systematische literatuurstudie naar …lib.ugent.be/fulltxt/rug01/001/788/059/rug01-001788059... ·...
TRANSCRIPT
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2010-2011
SYSTEMATISCHE LITERATUURSTUDIE NAAR
THEORETISCHE EN EMPIRISCHE STUDIES VAN NETWERKEN
IN DE ZORGSECTOR
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg
Door De Can Jan
Promotor: Prof. Dr. Willem Annick
I
Abstract
Probleemstelling en doelstelling: Netwerken worden beschouwd als een efficiënte en
effectieve methode om de gezondheidszorg te organiseren. Het doel van zorgnetwerken
is om de meest gepaste behandeling te leveren op maat van de noden van de patiënt. De
literatuur over zorgnetwerken bevat nog veel lacunes, onduidelijkheden en
tegenstrijdigheden. Daarom wordt in deze literatuurstudie aangegeven naar welke
elementen, fenomenen en uitkomsten van netwerken in de zorgsector er nog nood is aan
onderzoek.
Methodologie: Aangezien het om een systematische literatuurstudie gaat, werd de
literatuur op een systematische manier verzameld. De literatuurstudie werd opgedeeld in
drie opeenvolgende fasen, zijnde de voorbereiding, de datacollectie en –extractie en de
rapportering. De tijdens de voorbereiding ontwikkelde zoektermen werden ingegeven in
de wetenschappelijke databanken ‘PubMed’ en ‘Web of Science’.
Resultaten: In de resultaten van de systematische literatuurstudie werden de
voornaamste thema’s uit de literatuur besproken. Daarnaast werd het aantal theoretische
en empirische studies per thema weergegeven.
Een belangrijke bevinding was dat er in de literatuur veel verscheiden termen worden
gebruikt voor netwerken en verwante termen. Verder is er op het vlak van
evaluatiemethoden en –mechanismen nog veel vooruitgang te boeken. Een goede
evaluatie is nodig om de kennis over het functioneren van zorgnetwerken uit te breiden
zodat het mogelijk wordt om zorgnetwerken zodanig te ontwikkelen, structureren en
besturen dat de effectiviteit van het zorgnetwerk optimaal is.
Conclusie: Er zijn nog veel onbekende elementen en onzekere bevindingen met
betrekking tot de structuur, werking en uitkomsten van netwerken in de zorgsector.
Deze systematische literatuurstudie geeft hopelijk een aanzet om de in de literatuur
besproken tekorten, onvolledigheden en tegenstrijdigheden aan onderzoek te
onderwerpen.
Sleutelwoorden: systematische literatuurstudie, netwerk, zorgsector, literatuurtekorten
“Aantal woorden masterproef: 17053 (exclusief bijlagen en bibliografie)”
II
Inhoudstafel Abstract ........................................................................................................................ I Inhoudstafel ................................................................................................................ II Voorwoord................................................................................................................. III 1. Inleiding ............................................................................................................... 1
1.1. Situering onderwerp ..................................................................................... 1 1.1.1. Definiëring netwerken in de zorgsector ................................................ 1 1.1.2. Belang van netwerken in de zorgsector ................................................. 3
1.2. Vraagstelling ................................................................................................. 5 2. Methodologie ....................................................................................................... 6 3. Resultaten van de systematische literatuurstudie .............................................. 9
3.1. Meest voorkomende onderwerpen in de literatuur ..................................... 9 3.2. Structuur van zorgnetwerken..................................................................... 12
3.2.1. Structuurparameters ........................................................................... 12 3.2.2. Netwerken versus systemen ................................................................. 14
3.3. Geïntegreerde zorgnetwerken .................................................................... 16 3.4. Participatie van professionals in zorgnetwerken ....................................... 19
3.4.1. Participatie van artsen ......................................................................... 21 3.4.2. Participatie van verplegend personeel ................................................ 22
3.5. Uitwisseling van informatie binnen zorgnetwerken .................................. 23 3.6. Ontwikkeling en behoud van zorgnetwerken ............................................ 25 3.7. Bestuur van zorgnetwerken ........................................................................ 28 3.8. Effectiviteit van zorgnetwerken.................................................................. 34
3.8.1. Financiële prestaties van zorgnetwerken ............................................ 36 3.8.2. Evaluatie van zorgnetwerken .............................................................. 38
3.9. Overige thema’s in de literatuur ................................................................ 39 3.9.1. Collaboratie en competitie ................................................................... 39 3.9.2. Publieke en private samenwerking in de zorgsector .......................... 41
4. Discussie ............................................................................................................. 42 4.1. Bespreking resultaten systematische literatuurstudie en richtlijnen voor verder onderzoek................................................................................................... 42 4.2. Sterktes en beperkingen van de systematische literatuurstudie................ 52 4.3. Conclusie ..................................................................................................... 54
5. Literatuurlijst .................................................................................................... 55 BIJLAGEN ................................................................................................................ 71
Bijlage 1: Opvolgingsdocument 1 ......................................................................... 72 Bijlage 2: Opvolgingsdocument 2 ......................................................................... 73 Bijlage 3: Opvolgingsdocument 3 ......................................................................... 74 Bijlage 4: Opvolgingsdocument 4 ......................................................................... 75
III
Voorwoord
Bij het voorleggen van deze literatuurstudie wil ik mijn dank betuigen aan alle personen
die geholpen hebben bij de realisatie ervan.
Graag dank ik mijn promotor Prof. Dr. Annick Willem voor de goede raad en advies die
ze gaf bij het schrijven van deze thesis en voor de kans die ik heb gekregen om deze
literatuurstudie te schrijven.
Een speciaal woord van dank wil ik richten tot mijn ouders voor de kans die ze mij
gegeven hebben om op universitair niveau te studeren. Zij hebben mij een basis
aangeboden om het leven voorbereid tegemoet te gaan en daarvoor zal ik hen altijd
dankbaar blijven. Hun onvoorwaardelijke steun tijdens mijn studies en tijdens deze
thesis en de soms moeilijke momenten, die ermee gepaard gingen, was zeer
deugddoend.
Ook wil ik graag mijn vrienden danken voor de morele steun die ze geboden hebben
gedurende het thesisproces.
1
1. Inleiding
1.1. Situering onderwerp
Zoals aangegeven in de titel is deze scriptie een systematische literatuurstudie naar
netwerken in de zorgsector. Ter verduidelijking van het onderwerp wordt eerst een
inleiding gegeven om aan te geven wat netwerken in de zorgsector inhouden en wat het
belang is van deze netwerken. Hiermede wordt ook het belang van deze literatuurstudie
aangegeven.
In het vervolg van de scriptie zal de term ‘zorgnetwerken’ regelmatig gebruikt worden
in plaats van ‘netwerken in de zorgsector’.
1.1.1. Definiëring netwerken in de zorgsector
Een zorgnetwerk, met een ziekenhuis als centrum van het netwerk, wordt door
Alexander et al gedefinieerd als een groep van ziekenhuizen, artsen, andere verschaffers
van zorg, verzekeraars en/of gemeenschapsagentschappen die samenwerken om een
breed spectrum van diensten te coördineren en te leveren aan hun gemeenschap
(Alexander, Lee & Bazzoli, 2003). Deze definitie gaat voort op de definitie uit een
eerdere studie, waarin Bazzoli ook één van de auteurs was. In die studie werden
zorgnetwerken gedefinieerd als strategische allianties of contractuele affiliaties van
ziekenhuizen en andere zorgorganisaties, zoals verpleeginrichtingen en thuisverzorging,
die een verzameling van diensten van zorgverlening aanbieden (Bazzoli et al, 1999). In
deze twee definities wordt het ziekenhuis gezien als het centrum of de belangrijkste
speler binnen het netwerk. Het lijkt echter dat de shift naar netwerken als
organisatievormen van de gezondheidszorg net een methode is waarbij er een
verplaatsing is waarbij het ziekenhuis niet meer het centrum is van de zorgverlening
(Lynch & Somerville, 1996).
Zuckerman & D’Aunno spreken over allianties en definiëren allianties als bestaande uit
drie of meer organisaties, die middelen samenbrengen om vooropgestelde objectieven te
behalen. Allianties gebruiken bepaalde criteria om organisaties al dan niet toe te laten
tot de alliantie (Zuckerman & D’Aunno, 1990).
2
In een andere definitie wordt over partnerschappen gesproken en die worden
gedefinieerd als lokale coalities van onafhankelijke verleners van publieke zorg,
gezondheidszorg en sociale zorg die focussen op het verbeteren van de gezondheid van
de gemeenschap. Dit doen ze met gelimiteerde middelen en binnen de context van de
coördinatie van geïntegreerde zorgverlening (Plochg, Delnoij, Hoogedoorn & Klazinga,
2006).
Volgens een studie van Weiner & Alexander zijn ziekenhuizen, artsenpraktijken,
verzekeraars, business allianties, scholen, kerken, agentschappen die sociale diensten
leveren, departementen van publieke gezondheid, lokale regeringsagentschappen en
belangengroepen uit de gemeenschap mogelijke actoren binnen netwerken in de
zorgsector (Weiner & Alexander, 1998). Lin & Wan voegen daar nog apotheken,
chirurgische centra, programma’s voor patiënteneducatie, wellnessprogramma’s,
revalidatiediensten, subacute zorgverlening, zorgplannen en diensten voor
zorgverlening op lange termijn aan toe (Lin & Wan, 1999).
De structuur van een netwerk verschilt van de structuur van andere vormen van
interorganisationele relaties door het belang dat in een netwerk wordt gehecht aan de
structuur van gemeenschappelijke actie van organisaties en actoren binnen hetzelfde
domein. Een netwerk is gebaseerd op de erkenning van een sterke interdependentie
tussen organisaties en actoren om interventies te doen. Het netwerk is afhankelijk van
wederkerige uitwisseling tussen partners, complementaire activiteiten en functies van
organisaties en actoren, expertise, reputatie en vertrouwen dat tussen partners is
ontwikkeld en het delen van informatie om op een efficiënte manier aan de noden van
de gemeenschap te voldoen. Een netwerk van organisaties kan gezien worden als een
vorm van structureren, die als alternatief dient voor verticale coördinatie van activiteiten
– dit zijn activiteiten die op een hiërarchische of bureaucratische manier worden
geregeld – of als alternatief voor activiteitbepaling door de markt (Fleury & Mercier,
2002).
Lynch & Somerville stellen dat in een zorgnetwerk elke partner op dezelfde lijn staat
qua waardevoorstel, gedeelde risico’s en beloningen en dat het doel niet is om
intermediaire klanten tevreden te stellen, maar dat doorheen de keten van waarden
gekeken wordt naar de ultieme ‘klant’, namelijk de patiënt. Daarbij moet er op een
flexibele manier in teamverband worden omgegaan met andere specialisten om de
3
meest passende, curatief-preventieve mix te bieden van gewenste producten, diensten en
systemen in de juiste volgorde en zo snel en zo goedkoop mogelijk (Lynch &
Somerville, 1996).
1.1.2. Belang van netwerken in de zorgsector
De reden waarom hier aandacht wordt gevestigd op netwerken in de zorgsector is dat
zorgverlening in veel gevallen te gefragmenteerd is (Fleury & Mercier, 2002; Provan,
Huang & Milward, 2009), wat wil zeggen dat er weinig samenwerking is tussen de
verschillende entiteiten die zorg verlenen. Hierdoor is de kans groot dat patiënten niet
goed begeleid worden bij de overgang van de ene zorgverlener naar de andere of dat de
informatieoverdracht tussen de verschillende zorgverleners ontoereikend is.
Hiërarchische vormen van organisatie lijken binnen de gezondheidszorg aan hun
limieten te zitten en integratie via netwerken wordt beschouwd als een efficiëntere en
effectievere methode om de gezondheidszorg te organiseren (Lynch & Somerville,
1996). Netwerken ontstaan uit een wederzijdse nood en een bereidheid tussen en binnen
organisaties om risico’s, kosten, kennis en mogelijkheden te delen en om profijt te halen
uit interdependenties om gemeenschappelijke objectieven te behalen (Zuckerman,
Kaluzny & Ricketts, 1995). Een gebrek aan middelen (Provan & Milward, 1995;
Yarbrough & Powers, 2006) en identificatie van gemeenschappelijke operationele
problemen hebben aanzet gegeven om netwerken te vormen in de zorgsector (Provan &
Milward, 1995). Daarnaast zijn het behouden van de patiëntenflow, het verbeteren van
het zorgcontinuüm, het verdelen van financiële risico’s, het verhogen van
toegankelijkheid (Nauenberg & Brewer, 2000), het behouden en verbeteren van de
marktpositie, het creëren van schaal- en scope economieën (Zuckerman & D’Aunno,
1990; Zuckerman et al, 1995; Nauenberg & Brewer, 2000; Burns & Pauly, 2002), het
verhogen van de invloed en toegang tot technologieën (Zuckerman et al, 1995) redenen
om zorgnetwerken te vormen. Het doel van zorgnetwerken is om globale zorg te leveren
aan patiënten en de acties van verschillende zorgprofessionals te coördineren zodat de
meest gepaste behandeling kan verleend worden op basis van de noden van de patiënt
(Masnou & Chassoux, 2008). Netwerken worden beschouwd als de professioneel beste
methode om zorg te voorzien (Milward, Provan & Fish, 2010). Veel beleidsmensen,
4
financiers en professionele zorgverleners gaan ervan uit dat geïntegreerde vormen van
netwerken de oplossingen zijn om de gezondheidszorg op de meest effectieve manier te
structureren (Fleury, 2005; Provan et al, 2009). Verschillende Europese regeringen
promoten zorgnetwerken als gepaste middelen om de spanning tussen collaboratie en
competitie aan te pakken. Samenwerking tussen zorgverleners is immers noodzakelijk
om aan de gezondheidsnoden van de populatie – vooral dan van het toenemende aantal
ouderen, chronisch zieken en andere zieken, die nood hebben aan een pakket van
zorgverlening dat meestal niet kan geleverd worden door één enkele zorgverlener (van
Raak & Paulus, 2001; Plochg et al, 2006) – te voldoen en om te vermijden dat
individuele organisatiedoelen gesteld worden boven collectieve acties om de
gezondheid van de gemeenschap te verbeteren (Plochg et al, 2006). Er is echter nog veel
onduidelijkheid over verschillende aspecten van het functioneren van netwerken. Het
dagelijks bestuur en de professionals binnen de gezondheidszorg moeten de huidige en
de evoluerende structuur van hun organisaties begrijpen om op een betere manier een
strategische richting te kunnen aangeven en om potentiële partners voor samenwerking
te identificeren (Bazzoli, Shortell, Dubbs, Chan & Kralovec, 1999).
De bedoeling van deze scriptie is om aan te geven op welk gebied het onderzoek naar de
netwerken in de zorgsector nog tekort schiet, met andere woorden naar welke
fenomenen nog onvoldoende onderzoek is verricht en welke onduidelijkheden nog
bestaan binnen het domein. Op die manier kan de scriptie een aanzet zijn tot verder
onderzoek op het vlak van netwerken in de zorgsector. Bij het doorzoeken van de
literatuur zijn enkele reviews over bepaalde aspecten van netwerken in de zorgsector
teruggevonden, zoals over de integratie van netwerken (Burns & Pauly, 2002) en het
bestuur van geïntegreerde zorgverlening (Jackson, Nicholson, Doust, Cheung &
O’Donnell, 2008), maar een overkoepelende review over netwerken in de zorgsector is
nog niet voorhanden. Het is de bedoeling om met deze literatuurstudie een
overkoepelende review aan te bieden. Zowel empirische als theoretische studies worden
hierbij bestudeerd, maar er wordt geen primaire datacollectie gevoerd.
5
1.2. Vraagstelling
Er wordt in deze scriptie een literatuurstudie gedaan naar de beschikbare literatuur over
netwerken in de zorgsector. Deze literatuur verklaart zeker nog niet alles wat met
netwerken in de zorgsector te maken heeft. Bovendien blijven netwerken zich verder
ontwikkelen en ontstaan er steeds nieuwe ideeën en theorieën, waardoor de literatuur
niet exhaustief kan zijn. Het is nochtans nodig dat er begrip is over verschillende
elementen met betrekking tot zorgnetwerken zodat deze netwerken op een zo effectief
en efficiënt mogelijke manier kunnen aangewend worden. Daarom is het de bedoeling
om aan de hand van deze literatuurstudie de volgende vraag te beantwoorden: welke
elementen, fenomenen en uitkomsten van netwerken in de zorgsector zijn onvoldoende
of niet onderzocht en op welk gebied is er met andere woorden nog nood aan
onderzoek?
Er zullen dus aanbevelingen gedaan worden in functie van verder wetenschappelijk
onderzoek naar netwerken in de zorgsector. Dit is belangrijk omdat er op die manier in
de toekomst op een gerichte manier onderzoek kan gedaan worden naar dit onderwerp.
6
2. Methodologie
De strategie, die in deze scriptie werd toegepast, is gebaseerd op het proces van
systematische literatuurstudie voor managementonderzoek, zoals aangegeven door
Tranfield et al (Tranfield, Denyer & Smart, 2003). Een systematische literatuurstudie
verzamelt en onderzoekt relevante literatuur en biedt collectieve inzichten door middel
van een theoretische synthese van het onderzoeksveld (Franco-Santos & Bourne, 2005).
Een systematische literatuurstudie is de meest efficiënte en kwaliteitsvolle methode om
extensieve literatuur te identificeren en te evalueren (Mulrow, 1994). Het grote verschil
met de traditionele narratieve literatuurstudie is dat onderzoekersbias bij systematische
literatuurstudie wordt uitgesloten door doorgedreven literatuuronderzoek (Franco-
Santos & Bourne, 2005; Tranfield et al, 2003).
Voor deze systematische literatuurstudie werden drie fasen doorlopen.
De eerste fase van de literatuurstudie, zijnde de voorbereiding, bestond uit het stellen
van de te bereiken doelen. Deze doelen werden geformuleerd aan de hand van de
vraagstelling. Eens de vraagstelling gebeurd was, werd een onderzoeksprotocol
ontwikkeld. In dit protocol werden sleutelwoorden en zoektermen geformuleerd die
gebruikt werden om de literatuurstudie te doen. Deze zoektermen moesten zodanig
geformuleerd worden dat de literatuur, die specifiek over netwerken in de zorgsector
handelde, kon verzameld worden. Daarnaast moest worden beslist welke bronnen
zouden geraadpleegd worden. Voor deze literatuurstudie werd gebruik gemaakt van de
elektronische databanken ‘PubMed’ en ‘Web of Science’. Omdat in de literatuur
verschillende termen gebruikt worden voor netwerken, werden naast ‘network’ ook
‘alliance’, ‘collaboration’, ‘partnership’ en ‘interorganizational’ gebruikt als
sleutelwoorden. Om deze netwerkliteratuur specifiek over de zorgsector te laten gaan,
werden deze termen gecombineerd met ‘healthcare’, ‘health care’, ‘hospital’ en ‘health
services’. In beide databanken werden specifiek volgende zoektermen ingegeven:
healthcare network, healthcare networks, health care network, health care networks,
health services network, health services networks, healthcare alliance, healthcare
alliances, health care alliance, health care alliances, healthcare collaboration, health care
collaboration, healthcare partnership, healthcare partnerships, health care partnership,
health care partnerships, interorganizational healthcare, interorganizational health care,
7
hospital alliance, hospital alliances, hospital partnership, hospital partnerships, hospital
network, hospital networks. Om een grote hoeveelheid irrelevante literatuur te
vermijden tijdens de opzoeking, werden een aantal beperkingen opgelegd. In PubMed
werden de zoektermen enkel gezocht in de titel en het abstract, dus niet in het volledige
onderwerp. In Web of Science was er geen mogelijkheid om in het abstract te zoeken.
Daarom werd enkel in de titel gezocht. Daarnaast werd in Web of Science gebruikt
gemaakt van de Social Sciences Citation Index, die literatuur uit de sociale
wetenschappen van 1956 tot heden bevat. Dit zorgde ervoor dat literatuur uit medische
en andere wetenschappen werd uitgesloten. Deze eerste fase leverde 1012 artikels op uit
PubMed en 605 artikels uit Web of Science.
In een tweede fase werd dan de eigenlijke literatuurstudie gedaan. Deze tweede fase
bestond uit de datacollectie en de data-extractie. Voor de datacollectie werden de
vooropgestelde zoektermen en databases gebruikt. Een eerste selectie van artikels werd
gemaakt door een analyse van de titel. De selectie werd dan verder doorgevoerd door de
abstracts van de artikels uit de eerste selectie te lezen. Indien een titel als relevant werd
bestempeld, volgde onmiddellijk de analyse van het abstract om meteen het artikel te
selecteren of uit te sluiten. De eerste en tweede selectie gebeurden dus in één tijd. Na de
datacollectie werden 137 artikels weerhouden. Daarna werden de overgebleven artikels
in hun volledigheid geanalyseerd. Dit was dan de data-extractie. De artikels werden
geanalyseerd met de vraagstelling van de literatuurstudie in het achterhoofd.
In de derde fase van de literatuurstudie werden de resultaten van de systematische
literatuurstudie gerapporteerd. Hierbij werd eerst een overzicht gegeven van de thema’s,
die voorkomen in de literatuur. Daarnaast werd aangegeven of de studies van
empirische of theoretische aard waren. De empirische studies werden nog verder
opgedeeld in pilootstudies, case studies, cross-sectionele studies en longitudinale
studies. De theoretische studies werden opgedeeld in reviews en gewone theoretische
studies die niet op systematische wijze de literatuur van een specifiek onderwerp binnen
een bepaalde periode hebben onderzocht. Op de meest voorkomende en meest essentiële
thema’s werd iets grondiger ingegaan om een zicht te schetsen op de literatuur,
waarrond het thema draait. Het was echter niet de bedoeling om alles wat in de
literatuur te lezen was op een extensieve manier uit te schrijven. De focus lag op het
blootleggen van de tekortkomingen van de huidige literatuur rond het onderwerp. Dit is
8
dan ook gebeurd in de discussie, waarin richtlijnen voor verder onderzoek werden
geformuleerd op basis van de geïdentificeerde tekortkomingen. Na de discussie werd er
afgesloten met een algemene conclusie.
9
3. Resultaten van de systematische literatuurstudie
3.1. Meest voorkomende onderwerpen in de literatuur
Onderwerp Aantal studies
Structuur van zorgnetwerken 10 Geïntegreerde zorgnetwerken 22 Participatie van professionals in zorgnetwerken 11
Uitwisseling van informatie binnen zorgnetwerken 26
Ontwikkeling en behoud van zorgnetwerken 36 Bestuur van zorgnetwerken 13 Effectiviteit van zorgnetwerken 28 Collaboratie en competitie 2 Publieke en private samenwerking in de zorgsector 4
Tabel 1. Aantal geanalyseerde studies per literatuuronderwerp.
De literatuurstudie heeft een aantal thema’s voortgebracht die, zoals te zien is in tabel 1,
frequent voorkomen in de literatuur. Zo wordt er in verschillende studies gesproken
over de structuur van zorgnetwerken, geïntegreerde zorgnetwerken, de participatie van
professionals in zorgnetwerken, het belang van informatie binnen zorgnetwerken, de
ontwikkeling en het behoud van netwerken, het bestuur van netwerken en de
effectiviteit van netwerken met als ondertitels de financiële prestaties van netwerken en
de literatuur omtrent evaluatie van netwerken. In een laatste punt van de resultaten van
de systematische literatuurstudie worden dan nog overige thema’s vermeld, die in iets
mindere mate voorkomen in de literatuur. In tabel 1 is te zien hoeveel studies er per
thema werden geanalyseerd. Het moet gezegd dat er in een aantal studies overlap was
van meerdere thema’s. Deze studies werden bij alle thema’s, die ze behandelen, als
referentie opgegeven. Er werd dus geen keuze gemaakt of ze meer bij het ene of het
andere thema hoorden. Dat bovenstaande thema’s meermaals voorkomen in de
literatuur, wijst erop dat onderzoekers binnen het domein van zorgnetwerken veel
belang hechten aan deze thema’s en dat deze thema’s dus leven binnen het domein van
10
de netwerken in de zorgsector. Daarom wordt hieronder per thema aangegeven hoeveel
en welke soort studies zijn gevonden en wordt er kort geschetst wat elk thema inhoudt.
Er wordt eerst aandacht besteed aan de structuur van zorgnetwerken omdat de structuur
duidelijk maakt hoe zorgnetwerken in elkaar zitten. Het is belangrijk voor het begrip
van het vervolg van de thesis dat deze structuur gekend is. Het tweede thema, dat wordt
aangesneden, is dat van de geïntegreerde zorgnetwerken. Dit thema wil aangeven welk
soort zorgnetwerk wordt nagestreefd en dat is dan een zorgnetwerk dat door middel van
horizontale ofte virtuele integratie een zo goed mogelijke invulling van de noden van de
patiënt nastreeft. Het derde en vierde thema, zijnde de participatie van zorgprofessionals
in zorgnetwerken en het belang van informatie-uitwisseling in zorgnetwerken, volgen
omdat zij elementen zijn van geïntegreerde zorgverlening. Het vijfde thema is de
ontwikkeling en het behoud van zorgnetwerken. Hierin wordt aangegeven waarom en
hoe zorgnetwerken tot ontwikkeling komen en welke factoren belangrijk zijn om
netwerken te ontwikkelen en in stand te houden. Het zesde thema, zijnde bestuur van
zorgnetwerken, is gebaseerd op de voorgaande thema’s. De manier van besturen is
immers afhankelijk van de structuur – gecentraliseerd of gedecentraliseerd –, die een
netwerk aanneemt. Ook de mate van integratie en de factoren, die van belang zijn voor
de ontwikkeling en het behoud van zorgnetwerken, dienen in rekening gebracht te
worden en het bestuur van zorgnetwerken moet er op afgestemd worden. Het laatste
grote thema is de effectiviteit van zorgnetwerken. Dit thema komt pas op het einde van
de literatuurstudie omdat in dit thema wordt nagegaan of de factoren, die in de eerdere
thema’s voorkomen, wel degelijk gewenste effecten hebben en of het wel geweten is
wat al dan niet werkt en op basis waarvan zorgnetwerken moeten worden geëvalueerd.
Het laatste punt van de resultaten van de systematische literatuurstudie bevat dan nog de
thema’s ‘collaboratie en competitie’ en ‘private en publieke samenwerking in de
zorgsector’. Deze thema’s worden als laatste aangekaart omdat er maar weinig studies
van werden gevonden en omdat het bijgevolg moeilijk is om op de informatie uit deze
studies voort te bouwen.
11
Aantal studies per soort Empirische studies Theoretische studies (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Structuur van zorgnetwerken 1 / 6 / 3 /
Geïntegreerde zorgnetwerken 11 1 2 2 3 /
Participatie van professionals
2 / 2 1 5 1
Uitwisseling van informatie 7 7 2 / 10 /
Ontwikkeling en behoud 17 / 4 3 8 2
Bestuur 8 / 2 2 2 1 Effectiviteit 8 4 6 2 6 1 Collaboratie en competitie 1 / / / 1 /
Publieke en private samenwerking
1 1 1 / 1 /
Tabel 2. Aantal van elk type studie per literatuuronderwerp. (1) = case studie, (2) = pilootstudie, (3) = cross-sectionele studie, (4) = longitudinale studie, (5) = theoretische studie en (6) = review.
Tabel 2 geeft een overzicht van het aantal case studies, pilootstudies, cross-sectionele studies,
longitudinale studies, theoretische studies en reviews per thema. Over het algemeen waren er
veel case studies en theoretische studies. Het aantal longitudinale studies en reviews was dan
weer beperkt. Behalve bij het thema rond de uitwisseling van informatie en elektronische
netwerken, waren er ook weinig pilootstudies. In tabel 2 is er overlap, in die zin dat sommige
studies van meer dan één soort waren, bijvoorbeeld longitudinale case studies. Dit zijn case
studies, die longitudinaal werden onderzocht.
12
3.2. Structuur van zorgnetwerken
Over de structuur van zorgnetwerken werden tien studies gevonden, waarvan zes cross-
sectionele studies (Bazzoli, Shortell, Dubbs, Chan & Kralovec, 1999; McCue, Clement
& Luke, 1999; Nauenberg & Brewer, 2000; Shortell, Bazzoli, Dubbs & Kralovec, 2000;
Alexander, Lee & Bazzoli, 2003; Dubbs, Bazzoli, Shortell & Kralovec, 2004), drie
theoretische studies (Zuckerman, Kaluzny & Ricketts, 1995; Luke & Wholey, 1999;
Zhang, Berman & Verter, 2009) en één case studie (Provan, Huang & Milward, 2009).
3.2.1. Structuurparameters
Volgens Bazzoli et al zijn de mate van differentiatie, integratie en centralisatie drie
belangrijke strategische en structurele eigenschappen van organisationele activiteit
(Bazzoli et al, 1999). Differentiatie wordt, op het niveau van multi-organisationele
entiteiten, gedefinieerd als de mogelijkheid om het gepaste aantal en type diensten en
programma’s te leveren doorheen een continuüm van zorg. Integratie wordt, op
hetzelfde niveau, gedefinieerd als de mogelijkheid om samen te werken om de waarde
van de verleende diensten te maximaliseren. Integratie kan gebeuren door middel van
directe eigendomsrechten of via contractuele relaties. De basisveronderstelling is dat
multi-organisationele entiteiten, om succesvol te zijn, de juiste hoeveelheid
differentiatie en integratie moeten combineren, aangepast aan de vraag van de
omgeving. Het derde concept, centralisatie, geeft aan in welke mate de beslissingen
gecentraliseerd of gedecentraliseerd worden genomen (Bazzoli et al, 1999) en geeft met
andere woorden aan in hoeverre de banden en activiteiten binnen een netwerk
georganiseerd zijn rond één specifieke organisatie of een kleine groep van organisaties
(Provan & Milward, 1995). De mate van centralisatie heeft invloed op de snelheid van
het nemen van beslissingen, de mogelijkheid om nieuwe producten en diensten te
ontwikkelen en de aansprakelijkheid van verschillende belanghebbenden (Bazzoli et al,
1999). Op basis van de differentiatie, integratie en centralisatie van netwerken hebben
Bazzoli et al door middel van data uit 1994 vier soorten zorgnetwerken onderscheiden.
Ten eerste zijn er gecentraliseerde zorgnetwerken. Deze worden gekenmerkt door een
hoge mate van centralisatie en een matige differentiatie. In de studie kwamen deze
13
soorten netwerken vooral voor in stedelijke gebieden, waarin ziekenhuizen zich in
elkaars nabijheid bevonden. Een tweede soort zijn de gedecentraliseerde zorgnetwerken.
Deze worden gekenmerkt door een hoge mate van decentralisatie en een grote
differentiatie. Er waren maar weinig van dit soort zorgnetwerken in de studie. De
gedecentraliseerde zorgnetwerken hadden een groot aantal geaffilieerde ziekenhuizen,
die over een groot geografisch gebied waren verspreid. Een derde soort zijn de matig
gecentraliseerde zorgnetwerken. Deze netwerken zijn matig gecentraliseerd en matig
gedifferentieerd. In de studie bevatten deze netwerken een gemiddeld aantal
ziekenhuizen, die geografisch verspreid waren. De laatste soort netwerken zijn de
onafhankelijke ziekenhuisnetwerken. De kenmerken hiervan zijn een lage differentiatie
en een lage tot matige centralisatie. De bestudeerde netwerken hadden een klein aantal
geaffilieerde ziekenhuizen, die meestal gelokaliseerd waren in landelijke gebieden. In
alle vier de soorten netwerken was de mate van integratie overeenkomstig. Ofwel was er
integratie via zowel eigendomsrechten als via contractuele relaties ofwel was er geen
integratie. Het gelijktijdig gebruik van verschillende soorten integratie kan wijzen op
een wapening van de netwerken tegen onzekerheden van de omgeving. Verder
suggereren de resultaten van de studie dat differentiatie en centralisatie aan elkaar
gerelateerd zijn omdat grote differentiatie gepaard ging met lage centralisatie en
omgekeerd (Bazzoli et al, 1999). In 1998 hebben Bazzoli et al een nieuwe taxonomie
van zorgnetwerken gedaan. Dit werd nodig geacht omdat de gezondheidszorg
voortdurend evolueert. Om met die evolutie rekening te blijven houden moet de
taxonomie dus regelmatig herzien worden. De gegevens uit 1998 gaven aan dat het
aantal onafhankelijke ziekenhuisnetwerken en gedecentraliseerde netwerken
toegenomen was in vergelijking met 1994. Verder waren er geen matig gecentraliseerde
netwerken meer. De resultaten suggereren een trend weg van verticale manieren van
zorgverlening om grotere interdependentie en autonomie te creëren zodat organisaties
snel kunnen reageren op lokale veranderingen in de markt (Bazzoli et al, 2004). Een
bedenking is dat gedecentraliseerde zorgnetwerken operationele voordelen kunnen
opleveren, maar dat centralisatie voordelen kan opleveren op het financiële vlak. Een
meer gecentraliseerde vorm zou beter geplaatst zijn om kapitaal in te zamelen en te
alloceren (Bazzoli et al, 2004).
14
De mate, waarin een individuele organisatie is ingebed in een netwerk op basis van
vrijwillige participatie, is gerelateerd aan de betrouwbaarheid, de reputatie van
kwaliteitsvolle zorgverlening en de invloed van de organisatie in het netwerk. De
inbedding van de organisatie in een netwerk kan worden afgeleid van de centrale rol van
de organisatie binnen het netwerk, omdat hiermee wordt aangegeven in welke mate een
organisatie verbonden is met andere organisaties van het netwerk. Hoe centraler de
organisatie in het netwerk is, hoe meer ze ingebed is in het netwerk (Provan et al, 2009).
3.2.2. Netwerken versus systemen
Een zorgnetwerk is niet hetzelfde als een zorgsysteem. Zorgnetwerken zijn allianties
met twee of meer eigenaars, die los aan elkaar gekoppeld zijn. Zorgsystemen zijn
allianties, die stevig aan elkaar gekoppeld zijn, met één enkele eigenaar (Bazzoli et al,
1999). Het grootste verschil tussen beide is dus dat zorgnetwerken meerdere eigenaars
hebben en zorgsystemen één eigenaar hebben. Zorgsystemen worden bestuurd op basis
van hiërarchische controle en coördinatie door een centrale administratieve of
besturende autoriteit, wat niet het geval is in een zorgnetwerk. Een zorgnetwerk bestaat
uit autonome eenheden die, op een los gestructureerde manier en vrijwillig,
samenwerken om een gemeenschappelijk doel te bereiken. Vertrouwen, verbintenis en
interdependentie zijn de basis om collectieve actie te ondernemen in een zorgnetwerk
(Alexander et al, 2003; Fleury, 2005).
Naast de vier eerder genoemde soorten zorgnetwerken (gecentraliseerde,
gedecentraliseerde, matig gecentraliseerde en onafhankelijke ziekenhuisnetwerken),
maakten Bazzoli et al ook een dergelijke taxonomie van zorgsystemen. Dit resulteerde
in vijf soorten zorgsystemen: gecentraliseerde zorgsystemen, gecentraliseerde
arts/verzekering zorgsystemen, gedecentraliseerde zorgsystemen, matig gecentraliseerde
zorgsystemen en onafhankelijke ziekenhuissystemen. Een vergelijking tussen de
zorgsystemen en de zorgnetwerken gaf aan dat netwerken algemeen gezien meer
gedecentraliseerd en gedifferentieerd zijn dan systemen. Op het vlak van integratie
werden geen verschillen gevonden tussen zorgsystemen en zorgnetwerken (Bazzoli et
al, 1999). Volgens Bazzoli et al is het logisch dat zorgsystemen, met één eigenaar,
gemakkelijker meer gecentraliseerd strategisch kunnen denken en producten kunnen
15
ontwikkelen dan de lossere allianties in zorgnetwerken. Bovendien is de grotere
differentiatie van zorgnetwerken consistent met het idee dat de lossere structuren van
netwerken een bredere waaier van ziekenhuizen, artsen en andere entiteiten aantrekken
door deze partijen meer mogelijkheden te geven om de controle te behouden over hun
eigen domeinen (Bazzoli et al, 1999).
De resultaten van de studie van Bazzoli et al uit 2004 wijzen op een trend tot
decentralisatie in de gezondheidszorg (Bazzoli et al, 2004). Ook Burns & Pauly maken
gewag van een dergelijke trend (Burns & Pauly, 2002).
In een studie van 98 zorgnetwerken en 105 zorgsystemen zijn Alexander et al de
verschillen nagegaan tussen zorgsystemen en zorgnetwerken op het vlak van structuur,
samenstelling, controle en administratieve intensiteit. Op het vlak van structuur en
samenstelling werden geen grote verschillen waargenomen. Zowel de zorgnetwerken als
de zorgsystemen hadden in de meeste gevallen een raad van directeuren en
belanghebbenden en de individuele organisaties waren ook ongeveer gelijkwaardig
vertegenwoordigd. Op het vlak van controle lag de autoriteit voor beslissingen, met
betrekking tot het gehele netwerk of systeem, bij het bestuur van het netwerk,
respectievelijk het systeem. Op het gebied van beslissingen, betrekking hebbende op de
individuele organisaties, lag bij netwerken de autoriteit eerder bij de individuele
organisaties. In systemen was er meer sprake van beslissing op systeemniveau of
gedeelde beslissingsmacht tussen het systeem en de individuele organisaties. De
administratieve intensiteit was beduidend lager bij netwerken dan bij systemen
(Alexander et al, 2003).
16
3.3. Geïntegreerde zorgnetwerken
Over geïntegreerde netwerken in de zorgsector werden 22 studies gevonden, waarvan
elf case studies (Casey, 1997; Mur-Veeman, van Raak & Paulus, 1999; Fleury &
Mercier, 2002; Fleury, Mercier & Denis, 2002; Grazier, Hegedus, Carli, Neal &
Reynolds, 2003; Provan, Lamb & Doyle, 2004; Fleury, 2005; Plochg, Delnoij,
Hoogedoorn & Klazinga, 2006; van Wijngaarden, de Bont & Huijsman, 2006; Fusté,
Argimon & de Peray, 2008; Provan, Huang & Milward, 2009), drie theoretische studies
(Lynch & Somerville, 1996; Robinson & Casalino, 1996; O’Malley & Storto, 2002),
drie reviews (Burns & Pauly, 2002; ; Thaldorf & Liberman, 2007; Vázquez et al, 2009),
twee longitudinale analyses (Wan, Ma & Lin, 2001; Wan & Wang, 2003), twee cross-
sectionele analyses (Lin & Wan, 1999; Lin & Wan, 2001) en één pilootstudie (Piippo &
Aaltonen, 2004).
Gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een hoog niveau van differentiatie tussen
professionals, eenheden en organisaties en een laag niveau van integratie. Om
efficiëntere en effectievere zorg te leveren, moet ofwel de differentiatie afnemen ofwel
de integratie toenemen. Aangezien differentiatie (=specialisatie) essentieel is in de
gezondheidszorg, moet het niveau van integratie toenemen (van Wijngaarden et al,
2006).
Geïntegreerde zorgnetwerken worden gedefinieerd als netwerken die een gecoördineerd
continuüm van diensten voorzien voor een bepaalde populatie of daartoe maatregelen
treffen en die bereid zijn om klinisch en fiscaal aansprakelijk te worden gesteld voor de
uitkomsten en gezondheidsstatus van de bediende populatie (Lin & Wan, 1999;
Vazquez et al, 2009). Naast integratie tussen verschillende organisaties binnen een
netwerk, is er ook integratie van interne functies binnen een organisatie (Wan et al,
2001).
De bedoeling van een geïntegreerd zorgnetwerk is om een naadloos zorgcontinuüm
voor de gemeenschap of een patiëntengroep te voorzien (Wan et al, 2001; Fleury &
Mercier, 2002; Plochg et al, 2006; van Wijngaarden et al, 2006; Jackson et al, 2008)
door een verandering van focus, van zorgverlening door afzonderlijke eenheden naar
zorgverlening over organisaties heen, om een gemeenschap of een patiëntengroep te
17
bedienen. Dit vereist dat algemene praktijken, ziekenhuizen, gemeenschapsdiensten en
consumentenorganisaties effectieve relaties op lange termijn vormen en dat niet zomaar
occasionele informele partnerschappen worden aangegaan, maar serieuze verbintenissen
om geïntegreerde gezondheidszorg te verlenen (Jackson et al, 2008). De noden van de
populatie dienen dus als uitgangspunt voor geïntegreerde zorgverlening, opdat
maximale gezondheid van de populatie wordt nagestreefd met de beschikbare middelen
(Plochg et al, 2006).
Er worden twee vormen van integratie onderscheiden in de literatuur, zijnde verticale
integratie en virtuele of horizontale integratie (o.a. in Bazzoli et al, 1999; Fleury &
Mercier, 2002; Burns & Pauly, 2002; Vazquez et al, 2009). Verticale integratie vindt
plaats in een hiërarchische organisatie, waarin één specifieke dienstenverlener een
aantal gediversifieerde diensten aanbiedt aan een gegeven cliënteel en instaat voor de
coördinatie van de basisaspecten van de andere diensten, die binnen het systeem aan het
cliënteel worden aangeboden (Fleury & Mercier, 2002). Er is dus één eigenaar die de
activiteiten bepaalt (Robinson & Casalino, 1996). Integratie via netwerken ofte virtuele
integratie zou een efficiëntere en effectievere methode zijn dan verticale integratie
(Lynch & Somerville, 1996). Virtuele integratie is gestructureerd rond een aantal
dienstverleners, die hun acties coördineren om gediversifieerde, continue diensten aan te
bieden aan het cliënteel van het systeem (Fleury & Mercier, 2002). Het gaat hier om een
vorm van organisatie gebaseerd op contractuele netwerken, waarbij individuele
onafhankelijkheid behouden blijft (Robinson & Casalino, 1996). Voorbeelden van
horizontale integratie zijn de vorming van systemen met meerdere ziekenhuizen, fusies
en strategische allianties tussen ziekenhuizen uit de buurt om lokale netwerken te
vormen. Al deze horizontale combinaties worden bestempeld als geïntegreerde
netwerken van zorgverlening (Burns & Pauly, 2002).
Een ideaal model van geïntegreerde zorgverlening lijkt evenwel niet te bestaan
aangezien de modellen moeten aangepast zijn aan de context, cultuur en lokale noden
(Fleury & Mercier, 2002). Een bevinding is ook dat geïntegreerde systemen van
zorgverlening vaak wel als geïntegreerd worden voorgesteld, maar in werkelijkheid niet
functioneren op een geïntegreerde manier (Lin & Wan, 1999). Geïntegreerde
zorgnetwerken zijn bovendien, door hun hoge intensiteit, niet gepast voor alle
zorgsectoren. In de studie van Fleury worden geïntegreerde zorgnetwerken vooral
18
gebruikt bij de zorg voor zwakkere ouderen, jeugd met gedragsproblemen, mensen met
zware mentale stoornissen, fysiek of intellectueel mindervaliden en in palliatieve zorg
en oncologie (Fleury, 2005). In deze zorgsectoren hebben patiënten vaak meervoudige
noden en geïntegreerde zorgnetwerken zouden aan deze noden moeten beantwoorden
(Fleury & Mercier, 2002).
19
3.4. Participatie van professionals in zorgnetwerken
De participatie van zorgprofessionals in zorgnetwerken is een belangrijk aspect van
geïntegreerde zorgnetwerken. Over dit thema werden vijf theoretische studies (Collins
& Evler, 1994; Deber, 1994 (1); Deber, 1994 (2); Leatt & Barnsley, 1994; Matrone,
1996; Rosenthal, James, Fox, Wysong & FitzPatrick, 1997), twee case studies (Kuhn &
Karahalis, 1993; Soares, 2002), twee cross-sectionele studies (Sicotte, D’Amour &
Moreault, 2002; de Stampa, Vedel, Bergman, Novella & Lapointe, 2009), één
longitudinale studie (Wright & Taylor, 2005) en één review (MacIntosh & McCormack,
2001) bestudeerd. Dit geeft een totaal van 11 studies.
Wright & Taylor benoemen drie soorten relaties binnen een organisatie, zijnde de relatie
tussen organisatie en cliënten, de relatie tussen de werknemers van een organisatie en
cliënten en de relatie tussen de organisatie en haar werknemers (Wright & Taylor,
2005). Ook interdisciplinair kan er sprake zijn van samenwerking. Er wordt dan
gesproken over een groep van personen met gemeenschappelijke gezondheidsdoelen,
die bepaald worden door de noden van de gemeenschap. Elk lid van de samenwerking
draagt bij tot het behalen van de gezondheidsdoelen, op een gecoördineerde manier en
volgens de vaardigheden en competenties die eigen zijn aan de persoon. Ook de functies
van andere professionals worden in dit proces gerespecteerd (Sicotte et al, 2002).
Interdisciplinaire samenwerking wordt gepercipieerd als een manier van organiseren
van het werk die een globale en geïntegreerde aanpak om zorg te leveren aan de patiënt
mogelijk maakt. Een hechte samenwerking tussen artsen en verplegend personeel is een
duidelijk voorkomend onderwerp in de literatuur, maar ook samenwerking met en
tussen maatschappelijke assistenten, fysische therapeuten en psychologen is van belang
(Sicotte et al, 2002). Vanuit het klassieke werkmodel zijn professionals eerder geneigd
om hun eigen overtuigingen na te streven en hun eigen professionele autonomie te
behouden dan om hun praktijken open te stellen voor samenwerkend gedrag. Daaruit
volgt een manier van werken naast elkaar in plaats van interdisciplinaire samenwerking
met elkaar in functie van de noden van de patiënten (Sicotte et al, 2002).
MacIntosh & McCormack onderscheiden in hun studie drie categorieën van
partnerschappen in de zorgsector, zijnde de ‘multi-‘, ‘inter-‘ en ‘intra-‘ partnerschappen.
20
Uiteindelijk geeft dit in hun studie negen soorten partnerschappen: multisectorale,
multidisciplinaire, multiprofessionele, intersectorale, interdisciplinaire,
interprofessionele, intrasectorale, intradisciplinaire en intraprofessionele
partnerschappen. Deze partnerschappen kunnen plaatsvinden tussen professionals
onderling, maar ook patiënten kunnen tot partnerschappen horen. Het prefix ‘multi’
wijst op een minimale hoeveelheid van samenwerking, het prefix ‘inter’ wijst op
samenwerking tussen mensen uit verschillende domeinen in functie van een
gemeenschappelijk doel en het prefix ‘intra’ wijst erop dat partners uit een zelfde
domein samenwerken in functie van een gemeenschappelijk doel. Bij de ‘inter’- en
‘intra’- aanpak wordt dus de expertise van alle partners gewaardeerd. Het proces en de
uitkomsten van de samenwerking worden hierdoor verbeterd en ook de individuele
expertise van de partners wordt aangescherpt door de uitwisseling ervan tussen de
verschillende partners. De ‘multi’- aanpak daarentegen, gaat ervan uit dat een expert
aangeeft welke actie gepast is en dat de rest gewoon volgt (MacIntosh & McCormack,
2001).
De mate van participatie in partnerschappen kan passief of actief zijn. Passieve
participatie houdt in dat zorgprofessionals hun kennis en vaardigheden delen met hun
partners, maar dat ze niet openstaan om te luisteren en rekening te houden met de input
van de partner. Bij actieve participatie hebben de partners de mogelijkheid om bij te
dragen tot het nemen van beslissingen, ideeën te delen, middelen en vaardigheden te
delen, enzovoort. Ook de patiënt kan in dit geval een partner zijn (MacIntosh &
McCormack, 2001).
21
3.4.1. Participatie van artsen
Zes bestudeerde studies handelen over de participatie van artsen in zorgnetwerken
(Collins & Evler, 1994; Deber, 1994 (1); Deber, 1994 (2); Leatt & Barnsley, 1994;
Rosenthal, James, Fox, Wysong & FitzPatrick, 1997; de Stampa, Vedel, Bergman,
Novella & Lapointe, 2009).
Relaties tussen de gemeenschap van lokale artsen en andere zorgverleners faciliteren het
doorlopen van het systeem door patiënten, met een meer gepaste en effectieve zorg als
gevolg (Rosenthal et al, 1997). Actieve participatie van artsen in geïntegreerde
zorgnetwerken speelt een kritieke rol in het succes van die netwerken (Collins & Evler,
1994; Leatt & Barnsley, 1994; de Stampa et al, 2009) door hun effectiviteit te
verbeteren. Ondanks het belang van betrokkenheid van zorgverleners voor de
implementatie van beleid, lijkt actieve participatie in geïntegreerde zorgnetwerken
beperkt (de Stampa et al, 2009). Bevindingen van de studie van de Stampa et al waren
dat algemene artsen meer participeerden dan specialisten en dat de relatie tussen arts en
patiënten een belangrijke bevorderende factor was voor participatie. Ook het aantal
patiënten binnen het geïntegreerd netwerk en de kwaliteit van de relatie tussen arts en
case manager waren bepalend voor de participatie van de arts in het netwerk (de Stampa
et al, 2009). Historisch gezien werd de relatie tussen arts en patiënt gekenmerkt door de
rol van de arts als persoon die de medische belangen van de patiënt behartigde. De arts
bepaalde dus, vanuit zijn expertise, in plaats van de patiënt welke zorg en
behandelingen de patiënt moest krijgen. Hedendaags zijn er legale en ethische principes,
die bepalen dat respect voor autonomie van de patiënt verplicht is en die dus participatie
van de patiënt in het zorgtraject noodzakelijk maken (Deber, 1994 (1)).
22
3.4.2. Participatie van verplegend personeel
Drie studies handelen over de participatie van verplegend personeel in zorgnetwerken
(Matrone, 1996; MacIntosh & McCormack, 2001; Soares, 2002).
Verplegers vormen de grootste groep van zorgverleners en zijn dus een belangrijke
factor binnen een netwerk om kwaliteitsvolle zorg te verlenen. Ze kunnen significant
bijdragen tot de groei van een zorgnetwerk (Matrone, 1996). Wanneer verplegend
personeel een partnerschap opbouwt met patiënten is het waarschijnlijker dat de zorg
meer aanvaardbaar is voor en beter aangepast is aan de noden van de patiënten
(MacIntosh & McCormack, 2001). Over de opleiding van studenten verpleegkunde
stellen MacIntosh & McCormack in hun studie dat ze niet zozeer moet gericht zijn op
het opleiden van studenten tot experts, maar dat studenten eerder moet worden
aangeleerd om via interdependente relaties met partners in de zorgsector kennis en
vaardigheden op te doen. Erkennen van interdependentie is immers een belangrijke
factor in het ontwikkelen van partnerschappen (MacIntosh & McCormack, 2001).
23
3.5. Uitwisseling van informatie binnen zorgnetwerken
Over communicatie, systemen voor informatiedeling en elektronische netwerken
werden 26 studies onder de loep genomen. Er werden 10 theoretische studies (Garets &
Miles, 1994; McDaniel, Moehr & Müller, 1995; Miller & Carlton, 1998; Gilbert, Vael,
Vandenberghe & Gerard, 2002; O’Malley & Storto, 2002; Frenzel, 2003; Voss, Heimly
& Sjögren, 2005; Bergmann, Bott, Pretschner & Haux, 2007; Stewart, 2009; DeVore &
Figlioli, 2010), zeven pilootstudies (McDaniel, 1994; Blobel, Pharow, Engel, Spiegel &
Krohn, 1999; Bruun-Rasmussen, Bernstein, Vari & Bercic, 1999; Georgoulas, Bourka,
Kaliontzoglou, Polemi & Koutsouris, 2003; Bergmann, Bott, Hoffmann & Pretschner,
2005; Kormentzas, Maglogiannis, Vassis, Vergados & Rouskas, 2005; Cuggia et al,
2006), zeven case studies (Katehakis, Kostomanolakis, Tsiknakis & Orphanoudakis,
2001; Tsiknakis, Katehakis & Orphanoudakis, 2002; Itkonen, 2002; Katehakis, 2005;
Timpka, Bang, Delbanco & Walker, 2007; Reddy, Purao & Kelly, 2008; Plu et al, 2009)
en twee cross-sectionele studies (Schau, Smith & Schau, 2005; Wu, Chen & Greenes,
2009) bestudeerd.
In de moderne gezondheidszorg is er hechte samenwerking tussen verschillende
organisaties en verschillende professionele groepen die hun gespecialiseerde expertise
samenbrengen in een gemeenschappelijke inspanning om de best mogelijke kwaliteit en
de meest kosteneffectief mogelijke zorg te leveren (Voss, Heimly & Sjögren, 2005).
Zorgnetwerken waarin wordt samengewerkt om efficiëntere zorg te verlenen, vereisen
elektronische zorgdossiers, die patiëntgerelateerde informatie integreren en die
tegelijkertijd rekening houden met de infrastructuur van de zorgverlening zodat enkel de
betrokken zorgverleners toegang hebben tot het dossier (Bergmann, Bott, Hoffmann &
Pretschner, 2005). De specialisatie, die plaatsvindt in de zorgsector, creëert een nood
aan naadloze elektronische communicatie tussen de betrokken partijen. Onder de noden
zijn onder andere: dagelijkse communicatie van voorschriften, doorverwijzingen,
laboresultaten, beveiligde e-mail voor patiëntgerelateerde informatie, gedeelde
medische dossiers, protocols en richtlijnen voor behandelingen over sectoren heen en
websites met gezondheidsinformatie voor professionals, patiënten en de maatschappij
(Voss et al, 2005). Uitwisseling van klinische informatie is een belangrijk aspect van
24
geïntegreerde zorg omdat het toestaat dat de zorg over het hele netwerk op een continue
manier kan worden beheerd (O’Malley & Storto, 2002). Gedeelde informatiesystemen
en elektronische medische dossiers zijn factoren, die de samenwerking binnen
netwerken faciliteren (Miller & Carlton, 1998; O’Malley & Storto, 2002; Wu, Chen &
Greenes, 2009) en een centrale rol spelen in interdisciplinaire communicatie (Miller &
Carlton, 1998). Het internet heeft de ontwikkeling van nieuwe communicatiestromen
tussen belanghebbenden binnen een netwerk gefaciliteerd. De informatietransparantie,
die hieruit voortvloeit, heeft een impact op de vraag naar en levering van zorg (Schau,
Smith & Schau, 2005). Informatiesystemen en medische dossiers zijn vaak nog te
onvolledig omdat de arts niet al zijn besluiten of gedachten in het dossier opneemt.
Voor werkelijk geïntegreerde informatiesystemen in een zorgnetwerk is het
noodzakelijk dat er een onderliggend kader is, dat aanzet tot volledigheid van informatie
(O’Malley & Storto, 2002). De sterke evolutie in de wereld van ICT heeft invloed op de
manier waarop gezondheidszorg wordt geleverd en in de toekomst zal worden geleverd,
alsook op de relatie tussen zorgverleners en zorgontvangers. De innovatie in de
gezondheidszorg is sterk afhankelijk van de ontwikkelingen in ICT. Een belangrijke
factor in het succesvol doorvoeren van informatietechnologische veranderingen is dat de
ICT-eenheden effectieve relaties hebben met de medische eenheden (Wu et al, 2009).
Succes van informatietechnologie hangt dus niet enkel af van de technologie zelf, maar
ook van de mate waarin de mensen, die geconfronteerd worden met de technologie,
gemanaged worden om ermee om te gaan (Itkonen, 2002; Wu et al, 2009). Aanvaarding
van communicatiesystemen hangt af van de compatibiliteit ervan met de klinische
praktijk (Bergmann et al, 2005). Ontwikkelaars van informatiesystemen, die de
verlening van interorganisationele zorgen ondersteunen, moeten de sociale omgeving en
de praktische werksituatie van deze zorgverlening bestuderen en in rekening brengen bij
het ontwikkelen van hun informatiesystemen (Timpka, Bang, Delbanco & Walker,
2007). De persoonlijke medische informatie dient bovendien op een gepaste manier
beveiligd te zijn (Blobel, Pharow, Engel, Spiegel & Krohn, 1999). Een goed
elektronisch netwerk is omvattend, gebruiksvriendelijk en beveiligd (Katehakis, 2005).
25
3.6. Ontwikkeling en behoud van zorgnetwerken
Over de ontwikkeling en het behoud van zorgnetwerken werden 36 studies gevonden,
waarvan 17 case studies (Buseman & Amundson, 1993; Borland, Smith & Nankivil,
1994; Gillies, 1998; Laditka, Jenkins & Nickerson, 1999; Abramowitz & Obten, 2000;
van Raak & Paulus, 2001; Abbott & Lewis, 2002; Fleury & Mercier, 2002; Fleury,
Mercier & Denis, 2002; Chatman, Buford & Plant, 2003; Minyard, Lineberry, Smith &
Byrd-Roubides, 2003; Teixidor & Freixa, 2004; Ford, Wells & Bailey, 2004; Fuller,
Edwards J., Martinez, Edwards B. & Reid, 2004; Plochg, Delnoij, Hoogedoorn &
Klazinga, 2006; Addicott, 2008; Janosikova, 2009), acht theoretische studies (Merz,
1986; Zuckerman & Kaluzny, 1991; Christianson & Moscovice, 1993; Zuckerman,
Kaluzny & Ricketts, 1995; Rotarius & Liberman, 2000; Olden, Roggenkamp & Luke,
2002; Palombo et al, 2005; Glasby, Dickinson & Peck, 2006), vier cross-sectionele
studies (Mecklenburg, 1992; Preslar, 1992; Laditka & Jenkins, 2000; Halverson, Mays
& Kaluzny, 2000), drie longitudinale studies (Zinn, Proenca & Rosko, 1997; Rummery
& Coleman, 2003; Wells & Weiner, 2007), twee reviews (Yarbrough & Powers, 2006;
Scott & Hofmeyer, 2007), één verslag van een vergadering (Maldin-Morgenthau et al,
2007) en één computersimulatie (Gibbons & Samaddar, 2009).
Zorgverlenende organisaties ervaren een toenemende gouvernementele druk en druk
vanuit marktwerking om in de gezondheidszorg conflicterende prioriteiten zoals
kostenverlaging, kwaliteitsverhoging en verbetering van de toegankelijkheid na te
streven. Om deze prioriteiten te realiseren, gaan veel organisaties samenwerken
(Rotarius & Liberman, 2000). Organisaties gaan dus samenwerken om doelen te
verwezenlijken die ze op zichzelf moeilijker kunnen bereiken (Chatman et al, 2003).
Het hebben van een concept voor samenwerking is niet altijd voldoende om netwerken
ook te doen werken op de geconceptualiseerde manier (Fleury & Mercier, 2002; Plochg
et al, 2006; Addicott, 2008). Transformatie van een systeem van zorgverlening is geen
gemakkelijke procedure. Er moet immers een parallelle herstructurering plaatsvinden
van een aantal activiteitsgebieden (bv. methoden van managen en financieren van het
systeem), van beslissingsniveaus (nationaal, regionaal, lokaal en organisationeel) en van
interventiepraktijken. Daarnaast moet een groep van actoren en organisaties (bv.
26
artsenorganisaties) gemobiliseerd worden. Bovendien blijven de actoren en organisaties
binnen netwerken hun onafhankelijkheid behouden (Fleury & Mercier, 2002). Dit zorgt
ervoor dat individuele organisaties, naast de belangen van het netwerk, ook hun eigen
belangen zullen willen nastreven (Fleury & Mercier, 2002; Fleury et al, 2002). Relaties
binnen netwerken zijn fragiel en worden gekarakteriseerd door constante verandering
(Zuckerman et al, 1995; Ford et al, 2004). Omwille van hun vrijwillige aard zijn
netwerken inherent onstabiel. Er is immers onzekerheid over het toekomstige gedrag
van de partners. Een gebrek aan institutionele of contractuele autoriteit om
samenwerking te verzekeren, zorgt ervoor dat zorgnetwerken afhangen van de interesse
van de partners om het belang van het netwerk op het voorplan te zetten. Wederzijdse
samenwerking is immers geen vanzelfsprekendheid of automatisme, hoewel ze
wenselijk is (Ford et al, 2004). Organisaties in netwerken hebben vaak verschillende
doelen, verschillende plancycli en een verschillend beleid en procedures voor
dienstverlening (Laditka et al, 1999). Leden kunnen strategieën nastreven, die op
individueel niveau logisch zijn, maar die op collectief vlak suboptimaal zijn (Ford et al,
2004). Leden moeten erin geloven dat ze samen sterker zijn dan alleen en dat een
duurzame verbintenis, op het vlak van tijd, energie en middelen, nodig is om de
vooropgestelde voordelen te bereiken (Zuckerman et al, 1995). Het is belangrijk om niet
enkel aandacht te besteden aan motieven en strategieën om de gezondheidszorg te
herstructureren naar netwerkvormen, maar ook aan het eigenlijke proces waarbij de
veranderingen worden ingevoerd (Fleury & Mercier, 2002).
Een belangrijk aspect bij het ontwikkelen van een netwerk is de selectie van de juiste
partner(s) (Zuckerman et al, 1995). Daarna is het cruciaal bij het succesvol opbouwen
en onderhouden van een netwerk dat een gevoel van vertrouwen tussen de partners
wordt ontwikkeld (Zuckerman et al, 1995; Rotarius & Liberman, 2000; Rummery &
Coleman, 2003), alsook dat er toewijding is tussen de verschillende partijen
(Zuckerman et al, 1995; Rummery & Coleman, 2003). Vertrouwen zorgt ervoor dat
partners positieve relaties kunnen opbouwen die wederzijdse voordelen opleveren
(Rotarius & Liberman, 2000). Belangrijke voorwaarden voor het ontwikkelen en
behouden van netwerkrelaties zijn het erkennen van interdependentie tussen de partners
op het vlak van legitimiteit en expertise, identificatie van gemeenschappelijke
problemen en getrouwheid aan verenigbare interventie-ideologieën en aan een cultuur
27
van verandering en samenwerking. Verder is het leiderschap van de actoren in dit
proces een belangrijke voorwaarde voor succesvolle implementatie van een netwerk
(Fleury & Mercier, 2002).
Succesvolle collaboratie vereist ook gedeelde organisationele objectieven of op zijn
minst toch verenigbare motieven (Halverson et al, 2000; Rummery & Coleman, 2003)
en gedeelde waarden over de activiteiten van het netwerk (Rummery & Coleman,
2003). Het is belangrijk om gemeenschappelijke doelen te ontwikkelen en te
communiceren, alsook om realistische verwachtingen te creëren (Zuckerman et al,
1995). De bedoeling van het netwerk moet duidelijk en realistisch zijn (Rummery &
Coleman, 2003). Verder moet er een duidelijke uitlijning zijn van het domein, de visie
en de activiteiten van het netwerk (Zuckerman et al, 1995).
Daarnaast moeten de voorwaarden en het werkgebied van het netwerk duidelijk zijn,
met expliciete operationele regels en overeengekomen verwachtingen. Bovendien is het
noodzakelijk dat de participanten leren van en versterkt worden door deelname aan het
netwerk (Zuckerman et al, 1995). Nog elementen die in de literatuur genoemd worden,
zijn duidelijke strategieën, een gealigneerde structuur, efficiënt monitoren van alle
partners, een bedoeling en missie met meetbare doelen, continue participatie en
inspanning van leiders om vertrouwen en consensus te bouwen (Chatman et al, 2003).
Barrières voor de ontwikkeling en het behoud van netwerken zijn onder andere
onverenigbaarheid van verschillende bedrijfsculturen, botsing van persoonlijkheden van
managers, verschillende kenmerken van projecten en variërende niveaus van
projectprioriteiten van elke partner (Chatman et al, 2003).
De succesvolle implementatie van zorgnetwerken is niet alleen afhankelijk van de
manier waarop het netwerk wordt georganiseerd, maar ook van de gebruikspatronen van
de patiënten. Naast het perspectief van de organisatie of het netwerk is dus ook het
perspectief van de populatie belangrijk om een succesvol netwerk te vormen (Fleury,
2005).
28
3.7. Bestuur van zorgnetwerken
Over het bestuur van netwerken in de zorgsector werden 13 studies gevonden. Er waren
zes case studies (Mur-Veeman, van Raak & Paulus, 1999; Fleury & Mercier, 2002;
Fleury, Mercier & Denis, 2002; Fleury, 2005; Huang & Provan, 2007; Addicott, 2008),
twee longitudinale case studies (Gamm & Benson, 1998; Milward, Provan, Fish, Isett &
Huang, 2010), twee theoretische studies (Rotarius & liberman, 2000; Judge & Ryman,
2001), twee cross-sectionele studies (Weiner & Alexander, 1998; Alexander, Lee &
Bazzoli, 2003) en één review (Jackson, Nicholson, Doust, Cheung & O’Donnell, 2008).
Meer specifiek werden twee studies gevonden over het belang van vertrouwen en
omgaan met conflicten (Weiner & Alexander, 1998; Rotarius & Liberman, 2000), vijf
studies over bestuurstypen (Alexander et al, 2003; Fleury, 2005; Huang & Provan,
2007; Addicott, 2008; Jackson et al, 2008), twee studies over de rol van de regering
(Gamm & Benson, 1998; Mur-Veeman et al, 1999), één studie over for-profit versus
non-profit bestuur (Milward et al, 2010), één studie over leiderschapsstijlen (Judge &
Ryman, 2001), één studie over management tools (Fleury et al, 2002) en één studie over
aansprakelijkheid (Fleury & Mercier, 2002).
Bestuur van netwerken kan gedefinieerd worden als de verdeling van autoriteit of de
regulering van macht en het toezicht houden over de netwerkactiviteiten en
-beslissingen (Fleury et al, 2002). Binnen één enkele organisatie wordt verondersteld
dat het bestuur verantwoordelijkheid neemt voor het overleven en welzijn van de
organisatie. Het bestuur houdt in dat organisationele doelen worden opgesteld en
opgevolgd en dat strategieën worden ontwikkeld door middel van een raad van
beheerders en directeurs, aan wie de administratieve ambtenaars rapporteren. In
individuele organisaties is de rol van het bestuur dan ook vrij duidelijk. Door de
toenemende nood aan georganiseerde systemen van zorgverlening – het gaat hier over
zorgsystemen en zorgnetwerken – zijn de vormen van bestuur complexer geworden en
is de rol van het bestuur onduidelijker geworden (Alexander et al, 2003). Om een
strategische verandering te verwezenlijken, van zorgverlening door individuele
organisaties naar zorgverlening door een geïntegreerd netwerk, is een verandering nodig
in het bestuur en management van interorganisationele relaties (Jackson et al, 2008).
29
Leiderschap heeft een grote impact op het implementatieproces van strategische
veranderingen en interorganisationele relaties (Fleury et al, 2002).
Fleury benoemt drie niveaus van bestuur. Naast het strategisch niveau zijn er ook nog
het tactisch en operationeel niveau van bestuur. Op het tactisch niveau worden
bijvoorbeeld beslissingen genomen over aanwerving van personeel of over behandeling
en follow-up. Voorbeelden van beslissingen op operationeel niveau zijn training en
coaching van de klinische zorgverleners (Fleury, 2005).
Het gevoel van verlies van controle en beheersing bij netwerken ten opzichte van
hiërarchische vormen van organisatie, zorgt ervoor dat veel directeurs en artsen het
moeilijk hebben om de overgang te maken naar netwerkvormen van organisatie (Lynch
& Somerville, 1996). Netwerken zorgen voor grote uitdagingen in het managen van
samenhang en coördinatie (Fleury, 2005). De netwerkvormen van organisatie vragen
om een meer gecoördineerde, strategische en visionaire manier van leiderschap, waarin
coachen belangrijker is dan leiden. Een aantal aspecten waaraan moet gewerkt worden,
zijn de angst om controle te verliezen, het creëren van aansprakelijkheid, overzicht
houden over de volledige keten van waarden en het herontwikkelen van systemen van
stimulering (Lynch & Somerville, 1996). Bestuur is een potentieel krachtig mechanisme
om gemeenschapsaansprakelijkheid en –betrokkenheid te promoten, om integratie van
partnerschappen te verbeteren en om de leefbaarheid van partnerschappen op lange
termijn te verbeteren (Weiner & Alexander, 1998). De manier waarop het bestuur
gestructureerd is, is een sleutelelement voor het goed functioneren van een netwerk
(Fleury, 2005). Het is dus belangrijk om meer duidelijkheid te scheppen rond het
bestuur van netwerken.
Netwerkrelaties kunnen bestuurd worden door middel van ongeschreven, informele
regels of via formele, geschreven akkoorden met zwakke of sterke bekrachtiging. De
bekrachtiging kan bijvoorbeeld gebeuren door verplichtingen, straffen of beloningen in
te voeren (Nauenberg & Brewer, 2000). Aangezien zorgnetwerken vaak gebaseerd zijn
op vrijwillige participatie (Weiner & Alexander, 1998; Alexander et al, 2003),
wederzijds vertrouwen (Alexander et al, 2003; Milward et al, 2010) en verbintenissen
van de leden – het is immers belangrijk voor de implementatie dat de verschillende
betrokken actoren akkoord gaan met en oprecht participeren in het netwerk (Fleury et al,
2002) – is het gecentraliseerd nemen van beslissingen zoals in zorgsystemen niet
30
bruikbaar in zorgnetwerken. Netwerken moeten de bijdragen van de verschillende
organisaties erkennen bij het opstellen van een beleid en gelijkheid nastreven in dit
beleid. Bovendien moeten netwerken luisteren naar de noden van de organisaties zonder
controle uit te oefenen op de acties van de individuele organisaties. Daarbij moet een
duidelijke strategische richting voor het netwerk als geheel worden aangegeven
(Alexander et al, 2003). Deze voorwaarden kunnen tot conflicten leiden. Informeel,
gedecentraliseerd bestuur, met een sterke vertegenwoordiging van de individuele
organisaties verzekert dat die organisaties hun autonomie bewaren en verhoogt de
controle die ze hebben over de voorwaarden voor participatie aan het netwerk ten
opzichte van formeel, gecentraliseerd bestuur. Het is echter mogelijk dat deze
individuele autonomie en controle een hinderpaal is om de verschillende organisaties te
doen samenwerken om het algemene doel van het netwerk te bereiken (Alexander et al,
2003).
Niet alleen tussen netwerken en systemen verschilt de manier van besturen, ook binnen
netwerken zelf kan er een verschil zijn qua bestuurstype (Alexander et al, 2003). In de
studie van Bazzoli et al worden vier soorten zorgnetwerken geïdentificeerd:
gecentraliseerde zorgnetwerken, matig gecentraliseerde zorgnetwerken, onafhankelijke
ziekenhuisnetwerken en gedecentraliseerde zorgnetwerken (Bazzoli et al, 1999). De
bestuurskenmerken variëren systematisch onder invloed van organisationele kenmerken
en omgevingskenmerken. Deze variatie lijkt, op basis van een onderzoek bij 98
zorgnetwerken, gerelateerd te zijn aan de centralisatie van de diensten- en
productenlevering van het netwerk. Centralisatie gaat gepaard met bestuursvormen die
meer nadruk leggen op administratieve infrastructuur en die meer controle uitoefenen
op het beleid van het netwerk. Het is dus mogelijk dat zorgnetwerken pogen om hun
bestuur af te stemmen op de functionele kenmerken van het netwerk (Alexander et al,
2003).
Volgens Weiner & Alexander moeten bestuursorganen twee taken vervullen om op een
constructieve wijze om te gaan met problemen binnen een netwerk. Ten eerste moeten
ze de belangen van de individuele organisaties op dezelfde lijn proberen te krijgen met
de belangen van het netwerk. Een tweede taak is het oplossen van conflicten die
voortkomen uit verschillende belangen of ambigue rollen (Weiner & Alexander, 1998).
Deze taken vormen een grote uitdaging omwille van de vrijwillige aard van deelname
31
aan een netwerk en omwille van de beperkte administratieve controle die het
netwerkbestuur heeft over de verschillende organisaties (Weiner & Alexander, 1998;
Alexander et al, 2003). Het bestuursorgaan kan immers legale autoriteit hebben om de
belangen van het netwerk te bepalen en te interpreteren, maar het heeft geen autoriteit
ten opzichte van de belangen van de individuele organisaties die deel uitmaken van het
netwerk. Die organisaties behouden het eigendomsrecht en de controle over hun eigen
bezittingen en over de uitwerking van de toekomstige acties van de organisatie. Daarom
hangen bestuursorganen van netwerken af van wederzijdse en wederkerige voordelen
om coördinatie tussen geaffilieerde organisaties te bewerkstelligen. Organisaties gaan
samenwerken omdat zij menen dat ze complementaire sterktes hebben en dat winst kan
gemaakt worden door de beschikbare middelen te bundelen. De voordelen moeten dus
zowel gelden voor de organisaties zelf als voor het netwerk waar de organisaties deel
van uitmaken. Aangezien de zorgsector een sociale sector is, dient de wederkerigheid
niet per se gelijkwaardige voordelen opleveren voor alle partijen, maar een
aanvaardbare balans is toch nodig om het netwerk in stand te houden (Weiner &
Alexander, 1998).
In een case studie van 25 netwerken, die tot een groter gemeenschappelijk zorgnetwerk
behoorden, werden twee soorten strategieën gebruikt om op een constructieve manier
om te gaan met conflicten, zijnde voorafgaandelijke maatregelen en maatregelen
achteraf (Weiner & Alexander, 1998).
Voorafgaandelijke maatregelen waren gericht op het vermijden van conflicten door de
belangen van de individuele organisaties en het netwerk op voorhand op dezelfde lijn
proberen te krijgen. Dit kon gedaan worden door het voorzichtig kiezen van organisaties
om een netwerk mee te vormen, het aangaan van geloofwaardige verbintenissen en het
kiezen van projecten met voorzichtigheid (Weiner & Alexander, 1998).
Ondanks de voorafgaandelijke alignering van belangen is het nog steeds mogelijk dat
een conflict ontstaat (Weiner & Alexander, 1998). Wanneer structureel en cultureel
verschillende organisaties kiezen om samen te werken, is het ontstaan van conflicten
immers onvermijdbaar (Rotarius & Liberman, 2000). Gezien de beperkte formele
structuur binnen de meeste netwerken zijn netwerken, meer dan hiërarchische
organisaties, afhankelijk van informele structuren die gebaseerd zijn op
interpersoonlijke relaties om conflicten op te lossen. Interpersoonlijk vertrouwen tussen
32
de personen in het bestuur is belangrijk voor de effectiviteit van de informele structuren
bij het aanpakken van conflicten (Weiner & Alexander, 1998). De ontwikkeling van een
vertrouwensrelatie tussen partners is dan ook één van de meest cruciale factoren voor
een succesvol netwerk (Rotarius & Liberman, 2000) en vertrouwen tussen partners kan
gezien worden als een manier om bestuursmechanismen aan te vullen of zelfs te
vervangen (Milward et al, 2010). Invloed (Provan et al, 2009), reputatie (Weiner &
Alexander, 1998; Provan et al, 2009), vriendschap, interdependentie en altruïsme
vormen belangrijke structurele elementen voor het bestuur van een netwerk.
Aanpassingen en toegevingen kunnen ook als strategie gebruikt worden. Deze
aanpassingen of toegevingen worden dan gedaan om bijvoorbeeld de kernbezigheden
van een individuele organisatie niet aan te tasten door de acties van het netwerk (Weiner
& Alexander, 1998). Deze strategieën hebben allemaal hun beperkingen, maar daarover
wordt binnen het bestek van deze scriptie niet uitgeweid. Voor de geïnteresseerden zijn
deze beperkingen terug te vinden in de studie van Weiner & Alexander.
Het is ook mogelijk dat een netwerk niet gebaseerd is op vrijwillige participatie, maar
dat een interorganisationele collaboratie wordt gemandateerd door bijvoorbeeld een
regering. Deze gemandateerde netwerken verschillen van de vrijwillige netwerken
omdat participanten niet noodzakelijk zelf voor het netwerk kiezen, een gedeelde visie
hebben op het interventiegebied of de potentiële partners kennen of erkennen. De vorm
en de intensiteit van de gemandateerde samenwerking worden beïnvloed door de
complexiteit van het netwerk en de mate van divergentie of convergentie. De
complexiteit is hoger naarmate meer organisaties betrokken zijn, er een hoge graad van
specialisatie is, actoren een sterke loyaliteit hebben ten aanzien van hun beroep,
ambigue autoriteitsstructuren aanwezig zijn, er ideologische geschillen zijn in verband
met de soort interventies en er moeilijkheden zijn om de kwaliteit van zorgverlening te
bepalen. In een divergent netwerk hebben organisaties weinig gemeen op het vlak van
visie, belangen of interesses. Een divergent netwerk is daarom moeilijker te mobiliseren
in een project om zorg te integreren dan een convergent netwerk. In een convergent
netwerk zijn organisaties immers geïnteresseerd om zich aan elkaar te associëren en
hebben de partners een aantal gemeenschappelijke kenmerken en doelen (Fleury et al,
2002).
33
Het is ook mogelijk dat het bestuur van een netwerk gebeurd door een organisatie, die
buiten het zorgnetwerk staat. Hiervoor wordt de term ‘corporate governance’ gebruikt
(Fleury et al, 2002). Dit extern bestuursorgaan krijgt ook wel de term ‘Network
Administrative Organization’ opgeplakt (Huang & Provan, 2007). Deze vorm van
bestuur wordt gekenmerkt door een groep van organisaties die geleid wordt door een
regulerend en dwingend orgaan met verreikende macht dat ertoe in staat is om de
relaties tussen organisaties doorgedreven te formaliseren. Dit is in tegenstelling tot
bestuur door de netwerkparticipanten zelf, waarbij de machtsverhouding tussen
organisaties gekenmerkt is door onderhandeling en waarin minder formalisering van de
relaties plaatsvindt. Een tussenvorm tussen beide bestuursvormen is mogelijk. Hierbij
wordt het extern bestuursorgaan dan bijgestaan door een adviserend comité, waarin
vertegenwoordigers van de netwerkorganisaties zetelen (Fleury et al, 2002).
In netwerken is er vaak ook sprake van een aansprakelijkheidsprobleem (Fleury &
Mercier, 2002; Addicott, 2008). Hoe meer de netwerkstrategieën tussen verschillende
organisaties toenemen, hoe diffuser het bestuur en de aansprakelijkheid tussen deze
organisaties wordt. Dit kan ervoor zorgen dat iedereen naar elkaar begint te wijzen als
verantwoordelijke bij een problematisch geval (Fleury & Mercier, 2002).
34
3.8. Effectiviteit van zorgnetwerken
Over de effectiviteit van zorgnetwerken werden 28 studies gevonden. Er waren acht
case studies (O’Leary, Nadzam, Loeb & Jessee, 1995; Klegon, 1997; Pugh et al, 1999;
Iutcovich & Pratt, 2003; Ford, Wells & Feller, 2004; Tzeng et al, 2007; Narring, Haller,
Mabika & Chandra-Mouli, 2008; La Forgia & Harding, 2009), zes cross-sectionele
studies (Clement et al, 1997; McCue, Clement & Luke, 1999; Bazzoli, Chan, Shortell &
D’Aunno, 2000; Nauenberg & Brewer, 2000; Schumaker, 2002; Rosko & Proenca,
2005), zes theoretische studies (Moscovice, Christianson & Wellever, 1995;
Zuckerman, Kaluzny & Ricketts, 1995; Lombrail, Bourgueil, Develay, Mino &
Naiditch, 2000; Lega, 2005; Antras-Ferry, Laprérie et al, 2006; Burns & Lee, 2008),
vier pilootstudies (Moscovice & Christianson, 1995; Hermans & den Exter, 1999;
Young, Charns & Shortell, 2001; McGuire, 2002), twee longitudinale studies
(Nauenberg, Brewer, Basu, Bliss & Osborne, 1999; Roh, Lee & Fottler, 2008), één
review (Rummery, 2009) en één conferentieverslag (Dunevitz, 1997).
De kennis uitbreiden over wat netwerken succesvol maakt, is belangrijk voor de
regering, leiders van de gemeenschap, zorgprofessionals en beheerders die zoeken naar
manieren om de middelen en de zorgverlening naar hogere niveaus te brengen
(Schumaker, 2002).
Effectiviteit kan op organisationeel niveau of op netwerkniveau worden gemeten. Indien
de uitkomsten rechtstreeks kunnen gekoppeld worden aan acties op organisationeel
niveau, is het gepast om te focussen op organisationele effectiviteit. Dit is echter niet
altijd het geval want niet alle problemen kunnen worden opgelost door acties van
individuele organisaties. Als het algemeen welzijn van de cliënten het doel is, moet
effectiviteit worden nagegaan op netwerkniveau aangezien het welzijn van de cliënten
afhangt van de geïntegreerde en gecoördineerde acties van verschillende organisaties
die elk een element van zorg voorzien. Zelfs indien een netwerk goed geïntegreerd is,
kan het nog steeds ineffectief zijn wanneer individuele organisaties slecht werk leveren.
Anderzijds kan het zijn dat op individueel niveau wel goed wordt gepresteerd, maar dat
er op netwerkniveau iets schort aan de samenwerking (Provan & Milward, 1995).
35
De effectiviteit van netwerken kan eveneens bekeken worden uit het perspectief van de
interne en externe belanghebbenden. Een netwerk kan effectief zijn voor de ene groep
en tegelijkertijd niet effectief voor de andere groep belanghebbenden (Zuckerman et al,
1995). Er zijn immers veel spelers, met wiens visie rekening moet worden gehouden.
Daartoe behoren onder andere cliënten, families, zorgprofessionals, beleidsmakers op
staatsniveau, financiers, werknemers van organisaties en belastingbetalers (Provan &
Milward, 1995).
Vanuit het perspectief van cliënten en familie vonden Provan & Milward dat een
positieve band tussen integratie en effectiviteit van een netwerk het meest waarschijnlijk
is wanneer de integratie op een top-down manier gebeurt (Provan & Milward, 1995).
Rummery daarentegen, vond in een review een aantal indicaties dat top-down
netwerken tussen verleners van gezondheidszorg en sociale zorg niet noodzakelijk de
beste uitkomsten geven voor de gebruikers van de diensten. Lossere systemen van
zorgverlening, die bottom-up gebeuren, lijken de ontwikkeling van innovatieve
zorgoplossingen ten goede te komen. Er lijkt ook steviger bewijsmateriaal te zijn voor
verbeterde uitkomsten voor gebruikers van dergelijke bottom-up systemen van
zorgverlening (Rummery, 2009).
Vanuit het perspectief van de case manager vonden Provan & Milward dat de meest
effectieve netwerken diegene waren, die het slechtst gefinancierd werden. De
verklaring, die hiervoor werd gegeven, was dat case managers in slecht gefinancierde
netwerken meer afhankelijk waren van informele samenwerking en van de goede wil en
toewijding van andere zorgprofessionals om zorg voor cliënten te voorzien. Minder
verticale financiering ging dus gepaard met meer decentralisatie (Provan & Milward,
1995). Ook in de studie van Schumaker was er minder centralisatie bij minder verticale
financiering (Schumaker, 2002).
Provan & Milward stellen in hun studie dat netwerkeffectiviteit bepaald wordt door
netwerkstructuur en netwerkcontext. Concreet zouden netwerken effectief zijn met
gecentraliseerde integratie en directe, niet-gefragmenteerde externe controle als
structurele voorwaarden. De netwerkcontext, die tot effectiviteit van netwerken zou
leiden, bestaat uit stabiliteit van het netwerk en een grote vrijgevigheid op het vlak van
middelen (Provan & Milward, 1995). In een recentere studie, uit 2002, werd gevonden
dat de effectiviteit toenam met een hogere connectiviteit, met groepsmethoden voor het
36
nemen van bestuurlijke beslissingen en met een sequentieel coördinatiepatroon van
taakintegratie. De gepercipieerde effectiviteit werd in deze studie gemeten door het
verschil in prestatie tussen de eigenlijke praktijk en de best mogelijke praktijk, met
gegeven beperkingen. Andere variabelen met betrekking tot effectiviteit waren het
bereiken van netwerkdoelen, adequaatheid van middelen, vlotte operaties,
productiviteit, effectiviteit en netwerkprestatie (Schumaker, 2002). Resultaten van een
studie naar de X-efficiëntie van ziekenhuizen gaven aan dat ziekenhuizen die, in hoge of
middelmatige mate, diensten verlenen op netwerkniveau efficiënter waren dan
ziekenhuizen die geen gebruik maakten van netwerken voor hun dienstverlening (Rosko
& Proenca, 2005). In een studie van Roh et al had de participatie van een ziekenhuis in
een netwerk een positieve en significante relatie met de keuze van patiënten voor dat
ziekenhuis. Besloten werd dat rurale ziekenhuizen hun competitiviteit en marktaandeel
actief kunnen doen toenemen door te netwerken (Roh et al, 2008).
Verder zijn, volgens Young et al, netwerkfactoren belangrijke determinanten voor het al
dan niet invoeren van innovaties en voor het moment waarop innovaties worden
ingevoerd. Een snelle invoering van innovaties zou vooral te maken hebben met
factoren van het topmanagement. Invoering van innovaties in een later stadium kan
beïnvloed worden door normatieve druk van het netwerk waarin een organisatie zich
bevindt (Young, Charns & Shortell, 2001).
3.8.1. Financiële prestaties van zorgnetwerken
Vijf studies over effectiviteit van netwerken handelen meer bepaald over het financiële
aspect van netwerken (Moscovice & Christianson, 1995; Clement et al, 1997; McCue,
Clement & Luke, 1999; Nauenberg, Brewer, Basu, Bliss & Osborne, 1999; Bazzoli,
Chan, Shortell & D’Aunno, 2000).
In de studie van Moscovice & Christianson werd gevonden dat ziekenhuizen vooral
deelnemen aan netwerken om hun kostenefficiëntie te verbeteren, maar gemiddeld
gezien bleek netwerkdeelname geen economische voordelen op korte termijn op te
leveren. Dit wil volgens de auteurs niet zeggen dat ziekenhuizen geen financieel
voordeel kunnen halen uit netwerkparticipatie of dat netwerkactiviteiten niet effectief
37
zijn. Het is mogelijk dat netwerken een langere periode nodig hebben vooraleer de
activiteiten directe financiële voordelen voortbrengen (Moscovice & Christianson,
1995). In de gezondheidszorg is ook niet enkel het financiële aspect belangrijk.
Verbeteren van toegankelijkheid en kwaliteit van zorg zijn bijvoorbeeld ook belangrijke
elementen waartoe netwerken kunnen bijdragen. De programma’s, die voordelen
opleveren op het vlak van deze elementen die van belang zijn voor de gemeenschap,
zorgen niet noodzakelijk voor oplossingen op korte termijn voor financiële problemen
van individuele instituten. Verder is het ook mogelijk en waarschijnlijk dat niet alle
actoren evenveel voordeel halen uit de ontwikkeling van netwerken (Moscovice &
Christianson, 1995).
Clement et al vonden in hun cross-sectionele studie dat leden van zorgnetwerken hogere
netto-inkomsten bekomen, maar dat ze niet effectiever zijn qua kostenbeperking.
Bovendien resulteerden de hogere netto-inkomsten uit de bestudeerde netwerken niet in
een toegenomen ‘cash flow’. De auteurs stellen dat los gekoppelde organisationele
vormen van samenwerking, hetgeen netwerken zijn, vaak een gebrek hebben aan
organisationele structuren of macht om kritieke strategische en operationele
beslissingen, die zouden kunnen leiden tot betere financiële prestaties, te nemen
(Clement et al, 1997). Resultaten van een studie van McCue et al suggereren dat
organisationele structuur van een netwerk geen effect heeft op de financiële prestatie
van het netwerk. Netwerken met één eigenaar waren in de studie niet effectiever in het
verhogen van de inkomsten en het reduceren van de kosten dan netwerken met
meerdere eigenaars (McCue et al, 1999). In een andere studie werd gezegd dat
netwerken met hogere niveaus van integratie, lagere niveaus van complexiteit en deling
van risico’s tussen de partners de grootste kans hebben om verbeterde financiële
prestaties van de ziekenhuizen voort te brengen tijdens de initiële jaren van het netwerk
(Nauenberg et al, 1999). In een cross-sectionele studie naar de financiële prestaties van
verschillende zorgsystemen en zorgnetwerken in de Verenigde Staten werd gevonden
dat ziekenhuizen in zorgsystemen met eendrachtig eigendomsrecht over het algemeen
betere financiële resultaten haalden dan ziekenhuizen in contractuele netwerken. Binnen
de zorgnetwerken presteerden ziekenhuizen, die tot sterk gecentraliseerde netwerken
behoorden, financieel beter dan ziekenhuizen, die tot meer gedecentraliseerde
netwerken behoorden. Een andere bevinding was dat ziekenhuizen in netwerken of
38
systemen met weinig differentiatie of centralisatie de slechtste financiële resultaten
behaalden (Bazzoli et al, 2000).
3.8.2. Evaluatie van zorgnetwerken
Over de evaluatie van zorgnetwerken werden vijf studies geconsulteerd (Moscovice,
Christianson & Wellever, 1995; O’Leary, Nadzam, Loeb & Jessee, 1995; Lombrail,
Bourgueil, Develay, Mino & Naiditch, 2000; Ford, Wells & Feller, 2004; Antras-Ferry
et al, 2006).
De uitdaging bij het evalueren van zorgnetwerken bestaat erin om de toegevoegde
waarde van netwerken tegenover conventionele zorg te bewijzen (Antras-Ferry et al,
2006). Er is echter een gebrek aan begrip van wat zorgnetwerken juist zijn en wat ermee
kan bereikt worden (Moscovice et al, 1995). Indien niet duidelijk is wat een netwerk
juist is, is het onmogelijk om er metingen over te doen (Rummery, 2009).
Het is essentieel om bij evaluaties te steunen op bestaande informatiesystemen om
methodieken te ontwikkelen en om de geproduceerde effecten beter te beschrijven,
zowel in economische termen als in termen van gezondheidsuitkomsten. Vanuit een
meer kwalitatief oogpunt is het ook nodig dat evaluatie gedaan wordt in termen van
publieke tevredenheid en voordelen voor cliënten (Lombrail et al, 2000).
Ford et al schuiven een combinatie van netwerkanalyse en ‘Game Theory’ naar voor als
methode om problemen, die het behouden van een effectieve samenwerking bedreigen,
te onderzoeken. Volgens de auteurs verklaart ‘Game Theory’ strategische beslissingen
van actoren door hun huidige gedrag en waarschijnlijke uitkomsten te bestuderen.
Netwerkanalyse staat in voor het evalueren van de sociale structuur waarbinnen de
actoren zich bevinden (Ford et al, 2004).
39
3.9. Overige thema’s in de literatuur
3.9.1. Collaboratie en competitie
De combinatie van collaboratie en competitie wordt besproken in een case studie (Peng
& Bourne, 2009) en een theoretische studie door middel van een ruimtelijk model
(Tiwari & Heese, 2009).
De zorgsector is altijd al een collaboratieve sector geweest aangezien samenwerking
ziekenhuizen, artsen en andere zorginstanties toelaat om de noden van de gemeenschap
op medisch vlak en op het vlak van service in te vullen. Aangezien er verschillende
organisaties en individuen zijn binnen de gezondheidszorg die dezelfde diensten
verlenen, is er ook sprake van competitie in de zorgsector. Samenwerking en competitie
zijn simultaan mogelijk. Het gelijktijdig voorkomen van samenwerking en competitie
wordt ‘coöpetitie’ genoemd. Plastisch gezien gaat het bij competitie om het delen van
de taart. Coöpetitie zorgt er dan voor dat de taart kan groeien zodat alle betrokkenen een
groter stuk taart kunnen hebben. Coöpetitie kan plaatsvinden binnen organisaties, tussen
organisaties en tussen netwerken. Voorbeelden van coöpetitie op netwerkniveau zijn
competitie voor consumentenmarkten, technologie, kostenefficiëntie en publieke
invloed met tegelijkertijd samenwerking op het vlak van doorverwijzingen van
patiënten, gemeenschappelijke training en opleiding en het delen van unieke middelen
(Peng & Bourne, 2009).
Competitie binnen een vrijemarktstructuur in de zakensector moedigt innovatie aan,
spoort aan tot kwaliteitsverbetering en beloont efficiëntie. In de zorgsector echter, leidt
competitie tot duplicatie van diensten, extra kapitaaluitgaven en marktinspanningen,
verspreiding van schaarse middelen en publieke ontevredenheid. Uit ‘vriendelijke’
competitie kan de zorgsector wel nog voordelen halen op het vlak van innovatie en
efficiëntie. De voornaamste redenen voor competitiviteit zijn de voordelen, die de
cliënten eruit halen. Zij zijn immers de uiteindelijke beoordelaars. Belangrijke
voorwaarden voor de werking van een markt zijn echter dat actoren gemotiveerd
moeten zijn en de vrijheid moeten hebben om te reageren op relevante signalen van de
markt. In de zorgsector is dit niet mogelijk. Dit wordt immers vaak beperkt door
40
overheidsorganen of andere organen, die de activiteiten van de zorgsector sponsoren
(Peng & Bourne, 2009).
Er worden twee perspectieven aangegeven, die verklaren waarom competitie en
samenwerking simultaan tussen organisaties kunnen plaatsvinden. Het eerste perspectief
gaat ervan uit dat gedeelde en/of complementaire middelen kunnen leiden tot
samenwerking van competitieve organisaties. Indien organisaties homogene middelen
hebben, wil dit zeggen dat ze ook overeenkomsten vertonen in productontwikkeling,
procesinnovatie en kwaliteitscontrole. Dit zijn gebieden waarop ze dus kunnen
samenwerken. Heterogene middelen, zoals kennis en vaardigheden, kunnen dan weer
aantrekkelijk zijn omdat ze zowel op het vlak van competitiviteit als collaboratie
voordelen kunnen opleveren door hun uniekheid. Het tweede perspectief dat wordt
aangehaald, is dat van de intensieve competitie en strategische positionering. Intensieve
competitie zet actoren immers aan om samen te werken opdat grotere marktmacht en
betere positionering kan bekomen worden (Peng & Bourne, 2009). Ook Zuckerman et al
opperden in hun studie dat samenwerking tussen organisaties, die met elkaar in
competitie zijn, de basis is voor het bestrijden van gemeenschappelijke vijanden
(Zuckerman et al, 1995).
De studie van Tiwari & Heese focust op de groeiende competitie door gespecialiseerde
ziekenhuizen en de strategieën om daar mee om te gaan. Gespecialiseerde ziekenhuizen
richten zich op een selectief aantal opbrengende diensten, hebben betere controle over
hun kosten en leveren hogere (gepercipieerde) kwaliteit. Ziekenhuisnetwerken kunnen
ook gespecialiseerde faciliteiten creëren, maar dit kan leiden tot een verlies aan omzet
omwille van de diensten die niet langer worden geleverd. Volgens de bevindingen van
de auteurs hangt de waarde van specialisatie voor ziekenhuisnetwerken af van de
competitieve druk van het gespecialiseerd ziekenhuis op het netwerk. Indien de
concurrent zich op de rand van de markt bevindt en dus minder bedreigend is voor het
netwerk, zou het specialiseren van één faciliteit de grootste voordelen voor het netwerk
opleveren. De faciliteit, die zich het dichtst bij de concurrent bevindt, zou in dit geval
best specialiseren. Indien echter de concurrent zich in het centrum van de markt bevindt,
zou een ziekenhuisnetwerk er beter bij varen om niet te specialiseren en dus een
volledig menu van diensten aan te bieden in alle faciliteiten. Een grote beperking van de
studie is evenwel dat er geen rekening wordt gehouden met overheidsregulaties en
41
maatschappelijke overwegingen, die ziekenhuisnetwerken beperken in hun eigen keuze
om te stoppen met het aanbieden van bepaalde diensten. Een eventuele oplossing voor
deze situatie is volgens de auteurs het creëren van gespecialiseerde afdelingen binnen
een groter ziekenhuis (Tiwari & Heese, 2009).
3.9.2. Publieke en private samenwerking in de zorgsector
Over publieke en private samenwerking in de zorgsector werden één case studie (La
Forgia & Harding, 2009), één cross-sectionele studie (Weiner & Alexander, 1998), één
pilootstudie (Field & Peck, 2003) en één theoretische studie (Galvin, 2003)
geanalyseerd.
Een publiek-private samenwerking kan gedefinieerd worden als een relatie met gedeeld
risico tussen publieke en private sectoren, gebaseerd op een gedeelde ambitie om een
verlangd resultaat van publiek beleid te bekomen (Field & Peck, 2003). Vanuit
traditioneel standpunt wordt de publieke sector gekenmerkt door de focus op menselijke
noden en ethische codes, terwijl de private sector beschreven wordt als gedreven door
winstmotieven en eigenbelang. Voorstanders van samenwerking met de private sector
geven betere efficiëntie en kosteneffectiviteit aan als belangrijke redenen voor
samenwerking van de publieke sector met de private sector (Field & Peck, 2003).
Door middel van regulaties en betalingsvoorwaarden hebben overheidsmotieven een
verregaand effect op de praktijken van ziekenhuizen, clinici en andere instituten.
Werkgevers uit de private sector, die de gezondheidszorg sponsoren, willen graag
substantiële inspraak in de strategieën en acties van de overheid op het vlak van
gezondheidszorg. Om een optimale structuur van netwerking te creëren tussen overheid
en investeerders uit de private sector lijkt het aangewezen om een invloedrijke
adviserende raad te vormen, bestaande uit federale en private investeerders en
consumenten (Galvin, 2003).
42
4. Discussie
4.1. Bespreking resultaten systematische literatuurstudie en
richtlijnen voor verder onderzoek De analyse van de literatuur over netwerken in de zorgsector heeft een aantal
discussiepunten naar voor gebracht. Deze punten worden hieronder aangekaart. Door
middel van de discussie wordt weergegeven waar er nog onduidelijkheden en
tegenstrijdigheden in de literatuur zijn en over welke onderwerpen er nog onvoldoende
geweten is.
Een opvallende vaststelling is dat er veel verschillende termen worden gebruikt voor
zorgnetwerken door auteurs van literatuur over netwerken in de zorgsector. Naast de
term ‘netwerken’ wordt ook gepraat over allianties, collaboratie, partnerschappen,
interorganisationele samenwerking, enzovoort. Deze veelvuldigheid aan termen maakt
het moeilijk om een goed overzicht te krijgen van alle literatuur over zorgnetwerken.
Daardoor is het mogelijk dat onderzoekers of mensen, die de bevindingen uit de
literatuur in de praktijk willen toepassen, cruciale informatie over zorgnetwerken
mislopen. Aangezien het onderzoek en de praktijkvoering niet wel varen bij het
mislopen van informatie, is het aangewezen om in de literatuur een unificatie van
zorgnetwerken en verwante termen door te voeren. Een mogelijk voorstel is om steeds
‘netwerken’ en ‘gezondheidszorg’ of in het Engels ‘networks’ en ‘healthcare’ te
gebruiken.
Gerelateerd aan de veelvuldigheid aan termen voor zorgnetwerken is het gebruik van
veel verschillende definities voor zorgnetwerken in de literatuur. Ook komt er geen
duidelijke en eenduidige opsomming voor van kenmerken van zorgnetwerken.
Nauenberg & Brewer geven in hun studie aan dat kenmerken en definities, op basis
waarvan netwerken kunnen gecategoriseerd worden, niet duidelijk zijn. Volgens deze
auteurs variëren de verschillende concepten en termen binnen de netwerkliteratuur
omdat er voortdurend complexe evoluties zijn in de structuren als reactie op
43
veranderingen in de gezondheidszorg (Nauenberg & Brewer, 2000). De onduidelijkheid
rond de definiëring van zorgnetwerken en geassocieerde termen heeft invloed op de
evaluatie van zorgnetwerken. Zo focust een groot deel van de studies over
zorgnetwerken op het proces van samenwerken en de percepties van de betrokkenen. Er
zijn echter weinig studies die aandacht besteden aan het verschil dat werkelijk wordt
gemaakt door samen te werken en waarom samenwerking dus een goede zaak zou zijn.
De onduidelijke definiëring is een mogelijke verklaring voor de beperkte literatuur over
uitkomsten van zorgnetwerken. Indien niet duidelijk is wat een netwerk juist is, is het
immers onmogelijk om er metingen over te doen (Rummery, 2009). Zonder eenduidige
definitie kan de effectiviteit van zorgnetwerken dus niet goed geëvalueerd worden.
Het is nodig dat wordt onderzocht welke strategieën de meest effectieve zijn voor welke
objectieven en in welke contexten. Er is bijvoorbeeld een verschil in context tussen
ruraal gebied en stedelijk gebied. Een verschillend aantal en verschillende soorten
beschikbare middelen zijn ook voorbeelden van een verschillende context. Kennis over
de voorwaarden en mechanismen die de efficiëntie van een netwerk bevorderen, alsook
de relevantie ervan om de noden van de populatie te vervullen, dient verder ontwikkeld
te worden (Fleury & Mercier, 2002). In de studie van Provan & Milward (Provan &
Milward, 1995) en de review van Rummery (Rummery, 2009) is er een
tegenstrijdigheid te vinden over welke soort integratie de beste effectiviteit zou
voortbrengen. Volgens Provan & Milward gebeurt integratie het best op een top-down
manier, terwijl Rummery via de review indicaties vond dat betere uitkomsten kunnen
bekomen worden door lossere bottom-up systemen van zorgverlening. Aangezien er in
recente studies de overtuiging is dat lossere netwerken een betere manier zijn om samen
te werken dan hiërarchische systemen, lijken de bevindingen van Rummery plausibeler
dan die van Provan & Milward. De tegenstrijdigheid wijst er wel op dat er verschillende
opvattingen zijn in de literatuur en dat er ook steeds een evolutie is in de bevindingen.
Wat vroeger als een voorwaarde voor effectiviteit of efficiëntie werd bestempeld, is dus
niet per se nu nog aanvaard als voorwaarde. Het is dan ook belangrijk om onderzoek te
blijven doen vermits er steeds nieuwe inzichten kunnen ontwikkeld worden.
Zoals in het thema over de effectiviteit van zorgnetwerken is aangegeven, kan de
effectiviteit van netwerken vanuit verschillende perspectieven bekeken worden.
Enerzijds was er sprake van effectiviteit op organisationeel niveau versus
44
netwerkniveau en anderzijds werd er onderscheid gemaakt tussen het perspectief van
interne en externe belanghebbenden om de effectiviteit na te gaan. Omdat er veel
belanghebbenden zijn waarmee rekening moet worden gehouden, is het belangrijk om te
kiezen aan welk perspectief of welke perspectieven het meeste belang gehecht wordt.
Aangezien de focus van de gezondheidszorg sterk op de patiënt en de gemeenschap ligt
(o.a. Lynch & Somerville, 1996; Plochg et al, 2006; Masnou & Chassoux, 2008), kan
het een goed idee zijn om vooral evaluatie vanuit het perspectief van patiënten en
gemeenschappen te doen. Het is echter niet mogelijk om de andere perspectieven
volledig te verwaarlozen. Indien bijvoorbeeld, door teveel te focussen op het
patiëntenperspectief, de organisatie in de problemen komt, zal dit in een later stadium
ook gevolgen hebben voor de patiënten. De patiënten hebben immers nood aan
zorgorganisaties om gepaste zorg te krijgen en dus moeten organisaties kunnen
overleven om zorg te blijven verlenen. Op die manier zijn de perspectieven van de
verschillende belanghebbenden aan elkaar verbonden en moet er dus een gulden
middenweg gevonden worden tussen al deze perspectieven. Het is nog onduidelijk wat
dan de juiste verhouding zou zijn tussen de verschillende perspectieven. Het is zelfs nog
maar zeer de vraag of deze verhouding wel algemeen kan bepaald worden of zelfs kan
ingedeeld worden in categorieën van netwerken. Misschien hebben elk netwerk en elke
organisatie wel verschillende unieke karakteristieken – en is er vandaar zoveel
onenigheid met betrekking tot de definitie van netwerken en verwante termen –
waardoor de verhouding van de perspectieven en de manier van evalueren voor elk
netwerk individueel moeten worden bepaald.
Een bijkomend evaluatieprobleem is dat de verschillende beïnvloedende factoren
binnen een zorgnetwerk niet van elkaar kunnen geïsoleerd worden. Dit maakt het heel
moeilijk om de successen of het falen van netwerken toe te schrijven aan een bepaalde
factor of aan een aantal factoren (Plochg et al, 2006).
Bij de evaluatie van netwerken moet bovendien rekening gehouden worden met de
periode waarbinnen netwerken en hun activiteiten worden geëvalueerd. Om meetbare
effecten op lange termijn te verkrijgen is het nodig dat netwerken voor een aanzienlijke
periode worden geëvalueerd (Plochg et al, 2006). Het is immers niet geweten of
kortetermijnresultaten kunnen doorgetrokken worden op langere termijn.
45
De door Ford et al voorgestelde combinatie van netwerkanalyse en ‘Game Theory’
(Ford et al, 2004) voor het evalueren van zorgnetwerken, dient aan verder onderzoek
onderworpen te worden om te zien of deze combinatie voor een gedegen evaluatie kan
instaan.
Door de problemen, die onderzoekers kennen bij de evaluatie van zorgnetwerken, is er
nog veel onduidelijkheid over de voordelen en de nadelen van geïntegreerde
zorgnetwerken (Vazquez et al, 2009). Op financieel vlak bijvoorbeeld is nog
onvoldoende geweten of de kosten voor het coördineren van procedures over
zorgorganisaties en zorgprofessionals heen voldoende gecompenseerd worden door de
voordelen, die voor de patiënten worden gegenereerd (Fleury & Mercier, 2002). Er is,
ook voor het financiële aspect van zorgnetwerken, nood aan studies die op lange termijn
onderzoeken welke financiële gevolgen netwerkparticipatie heeft. Resultaten op korte
termijn kunnen immers een foutief beeld geven van de resultaten, die via
netwerkactiviteiten kunnen bewerkstelligd worden op lange termijn (Moscovice &
Christianson, 1995). De gezondheidszorg is een sector, die niet enkel gericht is op
winstbejag of die zelfs eerder niet in de eerste plaats gericht is op winstbejag.
Verbeteren van toegankelijkheid van zorg en kwaliteit van zorg bijvoorbeeld, zijn
elementen waar meer aandacht aan wordt besteed. De activiteiten en programma’s, die
voordelen opleveren voor deze belangrijke elementen voor de gemeenschap, zijn niet
noodzakelijk voordelig voor het financiële aspect (Moscovice & Christianson, 1995). Er
moet zeker onderzoek gedaan worden om uit te zoeken of het mogelijk is om financiële
verbetering voor de individuele organisaties en voordelen voor patiënten en
gemeenschap te combineren. Verder moet ook aandacht geschonken worden aan het
ongelijke financiële voordeel, dat verschillende organisaties uit de ontwikkeling van
netwerken halen (Moscovice & Christianson, 1995). De vraag daarbij is of het nodig is
om de winstverdeling beter te spreiden over het netwerk, op basis van de bijdrage van
elke partner tot het netwerk of op basis van andere parameters, of dat het logisch en
eerlijk is dat de ene beter vaart bij participatie aan een netwerk dan de andere.
De taxonomie van zorgnetwerken en zorgsystemen door Bazzoli et al heeft een
onderverdeling van zorgnetwerken en –systemen in een aantal categorieën tot stand
gebracht. Deze onderverdeling werd gemaakt op basis van de mate van centralisatie,
46
differentiatie en integratie (Bazzoli et al, 1999; Bazzoli et al, 2004). In de literatuur
wordt vaak naar deze taxonomie verwezen en wordt deze taxonomie vaak gebruikt als
basis voor redeneringen. Zoals reeds door Bazzoli et al geschreven werd, moet deze
taxonomie regelmatig herhaald worden zodat evoluties in de gezondheidszorg snel
kunnen waargenomen worden (Bazzoli et al, 2004). De verantwoordelijkheid voor het
maken van een taxonomie van zorgnetwerken en zorgsystemen hoeft niet enkel op de
schouders van Bazzoli en collega’s te rusten. Het kan interessant zijn dat andere
onderzoekers ook taxonomieën opmaken, zodat verschillende regio’s en verschillende
culturen op het gebied van gezondheidszorg in categorieën kunnen worden opgedeeld.
Het is immers mogelijk dat andere gebieden en andere culturen ook andere structuren
hebben dan degene, die tot nu toe door Bazzoli et al werden gecatalogeerd. Door de tijd
die een studie inneemt, is het steeds zo dat de taxonomie een bepaalde periode na de
vaststelling gepubliceerd wordt. Daardoor heeft de literatuur een achterstand op de
praktijk. De literatuur kan echter een weerspiegeling geven van de evolutie die
plaatsvindt (Bazzoli et al, 2004) en is op die manier van belang.
Een vraag die op basis van de taxonomie kan geformuleerd worden, is welk verschil er
is in belangrijke prestatievariabelen, zoals kosten van zorg, financiële prestatie, toegang,
kwaliteit van zorg en gezondheidsuitkomsten, tussen verschillende soorten
zorgnetwerken en zorgsystemen zoals ze door Bazzoli et al zijn aangegeven. Specifiek
is het bijvoorbeeld interessant om te weten of het binnen bepaalde soorten
zorgnetwerken of zorgsystemen gemakkelijker is voor zorgprofessionals om
zorgpraktijken te veranderen en om continu de zorgkwaliteit te verbeteren. Het is ook
interessant om te weten welke processen plaatsvinden om bepaalde niveaus van
centralisatie, differentiatie en integratie te bekomen (Bazzoli et al, 1999).
Bij de geïntegreerde zorgnetwerken wordt horizontale integratie gezien als een
efficiëntere en effectievere methode om zorg te verlenen in een netwerk dan verticale
integratie (Lynch & Somerville, 1996). Onomstotelijk bewijs om dit te staven, is echter
niet terug te vinden in de literatuur. Zoals Plochg et al zeggen, is er weinig empirisch
bewijs dat zorgnetwerken, gebaseerd op vrijwillige samenwerking van zorgverleners en
–organisaties, effectief kunnen zijn (Plochg et al, 2006). Het is immers niet zeker dat
geïntegreerde zorgnetwerken erin kunnen slagen om organisationeel en professioneel
47
corporatisme te overwinnen om diensten te verlenen met de lokale noden van de
patiënten als prioriteit en met een continue zorgverlening als resultaat (Fleury &
Mercier, 2002). Leden kunnen strategieën nastreven die op individueel niveau logisch
zijn, maar die op collectief vlak suboptimaal zijn (Ford et al, 2004). Dit kan de goede
werking van de netwerken in gevaar brengen. Zoals gezegd in het thema ‘ontwikkeling
en behoud van zorgnetwerken’ is het belangrijk dat alle leden geloven in het belang van
samenwerking en in de voordelen, die samenwerking oplevert. Daarom is het ook
noodzakelijk dat duidelijke voordelen van netwerken worden aangetoond.
Daarnaast is het niet geheel duidelijk wie leiding moet geven binnen geïntegreerde
zorgnetwerken, in welke mate financiële en administratieve integratie nodig zijn om
klinische integratie te bewerkstelligen en welke ondersteunende structuren en processen
nodig zijn voor geïntegreerde zorgnetwerken (Fleury, 2005). Ook is er verder onderzoek
nodig om een goed begrip te krijgen van de organisationele variabelen, die integratie
van zorgverlening faciliteren of verhinderen (Jackson et al, 2008).
Een belangrijk element van geïntegreerde zorg is de participatie van zorgprofessionals
in zorgnetwerken. De Stampa et al benadrukken het belang van actieve participatie van
zorgprofessionals in zorgnetwerken, maar tegelijkertijd hebben deze onderzoekers
vastgesteld dat de actieve participatie van zorgprofessionals beperkt is (de Stampa et al,
2009). De resultaten van de Stampa et al suggereren dat algemene artsen meer
participeren dan specialisten, dat de relatie tussen arts en patiënt invloed heeft, dat het
aantal patiënten binnen het netwerk meespeelt en dat de relatie tussen arts en case
manager van belang is voor de participatie van artsen in zorgnetwerken (de Stampa et
al, 2009). Onderzoek is nodig om deze bevindingen te bevestigen of te weerleggen.
Indien de bevindingen bevestigd worden, moet er worden onderzocht op welke manier
deze elementen kunnen beïnvloed worden opdat de actieve participatie van artsen
toeneemt. Concreet dient onderzocht te worden welk verschil tussen algemene artsen en
specialisten ervoor zorgt dat algemene artsen meer participeren dan specialisten en hoe
dit kan aangepast worden. Verder moet aangegeven worden hoe de relatie tussen arts en
patiënt en de relatie tussen arts en case manager geoptimaliseerd kunnen worden.
MacIntosh & McCormack stellen, voor verplegend personeel, een aanpassing van de
opleiding voor. Het aanleren van interdependentie dient volgens hen een grotere rol te
48
spelen in de opleiding (MacIntosh & McCormack, 2001). De haalbaarheid en het nut
van interdependentie in de opleiding van verplegend personeel moet onderzocht
worden. Er moet ook worden nagegaan of de opleidingen van artsen en andere
zorgprofessionals meer aandacht moeten schenken aan interdependentie. Indien er meer
nood is aan interdependentie in de opleidingen, moet er worden uitgemaakt hoe
interdependentie dan juist in de opleidingen moet geïntegreerd worden.
Ook de uitwisseling van informatie binnen zorgnetwerken is een belangrijk element van
geïntegreerde zorg (O’Malley & Storto, 2002). Elektronische netwerken moeten voor
een goede uitwisseling van informatie zorgen. Katehakis verwoordt simpel en helder
wat de vereisten zijn van een elektronisch netwerk. Een goed elektronisch netwerk moet
volgens hem omvattend, gebruiksvriendelijk en beveiligd zijn (Katehakis, 2005). Dit
houdt in dat het elektronisch netwerk toegankelijk moet zijn voor zorgverleners,
beveiligd tegen inbreuken op de privacy (Bergmann et al, 2005), volledig (O’Malley &
Storto, 2002) en compatibel met de klinische praktijk (Bergmann et al, 2005). Ondanks
verschillende empirische onderzoeken over elektronische netwerken is er nog geen
algemeen aanvaard elektronisch netwerk ontwikkeld dat goed scoort op alle
bovenstaande elementen. Aangezien de naadloze uitwisseling van informatie binnen
zorgnetwerken belangrijk is voor de integratie van het netwerk, onder andere door het
faciliteren van samenwerking en communicatie tussen de verschillende partners binnen
een netwerk (O’Malley & Storto, 2002; Wu et al, 2009), is er nood aan verder
onderzoek naar deze materie.
Essentieel voor de werking van een elektronisch netwerk is ook dat er een goede relatie
is tussen de mensen van ICT en de zorgverleners (Wu et al, 2009). Daarom is het
interessant om na te gaan hoe deze relaties kunnen bevorderd worden.
Over de voorwaarden voor het ontwikkelen van een netwerk lijkt al wat consensus te
bestaan in de literatuur. Selectie van de juiste partners (Zuckerman et al, 1995),
vertrouwen tussen de partners (Zuckerman et al, 1995; Rotarius & Liberman, 2000;
Rummery & Coleman, 2003), leiderschap (Fleury & Mercier, 2002), gedeelde
objectieven (Halverson et al, 2000; Rummery & Coleman, 2003) en afstemming van het
netwerk op de te bedienen populatie (Fleury, 2005) zijn belangrijke condities om een
49
succesvol netwerk te ontwikkelen. Toch is er nog nood aan verder onderzoek om het
begrip te verbeteren van de condities, die nodig zijn om een globale hervorming van de
gezondheidszorg te bewerkstelligen en te behouden (Fleury et al, 2002). De problemen,
die zorgnetwerken kennen op het vlak van effectiviteit, geven immers aan dat het
succesvol implementeren van netwerken niet vanzelfsprekend is. Er is dan ook weinig
sluitend bewijs over hoe zorgnetwerken opgebouwd en behouden moeten worden
(Plochg et al, 2006). In de literatuur ontbreekt ook informatie over het design en de
werking van zorgnetwerken. Het is onduidelijk hoe meerdere wedijverende
aandeelhouders een bestuursstructuur creëren, een legale entiteit ontwikkelen, financiële
risico’s delen, geld alloceren, informatie coördineren, kwaliteit monitoren en
kostengevoelige, kwaliteitsvolle zorg voorzien (Grazier et al, 2003). Ook Fleury et al
vermelden in hun studie dat er slechts weinig studies handelen over het
implementatieproces van samenwerking tussen organisaties (Fleury et al, 2002).
De onzekerheid, die er bestaat over de effectiviteit van zorgnetwerken en de aspecten
die belangrijk zijn voor die effectiviteit, zorgt ervoor dat er ook veel onduidelijkheden
zijn rond het bestuur van zorgnetwerken. Het zijn immers de besturen die de strategieën
moeten goedkeuren en die beslissingen moeten nemen over allocatie van de middelen
(Alexander et al, 2003). Indien de besturen onvoldoende weten welke elementen
belangrijk zijn binnen zorgnetwerken en tot welke uitkomsten hun beslissingen kunnen
leiden, is er een aanzienlijke kans dat er slechte beslissingen worden genomen.
Er is weinig literatuur die de structuur en de praktijken van het bestuur in
georganiseerde systemen van zorgverlening beschrijft. Ook over de manier waarop deze
systemen omgaan met de verschillende problemen, die het bestuur van netwerken
blootlegt, is weinig literatuur beschikbaar (Alexander et al, 2003). Daarenboven is er
weinig geweten over hoe netwerkbestuur wordt gevormd en hoe bestuur in netwerken
verschilt van het bestuur in formeel gestructureerde zorgsystemen (Alexander et al,
2003). Geweten is dat systemen geleid worden door één eigenaar en er gecentraliseerd
beslissingen worden genomen, in tegenstelling tot netwerken, die door meerdere
bestuurders worden geleid en minder gecentraliseerd zijn in het nemen van beslissingen
(Bazzoli et al, 1999). Behalve de hogere centralisatie bij systemen, is er echter praktisch
gezien weinig gekend over het bestuur in netwerken. Verder is er onvoldoende gekend
50
over hoe bepaald moet worden welke structuur verantwoordelijk moet zijn voor de
netwerken. Het moet duidelijk zijn aan wie of aan welke structuur netwerken
verantwoording moeten afleggen (Fleury & Mercier, 2002). Duidelijkheid hierover kan
ook een oplossing bieden voor het aansprakelijkheidsprobleem, dat prominent aanwezig
is in netwerken (Fleury & Mercier, 2002; Addicott, 2008)
Er is ook nog onzekerheid over hoe autonomie van de organisatie moet worden
afgewogen tegen het volgen van de strategie van het netwerk. Samengaand daarmee is
het ook de vraag in hoeverre lokale belangen moeten vertegenwoordigd worden op
bestuursniveau van het netwerk en is het niet geweten hoeveel controle aan de
individuele organisaties mag worden afgestaan om te reageren op marktsituaties.
Eveneens onduidelijk is welke specifieke belangen vertegenwoordigd moeten worden
door een bestuursorgaan van het netwerk en welke belangen zich beter op het
bestuursdomein van de individuele leden situeren, opdat een systematische benadering
van zorgverlening wordt bekomen (Alexander et al, 2003).
Daarnaast bestaat een grote uitdaging erin om de taken en verantwoordelijkheden van
de besturen af te lijnen om netwerkdoelen te bereiken, beleidsformulering te
vergemakkelijken en een coherent kader te creëren voor beslissingsvorming en
overzicht. De structuur van het bestuursorgaan en de relatie van de leden van het
bestuur met de individuele organisaties kan bovendien een sterke invloed hebben op het
beleid dat wordt uitgestippeld. Duidelijkheid over het nemen van beslissingen is dan
ook essentieel voor het effectief functioneren van een netwerk (Alexander et al, 2003).
Over het gelijktijdig voorkomen van samenwerking en competitie is nog niet veel
geschreven. Verder onderzoek is nodig om na te gaan op welke manier en in welke mate
competitie en samenwerking samengaan. Dit dient niet alleen binnen netwerken, maar
ook tussen netwerken onderzocht te worden. Voor de kwaliteit en de kostenefficiëntie
van de gezondheidszorg zou het immers interessant zijn om een beter resultaat te
behalen met minder input door de middelen te bundelen.
Ook over de samenwerking tussen private en publieke sector werd weinig literatuur
verzameld. Private investeerders vinden nochtans steeds meer hun ingang in de publieke
sector (Field & Peck, 2003; La Forgia & Harding, 2009). Onderzoek moet zich focussen
51
op de haalbaarheid van samenwerking tussen de private sector, die vooral uitgaat van
winstmotieven en eigenbelang, en de publieke sector, die de focus meer op menselijke
noden en ethische codes legt (Field & Peck, 2003), alsook op de voordelen, die de
samenwerking teweeg kan brengen. Daarbij moet onderzocht worden of de private
sector wel degelijk voor een betere efficiëntie en kosteneffectiviteit zorgt.
Op het vlak van structuur van het privaat-publiek netwerk moet onderzoek gedaan
worden om te controleren of een invloedrijke adviserende raad, bestaande uit federale
en private investeerders en consumenten (Galvin, 2003), inderdaad de aangewezen
manier van werken is.
Bazzoli et al hebben in hun studie gesteld dat onderzoek naar nieuw opkomende
zorgorganisaties of andere vormen van zorgverlening vooral gebaseerd is geweest op
case studies, die waardevol geweest zijn om motivatie, strategieën en doelen van deze
nieuwe entiteiten te verstaan. Er is echter maar weinig empirisch onderzoek met brede
basis gedaan om de evoluerende structuur, werking en impact van deze entiteiten bloot
te leggen (Bazzoli et al, 1999). Door deze onderzoekers werden case studies dus niet als
echte empirische studies beschouwd. Zoals in tabel 2 te zien is, vormen case studies ook
in deze systematische literatuurstudie het grootste aandeel van de literatuur. Het
probleem van case studies kan inderdaad zijn dat er een te smalle basis is om van te
vertrekken. Aangezien telkens maar één case bestudeerd wordt, is het moeilijk om de
resultaten van dat één geval te veralgemenen. Indien dezelfde resultaten echter in
verschillende case studies terugkomen, is het wel mogelijk om de resultaten te
extrapoleren.
In tabel 2 is te zien dat er meer empirische dan theoretische studies werden gevonden in
de literatuur. Dit is positief, want het wil zeggen dat er werkelijk onderzoek wordt
gedaan naar netwerken in de zorgsector. Uit de vele onzekerheden en onwetendheden,
die er nog zijn rond dit onderwerp, valt echter af te leiden dat nog verder en meer
empirisch onderzoek moet worden gedaan en dat wordt ook door verschillende auteurs
aangegeven (o.a. Bazzoli et al, 1999; Fleury, 2005). Het aantal gevonden reviews in de
literatuur over zorgnetwerken is, zoals te zien is in tabel 2, beperkt. Dit geeft aan dat
deze systematische literatuurstudie geen overbodige luxe is, maar een nodige aanvulling
om de literatuur rond zorgnetwerken aan te scherpen.
52
4.2. Sterktes en beperkingen van de systematische literatuurstudie Een sterkte van deze literatuurstudie is dat de literatuur verzameld werd op een
systematische manier. Door op een systematische manier tewerk te gaan bij de
verzameling van de literatuur werd de kans op het mislopen van essentiële literatuur,
met betrekking tot netwerken in de zorgsector, geminimaliseerd. Een ander voordeel
van een systematische literatuurstudie is dat onderzoekersbias uitgesloten wordt door
een doorgedreven literatuuronderzoek.
Over netwerken in de zorgsector bestaan er nog maar weinig reviews. Daarenboven
beperken de bestaande reviews zich tot één thema of een aantal thema’s binnen het
onderwerp ‘netwerken in de zorgsector’. In de literatuur werd geen review gevonden die
een overzicht geeft van alle literatuur over zorgnetwerken. Een algemeen overzicht van
de thema’s waarover nog verder onderzoek vereist is, is nochtans belangrijk om op een
gerichte manier vooruitgang te maken in het onderzoek over zorgnetwerken. Een
uitgesproken sterkte van deze literatuurstudie is dan ook dat er een overzicht wordt
gegeven van de tekorten, onduidelijkheden en tegenstrijdigheden in de gehele literatuur
over zorgnetwerken. Dit overzicht werd daarenboven gehanteerd om op een
onderbouwde manier richtlijnen te formuleren voor verder onderzoek. De richtlijnen in
de discussie van deze literatuurstudie zijn dus niet zomaar uit de lucht gegrepen, maar
komen voort uit een gedegen analyse van de literatuur. De richtlijnen kunnen aanleiding
geven tot onderzoek, dat gericht is op het aanvullen van de blootgelegde lacunes en het
wegwerken van aangegeven onduidelijkheden en tegenstrijdigheden.
Een beperking van deze systematische literatuurstudie is dat er mogelijk, en zelfs
waarschijnlijk, bepaalde literatuur over netwerken in de zorgsector niet werd
geanalyseerd. De belangrijkste reden hiervoor is, zoals eerder al is aangegeven in de
discussie, de verscheidenheid aan termen die worden gebruikt voor netwerken. Door
verschillende termen voor netwerken in te geven in de databanken is getracht om zoveel
mogelijk literatuur over netwerken in de zorgsector te verzamelen, maar het is mogelijk
dat er nog studies zijn die niet werden getraceerd met de gebruikte zoektermen. Daarom
53
wordt nog eens benadrukt dat een eenduidige term voor netwerken het onderzoek naar
zorgnetwerken kan vooruithelpen.
Deze studie is ook beperkt in die zin dat er geen empirische dataverzameling is gebeurd
en dat er dus geen nieuwe inzichten worden gegeven op basis van empirisch onderzoek.
Dit lijkt misschien tegenstrijdig met de vraag naar meer empirisch onderzoek in deze
literatuurstudie en in andere studies. Dit is echter niet zo, want het is de bedoeling om
door middel van deze systematische literatuurstudie aanleiding te geven tot
onderwerpen om empirisch onderzoek naar te doen. Er wordt in de discussie immers
aangegeven op welke gebieden en naar welke elementen nog verder onderzoek moet
worden gedaan en op die manier kan deze systematische literatuurstudie ervoor zorgen
dat er meer gericht empirisch onderzoek wordt gevoerd in de toekomst.
54
4.3. Conclusie
De resultaten van de systematische literatuurstudie hebben duidelijk gemaakt dat,
alhoewel er al behoorlijk veel en kwaliteitsvol onderzoek is gevoerd rond het topic, er
nog veel onbekende elementen of onzekere bevindingen zijn met betrekking tot de
structuur, werking en uitkomsten van netwerken in de zorgsector.
Vooral op het vlak van evaluatiemethoden en –mechanismen is er nog veel vooruitgang
te boeken. Een goede evaluatie is immers nodig om de kennis over het functioneren van
zorgnetwerken uit te breiden zodat het mogelijk wordt om zorgnetwerken zodanig te
ontwikkelen, structureren en besturen dat de effectiviteit van het zorgnetwerk optimaal
is.
De integratie van netwerken is eveneens een belangrijk element uit deze literatuurstudie.
Door middel van integratie is het immers de bedoeling om de gezondheidszorg zo goed
mogelijk af te stemmen op de populatie. Om de zorg verder te integreren is het nodig
om inspanningen te doen op het vlak van actieve participatie van professionals en
optimale uitwisseling van informatie in zorgnetwerken.
De intrede van de private sector in publieke aangelegenheden is in opmars. Daarom is er
nood aan extra onderzoek met betrekking tot de samenwerking tussen private en
publieke sector.
Deze systematische literatuurstudie geeft hopelijk een aanzet om de in de literatuur
besproken tekorten, onvolledigheden en tegenstrijdigheden aan onderzoek te
onderwerpen.
55
5. Literatuurlijst
Abbott, S., Lewis, H. (2002). Partnership working and eligibility criteria: what can we
learn from the implementation of guidance on continuing health care? Social Policy &
Administration, 36(5), 532-543.
Abramowitz, S., Obten, N. (2000). Ryan White CARE act title IV: building networks to
improve healthcare delivery to the HIV infected. Aids & Public Policy Journal, 15(1),
17-28.
Addicott, R. (2008). Models of governance and the changing role of the board in the
“modernised” UK health sector. Journal of Health Organization and Management,
22(2), 147-163.
Alexander, J.A., Lee, S.D., Bazzoli, G.J. (2003). Governance forms in health systems
and health networks. Health Care Manage Rev, 28(3), 228-242.
Antras-Ferry, J., Laprérie, A.L., Gravoueille, E., Guibert, H., Lacaze, G., Lambert, H.,
Mariaux, C., Hossler, V., Stora, O., Lombrail, P., Trochu, J. (2006). Main issues and
contributions of the evaluation of healthcare networks. Annales de Cardiologie et d’
Angéiologie, 55, 3-5.
Bazzoli, G.J., Shortell, S.M., Dubbs, N., Chan, C., Kralovec, P. (1999). A taxonomy of
health networks and systems: bringing order out of chaos. HSR, 33(6), 1683-1717.
Bazzoli, B.J., Chan, B., Shortell, S., D’Aunno, T. (2000). The financial performance of
hospitals belonging to health networks and systems. Inquiry, 37(3), 234-252.
Bergmann, J., Bott, O.J., Hoffmann, I., Pretschner, D.P. (2005). An eConsent-based
System Architecture Supporting Cooperation in Integrated Healthcare Networks. Stud
Health Technol Inform, 116, 961-966.
56
Bergmann, J., Bott, O.J., Pretschner, D.P., Haux, R. (2007). An e-consent-based shared
HER system architecture for integrated healthcare networks. International Journal of
Medical Informatics, 76, 130-136.
Blobel, B., Pharow, P., Engel, K., Spiegel, V., Krohn, R. (1999). Communication
security in open health care networks. Stud Health Technol Inform, 68, 291-296.
Borland, M., Smith, C., Nankivil, N. (1994). A community quality initiative for health
care reform. Manag Care Q, 2(1), 6-16.
Bruun-Rasmussen, M., Bernstein, K., Vari, S., Bercic, B. (1999). Regional health care
networks. Stud Health Technol Inform, 68, 265-269.
Burns, L.R., Pauly, M.V. (2002). Integrated delivery networks: a detour on the road to
integrated health care? Health Affairs, 21(4), 128-142.
Burns, L.R., Lee, J.A. (2008). Hospital purchasing alliances: Utilization, services, and
performance. Health Care Management Review, 33(3), 203-215.
Buseman, S., Amundson, L.H. (1993). Rural health care networks in South Dakota. S D
J Med, 46(10), 361-363.
Casey, M.M. (1997). Integrated networks and health care provider cooperatives: new
models for rural health care delivery and financing. Health Care Management Review,
22(2), 41-48.
Chatman, V.S., Buford, J.F., Plant, B. (2003). The building and sustaining of a health
care partnership: the Meharry-Vanderbilt Alliance. Academic Medicine, 78(11), 1105-
1113.
Christianson, J., Moscovice, I. (1993). Health care reform and rural health networks.
Health Affairs, 59-75.
57
Clement, J.P., McCue, M.J., Luke, R.D., Bramble, J.D., Rossiter, L.F., Ozcan, Y.A.,
Pai, C. (1997). Strategic hospital alliances: impact on financial performance. Health
Affairs, 16(6), 193-203.
Collins, H., Evler, J. (1994). Planning physician deployment in integrated healthcare
neyworks. Healthcare Financial Management, 48(12), 20-22.
Cuggia, M., Herry, N., Rossille, D., Lepage, E., Edan, G., Le Beux, P. (2006). A model
for a regional health information network sharing clinical information between
professionals in Britanny. Stud Health Technol Inform, 124, 449-454.
Deber, R.B. (1994). Physicians in health care management: 7. The patient-physician
partnership: changing roles and the desire for information. Can Med Assoc J, 151(2),
171-176.
Deber, R.B. (1994). Physicians in health care management: 8. The patient-physician
partnership: decision making, problem solving and the desire to participate. Can Med
Assoc J, 151(4), 423-427.
De Stampa, M., Vedel, I., Bergman, H., Novella, J., Lapointe, L. (2009). Fostering
participation of general practitioners in integrated health services networks: incentives,
barriers, and guidelines. BMC Health Services Research, 9(48).
DeVore, S.D., Figlioli, K. (2010). Lessons premier hospitals learned about
implementing electronic health records. Health Aff, 29(4), 664-667.
Dubbs, N.L., Bazzoli, G.J., Shortell, S.M., Kralovec, P.D. (2004). Re-examining
organizational configurations: an update, validation, and expansion of the taxonomy of
health networks and systems. Health Services Research, 39(1), 207-220.
Dunevitz, B. (1997). Collaboration – in a variety of ways – creates health care value.
Nursing Economics, 15(4).
58
Field, J.E., Peck, E. (2003). Public-private partnerships in healthcare: the managers’
perspective. Health and Social Care in the Community, 11(6), 494-501.
Fleury, M. (2005). Quebec mental health services networks: models and
implementation. International Journal of Integrated Care, 5.
Fleury, M., Mercier, C. (2002). Integrated local networks as a model for organizing
mental health services. Administration and Policy in Mental Health, 30(1), 55-73.
Fleury, M., Mercier, C., Denis, J. (2002). Regional planning implementation and its
impact on integration of a mental health care network. Int J Health Plann Mgmt, 17,
315-332.
Ford, E.W., Wells, R., Bailey, B. (2004). Sustainable network advantages: a game
theoretic approach to community-based health care coalitions. Helath Care
Management Review, 159-169.
Franco-Santos, M., Bourne, M. (2005). An examination of the literature relating to
issues affecting how companies manage through measures. Production Planning &
Control, 16(2), 114-124.
Frenzel, J.C. (2003). Data security issues arising from integration of wireless access into
healthcare networks. Journal of Medical Systems, 27(2), 163-175.
Fuller, J., Edwards, J., Martinez, L., Edwards, B., Reid, K. (2004). Collaboration and
local networks for rural and remote primary mental healthcare in South Australia.
Health and Social Care in the Community, 12(1), 75-84.
Fusté, J., Argimon, J.M., de Peray, J.L. (2008). Planning criteria based on types of
health, social health and public healthcare services: trends in the development and
adaptation of services and healthcare integration. Med Clin, 131(4), 36-41.
59
Galvin, R. (2003). Purchasing health care: an opportunity for a public-private
partnership. A quality improvement strategy that plays to the federal government’s
strength as both regulator and purchaser. Health Affairs, 22(2), 191-195.
Gamm, L.D., Benson, K.J. (1998). The influence of governmental policy on community
health partnerships and community care networks: an analysis of three cases. Journal of
Health Politics, Policy and Law, 23(5), 771-794.
Garets, D.E., Miles, P.V. (1994). IS: the neural nexus. Why you should consider
information systems as the central nervous system of an integrated healthcare network.
Healthc Inform, 11(2), 86-88, 90, 92.
Georgoulas, A., Bourka, A., Kaliontzoglou, A., Polemi, N., Koutsouris, D. (2003).
RESHEN, a best practice approach for secure healthcare networks in Europe. Stud
Health Technol Inform, 96, 51-59.
Gibbons, D.E., Samaddar, S. (2009). Designing referral network structures and decision
rules to streamline provision of urgent health and human services. Decision Sciences,
40(2), 351-371.
Gilbert, M., Vael, T., Vandenberghe, A., Gérard, P. (2002). Online health networks.
Stud Health Technol Inform, 93, 137-144.
Gillies, S. (1998). The long and winding road: merging two case management programs
in a developing healthcare network. Nursing Case Management, 3(3), 104-107.
Glasby, J., Dickinson, H., Peck, E. (2006). Guest editorial: partnership working in
health and social care. Health and Social Care in the Community, 14(5), 373-374.
Grazier, K.L., Hegedus, A.M., Carli, T., Neal, D., Reynolds, K. (2003). Integration of
behavoiral and physical health care for a medicaid population through a public-public
partnership. Psychiatric Services, 54(11), 1508-1512.
60
Halverson, P.K., Mays, G.P., Kaluzny, A.D. (2000). Working together? Organizational
and market determinants of collaboration between public health and medical care
providers. American Journal of Public Health, 90(12), 1913-1916.
Hermans, H., den Exter, E. (1999). Cross-border alliances in health care: international
co-operation between health insurers and providers in the Euregio Meuse-Rhine. 40(2).
Huang, K., Provan, K.G. (2007). Resource tangibility and patterns of interaction in a
publicly funded health and human services network. Journal of Public Administration
Research and Theory, 17(3), 435-454.
Itkonen, P. (2002). Development of a regional health care network and the effect of
knowledge intensive work on personnel and organisation. Methods Inf Med, 5, 387-392.
Iutcovich, J.M., Pratt, D.J. (2003). Establishing heriatric health centers: can the aging
network successfully navigate the changing healthcare system? Journal of Aging
Studies, 17, 231-250.
Jackson, C.L., Nicholson, C., Doust, J., Cheung, L., O’Donnel, J. (2008). Seriously
working together: integrated governance models to achieve sustainable partnerships
between health care organisations. MJA, 188(8), 57-60.
Janosikova, L. (2009). Reduction of a hospital network as a multiple criteria
optimisation problem. E & M Ekonomie a Management, 12(3), 50-57.
Judge, W.Q., Ryman, J.A. (2001). The shared leadership challenge in strategic
alliances: lessons from the US healthcare industry. Academy of Management Executive,
15(2), 71-79.
Katehakis, D.G., Kostomanolakis, S., Tsiknakis, M., Orphanoudakis, S.C. (2001). An
open, component-based information infrastructure to support integrated regional
healthcare networks. Stud Health Technol Inform, 84, 18-22.
61
Katehakis, D.G. (2005). The PICNIC Story. Stud Health Technol Inform, 115, 4-36.
Klegon, D.A. (1997). JCAHO mental health care network accreditation as a
performance improvement project. Psyciatric Services, 48(3), 359-363.
Kormentzas, G., Maglogiannis, I., Vassis, D., Vergados, D., Rouskas, A. (2005). A
modelling and simulation framework for compound medical applications in regional
healthcare networks. Int J Electron Healthc, 1(4), 427-441.
Kuhn, M.G., Karahalis, G.G. (1993). Health care partnerships must be accountable,
based on data. Health Care Strateg Manage, 11(1), 22-23.
Laditka, S.B., Jenkins, C.L., Nickerson, P.Z. (1999). An inter-network approach to
providing mental health care to older persons: the case of Oneida County.
Administration and Policy in Mental Health, 26(4), 297-302.
Laditka, S.B., Jenkins, C.L. (2000). Enhancing inter-network cooperation among
organizations providing mental health services to older persons. Administration and
Policy in Mental Health, 28(2), 75-89.
La Forgia, G.M., Harding, A. (2009). Public-Private Partnerships And Public Hospital
Performance In Sao Paulo, Brazil. Health Affairs, 28(4), 1114-1126.
Leatt, P., Barnsley, J. (1994). Physicians in health care management: 9. Strategic
alliances and relationships between organizations. Can Med Assoc J, 151(6), 763-767.
Lega, F. (2005). Strategies for multi-hospital networks: a framework. Health Serv
Manag Res, 18(2), 86-99.
Lin, B.Y.J., Wan, T.T.H. (1999). Analysis of integrated healthcare networks’
performance: a contingency-strategic management perspective. Journal of Medical
Systems, 23(6),467-485.
62
Lin, Y.J., Wan, T.T. (2001). Effect of organizational and environmental factors on
service differentiation strategy of integrated healthcare networks. Health Serv Manag
Res, 14(1), 18-26.
Lombrail, P., Bourgueil, Y., Develay, A., Mino, J.C., Naiditch, M. (2000). Benchmarks
for evaluating health care networks. Santé Publique, 12(2), 161-176.
Luke, R.D., Wholey, D.R. (1999). Commentary: On “A taxonomy of healthcare
networks and systems: bringing order out of chaos”. Health Services Research, 33(6),
1719-1725.
Lynch, R.P., Somerville, I. (1996). The shift from vertical to networked integration, part
1. Physician executive, 22(5).
MacIntosh, J., Mccormack, D. (2001). Partnerships identified within primary health care
literature. International Journal of Nursing Studies, 38, 547-555.
Maldin-Morgenthau, B., Toner, E., Waldhorn, R., Nuzzo, J.B., Franco, C., Press, D.,
O’Toole, T., Inglesby, T.V. (2007). Roundtable: promoting partnerships for regional
healthcare preparedness and response. Biosecurity and Bioterrorism: Biodefense
Strategy, Practice and Science, 5(2), 180-185.
Masnou, P., Chassoux, A.I. (2008). Healthcare networks in epilepsy: situation in the
greater Paris region. Neurochirurgie, 54(3), 472-474.
Matrone, J. (1996). How to move into the next era of health care. Nurs Admin Q, 21(1),
1-6.
McCue, M.J., Clement, J.P., Luke, R.D. (1999). Strategic hospital alliances: Do the type
and market structure of strategic hospital alliances matter? Med Care, 37(10), 1013-
1022.
63
McDaniel, J.G. (1994). Simulation studies of a wide area health care network. Proc
Annu Symp Comput Appl Med Care, 438-444.
McDaniel, J.G., Moehr, J.R., Müller, H.A. (1995). Impediments to developing wide
area networks in health care. Medinfo, 8(2), 1491-1495.
McGuire, T.G. (2002). Network incentives in managed health care. Journal of
Economics & Management Strategy, 11(1), 1-35.
Mecklenburg, G.A. (1992). Networks help assure survival. Interview by Donald E.L.
Johnson. Health Care Strateg Manage, 10(6), 12-17.
Merz, M. (1986). Preferred provider organizations: the new health care partnerships.
Hosp Health Serv Adm, 31(6), 32-42.
Miller, P.A., Carlton, K.H. (1998). Technology as a tool for health care collaboration.
Computers in Nursing, 16(1), 27-29.
Milward, H.B., Provan, K.G., Fish, A., Isett, K.R., Huang, K. (2010). Governance and
collaboration: an evolutionary study of two mental health networks. Journal of Public
Administration Research and Theory, 20, 125-141.
Minyard, K.J., Lineberry, I.C., Smith, T.A., Byrd-Roubides, T. (2003). Transforming
the delivery of rural health care in Georgia: state partnership strategy for developing
rural health networks. The Journal of Rural Health, 19(5), 361-371.
Monaghan, B.J., Malek, A.M., Simson, H. (2001). Public-private partnerships in
healthcare: criteria for success. Healthc Manage Forum, 14(4), 44-49.
Moscovice, I., Christianson, J. (1995). Rural hospital networks: implications for rural
health reform. Health Care Financing Review, 17(1), 53.
64
Moscovice, I., Christianson, J.B., Wellever, A. (1995). Measuring and evaluating the
performance of vertically integrated rural health networks. J Rural Health, 11(1), 9-21.
Mulrow, C.D. (1994). Systematic reviews-rationale for systematic reviews. British
Medical Journal, 309, 597-599.
Narring, F., Haller, D.M., Mabika, H., Chandra-Mouli, V. (2008). Primary care
networks: a benefit to the health of adolescents and young adults. Rev Med Suisse,
4(172), 2048-2050, 2052-2053.
Nauenberg E., Brewer C.S., Basu K., Bliss M.K., Osborne J.W. (1999). Network
structure and hospital financial performance in New York State: 1991-1995. Medical
Care Research and Review, 56(4), 415-439.
Nauenberg, E., Brewer, C.S. (2000). Surveying hospital network structure in New York
State: how are they structured? Health Care Management Review, 25(3), 67-79.
Olden, P.C., Roggenkamp, S.D., Luke, R.D. (2002). A post-1990s assessment of
strategic hospital alliances and their Marketplace orientations: time to refocus. Health
Care Manage Rev, 27(2), 33-49.
O'Leary, D.S., Nadzam, D.M., Loeb, J.M., Jessee, W.F. (1995). Framework for
performance measurement of health care networks and health plans. Manag Care Q,
3(3), 48-53.
O’Malley, T., Storto, D.E. (2002). Integration of a patient’s care within a health care
network. Top Stroke Rehabil, 9(3), 87-88.
Palombo, R., Alongi, J., Goldman, A., Greene, R., Lambert, T., Smith, S. (2005).
Opportunities for collaboration: linking public health and aging services networks.
ProQuest Sociologie, 29(2), 48-53.
65
Peng, T., Bourne, M. (2009). The coexistence of competition and cooperation between
networks: implications from Taiwanese healthcare networks. British Journal of
Management, 20, 377-400.
Piippo, J., Aaltonen, J. (2004). Mental health: integrated network and family-oriented
model for co-operation between mental health patients, adult mental health services and
social services. Journal of Clinical Nursing, 13, 876-885.
Plochg, T., Delnoij, D.M.J., Hoogedoorn, N.P.C., Klazinga, N.S. (2006). Collaborating
while competing? The sustainability of community-based integrated care initiatives
through a health partnership. BMC Health Services Research, 6(37).
Plu, I., Gignon, M., Emery, S., Purssell-François, I., Moutel, G., Hervé, C. (2009).
Principles and stakes of external communication of healthcare networks: the case of
heathcare networks for health services accessibility. Santé Publique, 21(2), 173-181.
Preslar, L.B. (1992). Collaboration can work--given the right commitment. Interview by
Donald E.L. Johnson. Health Care Strateg Manage, 10(11), 13-16.
Provan, K.G., Milward, H.B. (1995). A preliminary theory of interorganizational
network effectiveness: a comparative study of four community mental health systems.
Admin Sci Q, 40, 1-33.
Provan, K.G., Lamb, G., Doyle, M. (2004). Building legitimacy and the early growth of
health networks for the uninsured. Health Care Manage Rev, 29(2), 117-128.
Provan, K.G., Huang, K., Milward, B.M. (2009). The evolution of structural
embeddedness and organizational social outcomes in a centrally governed health and
human services network. JPART, 19, 873-893.
66
Pugh, L.C., Tringali, R.A., Boehmer, J., Blaha, C., Kruger, N.R., Capauna, T.A., Bryan,
Y., Robinson, J., Belmont, D., Young, M., Xie, S. (1999). Partners in care: a model of
collaboration. Holist Nurs Pract, 13(2), 61-65.
Reddy, M.C., Purao, S., Kelly, M. (2008). Developing IT infrastructure for rural
hospitals: a case study of benefits and challenges of hospital-to-hospital partnerships. J
Am Med Inform Assoc, 15, 554-558.
Robinson, J.C., Casalino, L.P. (1996). Vertical integration and organizational networks
in healthcare. Health Affairs, 15(1), 7-22.
Roh, C., Lee, K., Fottler, M.D. (2008). Determinants of hospital choice of rural hospital
patients: the impact of networks, service scopes, and marker competition. J Med Syst,
32, 343-353.
Rosenthal, T.C., James, P., Fox, C., Wysong, J., Fitzpatrick, P.G. (1997). Rural
physicians, rural networks and free market health care in the 1990s. Arch Fam Med, 6,
319-323.
Rosko, M.D., Proenca, J. (2005).Impact of network and system use on hospital X-
inefficiency. Health Care Management Review, 30(1), 69-79.
Rotarius, T., Liberman, A. (2000). Health care alliances and alternative dispute
resolution: managing trust and conflict. Health Care Manager, 18(3), 25-31.
Rummery, K., Coleman, A. (2003). Primary health and social care services in the UK:
progress towards partnership? Social Science & Medicine, 56, 1773-1782.
Rummery, K. (2009). Healthy partnerships, healthy citizens? An international review of
partnerships in health and social care and patient/user outcomes. Social Science &
Medicine, 69, 1797-1804.
67
Schau, H.J., Smith, M.F., Schau, P.I. (2005). The healthcare network economy: the role
of internet information transfer and implications for pricing. Industrial Marketing
Management, 34, 147-156.
Schumaker, A.M. (2002). Interorganizational networks: using a theoretical model to
predict effectiveness of rural health care delivery networks. JHHSA Winter, 372-406.
Scott, C., Hofmeyer, A. (2007). Networks and social capital: a relational approach to
primary healthcare reform. Health Research Policy and Systems, 5(9).
Shortell, S.M., Bazzoli, G.J., Dubbs, N.L., Kralovec, P. (2000). Classifying health
networks and systems: managerial and policy implications. Health Care Management
Review, 25(4), 9-17.
Sicotte, C., D’Amour, D., Moreault, M. (2002). Interdisciplinary collaboration within
Quebec community health care centres. Social Science & Medicine, 55, 991-1003.
Soares, D.C. (2002). Developing a succession plan: the North Bronx Healthcare
Network. Semin Nurse Manag, 10(4), 228-233.
Stewart, D. (2009). Socialized medicine. How personal health records and social
networks are changing healthcare. EContent, 30-34.
Teixidor, I., Freixa, M. (2004). Already in the 21st century ... a new leadership in health
sciences. Rev Enferm, 27(1), 70-72.
Thaldorf, C., Liberman, A. (2007). Integration of health care organizations: using the
power strategies of horizontal and vertical integration in public and private health
systems. Health Care Manag, 26(2), 116-127.
Tiwari, V., Heese, H.S. (2009). Specialization and competition in healthcare delivery
networks. Helath Care Manag Sci, 12, 306-324.
68
Tranfield, D., Denyer, D., Smart, P. (2003). Towards a methodology for developing
evidence-informed management knowledge by means of systematic review. British
Journal of Management 14(3), 207-222.
Tsiknakis, M., Katehakis, D.G., Orphanoudakis,S.C. (2002). An open, component-
based information infrastructure for integrated health information networks. Int J Med
Inform, 68(1-3), 3-26.
Tzeng, D., Lian, L., Chang, C., Yang, C., Lee, G., Pan, P., Lung, F. (2007). Healthcare
in schizophrenia : effectiveness and progress of a redesigned care network. BMC Health
Services Research, 7(129).
Van Raak, A., Paulus, A. (2001). A sociological systems theory of interorganizational
network development in health and social care. Systems Research and Behavioral
Science, 18, 207-224.
Van Wijngaarden, J.D.H., de Bont, A.A., Huijsman, R. (2006). Learning to cross
boundaries: the integration of a health network to deliver seamles care. Health Policy,
79, 203-213.
Vázquez, M.L., Vargas, I., Unger, J., Mogollón, A., Ferreira da Silva, M.R., de Paepe,
P. (2009). Integrated health care networks in Latin America: toward a conceptual
framework for analysis. Pan Am J Public Health, 26(4), 360-367.
Voss, H., Heimly, V., Sjögren, L.H. (2005). The Baltic health network – taking secur,
internet-based healthcare networks to the next level. Studies in Health Technology and
Informatics, 116, 421-426.
Wan, T.T.H., Ma, A., Lin, B.Y.J. (2001). Integration and the performance of healthcare
networks: do integration strategies enhance efficiency, profitablity, and image?
International Journal of Integrated Care, 1.
69
Wan, T.T.H., Wang, B.B.L. (2003). Integrated healthcare networks’ performance: a
growth curve modeling approach. Helath Care Management Science, 6, 117-124.
Weiner, B.J., Alexander, J.A. (1998). The challenges of governing public-private
community health partnerships. Health Care Management Review, 23(2), 39-55.
Wells, R., Weiner, B.J. (2007). Adapting a dynamic model of interorganizational
cooperation to the health care sector. Medical Care Research and Review, 64(5), 518-
543.
Wright, G.H., Taylor, A. (2005). Strategic partnerships and relationship marketing in
healthcare. Public Management Review, 7(2), 203-224.
Wu, J., Chen, Y., Greenes, R.A. (2009). Healthcare technology management
competency and its impacts on IT-healthcare partnerships development. International
Journal of Medical Informatics, 78, 71-82.
Yarbrough, A.K., Powers, T.L. (2006). A resource-based view of partnership strategies
in health care organizations. J Hosp Mark Public Relations, 17(1), 45-65.
Young, G.J., Charns, M.P., Shortell, S.M. (2001). Top manager and network effects on
the adoption of innovative management practices: a study of TQM in a public hospital
system. Strategic Management Journal, 22, 935-951.
Zhang, Y., Berman, O. Verter, V. (2009). Incorporating congestion in preventive
healthcare facility network design. European Journal of Operational Research, 198,
922-935.
Zinn, J.S., Proenca, J., Rosko, M.D. (1997). Organizational and environmental factors in
hospital alliance membership and contract management: A resource-dependence
perspective. Hospital & Health Services Administration, 42(1), 67-86.
70
Zuckerman, H.S., D’Aunno, T.A. (1990). Hospital alliances: cooperative strategy in a
competitive environment. Health Manage Rev, 15(2), 21-30.
Zuckerman, H.S., Kaluzny, A.D. (1991). Strategic alliances in health care: the
challenges of cooperation. Front Health Serv Manage, 7(3), 3-23.
Zuckerman, H.S., Kaluzny, A.D., Ricketts, T.C. (1995). Alliances in health care: what
we know, what we thinks we know, and what we should know. Health Care Manage
Rev, 20(1), 54-64.