swiss knife 2/2014 (may)
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swiss knife 2/2014 (may)TRANSCRIPT
SGC Journal SSC
swiss knife 2014; 2 (may)
Salt & Pepper
Kongress
Up to dateBariatrische und metabolische ChirurgiePhilipp C. Nett
Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?Ralph A. SchmidDominik Heim
SGC-Kongress: Management und Chirurgie
www.swiss-knife.org
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Editorial
ImpressumHerausgeber: Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC/SSC, Bahnhofstrasse 55, CH-5001 Aarau, Switzerland, Tel. +41 (0)62 836 20 98, info@ sgc-ssc.ch in Zusammenarbeit mit Frehner Consulting AG Unternehmensberatung für PR, CH-9014 St. Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, [email protected] Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Zürcherstrasse 170, CH-9014 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, [email protected] Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Bodo Rüedi, zVg Anzeigenleitung: Herbert Keller Gestaltung: Béatrice Lang swiss knife 2014; 2 (may) ISSN 1661-1381Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG. Offizielles Publikationsorgan der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie SGC-SSC. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.
Editors
PD Dr. med. Stefan Breitenstein (Winterthur),
Senior Editor
Dr. med. Christoph Tschuor (Zürich),
Junior Editor
Felix Ruhl (Basel),
Journalist
Editorial Board
Dr. med. Vanessa Banz (Bern)[email protected] Dr. med. Martin Bolli (Basel)[email protected] Dr. med. Walter Brunner (Rorschach/St.Gallen) [email protected] PD Dr. med. Daniel Frey (Wetzikon) [email protected]. med. Phaedra Müller (Zürich)[email protected]. med. David Petermann (Lausanne)[email protected]. med. Frédéric Ris (Genève)[email protected]. med. Vital Schreiber (Uster)[email protected]. med. Paul-Martin Sutter (Biel)[email protected]. Dr. med. Christian Toso (Genève)[email protected] PD Dr. med. Urs von Holzen (Basel) [email protected] Dr. med. Kuno Lehmann (Zürich) [email protected]. med. Claudio Caviezel (Aarau)[email protected]
Liebe Kolleginnen und Kollegen
Management in der Chirurgie – Management der Chirur-
gin/des Chirurgen ist das Thema des Jahreskongresses.
Ein zentrales Thema, das Chirurginnen und Chirurgen in
leitenden Positionen in vielen Fällen nicht nur an die Sub-
stanz geht, sondern so nervenaufreibend ist, dass sie ihre
Stelle verlassen. Die Liste ist lang: Aarau, Schaffhausen,
Brig, Limmattalspital, Bruderholzspital, Freiburg, Liestal,
Morges, Baden …
Die früher begehrtesten Stellen werden nur noch als
Durchgangsstellen betrachtet, und früher oder später wird
der Abgang in die lukrativere privatchirurgische Tätigkeit
vollzogen; mit weniger betrieblicher Verantwortung, bes-
serer Life-work-Balance (sprich: doppelter Verdienst in der
halben Zeit), ohne Probleme mit der absurden Weiterbil-
dungssituation und dem unlösbaren Problem der Arbeitszeitbeschränkung
und ohne Spitaldirektion, die über die Köpfe hinweg entscheidet.
Wer bleibt, ist der/die Dumme. Bis zur letzten Generation waren die Chirur-
ginnen und Chirurgen in den grossen Spitälern nicht extrinsisch motiviert. Für
sie war der Bonus nicht der entscheidende Faktor, sondern die Arbeit am Pa-
tienten. Die Ökonomisierung des Gesundheitswesens hat mittlerweile auch
diese individuelle Ebene erreicht und die Reglementierungen top down las-
sen offensichtlich immer mehr hochqualifizierte Fachkräfte dem öffentlichen
Gesundheitswesen den Rücken kehren. Die Familien und Angehörigen sind
dankbar. Der immense Erfahrungsverlust und der ökonomische Verlust durch
diese Abgänge erscheinen in keiner Rechnung. Es gilt, den Politikern die Au-
gen zu öffnen, in welche Richtung das Gesundheitswesen driftet, nämlich in
die Richtung der Etablierung eines Systems der Zweiklassenmedizin.
Prof. Dr. med Ralph Alexander Schmid
Präsident SGC/SSC
Chères et chers collègues
Le management en chirurgie est le thème du congrès
annuel. Un thème majeur qui n’est pas seulement phy-
siquement épuisant pour les chirurgiennes et chirurgiens
qui occupent des postes de direction, mais qui est aussi
tellement éprouvant pour leurs nerfs qu’ils quittent leurs
fonctions. La liste est longue: Aarau, Schaffhouse, Brigue,
Limmat, Bruderholz, Fribourg, Liestal, Morges …
Les postes autrefois les plus convoités ne sont plus consi-
dérés que comme des emplois transitoires, et tôt ou tard
survient le passage à une activité plus lucrative de chirur-
gie privée, avec moins de responsabilités, un meilleur
équilibre entre vie privée et professionnelle (des revenus
multipliés par deux pour un temps de travail deux fois
moindre), sans l’absurde situation de la formation post-
graduée, sans l’insoluble question de la limitation du temps de travail et sans
une direction qui prend ses décisions sans consulter les intéressés.
Ceux et celles qui restent sont les dindons de la farce. Jusqu’à la dernière
génération, dans les grands hôpitaux, les chirurgiennes et chirurgiennes
n’étaient pas extrinsèquement motivés. Pour eux, ce n’était pas le bonus qui
était le facteur décisif, mais le travail pour le bien des patients. L’économisa-
tion de la santé a atteint aussi ce plan individuel et les réglementations venues
d’en haut conduisent un nombre croissant à tourner le dos aux carrières de
la santé publique. Leurs familles leur en savent gré. La déperdition immense
d’expérience et la perte économique causée par ces départs n’apparaissent
dans aucun calcul. Il convient d’ouvrir les yeux des responsables politiques
et de leur montrer vers quoi dérive la santé publique – vers une médecine à
deux vitesses.
Prof. Dr. méd. Ralph Alexander Schmid
Président de la SGC/SSC
05 | Information Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 Leserbrief
06 | Kongress 2014 Markus W. Büchler, Angela Geissler, Charles Vincent SGC-Kongress 2014 in Bern
08 | Salt & Pepper Ralph A. Schmid, Dominik Heim Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?
10 | Politics Was macht eigentlich die SGC?
12 | Focus Alban Denys, Boris Guiu, David Petermann, Nicolas Demartines, Pierre Bize Radiologie interventionnelle en chirurgie hépatique, biliaire et du pancréas
18 | Up to date Philipp C. Nett Bariatrische und metabolische Chirurgie
22 | Research Surgical Research in Switzerland
Wie die Spitalpolitik
eine Zweiklassenmedizin fördertComment la politique
favorise une médecine à deux vitesses
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5swiss knife 2014; 2
Information
Leserbrief zu: „Est-ce que la Suisse a encore besoin de chirurgiens
généralists?“; swiss knife 1 / 2014; salt and pepper-Diskussion zwi-
schen Nicolas Demartines (Lausanne) und Jörg Peltzer (Delémont),
Seiten 4-6
Hochspezialisierte Medizin: Aufgabe des Staats?
Die SDK hat versucht, die Inhalte der hochspezialisierten Medizin (HSM) zu
definieren und dies den kantonalen Sanitätsdirektionen bindend unterbreitet.
Das Schicksal des Manövers kennen alle: Unter dem Druck von nicht weni-
ger als 80 Rekursen hat das Bundesgericht die ganze Prozedur als nichtig
erklärt. Die Schwächen der Definitionen müssen uns Chirurgen nicht all zu
sehr beschäftigen. Als Kritik pars pro toto sei ein einziges Beispiel erwähnt:
Wieso sollen zum Beispiel eine totale Magenresektion, eine laparoskopische
Adrenalektomie oder eine Splenektomie bei Riesenmilz als nicht genügend
schwierig und kritisch erachtet werden, um Teil der schwierigen HSM-Ein-
Die Colon Cancer Challenge Foundation hat am diesjährigen 67. Jahreskon-
gress der Society of Surgical Oncology (SSO) Dr. med. Benjamin Weixler mit
dem Colorectal Cancer Research Scholar Award 2014 ausgezeichnet. Dieser
Preis anerkennt hervorragende Leistungen im Bereich der molekularbiolo-
gischen Forschung bei Patienten mit kolorektalen Karzinomen und zeichnet
jährlich die beste am SSO-Kongress eingegebene Forschungsarbeit aus.
Der Colorectal Cancer Research Scholar Award wurde zum vierten Mal ver-
liehen und geht das erste Mal an eine Forschungsgruppe ausserhalb der
USA. Mit ihrer Arbeit „Isolated Tumor Cells are a Negative Prognostic Factor
for Disease-free and Overall Survival in Stage I & II Colon Cancer Patients:
A Propensity Score Analysis” beweist die Forschungsgruppe unter der Lei-
tung von Prof. Dr. med. Markus Zuber, dass Kolonkarzinompatienten, welche
isolierte Tumorzellen in Lymphknoten aufweisen, ein deutlich verkürztes Ge-
samtüberleben gegenüber Patienten ohne isolierte Tumorzellen zeigen. Die
Forschungsgruppe bestehend aus Prof. Dr. med. Ulrich Güller, Dr. med. René
Warschkow und Prof. Dr. med. Bruno Schmied vom Kantonsspital St. Gallen,
Dr. med. Benjamin Weixler und PD Dr. med. Urs von Holzen vom Universi-
tätsspital Basel, PD Dr. med. Carsten Viehl vom Spitalzentrum Biel, PD Dr.
med. Andreas Zettl von der Pathologie Viollier und Prof. Dr. med. Markus
Zuber vom Kantonsspital Olten durfte den prestigeträchtigen Preis am 13.
März im Kongresszentrum von Phoenix, Arizona entgegennehmen.
Colorectal Cancer Research
Scholar Award 2014
griffe zu werden? Die Chirurgen machen häufig seltene und kritische Ein-
griffe. Der Versuch einer Definition der HSM obliegt nicht den Politikern, auch
wenn sie von einer sogenannten Spezialistenkommission beraten wurden.
Es ist Zeit, dass unsere Fachgesellschaften wieder ihre Rolle in der Qualifi-
kation der Chirurgen zurückerobern. So ist es Aufgabe der Schweizerischen
Gesellschaft für Viszeralchirurgie, nicht der SDK-HSM, zu prüfen, ob ein Chi-
rurg zu einem Eingriff berechtigt ist. Studium, Prüfung, attestierte Weiterbil-
dung und Ops-Katalog gehören dazu. Im Tessin, im Zuge der Empfehlungen
der Kommission HSM der SADK, hat der Staat versucht, anhand einer Liste
von bindenden Mandaten, in der Spitalplanung jedem Krankenhaus vorzu-
schreiben, was es operieren darf und was nicht. Resultat: ein katastrophales
Puzzle von Mandaten an verschiedenen Spitälern ohne jede vernünftige Be-
trachtung der lokalen Bedürfnisse, der vorhandenen chirurgischen Kapazi-
täten, der nötigen lokalen Allianzen. Es ist zu hoffen, dass der Grosse Rat die
unvernünftige Planung zurückweist. Andere Kantone haben unter der Einmi-
schung der Politik in die Definition der Chirurgie gelitten. Wollen wir Chirurgen
den Inhalt unserer Tätigkeit aus der Hand geben und dem Staat abgeben?
Es ist Zeit, dass SGC, SGVC, SGACT und die Verbündeten der FMH ihre
Stimme hören lassen!
Prof. Sebastiano Martinoli, Chirurg
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Kongress 2014
SGC-Kongress 2014 in Bern unter dem Thema „Management in der Chirurgie – Möglichkeiten und Grenzen“
Hinweise auf einige herausragende Ereignisse des Chirurgenkongresses. Das Programm mit Infos zu den Vortra-genden ist aufgeschaltet unter www.sgcbern.ch und www.chirurgiekongress.ch.
Mittwoch 21.5.2014, Eröffnungsfeier 16.45-18.15 Uhr
Vortrag von Prof. Markus W. Büchler, Ärztlicher Direktor der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg/DE
Management in der Chirurgie – Möglichkeiten und GrenzenWirtschaftlichkeit ist heute eine
wichtige Zielvorgabe der gesamten
Gesundheitsbranche. Für die Füh-
rung chirurgischer Krankenhäuser
ist sie eine schwierige Aufgabe.
Auch viele öffentliche chirurgische
Kliniken schreiben in der Folge rote
Zahlen, werden fusioniert oder privatisiert. Gleichzeitig ist der technische
Fortschritt auch in der Chirurgie unaufhaltsam und verschiebt die Grenzen
des Machbaren permanent. Differenziertere Leberresektionen, Multiviszeral-
resektionen oder hypertherme intraperitoneale Chemotherapie sind nur eini-
ge der innovativen Therapieoptionen der onkologischen Chirurgie, die Hei-
lung möglich machen, wo es bisher keine Aussicht auf Heilung gab – und die
mit hohen Behandlungskosten verbunden sind. Um den Spagat zwischen
Wirtschaftlichkeit und erstklassiger, zeitgemässer chirurgischer Behandlung
erfolgreich hinzubekommen, bedarf es auch im Management guter und in-
novativer Konzepte: Ein pflegerisch und ärztlich geführtes zentrales Patien-
tenmanagement, wie es an der chirurgischen Universitätsklinik in Heidelberg
frühzeitig etabliert wurde, sorgt für Optimierung der Schnittstellen zwischen
ambulantem und stationärem Sektor, effektiveren Einsatz ärztlicher und pfle-
gerischer Ressourcen und somit letztendlich für die Verbesserung sowohl
des wirtschaftlichen als auch das medizinischen Outcomes.
Das Heidelberger Modell der engen medizinischen und wirtschaftlichen Ver-
knüpfung der chirurgischen Universitätsklinik mit Kliniken der Region hat
weiterhin dazu geführt, dass Kernkompetenzen gefördert, doppelte logi-
stische Apparate sortiert und Patienten heimatnah medizinisch angebunden
werden können. Und die Professionalisierung wichtiger Managementaufga-
ben ausserhalb ärztlicher Kernkompetenz, wie des DRG-Controllings, des
Fundraisings oder eines International Offices zur Bündelung internationaler
Behandlungsanfragen, schafft wirkungsvolle Werkzeuge, welche die Arbeit
von Klinikleitungen und jedes einzelnen Chirurgen verbessern können. Ef-
fektives Wirtschaften kann in der Chirurgie durch verbessertes Management
möglich gemacht werden. Unbegrenzt steigern lässt sich die Wirtschaftlich-
keit in einer chirurgischen Klinik jedoch nicht. Gesundheit darf nur begrenzt
als Ware betrachtet werden. Und gutes Management berücksichtigt die indi-
viduelle Patientensituation, wie sie sich täglich im klinischen Alltag vorstellt.
Vortrag von Prof. Angela Geissler, Leiterin und Chefärztin Radiologie an den Standorten Robert-Bosch-Krankenhaus (Stuttgart/DE) und Klinik Schillerhöhe (Gerlingen/DE)
Leistungsbalance von Ärztinnen und Ärzten in leitender StellungIm klinischen Alltag in Balance zwi-
schen verschiedensten Anforde-
rungen zu bleiben, ist eine schwie-
rige Übung. Stress und der Umgang
mit schwierigen Situationen gehören
zum Arztberuf und zum Leben. Jün-
gere Kollegen sehen die Arbeitsbe-
lastungen in der Klinik allerdings zunehmend häufiger nicht als Trainingsweg,
den man durchlaufen muss. Sie hinterfragen althergebrachte Rituale und
suchen nach neuen Wegen, die Belastungen des Klinikalltags besser zu ba-
lancieren.
Grosse Studien haben interessante Erkenntnisse ergeben, wie man den
wechselnden Herausforderungen unseres modernen Lebens- und Arbeits-
stils gelassener entgegentreten kann. Eine der hierfür notwendigen Fähig-
keiten wird als Stressresilience bezeichnet. Die Faktoren, die diese Resilience
beeinflussen, haben die meisten von uns in der Hand. Resilience lässt sich
erlernen und verbessern. Wichtig ist, sich auch in den Unwägbarkeiten des
heutigen Gesundheitssystems einen Handlungsspielraum zu erhalten. Sich
Klarheit über die eigene Situation zu verschaffen, ist ein notwendiger erster
Schritt. Daraus die nächsten Schritte abzuleiten und damit (wieder) Einfluss
auf die Entwicklungen zu nehmen, ist unverzichtbar, um in einer inneren
Balance zu bleiben. Sich im Innersten klar zu werden, dass Veränderungen
unabdingbarer Bestandteil unseres Lebens sind, und zu lernen, kreativ mit
diesen umzugehen, senkt das Stresslevel und erhält die Leistungsfähigkeit.
Prof. Dr. med. Angela Geissler ist Chefärztin für Radiologie und Nuklearme-
dizin am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart. Berufliche Stationen waren
u.a die Universitätskliniken Freiburg und Regensburg sowie das Department
of Magnetic Resonance Spectroscopy Huntington Medical Research Insti-
tutes, Pasadena, CA. Ausbildung als Zen-Trainerin, MBSR und in autogenem
Training. Sie beschäftigt sich wissenschaftlich mit den Auswirkungen von
Sport und Meditations- und Entspannungsverfahren auf Neurokognition und
Stressresilience. Ausserdem mit Selbstmanagement und der Selbstregula-
tion im medizinischen Bereich. Gemeinsam mit Jens Hollmann hat sie das
Buch Leistungsbalance im Springer Verlag veröffentlicht.
7 swiss knife 2014; 2
Kongress 2014
AKTUELLES WISSEN, NEU PRÄSENTIERT: DIE DIGITALE POSTER AUSSTELLUNG AM SGC JAHRES KONGRESS 2014
Während des Kongresses können die digitalen Poster an der Posterbar am Hirslanden-
Stand, Forum West, Nr. 24 oder an einem der Computerterminals in der Industrie-ausstellung aufgerufen und angesehen werden.
Zusätzlich werden die Poster ab Mitte Mai 2014 online zugänglich sein. Dort sind sie während und nach dem Kongress während eines Jahres abrufbar: www.sgc2014-poster.ch
Digitale Posterpräsentation: ermöglicht durch die Privatklinikgruppe Hirslanden.
Donnerstag 22.5.2014, British Journal of Surgery Lecture, 12.15-13.15 Uhr
Vortrag von Charles Vincent (London/UK), Emeritus Professor Clinical Safety Research, Imperial College London, Professor of Psychology, University of Oxford
Safety and surgery – Beyond the checklistSafety has always been a priority
for surgeons. Studies of medical
records have shown that a high
proportion of adverse events occur
in the operating theatre. A decade
ago most of these would have been
considered unavoidable or ascribed
to poor individual practice. However
studies of process failures, commu-
nication, teamwork, interruptions
and distractions have now identifi ed
multiple vulnerabilities in systems of
surgical care. Interventions of many
different kinds are now being developed to improve the safety of surgical
care. The surgical safety checklist has been a major advance and demons-
trated the potential of apparently simple interventions. Many groups are now
moving beyond the undoubted gains of checklists to consider the wider sur-
gical systems and the need for a more sophisticated understanding of surgi-
cal teamwork in both the operating theatre and the wider healthcare system.
Charles Vincent trained and worked as an NHS clinical psychologist before
beginning a research career. In 1995 he established the Clinical Risk Unit at
University College where he was Professor of Psychology before moving to
Imperial College in 2002. He is now Director of the Imperial Centre for Patient
Safety and Service Quality (CPSSQ) and the Clinical Safety Research Unit,
which is based in the Department of Surgery and Cancer. He is the editor of
Clinical Risk Management (BMJ Publications, 2nd edition, 2001) and author
of Patient Safety (2nd edition 2010). From 1999 to 2003 he was a Commis-
sioner on the UK Commission for Health Improvement. He is a Fellow of
the Academy of Social Sciences and was recently reappointed as an NIHR
Senior Investigator.
Arbeitsplatzbasierte AssessmentsSeit März 2014 sind die arbeitsplatzbasierten Assessments des Schwei-
zerisches Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) obliga-
torischer Bestandteil der Weiterbildungsordnungen aller Fachgesell-
schaften.
Mini-CEX (Mini-Clinical Evaluation Exercise) und DOPS (Direct Observa-
tion of Procedural Skills) sind zwei anerkannte Instrumente des arbeits-
platzbasierten Assessments, welche zum Ziel haben, durch Selbst- und
Fremdbeurteilung die praktische Kompetenz eines Assistenten/Assi-
stentin zu testen. Dabei handelt es sich um eine formative Evaluation für
den Facharztanwärter und nicht um Prüfungen.
Bei den Mini-CEX liegt der Fokus auf der Beurteilung der kommunika-
tiven Fähigkeiten mit dem Patienten oder seiner Angehörigen sowie der
klinischen Untersuchung, bei den DOPS auf manuellen Handlungen
oder Interventionen. Das Entscheidende ist, dass die Weiterbildung in
der Klinik mit diesen Assessments evaluiert und dokumentiert wird.
Zur Information der SGC-Mitglieder führen wir anlässlich des Jahre-
skongresses der SGC am Freitag, den 23. Mai 2014, eine Informations-
veranstaltung durch: 10.00-10.45 Uhr in Deutsch und 10.45-11.30 in Französisch im Saal Luna (6. OG) (siehe Kongressprogramm).
Weitere Informationen unter:
Assessmentunterlagen (auf der SGC-Homepage)
8swiss knife 2014; 2
Salt & Pepper
Brauchen wir eine Einheitskrankenkasse?
Ralph A. Schmid (Bern) vs. Dominik Heim (Frutigen, Meiringen, Interlaken)
Die Fragen stellte Vital Schreiber, [email protected]
Eine Volksinitiative für eine soziale Einheitskrankenkasse möchte das als ungerecht empfundene Finanzierungssystem des Gesundheitswe-sens durch die Ausschaltung von Wettbewerb zwischen Krankenver-sicherern bei der Grundversicherung zugunsten eines Systems mit nur einer Krankenkasse für die Grundversicherung ändern, das nicht nur der „Marktlogik“ gehorcht. Die Befürworter der Initiative versprechen sich davon mehr Transparenz und auch Sparpotenzial. So wären etwa die Ausgaben für Marketing in der Werbung um Grundversicherte ob-solet. Gegner der Initiative halten dagegen das Sparpotenzial für nicht ausschlaggebend. Speziell in der Ärzteschaft bestehen Befürchtungen, eine grosse Einheitskasse wäre zu mächtig und könnte unzulässigen Druck auf die Leistungserbringer ausüben. Überwiegen die Vorteile oder die Nachteile? Ein Befürworter des Systemwechsels – Dominik Heim, Chefarzt Chirurgie der Spitäler Frutigen, Meiringen, Interlaken, Standort Frutigen – und ein Gegner – Ralph A. Schmid, Chefarzt Thoraxchirurgie am Inselspital Bern und Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie – tauschen ihre Argumente aus.
Wie wahrscheinlich schätzen Sie die Annahme der Initiative, insbeson-dere auch nach Empfehlung zur Ablehnung durch Bundesrat, National-rat und Ständerat sowie Verzicht auf einen Gegenvorschlag?Schmid: Die Initiative wird abgelehnt wie ähnliche Vorlagen 1994, 2003 und
2007. Die Schweizer sind nicht bereit, sich auf ein sozialisiertes Gesundheits-
system einzulassen, obwohl dieses auch gewisse Vorteile haben könnte.
Heim: Die Schweizer sind in der letzten Zeit immer wieder für Überra-
schungen gut. Realistisch gesehen dürfte die Initiative aber abgelehnt wer-
den.
Wird die Gefahr einer Zwei-Klassen-Medizin durch das Verdrängen der Privatversicherer auf den Zusatz-Versicherten-Anteil grösser?Schmid: Das ist eines der Paradoxe der Vorlagen, dass eine Annahme sicher
eine Zweiklassenmedizin fördern würde.
Heim: Eigentlich haben wir schon heute eine Zwei-Klassen-Medizin. Wer sich
zusatzversichert, hat Ansprüche auf gewisse Rechte (Chefarztbehandlung,
Annehmlichkeiten bei einer Hospitalisation …), das wird sich nicht ändern.
Wird durch die Reduktion auf eine Kasse die Verhandlungsposition der Kasse gegenüber der Ärzteschaft und den Spitälern, z. B. beim Festle-gen der base-rate für die DRG, stärker oder gar zu stark?Schmid: Sicher würde die grosse Versuchung bestehen, diese Macht aus-
zunützen. Dies würde sich negativ auf die Innovation auswirken. Jede Inno-
vation ist am Anfang teurer. In der Chirurgie denke man zum Beispiel an die
Entwicklung der minimal-invasiven Techniken.
Heim: Ja, stärker. Aber schlussendlich muss der Kasse und den Spitälern/
der Ärzteschaft daran gelegen sein, eine vernünftige, zahlbare Situation zu
behalten.
Wird durch die Beschränkung auf eine Krankenkasse die Verhandlungs-position der Kassen gegenüber den kantonalen Regierungen bei der Festlegung der Tarife nicht geschwächt werden und somit ein weiterer Schritt in die einzig vom Staat diktierte Gesundheitsversorgung getätigt?Schmid: Zu dieser Frage wird immer das positive Beispiel der SUVA an-
geführt, die gute Tarife aufweist. Eine Unfallversicherung ist aber nicht zu
vergleichen mit einer Krankenkasse, da eine Risikoselektion fast unmöglich
ist. Ich befürchte eher, dass eine Monopolkasse in Absprache mit der Politik
die Tarife kontrollieren wird. Und dies, falls das nicht hinreichend ist, könnte
auch zu einer indirekten Rationierung führen.
Heim: Was wäre daran in einem demokratischen Staat so schlimm? Das
Entscheidende ist die Staatsform. „Der Staat ist auch Garant einer liberalen
Medizin“ (P.Y. Maillard, Politik und Patient 2/13)
Wird die Einheitlichkeit der Prämien über die Kantone und Regionen hinweg grösser, und wenn nein, warum nicht?Schmid: Das wird sehr lange dauern und die Kantone mit günstigeren Prä-
mien werden diese nicht freiwillig erhöhen.
Heim: Nein, denn im Initiativtext ist festgehalten, dass die kantonalen Agen-
turen die Prämien festlegen. „Für jeden Kanton wird eine einheitliche Prämie
festgelegt; diese wird aufgrund der Kosten der sozialen Krankenversicherung
berechnet“.
Gibt es andere Methoden, um die Krankenkassenausgaben in Admini-stration und Werbung zu reduzieren?Schmid: Die Risikoselektion unter den Kassen muss durch einen verbes-
serten Risikoausgleich kompensiert werden und somit diesen Anreiz für die
Kassen möglichst unattraktiv machen. Es muss zudem eine Transparenz der
Angebote gefordert werden, da Kassenwechsel auf längere Sicht oft zuun-
gunsten der Versicherten erfolgen.
Heim: Solange es ein freier Markt ist, gibt es ausser staatlichen Diktaten/
Verboten oder eben der Abschaffung dieser Kassen keine.
Eine überwiegende Mehrheit der Einwohner ist ausschliesslich grund-versichert. Warum sollen wir nicht dieser grossen Mehrheit zuliebe den Versicherungsabschluss vereinfachen und sie beschützen vor vielleicht irreführenden Werbungen und dem Aufwand, sich im Kleingedruckten durchzuschlagen, um die realen Unterschiede zwischen den Kranken-kassen zu erkennen?Schmid: siehe vorherige Antwort.
Heim: Deshalb braucht es eben eine Einheitskasse, damit am Schluss nicht
die Schlauen die Schlauen sind, sondern dass alle gleich faire Bedingungen
haben.
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Salt & Pepper
Wir verzeichnen zunehmend Zusatzversicherungen für ambulante Be-handlungen. Wird mit der Einheitskrankenkasse nicht dem Versicherten gar noch mehr Aufwand auferlegt, da er sich auch im Dschungel der Zusatzversicherungen für ambulante Leistungen wird einlesen müssen, weil mit der Zeit die Leistungen der Einheitsversicherung zunehmend minimal gehalten werden?Schmid: Ich stimme zu. In einem versteckten Zweiklassensystem wird es
für den Versicherungsnehmer immer komplizierter, herauszufinden, was er
wirklich braucht.
Heim: Nur wer sich zusatzversichern will, muss sich einlesen. Dass die
Leistungen der Einheitsversicherung zunehmend minimal gehalten werden,
ist eine pure Unterstellung.
Warum sollen die Prämien bei Einführung der Einheitskrankenkasse
nicht ähnlich steigen wie bis anhin? Die Leistungen und die Entwicklung
der Medizin sind dadurch unverändert?
Schmid: Sie steigen nur dann nicht, wenn sie künstlich niedrig gehalten wer-
den. Das kann durch Senkung der Tarife erfolgen, durch Rationierung oder
durch indirekte Subvention über Steuern.
Heim: Weil damit die Prämien in erster Linie in Leistungen investiert werden
und nicht in parallel laufende Administrationen der verschiedenen Versiche-
rer. Und eine kostspielige Werbung für die Grundversorgung erübrigt sich
damit völlig.
Wie sollen die sogenannten Leistungserbringer zu raschen Entwick-
lungen und Leistungsverbesserungen für den Grundversicherten –
auch in Bezug auf Investitionen – motiviert werden, wenn keine Part-
nerschaften mehr möglich sind und die Vergütung überall dieselbe ist?
Bewegen wir uns mit der Einheitskrankenkasse zu einer Nivellierung
nach unten?
Schmid: Das ist zu befürchten und wird die Privatversicherung begünstigen.
Die Leistungen in der Grundversicherung werden unattraktiv und wir haben
ein System wie in England, in dem die Chirurgen am Nachmittag ihr Geld in
der Privatklinik verdienen.
Heim: Nein, die Grundhaltung zur ständigen, persönlichen Verbesserung
sollte in jedem Leistungserbringer vorhanden sein. Das darf keine Frage des
persönlichen, finanziellen Vorteils sein. In diesem Sinn schafft die Kommerzi-
alisierung der Medizin falsche Anreize.
Wer soll in den Führungs- und Kontrollorganen einer solchen Einheits-
kasse Einsitz nehmen?
Schmid: Diese Frage stellt sich nicht, da die Vorlage wie die drei vorherigen
abgelehnt wird. Es fragt sich, wie man das bestehende System verbessern
kann.
Heim: Das legt der Initiativtext bereits fest: „Deren Organe werden nament-
lich aus Vertreterinnen und Vertretern des Bundes, der Kantone, der Versi-
cherten und der Leistungserbringer gebildet“.
Wie soll Gegensteuer zu leistungseinschränkenden Diktaten der kon-
kurrenzlosen einzigen Kasse, z. B. bei der Materialauswahl, bei der
Methodenwahl oder bei der Anzahl und der zulässigen Dauer von Ge-
sprächen mit Patienten, gegeben werden?
Schmid: Das ist fast unmöglich. Beispiele von budgetgesteuerten Gesund-
heitssystemen mit allen negativen Auswirkungen gibt es viele.
Heim: Indem profilierte, erfahrene Ärzte diese „Diktate“ aufsetzen. Eine Tech-
nik muss man wählen, weil sie gut ist, nicht weil man damit mehr verdient!
Diese „Kassenärzte“ sind das Zünglein an der Waage, damit die Behand-
lungsfreiheit weiterhin gewährleistet ist.
In der Grundversicherung wird wohl durch eine einzige Kasse die so-
genannte „Rosinenpickerei“ bei der Auswahl der Versicherten bzw. ein
notwendiger Risikoausgleich, vermieden werden können. Ist das Pro-
blem aber nicht einfach auf die Zusatzversicherung verschoben und
macht diese dadurch noch sozial unverträglicher?
Schmid: siehe oben. Die auf den ersten Blick attraktive Einheitskasse hat
viele Auswirkungen, die nicht sehr sozial sind.
Heim: Ja, die Schnäppchenjagd in der obligatorischen Grundversicherung
wäre damit erledigt. Zusatzversicherungen sind davon ausgenommen, sind
aber freiwillig.
Auch unsere Nachbarn haben keine ideale Lösung gefunden und betrei-
ben verschiedene Versicherungs- und Inkassosysteme. So unterschei-
den sich zum Beispiel Frankreich, Deutschland und die USA. Zählen Sie
je drei Hauptargumente auf, die den Stimmbürger und die Stimmbürge-
rin dazu bewegen sollen, das bisherige System zu wechseln oder bei-
zubehalten.
Schmid: beibehalten: Patientenzufriedenheit sehr hoch, Qualität sehr gut,
Wahlfreiheit für Arzt und Patient erhalten.
Heim: In der Grundversicherung ist jeder gleich. Es gibt nur noch eine ein-
heitliche, „globalisierte“ Administration. Die Krankenkassenärzte sind Partner
für die „praktizierenden“ Ärzte im Sinne einer Kooperation und nicht Opposi-
tion (gutes, gelebtes Beispiel sind die Suva Kreisärzte).
Ralph A. Schmid Dominik Heim
My point of view:
Schmid Heim
Die Einheitskrankenkasse (E-KK) fördert die Entwicklung der Zweiklassen-Medizin. Ja Nein
Die E-KK wird durch ihre Monopolstellung den Ärztinnen und Ärzten Behandlungspfade und Materialwahl vorgeben. Ja Nein
Die E-KK wird einheitliche Prämien über alle Kantone hinweg bringen. Nein Nein
Die E-KK wird einheitliche Prämien über alle Altersklassen hinweg bringen. Nein Nein
Die E-KK wird den bisherigen administrativen Aufwand bei den Kassen reduzieren. Nein Ja
Die E-KK wird den bisherigen administrativen Aufwand bei Ärzten reduzieren. Nein! Ja
Die E-KK wird den jährlichen Prämienanstieg drosseln. Nein Ja
Die E-KK wird mit dem Staat die Medizin verstaatlichen und den freischaffenden Ärzteberuf mittelfristig aufheben. Ja Nein
Ich empfehle, die Initiative für die Einheitskrankenkasse anzunehmen. Nein Ja
Politics
10swiss knife 2014; 2
Die SGC stellt sich vor (Porträts der Hälfte des Vorstands;
erster Teil im Heft 1 | 2014)
Past President / Prof. Dr. med. Philippe MorelPast président Médecin Chef
Service de chirurgie
Viscérale et Transplantation
Hôpitaux Universitaire de Genève
Ressort Finanzen und Dr. med. Philipp M. Lenzlinger
Wertschöpfung Leitender Arzt Chirurgische Klinik
Delegierter der SGACT Leiter Unfallchirurgie
Département des finances et de Spital Limmattal
la comptabilité [email protected]
Représentant SSCGT
Ressort Junge Chirurgen / Dr. med. Mario Bonaccio
Delegierter der SGH Leitender Arzt Handchirurgie
Département jeunes chirurgiens Kantonsspital Frauenfeld
Représentant SSCM [email protected]
Ressort Wissenschaft / Prof. Dr. med. Léo Bühler
Département du scientifique Hôpitaux Universitaires de Genève
Département de chirurgie
Ressort Qualitätsmanagement / Prof. Dr. med. Marcel Jakob
Département de la gestion de Chefarzt Klinik für Traumatologie
la qualité Universitätsspital Basel
Ressort Tarife / PD Dr. med. Igor Langer
Département tarif Praxis für Viszeralchirurgie
Bremgartenstrasse 119
3012 Bern
Ressort Tarife / PD Dr. med. Bettina Marty
Delegierte der SGG / Leitende Ärztin
Département tarif et représentante Gefässchirurgie FMH
chirurgie vasculaire (SSCV) HFR Friburg – Hôpital cantonal
Ressort Tarife / Dr. med. Cédric Vallet
Département tarif Médecin-chef
Service de Chirurgie
Ensemble Hospitalier de la Côte
1110 Morges
Was macht eigentlich die SGC?
Im zweiten Teil unserer kleinen Serie zur Präsentation des SGC-Vorstandes äussern sich die übrigen Vorstands-mitglieder.
1. Seit wann sind Sie im Vorstand?
Depuis quand êtes-vous au comité?
2. Was ist die Motivation, im Vorstand der SGC mitzuarbeiten?
Quelle est votre motivation de travailler au comité de la SSC?
3. Was sind die Hauptziele/ Hauptprojekte, für die Sie aktuell aktiv
sind?
Quels sont les buts/ projets pour lesquelles vous vous engagez
en ce moment?
4. Warum braucht es die SGC?
Pourquoi la SSC est-elle nécessaire?
Fragen Questions
Philippe Morel
1. Sauf erreur de ma part, depuis 2006.
2. Etre membre du comité de la Société Suisse de
Chirurgie signifie pour moi se mettre au service
de notre corporation chirurgicale helvétique
en la représentant à l’extérieur sous l’angle
politique et l’angle scientifique; en veillant à
l’intérieur aux problèmes de l’encadrement et
de la formation des jeunes et de la protection
des conditions de travail des chirurgiens su-
isses pour le bénéfice des patients dont nous avons la responsabilité et
la charge. En tant que Président, mon souci a été de maintenir unie la
Société, de la représenter à l’extérieur, de donner d’elle une image ferme
et cohérente.
3. Malheureusement, mon mandat arrive à son terme, mais je resterai à dis-
position pour des missions particulières ou des tâches spéciales.
4. Parce que, comme toutes sociétés scientifiques et celles qui existent de
par le monde, elle permet d’une part d’unir des médecins au travers de
leurs spécialités et de leurs intérêts communs au plan scientifique (con-
grès et séminaires) et au plan organisationnel (critères de formation et
d’accréditation). La SSC doit également représenter à l’extérieur, scien-
tifiquement et politiquement ainsi qu’économiquement les besoins et les
nécessités des chirurgiens suisses. L’ensemble de ces éléments doit con-
tribuer à garantir et à améliorer la qualité de la prise en charge chirurgicale
des patients dans notre pays.
Bettina Marty
1. Im Vorstand seit Juni 2011 als Delegierte der
Schweizerischen Gesellschaft für Gefässchirur-
gie SGG, Ressort Tarife.
2. Ich bin engagierte Gefässchirurgin und deshalb
Mitglied in der Gesellschaft für Gefässchirurgie
geworden. Als Delegierte in der SGC setze ich
mich für die spezifisch gefässchirurgischen In-
teressen und Probleme ein.
3. Der gegenseitige Informationsfluss zwischen
den Vorständen ist nützlich und wichtig.
4. Die SGC braucht es unbedingt, damit die Interessen der Chirurgen sowohl
innerhalb der FMH als auch gegenüber der Öffentlichkeit mit dem nötigen
Gewicht vertreten werden können.
11 swiss knife 2014; 2
Politics
Leo Bühler1. 2012
2. Renforcer les contacts et les collaborations en-
tre centres de recherche de chirurgie en Suisse,
promouvoir l’intérêt des jeunes a débuter des
travaux de recherche soit en expérimentation,
soit en clinique. Etant également dans le comite
de l’ARS (Association for Reseach in Surgery),
je fais le lien entre le comite SSC et l’ARS.
3. Organisation des aspects de recherche durant
les congrès annuels de la SSC, promotion des cours proposés par l’ARS,
garantir le soutien de la SSC pour les activités de recherche.
4. Toute structure complexe et de grande taille a besoin d’une organisation et
d’une fédération pour fonctionner de manière optimale, l’union fait la force!
Mario Bonaccio1. 2011
2. Als Allgemeinchirurg und als Handchirurg
möchte ich die Anliegen der nicht-universitären
Kliniken bzw. einer kleinen Fachgesellschaft in
den Vorstand bringen. In der Funktion als Res-
sortleiter Junge Chirurgen suche ich den Kon-
takt zu diesen und versuche, sie in ihren Anlie-
gen zu unterstützen und zu vertreten.
3. Das Hauptziel im Ressort Junge Chirurgen ist
die Förderung des Nachwuchses und die Vertretung ihrer Stimme im Vor-
stand.
4. Beim zunehmendem Druck von allen Seiten auf die Ärzteschaft als solche
und auf die Chirurgen in ihrer Funktion als Spezialisten braucht es eine
starke Organisation, die die Interessen der Chirurgen gegen aussen vertritt
und ihren Anliegen eine gewichtige Stimme verleihen kann.
Marcel Jakob1. Seit vier Jahren.
2. Unser Alltag wird zunehmend von politischen
und administrativen Einfl üssen geprägt. Dies
betrifft unser direktes ärztliches Handeln wie
auch unseren Berufsstand mit Fragen der Wei-
terbildung, Qualitätskontrolle, Forschung, Spe-
zialisierung und HSM. Diese Fragen betreffen
uns Chirurgen gleichermassen und können nur
gemeinsam gelöst werden.
3. Verantwortlich für das Ressort Qualitätsmanagement. Zusammen mit den
Schwerpunktgesellschaften ist es uns ein Anliegen, dass die chirurgische
Qualitätskontrolle in unserer ärztlichen Verantwortung bleibt. Wir haben
deshalb einen gemeinsamen minimalen Datensatz zur Qualitäts- und Er-
gebniskontrolle erarbeitet und dem ANQ als neues Instrument vorgeschla-
gen.
4. Die SGC als Dachverband der Schweizer Chirurgen und deren Schwer-
punkte kann als grosse Gesellschaft die Interessen der Mitglieder in den
wichtigen Aufgaben der Weiterbildung, Qualitätskontrolle, Forschung und
Spezialisierung unterstützen und gegenüber der FMH, Politik und Behör-
den vertreten.
12swiss knife 2014; 2
Focus
Radiologie interventionnelle en chirurgie hépatique,
biliaire et du pancréas
Un acteur incontournable dans l’équipe multidisciplinaire.
Alban Denys, [email protected] Guiu, [email protected] Petermann, [email protected] Demartines, [email protected] Bize, [email protected]
La prise en charge des affections chirurgicales du foie et du pancréas
est devenue multidisciplinaire du diagnostic initial, au moment de la dé-
cision chirurgicale et dans les suites post-opératoires. La multitude des
solutions thérapeutiques disponibles offertes par les différents acteurs
est l’occasion pour le patient de bénéficier de la prise en charge opti-
male à toute étape de sa maladie. La collaboration entre les équipes
de radiologie interventionnelle et chirurgicale est aujourd’hui incon-
tournable et profite au malade. Cette revue illustrera les techniques
radiologiques de préparation à la chirurgie, les possibilités aussi de
down-staging tumoral ainsi que de traitement des complications post-
opératoires. Les techniques de radiologie interventionnelle peuvent in-
tervenir à différentes étapes de la prise en charge chirurgicale.
Notre revue se concentrera sur 3 chapitres différents: les techniques de
préparation à la chirurgie type embolisation portale et/ou drainage biliaire,
les techniques de down-staging tumoral comme la chimiothérapie intra-ar-
térielle, la chimio-embolisation et la radio-embolisation, et enfin la prise en
charge des complications vasculaires de la chirurgie hépatique et pancréa-
tique.
1. Techniques de promotion de la régénération hépatique (embolisation
portale et/ou drainage biliaire)
La résection des tumeurs hépatiques est souvent la seule option curative
en cas de tumeur primaire ou secondaire du foie offrant aux patients une
chance de survie prolongée1. Les progrès des techniques chirurgicales, de
la chimiothérapie néo-adjuvante ou d’induction et de l’anesthésie permettent
de proposer ce traitement à un pourcentage plus élevé de malades à la fois
dans le contexte de la cirrhose ou des métastases hépatiques2. Les limites
chirurgicales sont repoussées et les patients bénéficient de ces options dans
des situations où la fonction hépatique est altérée par les nombreux traite-
ments déjà reçus, qu’il s’agisse de chimiothérapie ou de chirurgie antérieure.
La meilleure connaissance des mécanismes d’insuffisance hépatique post-
opératoire dans les 3 mois après la chirurgie a permis de relier ce risque au
volume de foie laissé en place après la chirurgie2, 3. Dans ce contexte, sont
apparues des techniques de préparation chirurgicale du foie comme l’embo-
lisation portale préopératoire ou PVE (Portal Vein Embolisation).
Le principe de cette méthode est d’occlure les branches portales des seg-
ments qui seront réséqués, redistribuant ainsi le flux porte vers les segments
qui seront laissés en place. Initialement développée par des équipes japo-
naises4, la méthode, les indications et l’évaluation de son efficacité ont évo-
lués au cours du temps5, 6.
Les indications reposent sur une évaluation précise de la stratégie chirur-
gicale7. La PVE est habituellement proposée aux patients candidats à une
hépatectomie droite (segments 5, 6, 7, 8) plus ou moins élargie au segment
4. On doit prendre en compte également l’état du foie sous jacent et plus ce-
lui-ci sera anormal et plus les indications doivent être larges. Enfin les procé-
dures associées qui augmentent le risque d’insuffisance hépatique post-opé-
ratoire doivent aussi être considérées comme la nécessité d’une anastomose
bilio-digestive, d’une résection pancréatique, ou bien des patients à risque
hémorragique. Enfin, on réalise une volumétrie hépatique habituellement par
tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Les volumes du
foie total et du foie fonctionnel (foie total moins volume tumoral) ainsi que le
volume du futur foie restant sont ainsi obtenus en contournant manuellement
coupes par coupes ces différents volumes.
Typiquement chez un patient avec un foie sain (pas de stéatose, de chimio-
thérapie ou d’hépatopatie chronique) un ratio de moins de 20% entre futur
foie restant et foie fonctionnel décide de la réalisation d’une embolisation
portale. Cette valeur dérive des études qui ont démontrés à la fois que le
risque de morbidité post-opératoire augmente de façon significative en des-
sous de ce seuil de 20%. Dès que le patient est porteur d’hépatopathie chro-
nique (CASH, NASH, hépatopathie chronique) ou qu’il a reçu de la chimio-
There is nowadays no doubt that complex surgery as liver and pancre-
atic surgery can only be performed with availability of a multidisciplinary
team. Interventional radiology plays in this domain a crucial role. We
present three frequent interventional radiologic procedures here used
in the perioperative period. Portal vein embolization associated or not
with biliary drainage is of great importance to promote preoperative liver
regeneration in order to attenuate the risk of liver failure in case of small
remnant volume. Indications and practical aspects of this technique
are discussed in details. The second preoperative procedure available
to increase surgical safety and feasibility is radiologic downstaging of
the tumor. Transcatheter arterial chemoembolization (TACE) is the most
frequently used technique, but radioembolization is also very effective.
Third, interventional radiology is essential to manage postoperative
vascular complications of pancreas surgery, using embolization and
stenting techniques.
Alban Denys Pierre Bize
13swiss knife 2014; 2
Focus
thérapie, on doit augmenter ce seuil jusqu’à 40% en estimant que sur un
foie moins efficace fonctionnellement on ait besoin de plus de parenchyme
hépatique. Sur foie de cirrhose, tout patient candidat à une hépatectomie
droite est potentiellement candidat à une PVE. Les résultats d’une étude ran-
domisée comparant le devenir de patients cirrhotiques avec ou sans PVE a
montré que dans le groupe PVE, la durée de séjour hospitalier et de séjour
aux soins intensifs était réduite par un facteur 28.
Le geste de PVE est pratiqué lors d’une très courte hospitalisation de 24-48h
ou en même en ambulatoire comme aux USA. Le geste pratiqué sous anes-
thésie générale consiste en une ponction de la branche portale du segment
3 comme accès au foie. On cathéterise ensuite les différentes branches por-
tales droites et on les embolise avec un mélange de n-butyl-cyanoacrylate
et de Lipiodol comme agent de contraste. Cet agent d’embolisation a été
démontré récemment comme le meilleur agent d’embolisation portale en
comparaison avec des particules d’embolisation9. Le produit idéal obstrue à
la fois les branches distales et proximales du système porte laissant une pe-
tite portion libre à l’origine de la branche droite pour le clampage et la suture
de cette veine lors de l’intervention. La régénération du foie est négativement
influencée par l’état du parenchyme. Ainsi les fibroses F4 régénèrent moins
bien que les F3 et F210. Les chimiothérapies à base de sels de platine altèrent
la régénération ainsi que la stéatose hépatique11. Il est intéressant de noter
qu’à la fois chez les cirrhotiques et les patients ayant un foie sain, plus le foie
gauche est petit plus il régénérera. Il ne faut donc en aucun cas censurer une
hépatectomie droite parce que le foie gauche fait 10% du foie fonctionnel
total lors de l’évaluation initiale sans avoir tenté une PVE.
Les suites de la procédure sont simples et la morbidité inférieure à 5%12.
Les seules complications décrites sont liées à l’accès vasculaire (hématome,
biliome, hémobilie), et de très rares thromboses du tronc porte. Le patient est
donc réévalué à un mois post-procédure avec un nouvel examen tomoden-
sitométrique injecté et une nouvelle volumétrie hépatique. Ce délai d’un mois
habituel en Europe et aux USA est raccourci dans les équipes asiatiques à 2
semaines. L’argument est que la régénération hépatique sous forme de mul-
tiplication de nouveaux hépatocytes arrive essentiellement dans la première
semaine. Ensuite ces nouvelles cellules vont augmenter de taille expliquant
l’augmentation de volume hépatique constatée en imagerie.
Les résultats de la PVE sont une augmentation du volume du foie G autour
de 50-70% sur foie sain et de 30-50% sur foie cirrhotique7. Dans ce dernier
groupe, 10-15% des malades ne vont pas avoir d’hypertrophie après PVE.
Dans ce cas la PVE est considérée comme un test fonctionnel de régénéra-
tion hépatique. L’absence de régénération après PVE est considérée comme
une contrindication chirurgicale. Le devenir des patients opérés après PVE
est identique a celui de ceux opérés sans PVE, autant pour la survie globale
que la survie sans récidive. Le devenir oncologique de ces patients est iden-
tique13.
La situation des patients porteurs de tumeur de Klastkin est particulière
(Fig. 1). En effet, le geste chirurgical le plus souvent proposé est une résec-
tion hépatique droite étendue aux segments 1 et 4. Il ne reste donc en post-
opératoire que le lobe gauche du foie (segments 2 et 3)14, 15. Si on ajoute à
ceci que le geste comporte une anastomose bilio-digestive et si la procédure
est faite chez des patients ayant un foie cholestatique, le risque d’insuffisance
hépatique post-opératoire devient majeur. La préparation du foie se fait typi-
quement en 2 étapes. Dans un premier temps un drainage biliaire des voies
gauches uniquement est réalisé. Une fois la bilirubine suffisamment abaissée
une embolisation portale droite est faite. Le délai moyen entre diagnostic et
chirurgie est alors de 8 semaines ce qui réduit probablement les chances de
résection R0. Nous avons développé une méthode ou les 2 gestes sont réali-
sés lors de la même anesthésie16. La morbidité ne semble pas augmentée et
le délai peut être raccourci de 3 à 4 semaines.
2. Techniques de down-staging tumoral
La résection des métastases hépatiques est le plus souvent faite dans le
cadre de chimiothérapie néo-adjuvante et adjuvante comme recommandée
depuis l’étude de Nordlinger. Chez des patients avec des atteintes bi-lobaires
ou avec des masses marginalement résecables, la chimiothérapie intravei-
neuse systémique, même en associant 4 drogues peut échouer à rendre le
patient résecables. Il reste alors la solution de la chimiothérapie intra-artérielle
hépatique qui connaît aujourd’hui un renouveau17.
Cette méthode a connu son heure de gloire dans les années 1990 et 2000
sous la direction de Nancy Kemeny du Memorial Sloan Kattering de New
York. Ses publications sur les pompes de chimiothérapie intra-artérielle dif-
fusant du FUDR dans le réseau artériel hépatique ont montré des taux de ré-
ponses excellents permettant d’opérer des patients qui avaient une réponse
insuffisante18. Malheureusement cette technique a peu diffusée pour plu-
sieurs raisons. Le FUDR n’était disponible qu’aux USA, la pose de pompes
de perfusion intra-artérielle reste complexe et d’apprentissage long pour des
équipes peu entrainées. Enfin le FUDR a montré des complications à type de
cholangite toxique assez sévère qui ont pu être ensuite contrôlées par l’ajout
de corticoïdes. Malgré ces complications, les résultats récents de l’équipe de
New York montrent que dans un groupe de malades non résecables, l’utili-
sation de chimiothérapie intra-artérielle permettait de rendre résecables 25%
de ces patients avec 47% des malades en vie à 5 ans.
C’est récemment que cette technique a retrouvé sa place. De nouvelles com-
binaisons de chimiothérapie type GEMOX ou oxalyplatin seule ont montré des
taux de réponse aussi bons que le FUDR avec beaucoup moins de toxicité19.
Enfin la mise en place de port-a-cath artériels peut désormais être faite par
voie percutanée ce qui évite au patient une laparotomie inutile20. La pose doit
être faite par des équipes habituées à la procédure. Le cathéter est posé par
voie fémorale et fixé soit devant l’épine iliaque antéro-supérieure, soit devant
le trochanter. L’extrémité du cathéter est mise dans l’artère hépatique après
avoir bouché les branches d’aval nourrissant le tube digestif ou le pancréas.
Cette technique de pose percutanée se révèle tout aussi efficace, mais a une
morbidité directe plus faible. L’utilisation d’oxalyplatine n’est pas associée à
des risques de cholangite comme le FUDR, cependant des douleurs lors des
injections sont décrites dans 10 à 15% des malades. Le risque de SOS (Si-
nuoid Obstruction Syndrome) décrit avec l’utilisation d’oxalyplatine par voie
intraveineuse persiste avec la voie intra-artérielle. Par contre il ne semble pas
corrélé avec une mauvaise réponse en cas d’utilisation intra-artérielle
La chimiothérapie intra-artérielle semble avoir un bénéfice important, qui est
celui de stériliser définitivement les lésions de petite taille par rapport à la
chimiothérapie systémique21.
Le down-staging de carcinome hépatocellulaire pour rendre le patient ré-
secables ou même transplantable est plus complexe. Pour ce qui est de
14swiss knife 2014; 2
Focus
Fig. 1: Patiente de 62 ans hospitalisée en urgence pour cholangite et ic-
tère progressif. A: coupe tomodensitométrique passant par le hile hépatique
montrant une volumineuse masse centrée sur le segment 4 envahissant les
voies biliaires droites et gauche. B: on procède dans un premier temps à un
drainage des voies biliaires droites et gauches (en raison de la cholangite)
avec mise en place d’un drain biliaire externe à droite et interne externe. Lors
de la même procédure, la veine porte du segment 3 est ponctionnée et un
cathéter 5F amené dans la veine porte pour permettre une portographie di-
recte. C: après embolisation des branches portes droites, l’ensemble du flux
porte est redistribué à gauche permettant la régénération de ces segments.
D: un mois plus tard un nouveau CT est pratiqué qui montre les drains en
place et l’hypertrophie du foie gauche.
Fig. 1A
Fig. 1C
Fig. 1B
Fig. 1D
la transplantation, peu d’études se sont intéressées au down-staging dans
les critères de Milan de patients initialement non transplantable. Le taux de
down-staging varie de 24 à 77% dans la littérature22, 23. Cette variabilité traduit
surtout les différences de population des patients inclus dans ces différentes
études. Le nombre de malades inclus reste relativement limité. Dans ces
études, 3 méthodes thérapeutiques ont été utilisées, la chimio-embolisation
conventionnelle, la radioembolisation aux particules chargées d’Yttriom90 et
la chimio-embolisation utilisant des billes chargées à la doxorubicine. Les
taux de down-staging respectifs ne semblent pas forcement très différent. Le
choix doit probablement se faire sur des critères différents tels que le risque
de détérioration de la fonction hépatique. Des publications récentes suggè-
rent que les billes chargées de doxorubicine font courir un risque de compli-
cation biliaire et donc de détérioration de la fonction hépatique significative
par rapport à la chimio-embolisation conventionnelle. La radio-embolisation
permet également dans le cadre d’un down-staging tumoral d’induire une
hypertrophie du foie non traité24. En radio-embolisant un CHC à droite on ob-
tient une hypertrophie gauche plus lente et limitée en terme de volume mais
associée à un contrôle de la maladie tumorale entre la radio-embolisation et
la chirurgie.
3. Prise en charge endovasculaire des complications vasculaires de la
chirurgie pancréatique
La chirurgie pancréatique ne cesse d’évoluer25, 26, elle s’associe de plus en
plus souvent à des gestes de résection-anastomose vasculaire complexe
prenant la veine porte, la veine mésentérique supérieure et parfois même des
résections artérielles. La nécessité d’offrir une résection R0, seule chance
d’améliorer la survie, pousse même certaines équipes chirurgicales à discuter
aujourd’hui de la résection systématique de la veine porte en cas de tumeur
de la tête du pancréas. De même, des gestes de reconstruction artérielle
complexe peuvent désormais être proposés dans les centres experts27.
Cette évolution de la chirurgie a aussi changé le spectre des complications
vasculaires survenant après intervention de Whipple. Si on a longtemps ob-
servé essentiellement des problèmes hémorragiques par lâchage du moi-
gnon de l’artère gastroduodénale, on observe actuellement des situations
plus complexes ou veine porte et artère peuvent être lésés en post-opéra-
toire. La prise en charge de ces complications réponds à un impératif qui
ne doit pas être transgressé: le maintien d’un flux artériel hépatique pour les
voies biliaires. En effet, après une duodénopancréatectomie céphalique, la
vascularisation des voies biliaires est assurée uniquement par l’artère hépa-
tique car les branches des arcades pancréatico-duodénales vascularisant la
voie biliaire principale et qui sont donc capables de suppléer à une interrup-
tion du flux artériel hépatique ont disparues. On court donc le risque en cas
d’embolisation de l’artère hépatique d’avoir une ischémie des voies biliaires
avec cholangite ischémique28. Le développement de stent couvert permet
d’exclure un segment lésé de l’artère hépatique en maintenant le flux artériel.
La prise en charge des lésions de la veine porte nécessite une approche
plus conservative. Si celle-ci est isolée, seules les formes symptomatiques
doivent être traitées par pose de stent endovasculaire. Un symptôme souvent
mal connu est celui du saignement des varices stomiales de l’anastomose
bilio-digestive. Ces varices se développent pour bypasser une obstruction de
la veine porte et sont facilement traitées en ré-ouvrant la veine à l’aide d’un
stent portal29.
Conclusion: Les progrès chirurgicaux permettent de proposer des gestes
curatifs à des patients autrefois condamnés à une prise en charge palliative.
15swiss knife 2014; 2
Focus
Fig. 3: Patient de 61 ans opéré par intervention de Whipple pour un adéno-
carcinome de la tête du pancréas. A J4 le patient présente une hémorragie
aigue par le drain laissé en place. A: une angiographie est réalisée qui montre
un saignement actif par le moignon de l’artère gastroduodénale, une sténose
de la branche gauche de l’artère hépatique et une occlusion d’une artère
hépatique droite venant de l’artère mésentérique supérieure, reprise par des
Fig. 2: Patient de 58 ans porteur d’un carcinome hépatocellulaire de 25 cm
développé sur NASH (non-alcoholic steato-hepatitis) A: avant traitement, la
masse apparaît hyperdense fortement vascularisée et est enchâssée entre
les veines hépatiques droite, médianes et gauche. B: sur l’angiographie hé-
patique réalisée avant radio-embolisation la masse est très hypervasculaire
Fig. 2A
Fig. 3A Fig. 3B
Fig. 2B Fig. 2C
et capte très fortement les micro-agrégats d’albumine sur la scintigraphie
SPECT/CT. C: à l’IRM de suivi après injection de sel de gadolinium, la masse
est fortement dévascularisée et a réduit de 80% son volume tumoral à un an
ce qui permet désormais une intervention chirurgicale.
collatérales hilaires. Afin de préserver un flux artériel au foie, on recanalise
dans un premier temps l’artère hépatique droite dans laquelle un stent est
mis en place. Ensuite on embolise l’artère hépatique en amont et en aval de
l’artère gastroduodénale afin d’arrêter le saignement. B: le contrôle par la
branche droite montre la bonne reprise des branches gauches.
16swiss knife 2014; 2
Focus
Références
1. Makuuchi M, Kosugue T, Lygidakis N. New possibilities for major liver surgery in
patients with Klatskin tumors or primary hepatocellular carcinoma – an old problem
revisited. Hepato-Gastroenterol. 1991;38:329-36
2. Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, Graf R. Strategies for safer liver surgery
and partial liver transplantation. N Engl J Med. 2007;356(15):1545-59
3. Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, Kobayashi T, Miki K, Hasegawa K, et al. Mea-
surement of liver volume and hepatic functional reserve as a guide to decision-
making in resectional surgery for hepatic tumors. Hepatology. 1997;26:1176-81
4. Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, Igawa S, Yamasaki O, Kubo S. Preoperative por-
tal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803-8
5. de Baere T, Denys A, Madoff DC. Preoperative portal vein embolization: indications
and technical considerations. Tech Vasc Interv Radiol. 2007;10(1):67-78
6. Denys A, Bize P, Demartines N, Deschamps F, De Baere T. Quality improvement for
portal vein embolization. Cardiovasc Intervent Radiol.33(3):452-6
7. Denys A, Prior J, Bize P, Duran R, De Baere T, Halkic N, et al. Portal vein emboliza-
tion: what do we know? Cardiovasc Intervent Radiol. 2012;35(5):999-1008
8. Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R, Regimbeau JM, Santoro R, Vilgrain V, et al.
Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann
Surg. 2003;237(2):208-17
9. Guiu B, Bize P, Gunthern D, Demartines N, Halkic N, Denys A. Portal vein emboliza-
tion before right hepatectomy: improved results using n-butyl-cyanoacrylate com-
pared to microparticles plus coils. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(5):1306-12
10. Denys A, Lacombe C, Schneider F, Madoff DC, Doenz F, Qanadli SD, et al. Portal
vein embolization with N-butyl cyanoacrylate before partial hepatectomy in patients
with hepatocellular carcinoma and underlying cirrhosis or advanced fibrosis. J Vasc
Interv Radiol. 2005;16(12):1667-74
11. de Baere T, Teriitehau C, Deschamps F, Catherine L, Rao P, Hakime A, et al. Pre-
dictive factors for hypertrophy of the future remnant liver after selective portal vein
embolization. Ann Surg Oncol. 2010;17(8):2081-9
12. Di Stefano DR, de Baere T, Denys A, Hakime A, Gorin G, Gillet M, et al. Preoperative
Percutaneous Portal Vein Embolization: Evaluation of Adverse Events in 188 Pati-
ents. Radiology. 2005;234(2):625-30
13. Elias D, Ouellet JF, De Baere T, Lasser P, Roche A. Preoperative selective portal vein
embolization before hepatectomy for liver metastases: long-term results and impact
on survival. Surgery. 2002;131(3):294-9
14. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, et al. Aggressive preo-
perative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya
experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7(2):155-62
15. Saldinger PF, Blumgart LH. Resection of hilar cholangiocarcinoma--a European and
United States experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7(2):111-4
16. Guiu B, Bize P, Demartines N, Lesurtel M, Denys A. Simultaneous Biliary Drainage
and Portal Vein Embolization Before Extended Hepatectomy for Hilar Cholangiocar-
cinoma: Preliminary Experience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013
17. Kemeny NE. The re-birth of hepatic arterial infusion for colorectal liver metastases.
Journal of gastrointestinal oncology. 2013;4(2):118-20
18. Kemeny N, Capanu M, D‘Angelica M, Jarnagin W, Haviland D, Dematteo R, et al.
Phase I trial of adjuvant hepatic arterial infusion (HAI) with floxuridine (FUDR) and
dexamethasone plus systemic oxaliplatin, 5-fluorouracil and leucovorin in patients
with resected liver metastases from colorectal cancer. Annals of oncology: official
journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2009;20(7):1236-41
19. Boige V, Malka D, Elias D, Castaing M, De Baere T, Goere D, et al. Hepatic arterial
infusion of oxaliplatin and intravenous LV5FU2 in unresectable liver metastases from
colorectal cancer after systemic chemotherapy failure. Annals of surgical oncology.
2008;15(1):219-26
20. Deschamps F, Elias D, Goere D, Malka D, Ducreux M, Boige V, et al. Intra-arterial
hepatic chemotherapy: a comparison of percutaneous versus surgical implantation
of port-catheters. Cardiovascular and interventional radiology. 2011;34(5):973-9
21. Goere D, Benhaim L, Bonnet S, Malka D, Faron M, Elias D, et al. Adjuvant chemo-
therapy after resection of colorectal liver metastases in patients at high risk of hepa-
tic recurrence: a comparative study between hepatic arterial infusion of oxaliplatin
and modern systemic chemotherapy. Annals of surgery. 2013;257(1):114-20
22. Green TJ, Rochon PJ, Chang S, Ray CE, Jr., Winston H, Ruef R, et al. Downstaging
Disease in Patients with Hepatocellular Carcinoma Outside of Milan Criteria: Strate-
gies Using Drug-eluting Bead Chemoembolization. J Vasc Interv Radiol. 2013
23. Lewandowski RJ, Kulik LM, Riaz A, Senthilnathan S, Mulcahy MF, Ryu RK, et al.
A comparative analysis of transarterial downstaging for hepatocellular carcinoma:
chemoembolization versus radioembolization. American journal of transplantation:
official journal of the American Society of Transplantation and the American Society
of Transplant Surgeons. 2009;9(8):1920-8
24. Fernandez-Ros N, Silva N, Bilbao JI, Inarrairaegui M, Benito A, D‘Avola D, et al. Par-
tial liver volume radioembolization induces hypertrophy in the spared hemiliver and
no major signs of portal hypertension. HPB: the official journal of the International
Hepato Pancreato Biliary Association. 2013
25. Menon VG, Puri VC, Annamalai AA, Tuli R, Nissen NN. Outcomes of Vascular Re-
section in Pancreaticoduodenectomy: Single-surgeon Experience. The American
surgeon. 2013;79(10):1064-7
26. Gong Y, Zhang L, He T, Ding J, Zhang H, Chen G, et al. Pancreaticoduodenecto-
my combined with vascular resection and reconstruction for patients with local-
ly advanced pancreatic cancer: a multicenter, retrospective analysis. PloS one.
2013;8(8):e70340
27. Turrini O, Wiebke EA, Delpero JR, Viret F, Lillemoe KD, Schmidt CM. Preservati-
on of replaced or accessory right hepatic artery during pancreaticoduodenectomy
for adenocarcinoma: impact on margin status and survival. Journal of gastrointe-
stinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract.
2010;14(11):1813-9
28. Noun R, Zeidan S, Tohme-Noun C, Smayra T, Sayegh R. Biliary ischemia following
embolization of a pseudoaneurysm after pancreaticoduodenectomy. JOP: Journal
of the pancreas. 2006;7(4):427-31
29. Novellas S, Denys A, Bize P, Brunner P, Motamedi JP, Gugenheim J, et al. Palliative
portal vein stent placement in malignant and symptomatic extrinsic portal vein ste-
nosis or occlusion. Cardiovascular and interventional radiology. 2009;32(3):462-70
TachoSil®: Z: Wirkstoffe: humanes Fibrinogen, humanes Thrombin. Hilfsstoffe: Kolla-gen vom Pferd, humanes Albumin, Ribofl avin (E 101), Natriumchlorid, Natriumcitrat, L-Argininhydrochlorid. I: Unterstützende Behandlung in der Chirurgie zur Verbesse-rung der Hämostase, zur Förderung der Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie, wenn Standardtechniken insuffi zient sind. D: Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme sollte sich stets nach der zugrunde lie-genden klinischen Situation des Patienten richten. Die Anzahl der zu verwendenden TachoSil®-Schwämme hängt von der Grösse der Wundfl äche ab. K: Überempfi nd-lichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der Hilfstoffe gemäss Zusammensetzung. V: Nur zur lokalen Anwendung. Nicht intravaskulär anwenden. IA: Es wurden keine formalen Interaktionsstudien durchgeführt. Der Schwamm kann durch alkohol-, jod- oder schwermetallhaltige Lösungen (z.B. antiseptische Lösungen) denaturiert werden. SS/St: Anwendung bei Schwangeren und Stillenden nur bei strenger Indikationsstel-lung. UAW: Hypersensitivität oder allergische Reaktionen. Bei versehentlicher intra-vaskulärer Anwendung kann es zu thromboembolischen Komplikationen kommen. Antikörper gegen Komponenten von Fibrinkleberprodukten können in seltenen Fällen auftreten. P: 1 Schwamm zu 9,5 cm x 4,8 cm; 2 Schwämme zu je 4,8 cm x 4,8 cm, 1 Schwamm zu 3,0 cm x 2,5 cm. Abgabekategorie: B. Vertrieb: Takeda Pharma AG, Freienbach. Ausführlichere Informationen: vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz.
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Seit 2004 ist TachoSil® auf dem Schweizer Markt erhältlich als eine inno-vative Fixkombination eines kollagenen Trägermaterials mit den humanen gerinnungsaktiven Substanzen Fibrinogen und Thrombin. Zu Beginn wur-de es zur intraoperativen Hämostase eingeführt. Seit 2009 ist TachoSil® von Swissmedic zusätzlich zur Versiegelung von Gewebeoberfl ächen zu-gelassen1. Mit beiden Indikationen ist es das erste und einzige Produkt, das nicht nur zur Hämostase, sondern auch zur Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefässchirurgie zugelassen ist1.
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Gesundheitsökonomische Berechnungen6 zeigen dabei einen positiven Einfl uss auf die Gesamtkosten, da Komplikationen reduziert, Re-Interven-tionen vermieden und Liegezeiten verkürzt werden können.
1 Fachinformation TachoSil®, Stand Mai 2012 (www.swissmedicinfo.ch)
2 Kleeff J et al. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive
cases. Ann Surg. 2008; 247(2):392-3.
3 Anegg U et al. Effi ciency of fl eece-bound sealing (TachoSil®) of air leaks in lung sur-
gery: a prospective randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 198–202.
4 Maisano et al. TachoSil® surgical patch versus conventional haemostatic fl eece material
for control of bleeding in cardiovascular surgery: a randomised controlled trial.
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Eur J Cardiothorac Surg 2009 Jul 10;
p S1873-734X.
5 Simonato A et al. The Use of a Surgical Patch in the Prevention of Lymphoceles After
Extraperitoneal Pelvic Lymphadenectomy for Prostate Cancer: A Randomized Pro-
spective Pilot Study. J Urol 2009; 182(5):2285-90.
6 Kallinowski F et al. Qualitätsmanagement in der chirurgischen Intervention – eine
prospektive Versorgungsforschungsstudie zu vliesgebundener Gewebeklebung
(TachoSil®). Gesundhökon Qual manag 2005; 10: 151-60.
*IMS Pharmapanel
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18swiss knife 2014; 2
Up to date
Bariatrische und metabolische Chirurgie
Seit der Neuauflage der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) Anfang 2011 durch das Bundesamt für Ge-sundheit (BAG – Reduktion der BMI-Limite von 40 kg/m2 neu auf 35 kg/m2), hat die bariatrische und metabolische Chirurgie in der Schweiz an Bedeutung gewonnen1.
Philipp C. Nett, [email protected]
Die morbide Adipositas (BMI>35 kg/m2) entwickelt sich vor allem we-gen den Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen oder dem meta-bolischen Syndrom (Abbildung 1) zu einem immer grösser werdenden sozio-medizinischen Problem. Die bariatrische und metabolische Chirurgie gilt vor allem bei Patienten mit gescheitertem konservativen Therapieversuch aufgrund ihrer nachhaltigen Beeinflussung von physi-ologischen, psychologischen und den Lebensstil des Patienten betref-fenden Aspekten zur Gewichtsreduktion als die Behandlung der Wahl.
Die Richtlinien der Indikationen und der operativen Nachsorge sind in der
Schweiz durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) sowie die Swiss Socie-
ty for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) gesetz-
lich geregelt2. Neben chirurgischen Verfahren existiert auch eine Vielzahl von
semi-invasiven Behandlungsoptionen, die häufig temporär im Sinne eines
„Bridging“ bis zur eigentlichen bariatrischen Operation oder im Rahmen
eines mehrstufigen Behandlungskonzeptes zum Einsatz kommen. Zu die-
sen Verfahren gehören der Magenballon oder der Endobarrier®, die entweder
durch eine Verkleinerung des Aufnahmevermögens des Magens (Magenbal-
lon) oder durch die Auskleidung des duodenalen-jejunalen Dünndarms mit
einer Plastikmembran (Endobarrier®) wirken.
Voraussetzungen und Indikationen Seit 2011 regelt in der Schweiz die SMOB neu im Auftrag des BAG die Vo-
raussetzungen und Bedingungen der jeweiligen bariatrischen und metabo-
lischen Programme der jeweiligen Spitäler und überprüft deren Einhaltung
und Qualitätsstandards. Die interdisziplinär chirurgisch-medizinisch gebil-
deten Teams in diesen Behandlungseinheiten müssen über eine genügende
Erfahrung/Fallzahl sowie eine bestimmte medizinische Infrastruktur verfügen
(Tabelle 1). Bevor ein neues Programm zugelassen wird, muss es durch die
SMOB zertifiziert werden und wird dann entweder in ein Primärzentrum (ba-
riatrische Primäreingriffe an Patienten mit geringem oder mittlerem periope-
rativen Risiko und Mortalität bis ca. 0.2%) oder ein Referenzzentrum (bariat-
rische Primär- und Sekundäreingriffe, komplexe Verfahren an Patienten auch
mit grossem perioperativen Risiko und Mortalität bis ca. 0.5%) eingeteilt. Die
Liste wird mehrmals jährlich aktualisiert und auf der Homepage der SMOB
(www.smob.ch) publiziert. Jedes Zentrum ist verpflichtet, seine Patienten in
regelmässigen Abständen nachzukontrollieren und ein minimales 5-Jahres-
Follow-Up von 75% nachzuweisen2.
Als Indikation für einen bariatrischen Eingriff gilt eine morbide Adipositas
(BMI>35 kg/m2) mit oder ohne Begleiterkrankungen (metabolisches Syn-
drom) und ein mindestens zwei Jahre lang konservativ durchgeführter er-
folgloser Versuch zur Gewichtsreduktion (bei BMI >50 kg/m2 beträgt diese
Frist ein Jahr).
Geschichtliche Entwicklung der bariatrischen ChirurgieErste bariatrische Operationen wurden in den 1950er- und 1960er-Jahren
des letzten Jahrhunderts durchgeführt. Die zugrunde liegende primäre Idee
zur Behandlung der morbiden Adipositas war die Verkürzung der absorbie-
renden Länge des Dünndarms (90-95% der effektiven Dünndarmlänge) durch
einen jejuno-ilealen Bypass (Abbildung 2). Metabolische Entgleisungen (vor
allem Elektrolyte) und in vielen Fällen Leberversagen, häufig mit letalem Aus-
gang, waren die Folge der massiven malabsorptiven Wirkung, welche durch
die bakterielle Überwucherung (bacterial overgrowth) in der ausgeschalteten
Dünndarmschlinge verkompliziert wurde3. Aufgrund dieser Problematik wur-
den in den 1970er-Jahren weitere, rein restriktiv wirkende bariatrische Ope-
rationsverfahren entwickelt, welche vor allem die Nahrungsmenge während
den Mahlzeiten und somit auch die aufgenommene Energie drastisch redu-
zierten4. Das bekannteste und weitverbreitete Verfahren war das VGB (Verti-
cal Banded Gastroplasty – Abbildung 3). Im Fundusbereich wurde ein kleiner
Magenpouch mittels Magenband und lateraler Staplerlinie gebildet, was ein
möglichst rasches Sättigungsgefühl nach Nahrungsaufnahme vermittelte.
Aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse jedoch verlor dieses Verfahren
während den 1980er-Jahren wieder an Bedeutung (Abbildung 2).
Aus den bis dahin gemachten Erfahrungen wurde Ende der 1970er-Jahre die
Idee eines gemischt restriktiv und malabsorptiv wirkenden Verfahrens wei-
terverfolgt und daraus der Magenbypass Y-Roux entwickelt5. Verschiedene
technische Varianten mit unterschiedlichen Längen der alimentären und bili-
opankreatischen Dünndarmschlingen sowie des Common Chanels wurden
ausprobiert (Abbildung 4 und 5), woraus sich der heutige proximale Ma-
genbypass Y-Roux als bariatrisches und metabolisches Standardverfahren
entwickelt hat. Parallel dazu entwickelte Scopinaro den biliopankreatischen
Bypass (Abbildung 6). Ziel dieses Verfahrens war es, durch die Verkürzung
der resorptiven Dünndarmstrecke eine Fettmalabsorption herbeizuführen,
ohne die entero-hepatische Zirkulation von Gallensäuren zu beeinflussen.
Dies wurde mit einer distalen Magenresektion (analog Billroth II) zur Reduk-
tion der Magensäureproduktion kombiniert6. Marceau ersetzte Ende der
1980er-Jahre die distale Magenresektion durch eine Schlauchmagenbildung
(Abbildung 7). Diese Modifikationen werden als biliopankreatische Diversion
mit duodenalem Switch bezeichnet7, woraus die heutige Sleeve Gastrekto-
mie (Schlauchmagen) hervorgegangen ist, indem die beiden operativen Teil-
schritte (Sleeve-Gastrektomie und biliopankreatische Diversion) zweizeitig
durchgeführt werden5.
Philipp C. Nett
Up to date
19swiss knife 2014; 2
Mit dem Aufkommen der laparoskopischen Chirurgie Mitte der 1990er-Jahre
kam ein weiteres restriktives Verfahren (Magenband) zum Einsatz, welches
über einen subcutan gelegenen Port, der mit dem Magenband kommuni-
ziert, auf die gewünschte Grösse eingestellt wurde und so die Nahrungs-
menge kontrollierte. Dieses Verfahren liess sich, verglichen mit den anderen
bariatrischen Operationen, relativ einfach und komplikationslos durchführen
(Abbildung 8). Das Magenband wird seit einigen Jahren in Europa wegen den
schlechten Langzeitresultaten (Abbildung 9) wieder eher seltener eingesetzt,
wohingegen in den USA durch die verspätete Zulassung durch die Food and
Drug Administration (FDA) im Jahr 2001 bis heute ein eigentlicher Boom zu
verzeichnen ist.
Wirkungsweise und pathophysiologische MechanismenAllen bariatrischen Operationsverfahren ist eine anatomische Neuordnung
des oberen Gastrointestinaltraktes gemeinsam, was Veränderungen der hor-
monellen, nervösen, mikrobiologischen und auch verhaltensbedingten Me-
chanismen zur Folge hat. Diese sind komplex und weitgehend noch nicht
vollständig verstanden.
NahrungsrestriktionEine Verkleinerung des zur Verfügung stehenden Magenvolumens ist allen
bariatrischen Operationen gemeinsam. Sie beeinflusst die auf einmal kon-
sumierbare Nahrungsmenge durch ein früher einsetzendes Sättigungsgefühl
und entsprechend das Essverhalten und die Nahrungszusammensetzung.
Der Stellenwert der Nahrungsrestriktion ist jedoch zunehmend umstritten
und schwierig zu beurteilen. Darüber hinaus weisen tierexperimentelle Un-
tersuchungen auf eine nur untergeordnete Rolle der mechanischen Restrik-
tion nach bariatrischen Operationen hin. Dies wird auch durch die Tatsache
unterstützt, dass das Volumen des Magenpouch bei der Durchführung eines
Magenbypasses Y-Roux nur schlecht mit dem Gewichtsverlust korreliert.
Gastrointestinale HormonsekretionVerschiedene Untersuchungen weisen darauf hin, dass bariatrische und me-
tabolische Operationen drastisch in die gastrointestinale Hormonfreisetzung
eingreifen und die enteroinsulinäre, -renale und -kardiale Achse modulieren
sowie auch die Gut-Brain-Achse beeinflussen. Die exakten zugrunde liegen-
den Mechanismen sind jedoch sehr komplex und nur unvollständig verstan-
den. Bislang ist es nicht gelungen, die klinisch durch die Operationen er-
zielten postoperativen Ergebnisse durch die Applikation von Hormonanaloga
nachzustellen oder vergleichbare Resultate zu erzielen, was darauf hinweist,
dass die durch die bariatrische Chirurgie erzielten Resultate nicht nur rein
hormonell zu erklären sind. Trotzdem scheint die postoperativ veränderte
gastrointestinale Hormonsekretion einen entscheidenden Effekt im Verlauf
von metabolischen Begleiterkrankungen (vor allem Typ-2-Diabetes mellitus)
zu haben8.
Intestinales MikrobiomTierexperimentelle Daten nach bariatrischen Eingriffen zeigen eine tiefgreifen-
de Veränderung des intestinalen Keimspektrums (Mikrobioms). Während das
Vorkommen einiger Bakterienarten mit dem Gewichtsverlust korreliert, sind
andere Bakterienstämme eher mit einer Gewichtszunahme assoziiert. Letztere
sind nach bariatrischen Eingriffen vermindert vorzufinden. Man geht deshalb
davon aus, dass das Zusammenspiel zwischen Darmflora und Wirtsorganis-
mus biochemisch nach bariatrischen und metabolischen Operationen modu-
liert wird und damit zumindest teilweise zum Gesamtergebnis beiträgt.
Vagale InnervationManipulationen im Rahmen bariatrischer Operationen können zu einer ver-
änderten nervösen Versorgung des Magens und des Dünndarms mit noch
unklaren Folgen fuhren. Häufig ist dabei intraoperativ nicht abzuschätzen, in-
wiefern der Nervus vagus betroffen ist, sodass keine verlässlichen Aussagen
über die tatsächliche chirurgische Manipulation der nervösen Versorgung
des Magens und Dünndarms gemacht werden kann. Eindeutig ist jedoch
die Tatsache, dass die vagale Innervation bei der Nahrungsaufnahme und
der Freisetzung gastrointestinaler Hormone wie Gastrin oder Sekretin eine
Schlüsselrolle spielt. Auch wenn die Folgen einer vagalen Manipulation auf
die systemische metabolische Situation unklar sind, scheint eine Beeinflus-
sung der Gut-Brain-Liver-Achse durch eine veränderte Vagusaktivität und
somit durch eine Beeinflussung von Appetitsignalen wahrscheinlich.
Operative VerfahrenDie heute zum Einsatz kommenden bariatrischen und metabolischen Ope-
rationsverfahren werden in rein restriktive (Magenband oder Sleeve-Gas-
trektomie – Abbildung 7 und 8) und/oder gemischt restriktiv-malabsorptive
Eingriffe (Magenbypass, biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch
– Abbildung 5 und 7) eingeteilt und entsprechend dem Ausmass der malab-
sorptiven Komponente (Länge der jeweiligen Dünndarmschenkel) in weniger
starke malabsorptive bariatrische Operationen (proximaler Magenbypass)
oder stärker wirksame bariatrische Operationen (distaler Magenbypass, bili-
opankreatische Diversion mit Duodenalswitch) unterteilt.
Magenbypass Y-RouxDer Magenbypass Y-Roux wird in eine proximale und distale (very-long-limb)
Form unterschieden (Abbildung 5). Während die Länge des Common Chanel
bei der distalen Form ca. 120 cm ist, beträgt diese Länge beim viel häufiger
eingesetzten proximalen Magenbypass Y-Roux über 200 cm.
swiss knife 2014; 220
Up to date
Proximaler Magenbypass Y-RouxTechnik kleiner Magenpouch (<20 ml), alimentärer Schenkel (AL)
150 cm, biliopankreatischer Schenkel (BP) 50-75 cm,
Common Chanel >200 cm, Gastro-Jejunostomie linear
oder zirkulär gestaplert
Indikation BMI 35-50 kg/m2, als Sekundäreingriff nach Sleeve-
Gastrektomie. Langfristige Gewichtsreduktion 25% des
Ausgangsgewichts. (Abbildung 9)
Häufigkeit 70-90% der Primäreingriffe
Restriktion ++
Malabsorption ++
Vorteil wenig Reflux
Nachteil Dumping-Syndrom
Sleeve-GastrektomieDie Sleeve-Gastrektomie ist reserviert für Spezialfälle (multimorbider
Patient, BMI>50kg/m2) und kommt häufig als erster operativer Schritt im
Rahmen eines mehrstufigen Behandlungskonzeptes zum Einsatz.
Technik Resektion entlang der grossen Magenkurvatur entlang
eines Bougies 32-40 F
Indikation BMI >50 kg/m2
Häufigkeit 10-25% der Primäreingriffe
Restriktion ++
Malabsorption +
Vorteil keine Malabsorption, kein Dumping
Nachteil chronischer Reflux
MagenbandDas Magenband kommt in der Schweiz nur noch selten zum Einsatz.
Technik verschiedene Modelle mit Volumen-kontrollierter Ein-
stellung des Magenbandes stehen zur Verfügung
Indikation BMI >35 kg/m2. Langfristige Gewichtsreduktion 15%
des Ausgangsgewichts. (Abbildung 9)
Häufigkeit 1-2.5% der Primäreingriffe
Restriktion ++
Malabsorption +
Vorteil geringe Morbidität der Operation
Nachteil chronischer Reflux, Verwachsungen bei Folgeeingriffen,
Magenwanddurchwanderung, Pseudoachalsie,
Slippage
Biliopankreatische Diversion mit Duodenal-SwitchDer Duodenal-Switch
Technik technisch komplexester bariatrischer Eingriff, Common
Chanel 80-120 cm
Indikation am ehesten als Sekundäreingriff
Häufigkeit 1-2.5% der Sekundäreingriffe
Restriktion ++
Malabsorption +++
Vorteil Gewichtsreduktion
Nachteil chronischer Reflux, schwere Malabsorption
Ausblick und HerausforderungenMithilfe der heutigen bariatrischen und metabolischen Operationsverfahren
ist eine nachhaltige und langfristige Gewichtsreduktion inkl. Behandlung
bzw. Remission der Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen und des
metabolischen Syndroms (Abbildung 1) möglich8-9. Vor allem auch deshalb
gewinnt die metabolisch wirksame Komponente solcher Verfahren immer
mehr an Bedeutung, was deren Einsatz bei vielen Problemstellungen rund
um das metabolische Syndrom sinnvoll macht. Durch die Erweiterung der In-
dikationen (z. B. Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und BMI zwischen 25
und 30 kg/m2) und das gesellschaftlich zunehmende Problem der Adipositas
wird die Häufigkeit dieser Eingriffe weiter zunehmen. Schon bereits heute ist
der bariatrische Eingriff in den USA die am häufigsten durchgeführte Opera-
tion überhaupt. Und trotzdem – aktuell sind erst 0.5% der Weltbevölkerung
mit morbider Adipositas adäquat medizinisch behandelt. Deswegen wird die
Entwicklung der bariatrischen und metabolischen Chirurgie zu immer neuen
Typen von Operationsverfahren führen. Während davon auszugehen ist, dass
der Magenbypass Y-Roux langfristig gesehen bei der operativen Behandlung
der morbiden Adipositas bestehen bleibt, sind vor allem technische Modi-
fikationen wie die Gastroplicatio und der Minibypass aktuell sehr stark im
Gespräch. Bei der Gastroplicatio handelt es sich um ein ähnliches Verfahren
wie die Sleeve-Gastrektomie, wobei der Magen entlang der grossen Kurvatur
invertiert und genäht wird und keiner teuren medizinischen Geräte (Stapler)
bedarf. Beim Minibypass wird im Gegensatz zum Magenbypass Y-Roux nur
eine Anastomose durchgeführt, was die Morbidität dieses Eingriffes im Ge-
gensatz zum Magenbypass Y-Roux reduzieren soll. Langzeitresultate stehen
jedoch aus, um über den langfristigen Einsatz dieses operativen Verfahrens
zu spekulieren.
Ein immer wichtiger werdender Faktor in der Behandlung von Übergewich-
tigen wird das Langzeit-Follow-Up sein, da viele funktionelle Erkrankungen
(gastro-ösophagealer Reflux), metabolisches Syndrom und auch Tumoren
bei ehemals chronisch übergewichtigen Patienten viel häufiger vorkommen.
Auch sind häufig Korrekturoperationen (Pouchverkleinerung, bzw. Neuan-
lage der Gastro-Jejunostomie beim Magenbypass-Y-Roux, Verlängerung/
Verkürzung des Common Chanels) nach bariatrischen und metabolischen
Verfahren notwendig, um einen guten Langzeiteffekt zu erzielen.
Nicht aus den Augen zu verlieren sind die durch die Behandlung anfallenden
Kosten, die aktuell noch komplett zuungunsten der bariatrischen Chirurgie
stehen, aber mit Anzahl der behandelten Patienten immer weiter zunehmen
werden und von der Allgemeinheit getragen werden müssen. So werden in
der Schweiz im Moment 5.4 Milliarden SFr. für die Behandlung der Typ-2-
Diabetes mellitus ausgegeben, wohingegen sich die Kosten der Behandlung
der Adipositas noch nicht auf 100 Millionen SFr. belaufen.
Bedingungen zur Durchführung von bariatrischen und metabolischen Operationen (vorgegeben durch SMOB und BAG)• Durchführung der Operation in einem zertifizierten Adipositaszentrum,
das über ein interdisziplinäres Team mit der notwendigen Erfahrung
verfügt (bariatrisch tätiger Chirurg, Facharzt für Innere Medizin/Endo-
krinologie, Psychiater/Psychosomatiker, Ernährungsberaterin) und ein
standardisiertes Evaluationsverfahren und Patientenmanagement inkl.
Qualitätssicherung anwendet.
• Die chirurgische Therapie ist nicht als Erstlinientherapie anzusehen.
• Verpflichtung des Patienten/der Patientin zu einer regelmässigen
Nachkontrolle von mindestens 5 Jahren
• Bei Patienten, die mehr als 65 Jahre alt sind, sind Operationsrisiken
und Restlebenserwartung aufgrund der adipositasassoziierten Beglei-
terkrankungen abzuwägen. Sie sollen nur in bariatrischen Referenz-
zentren operiert werden.
Referenzen
1. Naef M, Bauknecht F, Glattli A, Hauser R, Huber O, Laederach K et al. Ein wegwei-
sender Entscheid zu Gunsten übergewichtiger Patienten, Schweizerische Ärztezei-tung 2011; 92:3: 55-56
2. Swiss Study Group for Morbid Obesity (SMOB), www.smob.ch3. Buchwald H. Evolution of operative procedures for the management of morbid obe-
sity. Obes Surg. 2002; 12:705–7174. Mason EE. Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg. 1982; 117:701–7065. Nett PC, Bariatric and metabolic surgery, Ther Umsch 2013 Feb; 70(2):119-226. Scopinaro N, Gianetta E, Pandolfo N et al (1976) Bilio-pancreatic bypass. Proposal
and preliminary experimental study of a new type of operation for the functional sur-gical treatment of obesity. Minerva Chir 31: 560 – 566
7. Marceau P, Biron S, St Georges R et al (1991) Biliopancreatic diversion with gastrec-tomy as surgical treatment of morbid obesity. Obes Surg 1:381 – 387
8. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B et al., Effects of bariat-ric surgery on mortality in Swedish obese subjects, N Engl J Med. 2007 Aug 23; 357(8):741-52
9. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP et al., Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes, N Engl J Med. 2012 Apr 26; 366(17)
21swiss knife 2014; 2
Up to date
Abbildung 1
Begleiterkrankungen der morbiden Adipositas: obere
Reihe (jeweils von links nach rechts): arterielle Hyper-
tonie, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Diabetes mellitus, Ar-
throse; untere Reihe: Arteriosklerose, Lebersteatose,
Malignome
Abbildung 2
Jejuno-Ilealer Bypass mit langer blinder Dünndarm-
schlinge (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007;
132:6, 2253-71)
Abbildung 3
Vertical banded gastroplasty (VGB) mit Magenband
im Bereich der kleinen Kurvatur und Staplerlinie la-
teral (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6,
2253-71)
Abbildung 4
Magenbypass Y-Roux. Der Magenpouch wird nur
durch Staplerlinien vom Restmagen getrennt. Der
Nahrungsbrei geht über den alimenären Schenkel in
den Common Chanel über, wo die Verdauungssäfte
des biliopankreatischen Schenkels dazu gemischt
werden (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007;
132:6, 2253-71)
Abbildung 7
Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch.
Der Magen wird durch eine Resektion entlang der
grossen Kurvatur volumenreduziert, woraus der heu-
tige Schlauchmagen (Sleeve Gastrektomie) hervorge-
gangen ist (Elder KA, et al.; Gastroenterology, 2007;
132:6, 2253-71)
Abbildung 5
Retrokolischer Magenbypass Y-Roux mit voneinan-
der getrenntem Magenpouch und Restmagen (Elder
KA, et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)
Abbildung 8
Magenband mit subcutan gelegenem Port, der mit
dem Magenband kommuniziert und auf die ge-
wünschte Grösse eingestellt werden kann, um so die
aufgenommene Nahrungsmenge zu kontrollieren.
Abbildung 6
Biliopankreatische Diversion analog Scopinaro mit
distaler Magenresektion analog Billroth II (Elder KA,
et al.; Gastroenterology, 2007; 132:6, 2253-71)
Abbildung 9
Durchschnittliche Gewichtsreduktion in % des Aus-
gangsgewichtes bei übergewichtigen Patienten mit
verschiedenen Behandlungsarten in einem Beobach-
tungszeitraum von 15 Jahren: blau („control”): kon-
servative Therapiemassnahmen zur Gewichtsreduk-
tion; gelb und violett („banding” und „vertical-banded
gastroplasty”): verschiedene Typen von Magenband-
operationen; grün („gastric bypass”): proxim. Magen-
bypass (Sjöström L, et al., Effects of bariatric surge-
ry on mortality in Swedish obese subjects, N Engl J
Med. 2007 Aug 23; 357(8): 741-52.
swiss knife 2014; 222
Research
Eine Liste mit sämtlichen eingesandten Abstracts ist auf der
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Surgical Research in Switzerland
Pulmonary Embolism: Specific Risk Factor After Pancreas Resection?Kokudo T, Uldry E, Demartines N, Halkic N.Pancreas. 2014 Apr 23
Enhanced Recovery Pathway for Urgent ColectomyRoulin D, Blanc C, Muradbegovic M, Hahnloser D, Demartines N, Hübner M.World J Surg. 2014 Mar 26
Arterial embolization in idiopathic spontaneous intra-peritoneal hemor-rhage: Case report and reviewGero D, Irinel Simion N, Vuilleumier H, Denys A, Guiu B, Demartines N, Bize PE.Diagn Interv Imaging. 2014 Feb 24
Accurate computed tomography-based portal pressure assessment in patients with hepatocellular carcinomaIranmanesh P, Vazquez O, Terraz S, Majno P, Spahr L, Poncet A, Morel P, Mentha G, Toso C.J Hepatol. 2014 May;60(5):969-74
CD74: a new prognostic factor for patients with malignant pleural me-sotheliomaOtterstrom C, Soltermann A, Opitz I, Felley-Bosco E, Weder W, Stahel RA, Triponez F, Robert JH, Serre-Beinier V.Br J Cancer. 2014 Apr 15;110(8):2040-6
Successful treatment of persistent chylopericardium with somatostatin after operation on ascending aortaKaraca S, Rager O, Kalangos A.Ann Thorac Surg. 2014 Apr;97(4)
Identifying risk factors for central pontine and extrapontine myelinolysis after liver transplantation: a case-control studyMorard I, Gasche Y, Kneteman M, Toso C, Mentha A, Meeberg G, Mentha G, Kneteman N, Giostra E.Neurocrit Care. 2014 Apr;20(2):287-95
Anatomy of the liver: an outline with three levels of complexity--a further step towards tailored territorial liver resectionsMajno P, Mentha G, Toso C, Morel P, Peitgen HO, Fasel JH.J Hepatol. 2014 Mar;60(3):654-62
Systematic review and meta-analysis of percutaneous subclavian vein puncture versus surgical venous cutdown for the insertion of a totally implantable venous access deviceOrci LA, Meier RP, Morel P, Staszewicz W, Toso C.Br J Surg. 2014 Jan;101(2):8-16
Alloimmune activation promotes anti-cancer cytotoxicity after rat liver transplantationLacotte S, Oldani G, Slits F, Orci LA, Rubbia-Brandt L, Morel P, Mentha G, Toso C.PLoS One. 2014 Mar 20;9(3)
Survival of free and encapsulated human and rat islet xenografts trans-planted into the mouse bone marrowMeier RP, Seebach JD, Morel P, Mahou R, Borot S, Giovannoni L, Parnaud G, Montanari E, Bosco D, Wandrey C, Berney T, Bühler LH, Muller YD.PLoS One. 2014 Mar 13;9(3)
Management of Anastomotic Ulcers After Roux-en-Y Gastric Bypass: Results of an International SurveySteinemann DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A.Obes Surg. 2014 May;24(5)
ALPPS Offers a Better Chance of Complete Resection in Patients with Primarily Unresectable Liver Tumors Compared with Conventional-Staged Hepatectomies: Results of a Multicenter AnalysisSchadde E, Ardiles V, Slankamenac K, Tschuor C, Sergeant G, Amacker N, Baumgart J, Croome K, Hernandez-Alejandro R, Lang H, de Santibañes E, Clavien PA.
World J Surg. 2014 Apr 19
Fasting protects liver from ischemic injury through Sirt1-mediated
downregulation of circulating Hmgb1 in mice
Rickenbacher A, Jang J, Limani P, Ungethüm U, Lehmann K, Oberkofler CE, Weber A, Graf R, Humar B, Clavien PA.J Hepatol. 2014 Apr 18
Managing multicentre clinical trials with open sourceRaptis DA, Mettler T, Fischer MA, Patak M, Lesurtel M, Eshmuminov D, de Rougemont O, Graf R, Clavien PA, Breitenstein S.Inform Health Soc Care. 2014 Mar
Systemic protection through remote ischemic preconditioning is spread via platelet-dependent signalingOberkofler CE, Limani P, Jang JH, Rickenbacher A, Lehmann K, Raptis DA, Tian Y, Grabliauskaite K, Humar R, Graf R, Humar B, Clavien PA.Hepatology. 2014 Feb 23
Factors affecting screening for hepatocellular carcinomaAl Hasani F, Knoepfli M, Gemperli A, Kollar A, Banz V, Kettenbach J, Jüni P, Dufour JF.Ann Hepatol. 2014 Mar-Apr;13(2):204-10.
Discrete Improvement in Racial Disparity in Survival among Patients with Stage IV Colorectal Cancer: a 21-Year Population-Based AnalysisCastleberry AW, Güller U, Tarantino I, Berry MF, Brügger L, Warschkow R, Cerny T, Mantyh CR, Candinas D, Worni M.J Gastrointest Surg. 2014 Apr 15
Elevated Liver Regeneration in Response to Pharmacological Reduc-tion of Elevated Portal Venous Pressure by Terlipressin After Partial HepatectomyFahrner R, Patsenker E, Gottardi AD, Stickel F, Montani M, Stroka D, Candinas D, Beldi G.Transplantation. 2014 Mar 11
Additional surgical procedure is a risk factor for surgical site infections after laparoscopic cholecystectomyFahrner R, Malinka T, Klasen J, Candinas D, Beldi G.Langenbecks Arch Surg. 2014 Apr 23
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