syngof n99 couverture 1re 23/12/14 08:36...

N U M E R O

• Actualités Gynerisq

• Les dépassements d’honoraires, l’assurance maladie et le projet de loi relatif à la santé

99Décembre

2014

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Les Cahiers SYNGOF jour après jour

vous informent

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3 Éditorial B. de ROCHAMBEAU

INFORMATIONS SYNDICALES

4 AG ordinaire et Conseil d’administration du12 décembre 2014

J. MARTY

9 La FHF communique contre nous10 Stratégie nationale de santé

J. MARTY

12 Actualités GynerisqS. FAVRIN

14 Les dépassements d’honoraires, l’assurance ma ladie et le projet de loi relatif à la santé

J. MARTY, R. PELLET

24 La gestion des placements de la CARMFJ. BICHOT

33 La doctrine de l’Ordre des médecinsPrésentation P. LE PORS-LEMOINE

COLLOQUE NAT IONAL GYNÉCOLOGIE ET SOC IÉTÉ

34 Les résumés des interventions du Colloque (1ère partie)

Présentation E. PAGANELLI

INFORMATIQUE

43 Gynelog va attaquer 2015 par une nouvelle version client-serveur MedyCS 8 certifié LAP

F. SBERRO, J.MARTY

HISTOIRE DE L’OBSTÉTR IQUE

46 Des naissances tardives. Une polémique obstétricalemajeure au XVIIIème siècle

B. SEGUY

VOS RUBR IQUES

53 Conseil d’administration54 Délégués régionaux55 Propos de lecture56 Petites annonces57 Le coin des cinéphiles du siècle dernier

D É C E M B R E 2 0 1 4S Y N G O F N ° 9 9 1

Taking Rest, 1858 (oil on canvas)

Faed, Thomas (1826-1900)

Royal Holloway, University of London

Décem

bre

99sommaire

Directeurs de la Publication : Drs François-XavierBoyer de Latour, Bertrand de RochambeauComité de Rédaction : Professeurs Bernard etHorovitz.Docteurs Boyer de Latour, de Rochambeau, Favrin,Faidherbe, Guérin, Rivoallan, Rozan.Publicité : Dr François-Xavier Boyer de Latour Tél. 03 23 64 53 59 Email [email protected] Bertrand de Rochambeau Tél. 01 64 72 74 26Email : [email protected]ège social : Syngof, 25 rue du Tendat81000 ALBI - Tél. 04 67 04 17 18e.mail : [email protected] Site internet : http://www.syngof.fr/

La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les “copies oureproductions strictement réservées à l'usage privé ducopiste et non destinées à une utilisation collective” et,d'autre part, que les analyses et les courtes citations dansun but d'exemple et illustrations, “toute représentation oureproduction intégrale, ou partielle, faite sans leconsentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayantscause, est illicite”, (alinéa 1er de l'article 40). Cettereprésentation ou reproduction, par quelque procédé quece soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par lesarticles 425 et suivants du code pénal.

Créateur des Cahiers Syngof : Raymond BelaicheConception et Réalisation : Nadine Prugny Maquette P.A.O. : Nadine Prugny ISSN 1273-3415 Dépôt légal : 4ème trimestre 2014Imprimé en FranceSOULIE Imprimeur - 34110 FRONTIGNAN

Syngof décline toute responsabilité sur les opinions émisesdans les articles qui n'enga gent que leurs auteurs.

Magazine adressé à titre gratuit aux adhérents du Syngof.

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L’Actualité du SYNGOF au quotidien

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B E R T R A N D D E R O C H A M B E A U

D I R E C T E U R D E P U B L I C A T I O N


éditorial

ouvenez-vous, c’est un temps que les moins de trente ans ne peuventpas connaître, François Mitterrand est élu Président de la République

Française sur le programme commun de la gauche en Mai 1981. Ce pro-gramme prévoit le développement des “centres de santé intégrés” et lors desa campagne, il promet de supprimer “les honoraires libres” créés un an plustôt par la convention de 1980. Au printemps 1982, 50 000 personnes mani-festent dans Paris, puis au printemps 1983 les internes et chefs de clinique àleur tour. Edmond Hervé remplace alors le communiste Jack Ralite à la santéet Mitterrand renonce. L’histoire recommence avec ce projet de Loi Santé quiinstaure un “service territorial de santé au public”, piloté par les ARS pourrecréer “les centres de santé intégrés” de 1981. Marisol Touraine nous “res-

sert” ce qui a été refusé en 82 et 83. Nous n’étionsque 2 ans après que Raymond Barre, Jacques Barrotet Dominique Coudreau en 1980 aient inventé lesecteur 2, destiné à découpler le remboursement dela valeur des actes. Voici 36 ans que la chirurgie, l’anesthésie et l’obsté-trique sont progressivement déremboursés par laSécurité sociale au point que la part libre des hono-raires, pour ces spécialités en particulier, devientprédominante. Les tarifs opposables de chirurgie

ont ainsi baissé de 22% ces vingt dernières années. La liberté d’honoraire estdevenue consubstantielle de la médecine libérale et nos jeunes confrères spé-cialistes s’installent exclusivement en secteur 2. Ce n’est pas un obstacle àl’accès aux soins car 40% des actes des spécialistes du secteur 2 sont réalisésaux tarifs opposables. Tous les patients assurés sociaux, même les plusmodestes, sont soignés par les libéraux. La loi santé tue la médecine libérale en imposant les tarifs opposables dans 3domaines clés: le service territorial de santé au public chargé de la médeci-ne de premier recours, les activités dans les établissements chargés du servi-ce public hospitalier dans les missions accessibles aux libéraux (missions dePDSES et d’enseignement actuellement), le tarif opposable qui devient uncritère législatif dans toutes les autorisations d’activité et de matériel délivréspar les ARS sans possibilité d’appel. Ne laissons pas le dogmatisme politique détruire la médecine libérale enimposant aux actes des tarifs déconnectés de toute réalité sur leur valeur.

Voici 36 ans que la chirurgie, l’anesthésie etl’obstétrique sont progressivement dérembour-

sés par la Sécurité sociale au point que lapart libre des honoraires, pour ces spécialités

en particulier, devient prédominante.

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informations syndicales

Assemblée Générale Ordinaire

et

Conseil d’administration

12 décembre 2014

taient présents les Drs :BOHL, BOYER DE LATOUR,

CACAULT, DE BIEVRE, DE ROCHAM-BEAU, DENJEAN, FAVRIN, GERAUDIE,GUERIN, GUIGUES, HOMASSON,HOROVITZ, LAPLACE, LE PORS,MARTY, PAGANELLI, PEIGNÉ,RIVOALLAN, RODRIGUES (en rempla-cement du Dr LEBOEUF) ROUGÉ,THIEBAUGEORGES, VERHAEGHEInvité: Philippe CUQ, président del’UCDF, co-président du BLOCEtaient excusés les Docteurs: BASTIAN, BONNEAU, DARMON,DREYFUS, FAIDHERBE, GRAVIER,JELEN, LEBOEUF, LEGRAND, LONLAS,MIRONNEAU, ROZAN, TEFFAUD

AG ordinaire

Le Dr MARTY ouvre l’Assemblée Géné -rale et lit le compte rendu du com-missaire aux comptes qui précise labonne tenue des comptes du syndicat.Il demande le vote à l’Assemblée.

Le quitus, de la comptabilité 2013,est donné à l’unanimité des mem-bres présents.

Conseil d’administration

Le Dr Jean MARTY ouvre le Conseild'administration.

Approbation du PV du CA

Le procès-verbal du CA précédent estadopté à l’unanimité.

Compte rendudu ColloqueGynécologie et Société E. PAGANELLI

Le colloque Gynécologie et Société le14 novembre 2014 au Sénat a été unvrai succès pour le Syngof.

Nous avons eu 90 inscrits au col-loque et 27 intervenants ce qui cor-respondait à la capacité de la salle. Jeregrette l’absence de passage dans lasalle de Madame la Sénatrice, quipatronnait notre colloque national,pour la remercier.Je regrette que le timing n’ait pas étérespecté pour les derniers orateurs.J’ai beaucoup apprécié, comme lasalle, la rencontre des différentsacteurs du suivi gynécologique.La session AMP et société a duré pluslongtemps que prévue mais nousrecevions avec joie un académicienet un président de cham bre honorai-re à la Cour de cassation en retraite.Nous souhaiterions que les sénateursécoutent aussi le discours franc etdynamique de Madame Fatfouta surle don ovocytaire.Pas de colloque de gynécologie sansune session sur l’ivg. L’ivg médicalelibérale est volontairement freinéepar l’ARS en région Centre, berceaude notre ministre de la santé !Enfin sujet passionnant et riche surEthique en diagnostic prénatal.Serons-nous demain face à unedemande d’enfant parfait par desfemmes enceintes qui pourront

é

J . M A R T Y *

Ce qui est absolument inacceptable c'est le critère quiinterdit tout dépassement d'honoraires pour tous lespraticiens dans l'établissement dès lors qu'il participeau service public, alors que ces dépassements sontautorisés pour les praticiens hospitaliers.


Les données scientifiques sont confisquées par laCNAM, pourtant ce sont des données anonymisées.

* Président du SYNGOF - Co-Président du BLOC

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connaître un ensemble de maladiesou d’imperfection par une simpleprise de sang adressée à des labora-toires mondiaux. (texte complet etcompte rendu du Colloque en page34)Discussion sur la formationLe Dr Paganelli a été intéressée par lefait que les médecins généralistespeuvent être maîtres de stage enmédecine générale. Un budget estprévu pour cela. Cela intéresse d'au-tant plus les MG que grâce à ça ilsrecrutent des remplaçants ou dessuccesseurs.Le Dr Marty pense qu'il serait bien deprésenter une maquette au cabinetministériel sur le sujet.Le Dr de Rochambeau dit que quandil y a un internat de spécialités c'estaussi possible. La loi l'autorise mais ily a un blocage de l'université. Ilpense que c'est un dossier à défen dreafin de forcer les universités à accep-ter le principe. En Ile de France cedossier avance bien. Il va y avoirbeaucoup d'internes qui de toutesfaçons ne pourront pas être tousaccueilli dans les CHU. Le privé a unecarte à jouer.Le Dr Paganelli précise que le DrRenaudie va prendre son premierinterne en formation gynécologiemédicale à son cabinet en accord,avec le Doyen de Toulouse.Le Dr Marty pense qu'il faudrait quecette demande passe par le CNPGOce qui simplifierait les choses.Par ailleurs le Dr Paganelli informe leCA que le Dr Scheffler lui a dit qu'enPMI et surtout dans les centresmutualistes les consultations des

gynécologues sont remplacées pardes consultations de sages-femmes.Les contrats des gynécologues n'ontpas été renouvelés.Le Dr Marty dit que c'est lié au bud-get et que ces centres préfèrent sala-rier les sages-femmes.Le Dr Le Pors pense qu'il faudrait rap-peler à l'Ordre que la sage-femme nepeut gérer que le physiologique etaucune pathologie.

Compte rendudu Congrèsnational del’Ordre

E. PAGANELLI

L’Ordre des médecins a organisé sonpremier Congrès national les 16, 17et 18 octobre 2014 à La Défense, enprésence de plus de 800 conseillersde l’Ordre et 200 invités du mondede la santé.Les syndicats ont été invités par leprésident le 16 octobre 2014. J’aireprésenté le Syngof et jean Martyétait aussi présent pour LE BLOC et leSyngof.Le Président de la République,François Hollande, a ouvert ce pre-mier Congrès de l’Ordre national desmédecins accompagné de notreministre de la santé.L'intervention du Président fut trèsélogieuse sur le rôle et les actions del'Ordre.François Hollande aimerait récolter lemême taux de confiance des Françaisque les médecins ont avec leurspatients. Il a rappelé être père et filsde médecin.

Le Président de l'Ordre des médecins,le Dr Patrick Bouet, lors de son dis-cours d'ouverture, a été très applaudi.Il a exprimé ses inquiétudes concer-nant les projets de réforme des pro-fessions réglementées de santé, savigilance sur le projet de loi "Santé" àvenir et a mis en avant les nombreu-ses thématiques qui allaient être étu-diées lors de ce Congrès: les nouvellestechnologies, la coopération entreprofessionnels de santé, le parcoursde santé des patients... Il a souhaitérassembler autour d’un thème fort:"Profession médecin: un engage-ment pour faire progresser la socié-té". L’Ordre souhaite replacer lemédecin au cœur des enjeux de notresociété, à un moment clé de la viepolitique de notre pays. Ce congrèsdevait être le symbole du nouveauvisage de l’Ordre des médecins.J'ai été intéressée par une Tableronde: "Utilisation des données per-sonnelles de santé: faire progresserla qualité, l’efficience et la sécuritédes soins” avec le Dr Lucas du CNOM.Pour comprendre cette table rondetrès animée il fallait lire et essayer decomprendre le Chapitre V quiconcerne la création des conditionsd’un accès ouvert et sécurisé auxdonnées de santé dans le projet de loirelatif à la santé paru deux jours plustôt le 14 octobre 2014.Lors de la table ronde les acteurs ontredit que les syndicats, chaquemédecin et la recherche ont besoind’accéder aux données fines des usa-gers, d’étudier le parcours de soinanonymisé selon le bassin de vie.C’est de la démocratie sanitaire.



Si vous êtes adhérent au SYNGOF vous pouvez bénéficier ducomité des experts Gynerisq. Si vous avez un sinistre n’hésitezpas à nous contacter.Les assurances seront beaucoup plus vigilantes à votre dossiersi le SYNGOF vous soutient.

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Les divers acteurs ont besoin d’infor-mation et de connaître leurs besoins.Il y a de grandes bases:• Le PMSI Hôpital• Le SNIIRAM géré par la CNAM :données de 65 millions de person-nes.

• La CNIL qui est une autorité admi-nistrative indépendante depuis1978, qui a un rapport annuel pré-senté au parlement et au Présidentde la République. On nous aencouragés à regarder leur site:cnil.fr

Les données scientifiques sontconfisquées par la CNAM. Pourtantce sont des données anonymisées.Tous les acteurs de la société sontd’accord. Enjeu d’influence, enjeu depouvoir. La Ministre a affirmé vouloirouvrir les données mais on ne lit pluscela dans le projet de loi.La CNAM perdrait son pouvoir et lasociété civile serait exclue de la déci-sion. Il y a enjeu à revenir sur le pro-jet de loi comme au début.Rôle de l’ordre. Démocratie sanitaire.Omerta.Propositions: • Demander une convention CNIL etCNOM

• Démocratie sanitaireC’est aux organisations syndicalesd’en définir les modalités."Le Dr Marty s’est félicité de voir quele Conseil de l'Ordre a perçu lui aussil'importance d'être à parité avec l'ad-ministration dans la connaissancedes données chiffrées médico écono-miques. Il ne faut pas que la caissesoit la seule à avoir ces données.Pascale Le Pors précise qu'il y a lefond et la forme et qu'il y a un pro-blème d'éthique avec ceux quigèrent ces données. La façon de lefaire doit être très surveillée.Le Dr Marty dit qu'il serait scanda-leux que ces données soient exploi-tées en dehors du contexte médical.

Critères retenuspar la

Commission dequalification du

CNOM pour qualifier engynécologie

médicale les MG J. RIVOALLAN

Depuis déjà un certain temps, la com-mission de qualification en gynécolo-gie obstétrique est confrontée à desdemandes de qualification en gyné-cologie médicale émanant, d’unepart, de “compétents” en gynécologiemédicale, et, d’autre part de médecinsgénéralistes pratiquant à divers titresdes activités de gynécologie.Si la qualification des premiers nepose guère de difficultés, au vu deleur formation et de leur activité,celle des seconds est plus délicate.Jusqu’à présent, il était notifié unrefus quasi systématique à cesdemandes. Cependant, pour certainscette attitude pouvait sembler injus-te au vu de leur activité et de l’expé-rience acquise. Les membres descommissions de première instance etd’appel se sont donc réunis ennovembre dernier pour établir unréférentiel qui situe les prérequisnécessaires à cette demande.Les candidats doivent justifier d’uneex périence professionnelle dans la spé-cialité (3 ans équivalent temps plein),ainsi que d’une formation théorique(DU, DIU) jugée suffisante (le dé tailen a été déposé auprès du CNOM).Cependant, ce référentiel n’est qu’u-ne trame indicative, et la commissionreste, en définitive, seul juge, pouraccorder ou non la requalification.

Le contrôlequalité T21enjeux du

travail à l'HAS S. FAVRIN,

O. THIEBAUGEORGES

Au sein de l’HAS, un travail est encours concernant la “démarche d’a-mélioration de la qualité du dépis-tage échographique de la trisomie21”. Du fait des moyens importantspotentiellement à mettre en œuvre

pour un tel programme et de l’im-pact sur l’exercice des gynécologueset obstétriciens, le conseil d’adminis-tration du SYNGOF tient à s’exprimersur trois points:L’engagement de moyens importantspour un programme de ce type doitreposer sur des données objectives etla première question à poser est celledes résultats: Y a-t-il une baisse destaux de dépistage et une augmenta-tion subséquente des naissancesd’enfants trisomiques 21 en Francedepuis la mise en place du dépistagecombiné ? Si ce constat n’est pas fait,la première étape est de mettre enplace des outils de mesure. Si le constat est fait d’un problème desanté publique lié au dépistage, il estessentiel de construire un programmeà l’impact maximal. Les normes doi-vent être établies à partir des donnéesvalidées de la littérature. Le choixd’un dispositif doit être basé sur l’é-valuation des dispositifs précédem-ment en place et l’adhésion réelle deséchographistes à ce dispositif. La priseen compte de l’avis de ces profession-nels est donc essentielle pour que ledispositif présenté n’apparaisse pascomme le choix d’experts, insuffi-samment au fait des réalités de lapratique sous toutes ses formes danstout le territoire Français.Enfin, lorsque des pratiques s’écar-tant de celles attendues sont consta-tées, la réponse ne doit pas échapperà la réglementation déjà existanteconcernant l’”insuffisance profes-sionnelle” s’il implique l’arrêt d’uneactivité pour un professionnel.

AH: Protectionfonctionnelle

P. LE PORS

Le SYNGOF et son intersyndicaleAvenir Hospitalier se battent vigou-reusement afin de faire reconnaîtrele droit des PH à la “protection fonc-tionnelle”. Cette protection prévue àl’article 11 de la loi n°83-634 du13/07/1983 (loi dite “Le Pors”) pré-voit pour – entre autres – les fonc-



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tionnaires la prohibition du harcèle-ment sexuel, du harcèlement moral,le droit syndical et le droit de grève.La loi de modernisation sociale(n°2002-73 du 17/01/2002) introduitla prohibition du harcèlement moralen droit Français, la protection fonc-tionnelle a vu son régime largementouvert par la jurisprudence (en parti-culier protection fonctionnelle régu-lièrement accordée aux praticienshospitaliers) et il est urgent que lestextes soient suffisamment clairspour que la protection fonctionnellesoit désormais accordée sans détouret sans autre procédure aux prati-ciens hospitaliers.Le problème est bien sûr le dévelop-pement de contentieux de plus enplus fréquents compte tenu du nou-veau management entre PH et direc-tion… avec parfois comme relaishiérarchique zélé chef de pôle et/ouprésident de CME…La protection fonctionnelle doitabsolument s’appliquer aux PH avecobligation des directeurs de veiller àla santé morale et physique des PHcomme de l’ensemble des autres per-sonnels des hôpitaux… Il ne s’agit enaucun cas de multiplier les conten-tieux, mais au contraire de recourir àune arme préventive, les directeursdevant prendre acte en cas de “pres-sion injustifiée” sur un praticien, ilsdevront rendre compte eux aussi àleur hiérarchie.Jusqu’alors le CNG esquive arguantque la protection fonctionnelle s’ap-plique aux fonctionnaires, et ne tientdonc pas compte des jurisprudences.Ceci rend impératif de graver cetteprotection dans la loi, les bonnesparoles ne suffisent plus.Suite au mouvement de grève,Madame TOURAINE a nomméMonsieur LE MENN à la tête de lacommission chargée d’étudier l’at-tractivité de la carrière de praticienhospitalier.Temps de travail, garde et astreinte,respect des temps non cliniques(recherche, formation, etc.), indépen-dance fonctionnelle liée à la déonto-

logie et protection fonctionnellesont à l’ordre du jour.Il a été acté que le constat a déjà étélargement fait par les différentesmissions (Veran, De Singly, De Victor,Couty, Toupillier, etc.), et qu’il s’agitdonc d’envisager des solutions pourenrayer la désaffection des posteshospitaliers (15% des postes de pra-ticiens hospitaliers sont actuellementvacants).

Loi santé etmouvement

syndical de find’année

B. de ROCHAMBEAU

La loi santé va faire en sorte quetoute l'activité libérale sera pilotéepar les ARS qui seront le passageobligé de toutes les initiatives. Celas'appelle Le service de santé au publicqui est chargé d'organiser autour deshôpitaux, les soins de ville sous ladirection de l'ARS. Ceux qui tra-vaillent dans les établissements desanté et qui ont signé des contratsavec les ARS savent d'expérience quetout est fait pour que l'Etat prenne lecontrôle. La part de liberté que nous avionsdans le libéral va être encore plus bri-dée par une administration omnipo-tente.Dans une grande idée d'égal accèsaux soins la Ministre veut aussi ren -dre obligatoire pour tous les actes letiers payant généralisé.C’est avant tout, pour nous, un prin-cipe de gaspillage puisque les per-sonnes pourront consulter sansréserve, pour n'importe quel motif etsans connaissance des coûts.Le système qui rémunérerait les méde-cins n'est pas en place et devra l'êtreen 2017. Nous savons bien à l'heureactuelle que c'est déjà très aléatoirerien que pour les CMU, que cela n'estpas possible pour les ACS, alors quel'avenant 8 l'avait prévu. Mais laministre dit que ce sera efficace. Toutes les spécialités, le Conseil de l'or-dre, l'Académie de médecine, les syn -

dicats médicaux s'opposent d'uneseule voix à ce tiers payant généralisé.Cette loi de santé pose d'autres pro-blèmes. Parmi ceux sous couvertd’accès plus large aux données médi-co-économique de santé, cet accèssera rendu plus difficile pour nousqui produisons ces données, quepour toutes les administrations de lasanté et médicosociales aussi bienpour le parcours de soins que pourles données des hôpitaux. C'est pour toutes ces raisons quenous avons décidé, avec toutes lesorganisations syndicales et avec laFHP de lancer un mouvement fortcontre cette loi de santé.Dans un premier temps les cabinetsvont être fermés entre le 24 et le 31décembre. Puis les établissements àcompter du 5 janvier.Exposé du Docteur Jean Marty“Il y a un aspect très important danscette loi qui est la reconstitution duservice public hospitalier. C'est le faitde gommer les missions qui exis-taient dans la loi Bachelot et quiétaient intéressantes pour le secteurprivé ; comme la permanence dessoins (les urgences), les formationsdes jeunes (stage des internes).Ce qui est absolument inacceptablec'est le critère qui interdit toutdépassement d'honoraires pour tousles praticiens dans l'établissementdès lors qu'il participe au servicepublic, alors que ces dépassementssont autorisés pour les praticienshospitaliers.Cette situation nous semble insup-portable et c'est pour cette raisonprincipalement que nous avonsdécidé cet arrêt d'activité. Nousavons à la fois voulu nous unir aumouvement général tout en gardantune spécificité. Nous ne voulons pasun accord sur le tiers payant ou le Cdu généraliste sans que soit assuréela poursuite de notre exercice dansles établissements. Celle-ci est me -na cée du fait du pouvoir qu’aurontmaintenant les ARS d’accorder lesautorisations dans les territoires desanté prioritairement voire exclusi-



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vement parfois aux établissementsdu secteur public hospitalier.Nous soutenons tous les syndicatsmais nous ne voulons pas qu'il y aitdes accords sans nous. C'est pourcela que les établissements serontfermés après les cabinets. Le deuxième problème c'est qu'on nereconnaisse pas que les complé-ments d'honoraires sont indispensa-bles. Tous les jeunes l'ont biencompris et s'installent, actuellement,en secteur 2. Il semble impossiblequ'ils viennent travailler dans desétablissements où ils ne pourrontpas faire de dépassements de tarifopposable.Il n'est pas normal que des anesthé-sistes ou des obstétriciens se retrou -vent sans compléments d'hono raires.Lors de la réunion avec le nouveaudirecteur de la caisse nous avonsbien précisé que les complémentsd'honoraires devraient être pris encharge par les mutuelles. Or nousavons reçu ce matin en réunion debureau, un assureur d'AG2R qui nousa expliqué que les contrats responsa-bles auxquels souscriront tous lessalariés avec la participation desemployeurs ne rembourseraient pasces compléments d'honoraires".Discussion avec la salleChaque administrateur donne laposition de sa clinique.Y. Verhaeghe: A Lille très peu d’éta-blissements vont fermer.A Quimper : J. Rivoallan je ne suis passûr de l'impact du mouvement de laFHP.C. Guerin : c'est un mouvementgénéral.E. Peigné: en Rhône-Alpes tous lesétablissements ferment.O. Thiebaugeorges: la clinique fermele bloc et les cabinets seront fermés.M. Bohl au niveau de ma cliniqueaucune information de la direction. A. Rodrigues le directeur a dit que laclinique du Blanc Mesnil fermait.R. Dejean pas d’attitude claire pour lemoment. B. De Rochambeau : le groupeGénéral de Santé-Ramsay décide de

fermer tous les établissements enaccord avec les CME.E. Peigné: le groupe Capio en Rhône-Alpes ferme mais il est dit que cesont les médecins qui font grève. Lesdirecteurs d'établissement ont peur.S. Favrin: Nouvelle clinique de l’u-nion sera fermée.JP Laplace à Bordeaux: les cliniquesarrêtent leur activité. Exposé du Dr Philippe Cuq, chirur-gien, co-président du BLOC “Pour la première fois la FHP a undiscours très clair. Tous les établisse-ments ont reçu l'information d'arrêtd'activité et vous pouvez suivre surle site de la FHP les établissementsqui seront arrêtés en janvier. A l'heu-re actuelle 350 établissementsseront fermés et cela augmentechaque jour.La position du BLOC est de s'arrêterde travailler du 23 au 28 décembreavec les médecins généralistes, spé-cialistes etc.A partir du 5 janvier les établisse-ments seront fermés, le syndicat desurgentistes décide de fermer lesurgences dans les établissementsprivés qui en ont. Tous les patientsseront transférés à l'hôpital.Chaque syndicat est reçu par lecabinet de la Ministre et les messa-ges sont différents et diffusés par lapresse.On attend aujourd’hui la réponse offi-cielle du 1er ministre sur le calendrierdes réformes. Je rappelle que le reportd’une loi catastrophique ne change enrien le contenu de ladite loi.Il faut absolument associer à cereport, si report il y a, une rediscus-sion profonde du texte.Nous sommes dans une période oùnous devons démontrer que noussommes forts. Vous avez une situa-tion historique puisque l'ensembledes professionnels libéraux et desétablissements se mobilisent contreune loi.L'argumentaire pour les journalistesest le suivant:"Les établissements privés qui reçoi-vent les urgences, qui font des mis-

sions de service public avec desseniors compétents, souvent accré-dités et aux tarifs opposables, tarifsqui datent de 1990, sans liste d'at-tente sont 20% moins cher pour lacollectivité que l'hôpital public. Toutcela va être supprimé dès demain sila loi passe".Il y a un front uni et nous devonsabsolument défendre notre position.Si cette loi passait ce serait la fin denotre exercice”.P. Le Pors précise que les PH ne sontpas opposés au mouvement des libé-raux et surtout ils ne soutiennent pasla Ministre sur ce sujet.Le Dr Marty conseille de ne pas fairede liste de garde afin de ne pas êtreréquisitionnable facilement. Parailleurs il conseille de ne pas êtredans les cabinets pour la même rai-son. Le Coprésident du BLOC discuteavec le nouveau président de la FHPdes risques des réquisitions qui casse-raient le mouvement.

ComplémentairesantéPh. CUQ

Le Dr Philippe Cuq explique que lescompléments d'honoraires sontabsolument nécessaires et qu'il fauttrouver une solution pour les rem-bourser. Il milite depuis longtempspour que le reste à charge soit égal à0 pour les patients. Il a vu tous lesassureurs, toutes les complémentai-res et recherche une solution depuisdes années.Les accords ANI vont imposer à par-tir de janvier 2016 pour tous les sala-riés d'avoir une complémentairesanté dans leur entreprise payée à50% par l'employeur et à 50% par lesalarié. “Dans le cadre de notre recherche,nous avons trouvé un courtier enassurances qui nous a proposé degérer cette recherche pour nous enfaisant un cahier des charges puisun appel d'offres.Cet appel d'offres nous a amené 18candidatures. Sur ces 18 candidatu-



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La FHF communique contre nous

res nous en avons retenu 3. Le cour-tier, sous contrôle d'huissier, a rete-nu au final la CNP qui est le premierassureur français.Nous avons choisi ce groupe pournos salariés et les prestations sonttrès intéressantes pour le niveau detarification. Le contrat de basecoûtera 9 € au médecin et 9 € ausalarié. Nous avons ensuite 3 autrescontrats responsables qui seront aumaximum des dépassements d'ho-noraires.

Il y avait 2 points importants quenous avons demandé dans cescontrats c'est:• Le remboursement des chambresparticulières,

• Le remboursement des dépasse-ments d'honoraires.

Ce qui fait 4 niveaux de contratsresponsables puis nous avons ensui-te la sur-complémentaire qui estapparue et que tous les assureursvont proposer puisque c'est le plusintéressant pour eux.

Dans le modèle que nous avonschoisi les salariés vont bénéficié decette sur-complémentaire.Nous allons labéliser pour les chirur-giens français ce contrat et nous leproposons bien volontiers auSyngof”.

Le Dr Marty propose de reporter ledernier point de l'ordre du jour lorsdu prochain CA. Il lève la séance à17h00.

Prochaine AG le 6 mars 2015



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a loi santé a fait contre elle l’unanimité du mondemédical parce qu’elle organise la démédicalisation

de la santé : gouvernance démédicalisée de l’hôpital au pro-fit du seul directeur, substitution des paramédicaux auxmédecins en soins de ville, fragilisation des établissementsprivés dont dépendent les spécialistes libéraux. La loi s’appelait dans ses premières versions “Loi de straté-gie nationale de santé”. Il faut replacer cette stratégie dedémédicalisation dans son contexte économique : lesdépenses de santé ont un impact intolérable sur les finan-ces publiques, près de la moitié de notre dette nationaleétant constituée par le déficit galopant de la Sécuritésociale. Alors que l’hospitalisation chirurgicale privée est lamoins chère, les Pouvoirs publics adopteraient dans la loi lastratégie d’augmenter l’activité de l’hôpital aux dépens descliniques.Nous avons confirmé dans un travail du BLOC, publié dansles cahiers du SYNGOF (N°98, septembre 2014), que la chi-rurgie des cliniques coûtait 30% de moins que les hôpitauxà la Sécurité sociale. Il s’agit du cumul des tarifs moindres,ce qui représente 18% d’écart. Cet écart est majoré de larallonge des MIGAC qui représentent 15% des dotations dusecteur hospitalier public. Soit 8 milliards par an. Cette ral-longe n’est pas loin de ce que les Pouvoirs publics souhai-taient économiser cette année dans la totalité du secteursanitaire, soit 10 milliards d’euros. La stratégie comporte plusieurs étapes :1- Les hôpitaux doivent faire de la place en réduisant le plus

possible l’activité des hospitalisations longues des patho-logies chroniques mais mal tarifées, des suites opératoi-re et des suites de couche par les programmes de retour

à domicile organisé (PRADO) confiés aux paramédicauxde ville.

2- Les hôpitaux doivent accroître dans ces lits l’activité detrès courts séjours.

3- Elle doit être récupérée sur l’activité des cliniques pardeux moyens : les dépassements de tarif opposable desmédecins en secteur II et l’attribution préférentielle desautorisations de soins aux hôpitaux.

Les dépassements de tarif opposable engendreraient doncun reste à charge pour le patient s’il choisit de se faire trai-ter en clinique alors qu’il n’en a pas s’il se fait soigner àl’hôpital ? Pour renforcer ce facteur d’orientation déjà ancien, le dé -cret sur les contrats responsables des complémentairessanté, promulgué ce mois de décembre, a créé une diffé-rence d’obligation pour les restes à charge des patients.Sous peine de perdre un avantage fiscal de 8% sur lescontrats, les assurances complémentaires sont obligées derembourser intégralement les forfaits journaliers de l’hospi-talisation qui complètent l’allocation de ressource des hôpi-taux par la Sécurité sociale, tandis qu’elles sont incitées à nepas rembourser les compléments d’honoraires des médecins.Mais tant que les patients gardent le choix pour leur hospi-talisation, cela ne suffit pas à détourner suffisamment depatients vers l’hôpital. Confrontés à l’encombrement desurgences à l’hôpital et à l’incertitude sur la possibilité dechoisir son médecin ces patients sont encore nombreux à sediriger vers les cliniques. Alors la loi prévoit d’abord la reconstitution d’un servicepublic hospitalier unique supprimant les missions de servi-ce public déléguées actuellement aux cliniques. Le retrait dece label de mission de service public des établissements pri-vés prépare une planification restrictive vis-à-vis du secteurprivé par les ARS. Jusqu’à maintenant les dossiers d’autori-sation de soins étaient instruits sur des critères médicauxd’équipe et d’activité, demain ce sera sur l’argument du ser-vice public accessible à toute la population. Et rebelote pourles dépassements de tarif opposable, le critère unique

Stratégie nationale de santé


l

J . M A R T Y *


* Président du SYNGOF - Co-Président du BLOC

Nous avons confirmé dans un travaildu BLOC, publié dans les cahiers duSYNGOF, que la chirurgie des cli-

niques coûtait 30% de moins que leshôpitaux à la Sécurité sociale.

Confrontés à l’encombrement des urgences à l’hôpital età l’incertitude sur la possibilité de choisir son médecinces patients sont encore nombreux à se diriger vers lescliniques.

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nécessaire mais non suffisant pour qu’une clinique appar-tienne au service public hospitalier sera l’absence de com-plément d’honoraire pour toute la clinique. C’est d’autant plus insupportable d’instrumentaliser cescompléments d’honoraires qu’ils ont été autorisés en 1980en compensation du blocage des tarifs en chirurgie et queces tarifs n’ont pas progressé depuis, rendant les dépasse-ments du tarif opposable indispensables. Ainsi la loiconfronterait le praticien au dilemme soit d’appliquer destarifs opposables notoirement dépassés soit d’appliquer desdépassements de ces tarifs opposables conduisant à termeà la perte des autorisations d’exercer. La clinique aurait l’oc-casion de faire pression sur les praticiens. En même temps,l’hôpital n’aurait pas cette contrainte et les PH pourraientcontinuer à exercer en secteur privé avec des dépassementsde tarif opposable.

Mais la mise en place de cette stratégie nationale ren-contre des difficultés qui la mettent en échec.La première est juridique : la différence de droit vis-à-visde la pratique de dépassements entre les praticiens hospita-liers et les médecins libéraux exerçant dans des hôpitaux oudes cliniques du service public hospitalier est ridicule.Heureusement pour nous, elle est anticonstitutionnelle.Une telle rédaction de la loi l’expose à la censure du conseilconstitutionnel ou des juridictions européennes.La seconde est conventionnelle : c’est l’échec de la négo-ciation conventionnelle en novembre qui devait organiser ledéplacement des patients chroniques lourds vers la villeavec la prise en charge par des paramédicaux libéraux. La troisième est structurelle : les hôpitaux n’ont pas lesmoyens matériels et professionnels pour faire face à l’affluxcroissant de l'activité chirurgicale. La cohabitation est deplus en plus difficile entre les PH qui perdent tous les joursleur pouvoir et une bureaucratie hégémonique. L’hospi -talisation privée ne facilitera pas son propre dépouillement.Il nous faut désespérer la bureaucratie sanitaire de nejamais obtenir la docilité du corps médical.Aucun appel à l’effort d’économie ne peut être entendu parles professionnels de soins libéraux si les Pouvoirs publicssacrifient les intérêts économiques de la nation et la pro-tection sociale des Français aux intérêts des fonctionnairesde la santé comme le prévoit cette loi santé. Pour convaincre les politiques de renoncer à cette stratégiequi investit la bureaucratie sanitaire contre tous les méde-cins publics et privés, au-delà du coût de semonce de lagrève unanime, il faut aussi proposer. Il serait en effet dif-ficile de vouloir le retrait de cette loi sans rien proposer pourréduire les déficits. Nous proposons 3 mesures :1- La Sécurité sociale, qui au fond ne souhaite que ça, ne

doit pas se contenter d’assurer le financement des hôpi-taux mais doit en avoir le contrôle financier, ce qu’ellen’a jamais eu. Dès lors l’Etat pourra pleinement jouer son

rôle d’arbitre en n’étant plus juge et partie commeactuellement : juge du privé, gestionnaire du public ;

2- Le contrat d’accès aux soins chirurgicaux doit contri-buer effectivement à un reste à charge zéro pour lespatients : pour cela, tous les praticiens du bloc, quel quesoit leur secteur conventionnel, pratiqueront des com-pléments d’honoraires négociés en compensation dublocage des tarifs. Le cahier des charges des contratsresponsables comportera le remboursement de ces com-pléments d’honoraires au même titre que le rembourse-ment obligatoire des forfaits journaliers hospitaliers.

Ce remboursement par les complémentaires, sur la based’un plancher obligatoire, n’a rien d’exorbitant : aujourd’huiles assurances complémentaires paient de moins en moinsde frais chirurgicaux grâce au raccourcissement des suitesopératoires. 3- Réduire les dépenses de la santé par la promotion de

la pertinence des prescriptions pour dégager les moyensde la revalorisation des tarifs :

La disparité des prescriptions pour les mêmes pathologiesest universellement constatée. Elle est la conséquence dufait que la connaissance médicale développe le savoir surl’utilité des prescriptions mais étudie peu l’inutilité de l’em-pilement des examens et des actes. De plus, la responsabi-lité professionnelle -n’en déplaise aux magistrats-contribue à l’accumulation de ces prescriptions par lesmédecins de manière systématique pour ne jamais être prisà défaut d’avoir omis un examen ou un acte : c’est lamédecine défensive. Il faut donc développer la stratégie pour la prescription per-tinente. Il faut accroître notre savoir dans ce domaine. Celademande l’accès aux données médico micro-économiquesdes actes rapportés à ses acteurs dans le SNIIRAM et le PMSIde manière symétrique pour les praticiens publics et privés.C’est à partir de l’étude des micro-économies des parcoursde soins que l’on peut mettre en relation la séquence desactes médicaux, leurs résultats, leur coût et les économiespotentielles.De là on doit déduire les stratégies efficaces et économes enpleine sécurité pour le patient et le médecin : ce sont lesprotocoles efficients.Ensuite les indicateurs de performances sanitaires et écono-miques vérifient leur performance pour les déployer ou lesreformer. Cette stratégie ne peut être menée par les organismes quiassurent parallèlement le contrôle médical. Cela susciteraitd’emblée la méfiance. Ce sont des organismes agréés pourle DPC qui doivent exploiter ce gisement d’activité et deressources. Les ressources sont à partager entre la Sécuritésociale, un intéressement incitatif des médecins partici-pants, ces organismes agréés et les sociétés savantesconsultées pour vérifier la validité de la sécurité médicaledes protocoles de soins ainsi redéfinis sur leur efficience.



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e 3 novembre 2014, GYNERISQ a organisé une réunion téléphonique mettant en présence d’un part, le

Président de la HAS et les responsables de l’accréditation des médecins et d’autre part, les représentants

des syndicats des spécialités à risques impliqués depuis le départ dans le processus d’accréditation et des

membres de GYNERISQ.

Trois thèmes ont été abordés :

1. Refonte du SIAM (Système d’Information de l’Accréditation des Médecins) et difficultés pratiques du pro-

cessus d’accréditation ;

2. Accréditation d’équipe ;

3. Place des OA dans les missions pratiques de la HAS en matière de gestion des risques.

Si nous sommes reconnaissants aux représentants de la HAS d’avoir accepté de participer à cette réunion

nous devons malheureusement acter les divergences qui persistent. Leur point commun est la constatation

d’un écart grandissant entre d’une part, la conception théorique et la rigidité administrative de la HAS et

d’autre part, le quotidien des adhérents des OA qui sont dans le processus d’accréditation et la mise en pra-

tique de la gestion des risques.

C’est ce qu’exprime le courrier ci-joint, adressé au Président de la HAS le 20 Novembre dernier.

Dr Serge FAVRIN

Président de GYNERISQ

ActualitésGynerisq

Courrier HAS


lS . F A V R I N


Toulouse, le 20 novembre 2014

HAS

Professeur Jean Luc HAROUSSEAU

2 av. du Stade de France

83218 ST DENIS LA PLAINE Cedex

Monsieur le Président,

Nous vous remercions d'avoir accepté d'entendre les syndicats représentatifs et des médecins de

terrain au cours d'une réunion téléphonique à laquelle les avait conviés GYNERISQ le 3 novembre

dernier. Mais vos réponses illustrent davantage une intransigeance basée sur l’autorité que la

compréhension. Aux adaptations pragmatiques proposées par les soignants dans le respect de votre

rôle coordonnateur, vous avez préféré l’application descendante d’un modèle administratif unique.

Vous le savez, l'accréditation est le fruit de la concertation entre les syndicats des spécialistes

libéraux de plateaux techniques lourds et l’HAS. C’est par spécialité que les syndicats et les sociétés

savantes, qui leur ont été imposées par les Pouvoirs publics, ont constitué des organismes agréés.

La Haute Autorité espérait par ces sociétés savantes intéresser les praticiens publics à l’accré-

ditation. Cela n’a pas été le cas. Le rapport entre intérêt et inconvénients à s’engager dans

l’accréditation est trop faible quand on supprime l’aide à l’assurance dont bénéficient les libéraux.

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Plutôt que nous plaindre, nous avons fait des propositions constructives en fonction de notre

expérience aux côtés des affiliés aux OA. Vous ne les avez pas retenues contrairement à vos propos

lors d’un premier entretien.

Peut-être la composition du collège de l’HAS par des fonctionnaires explique-t-elle que vous ne

puissiez vous ouvrir à des demandes d’évolution venant du terrain libéral même quand cela le

concerne ? Seules des décisions administratives semblent pouvoir exister aujourd’hui à l’HAS.

Veuillez croire à notre grande déception.

Dr Jean MARTY Dr Philippe CUQ

Gynécologue obstétricien Chirurgien vasculaire

Président du SYNGOF Président de l'UCDF

Co-Président du BLOC Co-Président du BLOC

Dr Jérôme VERT Dr Serge FAVRIN

Anesthésiste réanimateur Gynécologue obstétricien

Président de l'AAL Président de GYNERISQ

Co-Président du BLOC

Dr Bernard LLAGONNE

Chirurgien orthopédiste

Secrétaire général du SNCO

Président du Conseil Professionnel d'Orthorisq

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Ce lundi 3 novembre, le moment semblait venu à ces syndicats de vous exprimer une insatisfaction

du terrain pour la gouvernance de l’accréditation par l’HAS.

Afin d’être concrets et en réponse à la demande de l’HAS, les médecins volontaires pour

l’expérimentation de l’accréditation en équipe vous ont fait remarquer la manière cavalière dont

Mme MAY les avait congédiés.

Les sujets concernant les risques dans nos spécialités sont abordés par l’HAS sans nous consulter

alors que nous représentons beaucoup de médecins libéraux concernés par ces risques. Deux

exemples concrets : l’élaboration des "indicateurs IPAQSS" et celle du "guide méthodologique sur

la qualité et la sécurité des patients dans le secteur de naissance". Les organismes d’accréditation

ne sont pas "que" des officines de gestion administrative de l’accréditation, mais de vrais référents

de la gestion des risques dans leur spécialité et à ce titre, ils devraient être partie prenante des

travaux HAS traitant de gestion des risques dans chaque spécialité. Tout comme le CNGOF inclut

d’ailleurs des représentants de Gynerisq à ses travaux de recommandation.

Nous avons même découvert, au journal officiel du 30/10/2014, des décisions concernant

l’accréditation qui n’ont fait l’objet d’aucune concertation avec les syndicats.

L’informatisation du système d’accréditation est, en l’état, répulsive à une époque où les sites en

ligne sont généralement attractifs et intuitifs. Le système est trop mal structuré pour permettre des

requêtes utiles pour l’établissement de recommandation. Vous partagez le diagnostic sans en tirer les

bonnes décisions ? Nous vous en avons fait la remarque dès l’origine. Vous avez fait un audit que

vous avez refusé de nous communiquer, vous avez financé lourdement un mince toilettage au profit

des experts des OA mais pas des utilisateurs ni de la qualité des requêtes à venir.

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e projet de loi sur la Santé prétend “lut-ter contre les barrières financières de

l’accès aux soins”. En réalité, il crée une rup-ture caractérisée de l’égalité entre les établis-sements publics et privés de santé car ilprévoit que les cliniques privées ne pourrontparticiper au service public hospitalier qu’à lacondition que leurs praticiens ne recourentjamais à des dépassements d’honoraires, pourtoute leur activité libérale, alors que les prati-ciens hospitaliers pourront continuer eux àdemander de tels dépassements dans l’activitéprivée qu’ils exercent au sein des hôpitaux.La réforme envisagée est d’autant plus injusteque l’activité chirurgicale des établissementsprivés de santé s’avère aujourd’hui moinschère, dépassements d’honoraires compris, quecelle des établissements publics. Et ces hôpi-taux sont directement intéressés à l’augmenta-tion des revenus privés de leurs médecins.

1 - L’accès aux soins, uneexigence constitutionnelle

satisfaite par l’assurance maladie

Le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946,auquel le Conseil constitutionnel a conféré valeur constitu-tionnelle par sa décision n° 71-44-DC du 16 juillet 1971,proclame à son onzième alinéa que la Nation “garantit àtous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux tra-vailleurs, la protection de la santé […]”. Pour satisfaire àcette exigence, les pouvoirs publics doivent garantir l’acces-sibilité financière aux soins1. Dans ce but, l’assurance mal-adie organise une mutualisation du coût des soins et uneredistribution financière entre assurés sociaux, puisqueceux-ci contribuent en proportion de leurs revenus, par descotisations et contributions sociales obligatoires, et reçoi-vent en fonction de leurs besoins2.La branche maladie de la sécurité sociale prend en charge75,5% de la consommation de soins et de biens médicaux(CSBM), l’intervention des autres administrations publiques(État, fonds CMU, collectivités locales) restant marginale(autour de 1,2% de la CSBM). Le degré de “socialisation”des dépenses de santé est donc élevé (près de 77%) et ilreste constant depuis plusieurs décennies.Les organismes complémentaires complètent la couverture :ainsi, depuis 2009, après intervention des assurances privées

Les dépassementsd’honoraires, l’assurance maladieet le projet de loi relatif à la santé


l

“La compétence de créer un acte rem-boursable a toujours échappé aux par-tenaires conventionnels” : la créationdes actes et la fixation de leurs tarifs

sont donc “dans les mains de la seule assurance maladie”.

J . M A R T Y * , R . P E L L E T * *


* Gynécologue-obstétricien – Président du Syngof et coprésident du Bloc** Professeur à l’université Sorbonne Paris Cité – Faculté de droit ParisDescartes et Sciences-Po Paris – Institut de droit de la santé, UMR S 11145

1- V. J. Lessi, Le contrôle juridictionnel du reste à charge dans les dépensesde soins, Journal de droit de la santé et de l’assurance maladie, 2013, n°2, p. 113-116.

2- R. Pellet, L’égalité et l’accroissement du reste à charge in D. Tabuteau(dir.), Service public et santé, préf. M. Touraine, Les Presses de Sciences-Po/Éd. de Santé, 2012. 59-68.

Texte paru dans la revue Droit social n°10 d’octobre 2014

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et mutuelles, “la part des dépenses de santé restant à lacharge des ménages s’est stabilisée à 9,6%3”. De ce fait,comme les pouvoirs publics le soulignent, “la France demeu-re l’un des pays développés où la prise en charge des dépen-ses de santé par les fonds publics est la plus importante, etoù le reste à charge des ménages est le plus limité4”.Cependant, le taux de prise en charge moyen dissimule unedisparité : si 91,8% des “soins hospitaliers” sont couvertspar la sécurité sociale (90,7%) et les autres institutionspubliques (1,1%, État, CMU-C), en revanche les “soins deville” ne sont financés sur fonds publics qu’à hauteur de64,3% (dont 62,5% par la sécurité sociale), les administra-tions publiques remboursant les consultations médicales àhauteur de 69,1% (67,4% par la sécurité sociale) : sachantque les organismes complémentaires couvrent 22,4% dessoins de ville, 13,3% restent donc à la charge des ménages.

2 - Les dépassementsd’honoraires5, obstacled’accès aux soins?

Pour que leurs patients puissent bénéficier d’une prise encharge par la sécurité sociale des soins qu’ils leur dispensent,les praticiens libéraux doivent adhérer aux conventions queleurs syndicats représentatifs concluent avec l’Union natio-nale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Cependantcette dernière décide seule du taux de remboursement desactes qu’elle sélectionne, sachant de surcroît que “la com-pétence de créer un acte remboursable a toujours échappéaux partenaires conventionnels” : la création des actes et lafixation de leurs tarifs sont donc “dans les mains de la seuleassurance maladie6”.Concernant les modalités de prise en charge des honorairesmédicaux, la troisième convention médicale nationale7 ainstitué en 1980 deux “secteurs” conventionnels : • Le “secteur 1” inclut les médecins qui n’ont pas expriméd’intention particulière et qui, de ce fait, s’engagent àrespecter les tarifs annexés à la convention ; en contre-partie, ils bénéficient de la prise en charge par l’assuran-ce maladie de la quasi-totalité de leurs cotisationsd’assurance maladie au sein d’un régime particulier, celuidit des “praticiens et auxiliaires médicaux convention-nés” (PAMC), auxquels ils sont affiliés par dérogation dudroit commun applicable aux professions indépendantes ;l’assurance maladie prend également une grande part descotisations familiales (la quasi-totalité pour les revenus endeçà du plafond de la sécurité sociale) et les deux tiers descotisations à l’assurance vieillesse supplémentaire, régimede retraite sur-complémentaire ; cette prise en chargereprésente, selon la Cour des comptes8, près de 18% desrevenus d’un médecin généraliste ;

• Le “secteur 2” comprend les médecins qui demeurentdans le système conventionnel mais en étant autorisés àpratiquer des tarifs appelés “différents” : alors que leurs

patients demeurent remboursés par l’assurance maladiesur la base des tarifs conventionnels, ces praticiens peu-vent leur demander d’acquitter des honoraires supérieurs,sachant que le dépassement doit être fixé “avec tact etmesure” ; les médecins qui optent pour ce secteurconventionnel perdent le bénéfice des avantages sociauxprévus par la convention sur la partie des actes pour les-quels ils demandent des dépassements ; en 1990, le droitd’accès à ce secteur a été réservé aux médecins ayantacquis certains titres, notamment celui d’ancien chef declinique des universités-assistant des hôpitaux, et aempêché de passer à ce deuxième secteur les praticiensqui possédaient ces titres mais qui s’étaient inscrits dansle passé en secteur 1 : ces praticiens ont été ainsi “piégés”puisqu’ils furent privés du droit de changer de secteurconventionnel sans préavis et en violation des engage-ments passés.

De ce fait, alors que les médecins généralistes cherchent plu-tôt à bénéficier des avantages sociaux du secteur 1, la plu-part des jeunes médecins spécialistes veulent s’installer ensecteur 2 et, comme leurs aînés, ils ne croient pas aux pro-positions alternatives qui leur sont proposées dans la derniè-re convention médicale9. Ainsi, selon un rapport de juin 2014de la Cour des comptes sur la politique conventionnelle10,entre 1985 et 2013, la part des généralistes en secteur 2 s’estréduite de 16 à 9,5%, ce qui signifie que 90,5% sont en sec-teur 1. De plus les praticiens en secteur 2 ne peuvent exigerdes dépassements d’honoraires pour les bénéficiaires de lacouverture médicale universelle complémentaire (CMU-C),



3- http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2012_fiches.pdf4- Sources : projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour

2014, http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/plfss14_annexe1_pqe_maladie_indicateur1_2.pdf, et Comptes nationaux de la santé, publiésen déc. 2013, http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2012_vue.pdf

5- Cette terminologie est en usage dans le débat public mais elleestinappropriée, puisqu’il s’agit en fait de dépassements de tarifsopposables (v. infra).

6- D. Piveteau, Quelques enseignements de la jurisprudence récente surles conventions entre l’assurance maladie et les professionnels libéraux,Journal du droit de la santé et de l’assurance maladie, 2014, n°3, p. 94-99.

7- Pour une présentation synthétique et critique de l’histoire desconventions médicales, v. R. Pellet et A. Skzryerbak, Leçons de droitsocial et de droit de la santé, Sirey, 2008. 353-379.

8- V. Cour des comptes, Rapport sur la sécurité sociale, sept. 2012. 287-308.

9- La convention propose aux praticiens en secteur 2 un “contrat d’accèsaux soins” (CAS) par lequel ils s’engagent à ne pas dépasser un tauxmoyen de 100% de dépassements d’honoraires, à stabiliser leurs tarifset leur taux de dépassement calculé sur l’année 2012, et à avoir unepart d’activité à tarifs opposables supérieure ou égale à celle pratiquéeavant l’adhésion. Pour les nouvelles installations, le taux dedépassement ne peut être supérieur à la moyenne des taux constatéspour les médecins éligibles au contrat de la même spécialité et de lamême région (sous réserve d’exceptions). En contrepartie, les praticiensbénéficient d’une prise en charge de leurs cotisations sociales, pour lestarifs pratiqués à tarifs opposables, dans les mêmes conditions que lesmédecins de secteur 1. Les soins bénéficient des mêmes tarifs deremboursement que le secteur 1 même lorsque les actes sont pratiquésà un tarif supérieur au tarif opposable.

10- Cour des comptes, Les relations conventionnelles entre l’assurancemaladie et les professions libérales de santé, Communication à lacommission des affaires sociales du Sénat, juin 2014, en ligne :http://www.senat.fr/rap/r13-699/r13-699-annexe.pdf

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attribuée aux personnes aux revenus les plus modestes, et del’aide médicale d’État (AME), accordée aux étrangers ensituation irrégulière. Dans ces conditions, il n’est pas possiblede soutenir sérieusement que les dépassements d’honorairessont un obstacle d’accès aux soins “primaires” sur l’ensem-ble du territoire national. Certes, les généralistes en secteur2 sont concentrés dans de grandes métropoles urbaines desrégions les plus riches où les patients ont donc parfois desdifficultés à trouver des praticiens ne dépassant pas les tarifsconventionnels, cependant, c’est également dans ces villes,où les prix de l’immobilier11 et des services, même faiblementqualifiés12, sont très élevés, que vivent les assurés sociauxaux revenus les plus élevés.Concernant les spécialistes inscrits en secteur 2, selon tou-jours la Cour des comptes, leur nombre a régulièrementaugmenté ces dernières années, passant de 23% en 1985 à56% en 2013, et la convention médicale approuvée pararrêté ministériel du 22 septembre 201113 constate que,“pour les soins spécialisés, l’existence d’importants dépas-sements d’honoraires dans certaines spécialités et danscertaines zones du territoire réduit l’accès aux soins,notamment pour les patients dont les revenus sont les plusmodestes et ceux qui ne disposent pas d’une couverturecomplémentaire prenant en charge ces dépassements oude manière très limitée. Pour ces patients, l’augmentationdu nombre de praticiens de secteur 2 dans certaines spé-cialités pose d’indéniables difficultés d’accès aux soins,compte tenu de l’importance des restes à charge”.Une étude de la DREES14 publiée le 25 août 201415 donneune idée des montants financiers en jeu : pour les praticiensinstallés en France métropolitaine, le dépassement moyenpar acte serait de 10 € pour les omnipraticiens -14 € en Île-de-France – et de 31 € pour les spécialistes – 40 € en Île-de-France. Ces chiffres ne rendent pas compte desmontants maximaux qui peuvent être demandés par cer-tains médecins, mais, s’il existe certainement des dépasse-ments très élevés, ils sont alors concentrés sur un faiblenombre de praticiens, sans quoi les moyennes seraientnécessairement beaucoup plus élevées. Les difficultés d’ac-cès aux soins dues aux dépassements d’honoraires sontdonc très localisées et concentrées. Il faut de surcroît prendre en compte le fait que les diffi-cultés d’accès aux soins du fait des dépassements tarifairesvarient selon la nature des spécialités concernées. En effet,si les soins optiques et dentaires sont, pour l’essentiel,dispensés par des praticiens libéraux, en revanche, les hôpi-taux publics réalisent la moitié environ des actes chirurgi-caux et trois quarts des accouchements. Pour les soins lesplus lourds, les patients peuvent donc avoir recours aux éta-blissements publics. Il est donc abusif de prétendre que lesdépassements tarifaires des professions médicales libérales,d’une part, et ceux des professions chirurgicales et obstétri-cales libérales, d’autre part, posent des problèmes sociauxde même nature.

Au demeurant, il convient de comprendre les raisons del’augmentation générale du nombre de praticiens inscritsen secteur 2. Est-elle due à l’appât du gain, les spécialistesprofitant indûment de rentes de situation? Un rapportrécent de la Cour des comptes met plutôt en cause laresponsabilité de l’assurance maladie dans la conduite de sapolitique tarifaire…

3 - La mise en cause de la politique tarifaire del’assurance maladie parla cour des comptes

Il convient de s’interroger sur les raisons du développementdes dépassements tarifaires dont la légitimité est remise encause par les associations de défense des patients ainsi queles mutuelles. Pour éclairer le débat, il convient de se référerà nouveau au récent rapport de la Cour des comptes, sur “lesrelations conventionnelles entre l’assurance maladie et lesprofessions de santé”. Dans cette étude, la Haute juridictionfinancière constate que “les dépassements d’honoraires desmédecins ont représenté en 2012 environ 2,4 Mds€, dont250 M€ pour les omnipraticiens et 2,150 Mds€ pour lesspécialistes”, tandis que la part de la rémunération desmédecins dans la CSBM s’élevait 19,7 Mds€. Autrement dit,les dépassements d’honoraires représenteraient 12,18% deshonoraires facturés aux patients.La Cour des comptes ne propose pas de supprimer le secteur2 mais d’améliorer la lutte contre “les dépassements abu-sifs” et préconise, notamment, d’engager “de façon systé-matique les procédures prévues” de sanction et de “lesmener à bonne fin”. Cependant, la Cour ne relève pas lecaractère très imprécis de la notion de dépassement abusif.Devrait-on la définir par rapport aux charges réelles despraticiens ou aux revenus de leurs patients? Si les tarifsconventionnels ne permettent pas de couvrir le coût réeldes actes, les professionnels de santé doivent-ils travailler àperte pour ménager les revenus de leurs patients (en plusdes cas prévus par la loi, CMU et AME)? Ou bien est-il de laresponsabilité des praticiens libéraux d’organiser une redis-tribution financière entre leurs patients, en “taxant” cesderniers en fonction de leurs revenus?La Cour souligne en revanche que “le secteur 2 a été utili-sé comme un élément modérateur de la revalorisation des



11- Rappelons à toutes fins utiles que les praticiens libéraux doiventfinancer les charges immobilières de leur cabinet d’exercice…

12- Que l’on compare le prix d’une coupe de cheveux pour homme chez uncoiffeur installé dans le centre de Paris au tarif conventionnel de laconsultation d’un généraliste en secteur 1…

13- http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/joe_20110925_0016.pdf

14- “Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et desstatistiques” des ministères en charge des questions sociales et desanté.

15- http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rir_2014_doc_partie_1-p01-55.pdf

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tarifs opposables, en contrepartie d’un laisser-faire sur laprogression des dépassements” : autrement dit, en stylemoins contourné, la sécurité sociale a préféré laisser lesdépassements se développer plutôt que d’augmenter lestarifs conventionnels. La Cour n’en conclut pas à la néces-sité de revaloriser les tarifs conventionnels afin que lesdépassements ne soient plus nécessaires. La Haute juridic-tion ne conteste pas la légitimité des dépassements, maisrecommande aux pouvoirs publics de “mettre les décisionsrelatives aux rémunérations en cohérence, dans leurs dif-férentes composantes (valeur des actes, rémunérationsforfaitaires, rémunérations sur objectifs, avantagessociaux)16, avec les objectifs stratégiques de maintien destarifs opposables, d’attractivité respective des professions,et d’égalité d’accès aux soins”… Le caractère général decette prescription permet à la Cour des comptes de ne pass’exposer au grief de s’immiscer sur le terrain politique, carla revalorisation des tarifs conventionnels pourrait rendrenécessaire une augmentation des ressources affectées àl’assurance maladie ou une réduction de certaines de sesdépenses. Pour l’heure, les pouvoirs publics ont choisi de rendre plusdifficile la prise en charge des dépassements d’honorairespar les organismes complémentaires. En effet, l’article 56de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de finance-ment de la sécurité sociale pour 2014, dont les disposi-tions sont codifiées à l’article L. 871-1 du code de lasécurité sociale, a prévu que les “contrats de santéresponsables” ne bénéficient d’exonérations de cotisa-tions sociales et d’un taux réduit de la taxe sur les conven-tions d’assurance qu’à la condition qu’ils respectent des“règles fixées en Conseil d’État” qui “prévoient […] l’ex-clusion totale ou partielle de la prise en charge desdépassements d’honoraires sur le tarif des actes etconsultations” fixés par les conventions médicales. Ainsi,non seulement l’assurance maladie a renoncé à revaloriserles tarifs conventionnels comme elle aurait dû pourtant lefaire, mais le législateur a choisi de pénaliser financière-ment les organismes complémentaires qui chercheraient àcompenser l’impéritie de la sécurité sociale. La mesure estd’autant plus injuste qu’elle ne distingue pas entre lesdépassements effectués par les professions médicales etcelles des “blocs” opératoires, alors que les conditionsd’exercice de ces praticiens ne sont pas comparables,comme nous l’avons souligné plus haut, du fait de l’exis-tence d’une offre de soins chirurgicaux et obstétricauximportante dans les hôpitaux publics.Mais, avec le projet de loi sur la santé, le gouvernementenvisage d’aller plus loin encore, en réduisant l’offre desoins libérale hospitalière, afin d’augmenter l’activité desétablissements publics de santé. Or, cette politique risqued’avoir pour effet d’aggraver les difficultés financières del’assurance maladie sans réduire l’obstacle d’accès aux soinslié aux dépassements tarifaires.

4 - La réduction programmée de l’offre desoins libérale hospitalière par le projet de loi relatif

à la santé

Le projet de loi relatif à la santé rendu public au début dumois d’août 2014 devrait être soumis au Parlement après levote de la loi de financement de la sécurité sociale pour2015. Le chapitre III de ce projet est consacré aux mesuresdestinées à “lutter contre les barrières financières de l’accèsaux soins”. Il prévoit “une généralisation du tiers payantdans la médecine de ville”, “un encadrement des tarifs desprestations d’optique et de soins dentaires prothétiques etorthodontiques délivrés aux bénéficiaires de l’aide à l’ac-quisition d’une complémentaire santé (ACS)” et “la mise enplace auprès de chaque ordre professionnel des observa-toires des refus de soins” dont les travaux devraient être“alimentés par les résultats d’opérations de tests de situa-tion”. Si l’on peut discuter de l’opportunité de confier à l’or-dre des médecins la charge d’un dispositif qui peut servir à“piéger” par des “testings” des praticiens dont il doit garan-tir la moralité, ce n’est pas cette disposition que les auteursdu présent article entendent critiquer car elle est secondai-re en comparaison des effets pervers qu’aurait, si elle étaitadoptée, une autre mesure inscrite dans le projet de loi.En effet, dans le but d’”ancrer l’hôpital dans son territoire”et de “refonder un service public hospitalier qui soit sus-ceptible de répondre aux attentes des citoyens en matièred’accès à la santé”, le gouvernement entend remettre encause une disposition qui avait pour origine la loi hôpitalpatient santé territoire (HPST) du 21 juillet 2009. Ainsi, cettedernière avait défini le service public hospitalier en identi-fiant quatorze missions de soins qui pouvaient être attri-buées, au terme d’une procédure d’appel à candidatures,aux établissements publics comme aux établissements pri-vés. Cette mesure avait été critiquée par des juristes prochesde l’actuelle majorité politique au motif qu’elle “se foca-lis[ait] sur l’acte de soins au lieu de prendre en compte lecontexte et la finalité du service proposé au patient”17.Pourtant, lorsque l’une des missions de soins hospitalièresest attribuée à une clinique privée, celle-ci doit la conduiredans les mêmes conditions qu’un hôpital public, les prati-ciens libéraux n’étant donc pas autorisés à pratiquer desdépassements d’honoraires. Dans ces conditions, le patient



16- Dans son rapport, la Cour rend compte de “la diversification des modesde rémunération” voulue par l’assurance maladie qui cherche ainsi àobtenir une collaboration plus étroite des praticiens en échange derémunérations forfaitaires et sur objectifs qui permettent auxmédecins intéressés d’être moins directement et financièrementdépendants de leur patientèle (note J. M. et R. P.).

17- D. Tabuteau, Les services publics de santé et d’assurance maladie entrerepli et renouveau, in D. Tabuteau (dir.), Service public et santé, op. cit.,p. 14.

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n’a pas à souffrir du “contexte” dans lequel les soins lui sontdélivrés, l’activité de service public n’étant pas perturbée –faut-il écrire “polluée”? – par les activités “libérales”. Deplus, l’attribution d’une mission de soins à une clinique pri-vée au terme d’une procédure concurrentielle est unegarantie d’efficience et donc d’une bonne gestion desfinances de l’assurance maladie, “finalité” qui nous sembleconciliable avec celles du “service public hospitalier”. Au demeurant, en pratique, depuis la loi HPST l’accueil desurgences est la seule mission importante de service public àavoir été confiée aux cliniques privées : cela aurait dû ras-surer ceux qui s’inquiétaient du risque de “dissolution duservice public hospitalier”18 dans l’eau libérale. Comptetenu de la crise régulière des services d’urgence dans leshôpitaux publics, n’était-il pas opportun d’associer les cli-niques à cette mission? Le gouvernement actuel semble enjuger autrement… Ainsi, le projet de loi relatif à la santé prévoit la suppressiondu chapitre du code de la santé publique relatif aux “mis-sions de service public” pour le remplacer par un chapitreintitulé “Service public hospitalier”. Certes, le texte disposeque “le service public hospitalier peut également être assu-ré par les établissements de santé privés, à leur demande”,mais il faut alors que ces derniers “exercent l’ensemble deleur activité dans les conditions énoncées à l’article L.6112-2” du code de la santé publique, lequel exigerait dés-ormais “l’absence de facturation au patient de dépasse-ments des tarifs fixés par l’autorité administrative et destarifs des honoraires prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale”. Entendues strictement,ces dispositions signifient que les cliniques ne pourraientdemander à participer au service public hospitalier qu’à lacondition que leurs praticiens libéraux ne procèdent plus àaucun dépassement d’honoraires, même pour la partie deleur activité qui ne relève pas du service public hospitalier.Cette disposition, si elle était adoptée, signifierait que seu-les les cliniques mutualistes, où les praticiens sont salariés,pourraient être autorisées à participer au service publichospitalier, quand bien même leur efficience serait moinsbonne que celle des cliniques qui travaillent avec des prati-ciens libéraux. D’un côté les pouvoirs publics regrettent ledéveloppement des dépassements tarifaires et renforcent ledispositif de contrôle des refus de soins aux bénéficiaires dela CMU et de l’AME, de l’autre ils veulent priver les praticienslibéraux de la possibilité de participer à des missions de ser-vice public sans dépassements…La mesure envisagée par le gouvernement est d’autant plusinjuste qu’elle demande aux spécialistes chirurgicaux libé-raux d’être plus “vertueux” que leurs confrères hospitalierspublics, qui continueraient eux de jouir du droit d’exercerune activité libérale au sein des établissements publics et depratiquer des dépassements d’honoraires. Autrement dit, leprojet de loi consacre une rupture d’égalité caractériséeentre les établissements publics et privés de santé et entre

les médecins libéraux et hospitaliers : les cliniques privées nepourraient participer au service public hospitalier qu’à lacondition que leurs praticiens libéraux ne recourent jamaisà des dépassements d’honoraires, pour toute leur activitélibérale, alors que les praticiens hospitaliers pourraientcontinuer eux à demander de tels dépassements dans l’ac-tivité libérale qu’ils exercent au sein des hôpitaux, sans queces derniers perdent leur droit à assurer le “service publichospitalier”.Cette situation aggraverait les inégalités actuelles, car, enl’état actuel du droit, les établissements publics de santé ontdéjà toutes les raisons de se satisfaire du développement dusecteur privé de leurs praticiens…

5- Les hôpitaux publics,premiers bénéficiaires dusecteur privé avec dépas-sements d’honoraires

Comme nous l’avons indiqué, les praticiens statutaires exer-çant à temps plein dans les établissements publics de santésont autorisés à exercer une activité libérale (CSP, art. L.6154-1). Cependant, ces médecins doivent verser aux hôpi-taux une redevance (CSP, art. L. 6154-3) qui est fixée enpourcentage des honoraires perçus au titre de cette activitélibérale réalisée en milieu hospitalier (CSP, art. D. 6154-10-1). Le taux de cette redevance varie selon la nature des actesréalisés (CSP, art. D. 6154-10-3) : concernant les consulta-tions, 16% pour les centres hospitaliers universitaires et 15%pour les centres hospitaliers ; concernant les actes autres queles actes d’imagerie, de radiothérapie, de médecine nucléai-re, de biologie : 25% pour les centres hospitaliers universi-taires, 16% pour les centres hospitaliers ; concernant lesactes d’imagerie, de radiothérapie, de médecine nucléaire, debiologie : 60% pour les centres hospitaliers universitaires etpour les centres hospitaliers. Concrètement donc, les hôpi-taux sont directement intéressés à l’augmentation desdépassements d’honoraires perçus par les praticiens hospita-liers dans leur secteur privé.Mais les hôpitaux ont une autre raison de se réjouir de l’ac-tivité libérale de leurs praticiens. En effet, depuis l’entrée enapplication en application de la loi n° 2003-1199 du 18décembre 2003 de financement de la sécurité sociale (LFSS)pour 2004, l’assurance maladie finance les établissementsde santé dans le cadre de la “tarification à l’activité”, diteT2A. En pratique, les hôpitaux publics et les cliniquesenvoient à la sécurité sociale, par l’intermédiaire des agen-ces régionales de santé, les factures correspondant auxsoins dispensés aux assurés sociaux hospitalisés, selon unegrille de tarifs fixés par “groupes homogènes de séjours”(GHS). Dans les cliniques, les soins font l’objet d’une doublefacturation : celle des praticiens libéraux, sur la base des



18- Idem, p. 13.

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tarifs conventionnels (v. infra), et celle des établissementsprivés sur la base de tarifs GHS spécifiques, puisque ceux-cine rémunèrent pas ceux-là. En revanche, dans les hôpitaux,les tarifs GHS de la T2A intègrent le coût de la rémunéra-tion des praticiens puisque ces derniers sont directementsalariés par les établissements qui les emploient pour l’exer-cice des missions de service public. Cependant, lorsqu’ils exercent en secteur privé, les médecinshospitaliers ne sont pas censés être rémunérés par l’établis-sement public mais par leurs patients, qui sont eux-mêmesremboursés partiellement par l’assurance maladie, exacte-ment comme s’ils avaient choisi d’être soignés par desmédecins libéraux travaillant au sein de cliniques privées.Dans ces conditions, le principe d’égalité exigerait que latarification T2A appliquée par les hôpitaux publics dans lecadre du secteur privé de leurs praticiens n’intégrât pas larémunération de ces derniers, autrement dit que le GHS fûtalors celui qui s’applique aux cliniques privées.Or ce n’est pas le cas : lorsque des patients sont hospitalisés etsoignés dans le cadre du secteur privé des praticiens hospita-liers, les hôpitaux publics n’appliquent pas une grille tarifairespécifique. Ainsi, d’un côté, le praticien hospitalier est rému-néré comme un praticien libéral, de l’autre, l’hôpital est rému-néré comme s’il s’agissait de soins dispensés dans le cadred’une mission de service public. L’assurance maladie paie doncdeux fois la rémunération des praticiens hospitaliers exerçanten secteur privé. L’hôpital, lui, est doublement gagnantpuisque, comme nous l’avons indiqué supra, il prélève uneredevance sur les revenus libéraux des médecins hospitaliers,en plus de la somme qu’il reçoit sur la base du GHS.Cette situation est d’autant plus critiquable qu’elle est tota-lement dissimulée : les hôpitaux publics ne donnent aucuneinformation à ce sujet ; aucun rapport public, à notreconnaissance, n’en traite. Si une “moralisation” des dépasse-ments d’honoraires devait être effectuée, ne conviendrait-ilpas de commencer par remettre en cause l’intéressement deshôpitaux publics à un système qui fonctionne aux dépens del’assurance maladie? Pour l’heure, les pouvoirs publics préfè-rent s’en prendre aux professionnels libéraux et aux cliniquesprivées, en favorisant les hôpitaux publics. Or, une étuderécente permet de démontrer que le coût global des hospi-talisations privées, dépassements tarifaires compris, est infé-rieur à celui des hospitalisations publiques…

6 - Des hospitalisationsprivées, dépassementscompris, moins chèresque les hospitalisations

publiques

En 2013, le syndicat “Le Bloc”, qui fédère des syndicats dechirurgiens, gynécologues-obstétriciens et anesthésistes, adiligenté une étude afin de comprendre et d’exposer defaçon objective les raisons du développement des dépasse-

ments tarifaires pratiqués par les praticiens hospitaliers etlibéraux à l’occasion des soins chirurgicaux. Ce travail a étéréalisé par des universitaires et des praticiens qui compo-saient une équipe pluridisciplinaire. Il a été ensuite adresséà des économistes et juristes connus pour être consultés parles pouvoirs publics, puis aux cabinets des ministres concer-nés et à certains grands corps de contrôle de l’État, afin deservir à la préparation du projet de loi relatif à la santé. Dansl’attente encore d’une réaction des premiers destinatairesde cette étude, ses auteurs ont choisi de la soumettre à lacritique publique, en la mettant en ligne sur Internet 19.Dans les limites du présent article, nous indiquerons seule-ment l’origine des données qui ont servi à ce travail et lesprincipales conclusions qui peuvent être tirées de l’exploita-tion de ces dernières.L’étude repose sur l’utilisation de quatre sources offi-cielles20 :1- La base, tenue par l’Agence technique de l’information

sur l’hospitalisation (ATIH), du programme de médicalisa-tion des systèmes d’information (PMSI)21, qui est alimen-tée par les établissements hospitaliers sur le fondementdes articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santépublique en application desquels les établissements desanté, publics – hôpitaux – ou privés – cliniques –, doi-vent procéder “à l’analyse de leur activité” et, pour cefaire, “dans le respect du secret médical et des droits desmalades”, mettre “en œuvre des systèmes d’informationqui tiennent compte notamment des pathologies et desmodes de prise en charge en vue d’améliorer la connais-sance et l’évaluation de l’activité et des coûts et de favo-riser l’optimisation de l’offre de soins” ; ce programmefournit les informations, rendues anonymes, relatives aunombre des hospitalisations et actes réalisés au cours deces séjours ; le PMSI permet à l’ATIH de déterminer lescoûts des séjours hospitaliers et ainsi les tarifs sur la basedesquels l’assurance maladie finance les établissementsde santé dans le cadre de la T2A (v. supra) ;

2- La base du Système national d’information interrégimesde l’assurance maladie (SNIIRAM) qui fournit les donnéesanonymisées sur la consommation des soins de villefinancés par la sécurité sociale ; ce système a été créé enapplication de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 definancement de la sécurité sociale pour 1999 dont lesdispositions sont aujourd’hui codifiées à l’article L. 161-



19- À l’adresse suivante : http://syngof.fr/wp-content/uploads/2014/08/Acces-soins-chirurgicauxDP.pdf

20- Bien entendu, l’accès aux bases de données et leur utilisation ontrespecté les conditions et les limites imposées par le droit en vigueur.La question de l’assouplissement de cette réglementation trèsrestrictive devrait être traitée par la loi relative à la santé. Sur ce sujet,v. not. A. Laude, De quelques problématiques relatives à l’ouverture desbases de données en santé, Journal du droit de la santé et del’assurance maladie, 2014, n° 3, p. 30-34.

21- Le dispositif a été créé au début des années 1980 à l’initiative dudirecteur des hôpitaux de l’époque, M. J. de Kervasdoué, avant d’êtrerendu obligatoire par la loi n° 91-748 du 31 juill. 1991 portant réformehospitalière.

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28-1 du code de la sécurité sociale qui dispose que lesystème doit contribuer à “la connaissance des dépen-ses de l’ensemble des régimes d’assurance maladie parcirconscription géographique, par nature de dépenses,par catégorie de professionnels responsables de cesdépenses et par professionnel ou établissement” ;

3- La base de la Caisse autonome de retraite des médecinsde France (CARMF) qui enregistre les déclarations fiscalesdes praticiens afin, notamment, de déterminer les cotisa-tions sociales dont ces derniers sont redevables ; pour lesbesoins de l’étude, la CARMF a bien voulu procéder à desextractions anonymisées qui ont été rapprochées desdonnées anonymisées de la base SNIIRAM, à partir decertains paramètres (secteur d’activité, spécialité, natured’exercice, genre, département), afin de rendre possible lecalcul d’un “taux de charges” correspondant au rapportentre les dépenses que les professionnels de santé libé-raux doivent supporter pour travailler et leurs revenus ;

4- Une liste anonymisée fournie par le Conseil national del’ordre des médecins (CNOM), auprès duquel les prati-ciens sont tenus de s’inscrire, concernant 56 000 chirur-giens et obstétriciens en activité en 2013, exerçant uneou plusieurs des dix-huit spécialités qui rendent néces-saire le recours aux blocs opératoires dans les hôpitauxpublics et les cliniques privées ; l’étude s’est appuyée surla base du SNIIRAM pour prendre en compte l’activitéréellement exercée par les praticiens inscrits dans les dif-férentes spécialités enregistrées au CNOM.

Comme nous l’avons indiqué supra, les tarifs de la T2Ahospitalière intègrent le coût de la rémunération des prati-ciens, alors que dans les cliniques les soins dispensés par lesmédecins libéraux à des patients hospitalisés font l’objetd’une double facturation, de sorte que la T2A clinique estpar construction inférieure à celle des hôpitaux. Cependant,en additionnant les facturations des cliniques et des prati-ciens libéraux qui y exercent, il est possible de comparer lecoût des hospitalisations publiques et privées correspon-dant aux mêmes actes. Le suivi très précis des actes réalisés par les différentes pro-fessions chirurgicales a d’abord permis de corriger certainesapproximations que l’on trouve dans des publications offi-cielles sur le sujet. Ainsi, par exemple, le rapport précité de laCour des comptes de juin 2014 sur les conventions médica-les donne un tableau des dépassements d’honoraires desmédecins dans lequel sont distingués les effectifs des “gyné-cologues médicaux” et ceux des “gynécologues-obstétri-ciens et autres” : ces derniers sont censés être au nombre de2 470, leur taux de dépassement étant de 77,7%. Or, enréalité, seulement 1 400 de ces spécialistes réalisent desactes d’obstétrique, les 1 000 autres y ayant renoncé du faitde l’augmentation de leurs charges, notamment celle desprimes d’assurance de la responsabilité civile professionnelleliée à l’évolution de la jurisprudence et de la législation surles accidents qui se produisent lors des accouchements22.

Les sociétés savantes et les syndicats ont été consultés afinde dresser la liste des actes chirurgicaux et obstétricaux lesplus fréquents, auxquels les patients doivent pouvoir tou-jours avoir accès. Quarante-huit actes ont été ainsi retenuset pour chacun a été calculé un coût d’exécution dans lesétablissements privés et publics. La comparaison a permis demettre en évidence que les tarifs des interventions du sec-teur privé, dépassements d’honoraires compris, sont infé-rieurs de 8% en moyenne à ceux du secteur public. Il n’y aqu’en Île-de-France que le privé est plus cher que le public.Les surcoûts des hôpitaux publics ne sont pas dus à leurscharges particulières de service public, car celles-ci sontcompensées par des enveloppes financières spécifiques,dites MIGAC (pour “mission d’intérêt général et d’aide à lacontractualisation”) : un rapport de l’Inspection généraledes finances (IGF) publié en avril 201223 souligne qu’entre2005 et 2011 le montant des MIGAC est passé de 4,2 à8,2 Mds €, soit donc un quasi-doublement…L’étude montre également que le taux de dépassement dansle privé est inversement proportionnel à la gravité de lapathologie : lorsque celle-ci est élevée, le taux est nette-ment réduit par rapport à ce qu’il est pour des interventionseffectuées pour des soins moins importants. Les praticiensne profitent donc pas de la détresse des malades pour exi-ger d’eux des dépassements plus importants, au contraire.D’autre part, les dépassements d’honoraires sont plus élevésen secteur libéral lorsque les patients choisissent d’être opé-rés en dehors de leur département de domiciliation, alorsqu’ils pourraient s’adresser aux établissements qui s’y trou-vent. Ces personnes choisissent ainsi de dépenser plus, parcequ’elles estiment trouver une qualité de soins supérieure àcelle qui leur est proposée près de leur domicile. Dans cesconditions, ces dépassements ne peuvent être considéréscomme un obstacle d’accès aux soins : ils sont la contre-partie de l’exercice d’une liberté.Les patients ont également la liberté de choisir l’organismecomplémentaire qui leur propose la meilleure prise en char-ge de ces dépassements tarifaires (sous réserve des effets dela réforme sociofiscale de 2014, v. supra). Les résultats de l’étude que nous venons de résumer som-mairement devraient conduire les pouvoirs publics à s’inter-roger sur le bien-fondé des mesures qu’ils entendent faireadopter pour organiser le transfert des soins chirurgicauxvers les hôpitaux publics. L’assurance maladie et les patientsne pourraient en effet que pâtir du déclin progressif desprofessions chirurgicales libérales.



22- R. Pellet (dir.), Responsabilité, assurance et expertises médicales. Biland’application des lois Kouchner et About (2002-2008), Dalloz, 2008, etR. Pellet, La décision QPC du 11 juin 2010 du Conseil constitutionnel etl’assurance des praticiens et établissements de santé, RDSS, hors série,sept. 2010. 127-151.

23- Inspection générale des finances, Évaluation de la tarification dessoins hospitaliers et des actes médicaux, n° 2011-M-056-01, avr.2012. 16, en ligne : http://www.igf.finances.gouv.fr/webdav/site/igf/shared/Nos_Rapports/documents/2012/2011-M-056-01.pdf

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7 - Les effets délétères de la marginalisation desprofessions chirurgicales

libérales

Dans son rapport précité de juin 2014, la Cour des comptesregrette que le système des conventions médicales n’ait paspermis une meilleure répartition géographique des profes-sions de santé. Dans le débat public, les “déserts médicaux”sont souvent imputés au mauvais usage que les médecinslibéraux feraient de leur liberté d’installation. Or, ce grief nedevrait pas être fait aux chirurgiens, obstétriciens et anes-thésistes libéraux car ils ne peuvent exercer leur art quedans des établissements privés, lesquels sont soumis auxcontraintes de la planification hospitalière définies par lesagences régionales de santé.Dans le cadre de cette planification de l’offre de soins hospi-talière, les pouvoirs publics ont progressivement réduit lechamp de compétence des établissements privés, afin d’ac-corder aux hôpitaux publics le monopole de l’exercice decertains types d’intervention : ainsi, par exemple, seuls lesétablissements publics ont le droit de procéder à des greffeset des transplantations. Et, comme nous l’avons indiquésupra, le gouvernement actuel envisage d’aggraver encorecette situation en retirant aux cliniques la possibilité d’assu-rer les missions d’urgence, sans dépassements tarifaires.Les jeunes chirurgiens et obstétriciens n’ont donc ni la liber-té du choix de leur lieu d’installation, ni celle de réaliserl’ensemble des soins pour lesquels ils ont été formés. De sur-croît, alors même que les accidents médicaux se réduisaient,les chirurgiens et obstétriciens libéraux ont subi ces derniè-res années une augmentation considérable de leurs primesd’assurance de leur responsabilité civile professionnelle.Dans le même temps, les campagnes médiatiques menéescontre les dépassements d’honoraires aboutissaient à dis-créditer moralement les praticiens libéraux qui cherchaientà compenser l’augmentation de leurs charges qui n’étaientpas prises en compte par la sécurité sociale. Certaines évo-lutions de la jurisprudence24 et de la législation en matièrede responsabilité médicale25 ont encore aggravé le malaisedes praticiens libéraux en charge des soins les plus risqués.Les tarifs sur la base desquels l’assurance maladie rembour-se les patients sont fixés dans une liste appelée classifica-tion commune des actes médicaux (CCAM) qui est censéetenir compte du coût de réalisation de ces actes. Or, la com-paraison des charges retenues par la CCAM avec les chargesréelles, telles que celles-ci apparaissent dans les bases de laCARMF et de l’administration fiscale, montre que les tarifsconventionnels applicables aux professions chirurgicales nepermettent pas de couvrir les coûts réels de la pratique. Enrevanche, certaines spécialités médicales bénéficient ellesd’une surcompensation de leurs charges. Ainsi, par exemple,le “tarif cible” de la CCAM couvre 182% des charges réelles

des cardiologues, mais 61% des charges des gynécologues-obstétriciens et 44% des charges des chirurgiens plastique.Cette situation n’est pas le fruit du hasard : elle est la consé-quence du fait que pendant longtemps les professions chi-rurgicales n’ont pas été correctement représentées dans lesnégociations conventionnelles, car celles-ci étaient menéespar des représentants des spécialités médicales.Pour l’ensemble de ces raisons, la démographie des chirur-giens, obstétriciens et anesthésistes libéraux évolue mal. Detrès nombreux spécialistes renoncent à exercer le métierpour lequel ils ont été formés, après de longues et difficilesétudes : ainsi, sur les 25 520 praticiens libéraux inscritsauprès de l’ordre dans les disciplines chirurgicales, seuls15 965 interviennent dans les blocs opératoires et les sallesde naissance. Les données du CNOM reproduites dans l’étu-de publiée par Le Bloc permettent de comprendre qu’il exis-te un risque réel de disparition des effectifs libéraux decertaines spécialités chirurgicales.Ces évolutions ont deux effets sociaux pervers : d’abord, lespatients perdent progressivement la liberté de choisir entrele secteur public et le secteur libéral ; ensuite, le transfertd’activité du privé vers le public se traduit par une aug-mentation des dépenses de l’assurance maladie, puisqu’il estétabli que le coût de fonctionnement des hôpitaux peutêtre supérieur à celui des cliniques. Il serait donc nécessaire,dans l’intérêt général, de maintenir une activité chirurgica-le privée à côté de celle des hôpitaux publics. Pour y parve-nir, les pouvoirs publics devraient accepter de considérerque les “professions des blocs” sont confrontées à des dif-ficultés particulières qui les distinguent nettement des spé-cialités médicales et qui justifient le maintien d’un mode dereprésentation spécifique pour chacune de ces deux caté-gories de praticiens.Créées par la loi HPST du 21 juillet 2009, pour succéder auxunions régionales de médecins libéraux (URML), les unionsrégionales des professions de santé (URPS) rassemblent pourchaque profession les représentants des professionnels desanté exerçant à titre libéral26. Dans le cas des médecins27,



24- V. notamment, l’invraisemblable et interminable contentieux sur laresponsabilité des praticiens en cas d’erreur de diagnostic prénatal : v.not, L. Morlet-Haïdara, Handicap de naissance : le point surl’application du dispositif anti-Perruche par les juridictions civiles etadministratives, Journal du droit de la santé et de l’assurance maladie,2014, n° 3, p. 57-62.

25- Les lois des 4 mars (“loi Kouchner”) et 30 déc. 2002 (“loi About”) ontcréé des “trous de garantie” dans la couverture d’assurance despraticiens libéraux. Ces derniers, après un long combat avec lespouvoirs publics (v. not. R. Pellet, L’assurance professionnelle desobstétriciens et l’impéritie des pouvoirs publics, RDSS 2010. 94-103),ont obtenu une correction de la législation. Mais elle est encoreimparfaite et plusieurs obstétriciens demeurent menacés d’un risquede ruine, le montant des dommages-intérêts exigés par les juridictionsdépassant le plafond de la couverture d’assurance de ces praticiens.

26- Sur le sujet, v. le dossier thématique “Diversité et évolutions de lareprésentation des professionnels de santé libéraux”, Journal du droitde la santé et de l’assurance maladie, 2014, n° 3, p. 7-16.

27- C’est également le cas pour les chirurgiens-dentistes, les masseurskinésithérapeutes, les pharmaciens et infirmiers, alors que d’autresprofessions sont représentées par désignation : orthophonistes,orthoptistes, pédicure-podologues, sages-femmes, biologistes.

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cette représentation est réalisée par voie d’élection dans dif-férents collèges. Si les médecins généralistes sont représen-tés dans un collège unique, la loi HPST a dédoublé celui desspécialistes : les chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens bénéficient ainsi aujourd’hui d’une représenta-tion propre, à côté de celle des autres spécialistes.La législation sur les relations conventionnelles entre l’assu-rance maladie et les syndicats de médecins prévoit qu’uneconvention médicale n’est valide que si elle a été concluepar une ou plusieurs organisations reconnues représentati-ves ayant réuni au moins 30% des suffrages exprimés danschacun des trois collèges au niveau national aux électionsaux URPS. Dans son rapport précité, la Cour des comptes ajugé qu’”une telle fragmentation des collèges, pour uneseule convention, constitue un élément de fragilité qui larend discutable au regard de l’efficacité de la politique

conventionnelle [car] le collège n° 2 qui concerne les seulsanesthésistes, chirurgiens et obstétriciens ne rassembleque 12,2% des inscrits aux trois collèges (14 613 sur 199382), alors que le syndicat Le Bloc a été tout près d’obtenir,lors des dernières élections, la possibilité de paralyser lanégociation de la convention”. Cette difficulté pourrait êtrelevée par une simple réforme des règles de conclusion desconventions. Mais les pouvoirs publics ont laissé entendrequ’ils pourraient préférer supprimer purement et simple-ment le collège où sont représentées les professions desblocs chirurgicaux. Une telle décision serait évidemmentinterprétée comme une preuve supplémentaire de la volon-té des pouvoirs publics d’organiser la disparition progressi-ve de l’activité chirurgicale libérale, au seul profit deshôpitaux publics et aux dépens des intérêts bien comprisdes patients et même de l’assurance maladie… !



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Objet du rapport

La Cour des comptes et l'Inspection générale des Affairessociales (IGAS) ont l'une et l'autre examiné en 2013 la ges-tion des retraites complémentaires des professions libérales,et notamment la gestion de la CARMF, la Caisse d'assuran-ce retraite des médecins de France. Elles ont émis des cri-tiques, tant particulières que générales, critiques quipeuvent contribuer à justifier un resserrement de la tutelleexercée par les pouvoirs publics, voire même aller dans lesens d'une fusion des "sections" de la Caisse nationale d'as-surance vieillesse des professions libérales (CNAVPL) quesont les régimes complémentaires obligatoires (RCO) de cesprofessions. L'importance des réserves constituées par cessections en fait potentiellement des proies tentantes pourdes pouvoirs publics français qui ne parviennent pas à réali-ser l'équilibre financier du système de retraites par réparti-tion. En disposant que le directeur de la CNAVPL,traditionnellement nommé par le Conseil d'administrationde cette caisse, le serait désormais par le Gouvernement, laloi retraite du 20 janvier 2014 n'a fait qu'accentuer cescraintes. Ce contexte a conduit certains syndicats de méde-cins libéraux à s'interroger plus encore que de coutume surla qualité de la gestion de la CARMF: la vigilance à cetégard est un de leurs devoirs, et ce devoir est d'autant plusimpératif que l'autonomie des sections serait moins défen-dable s'il s'avérait que leur gestion laisse à désirer.C'est dans ces circonstances que le président du syndicat desgynécologues obstétriciens de France (Syngof), le docteur

Jean Marty, m'a demandé, en tant qu'économiste spécialistedes systèmes de retraite, d'analyser la gestion des place-ments de la CARMF et de lui remettre un rapport à ce sujet.

Principe de fonctionne-ment de la CARMF:

la répartition provisionnée

Les retraites fonctionnent soit par répartition, soit par capi-talisation, soit en associant ces deux méthodes.La capitalisation consiste à épargner pour ses vieux joursdans le cadre d'un organisme financier capable de transfor-mer ses actifs en rentes viagères, par exemple un fonds depension. Peu importe en principe que le flux de nouveauxadhérents vienne un jour à se tarir: la mobilisation desréserves accumulées suffit normalement à payer les pen-sions prévues. Encore faut-il que la gestion des actifs deréserve soit bonne, et que ne survienne pas une catastropheindépendante de l'action du fonds de pension; la sécuritétotale n'existe pas.La répartition consiste à compter sur les cotisations desactifs pour financer au mois-le-mois les pensions des retrai-tés ("pay-as-you-go"). Cette modalité de fonctionnementrequiert un renouvellement suffisant de la population rele-vant du régime: si les cotisants se raréfient, même si lescotisations sont très lourdes les retraités n'obtiendront quedes pensions médiocres. De ce fait, la répartition n'est pasfaite pour une catégorie professionnelle spécifique: le régi-me des mineurs, celui des exploitants agricoles ou celui descheminots ne remplissent encore leur office que grâce à lasolidarité nationale, qui s'exprime premièrement par lacompensation démographique entre régimes catégoriels(ceux dont la démographie est relativement bonne versentune fraction des cotisations qu'ils encaissent à ceux dont ladémographie est mauvaise), et deuxièmement par des sub-ventions de l'État. En France, selon la loi seuls les régimes"de base" participent à la compensation démographique;quant aux subventions de l'État, elles sont de facto quasi-

La gestiondes placements de la CARMF

Les retraites fonctionnent soit par répartition, soit parcapitalisation, soit en associant ces deux méthodes.


La catégorie professionnelle "médecinslibéraux" a bénéficié jusqu'à une date

récente d'une démographie favorable, etson rapport cotisants sur allocatairesétait encore proche de 3 en 2012...

J . B I C H O T *


* Economiste, professeur émérite de l’Université Lyon 3

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ment réservées aux régimes de base. Les régimes complé-mentaires doivent donc se "débrouiller" dans la durée sanscompter sur la solidarité nationale. D'où l'utilité pour eux derecourir, au moins partiellement, à la capitalisation. Lesrégimes mixtes, associant intimement répartition et capita-lisation, constituent ce qu'il est convenu d'appeler la"répartition provisionnée".La catégorie professionnelle "médecins libéraux" a bénéficiéjusqu'à une date récente d'une démographie favorable, etson rapport cotisants sur allocataires était encore proche de3 en 2012 (contre un peu moins de 2 pour l'ensemble du sys-tème de retraites français), mais elle n'est pas à l'abri d'uneraréfaction des entrées. Ce qui se passe depuis quelquesannées le montre bien: les cotisations à la CARMF se ressen-tent aujourd'hui de la conjonction d'un numerus claususpour le passage en seconde année de médecine qui a étépendant une douzaine d'années (1994 – 2005) absurdementdraconien, et de la désaffection plus récente vis-à-vis del'exercice libéral de la médecine. Il est donc heureux que leRCO de la CARMF fonctionne non pas en répartition pure,mais en répartition provisionnée, c'est-à-dire un mixte derépartition et de capitalisation: la composante capitalisationest indispensable pour que le système puisse continuer long-temps encore à fonctionner de façon autonome en dépit desaléas de la démographie de la catégorie "médecins libéraux".

Niveau des provisions à la CARMF

Concrètement, en 2013, la CARMF a mis en recouvrementpour le RCO des cotisations totalisant 891 M€; elle a versé828 M€ de pensions, ce qui laisse 63 M€ à placer au titredes réserves. Cet excédent est nettement inférieur à celui,supérieur à 200 M€, que l'on observait il y a quelquesannées: il n'est pas impossible que, dans un avenir relative-ment proche, le paiement des pensions absorbe en sus descotisations une partie croissante des revenus des place-ments1. Ceux-ci consistaient, au 31 décembre 2013, en5 268 M€ d'actifs financiers, et 534 M€ de biens immobi-liers (en fait bien davantage, car la valeur comptable desimmeubles possédés par la CARMF, basée sur leur prix d'a-chat, à la différence de celle des actifs financiers, basée surle prix de marché, est actuellement très inférieure à leurvaleur de marché). Au 26 août 2014, l’évolution du porte-feuille CARMF de valeurs mobilières et fonds de placementayant été favorable, sa valeur boursière se monte à5 473 M€ (Assemblée générale du 13 septembre 2014). Ces 5 802 M€ ne concernent pas seulement le RCO, maisaussi le régime invalidité-décès, au titre duquel ont été ver-sés 81 M€ de prestations en 2013. La CARMF dispose doncd'un "trésor" représentant un peu plus de 6 années de ver-sement des prestations dont elle est responsable (ce quiexclut l'Allocation supplémentaire vieillesse ou ASV, et lapension de base). Ce facteur de sécurité est en progrès sur

douze ans: en 2001 le "trésor" ne représentait que 5 annéesdes mêmes prestations. Mais les 6 années actuelles n'ont riend'excessif: certains régimes complémentaires atteignent ladizaine, et – abstraction faite du risque de mainmise de l'É-tat sur les noisettes des écureuils – la CARMF aurait fort bienpu se fixer un objectif du même ordre de grandeur.Sans préjuger de ce qui apparaîtra au niveau de la gestiondes investissements, cette progression du rapport entre lesréserves et les prestations indique déjà que la gestion d'en-semble de la CARMF a respecté son mode de fonctionne-ment en répartition provisionnée: il n'y a pas eu decomportement démagogique consistant à puiser dans l'ac-tif pour verser de bonnes pensions tout en évitant d'aug-menter les taux de cotisations. En revanche, la question dela bonne gestion du portefeuille, dont dépend évidemmentpour une bonne part sa croissance, reste posée.

Fragilité du régime sur-complémentaire

(PCV, ex ASV) et politiquede réserves pour le RCO

Pour les médecins libéraux ayant liquidé leurs droits à pen-sions, le régime de "Prestations complémentaires vieilles-se", ou PCV, mieux connu sous son ancienne dénomination"Avantage social vieillesse" (ASV), représente en moyennepresque autant que le RCO, soit près de 40% du total deleurs pensions. Or ce régime instauré par les pouvoirspublics à l'occasion du conventionnement, et rendu obliga-toire en 1972, fonctionne entièrement en répartition et sagestion a été tout à fait fantaisiste, et ce depuis fort long-temps. Selon le Dr Maudrux, "en 1972 l'ASV avait 22 ans deréserves, cela a attiré les convoitises, les syndicats s'ensont mêlés, ont distribué, et ont vidé les caisses en peu detemps”. Je n'ai pas les moyens, et il n'entre pas dans le cadrede ma mission, de vérifier cette allégation, mais je peuxsouscrire à l'inquiétude du Dr Maudrux lorsqu'il écrit: “desréserves trop importantes en RC, avec un coût de l'ASVimportant pour les caisses maladie en déficit, le risque esttrès grand de voir un jour la tutelle dire: vous êtes riches,fusionnez les deux régimes au lieu de faire payer vos retrai-tes par les assurés sociaux”. Le rendement (le rapport entre la cotisation moyenne et laprestation moyenne) du PCV ex ASV a fortement chuté, etdiminuera probablement encore; cette composante enrépartition constitue une construction politique, pour nepas dire politicienne, très éloignée des réalités économiques.Sa fragilité est-elle une raison supplémentaire pour que leRCO reste fondé sur des bases encore plus solides, c'est-à-



(1) L'ARRCO et l'AGIRC, les régimes complémentaires des salariés dusecteur privé, qui fonctionnent en répartition faiblement provisionnée,utilisent depuis plusieurs années pour le paiement des pensions nonseulement leurs revenus de capitaux, mais aussi, actuellement, laliquidation progressive de leurs portefeuilles.

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dire pour que le niveau de ses provisions soit encore plusélevé ? Mon premier mouvement a en effet été de penserque face à un régime PCV dont la gestion peut difficilementinspirer confiance il aurait été utile de provisionner davan-tage encore le RCO. Cependant, étant comme le DrMaudrux d'avis que les réserves excitent des convoitises (jepensais surtout aux perspectives de mutualisation ouvertespar la Cour des comptes – voir ci-après – et lui semble pen-ser surtout au renflouement du PCV), je comprends sa poli-tique qui a consisté à n'augmenter que légèrement lacotisation pour accélérer un peu la constitution de réserves,mais pas trop, étant donné le risque croissant encouru parles réserves en fonction de leur importance. Les projections sur 60 ans effectuées et soumises au conseild'administration de la CARMF du 26 avril 2014 tendent àmontrer (modulo toutes les incertitudes qui pèsent sur cetype d'exercice) qu'une cotisation au taux de 9,7%, donctrès peu supérieure au taux actuel de 9,4%, suffirait proba-blement (en puisant dans les réserves) pour passer le capdélicat des années 2030 à 2046. C'est une politique à longterme basée sur une réflexion sérieuse. Il est naturellementpermis d'en préférer une autre, et je pourrais, comme d'au-tres experts ou acteurs, faire des propositions alternatives,mais celle-ci ne saurait être écartée sans comparaisonapprofondie avec les dites alternatives, qui à cette heure nesont pas élaborées.

Les observations de la Cour des comptes

Dans son rapport de septembre 2013 sur la sécurité sociale,la Cour des comptes consacre un chapitre, le seizième, auxretraites des professions libérales. Selon elle, "les réformesdes régimes de retraite des professions libérales apparais-sent aujourd'hui trop limitées pour faire face aux défisdémographiques des prochaines décennies. Leur pérennitéimpose un pilotage global ainsi que de substantiels nou-veaux efforts pour chacun”.Plus précisément, la Cour déplore "le caractère inachevé dela réforme du régime de base" et estime que "les stratégiesautonomes des régimes complémentaires de constitutionde réserve ne mettent pas les professions libérales enmesure d'affronter les enjeux démographiques des pro-chaines décennies". Elle considère que les régimes complé-mentaires, "en l'absence de mécanismes de solidarité" sonten "équilibre précaire". Elle estime, sur la base des projec-tions du Conseil d'orientation des retraites (COR), que "septrégimes [sur dix] sont déjà ou seront en déficit avant 2020,et cela durablement". Parmi ces sept régimes en péril, celuides médecins: ses réserves, "pourtant conséquentes", nedevraient pas suffire; "un ajustement paramétrique sembleindispensable à travers notamment le recul de l'âge debénéfice du taux plein, l'augmentation des cotisationset/ou la baisse de la valeur du point”.

Ces considérations conduisent la Cour à regretter que lesrégimes complémentaires "privilégient tous la recherche desolutions de manière indépendante". Elle voit dans "la fortetradition d'autonomie des sections professionnelles et l'ab-sence de pilotage d'ensemble des régimes" des obstaclesqui "n'ont pas permis d'envisager jusqu'alors une approcheen termes d'équilibre global”.La Cour a donc cherché à voir ce qui se passerait si les sec-tions mutualisaient leurs réserves. Une projection "consoli-dée" des régimes complémentaires lui paraît montrer que"l'apparition d'un déficit consolidé des régimes" attendrait2025 et qu'il suffirait de mobiliser 6 des quelque 20 Md€des réserves totales pour passer le cap difficile et assister, àpartir de 2050, à une reconstitution des réserves. La Courconclut: "Cette projection théorique invite à une réflexionsur la mise en œuvre de mécanismes de solidarité entre sec-tions, qui permettraient d'assurer la pérennité financière del'ensemble des régimes complémentaires”. Nonobstant lequalificatif "théorique" associé fort justement aux projec-tions, la Cour les utilise bel et bien comme argument pourjustifier sa position en faveur d'un pilotage par l'État d'unsystème unifié de RCO des professions libérales. Cette foi du charbonnier à l'égard de projections dont cha-cun sait qu'elles reflètent des hypothèses relatives au futurlointain, lesquelles hypothèses ont une chance infime de seréaliser puisque nul ne peut prévoir l'avenir, est sidérante.Mais peu importe les raisons alléguées par le loup, Jean deLa Fontaine nous a bien montré que ce qui compte est savolonté de manger l'agneau. La Cour se fait clairement l'écho et le soutien de la volonté des pouvoirs publics demettre fin à l'autonomie des sections: telle est la leçon dela fable incorporée au chapitre XVI de son rapport. Nonobstant le caractère lamentable, depuis plus de trenteans, du pilotage par l'État des régimes de retraite qui sontsous sa coupe, et nonobstant la multiplicité des rapportscirconstanciés dans lesquels elle a mis en évidence la mau-vaise gestion des finances publiques de la France, la Courdécrète pour les RCO des professions libérales "le besoind'une gouvernance renforcée" et plus précisément "unbesoin de pilotage de l'État"2. "Les régimes de retraite desprofessions libérales se distinguent des autres régimes deretraite par l'absence de convention d'objectifs et de ges-tion conclues avec l'État": quel scandale à ses yeux ! Ellepoursuit: "La conclusion d'une telle convention semblecependant indispensable et serait de nature à inscrire l'or-ganisation des retraites des professions libérales dans unedémarche de modernisation de sa gestion et de pilotageglobal. Elle contraindrait la CNAVPL à s'engager sur desobjectifs clairs et partagés et conforterait son rôle commetête de réseau. Une telle contractualisation ne devrait en



(2) Il est clair que la préposition "de" signifie ici "par" : la Cour veut que lesretraites des professions libérales soient pilotées par l'État. Mais ce lapsusest intéressant : tant de rapports de la Cour montrent qu'il y a besoin d'unvrai pilote dans l'avion État, besoin d'un pilotage efficace de l'État !

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effet pas porter seulement sur le régime de base, maisaussi sur les régimes complémentaires, dont le pilotageactuariel n'est pas encadré par le code de la sécurité socia-le bien qu'ils constituent la part la plus importante desretraites des professions libérales".Citons encore la conclusion de la Cour, parfaitement claire :"Une évolution de ce modèle vers une organisation davan-tage unifiée apparaît aujourd'hui nécessaire pour conduireles réformes qui s'imposent pour assurer sa pérennité.Malgré la discrétion traditionnelle de la tutelle de l'État surces régimes, celui-ci doit prendre ses responsabilités pourconduire leur organisation à se réformer et les accompa-gner dans des évolutions indispensables. À défaut, le risqueserait que la solidarité nationale ne soit sollicitée pour sup-pléer à moyen terme l'absence de solidarité interprofes-sionnelle afin de permettre le règlement des retraites decertains professionnels libéraux”. Et ses "recommandations"ne sont pas moins claires: "Mettre à l'étude des mécanis-mes de solidarité entre régimes complémentaires pour sur-monter les déséquilibres à venir". L'autonomie des sectionsest dans la ligne de mire.

Les observations del'Inspection générale desaffaires sociales (IGAS)

En juin 2013 l'IGAS a rendu plusieurs rapports relatifs au"contrôle des placements de régimes de retraite complé-mentaire obligatoire". Le ministre du Travail lui avait eneffet, en janvier 2012, confié la mission d'effectuer un telcontrôle, visant à: "Présenter un état des lieux des placements des RCO et deleur gestion: existence, qualification et adaptation despolitiques de placement; qualité de l'organisation de lagestion des placements par les organismes; résultats de lapolitique de placement (composition des portefeuilles, ren-tabilité, risques);Évaluer le cadre réglementaire et les modalités de suivi etde contrôle par l'État;Formuler des propositions en vue de l'amélioration du cadreréglementaire et du dispositif de suivi et de contrôle”.Pour ce faire, "la mission a conduit six contrôles sur pièceset sur place", dont trois auprès de caisses de retraites deprofessionnels libéraux: celles des notaires, des pharma-ciens et des médecins. Le contrôle des placements de laCARMF a fait l'objet d'un rapport de 173 pages. L'analyse dece rapport, qui comporte les réponses de la CARMF, et durapport de synthèse général, est l'objet de ce qui suit.Les reproches effectués par l'IGAS sont parfois déconcer-tants. Par exemple le fait que "les équipes" (en fait, 6 per-sonnes) chargées de la gestion mobilière soient "ancienneset assez peu renouvelées": si quelqu'un fait bien son travail,depuis quand son âge et son ancienneté seraient-ils un pro-blème ? Warren Buffet n'a pas cessé d'être un investisseur

hors pair quand il a soufflé sa soixantième puis sa soixante-dixième bougie. De même, il est reproché à la CARMF quesa "politique de placement définie par le règlement finan-cier et l'allocation stratégique fait mal le lien entre le pas-sif et la gestion de l'actif". Et encore: "Les objectifs et lecadre de la politique de placement sont définis dans unrèglement financier vague qui ne propose ni vision straté-gique des placements de la caisse, ni modalités opération-nelles précises de gestion des placements." L'IGAS sembleobnubilée par une conception "politiquement correcte" etbureaucratique dans laquelle on se gargarise d'expressionsà la mode. En caricaturant, elle participe à la tendance gou-vernementale qui est de faire à peu près n'importe quoi àcondition d'affirmer qu'il s'agit de la mise en œuvre d'unevision stratégique. Une observation de l'IGAS est particulièrement touchante :"La mission a été contrainte de reconstituer les allocationsmises effectivement en œuvre par la caisse à partir desplacements effectués, sans jamais être en mesure d'établirà partir des documents fournis par la caisse en quoi leschoix effectués servent le passif de la caisse. Il est doncindispensable de formaliser l'allocation stratégique enprenant soin que cette formalisation lie clairement le pas-sif de la caisse aux choix réalisés en matière de gestion del'actif." Autrement dit, la mission de contrôle aurait préfé-ré ne pas avoir à éplucher le portefeuille de placements dela CARMF ; il aurait été plus confortable pour elle de seborner à lire des papiers pleins de bonnes intentions affir-mant que tel OPCVM, telle action ou telle obligation a étéchoisi pour sa bonne adéquation à la politique de gestionactif/passif ! Visiblement, les gestionnaires de la CARMFn'ont pas utilisé les mots qu'il fallait pour plaire aux inspec-teurs, qui semblent croire que le passif d'une caisse deretraite est parfaitement défini (quid des incertitudes, nul-lement pro ba bilisables, concernant l'évolution des espé-rances de vie des médecins et de leurs conjoints ?) et queles OPCVM se conforment systématiquement à ce qu'ellesdisent être leur orientation stratégique. Claude Bébéar, quin'a pas trop mal réussi en affaires, disait et écrivait quepour miser sur une entreprise il faut avant tout avoir véri-fié la qualité de son équipe de direction. Il en va de mêmepour le choix d'une OPCVM: ses documents de présenta-tion ne sont pas inutiles, mais ils ne sont certainement passuffisants. L'IGAS raisonne largement en termes de conformité aurèglement, écrivant par exemple: "L'analyse ligne à ligne duportefeuille a conduit à constater que les contraintes[réglementaires] de dispersion ne sont respectées qu'aumoyen d'une ventilation incorrecte de certains produitsfinanciers. Au total, après retraitement, les actifs des caté-gories 1° à 5°, c'est-à-dire les actifs obligataires et assimi-lés de l'article R. 62362 du code de la sécurité socialereprésentent 12,23% des placements alors que l'article R.623-10-1 du code impose qu'ils en représentent au moins



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34%." La CARMF a répondu que les 12,33% résultent durefus de l'IGAS de prendre en compte des fonds obligatairesau motif qu'ils utilisent des instruments financiers à terme.Dans la suite des échanges l'IGAS déclare que "la nonadmissibilité de certains fonds résulte d'un changement deréglementation d'août 2011": il aurait fallu que la caisserésilie des contrats avec des fonds lui donnant satisfaction,et représentant plus du cinquième de son portefeuille, sim-plement parce que la réglementation a interdit un beaumatin de recourir à des fonds obligataires utilisant desinstruments à terme relatifs aux taux d'intérêt ! Cela aurait été d'autant plus dommage que le Directeur dela sécurité sociale, dans une lettre du 22 janvier 2014, aadmis que le changement de réglementation d'août 2011allégué par l'IGAS résultait d'une erreur matérielle. Voici lepassage principal de la réponse qu'il a apportée à une requê-te engagée par la CARMF devant le Conseil d'État: "Vousdénoncez [dans cette requête] la modification de l'article R.623-6 du code de la sécurité sociale apportée par le décretdu 1er août 2011, lequel a rendu impossible l'acquisition parla CARMF de fonds réservés à certains investisseurs enapplication du code monétaire et financier, et l'absence decorrection par le décret de 2013. Cette restriction ne résul-te en rien d'une volonté du pouvoir réglementaire mais biend'une erreur matérielle (…). Dès lors, je vous confirme que lefait pour la CARMF de détenir de tels OPCVM ne sera passanctionné et qu'aucune demande ne lui sera faite de s'endéfaire." La sûreté d'appréciation dont a fait preuve en cettecirconstance l'équipe dirigeante de la CARMF mérite d'êtresaluée; ce n'est pas tous les jours qu'un organisme soustutelle de la Direction de la sécurité sociale amène sa tutel-le à reconnaître que la rédaction d'un article du code qui luiétait opposé résulte d'une erreur matérielle ! Il existe cependant un motif d'inquiétude: les inspecteursde l'IGAS soulèvent à juste titre le lièvre de l'usage "offen-sif" des instruments dérivés, c'est-à-dire de leur usage nonpour sécuriser les rendements obligataires, notamment aucas où il serait nécessaire de revendre des titres avant l'é-chéance, mais pour obtenir un espoir de supplément derentabilité au prix d'un accroissement du risque. Quand ilstitrent une section "La caisse a une lecture étroite de laréglementation et ne prend pas en compte les risques" onpeut se demander si la première partie de ce titre ne s'ap-plique pas plutôt à eux-mêmes, mais on est égalementamené à penser qu'ils ont peut-être mis le doigt sur une fai-blesse de la gestion du portefeuille, à savoir un optimismeexagéré conduisant à prendre des risques excessifs sans enavoir véritablement conscience. Il est dommage que lesreprésentants de l'IGAS n'aient pas davantage mis les mainsdans le cambouis pour déterminer si, oui ou non, la CARMFs'est laissée entraîner à utiliser des produits "structurés" quisont en fait des attrape-nigauds, comme on l'a vu avec lesemprunts structurés souscrits par des collectivités territo-riales et des hôpitaux.

Le rapport culmine dans une liste de 23 recommandationsqui concernent essentiellement la mise en conformité de laCARMF avec la réglementation en vigueur, y compris pourde simples questions de vocabulaire ("Remplacer le vocableambigu3 de 'provisions techniques de retraite' par celui de'réserves' conformément au PCUOSS [plan comptable desorganismes de sécurité sociale]"). Il a le mérite d'attirer l'at-tention sur la nécessité de mieux comptabiliser (et maîtri-ser ?) "l'utilisation de produits financiers comprenant desinstruments financiers à terme intégrés" ou de faire remar-quer que "certains OPCVM exposent la caisse à des risquesspécifiques aux marchés émergents", mais il ne va pas assezloin dans le travail d'audit de la gestion de portefeuille,réservant ses critiques vraiment circonstanciées à la désin-volture avec laquelle la CARMF traite, selon lui, les questionsde procédure administrative. Les deux inspecteurs en charge de ce contrôle ont vrai-semblablement de sérieuses connaissances en matière detechniques financières, du fait que l'un d'eux est actuaireet l'autre titulaire d'un doctorat en économie. Cela nousconduit à regretter encore davantage que l'emploi de leurscompétences ait été presque monopolisé par des questionsbureaucratiques, centrées notamment sur des règles pru-dentielles formulées de façon typiquement administrative.Car enfin, tout économiste connaît le dicton chinois: "peuimporte que le chat soit noir ou gris pourvu qu'il attrapeles souris". Suivre scrupuleusement des articles de code nesuffit pas; l'important est de réaliser de bonnes perfor-mances sans prendre des risques excessifs. Malheu -reusement les inspecteurs ne nous donnent aucun aviscirconstancié sur les performances à moyen et long termedes placements réalisés par la CARMF, ce qui constitue unegrave lacune au regard de la lettre de mission qui leur avaitété adressée, leur demandant notamment de faire le pointsur les "résultats de la politique de placement (composi-tion du portefeuille, rentabilité, risques)". Il semble avéréque les placards ne contiennent aucun cadavre du typeconcussion (tout au plus quelques "voyages d'études" dudirecteur un tantinet touristiques), délit d'initié ou autredélit. Mais la question de savoir si une caisse comme laCARMF a été ou non efficace dans sa gestion du régime derépartition provisionnée reste en suspens. Pour le savoir, ilaurait fallu faire un bilan de l'action qu'elle a mené depuisune ou deux décennies pour faire fructifier le portefeuilleacquis grâce à une partie des cotisations de ses adhérents.C'est ce que ceux-ci auraient été heureux d'avoir commeinformation: l'argent confié à la CARMF en versant descotisations supérieures à ce qui était nécessaire pour payerles pensions au mois le mois a-t-il été investi intelligem-



(3)Accusation injuste. "Provisions techniques de retraite" est uneexpression plus précise et prêtant moins à confusion que "réserves", motutilisé en comptabilité pour désigner un élément du passif, maiscouramment employé à la place de la formule "actifs de réserve" pourparler des éléments d'actif qui constituent une poire pour la soif.

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ment, ou avec amateurisme ? L'IGAS est hélas passée à côtéde cette question primordiale.Quant au rapport de synthèse, il porte à la fois sur de grosorganismes en phase de mobilisation de leurs réserves pourpayer les pensions, comme l'ARRCO-AGIRC; sur des caissesde retraite par capitalisation comme l'ERAFP (retraite addi-tionnelle des fonctionnaires); et sur des régimes de retraitepar répartition provisionnés encore en cours d'accumula-tion de réserves, comme la CARMF. Il émet certaines réser-ves sur la qualité des gestions de portefeuille, et surl'efficacité de la tutelle, mais ne se prononce pas sur lesrésultats des gestions financières. Les 56 recommandationsformulées, et les différentes observations sur lesquelles elless'appuient, donnent quelques arguments à des pouvoirspublics désireux de renforcer la tutelle et de procéder à desregroupements, sans toutefois que la pression exercée dansce sens soit aussi forte que celle de la Cour des comptes.

Résultats de la gestion de la CARMF (RCO)

Les rapports de la Cour des comptes et de l'IGAS ne per-mettant pas de se faire véritablement une idée de la quali-té de la gestion de la CARMF, il convient d'essayer, avec lesmoyens limités dont nous disposons, de travailler directe-ment sur les documents en provenance de la CARMF, essen-tiellement les bilans, dont nous disposons pour les années2000 à 2013.La CARMF gère un régime complémentaire obligatoire(RCO) en appelant et encaissant des cotisations, en versantdes prestations, et en engageant des frais de gestion. Lerésultat non financier est la différence entre les recettesnon financières (cotisations, y compris majorations deretard et rachats de droits) et les prestations augmentéesdes frais de gestion et autres (hors gestion financière). Si cerésultat est positif, il est utilisé pour effectuer des place-ments (augmentation de l'actif) et les sommes ainsi affec-tées sont comptabilisées au passif sous forme de provisionsde gestion technique (ce qui signifie une sorte de detteenvers les adhérents auxquels il faudra verser des pensions).Ces résultats, le résultat non financier et le résultat finan-

cier, sont retracés année après année en M€ (millions d'eu-ros) dans le tableau ci-dessous, ainsi que le résultat total, etle montant des réserves qui en résulte après affectation. Ilpermet de calculer dans quelle mesure l'accroissement desréserves provient de la gestion financière, et donc de se faireune idée de l'efficacité de cette gestion. Cela ne remplacecertes pas une étude réalisée dans les règles de l'art à par-tir des évaluations successives du portefeuille, commeaurait pu le faire l'IGAS, mais il s'agit d'une approximationacceptable.Ces données montrent que la progression des réserves sur latotalité de la période sous revue est due pour deux gros tiersaux excédents des cotisations sur les prestations et frais degestion, et pour un petit tiers aux résultats financiers. Un telrésultat de gestion financière n'a rien d'exaltant, mais il estun peu sous-estimé du fait que les données comptablessont moins favorables que les réalités économiques: il exis-te des plus-values latentes, que ce soit pour les actifs finan-ciers ou pour l’immobilier. Pour arriver au résultatdéterminé sur les bases purement comptables, compte tenude l'emploi des excédents de cotisations il suffirait de déga-ger régulièrement 3% de rendement sur le portefeuille cor-respondant aux réserves5. On est loin de l'ordre de grandeurdu rendement du capital retenu par Thomas Piketty pour lespays développés en ce début de 21e siècle: 5%. Encore plusloin des 8% retenus par Gérard Maudrux dans son ouvrageRetraites le mensonge permanent (Les Belles Lettres, 2000)pour montrer la supériorité de la capitalisation sur la répar-tition (section "Le match répartition-épargne", pp. 233 à238: il mise sur 4 à 5% au-delà de l'inflation pour les pla-cements les plus sûrs tels que l'assurance vie; indique queles fonds Robecco ont enregistré 15,64% depuis 66 ans; etfinalement écrit: "soyons pessimistes et passons à 8%moyens, en raison d'une forte déprime de l'économie pen-dant dix ans"). Néanmoins, compte tenu du fait que lesplus-values latentes du patrimoine immobilier et mobilier,dont nous avons eu connaissance par les documents pré-sentés à l’Assemblée générale de la CARMF du 13 septem -bre 2014, ne sont pas intégrées dans les donnéescomptables de la CARMF, il est probable que nous soyonsenviron 1 point au-dessus de ces 3%, aux alentours donc de4%. On peut dire que dans la période marquée par la crisefinancière aiguë que nous avons traversée, ce résultat esthonorable. Le fonds de réserve des retraites (FRR), parexemple, ausculté par la Cour des comptes dans son rapportpublic 2011 pour sa période réellement active juin 2004 à



Résultats et réserves de la CARMF (RCO)4 en M€

(4) Les données utilisées proviennent des bilans de la CARMF et plusprécisément de la colonne "complémentaire vieillesse" du compte derésultat qui fournit le résultat total et le résultat de la gestion financière(pour le bilan au 31 décembre 2003 : page 2). Le résultat non financier estla différence des deux précédents. On peut aussi obtenir ces donnée enallant dans l'Annexe au "compte de résultat – régime complémentaire"feuilles "Produits" et "Charges" (pour le bilan au 31 décembre 2013 : pages11 et 12).(5) La formule de calcul est fournie en annexe. Le résultat du calcul est2,98%, mais cette précision est illusoire.

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fin 2010, a dégagé une performance annuelle de seulement3,1%. Néanmoins, la Cour fait observer que les emprunts del'État sur la même période ont rapporté 3,45% et que, non-obstant la crise financière de 2008 "la faible rentabilité duFRR s'explique aussi par le manque d'engagement de l'Étatet par les choix d'investissements qui ont été effectués". Ilest donc possible de dire que le verre est à moitié vide,comme la Cour le fait pour le FRR, ou qu’il est à moitié plein,selon que l’on veut donner à penser que la gestion des actifsde réserve de la CARMF aurait pu être meilleure, ou que l’onveut souligner qu’elle est loin d’avoir été mauvaise. L’expertdoit seulement indiquer que les faits ne corroborent nulle-ment les accusations de mauvaise gestion qui ont semble-t-il été portées par certains.

Investissements immobiliers

La politique d'investissement dans la pierre, et plus précisé-ment dans l'immobilier parisien6, s'est révélée à long termeavoir été une bonne stratégie. L'évolution des prix de l'im-mobilier parisien depuis deux douzaines d'années a été eneffet très positive, comme le montre le graphique ci-contreextrait du rapport "Deux décennies d'immobilier en Ile-de-France" des notaires Paris-IDF de février 2014, disponiblesur le site notaires.paris-idf.fr. Plus précisément, après labaisse des prix enregistrée de 1990 à 1997, une forte haus-se s'est produite de 1998 à 2010, et les prix sont fin 2013doubles en euros constants de ce qu'ils étaient fin 2001, ouencore supérieurs (toujours en euros constants) de plus de60% au sommet historique enregistré en 1990. Une telle stratégie ne correspond pas aux normes classiquesde diversification des portefeuilles, mais elle s'est révéléeêtre de facto une stratégie gagnante. Privilégier une idéesimple mais vraie, en l'espèce la valorisation probable, àlong terme, d'un patrimoine situé dans un périmètre exigu(100 Km2) et très recherché par les investisseurs internatio-naux aussi bien que nationaux, est logique pour une insti-tution de taille moyenne sise dans le dit périmètre:connaissance des lieux et facilité de gestion procurentdavantage d'efficacité que des investissements dispersésdans des sites sur lesquels on dispose de moins d'informa-tion. Un fonds disposant de 50 Md€ à investir dans l'immo-bilier a les équipes nécessaires pour mener une stratégie dediversification efficace; la CARMF se trouve dans une situa-tion différente et elle a été à notre avis bien avisée de réali-ser des investissements de proximité, pour lesquels le suivides travaux et des locations est relativement plus facile,tout comme la connaissance précise des quartiers. Nous n'avons pas d'observation particulière sur la rotation dupatrimoine immobilier et foncier – il faudrait pour cela desinvestigations plus poussées. Signalons seulement que sur les20 biens construits présents à l'actif en décembre 2001, 14 yfigurent toujours en décembre 2013: six ont donc été cédés,

plus les 4 placements forestiers (voir ci-après). Quatre ces-sions d'immeubles ont été réalisées en 2012 avec, nousindique la lettre CARMF, une plus-value de 180 M€, qu'il fautrelativiser pour tenir compte des amortissements comptablespratiqués chaque année, lesquels diminuent artificiellementla valeur nette des biens à l'actif du bilan, mais qui reste toutà fait confortable. Durant les douze années sous revue, lenombre de biens immobiliers hors forêts est passé de 20 à 30.Nous sommes enclins à penser que les arbitrages effectués(ventes et achats), assez peu nombreux, ont été judicieux,puisque le président de la CARMF fait état de 7% de rende-ment annuel moyen pour les 15 années 1998 à 2012 – unchiffre que nous n'avons pas les moyens de vérifier, mais quine paraît pas invraisemblable étant donné la bonne tenue dumarché immobilier parisien (voir graphique ci-après). Lavente des forêts correspond à une injonction de la tutelle,injonction malencontreuse puisque depuis la valeur de cesbiens a augmenté de 50% selon des informations fourniespar le Président de la CARMF. La limitation réglementaire à20% des placements immobiliers est critiquée par ce prési-dent, et cela est bien compréhensible puisque c'est dans cedomaine que la gestion d'actifs s'est révélée être la plus ren-table. Les règles abstraites appliquées par la tutelle apparais-sent comme ayant constitué un obstacle à la bonne gestionplutôt qu'un utile garde-fou. La valeur nette comptable des immobilisations mobilièresest inférieure à leur prix d'achat, en raison des amortisse-ments pratiqués (2% par an). Par exemple, si l'on comparele bilan au 31 décembre 2013 au bilan au 31 décembre2001, on observe que 13 biens immobiliers (12 parisiens et1 à Nanterre) sont présents les deux fois au tableau desimmobilisations immobilières du RCO (régime complémen-taire vieillesse). Leur prix d'acquisition s'élève à 92,084 M€.En 2001 leur valeur nette comptable n'était déjà plus, dufait des amortissements, que 74,918 M€. En 2013 cettevaleur nette est ramenée à 56,730 M€. La valeur vénale est



(6) Au 31 décembre 2013 les tableaux des immobilisations immobilièresdu RCV (régime complémentaire vieillesse, aussi appelé RCO) et du RID(régime invalidité décès) comprenaient, à l'exception d'un investissementà Nanterre, exclusivement des biens parisiens, situés de plus dans deszones d'excellent standing : le 8e arrondissement, le 16e, le "bon" 17e, etun dans le 9e.

Evolutions des prix et des ventes de logements à Paris depuis 1979

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bien supérieure, comme le montre le cas des 4 immeublesvendus en 2012 pour 219 M€ alors que leur valeur comp-table se limitait à 39 M€.

Les placements financiers

Voici les données comptables au 31/12/N en M€, valeursnettes (la classification et les intitulés officiels ont changé àdeux reprises).

La compréhension des placements financiers de la CARMFest compliquée par le changement de normes comptables:jusqu'en 2001 tous les placements financiers étaient réper-toriés dans le compte "valeurs mobilières de placement",puis à partir de 2002 (mais avec retraitement de l'année2001) un compte "titres immobilisés" fait son apparitionpour regrouper les titres qui constituent la contrepartie desréserves des différents régimes (dont le RCO est le plusimportant); les anciennes "valeurs mobilières de place-ment" y sont transférées en majeure partie. Il faut doncfaire la somme des deux comptes pour disposer d'unevaleur du portefeuille complet. À partir de 2002 (et de 2001dans les comptes du fait du retraitement) les "valeurs mobi-lières de placement" comptabilisées au 31 décembre Nreprésentent une garantie de paiement des pensions et aut-res dépenses de l'exercice N+1.Par ailleurs, le bilan utilisé ici pour apprécier la gestion finan-cière ne ventile pas le portefeuille selon les régimes (RCO,Invalidité décès et ASV). Ce n'est pas grave, car le RCO esttrès majoritaire et il ne semble pas qu'il y ait un véritablecantonnement du portefeuille selon les différents régimes.Les portefeuilles sont évalués en comptabilité à partir deleur valeur de marché: "Les titres immobilisés enregistrentles moins-values constatées en fin d'exercice par catégoriede titres de même nature, lors de l'évaluation du porte-feuille, au cours du dernier mois de l'exercice (actions etobligations), et au cours de la valeur liquidative du 31décembre pour les OPCVM". Les données comptables sontdonc utilisables pour observer la qualité de gestion, à ceciprès (qui n'est pas négligeable) que le traitement des plus-

values n'est pas précisé dans l'annexe "règles et méthodescomptables" du Bilan comme l'est celui des moins-values. Ilfaudrait éclaircir ce point.On remarquera que les "titres immobilisés" couvraient lesprovisions RCO en 2001, lors de leur apparition en compta-bilité, ce qui n'est plus tout à fait le cas en 2013. Cela vient-il d'un recours accru aux investissements immobiliers, ouest-on en présence d'un actif réellement insuffisant ?L'éclaircissement s'impose. D'autant que la façon dont sontcalculées les dotations aux provisions pour les réserves desrégimes n'est pas davantage indiquée dans cette annexe.

Contrôle de gestion,mesure des performances

et information des adhérents

Reste le problème du contrôle de gestion, et plus particu-lièrement de la mesure de la performance réelle des place-ments de la CARMF. La comptabilité que cet organisme esttenu d'utiliser n'est pas parfaitement adaptée à cet objec-tif, en particulier du fait que le patrimoine immobilier nonseulement n'est pas réévalué pour tenir compte de la haus-se des prix, mais de plus fait l'objet d'un amortissement aurythme de 2% l'an, ce qui comptablement constitue unecharge.

Conclusion

Le diagnostic pourrait donc être en première approxima-tion : bonne gestion immobilière, gestion du patrimoinefinancier sans doute moins performante mais loin d'êtrecatastrophique; la CARMF n'est peut-être pas en tête de laclasse, mais elle n'a rien d’un cancre !Le recours à des OPCVM dont les modalités de fonctionne-ment et les stratégies de gestion sont mal définies estexcessif. L'IGAS a raison de souligner que la CARMF nedispose pas des compétences requises pour travailler avecdes fonds qui utilisent des produits sophistiqués et risquésdont la valeur peut difficilement être suivie, même par desprofessionnels. On peut se demander si, pour un organismetel que la CARMF, la politique d'investissement qui a préva-lu jusque vers 2000, à savoir des investissements directs enactions et obligations, gardés habituellement en porte-feuille pour de longues durées, ne serait pas préférable.C'est d'ailleurs la fraction des placements financiers géréeen direct par la CARMF qui a obtenu les meilleurs résultats !L'information des adhérents laisse un peu à désirer. La CARMFdevrait fournir à ses membres des données simplifiées maisdonnant une image exacte de sa situation (l’Assemblée géné-rale de septembre 2014 a été convenablement informée à cetégard). Le recours à des instruments de placement simples, depréférence à des SICAV ou FCP pratiquant des opérationscomplexes, faciliterait cette transparence.



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Le Centre Hospitalier d’Oloron recherche pour sa maternité

un gynécologue obstétricien

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Dans un service proposant des activités variées, fortement impliqués dans la démarche d'amélioration continue dela qualité, vous serez intégré dans une équipe dynamique en constante recherche d'une bonification de la prise encharge globale des usagers.

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➠ Ville dynamique, disposant de tous les commerces, de nombreuses associations sportives et culturelles, d’éta-blissements scolaires (lycées).

Poste à pourvoir à compter d’avril 2015

Enfin la politique de taux de cotisation et de niveau de pres-tations, et par voie de conséquence de rythme de constitu-tion de réserves, même si elle ne relevait pas de la mission quim'a été confiée, était présente dans certains des documentsqui ont été mis à ma disposition, et j'ai constaté qu'elle étaitfondée sur des préoccupations stratégiques et de long termesoigneusement réfléchies. Certes, nul ne connaissant l'avenir,nul ne peut dire que les buts fixés seront atteints, mais onaimerait que les pouvoirs publics aient, en matière de retrai-tes, des orientations stratégiques aussi claires.

Annexe

Formule de calcul du taux de rendement des réserves dela CARMF (RCO)Appelons Rn la réserve au 1er janvier de l'année n+1 (quicorrespond à la richesse de la CARMF (RCO) au 31 décem -bre n) et An le résultat non financier de l'année n. Si le ren-dement du portefeuille s'effectuait au taux i on auraitl'égalité (n): Rn = (1+i) x Rn-1 + An.Prenons ces égalités pour les valeurs de n allant de 2001 à2013. Multiplions les deux membres de l'égalité (n) par

(1+i)n-2013, c'est-à-dire ceux de l'égalité (2013) par 1, ceux del'égalité (2012) par (1+i), etc., et ceux de l'égalité (2001) par(1+i)12. Puis additionnons. Après simplification il reste:R2013 = A2013 + A2012 x (1+i) +… + A2001 x (1+i)12 + A2000x(1+i)13 + R1999 x (1+i)14

Dans cette égalité le premier membre est la réserve au 1er

janvier 2014, obtenue en portant en réserve les résultats del'année 2013, et le second membre est la somme desapports revalorisés au taux i effectués depuis l'an 2000, plusla valeur revalorisée de la réserve au 1er janvier 2000.Considérée comme une équation à l'inconnue i, cette éga-lité n'est autre que l'équation donnant le rendement actua-riel (ou TIR, taux interne de rentabilité) i de l'opérationconsistant à utiliser pour augmenter les réserves celles quiexistaient au 1er janvier 2000 et, chaque année de 2000 à2013, l'excédent des cotisations sur les prestations et lesfrais de gestion. Nous connaissons tous les coefficients de cette équation:R2013, soit 4 888,1 M€, ainsi que R1999, soit 1 277,7 M€, ettous les An pour n variant de 2000 à 2013 (Tableau"Résultats et réserves de la CARMF (RCO)"). La résolution del'équation fournit la valeur du TIR i, soit 2,98%.



Contact : Corinne SOLANA HEILIGENSTEINTél. 05 59 88 30 03

Email : [email protected]://www.oloron-ste-marie.fr

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e SYNGOF vous invite à lire avec atten-tion l'intéressant texte du CNOM concer-

nant les coopérations entre professionnels desanté.

P. LE PORS-LEMOINE*

Le CNOM tient à exprimer une exposition de doctrine clai-re dans le champ des coopérations entre tous les profes-sionnels de santé :• Le CNOM soutient le développement et la nécessité de cescoopérations, conformément d’ailleurs au code de déon-tologie médicale, partie intégrante du code de la santépublique, qui exprime en son article R. 4127-68 : “Dansl’intérêt des malades, les médecins doivent entretenir debons rapports avec les membres des professions desanté. Ils doivent respecter l’indépendance professionnel-le de ceux-ci et le libre choix du patient”.

• Ces coopérations correspondent aux pratiques dans laréalité des exercices au service des patients et de la santépublique. S’il peut s’avérer parfois nécessaire que cescoopérations fassent l’objet de protocoles, ces protocolesne peuvent déroger aux contenus des cœurs de métiersrésultant des cursus diplômant de formation.

• Ces coopérations, au service de la qualité et de la sécuri-té des soins et des prises en charge, supposent que nul nedépasse le champ des compétences qu’il a acquises, qui luisont reconnues, et qui peuvent évoluer par les acquis vali-dés de son expérience.

• Ces coopérations ne sont ni des transferts de compéten-ces ni des délégations de tâches. Elles sont l’association

des compétences respectives des uns et des autres dansl’administration des soins, les actions de prévention, d’éducation thérapeutique, de prise en charge globale dela personne.

• La confusion du rôle et des missions de chacun dans unedynamique d’équipe de soins serait de nature à altérer laconfiance, aujourd’hui massive, des patients dans le corpssanitaire français. Le CNOM rappelle que chaque profes-sion de santé a un cursus et des contenus de formationqui lui sont propres, et que chaque métier doit conserverclairement son identification afin qu’il n’y ait aucuneconfusion à cet égard pour les patients.

Ainsi, le Conseil national de l’Ordre des médecins :• Appelle les autorités sanitaires, les autres Ordres des pro-fessions de santé et les organisations professionnelles àune concertation approfondie autour de ces principes. Ilconfirme la place singulière que doivent continuer detenir les médecins, notamment dans le premier recours etl’entrée dans le système de soins.

Mais il reconnaît clairement, pour autant, que toutes lesprofessions de santé exercent leurs métiers sur le principede leurs compétences propres et de leurs indépendancesprofessionnelles...• Appelle toutes les organisations professionnelles à unrespect mutuel.

• Appelle les médecins à ne pas se désinvestir de leurs pro-pres missions.

• Appelle, dans cet esprit, toutes les professions de santé àélaborer sur le plan juridique, et à construire sur le planorganisationnel, les formes d’exercice interprofessionnelpermettant, notamment à travers le partage des informa-tions nécessaires, de renforcer une dynamique d’équipede soins et de prise en charge dans l’intérêt des patientssur les territoires.

Extrait du Colloque Avenir Hospitalier du 9 octobre2014

La doctrinede l’Ordre des médecins

Coopérations entre les professionnels de santé


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Ces coopérations ne sont ni des trans-ferts de compétences ni des délégations

de tâches.


* Gynécologue-obstétricien, Vice-présidente du Syngof et Vice-présidented’Avenir Hospitalier

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tion pour les remplacer par les sages-femmes.Seul le directeur de centre reste et est unmédecin qui se retrouve seul médecin dans leséquipes Lors de la table ronde : Démographie etréseaux de soins en gynécologie, nous avonspu apprendre comment devenir maître destage, comment travailler avec intelligencecomme spécialiste dans une maison de santépluridisciplinaire et comment les universitairesgynécologues obstétriciens et endocrinologuesde Nancy forment un duo dynamique.Le repas n’était pas sponsorisé et donc libre àchacun de prendre son temps dans une brasse-rie ou de manger un sandwich sous la pluie.La session AMP et société a duré plus long-temps que prévue mais nous recevions avec joieun académicien et un président de cham brehonoraire à la Cour de cassation en retraite.Nous souhaiterions que les sénateurs écoutentaussi le discours franc et dynamique deMadame Fatfouta sur le don ovocytaire.Pas de colloque de gynécologie sans une ses-sion sur l’ivg. L’ivg médicale libérale estvolontairement freinée par l’ARS en régionCentre, berceau de notre ministre de la santé !Enfin sujet passionnant et riche sur Ethiqueen diagnostic prénatal. Serons-nous demainface à une demande d’enfant parfait par desfemmes enceintes qui pourront connaître unensemble de maladies ou d’imperfection parune simple prise de sang adressée à des labo-ratoires mondiaux???

E. PAGANELLI*

Colloque nationalGynécologie et Société

14 novembre 2014 au Palais du Luxembourg

colloque national


* Gynécologue médicale, Secrétaire générale du Syngof et Présidente duCollège de Gynécologie du Centre Val de Loire.

e colloque Gynécologie et Société le 14novembre 2014 au Sénat a été un vrai

succès pour le Syngof.Remerciements à l’association AIGM qui a ététrès présente pour co-organiser le colloque.Remerciements à Mikael Agopiantz qui m’apermis d’organiser ce congrès.Remerciements à Jean Marty qui m’a soutenuet à Nadine qui est d’une très grande efficacité.Remerciements à tous les intervenants et auxmembres du Syngof venus assister au colloque.Nous avons eu 90 inscrits au colloque et 27intervenants ce qui correspondait à la capacitéde la salle.Je regrette l’absence de passage dans la sallede Madame la Sénatrice qui patronnait notrecolloque national pour la remercier.Je regrette le problème lié au plan vigipiraterenforcé qui nous a obligés à rebadger l’après-midi.Je regrette que le timing n’ait pas été respectépour les derniers orateurs.J’ai beaucoup apprécié, comme la salle, larencontre des différents acteurs du suivi gyné-cologique.Bien sûr le Comité de défense de la gynécolo-gie médicale présent espère que le nombre degynécologues médicaux va persister voire aug-menter.Tout a bien été dit sur la formation des sages-femmes, des gynécologues et des médecinsgénéralistes.Notre présidente de la FNCGM a bien expliquéle remplacement de gynécologues par dessages-femmes pour le suivi gynécologique et lacontraception.En Lorraine, la volonté de licencier les méde-cins travaillant dans les centres de planifica-

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Résumé des interventions(première partie)

AMP & Société Quelles actualités?

Résumé de l’intervention du Dr Joëlle BELAISCH-ALLARTChef de service de Gynécologie-Obstétrique au CHde Sèvres, Présidente de la SFG

Vitrification ovocytaire : unbouleversement médical etsociétal.Le désir d’enfant est de plus enplus tardif et les techniques clas-siques d ‘Assistance médicale à laprocréation ne compensent pasla chute de la fertilité liée à l’âge,seul le don d’ovocyte peut lacompenser mais l’on connaît ses difficultés et ses risques.Les progrès de la congélation ovocytaire, l’autorisation de lavitrification ovocytaire, lors de la révision des lois de bio-éthiques en 2011 et la possibilité offertes aux donneusessans enfants de conserver une partie de leurs ovocytes pourelles-mêmes ont ouvert la voie à l’autoconservation ovocy-taire dite de convenance ou sociétale. Cette pratique, déjàpossible avant traitement potentiellement stérilisant, estlégale dans certains pays. Que les femmes puissent conser-ver leurs ovocytes sans raison médicale autre que prévenirla chute de la fertilité liée à l’âge offre des avantages évi-dents. De nombreux arguments plaident en faveur de l’au-toconservation ovocytaire mais celle-ci risque d’encouragerles grossesses tardives non dénuées de risques pour la mèreet pour l’enfant. Les conséquences possibles du développe-ment de cette technique méritent un débat de société.

Résumé de l’intervention du Pr Pierre JOUANNETAcadémicien, Ancien Président de la Fédération des CECOSAssistance médicale à la procréation pour tousEn France, l’assistance médicale à la procréation (AMP) estencadrée par la loi depuis 1994. Lors de la dernière révisionde cette loi en 2011, il a été à nouveau confirmé que“L’assistance médicale à la procréation a pour objet deremédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmis-sion à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladied’une particulière gravité. Le caractère pathologique del’infertilité doit être médicalement diagnostiqué. L'hommeet la femme formant le couple doivent être vivants, en âgede procréer et consentir préalablement au transfert desembryons ou à l'insémination”. (CSP - L. 2141-2). Les fem-mes seules et les couples de femmes ne peuvent donc accé-der légalement à l’AMP en France alors que c’est possibledans plusieurs pays européens. De nombreux indices suggèrent que les femmes n’ayant pasde partenaire masculin souhaitent devenir mères grâce uneAMP avec don de sperme et n’hésitent pas à se rendre à l’é-tranger pour mener à bien leur projet parental. Une étudemenée en 2008, dans les 18 centres belges autorisés à réali-ser l’AMP, avait montré que ces centres avaient pris en char-ge en 2007 plus de 600 femmes françaises voulantbénéficier d’un don de sperme.L’ouverture de l’accès de l’AMP à des indications non médi-cales a toujours été discutée en France mais le débat a prisune ampleur particulière quand le parlement a adopté la loiouvrant le mariage aux couples de personnes de même sexeen 2013 et leur permettant en outre d’adopter les enfantsde leur conjoint. C’est dans ce contexte que l’AcadémieNationale de Médecine (ANM) a entrepris une réflexion surl’ouverture de l’AMP avec don de sperme (AMPD) à des indi-cations non médicales.L’étude qui a été menée à cette occasion au Royaume Uni eten Belgique a montré que dans ces deux pays, le nom bre

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De gauche à droite :Dr Mikaël AGOPIANTZDr Jean MARTYStéphanie BONNEDr Elisabeth PAGANELLI

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d’actes d’AMPD réalisés pour les femmes seules et les femmeslesbiennes est supérieur au nombre d’actes pratiqués pour lesfemmes vivant en couple hétérosexuel. De plus, il a été cons-taté que le nombre de femmes françaises se rendant enBelgique pour bénéficier d’une AMP avait considérablementaugmenté depuis 2007. Il est apparu enfin que si l’acte d’AMPétait réalisé à l’étranger, il était souvent pris en charge en col-laboration avec des médecins français qui assuraient exa-mens et traitements préalables ainsi que le suivi ultérieur. Pour en savoir plus, une enquête a été entreprise auprès desmédecins français pendant l’été 2013 avec l’aide de plu-sieurs organisations professionnelles. Sur les 270 médecinsayant répondu (201 gynécologues), 191 (71%) ont déclaréavoir été consultés par des couples de même sexe souhai-tant devenir parents. Si dans 94% des cas il s’agissait dedemandes de conseils en vue d’une AMP réalisée à l’étran-ger, 48.5% des médecins disent avoir été sollicités pour desconseils en vue de la réalisation d’inséminations par lafemme elle-même et 35% des médecins avaient été consul-tés avant une procréation naturelle. Seulement 13 méde-cins (7%) n’ont jamais répondu aux demandes formulées,53 (28%) ont répondu parfois et 117 (61%) ont répondutoujours. Enfin 60% des médecins ayant participé à cetteenquête se sont dits favorables à ce que l’AMP soit accessi-ble aux couples de femmes en FranceConduire un projet parental grâce à un don de sperme etavec l’aide de médecins est devenu une réalité en Francepour de nombreuses femmes n’ayant pas de partenairemasculin. S’il n’appartient pas au médecin de décider sicette pratique doit être légalisée ou non en France, il n’y apas de contre-indication médicale à la réalisation de cetacte comme le souligne le document de l’ANM. Dans tousles cas, c’est bien le médecin qui est sollicité pour mener àbien le projet parental. Ce mode de procréation suscite denombreuses questions concernant notamment le bien-êtreet le développement des enfants qui naissent dans ces cir-constances. Cependant les résultats des études menées dansd’autres pays sont souvent rassurants. Que la pratique de l’AMPD pour les femmes seules ouhomosexuelles soit légalisée ou non en France, il seraitnécessaire d’examiner quelles mesures prendre pour assureraux femmes, qui y ont recours malgré tout, les meilleuresconditions de prise en charge médicale pour leur bien-êtreet celui de leurs enfants.Pour en savoir plus :• Pennings G. et al. Cross-border reproductive care in Belgium,

2009, Human Reprod, 24 3100-18

• Jouannet P Ouverture de l’Assistance médicale à la procréation

avec sperme de donneur (AMPD) à des indications non médica-

les. 2014, http://www.academiemedecine.fr/publica-

tion100100320/

• Jouannet P et Spira A. Demandes d’aide à la procréation formu-

lées par les couples de même sexe auprès de médecins en France.

2014,Rev Epidémio Santé Publique, 62, 268-72.

Résumé de l’intervention du Dr Imane FATFOUTAPH de Gynécologie médicale au CHU de Nice, Ancienne

Le don d’ovocytes en France Le don d’ovocytes est aujour -d’hui l’ultime arme thérapeu-tique pour traiter une infertilitéd’origine féminine liée à uneinsuffisance ovarienne.Depuis son autorisation enFrance dans les années 80, cetteactivité a connu un essor quasiinexistant dans les centres d’aide médicale à la procréationet reste à ce jour exercée de manière très marginale.Le bilan de la fédération des CECOS de 2013 souligne enco-re pour la énième année consécutive l’insuffisance des donsen regard des besoins. Il fait état de 300 donneuses ponc-tionnées, 523 couples qui ont bénéficié d’un don et 967nouveaux couples demandeurs. A ces chiffres, s’ajoutent 800à 900 nouveaux couples qui déposent chaque année un dos-sier dans un CECOS et qui incrémentent des listes d’attentedéjà conséquentes avec des délais qui vont de 9 mois à 5 ans.L’IGAS avait émis en 2010 un rapport qui semblait retrouverquelques ébauches d’explications : le parcours contraignantmédico-administratif d’une donneuse d’ovocytes volontaireet bénévole ? Le faible nombre de structures autorisées ouayant fait la demande d’autorisation? En conséquence et en pratique, les couples se voient pro-poser peu de possibilités à leur problème médical d’inferti-lité. Les solutions envisagées sont l’orientation versl’étranger où l’esprit de la loi française n’est pas toujoursrespecté ou bien leur prise en charge sur le territoire fran-çais, parfois à une centaine de kilomètres de leur domicileavec une vive incitation à recruter une donneuse pouravancer plus rapidement sur les listes d’attente.Pourtant, la loi prévoit que le bénéfice d'un don de gamè-tes ne peut en aucune manière être subordonné à la dési-gnation par le couple receveur d'une personne ayantvolontairement accepté de procéder à un tel don en faveurd'un couple tiers anonyme. Mais comment fonctionner sansce dysfonctionnement? Dans leur très grande majorité, lesdonneuses viennent vers les CECOS parce qu’elles ont étésensibilisées par un couple en attente ; à l’heure actuelle,cette pratique est vitale pour maintenir cette activité.A l’instar du don d’organes, le don de gamètes est gratuit etvolontaire. Alors, comment réagir lorsque le Décret 386 du19 Avril 2005 envisage une prise en charge par l’Assurancemaladie des frais inhérents à l’AMP si les délais sont troplongs? Les couples peuvent ainsi être remboursés de lasomme de 1650 euros auxquels s’ajoutent les frais detransport. Nous interdisons une pratique en France quenous cautionnons et finançons à l’étranger.Le réel problème est-il le refus de développement de cetteactivité sur fond de déficit budgétaire ? Le sponsoring des

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centres étrangers reviendrait-il alors moins cher? Maisquelles économies de santé pourraient être faites si nousabandonnions l’acharnement des tentatives coûteuses deFIV intraconjugales lorsque nous les savons vouées à l’échecpour orienter rapidement les couples en don d’ovocytes sicet exercice devenait routinier en France?De nombreux remaniements restent à faire, les centrescontinuent de faire face à la demande avec les moyensqu’ils ont, la communication passe mal ; trente ans après lamise en œuvre du chantier du don d’ovocytes, nous ensommes encore à bâtir les fondations.

Résumé de l’intervention de Monsieur Jean-LouisGILLETPrésident de chambre honoraire à la Cour de Cassation

PMA - Implications législativeset réglementairesQuel parti le droit prend-il oupeut-il prendre dans la procréa-tion médicalement assistée?C'est la vaste question des impli-cations législatives et réglemen-taires de ce progrès scientifiqueet humain que constituent lesavancées et perspectives évoquées aujourd'hui. Sans pré-tention à l'exhaustivité, ce point peut être abordé à lalumière de principes directeurs qu'il faut bien exprimer etassumer, et dans l'attente, peut-être, de nouvelles orienta-tions. Il me semble que dans l'état actuel de la question, leslois et règlements se trouvent face à une action imposée etface à des problèmes, si ce n'est, pourrait-on dire, à desimpasses.I. L'action imposée au législateurCette action a son cadre bien connu et offre à l'observateurun certain état des lieux.A. Le cadre consiste dans l'association de deux séries deprincipes, des principes manifestes de civilisation et desprincipes de sécurité. a. Les principes de civilisation• Relatifs au respect même de la dignité des personnes. Onles trouve dans le code civil, aux articles 16 à 16-8, et ilsintéressent, en lui opposant des barrières, la PMA dansl'article 16-6 qui frappe de nullité les conventions portantsur la procréation ou la gestation pour autrui, l'article 16-8 qui interdit l'identification des donneurs et receveursdes produits du corps, l'article 16-6 qui interdit la rému-nération de la collecte des produits du corps.

• Relatifs à la filiation, concept central régit par les articles310 et suivants du code civil, qui rend compte d'un lienporteur de multiples conséquences entre un enfant etdeux personnes, voire une seule, qui constituent sesparents. Ce lien s'établit, se présume, se prouve, se contes-te, et la loi doit, si l'on peut dire, le doter dans notre

matière d'un mode d'emploi, en y frayant pour la PMA unchemin qui peut être difficile.

b. Les principes de sécurité, qui dictent des dispositions deprécaution très fortes.• L’empêchement absolu à l'établissement d'une filiationqui contredise la procréation médicalement assistéequand elle se réalise. C'est l'article 312-19 du code civilqui interdit en cas de PMA avec tiers donneur l'établisse-ment d'une filiation entre l'auteur du don et l'enfant,comme d'ailleurs toute action en responsabilité contre ledonneur,

• L’homologation officielle des procédés de PMA, et c'est lavéritable charte contenue dans l'article L 2141 du code dela santé publique, caractérisée par le rôle du pouvoirréglementaire dans l'admission des procédés consignéssur une liste, avec le concours de l'Agence de la bioméde-cine donnant un avis pour inscription d'un procédé sur laliste et faisant des propositions de bonne pratique sur laPMA avec tiers donneur,

• Une très forte prudence dans les innovations, mêmeaffectant des procédés déjà admis, toujours soumises àautorisation du directeur de l'Agence de la biomédecine.

Cette prudence a culminé dans le domaine de la congéla-tion ultra-rapide des ovocytes, seulement accordée par uneloi, celle dite de bioléthique du 7 juillet 2011 dans son arti-cle 31 dont découle l'actuelle rédaction de l'article L 2141-1 du code de la santé publique. B. L'état des lieux Il se caractérise par un cantonnement et un accompagne-ment étroit de la PMA.a. Le cantonnement consiste dans la restriction des béné-ficiaires et dans la limitation des opérations dans le temps• La PMA est clairement cantonnée par l'article L 2141-2du code de la santé publique dans son objet et dans sesbénéficiaires. Hormis l'éventuelle nécessité d'éviter latransmission d'une maladie d'une particulière gravité,l'objet ne peut être que de “remédier à l'infertilité d'uncouple”. Et cette idée même d'infertilité à laquelle ilconvient de remédier renvoie à ce que serait un couplefertile, en sorte que le même article énonce que les béné-ficiaires sont “l'homme et la femme formant le couple”,avant d'ajouter qu'ils doivent être vivants et en âge deprocréer, et que le caractère pathologique de l'infertilitédoit être médicalement constaté. Et de préciser l'obstacleapporté au processus par la rupture du couple dont ildétaille même les modalités, et de laisser encore l'article L2141-3 préciser qu'un embryon ne peut être conçu invitro que dans un tel cadre.

• La PMA est par ailleurs très clairement cantonnée dans letemps, en relation avec l'exigence d'un couple “en âge deprocréer”. C'est l'un des objets des trois derniers alinéas del'article L 2141-3 du code de la santé publique citant l'in-tention de “réaliser ultérieurement le projet parental” etdu plafonnement à cinq années de la durée de conserva-

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tion éventuelle de l'embryon dans le mécanisme prévu àl'article L 2141-4 . Ajoutons que la prise en charge de laPMA à 100% par la sécurité sociale n'est possible que si lafemme à moins de 43 ans, pour 4 tentatives de féconda-tion in vitro et 6 d'insémination intra-utérine.

• Mais ces dispositions doivent se combiner avec celles del'article L1244-2 du code de la santé publique relativesau don de gamètes. Dans ce texte issu de l'article 29 de laloi du 7 juillet 2011, il est énoncé que le donneur, lorsqu'ilest majeur, peut ne pas avoir procréé, et surtout qu'“il sevoit alors proposer le recueil et la conservation d'unepartie de ses gamètes en vue d'une éventuelle réalisationultérieure, à son bénéfice d'une assistance médicale à laprocréation, dans les conditions prévues...etc. (les condi-tions ordinaires)”. Entorse considérable, en d'autres ter-mes, à la limitation dans le temps d'une PMA pour soi,sous condition il est- vrai - et cela a été qualifié de “chan-tage” - de participation à une PMA pour autrui. Mais ledécret nécessaire à l'application de cette loi ne semble pasavoir été pris.

b. L'accompagnement revêt trois formes, qui sont desmodalités de précautions très fortes• La sauvegarde de principe d'une authenticité génétiqueminimum. L'article L 2141-3 du code de la santé publiquedispose qu'un embryon “ne peut être conçu avec desgamètes ne provenant pas d'un au moins des membresdu couple”. Le seul élargissement que l'on puisse citer est,si l'on peut dire, la possibilité de transfert de couple à cou-ple des embryons conservés et non utilisés, par le méca-nisme d'accueil prévu aux articles L 2141-5 et L 2141-6.

• L'instauration d'un formalisme protecteur : Recueil, dansdes conditions plutôt solennelles puisqu'impliquant l'in-tervention d'un juge ou d'un notaire, du consentementdes membres du couple, dûment informés des consé-quences de leur choix, avec pour suite l'interdiction detoute recherche ultérieure de filiation sauf si l'on vientprétendre que l'enfant concerné n'est pas issu de la PMA.Enoncé de cette règle dans l'article 311-20 du code civilet organisation de son formalisme dans le code de procé-dure civile. Engagement de la responsabilité de celui qui,après avoir consenti à la PMA, ne reconnaît pas l'enfantqui en est issu. Formalisme, aussi ; exprimé par écrit etprévu par les textes, sur la question de la conservation etde l'accueil des embryons. Détails sur le contenu desentretiens avec l'équipe médicale concernée et délais deréflexion prévus dans l'article L 2141-10 du code de lasanté publique.

• La sauvegarde d'un anonymat de garantie, déjà énoncé àl'article 16-8 du code civil sur le terrain de l'identificationde celui qui fait don d'un produit de son corps et de celuiqui reçoit ce produit, principe applicable à la PMA avecdonneur, anonymat réénoncé spécifiquement et avec lamême portée par l'article L 2141-6 du code de la santépublique sur le terrain de l'accueil des embryons conservés.

II. Les problèmes et impassesDepuis qu'elle existe, la législation sur la procréation médi-calement assistée rencontre des difficultés, comme toutaccompagnement juridique d'une progression scientifique.De plus, et c'est tout le problème, cette progression est iciconfrontée, dans la relation familiale et parentale, à desconstantes culturelles et sociales dont le droit est forcémenttributaire mais qu'un déficit de légitimité - c'est le moinsqu'on puisse dire - peut transformer pour tel ou tel en véri-tables et peu respectables pesanteurs. Il est possible de dis-tinguer des difficultés récurrentes et des difficultésaujourd'hui nouvelles. A. Les difficultés récurrentesLes dispositions actuellement en vigueur rencontrent àcoup sûr des difficultés récurrentes qui mettent la balledans le camp de la loi et du règlement:a. Il est soutenu que la législation est excessivement rigideen ce qu'elle réserve la PMA aux couples hétérosexuels dontla femme a moins de 43 ans, et ce sous de strictes condi-tions, dont un exemple se trouverait dans le défaut d'auto-risation du double don de gamètes au bénéfice des couplesdoublement infertiles, alors que le don d'embryon est auto-risé. Il est avancé aussi que les principes de gratuité, devolontariat et d'anonymat gouvernant le don de sperme etd'ovocytes génèrent une offre largement inférieure à lademande et une durée insupportable d'attente. Un ouvragerécent (Geneviève Delaisi de Parseval, Voyage au pays desinfertiles, neuf mois dans la vie d'une psy) reprend quelquepeu, sous l'angle psychologique, une critique de cette légis-lation qualifiable pour certains d’”archaïque” La PMAgagnerait en résumé, pour de nombreux spécialistes, à êtremieux connue, plus efficace et plus accessible.b. Une PMA mieux connue suppose bien sur un effort d'in-formation générale à la charge du corps médical. C'est lebut que semblent poursuivre les nouveaux articles L1244-1-1 et L1244-1-2 du code de la santé publique lorsqu'ilsdisposent que les médecins gynécologues ou les médecinstraitants informent régulièrement leurs patientes oupatients sur le don d'ovocytes ou le don de gamètes.c. Une PMA plus efficace serait selon certains celle quipourrait pratiquer avec l'autorisation des lois une autocon-servation des ovocytes pour des raisons “sociétales”, procé-dant de choix librement faits en vue de maternités futuressans cantonnement aux situations constitutives des raisonsmédicales actuellement exigées telles l'exposition à des trai-tements stérilisants, par exemple anticancéreux.d. Une PMA plus accessible suppose probablement l'entréedans les faits des dispositions de la loi du 7 juillet 2011 etnotamment de son article 29 dont découle l'article L1244-2 du code de la santé publique. Cette facilitation du don degamètes par disparition de la condition de procréation dudonneur et ouverture de la possibilité de conservation d'unepartie de ses gamètes en vue d'une PMA future à son béné-fice est réclamée, elle est susceptible, assure-t-on, de

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déboucher sur une offre de gamètes accrue et de légitimerle maintien des impératifs de gratuité et d'anonymat.B. Mais il existe surtout des difficultés nouvelles ouposées en termes renouvelésa. La première réside bien sûr dans le défaut d'ouverture, enFrance, de la PMA aux personnes ne remplissant pas lacondition de formation d'un couple composé d'un hommeet d'une femme. • On en connaît les termes généraux, condensés sous levocable sarcastique de “tourisme procréatif”: Possibilité defait pour une femme d'y recourir dans un premier tempsdans un des pays étrangers souvent cités, ce qui permetd'établir une filiation maternelle, et recours dans unsecond temps à l'adoption ou à la reconnaissance par leconjoint de la mère ou encore, si les intéressés sont mariés,par le simple jeu de la présomption légale de paternité.

• On en connaît les termes actualisés par la loi du 17 mai2013 ouvrant le mariage aux personnes du même sexe.

• On connaît enfin l'avis exprimé par la Cour de cassation le22 septembre 2014, selon lequel le recours par la mère, àl'étranger, à une procréation médicalement assistée sousla forme d'une insémination artificielle avec donneur nefait pas obstacle à l'adoption de l'enfant qui en est issu parle conjoint de la mère qui peut être, depuis la loi du 17mai 2013, son épouse.

• La conséquence pratique est que la PMA ne peut resterconcrètement cantonnée à la sauvegarde d'un modèlefamilial et parental unique, le raisonnement suivi enmatière d'insémination artificielle pouvant parfaitements'étendre aux dons d'ovocytes. Même si elle doit resteressentiellement vouée à l’aide apportée aux couples lesplus courants, le destin de l'institution est peut-être d'êtreouverte aussi aux couples de femmes.

b. La seconde difficulté réside dans l'interdiction, en France,de la gestation pour autrui, sujet qui déborde mais côtoie detrès près l'assistance médicale à la procréation. On connaîtla position prise par la Cour européenne des droits de l'hom-me le 26 juin 2014 : La France est condamnée pour avoirrefusé (c'était la jurisprudence de la Cour de cassation) detranscrire sur ses registres d'état civil l'acte de naissance dedeux fillettes nées aux Etats-Unis des suites d'une conven-tion de mère porteuse et que leurs parents selon cet acte,qui étaient français, voulaient ramener en France. Elle a,juge la cour, ainsi violé l'article 8 de la convention garantis-sant le respect de la vie privée, élément de l'intérêt supérieurde l'enfant.La conséquence potentielle semble être un affaiblissementdu tabou de l'indisponibilité du corps humain et son incor-poration, sur ce terrain au moins, au droit des contrats, avecprise en compte des contreparties notamment financières etdes responsabilités subséquentes. Vastes sujets de réflexioncar l'ordre public, qu’on le veuille ou non, est ici vraiment enjeu (on pense aux possibles “usines à enfants” déploréesdans certains pays).

Possible issue (pourquoi pas?) dans une réflexion renouve-lée et approfondie sur un élargissement de notre procréa-tion médicalement assistée pour éviter de tels dé bor dements,à moins de les assumer. Vertiges, peut-être, du désir ou dubesoin d’enfant et du progrès scientifique qui l’accompagneau regard de la pauvreté originelle des lois qui prétendentlui servir de trame.

Le droit à l'IVG en 2015,quelle place pour lesGynécologues?

Résumé de l’intervention du Dr Parvine BARDONReprésentant le CGCVL (Collège de Gynécologie Centre Valde Loire) et l’URPS ML Centre (Union régionale desMédecins Libéraux de la région Centre)

Accès à l'IVG en région CentreAprès avoir rappelé les particula-rités de la région Centre, nousévoquerons l'état des lieux cons-taté lors de la rencontre régiona-le de juin 2013, organisée parl’ARS. Devant le faible taux d'IVGmédicamenteuse en ville dansnotre région, le CGCVL soutenupar l’URPS ML s'est donné comme objectif de former lesmédecins libéraux décidés à s'investir dans la perspectived'une signature de convention. 1- Particularités de la région Centre : malgré une popu-lation de 2 562 000 habitants (4% de la population fran-çaise) et une densité de population de 65 hab/km² (7ème

rang des régions de France) la densité médicale en médecinsgénéralistes est la plus faible de France métropolitaine : 65ETP/100 000 !Le nombre de gynécologues libéraux (médicaux et gynéco-obstétriciens) est très bas : 150 pour toute la région, l’Indreet le Cher étant les plus mal lotis (respectivement 10 et 14praticiens). Le nombre de sages-femmes libérales est également trèsbas : 137 contre 553 salariées.Le nombre d'IVG médicamenteuse en ville pour la régionCentre est passé de 655 pour l'année 2012 à 785 en 2013,soit une augmentation de 20%, notée dans chaque dépar-tement alors que le nombre de praticiens conventionnéspour l'IVG en ville est resté stable (15 seulement). Pour le 1er

semestre 2014, 416 IVG en ville soit encore une augmenta-tion de presque 6% par rapport à 2013. 2- Etat des lieux : journée organisée à Blois par l’ARSen juin 2013 : la précédente enquête datait de 10 ans : lenombre d'établissement est resté stable (21 établissementsau lieu de 22) mais le nombre de conventions signées avecles libéraux est resté au point mort : 16 conventions signéesavec des médecins libéraux et 5 conventions avec les CPEF

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(centre de planification et d'éducation familiale). A l'évi-dence, l'accueil des femmes en demande d'IVG reste trèsinsuffisant, le personnel souvent non dédié et non spéciale-ment formé. La consultation post-IVG, capitale pour ancrerune bonne contraception et s'assurer de la réussite de laprocédure n'est réalisée que dans 60% des cas au mieux. Al'issue de ce forum, et du point de vue des libéraux, on note• Points forts : l'offre existante et sa répartition correctesur tout le territoire, le délai de prise en charge correctsauf en période estivale, le taux d'IVG médicamenteusede 55%, comparable à celui de la France.

• Points faibles : la carence concernant la consultationpost-IVG, la plate-forme téléphonique régionale qui peineà se faire connaître (mais elle est ouverte depuis un an seu-lement) l'absence complète de visibilité des libéraux, tantsur le site de l’ARS que sur la plate-forme téléphonique, letrop faible nombre de médecins conventionnés pour lapratique de l'IVG en ville, alors que c'est la méthode la pluséconomique pour la sécurité sociale et donc la société.

3- Objectifs du CGCVL et URPS-ML : pour améliorer laprise en charge des femmes, il faut former gynécologues etmédecins généralistes concernés, les faire connaître et tra-vailler ensemble et augmenter le nombre de conventions defaçon à promouvoir la gynécologie libérale au-delà de l'IVG,en l'intégrant dans la santé génésique.4- Réponses CGCVL et URPS : après une enquête auprèsde ses membres, le CGCVL a organisé le 20 mars 2014 uneformation agréée OGC-DPC sur l'IVG en ville : 30 médecinsformés dont 21 médecins généralistes. A la suite de cetteformation, 2 conventions ont été signées à Châteauroux etBlois, 3 médecins généralistes et une gynécologue sont encours de conventionnement à Orléans.5- Synthèse : • Conclusion : Le CGCVL a su mobiliser ses membres et aobtenu 6 conventions par une seule FMC.

• L’IVG en ville, la plus économique pour la collectivité, adonc : une grande marge de progression, le meilleurrapport coût/efficacité/humanité/disponibilité.

• Elle doit être revalorisée et remise au cœur du métier des“médecins de la Femme”.

Résumé de l’intervention du Dr Elisabeth AUBENYPrésidente de l'AFC

L’IVG médicamenteuse : une technique qui a fait évo-luer la loiEn 1993 le protocole de l’IVG médicamenteuse avec mifé-pristone 600mg + misoprostol 400 �g par voie orale comp-rend trois visites avec une hospitalisation de quelquesheures : une visite pour la prise de la mifépristone, une pourla prise du misoprostol avec surveillance de 3h en établisse-ment de Santé, une visite pour la consultation de contrôle.Ce dispositif fait de l’IVG médicamenteuse une procédurelourde.

En 2001 une loi, après 9 ans de pratique et des milliersd’IVG réalisées sans problème graves, autorise la réalisationdes IVG médicamenteuses dans les cabinets médicaux, souscertaines conditions, faisant ainsi disparaître l’obligation del’hospitalisation de 3h, le misoprostol étant toujours prischez le médecin avec un départ immédiat de la patiente.En décembre 2010 la HAS, devant les inconvénients liés audépart immédiat de la patiente après la prise du misopros-tol chez le médecin, autorise sa prise par la patiente à domi-cile, allégeant ainsi la méthode qui ne nécessite plus quedeux visites : une pour la prise de la mifépristone durantlaquelle le misoprostol lui est remis pour être pris à domici-le 36 à 48 h plus tard et une visite de contrôle réalisée 15 à21 jours après la prise du misoprostol.Dans ces mêmes recommandations, la HAS modifie lesmodalités du contrôle de l’efficacité de la méthode. Lecontrôle doit être réalisé par un examen clinique, par uneéchographie et/ou, ce qui est nouveau, par un dosage des�HCG. En effet le taux des �HCG diminue très rapidementaprès la prise du misoprostol. Après 24h il a diminué de70%, après 2 semaines de 99% (1). En 2003 (2), un essai montre qu’un taux résiduel dans lesang de 20% des �HCG entre J6 et J15 après la prise du mis-oprostol, signe un succès avec une fiabilité de 99,5%. Donc un contrôle de l’efficacité de la méthode peut être faittrès rapidement en comparant un dosage des �HCG plasma-tiques fait le jour de la prise de la mifépristone et un autreréalisé 6 à 10 jours après la prise du misoprostol. La comparai-son des dosages, en appliquant la règle des 20%, permet deconnaître rapidement et facilement le résultat du traitement.Cette technique est fiable, facile à faire car les laboratoiresd’analyses sont nombreux sur le territoire français, facileaussi à interpréter par le médecin et... la patiente.L’échographie est plus difficile à réaliser car souvent il y ades difficultés à trouver un échographiste disponible, nenécessitant pas un long déplacement. Elle est en outre pluscoûteuse et parfois difficile à interpréter. Celle-ci toutefoisgarde toute sa valeur en cas de doute sur le résultat du trai-tement ou de complications.Cette possibilité de contrôle par un dosage des �HCG de l’ef-ficacité de la méthode ouvre des perspectives. Elle donne àla patiente la possibilité de contrôler elle-même, chez elle,sans se déplacer l’efficacité de la méthode. En effet des tests urinaires sensibles à partir de 1000 unités(tests dits de basse sensibilité : Duo, CheckTOP) sont confiésaux patientes le jour de la prise de la mifépristone pour êtrefaits chez elles, 15 jours après la prise du misoprostol. Untest négatif à 1000 unités de �HCG signe le succès de laméthode, un test positif à 1000 unités de �HCG signe l’échecde la méthode. En effet 15 jours après la prise de mifépris-tone le taux urinaire des �HCG pour des grossesses < 63 JAest au-dessous de 1000 unités. Toutefois ces tests ne sontpas utilisables pour des grossesses ayant un taux initial de <1000 unités.

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Aussi, ne faudrait-il pas demander systématiquement àtoutes les patientes un contrôle des �HCG en laboratoire oupar un test urinaire très facilement faisable chez elles, 15jours après la prise du misoprostol? En effet nombre depatientes (18% à 30%) ne viennent pas à la visite decontrôle chez le médecin, se fiant en général aux métrorra-gies ou à leur ressenti. Pour ces patientes qui ne veulent pasvenir en consultation, un test urinaire facile à faire, chezelles, pourrait permettre de dépister les échecs de la métho-de et éviter la découverte tardive de grossesses évolutives. Ce contrôle par les �HCG urinaires a fait aussi évoluer lanotion de consultation de contrôle. Certains pensent qu’el-le pourrait être remplacée par un test urinaire de basse sen-sibilité fait par la femme chez elle, 15 jours après la prise dumisoprostol.Des essais (3,4) ont été faits dans ce sens qui montrent queles femmes plébiscitent un contrôle à la maison et que lesgrossesses évolutives sont très largement reconnues àtemps. En adoptant cette méthode une seule consultation seraitdonc nécessaire pour la technique de l’IVG médicamenteuse.En conclusion l’IVG médicamenteuse est une technique enévolution permanente qui a été allégée tout en préservantson efficacité et sa sécurité.Mais ces aménagements techniques ne rendent pas pour lespatientes l’”IVG trop facile”. Ils leur donnent au contraire plusde responsabilités : ce sont elles qui gèrent leur IVG à la mai-son et effectuent son contrôle. Il en est de même pour lesmédecins : la décision d’accepter une IVG à la maison leurrevient toujours et cette technique entraîne des explicationsdétaillées qui alourdissent beaucoup les consultations.1 - Honkanen H. et al. The kinetic of serum �HCG. Hum reprod

2002; 17: 2315-19

2 - Fiala C. Verifying the effectiveness of medical abortion: ultra-

sound versus �HCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

2003; 109: 190-5.

3 - Michie L, Cameron S. et all. Simplified follow – up after early

medical abortion. Contraception 89 (2014) 440-445

4 - Cameron S.T. Glasier A. et all. Les femmes sont-elles capables

de reconnaître le succès d’un avortement médicamenteux pré-

coce? Contraception XX (2014) XXX-XXX (à paraître dans

Contraception)

Ethique en diagnostic prénatal

Résumé de l’intervention du Dr Grégoire MOUTEL(Extrait du fichier powerpoint présenté lors du col-loque)Ethique Médicale, Equipe MOS EA7348, PRES SorbonneParis Cité, EHESP Rennes Paris/Unité de consultation et demédecine sociale Corentin Celton HEGP - APHP.Remerciements : Marie DOREY, Claire MIRY, Romain FAVRE

Le dépistage par l’ADN fœtaldans le sang maternel au 1er

trimestre.Aspects éthiques et impactssur la relation soignants-soi-gnées. • Article L2131-1 du Code deSanté Publique (modifié par lesLois de Bioéthique) : “Le dia-gnostic prénatal s'entend des pratiques médicales, ycompris l'échographie obstétricale et fœtale, ayant pourbut de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus uneaffection d'une particulière gravité”.

Ceci est à rapprocher d’un point essentiel : le moment deréalisation du test :• L'ADN fœtal dans le sang maternel est détectable très tôtdans la grossesse, dès 5 semaines d'aménorrhée ;

• La réalisation de ces tests peut se faire avant même leterme de réalisation de l'échographie du 1er trimestre etdes marqueurs sériques maternels du dépistage combinéde la trisomie 21 (entre 11 SA et 13 SA+6j) ;

• Le terme de réalisation technique du DPNI et du résultatse situent donc avant le terme légal d'interruption volon-taire de grossesse en France (fixé à 14 SA).

Une question qui peut s’amplifier avec le séquençage :• La question d'effectuer un séquençage complet: faisabili-té technique et offre déjà existante ;

• De plus “marché” mondial, accessible via internet et voiepostale ;

• Certains auteurs (Yurkiewicz et al) présentent comme undroit l'accès aux résultats du séquençage complet dugénome permettant de prédire certains risques pour l'en-fant à naître comme les cancers etc. ;

• Pour certains ce chemin est inéluctable, voire présentécomme un progrès.

Faut-il et peut-on encore réguler?• Pour le CCNE, seul devrait être envisagé “l’étude derégions chromosomiques dont on connaît l'association àune expression clinique grave” (CCNE rapport n°120; avril2013) ;

• Pour la T21 le réserver pour les patientes à haut risqueaprès dépistage écho marqueurs (>1/250) ;

• Préconiser une "lecture sélective" de l'ADN fœtal ;• La question d'effectuer un séquençage complet, mais enne délivrant qu'une partie des résultats est posée ;

• Mais pose question quant au respect du droit des parentsà une information complète, loyale et adaptée et dans lerespect de leur autonomie de choix et de décision ;

• Yurkiewicz et al s’appuient sur ce droit et défendent l'ac-cès aux résultats du séquençage complet du génome.

Le terme d’eugénisme, toujours au cœur du débat :• De manière sous-jacente à la notion d’optimisation durepérage des individus porteurs d’anomalies génétiquesen cours de grossesse resurgit un vif débat sur la nécessi-

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té de promouvoir et d’augmenter l’efficience d’un dispo-sitif qui vise majoritairement à la suppression de la vie ;

• Il faut y rapprocher une alerte sémantique : Le termemême de dépistage peut de ce fait devenir discutable, carcontraire à sa définition initiale au sens OMS du terme (ledépistage visant à repérer plus précocement pour mieuxtraiter) ;

• Didier Sicard (Le Monde, Février 2007) : La vérité centraleest que, à moyen terme, l'essentiel de l'activité de dépis-tage prénatal visera plus à la suppression et non pas autraitement.

Il s’interroge sur l’élargissement des possibilités des dépis-tages, dans une société où la naissance d'enfants handica-pés est devenue “collectivement non souhaitée, nonsouhaitable”. La question éthique est alors de savoir :• Si un dépistage est systématique, conduisant donc à lasélection systématique de catégories de personnes dans lasociété?

• Et de regarder : Sur quel(s) niveau(x) d’anormalité(s) ilporte (à quels types de différences la notion d’anormalitéest-elle extensive)?

Enfin il s’agit de s’interroger pour savoir si le dépistage relè-ve encore d’une liberté individuelle (s’il relève encore d’unchoix possible, respecté et accompagné).Jusqu’où peut et doit aller l’autonomie de choix (de désir)d’un ou d’un(e) patient(e)/ couple.Historiquement cette autonomie a été pondérée par :• des règles médicales,• des principes et règles collectives, lois,• des politiques sociales et de remboursement des actes.Autonomie, dépistage et responsabilité collective :

Les voies choisies jusqu’à aujourd’hui pour la régulation desquestions d’éthiques médicales et collectives dans notresociété:• Le maintien d’un lien social autour des plus fragiles et desplus vulnérables ;

• Une veille permanente sur les limites entre normal etpathologiquen = garder à l’esprit le concept de ”particu-lière gravité” ;

• Le refus d’une approche a priori, normative et biologisan-te des individus.

Aboutit à la nécessité de poser des limites : Règles commu-nes débattues puis acceptées par tous, accompagnant lesévolutions technologiques.Mais : avoir aussi conscience des limites de la régulationEn pratique clinique, se trouveront en balance :• Autonomie de la demande des couples (ou d’une offrepotentielle) ;

• Acceptation de critères collectifs.Quelle responsabilité pour la régulation?• Des choix d’éthique professionnelle ;• Des actions de recommandations, d’obligation ;• Le remboursement ou le non remboursement.Mais face à cette régulation :• Quel contrôle en pratique?• Mondialisation de l’offre et consommation d’une médeci-ne sans frontière.

“Les régulations nationales ne sont elles pas de plus enplus fragiles ou de plus en plus remises en cause, dans unemédecine de consommation et dans une internationalisa-tion de l’offre ?”“L’indépendance de choix du sujet-patient ne débouche-t-elle pas vers l’affranchissement des cadres collectifs ?”

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Suivez l’actualité du SYNGOFau quotidien sur

www.syngof.fr

r

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ynelog a plus de 22 ans. Il reste toujours dans le couppour renforcer le professionnalisme de nos exercices.

Il n’a pas subi les avatars des logiciels revendus, transformés,disparus selon les intérêts des sociétés commerciales. Il estprotégé contre ces risques puisqu’il appartient à “l’associa-tion Gynelog” qui regroupe ses utilisateurs. Il a permis auxplus courageux d’entre nous d’abandonner d’emblée le dos-sier papier. Aucun dossier ne se perd jamais. Par les ques-tionnaires, les dossiers sont complets, le placementauto matique de l’information, attendue toujours à la mêmeplace, en fait l’outil primordial de notre gestion des risqueset de notre protection juridique. Bien paramétré, GYNELOGMedyCS ne trahit jamais celui qui lui fait confiance. C’est unvrai outil syndical qui lui vaut beaucoup d’inconditionnels.L’évolution, l’an dernier n’a été rien de moins que la com-munication avec le DMP. Si le DMP tarde à rentrer dans nosmœurs professionnelles, cela ne va pas tarder. Il a été reprispar la CNAM-TS et le projet va gagner suffisamment enincitation financière et pragmatisme pour rentrer dans leshabitudes. GYNELOG MedyCS y est prêt.Cette année c’est encore un pas de géant, GYNELOGMedyCS s’est enrichi de l’aide à la prescription en commu-nication avec VIDAL expert. MedyCs vient d’être certifiéLogiciel d’Aide à la Prescription (LAP) par la société de cer-tification SGS, mandatée par la Haute Autorité de Santé.

L’aide à la prescription vous protégera du risque d’ignorerune allergie, l’incompatibilité avec les pathologies de lapatiente ou les prescriptions en cours. Vous devrez attribuerle code CIM 10 aux commentaires des antécédents cor-respondant aux pathologies chroniques génératrices d’in-compatibilité. Comme toujours nous avons veillé àsimplifier ce rapprochement entre antécédents et CIM 10en gardant dans une liste courte les diagnostics déjà utiliséspar “antécédent type”.Le nouveau module de prescription reproduit à l’identiqueles fonctionnalités du module antérieur d’ordonnance:• Création et utilisation de lignes types,• Création et utilisation d’ordonnance types complètes,• Mécanisme d’impression,• Visualisation dans le dossier patient.

Gynelogva attaquer 2015 par une nouvelle

version client-serveurMedyCS 8 certifié LAP

La version 8 de MedyCS a été certifiée Logiciel d’Aide àla Prescription (LAP).

informatique

g

La responsabilité du praticien n’est pasdéléguée au logiciel d’aide à

la prescription.

F . S B E R R O * , J . M A R T Y * *


* Developpeur MedyCS** Président du SYNGOF - Co-Président du BLOC

Saisie des antécédents avec une aide au codage CIM10

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Par contre, la mécanique de prescription est spécifique auLAP :• Sélection de produits depuis la base médicamenteuse,• Affichage de la documentation des produits venant duVidal Expert,

• Structuration de la prescription,• Analyse et sécurisation de l’ordonnance.Le LAP permet la recherche de l’historique des prescriptionsaussi bien au niveau de chaque dossier, que dans la globa-lité de la base des patients pour retrouver ceux ayant prisun médicament particulier sur une période donnée en casd’alerte de pharmacovigilance.

Pour faire fonctionner l’aide à la prescription vous devrezvous acquitter de frais supplémentaires pour l’acquisitionannuelle de la licence VIDAL expert (19 € TTC/mois et parutilisateur, voir les modalités pratiques sur le siteVidalExpert http://vidalfrance.com/solutions/solutions-professionnels/vidal-expert/). Mais l’attestation VIDAL etle reçu de cotisation GYNELOG vous feront accéder à laROSP (Rémunération sur objectif de santé publique) majo-rée dont le montant dépassera vos frais http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/docu-ments/141202_notice_indicateurs_autres_specialis-tes.pdf.

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Module ordonnance LAP

2 nouveautés : - La recherche dans le plan- L'aperçu rapide des éléments dans la fenêtre historique

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Olivier Multon, Président de l’association GYNELOG, est leréfèrent ROSP pour GYNELOG.(Cotisation annuelle de Medy CS 290 € + en optionTransmission feuille électronique 264 € par an Pyxvital +option Vidal expert 226 €). Si votre établissement a un par-tenariat avec Nestlé cette société vous gratifie même desdroits sans la cotisation de 290 €).Pour ceux d’entre vous qui ne souhaitent pas bénéficier decette assistance pour la rédaction de leurs ordonnances,GYNELOG continuera à fonctionner comme avant tant quecela ne sera pas obligatoire ou exigé par nos assurances.La Version V8 apporte d’autres nouveautés dont on peutretenir notamment les progrès suivants:• Panneau latéral historique pour naviguer en un coup d’œildans toutes les pièces du dossier patient et les visualiserpour les vérifier, les imprimer ou les injecter dans le DMP.

• Recherche rapide d’un mot dans le plan.• Nouveaux types de questions dans les questionnaires : lesquestions PS qui permettent de retrouver dans chaquegroupe selon votre volonté tous les médecins ou lessages-femmes ou les paramédicaux que vous avez actuel-lement en liste active dans le module administration dulogiciel. Ceux qui sont partis et que vous aurez désactivésdu fichier administration ne figureront plus lors de la sai-sie ultérieure des questions PS.

• Des questions titres colorées peuvent être interposéesdans les questionnaires longs.

• Exportation et statistiques des questionnaires.• Les demandes de crédits de nouveaux dossiers se feronten ligne automatiquement si vous êtes bien à jour de vosinscriptions dans l’association, sans que vous ayez àattendre notre intervention personnelle.

• La mise à jour du logiciel se fera en ligne automatique-ment.

• Dans le module Agenda vous pourrez adresser automati-quement des rappels par mail ou par SMS à vos patientesun ou deux jours avant leur rendez-vous.

Toutes les informations sur ces évolutions seront dans lemodule d’aide qui apparaît en appuyant sur F1 et sur le sitede GYNELOG : http://www.gynelog.asso.fr/Il est possible d’acheter des heures d’assistance auprès desinformaticiens ou des confrères qui vous aideront au para-métrage.Ceux qui souhaitent apprendre l’utilisation des nouveautés,faire évoluer leur utilisation, avoir un contact avec les infor-maticiens ou les membres du bureau de l’association peu-vent s’inscrire au Séminaire OGDPC de GYNELOG. Il comptepour la tenue du dossier dans les actions GYNERISQ et DPC.Le prochain aura lieu à Bordeaux et vous pourrez vousinscrire auprès de Nadine : [email protected]

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MedyCS

Date, cachet et signature

Je soussigné(e) :

Nom ____________________________________ Prénom_____________________________

Date d’installation ________________________________________________________________

Tél. _____________________________________ Email ______________________________..

Adresse professionnelle ______________________________________________________

❐ Adhésion établissement annuelle à l’association (permet l’obtention par téléchargement du logicielMédyCS) - Les établissements partenaires de Nestlé peuvent être dispensés de cette cotisation.

❐ Obtention du logiciel MedyCS (seul) (pour UN médecin et son secrétariat).

❐ Option : Module FSE Pyxvital (pour UN médecin et son secrétariat) (TVA incluse)

❐ Adhésion simple annuelle à l’association (permet uniquement de recevoir les informations sur la vie del’association mais ne donne pas droit au logiciel).

5 000 €

290 €

+ 264 €

20 €

A faire parvenir au trésorier de l’AssociationDr Jean MARTY Clinique Claude Bernard, 1 rue Père Colombier - 81000 ALBI

Tél. 05 63 77 79 01 - Fax 05 63 77 79 07

ADHÉSION À L’ASSOCIATION GYNÉLOG et OBTENTION DES LOGICIELS

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Des naissancestardives

Une polémique obstétricale majeure au XVIIIème siècle

“Il fallait avant tout avoir égard à la réputation d'honnê-teté dont jouit la femme à qui l'on fait un procès à raisond'un accouchement tardif, car on doit juger différemmentd'une femme respectable ou de celle dont les mœursseraient suspectes”.

histoire de l’obstétrique

B . S E G U Y *

récisons tout de suite que leterme "naissances tardives"

n'a pas du tout la même significationà notre époque qu'au cours des siè-cles antérieurs. Aujourd'hui, ce termedésigne exclusivement les grossessessurvenant chez des femmes ayantdépassé l'âge "traditionnel" de lagrossesse, soit après 45 ou 50 ans.Autrefois, et depuis l'Antiquité, cequalificatif désignait les naissances,d'un enfant normal, prétendumentsurvenues après une gestation supé-rieure à 9 mois et 10 jours, générale-ment 11, voire 12 mois, parfois plus.Cette naissance tardive ne posait passeulement un problème médical maisaussi, et peut-être surtout, un pro-blème sociétal et juridique qui peut

se résumer ainsi : l'enfant né au boutd'une gestation de 11 ou 12 mois, leplus souvent après le décès du pèreputatif ou son absence prolongée,est-il légitime ou non? Grave dilem-me qui associe l'honneur d'unefemme au devenir d'un enfant, héri-tier putatif ou disqualifié du pèreabsent. L'opposition tumultueuseentre partisans et adversaires de lapossibilité de ces grossesses prolon-gées atteint son paroxysme auXVIIIe siècle lorsque l'esprit desLumières permit enfin à certainsmédecins de s'affranchir du diktatdes anciens auteurs et de réfléchirpar eux-mêmes avec des idées neu-ves, plutôt que de répéter indéfini-ment les affirmations des anciens.

L'enfant né au bout d'une gestation de 11 ou 12mois, le plus souvent après le décès du père putatifou son absence prolongée, est-il légitime ou non?

Grave dilemme...


Quatre adversaires de renom, chacunsoutenus par un grand nombre deconfrères, s'étrillèrent en ce combatqui connut son acmé autour desannées 1764-66, et qui passionnal'Europe entière : Le Bas, Bouvart,Petit et Louis. Je propose donc de sui-vre rapidement une des polémiquesobstétrico-juridiques les plus fameu-ses du XVIIIe siècle.Et voici d'abord le "dossier" qui mit lefeu aux poudres : Charles N., marié à 72ans à Renée Y., âgée de 30 ans, tombemalade en octobre 1762, avec unegangrène sèche de la jambe dont ilmeurt le 17 novembre de la mêmeannée, âgé de 76 ans, après avoir faitson testament en faveur de ses héritierscollatéraux, n'ayant pas eu d'enfant, niantérieurement à son ma riage, ni avecson épouse. Néanmoins, celle-ci pré-sente les signes d'une grossesse après ledécès de son mari et accouche d'unbeau garçon le 3 octobre 1763, soitonze mois après l'apparition de la gan-grène puis le décès rapide de son mari.

p

* Expert honoraire près la Cour d’AppelMembre de la Société Française d’Histoire dela Médecine

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L'expertise de ce dossier est confiée àAntoine Louis, Professeur Royal deChirurgie et Censeur Royal, qui s'en-toure de quatre autres sommitésmédicales, et publie son rapport le 6février 1764 : "Mémoire contre lalégitimité des naissances prétendu-ment tardives". Louis insiste sur l'im-portance de ce dossier : "Il est peud'affaires aussi intéressantes, et enmême temps aussi délicates quecelle-ci. Il s'agit de se prononcer surl'honneur d'une femme; de donnerou d'ôter à un enfant son état; etd'assurer une succession considéra-ble à cet enfant, s'il est légitime, oude la faire passer à des héritiers col-latéraux, s'il ne l'est pas".L'expert rappelle d'emblée quelquesnotions qui lui paraissent constituerles fondements des connaissances del'époque en ce domaine : "Les lois surle terme de la naissance sont cons-tantes et immuables. Tous les natu-ralistes depuis Aristote conviennent

de cette vérité à l'égard des ani-maux. Tous font leurs petits dans uncertain espace de temps; ils ne lesportent point au-delà du terme quel'auteur de la nature a déterminépour chaque espèce, et ils ne lesmettent point bas avant que lapériode de la gestation soit achevée.La différence de ces périodes, dansles différentes espèces, ne se tire nide la force des animaux et de leurtaille, ni de leur tempérament parti-culier, ni du volume des fœtus. Dequelque taille que soit une chienne,qu'elle soit grande ou petite, forte oufaible, elle porte soixante jours. Lesfemelles de tous les animaux met-tent bas, toujours au même terme,ou à très peu près : il n'y a jamaisque de très légères variations dansla durée de la gestation. Il doitpareillement y avoir un terme fixepour la naissance d'un enfant. Leslois de la nature ne peuvent être plusvariables pour l'homme que pour les

animaux. Les femmes des Esqui -maux, celles des Groenlandois et desLapons accouchent à neuf mois,comme les femmes du Sénégal ou deGuinée, qui vivent sous un climatbrûlant".L'expert s'appuie sur l'ouvrage de réfé-rence de l'époque, le "Questionnesmédico-légales" du Pr Machias(1630), tome 1 "De part légitime – Determine ascendam" qui réfute tota-lement l'opinion d'Aris tote pour quiles femmes n'étaient pas soumisesaux mêmes règles que l'ensemble desêtres vivants de la planète. PourZachias "que la conception ait lieuen été ou en hiver, que la femme soitjeune ou déjà avancée en âge, leterme naturel et ordinaire estincontestablement de neuf mois".Aristote a fait une mauvaise inter-prétation des écrits d'Hippocrate quidéfinit la viabilité à partir de 182jours jusqu'au maximum 280 joursou neuf mois entiers et 10 jours.Hippocrate n'admet point de nais-sance légitime au-delà de ce terme.Certes, souligne l'expert, "des mou-vements irréguliers de la matricepeuvent forcer l'enfant à sortir pré-maturément, des circonstancesdéfavorables peuvent aussi le retenirau-delà du terme, mais il en résulte-ra des accidents qui mettent ces cashors de notre question, où il s'agitd'un accouchement naturel".Notre expert s'attaque alors à la doc-trine opposée, défendue par leDocteur Louis de Mercado ditMercatus, Premier médecin du Roid'Espagne Philippe II, et ses suiveurs,qui affirment que la manière de vivredifférente et déréglée des femmestrouble la nature et opère sur lefœtus des changements relatifs àcette diversité, quant aux forces et àla maturité. De la vient, pour cetauteur, des termes différents pourl'accouchement ce qui n'arrive paschez les animaux, à raison de lamanière de vivre réglée et uniforme,et de l'unité de l'aliment dont ils senourrissent. Néanmoins Mercatus necroit pas à la naissance légitime au-

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delà du dixième mois et dix jours et iladopte le sentiment d'Hippocrate quirejette sur l'erreur des femmes, etleur fausse supputation, les grosses-ses qu'elles croient prolongées au-delà de ce terme.L'expert s'attaque à d'autres argu-mentaires et écrit notamment : "Sil'on pouvait admettre la prolonga-tion du terme de la naissance pourles besoins du fœtus, les gros enfantsviendraient tous avant terme et lesfœtus les plus faibles et les pluspetits resteraient nécessairementdans le sein de leur mère au-delà duterme : de là les ac cou chements àonze et douze mois seraient trèsordinaires et dans le cours habitueldes choses. Or certainement person-ne ne voudrait soutenir une telleabsurdité".Louis passe également en revue lescas les plus célèbres de fœtus momi-fiés restés dans le ventre maternelpendant des dizaines d'années. Ilexplique que le travail d'accouche-ment s'était bien déclenché, avectous les signes habituels, au termenormal de la grossesse, mais il n'avaitpu aboutir à une naissance naturelle,et le fœtus, mort de ce fait, étaitresté et s'était momifié en place, d'oùil avait été parfois expulsé par mor-cellement et abcédation à la peau,soit découvert longtemps après lorsde l'autopsie de sa mère.Et il conclut ainsi : "D'après toutesces raisons, nous ne pouvons nousdispenser d'adopter les principes desauteurs qui pensent qu'une naissan-ce tardive est toujours l'effet, ou dela supercherie d'une femme qui veutdonner un héritier à son mari mortsans enfant, ou d'une erreur de sup-putation de la part des femmes quin'ont aucun intérêt à déguiser l'é-poque à laquelle elles croient avoirconçu. La question ne peut êtrejugée équitablement que d'après lesfaits et certainement il n'y en aaucun sur ce point qui ne puisse êtrerapporté à l'une ou l'autre de cesdeux causes. La plupart même desauteurs qui ont soutenu la possibili-

té du retard, ont dit expressémentqu'il fallait être fort en garde contrel'artifice et les tromperies qui peu-vent en imposer sur ce cas".Et notre expert d'inventorier desmotivations et des pièges classiques :"La réputation de femme vertueusen'est qu'un faible préjugé. Les avan-tages attachés à la conservation dela fortune dont on jouit, l'espoir del'augmenter, la crainte de retomberdans un état moindre, sont desmotifs très séduisants auxquels tou-tes les femmes n'auront pas la forcede résister. L'erreur des femmes dansla supputation du temps est uneseconde possibilité dont la certitudeest démontrée. L'observation de tousles accoucheurs sur l'incertitude dessignes de grossesse, surtout dans lespremiers mois, est d'une vérité cons-tante. De là, n'est-il pas évidentqu'une grossesse réelle, aprèsquelques mois d'erreur, pourra êtredonnée comme le fait incontestabled'une grossesse prolongée. Les fem-mes qui ont le plus d'expérience setrompent elles-mêmes sur leur pro -pre compte. Les signes les plus cer-tains de la grossesse peuvent enimposer non seulement aux femmesignorantes, et aux sages-femmesexpertes mais encore aux médecinsles plus habiles et les plus attentifs".Enfin, il termine son analyse par l'é-tude de la jurisprudence concernantces cas et il se concentre, avec raison,sur l'ouvrage le plus complet à l'é-poque le Traité que le JurisConsulteFabrot a consacré au temps précis del'accouchement. Il dénie d'emblée àce traité toute valeur médicolégalepuisque l'auteur avait d'emblée, luiaussi, précisé que : "Il fallait avanttout avoir égard à la réputationd'honnêteté dont jouit la femme àqui l'on fait un procès à raison d'unaccouchement tardif, car on doitjuger différemment d'une femmerespectable ou de celle dont lesmœurs seraient suspectes. Il faut ensecond lieu examiner attentivementsi le retard n'a pas dépendu dequelques causes manifestes, telle

qu'une maladie, ou une mauvaiseconformation de la femme". Notreexpert s'élève avec raison contre ceraisonnement judiciaire en écrivant :"Le défaut de justesse de ces deuxrègles n'est pas difficile à démontrer:il n'y aura jamais de contestationsdans le second cas. Les vices orga-niques ou l'état contre-nature, soitde la mère soit de l'enfant, ne chan-gent pas le terme naturel, mais ilspeuvent rendre à ce terme l'accou-chement difficile ou même impossi-ble (avec les conséquences plus oumoins dramatiques que l'expertexpose rapidement)". Quant à la pre-mière règle, l'expert la considère,avec raison, comme relevant de l'ap-préciation des seuls juges et n'ayantrien de médicale, mais il fait remar-quer que : "Cette règle paraît fautiveen ce qu'elle fait dépendre une ques-tion de fait dans l'ordre naturel,d'une simple considération morale.Quelque raisonnable que la pré-somption d'honnêteté paraisse dansl'ordre civil, il faudrait, pour êtreapplicable à l'objet qui est en ques-tion, qu'elle s'accorde avec la possi-bilité physique". Pour étayer sadémonstration, l'expert Louis, dansles dix pages suivantes, reprend lesplus célèbres arrêts judiciaires enfaveur des naissances tardives et lesdémonte les uns après les autres enmontrant facilement que chacun deces jugements fut obtenu sur les opi-nions personnelles des juges mais nereposaient jamais sur des argumentsmédicaux un tant soit peu crédibles.Néanmoins la publication du Pro fes -seur Louis déclencha immédiatementune contre-attaque virulente de lapart de son confrère Le Bas, lui aussiMaître en chirurgie et Censeur Royal,qui publia prestement un texte de194 pages intitulé : "Question impor-tante. Peut-on déterminer un termeprefix pour l'Accouchement?",approuvé par 14 médecins connus. Ilprésente d'emblée son thème d'argu-mentation : "Pour juger équitable-ment une question aussi épineused'après ces principes, considérons

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universellement l'immensité de lanature. De quelles capricieuses pro-ductions ne prend-elle pas plaisir ànous étonner? Quelles merveillesn'a-t-elle pas fait éclater jusqu'àprésent à nos yeux? Quels prodigesencore cachés ne peut-elle pasenfanter dans la suite? Sans parlerici des productions monstrueuses quifourmillent dans les végétaux, je mecontenterai de rapporter celles quel'on voit dans le règne animal etm'attacherai surtout aux variétés quise trouvent particulièrement dansl'homme, objet assez intéressantpour disposer nos lecteurs à êtrepénétrés d'une certitude aussi gran-de du jeu de la nature touchant leterme de la grossesse, que nous lesommes de ces réalités non suspec-tes et prouvées". L'auteur fait ensuiteun inventaire d'une foultitude demonstru osités animales rapportéesau cours des siècles (paon ou serpentà deux têtes, tête de veau à quatremâchoires, poulet à trois pattes, etc.)Un vrai catalogue à la Prévert qui sepoursuit par des anomalies obstétri-cales et des monstruosités humainesen citant Pare pour ses mentionsd'hommes sans bras. L'auteur, aprèscette énumération de monstruosités(sujet très à la mode à l'époque, il fautle rappeler) se lance ensuite dans desexplications (?) sur le mécanisme deces infirmités mettant en cause ladisposition de la matrice ou la matiè-re séminale, inapte, en surplus, ou entrop petite quantité... Et il conclut "cesont autant de preuves de la certitu-de des caprices de la nature".L'auteur, pour défendre les naissan-ces tardives, oppose (comme Louisl'avait bien prévu d'ailleurs), laconception des animaux, réglée parles lois de la nature et dont l'accou-chement survient à date prévisible, àla conception des humains quidépend d'après lui de nombreusesvariables : "Déterminera-t-on aussicertainement le terme préfix de lagestation dans une matrice, solide etactive, que dans une qui sera faible,délicate, indolente? Un germe injec-

té dans la vigueur du combat par unhomme frais et robuste, n'aura-t-ilpas plus de disposition à s'accroîtrepromptement que celui d'un athlètevieux, énervé et infirme? Celui d'unsujet dont le sang est appauvri fera-t-il d'aussi rapide progrès que celuid'un homme sain?" L'auteur, en fait,se base essentiellement sur un inter-minable colligage de tous les auteursdes siècles précédents qui ont écritssur les monstres, les naissances avantet après terme, sans aucune preuveet analyse factuelles, et tout dans lestyle "l'homme qui a vu l'homme quia vu l'ours" (untel a rapporté que,untel a entendu parler d'un cas où,etc.).Bien entendu, devant cette critiqueacerbe, le Pr. Louis ne pouvait restermuet, et il publia, le 17 septembre1764, son "Supplément au Mémoirecontre la Légitimité des naissancestardives". Il écrit dans son introduc-tion : "Ce n'est pas le nombre deshommes qui ont soutenu une opi-nion, qui la rend plus recommanda-ble", faisant allusion au grandnombre d'approbations dont soncontradicteur faisait état. Rap -pelons-nous que, plus récemment,Coluche disait : "Ce n'est pas parcequ'ils sont nombreux à avoir tort,qu'ils ont raison"... Et Louis d'ajou-ter : "La question ne peut donc êtreregardée comme incertaine et pro-blématique, à cause des témoigna-ges opposés des gens de l'Art. Ou il ya un terme prefix pour la naissance,ou il n'y en a pas. Il n'y a point demilieu". Louis montre facilement leridicule de la proposition de sesadversaires à savoir que la durée dela grossesse est variable car les lois dela nature sont inconstantes puisque,par sa bizarrerie et ses caprices, il naîtdes monstres animaux et humains. Ilécrit : "Les productions monstrueu-ses ne peuvent être proposées cont-re l'invariabilité du terme précis de lanaissance, dès que les individusvicieusement conformés, ne sontpas venus hors du temps prescrit parles lois de la nature, chacun suivant

son espèce particulière". Avec uncertain humour, Louis dit de sesadversaires : "Ceux qui, dans l'expli-cation des effets naturels, ontrecours aux jeux, aux caprices et auxbizarreries de la nature et qui en fontla base de leur raisonnement, sontnés trop tard. Ils étaient dignes dessiècles où l'on expliquait les phéno-mènes les plus simples par l'horreurdu vide et par les qualités occultes".Et d'ajouter plus loin : "Les préten-dues irrégularités que nous croyonsobserver dans les climats, sont uneffet de l'ignorance où nous sommesde la constante uniformité des loisde la nature, parce que nous nevoyons pas le rapport nécessairequ'il y a entre les causes et leursrésultats". Pour revenir plus précisé-ment aux attaques de ses contradic-teurs, Louis fait remarquer ensuite :"Si le fœtus pouvait rester naturelle-ment un mois ou deux de plus dansla matrice, il y deviendrait d'un volu-me trop disproportionné à la dilata-bilité des parties qui doivent lui livrerpassage. C'est la perfection desorganes, et non la force et la vigueurdes enfants, qui détermine l'accou-chement. Le faible naît à neuf moiscomme le plus robuste, parce qu'il aacquis à neuf mois tous les degrésd'accroissement dont il était suscep-tible, suivant sa constitution radica-le, différente dans les différentsindividus. Si l'on pouvait admettre laprolongation du terme de la nais-sance pour les besoins du fœtus, lesgros enfants viendraient tous avantterme et les fœtus les plus faibles etles plus petits resteraient nécessai-rement dans le sein de leur mère au-delà du terme. De là, lesaccouchements à onze et douzemois seraient très ordinaires. Lamatrice seule produit l'expulsion dufœtus et il ne contribue en rien à sasortie. Ce n'est pas ma faute s'il y ades esprits impénétrables à laconviction. Je ne suis pas surprisqu'on me nie des choses prouvées."Je ne veux pas lasser le lecteur avecun nouvel exposé des arguments des

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contradicteurs de M. Louis, mais qu'ilsache que le Dr Le Bas est revenu à lacharge avec le même genre d'argu-mentaire en publiant, en février1765, "Nouvelles Observations surles Naissances tardives," de 135pages, grossies de 62 pages de"Consultation", c’est-à-dire detémoignages enthousiastes de som-mités médicales en faveur de ses thè-ses et de ses démonstrations.Et pourtant, je me trouve obligé dene point clore ici, et de présentermaintenant le "Recueil de piècesrelatives à la question desNaissances tardives". Publié en 1766par Antoine Petit, Professeur hono-raire de chirurgie et d'obstétrique,Docteur Régent de la Faculté deMédecine de Paris, membre del'Académie Royale des Sciences. Cerecueil comprend quatre parties :une "Consultation" en faveur desnaissances tardives; un "Mémoire surle mécanisme et la cause de l'accou-chement"; des "Observations sur ceque M. Astruc a écrit concernant lesnaissances tardives"; une "Lettre àM. Bouvard" en réponse à la critiquequ'il a faite de la Consultation précé-dente. On voit ainsi que le conflit s'é-

tend à tout le microcosme de l'obsté-trique de l'époque.Dès les deux premières pages des 138consacrées au "Mécanisme de l'ac-couchement", l'auteur affirme lapossibilité d'accouchements naturelsà 11 ou 12 mois de gestation, ce quilui paraît "confirmé par un assezgrand nombre de faits, sur l'authen-ticité desquels on ne peut raisonna-blement élever aucun doute".L'auteur attribue à la matrice, aidéesecondairement par les musclesabdominaux et le diaphragme, laseule origine des efforts nécessaires àl'accouchement, que le fœtus soitvivant ou mort. Et la cause en est"l'irritation que souffre la matricequand la grossesse est parvenue àson terme. Il est de principe que lesfibres musculaires irritées à certaindegré entrent aussitôt en contrac-tion : les fibres de la matrice font demême. L'allongement des fibres enfin de grossesse est la cause de cetteirritation. Comme le développementdes fibres peut être retardé ou accé-léré suivant certaines circonstanceset qu'il est possible qu'un enfantcroisse vite ou lentement dans lesein de sa mère, il est clair qu'il y ades enfants qui viendront très natu-rellement avant le terme ordinaire deneuf mois accomplis et d'autres quiresteront dans le sein de leur mère,plus ou moins de temps par-delà ceterme expiré". Et voilà la réalité desnaissances tardives confirmée etexpliquée !Notre auteur s'attaque ensuite à untrès grand nom de l'obstétrique deson temps, le Pr Astruc qui, dans sonouvrage majeur "Traité des maladiesdes femmes", est tout à fait opposé àla reconnaissance des naissances tar-dives. Après pas moins de huit pagesde louanges à la gloire du grandMaître, Petit expose ses critiques. Ilréfute le premier argument d'Astrucqui est identique à celui déjà vuexposé par Louis : la régularité et l'in-variabilité des lois de la nature pourla génération tant des végétaux quedes oiseaux, des vivipares et donc des

humains, qui n'ont aucune raisond'être les seuls à ne pas être concer-nés par ces lois naturelles. Pour Petit,il ne s'agit là que d'une simple induc-tion "Peut-elle être opposée à desfaits positifs et multipliés?" Il citealors les menstruations des femmes(en oubliant les chiennes), le fait quela fécondité de la femme ne soit paslimitée à une seule période dans l'an-née (en oubliant une foultitude d'a-nimaux dont les femelles ontplusieurs périodes fécondes annuel-les), etc. Bref ses argumentaires sonttout à fait critiquables. Il ne va pasplus loin, heureusement, et passe àl'énoncé des faits.En commençant par asséner (p 162) :"N'est-il pas bien singulier que pourla vache, pour savoir la date duterme ordinaire, il suffit de ramasserdes observations, mais que pourdécider la même question dansl'espèce humaine, ce moyen ne soitpas suffisant". Si l'arrivée du taureaudans le champ où se trouve la vacheest connue, date et heure, des deuxpaysans propriétaires, et que le com-portement des bovins est surveillépar les deux, si l'on n'interroge pas lavache pour savoir quand elle a eu cerapport sexuel et quand elle a sentiremuer son embryon pour la premiè-

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re fois, il semble que notre auteurcritique ait complètement perdu devue qu'il n'en est pas de même pourla femme, que personne n'est là pourcompter et dater les rapports sexuelsconjugaux ou non, pour noter la dateexacte de la dernière menstruationvraie et la régularité des cycles, poursuivre l'augmentation du volumeutérin, pour essayer de percevoir lespremiers mouvements fœtaux, etque donc, il faut avant tout faireconfiance aux dires de la femmepour construire son opinion, ce quiest exactement le contraire de lavache. Avec la même fausseté de rai-sonnement, notre critique prendensuite des exemples végétaux, toutheureux de démontrer qu'un poirieren espalier bien palissé au sud porte-ra des fruits plus tôt qu'un arbre deplein vent mal protégé au nord,oubliant que ce n'est justement pasla nature qui palisse, taille, traite,arrose à bon escient, enfouit lesengrais au pied, mais le jardinier.Après avoir très brièvement men-tionné quelques cas chez les ani-maux, notre critique concluepéremptoirement : "La règle généra-le de la nature est de ne point s'as-treindre rigoureusement à faire lesmêmes choses dans le même espacede temps; elle s'est réservé le droitde ralentir ou d'accélérer sa marchesuivant les circonstances".Au bout de cinquante pages, on enest toujours à attendre les "faits"auxquels notre critique fait sansarrêt allusion : "lorsque des gensd'honneur, savants et dépouillés detout intérêt, rapportent des faitsauxquels ils ajoutent foi, la pré-somption est en leur faveur et ilsméritent d'être crus, sur leur simpleaffirmation. Il n'en est pas de mêmeà l'égard de ceux qui s'inscrivent enfaux contre les faits rapportés : ilssont tenus de donner les raisonspour lesquelles ils nient; il faut queleurs raisons soient de la plus gran-de force et leurs preuves de la der-nière clarté. D'après ces principesincontestables, il est clair que le sim-

ple jugement des médecins de notretemps qui rejettent nos observationsne saurait balancer celui des auteursqui les admettent et en attestent lavérité. Si pour être cru quand onaffirme, il faut avoir vu et examiné,pourquoi en serait-on dispenséquand on se contente de nier? LeCollège entier des médecins de Lyonn'a-t-il pas vu et examiné toutes leschoses relatives à la grossesse deCatherine Crepieu, laquelle a durédix-huit mois?" Quand Astruc faisaitremarquer que les médecins ne peu-vent se baser que sur ce que leurracontent les femmes, Petit rétorqueque personne d'autres que les fem-mes ne peuvent mieux savoir ce quise passe en elles.Parcourons maintenant les 95 pagesdu texte "Consultation" où AntoinePetit est censé apporter la preuveformelle de la réalité des naissancestardives et de leur légitimité en tantque terme naturel. Après avoir affir-mé : "A quelque terme que l'enfantvienne au monde, pourvu qu'il puis-se vivre après être né, ce terme doitêtre regardé comme un terme natu-rel", l'auteur insiste sur l'existence denaissances prématurées avec enfantvivant. Il affirme que c'est toujourschez le même type morphologiquede femmes que le terme naturel estde sept mois du fait de la croissancerapide du fœtus dans un utérus faci-lement irrité, se basant sur le rapportcontenant – contenu. "Or, si nonseulement il est possible mais cons-tamment avéré que l'accouchementa été accéléré et avancé de deux etmême trois mois, pourquoi, par l'ef-fet des causes contraires, ne pour-rait-il pas être retardé d'autant detemps, ou même de plus?" Pour l'au-teur, "dans une matrice trop humideet relâchée, la faculté de sentirdevient moindre et celle de s'étendredevient plus considérable. Un enfantconçu dans une matrice pareille,ayant cru dans les proportions ordi-naires jusqu'à neuf mois, ne fera passur la matrice l'impression propre àen déterminer la contraction, il res-

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tera donc, passé ce terme, dans lesein de sa mère, jusqu'à ce qu'àprendre de l'accroissement au pointde forcer les fibres de l'organe à en -trer en contractions. Or cela arriveraplus tôt ou plus tard suivant quel'extensibilité sera plus grande et lasensibilité plus petite. Dans ce cas, lafemme accoucherait au onzième oudouzième mois révolus, elle mettraitseulement au monde un enfant plusgros et c'est précisément ce que lesauteurs observent être souvent arri-vés. Si l'on suppose maintenantqu'un enfant soit renfermé dans unematrice dont les deux facultés, cellede s'étendre et celle de ressentir,soient dans l'ordre le plus naturel, nepeut-il pas arriver que son accrois-sement se retarde, ou parce qu'il estattaqué de maladie ou par quelqueautre cause? Dans ce cas, il ne pour-ra obtenir qu'à onze ou douze moisle degré de volume qu'il doit avoirpour exciter la matrice à le chasserde son sein". Comme on le voit, l'au-teur construit toute sa théorie sur ledéclenchement de l'accouchementlié à l'excitation des fibres distenduesde la matrice par le volume du fœtusayant atteint les limites de la capaci-té et de la tolérance utérine.Il reprend ensuite la litanie des auteursanciens qu'il pense être de son avis :Hippocrate, Galien, Aristote, Pline,Avicenne, etc. puis cite des nomscontemporains et non des moindres :La Motte, Buffon. Il cite égalementHaller, Mauriceau, Levret, mais enreconnaissant que ces auteurs ne sesont pas prononcés clairement enfaveur des naissances tardives. Puis ilcite un certain nombre de décisionsrendues par des Facultés de médecineétrangères lors de procès en légitimi-té, avec, évidemment, la fameusedécision de la Faculté de Leipsick de1638 reconnaissant comme naturelleet légitime la naissance d'un enfantvenu au monde plus d'un an après lamort du père présumé. Enfin, commeon pouvait s'y attendre, il nous rap-porte quelques affirmations péremp-toires d'auteurs dont, précise-t-il,

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"nous ne doutons point de leurauthenticité" et du genre : "Senerrapporte, d'après Faber, qu'unefemme a eu deux couches dont l'uneà dix-huit mois et l'autre le vingtièmemois; Bodin rapporte qu'un magis-trat de Rouen fit insérer dans lesActes publics, l'histoire d'une femmequi accoucha au dix-huitième moisde sa grossesse; M. Bertin connaîtune dame qui est demeurée grossependant environ dix-huit mois; le DrHeister rapporte que la femme d'unlibraire avait accouché treize moisaprès la mort de son mari, mais cetteveuve avait mené la vie la plus retiréeet qu'à l'exception de sa mère et dequelques femmes honnêtes, elle n'a-vait vu personne en particulier. Unjeune libraire, homme de bonnesmœurs et plein de probité, demeuraitchez cette veuve et ne l'avait pointperdu de vue pendant tout le tempsde sa grossesse. La connaissant pourchaste et très honnête, il l'épousa eten eut deux enfants, dont elle accou-cha au bout de treize mois. M. Heister,qui rapporte le fait, le tenait de la pro-

pre bouche du jeune mari, dont letémoignage ne saurait passer poursuspect". Notre auteur aligne encoredes dizaines de relations de "faitsindiscutables", dont je ferais grâce aulecteur, pour étayer ses argumentaires.Voyons enfin le dernier écritd'Antoine Petit, sa "Lettre à Bouvart",(confrère qui avait pris le parti du PrLouis), missive fleuve de 181 pages,où après avoir reproché à son adver-saire de se centrer, comme le Pr Louis,sur le cas Charles et Renée (exposé audébut de cet article), pourtant par-faitement caractéristique et signifi-catif du problème, Petit reprend tousses argumentaires déjà exposés dansses autres écrits et que je ne vaisdonc pas repasser en revue.Cette très célèbre polémique obsté-tricale montre que, de tout temps,des gens apparemment intelligentset cultivés peuvent défendre avecsincérité et persévérance des idéeserronées. Nihil novae sub sole. Mais que, hélas, la vérité reste trèslongue à s'imposer comme en témoi-gne la Thèse de J.H. Dupuy, soutenue

à Paris en 1820, en faveur des nais-sances tardives… Perseverare diaboli-cum.

Bibliographie

1 - ASTRUC J., "Traité des maladiesdes femmes" – 1763 Avignon

2 – BOUVART M.P., "Consultationssur une naissance tardive" –1765 Paris

3 – DUPUY J.H., "Sur les naissancestardives" – 1820 Thèse Paris(n°94)

4 – LE BAS, "Peut-on déterminer unterme préfix pour l'accouche-ment?" - 1764 Paris

5 – LE BAS, "Nouvelles observationssur les naissances tardives",1765 Paris

6 – LOUIS, "Mémoire contre la légiti-mité des naissances prétendu-ment tardives" – 1764 Paris

7 – LOUIS, "Supplément au mémoirecontre la légitimité" – 1764 Paris

8 – PETIT A., "Recueil de pièces rela-tives à la question des naissan-ces tardives" – 1766 Paris

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Dr Harold JELENPolyclinique de la Résidence20200 BASTIATél. 06 88 55 71 06email : [email protected]

Dr Roger TOMASINI 11 bd F. Salini20000 AJACCIOTél. 04 95 21 59 02email : [email protected]

Franche-Comté

Dr Kazem MAALIKI 3 rue A. Rodin25000 BESANCONTél. 03 81 41 14 00

Ile-de-France

Dr Karen BONNET55 bd Maréchal Joffre77305 FONTAINEBLEAU CdxTél. 01 48 75 23 32email : [email protected]

Dr Mireille BONNEAU 2 bd du Roy93320 LES PAVILLONS/BOISTél. 01 41 55 19 21email : [email protected]

Dr Jean Alain CACAULT71 bd Commandant Charcot92200 NEUILLYTél. 01 47 22 62 38email : [email protected]

Dr Franklin DARMON18 rue des Remises94100 ST MAUR DES FOSSÉSTél. 01 48 83 95 78email : [email protected]

Dr Pascal DE BIÈVRE6 rue St Fiacre77100 MEAUXTél. 01 64 35 13 18email : [email protected]

Dr Bertrand de ROCHAMBEAUHôpital Privé de Marne Chan tereine77177 BROU SUR CHANTEREINETél. 01 64 72 74 31email : [email protected]

Dr Nelly HOMASSON5 rue Chanez - 75016 PARISTél. 01 40 71 93 64email : [email protected]

Dr Dominique LEBOEUFClinique du Blanc Mesnil93156 LE BLANC MESNILTél. 01 43 78 08 92email : [email protected]

Languedoc-Roussillon

Dr Régis DENJEAN7 av Pierre Verdier34500 BEZIERSTél. 04 67 30 69 01email : [email protected]

Dr Jacques FAIDHERBECHU Arnaud de Villeneuve34090 MONTPELLIERTél. 04 67 75 78 39email : [email protected]

Limousin

Dr Antoine GRAVIER12 bd Paul Painlevé19100 BRIVETél. 05 55 18 55 24email : [email protected]

Lorraine

Dr Marc BOHL1-3 av. Carnot54130 SAINT MAXTél. 03 83 18 22 22email : [email protected]

Dr Stéphane CRISTINELLIClinique Arc-en-ciel88000 EPINALTél. 03 29 68 63 64email : [email protected]

Midi-Pyrénées

Dr Serge FAVRINNouvelle Clinique de l’UnionBd de Ratalens31240 SAINT JEANTél. 05 61 37 87 43email : [email protected]

Dr Jean MARTYClinique C. Bernard81000 ALBITél. 05 63 77 79 00 email : [email protected]

Dr Olivier THIEBAUGEORGES49 allée Charles de Fitte31076 TOULOUSETél. 05 61 77 33 33email : [email protected]

Nord-Pas de Calais

Dr Yves VERHAEGHE43 rue des meuniers59810 LESQUINTél. 03 20 57 99 90email : [email protected]

Normandie

Dr Béatrice GUIGUES2 bis av. du Canada14000 CAENTél. 02 31 85 77 84email : [email protected]

Pays de Loire

Dr Olivier TEFFAUDPolyclinique de l’Atlantique 44819 ST HERBLAIN CEDEXTél. 02 40 95 83 15email : [email protected]

Picardie

Dr François BOYER DE LATOUR1 bd Schweitzer02100 SAINT QUENTINTél. 03 23 67 04 06email : [email protected]

PACA

Dr Jean-Marc BASTIANPlace du Grand Jardin06140 VENCETél. 04 93 58 02 48email : [email protected]


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Dr Philippe GÉRAUDIE26 Bd Dubouchage06000 NICETél. 04 93 13 00 44 email : [email protected]

Dr Daniel LEGRAND12 rue de France06000 NICETél. 04 93 82 06 08email : [email protected]

Dr Pierre TOURAME230 av. du Prado 13008 MARSEILLETél. 04 91 22 68 18email : [email protected]

Rhône-Alpes

Dr Jean Michel DREYFUS25 rue Garibaldi69006 LYONTél. 04 72 43 09 09email : [email protected]

Dr Emmanuel PEIGNÉPolyclinique du Beaujolais69400 ARNAS Tél. 04 74 65 66 06email : [email protected]

Outre-Mer

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Le coin des cinéphiles dusiècle dernier

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Vincent PRICEIntégrale

En décembre, dès minuit. 11 films. Le best-of de l’intégrale le samedi en deuxième partie de soirée

Si vous ne savez pas qui est Vincent Price, vous connaissez au moins savoix. Le monologue, à réveiller les morts, qui couronnait l’immense Thrillerde Michaël Jackson, c’était lui. Vincent, le court-métrage du tout jeuneTim Burton, c’était lui. Son accent distingué, sa diction parfaite, sa finemoustache de Lord, sa silhouette digne d’une apparition spectrale ontmarqué tous les esprits. Génial interprète dès les années 50 dans Laura d’Otto Preminger, second couteau impérial dansde nombreux films noirs, il aurait pu être le digne successeur de Basil Rathbone. Mais c’étaitsans compter sur un homme qui n’a jamais oublié la performance hallucinée de Vincent Pricedans La Tour de Londres en 1939 ni L’Homme au masque de cire en 1953, le premier film d’hor-reur en 3D qui parvient à séduire le box-office américain...

Cet homme s’appelle Roger Corman. Il fera de Vincent Price une star du film d’horreur dans les années 60, un grand de l’effroi, digne(et séduisant) rival de Lon Chaney, Boris Karloff et Bela Lugosi. A la tête d’American International Pictures, Corman entreprend une séried’adaptations audacieuses et inventives des nouvelles d’Edgar Allan Poe, le grand conteur macabre de la littérature américaine. La Chutede la maison Usher, Le Corbeau, Le Masque de la mort rouge, La Tombe de Ligeia, L’Empire de la terreur, le gothique à l’américaine danstoute sa splendeur technicolor ! Cerise - rouge sang - sur le gâteau: une relecture morbide du Richard III de Shakespeare, La Tour deLondres.

Dans les années 70, la carrière de Vincent Price continue dans le même registre (Les Crocs deSatan, Madhouse, Théâtre de sang) avec en point d’orgue deux chefs-d’œuvre absolus dugenre, L’Abominable Dr Phibes et sa suite. Baroques et flamboyants, remplis d’idées folles etde trouvailles visuelles, ces deux films achèveront d’ancrer Vincent Price dans l’histoire deslégendes du cinéma d’horreur américain.

Le meilleur de l’intégrale les samedisSamedi 6 décembre23h00 Théâtre de sang (1973) (Theater of blood), de Douglas Hickox, avecVincent Price et Diana RiggSamedi 13 décembre22h35 L’Abominable Docteur Phibes (1971) (The Abominable Dr. Phibes), de Robert Fuest,avec Vincent Price et Joseph CottenSamedi 20 décembre23h10 La Tombe de Ligeia (1964) (The Tomb of Ligeia), de Roger Corman, avecVincent Price et Elizabeth Shepherd

Pour en savoir plus sur le programme et les films à la demande connectez-vous sur http://tcmcinema.frJe remercie Klervi Dalibot pour cette intégrale.

Marc-Alain ROZAN

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Chirurgie Solidaire36 rue du Moulin de Pierre

95220 HERBLAYChirurgie-solidaire.org

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syngof n99 couverture 1re 23/12/14 08:36...

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