sveuĈiliŠte u zagrebu - bib.irb.hr · sveuĈiliŠte u zagrebu fakultet prometnih znanosti ruţica...

SVEUĈILIŠTE U ZAGREBU

FAKULTET PROMETNIH ZNANOSTI

Ruţica Vuković

IMPLEMENTACIJA SUSTAVA UPRAVLJANJA

SIGURNOŠĆU U GENERALNOJ AVIJACIJI NA PRIMJERU

OPERATERA GEOFOTO

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2014.

Sveuĉilište u Zagrebu

Fakultet prometnih znanosti

DIPLOMSKI RAD

IMPLEMENTACIJA SUSTAVA UPRAVLJANJA

SIGURNOŠĆU U GENERALNOJ AVIJACIJI NA PRIMJERU

OPERATERA GEOFOTO

Mentor: Student:

Prof. dr. sc. Sanja Steiner Ruţica Vuković, 0135193488

Zagreb, 2014.

SADRŢAJ:

1. UVOD .................................................................................................................................................................. 1

1.1. PREDMET ISTRAŢIVANJA ................................................................................................................................. 1

1.2. CILJ I SVRHA ISTRAŢIVANJA ............................................................................................................................. 1

1.3. KOMPOZICIJA RADA ........................................................................................................................................ 2

2. KONCEPCIJE UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U ZRAĈNOM PROMETU ....................................................... 3

2.1. EVOLUCIJA SVIJESTI O SIGURNOSTI ................................................................................................................. 4

2.2. KONCEPT NASTANKA NESREĆA ....................................................................................................................... 6

2.3. METODE UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU ............................................................................................................ 10

2.4. UTJECAJ LJUDSKOG ĈIMBENIKA (SHEL MODEL) ............................................................................................. 12

2.5. WIENEROVA TEORIJA (CRM) ........................................................................................................................ 15

2.6. UPRAVLJANJE GREŠKAMA ............................................................................................................................. 17

2.7. SIGURNOSNA KULTURA ................................................................................................................................. 21

3. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U ZRAĈNOM PROMETU ............................................................. 25

3.1. POJMOVNO ODREĐENJE SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU....................................................................... 25

3.2. TEMELJNA NAĈELA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU .............................................................................. 26

3.3. REGULATORNI OKVIR SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU ........................................................................... 27

3.4. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U ZRAKOPLOVNIM KOMPANIJAMA ............................................................ 29

3.5. USPOSTAVA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU ........................................................................................ 30

3.6. SIGURNOSNE ODGOVORNOSTI ...................................................................................................................... 31

3.7. ICAO OKVIR SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU ........................................................................................ 32

3.7.1. Politika i ciljevi sigurnosti .................................................................................................................... 33

3.7.1.1. Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva ................................................................................. 33

3.7.1.2. Krajnja odgovornost za sigurnost ................................................................................................ 34

3.7.1.3. Imenovanje kljuĉnog osoblja za sigurnost ................................................................................... 34

3.7.1.4. Koordinacija planiranja postupaka u sluĉaju opasnosti ............................................................... 35

3.7.1.5. Dokumentacija sustava upravljanja sigurnošću ........................................................................... 35

3.7.2. Upravljanje sigurnosnim rizicima ........................................................................................................ 36

3.7.2.1. Identifikacija opasnosti ................................................................................................................ 37

3.7.2.2. Procjena i ublaţavanje rizika ....................................................................................................... 37

3.7.3. Osiguranje sigurnosti .......................................................................................................................... 37

3.7.3.1. Praćenje i mjerenje performansi sigurnosti.................................................................................. 37

3.7.3.2. Upravljanje promjenama .............................................................................................................. 38

3.7.3.3. Kontinuirano unaprjeĊenje sustava upravljanja sigurnošću ......................................................... 38

3.7.4. Promocija sigurnosti............................................................................................................................ 38

3.7.4.1. Osposobljavanje .......................................................................................................................... 39

3.7.4.2. Komunikacija o sigurnosti ............................................................................................................ 39

3.8. IMPLEMENTACIJA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU ................................................................................. 40

3.8.1. Proces implementacije sustava upravljanja sigurnošću ...................................................................... 41

3.8.1. Faze implementacije sustava upravljanja sigurnošću ......................................................................... 42

3.8.1.1. Faza 1 – Planiranje implementacije sustava upravljanja sigurnošću ........................................... 42

3.8.1.2. Faza 2 – Procesi reaktivnog upravljanja sigurnošću ................................................................... 43

3.8.1.3. Faza 3 – Proaktivni i prediktivni procesi upravljanja sigurnošću .................................................. 43

3.8.1.4. Faza 4 – Operativno osiguranje sigurnosti .................................................................................. 43

3.9. GAP ANALIZA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU ...................................................................................... 44

4. IMPLEMENTACIJA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU NA PRIMJERU ZRAKOPLOVNOG

OPERATERA GEOFOTO ..................................................................................................................................... 46

4.1. IMPLEMENTACIJSKI PLAN .............................................................................................................................. 49

4.2. GAP ANALIZA ............................................................................................................................................... 50

4.3. IMPLEMENTACIJA I. I II. FAZE ......................................................................................................................... 61

4.4. PRAĆENJE III. FAZE IMPLEMENTACIJE – UVOĐENJE PROAKTIVNIH PROCESA..................................................... 63

5. PLANIRANJE ĈETVRTE FAZE IMPLEMENTACIJE – OSIGURANJE OPERATIVNE SIGURNOSTI ............ 64

5.1. OSPOSOBLJAVANJE ...................................................................................................................................... 64

5.2. KULTURA PRAVEDNOSTI ............................................................................................................................... 65

5.3. OSIGURANJE KVALITETE ............................................................................................................................... 68

5.4. KONTINUIRANO POBOLJŠANJE SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU .............................................................. 68

5.5. PRIPRAVNOST U HITNIM SLUĈAJEVIMA ........................................................................................................... 69

6. ZAKLJUĈAK ..................................................................................................................................................... 74

POPIS KRATICA .................................................................................................................................................. 76

POPIS SLIKA ........................................................................................................................................................ 78

POPIS TABLICA ................................................................................................................................................... 79

LITERATURA ........................................................................................................................................................ 80

Ružica Vuković Implementacija sustava upravljanja sigurnošću u generalnoj avijaciji na primjeru operatera Geofoto

1 |

1. UVOD

Zrakoplovni operater Geofoto ima odjel zraĉnog snimanja. Struĉno osoblje obavlja zraĉno

snimanje sa flotom od ĉetiri zrakoplova u vlasništvu Geofoto odnosno Cessnom Citation II SP, Turbo

Piper Aztecom I te sa dva zrakoplova Piper Cheyenne I koji su opremljeni digitalnim kamerama

VEXCEL UltraCam X, odnosno VEXCEL UltraCam Xp.

Kako se obveza uspostave sustava upravljanja sigurnošću SMS odnosi na sve sudionike koji

pruţaju bilo usluge u zraĉnom prometu, potrebno je bilo usvojiti sustav sigurnosnih normativa i

programa, koji obuhvaćaju mehanizme nadzora, provjere i kontinuiranog unaprjeĊenja sigurnosti.

Iako se već dugi niz godina uspješno bave letaĉkim operacijama, operater Geofoto u svojoj

praksi poslovanja i u dokumentaciji nije imao jasno definirane ciljeve sigurnosnog upravljanja.

Kako je Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost EASA (European Aviation Safety Agency)

donijela direktivu po kojoj svi zrakoplovni operateri moraju implementirati sustav za upravljanje

sigurnošću, tako je i hrvatski operater Geofoto morao uskladiti svoju praksu poslovanja sa zahtijevanom

regulativom.

Rad na potpunoj implementaciji sustava upravljanja sigurnošću odvijao se u nekoliko faza, koje

će detaljno biti opisane u ovom diplomskom radu.

1.1. Predmet istraţivanja

Koncepcije upravljanja sigurnošću u zraĉnom prometu vezane su s tehnologijskim te posebno

informatizacijskim razvojem, te se ovisno o razvoju mogu temeljiti na reaktivnom, proaktivnom i

prediktivnom pristupu sigurnosti. Sustav upravljanja sigurnošću zraĉnog prometa inovativna je

koncepcija proaktivnog upravljanja u zrakoplovstvu, koja se temelji na mjerenju, praćenju i optimiranju

pokazatelja performansi cjelokupnog sustava i odvijanja procedura.

1.2. Cilj i svrha istraţivanja

Svrha istraţivanja ovog rada je prikaz implementacije sustava upravljanja sigurnošću kroz ĉetiri

faze kod operatera generalne avijacije odnosno na primjeru operatera Geofoto, a cilj je dati primjer kako

se provodi implementacija sustava upravljanja sigurnošću kod zrakoplovnih prijevoznika, odnosno u

ovom sluĉaju kod tvrtke Geofoto.


2 |

1.3. Kompozicija rada

Rad se sastoji od šest poglavlja. U prvom odnosno uvodnom poglavlju postavljeni su predmet

istraţivanja te ciljevi i svrha istraţivanja koji su temeljeni na trenutnim struĉnim i znanstvenim

istraţivanjima, a predstavljena je i kompozicija rada. Drugo poglavlje pod nazivom Koncepcije

upravljanja sigurnošću u zraĉnom prometu detaljnije opisuju osnovne koncepcije upravljanja sigurnošću

te sve povezane teorije i pristupe. Treće poglavlje pod nazivom Sustav upravljanja sigurnošću u

zraĉnom prometu donosi pregled svih kljuĉnih elemenata i aspekata sustava upravljanja sigurnošću.

Ĉetvrto poglavlje rada pod nazivom Implementacija sustava upravljanja sigurnošću na primjeru

zrakoplovnog operatera Geofoto opisuje proces implementacije kroz prve tri faze implementacije

sustava upravljanja sigurnošću. U petom poglavlju naslova Planiranje ĉetvrte faze implementacije –

osiguranje operativne sigurnosti prikazuje opisuje proces konaĉne faze implementacije sustava

upravljanja sigurnošću kod zrakoplovnog operatera Geofoto. Zadnje odnosno šesto poglavlje donosi

zakljuĉak kao konaĉni rezultat istraţivanja provedenih u ovom diplomskom radu.


3 |

2. KONCEPCIJE UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U ZRAĈNOM PROMETU

Ovo poglavlje donosi pregled prednosti i slabosti svih uspostavljenih pristupa sigurnosti te iznosi

nove perspektive i koncepte na kojima se temelji suvremeni pristup sigurnosti.

U ovom poglavlju ukljuĉeni su: koncept sigurnosti, evolucija svijesti o sigurnosti, uzroci nastanka

nesreće, utjecaj ljudskog ĉimbenika na sigurnost, upravljanje greškama, sigurnosna kulture, itd.

Ovisno o perspektivi, koncept sigurnosti u zrakoplovstvu moţe imati razliĉita znaĉenja, kao

primjerice:

a) nula nesreća ili ozbiljnih nezgoda (pogled široko prihvaćen od strane javnosti),

b) sloboda od opasnosti, odnosno onih faktora koji uzrokuju ili će vjerojatno uzrokovati štetu,

c) stavovi djelatnika zrakoplovnih organizacija prema nesigurnim aktivnostima i situacijama;

d) izbjegavanje pogrešaka, i

e) usklaĊenost s propisima.

Bez obzira na znaĉenje, svi imaju jedan zajedniĉki cilj, a to je mogućnost apsolutne kontrole.

Nula nezgoda, sloboda od opasnosti, i tako dalje, ĉine ideju da bi bilo moguće, po dizajnu ili intervenciji,

u zrakoplovnim operativnim kontekstima, dovesti pod kontrolu sve varijable koje mogu potaknuti loše ili

štetne ishode. MeĊutim, dok je eliminacija nesreća i/ili ozbiljnih nezgoda te postizanje apsolutne

kontrole vrlo poţeljna, postoje neostvarivi ciljevi u otvorenom i dinamiĉnom operativnom kontekstu.

Opasnosti su sastavni dijelovi zrakoplovne operative. Kvarovi i operativne pogreške će se pojavljivati u

zrakoplovstvu usprkos najvišim mogućim naporima uĉinjenim da ih se sprijeĉi. Ne postoji ljudska

aktivnost ili sustav kojeg je sagradio ĉovjek koji moţe jamĉiti apsolutno nepojavljivanje opasnosti i

operativnih pogrešaka. [1]

Sigurnost je, dakle, koncept koji mora obuhvatiti relativne vrijednosti, a ne apsolutne, pri ĉemu

sigurnosni rizici koji proizlaze iz posljedica opasnosti u operativnim kontekstima moraju biti prihvatljivi u

sigurnosnom sustavu. Kljuĉno pitanje još uvijek leţi u kontroli, ali više u relativnoj nego apsolutnoj

kontroli. Dok god su sigurnosni rizici i operativne pogreške odrţavane pod razumnim stupnjem kontrole,

sustav otvoren i dinamiĉan poput komercijalnog civilnog zrakoplovstva, smatra se sigurnim.

Na sigurnost se sve više gleda kao na ishod upravljanja pojedinim organizacijskim procesima,

koje ima za cilj odrţavanje sigurnosnih rizika koji su posljedica opasnosti u operativnim kontekstima pod

organizacijskom kontrolom. Prema tome, sigurnost ima sljedeće znaĉenje: stanje u kojoj je mogućnost

povrede osoba ili oštećenje imovine smanjeno na i odrţavani na ili ispod prihvatljive razinu kroz

kontinuirani proces identifikacije opasnosti i upravljanja sigurnosnim rizicima. [1]


4 |

2.1. Evolucija svijesti o sigurnosti

Tijekom svojih ranih godina, komercijalno zrakoplovstvo je bila slabo regulirana djelatnost

karakterizirana nedovoljno razvijenom tehnologijom, nedostatkom odgovarajuće infrastrukture,

ograniĉenim nadzorom, nedovoljnim razumijevanjem opasnosti koje dolaze s zrakoplovnim operacijama

te potraţnjom nerazmjernom sa sredstvima i resursima koji bi trebali udovoljiti takvim zahtjevima. [1]

Odrţiv pristup sigurnosti svodi se na smanjenje rizika kroz uoĉavanje opasnosti, u poĉetku

izravnim promatranjem, a kasnije i uĉenjem na temelju iskustva. Ovakav je pristup primjenjivan od

samih poĉetaka zrakoplovstva, dok se prvi poĉeci sustavnog prikupljanja iskustava na globalnoj razini

biljeţe već 1919. godine, kada je potpisana i u 38 zemalja ratificirana MeĊunarodna zrakoplovna

konvencija1. Kao posljedica Konvencije osnovana je prva meĊunarodna zrakoplovna organizacija

odnosno MeĊunarodna komisija za zraĉnu navigaciju (CINA2) sa sjedištem u Parizu. Konvencija sadrţi

samo ĉetiri cilja od kojih su prva dva „prikupljati izvješća iz zemalja ĉlanica“ i „prosljeĊivati prikupljene

informacije zemljama ĉlanicama“. [13] Danas ovi ciljevi još nisu u potpunosti ostvareni. [4]

Obveza prikupljanja podataka vezanih za sigurnost elaborirana je nastavno Konvencijom o

civilnom zrakoplovstvu3 potpisanom 7. prosinca 1944. godine u Chicago-u, u SAD-u. Ĉlanak 26.

Konvencije, obavezujući ĉlanice, nalaţe obavezu drţave u kojoj se zrakoplovna nesreća dogodila da

uspostavi i, u okvirima meĊunarodnih standarda, provede istragu o uzrocima nesreće. Ĉlanak 37.

navodi da će standardi i preporuĉene radnje vezane za istragu biti propisani u ICAO Dodatku 13

Konvenciji. ICAO Dodatak 13 Konvenciji navodi da će cilj istrage biti prevencija nesreća, a ne

dodjeljivanje krivnje ili odgovornosti. [14]

Tako definiran sustav istraţivanja zrakoplovnih nesreća ograniĉen je samo na one dogaĊaje koji

su rezultirali gubitkom ljudskih ţivota ili znaĉajnom materijalnom štetom. Sustav se istraţuje i popravlja

tek nakon što je do nesreće došlo, zbog ĉega se naziva reakcijskim sustavom. Ovakav sustav ima

nekoliko mana, koje su opisane u nastavku. [4]

Reakcijski sustav upravljanja sigurnošću prestaje zadovoljavati još krajem sedamdesetih godina

prošlog stoljeća, kada se broj nesreća u odnosu na broj operacija smanjio do te mjere da velika

poboljšanja više nisu bila moguća. Vodeći operateri tijekom osamdesetih i devedesetih pokušavali su

naći mjere za daljnje poboljšanje sigurnosti, ĉije je osnovno svojstvo proaktivni naĉin djelovanja (za

razliku od reakcijskog). MeĊu najznaĉajnije proaktivne mjere spadaju: primjena znanstveno utemeljenih

metoda upravljanja rizikom; posvećenost najviših sfera upravljanja brizi za sigurnost; kompanijska

1 International Air Convention 2 Commission Internationale de Navigation Aérienne 3 Convention on Civil Aviation


5 |

kultura sigurnosti koja potiĉe sigurnosnu praksu, ohrabruje komunikaciju i aktivno upravlja sigurnošću,

polaţući jednaku paţnju rezultatima sigurnosti, kao i financijskim rezultatima; efektivna implementacija

standardnih operativnih postupaka; organizacijsko okruţenje koje izbjegava kaţnjavanje, u svrhu

poticanja efikasnosti prijavljivanja; sustavi prikupljanja, analize i distribucije podataka vezanih za

sigurnost; provoĊenje istraga na takav naĉin da se primarno razotkriju sustavne greške (a ne pojedinci

koje treba okriviti); integracija tema vezanih za sigurnost u obuku operativnog osoblja; dijeljenje

saznanja o problemima i pronaĊenim rješenjima meĊu kompanijama i drţavama; i sustavno nadziranje i

mjerenje razine sigurnosti u svrhu kontinuiranog praćenja i korekcije negativnih trendova. [2]

Općenito se povijesni razvoj sustava upravljanja sigurnošću u zrakoplovstvu moţe razdijeliti u tri

glavne faze:

1. usredotoĉenost na tehniĉka poboljšanja u razdoblju kada je većina rizika proizlazila iz

tehniĉke nesavršenosti zrakoplova i zemaljskih ureĊaja, ova faza završava zamjenom

stapnog pogona mlaznim, od šezdesetih do poĉetka sedamdesetih godina prošlog stoljeća;

2. usredotoĉenost na ljudske ĉimbenike u zrakoplovstvu, kada su tehniĉke metode

zamijenjene bihevioralnom psihologijom u pokušaju da se smanji broj pogrešaka krajnjih

operatera u sustavu, ova faza postupno poĉinje kako prethodna završava i u većini socio-

tehniĉkih sustava još uvijek traje (ostale prometne grane, medicina, zaštita na radu itd.),

dok u zrakoplovstvu postupno prestaje od kraja devedesetih;

3. usredotoĉenost na organizacijske ĉimbenike bavi se upravljanjem organizacijom u cjelini, u

pokušaju da stvori sustav koji predviĊa i preventivno otklanja nedostatke tehnike ili

pogreške krajnjih operatera ili otklanja njihove posljedice. [4]

Slika 1. Faze razvoja sustava upravljanja sigurnošću u zrakoplovstvu [4]


6 |

U ranim 1970-im dogodio se veliki tehnološki napredak s uvoĊenjem mlaznih motora, radara (u

zraku i na zemlji), autopilota, usmjerivaĉima leta, poboljšanih navigacijskih i komunikacijskih sustava i

sliĉnim poboljšanim tehnologijama, kako u zrakoplovu tako i na zemlji. To je oznaĉilo poĉetak ere

„ĉovjeka“, a fokus sigurnosnih nastojanja usmjeren na ljudske performanse i ljudske ĉimbenike, s

pojavom upravljanja resursima posade (CRM4), linijski orijentiranom obukom letenja (LOFT5),

automatizacije s usredotoĉenošću na ĉovjeka te drugih intervencija u podruĉju ljudskih performansi. Od

sredine 1970-ih do sredine 1990-ih je pod nazivom „zlatna era“ ljudskih ĉimbenika u zrakoplovstvu, u

odnosu na velika ulaganja od strane zrakoplovne industrije da se pod kontrolu dovedu ĉeste i

sveprisutne ljudske pogreške. Ipak, bez obzira na velike investicije resursa u podruĉju ublaţavanja

ljudske pogreške, od sredine 1990-ih ljudska izvedba se nastavila izdvajati kao ponavljajući ĉimbenik u

sigurnosnim „otkazima“ (sl. 1.). [4]

2.2. Koncept nastanka nesreća

Ĉinjenica je da nesreće nastaju kao posljedica istodobnog pojavljivanja više uzroka, meĊu

kojima su većina latentna stanja, a manjina aktivni propusti, prikazana je grafiĉki kao putanja nastanka

nesreće na sl. 2. [4]

Razliĉite razine upravljanja, dizajna i operativnog okruţenja moţemo vizualizirati kao plohe, u

kojima su latentna stanja otvori koji dopuštaju napredovanje lanca dogaĊaja koji će uzrokovati nesreću.

Djelovanje operatera takoĊer vizualiziramo kao plohe, u kojima su aktivna djela daljnji otvori. Konaĉno,

obrambeni sustavi su daljnje plohe postavljene upravo sa svrhom prekida lanca dogaĊaja. Naţalost, i

obrambeni sustavi su podloţni nedostacima u dizajnu ili nedostatkom performansi, što ponovno

vizualiziramo kao otvore u plohama. Rezultirajući model „švicarskog sira“, poznat takoĊer kao i

Reasonov model, prikazan je na slici 2.

4 Crew (Cockpit) Resource Management 5 Line-Oriented Flight Training


7 |

.

Slika 2. Model nastanka nesreće [15]

Na slici 3. dan je jednostavniji i uobiĉajeniji prikaz sheme nastanka nesreća Jamesa Reasona,

prema kojem se ĉesto ista shema naziva Reasonovim modelom. Originalni model stavlja naglasak na

tvrdnju da su aktivna djela (pogreške i prekršaji) operatera samo rezultat latentnih stanja organizacije.

TakoĊer je vidljiv i smjer istrage, koja će najprije otkriti aktivna djela i propuste u obrani, a latentna

stanja u organizaciji i odlukama uprave će otkriti na kraju (ili ih uopće neće otkriti, zadovoljavajući se

pripisivanjem krivnje krajnjem operateru). [4]

Slika 3. Reasonov model (razine razvoja i istraga nesreće uzrokovane organizacijskim postupcima i odlukama) [15]


8 |

S druge strane, model na slici 4. je bolji jer sadrţi „putanju nesreće“ i samim time objašnjava

nastanak „pravila 1:600“. Istraţivanje Byrd-a 1969. je pokazalo da na svakih 600 incidenata dolazi 30

nesreća, 10 ozbiljnih nesreća i 1 fatalna nesreća. Ovaj omjer jasno pokazuje propuštene prilike za

otkrivanje latentnih stanja ukoliko se istraţuju samo nesreće. [4]

Slika 4. Pravilo 1:600 [4]

Latentna stanja koja sudjeluju u stvaranju nesreće prisutna su dugo vremena prije same

nesreće, a nekoliko stotina puta se manifestiraju samo kao nezgode, bez znaĉajne štete. U modelu

nastanka nesreće, to se moţe prikazati kao odsustvo otvora na jednoj od ploha, ĉime je lanac nastanka

nesreće prekinut (sl. 5.). [4]


9 |

Slika 5. Model nastanka nezgode [4]

U zrakoplovnim nezgodama, ozljede i štete su općenito manje znaĉajne nego u nesrećama. U

pravilu je dostupno više informacija (npr. ţivi svjedoci i neoštećeni snimaĉi podataka s leta), bez

prijetnje tuţbi za naknadom štete, atmosfera tijekom istraţivanja nezgode obiĉno je bolja. Dakle,

nezgode su bolja prilika da se identificira zašto se nezgoda dogodila i kako je sprijeĉeno da ista postane

nesreća. U idealnom svijetu, skriveni nedostaci u sigurnosti (latentna stanja) bi se svi mogli identificirati i

preventivne mjere poduzeti prije nego dovedu do nesreće. [2]

Iz perspektive nesreće uzrokovane organizacijskim postupcima (sl. 6.), sigurnosni napori se

trebaju orijentirati na nadzor organizacijskih procesa kako bi se utvrdila latentna stanja i na taj naĉin

ojaĉala obranu. Sigurnosna nastojanja trebala bi takoĊer poboljšati uvjete na radnom mjestu kako bi

obuzdali aktivne neuspjehe, jer utjecajem svih tih ĉimbenika nastaju sigurnosni „otkazi“.


10 |

Slika 6. Perspektiva nesreće uzrokovane organizacijskim odlukama i postupcima [1]

2.3. Metode upravljanja sigurnošću

Upravljanje sigurnošću u zrakoplovnoj industriji kombinacija je dvaju opisanih perspektiva,

tradicionalnih i modernih. [2]

Reaktivni (ili tradicionalni) pristup upravljanju sigurnošću koristan je kada se radi o tehnološkim

kvarovima ili neobiĉnim dogaĊajima. Obiĉno su opisana sljedeća svojstva: udovoljavanje minimalnih

sigurnosnih zahtjeva; razina sigurnosti temelji se na prijavljenim sigurnosnim pojavama zajedno sa

svojim inherentnim ograniĉenjima, kao što su ispitivanje aktualnih kvarova, nedostatak podataka kako bi

se utvrdili sigurnosni trendovi, nedostatak uvida o lancu uzroĉnih i posljediĉnih dogaĊaja, te postojanju i

ulozi latentnih stanja. [1]

Na sl. 7. prikazani su elementi upravljanja sigurnošću (predanost višeg menadţmenta, efektivan

sustav izvješćivanja, kontinuirano praćenje sustava, konstantno poboljšanje razine sigurnosti,

istraţivanje pojava vezanih za sigurnost te uklanjanja sustavnih pogrešaka, implementacija standardnih

operativnih postupaka, osposobljavanje operativnog osoblja te razmjena podataka i iskustva.


11 |

Slika 7. Elementi upravljanja sigurnošću [4]

Proaktivni pristup upravljanja sigurnošću temelji se na strategijama upravljanja sigurnosnim

rizicima koji ukljuĉuje identifikaciju opasnosti prije nego što doĊe do ostvarenja nezgode ili nesreće te

poduzimanju potrebnih radnji za smanjenje sigurnosnih rizika.

Komponente strategije proaktivnog upravljanja sigurnošću (sl. 8. i 9.) su: nedvosmislena

sigurnosna politika višeg menadţmenta, identifikacija opasnosti i procjena rizika korištenjem najnovije

metode procjene rizika, sigurnosni sustavi izvješćivanja koji se koriste za prikupljanje, analizu i razmjenu

operativnih sigurnosno povezanih podataka, nadleţno istraţivanje sigurnosnih pojava iskljuĉivo u svrhu

identifikacije sustavnih sigurnosnih nedostataka, sigurnosni nadzor i cilj nadzora odnosno procjena

sigurnosnih performansi te eliminacija problematiĉnih podruĉja, sigurnosna obuka osoblja, distribucija i

razmjena najbolje prakse izmeĊu operatora i pruţatelja usluga, izgradnja korporativne sigurnosne

kulture koja potiĉe dobre sigurnosne prakse te potiĉe sigurnosne komunikacije. [4]

Slika 8. Metode upravljanja sigurnošću [4]


12 |

Slika 9. Metode upravljanja sigurnošću [4]

Pojedinaĉne komponente neće ispuniti oĉekivanja poboljšanja upravljanja sigurnošću

zrakoplovstva. Integrirana uporaba svih komponenti će povećati otpornost sustava na nesigurne

aktivnosti i situacije. Skladna integracija komponenti proaktivnog upravljanja sigurnošću se obiĉno

naziva sustav upravljanja sigurnošću (SMS6). Razvoj, uloga i znaĉaj upravljanja sigurnošću doveli su do

implementacije i postupne primjene sustava upravljanja sigurnošću od strane zrakoplovnih organizacija

(zrakoplovne kompanije, pruţatelji usluga zraĉne plovidbe, operatori zraĉnih luka) u posljednjih nekoliko

godina. [4]

Ovim procesom upravlja i isti nadzire drţava kroz odreĊene sigurnosne programe u skladu s

ICAO preporukama. Poboljšanje korporativnih sigurnosnih performansi putem proaktivnog upravljanja

sigurnošću, sve se više prepoznaje po svim zrakoplovnim sektorima kao preduvjet odrţivog poslovnog

upravljanja i operativnog razvoja.

2.4. Utjecaj ljudskog ĉimbenika (SHEL model)

Na radnom mjestu obiĉno dolazi do sloţenog suĉeljavanja razliĉitih ĉimbenika i uvjeta koji

utjeĉu na kvalitetu rada. Za predoĉavanje veza izmeĊu razliĉitih komponenti sustava u kojem se nalazi

većina zaposlenih u zrakoplovstvu karakteristiĉno je letaĉko osoblje. Stoga su svi moderni sustavi

orijentirani na što bolju interferenciju izmeĊu zrakoplova, ĉovjeka i okoline. Za bolji i jasniji prikaz u

kakvom se okruţenju nalazi letaĉko osoblje koristi se SHEL7 model (ili SHELL model). Model je razvijen

za tradicionalni sustav ĉovjek – stroj – okolina. Osmislio ga je Edwards 1972. godine, a modificirao ga je

6 Safety Management System 7 Software, Hardware, Environment, Liveware


13 |

Hawkins 1975. godine. U takvom okruţenju djeluje većina zaposlenih u zrakoplovstvu, a ime je dobio po

poĉetnim slovima ĉetiri elemenata:

1. regulativna podrška u koju spadaju: postupci, školovanje, trening, pravila, itd. (S);

2. strojevi i oprema (H);

3. okolina (E);

4. ĉovjek na radnom mjestu (L).

Sl. 10. prikazuje veze izmeĊu komponenti SHEL modela, to jest u ovom sluĉaju izmeĊu

letaĉkog osoblja i ostalih ĉimbenika koji se javljaju u pilotskoj kabini. [4] [1]

Slika 10. SHEL model [1]

Operativno je osoblje u središtu pozornosti SHEL modela. Premda su vrlo fleksibilni kada je u

pitanju radno okruţenje, razliĉiti ljudi razliĉito reagiraju na iste ĉimbenike u okruţenju. Nemoguće je

stvoriti okruţenje u kojem će svako osoblje jednako reagirati. Isto tako nemoguće je stvoriti okruţenje

koje bi bilo idealno za rad. Svaki pojedini element SHEL modela potrebno je posebno obraditi te prouĉiti

njegovo djelovanje na ĉlanove letaĉkog osoblja. Glavna svrha je da se izbjegne bilo kakav suvišan stres

u sustavu u kojem osoblje djeluje. Vaţni ĉimbenici koje djelatnika karakteriziraju na radnom mjestu, a

imaju direktan utjecaj na njegovu efikasnost u radu i na sigurnost su:

1. fiziĉki ĉimbenici8,

2. fiziološki ĉimbenici9,

3. psihofiziĉki ĉimbenici10,

4. socijalni ĉimbenici11. [1] [4]

8 Physical factors 9 Physiological factors 10 Phychological factors 11 Psycho-social factors


14 |

Fiziĉki ĉimbenici predstavljaju fiziĉke mogućnosti pojedinca da obavi zadatak, ukljuĉuje snagu,

visinu, sluh , vid, itd.

Fiziološki ĉimbenici ukljuĉuju sve ĉimbenike koji imaju utjecaj na fiziĉke procese u tijelu, a mogu

imati negativan utjecaj na rad osoblja. Tu spadaju: koliĉina kisika u prostoriji, zdravlje i fiziĉka priprema

osoblja, pušenje, alkohol, droga, stres u drugim aspektima ţivota, itd.

Psihofiziĉki ĉimbenici su ĉimbenici koji utjeĉu na psihološku pripremu zaposlenika na situacije

do kojih moţe doći. Tu se ubrajaju: školovanje, trening, iskustvo kao i osobna motivacija,

samopouzdanje, sklonost riziĉnom ponašanju, itd.

Socijalni ĉimbenici ukljuĉuju socijalne ĉimbenike koje zaposleniku oteţavaju boravak na radnom

mjestu i „oteţavaju“ radnu atmosferu. U to se ubrajaju: nesuglasice s nadreĊenima, smrt u obitelji,

osobni financijski problemi i ostali osobni problemi osoblja.

Napredak u tehnologiji doveo je do novih naprednijih zrakoplova, preciznijih prognoza vremena,

tehniĉki naprednijih zraĉnih luka i kontrole letenja. MeĊutim, letaĉko osoblje se i dalje prvenstveno

oslanja na svoje vlastite resurse na koje su se oslanjali i prvi piloti, a to su njihova osjetila: vid, sluh,

dodir, muskulatura, njuh, okus, itd. Prvih pet je od iznimne vaţnosti za sigurno obavljanje letaĉkih

operacija te se na njih obraća posebna pozornost prilikom selekcije i školovanja letaĉkog osoblja.

Pilot mora prihvatiti svoje radno okruţenje. Koliko god je kokpit ergonomski prilagoĊen ĉovjeku,

bitna je psihološka prilagodba pilota na svoje radno mjesto. Dizajn pilotske kabine trebao bi biti takav da

odgovara fiziĉkim karakteristikama pilota i da daje onoliko informacija koliko je osoblju potrebno, a ne da

nepotrebno zbunjuje. Upravljanje mora što je više moguće biti usklaĊeno s ljudskim pokretima, a same

kontrole na odgovarajućim mjestima trebaju maksimalno olakšati rad osoblja. Interferencija ĉovjek –

stroj vrlo je bitna poglavito kada se radi o osoblju koje mora biti izvrsno usklaĊeno sa strojem da bi

operacije bile sigurno izvedene. Zato proizvoĊaĉi zrakoplova izrazito veliku pozornost posvećuju

upravljaĉkoj kabini zrakoplova i svim sustavima upravljanja. Problem se javlja kada operateri, da bi

smanjio ekonomske gubitke i maksimalno iskoristio letaĉko osoblje, pilote stavljaju u takvu poziciju da

ĉesto mijenjaju zrakoplov s kojim upravljaju. Ovo je izrazito vaţno za sigurnost odvijanja procesa letenja

tako da se i posebno prati tijekom leta interferencija letaĉkog osoblja sa sustavima upravljanja.

Primijetilo se da je znatno manja pouzdanost osoblja koje ĉesto mijenja model zrakoplova. TakoĊer,

samo osoblje izraţava zabrinutost kada se naĊe u takvoj poziciji. Iz tih razloga letaĉko osoblje mora

proći posebnu obuku za svaki model zrakoplova u sklopu koje prolaze posebno upoznavanje sa

sustavima upravljanja kod kojih treba posebnu paţnju posvetiti istanĉanim razlikama izmeĊu sustava.

Tijekom školovanja se u sklopu posebnih kolegija prolazi upoznavanje sa sustavima upravljanja. Ovaj

problem je još izraţeniji kada operater svoju flotu kompletira iz više izvora, gdje do izraţaja dolaze i


15 |

razlike u eksploataciji zrakoplova, to jest razlike u korištenju i odrţavanju zrakoplova, poglavito ako su ti

izvori iz razliĉitih regija. [4]

Na radnom mjestu svaki ĉlan letaĉkog osoblja razvija svoj pristup prema priruĉnicima,

planerima, propisima, te kontrolnim listama. Rad s takvim materijalima vrlo je bitan za sigurno izvoĊenje

samih operacija, ali zbog primjene koja je ĉesto rutinska, osoblje s vremenom moţe zanemariti njihovu

vaţnost što se ĉesto u praksi i dogaĊa pa je zbog toga potrebna stalna kontrola i uĉestalo usavršavanje

znanja kod osoblja kako bi takvi materijali i dalje ispunjavali svoju svrhu. TakoĊer je bitno da budu

takvog formata i tako pisani da olakšavaju korištenje.

Definiranje samog pojma „ljudski ĉimbenik“ izrazito je sloţeno jer do izraţaja dolazi njegova

multidisciplinarnost (inţenjerstvo, psihologija, medicina, sociologija, antropologija, itd.). U podruĉju

zrakoplovstva ljudski se ĉimbenik moţe definirati kao: „Ljudski ĉimbenik primijenjena je tehnika

(tehnologija) usmjerenja na optimiziranje odnosa izmeĊu ljudi i njihovih aktivnosti, pomoću sustavne

aplikacije humanistiĉkih znanosti, integriranih unutar okvira inţenjerskog sustava“. Pojam ergonomija

moţe se definirati unutar izuĉavanja ljudskog aspekta u zrakoplovstvu kao: „Znanost o djelotvornosti

ĉovjeka u njegovoj radnoj okolini“. [4]

Posebna se paţnja ljudskom ĉimbeniku daje prilikom odabira pilota. Kandidat za pilota mora

zadovoljavati odreĊene medicinske norme za indikaciju rada. Danas se takoĊer nastoji simulirati njegov

zdravstveni status sve do 60 godina starosti. Sofisticiranim zdravstvenim metodama nastoji se utvrditi i

dinamika razvoja njegova zdravstvenog stanja kako bi se na vrijeme mogle otkriti zdravstvene tegobe

do kojih moţe doći tijekom vremena, a mogu negativno utjecati na izvršavanje profesionalnih zadataka.

Kod izrade dugoroĉnih prognoza posebna se paţnja posvećuje kandidatovim mentalnim i psihološkim

predispozicijama, vrednovanju uspjeha postignute naobrazbe i ocjeni njegovih ţivotnih navika. Od

kandidata se oĉekuje nekonzumiranje droga tijekom cijelog njegovog radnog vijeka, te umjerena

konzumacija alkohola i nikotina zbog njihovog izrazitog utjecaja na vizualnu oštrinu, opreznost i

otpornost na umor. Ocjene osobnosti i discipline bitno utjeĉu na rezultate selekcijskih testova. Ove su

ocjene nuţne kako bi se moglo utvrditi kako će pojedinac reagirati u radnoj skupini, to jest kako će se

uklopiti u letaĉku posadu budući da je koordinacija izmeĊu ĉlanova posade od iznimne vaţnosti za

sigurnost.

2.5. Wienerova teorija (CRM)

Prihvaćanje radne atmosfere u kojoj djeluje i radi više ljudi nuţno je za sigurno odvijanje

procesa u zraĉnom prijevozu. Letaĉko osoblje radi u skupini, a takav oblik skupine nuţno utjeĉe na


16 |

radne karakteristike pojedinca koji se nalazi u skupini. Skupine se formiraju s ciljem da se pojedincu

olakša rad i da radne operacije budu izvršene s većim stupnjem sigurnosti, meĊutim svaki se pojedinac

treba prilagoditi radu u skupini. Zbog tog postoje odgovarajuće obuke za rad pojedinca unutar letaĉkog

osoblja (CRM12) koja ima za jedan od ciljeva da promovira rad u skupinama i upoznavanje s ljudskim

pogreškama do kojih dolazi kod rada u takvom okruţenju. [1]

Earl Wiener (profesor s Sveuĉilišta u Miamiju) koji je poĉetkom devedesetih godina dvadesetog

stoljeća radio na problematici rada letaĉkog osoblja u skupini, donošenja odluka i provoĊenja procedura

u takvom okruţenju, suraĊivao je s NASA-om13 te radio na definiranju sigurnosne kulture. Najznaĉajnije

rezultate je postigao kod koncipiranja sustava CRM postavljanjem osnovnih naĉela na kojem se sustav

temelji. [4]

Preventivna koncepcija na kojoj se zasniva CRM moţe se definirati kao djelotvorna uporaba

svih raspoloţivih sredstava, to jest opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i efikasnih letaĉke

operacija. Obuka je usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupina tehniĉki

usavršenih pojedinaca, pri ĉemu se posebno naglašavaju sljedeći elementi: svjesnost situacije, voĊenje,

uporaba normiranih procedura i provjera, delegacija zadaća, raspodjela odgovornosti, postavljanje

prioriteta, uporaba podataka, komunikacija, praćenje i provjera pozicije, ocjena problema i menadţment

„odsutnosti“.

Kod uvoĊenja CRM sustava razlikuju se tri koraka nakon kojih se moţe reći da je sustav

implementiran u školovanje i usavršavanje pilota. Ta tri koraka su sljedeća:

1. svjesnost,

2. uvjeţbavanje i usavršavanje,

3. nadogradnja.

Svjesnost je prva faza u kojoj se posadi nastoji naglasiti koliko je bitan timski odnos na radnom

mjestu i koliki to ima utjecaj na sigurnost. Nastoji ih se upoznati s ljudskim ĉimbenikom, kako na taj

ĉimbenik moţe djelovati rad u skupinama te zašto je nuţan CRM.

Uvjeţbavanje i usavršavanje je drugi korak u kojem se najprije pomoću razliĉitih pravila nastoji

stvoriti odreĊeni stupanj kvalitete u odnosima meĊu ĉlanovima posade, a zatim se ukazivanjem na

njihovo ponašanje stvara odreĊena razina komunikacije i pozitivne radne atmosfere unutar skupine

(posade). Kod ovog se koraka konstantno promatra reakcija ĉlanova posade. To je nuţno jer je

univerzalnih pravila vrlo malo, pa sigurnosni menadţment treba prema reakcijama koje pojedinci

pokazuju formirati svoja djelovanja. Danas se smatra da ovaj korak CRM-a treba biti prisutan tijekom

12 Crew Resource Management 13 National Aeronautics and Space Administration


17 |

cijelog radnog vijeka pilota. Pokazalo se da, ako se ne provodi konstantno promatranje rada posada,

postoji tendencija povratka na prijašnje stanje.

Nadogradnja je korak koji se nastavlja na prethodni. Da bi CRM program bio efikasan nuţno je

stalno obnavljanje i nadogradnja kako samog programa tako i ĉlanova posade koji se nalaze u

programu. Ne smije se dopustiti negativan uĉinak te se stalnim motrenjem utvrĊuju mjere koje treba

primijeniti da bi se to onemogućilo.

Na radne performanse pojedinca unutar operativnog osoblja utjeĉe i njegov odnos s

nadreĊenima. Negativan oblik takvog odnosa dovodi do povećanja ljudskih pogreški i potrebno ga je što

prije sanirati. CRM se smatrao programom za više menadţere i osoblje koje obavlja funkciju voĊe (kao

kapetan zrakoplova), meĊutim pokazalo se da je za efikasan rad skupine nuţno razumijevanje svih

ĉlanova posade, pa se tako CRM primjenjuje na sve ĉlanove letaĉkog osoblja. [4]

CRM definira dva oblika pripreme osoblja. Osnovna priprema sluţi za upoznavanje pilota s

tematikom i pojmovima vezanim uz CRM, naglašava se vaţnost programa, njegova svrha te pozitivni

uĉinci na sigurnost i efikasnost rada.

Specijalizirane faze pripreme obraĊuju tematiku CRM-a i ukljuĉuju aktivan rad s pilotima.

Njihovo upoznavanje s karakteristiĉnim primjerima u praksi, demonstracije koje simuliraju pogreške u

skupinama, ukazivanje kod svakog pojedinca posebno, vjeţbe i radionice rada u skupinama kod kojih

sudjeluju ĉlanovi iz razliĉitih posada ili razliĉitih regija (kultura). Kod ovakvih priprema pilote se ukljuĉuje

u donošenje zakljuĉaka, traţe se njihove kritike, prati njihovo napredovanje i rezultati u radionicama.

Karakteristiĉno je za ovakav oblik priprema da se CRM menadţment sluţi: seminarima i radionicama,

uvjeţbavanjem razliĉitih posada istovremeno, tribinama, testovima sposobnosti, pojedinaĉnim

konzultacijama i usavršavanjem, posebnim educiranjem kapetana zrakoplova, vrednovanjem sigurnosti

posade u svrhu poboljšanja, analizom pojedinih nesreća i nezgoda, raĉunalnim simulacijama,

vrednovanjem sustava sigurnosti te uvjeţbavanjem specifiĉnih grupa. [4]

2.6. Upravljanje greškama

Jednostavan operativni scenarij prikazan je kako bi objasnio asimetriju izmeĊu operativnih

greški i njihovih posljedica (sl. 11.). Nakon pokretanja motora, letaĉka posada izostavlja postaviti

zakrilca na odgovarajuće postavke tijekom polijetanja u procesu pregleda slijeda postupaka nakon

pokretanja motora, kao što je navedeno u standardnim operativnim postupcima. Operativna pogreška je

stoga napravljena, ali nema neposredne posljedice. Operativna pogreška je prodrla prvi sloj obrane

(standardne operativne postupke, pregled slijeda postupaka nakon pokretanja motora), ali njen štetan


18 |

potencijal je još uvijek bezopasan. Nema neposrednih posljedica, operativna pogreška ostaje u sustavu,

kao latentno stanje. [1]

Slika 11. Upravljanje sigurnošću – skoro na svakom letu [1]

Slika 12. Istraga većih kvarova – jednom u milijun letova [1]


19 |

Slika 13. Operativne pogreške i sigurnost – nelinearna veza [1]

Tri osnovne strategije za kontrolu operativnih pogreški temelje se na tri osnovna obrambena

mehanizma zrakoplovnih sustava: tehnologija, osposobljavanje i regulativa (ukljuĉujući i procedure

odnosno postupke).

Strategije „redukcije“ izravno interveniraju na izvoru operativne pogreške smanjivanjem ili

uklanjanjem ĉimbenika koji pridonose nastajanju operativne pogreške. Primjeri strategije redukcije

odnosno smanjenja ukljuĉuju poboljšanje pristupa komponentama zrakoplova za odrţavanje,

poboljšanje rasvjete u kojoj se zadatak obavlja i smanjenje na okolišnih ometanja, kao na primjer: dizajn

orijentiran prema ĉovjeku, ergonomski ĉimbenici te osposobljavanje.

Strategije „zadrţavanja“ pretpostavljaju da je operativna pogreška već uĉinjena. Namjera je

„zadrţati“ ili „uhvatiti“ operativnu pogrešku prije nego se primijete bilo kakve štetne posljedice operativne

pogreške. Strategije „zadrţavanja“ su razliĉiti od strategija „redukcije“ u tome što ne sluţe izravno za

uklanjanje pogreške, nego: za provjeru, kao upute za zadatak ili kao upute pri letu.

Strategije „tolerancije“ se odnose na sposobnost sustava da prihvati operativnu pogrešku koja

ne nosi ozbiljne posljedice. Primjer mjere za povećanje tolerancije sustava za operativne pogreške je

ukljuĉivanje više hidrauliĉkih ili elektriĉnih sustava na zrakoplovu radi osiguranja zalihosti odnosno

redundancije, ili strukturalni inspekcijski program koji pruţa više mogućnosti za otkrivanje napuknuća

uslijed starenja prije nego što dosegne kritiĉnu toĉku.


20 |

Slika 14. Razumijevanje prekršaja [1]

U zrakoplovstvu, većina prekršaja koji nastanu rezultat su nedostatnih ili nerealnih postupaka s

kojima su ljudi razvili naĉine ostvarivanja i obavljanja zadataka. Većina njih proizlazi iz istinske ţelje da

se odradi dobar posao. Rijetko su ista ponašanja iz nehaja. Postoje dvije osnovne vrste prekršaja:

situacijski prekršaji i rutinski prekršaji.

Situacijski prekršaji nastaju zbog odreĊenih ĉimbenika koji postoje u odreĊeno vrijeme, kao što

su vremenski pritisak ili visoka radna opterećenja. Unatoĉ znanju o prekršaju, orijentacija prema

ostvarivanju cilja i misije dovodi ljude da odstupaju od normi, u uvjerenju da isto odstupanje ne nosi

štetne posljedice.

Rutinski prekršaji su oni prekršaji za koje se smatra da su postali „normalni naĉin poslovanja“

unutar radne skupine. Oni se javljaju kada radna grupa ima poteškoća sa usvajanjem utvrĊenih

postupaka u obavljanju zadanog posla, zbog praktiĉnosti ili pitanja radnih sposobnosti, radi nedostataka

u suĉelju ĉovjek-tehnologija, i tako dalje, i nesluţbeno osmisli i usvoji „bolje“ postupke, koje je s

vremenom postaju rutina.

Treća vrsta prekršaja, koja se ĉesto zanemari, su prekršaji izazvani organizacijom, koji se mogu

sagledati kao nastavak na rutinske prekršaje. Sigurnosna poruka koju prekršaji mogu prenijeti se moţe

razumjeti samo ako se gledaju u odnosu na zahtjeve koje postavlja organizacija radi isporuke usluge


21 |

koju ista organizacija nudi. Sl. 15. prikazuje odnos izmeĊu dva osnovna razmatranja koja organizacija

mora odvagnuti i uravnoteţiti u odnosu na isporuku svojih usluga i prilikom definiranja svojih

organizacijskih procesa: sustavni ishod i vezani sigurnosni rizici. [1]

2.7. Sigurnosna kultura

Veliki utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu ima kultura. Kulturu definiramo kao sustav vrijednosti,

naĉina ponašanja i vjerovanja koji je karakteristiĉan za jednu odreĊenu društvenu zajednicu. Ona

povezuje pojedinca sa skupinom i daje odreĊena „pravila“ tom pojedincu kako se ponašati u skupini ĉiji

je pripadnik. Kultura je sloţeni socijalni dinamiĉki sustav koji odreĊuje i utjeĉe na osobne odluke i

razmišljanja. Budući da kultura ima veliki utjecaj i na osobne odluke ljudi i budući da su ljudi skloni tome

da pri donošenju svih odluka uzimaju u obzir što im njihova kultura govori o njihovim postupcima, za

sigurnosni menadţment vrlo je bitno razumijevanje kulturološkog ĉimbenika.

Na temelju ovih ĉinjenica profesor Robert Helmreich s Sveuĉilišta u Teksasu, Austin, Fakultet

slobodne umjetnosti14, odsjeka za psihologiju pokrenuo je projekt „Human facture project“. U sklopu

ovog projekta radio je na definiranju ljudskog ĉimbenika i u sklopu ovog znanstvenog podruĉja izvršio

analizu te utvrdio utjecaj kulture pojedinca na sigurnost u pilotskoj kabini. Smatra da bi se u

zrakoplovstvu posebna paţnja trebala posvetiti ovom problemu te uvodi pojam „sigurnosna kultura“15.

[4]

Zrakoplovstvo je oblik globalnog transporta i kao takav prelazi kulturne granice. Zbog toga se od

samog poĉetka stvaraju standardi kojima je zadatak brisanje razlika izmeĊu pojedinih kulturnih skupina

kod poimanja sigurnosti u zrakoplovstvu. Ipak, još uvijek su oĉite razlike, poglavito one koje se odnose

na to kako pojedini ljudi reagiraju na pojedine situacije. Razliĉite kulture imaju razliĉite naĉine na koje

rješavaju iste probleme. Organizacija koja nastaje u krugu odreĊenog kulturnog utjecaja neizbjeţno će

poprimiti njegove karakteristike.

Upravljanje sigurnošću definira tri razliĉita oblika kulture koji utjeĉu na svakog pojedinog

ĉovjeka:

1. nacionalna kultura, kao rezultat utjecaja pripadnosti odreĊenoj nacionalnoj skupini,

2. profesionalna kultura, kao rezultat utjecaja obrazovanja, uvjeţbavanja i rada u odreĊenom

radnom okruţenju,

3. organizacijska kultura, koja se javlja kao posljedica dugogodišnjeg rada i pripadnosti u

odreĊenoj organizaciji.

14 University of Texas at Austin, College of liberal arts 15 Safety culture


22 |

To je vrlo vidljivo kod letaĉkog osoblja jer piloti pojedine zrakoplovne kompanije mogu dolaziti iz

više drţava (razliĉitih nacionalnih kultura) i iz razliĉitih sustava školovanja (bivši vojni piloti, piloti s

doškolovanjem, profesionalni piloti, itd.) pa ipak, nakon odreĊenog vremena, svi poprime neka

zajedniĉka svojstva koja su karakteristiĉna za tu organizaciju: koliko se poštuje rad zaposlenika,

toleriraju njihove greške, pazi na njihovu sigurnost, itd. [4]

Moţe se reći da se organizacijska kultura nameće osoblju na radnom mjestu raznim normama i

pravilima. TakoĊer definira odnos na hijerarhijskoj ljestvici. U sklopu organizacijske kulture i nacionalnih

kultura u suvremenim svijetu, nameće se menadţerima i zaposlenicima da veću pozornost posvete

sigurnosti. To je posebice izraţeno u zrakoplovstvu, tako da se i javlja jedan poseban oblik kulture koji

ICAO SMM definira kao „sigurnosna kultura“. On se sastoji od odreĊenih normi, pravila i stavova osoblja

u pogledu sigurnosti koje im nastoji nametnuti menadţment sigurnosti. Kultura sigurnosti je, dakle

umjetno stvorena atmosfera na radnom mjestu od strane menadţmenta da bi zaposlenici razvili svijest

o tome koliko je vaţna sigurnost. Na ovaj oblik kulture utjeĉu: menadţment odluka i prioriteta, pravila i

procedure, praksa nadzora, sigurnosno planiranje i sigurnosni ciljevi, akcije koje se poduzimaju kod

zanemarivanja sigurnosti od strane osoblja, školovanje i motiviranje zaposlenika i zainteresiranost

samog osoblja. [4]

TakoĊer kod prelaska na proaktivnu metodologiju i prema modernom shvaćanju sigurnosti koje

ukljuĉuje kulturu sigurnosti, svi u lancu odluĉivanja snose odgovornost za pogrešku napravljenu u

operativnom djelu. To znaĉi da se dio odgovornosti prebacio na menadţment, dakle ne samo da

operativno osoblje mora odgovarati za svoje pogreške, nego menadţment mora sada još veću

pozornost posvetiti da do njih ne doĊe jer izravno za njih odgovaraju kod nadleţnih drţavnih organa.

TakoĊer je bitan odnos meĊu svima koji imaju utjecaj na sigurnost. IzmeĊu svih koji sudjeluju u

prijevoznom procesu potrebna je suradnja na razini sigurnosti, dakle izmeĊu davaoca usluga u

zrakoplovstvu i nadleţnih organa vlasti, izmeĊu svih ukljuĉenih trebao bi postojati dijalog koji ukljuĉuje

razmjenu informacija. Ovaj dijalog ne bi trebao biti samo uvjetovan kao pravilo jer tada najĉešće dolazi

do razmjene formalnih informacija, a pravi problemi sigurnosti se zanemaruju.

Iako su propisi i standardi za sigurnost temelj sigurnosnog menadţmenta, oni su nedostatni za

kvalitetno razumijevanje sigurnosti. Sustavi koji se oslanjaju samo na propise koje su donijele nadleţne

organizacije ne mogu pratiti rastuće sigurnosne probleme. Pozitivan naĉin da se sigurnost odrţi na

zadovoljavajućoj razini je implementiranje u organizaciju kulture sigurnosti, gdje su svi na koje se odnosi

svjesni da što god rade moţe imati utjecaj na sigurnost. Implementacija kreće „od gore prema dolje“. To

znaĉi da treba krenuti od odluka na najvećoj razini kao i od osoblja koje ih donosi prema nadzornom i

operativnom osoblju. Nuţno je osigurati da će odluke koje su donesene u svrhu sigurnosti biti

prihvaćene i na većim razinama, kao i osiguranje da će oni koji ugroţavaju sigurnost snositi sankcije. [4]


23 |

TakoĊer postoji veza izmeĊu sustava upravljanja sigurnošću (SMS) i kulture sigurnosti.

Nemoguće je imati efikasan SMS, to jest sustav upravljanja sigurnošću letaĉkog osoblja poput FDA i

LOSA bez kulture sigurnosti. MeĊutim, razvoj i uvoĊenje kulture dugogodišnji je proces i ne mogu se

oĉekivati idealni uvjeti za uspostavu SMS sustava kod organizacija koje nemaju razvijenu sigurnosnu

kulturu. Prvo treba krenuti s uvoĊenjem odgovarajućeg SMS-a. Sama implementacija takvog sustava i

pravila koja se na njega odnose uvelike pridonose razvoju kulture sigurnosti u radnoj atmosferi.

Karakteristike koje obiljeţavaju takve kulturu su: znanje, školovanje, izvještavanje i pravednost.

Menadţment podupire kulturu u kojoj se osoblje obuĉava o mogućim opasnostima i rizicima u

svojim djelatnostima. Osoblje je opremljeno odgovarajućim znanjem, vještinama i iskustvom da svoje

zadatke obavljaju sigurno, kao i za prepoznavanje opasnosti te njihovo otklanjanje. [1]

Školovanje traje cijeli radni vijek kako bi se vještine neprestano usavršavale. Osoblje se

ohrabruje da razvija i implementira svoje vlastite vještine i znanje te da ih stavi u sluţbu sigurnosti.

Osoblje dobiva najnovija saznanja o sigurnosti od strane menadţera, a ono je duţno izvještavati o

operativnoj sigurnosti menadţment. Tako se ostvaruje dijalog izmeĊu karika u zapovjednom lancu.

Menadţment ohrabruje osoblje da prijavljuje sve situacije kod kojih je moglo doći do smanjenja

sigurnosti bez da odgovorni za takve situacija snose sankcije. Takav je odnos od vitalne vaţnosti za

sustave upravljanja sigurnošću u letaĉkoj operativi. [1]

Premda je pravednost jedno od najvaţnijih naĉela ono o nesankcioniranju i ĉuvanje podataka o

odgovornima za potencijalno opasne situacije, osoblje mora znati koji će postupci biti sankcionirani.

Namjerna nepaţnja, to jest nemar, nuţno zahtijeva sankciju kako se takve situacije ne bi ponavljale.

Menadţment u tu svrhu mora donijeti jasno definirana pravila kojih će se drţati kako bi osoblje imalo

pouzdanje u sustav.

Tablica u nastavku prikazuje kako bi se reagiralo na pojedine akcije u organizacijama koje imaju

razvijenu, slabo razvijenu i nerazvijenu kulturu sigurnosti.


24 |

Tablica 1. Karakteristike sigurnosne kulture prema razvijenosti [4]

Kultura sigurnosti:

Karakteristike

Loša Birokratska Pozitivna

Informacija o grešci je: Zataškavana Ignorirana Aktivno zabiljeţena

Donositelji informacije su: Obeshrabrivani ili kaţnjeni Tolerirani Ohrabrivani i doškolovani

Odgovornost za sigurnost

se: Izbjegava Razdijeljena Dijeli

Širenje sigurnosnih

informacija se: Obeshrabruje Dozvoljava ali obeshrabruje NagraĊuje

Greške dovode do: Zataškavana Ispravljanja pogreške Ispravljanje štete u sustavu

i nadogradnje sustava

Nove ideje su: Neostvarive Tretiraju kao novi problem Dobrodošle

Obiĉno nakon što se pronaĊe uzrok izvanrednog dogaĊaja, traţi se tko je odgovoran za

pogrešku koja je do dogaĊaja dovela. Tako je još i sad u većini svjetskih drţava pa tako i kod nas da je

sankcija osnovno oruţje protiv ljudske pogreške u sustavu. Psihofiziĉki sankcija bi trebala djelovati tako

da: ruši povjerenje u osobu kojoj je nametnuta, štiti sustav da se greška ne ponovi, mijenja ponašanje

osobe kojoj je nametnuta te pokazuje ostalima do ĉega dolazi ako se ne slijede pravila.

Ovakav naĉin je uĉinkovit kada su greške rezultat nemara ili kada se rade namjerno, ali ako je

do greške došlo zbog krive procjene ili tehnike gotovo je nemoguće pravilno sankcionirati poĉinitelja. Da

bi se takve greške izbjegle, treba poboljšati školovanje osoblja ili procedure uĉiniti jasnijim, ali ih ne bi

trebalo sankcionirati jer takve se greške neće više prijavljivati, a budući da ništa nije napravljeno da se

sustav poboljša mogu se iznova oĉekivati. Budući da je sankcija tipiĉno sredstvo reaktivne metodologije,

pokazalo se da je uspješna u povećanju sigurnosti samo do jedne odreĊene granice. Moderna

metodologija koja se zasniva na razumijevanju ĉimbenika ĉovjek, to jest ljudske pogreške gdje se

greške razmatraju kao rezultat odreĊene situacije ili okolnosti, menadţment treba okrenuti svoju

pozornost ĉiniteljima koji dovode do stvaranja takvih okolnosti. Trebaju naći i otkloniti propuste i slabosti

u samom sustavu sigurnosti koji dopušta razvoj takve situacije. Danas sve više zrakoplovnih kompanija

na svoje sustave sigurnosti nastoje primijeniti ova naĉela, ali još uvijek nova proaktivna metodologija

kao i sigurnosna kultura nije postala globalnom praksom u zrakoplovstvu. [4]


25 |

3. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U ZRAĈNOM PROMETU

3.1. Pojmovno određenje sustava upravljanja sigurnošću

Sustav upravljanja sigurnošću (SMS16) predstavlja integriranu organizaciju sigurnosnog

upravljanja, te implementaciju sigurnosnog djelovanja u svim procesima djelatnosti organizacije. Za

potrebe suvremenog upravljanja sigurnošću prihvaćena je definicija MeĊunarodne organizacije civilnog

zrakoplovstva (ICAO17). [1] [2]

Sustav upravljanja sigurnošću (SMS) je organizirani pristup upravljanja sigurnošću koji ukljuĉuje

neophodne organizacijske strukture, odgovornosti, politike i procedure. [3]

SMS je eksplicitan element odgovornosti uprave kompanije, koja definira politiku sigurnosti

kompanije i odreĊuje na koji naĉin namjerava upravljati sigurnošću kao integralnim dijelom svog

korporativnog djelovanja.

Sustav upravljanja sigurnošću (SMS) predstavlja sustavni pristup te eksplicitno definira

aktivnosti upravljanja sigurnošću koje se poduzimaju od strane organizacije kako bi se postigla

prihvatljiva sigurnost (ESARR18).

Cilj sustava upravljanja sigurnošću je pruţiti strukturirani pristup upravljanja sigurnošću (SM19)

radi kontrole sigurnosnih rizika u poslovanju.

Uĉinkovito upravljanje sigurnošću mora uzeti u obzir organizacijske specifiĉne strukture i

procese koji se odnose na sigurnost poslovanja.

Upravljanje sigurnošću obiĉno podrazumijeva skup naĉela, procesa i mjera za sprjeĉavanje

nesreća, ozljeda i drugih štetnih posljedica koje mogu biti uzrokovane odreĊenim aktivnostima. To je

funkcija koja nastoji pomoći menadţerima u boljem obavljanju svojih duţnosti u smislu prepoznavanja i

predviĊanja nedostataka kada se, i prije nego se pojavi pogreška te korigiranja odnosno otklanjanja

nedostataka prema struĉnoj analizi sigurnosnih pojava.

Upravljanje sigurnošću je organizacijska funkcija koja osigurava da svi sigurnosni rizici budu

identificirani, procijenjeni i na zadovoljavajući naĉin ublaţeni odnosno uklonjeni.

Primarni fokus upravljanja sigurnošću u zrakoplovstvu je sigurnost leta ĉime se obuhvaćaju i

sve povezane usluge koje mogu imati utjecaj na sigurnost, npr. usluge zraĉne plovidbe, aerodromske

operacije, itd.

16 Safety Management System 17 International Civil Aviation Organisation 18 EUROCONTROL Safety Regulatory Requirement 19 Safety Management


26 |

Slika 15. Ciljevi SMS-a [4]

3.2. Temeljna naĉela sustava upravljanja sigurnošću

Uporaba sustava upravljanja sigurnošću moţe se općenito tumaĉiti kao primjena pristupa

upravljanja kvalitetom (QM20) u svrhu kontrole sigurnosnih rizika. Poput ostalih funkcija upravljanja,

upravljanje sigurnošću zahtijeva planiranje, organiziranje, komuniciranje i usmjeravanje. SMS razvoj

poĉinje s uspostavom organizacijske sigurnosne politike. To odreĊuje generiĉka naĉela na kojima je

SMS izgraĊen i prema kojima djeluje.

Temeljna naĉela SMS-a su opisana pomoću akronima „4P“21: „filozofija“ odnosno definiranje

filozofije rukovoĊenja (postojanost potencijalnih faktora koji ugroţavaju sigurnost, postavljanje standarda

organizacije, sigurnost je obaveza svih zaposlenih), „politika“ odnosno definiranje naĉina za postizanje i

odrţavanje razine sigurnosti (raspodjela odgovornosti, nadleţnosti i ovlasti, razvoj organizacijskih

procesa i struktura za uvoĊenje ciljeva sigurnosti u sve segmente operacija, razvoj vještina i znanja

potrebnih za postizanje ciljeva), „postupci“ odnosno alati za provoĊenje politike (jasne upute

zaposlenicima, sredstva za planiranje, organiziranje i kontroliranje, sredstva za nadzor i procjenu stanja

te napretka), „praksa“ odnosno realno stanje u praksi (poštivanje procedura, izbjegavanje postupaka

koji ugroţavaju sigurnost, poduzimanje korektivnih mjera u sluĉaju ugroţavanja sigurnosti). [2]

Ova naĉela ocrtavaju prvi korak strategije za postizanje prihvatljive razine sigurnosti unutar

organizacije. Planiranje sigurnosti i implementacija procedura upravljanja sigurnošću su sljedeći kljuĉni

20 Quality Management 21 Philoshophy, Policy, Procedures, Practice


27 |

korak u procesima ublaţavanja i otklanjanja rizika u poslovanju. Nakon toga, tehnike upravljanja

kvalitetom kojima se osigurava postizanje i poboljšanje planiranih ciljeva, spremne su za uporabu. To se

postiţe implementacijom sigurnosnog nadzora i evaluacijom procesa koji pak pruţaju neprekidno

praćenje stanja i identificiranje podruĉja sigurnosnog poboljšanja. Jednostavno reĉeno, uĉinkoviti

sustavi upravljanja sigurnošću koriste metode upravljanja sigurnosnim rizicima i kvalitetom za

postizanje sigurnosnih ciljeva. Osim toga, SMS takoĊer pruţa organizacijski okvir za uspostavljanje i

poticanje razvoja pozitivne korporativne sigurnosne kulture. Implementacija sustava upravljanja

sigurnošću daje organizaciji strukturirani skup alata kako bi se zadovoljile njihove sigurnosne

odgovornosti definirane od strane regulatora.

3.3. Regulatorni okvir sustava upravljanja sigurnošću

ICAO standardi i preporuĉena praksa (SARP22) objavljeni su u nekoliko dodataka Ĉikaškoj

konvenciji23 koji zahtijevaju provedbu sustava upravljanja sigurnošću sljedećim zrakoplovnim

organizacijama: zraĉni prijevoznici, zrakoplovne organizacije za odrţavanje, pruţatelji usluga zraĉne

plovidbe te operatori zraĉnih luka. Kroz planirane daljnje dopune ICAO SARP zahtjeva za provedbu

sustava upravljanja sigurnošću uskladiti će se i ukljuĉiti od 2010. od 2013., i organizacije za

osposobljavanje te proizvoĊaĉi zrakoplova. Kako ICAO SARP nije neposredno primjenjiv u nacionalnim

zakonodavnim i regulatornim okvirima, drţave će utvrditi sigurnosne programe, a kao dio takvih

programa, osigurati će da operatori/pruţatelji usluga implementiraju sustav upravljanja sigurnošću. [3]

U Europi, implementaciju sustava upravljanja sigurnošću od strane pruţatelja usluga zraĉne

plovidbe reguliraju EUROCONTROL-ovi sigurnosni regulatorni zahtjevi (ESARR). Neki su sektori

generalnog zrakoplovstva (GA24) uveli sustav upravljanja sigurnošću (SMS) u svojim organizacijama, no

implementacija naĉela SMS-a još uvijek predstavlja problem. Zbog razliĉitih odnosa izmeĊu

zakonodavnih tijela i raznih zrakoplovnih organizacija pruţatelja usluga, standardizacija SMS-ovih

funkcija i mjera te zajedniĉko razumijevanje znaĉenja SMS-a, od kritiĉne je vaţnosti. [3]

U tom smislu, Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost (EASA25) navodi svoju namjeru o

provoĊenju SMS-a prema odgovarajućim odredbama ICAO Dodatka 6 i JAR-OPS26 1.037, u sljedećim

prijedlozima donošenja zakona, koji su sliĉni za zraĉne prijevoznike, organizacije za odrţavanje,

pruţatelje usluga zraĉne plovidbe te operatore aerodroma. EASA je agencija Europske unije osnovana

22 Standards and Recommended Practices 23 Convention on International Civil Aviation 24 General Aviation 25 European Aviation Safety Agency 26 Joint Aviation Requirement/Operational Performance Systems


28 |

2002. Uredbom Europskog parlamenta i Vijeća, kako bi se osigurala visoka i ujednaĉena razina

sigurnosti u civilnom zrakoplovstvu, uz provedbu zajedniĉkih sigurnosnih pravila i mjere. EASA je

preuzela odgovornosti bivših zajedniĉkih zrakoplovnih vlasti (JAA27) koji nije u funkciji od 30. lipnja

2009. [3]

Savezna uprava za civilno zrakoplovstvo (FAA28) takoĊer podrţava usklaĊenu provedbu

meĊunarodnih standarda, i trenutno radi na tome da ameriĉki zrakoplovni sigurnosni propisi budu

sukladni ICAO standardima i preporuĉenoj praksi. FAA Okruţnica br. 120-92 uvodi koncept za sustav

upravljanja sigurnošću kod zraĉnih prijevoznika (zrakoplovne kompanije, zraĉni taxi prijevoznici, pilotske

škole, itd.), dok FAA Okruţnica br. 150/5200-37 daje smjernice za provedbu SMS-a na aerodromima.

Izrazi „standardi“ i „preporuĉena praksa“ se u zrakoplovstvu definiraju kao: „standard“

predstavlja svaku specifikaciju za fiziĉka obiljeţja, konfiguracije, materijal, izvoĊenje, osoblje ili

postupke, jedinstvenu primjenu koja je prepoznata kao neophodna za sigurnost i redovitost

meĊunarodne zraĉne plovidbe i koju je drţava potpisnica duţna ispuniti u skladu s Konvencijom, a u

sluĉaju nemogućnosti ispunjavanja, obavijestiti Vijeće prema ĉlanku 38. Konvencije. „Preporuĉena

praksa“ podrazumijeva svaku specifikaciju za fiziĉka obiljeţja, konfiguracije, materijal, izvoĊenje, osoblje

ili postupke, te predstavlja jedinstveni program koji je prepoznat kao poţeljan u interesu sigurnosti,

redovitosti i uĉinkovitosti meĊunarodne zraĉne plovidbe, a koje drţave potpisnice trebaju nastojati

uskladiti s Konvencijom. Ĉikaškom konvencijom (takoĊer poznata kao Konvencija o meĊunarodnom

civilnom zrakoplovstvu) osnovana je MeĊunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva (ICAO),

specijalizirana agencija Ujedinjenih naroda za koordiniranje i reguliranje meĊunarodne zraĉne plovidbe.

Europska organizacija za sigurnost zraĉne plovidbe odnosno EUROCONTROL29, takoĊer ima

misiju uskladiti i integrirati usluge zraĉne plovidbe u Europi, s ciljem stvaranja jedinstvenog sustava

upravljanja zraĉnim prometom (ATM) za civilne i vojne korisnike, kako bi se postiglo sigurno, redovito i

uĉinkovito odvijanje prometa diljem Europe.

ICAO okvir sustava upravljanja sigurnošću sastoji se od ĉetiri komponente i dvanaest

elemenata, a njegova provedba mora biti razmjerna veliĉini organizacije i sloţenosti usluga koje

pruţaju.

Komponente sustava upravljanja sigurnošću su: politika i ciljevi sigurnosti30 što podrazumijeva

opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva, krajnju odgovornost za sigurnost, imenovanje referentnog

osoblja za sigurnost, planiranje i koordinaciju postupaka u sluĉaju opasnosti, SMS dokumentaciju;

27 Joint Aviation Authorities 28 Federal Aviation Administration 29 European Organisation for the Safety of Air Navigation 30 Safety Policy


29 |

upravljanje sigurnosnim rizicima (SRM31) što podrazumijeva identifikaciju opasnosti, procjenu i

smanjivanje rizika; razvoj i odrţavanje operativne sigurnosti32 gdje spada praćenje i mjerenje

performansi operative, upravljanje promjenama, kontinuirano unaprjeĊenje SMS-a; promocija

sigurnosti33 što podrazumijeva osposobljavanje osoblja, komunikaciju i diseminaciju sigurnosnih

informacija. [3]

3.4. Sustav upravljanja sigurnošću u zrakoplovnim kompanijama

MeĊunarodni standardi i zahtjevi vezani uz SMS uglavnom su strukturirani kao objektivni

propisi. Kreirani su s većim naglaskom na „što uĉiniti“ umjesto „kako to uĉiniti“. Cilj je stvoriti standarde

koji su primjenjivi raznim vrstama i veliĉinama organizacija. Ti standardi su dizajnirani kako bi se

operatorima i pruţateljima usluga omogućilo integriranje prakse upravljanja sigurnošću unutar njihovih

individualnih operativnih modela. Radi nepostojanja usklaĊenih i standardiziranih zahtjeva na poĉetku

implementacije SMS-a, te specifiĉnih potreba i razlika u poslovanju razliĉitih vrsta operatora/pruţatelja

usluga, razvili su se zasebni sustavi upravljanja sigurnošću, i to: SMS u zrakoplovnim kompanijama,

SMS u aerodromskoj operativi te SMS u upravljanju zraĉnim prometom, SMS u ostaloj zrakoplovnoj

operativi.

Radi stalnog rasta industrije potrebno je poboljšati razine zrakoplovne sigurnosti. Jedan od

takvih mjera poboljšanja je poticanje uvoĊenja vlastitog sustava upravljanja sigurnošću kod pojedinih

operatora. Takav sustav je vaţan za poslovni opstanak te bi trebao dovesti do ostvarenja jednog od

kljuĉnih poslovnih ciljeva civilnog zrakoplovstva, a to su: poboljšana razina sigurnosti s ciljem najbolje

prakse i usklaĊivanje s regulatornim zahtjevima.

ICAO zahtjevi koji su navedeni u ICAO Dodatku 6 – Zrakoplovne operacije, Dio I. –

MeĊunarodni komercijalni zraĉni prijevoz – Zrakoplovi, i Dio III. – MeĊunarodne operacije – Helikopteri,

zahtijevaju od drţava ĉlanica uspostavu programa sigurnosti u cilju postizanja prihvatljive razine

sigurnosti u zrakoplovnim operacijama. [6, 7, 8]

Kao dio nacionalnog programa sigurnosti, drţave zahtijevaju od operatora implementaciju

sustava upravljanja sigurnošću (SMS). SMS omogućuje operatorima integraciju razliĉitih sigurnosnih

aktivnosti u cjelovit sustav. Primjeri sigurnosnih aktivnosti koje bi mogle biti integrirane u SMS ukljuĉuju:

31 Safety Risk Management 32 Safety Assurance 33 Safety Promotion


30 |

opasnosti i izvješća o nezgodama, analizu i praćenje podataka o letu (FDA34, FDM35), sigurnosne audite

linijskih operacija (LOSA36), i kabinsku sigurnost.

EASA zahtjevi odnosno EU-OPS 1.037 zahtijevaju da: (A) zraĉni prijevoznik mora uspostaviti i

odrţavati program sigurnosti leta i sprjeĉavanje nezgoda, te da isti moţe biti integriran u sklopu sustava

kvalitete, ukljuĉujući: programe za postizanje i odrţavanje svijesti o riziku svih osoba ukljuĉenih u

poslovanje, sustave izvješćivanja pojava kako bi se omogućilo usporeĊivanje i ocjenjivanje relevantnih

nezgoda te izvješćivanje kako bi se utvrdili negativni trendovi ili otklonili nedostatci u interesu sigurnosti

leta (identitet osobe koja prijavljuje odnosno izvješćuje je anoniman), procjene relevantnih informacija

koje se odnose na nezgode i nesreće i promicanje informacija vezanih uz odgovornost, ali ne i

pripisivanje krivnje, programe praćenja podataka o letu, imenovanje osobe odgovorne za upravljanje

programom; (B) prijedlozi za korektivnim akcijama radi prevencije nesreća i programi sigurnosti leta

moraju biti odgovornost osobe odgovorne za upravljanje programom; i (C) se prati uĉinkovitost

promjena koje proizlaze iz prijedloga za korektivne akcije sprjeĉavanja nesreća i programa sigurnosti

leta i to od strane menadţera kvalitete. [3]

3.5. Uspostava sustava upravljanja sigurnošću

Prema ICAO standardima definirana je uspostava SMS-a. Odredbe Zakona o zraĉnom prometu

odreĊuju obvezu izrade nacionalnog programa sigurnosti zraĉnog prometa (SSP37), dok Nacionalni

program sigurnosti zraĉnog prometa povezuje i postavlja sustav upravljanja sigurnošću kao osnovu

politike zrakoplovne sigurnosti. [3]

ICAO Dodaci zahtijevaju implementaciju SMS-a od strane svih operatora – pruţatelja usluga

kontrole zraĉnog prometa (ICAO Dodatak 11), aerodromskih operatora (ICAO Dodatak 14),

zrakoplovnih prijevoznika (ICAO Dodatak 6, Dio I, II i III), organizacija za osposobljavanje zrakoplovnog

osoblja (ICAO Dodatak 1), te organizacija za odrţavanje zrakoplova (ICAO Dodatak 6, Dio I). [6, 7, 8, 9,

10, 11, 12]

Za nadzor implementacije sustava upravljanja sigurnošću delegirana je na nacionalnoj razini

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo (HACZ/CCAA38). [3]

34 Flight Data Analysis 35 Flight Data Monitoring 36 Line Operations Safety Audit 37 State Safety Programme 38 Croatian Civil Aviation Agency


31 |

Slika 16. Struktura sustava upravljanja sigurnošću (SMS) [4]

3.6. Sigurnosne odgovornosti

Organizacija mora identificirati odgovornog izvršitelja koji će u skladu sa ostalim funkcijama

imati osnovnu i ultimativnu odgovornost u ime organizacije za implementaciju i odrţavanje SMS-a.

Odgovorni izvršitelj će biti jedna i identificirana osoba, koja mora imati pun autoritet nad

stavkama ljudskih resursa, te glavnih financijskih poslova, direktno odgovorna za rješavanje

organizacijskih poslova, krnji autoritet nad operacijama koje su pod certifikatom, finalnu odgovornosti za

sva sigurnosna pitanja.

Sve radnje odgovornosti, zaduţenja i autoriteta će biti dokumentirane, proslijeĊene kroz

organizaciju te sadrţavati definirane sve razine upravljanja što se tiĉe tolerancije rizika za narušavanje

sigurnosti.

Slika 17. Primjer dijagrama raspodjele odgovornosti [4]


32 |

Za efektivnu provedbu SMS-a, organizacija će imenovati menadţera sigurnosti koji će biti

odgovorna jedinka za implementaciju i odrţavanje uĉinkovitog SMS-a.

Korporativne funkcije ureda za sigurnost su: savjetovanje seniora upravljanja o poslovima

sigurnosti, asistencija krajnjim menadţerima i nadgledanje sustava radi identificiranja opasnosti.

Funkcije menadţera za sigurnost: upravljanje implementacijom SMS-a u ime odgovornog izvršitelja;

upravljanje, identificiranje i analiziranje rizika opasnosti; praćenje korektivnih radnji kako bi se osigurala

njihova uĉinkovitost; pruţanje periodiĉnih izvješća na temu sigurnosne izvedbe; odrţavanje

dokumentacije; planiranje i organizirane treninga za osoblje i pruţanje raznih savjetovanja.

Menadţer za sigurnost se odabire prema kriterijima za odabir: iskustvo u operativnom

upravljanju i tehniĉka poduprtost radi boljeg poznavanja sustava koji podupiru operacije; sposobnost za

rad sa ljudima; analitiĉke i sposobnosti za rješavanje problema; vještine projektnog upravljanja te

komunikacijske vještine u pismu i govoru.

Nadleţni odbor za sigurnost ukljuĉuje: visoko pozicionirani odbor; strateške sigurnosne funkcije

te odbor koji prati izvedbu osoblja i uĉinkovitost implementacijskog plana. Isto tako odbor osigurava da

su prikladni izvori raspodijeljeni pravilno pri uspostavljanju sigurnosne izvedbe. Odbor daje strategijske

naputke sigurnosnoj grupi odnosno SAG-u. Grupacije sigurnosnih djelatnosti izvješćuju odboru i

dobivaju strateške naputke od odbora. Ĉlanovi su menadţeri i nadglednici sa funkcijskih podruĉja,

menadţeri na „bojišnici“.

Sigurnosna grupa (SAG): nadgleda operativnu sigurnost unutar funkcionalnog podruĉja; rješava

identificirane rizike; procjenjuje utjecaje na sigurnost pri operativnim promjenama; implementira

korektivne akcijske planove; osigurava da su odreĊeni koraci poduzeti pravodobno te prati uĉinkovitost

prethodnih sigurnosnih preporuka, unaprjeĊenje sigurnosti. [4]

3.7. ICAO okvir sustava upravljanja sigurnošću

ICAO Priruĉnik upravljanja sigurnošću (SMM39) daje opće smjernice za implementaciju SMS

koje su jednostrano prihvaćene od strane zrakoplovne zajednice. [1] [3]

U skladu s tim smjernicama HACZ je definirala okvir za uspostavu SMS pruţatelja usluga koji

ukljuĉuje 4 komponente (12 elemenata) navedenih u nastavku:

1. Politika i ciljevi sigurnosti

1.1. Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva

1.2. Krajnja odgovornost za sigurnost

39 Safety Management Manual


33 |

1.3. Imenovanje kljuĉnog osoblja za sigurnost

1.4. Koordinacija planiranja postupaka u sluĉaju opasnosti

1.5. SMS dokumentacija

2. Upravljanje rizicima sigurnosti

2.1. Identifikacija opasnosti

2.2. Procjena i ublaţavanje rizika

3. Osiguranje sigurnosti

3.1. Praćenje i mjerenje performansi sigurnosti

3.2. Upravljanje promjenama

3.3. Kontinuirano unaprjeĊenje SMS

4. Promocija sigurnosti

4.1. Osposobljavanje

4.2. Komunikacija. [1] [3]

Slika 18. Glavne komponente uspostave SMS-a [4]

3.7.1. Politika i ciljevi sigurnosti

3.7.1.1. Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva

Pruţatelj usluga mora definirati politiku sigurnosti organizacije u skladu s meĊunarodnim i

nacionalnim zahtjevima, koja mora biti potpisana od strane odgovornog rukovoditelja organizacije.

Politika sigurnosti mora odraţavati opredijeljenost organizacije za sigurnost, mora ukljuĉiti jasni stav


34 |

(izjavu) o osiguranju neophodnih ljudskih i financijskih sredstava za implementaciju politike, te mora, uz

vidljivu potporu, biti priopćena cijeloj organizaciji.

Politika sigurnosti mora, izmeĊu ostalog, ukljuĉiti sljedeće ciljeve:

1. Opredijeljenost za implementaciju SMS-a;

2. Opredijeljenost za kontinuirano unaprjeĊenje razine sigurnosti;

3. Opredijeljenost za upravljanje rizicima sigurnosti;

4. Opredijeljenost za poticanje zaposlenika na izvješćivanje o pitanjima/problemima sigurnosti;

5. Uspostava jasnih standarda o prihvatljivom ponašanju; i

6. Identifikacija odgovornosti rukovodstva i zaposlenika s obzirom na performanse sigurnosti.

Politika sigurnosti mora biti periodiĉki ponovno pregledana kako bi ostala relevantna i

adekvatna (odgovarajuća) za organizaciju. [3]

3.7.1.2. Krajnja odgovornost za sigurnost

Pruţatelj usluga mora imenovati odgovornog rukovoditelja, koji bez obzira na ostale funkcije,

ima krajnju odgovornost i nadleţnost za implementaciju i odrţavanje SMS. Pruţatelj usluga, takoĊer,

mora identificirati odgovornosti svih ĉlanova višeg rukovodnog osoblja za pitanja sigurnosti, bez obzira

na njihove druge funkcije. Odgovornosti za sigurnost i ovlasti moraju biti dokumentirane i priopćene

cijeloj organizaciji. [3]

3.7.1.3. Imenovanje ključnog osoblja za sigurnost

Pruţatelj usluga mora imenovati Voditelja za sigurnosti, koji je nadleţan i predstavlja fokusnu

toĉku za poslove uspostave, razvoja, administriranja i odrţavanja efektivnog SMS-a.

Voditelj za sigurnost mora biti imenovan od strane višeg (senior) rukovodnog osoblja kako bi se

toj osobi dodijelila neophodna razina ovlasti za postupanja po pitanjima/problemima sigurnosti. Voditelj

za sigurnost direktno odgovara rukovoditelju organizacije. Voditelj za sigurnost mora imati: operativno

rukovodno iskustvo; tehniĉko obrazovanje dovoljno za razumijevanje sustava organizacije; vještinu

ophoĊenja s ljudima; analitiĉke vještine i vještine za rješavanje problema; vještine upravljanja

projektima; i umijeće pismenog i usmenog komuniciranja.

Vaţno je istaknuti da krajnja odgovornost za SMS leţi na odgovornom rukovoditelju, a ne na

Voditelju za sigurnost. Funkcije Voditelja za sigurnost su: upravljanje planom implementacije u ime

odgovornog rukovoditelja; omogućavanje i pomaganje u provedbi procesa upravljanja rizicima koji mora


35 |

ukljuĉiti identifikaciju opasnosti, procjenu rizika i ublaţavanje rizika; praćenje bilo koje korektivne akcije

u cilju osiguranja njenog izvršenja; pripremanje periodiĉkih izvješća o performansama sigurnosti;

odrţavanje dokumentacije o sigurnosti; planiranje i organiziranje osposobljavanja zaposlenika o

sigurnosti; davanje neovisnih savjeta o pitanjima iz podruĉja sigurnosti; savjetovanje višeg rukovodnog

osoblja o pitanjima iz podruĉja sigurnosti; pomoć linijskim (operativnim) rukovodiocima; nadgledanje

sustava identifikacije opasnosti; i ukljuĉenost u postupak istraţivanja dogaĊaja koji ugroţavaju

sigurnost/ nesreća/ ozbiljnih nezgoda. [3]

3.7.1.4. Koordinacija planiranja postupaka u slučaju opasnosti

Pruţatelj usluga mora razviti, koordinirati i odrţavati plan postupanja u sluĉaju opasnosti koji

osigurava ureĊen i efikasan prijelaz iz normalnih operacija u operacije u sluĉaju opasnosti, te povratak

normalnim operacijama.

ERP40 bi trebao biti integriran u SMS, te prilagoĊen veliĉini, prirodi i kompleksnosti aktivnosti

relevantne organizacije.

ERP mora osigurati: pravovremen, ureĊen i efikasan prijelaz iz normalnih operacija u operacije

u sluĉaju opasnosti; odreĊivanje nadleţnosti u sluĉaju opasnosti; odreĊivanje odgovornosti u sluĉaju

opasnosti; ovlasti kljuĉnog osoblja za provedbu radnji sadrţanih u planu; koordinaciju napora u cilju

uklanjanja opasnosti; siguran nastavak operacija ili povratak na normalne operacije, što je prije moguće.

ERP treba definirati odgovornosti, uloge i akcije (radnje) razliĉitih tijela i osoba ukljuĉenih u

postupke u sluĉaju opasnosti. [3]

3.7.1.5. Dokumentacija sustava upravljanja sigurnošću

Pruţatelj usluga mora uspostaviti i odrţavati SMS dokumentaciju koja opasuje politiku

sigurnosti i ciljeve, SMS zahtjeve, SMS procedure i procese, odgovornosti, nadleţnosti i ovlasti za

provedbu procedura i procesa i izlazne SMS podatke.

Pruţatelj usluga, mora kao dio SMS dokumentacije, razviti i odrţavati Priruĉnik sustava

upravljanja sigurnošću (SMM), putem kojeg priopćava svoj pristup sigurnosti cijeloj organizaciji. SMM

mora dokumentirati sve SMS aspekte, a sadrţaj priruĉnika mora ukljuĉiti sljedeće: podruĉje primjene

SMS-a; politiku i ciljeve sigurnosti; odgovornosti za sigurnost; kljuĉno osoblje za sigurnost; postupke za

kontrolu dokumentacije; sheme identifikacije opasnosti i upravljanje rizicima; praćenje performanse

40 Emergency Response Plan


36 |

sigurnosti; planiranje postupka u sluĉaju opasnosti; upravljanje promjenama; auditiranje sigurnosti; i

promociju sigurnosti.

SMM moţe biti samostalni dokument ili moţe biti dio već postojeće dokumentacije, kao na

primjer poglavlje Operativnog priruĉnika zraĉnog prijevoznika. [3]

3.7.2. Upravljanje sigurnosnim rizicima

Sigurnost je stanje u kojem je rizik od nanošenja štete osobama ili imovini umanjen i odrţavan

na prihvatljivoj razini, kroz kontinuirani postupak identifikacije opasnosti i upravljanja rizikom. Proces koji

vodi od identifikacije opasnosti prema procjeni rizika i ublaţavanju rizika je proces upravljanja rizicima.

[3]

Prema definiciji iz Priruĉnika upravljanja sigurnošću MeĊunarodne organizacije civilnog

zrakoplovstva (ICAO) upravljanje sigurnosnim rizicima podrazumijeva identifikaciju, analizu i eliminaciju

(i/ili smanjivanje/ublaţavanje na podnošljivu ili prihvatljivu razinu sigurnosti) tih opasnosti, kao i kasnijih

rizika koji prijete odrţivosti organizacije.

Prema okruţnici 120-92 Savezne uprave za civilno zrakoplovstvo (FAA) upravljanje

sigurnosnim rizicima (SRM41) predstavlja formalni proces unutar sustava upravljanja sigurnošću koji

podrazumijeva identifikaciju opasnosti, procjenu rizika, analizu rizika i upravljanje rizikom.

Cilj upravljanja rizicima je osiguranje da su rizici koji su povezani s opasnostima za let sustavno

i formalno identificirani, procijenjeni, i uspješno ublaţeni do prihvatljive razine sigurnosti.

Potpuna eliminacija rizika u poslovanju zrakoplovnih organizacija oĉito je neostvariv i

nepraktiĉan cilj (što bi sasvim sigurno znaĉilo potpunu obustavu svih aktivnosti zrakoplovstva i

prizemljenja svih zrakoplova). Sve rizike nije moguće ukloniti, niti su sve moguće mjere ublaţavanja

rizika ekonomski praktiĉne. Drugim rijeĉima, prihvaćeno je da će uvijek ostati neki rizik od štete za ljude,

imovinu ili okoliš, ali to se smatra prihvatljivim i podnošljivim od strane nadleţnog organa i društva.

Upravljanje sigurnosnim rizicima, kao središnja komponenta sustava upravljanja sigurnošću,

igra kljuĉnu ulogu u rješavanju i otklanjanju rizika u praktiĉnom smislu. To zahtijeva koherentan i

konzistentan proces objektivne analize, posebice za procjenu operativnih rizika.

Općenito, upravljanje sigurnosnim rizicima je strukturiran pristup organizacijskim aktivnostima s

ciljem postizanja ravnoteţe izmeĊu identifikacije opasnosti i procjene rizika te izvedivog

smanjenja/ublaţavanja rizika. [3]

41 Safety Risk Management


37 |

Upravljanje rizicima sastoji se od tri osnovna elementa, a to su identifikacija opasnosti, procjena

rizika i smanjenje/ublaţavanje rizika. [3]

3.7.2.1. Identifikacija opasnosti

Identifikacija opasnosti predstavlja identifikaciju nepoţeljnih ili štetnih dogaĊaja koji mogu

dovesti do pojave opasnosti i analizu mehanizama putem kojih ti dogaĊaji mogu nastati i uzrokovati

štetu. I reaktivne i proaktivne metode i tehnike treba koristiti za identifikaciju opasnosti. [3]

3.7.2.2. Procjena i ublažavanje rizika

U fazi procjene rizika identificirane opasnosti se procjenjuju u smislu kritiĉnosti njihova štetnog

djelovanja i rangiraju se po redoslijedu njihova potencijala rizika. Procjenu ĉesto obavlja iskusno

osoblje, uz pomoć tehnike i tehnologije. OdreĊuju se ozbiljnost posljedica i vjerojatnost (frekvencija)

pojavljivanja opasnosti. Ako se rizik smatra prihvatljivim, rad se nastavlja i dalje bez ikakve intervencije,

a ako nije prihvatljiv, zapoĉinje proces smanjenja/ublaţavanja rizika.

U fazi smanjenja/ublaţavanja rizika, rizik se smatra neprihvatljivim, te se tada poduzimaju

korektivne mjere da se poveća razina obrane protiv te opasnosti ili da se pokuša izbjeći ili ukloniti rizik,

ako je to ekonomski isplativo.

Rizicima se treba upravljati kako bi ih se zadrţalo na što prihvatljivijoj razini. Rizicima se treba

upravljati na naĉin da se balansira izmeĊu vremena, troškova i teškoće provoĊenja mjera u cilju

smanjenja ili eliminiranja rizika. Razina rizika se moţe smanjiti umanjujući ozbiljnost dogaĊaja ili

umanjujući izloţenost riziku. Korektivne akcije moraju u obzir uzeti bilo koje elemente postojeće obrane,

kao i nemogućnost te obrane da odrţi prihvatljivu razinu sigurnosti. Korektivne mjere trebaju biti

predmet daljnjih postupaka procjene rizika, kako bi bili u mogućnosti odrediti da li je promatrani rizik na

prihvatljivoj razini, te da li se u operacijama nisu pojavili dodatni rizici. [3]

3.7.3. Osiguranje sigurnosti

3.7.3.1. Praćenje i mjerenje performansi sigurnosti


38 |

Pruţatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odrţavati naĉine utvrĊivanja (verifikacije)

performanse sigurnosti prema ciljevima i politici sigurnosti organizacije, te provjeriti efektivnost metode

kontrole rizika sigurnosti.

Procedure izvješćivanja vezane uz performanse sigurnosti i praćenje moraju jasno definirati

vrste prihvatljivog ili neprihvatljivog operativnog ponašanja, te jasno naznaĉiti uvjet pod kojima se

osigurava imunitet od disciplinskih mjera.

Proces praćenja i mjerenja performansi sigurnosti bi trebao ukljuĉiti: izvješćivanje o sigurnosti;

studije o sigurnosti; procjena stanja sigurnosti i praćenje trenda; auditi sigurnosti; i istrage (analize). [3]

3.7.3.2. Upravljanje promjenama

Pruţatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odrţavati formalni proces za identifikaciju promjena

unutar organizacije koje mogu utjecati na uspostavljene proces i usluga. Proces mora definirati

dogovore oko osiguranja performanse sigurnosti prije implementacije promjena i eliminirati ili modificirati

metode kontrole rizika sigurnosti koje više nisu potrebne ili nisu efektivne zbog promjena u operativnom

okuţenju. [3]

3.7.3.3. Kontinuirano unaprjeđenje sustava upravljanja sigurnošću

Pruţatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odrţavati formalni proces za identifikaciju uzroka

zbog kojih su performanse SMS-a ispod definirani standarda, odreĊivanje posljedica takvih performansi

na operacije i eliminaciju tih uzroka. Kontinuirano unaprjeĊenje treba: utvrditi neposredne uzroke zbog

kojih su performanse ispod definiranih standarda i njihove implikacije na operacije SMS-a; i popraviti

situaciju u kojoj su performanse ispod definiranih standarda identificiranu kroz aktivnosti osiguranja

sigurnosti.

Kontinuirano unaprjeĊenje bi se trebalo postići putem: evaluacije objekata, opreme,

dokumentacije i procedura putem audita sigurnosti i istraga; evaluacije rada zaposlenika kako bi se

utvrdila provedba njihovih odgovornosti; reaktivne evaluacije u cilju utvrĊivanja efektivnosti sustava

kontrole i umanjenja rizika, npr. istrage nezgoda i nesreća; i praćenja organizacijskih promjena kako bi

se utvrdilo da su te promjene efektivne. [3]

3.7.4. Promocija sigurnosti


39 |

3.7.4.1. Osposobljavanje

Pruţatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odrţavati program osposobljavanja za podruĉje

sigurnosti kojim osigurava da je osoblje osposobljeno i kompetentno za SMS duţnosti. Pruţatelj usluga

mora definirati standarde za inicijalnu obuku i obuku obnove znanja.

Opseg obuke za podruĉje sigurnosti ovisiti će o ukljuĉenosti pojedinca u SMS.

Obuka operativnog osoblja za podruĉje sigurnosti treba uputiti na odgovornosti za sigurnost,

sve operativne procedure i procedure sigurnosti, te znaĉaj prepoznavanja i izvješćivanja o opasnostima.

Ciljevi obuke trebaju biti poznavanje politike sigurnosti organizacije i osnova SMS.

Rukovodioci i nadzornici trebaju poznavati i razumjeti procese sigurnosti, identifikaciju

opasnosti, upravljanje i ublaţavanje rizika i upravljanje promjenama. Uz sadrţaj specificiran za

operativno osoblje, sadrţaj obuke za rukovoditelje i nadzornike treba ukljuĉiti i analizu podataka o

sigurnosti.

Obuka višeg rukovodnog osoblja za podruĉje sigurnosti treba ukljuĉiti odgovornosti za

sigurnost, usklaĊenost s regulatornim zahtjevima sigurnosti, osiguranje resursa, osiguranje efektivne

meĊu-odjelne komunikacije i aktivna promocija SMS-a.

Uz sadrţaj specificiran za prethodne dvije grupe, sadrţaj obuke za više rukovodno osoblje treba

ukljuĉiti i osiguranje sigurnosti, duţnosti i odgovornosti u podruĉju sigurnosti i uspostavu prihvatljivih

razina sigurnosti.

Odgovorni rukovoditelj treba biti upoznat sa svojom ulogom i odgovornostima u SMS-u,

politikom sigurnosti, SMS standardima i osiguranjem sigurnosti. [3]

3.7.4.2. Komunikacija o sigurnosti

Pruţatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odrţavati formalni naĉin komuniciranja o pitanjima

sigurnosti kojim se osigurava da je sve osoblje u potpunosti upoznato sa SMS-om, kojim pruţatelj

usluga prikuplja kritiĉne informacije o sigurnosti i objašnjava zbog ĉega su poduzete aktivnosti iz

podruĉja sigurnosti, kao i zbog ĉega su donesene ili izmijenjene procedure o sigurnosti.

Komunikacija o sigurnosti je temelj za razvoj i odrţavanje adekvatne kulture sigurnosti. Modeli

komuniciranja mogu biti: politika i postupci sigurnosti; bilteni; prezentacije; informacije o sigurnosti te

neformalni sastanci na radnom mjestu izmeĊu osoblja i odgovornog rukovoditelja ili višeg rukovodnog

osoblja, itd. [3]


40 |

3.8. Implementacija sustava upravljanja sigurnošću

Formalna uspostava SMS je jasno definirana u ICAO standardima. Odredbe Zakona o zraĉnom

prometu definiraju SMS kao temelj politike zrakoplovne sigurnosti, a SMS sustav se dodatno razraĊuje

ovom sigurnosnom direktivom. [3]

ICAO Dodaci zahtijevaju implementaciju SMS od strane pruţatelja usluga kontrole zraĉnog

prometa (ICAO Dodatak 11), certificiranih aerodroma (ICAO Dodatak 14), operatora aviona i helikoptera

(ICAO Dodatak 6, Dio I, II i III), certificiranih organizacija za osposobljavanje koje su tijekom pruţanja

usluga izloţene riziku sigurnosti (ICAO Dodatak 1), te certificiranih organizacija za odrţavanje (ICAO

Dodatak 6, Dio I). [3]

Od 14. studenog 2013. godine drţava dizajna ili drţava proizvoĊaĉa će zahtijevati od

organizacije odgovorne za dizajn tipa ili proizvodnju zrakoplova implementaciju SMS. [3]

Naredba o zrakoplovnoj sigurnosti ASO-2010-004 daje svim ukljuĉenim strankama temeljna

naĉela i pojašnjenja SMS plana implementacije. Svrha naredbe nije detaljno razloţiti svaku stavku

SMS-a, već dati opći pregled postojećih zahtijeva, predstaviti pristup implementaciji SMS-a i pojasniti

neke osnovne obvezne korake. Dodatne informacije, specifiĉne za pojedine djelatnosti, osigurati će se

kada se za to ukaţe potreba. ASO takoĊer ne zamjenjuje već postojeće zahtjeve. Cilj je HACZ-a (i

ICAO-a) harmonizirati SMS zahtjeve u cjelokupnoj zrakoplovnoj industriji. [3]

SMS je organizirani pristup upravljanja sigurnošću koji ukljuĉuje odgovarajuću organizacijsku

strukturu, sustav odgovornosti, politiku i procedure. Vaţno je prepoznati da je SMS koji se uspostavlja

„od vrha prema dolje“, što znaĉi da je rukovoditelj organizacije odgovoran za implementaciju i

kontinuirano udovoljavanje zahtjevima SMS-a. SMS neće biti efektivan bez pune potpore odgovornog

rukovoditelja. [3]

Ne postoji jedan SMS model koji pristaje svim tipovima i veliĉinama organizacija pruţatelja

usluga. Sloţeni SMS u većini sluĉajeva nisu odgovarajući za male pruţatelja usluga, te bi takve

organizacije trebale „prilagoditi“ SMS veliĉini, prirodi i kompleksnosti svojih operacija i u skladu s tim

osigurati potrebne resurse. [3]

Pruţatelji usluga su odgovorni za uspostavu SMS unutar svoje organizacije. HACZ je

odgovorna za prihvaćanje i nadzor SMS-a pruţatelja usluga. [3]

Za pruţatelje usluga na koje se odnose odredbe ICAO Dodatka 1, 6 i 8 HACZ predviĊa fazni

pristup. Ovaj proces zapoĉinje 01. kolovoza 2010., a proces uspostave efektivnog SMS će trajati

odreĊeni vremenski period. [3]

Do 01. sijeĉnja 2013. postupna implementacija SMS mora biti završena (potpuna

implementacija SMS postignuta) kod svih ranije navedenih pruţatelja usluga. [3]


41 |

OdgaĊa se poĉetak implementacije SMS za: 1) 1 godinu za zraĉne prijevoznike koji operiraju

zrakoplovima sa klipnim motorima ispod 5700 kg i helikopterima ispod 3175 kg najveće dopuštene

mase pri slijetanju, rok za završetak prve faze je 01.01.2012. godine; 2) 2 godine za Organizacije za

odrţavanje zrakoplova, rok za završetak prve faze je 01.01.2013. godine; 3) 2 godine za Organizacije

za letaĉku obuku (FTO42) i organizacije za osposobljavanje za tip zrakoplova (TRTO43), rok za

završetak prve faze je 01.01.2013. godine; 4) 4 godine za Organizacije za osposobljavanje privatnih

pilota (PPL RF44) i Organizacije za osposobljavanje pilota jedrilica i slobodnih balona, odnosno rok za

završetak prve faze je 01.01.2015. godine. [3]

Dinamika završetka ostalih faza ostaje kao što je navedeno u Dodatku 2 ove direktive, odnosno

rok za završetak druge faze je 6 mjeseci nakon predviĊenog roka za završetak prve faze, rok za

završetak treće faze je 6 mjeseci nakon završetka druge faze i rok za potpunu implementaciju SMS-a je

godinu dana nakon završetka treće faze. [4]

3.8.1. Proces implementacije sustava upravljanja sigurnošću

SMS je sustav upravljanja koji mora biti u potpunosti integriran u svakodnevne operacije

odreĊene organizacije. Iz toga proizlazi da se SMS ne odobrava― od strane regulatora (HACZ) kao

samostalni proces, već se procjenjuje kroz procesa certificiranja / nadzora organizacije (npr. kroz proces

izdavanja AOC-a45, EASA Part 145, certifikaciju aerodroma itd.). Smatrati će se da je pruţatelj usluga

udovoljio inicijalnim zahtjevima nakon što HACZ zaprimi dokaze: Nadleţnosti i odgovornosti

rukovodstva su jasno definirane; Politika sigurnosti je dokumentirana i potpisana od strane odgovornog

rukovoditelja; SMS analiza razlika je provedena, a rezultati dokumentirani. Pruţatelj usluga mora

provesti analizu razlika u cilju identifikacije elemenata/postupaka sigurnosti koji već postoje unutar

organizacije, kako bi bio u mogućnosti odrediti dodatne elemente/postupke neophodne za

implementaciju i odrţavanje SMS te organizacije. [4]

Dokumentirani plan implementacije kojim se definiraju specifiĉne akcije i odgovarajući

vremenski rokovi je zapoĉeo. Plan implementacije je realna strategija za implementaciju SMS-a

definiran u skladu s potrebama i mogućnostima organizacije, a koji definira pristup koji se primjenjuje za

upravljanje sigurnošću.

Plan implementacije SMS-a mora obuhvatiti sljedeće elemente:

1. politika i ciljevi sigurnosti; 42 Flight Training Organization 43 Type Rating Training Organization 44 Private Pilot Licence Registered Facility 45 Air Operator Certificate


42 |

2. opis sustava;

3. analiza razlika GAP;

4. SMS komponente;

5. uloge i odgovornosti u sustavu sigurnosti;

6. politika izvješćivanja o sigurnosti;

7. naĉini sudjelovanja zaposlenika;

8. mjerenje performanse sigurnosti;

9. komuniciranje o sigurnosnim pitanjima;

10. sigurnosna obuka; i

11. procjena performansi sigurnosti od strane rukovodstva. [1]

Naputak za pruţatelje usluga za uspostavu SMS plana implementacije je definiran u ICAO

SMM-u, Dodatak 2 na Poglavlje 10. Tijekom Faze 1, HACZ će pregledati dostavljenu dokumentaciju, te

odgovarajuće proširiti podruĉje planiranih aktivnosti nadzora organizacije. Posebni sastanci/rasprave

mogu se organizirati ukoliko pruţatelj usluga ili HACZ smatra neophodnim ponovno ispitati specifiĉne

aspekte SMS implementacije.

Od pruţatelja usluga se oĉekuje da 01. sijeĉnja 2011. godine zapoĉne Fazu 1. Ukoliko pruţatelj

usluga ne dostavi HACZ-u zahtijevane informacije i dokumentaciju smatrati će se da isti ne udovoljava

postojećim zahtjevima što moţe rezultirati sankcijama vezanim uz certifikate. [4]

3.8.1. Faze implementacije sustava upravljanja sigurnošću

3.8.1.1. Faza 1 – Planiranje implementacije sustava upravljanja sigurnošću

Faza inicijalne procjene zahtijeva da do 01.sijeĉnja 2011. podnositelj zahtjeva (pruţatelj usluga)

dostavi ACZ-u:

1. ime i prezime odgovornog rukovoditelja,

2. ime i prezime osobe odgovorne za implementaciju SMS-a,

3. politiku sigurnosti u pisanoj formi, koja ukljuĉuje izjavu o opredijeljenosti za implementaciju

SMS-a (potpisanu od strane odgovornog rukovoditelja),

4. dokumentaciju o provedenoj analizi razlika izmeĊu postojećeg organizacijskog sustava i

zahtijevanog SMS okvira,

5. organizacijski plan implementacije SMS-a, definiran na temelju SMS okvira i interne analize

razlika pruţatelja usluga. [4]


43 |

3.8.1.2. Faza 2 – Procesi reaktivnog upravljanja sigurnošću

Do 01. lipnja 2011. pruţatelj usluga mora dokazati da njegov sustav ukljuĉuje sljedeće

komponente:

1. dokumentirane procedure vezane uz zahtijevane SMS komponente,

2. proces za reaktivni naĉin upravljanja rizicima kao što je:

istraga i analiza, i

identifikacija opasnosti i upravljanje rizicima,

3. pridruţene elemente potpore kao što je osposobljavanje, metode prikupljanja, pohranjivanja

i distribucije podataka i komunikacija o sigurnosti unutar organizacije, kao i komunikacija s

drugim organizacijama. [4]

3.8.1.3. Faza 3 – Proaktivni i prediktivni procesi upravljanja sigurnošću

Do 01. sijeĉnja 2012. godine pruţatelj usluga mora dokazati da, uz komponente za koje je

implementaciju dokazao (demonstrirao) tijekom Faze 2, njegov sustav ukljuĉuje i proces za proaktivnu

identifikaciju opasnosti i pridruţene metode prikupljanja, pohranjivanja i distribucije podataka, kao i

proces upravljanja rizicima.

Zahtijevane komponente:

1. dokumentirane procedure vezane uz zahtijevane SMS komponente,

2. proces za reaktivni sustav izvješćivanja o dogaĊajima koji ugroţavaju sigurnost,

3. obuka o procesu reaktivnog sustava izvješćivanja,

4. proces za proaktivnu identifikaciju opasnosti,

5. izbor indikatora i ciljeva sigurnosti, te prihvatljive razinu(e) sigurnosti. [4]

3.8.1.4. Faza 4 – Operativno osiguranje sigurnosti

Godinu dana nakon poĉetka Faze 3, pruţatelj usluga mora dokazati da, uz komponente za koje

je implementaciju već dokazao (demonstrirao) tijekom Faze 2 i 3, njegov sustav takoĊer ukljuĉuje:

osposobljavanje, kulturu pravednosti; osiguranje kvalitete; SMS kontinuirano unaprjeĊivanje i

pripravnost za opasnost. [4]


44 |

3.9. GAP analiza sustava upravljanja sigurnošću

Naputak za pruţatelje usluga za provedbu SMS analize razlika je definiran u ICAO Doc 9859,

Dodatak 2 na Poglavlje 7.

U skladu sa standardima i preporuĉenom praksom (SARP) sadrţanim u ICAO Aneks 1-

licenciranje osoblja; ICAO Aneks 6 – operacije zrakoplova, Dio 1 – MeĊunarodni komercijalni zraĉni

prijevoz-avioni i Dio 3 – MeĊunarodne operacije – helikopteri, ICAO Aneks 11 – Usluge u zraĉnom

prometu i Aneks 14 – Aerodromi, pruţatelji usluga odgovorni su za implementaciju SMS-a. [1]

Implementacija SMS-a od strane pruţatelja usluga zahtijeva provedbu analize svog sustava

kako bi utvrdio komponente i elemente SMS – a koji već postoje u organizaciji, a koje komponente i

elementi moraju biti dodani ili izmijenjeni kako bi se ispunili implementacijski zahtjevi. Ova analiza,

poznata kao analiza razlika, podrazumijeva usporedbu SMS zahtijeva sa postojećim resursima

pruţatelja usluga. Nakon provedbe i dokumentiranja, analiza razlika predstavlja osnovu za definiranje

SMS plana implementacije. Predloţak za provedbu analize razlika sadrţan je u ovom Dodatku. Svako

pitanje je dizajnirano za odgovor „Da― ili „Ne―. Odgovor „Da― ukazuje da pruţatelj usluga već ima u

svom sustavu implementirane komponente ili elemente ICAO SMS okvira, te da isti ili udovoljavaju ili

premašuju postavljene zahtjeve. Odgovor „Ne― ukazuje na postojanje razlika izmeĊu

komponenti/elemenata ICAO SMS okvira i sustava pruţatelja usluga. [4]


45 |

Slika 19. Model obrasca SMS GAP analize [4]


46 |

4. IMPLEMENTACIJA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU NA PRIMJERU ZRAKOPLOVNOG OPERATERA GEOFOTO

Geofoto je hrvatska tvrtka koja obavlja fotogrametrijske, geoinformatiĉke, kartografske i

katastarske djelatnosti. Tvrtka je s radom zapoĉela 1993. godine sa sjedištem u Zagrebu. Glavne

djelatnosti Geofota su: aerofotogrametrijsko snimanje, digitalna fotogrametrija, katastarska izmjera,

izrada topografskih i katastarskih baza podataka, digitalna kartografija te dizajn i kreiranje

geoinformatiĉkih sustava i rješenja.

Tvrtku ĉini osam odjela:

1. Odjel geodetskih izmjera,

2. Odjel fotogrametrije,

3. Odjel topografske baze podataka,

4. Odjel geoinformatike,

5. Odjel kartografije,

6. Odjel aerosnimanja,

7. Odjel prodaje,

8. Odjel financija, raĉunovodstva i kontrolinga. [19]

U vlasništvu tvrtke su ĉetiri zrakoplova: CESSNA CITATION II, dva zrakoplova CHEYENNE I i

TURBO PIPER AZTEC koji su opremljeni digitalnim kamerama VEXCEL UltraCam X, i VEXCEL

UltraCam Xp. Pri izvoĊenju aerosnimanja koristi se sustav za raĉunalno kontrolirano upravljanje radom

kamere, IGI CCNS446, zajedno s inercijalnim sustavom i sustavom za GPS navigaciju, GPS/IMU

AEROcontrol. U vlasništvu tvrtke je i LIDAR sustav – IGI LiteMapper 6800-400.

Na svim odjelima djelatnici koriste najsuvremeniju radnu opremu – DeltaScan fotogrametrijski

skener, Intergraph ImageStation (ISAE, ISAT i Image Station), digitalne fotogrametrijske stanice i

PhotoMod (Stereolink module), digitalne stanice kao i ureĊaje GPS 5800, Sokkia SET530 te dvadesetak

vozila. Odjel kartografije koristi široki spektar kartografskih i GIS rješenja, te programa za grafiĉku

obradu podataka (Intergraph GeoMedia Professional, Bentley MicroStation, GeoConcept, Adobe

Photoshop, Adobe Illustrator, Corel Draw, Global Mapper). Odjel topografskih baza podataka takoĊer

koristi specijalizirane softvere za izradu ortofota (Inpho OrthoMaster, Inpho OrtoVista, Adobe

Photoshop, Terra Solid Terra Modeler) i 3D model proizvodnje grada (Met Geo Info CityGRID,

AutoDesk 3ds Max Design) kao i 3D printer (Zcorp Spectrum Z510). Odjel Geoinformatike koristi razne

tehnologije i ne ovisi o odreĊenim informatiĉkim brendovima. Većina projekata je graĊena na Oracle

46 Computer Controlled Navigation System, 4th generation


47 |

tehnologiji, dok su Intergraph, GeoConcept, Safe Software i ostale tehnologije upotrebljavaju kao GIS

alati. TakoĊer, kada je to potrebno, razvijaju se i posebna rješenja. [19]

Geofoto ima jedan od najjaĉih odjela aerosnimanja odnosno zraĉnog snimanja u svijetu.

Struĉno osoblje vrši zraĉno snimanje sa ĉetiri zrakoplova u Geofoto vlasništvu, Cessnom Citation II SP,

Turbo Piper Aztecom I i sa dva zrakoplova Piper Cheyenne I koji su opremljeni digitalnim kamerama

VEXCEL UltraCam X, odnosno VEXCEL UltraCam Xp. Digitalne kamere istodobno prikupljaju

pankromatski, crveni, plavi, zeleni i blisko infracrveni kanal, ukupnom rezolucijom od 136 MP, odnosno

196 MP. Pankromatski format snimke UCX je 14.430 x 9.420 piksela, odnosno 17.310 x 11.310 piksela

za UCXp digitalnu kameru. Odnos rezolucija 1:3 izmeĊu pankromatskog senzora i onog u boji,

omogućuje kreiranje tzv. pan-sharpened prozvoda visoke rezolucije, koji su izuzetno pogodni za

fotogrametrijsko i daljinsko istraţivanje. Kapacitet jedinice za pohranu je do 6,600 snimki u RAW

formatu. Veća kvaliteta snimki je omogućena i poboljšanjem dinamiĉkog raspona, a ne samo

povećanjem rezolucije. Pri izvoĊenju aerosnimanja koriste se instalirani navigacijski ureĊaji IGI CCNS4 i

inercijalni sustav GPS/IMU AEROcontrol koji, uz olakšanu GPS navigaciju pri snimanju, upravljaju

radom samih kamera uz biljeţenje poloţaja projekcijskih središta i elemenata vanjske orijentacije

aerosnimki. S takvom zraĉnom flotom, Geofoto moţe snimati u bilo kojem dijelu svijeta. Neke od

vaţnijih referenca su: cikliĉna snimanja Hrvatske, projekti u BiH, Nikaragvi, Obali Bjelokosti, MaĊarskoj

te potpuna snimanja u razliĉitim rezolucijama Republike Albanije, koja ukljuĉuju digitalni ortofoto

rezolucije 8cm za odabrana naselja. [19]

Odjel geodetske izmjere pokriva djelatnosti osnovnih geodetskih radova, topografske i

katastarske izmjere, inţenjerske geodezije kroz fazu pripreme, prikupljanja podataka i organizacije

geodetskih radova, izvoĊenja geodetskih radova na terenu te obrade i analize podataka mjerenja i

izrade odgovarajućih geodetskih podloga, elaborata i tehniĉkih izvješća. Glavne djelatnosti ovog odjela

su katastarska izmjera, tehniĉka reambulacija, projektiranje i uspostava GPS mreţa, signalizacija i

odreĊivanje orijentacijskih toĉaka, terenska dešifraţa za potrebe izrade topografskih planova i karata,

izmjera situacija i iskolĉenje cesta i objekata, izrada posebnih geodetskih podloga, obrada podataka

mjerenja sa terena i izrada elaborata, obrada podataka mjerenja GPS i IMU -om podrţanog

aerofotogrametrijskog snimanja. Timovi su opremljeni vrhunskim GPS ureĊajima, Trimble – R8 GNSS,

GPS Total Station 5700 i Trimble GPS 5800, totalnim stanicama Trimble S6, Nikon, Sokkia SET530,

terenskim vozilima, kao i ostalom potrebnom opremom. [19]

Odjel geoinformatike se bavi razliĉitim aspektima geoinformatike, od izrade tehniĉkih

specifikacija i standarda do projektiranja i izvoĊenja kompleksnih geoinformatiĉkih projekata. Posebno

mjesto zauzima dizajniranje konceptualnih modela geoprostornih baza podataka po principima objektno

orijentiranog modeliranja te njihova implementacija. Odjel geoinformatike svojim klijentima nastoji


48 |

omogućiti kvalitetno ostvarenje njihove vizije kroz napredno korištenje raspoloţivih prostornih podataka,

prikupljanje i obradu novih podataka te, svakako, kroz dugoroĉno pruţanje podrške temeljene na

partnerskom odnosu. Ove ciljeve ispunjavamo implementirajući svojim klijentima kako klasiĉna

aplikativna GIS rješenja tako i sve prisutnije internet portale bazirane na prostornim podacima. Najveća

snaga odjela geoinformatike su stalna edukacija i usavršavanje struĉnjaka. U svakodnevnom radu

potpora struĉnjaka odjela geinformatike su svjetski renomirani partneri poput Oraclea, Intergrapha, ali

jednako tako i neiscrpni potencijal projekata Open Source zajednice. [19]

U odjelu fotogrametrije Geofotovi fotogrametrijski struĉnjaci rade iskljuĉivo na digitalnim

fotogrametrijskim stanicama, gdje se geodetski podaci sa zraĉnih snimaka zapisuju kao strukturirani

digitalni zapisi koji se koriste za izradu topografskih baza podataka, katastarske izmjere, digitalnih

modela reljefa, digitalnog ortofota, itd. Kljuĉna funkcija odjela je raĉunanje aerotriangulacije i sposobnost

masovnog prikupljanja strukturiranih geografskih podataka u razliĉitim mjerilima i za razliĉitu uporabu.

Odjel fotogrametrije koristi Intergraph ImageStation Z/I digitalne fotogrametrijske stanice i Racurs

PhotoMod digitalne fotogrametrijske stanice s modulom StereoLink, a dodatno je pojaĉan kupnjom

Geodetskog zavoda Slovenije. [19]

Odjel kartografije prvenstveno se bavi izradom svih vrsta karata i obradom prostornih podataka

za izradu topografskih i kartografskih prostornih baza podataka za razna mjerila kao i izradom digitalnog

modela reljefa. Kao osnova za izradu digitalnih kartografskih prikaza i prostornih baza podataka, koriste

se strukturirani digitalni zapisi prikupljeni u odjelu fotogrametrije, terenski prikupljeni podaci, vektorizirani

i dokumentirani podaci s ostalih izvornika, kao što su statistiĉki podaci popisa stanovništva, imenici

naselja, popisi drţavnih voda, klasifikacije cesta i sl. Osim navedenog, Odjel se bavi i dizajniranjem

kartografskih i topografskih baza podataka, kao i izradom kartografskog kljuĉa i specifikacija izrade za

karte razliĉitih mjerila. Tako se u Odjelu izraĊuju sljedeći proizvodi: topografske karte (TK), Hrvatska

vojna topografska karta (HVTK), JOG-G47, urbanistiĉki planovi, tematske i fotokarte pri ĉemu se koriste

meĊunarodni standardi za kontrolu kvalitete, prikaz i atributizaciju podataka (ISO, OGC, STANAG;

FACC).

NajmlaĊi odjel u tvrtki, Odjel topografskih baza podataka, bavi se izradom digitalnih modela

reljefa, digitalnog ortofota, virtualnih (3D) modela gradova i drugih topografskih baza podataka. Dakako,

najvaţniji proizvod je digitalni ortofoto, kojeg djelatnici Geofota proizvode u raznim rezolucijama i

podjelama na listove. Najĉešće rezolucije su 10, 20 i 50 cm, iako su pojedini projekti raĊeni u

rezolucijama od 8 cm pa do 1 m. TakoĊer, u posljednje vrijeme sve se više radi tzv. istinski ortofoto48 u

kojem svi izgraĊeni objekti nisu projicirani na teren, već su pri ortorektifikaciji uzete u obzir i njihove

47 Joint Operations Graphic – Ground 48 True ortho


49 |

visine te su na taj naĉin objekti prostorno ispravno prikazivani. Djelatnici Odjela pri radu koriste radne

stanice opremljene Inpho softverom za izradu digitalnog ortofota (OrthoMater i OrthoVista). Najnoviji

proizvod ovog odjela je virtualni (3D) model gradova kojim se velikom toĉnošću i detaljnošću prikazuje

grad u virtualnom obliku. Softver kojim se odjel koristi za modeliranje je Met Geo Info CityGRID.

Struĉnjaci u odjelu takoĊer rade 3D ispise. Koristeći 3D tehnologiju ispisa, Geofoto je izradio više od

400 dijelova makete grada Zagreba, a njih 120 ĉine centar grada Zagreba, dimenzije 3x3 metra. [19]

Priruĉnik sustava upravljanja sigurnošću (SMS) razvijen je radi usmjerenja osoblja prema

sigurnim operacijama organizacije, a politika koja ureĊuje rad SMS u tvrtci Geofoto je proaktivna, s

integriranim pristupom upravljanju sigurnosti. SMS je dio cjelokupnog procesa upravljanja kojeg je

organizacija usvojila kako bi se osigurala ostvarenje ciljeva organizacije. SMS naĉelo identifikacije

opasnosti i upravljanje rizikom povećava vjerojatnost ostvarivanja misije tvrtke. [19]

Procesi inspekcije i praćenja osiguravaju da se zrakoplovima upravlja na takav naĉin koji

minimizira rizike svojstvene operacijama leta. SMS je organizirani pristup upravljanju sigurnosti. Navodi

strukturu organizacije, identificira odgovornosti kljuĉnih ĉlanova osoblja i dokumentira politike i postupke

za uĉinkovito upravljanje sigurnošću. Uĉinkoviti SMS omogućuje identifikaciju i procjenu opasnosti i

rizika koji bi mogli utjecati na organizaciju, tako da se mogu poduzeti odgovarajuće mjere ublaţavanja

kako bi se isti rizici smanjili koliko je moguće na prihvatljivu razinu. [19]

Kako bi postigli svoje ciljeve, rukovoditelji tvrtke Geofoto upravljaju brojnim poslovnim

procesima. Sigurnost je jedan od njihovih poslovnih procesa. Upravljanje sigurnošću je jedna od kljuĉnih

poslovnih funkcija kao i financijsko upravljanje, upravljanje ljudskim resursima, itd. Sustav upravljanja

sigurnošću je sustavni pristup upravljanja sigurnošću, ukljuĉujući i potrebne organizacijske strukture,

odgovornosti, politike i postupke. [19]

4.1. Implementacijski plan

ICAO Priruĉnik upravljanja sigurnošću (SMM) daje smjernice za izradu implementacijskog

plana. Priruĉnik nalaţe da se sustav upravljanja sigurnošću (SMS) mora prilagoditi veliĉini i sloţenosti

poslovanja organizacije, a za provedbu plana moţe biti zaduţena jedna osoba ili skupina. [17]

Budući da je rijeĉ o organizaciji sa sloţenim poslovanjem, bilo je potrebno napraviti takav

implementacijski plan koji će zadovoljavati sve zakonske regulative vezane za sustav upravljanja

sigurnošću, a ujedno i obuhvatiti jedinstvenu strukturu tvrtke.

Odluĉeno je da će implementacijski plan provoditi jedna osoba, i da će se odrţavati redoviti

sastanci sa višim menadţmentom kako bi se procijenio napredak provedbe plana. [17]


50 |

Prvenstveno je bilo potrebno provesti analizu razlike odnosno GAP analizu te na temelju

dobivenih podataka uoĉiti sve mane, nedostatke i propuste u organizaciji iz aspekta upravljanja

sigurnošću.

Nadalje, Priruĉnik o upravljanju sigurnošću definira sadrţaj implementacijskog plana sustava

upravljanja sigurnošću, a to su: politika i ciljevi sigurnosti, planiranje sigurnosti, opis sustava, analiza

razlika, SMS komponente, uloge i odgovornosti u sustavu sigurnosti, politika izvješćivanja o sigurnosti,

naĉini sudjelovanja zaposlenika, komuniciranje, mjerenje performanse sigurnosti i procjena performansi

sigurnosti od strane rukovodstva. [17]

Kada je GAP analiza obavljena moglo se pristupiti provedbi plana, imajući na umu da je

implementacijski plan samo smjernica za pomoć pri uklanjanju postojećih nedostataka u organizaciji.

ICAO Priruĉnik upravljanja sigurnošću propisuje da nakon završetka osmišljavanja

implementacijskog plana, menadţment mora odobriti plan provedbe sustava upravljanja sigurnošću, a

vremenski okvir za implementaciju sustava upravljanja sigurnošću je period od jedne do ĉetiri godine.

4.2. GAP analiza

GAP analiza opisana je u ICAO Priruĉniku upravljanja sigurnošću. U skladu sa standardima i

preporuĉenoj praksi (SARP) sadrţanih u ICAO Aneks 6 i Aneks 14, davatelji usluga odgovorni su za

provedbu sustava upravljanja sigurnošću. [6, 12]

Provedba SMS-a zahtijeva provoĊenje GAP analize na postojećem sustavu kako bi se utvrdilo

koje komponente i elementi SMS-a su trenutno na snazi, a koje moraju biti dodane ili izmijenjene u

skladu sa zahtjevima provedbe.

Ova analiza ukljuĉuje usporeĊivanje zahtjeva o SMS-u s već postojećim resursima u

organizaciji. Analiza tako otkriva resurse, strukturu i sigurnosna rješenja koja postoje u sustavu, te

nedostatke u smislu opasnosti, koje nastaju kao posljedica interakcije ljudi i operativnog sustava.

Po završetku provedbe GAP analize identificiraju se i dokumentiraju nedostaci, te se usklaĊuju

s implementacijskim planom.

GAP analiza sastoji se od već unaprijed predloţenih pitanja kako bi se pomoglo operaterima u

sto kvalitetnijoj provedbi implementacijskog plana, a samim time i povećala sigurnost na svim razinama.

Obrazac za GAP analizu podijeljen je u nekoliko velikih cjelina, te tako daje smjernice za

kvalitetno analiziranje kompletne organizacija i postojeće stanje vezano uz SMS. Ove smjernice daju

informacije, kako za pomoć u procjeni komponenata i elementa od kojih se sastoje ICAO SMS okvir,

tako i za identificiranje komponenti i elemenata koji će se tek trebati razviti. [17]


51 |

Svako pitanje u Obrascu GAP analize je dizajnirano sa „da“ ili „ne“ odgovorom. „Da“ odgovor

ukazuje na to da operater već ima postojeću komponentu ili element u okviru ICAO SMS-a. „Ne“

odgovor ukazuje na to da postoji razlika izmeĊu komponente ili jednog elementa ICAO SMS okvira i

trenutnog stanja u organizaciji.

Dobiveni rezultati GAP analize prvi su korak u implementaciji SMS-a, te se pomoću njih

odreĊuje politika operatera, ciljevi i procedure. Sustavnim provoĊenjem analize na godišnjoj ili kvartalnoj

bazi provjerava se djeluje li SMS uĉinkovito, te je li u skladu sa zahtijevanom regulativom. [16]

ProvoĊenje GAP analize Razlike na dosadašnjem sustavu operatera GEOFOTO ukazalo je na

ozbiljne nedostatke u pogledu sigurnosti, te je zahtijevalo kompletnu promjenu upravljaĉke strukture,

sigurnosne politike i postupaka.

Već u prvoj cjelini uoĉen je nedostatak u definiranju prihvatljivih i neprihvatljivih postupaka,

nepostojanje bilo kakvih disciplinskih postupaka, te nejasno odreĊivanje odgovorne osobe. Sigurnosni

ciljevi nisu bili jasni niti objavljeni i dostupni svima. Odgovornosti i duţnosti odgovornog osoblja nisu

nigdje bile dokumentirane kao ni dokumentacija vezana za provoĊenje SMS-a.

Analizom druge cjeline ukazalo se na nedostatak baze za pohranu podataka o sigurnosti te

neadekvatna obrada dobivenih informacija. Nisu bili jasno definirani naĉini prikupljanja podataka,

odreĊivanje stupnja opasnosti i rizika, kao ni naĉini provoĊenja osposobljavanja osoblja u vezi

identifikacije opasnosti.

Treća cjelina koja analizira naĉine osiguravanja i praćenja stanja sigurnosti pokazala je da ne

postoje naznake za kontinuirano poboljšanje SMS-a, a dotadašnji sustavi nadzora sigurnosti nisu

zadovoljavali sve zahtjeve u skladu s regulativom.

Zadnja, ĉetvrta cjelina jedina je pokazala pozitivan pristup prema upravljanju sigurnošću, budući

da je jedan od zahtjeva odrţavanje redovitih sastanaka višeg menadţmenta i osoblja u svrhu

poboljšanja komunikacije.

Vremenski period u kojem se provodila GAP analiza trajao je nepuna dva mjeseca zbog

zahtjeva Hrvatske agencije za civilno zrakoplovstvo, te iako je uobiĉajena praksa da se GAP analiza

provodi postupno i do šest mjeseci, Agencija je utvrdila da je sve odraĊeno sukladno propisanoj

regulativi, no revizija analize biti će potrebna po završetku implementacije treće faze SMS-a.

GAP analiza za zrakoplovnog operatera Geofoto te status implementacije po elementima

sustava upravljanja sigurnošću navedeni su u nastavku kroz tablice 2. do 13. [17]


52 |

Tablica 2. GAP analiza za Geofoto (komponenta 1, element 1.1) [18]

SMS GAP ANALIZA ICAO

SMM Doc 9859

Odgovor Status implementacije

1. POLITIKA I CILJEVI SIGURNOSTI

1.1. Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva

Postoji li aktivna politika sigurnosti? Poglavlje 8

Dokumentirana SMS politika.

Da li politika sigurnosti donosi organizacijske obveze koje se odnose na upravljanje sigurnošću?

Poglavlje 8 i 3


Da li politika sigurnosti ukljuĉuje jasnu izjavu o potrebnim izvorima za implementaciju iste politike sigurnosti?

Poglavlje 8 i 3


Da li politika sigurnosti ukljuĉuje procedure sigurnosnog izvješćivanja?

Poglavlje 8 i 3


Da li politika sigurnosti navodi koji su tipovi operacijskog ponašanja neprihvatljivi?

Poglavlje 8


Da li politika sigurnosti ukljuĉuje uvjete prema kojima disciplinarne mjere ne bi bile primjenjive?

Poglavlje 8


Da li je politika sigurnosti potpisana od strane Upravnog odbora?

Poglavlje 8


Da li je politika sigurnosti dostupna putem komunikacijskog sustava svim ĉlanovima organizacije [naziv organizacije]?

Poglavlje 8


Da li se politika sigurnosti povremeno pregledava da bi se osigurala ĉinjenica da je ista politika aktualna i prikladna za organizaciju [naziv organizacije]?

Poglavlje 8


Postoji li sluţbeni proces koji se bavi razvojem koherentnog skupa ciljeva sigurnosti?

Poglavlje 8

Uspostavljen je sluţbeni proces.

Jesu li ciljevi sigurnosti povezani s indikatorima sigurnosnih performansi, ciljevima sigurnosnih performansi i akcijskim planovima?

Poglavlje 8

Kao dio sluţbenog procesa koji je u tijeku, postavljeni su ciljevi koji su vezani uz pokazatelje, glavne ciljeve i zahtjeve, ali u ovoj fazi nisu još dokumentirani.

Jesu li ciljevi sigurnosti objavljeni i distribuirani? Poglavlje 8

U razvoju.


53 |



SMM Doc 9859


1.2. Krajnja odgovornost za sigurnost

Ima li organizacija [naziv organizacije] definirani Upravni odbor koji, neovisno od drugih funkcija, snosi najveću odgovornost u ime organizacije [naziv organizacije], za implementaciju i odrţavanje sustava upravljanja sigurnošću?

Poglavlje 8 i 10

Odgovorni rukovoditelj imenovao je rukovoditelja za sigurnost kao svog predstavnika. Voditelj za sigurnost ima odgovornost i ovlast koja ukljuĉuje: osigurati uspostavljanje, implementaciju i aţuriranje potrebnih procesa upravljanja sigurnošću; izvještavati odgovornog rukovoditelja o radu sustava upravljanja sigurnošću te o bilo kakvoj potrebi za poboljšanjem; te osigurati promociju sigurnosti u organizaciji.

Ima li Upravni odbor odgovornost da osigura primjerenu implementaciju i rad sustava upravljanja sigurnošću prema zahtjevima u svim podruĉjima organizacije [naziv organizacije]?

Poglavlje 8

Implementirano.

Da li Upravni odbor ima potpunu ovlast nad financijskim resursima koji su potrebni da se provedu odobrene operacije koje su pod certifikatom?

Poglavlje 8

Implementirano.

Da li Upravni odbor ima potpunu ovlast nad ljudskim resursima koji su potrebni da se provedu odobrene operacije koje su pod certifikatom?

Poglavlje 8

Implementirano.

Ima li Upravni odbor izravnu odgovornost za organizacijske afere?

Poglavlje 8

Implementirano.

Ima li Upravni odbor konaĉni autoritet nad odobrenim operacijama koje su definirane certifikatom?

Poglavlje 8

Implementirano.

Da li je organizacija definirala odgovornosti svih ĉlanova menadţmenta, neovisno od drugih funkcija, kao i zaposlenika, s obzirom na sigurnosne performanse sustava upravljanja sigurnošću?

Poglavlje 8 i 10

Svi ĉlanovi rukovodstva i svi zaposlenici u upoznati sa svojim duţnostima i odgovornostima.

Jesu li sigurnosne odgovornosti i ovlaštenja dokumentirana i dostupna svim ĉlanovima organizacije [naziv organizacije]?

Poglavlje 8

Duţnosti, odgovornosti i ovlasti su definirane, a biti će dokumentirane u operativnom priruĉniku uz odgovarajući skup SMS postupaka (koji će biti uspostavljen).

Da li je organizacija [naziv organizacije] ukljuĉila definiciju razina menadţmenta s ovlaštenjima za donošenje odluka koje se tiĉu tolerancije sigurnosnog rizika?

Poglavlje 8

Odgovorni rukovoditelj ima ovlast donositi odluke vezane uz prihvatljive razine rizika.


54 |



SMM Doc 9859


1.3. Imenovanje kljuĉnog osoblja za sigurnost

Da li je organizacija imenovala kvalificiranu osobu za upravljanje i nadzor dnevne aktivnosti SMS-a?

Poglavlje 8

Odgovorni rukovoditelj imenovao je rukovoditelja za sigurnost.

Da li osoba koja nadgleda SMS sustav ispunjava funkcije i kvalifikacije koje taj posao zahtijeva?

Poglavlje 8

Funkcija voditelja za sigurnost je odreĊena od strane voditelja kvalitete koji ispunjava zahtjeve.

Jesu li sigurnosne odgovornosti i ovlaštenja osoblja na svim razinama organizacije definirane i dokumentirane?

Poglavlje 8

Duţnosti, odgovornosti i ovlasti su definirane, a biti će dokumentirane u operativnom priruĉniku uz odgovarajući skup SMS postupaka (koji će biti uspostavljen).



SMM Doc 9859


1.4. Koordinacija planiranja postupaka u sluĉaju opasnosti (ERP)

Ima li [naziv organizacije] plan u sluĉaju opasnosti u skladu s veliĉinom i kompleksnošću organizacije?

Poglavlje 8

Plan za izvanredne sluĉajeve je u razvoju.

Da li [naziv organizacije] usklaĊuje svoj ERP procedure s ERP procedurama drugih organizacija?

Poglavlje 8


Ima li [naziv organizacije] proces informiranja zaposlenika o procedurama za koordinaciju i usklaĊivanje?

Poglavlje 8




SMM Doc 9859


1.5. SMS dokumentacija

Da li [naziv organizacije] razvija i implementira sigurnosnu literaturu za odgovarajuću dokumentaciju o opasnosti i sustavu upravljanja sigurnošću?

Poglavlje 4 i 8

Sigurnosna literatura je uspostavljena.

Da li [naziv organizacije] razvija i implementira SMS dokumentaciju te da li je ĉuvana u papirnatom ili elektroniĉkom obliku?

Poglavlje 4 i 8

U razvoju.


55 |

Da li je SMS dokumentacija razvijena na naĉin da opisuje SMS i relacije izmeĊu svih SMS komponenti?

Poglavlje 7, 8 i 10

U razvoju.

Da li je pruţatelj usluga razvio implementacijski plan za SMS koji osigurava da je sustav upravljanja sigurnošću u skladu s ciljevima sigurnosti organizacije?

Poglavlje 8 i 10

Dokumentiran je SMS implementacijski plan.

Da li je SMS implementacijski plan razvijen od strane pojedinca ili grupe za planiranje tako da bude u skladu s prijašnjim iskustvima?

Poglavlje 8 i 10


Ima li pojedinac ili grupa za planiranje dovoljno resursa (ukljuĉujući i vrijeme za sastanke) za razvoj SMS implementacijskog plana?

Poglavlje 8 i 10


Da li je SMS implementacijski plan odobren od strane Uprave organizacije?

Poglavlje 8


Da li je SMS implementacijski plan redovito pregledavan od strane Uprave organizacije?

Poglavlje 8


Da li je SMS implementacijski plan predlaţe implementaciju SMS-a kroz faze?

Poglavlje 8 i 10


Da li je SMS implementacijski plan eksplicitno odnosi na koordinaciju izmeĊu pruţatelja usluga SMS-a i SMS sustava drugih organizacija s kojima [naziv organizacije] treba suraĊivati za vrijeme pruţanja usluga?

Poglavlje 8


Da li je pruţatelj usluga razvio SMS priruĉnik (Safety Management System Manual - SMSM) kao kljuĉni medij koji sluţi za obavještavanje organizacijskih sigurnosnih planova?

Poglavlje 8

Aktivnost je zapoĉeta.

Da li SMSM dokumentira sve aspekte SMS-a, ukljuĉujući izmeĊu ostalog, i politiku sigurnosti, ciljeve sigurnosti, procedure i individualne odgovornosti za sigurnost?

Poglavlje 8


Da li SMSM jasno definira ulogu upravljanja rizicima kao inicijalnu aktivnost za dizajniranje, te definira ulogu osiguranja sigurnosti kao konstantnu aktivnost?

Poglavlje 8


Jesu li relevantni elementi SMS dokumentacije ukljuĉeni u odobrenu dokumentaciju, kao što je operativni priruĉnik kompanije, priruĉnik za odrţavanje, kontrolu i politiku, aerodromski priruĉnik, itd.?

Poglavlje 8


Ima li pruţatelj usluga sustav za biljeţenje kojim se osigurava kontinuirano praćenje, biljeţenje te zadrţavanje svih potrebnih podataka radi dokumentiranja te udovoljavanja operacijskih zahtjeva?

Poglavlje 8

Implementirano kao dio QMS-a i primjenjivo u SMS-u.

Da li sustav za biljeţenje podataka koji posjeduje pruţatelj usluga u skladu s regulativom i najboljom industrijskom praksom?

Poglavlje 8


Da li sustav za biljeţenje podataka pruţa kontrolni proces koji je potreban da bi se osigurala odgovarajuća identifikacija, legitimitet, skladištenje, zaštita, arhiviranje, ponovno pronalaţenje, vrijeme zadrţavanja, te brisanje zapisa?

Poglavlje 8



56 |



SMM Doc 9859


2. UPRAVLJANJE RIZICIMA SIGURNOSTI

2.1. Identifikacija opasnosti

Da li [naziv organizacije] ima sluţbeni naĉin prikupljanja sigurnosnih podataka i sustav analize (Safety Data Collection Processing System – SDCPS) za uĉinkovito prikupljanje informacija o opasnostima pri radu?

Poglavlje 3 i 9

Biti će implementirano u Fazi 2 SMS implementacije.

Da li [naziv organizacije] SDCPS ukljuĉuje kombinaciju reaktivnih, proaktivnih i prediktivnih metoda unutar baze sigurnosnih podataka?

Poglavlje 3, 4 i 9


Da li [naziv organizacije] ima reaktivni proces koji omogućava zadrţavanje relevantnih informacija u svezi sustava upravljanja sigurnošću i sustava upravljanja rizicima?

Poglavlje 3, 9 i 10


Da li pruţatelj usluga razvio obuku vaţnu za reaktivne metode baze sigurnosnih podataka?

Poglavlje 9 i 10

Obuka je razvijena i već se provodi za sve zaposlene.

Da li je pruţatelj usluga omogućio sustav informiranja koji je vaţan za reaktivne metode baze sigurnosnih podataka?

Poglavlje 9 i 10


Je li metoda reaktivnog izvješćivanja jednostavna, dostupna i da u skladu s veliĉinom i kompleksnošću organizacije koja pruţa usluge?

Poglavlje 9


Da li su reaktivna izvješća pregledana na odgovarajućoj razini upravljanja?

Poglavlje 9 i 10


Postoji li proces povratnog informiranja da se omogući obavještavanje donositelja da su njihova izvješća zaprimljena te da rezultati budu dostupni svim stranama?

Poglavlje 9


Ima li pruţatelj usluga proaktivni proces koji aktivno pretraţuje i identificira rizike kroz analizu organizacijskih aktivnosti?

Poglavlje 3, 9 i 10


Postoji li obuka koja se odnosi na proaktivne metode baze sigurnosnih podataka?

Poglavlje 9 i 10

Obuka je razvijena i već se provodi za sve zaposlene.

Da li pruţatelj usluga razvio sustav informiranja s obzirom na proaktivne metode baze sigurnosnih podataka?

Poglavlje 9 i 10


Je li metoda proaktivog izvješćivanja jednostavna, dostupna i da u skladu s veliĉinom i kompleksnošću organizacije koja pruţa usluge?

Poglavlje 9


Ima li pruţatelj usluga prediktivne procese koji omogućuje zadrţavanje sustavnog rada tijekom operacija/izvedbi u realnom vremenu?

Poglavlje 3, 9 i 10


Postoji li obuka koja se odnosi na prediktivne metode baze sigurnosnih podataka?

Poglavlje 9 i 10



57 |

Da li pruţatelj usluga razvio sustav informiranja s obzirom na prediktivne metode baze sigurnosnih podataka?

Poglavlje 9


Je li zadrţavanje prediktivnih sigurnosnih podataka u skladu s veliĉinom i kompleksnošću organizacije koja pruţa usluge?

Poglavlje 9




SMM Doc 9859


2.2. Procjena i ublaţavanje rizika

Da li je [naziv organizacije] razvio i da li provodi kontinuirani proces koji osigurava analizu, procjenu i kontrolu rizika sigurnosti u [naziv organizacije] radu?

Poglavlje 9 i 10

Sluţbeni proces je razvijen.

Da li [naziv organizacije] SMS dokumentacija jasno definira odnos rizika, posljedica i rizika u sigurnosti?

Poglavlje 4, 9 i 10


Postoji li strukturirani proces za analizu rizika u sigurnosti koji su povezani s posljedicama identificiranih opasnosti, izraţeni kao vjerojatnost i mjera predostroţnosti?

Poglavlje 5 i 9


Postoje li kriteriji za procjenu rizika u sigurnosti i kriteriji za uspostavljanje tolerancije za rizike u sigurnosti (razina rizika u sigurnosti koju je organizacija voljna prihvatiti)?

Poglavlje 5 i 9

Kriteriji su razvijeni.

Da li pruţatelj usluga ima strategije za smanjenje rizika u sigurnosti koje ukljuĉuje korektivne/preventivne akcijske planove koji sprjeĉavaju ponavljanje prijavljenih incidenata i nepravilnosti?

Poglavlje 5 i 9




SMM Doc 9859


3. OSIGURANJE SIGURNOSTI

3.1. Praćenje i mjerenje performansi sigurnosti

Da li je [naziv organizacije] implementirao interni proces da bi potvrdio sigurnosnu proceduru organizacije te da bi vrednovao uĉinkovitost kontrole rizika u sigurnosti?

Poglavlje 9 i 10


Jesu li sljedeći alati ukljuĉeni u takve procese [sigurnosni sustav izvješćivanje, sigurnosno prouĉavanje, sigurnosni pregledi, sigurnosni nadzori, interne sigurnosne istrage]?

Poglavlje 9

Biti će implementirano.

Da li je sigurnosna izvedba [naziv organizacije] potvrĊena u skladu s indikatorima sigurnosnih izvedbi i ciljevima sigurnosnih izvedbi SMS-a?

Poglavlje 6 i 9


Jesu li sigurnosna izvješća pregledana od strane odgovarajuće razine menadţmenta?

Poglavlje 9



58 |

Postoji li proces povratnog informiranja da se omogući obavještavanje donositelja da su njihova izvješća zaprimljena te da rezultati budu dostupni svim stranama?

Poglavlje 9


Postoje li korektivne i preventivne mjere u skladu s identifikacijom opasnosti?

Poglavlje 9


Postoje li procedure za provoĊenje internih istraga? Poglavlje 9


Postoji li proces koji osigurava da su nepravilnosti prijavljene i analizirane kako bi se identificirale sve vezane opasnosti?

Poglavlje 9


Ima li pruţatelj usluga proces za vrednovanje uĉinkovitosti korektivne/preventivne mjere koje su razvijene?

Poglavlje 9


Ima li pruţatelj usluga sustav za praćenje internih procesa prijavljivanja i vezanih korektivnih aktivnosti?

Poglavlje 9


Postoje li auditi koji su neovisni i samostalni, te od kojih se zahtijevaju uĉinkovite interne procjene?

Poglavlje 9


Da li sustav audita prolazi sve funkcije, aktivnosti i organizacijske sustave pruţatelja usluga?

Poglavlje 9


Postoje li procesi odabira/obuke da se osigura objektivnost i kompetentnost auditora kao i dijelom sam proces audita?

Poglavlje 9


Postoji li procedura za izvještaj rezultata audita i zadrţavanje podataka o istom?

Poglavlje 9


Postoji li procedura koja naglašava zahtjeve za pravovremenu korektivnu i preventivnu mjeru s obzirom na rezultate audita?

Poglavlje 9


Postoji li procedura koja nalaţe zabiljeţavanje verifikacije aktivnost(i) koje su poduzete, i nalaţe prijavljivanje rezultata verifikacija?

Poglavlje 9


Postoji li proces koji prati i analizira trendove? Poglavlje 9



59 |



SMM Doc 9859


3.2. Upravljanje promjenama

Da li je [naziv organizacije] razvio i da li provodi kontinuirani proces koji identificira promjene unutar organizacije koje mogu utjecati na definirane procese i usluge?

Poglavlje 9


Da li sluţbeni proces upravljanja promjenama analizira promjene u radu ili kljuĉnom osoblju za podruĉje rizika u sigurnosti?

Poglavlje 9


Da li je [naziv organizacije] uspostavio postupke koji osiguravaju sigurnosnu izvedbu prije implementacije promjena?

Poglavlje 9


Da li je [naziv organizacije] uspostavio proces da bi eliminirao ili modificirao kontrolu rizika u sigurnosti koji više nisu potrebni zbog promjena u radnoj okolini?

Poglavlje 9




SMM Doc 9859


3.3. Kontinuirano poboljšanje SMS-a

Da li je [naziv organizacije] razvio i da li provodi kontinuirani proces koji identificira uzroke nestandardnih izvedbi SMS-a?

Poglavlje 9


Da li je [naziv organizacije] uspostavio mehanizme koji odreĊuju implikaciju nestandardnih izvedbi SMS-a tijekom rada?

Poglavlje 9


Da li je [naziv organizacije] uspostavio mehanizme koji eliminiraju ili smanjuju uzroke nestandardnih izvedbi SMS-a?

Poglavlje 9


Ima li organizacija proces za proaktivnu evaluaciju objekata, opreme, dokumentacije te procedura (kroz audite i nadzore, itd.)?

Poglavlje 9


Ima li organizacija proces za proaktivnu evaluaciju rada pojedinaca da potvrdi ispunjenje odgovornosti za sigurnost tog istog pojedinca?

Poglavlje 9



60 |



SMM Doc 9859


4. PROMOCIJA SIGURNOSTI


Postoji li dokumentirani proces koji prepoznaje zahtjeve za obuku tako da osoblje bude obuĉeno i kompetentno za izvoĊenje njihovih SMS duţnosti?

Poglavlje 9


Da li je obuka prikladna u odnosu na involviranost pojedinca u rad SMS-a?

Poglavlje 9


Da li je obuka ukljuĉena u indoktrinacijsku obuku prije zapošljavanja?

Poglavlje 9


Postoji li obuka za sluĉajeve opasnosti za osoblje za koje je to predviĊeno?

Poglavlje 9


Postoji li proces koji mjeri uĉinkovitost obuke? Poglavlje 9




SMM Doc 9859


4.2. Komunikacija u sigurnosti

Postoje li komunikacijski procesi unutar organizacije koji omogućavaju SMS-u da funkcionira efektivno?

Poglavlje 9


Postoje li komunikacijski procesi (napismeno, sastanci, elektroniĉki, itd.) koji u skladu s veliĉinom i podruĉjem primjene pruţatelja usluga?

Poglavlje 9


Da li je kritiĉna sigurnosna informacija definirana i da li je zadrţana na prikladnom mediju koji omogućava upute s obzirom na SMS dokumente?

Poglavlje 9


Da li je kritiĉna sigurnosna informacija dostupna svim dijelovima organizacije i da li se efikasnost komunikacije u sigurnosti prati?

Poglavlje 9


Postoji li procedura koja objašnjava zašto su odreĊene sigurnosne mjere poduzete i zašto su sigurnosne mjere donesene ili promijenjene?

Poglavlje 9



61 |

4.3. Implementacija I. i II. faze

Agencija za Civilno Zrakoplovstvo izdala je „Naredbu o zrakoplovnoj sigurnosti ASO-2010-004“

kojom se jasno propisuju smjernice i odredbe za uspostavu i implementaciju sustava upravljanja

sigurnošću koje se stoga mora i Geofoto pridrţavati.

Svaki operater ili pruţatelj usluga u zrakoplovstvu duţan je pridrţavati se Naredbe o

zrakoplovnoj sigurnosti za uspostavu vlastitog sustava upravljanja sigurnošću.

Toĉka 6. Naredbe o zrakoplovnoj sigurnosti ASO-2010-004 odnosi se na proces implementacije

sustava upravljanja sigurnošću i glasi: „sustava upravljanja sigurnošću je sustav upravljanja koji mora

biti u potpunosti integriran u svakodnevne operacije odreĊene organizacije. Iz toga proizlazi da se

sustav upravljanja sigurnošću ne odobrava od strane regulatora (HACZ-a) kao samostalni proces, već

se procjenjuje kroz procesa certificiranja / nadzora organizacije (npr. kroz proces izdavanja AOC, EASA

Part 145, certifikaciju aerodroma, itd.). Smatrati će se da je pruţatelj usluga udovoljio inicijalnim

zahtjevima nakon što Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo zaprimi dokaze: nadleţnosti i

odgovornosti rukovodstva su jasno definirane; politika sigurnosti je dokumentirana i potpisana od strane

odgovornog rukovoditelja; analiza razlika je provedena, a rezultati dokumentirani.

Pruţatelj usluga mora provesti analizu razlika u cilju identifikacije elemenata/postupaka

sigurnosti koji već postoje unutar organizacije, kako bi bio u mogućnosti odrediti dodatne

elemente/postupke neophodne za implementaciju i odrţavanje sustava upravljanja sigurnošću te

organizacije. [17]

Dokumentirani plan implementacije kojim se definiraju specifiĉne akcije i odgovarajući

vremenski rokovi je zapoĉeo. Plan implementacije je realna strategija za implementaciju sustava

upravljanja sigurnošću definiran u skladu s potrebama i mogućnostima organizacije, a koji definira

pristup koji se primjenjuje za upravljanje sigurnošću. [17]

Tijekom prve faze planiranja sustava upravljanja sigurnošću, viši menadţment osigurava da

zahtjevi vezani uz sustav upravljanja sigurnošću budu integrirani u svakodnevnim poslovnim procesima

i radnim aktivnostima. Nekoliko provedbenih zadaća u Fazi I i Faza II moţe se upravljati istodobno. Na

primjer, operater moţe poĉeti provoditi svoje reaktivne procese upravljanja rizicima istodobno s

provoĊenjem obuke osoblja u vezi identifikacije opasnosti i izvješćivanja koji će se zatim dopuniti u

programu obuke za reaktivno upravljanja rizicima.

U procesu Faze I sustava upravljanja sigurnošću fokusira se na razvijanje odgovornosti okvira

programa. U tom periodu identificiraju se odgovorne izvršne osobe i dodjeljuju se odgovornosti kljuĉnog

osoblja, osobito menadţera. Nadalje, u Fazi I, uz provedbu GAP analize, razvija se i pojam


62 |

dokumentacije vezane za sigurnosnu politiku i ciljeve, te moţda i najvaţniji dio u osiguranju sigurnosti,

osiguravanje sredstava za komunikaciju o sigurnosti.

Faza II sustava upravljanja sigurnošću bavi se zadaćom provoĊenja bitnih procesa upravljanja

sigurnosti te se korigiraju potencijalni nedostatci utvrĊeni tijekom GAP analize.

Postojeći sustava upravljanja sigurnošću operatera nadopunjuje se kroz sustavne inspekcije,

revizijska izvješća, analizom podataka iz izvješća o nesrećama i nezgodama, te prijavljenim problemima

od strane osoblja.

U suštini Faza II se fokusira na popravljanje i jaĉanje postojećih sigurnosnih procesa, a razvija

one koji još ne postoje. Tijekom ove faze, operater ne gleda naprijed i analizu podataka ne koristi za

otkrivanje budućih dogaĊaja. Dakle Faza II je u punom smislu rijeĉi reaktivna faza u sustavu upravljanja

sigurnošću.

Operator Geofoto u Fazi I sustava upravljanja sigurnošću definirao je ime i prezime odgovornog

rukovoditelja, ime i prezime osobe odgovorne za implementaciju sustava upravljanja sigurnošću, politiku

sigurnosti u pisanoj formi koja ukljuĉuje izjavu o opredijeljenosti za implementaciju sustava upravljanja

sigurnošću (potpisanu od strane odgovornog rukovoditelja), dokumentaciju o provedenoj GAP analizi

izmeĊu postojećeg organizacijskog sustava i zahtijevanog okvira sustava upravljanja sigurnošću, te

organizacijski plan implementacije sustava upravljanja sigurnošću. [17]

Tijekom Faze II operator Geofoto morao je dokazati da njegov sustav ukljuĉuje komponente

poput dokumentirane procedure vezane uz zahtijevane komponente sustava upravljanja sigurnošću,

proces za reaktivni naĉin upravljanja rizicima (istraga, analiza i identifikacija opasnosti i upravljanje

rizicima), uz pridruţene elemente potpore kao što je osposobljavanje, metoda prikupljanja,

pohranjivanja i distribucije podataka i komunikacija o sigurnosti unutar organizacije, kao i komunikacija s

drugim organizacijama. U daljnjem dijelu ovog diplomskog rada u potpunosti će bit opisani dijelovi prve i

druge Faze kako ih je implementirao i proveo operater Geofoto. [17]

Odgovorna osoba za implementaciju sustava upravljanja sigurnošću u Geofoto predloţila je, a

viši menadţment prihvatio, da će politika sigurnosti koju vodi Geofoto imati proaktivan i integrirani

pristup upravljanja sigurnošću. Za te potrebe izraĊen je Priruĉnik o sustavu upravljanja sigurnošću koji

se odnosi ne sve osoblje u sigurnosnom poslovanju organizacije. TakoĊer je prihvaćeno da je sustav

upravljanja sigurnošću dio cjelokupnog procesa upravljanja organizacije. [17]


63 |

4.4. Praćenje III. faze implementacije – uvođenje proaktivnih procesa

Cilj treće faze je dugoroĉno strukturirati procese upravljanja sigurnošću. Upravljanje

sigurnosnim informacijama i analitiĉki procesi su definirani. Pred kraj treće faze, organizacija će biti

spremna za obavljanje koordiniranih analiza sigurnosti na temelju informacija dobivenih kroz reaktivne,

proaktivne i prediktivne metode prikupljanja podataka o sigurnosti.

Po završetku treće faze, sljedeće aktivnosti trebale bi biti finalizirane na takav naĉin da

ispunjava oĉekivanja nadzornih vlasti civilnog zrakoplovstva, kao što je navedeno u odgovarajućim

zahtjevima i smjernicama:

a) implementirati one aspekte implementacijskog plana SMS-a koji se odnose na upravljanje

sigurnosnim rizicima na temelju proaktivnih i prediktivnih procesa; ova aktivnost se temelji

na elementima 2.1. i 2.2. ICAO SMS okvira, te na poglavljima 3. i 8.;

b) razvijati obuku vezanu uz komponente SMS implementacijskog plana i uz upravljanje

sigurnosnim rizicima na temelju proaktivnih i prediktivnih procesa; ova aktivnost se temelji

na elementu 4.1. ICAO SMS okvira, te na poglavljima 3., 8. i 9.;

c) razviti dokumentaciju relevantnu za komponente SMS implementacijskog plana i uz

upravljanje sigurnosnim rizicima na temelju proaktivnih i prediktivnih procesa; ova aktivnost

se temelji na elementu 1.5. ICAO SMS okvira, te na poglavljima 3., 8. i 9.;

d) razvijati i odrţavati formalna sredstva za sigurnu komunikaciju; ova aktivnost se temelji na

elementu 4.2. ICAO SMS okvira, te na poglavlju 9.


64 |

5. PLANIRANJE ĈETVRTE FAZE IMPLEMENTACIJE – OSIGURANJE OPERATIVNE SIGURNOSTI

Geofoto je uspješno implementirao Ĉetvrtu fazu sustava upravljanja sigurnošću u skladu s

Naredbom o zrakoplovnoj sigurnosti (ASO-2010-004 Rev2.).

Proces se odvija kroz nekoliko glavnih kriterija: osposobljavanje, kultura pravednosti, osiguranje

kvalitete, kontinuirano poboljšanje SMS-a te pripravnost u hitnim sluĉajevima.

Konaĉna razina „zrelosti“ SMS-a je razina kontinuiranog poboljšanja. Procesi su utvrĊeni, a

njihova izvedba i uĉinkovitost su provjereni. Kompletan SA proces, ukljuĉujući i kontinuirano praćenje i

druge znaĉajkama ostalih SRM i SA procesa funkcioniraju. Glavni cilj uspješnog SMS-a je postići i

odrţavati status kontinuiranog poboljšanja za razvoj organizacije. [20]


Geofoto će osigurati da osoblje bude osposobljeno i kompetentno za obavljanje SMS duţnosti.

Opseg sigurnosnog osposobljavanja će biti razmjeran angaţmanu pojedinca u SMS-u. Da bi se

osigurala aţurnost u osposobljavanju, obuka će biti povremeno osigurana za osoblje s zadacima

zraĉnog snimanja barem jednom u tromjeseĉju tekuće godine.

Osposobljavanje će biti razvijeno i procijenjeno od strane odgovornog osoblja za sigurnosti49, te

pregledano od strane voditelja za sigurnost50. [20]

Odgovorno osoblje za sigurnost će :

osigurati da svi SMS procesi vezani za osposobljavanje djeluju u skladu s politikom

sigurnosti, sigurnosnim ciljevima i zahtjevima vaţećih zakona, propisa i postupaka iz SMS-

a; identifikacija opasnosti, procjena rizika i upravljanje rizikom se odnose na

osposobljavanje;

odrediti potrebnu kompetenciju za osoblje koje obavlja poslove koji utjeĉu na sigurnosne

zahtjeve;

organizirati osposobljavanje ili poduzeti druge radnje kako bi se postigla potrebna

kompetencija, te procijeniti uĉinkovitost poduzetih radnji;

pobrinuti se da je osoblje svjesno znaĉaja i vaţnosti njihovih aktivnosti i kako pridonose

ostvarivanju sigurnosnih ciljeva;

odrţavati odgovarajuće zapisa o obrazovanju, osposobljavanju, vještinama i iskustvu;

49 Senior safety personell 50 Safety manager


65 |

provoditi aktivnosti upravljanja promjenama vezanih za podruĉje odgovornosti u skladu s

procesom upravljanja promjenama koji je opisan u Priruĉniku sustava upravljanja

sigurnošću.

Svi djelatnici bi, dakle, dobili osnovni uvodni teĉaj koji obuhvaća:

osnovne principe upravljanja sigurnošću,

korporativnu filozofiju sigurnosti, politiku sigurnosti i sigurnosne standarde (ukljuĉujući

korporativni pristup disciplinskom postupku u odnosu na pitanja sigurnosti, integrirane

prirode upravljanja sigurnošću, odluĉivanje unutar upravljanja rizicima, sigurnosne kulture, i

sl.),

vaţnost usklaĊivanja sa politikom sigurnosti i postupcima koji ĉine dio SMS-a,

organizaciju, uloge i odgovornosti osoblja vezane uz sigurnost,

zapis korporativne sigurnosti, ukljuĉujući i podruĉja sustavnih slabosti,

korporativne ciljeve sigurnosti,

programe korporativnog upravljanja sigurnošću (npr. sustava izvješćivanja o nezgodama,

shema dobrovoljnog izvješćivanja i susreti vezani uz nezgode),

zahtjev za tekuću internu procjenu organizacijskih sigurnosnih performansi (npr. ankete

meĊu zaposlenicima, sigurnosni auditi i procjene),

izvješćivanje o nesrećama, nezgodama i uoĉenim opasnostima,

linije komunikacije za sigurnosna pitanja,

povratne informacije i komunikacijske metode za prosljeĊivanje informacija o sigurnosti,

nagradni programi za sigurnosti (ako postoje),

sigurnosni auditi te promocija sigurnosti. [20]

5.2. Kultura pravednosti

Kultura pravednosti u sigurnosnom izvještavanju se moţe definirati kao kultura u kojoj prednja

linija operatora ili drugi nisu kaţnjeni za akcije, propuste ili odluke koje su donijeli, a i koje su u skladu s

njihovim iskustvom i obukom, ali gdje se nemar, namjerni prekršaji i destruktivni ĉinovi ne toleriraju.

Geofoto ohrabruju preventivni i proaktivni pristup sustava upravljanja sigurnošću.


66 |

Slika 20. SMS i kultura pravednosti [20]

Ako se dogodi situacija, provesti će se test koji će definirati krivnju osobe. Vitalni element testa

je razumjeti i definirati bi li ishod sigurnosnog dogaĊaja ili situacije vjerojatno bio isti da je druga osoba

bila u sliĉnim okolnostima umjesto ukljuĉene osobe. [20]


67 |

Slika 21. Dijagram ispitivanja krivice [20]

Nakon provedenog ispitivanja, odreĊuje se klasifikacija greški koja je prikazana na sl. 22. I dijeli

greške na greške u vještini51, greške u znanju52 i greške u propisima53.

Ovisno o okolnostima, neke od tih grešaka mogu se podijeliti prema individualnom ili sustavnom

korijenu. To je vaţno jer pojedinci ne smiju biti okrivljeni za sustavne uzroke.

Geofoto se obvezuje da neće kazniti osobu za objavljivanje njegove ili njezine greške ili

pogrešku. Sustav izvješćivanja je obvezan u smislu da su svi ĉlanovi posade duţni dostaviti izvještaje o

dogaĊajima, i strogo se ne kaţnjavaju odnosno osigurani su od tuţbi ili disciplinskih mjera oni koji

prijavljuju nesigurne dogaĊaje ili situacije. Nadalje sustav izvještavanja je strogo povjerljiv u smislu da

identitet onoga koji prijavljuje sluĉaj ne moţe biti otkriven izvan tijela koje se bavi takvim izvješćima.

Onima koji prijavljuju nezgode je osiguran imunitet protiv bilo koje kaznene i disciplinske mjere koja se

odnosi na nezgodu, ako je izvješće podneseno u roku od 72 sati prije njegova nastanka, te ako ne

ukljuĉuje nesreću ili ne ukljuĉuje namjernu sabotaţu ili nemar zbog zlouporabe droga ili lijekova (npr.

alkohola). Štoviše, prekršajne mjere su propisane protiv bilo kakvog kršenja zajamĉene tajnosti.

51 Skill based 52 Knowledge based 53 Rule based


68 |

Vaţna razlika izmeĊu anonimnog i povjerljivog sustava izvješćivanja je u tome da, s anonimnim

sustavom izvješćivanja izvješća nije moguće prepoznati, dok je s povjerljivim izvješćima poznat onaj koji

ga je prijavio. Anonimna izvješće ne nudi nikakvu mogućnost dobivanja daljnjih ĉinjenica u postupku

istrage. MeĊutim, s povjerljivim sustavom prijavitelj podnosi svoje ime, i na taj naĉin ga se moţe

kontaktirati tijekom istraţnog postupka za dodatna objašnjenja i svrhe povratnih informacija.

Slika 22. Klasifikacija greški [20]

5.3. Osiguranje kvalitete

Osiguranje kvalitete je zajamĉeno kroz upravljanje kvalitetom (QM) i upravljanje sigurnošću

(SM). Geofoto je imenovao voditelja za kvalitetu i voditelja za sigurnost. [20]

5.4. Kontinuirano poboljšanje sustava upravljanja sigurnošću

Kontinuirano poboljšanje sustava upravljanja sigurnošću u Geofotu je osigurano kroz obrasce

izvješćivanja i politikom sigurnosti.

Predanost sigurnosnom upravljanju izraţeno je u pisanoj sigurnosnoj politici koju primjenjuju svi

ĉlanovi osoblja i koja se oĉituje u svim aktivnostima. Odgovorni rukovoditelj aktivno pokazuje svoju

predanost politici. To pomaţe stvaranju pozitivne sigurnosne kulture unutar organizacije koja je

neophodna za uspješni sustav upravljanja sigurnošću. S pozitivnom sigurnosnom kulturom svi

zaposlenici su odgovorni za sigurnost, te razmatraju sigurnosne implikacije u svemu što rade. [20]


69 |

Poboljšanja se takoĊer provode kroz implementaciju kulture pravednosti, kada menadţment

organizacije istiĉe jasnu razliku izmeĊu sluĉajnih grešaka, namjernog nepoštivanja standarda i

preventivnih akcija.

Obrasci za poboljšanje SMS-a:

evidencija o opasnostima, dnevnik osposobljavanja,

izvješće o nesukladnosti,

izvješće o auditu,

izvješće o nesreći/ nezgodi,

obrazac za identifikaciju opasnosti i procjenu rizika,

obrazac izvješća o nastalom dogaĊaju,

obrazac izvješća o kulturi pravednosti. [20]

5.5. Pripravnost u hitnim sluĉajevima

Zbog veliĉine tvrtke, Geofoto ima ograniĉene mogućnosti kada se radi o planovima poslovne

kontinuiranosti te će sve aktivnosti biti usmjerene na provedbu prikladnih interventnih planova u svrhu

smanjivanja štetnih uĉinaka na osoblje i imovinu.

Tim za upravljanje hitnim sluĉajevima (ERT/EMT54) ili interventni tim osnovan je u cilju pruţanja

smjernica i podrške svim zahvaćenim poslovnim procesima te organiziranja uĉinkovitog „hitnog

odgovora“55 kako bi se obnovili ili „oporavili“ kljuĉni poslovni procesi definirane prema ciljevima brzog

obnavljanja ili „oporavka“ (RTO56). Tim za upravljanje hitnim sluĉajevima ili interventni tim je kljuĉni

element strateškog i taktiĉkog pristupa i srodnim planovima tvrtke koji prvi odgovora na nezgode te

poslovna prekidanja i ometanja. Njihova središnja funkcija preuzima odgovornost za sljedeću grupu

aktivnosti:

organiziranje i usmjeravanje interventnih aktivnosti,

nadzor interventnih aktivnosti,

organiziranje i usmjeravanje aktivnosti oporavka,

praćenje aktivnosti oporavka,

upravljanje internim komunikacijama,

upravljanje komunikacijama s klijentima i drugim organizacijama,

pruţanje ili preraspodjela sredstava za oporavak, 54 Emergency Responce Team/ Emergency Management Team 55 Emergency response 56 Recovery Time Objectives


70 |

analiza uĉinkovitosti odgovora na nezgodu i aktivnosti oporavka nakon nezgode,

poduzimanje korektivnih i preventivnih mjera na temelju odgovora i aktivnosti oporavka. [20]

Ĉlanovi interventnog tima su: odgovorni voditelj za sigurnost (voditelj ERT-a), voditelj letaĉkih

operacija (zamjenik voditelj ERT-a) i voditelj zemaljskih operacija (ĉlan ERT-a).

Opće odgovornosti ĉlanova interventnog tima odnosno ERT-a su:

1. ĉlanovi ERT-a će biti dostupni putem mobitela u svakom trenutku bilo da su u tvrtki ili ne, te

će odgovoriti na sve pozive drugih ĉlanova ERT-a ili zaposlenika tvrtke,

2. ĉlanovi ERT-a će prijaviti svaku odsutnost (planiranu ili neplaniranu) voditelju tima i drugim

ĉlanovima ERT-a,

3. ĉlanovi ERT-a će doći na lokaciju unutar tvrtke ili u centar za intervencije (EMC)57 odmah

po saznanju da se dogodila nezgoda, osim ako se već ne nalaze na toj lokaciji (za vrijeme i

izvan radnog vremena).

Opće odgovornosti ERT-a:

1. izraditi preliminarnu procjenu nezgode odnosno provesti preliminarnu procjenu štete, ako se

to moţe uĉiniti na siguran naĉin (nikakve aktivnosti oporavka ne bi trebale biti poduzete ako

bi to dovelo osoblje u opasnost),

2. odgovarati za sve osoblje,

3. osigurati zdravlje i sigurnost zaposlenika,

4. aktivirati vanjske hitne sluţbe (ako je potrebno) i pomoći ozlijeĊenima,

5. koordinirati komunikaciju izmeĊu zaposlenika i zaposlenike obavještavati o:

a) prioritetima,

b) strategijama,

c) akcijski planovima,

d) zadacima, i

e) postupcima izvještavanja i postupcima u komunikaciji,

6. aktivirati plan za hitne sluĉajeve (EMP58) i, ako je potrebno, EMC centar izvan predviĊenog

zahvaćenog podruĉja,

7. utvrditi da li ozbiljnost utjecaja zahtijeva provedbu plana oporavka te djelovati u skladu s

tim,

8. koordinirati sve komunikacije vezane uz medije i klijente,

9. koordinirati zaštitno osiguranje na pogoĊenoj lokaciji,

10. kontrolirati pristup pogoĊenoj lokaciji,

57 Emergency Management Centre 58 Emergency Management Plan


71 |

11. pratiti opremu i evidencije koje se uklanjaju s pogoĊene lokacije,

12. provoditi periodiĉna ispitivanja s ĉlanovima tima radi praćenja napretka i utvrĊivanja

problematiĉnih podruĉja,

13. preraspodijeliti i/ili osigurati sredstva,

14. koordinirati dodatno ili privremeno osoblje za brţu provedbu aktivnosti oporavka. [20]

Opće duţnosti svih zaposlenika u hitnim sluĉajevima:

1. u sluĉaju nezgode odmah obavijestiti interventni tim i, ako je potrebno, aktivirati vanjske

hitne sluţbe,

2. osigurati osobnu sigurnost,

3. pruţiti prvu pomoć ozlijeĊenima,

4. ako nezgoda predstavlja prijetnju za osobno zdravlje i sigurnost odmah napustiti pogoĊeni

prostor u skladu s postupcima evakuacije,

5. nakon evakuacije izvijestiti ERT,

6. ako se osoba ne moţe evakuirati obavijestiti ERT o njenom poloţaju,

7. ako nezgoda ne predstavlja prijetnju za osobno zdravlje i sigurnost:

a) lokalizirati izvor nezgode i pokušati sprijeĉiti posljedice, kako bi se umanjili uĉinci i/ili

sprijeĉila eskalacija nezgode,

b) iskljuĉiti opremu s kojom se radilo,

c) zaštitite podatke i dokumente od oštećenja ili neovlaštenog pristupa,

d) obavijestiti ERT o svoj opremi i evidenciji koja je uklonjena iz pogoĊenog prostora,

e) sprijeĉiti neovlašteni pristup zahvaćenoj imovini,

8. slijediti plan u hitnim sluĉajevima kojeg aktivira ERT i, ako je potrebno, izvijestiti interventni

centar izvan predviĊenog zahvaćenog podruĉja,

9. slijediti plan oporavka kojeg koordinira ERT,

10. sve komunikacijske zahtjeve od strane medija i klijenata usmjeriti na ERT,

11. redovito izvještavati ERT o napretku i potencijalno problematiĉnim podruĉjima,

12. u sluĉaju da velika nesreća ili katastrofa zahvati veliki prostor gdje radni prostor nije

dostupan, obratiti se ERT-u za daljnje informacije. [20]


72 |

Slika 23. Dijagram toka aktivnosti u sluĉaju nesreće/ nezgode [20]


73 |

Analizom mjera koje je tvrtka Geofoto poduzela tijekom Faze 4 Implementacije sustava

upravljanja sigurnošću, HACZ je procijenila da je tvrtka Geofoto udovoljila zahtjevima Naredbe o

zrakoplovnoj sigurnosti ASO-2010-004., Revizije 1, od 01. svibnja 2011. godine.

Slika 24. Potvrda Implementacije Sustava upravljanja sigurnošću, Faze 4, tvrtke Geofoto


74 |

6. ZAKLJUĈAK

Sustav upravljanja sigurnošću nudi rješenje problema ekonomiĉnosti i sigurnosti, i to na naĉin

da se povećanim ulaganjem u sigurnost smanjuje vjerojatnost zrakoplovnih nezgoda ili nesreće, s

krajnjim rezultatom povećanja ekonomiĉnosti.

U ovom radu su obraĊene koncepcije sustava upravljanja sigurnošću u zraĉnom prometu,

sustav upravljanja sigurnošću u zraĉnom prometu, te je detaljno prikazan proces implementacije

sustava upravljanja sigurnošću na primjeru zrakoplovnog operatera generalne avijacije Geofoto. Uz

reaktivan pristup sigurnosti, u potpunosti je uveden je i proaktivni pristup, te se prikupljanjem i

analiziranjem podataka intenzivno radi na povećanju sigurnosti, a u planu je usvajanje prediktivnog

pristupa. Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost donijela je direktivu po kojoj svi zrakoplovni

operateri moraju implementirati sustav za upravljanje sigurnošću, pa je tako i hrvatski operater Geofoto

morao uskladiti svoju praksu poslovanja sa zahtijevanom regulativom. U radu je opisan postupak i tijek

implementacije sustava upravljanja sigurnošću kroz sve faze, koordinacija s nacionalnim regulatorom,

trenutno stanje s aspekta sigurnosti te projekcija daljnjeg razvoja.

Odredbe novog Dodatka 19 Konvenciji civilnog zrakoplovstva su razvijene kao odgovor na

preporuke generalnih direktora za civilno zrakoplovstvo na konferenciji o globalnoj strategiji za

zrakoplovnu sigurnost, u Montrealu, u oţujku 2006. godine (DGCA/0659) i na konferenciji o visokoj razini

sigurnosti u Montrealu, u oţujku 2010. godine (HLSC/201060), a vezane su uz potrebu za razvojem

Dodatka 19 Konvenciji koji će biti usredotoĉen na upravljanje sigurnošću. Komisija za zraĉnu plovidbu61,

koja odluĉuje o tim pitanjima odnosno o opsegu i vaţnosti Dodatka 19, pristala je uspostaviti panel za

upravljanje sigurnošću (SMP62) koji će dati preporuke za razvoj Dodatka 19.

Standardi i preporuĉena praksa u Dodatku 19 namijenjeni su za pomoć drţavama ĉlanicama u

upravljanju sigurnosnim rizicima u zraĉnom prometu. S obzirom na sve veću sloţenost globalnog

zraĉnog transportnog sustava i njegovih povezanih zrakoplovnih aktivnosti koje su potrebne da se

osiguraju sigurne zrakoplovne operacije, Dodatak 19 podrţava nastavak razvoja proaktivne strategije u

svrhu poboljšanja sigurnosti. Proaktivna sigurnosna strategija temelji se na provedbi nacionalnog

programa sigurnosti koji se sustavno bavi sigurnosnim rizicima. Uĉinkovita provedba nacionalnog

programa sigurnosti je postupan proces koji s vremenom postaje uĉinkovit, funkcionalan i stabilan.

Ĉimbenici koji utjeĉu na potrebno vrijeme uspostave nacionalnog programa sigurnosti su sloţenost

59 Directors General of Civil Aviation Conference on a Global Strategy for Aviation Safety 60 High-level Safety Conference 61 Air Naviation Commission 62 Safety Management Panel


75 |

zraĉnog transportnog sustava, kao i zrelost nadzornih sposobnosti drţave s aspekta zrakoplovne

sigurnosti.

Dodatak 19 objedinjuje materijale iz postojećih Dodataka vezanim uz nacionalne programe

sigurnosti i sustave upravljanja sigurnošću, kao i povezane elemente koji ukljuĉuju prikupljanje i

korištenje podataka o sigurnosti te drţavnih aktivnosti nadzora sigurnosti. Beneficija objedinjavanja svih

materijala u jedan Dodatak odnosno Dodatak 19 je usmjeravanje pozornosti drţava ĉlanica na vaţnost

integriranja njihovih aktivnosti upravljanja sigurnošću. Time je takoĊer olakšana evolucija razvoja

odredbi upravljanja sigurnošću.

OdreĊene funkcije upravljanja sigurnošću zahtijevane od strane drţava u Dodatku 19 mogu biti

delegirane regionalnim nadzornim organizacijama ili regionalnim organizacijama za istragu nesreća i

ozbiljnih nezgoda, koje će te funkcije obavljati u ime drţave.

U veljaĉi 2012. godine, SMP preporuĉa prijenos odredbi o upravljanju sigurnošću iz Dodataka 1;

6, Dijela I, II i III; 8; 11; 13 i 14, Sveska I u novi Dodatak 19. Većina zahtjeva su modificirani radi

dosljednosti i jasnoće zadrţavajući pritom originalni razlog usvajanja.

Odredbe Dodatka 19, kako je predloţio SMP, namijenjene su u svrhu usklaĊivanja provedbe

praksi upravljanja sigurnošću za drţave i organizacije koje se bave zrakoplovnim djelatnostima. Prema

tome, Dodatak 19 Konvenciji ukljuĉuje takoĊer i zahtjeve upravljanja sigurnošću za drţave ĉlanice,

proizvoĊaĉe, pruţatelje usluga u zrakoplovstvu, kao i zrakoplovne operatore koji sudjeluju u

meĊunarodnim operacijama generalnog zrakoplovstva.

Nakon usvajanja, Dodatak 19 će imati utjecaj na brojne ICAO Dodatke Konvenciji o

meĊunarodnom civilnom zrakoplovstvu. Dakle, istovremeno su uvedene posljediĉne izmjene Dodatka 1,

6, 8, 11, 13 i 14 koje proizlaze iz usvajanja Dodatka 19 kako bi se izbjegli ponavljajući zahtjevi. Datum

poĉetka primjenjivosti Dodatka 19 je neovisan o datumu primjenjivosti postojećih odredbi o upravljanju

sigurnošću. Dakle, primjenjivost Dodatka 19 ne utjeĉe na postojeću primjenjivost odredbi o upravljanju

sigurnošću odnosno standarda i preporuĉenih praksi sadrţanih u drugim Dodacima.

Znaĉajnije promjene koje donosi Dodatak 19 su u tome da su neke preporuĉene prakse

Standarda i preporuĉenih praksi sada postali standardi, a takoĊer su uvedene neke dodatne preporuke.

Tako je primjerice implementacija sustava upravljanja sigurnošću za meĊunarodno generalno

zrakoplovstvo referirana na priruĉnik za upravljanje sigurnošću (SMM) i Dodatak 6, no dodatno je

preporuĉena praksa da sustav upravljanja sigurnošću takoĊer treba kao minimum ukljuĉiti: proces

identifikacije stvarnih i potencijalnih sigurnosnih opasnosti te procjenu vezanih rizika; proces razvoja i

implementacije korektivnih akcija potrebnih za odrţavanje prihvatljive razine sigurnosti; i pruţanje

kontinuiranog praćenja i redovitih procjena prikladnosti i uĉinkovitosti aktivnosti sigurnosnog

menadţmenta.


76 |

POPIS KRATICA

AAIA Agencija za istraţivanje nesreća i ozbiljnih nezgoda (engl. Aircraft Accident and

Incident Investigation Agency)

ALoS Prihvatljiva razina sigurnosti (engl. Acceptable Level of Safety)

ASO Naredba o zrakoplovnoj sigurnosti (engl. Air Safety Order)

ATC Kontrola zraĉnog prometa (engl. Air Traffic Control)

ATM Upravljanje zraĉnim prometom (engl. Air Traffic Management)

ATO Organizacija zraĉnog prometa (engl. Air Traffic Organisation)

HACZ/CCAA Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo (engl. Croatian Civil Aviation

Agency)

CFIT Kontrolirani let prema terenu (engl. Controlled Flight Into Terrain)

CRM Upravljanje resursima posade (engl. Crew Resource Management)

EASA Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost (engl. European Aviation Safety

Agency)

EMC Interventni centar (engl. Emergency Management Centre)

ERP/EMP Interventni plan (engl. Emergency Response Plan/Emergency Management

Plan)

ERT/EMT Interventni tim (engl. Emergency Response Team/ Emergency Management

Team)

EZ/EC Europska zajednica (engl. European Community)

ESARR Eurocontrol-ovi regulatorni sigurnosni zahtjev (engl. EUROCONTROL Safety

Regulatory Requirement)

ESSI Europska sigurnosna strateška inicijativa (engl. European Strategic Safety

Initiative)

EUROCONTROL Europska organizacija za sigurnost zraĉne plovidbe (engl. European

Organisation for the Safety of Air Navigation)

FAA Savezna uprava za civilno zrakoplovstvo (engl. Federal Aviation Administration)

FDA Analiza podataka o letu (engl. Flight Data Analysis)

FDM Praćenje podataka o letu (engl. Flight Data Monitoring)

GA Generalna avijacija/zrakoplovstvo (engl. General Aviation)

ICAO MeĊunarodna organizacija za civilno zrakoplovstvo (engl. International Civil

Aviation Organization)

JAA Zajedniĉke zrakoplovne vlasti (engl. Joint Aviation Authorities)

JAR-OPS Zahtjev zajedniĉkih zrakoplovnih vlasti/ Operativni sustavi (engl. Joint Aviation

Requirement/Operational Performance Systems)

JSSI JAA sigurnosna strateška inicijativa (engl. JAA Safety Strategy Initiative)

LCAL Gubitak kontrole, prilaz i slijetanje (engl. Loss of Control, Approach and

Landing)

LOAS Sustav procjene linijskih operacija (engl. Line Operations Assessment System)

LOSA Sigurnosni audit linijskih operacija (engl. Line Operations Safety Audit)

NASA Nacionalna zrakoplovna i svemirska uprava (engl. National Aeronautics and

Space Administration)


77 |

NOSS Sigurnosni nadzor normalnih operacija (engl. Normal Operations Safety

Survey)

QM Upravljanje kvalitetom (engl. Quality Management)

RTO Ciljevi brzog oporavka (engl. Recovery Time Objectives)

SARP Standardi i preporuĉene prakse (engl. Standards and Recommended Practices)

SHEL Softver, hardver, okolina, ljudski ĉimbenik (engl. Software, Hardware,

Environment, Liveware)

SM Upravljanje sigurnošću (engl. Safety Management)

SMM Priruĉnik upravljanja sigurnošću (engl. Safety Management Manual)

SMP Panel za upravljanje sigurnošću (engl. Safety Management Panel)

SMS Sustav upravljanja sigurnošću (engl. Safety Management System)

SOP Standardni operativni postupci (engl. Standard Operating Procedures)

SRM Upravljanje sigurnosnim rizicima (engl. Safety Risk Management)

SSP Nacionalni program sigurnosti zraĉnog prometa (engl. State Safety

Programme)

TCAS Sustav upozorenja i izbjegavanja sudara (engl. Traffic Alert and Collision

Avoidance System)

TEM Upravljanje prijetnjama i pogreškama (engl. Threat and Error Management)

USJHSIT US tim za sigurnost helikoptera (engl. United States Joint Helicopter Safety

Team)


78 |

POPIS SLIKA

Slika 1. Faze razvoja sustava upravljanja sigurnošću u zrakoplovstvu [4] ........................................................................ 5

Slika 2. Model nastanka nesreće [15] ..................................................................................................................................... 7

Slika 3. Reasonov model (razine razvoja i istraga nesreće uzrokovane organizacijskim postupcima i odlukama) [15] 7

Slika 4. Pravilo 1:600 [4] .......................................................................................................................................................... 8

Slika 5. Model nastanka nezgode [4] ...................................................................................................................................... 9

Slika 6. Perspektiva nesreće uzrokovane organizacijskim odlukama i postupcima [1] .................................................. 10

Slika 7. Elementi upravljanja sigurnošću [4] ....................................................................................................................... 11

Slika 8. Metode upravljanja sigurnošću [4] .......................................................................................................................... 11

Slika 9. Metode upravljanja sigurnošću [4] .......................................................................................................................... 12

Slika 10. SHEL model [1] ....................................................................................................................................................... 13

Slika 11. Upravljanje sigurnošću – skoro na svakom letu [1] ............................................................................................ 18

Slika 12. Istraga većih kvarova – jednom u milijun letova [1] ............................................................................................ 18

Slika 13. Operativne pogreške i sigurnost – nelinearna veza [1] ....................................................................................... 19

Slika 14. Razumijevanje prekršaja [1] ................................................................................................................................... 20

Slika 15. Ciljevi SMS-a [4] ...................................................................................................................................................... 26

Slika 16. Struktura sustava upravljanja sigurnošću (SMS) [4] ........................................................................................... 31

Slika 17. Primjer dijagrama raspodjele odgovornosti [4] ................................................................................................... 31

Slika 18. Glavne komponente uspostave SMS-a [4] ........................................................................................................... 33

Slika 19. Model obrasca SMS GAP analize [4] ..................................................................................................................... 45

Slika 20. SMS i kultura pravednosti [20]............................................................................................................................... 66

Slika 21. Dijagram ispitivanja krivice [20] ............................................................................................................................ 67

Slika 22. Klasifikacija greški [20] .......................................................................................................................................... 68

Slika 23. Dijagram toka aktivnosti u sluĉaju nesreće/ nezgode [20] ................................................................................. 72

Slika 24. Potvrda Implementacije Sustava upravljanja sigurnošću, Faze 4, tvrtke Geofoto ........................................... 73


79 |

POPIS TABLICA

Tablica 1. Karakteristike sigurnosne kulture prema razvijenosti [4] ................................................................................. 24

Tablica 2. GAP analiza za Geofoto (komponenta 1, element 1.1) [18] ............................................................................... 52








Tablica 10. GAP analiza za Geofoto (komponenta 3, element 3.2) [18] ............................................................................. 59





80 |

LITERATURA

1] International Civil Aviation Organization: ICAO Doc 9859 Safety Management Manual (SMM),

International Civil Aviation Organization, Montreal, Kanada, 2009.,

http://www2.icao.int/en/ism/Guidance%20Materials/DOC_9859_FULL_EN.pdf (svibanj, 2014.)

2] International Civil Aviation Organization: ICAO Doc 9859 Safety Management Manual (SMM),

International Civil Aviation Organization, Montreal, Kanada, 2006.

3] Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo: Naredba o zrakoplovnoj sigurnosti (ASO-2010-04

Rev.3.) Implementacija sustava upravljanja sigurnošću (SMS), Hrvatska agencija za civilno

zrakoplovstvo, Zagreb, 2013., http://www.ccaa.hr/UserDocsImages/dokumenti/797/ASO-2010-

04_Rev%201.pdf (svibanj, 2014.)

4] S. Steiner: Elementi sigurnosti zračnog prometa, Sveuĉilište u Zagrebu, Fakultet prometnih

znanosti, Zagreb, 1998.

5] International Civil Aviation Organization: ICAO Annex 19 – Safety Management, International

Civil Aviation Organization, 2013.

6] International Civil Aviation Organization: ICAO Annex 6 – Operation of Aircraft, International


7] International Civil Aviation Organization: ICAO Annex 6, Part 1 – International Commercial Air

Transport – Aeroplanes, International Civil Aviation Organization, 2001.

8] International Civil Aviation Organization: ICAO Annex 6, Part 3 – International Operations –

Helicopters, International Civil Aviation Organization, 2007.

9] International Civil Aviation Organization: ICAO Annex 6, Part 2 – International General Aviation

– Aeroplanes, International Civil Aviation Organization, 2008.

10] International Civil Aviation Organization: ICAO Annex 1 – Personnel Licencing, International


11] International Civil Aviation Organization: ICAO Aneks 11 – Air Traffic Services, International


12] International Civil Aviation Organization: ICAO Aneks 14 – Aerodromes, Volume 1 – Aerodrome

Design and Operations, International Civil Aviation Organization, 2009.

13] International Civil Aviation Organization, http://www.icao.int/ (svibanj, 2014.)

14] L. Taylor: Air travel: how safe is it?, Blackwell science Ltd, Oxford, UK, 1997.

15] J. Reason: Managing the risk of organizational accidents, Ashgate, Hants, UK, 1997.

16] USJHSIT: Safety Management System Toolkit 2nd Edition, USJHSIT, 2009.

17] Geofoto: Operativni priručnik, Interni dokument, 2012.

18] Geofoto: GAP analiza, Interni dokument, 2012.

19] Geofoto, http://www.geofoto.hr/ (svibanj, 2014.)

20] Geofoto: Implementacija Faze 4 sustava upravljanja sigurnošću, Interni dokument, 2012.

sveuĈiliŠte u zagrebu - bib.irb.hr · sveuĈiliŠte u zagrebu fakultet prometnih znanosti ruţica...

Documents