systemische autoimmunerkrankungen - thieme · cave:eine abdominelle beteiligung im rahmen einer psh...

Systemische AutoimmunerkrankungenKirsten Mönkemöller, Michael Weiß

Übersicht

Einleitung 339Purpura Schönlein-Henoch (PSH) 340Kawasaki-Syndrom (KS) 343Systemischer Lupus erythematodes(SLE) 349Weitere Krankheitsbilder 357

Pädiatrie up2date 4 ê2016 êDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-112176 êVNR 2760512016149754859

Video online!

Sie finden das Video unter

www.thieme-connect.de/products

bei Ihrer Pädiatrie up2date

Einleitung

Autoimmunerkrankungen im Kindesalter treten in dertäglichen Praxis jedes niedergelassenen Kinder- undJugendarztes auf. Wichtig ist dabei die diagnostischeEinschätzung anhand der nicht immer typischenKlinik, um über notwendige diagnostische Maßnah-men, weiterführende Untersuchungen, ggf. stationäreBehandlungsnotwendigkeit und Therapieschritte zuentscheiden.

Zum breiten Spektrum der Autoimmunerkrankungenzählen wir neben differenzialdiagnostisch herausfor-dernden rheumatischen Systemerkrankungen auch diehäufigen und klassischen Vaskulitiden des Kindes- undJugendalters. Bei der gegebenen hohen Prävalenzmöchten wir deshalb in diesem Beitrag zu den pädia-trisch bedeutsamen Autoimmunerkrankungen mit derPurpura Schönlein-Henoch beginnen, die meist untersymptomatischer Therapie folgenlos abklingt. Jedochsoll bereits hier der Fokus auf die abzugrenzendenpotenziellen Organkomplikationen gerichtet werden.Medikamentöse Optionen bei chronischen oder rezidi-vierenden Manifestationen bis hin zur immunsuppres-siven Behandlung werden angesprochen.

Die Klinik des Kawasaki-Syndroms präsentiert sich kei-nesfalls immer so, wie es die ursprüngliche Beschrei-bung des „mukokutanen Lymphknotensyndroms“erwarten lässt. Es ist deshalb wichtig, die inkompletten

Formen zu erkennen, die besonders im Säuglings- undKleinkindalter rasche therapeutische Entscheidungen,z.B. zur intravenösen Immunglobulingabe, erfordern.Im Abschnitt zum Kawasaki-Syndromwerden neuediagnostische Hilfen wie der Kobayashi-Score vorge-stellt und die Diskussion um die wieder aktuell gewor-dene zusätzliche systemische Kortikosteroidtherapie inschweren Fällen aufgegriffen.

Mit dem systemischen Lupus erythematodes stellen wirden Inbegriff einer vielfältigen, schillernden, differen-zierten und oft erst nach langen diagnostischen Bemü-hungen zu sichernden Autoimmunerkrankung desKindes- und Jugendalters vor. Der SLE kann alle Organebetreffen, wobei Präsentation und Manifestationszeit-punkte extreme Variabilität zeigen. Die unterschied-liche Einordnung und Verfolgung von Symptomen beioft zahlreichen ärztlichen Konsultationen prägen diediagnostischen Schwierigkeiten. Betont wird die Not-wendigkeit zur integrierten Betrachtung aller klini-schen Befunde, in oft gestaffeltem Ablauf, mit den dazuerhobenen Laborbefunden.

Wir möchten mit unserem Beitrag dazu ermutigen,immer die klinische Betreuung und langfristige Beob-achtung in den Vordergrund zu stellen und alle Mög-lichkeiten zum intensiven Austausch von Kinder- undJugendärzten, pädiatrischen Rheumatologen und Immu-nologen sowie den involvierten Vertretern aller Organ-und Diagnostik-bezogenen Fachdisziplinen zu nutzen.

Rheumatologie 339

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Purpura Schönlein-Henoch(PSH)

Kurzbeschreibung

Bei der PSH handelt es sich um eine der häufigstenVaskulitiden im Kindesalter. Die charakteristische Pur-pura tritt spontan oder im vermuteten Zusammenhangmit vorangegangenen Infekten der Atemwege an denunteren Extremitäten und an abhängigen Körperpar-tien auf. Neben der Haut und Gelenken können auchder Gastrointestinaltrakt oder die Nieren von der Vas-kulitis betroffen sein. Die Therapie ist symptomatischund richtet sich nach den betroffenen Organen unddem Ausmaß der durch die Vaskulitis ausgelöstenSchmerzen und Symptome. Als Folge einer Nephritisbei der Purpura Schönlein-Henoch kann es zu chroni-schen Nierenschädigungen bis hin zur Niereninsuffi-zienz kommen.

Epidemiologie

Die PSH tritt vor allem bei Kindern im Alter zwischendrei und zehn Jahren auf, häufiger bei Jungen als beiMädchen. Die Inzidenz wird mit 10–20/100000 Kin-dern/Jahr angegeben [1], wobei die meisten Erkran-kungen im jungen Alter zwischen vier und sechs Jahrenauftreten.

Ätiologie

Die Ursache der PSH ist nicht geklärt. Häufungen imFrühjahr oder Herbst deuten aber darauf hin, dassvorangehende Infektionen eine Rolle spielen können.Bei der Vielzahl und Häufigkeit von Infektionen allerArt im Kindes- und Jugendalter ist es aber nicht gelun-gen, direkte Beziehungen zwischen viralen oder bakte-riellen Infektionen und einer nachfolgenden Vaskulitiszu begründen.

Manifestationsformen

Leicht erhabene Hauteinblutungen im Sinne einer Pur-pura treten bei den betroffenen Patienten innerhalbkurzer Zeit an den abhängigen Körperpartien auf. Dazugehören nicht nur die meist symmetrisch betroffenenunteren Extremitäten mit Effloreszenzen bis zumGesäß, sondern auch die Streckseiten der Unterarmeund die Ellenbeugenregion (Abb.1).

Neben den Hauteffloreszenzen besteht bei der akutenPSH häufig eine Schwellung der Gelenke besonders anden Füßen (Sprunggelenke) und Knien aufgrund der anden unteren Extremitäten betonten Entzündung (Abb.2). Die schmerzhaften Gelenkschwellungen sind vonÖdemen und Schmerzen an der Fußsohle begleitet, sodass die Patienten nicht selten durch eine Gangverwei-gerung auffallen und deshalb von besorgten Elternbeim Kinderarzt vorgestellt werden.

Neben der Manifestation an der Haut und den Gelen-ken können verschiedene Organsysteme mitbetroffensein und auch Komplikationen der PSH hervorrufen.Eine abdominelle Beteiligungmuss bei kolikartigenBauchschmerzen des PSH-Patienten und rascherBeeinträchtigung oder klarer Verschlechterung des All-gemeinzustands vermutet werden. Über Schleimhaut-verdickung durch die auch im Darm auftretende Vas-kulitis kann es zu Invaginationen, drohendem Ileus bishin zu Darminfarzierungen kommen. Als Folge derEntzündung können auch Darmblutungen auftreten,die entweder makroskopisch mit blutigen Stühlen oderim Test auf okkultes Blut auffallen. Auch wenn dasklassische Bild einer Bauchbeteiligung erst nach Fest-stellung der Purpura an der Haut häufig ist, mussbetont werden, dass die abdominelle Beteiligung imRahmen einer PSH mit dann noch nicht gut einzuord-nenden Bauchschmerzen dem Hautbild vorausgehenkann [1].

Abb.1 PurpuraSchönlein-Henoch(PSH). a Manifesta-tionen bei PSH.b Petechiale Haut-blutungen; v. a. dieStreckseiten derUnterschenkel sindbetroffen. (b ausGortner L, Meyer S,Sitzmann C F. DualeReihe Pädiatrie.Thieme; 2012).Quelle: Arastéh K,Baenkler HW,Bieber C (Hrsg).Duale Reihe InnereMedizin. Stuttgart:Thieme;2012:1386.(Abbildung nur inder Print-Versionverfügbar.)

Pädiatrie up2date 4 ê2016

Systemische Autoimmunerkrankungen340

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Cave: Eine abdominelle Beteiligung im Rahmen

einer PSH kann mit Bauchschmerzen dem Hautbild

vorausgehen.

Mit Sorge wird die Nierenbeteiligung bei einer PSHbetrachtet, da hier bleibende Organschäden als Folgeder renalen Vaskulitis entstehen können. Etwa in derHälfte der PSH-Fälle soll eine Nierenbeteiligung vorlie-gen, die wiederum in den meisten Fällen über eineHämaturie und Proteinurie diagnostiziert werden kann[1]. Eine Mikrohämaturie ist häufiger als eine Makro-hämaturie, so dass bei PSH-Verdacht immer eine Urin-stix-Untersuchung erfolgen soll. Die bei PSH als Kom-plikation gefürchtete Glomerulonephritis (früher auchals Morbus Berger oder IgA-Nephritis bezeichnet) hatkeine generell günstige Prognose und kann sogar biszur terminalen Niereninsuffizienz mit notwendigerNierenersatztherapie fortschreiten. Das klinische Rezi-div einer PSH scheint das Risiko für die Entwicklungeiner Nephritis zu erhöhen.

Durch Hodeneinblutungen in die Serosa können sichsehr schmerzhafte Hodenschwellungen entwickeln.Skrotalschwellung und Skrotalhämatom sind Hinweiseauf eine Orchitis im Rahmen einer PSH. Es besteht dieGefahr einer Hodentorsion, so dass entsprechendeWarnzeichen klinisch eng zu kontrollieren sind.

Selten tritt bei PSH eine zerebrale oder kardiale Betei-ligungmit Endo- oder Perikarditis auf.

Klinischer Verlauf

Meist hat die PSH einen unkomplizierten Verlauf undeine gute Prognose. Heftige Schmerzen trotz medika-mentöser Maßnahmen und ein langer Verlauf tretennur in seltenen Fällen der PSH auf, es kann auch zuwiederholten klinischen Manifestationen mit PSH-Rezidiven, u.a. mit abdominellen Krisen kommen.Gefahrenträchtig sind die erwähnten Organkompli-kationen, z.B. mit Invagination und Ileus bei abdomi-neller Beteiligung, oder mit chronischer Nierenschä-digung durch Nephritis und IgA-Ablagerungen.

Klassifikation

Aus der klinischen Manifestation heraus ergeben sichfür die PSH im Kindesalter angewandte Klassifika-tionskriterien, die zuletzt 2012 in der Chapel HillKonsensus-Konferenz zur Nomenklatur von Vasku-litiden revidiert wurden. Die PSH ist danach eine Vas-kulitis mit IgA1-dominanten Immunablagerungen in

kleinen Gefäßen (vor allem Kapillaren, Venolen oderArteriolen), häufig mit Beteiligung der Haut und desGastrointestinaltrakts, sowie einer Arthritis, fernerassoziiert mit einer Glomerulonephritis, die von derIgA-Nephropathie nicht zu unterscheiden ist [2](Tab.1, rechte Spalte).

Abb.2 a– cPurpura Schönlein-Henoch. a Seiten-symmetrischepetechiale Haut-blutungen amUnterschenkel.b, c KonfluierendeHautnekrosen undGelenkschwellungan Unterschenkelund Fußrücken.Quelle: Mannhardt-Laakmann W. Pri-märe Vaskulitidenim Kindesalter.Pädiatrie up2date2012; 7 (2): 191–212.


Rheumatologie 341

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Andere Klassifikationsansätze fassen obligate undfakultative Kriterien zusammen (Ankara 2008): Obli-gater Befund sind palpable Purpura mit Prädominanzder unteren Extremitäten, sowie mindestens eines derfolgenden vier Kriterien [3]:

█ diffuse Bauchschmerzen█ bioptischer IgA-Nachweis, z.B. in Haut oder Nieren█ Arthralgie oder Arthritis█ Nierenbeteiligung (Proteinurie und/oder Hämaturie)

Zum ergänzenden Verständnis der klinischen Entitätsind die (älteren) ACR-Kriterien von 1990 für die Klas-sifizierung der PSH in Tab.1 (linke Spalte) zusammen-gestellt, die aber wegen der nicht als Standard durch-geführten Biopsien (Haut oder Nieren) nicht direktbzw. nicht komplett bei Kindern anzuwenden sind.

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose wird nach dem charakteristi-schen Bild der an den Extremitäten primär auftreten-den und betonten Purpura klinisch gestellt.

█ Labor

Ein Blutbild ist notwendig, um differenzialdiagnostischeine Thrombozytopenie als Blutungsursache auszu-schließen. Leukozytose oder Leukopenie sind möglicheHinweise auf eine zugrunde liegende oder begleitendebakterielle bzw. virale Infektion. CRP-Werte und dieBSG können bei der PSH unspezifisch erhöht sein.

Da IgA-Ablagerungen im Gewebe eine Rolle bei derAusbildung der Purpura mit begleitender Haut- undSchleimhautschwellung spielen, tritt in einem etwa 50%igen Anteil der PSH-Patienten ein erhöhter IgA-Spiegelim Serum bei gleichzeitigen Normalwerten für IgG undIgM auf. Die IgA-Erhöhung dient so u.U. als diagnosti-scher Hinweis zur Bestätigung der PSH-Diagnose beiklinisch nicht eindeutigen Fällen. Erhöhtes IgA im Se-rumwird auch als Risikofaktor für eine Nierenbeteili-gung der PSH betrachtet.

█ Biopsie

Bei unkompliziertem Verlauf wird keine Hautbiopsiedurchgeführt. In unklaren Fällen kannmit einer Biopsieaus frischen Effloreszenzen eine für die PSH typischeleukozytoklastische Vaskulitis histologisch gesichertwerden (siehe Abb.3 für eine nur in seltenen Fällendurchzuführende Nierenbiopsie).

█ Stuhl- und Urintests

BeimWarnsignal Blut im Stuhl des PSH-Patienten isteine Darmschleimhautbeteiligung anzunehmen,jedoch im Regelfall keine eine weitere endoskopischeDiagnostik erforderlich. Der Spontanverlauf überwenige Tage bis ein bis zwei Wochen kann abgewartet

Tabelle 1

Definitionen der Purpura Schönlein-Henoch (PSH).

ACR-Kriterien für die Klassifizierung

der Purpura Schönlein-Henoch (1990)

Chapel-Hill-Nomenklatur für

Vaskulitiden (2012) [2]

Der Nachweis von zwei der ersten vierDiagnosekriterien ist mit einer Spezifi-tät von >85% diagnostisch:█ Patientenalter < 20 Jahre█ palpable Purpura█ gastrointestinale Beschwerden (dif-fus abdominell) oder Zeichen derDarmischämie (blutige Diarrhoe)

█ Nachweis von Granulozyten undderen Kernfragmenten (Leukozyto-klasie) in und um die Gefäßwändevon Arteriolen oder Venolen

█ zusätzlich: granuläre Ablagerungenvon IgA in und um die Gefäßwände

█ Vaskulitis mit IgA1-dominantenImmunablagerungen in kleinen Gefä-ßen (vor allem Kapillaren, Venolen oderArteriolen)

█ häufig mit Beteiligung der Haut und desGastrointestinaltrakts, sowie einerArthritis

█ Vorkommen einer Glomerulonephritis,die von der IgA-Nephropathie nicht zuunterscheiden ist

Abb. 3 Sechsjähriges Mädchen mit Hämaturie und Proteinurie nach einer Episode einerPurpura Schönlein-Henoch (PSH). Man beachte die Markierungen, die den annäherndenWeg der Biopsienadel vorgeben. Drei Proben werden mit einer 18 Gauge messenden,semiautomatischen Biopsienadel entnommen. Es gab keine Komplikationen. Die patho-histologische Untersuchung ergab das Vorliegen einer PSH-Nephritis. Quelle: Linscott L.Pediatric Urologic Interventional Radiology. Semin Intervent Radiol 2011; 28 (4): 407–414.



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

werden. Die Testung auf okkultes Blut ist bei jeder PSHzu empfehlen.

Die Urinuntersuchung mittels Teststreifen zum Aus-schluss einer Proteinurie oder Hämaturie wird überviele Wochen bis zu sechs Monate nach PSH empfoh-len, auch bei primär fehlenden Hinweisen auf eineNierenbeteiligung [1].

Therapie

Die Behandlung der PSH ist primär symptomatischorientiert mit Bettruhe und Hochlagerung der Extre-mitäten. Zur Schmerzbehandlung werden nichtsteroi-dale Antiphlogistika (NSAID) eingesetzt [4]. Die anfangsbesonders schmerzhaften Schwellungen von Füßenund Gelenken bilden sich meist in wenigen Tagenzurück.

Indikationen für eine i.d.R. kurzzeitige Kortikosteroid-therapie sind massive Bauchkoliken oder blutige Stühleals Zeichen einer gastrointestinalen Beteiligung derPSH [4]. Die Steroide werden dabei zur Abschwellungder Darmschleimhaut und zur Vermeidung von Invagi-nationen eingesetzt.

Studien zeigten signifikant weniger auftretende abdo-minelle Komplikationen beim Einsatz von Steroiden. Sokann durch eine frühe Kortikosteroidtherapie dieWahrscheinlichkeit eventuell notwendiger abdominel-ler Operationen reduziert werden. Es wurde jedoch inStudien kein eindeutiger Effekt von Kortikosteroidenauf die Entwicklung einer Nierenbeteiligung belegt [5].

Bei Patienten mit eingetretener PSH-Nephritis undschwerem Verlauf werden neben der Therapie mitKortikosteroiden (Prednison, Methylprednisolon-Puls)immunsuppressive Ansätze mit Cyclophosphamid alszusätzlicher Behandlungsmaßnahme verfolgt. Nachaktuellen Übersichten stehen andere Immunsuppres-siva wie Azathioprin, Mykophenolatmofetil oder auchCyclophosphamid als Immunsuppressiva in zweiterLinie für Patienten mit moderater PSH-Nephritis zurVerfügung [5,6]. Bei persistierender Nierenbeteiligungim Rahmen einer PSH sollten Therapieentscheidungenin Kooperation von Pädiatern/pädiatrischen Immuno-logen mit Kinderrheumatologen und erfahrenenpädiatrischen Nephrologen erfolgen.

Merke: Bei Purpura-entsprechenden Hauterschei-

nungen, Gelenkschwellungen, unklaren gastroin-

testinalen Beschwerden und/oder Hämaturie/Pro-

teinurie ist an das Vorliegen einer Purpura Schön-

lein-Henoch zu denken.

Kawasaki-Syndrom (KS)

Kurzbeschreibung

Beim KS handelt es sich um eine akut auftretende Vas-kulitis unklarer Genese, die mit hohem Fieber, charak-teristischen Symptomen und laborchemischen Ent-zündungszeichen auftritt. Bei den Organbeteiligungensteht die Erweiterung der Koronararterien mit mög-licher Aneurysmabildung und kardialer Schädigung imVordergrund. Alle Therapiestrategien sind darauf aus-gerichtet, mit antientzündlichen medikamentösenMaßnahmen eine Entfieberung herbeizuführen, diesystemische Entzündungsreaktion zu bremsen und diemögliche Entstehung von Koronaraneurysmen zu ver-hindern. In der Akutphase des Kawasaki-Syndroms istes deshalb wichtig, frühzeitig die Diagnose zu stellenund die antientzündliche Behandlung bei begründetemVerdacht zu beginnen.

Kritisch ist die Diagnose des Kawasaki-Syndroms beiatypischen oder inkompletten Manifestationen, diebesonders bei Kindern im Säuglingsalter beobachtetwerden, da gerade diese Patientengruppe bei zu späterTherapieeinleitung ein erhöhtes Risiko für Koronarer-weiterungen trägt.

Epidemiologie

Das Kawasaki-Syndrom zeigt in asiatischen Länderneine deutlich höhere Inzidenz als in Europa. Bei Kin-dern mit asiatischer Herkunft tritt das Kawasaki-Syn-drom unabhängig von der geographischen Regionhäufiger auf als bei Kindern mit kaukasischer Abstam-mung [7].

Geschichtliches

Das Kawasaki-Syndrom wurde von dem japanischen

Pädiater Tomisaku Kawasaki in den 1960er Jahren als

Mukokutanes Lymphknotensyndrom (MKLS) erstbe-

schrieben. In den 1970er Jahren deckte man erste

Fälle auch in Mitteleuropa und Deutschland auf, und

das Krankheitsbild wurde in der deutschsprachigen

Literatur erstmals zusammengefasst [9].


Rheumatologie 343

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

In Japan wurde für Geschwister von Kindern mitKawasaki-Syndrom ein zehnfach erhöhtes Erkran-kungsrisiko beschrieben; das Risiko ist zweifacherhöht, wenn ein Elternteil früher am Kawasaki-Syn-drom erkrankt war [16]. Dies kann bei der immer nochungeklärten Ätiologie als Hinweis auf genetische Kom-ponenten für die erhöhte Inzidenz in der asiatischenBevölkerung gelten. Einige Kandidatengene für dasvermehrte Auftreten des Kawasaki-Syndroms oder fürein erhöhtes Risiko des Auftretens von Koronaraneu-rysmen wurden identifiziert; die Bedeutung verschie-dener assoziierter Gene für die Pathogenese konnteaber bisher nicht aufgedeckt werden [15].

Vergleichszahlen zur Inzidenz in Abhängigkeit vomLebensraum oder der ethnischen Abstammung werdenin Tab.2 zusammengefasst. Das Kawasaki-Syndromtritt in etwa 80% der Fälle bei Kleinkindern und Vor-schulkindern unter fünf Jahren auf; Jungen sind häufi-ger betroffen als Mädchen.

Ätiologie

Die Ätiologie der als systemische Vaskulitis selbstlimi-tierend verlaufenden akuten Erkrankung ist nicht ge-klärt, wobei genetische Einflüsse und infektiologischeUrsachen immer wieder diskutiert werden. Auch sai-sonale Häufungen wurden festgestellt. Viele infektiöseErreger (Viren, Bakterien, Pilze) wurden als möglicheAuslöser bei einer vermuteten genetischen Dispositionvermutet, ohne dass bisher eine reproduzierbare kau-sale Hypothese für ein verantwortliches Agens besteht.

Klinischer Verlauf

Das klinische Bild des Kawasaki-Syndroms umfassteinen Symptomenkomplex aus hochfieberhaftem Ver-lauf, ohne Besserung auf Antibiotikagaben über eineDauer von fünf Tagen, und zusätzliche charakteristi-sche Symptome, die sich aber nicht immer komplettmanifestieren. Dazu gehören konjunktivale Injektio-nen, Lippen- und Mundschleimhautrötung, Exanthem,Extremitätenveränderungen und zervikale Lymphkno-tenschwellungen.

Bei Vorliegen eines Kawasaki-Syndroms ist das Fieberals Kardinalsymptom immer vorhanden, während dieanderen oben gelisteten Kriterien jeweils nur in ca.70–90% der Fälle erfüllt werden.

Die Lymphknotenschwellung tritt mit 70% dabei mit dergeringsten Häufigkeit auf (Abb.5). So ist es keineswegsungewöhnlich, dass ein hochentzündliches Bild desKawasaki-Syndroms bei schwer erkranktem Kind nurmit denmehr oder weniger typisch vorhandenen Haut-und Schleimhautveränderungen, aber ohne die bei derursprünglichen Namensgebung (MKLS) im Vorder-grund stehende Lymphknotenschwellung entsteht unddeshalb besonderer Erfahrung bei der möglichst zügigzu stellenden Diagnose bedarf.

Ohne Therapiemaßnahmen besteht das fieberhafteAkutbild des Kawasaki-Syndroms mit typischen Symp-tomen etwa über 10–14 Tage. Innerhalb dieser erstenKrankheitsphase sollte die Diagnose möglichst gestelltwerden.

Tabelle 2

Unterschiedliche Häufigkeit des Kawasaki-

Syndroms (nach DGPI-Handbuch [8]).

Region/Herkunft Inzidenz bei Kindern

Japan 90–120/100000

Korea 80 /100000

China 20–30/100000

farbige Bevölkerung 30/100000

eurasische Bevölkerung 8–10/100000

Deutschland 9/100000

Diagnosekriterien des Kawasaki-Syndroms(nach Shulman; siehe AWMF-Leitlinie [10])

Fieber über mindestens fünf Tage

ohne weitere Erklärung, in Kombi-

nation mit mindestens vier der

folgenden fünf Kriterien:█ beidseitige konjunktivale Injek-

tionen█ Rötung und Schwellung der

Mundschleimhaut, Lacklippen

bzw. rissige Lippen, Pharyngitis

bzw. Enanthem, Erdbeerzunge█ periphere Extremitätenverände-

rungen mit Erythem von Hand-

flächen oder Fußsohlen, Schwel-

lung von Händen oder Füßen

(akute Phase), periunguale Haut-

schuppungen (Verlaufsphase);

vgl. Abb.4█ polymorphes Exanthem (Stamm)█ zervikale Lymphadenopathie

(mindestens ein Lymphknoten

mit Durchmesser >1,5 cm); vgl.

Abb.5



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

An die Akutphase schließt sich eine subakute Krank-heitsphase von zwei bis vier Wochen an. Parallel zu dermeist in der dritten bis vierten Krankheitswoche ein-tretenden Entfieberung werden Schuppungen mitlamellären Ablösungen an Fingern und Fußzehen fest-gestellt (Abb.4b).

In einer monatelangen Rekonvaleszenzphase sind dieKinder nach einem Kawasaki-Syndrommeist symp-tomfrei, aber zum Teil noch in ihrer Leistungsfähigkeitbeeinträchtigt und geschwächt [11].

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch ist das Kawasaki-Syndrom beitypischer Klinik mit hohem Fieber und generalisiertemExanthem von fieberhaften und exanthematischenInfektionskrankheiten abzugrenzen. Dazu gehörenbakteriell ausgelöste Erkrankungen (Scharlach, Toxin-Schock-Syndrom und das Staphylococcal-Scalded-Skin-Syndrom) ebenso wie Virusinfektionen (Röteln,Masern, Adenoviren, Enteroviren). Aber auch andereErkrankungen, z.B. ein Arzneimittelexanthem, sind beider Anamnese auszuschließen. ImmunologischeKrankheitsbilder mit akutem Verlauf wie das Stevens-Johnson-Syndrom, systemische Verlaufsformen derjuvenilen idiopathischen Arthritis oder Makrophagen-aktivierungssyndrome gehören ebenfalls zur Differen-zialdiagnose des Kawasaki-Syndroms [7,11].

Diagnostik

Die Diagnose des Kawasaki-Syndroms wird nach denkomplett oder inkomplett auftretenden Kriterien kli-nisch gestellt.

█ Labor

Die Laborbefunde sind nicht spezifisch, weisen aber beihohen Entzündungszeichen auf das akute inflammato-rische Krankheitsbild hin. Es wird ein Differenzialblut-bild angefertigt, und CRP, BSG, Transaminasen, Biliru-bin, Elektrolyte, Albumin werden bestimmt [10,11]. Zuden beobachteten Blutbildveränderungen zählen eineAnämie, Leukozytose, Linksverschiebung und Throm-bozytose ab der zweiten Krankheitswoche. Laborche-misch können Erhöhungen von Transaminasen undBilirubin, eine Hyponatriämie, Hypalbuminämie undLeukozyturie auftreten.

Abb.5 Diagnose: Kawasaki-Syndrom (Vaskulitis unklarer Ätiologie). Lokalisation desLymphknotens: obere Jugularisgruppe rechts (Regio II). Sonografischer Befund: gemischtgrob-granulärer, echoreicher, rundlich-ovaler, undifferenzierter Aufbau aneinandergereih-ter Lymphknoten, Peripherie echoarm (Inflammation), Hilus bei „12 Uhr“ sehr komprimierterkennbar (Pfeil), ungestörter, zentraler Gefäßaufbau (Einblendung). Beurteilung: akutreaktiv-entzündliche Lymphknotenschwellung mit pathologischer Gewebearchitektur.Quelle: Deeg KH, Hofmann V, Hoyer PF. Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchi-rurgie. Stuttgart: Thieme; 2014: 1151.

Abb.4a,b Muko-kutane Symptomebeim Kawasaki-Syndrom. a Palmar-erythem mitSchwellung.b Lamelläre Haut-schuppung der Fin-gerkuppen. Quelle:Sitzmann FC, BauerCP, Meyer S et al.(Hrsg). Duale ReihePädiatrie. Stuttgart:Thieme; 2012: 558.


Rheumatologie 345

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Weiterhin ist eine infektiologische Diagnostik zumAusschluss bakterieller Infektionen sinnvoll: Urinstatusund Urinkultur, Blutkultur, Liquorkultur nach Lumbal-punktion bei entsprechendem klinischem Verdacht aufInfektion oder Beteiligung des zentralen Nervensys-tems. Bei differenzialdiagnostischem Verdacht aufViruserkrankungen können serologische Untersuchun-gen auf IgM- und IgG-Antikörper gegen Masern, Par-vovirus B19, EBV o.a. erfolgen.

█ Bildgebung

Eine Echokardiografie ist als obligate bildgebendeUntersuchung wegen der Hauptkomplikationen desKawasaki-Syndroms an den Koronararterien notwen-dig. Neben der Koronardarstellung sollten dabei auchdie myokardiale Kontraktilität und die Funktion derHerzklappen beurteilt werden. Bei Verdacht auf Herz-rhythmusstörungen wird zusätzlich ein EKG (ggf. Lang-zeit-EKG) durchgeführt [7,10].

Auch andere Organe (Gastrointestinaltrakt, zentralesNervensystem, Augen etc.) können im Rahmen einesKawasaki-Syndroms beteiligt sein (Übersicht in Tab.3),so dass, an den individuellen Symptomen orientiert,weitere bildgebende oder invasive Untersuchungen zuerwägen sind.

Sonografische Untersuchungen des Abdomens erfolgenzum Nachweis eines bei Kawasaki-Syndrom gehäuftauftretenden Hydrops der Gallenblase. Auch vergrö-ßerte Lymphknoten können mit Ultraschall zum Aus-schluss einer Abszessbildung und Einschmelzunguntersucht werden.

Merke: Die frühzeitige Erkennung und Diagnose

eines Kawasaki-Syndroms sind wichtig, um recht-

zeitig eine antiinflammatorische Therapie einzulei-

ten, damit es nicht zu den ohne Therapie in bis zu

25% der Fälle eintretenden Komplikationen mit

Erweiterung der Koronararterien und Aneurysma-

bildung kommt.

Atypische oder inkomplette Präsentationen des Kawa-saki-Syndroms stellen hier eine besondere Herausfor-derung dar. Seit 2004 gibt es einen Konsensus-Vor-schlag der American Academy of Pediatrics (AAP) undder American Heart Association (AHA) [12] zur diffe-renzierten Bewertung von meist sehr jungen Patienten(40mm/h)und der unbedingt zu erhebende Echokardiografiebe-fund (Koronardilatation?) als Entscheidungshilfen füreine rechtzeitige antientzündliche Behandlung heran-gezogen.

Bei verzögert beginnender Therapie ist nach mehr alszehn Tagen das Risiko für Koronardilatationen erhöht.Koronarkomplikationen werden gerade beim inkom-plett manifestierten oder atypischen Kawasaki-Syn-drom gefürchtet. In klinischen Zweifelsfällen solltedeshalb der in die deutsche AWMF-Leitlinie [10] undaktuelle Übersichten [7] übernommene Diagnostik-Therapie-Algorithmus am Krankenbett Verwendungfinden.

Komplikationen der generalisierten Vaskulitis tretenbeim Kawasaki-Syndrom bevorzugt am Herzen mitvaskulitischen Veränderungen der Koronararterien auf.Deshalb soll bei akutem Verdacht auf ein Kawasaki-Syndrom immer eine Echokardiografie zum Nachweisoder Ausschluss von Koronardilatationen durchgeführtwerden. Bei fortschreitender Koronarbeteiligung kannes zur Bildung von Koronaraneurysmen kommen(Abb.6 und Abb.7; Video 1). Gefürchtet sind Rupturenvon Aneurysmen oder zum Myokardinfarkt führendeThrombosierungen und Okklusionen der Koronararte-rien. Die Herzbeteiligung beim Kawasaki-Syndrom

Tabelle 3

Begleitsymptome bzw. Organbeteiligungen des Kawasaki-Syndroms

(nach DGPI-Handbuch [8]).

Organsystem Symptome und Befunde

Herz akute Myokarditis/Perikarditis, EKG-Veränderungen,Koronaraneurysmen (ohne Therapie in 20–25%, mitTherapie in 5% der Fälle)

Gastrointestinaltrakt Durchfall, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Gallen-blasenhydrops (10%)

zentrales Nervensystem Irritabilität, Meningismus, monozytäre Pleozytose,Enzephalopathie, Hirnnervenparesen, inadäquateADH-Sekretion mit Hyponatriämie

Augen Lichtempfindlichkeit, Uveitis

Skelett Arthralgien, Gelenkschwellungen v. a. der unterenExtremität

Urogenitalsystem Urethritis, Orchitis

Haut schuppendes Erythem im Windelbereich, Wachstums-furchen der Fingernägel

Lungen Pleuritis



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

kann sich aber auch als Myokarditis oder Klappenent-zündung zeigen.

Merke: Bei akutem Verdacht auf ein Kawasaki-Syn-

drom ist immer eine Echokardiografie zum Nach-

weis oder Ausschluss von Koronarkomplikationen

durchzuführen.

Das klinisch fast immer heterogene und initial selteneindeutige Bild eines Kawasaki-Syndroms erfordert dieenge Kooperation von Pädiatern, pädiatrischen Infek-tiologen, Kinderrheumatologen und Kinderkardiolo-gen, die mit der Vielfältigkeit der Erkrankung und demvariablen Erscheinungsbild vertraut sind.

Therapie

Die Therapie der ätiologisch nicht geklärten Vaskulitisbeim Kawasaki-Syndrom umfasst symptomatische undantiinflammatorische Maßnahmen mit dem Ziel derfrühzeitigen Hemmung der generalisierten Entzün-dung.

Mit Acetylsalicylsäure (ASS) in hoher Dosis (80–100mg/kg/d) werden Fiebersenkung und Schmerzredukti-on angestrebt. Die ASS-Dosierung in der akuten Phase

des Kawasaki-Syndroms kann aber nach Metaanalysenmit 30–50mg/kg/d auch niedriger angesetzt werden,ohne dass darunter der antientzündliche Effekt aufEntfieberung oder die Prävention von Koronararterie-naneurysmen weniger ausgeprägt wäre [11]. NachRückbildung der akuten Entzündungszeichen und Ent-fieberung über mehr als 48 Stundenwird die ASS-Dosis

Abb.6 Kalzifiziertes Koronararterienaneurysma bei einem 17-jährigen Jugendlichen mitKawasaki-Krankheit. Quelle: Van Rijn RR, Blickman JG. Differenzialdiagnosen in der pädia-trischen Radiologie– große Gefäße. Stuttgart: Thieme; 2012.

Video: Koronararterieaneurysmata bei Kawasaki-Syndrom.Riesige Erweiterung der Koronararterie bei Kawasaki-Syndrom.Man sieht deutlich, wie das Kontrastmittel sehr langsam in der gro-ßen erweiterten Koronarie fließt. Quelle: Haas NA, Kleideiter U.Kinderkardiologie. Pathologische Koronarien. Stuttgart: Thieme;2012.

Video online unter: https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0042-112176

Abb.7 3-jährigesKind mit Koronar-aneurysmen. MRT.3D-Oberflächen-rekonstruktion.Mehrere in Reiheangeordnete Aneu-rysmen der rechtenKoronararterie(Pfeile).Quelle:Miller S, Kramer U.Pareto-Reihe Radio-logie Herz. 1.Aufl.Stuttgart: GeorgThieme Verlag;2006.


Rheumatologie 347

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

für insgesamt sechs bis acht Wochen auf eine niedrige,nur noch thrombozytenaggregationshemmende Men-ge von 3–5mg/kg/d reduziert.

Antiinflammatorisch und immunmodulierend werdenseit den 1990er Jahren primär intravenöse Immunglo-buline (IVIG) eingesetzt, die in Vergleichsstudien derzuvor praktizierten Behandlung mit Kortikosteroidenüberlegen waren. Die Hochdosisgabe von 2g Immun-globulin/kg KG an einem Tag über acht bis zwölf Stun-den ist der zuerst eingeführten, über fünf Tage verteil-ten Therapie mit 0,4g IVIG/kg KG/d vorzuziehen. Einfrühzeitiger Therapiebeginn wird beim akuten Kawa-saki-Syndrom angestrebt, um das Auftreten von Koro-nararterienerweiterungen zu vermeiden. Bei Nichtan-sprechen der IVIG-Therapie und persistierendem oderim Verlauf wieder auftretendem Fieber kann die IVIG-Gabe mit 2g/kg/d wiederholt werden [8,10].

Im letzten Jahrzehnt kam es zu einer Renaissance derTherapiemit Kortikosteroiden, nicht als Ersatz der IVIG-Therapie, sondern als zusätzliche Behandlungsmaß-nahme in Ergänzung zur IVIG-Gabe bei Kawasaki-Patienten mit hohem Komplikationsrisiko. Dazu wurdeaus Japan von Kobayashi et al. ein auf sieben Kriterienberuhender klinischer bzw. Labor-Score entwickelt(Tab.4). Bei einem Score über 5 Punkten wird nebender IVIG- und ASS-Gabe die zusätzliche Behandlungmit Prednison in einer Dosis von 2mg/kg/d bis zur CRP-Normalisierung vorgeschlagen.

In einer multizentrischen, prospektiv-randomisiertenOpen-Label-Studie mit verblindetem Design und defi-nierten Endpunkten zeigten Kobayashi et al. (RAISE-Studie [13]) einen signifikanten Erfolg bei Hochrisiko-patienten mit einem Score über 5 Punkten. Unter derKombination von ASS, IVIG und Prednison traten nurbei 4 von 125 Patienten (3%) Koronaraneurysmen auf,im Gegensatz zu 28 von 123 (23%) Patienten der Kon-trollgruppe mit der konventionellen Kombination vonASS mit IVIG.

Bei Nichterfolg der Therapie mit intravenösen Immun-globulinen sind auch antiinflammatorische Behand-lungsstrategien mit der Blockade von Zytokinen z.B.durch TNF-spezifische monoklonale Antikörper wieInfliximab oder Fusionsmoleküle wie Etanercept alswirksam getestet worden, sie stellen aber bisher keineprimäre Therapieempfehlung dar [7,11].

Bei Eintreten von Koronarkomplikationen könnenmedikamentöse Behandlungsmaßnahmen (Lyse) oderkinderkardiologische Interventionen wie Ballondilati-

Tabelle 4

Kobayashi-Score für die Initialtherapie bei Hochrisikopatienten mit

Kawasaki-Syndrom [13, 14].

Score Kriterien

jeweils 2 Punkte bei: █ erniedrigtem Serum-Natrium█ GPT >100U/l█ Fieberdauer ≤4 Tage vor Therapiebeginn█ Neutrophile > 80%

jeweils 1 Punkt bei: █ CRP >10mg/dl█ Alter < 1 Jahr█ Thrombozyten

on oder Stentimplantationen notwendig werden, inseltenen Fällen auch kardiochirurgische Eingriffe mitBypass-Operation oder gar eine Herztransplantation[10].

Merke: Wann an Kawasaki-Syndrom denken? Bei

ungeklärtem hohen Fieber mit typischen Schleim-

hautveränderungen und Entzündungszeichen ist

auch ohne Lymphknotenvergrößerungen an ein

Kawasaki-Syndrom zu denken!

Systemischer Lupuserythematodes (SLE)

Kurzbeschreibung

Der SLE ist eine heterogene systemische Autoimmun-erkrankung, die in Schüben verläuft und von großerklinischer Variabilität gekennzeichnet ist. SLE ist imKindesalter selten und muss trotz des bunten klini-schen Bildes rechtzeitig erkannt und behandelt wer-den.

Ätiologie

Das Zusammenwirken von genetischen Faktoren,Umweltfaktoren und dem Immunsystem führt zueinem Verlust der Immuntoleranz und u.a. letztendlichzur Autoimmunität, die durch Autoantikörper gegenZellkernbestandteile charakterisiert ist. Diese Auto-antikörper können multiple Organe direkt schädigenund Immunkomplexe bilden. Gleichzeitig bedingt eineEntzündung der Gefäße und des Bindegewebes sekun-däre Endorganschäden.

Epidemiologie

Bei 15–20% der SLE Patienten beginnt die Erkrankungvor dem 18.Lebensjahr. Die Inzidenz ist abhängig vonder ethnischen Zugehörigkeit: Afroamerikaner, Ameri-kaner mit hispanischer und indianischer Herkunftsowie Asiaten erkranken bis zu dreimal häufiger alsKaukasier. Nichtkaukasier zeigen häufig schwerereVerläufe.

Mädchen sind deutlich häufiger betroffen als Jungen(2,3 : 1 vs. 9 : 1), wobei die Häufigkeit bei Mädchen beieiner Manifestation unter zwölf Jahren geringer ist. BeiManifestation unter fünf Jahren sollten monogene For-

men bedacht werden, 1% der SLE-Patienten leiden aneinem kongenitalen Komplementdefekt.

Die Prävalenz des SLE bei Kindern und Jugendlichenliegt zwischen 5–10 pro 100000.Die Zahl der Neuer-krankungen in Deutschland wird zwischen 50 und 60pro Jahr geschätzt [17].

Tabelle 5

Klassifikationskriterien des SLE (revidierte ACR-Kriterien, 1997).

Organsystem Kriterien

Haut 1 Schmetterlingserythem

2 diskoide Hautveränderungen

3 Fotosensibilität

Schleimhäute 4 orale Ulzerationen (orale oder nasopharyngealeUlzerationen, meist schmerzlos)

Gelenke 5 Arthritis (nichterosive Arthritis von≥2 oder mehrperipheren Gelenken)

Serosa 6a Pleuritis (pleuritische Beschwerden oder pleuritischesReiben) oder

6b Perikarditis

Niere 7a Proteinurie > 0,5 g Tag oder mehr als 3 +Teststreifen-untersuchungen oder

7b Zellzylinder im Urin

ZNS 8a zerebrale Anfälle bei Abwesenheit anderer Ursachenoder

8b Psychose bei Abwesenheit anderer Ursachen

Hämatologie 9a hämolytische Anämie mit Retikulozytose oder

9b Leukopenie

Klassifikation

SLE-Klassifikationskriterien wurden 1997 vom Ameri-can College of Rheumatology (ACR) aufgestellt (Tab.5)und 2012 von der SLICC-Gruppe erneuert (SLICC: Sys-temic Lupus International Collaboration Clinics).

Die SLICC-Kriterien zeigten eine bessere Sensitivitätund führten zu weniger Fehlklassifikationen, warenaber weniger spezifisch als die ACR-Kriterien, in einerenglischen Multicenterstudie mit pädiatrischen SLE-Patienten [18]. Im klinischen Alltag werden heutemeist beide Kriterienkataloge als Klassifikationskrite-rien parallel angewandt, in der deutschen Pädiatriebekannter sind die abgebildeten ACR-Kriterien (Tab.5).

Klinischer Verlauf

Der SLE ist eine in Schüben verlaufende Multisystem-erkrankungmit Präsenz von Antikörpern. Der SLE kannfast alle Organe befallen, und es zeigen sich nicht alleSymptome gleichzeitig, so dass der schubweise Verlaufsowohl für Ärzte als auch für die Patienten eine großeHerausforderung darstellt.

Kinder und Jugendliche zeigen im Vergleich zuErwachsenen häufiger systemische Zeichen wie Fieber,Abgeschlagenheit, Myalgien, Arthralgien, Gewichtsver-lust und Lymphadenopathie. Weiterhin zeigen pädia-trische Patienten häufiger eine Beteiligung der Nierenund des ZNS mit langfristig schwereren Verläufen(Tab.6).

█ Mukokutane Symptome

Die mukokutanen Symptome sind vielfältig, vielePatienten berichten über Fotosensitivität. Das typischeSchmetterlingsexanthem (Abb.8) tritt bei 30–50% derPatienten auf, es ist aber nicht pathognomonisch fürden SLE. Vaskulitische Hautläsionen mit Indurationen,palpable Purpura, Urtikaria, Livedo reticularis undperiunguale Veränderungen können vorkommen. DasRaynaud-Syndrom ist bei Kindern und Jugendlichenseltener beschrieben als bei Erwachsenen, ebenso istder diskoide Lupus selten. Klassisch, aber relativ seltenfinden sich an den Mundschleimhäuten schmerzloseAphten am harten Gaumen, häufiger zeigt sich dort einErythem. Bis zu 40% der Patienten beschreiben einendiffusen Haarausfall.

Tabelle 6

Manifestationen des SLE bei Kindern und Jugend-

lichen (adaptiert nach [26–28]).

Symptom/Befund Häufigkeit (%)

Fieber 35 –90

Lymphadenopathie 20–30

Hepatosplenomegalie 20–45

Gewichtsverlust 20–30

Hautbeteiligung 60–80

Fotosensitivität 35–50

Schleimhautbeteiligung 25–30

Alopezie 15–35

Arthritis 60–90

Nephritis 60–80

ZNS-Beteiligung 25–45

pulmonale Beteiligung 15–40

kardiale Beteiligung, Perikarditis 5–30, 12–20

hämatologische Auffälligkeiten 50 –70

ANA, Anti-dsDNA >90, 50–85

Anti-Phospholipid-Antikörper 20–85

Abb.8 Systemi-scher Lupus ery-thematodes (SLE):Schmetterlings-erythem. Quelle:Philipp S. Systemi-scher Lupus erythe-matodes (SLE). In:Sterry W. Kurzlehr-buch Dermatologie.Stuttgart: Thieme;2011.



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

█ Muskuloskelettale Symptome

Arthralgien und Myalgien werden im Laufe derErkrankung von den meisten Patienten beschrieben(Abb.9). 60–70% der Patienten leiden an einer nicht-erosiven Arthritis, die große und kleine Gelenke befal-len kann und von ausgeprägter Morgensteifigkeitsowie starken Schmerzen begleitet wird. Klassisch istder dazu minimale klinische Befund.

█ Lupusnephritis

Die Lupusnephritis tritt bei bis zu 80% der pädiatri-schen SLE-Patienten auf, sie ist häufiger als beiErwachsenen und verläuft schwerer. Ihre frühzeitigeDiagnostik und Therapie bestimmt wesentlich dieMortalität. Die Nierenbeteiligung tritt meist innerhalbder ersten beiden Jahre nach Diagnosestellung auf. Alshäufigste Präsentation zeigt sich eine Mikrohämaturie,häufig mit dysmorphen Erythrozyten in Kombinationmit einer Proteinurie. Allerdings korreliert die Schwereder klinischen Symptome oft nicht mit der Schwere derLupusnephritis, so dass jede Nephritis eine Nieren-biopsie erfordert [19]. Die Lupusnephritis wird histo-logisch in verschiedene Formen klassifiziert (Abb.10)und legt damit die Grundlage für die entsprechendeTherapie (Tab.7).

█ ZNS-Symptome

20–40% der Kinder und Jugendlichen mit SLE zeigeneine Beteiligung des ZNS.Die zerebrale Beteiligungbestimmt nach der Lupusnephritis und Infektionenwesentlich die Mortalität. 70% der ZNS-Manifestatio-nen treten im ersten Jahr nach der Manifestation auf.Das klinische Spektrum reicht von Psychosen (35%)–oft mit visuellen Halluzinationen–über kognitive Dys-funktionen, Stimmungsschwankungen und Depressio-nen (25–60%) bis hin zu Krampfanfällen (20%) [20].

Kopfschmerzen sind ein häufiges Symptom (50–75%)bei Kindern und Jugendlichen mit SLE und erforderndann eine umfangreiche Abklärung, wenn zusätzlicheRisikofaktoren vorliegen. Bedacht werden müssen eineHirnvenenthrombose und andere Insulte [21]. Bewe-gungsstörungen, Thrombosen und Embolien sind sel-tener und häufig mit Anti-Phospholipid-Antikörpern(APLA) assoziiert.

Grundsätzlich ist zu bemerken, dass das MRT ebensowie die Angiografie in über 50% der Fälle Normalbe-funde zeigen. Entscheidend für die Betreuung derPatienten sind ein regelmäßiges Monitoring und einesorgfältige Dokumentation der neurologischen undpsychologischen Befunde.

Abb.9 Polyarthritis mit Betonung der Hand-, sowie Fingermittel- und Grundgelenke(rechtsbetont) im Rahmen eines neu diagnostizierten Systemischen Lupus erythematodes(SLE). Quelle: Fiehn C. Fieber und Polyarthritis–Könnte es ein Systemischer Lupus erythe-matodes sein? Klinikarzt. Medizin im Krankenhaus 2013; 42 (10): 454–458.

Abb.10 Segmen-tal nekrotisierende,mesangioprolifera-tive Glomerulo-nephritis Typ III Abei systemischemLupus erythemato-des. a Grobgranu-läre, vorwiegendmesangiale Ablage-rungen von C3-Komplement in denGlomeruli. IH(APAAP), Vergr.×720. b Fibrinab-lagerungen inner-halb der segmen-talen Schlingen-nekrose. IH(APAAP), Vergr.×720.Quelle: Kuhl-mann U, Böhler J,Luft FC et al. (Hrsg).Nephrologie. 6.Aufl. Stuttgart:Thieme; 2015..


Rheumatologie 351

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Tabelle 7

Untersuchungen bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) im Kindesalter (adaptiert nach [26, 28, 29]).

Untersuchung Charakteristische Veränderungen

Screening-Untersuchung bei V. a. SLE im Kindesalter

Blutbild Leukopenie, Lymphopenie, Thrombopenie, Anämie

BSG meist erhöht

CRP meist normal

Coombs-Test oft positiv (hämolytische Anämie ist diagnostisches Kriterium)

Nierenfunktion Urinstatus und -sediment, Kreatinin, Harnstoff

ANA diagnostisches Kriterium

Weiterführende Untersuchungen bei positivem Screening

ANA-Differenzierung █ Anti-dsDNS█ weitere Antikörperdifferenzierung (anti-SM, -SSA, -SSB-, U1-RNP)

Antiphospholipid-Antikörper diagnostisches Kriterium█ Lupus-Antikoagulans█ Anti-Kardiolipin-Antikörper█ Anti-β2-Glykoprotein-Antikörper

Komplementsystem C3, C4, CH50

Nierenfunktion (bei Nachweis von Eiweiß im Urin) █ 24-Stunden-Sammelurin█ 24-Stunden-Blutdruckmessung█ evtl. Nierenbiopsie

Leberfunktion zum Ausschluss einer Hepatopathie

kardiale Funktion CK, CK-MB und Echokardiografie z. A. Perikarditis, Myokarditis

pulmonale Funktion Lungenfunktion

muskuloskelettales System körperliche Untersuchung z. A. Arthritis, Myositis█ evtl. Sonografie der Gelenke/Muskeln█ evtl. CK

ZNS █ neurologischer Status, z. A. ZNS-Beteiligung█ psychologische Basisuntersuchung█ bei Verdacht auf ZNS-Beteiligung weiterführende Diagnostik (LP, MRT, MRT-Angiografie, EEG)

Erfassen der Krankheitsaktivität und derLebensqualität

█ SLEDAI-Score█ PedsQoL oder KIDSCREEN

ophthalmologische Untersuchung Ausschluss einer Augenbeteiligung und Basisuntersuchung vor der Behandlung mitHydroxychloroquin/Chloroquin

Ausschluss von Komorbiditäten TSH, T4, Schilddrüsenantikörper, Cholesterin, LDL, HDL, Triglyzeride

Impfstatus –



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

█ Herz-Kreislauf-Erkrankungen

10–15% der pädiatrischen SLE-Patienten zeigen einekardiale Beteiligung, am häufigsten eine Perikarditis,sehr selten und vital bedrohlich ist die Perikardtampo-nade. Eine Myokarditis ist ebenso wie die klassische,nicht bakterielle, verukköse Libman-Sacks-Endokar-ditis bei Kindern und Jugendlichen sehr selten.

Der SLE ist durch eine frühzeitige Arteriosklerosegekennzeichnet, die wahrscheinlich durch mehrereFaktoren (Inflammation, Dyslipidämie, veränderteEndothelfunktion, Steroidtherapie) begünstigt wird.Ihre Komplikationen sind im langfristigen Verlauf eineder Haupttodesursachen im Erwachsenenalter.

█ Pulmonale Beteiligung

Die pulmonale Beteiligung bei Kindern und Jugend-lichen liegt zwischen 20 und 40%, tritt häufig erst imVerlauf auf und verläuft meist subklinisch. Eine Pleuri-tis ist die häufigste klinische Manifestation. Aber aucheine akute Lupuspneumonitis, diffuse Lungenblutun-gen und eine Lungenfibrose können klinisch inErscheinung treten. Gleichzeitig ist unter immunsup-pressiver Therapie das Risiko von Infektionen erhöhtund muss differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden.Eine pulmonale Funktionsdiagnostik sollte regelmäßigdurchgeführt werden.

Tabelle 7

(Fortsetzung)

Untersuchung Charakteristische Veränderungen

Kontrolluntersuchungen bei SLE im Kindesalter

Die Kontrolluntersuchungen erfolgen abhängig von der Krankheitsaktivität und Organbeteiligung, mindestens jedoch alle drei bis sechs Monate.

Anamnese -

körperliche Untersuchung inkl. Haut und Mundschleimhäute, muskuloskelettales System, neurologische Untersuchung

Labor BB, BSG, ANA, Anti-dsDNA, C3, C4, Kreatinin, Leberwerte, Urinstatus (Protein-Kreatinin-Ratio undMikroskopie)

ophthalmologische Untersuchung alle 6 Monate unter Hydroxychloroquin/Chloroquin

weitere Diagnostik nach klinischem Befund –

Krankheitsaktivität und Lebensqualität z. B. ECLAM-Score, PedsQL oder KIDSCREEN

Wachstum Wachstumsperzentilen

Kontrolluntersuchungen in jährlichen Abständen

Anti-Phospholipid-Antikörper █ Lupus-Antikoagulans█ Kardiolipin-Antikörper█ Anti-β2-Glykoprotein-Antikörper

pulmonale Funktion Lungenfunktion

psychologische Diagnostik neuropsychologische Testung

Ausschluss von Komorbiditäten TSH, T4, Schilddrüsenantikörper, Cholesterin, LDL, HDL, Triglyzeride

Knochenstoffwechsel und Wachstum Ca, Phosphat, AP, Vitamin D; Knochendichtemessung

Erfassen des Schädigungsindex SLICC/ACR

Impfstatus Pneumokokken, Grippe-Impfung


Rheumatologie 353

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

█ Gastrointestinale Symptome

Die Beteiligung des Gastrointestinaltrakts kann alleAbschnitte betreffen und tritt bei ungefähr einemDrittel der Patienten auf. Eine intestinale Vaskulitiskann akute Bauchschmerzen ebenso bedingenwie eineakute Pankreatitis oder eine Peritonitis. Selten ist aucheine intestinale Pseudoobstruktion beschrieben. Beiimmunsupprimierten Patienten sollte bei Bauch-schmerzen in Kombination mit Fieber eine bakteriellePeritonitis in Betracht gezogen werden.

█ Hämatologische Symptome

50–70% der Kinder und Jugendlichen mit SLE habeneine Anämie, Leukopenie und/oder Thrombopenie.Eine Lymphopenie tritt häufiger auf als eine Neutrope-nie, letztere kann die Genese einer Sepsis begünstigen.Die Kombination aus einer hämolytischen Anämie undeiner autoimmunen idiopathischen Thrombopeniewird als Evans-Syndrom bezeichnet und ist mit einemhohen Risiko für die Entwicklung eines SLE vergesell-schaftet.

█ Komorbiditäten

Andere Autoimmunerkrankungen wie das Sjögren-Syndrom und die Hashimoto-Thyreoiditis sind mit demSLE vergesellschaftet. Ebenso wie Erwachsene habenpädiatrische SLE-Patienten häufiger eine Dyslipidämie,die die frühzeitige Arteriosklerose begünstigt. Jugend-liche mit SLE zeigen häufiger eine Pubertas tarda undeine Wachstumsverzögerung. Weiterhin begünstigendie chronische Entzündungsaktivität und die Behand-lung mit Steroiden die Prävalenz von Osteopenie sowieOsteoporose, und steigern somit das Risiko von Fraktu-ren und aseptischen Nekrosen.

Diagnostik

Die Diagnose eines SLE ist immer eine klinische. Nichtselten vergehen aufgrund der unspezifischen Sympto-me lange Zeiträume bis zur Diagnosestellung. Deshalbmüssen Anamnese und klinische Untersuchung einespädiatrischen Patienten mit SLE oder Verdacht daraufimmer eine komplette körperliche Statuserhebung,Untersuchungen der Haut- und Schleimhäute, desmuskuloskelettalen Systems und des Nervensystemsbeinhalten.

█ Labor

Bei Verdacht auf die Manifestation eines SLE sollte eineindividuelle Suchdiagnostik durchgeführt werden(Tab.7). Im Vordergrund stehen neben der Untersu-chung von ANA, Anti-dsDNA und Komplementsystemdie Untersuchung des großen Blutbilds, der BSG unddes CRP.

Merke: Den SLE kennzeichnet eine hohe BSG bei

niedrigem CRP.

Ein hohes CRP bei Lupus-Patienten ist Zeichen einerschweren bakteriellen Infektion. Im weiteren Verlauferfolgt die Labordiagnostik organbezogen und alsScreening (Tab.7).

Autoantikörper

Wichtiger Teil der Diagnose ist der Nachweis von anti-nukleären Antikörpern (ANA) mit homogenem Fluores-zenzmuster im indirekten Immunfluoreszenztest(Hep-2-Zellen). Sie können bei>90% der pädiatrischenSLE-Patienten nachgewiesen werden, aber in niedri-gem Titer auch bei bis zu 30% der gesunden Bevölke-rung [22]. Daher erfolgt dann der Nachweis von Anti-dsDNA-Antikörpern. Bei positivem Anti-dsDNA-Nach-weis mittels ELISA-Test (hohe Sensitivität, geringe Spe-zifität) sollte der Befund mit einer anderen Methodebestätigt werden [23]. Für die Diagnosestellung wichtigist, dass die Antikörper bei Manifestation auch negativsein können. Über 90% der SLE Patienten weisen Anti-körper gegen Histone auf. Anti-Sm-Antikörper sindspezifisch für den SLE und treten bei 5–30% derPatienten auf. Der Nachweis von Anti-RNP-Antikörpernin niedrigem Titer findet sich bei SLE-Patienten, inhohen Titern ist er mit dem Krankheitsbild der Misch-kollagenose assoziiert. Anti-SS-A- und Anti-SS-B-Anti-körper sind mit einem eher milden klinischen Verlaufdes SLE verbunden. Allerdings ist der neonatale Lupusmit Anti-SS-A-Antikörpern assoziiert.

Die Höhe des ANA-Titers korreliert nicht mit derKrankheitsaktivität, bei einem Teil der Patienten kannvor Beginn eines neuen Krankheitsschubs ein Anstiegder Anti-dsDNA-Antikörper verzeichnet werden.

Antiphospholipd Antikörper

Diese zählen zu den diagnostischen Kriterien des SLEund treten bei zu 50% der Patienten auf. Am häufigstennachgewiesenwerden Lupus-Antikoagulans-Antikör-per, Anti-Kardiolipin-Antikörper und Anti-β2-Glyko-protein-Antikörper.



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Komplementsystem

Der klassische Weg des Komplementsystems und deralternative Weg sollten bei Verdacht auf einen SLE bei-de untersucht werden, eine nicht nachweisbare Aktivi-tät sollte an einen genetischen Lupus denken lassen. C3und C4 sind bei den meisten SLE-Patienten erniedrigtund im klinischen Verlauf meist gute Parameter derKrankheitsaktivität.

█ Organdiagnostik

Die Organdiagnostik erfolgt bei Manifestation unddann im Verlauf symptombezogen und als jährlichesScreening (Tab.7).

Therapie

Die Therapie des SLE erfordert die Betreuung durch einkinderrheumatologisches Team, das in der Lage ist, dasklinische Spektrum des SLE zu erkennen und fachge-recht zu behandeln. Die interdisziplinäre Betreuungdurch die verschiedenen Professionen soll den Patien-ten und ihren Familien langfristig eine gute Lebens-qualität ermöglichen.

Eine frühzeitige Behandlung von SLE-Schüben redu-ziert Endorganschäden und somit die Morbidität unddie Mortalität der Patienten, gefolgt vom Erhalt derRemission. Ziel der immunsuppressiven Behandlung istes, die Steroidbehandlung und ihre Nebeneffekte zureduzieren. Gleichzeitig ist es erforderlich, frühzeitigKomorbiditäten in die Behandlung mit einzubeziehen.

Für die Therapie ist es wichtig, akut auftretendeOrganmanifestationen, die behandelbar sind, von End-organschäden zu unterscheiden. Es empfiehlt sich,standardisierte Instrumente einzubeziehen, um Verän-derungen im klinischen Alltag zu erfassen. Für dieAktivität des SLE wurden verschiedene Instrumente(SLEDAI, SLAM, BILAG, ECLAM) entwickelt [24]. DerECLAM steht in deutscher Sprache zur Verfügung undwurde für Kinder und Jugendliche mit SLE überprüft.

Für die Schäden durch den SLE steht der SLICC-/ACR-Schädigungsindex für Erwachsene zur Verfügung [25].Ein Fragebogen zur Lebensqualität, z.B. der PedsQoL,sollte ebenfalls regelmäßig eingesetzt werden.

Es liegen nur wenige Studien zur Behandlung des SLEbei Kindern und Jugendlichen vor, so dass die in Tab.8dargestellten Empfehlungen auf denjenigen der deut-schen, kanadischen und englischen Kinderrheumato-

logen beruhen. Die Empfehlungen stützen sichwesentlich auf Literatur von Erwachsenen.

█ Medikamentöse Therapie

Alle Kinder und Jugendlichen mit SLE solltenHydroxychloroquin oder bei UnverträglichkeitChloroquin erhalten, obwohl Studien mit Kindernund Jugendlichen fehlen. Hydroxychloroquin wird inder Behandlung des kutanen Lupus und muskulo-skelettaler Symptome eingesetzt, es wirkt remissions-erhaltend bei schwereren Verläufen und somitsteroidsparend. Vor allem aber beeinflusst es dieDyslipidämie und auf diesem Weg die frühzeitigeArteriosklerose. Erforderlich sind halbjährliche augen-ärztliche Kontrollen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind günstig fürdie muskuloskelettalen Beschwerden bei SLE, wieArthralgie und Myalgien. Patienten mit Nephritis soll-ten keine NSAR erhalten.

Kortikosteroide sind entscheidender Bestandteil derBehandlung des pädiatrischen SLE. Als Stoßtherapiewerden sie in Schüben eingesetzt, und ihre langsameReduktion erfordert Erfahrung und engmaschige Kon-trollen der Patienten. Niedrig dosiert dienen sie demRemissionserhalt. Gleichzeitig begünstigt der Einsatzvon Kortikosteroiden langfristige Komplikationen wiedie frühzeitige Arteriosklerose, Wachstumsverzöge-rungen und Osteoporose. Somit ist ein Ziel der SLE-Therapie, den Einsatz von Kortikosteroiden auf dasnotwendige Minimum zu reduzieren. Bei schwerenVerläufen wird die Kortison-Pulstherapie mit Methyl-prednisolon als Induktionstherapie eingesetzt.

Als Immunsuppressivawerden Azathioprin undMyko-phenolatmofetil bei mittelschwerem Organbefall einge-setzt, ebenso zum Remissionserhalt (Tab.8).Metho-trexat wird imWesentlichen bei Haut und Gelenkbefallverwendet.

Schwere Verläufe mit einer Nieren- oder ZNS-Beteili-gung werden zunächst mit einer Induktionstherapiez.B. mit Cyclophosphamid- und Methylprednisolon-Pulsen behandelt. Im Anschluss ist der Erhalt derRemission das therapeutische Ziel (Tab.8).

Bei therapierefraktären Verläufen kann Rituximab alsmonoklonaler Antikörper gegen CD 20 die Therapieintensivieren. Alternativ können Ciclosporin oderTacrolimus erwogen werden. Für andere Biologika (wieBelimumab, Ocrelizumab, Rigerimod oder Epratuzu-mab), die in der Erwachsenenbehandlung des SLE zur-


Rheumatologie 355

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Tabelle 8

Praktische Empfehlungen zur Behandlung des SLE bei Kindern und Jugendlichen (adaptiert nach [19, 26, 27, 29).

Klinischer Befund Therapieoptionen

Subakuter SLE

kutaner SLE █ Sonnenschutz█ Hydroxychloroquin/Chloroquin█ topische Therapie mit Kortikosteroiden█ im Gesicht mit topischen Calcineurininhibitoren wie Tacrolimus█ Methotrexat

Nephritis Typ I und II █ Hydroxychloroquin/Chloroquin█ ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten█ engmaschige Verlaufskontrollen

Lupusarthritis █ NSAR█ Methotrexat

Schwerer ZNS-Lupus (Psychosen, ZNS-Vaskulitis)

Basis █ Sonnenschutz█ Hydroxychloroquin/Chloroquin

Induktionstherapie █ intravenöse Kortison-Pulstherapie plus Cyclophosphamid-Pulstherapie

Remissionserhalt █ Mykophenolatmofetil oder Azathioprin

therapierefraktärer Verlauf █ Rituximab█ Plasmapherese█ Immunglobuline

Akute Lupusnephritis

SLE-Nephritis III– IV █ Sonnenschutz█ Hydroxychloroquin/Chloroquin█ ACE Hemmer

Induktionstherapie █ intravenöse Kortison-Pulstherapie plus Cyclophosphamid-Pulstherapie oder Mycophenolatmofetil

Remissionserhalt █ Mycophenolatmofetil oder Azathioprin█ niedrigdosierte Kortikosteroide so kurz wie möglich

refraktäre Lupusnephritis █ Wechsel auf alternatives Medikament (Cyclophosphamid bzw. Mykophenolatmofetil)█ intravenöse Kortison-Pulstherapie█ Rituximab

SLE-Nephritis V █ Mykophenolatmofetil█ Kortikosteroide█ bei Persistenz der Proteinurie: Kortikosteroide plus zweites immunsuppressives Medikament

Zytopenie

Neutropenie, hämolytische Anämie,Thrombopenie

█ orale Kortikosteroidtherapie oder, bei schweren Verläufen, intravenöse Kortison-Pulstherapie



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

zeit untersucht werden, liegen bei Kindern undJugendlichen keine Daten vor.

In Tabelle 8 sind die unterschiedlichen medikamen-tösen Ansätze nach Schweregrad, Organbeteiligungund Komplikationen des SLE als Übersicht mit prakti-schen Empfehlungen zur Therapie zusammengestellt.

Immunglobuline und Plasmapheresewerden nebenKortikosteroiden bei schweren hämatologischen Ver-läufen wie einer hämolytischen Anämie oder immu-nologisch bedingter Thrombopenie eingesetzt.

█ Supportive Therapie

Die frühzeitige antihypertensive Einstellung ist ent-scheidend für die Prognose der Patienten. Patientenund ihre Familien müssen rechtzeitig über das Risikoder frühzeitigen Arteriosklerose und damit verbundenePräventionsmaßnahmen aufgeklärt werden.

Merke: Jugendliche mit SLE dürfen nicht rauchen,

sollen sich bewegen und ihr Gewicht kontrollieren.

Gewichtskontrolle und Sport stehen nicht selten imWiderspruch zum Lebensalltag der SLE-Patienten, vorallem im Schub. Da UV-Licht ein Trigger für den SLEdarstellt, müssen SLE-Patienten immer für sehr gutenLichtschutz sorgen. Die Kontrolle von Wachstum undKnochenstoffwechsel sowie die entsprechendeBehandlung sind ebenso Teil der Therapie.

Merke: Jugendliche mit SLE müssen immer Licht-

schutz einhalten.

Impfungen sind für pädiatrische SLE-Patienten essen-ziell, auch gegen Pneumokokken und Influenza. AktiveImpfungen sind unter immunmodulierender Behand-lung nicht möglich und müssen dann im Therapie-intervall unbedingt aufgefrischt werden.

Zusammenfassung

█ Kann es ein Lupus sein?

An einen SLE – selten bei einem Kind, häufiger beieinem jugendlichen Mädchen–sollte gedacht werden,wenn sich systemische Zeichen wie Fieber und Abge-schlagenheit mit unerklärten Organsymptomen zeigen.Kennzeichnend für den SLE sind eine hohe BSG beiniedrigem CRP sowie Zytopenien. In solchen Situatio-nen empfehlen sich eine Basisdiagnostik (Tab.7) unddie Rücksprache mit einem kinderrheumatologischenZentrum.

█ Was gefährdet SLE-Patientenim klinischen Alltag?

Kinder und Jugendliche mit SLE sind sowohl aufgrundihrer Grunderkrankung als auch aufgrund der immun-suppressiven Therapie infektionsgefährdet, so dassklinische Zeichen einer Infektion sorgfältiger Diagnos-tik bedürfen. SLE-Patienten entwickeln erst spät einCrP, es Zeichen einer schweren bakteriellen Infektion.

Lupus-Krisen haben einen raschen Verlauf und könnenunbehandelt bei Nieren oder ZNS Befall foudroyantverlaufen. Ebenso kann eine hämolytische Krise für denPatienten vital bedrohlich sein.

Weitere Krankheitsbilder

Neonataler Lupus

Neugeborene von Müttern, die Anti-SS-A- oder Anti-SS-B-Antikörper haben, können einen kongenitalenHerzblock und einen kutanen Lupus entwickeln. DieMütter selbst sind klinisch meist gesund, die Erkran-kung des Kindes ist durch die mütterlichen Antikörperbedingt und somit nach Abbau der Antikörper selbst-limitierend. Die Prognose ist abhängig vom Verlauf desHerzblocks.

Medikamenteninduzierter SLE

Verschiedene Medikamente können die Symptomeeines SLE auslösen, meist in milder Form. Über80 Medikamente wurden beschrieben, bei Kindern amhäufigsten sind Antiepileptika. Entscheidend sind dierechtzeitige Diagnose und das Absetzen des Medika-ments.

Antiphospholipid-Syndrom (APS)

Das APS ist gekennzeichnet durch das Auftreten vonHyperkoagibilität (venöse und arterielle Thrombosen)und den wiederholten Nachweis von Antiphospholi-pid-Antikörpern. Eine Schwangerschaft kann durch einAPS bis hin zum Abort kompliziert werden. Die häu-figste Manifestation im Kindesalter sind venöseThrombosen ohne andere Erklärung.

Als sekundäres APS tritt es bei Kindern und Jugend-lichen mit SLE auf, wobei Antiphospholipid-Antikörperan sich bei bis zu 80% der pädiatrischen SLE-Patientennachgewiesen werden können. Klinisch entscheidend


Rheumatologie 357

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

ist es, bei SLE-Patienten frühzeitig an Thrombosen alsGenese einer Symptomatik zu denken.

Das „katastrophale“APS beschreibt die Gleichzeitigkeitmultipler Gefäßverschlüsse und die Beteiligung vonmindestens drei Organsystemen. Es ist vital bedrohlich,im Kindesalter aber sehr selten.

Über die Autoren

Kirsten Mönkemöller

Dr. med.; Jahrgang 1968. Fachärztin

für Kinder- und Jugendheilkunde mit

Zusatzbezeichnung Kinderrheumato-

logie und Diabetologie. Promotion

2008. Facharztausbildung am Kinder-

krankenhaus Amsterdamer Straße in

Köln, siebenmonatige Fellowship in

pädiatrischer Rheumatologie am BC

Childrens‘ Hospital in Vancouver.

2004 Fachärztin für Kinder- und Jugendheilkunde, 2006

Zusatzbezeichnung Kinderrheumatologie, 2008 Zusatz-

bezeichnung Diabetologie. Seit 2006 Oberärztin der Sta-

tion für chronisch kranke Kinder und Jugendliche am Kin-

derkrankenhaus Amsterdamer Straße, Leitung der Kin-

derrheumatologie und Diabetologie. Beirat der Gesell-

schaft für Kinder- und Jugendrheumatologie, Sprecherin

der Arbeitsgruppe Patientenschulung.

Michael Weiß

Prof. Dr. med.; Jahrgang 1959.

Chefarzt der Klinik für Kinder- und

Jugendmedizin am Kinderkranken-

haus Amsterdamer Straße, Kliniken

der Stadt Köln, Ärztlicher Direktor

des Kinderkrankenhauses. Medizin-

studium an den Universitäten Frank-

furt a.M. und München. 1986 Pro-

motion. 1984–1986 Innere Medizin

im Städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen,

1986–2000 Dr. von Haunersches Kinderspital der Ludwig-

Maximilians-Universität München, 1990–1992 DFG-

Stipendium an der Harvard Medical School, Boston/USA,

1993 Facharzt für Kinderheilkunde, 1995 Oberarzt, 1997

Habilitation, 2000 Wechsel nach Köln, 2003 apl. Profes-

sor. 1994 Diplom der Deutschen Gesellschaft für Pädia-

trische Infektiologie, 2012 Zusatzweiterbildung Infektio-

logie. Reviewer wissenschaftlicher Fachzeitschriften. Mit-

glied der Sachverständigenkommission „Pädiatrie“ beim

IMPP. 2007–2016 Schatzmeister der Deutschen Gesell-

schaft für Kinder- und Jugendmedizin.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Michael Weiß

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Amsterdamer Str. 59

50735 Köln

E-Mail: [email protected]

Interessenkonflikte: Kirsten Mönkemöller: Reisekostenund Vortragshonorar Novartis; Michael Weiß: keine

Literatur

1 Hospach A. Purpura Schönlein-Henoch. In: Wagner N, Dann-

ecker G (Hrsg). Pädiatrische Rheumatologie. 2. Aufl. Heidel-

berg: Springer; 2014: 397–400

2 Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA et al. 2012 revised International

Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculiti-

des. Arthritis Rheum 2013; 65: 1–11

3 Ozen S, Pistorio A, Iusan SM et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria

for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteriitis nodo-

sa, childhood Wegener granulomatosis and childhood

Takayasu arteriitis: Ankara 2008. Part II: Final classification

criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69: 798–806

4 Ozen S. The spectrum of vasculitis in children. Best Pract Res

Clin Rheumatol 2002; 94: 132–137

5 Eleftheriou D, Brogan PA. Therapeutic advances in the treat-

ment of vasculitis. Pediatr Rheumatol 2016; 14: 26

6 Chartapisak W, Opastirakul S, Hodson EM et al. Interventions

for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schön-

lein Purpura (HSP). Cochrane Database Syst Rev 2009; 8:

CD005128

7 Jakob A. Kawasaki-Syndrom. Monatsschr Kinderheilkd 2016;

164: 241–253

8 Duppenthaler A, Borte M, Jakob A, Kallinich T. Kawasaki-Syn-

drom. In: DGPI e.V (Hrsg). DGPI Handbuch, Infektionen bei

Kindern und Jugendlichen. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013:

755–757

9 Cremer HL. Akutes febriles mukokutanes Lymphadenopathie-

Syndrom auch in Deutschland? Pädiatr Prax 1979; 21: 75–82

10 Neudorf U, Lilienthal E. AWMF-Leitlinie 027/063: Kawasaki-

Syndrom/Vaskulitiden. AWMF online. aktueller Stand 01/2013

Fazit

Die in diesem Beitrag ausgewählten Krankheitsbilder

zeigen, dass bei Autoimmunerkrankungen im Kindes-

und Jugendalter immer eine individuelle und inter-

disziplinäre Behandlung erforderlich ist.



Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

11 Dannecker G. Kawasaki-Erkrankung. In: Wagner N, Dannecker

G (Hrsg). Pädiatrische Rheumatologie. 2. Aufl. Heidelberg:

Springer; 2014: 386–397

12 Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA et al. Diagnosis,

treatment, and long-term management of Kawasaki disease:

a statement for health professionals from the Committee on

Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council

on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart

Association. Pediatrics 2004; 114: 1708–1733

13 Kobayashi T, Saji T, Otani T et al. Efficacy of immunoglobulin

plus prednisolone for prevention of coronary artery abnor-

malities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomi-

sed, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet 2012; 379:

1613–1620

14 Hospach A, Neudorf U, Kallinich T et al. Initiale Glukokorti-

koidtherapie beim Kawasaki-Syndrom. Empfehlung der

Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie im Rah-

men der Wörlitzer Konsensusgespräche. Monatsschr Kinder-

heilkd 2013; 161: 1037 –1041

15 Eleftheriou D, Levin M, Shingadia D et al. Management of

Kawasaki disease. Arch Dis Child 2014; 99: 74–83

16 Uehara R, Yashiro M, Nakamura Y et al. Kawasaki disease in

parents and children. Acta Paediatr 2003; 92: 694

17 Zink A, Minden K, List SM. Entzündlich-rheumatische Erkran-

kungen. Robert Koch Institut. Berlin : Gesundheitsberichter-

satattung des Bundes; 2010: 49

18 Sag E, Tartaglione A, Batu ED et al. Performance of the new

SLICC classification criteria in childhood systemic lupus ery-

thematosus: a multicentre study. Clin Exp Rheumatol 2014;

32: 440–444

19 Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z et al. Joint European

League Against Rheumatism and European Renal Association-

European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-

EDTA) recommendations for the management of adult and

paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1771–

1782

20 Benseler SM, Silverman ED. Neuropsychiatric involvement in

pediatric systemic lupus erythematosus. Lupus 2007; 16:

564–571

21 Arıcı ZS, Batu ED, Ozen S. Reviewing the recommendations for

lupus in children. Curr Rheumatol Rep 2015; 17: 17

22 Peene I, Meheus L, Veys EM et al. Detection and identification

of antinuclear antibodies (ANA) in a large and consecutive

cohort of serum samples referred for ANA testing. Ann Rheum

Dis 2001; 60: 1131–1136

23 Almeida González D, Roces Varela A, Marcelino Rodríguez I et

al. Anti-dsDNA antibodies in systemic lupus erythematosus: A

combination of two quantitative methods and the ANA pat-

tern is the most efficient strategy of detection. J Immunol

Methods 2015; 427: 30–35

24 Brunner HI, Higgins GC, Wiers K et al. Prospective validation of

the provisional criteria for the evaluation of response to the-

rapy in childhood-onset systemiclupus erythematosus.

Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 335–344

25 Lattanzi B, Consolaro A, Solari N et al. Measures of disease

activity and damage in pediatric systemic lupus erythemato-

sus: British Isles Lupus Assessment Group (BILAG), European

Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM), Systemic

Lupus Activity Measure (SLAM), Systemic Lupus Erythemato-

sus Disease Activity Index (SLEDAI), Physician’s Global

Assessment of Disease Activity (MD Global), and Systemic

Lupus International Collaborating Clinics/American College of

Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR DI;. SDI). Arthritis

Care Res 2011; 63: 11112–117

26 Klein-Gitelman M, Lane JC. Systemic Lupus Erythematodes. In:

Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB, Wedderburn LR (eds). Text-

book of Pediatric Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Else-

vier; 2016: 285–317

27 Papadimitraki ED, Isenberg DA. Childhood- and adult-onset

lupus: an update of similarities and differences. Expert Rev

Clin Immunol 2009; 5: 391–403

28 Benseler SM, Silverman ED. Systemic lupus erythematosus.

Pediatr Clin North Am 2005; 52: 443–467

29 Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ et al. The diagnosis and

treatment of systemic lupus erythematosus. Dtsch Arztebl Int

2015; 112: 423–432


Rheumatologie 359

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

CME-Fragen

█1Bei der Purpura Schönlein-Henochtreten neben den Hauteinblutungenim Falle weiterer Organbeteiligun-gen an Darm oder Nieren charakte-ristische entzündliche Veränderun-gen auf. Bei diesen auch bioptischnachweisbaren Veränderungenhandelt es sich um …

A Komplementfaktoren.

B plasmazelluläre Infiltrate.

C kleine Abszesse.

D Granulomformationen.

E IgA-Ablagerungen.

█2Welche Körperregion gehörtnicht zu den typischen Prädilek-tionsstellen der Hautblutungenbei der Purpura Schönlein-Henoch?

A Gesicht/Wangen

B Ellenbogen

C Gesäßbacken

D Unterschenkel

E Fußsohlen

█3Die medikamentöse Therapieder Purpura Schönlein-Henochmit Kortikosteroiden …

A sollte einschleichend über mindestens 5–7 Tage erfolgen.

B muss wegen der Gefahr von PSH-Rezidiven über 2–3 Wochen erfolgen.

C ist obligat bei allen Patienten angeraten.

D sollte bei Auftreten gastrointestinaler Symptome erwogen werden.

E verhindert sicher die Entstehung einer Nephritis.

█4Das Kawasaki-Syndrom … A tritt überwiegend bei Kindern ab dem 10.Lebensjahr auf.

B soll nur bei Vorliegen charakteristischer Symptome inkl. der obligaten Lymphknotenvergrößerungdiagnostiziert werden.

C wird aufgrund der hohen Fiebersymptomatik mit Persistenz zu den erworbenen Immundefektengezählt.

D ist aufgrund der bestehenden Symptome und des Fieberlaufs klinisch zu diagnostizieren.

E führt bei Kindern mit inkompletter Manifestation nicht zu den als Komplikation gefürchtetenKoronaraneurysmen.

█5Welcher der folgendenLaborwerte geht in denKobayashi-Score nicht ein?

A Natrium

B CRP

C Thrombozytenzahl

D Fibrinogen

E GPT

CME


Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

CME

CME-Fragen Systemische Autoimmunerkrankungen

█6Bei der Therapie des Kawasaki-Syndrom mit intravenösenImmunglobulinen (IVIG) …

A ist die einmalige Gabe von 2g IVIG/kg KG/Tag der Gabe von 0,4g/kg/Tag über 5 Tage vorzuziehen.

B kann alternativ auch eine Plasmapherese durchgeführt werden.

C darf eine parallele Gabe von Kortikosteroiden wegen der Immunsuppression nicht durchgeführtwerden.

D muss wegen der Gefahr der Immunglobulin-Unverträglichkeit die Überwachung auf einerIntensivstation erfolgen.

E sollte spätestens nach 10 Tagen mit der Gabe begonnen werden, um Koronaraneuysmen zuvermeiden.

█7Der systemische Lupuserythematodes …

A ist bei Kindern im Kleinkindalter nicht beschrieben.

B präsentiert sich im Kindesalter häufig wie eine bakterielle Infektion mit Fieber, Abgeschlagenheit,Myalgien, Lymphadenopathien und hohen Entzündungsparametern.

C erfordert zur Diagnosestellung den Nachweis von ANA und Anti-dsDNA.

D im Kindesalter ist eine klinische Diagnose.

E hat im Kindesalter meist einen benignen Verlauf.

█8Bei Kindern mit systemischemLupus erythematodes …

A ist das Schmetterlingserythem pathognomonisch.

B werden nicht selten schmerzhafte orale Aphthen beschrieben.

C ist das Raynaud-Syndrom ein häufiger klassischer Befund.

D wird häufig eine schmerzhafte, nichterosive Arthritis mit minimalem klinischem Befund gesehen.

E wird bei 50% der Patienten eine Alopecia areata gesehen.

█9Für die Organbeteiligung beiKindern und Jugendlichen mitsystemischem Lupus erythematodesgilt:

A Sie haben seltener eine Beteiligung der Niere und des ZNS als Erwachsene.

B Die klinischen Symptome bei einer Lupusnephritis korrelieren oft nicht mit der Schwere derNephritis.

C Bei der Diagnostik des ZNS-Lupus ist die Kombination aus MRT und Angiografie in den meistenFällen beweisend.

D Psychosen als Manifestation einer ZNS-Beteiligung sind im Kindesalter selten.

E Kopfschmerzen erfordern bei Kindern und Jugendlichen mit systemischem SLE unbedingt immereine umfangreiche Abklärung.

█10Kinder und Jugendlichemit systemischem Lupuserythematodes …

A sollten gegen Pneumokokken und Influenza geimpft sein.

B sollten nicht aktiv Sport im Verein betreiben und dürfen nur eingeschränkt am Sportunterrichtteilnehmen.

C haben sowohl bei einem Lupus-Schub als auch bei einer bakteriellen Infektion erhöhte CRP-Werte,sodass das CRP zur differenzialdiagnostischen Abklärung wenig hilfreich ist.

D sollten eine antibiotische Prophylaxe einnehmen.

E sollten nur nach Rücksprache geimpft werden, da Impfungen Lupus-Schübe triggern können.

Rheumatologie 361

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

systemische autoimmunerkrankungen - thieme · cave:eine abdominelle beteiligung im rahmen einer psh...

Documents