Syrgas vid

misstänkt akut

hjärtinfarkt

Syrgas vid misstänkt akut hjärtinfarkt:

Vän eller

fiende?

Vad säger dagens rekommendationer?

American Heart Association (AHA) och European Society of Cardiology (ESC):

Ge syrgas vid akut koronart syndrom:

• Klass I, B : För att korrigera syredesaturation (syremättnad < 90%)

• Klass IIa, C : ≥ 90% ?? Olika budskap från ESC/AHA/ACC i senaste NSTEMI/STEMI/PCI guidelines

Level of evidence C

Hypotesen bakom användning av syrgas

Ökad leverans av syrgas till ischemiska områden→ Minskad infarktstorlek

Genom begränsning av infarktstorlek ↓ risken för utveckling av hjärtsvikt och arytmier

vilket i sin tur förbättrar prognosen

Misstänkta effekter talande för syrgas

Mindre djur och humanstudier med hög oxygenflöde (FI O2 0,4- >1) visade:

• reducerad infarktstorlek (hund)Maroko PR, Circ 1975;52:360-368Kelly, Am Heart J 1995; 130:957-965

• Reduktion av prekordiala ST-höjningar (human, 17 pats)Madias et al, cirkulation 1976; 53:I198-200

• Hyperbar oxygen behandling: (human RCT, 112 pats) → inga signifikanta förändringar Stavitsky Y, Cardiology 1998; 90:131-136: HOT MI trial

• Reperfusion med hyperoxemisk blod: (human RCT, 269 pats)→ inga signifikanta förändringarO’Neill WW, J Am Coll Card 2007; 50:397-405: AMIHOT trial

post-hoc analys: ant STEMI med duration <6h bättre RWMS, ST-resolution AMI-HOT 2: human RCT, 301 pat (222 vs 79) → minskad infarktstorlek mätt med SPECT (25%->18,5%)

Misstänkta effekter talande emot syrgas

Från experimentella studier, djurstudier samt humanstudier vet man att extra syrgasbehandling leder till:

Reduktion avKoronara blodflödet (15-30%)

Cardiac outputSukumalchantra Y, Am j Cardiol 1969; 24:838-852

Mak S, Chest 2001; 120:467-473

Ökad kärlstelhetResistensökning/vasokonstriktion med ca 20-40%

Sukumalchantra Y, Am j Cardiol 1969; 24:838-852McNulty PH et al, am J Physiol Heart Circ 2009; 296:H854-861

Ökad mängd fria syreradikaler (ROS)Ökade reperfusionsskador

Ökad arytmi riskZweier JL et al, Cardiovasc Res 2006;70:181-190

COCHRANE review 2010/2013

COCHRANE-rapport 2010 Conclusion

INGEN vet om syrgas gör någon nytta,

är utan klinisk relevant effekt eller till och med

kan skada patienten

med akut hjärtinfarkt och normal syresättning (≥90%)

En stor randomiserad studie är nödvändig!

DETermination of the role of OXygen in Acute Myocardial Infarction

RRCT Randomized, Registry based Clinical Trial

Randomisering och registrering direkt i

SWEDEHEART(liknande TASTE studien)

Hypotes

Superiority-analys: "SYRGAS ÄR BÄTTRE ÄN LUFT"

(då aldrig undersökt vilket i princip omöjligtgör non-inferiority eller ekvivalens analys)

Two-tailed design för att kunna visa negativa effekter

?? X

Inklusionskriterier Patienter kan inkluderas av både:

Ambulans Akutmottagning

Exklusionskriterier

HIA: navet i systemet

• Klinik gemensam inloggning, ej personbunden

• Randomiseringen sker t ex på HIA i närheten av MOBIMED stationen och/eller på akutmottagningen och/eller PCI labb. Fler stationer möjligt.

Akutmottagningen

-> HIA

• Vid inklusion på akutmottagningen finns DETO₂X mappar på läkarexpeditionen.

• Läkare/SSK på akutmottagningen tar kontakt med HIA för randomisering

• CRF fylls i och medföljer patienten, behandlingen påbörjas direkt

• Om akutmottagningen inte har Oxymasker® tillhandahölls de separat för studien

CRF

Randomisering 1

Randomisering 2

Förklarande text till alla rubriker

Randomisering 3

1. Inklusionskriteriarnamåste vara uppfyllda(EKG och/eller Troponin)

2. Exklusionskriteriarnafår ej föreligga

3. Randomisering

Randomisering 4

Randomisering

• Efter randomisering finns patienten automatiskt i klinkens SWEDEHEART lista (startsida skapas) OBS vid STEMI på angiolab!

• Sedvanlig registrering hos alla AMI patienter

• På icke-AMI patienter önskas komplett registrering men reducerad (”minimi”) registrering är möjligt

• SWEDEHEARTS regionmonitorer är behjälpliga vid problem

Behandling:

Interventionsgrupp

• 12 timmars (- minst 6h) behandling på Oxymask®. Kontroller utförs.

• Syremättnad mäts med pulsoximetri och värden avläses initialt vid studiestart och vid ett (1) tillfälle vid studieavslut (timme 6-12).

• I övrigt får patienterna all sedvanlig behandling enligt Svenska och internationella riktlinjer för behandling av akut koronart syndrom.

Behandling:

Kontrollgrupp• Ingen syrgasbehandling

• Undersökningen genomförs som en öppen randomiserad studie

• Saturation mäts och följs enligt klinikens rutiner

• Vid försämring / symtomförändring skall syremättnad ånyo mätas. Är syremättnaden vid upprepade mätningar ≤ 90% tillförs syrgas enligt klinisk rutin. Cross-over rapporteras på CRF, pat fortsätter i studien

• I övrigt får patienterna all sedvanlig behandling enligt svenska och internationella riktlinjer för behandling av akuta koronara syndrom

Registrering• DETO2X markerade på startsidan

• En tärning markerar DETO2X patienter på klinikens ”worklist” i RIKS-HIA

• Kontrollfråga:

Resultat pilotstudie SöS

• Drygt 130 patienter inkluderade i ambulans och på AKM

• 67% fick AMI diagnosen (53% NSTEMI, 47% STEMI)

• >90% övriga inkluderade pats fick akut hjärtdiagnos:

Angina, myokardit, typ 2 myokardskada pga klaffsjuka, hjärtsvikt, kardiomyopati, förmaksflimmer

• 3 fall av crossover pga hypoxi (stora infarkter sent i förloppet)

→ hög risk patienter med betydande morbiditet och mortalitetidentifieras och kan enkelt följas i SWEDEHEART

• inga större logistiska problem

Primär endpoint

Intention to treat

Total 1-års mortalitet

Deltagande center

• Ansluten till SWEDEHEART för vård av AMI patienter UCR ordnar inloggningar

• Sjukhus med och utan PCI verksamhet

• Hjälp med uppstart, ffa ambulans delen, kan erbjudas

• All undervisningsmaterial, fick-kort, affischer bl a tillhandahålls

• Ersättning 500kr/inkluderad patient

Stöd •

• Stiftelse för Strategisk Forskning

• Vetenskapsrådet

• SWEDEHEART

Patientantal & Powerkalkyl

Beräknad på:20% relativ skillnad och

1-årsmortalitet med aktuell behandling (O2) = 10%

Ca 3300 patienter med misstänkt AMI/grupp

Total patientantal: 3300x2=6600

Påminnelse:”Inklusionen & Randomisering”

ALLA patienter med Sat ≥ 90% där du misstänkter AKS (= insätter AKS-behandling) kan tillfrågas!

Inklusionskriterier:Symtom tydande på AKS inom senaste 6 tim + EKG-förändringar

tydande på ischemi eller trop läckage! Randomiseringen kan utföras på akuten (datorn vid disken bredvid

kard ssk) eller på HIA med hjälp av HIA personal

→ I övrigt sedvanlig handläggning

För mer informationwww.deto2x.se

• EKG utbildning• Informations och föreläsningsmaterial• Alla dokument, blanketter, FAQ• Kontakt med studieledningen: http://deto2x.se/kontakt/