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Symposium der Robert-Bosch-Stiftung „Ausbildung für die
Gesundheitsberufe für morgen“10. – 12. Juni 2010 in Stuttgart
Berufsgruppenübergreifende Kooperation in evidenzbasierten Maßnahmen in der
Schlaganfallversorgung
Prof. Dr. Heinz RothgangMag. Tina Salomon
Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen
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Prof. Dr. Heinz Rothgang 2Prof. Dr. Heinz Rothgang
Übersicht1. Einleitung
2. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in der Schlaganfallversorgung – Status Quo
3. Systematische Literaturübersicht – Vorgehen
4. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in evidenzbasierten Maßnahmen in der Schlaganfallversorgung – Ergebnisse
5. Fazit
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1. Einleitung (1/3)• Bericht über Ergebnisse eines systematischen Review im
Auftrag der Robert Bosch Stiftung
• Zugrunde liegende Fragestellung: – Gibt es Evidenzen für Effekte interdisziplinärer Zusammenarbeit
der Gesundheitsberufe auf die Qualität der Gesundheitsversorgung?
– Dazu zuvor: Gibt es interdisziplinäre Zusammenarbeit?
• Methode: Systematische Übersichtsarbeit (systematic review)
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1. Einleitung (2/3)Weichenstellungen zur Operationalisierung der Frage:
1. Wegen der Schwierigkeiten internationale Erfahrungen auf den deutschen Kontext zu übertragen: Beschränkung auf Studien im deutschen Kontext
2. Durchführung anhand eines Krankheitsbildes zur Gewährleistung der Realisierbarkeit. Wahl der Schlaganfallversorgung, weil hier interdisziplinäre Zusammenarbeit wahrscheinlich erscheint
3. Suchstrategie: Ausgehend vom Krankheitsbild Blick auf interdisziplinäre Zusammenarbeit.
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1. Einleitung (3/3)Resultierende Gliederung des Reports:
1. Hintergrund1. Krankheitsbild Schlaganfall2. Schlaganfallversorgung3. Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit
2. Fragestellung
3. Methode
4. Ergebnisse
5. Diskussion
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Übersicht1. Einleitung
2. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in der Schlaganfallversorgung – Status Quo
3. Systematische Literaturübersicht – Vorgehen
4. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in evidenzbasierten Maßnahmen in der Schlaganfallversorgung – Ergebnisse
5. Fazit
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2. Status Quo (1/4): Begrifflichkeiten• Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit
– multidisziplinär: Parallelität oder Sequentialität der disziplinär bestimmter Abläufe
– interdisziplinär: Interaktion und gemeinsame Anstrengungen, aber jeweils bezüglich der disziplinären Basis
– transdisziplinär: gemeinsame Problembewältigung mit Überschreiten der disziplinären Basis
Im Folgenden werden alle Formen der berufsgruppen-übergreifenden Zusammenarbeit thematisiert
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2. Status Quo (2/4)
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2. Status Quo (3/4)• Berufsgruppenübergreifender Betreuungsbedarf in
Akutversorgung, Früh-Rehabilitation, Rehabilitation und Nachsorge
• Ausmaß berufsgruppenübergreifender Versorgung stark abhängig von der Einweisung und vorhandenen Strukturen
– Stroke Units und Neurorehabilitationszentren nur bedingt verfügbar in ländlichen Gegenden.
– Intersektoraler Versorgungsbedarf in der Nachsorge erschwert berufsgruppenübergreifende Kooperation und Schnittstellenmanagement
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2. Status Quo (4/4)• Charakterisierung der „Standardversorgung“:
– Parallel oder sequentiell multidisziplinär – Klar zugewiesene Tätigkeitsbereiche, Kompetenzen und
Verantwortlichkeiten– Kaum gezielte Maßnahmen zur Herstellung von Interdisziplinarität– Ärztlich geprägt
• Charakterisierung des Versorgungskonzepts Stroke Unit – Multidisziplinäre Teams aus Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und
sozialen Berufen – Elemente von Interdisziplinarität– Nachgewiesene Effektivität – Aber multimodaler Ansatz: Effektivität kann nicht allein auf die
berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit zurückgeführt werden.
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Prof. Dr. Heinz Rothgang 11Prof. Dr. Heinz Rothgang
Übersicht1. Einleitung
2. Berufsübergreifende Kooperation in der Schlaganfallversorgung – Status Quo
3. Systematische Literaturübersicht – Vorgehen
4. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in evidenzbasierten Maßnahmen in der Schlaganfallversorgung – Ergebnisse
5. Fazit
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3. Vorgehen (1/4) • Fragestellung: berufsgruppenübergreifende Kooperation
als krankheitsbezogene Fallstudie „Schlaganfallversorgung“
• Ein-/Ausschlusskriterien: – Inhaltliche Einschlusskriterien: Interventionsstudien aus
Deutschland– Inhaltliche Ausschlusskriterien: Notfallversorgung, reine
Arzneimitteltherapie, Prävention und Sekundärprophylaxe, – Formales Einschlusskriterium:
• Randomised Controlled Trial (RCT), • Controlled Clinical Trial (CCT), • Controlled Before and After Studies (CBA)
(mind. 2 Erhebungsorte) oder • Interrupted Time Series (ITS) ohne Kontrolle
(mind. 3 Erhebungszeitpunkte vor und nach der Intervention)
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3. Vorgehen (2/4) • Einschränkung der Suche
– Sprachen: deutsch, englisch– Zeitraum: 2000 – 2009
• Datenquellen:– Datenbanken (über DIMDI)– Handsuche mittels Reference Tracking– Expertenkontakte
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3. Vorgehen (3/4)
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3. Vorgehen (4/4) Zweistufiges Vorgehen bei der Datenextraktion dergesichteten Studien
• Stufe 1: – Extraktion der Fragestellung (PICO-Schema),
• Patient/Problem• Intervention• Comparison/Control• Outcome(s)
– Anwendung der inhaltlichen Ein- und Ausschlusskriterien
• Stufe 2: – Qualitätsbewertung, Anwendung der methodischen
Ausschlusskriterien, Verwendung der Cochrane-EPOC-Guideline(„Effective Practice and Organization of Care“)
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Übersicht 1. Einleitung
2. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in der Schlaganfallversorgung – Status Quo
3. Systematische Literaturübersicht – Vorgehen
4. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in evidenzbasierten Maßnahmen in der Schlaganfallversorgung – Ergebnisse
5. Fazit
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4. Ergebnisse (1/11)Berücksichtigte Studien• 154 Publikationen gesichtet, 122
Publikationen aus inhaltlichen, 11 aus methodischen Gründen ausgeschlossen
• 21 Publikationen zu 18 Studien in die Auswertung eingeschlossen
Methodische Bewertung• Vorwiegend randomisierte/quasi-
randomisierte, kontrollierte Studien (17/18), eine kontrollierte Vorher-Nachher-Studie
• Diverse Qualitätsmängel: Verblindung der TN (nur 4/17), ausreichende Stichprobengröße (nur 7/18)
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4. Ergebnisse (2/11): Inhaltliche Schwerpunkte• Versorgungsphase
– Rehabilitation 16/18; – Akutversorgung/Früh-Reha 1/18; – Gemischt/Transition 1/18
• Setting– Stationär 14/18; – ambulant 1/18; – häuslich/aufsuchend 1/18; – gemischt (Übergang aus der stationären Versorgung) 1/18; – unklar 1/18
• Versorgungsarrangement– Regelversorgung 15/18; – Zusatzleistung in der Regelversorgung 2/18; – Integrierte Versorgung 1/18
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4. Ergebnisse (3/11): Inhaltliche Schwerpunkte (Forts.)• Evidenzbasierung
– Intervention ist evidenz- oder leitlinienbasiert: 5/18
• Motivation für die Durchführung der Studie– Verbesserung der Versorgung/Effektivität: 17/18– Effiziente Allokation von Ressourcen: 1/18
• Gesundheitsökonomische Evaluation– Keine gesundheitsökonomische Evaluation
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4. Ergebnisse (4/11)• Explizit genannte Berufsgruppen
– Nur Physiotherapeut: 6/18– Kombinationen therapeutische Berufe
• Ergotherapeut und Physiotherapeut: 2/18• Musiktherapeut und Physiotherapeut: 2/18
– Kombination ärztliche und therapeutische Berufe• Arzt, Ergotherapeut und Physiotherapeut: 1/18• Arzt und psychologischer Psychotherapeut: 1/18
– Kombination diverse Professionen/Berufsgruppen• Ergotherapeut, Internist, Logopäde, Neurologe, Pflege: 1/18• Ergotherapeut, Physiotherapeut und Sportwissenschaftler: 1/18• Akupunkteur oder Arzt und Akupunkteur: 2/18
– Nicht genannt: 2/18
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4. Ergebnisse (5/11)• D.h.:
– Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit: 9/18– Über therapeutische Berufe hinausgehende Zusammenarbeit:
5/18– Team (> zwei Berufsgruppen): 2/18
• Berufsgruppenübergreifende Kooperation in den Interventionen (Überblick):
– Bewegungsrehabilitation– Telemedizin– Rückkehr in das häusliche Umfeld
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Prof. Dr. Heinz Rothgang 22Prof. Dr. Heinz Rothgang
4. Ergebnisse (6/11)• Bewegungsrehabilitation 13/18
– Vorwiegend zusätzlich zur multidisziplinären Standardversorgung oder einzelne Therapieelemente ersetzend
– Keine zusätzliche Beteiligung von weiteren Berufsgruppen– Ausnahme: eine explizit zur Physiotherapie abgegrenzte
musikmedizinische Gangtherapie unter Beteiligung eines Musiktherapeuten (Argstatter et al. 2005)
– Fazit:• Keine zusätzliche Interdisziplinarität• Diversifikation und Enhancement (=Anreicherung um neue
Tätigkeiten) der Berufsbilder Physiotherapeut/Ergotherapeut • Hinweise auf die Akademisierung der Berufsbilder
Physiotherapeut/Ergotherapeut (neurowissenschaftliche Fundierung, Evidenzbasierung der Interventionen)
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4. Ergebnisse (7/11)• Telemedizin (1/3)
– „Telemedizinisches Projekt in der Integrierten Schlaganfallversorgung (TeMPIS)“
– Durch Publikationen umfangreich dokumentiert (Audebert et al. 2006, Audebert et al. 2009 und weitere)
– Integriertes Versorgungsprojekt mit berufsgruppenübergreifender Zusammenarbeit
– Zwei Komponenten• Telemedizinische ärztliche Kooperation in der Diagnose• Stroke-Unit-Elemente in der Akutversorgung und Früh-Reha
– Explizite Nennung mehrerer beteiligter Berufsgruppen: Neurologe,Internist, Ergotherapeut, Logopäde, Physiotherapeut, Pflege
– Explizite Nennung von Maßnahmen zur Herstellung von berufsgruppenübergreifender Kommunikation und Interaktion: Qualifikation individuell und in der Gruppe, gemeinschaftliche Lehrinhalte, gemeinschaftliche Visiten, Newsletter
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4. Ergebnisse (8/11)• Telemedizin (2/3)
– Maßnahme ist mittel- und langfristig effektiv: • Qualitätsindikatoren in Interventionskrankenhäusern besser
ausgeprägt (insbes. therapeutische Betreuung so früh wie möglich) • Signifikant besseres Outcome (Vermeidung negativer Ereignisse
wie Tod oder Verlust der Selbstständigkeit) in den Interventionskrankenhäusern
– Vergleichbares rein telemedizinisches Projekt ohne Intensivierung der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit TESS („Einsatz der Telemedizin für die flächendeckende Versorgung von Schlaganfallpatienten in Mittelschwaben“) zeigt keine Effektivität über die Standardversorgung hinaus
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4. Ergebnisse (9/11)• Telemedizin (3/3)
– Fazit:• „Best Practice“-Beispiel• Hinweise
– Telemedizinische Medium als ressourcenschonende Alternative zur Stroke Unit im ländlichen Raum
– Effektivitätsgewinn durch berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit
• Beinhaltet den Ausbau der multidisziplinären Kooperation zur interdisziplinären Kooperation
– Weiterführung des Projekts ist vorgesehen
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4. Ergebnisse (10/11)• Rückkehr in das häusliche Umfeld (1/2)
– Eingeschlossen: Intensiviertes Transitionskonzept (Gräsel et al. 2005)
• beinhaltet u.a. administrative Hilfe und psychoedukatives Training• Ausbau der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit• Maßnahmen zur Herstellung berufsgruppenübergreifender
Kommunikation oder Interaktion werden nicht explizit benannt, deswegen vermutete Multidisziplinarität
• Keine signifikante zusätzliche Effektivität in der Interventionsgruppe• Aber Verlagerung der Inanspruchnahme in der
Interventionsgruppe: mehr therapeutische, weniger ärztliche Leistungen Auswirkungen auf Kosteneffektivität möglich
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Prof. Dr. Heinz Rothgang 27Prof. Dr. Heinz Rothgang
4. Ergebnisse (11/11)• Rückkehr in das häusliche Umfeld (2/2)
– Zwei weitere aus methodischen Gründen ausgeschlossene Studien mit berufsgruppenübergreifender Zusammenarbeit im Transitionskontext
• Angehörigenintervention (Wilz und Barskova, 2007; Wilz und Jungbauer, 2008)
• „Hausärztliche Nordbaden Schlaganfallnachsorgestudie HANS“(Wiesemann et al. 2004)
– Fazit:• Bedeutung der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit in
der sektorenübergreifenden Transition• Potentielle Entlastung des/der Finanzierungsträger durch
Tätigkeitsverlagerung • Es fehlen evidenzbasierte Effektivitätsnachweise
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Übersicht1. Einleitung
2. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in der Schlaganfallversorgung – Status Quo
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4. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in evidenzbasierten Maßnahmen in der Schlaganfallversorgung – Ergebnisse
5. Fazit
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Prof. Dr. Heinz Rothgang 29Prof. Dr. Heinz Rothgang
5. Fazit (1/2)• Limitationen
– Evaluiert werden in der Regel nur neue Interventionen, ein systematischer Review bildet also das aktuelle Versorgungsgeschehen also nur unvollständig ab.
– Evidenzbasiert effektive Maßnahmen zeichnen eine mögliche Entwicklungsrichtung der Versorgung vor.
– Einschränkend muss man hinzufügen, dass ein methodisch hochwertiger Effektivitätsnachweis die „Startchance“ für die Übernahme in die Regelversorgung nur verbessert, nicht aber garantiert.
– Abwägung des Anspruch auf Vollständigkeit und Realisierbarkeit.
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Prof. Dr. Heinz Rothgang 30Prof. Dr. Heinz Rothgang
5. Fazit (2/2)• Es zeigt sich weniger der Ausbau der interdisziplinären
Kooperation als eine Diversifikation einzelner Berufsbilder.
• Interventionen, die 1.) evidenzbasiert, 2.) effektiv und 3.) interdisziplinär
sind, bleiben die Ausnahme.
• Eine Verbesserung der Versorgungsqualität durch Interdisziplinarität konnte nur in einem Fall (TeMPIS-Studie) nachgewiesen werden.
• Vergleich von TeMPIS und TESS zeigt Potential der Qua-litätsverbesserung durch berufsübergreifende Versorgung
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Prof. Dr. Heinz Rothgang 31Prof. Dr. Heinz Rothgang
Schluss
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!