

Ödem: Var…. Yok….. Derecesi (0-4+) ………… Yer (açıklayınız) ………………………

Deri Turgoru : Yumuşak/ Esnek … Gecikmiş …. Normal …. Yer : …………………………

Lezyon: Var…….. Yok……..

Resim Üzerinde Cilt Lezyonlarının Yerlerini İşaretleyiniz/ Tanımlayınız :

Tarih:

4

BRADEN SKALASI (uygun sayıyı daire içine alın ve toplam skoru hesaplayın )

DUYU/

ALGI

NEM AKTİVİTE HAREKETLİLİK BESLENME SÜRTÜNME TOPLAM

Tamamen

sınırlı

1

Sürekli

Nem

1

Yatağa

bağımlı

1

İmmobil

1

Çok kötü

1

Problem

1

Çok sınırlı

2

Çok

nemli

2

Sandalye

2

Çok sınırlı

2

Yetersiz

2

Olası problem

2

Hafif sınırlı

3

Ara sıra

nemli

3

Ara sıra

yürüyor

3

Hafif sınırlı

3

Yeterli

3

Problem yok

3

Bozulma

yok

4

Nadiren

nem

4

Sık sık

yürüyor

4

Sınırlama yok

4

Çok iyi

4

Toplam Braden skalasının 16’dan az olması basınç ülseri riskini gösterir

Tırnaklar:Renk…… ..Şekil………. Renk değişikliğinin görüldüğü alanlar:………………….

Kütiküller…….. Çomaklaşma………..

Diğer………………

Saçlar: Yapısı……… Dağılımı…………

Vücut Tüyleri: Yapısı……… Dağılımı…………

Hemşirelik Tanıları: Risk/Sıvı Volüm Defisiti; Risk / Sıvı Volüm Fazlalığı ;

Risk /Sıvı Volüm Dengesizliği; Risk /Kusma;

Risk / Beslenme: Gereksinimden Az; Risk / Gereksinimden Çok;

Risk / Yutma Güçlüğü; Risk / Oral Mukoz Membr. Bozu.;

Risk / Doku Bütünlüğünde Bozulma; Risk/ Cilt Bütünlüğünde Bozulma

Diğer:……………………..

3. BOŞALTIM BİÇİMİ

Normal Barsak Alışkanlığı: Normal / Sıklığı……

Barsak Eliminasyonu: Problem yok… Diyare…. Konstipasyon…. Fekal İnkontinans …

Diğer…………

Gaita: Renk ………… ………Miktar ……………Dışkıda kan……Dışkıda mukus….

Abdomen: Yumuşak….. Yarı yumuşak….. Gergin….. Sert…. Düz… Hassasiyet…..

Barsak sesleri : Var… Yok…

En Son Sayılan Barsak Hareketi : …..

Ostomi : Var… Yok…

Rektum: Problem yok…. Lezyon………. Hemoroid…. Diğer ……………………

İdrar : Problem yok… İdrar Kaçırma… Acil İdrar… Sık Sık… Sızıntı /damla damla… Ağrı ..

Foley Kateter… Suprapubik Kateter… Prezervatif Sonda …

İdrar: Şeffaf / Açık… Sarı… Bulanık…. Tortulu….

Glop: ….. Anüri:….. Dizüri: …… Oligüri:……

Dializ: Hemodializ …. Periton Dializi….

Hemşirelik Tanıları: Risk/Konstipasyon; Risk/Diyare;

Risk/Gaita inkontinansı; Risk/İdrar inkontinansı;

Risk/Üriner boşaltım yetmezliği; Risk/Üriner retansiyon ;

Diğer……………

5

4. AKTİVİTE - EGZERSİZ BİÇİMİ VİTAL BULGULAR

TARİH

SAAT Kan basıncı

(Sağ-Sol)

Nabız/Bölge

(Sağ-Sol ve aşağıdaki

harfleri kullanarak belirtin)

Vücut ısısı Solunum

11-02-2013 08:00 130/90 mmHg

72/ Sağ/ R/ 2 36,3 0C 16/dk

10.00

12.00

15.00

12-02-2013 08.00

Nabız Bölgeleri: Brakial=B Radial=R Popliteal=P

Femoral =F Dorsalis Pedis=DP Posterior Tibial=PT

Periferal Nabız Gücü : 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler

Apikal Ritm : Düzenli.. Düzensiz… Kapiller Dolum Normal… Gecikmiş…

Solunum özellikleri : Düzenli… Düzenli Değil…..

Solunum Derinliği : Yüzeyel… Normal…… Derin….

Solunumda Zorluk: Yok….. Var… İstirahat halinde…. Efor sonrası…

Oksijen Kullanımı : Yok … Var…

Nazal Kanül / L/dk ……… Maske O2 %.......... Diğer……

Öksürük : Var…. Yok… Özellik……….

Balgamsız….. Balgamlı…. Renk ……… Yoğunluk ……… Miktar …

Aspirasyon: Yapılıyor……..Yapılmıyor……… Hangi sıklıkta…………

Yapay Havayolu: Var….. Yok…. . Tipi……… …/ Yeri ………………………

Düzey belirleme kodları / Kendine Bakabilme Yeteneği:

Düzey 0= Kendine yetebiliyor / Yardım Gerektirmez

Düzey 1= Yardımcı Araç-gerece ihtiyaç duyuyor

Düzey 2= Bir başka kişinin yardımına ihtiyaç duyuyor

Düzey 3= Bir başka kişinin denetimine ve yardımcı araç-gereç ihtiyacı var

Düzey 4= Bağımlı ve kendi bakımına katkıda bulunamıyor (İki kişinin yard.ihtiyaç var)

Skor Skor

Yeme/içme Banyo

Tuvalet Yatak hareketi

Hareket etme Giysileri giyme

6

Yardımcı araç kullanımı : Yürütücü… Baston… Tekerlekli Sandalye.. Koltuk Değneği…

Kuvvet: Üst ekstremite: Eşit… Eşit Değil.. Kuvvetli.. Orta.. Zayıf.. ROM: Tam.. Sınırlı…

Alt ekstremite: Eşit… Eşit Değil… Kuvvetli… Orta.. Zayıf… ROM: Tam… Sınırlı…

Kas-iskelet-nörolojik sistem:

Kırık: Yok… Var…. Yeri......... Kırılma zamanı........

Kramp: Yok…. Var….

Tremor: Yok….Var … Özellik:…….

Ayak sürükleme………. Topallama………..

Eklemler: Şişlik…. Kızarıklık…. Isı artışı……. Hassasiyet- ağrı…. Hareket kısıtlılığı…

Deformite…. Kontraktür …. Atrofi…. Açıklama:

Ekstremite boylarında asimetri: Var…….. Yok……. Açıklama:

Pleji/paralizi: Yok…. Var……. Oluş zamanı........

Hemşirelik Tanıları: Risk/Aktivite intoleransı;

Risk/ Fiziksel harekette bozulma; Düşme riski;

Risk/ Hava yolu açıklığında yetersizlik; Risk/Güçsüzlük;

Risk/ Doku perfüzyonunda bozulma; Risk/Gaz değişiminde bozulma;

Risk/ Kardiyak out-putta bozulma; Risk/Vücut ısısında değişim; Risk/Öz-bakım defisiti: banyo,hijyen,giyinme/ beslenme,tuvalet;

Diğer:……..

5. UYKU – DİNLENME BİÇİMİ

Evdeki Uyku Düzeni : ………………….st/Gece – Gündüz belirtiniz.

Hastanedeki Uyku Düzeni : …………… st/Gece – Gündüz belirtiniz.

Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu Hayır….Evet… Tanımlayınız ……………

Uykusuzluk: Var…… Yok…… Uyku Apnesi……… Şekerleme……

Uyku kalitesi:

Uykuya Dalmada Yapılanlar :

Sedasyon için ilaç alma:

Diğer özellikler:

Hemşirelik tanıları: Risk/Uyku Düzeni Bozukluğu;

Diğer:

6. BİLİŞSEL ALGILAMA BİÇİMİ

Mental Durum: Bilinç Düzeyi: Uyanık… Laterjik… Uyandırmak Zor… Koma…

Oryantasyon : Kişi: Var… Yok… Yer: Var… Yok… Zaman: Var… Yok…

Hafıza/Hatırlama : Normal… Yakın hafıza bozukluğu… Uzak Hafıza Bozukluğu… Yatak

Kenarlıkları…. Refakatçi…..

Pupil:: SAĞ : Büyüklük : Reaksiyon: Var…. Yok….

SOL: Büyüklük : Reaksiyon: Var…. Yok…

Görme: Normal…. Gözlük…. Lens….

Açıklayınız :

Duyma: Normal… Zayıf….. Yardımcı Araç Kullanımı: Sağ … Sol….

Açıklayınız:

Periferal duyu algısı: Sıcak/Soğuk İntoleransı…. Uyuşukluk/Karıncalanma….

Açıklayınız:

7

Şuur Seviyesini Belirleme (Glasgow Koma Skalası)

Glasgow Koma Skalası

Cevap durumu Puan

Göz Açma

Hiç açılmıyor 1 Ağrılı uyaranla açıyor 2 Sesli uyaranla açıyor 3 Kendiliğinden/spontan açıyor 4

Motor Cevap

Cevapsız 1 Ektensör cevap 2 Fleksör cevap 3 Geri çekme şeklinde 4 Ağrıyı lokalize edici 5 İstemli/normal motor cevap 6

Sözel Cevap

Cavapsız 1 Anlaşılmaz sesler 2 Uygun olmayan cevap 3 Dağınık, konfüze cevap 4 Normal oryantasyon 5

Bireyin/ hastanın toplam Puanı

Glaskow koma skalası (3’ün üzerinde olan): (Her bir parametreden alınan en yüksek puanlar toplanır. En yüksek puan

15’tir ve en iyi değerdir. En küçük ise 3 olabilir, durumun ne kadar ciddi olduğunu ve prognozu belirler. 9-12 orta

derece beyin hasarı, 8 ve altı ise ciddi beyin hasarı olduğunu gösterir.) Ağrı Değerlendirme/Yönetimi: Ağrı İle İlgili Değerlendirmelerinizi Eksiksiz Olarak Altta

Gördüğünüz Şekilde Kodlayınız

KODLAR

6 Aydan Daha Uzun Süren Ağrı mı?: Hayır Evet

Arttıran Faktörler:

Azaltan Faktörler: Ağrıya eşlik eden semptomlar:

Ağrı Değerlendirme Tarih /Saat

Tarih /Saat

Tarih /Saat

Tarih /Saat

Tarih /Saat

Ağrı skoru (0-10)

Ağrı niteliği

Farmakolojik tedavi

Nonfarmakolojik tedavi

Yan etkiler

Nitelik Farmakolojik tedavi Non-farmakolojik

tedavi

Yan etkiler

1. İğneleyici

2. Yanıcı

3. Kramp

4. Kesici

5. Batıcı

6. Spazm -kasılma

7. Zonklayıcı

8. Diğer

1. IV Non-Steroid AntiEnflamatuar

(NSAID)

2. Oral Non-Steroid AntiEnflamatuar

3. IM İlaç

4. Hasta Kontrollü Analjezi (PCA)

5. Epidural

6. Diğer

1. Masaj

2. Dikkati dağıtma

3. Müzik

4. Pozisyon

5. Sıcak/soğuk uyg.

6. Diğer

1. Sedasyon

2. Konstipasyon

3. Hipotansiyon

4. Bulantı - Kusma

5. Kaşıntı

6. Üriner retansiyon

7. Uyuşukluk/karıncalanma

8.Diğer

8

Hemşirelik Tanıları: Risk/Akut Konfüzyon Risk/Kronik Konfüzyon

Risk/ Kronik Ağrı Risk/Duyusal Algılamada Bozulma

Risk/Düşünce Sürecinde-Hatırlamada Bozulma; Risk/Akut Ağrı

Diğer:……………………………..

7. KENDİNİ ALGILAMA – KAVRAMA BİÇİMİ

Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?

Endişe… Korku… Öfke… Huzursuzluk… Yetersizlik… Çaresizlik… Diğer...........

Bireyin genel görünümü ve davranışlar:

Vücudun duruş biçimi:

Yürüyüş biçimi:

Temiz ve bakımlı olma durumu:

Giyim biçimi:

Duygusal durumu:

İletişim şekli:(sözel/sözsüz iletişimde, rahatlık, atılganlık, çekingenlik durumu)

Hemşirelik Tanıları: Risk/Adaptasyonda Bozulma Risk/Ümitsizlik

Risk/Güçsüzlük Risk/Kederlenme

Diğer:

8. ROL – İLİŞKİ BİÇİMİ

Medeni Durum: Evli… Bekar… Boşanmış… Eşi Vefat Etmiş…

Destek Sistemleri (aile, arkadaş, ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ...): Yok… Var…

Açıklayınız:

Hemşirelik Tanıları: Risk/ Kederlenme; Risk/ Yalnızlık;

Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/Sosyal Etkileşimde Bozulma;

Risk/Sosyal İzolasyon; Risk/Adaptasyon Güçlüğü

Diğer:

9. CİNSELLİK – ÜREME BİÇİMİ

Tedavi ve Hastalığın Cinselliğe Etkisi : Var… Yok… Açıklayınız:…………

Meme: Değişim Var… Değişim Yok… Açıklayınız…………………………………-

Düzenli Meme Muayenesi Yapma Durumu : Hayır… Evet… Açıklayınız………

Menapoza Girme Durumu : Hayır… Evet… Tarih……

Cinselliğini etkileyecek herhangi bir operasyon geçirmiş mi? (Histerektomi-Mastektomi gibi)

Hemşirelik tanıları: Risk/Seksuel Disfonksiyon Risk/Etkisiz Seksuel Kalıplar

Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi

Diğer:

10. BAŞETME – STRESİ İLE BAŞETME BİÇİMİ

Yakın bir zamanda yaşadığı kriz ve baş etme mekanizması:

Stresle Baş Etmek İçin Evde İlaç/Madde Kullanımı: Hayır… Evet…

Açıklayınız:

Hemşirelik Tanıları: Risk/ Adaptasyonda Bozulma; Risk/ Etkisiz Başetme;

Risk/ Etkisiz İnkar:

Diğer:

9

11. İNANÇ VE DEĞERLER

Yaşamı algılama durumu:

Hastanın hastalığını kabullenme durumu:

Hastalığı ile baş etmek için kullandığı destek güçler:

Dini inançlarından dolayı yapmak istediği özel bir uygulama var mı? Hayır… Evet…

Açıklayınız:

Ölüme dair soruları var mı?

Hemşirelik Tanıları: Risk/ Spirituel Sıkıntı (Manevi Sıkıntı);

Risk/ Spirituel İyiliği Güçlendirmeye Hazır Olamama

Diğer:

Taburculuk Eğitim İhtiyaçları (Ana başlıklar halinde yazınız)

10

LABORATUAR BULGULARI

TEST NORMAL

DEĞERLER

TARİH (İLK KEZ)

TARİH TARİH TARİH

HEMOGRAM

Eritrosit (RBC) Hemoglobin (HGB)

Hematokrit (HTC)

OEH (MCV)

OEHb (MCH)

OEHK (MCHC)

Kadın-Erkek

Trombosit (PLT) Lökosit (WBC) Nötrofil

Eozinofil

Bazofil

Lenfosit

Monosit

Sedimantasyon

BİYOKİMYA

AKŞ Açlık :

Tokluk : HbA1C: BUN Kreatin Amonyak Ürik asid Total Kolesterol HDL LDL Trigliserid SGPT/ALT SGOT/AST LDH Alkali fosfataz Amilaz Lipaz CPK CPK-MB Troponin-T Myoglobulin CRP Demir Demir bağlama

kapasitesi

Total protein Albumin İndirekt blirübin Direkt blirübin Total bluribin

11

KOAGÜLASYON TES.

PT

PTT

INR

ELEKTROLİTLER

Na+

K+ Cl - Ca++ P+ Mg++

HORMON

TESTLERİ

ARTERIYEL

KAN GAZLARI PH 7.35-7.45

PaO2: 90-100

PaCO2: 35-45

O2 Saturasyonu:95-97

HCO3-: 22-26

İDRAR Dansite: 1.001-1.035

pH: 4.5-7.5

Lökosit: 1-2

Eritrosit: 0-1

Kültür/Antibiyogram

DİĞER

HASTANIN TANISIYLA İLİŞKİLİ OLARAK LABORATUAR DEĞERLERİNİN YORUMLANMASI

12

GENEL FİZİK MUAYENE FORMU

İşlemler Muayene Bulguları

1- Muayeneye başlamadan önce Fizik Muayene ile ilgili teorik bilgilerinizi gözden geçirmelisiniz.

(Gerekli malzemeler, Muayene yöntemleri, Değerlendirmelerin nasıl yapıldıkları vs)

2-Muayene zamanını hastanın ve kliniğin uygun olduğu zamana planlayın ve bunu hastayla paylaşın.

Tüm muayene süresince hastayla iletişimi sürdür ve geri bildirim ver.

3.Değerlendirmeyi hastanın/kliniğin durumuna göre

hepsini peşpeşe yapabileceğiniz gibi zamanlara bölerek de yapabilirsiniz.

4.Hastanın mahremiyetini özen göster.

5. Başın değerlendirilmesinde: büyüklük, biçim,

asimetri, travma, kitle, isilik ya da pullanma,

Yüzün değerlendirilmesinde; renk, ödem ya da şişkinlik, asimetri, istem dışı hareketler,

Saçın değerlendirilmesinde; yapısı, dağılımı, hijyen,

kepeklenme ve dökülmeyi değerlendir.

6. Gözlerin değerlendirilmesinde; pupil büyüklükleri, ışığa cevabı, şekli, sarılık , kızarıklık,

Göz kapaklarının değerlendirilmesinde; renk, asimetri,

lezyon, şişlik, göz kırpma, pitozis, egzaftalmus Konjektiva ve skleranın değerlendirilmesinde; renk,

kanlanma, akıntı

Görme alanı testi,

Görme keskinliği testi Ekstra oküler hareketleri değerlendir.

7. Kulakların değerlendirilmesinde; hassasiyet-ağrı, çınlama, akıntı, kaşıntı,

dış kulak yolunda; kızarıklık, şişlik, yabancı cisim,

kulak kepçesinde; renk, şekil ve simetri, deri dökülmesi işitme için; normal ses tonunda işitme, fısıltıda işitme

(üç adım öteden fısıltıyı duyabilmeli) değerlendir.

8.Burun ve sinüslerin değerlendirilmesinde; simetri,

hassasiyet deviasyon,, akıntı, kanama, Mukozada; renk-ödem, inflamasyon,

Frontal ve maksillar sinüste; hassasiyet, kokuları ayırt

etme, burun tıkanıklığını değerlendir.

13

9.Ağız-boğaz değerlendirilmesinde; abeslang

yardımıyla ağzın hijyeni, dişlerin durumu, sayısı, çürükleri, kaybı, dolgular, dişetinde ödem, çekilme,

kanama, lezyon varlığı,

Dudaklar, dil, ağız ve yanak mukozası ve damağı:, renk, yapı, simetri bütünlük, eritem, ödem,

nemlilik/kuruluk, akıntı ve ülserler açısından,

Uvulanın pozisyonu, hareketliliği , öğürme refleksini

değerlendir.

10.Boyun ve trakeanın değerlendirilmesinde; lateral

deviasyon, tiroid bezinde; asimetri, hareketlilik, büyüklük, şişlik, ağrı

11.Abdominal bölgenin değerlendirilmesinde; Hastaya dorsal rekümbent pozisyonu vererek abdomeni;

şekil, asimetri, skar dokusu, hassasiyet, gaz, döküntü,

kitle, renk değişikliği,stria, genişlemiş ven, herni,

bütünlük açısından değerlendir. Deri- göbek- karın çevresi- peristaltizm- pulsasyon

inspeksiyonu

Steteskop ile;

Barsak sesleri dinleme

Vasküler sesleri dinleme

Gaz- asit- karın içi kitle- karın organ perküsyonu

Peritoneal inflamasyon değerlendirmesi Karında asid kontrolü

12-Kalp ve vasküler sistemin değerlendirilmesinde; Göğüs ağrısı, çarpıntı, bacaklarda kramp-ağrı, uyuşukluk, yanma

Kalp seslerini (gerektiği durumlarda) hızını ve ritmini

steteskop ile değerlendirme.

Kalp Muayenesi

Prekordiumun değerlendirilmesi (inspeksiyon, palpasyon,perküsyon)

Kalp seslerini dinleme (aort, pulmoner,

triküspit, mitral odaktan)

Periferik nabızların değerlendirilmesi

Karotid arterde pulsasyon, , ritim, dolgunluk,

asimetri kont.

Juguler ven- venöz basınç ölçümü, venlerin düzleşmesi kont.

Çomak parmak kontrolü

Kapiller dolgunluk kontrolü

Alt ekstremite tromboflefit kontrolü

14

13- Toraks ve akciğerlerin değelendirilmesinde; Gögüs kafesi biçim, duruş, deformite varlığı Her iki göğüs kafesinin solunuma eşit-simetrik

katılımını, şeklini, hassasiyet-ağrı varlığı, taktil

fremitus, solunumun derinliği, yardımcı solunum kaslarının kullanılma durumunu değerlendir.

Steteskop ile normal solunum seslerini değerlendir.

Veziküler sesler

Bronkoveziküler sesler

Bronşiyal sesler

Patolojik solunum seslerini değerlendir.

Wheezing

Raller

14- Sinir sisteminin değerlendirilmesinde;

Şuur seviyesi kontrolü (Glaskow koma skalası ile)

Pupil değerlendirmesi

Kraniyal sinirlerin değerlendirilmesi

Motor sistem muayenesi

Dokunma duyusu değerlendirilmesi

Denge ve koordinasyonun değerlendirilmesi

Reflekslerin değerlendirilmesi

Biseps-Triseps-Patellar-Aşil tendon-Karın derisi

refleksi

Babinski refleksi

15-Alt ekstremiteleriin değerlendirilmesinde; Ekstremitelerde; ülser, hassasiyet, eritem, renk

değişikliği, bütünlük, tremor ve deformite açısından, Eklemlerin her yöne olan hareketi (ROM) ve kas gücü

açısından,

Her bir eklem ve kas, karşısındakiyle, büyüklük, şekil, renk ve güç yönünden karşılaştır.

Kifoz, skolyoz, lordoz, spinal deformiteler ve diğer

deformiteler yönünden gözle.

Ekstremitelerde ve ayakta damarlanma durumunu/ dolaşımı değerlendir.

Tırnakları siyanoz, şekil, uzunluk, kırılma, batma,

hassasiyet ve bütünlük açısından değerlendir.

16. Değerlendirmeye ilişkin tüm verileri doğru ve eksiksiz kaydet.

15

TEDAVİ PROTOKOLÜ

TARİH 11-02-2013 12-02-2013 ORAL İLAÇLAR

İLACIN ADI-FORMU

DOZ /

SIKLIK

SAAT DOZ/

SIKLIK

SAAT

1- Diltizem tabl. 60 mg 2X1 08-20 2X1 08-20

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

13-

14-

15-

PARENTERAL İLAÇLAR

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

DİĞER UYGULAMALAR

16

İLAÇ BİLGİSİ

İLAÇ ADI VE

GRUBU

İLACIN ETKİLERİ YAN ETKİLERİ DİKKAT EDİLECEK

NOKTALAR

Adı:Diltizem tabl.

Sınıfı: Kalsiyum

Kanal Blokeri

-Kalsiyumun damar düz kas ve

myokard hücrelerine girişini önler

-Koroner ve periferik vazodilatasyon

yapar -Kalp atım hızını düşürür

-Hipotansiyon

-Çarpıntı,-ödem

-Baş ağrısı

-Sıcak basması

-Yorgunluk, güçsüzlük

-Solunum sıkıntısı

-İlaç verilmeden önce kalp atım

hızı ve arter kan basıncı kontrol

edilmelidir.

-İlaç toksisitesi belirti ve

bulguları (hipotansiyon, aritmi,

bulantı vs) izlenir.

-İlaç aniden kesilmemeli;

azaltılarak kesilmelidir.

-Beta bloker ile çok dikkatli

biçimde kullanılmalıdır.

17

HASTA LİSTESİ

Klinik Adı: TARİH:

Oda/

Y. No

Hasta Ad.Soyadı Sorumlu Öğrenci Teşhis Doktor Adı

Gelmeyen Öğrenciler: Kliniğin Sorumlu Öğrencisi:

18

TANIYA/TANILARA YÖNELİK BİLGİ

Kaynak kitap kullanılarak el yazısı ile özet şeklinde yazılacaktır.

TANIM

FİZYOPATOLOJİ

ETYOLOJİ

TANILAMA YÖNTEMLERİ

KLİNİK BELİRTİ-BULGULAR

TEDAVİ

HEMŞİRELİK BAKIM İLKELERİ

KULLANILAN KAYNAK KİTAP-DERGİ-MAKALE İSİMLERİ

19

VAKA KAVRAM HARİTASI

(Tüm tanıları yer alacak)

(Örn. DM + HT+ KAH)

* Hemşirelik tanıları kavram haritası üzerinde belirtilecek.

Belirlenen hemşirelik tanıları Hemşirelik Bakım Planı formu üzerinde tek tek yazılacak.

* Kavram haritası ve hemen arkasında bütün tanıların yazılmış planı dosyanın en üstüne konularak

teslim edilmelidir.

* Dosya, sayfaları delinmiş bir şekilde tek tek sayfa halinde ve istenilen düzende olmalıdır.