sus malmÖ - lärplattform moodle · sjukdomar i skrotum och penis vikten av omedelbar diagnostik...

Luca Signorelli The Circumcision c. 1490-1491

UROLOGIKOMPENDIUM

SUS MALMÖ

Urologikompendium SUS Malmö

2013

2

KUNSKAPSMÅL

Stensjukdom i övre urinvägarna

Kunskap om bakomliggande orsak till stenbildning

Igenkännande och behandling av akut uretärstensanfall

Diagnostik/differentialdiagnostik mot övriga obstruktionstillstånd i övre urinvägarna

Kunskap om vilka stensituationer som kräver akut, semiakut respektive elektiv behandling

Kunskap om behandlingsmetoder avseende stenavlägsnande och avlastning

Hematuri

Hematuriutredning

Kunskap om bakomliggande orsaker

Infektioner i urinvägarna

Diagnostik, differentialdiagnostiska överväganden samt behandling av nedre och övre

urinvägsinfektion hos kvinna respektive man

Hur man handlägger urinvägsinfektion med avflödeshinder, allmänpåverkan och/eller

urosepsis

LUTS –”lower urinary tract symptoms”

Kunskap om symptom, orsaker, diagnostik samt behandling av nedre urinvägssymptom

Differentialdiagnostik mellan infravesikalobstruktion och icke obstruktiva tillstånd

Kunskap om urinvägskatetrar, kateterbehandling och dess komplikationer

Inkontinens

Basal diagnostik och behandling av trängnings- och ansträngningsinkontinens

Erektildysfunktion

Kunskap om orsaker till samt diagnostik och farmakologisk behandling av erektil dysfunktion

Sjukdomar i skrotum och penis

Vikten av omedelbar diagnostik och behandling av akuta scrotala smärttillstånd

Diagnostik och behandling av scrotala resistenser

Phimosis och paraphimosis

Urologiska cancersjukdomar

Prostatacancer: epidemiologi, symptom och diagnostik; indikationer för PSA-provtagning och tolkning

av svaret; olika behandlingsalternativ vid lokaliserad respektive generaliserad sjukdom; kunskap om sjukdomskomplikationer och deras behandling

Urotelial cancer: symptom, utredning samt principer för behandling av ytlig respektive muskelinvasiv

blåscancer och njurbäckencancer

Njurcancer, testiscancer och peniscancer: symptom, utredning samt principer för behandling

Urologisk traumatologi

Primär bedömning av misstänkt skada i njure, urinblåsa, urinrör och genitalia.

Från ”Core curriculum”,

NUF-Bulletinen 1/2003


2013

3

UROLOGI-kompendium

Komplett reviderat 2013-01-31

Denna version av urologikompendium är komplett reviderat och uppdaterat.

Vi tackar dr Daniel Schain och medarbetare för möjlighet att kunna använda vissa kapitel från

handbok i Akut kirurgi och urologi.

Gediminas Baseckas

Christian Andersson

Förord

Detta kompendium i urologi bygger på det kompendium som författats av urologerna Eric Borgström,

Ingrid Ehren, Torgny Kolmert, Pelle Larsson och Peter Wiklund på Karolinska Sjukhuset och som i flera år använts i deras akutläkarverksamhet.

Vi tackar prof. Peter Wiklund och hans medarbetare för att på detta sätt ha fått möjlighet att använda Karolinska Sjukhusets kompendium.

Annika Mandahl Forsberg

Fredrik Sundén

Bengt Uvélius

Reviderat 2009-09-09

Annika Mandahl Forsberg

Fredrik Sundén

Reviderat 2011-02-03

Johan Brändstedt

Saeed Dabestani


2013

4

Katetrar

Tappningskateter

Engångskateter av plast som endast har en kanal för urin. Den saknar således kuffmöjligheter och kan ej ligga kvar i urethra.

Kateter (storlek Ch 12-14, Ch=Charriére=kateter omkrets i mm ) kan användas för en tillfällig tappning eller för att mäta residualurin.

I första hand skall dock alltid residualurin mätas med

ultraljudsmaskin s.k. ”Bladderscan”. Tappningskatetrar används också för att sondera förträngningar i urethra, vilket dock ej bör ske

akut.

Urethrakateter (KAD)

Kvarliggande kateter som används för att dränera urinblåsan via urinröret. Två olika huvudtyper användes.

Foleykateter/Tiemannkateter

Foleykateter är den ”vanliga” katetern med rak spets som används för att häva en urinstämma. Standardstorlekar Ch 14 för män och Ch 12 för kvinnor. Grövre katetrar används vid behov.

Om svårigheter vid katetersättning prövas med fördel en Tiemannkateter med böjd spets. Katetrarna kuffas med 10 ml sterilt vatten, NaCl eller glycerinlösning (Glycobloc®). Katetrarna är

oftast tillverkade av silikon eller silikonöverdragen latex och kan vid behov sitta kvar i upp till tre

månader.

Hematurikateter

Kateter som är specialdesignad för att kunna dränera

såväl urin som blod och koagler. Dessa katetrar har

större ändhål. Används i första hand vid makroskopisk hematuri. Storlek 20-22 Ch. Finns i 2- och 3-vägs

utförande. 3-vägskatetern har, utöver kanal för urinen och för kuff, en extra kanal för att kunna spola kontinuerligt.

Katetrarna kan kuffas ända upp till 50 ml, dock

rekommenderas ej mer än 20-30 ml.

Om mycket koagler kan man börja spola ur blåsan med en

20 Ch 2-vägs hematurikateter och sedan om fortsatt hematuri sätta 20-22 Ch trevägskateter för att kunna koppla

spoldropp.

Foleykateter Thiemankateter

Tappningskateter

Hematurikateter


2013

5

Suprapubiskateter (SPK)

Används vid svårigheter att sätta KAD t ex kraftig prostataförstoring och urethrastriktur, eller då det är olämpligt att kateterisera via urethra (urethraskada). Anbringas i lokalanestesi. Palpera två tvärfingrar

ovan symfysen. Bedöva med ca 10 ml lokalbedövning i medellinjen vid tilltänkt insticksställe. Använd en intramuskulär nål så att du kan bedöva bukväggens alla lager och punktera urinblåsan. Aspirera så

du ser att du får urin i sprutan. Gör sedan ett centimeterstort snitt i medellinjen, gärna genom fascian.

Katetern förs sedan in i urinblåsan med hjälp av en mandräng. Vinkla inte för mycket nedåt utan gå ganska vinkelrätt mot huden då du kan komma in i en förstorad prostata med kraftig hematuri som

följd. Katetern skall fixeras med sutur i huden.

Nefrostomi (perkutan nefropyelostomi)

Vid avflödeshinder ovanför urinblåsan anläggs en

nefrostomi. Denna kateter

dränerar ena sidans njure direkt via njurbäckenet och

mynnar i flanken/ryggen i höjd med njuren. Alla

nefrostomier anläggs av

röntgenolog med hjälp av ultraljud eller

genomlysningsröntgen, kateterstorleken är oftast Ch

6-10. Användningsområdet är akut och/eller kronisk stas

p.g.a. konkrement eller tumör

som avstänger flödet till urinblåsan. En nefrostomi som ej fungerar bytes på

röntgenavdelningen dygnet runt vid behov. Vissa patienter med cancersjukdom har permanenta nefrostomier (uni-

eller bilateralt).

Uretärstent (internstent, dubbel J-stent, Pigtail

stent/Splint)

I samband med behandling av njursten, eller vid längre

tids dränage av en kronisk stas används ofta en inre uretärkateter oftast av storlek Ch6 som dränerar via

uretären till urinblåsan.


2013

6

Katetertips

Sätta kateter

a) Välja rätt KAD (12-14 Ch)

b) Tvätta/rengör

c) Lokalbedöva med två sprutor Xylocaingel och vänta i 10 minuter.

d) Sätt KAD hela vägen under sterila förhållanden med penis sträckt uppåt magen.

e) Kolla att det kommer urin

f) Kuffa med rätt mängd vätska

g) Dra KAD tillbacka -lägeskontroll

Patienten bör ligga med huvudet på kudden för att minimera tonus i den yttre sfinktern. Vid hinder i nivå med prostata prova en böjd kateterspets (Tiemann) eller grövre/mindre kateter.

Fungerar inte detta får man överväga att sätta en cystostomikateter.

Dra alltid förhuden tillbacka efter du har satt kateter!

Stopp i katetern.

Blåssköljning med NaCl.

Kateterballongen går sönder gång på gång.

Blåssten? Cystoskopi alternativt rtg. - blåsöversikt.

Om cystostomikatetern åker ut.

Sätt en vanlig Foley kateter omedelbart för att undvika att kanalen läker ihop.


2013

7

UROSTOMI

Patienter med cancer i nedre urinvägarna eller med svåra funktionella och anatomiska avvikelser kan

vara i behov av en urindeviation (urinavledning). I fall av cancer görs samtidigt en cystektomi. Urindeviation innebär att avleda de övre urinvägarna till ett yttre stoma, med hjälp utav anslutning av

olika tarmsegment till urinvägarna. Flera delar av gastrointestinalkanalen kan användas för att skapa en urinreservoar eller konduktor (avledning). Vilken del av mag-tarmkanalen som skall väljas beror på

patientens underliggande sjukdom, anatomi samt allmänna tillstånd. En ideal urindeviation skall vara

så lik den normala blåsan som möjligt. Det vill säga, lågt tryck, kontinent, icke-absorberande och utan reflux till de övre urinvägarna.

Inkontinent urindeviation (ad modum Bricker, ileal konduit)

Detta är vanligaste och enklaste urinavledning med minsta komplikationsandel. Man använder ett ca 15-20 cm långt segment av

ileum, som frias ca 20 cm proximalt om ileocekalvalven. Tarmens

kontinuitet återställes. Uretärerna implanteras i den proximala ändan av segmentet och den distala änden dras ut genom bukväggen som en

terminal ileostomi och urinen rinner ut i stomi påse.

Kontinent kutan urindeviation

Med denna metod konstrueras en reservoar av ett tarmsegment.

Reservoaren töms med hjälp av intermittent kateterisering via en kontinent stomi. Högerkolon samt ileum används som reservoar.

Segment tas ca 20-50 cm från ileocekalvalven. Stomat mynnar på bukväggen, eller ibland i naveln, som en liten fistelliknande gång och

täcks oftast av en plåsterlapp. Patient tappar sig själv i regelbundna

intervaller. Minst vanlig, hög komplikations- och reoperationsandel.

Kontinent blåssubstitut (ad modum Studer, orthotopisk ileal neoblåsa)

Detta är en ersättning av urinblåsan som görs i samband med

cystektomi med bevarande av urethra och bäckenbottensfinkter. Cirka 50 cm av distala ileum används som substitut och tarmsegmentet tas

ca 20 cm från ileocekalvalven. Uretärerna implanteras i den proximala ändan av substitutet och den distala delen kopplas direkt till urethra,

och den bevarade sfinktern. Med denna metod är patienten kontinent

dagtid, men risk för nattligt läckage finns. Patienten tömmer urinen via urethra, på vanligt vis.


2013

8

HEMATURI

Makroskopisk hematuri

Bakgrund

Vid makroskopisk hematuri är risken för bakomliggande malignitet cirka 30 procent. Makroskopisk hematuri ska därför alltid utredas fullständigt med CT-urografi + cystoskopi +

urincytologi.

Anamnes, klinisk bild

Fråga om blodförtunnande medicinering. Bedöm risken för komplikation till blödningen, t.ex. hos patient med bakomliggande hjärtsjukdom.

Status

Vid alla blödningar måste allmäntillståndet bedömas.

Kontrollera blodtryck, puls, saturation och andningsfrekvens.

Lab, rtg etc. Urinsticka och eventuellt urinodling. Hb, CRP, SR och Krea.

Fullständig blodstatus och elektrolytstatus vid inläggning.

Differentialdiagnoser/orsaker

Maligna sjukdomar i urinvägarna, menstruation, UVI, stensjukdom, nefriter av olika slag eller postoperativ hematuri efter TUR-P och TUR-B. Blåstamponad innebär att blåsan är fylld av koagel

som ibland inte kan avlägsnas annat än på operation.

Handläggning

• Bedöm allmäntillståndet enligt ovan. • Pågående blödning måste bedömas och detta kan inte göras anamnestiskt. Sätt hematurikateter

(minst Ch 18) och spola blåsan med NaCl och 60 ml sårspruta (spola först in två fulla sprutor, aspirera därefter ut en spruta, fyll därefter på en spruta och aspirera på nytt). Om utbytet fortsätter att vara

ljus-mörkrött trots spolning med 1 000 ml NaCl rör det sig troligen om en signifikant blödning.

• Allmänpåverkade patienter, signifikanta blödningar eller patienter med riskfaktorer såsom

blodförtunnande medicinering eller bakomliggande sjukdom ska läggas in.

• Kontakta urologjour vid inläggning. Blodgruppera. Vid stor blödning bör BAS-test och blod beställas. • Vid pågående signifikant blödning ska patienten läggas in med spoldropp via en 3-vägs

hematurikateter, allmäntillstånd och Hb ska följas på avdelning.

• Kraftig smärta över en palpabel resistens på blåsans plats vid spolning talar för blåstamponad. Dessa patienter ska opereras snarast. Kontakta urologjour.

Vid hemgång

Patient får inte sändas hem med hematurikateter. Vid behov av kateter måste sedvanlig sådan sättas. Informera om rikligt med dryck för att lösa upp, spola ut och förhindra obstruerande koagelbildning.

Överväg alltid antibiotika, särskilt efter ingrepp i urinvägarna. Patienter utan pågående signifikant

blödning, allmänpåverkan eller riskfaktorer kan utredas poliklinisk. Skriv remiss för detta.

Mikroskopisk hematuri

Mikroskopisk hematuri kan indelas i

• symtomatisk – tillsammans med symtom från urinvägarna, t.ex. LUTS-besvär (trängningar,

sveda), ska utredas men detta kan ofta göras i primärvården • asymtomatisk – upptäcks av en slump vid t.ex. hälso-, diabetes- eller hypertonikontroll och

behöver inte utredas.


2013

9

URINRETENTION

Akut och kronisk urinretention.

Bakgrund • Akut urinretention kommer plötsligt och kan vara orsakad av obstruktion (prostatacancer, benign

prostatahyperplasi, urethrastriktur, förstoppning), alkohol (rätt så vanlig), neurogen påverkan (t.ex.

akut diskbråck med cauda equina-syndrom eller MS), farmakologisk biverkan (antikolinerga läkemedel, smärtstillande, psykofarmaka, hostmedicin, slemhinneavsvällande), urogenital prolaps.

• Kronisk urinretention kommer smygande och behöver inte ha uppmärksammats av patienten.

Orsaken kan vara obstruktion, svag muskulatur i urinblåsan eller neurogen blåspåverkan t.ex. diabetesneuropati med en allt sämre tömningsförmåga.

Anamnes, klinisk bild • Akut: oförmåga att tömma blåsan, kraftig smärta över blåsan och stor stress p.g.a. trängningar.

Ofta har patienten besvärats av långsamt progredierande LUTS sedan flera år.

• Kronisk: långsamt progredierande svaghet i urinblåsan resulterande i överflödesinkontinens –

ischuria paradoxa. Kortare eller längre period av frekventa miktioner med små urinmängder och ibland läckage. Blåsatoni. Det höga trycket i urinblåsan kan orsaka försämrad njurfunktion.

Status

Prostatapalpation. Eventuellt smärta över en palpabel blåsa suprapubiskt. Dunkömhet över njurarna? Vid misstanke om bakomliggande neurologisk orsak konsultera neurolog.

Differentialdiagnoser Andra akuta tillstånd i buken.

Lab, rtg etc.

Bladderscan. Urinsticka. Kontrollera Na, K och kreatinin.

Handläggning

Sätt Foleykateter storlek Ch14 (män) eller Ch12 (kvinnor). Notera hur stor mängd som tappas. Om urinretention är 500-1000 ml - KAD avlastning i 5-10 dagar; om mer än 1000 ml – då KAD minst i 4v

och avveckling på urologmottagning.

Eliminera ev. utlösande faktorer.

Inläggning Vid njurpåverkan riskerar patienten att drabbas av en polyurisk fas efter tappning. Urinmängderna

kan då bli så stora (4–10 l/dygn) att patienten behöver läggas in med kvarvarande kateter för övervakning av vätskebalans och elektrolyter. Risken för detta ökar vid stora urinmängder (> 1 000

ml) eller påverkan på kreatinin (> 200–300 mmol/l) eller elektrolyter. Konsultera urologjour i dessa

fall. Om urinen är kraftigt blodig eller om patienten har en urinvägsinfektion med allmänpåverkan det behövs också inneliggande vård.

Utskrivning

Patienter med tappad urinmängd < 1 000 ml, utan kreatinin- eller elektrolytpåverkan, kan skickas hem

för uppföljning i primärvård. Det saknas evidens för vilka patienter som bör ha kvarsittande kateter vid hemgång. Kortare stopp ökar chansen för att klara sig utan kvarsittande kateter. I praktiken kan man

låta alla patienter med urinretention ha kvar sin kateter till återbesöket hos distriktssköterska inom en vecka eftersom risken för ny urinretention är stor. Risken kan minskas genom att på

akutmottagningen sätta in patienten på T. Alfuzosin 10 mg x 1 som relaxerar blåshals och proximala uretra och underlättar blåstömning. Skriv remiss för kateterdragning hos distriktsköterska samt för

uppföljning och utredning hos husläkare.


2013

10

STENSJUKDOM

Njurbäcken/uretärkonkrement

Bakgrund Njursten är en vanlig åkomma med ca 3000 fall per år i Region Skåne.

10-20% av männen och 3-5% av kvinnorna drabbas någon gång i livet. Av dessa kräver ca 25 %

aktiv behandling. Recidivfrekvensen under en tioårsperiod är 30 % vid singel konkrement och upp till 50 % vid multipla

konkrement. Orsak till stenbildning beror på stentyp, men gemensamt är att det föreligger övermättnad av

vissa substanser i urinen och sannolikt även för låga nivåer av inhibitorer av kristallaggregation.

Symptom

Plötsligt insättande, intensiv, intervallartad, krampliknande flanksmärta. Svårigheter att vara stilla på grund av smärtan kan skilja denna diagnos från flera kirurgiska differentialdiagnoser.

Typiskt står patienten upp, gärna lätt framåtlutad och rör sig fram och tillbaka. Högt belägna stenar (njurbäcken, pelvouretärövergång, samt proximala uretärstenar) har framförallt flankvärk men när

stenen rör sig distalt projiceras smärtan längre ner t.ex. mot ljumsken, testikel/blygdläpp eller på

insidan av låret. Då stenen ligger precis proximalt om uretäröppningen till urinblåsan retar den blåsan och man får samma symtom som vid cystit, dvs. trängningar och ökad miktionsfrekvens. Även dysuri

kan upplevas trots att inte stenen ligger i urinröret. Var speciellt uppmärksam på infektionstecken då komplikationen avstängd pyelit (se separat kapitel) kan vara ett livshotande tillstånd.

Diagnostik

Vid klassisk smärtbild, tidigare stensjukdom och förekomst av mikroskopisk hematuri kan patienten

anses ha förnyat stenanfall och handläggas därefter utan vidare diagnostik i det akuta skedet. Kontrollera alltid S-Krea, elektrolyter, CRP och vita. Urinodling tas alltid vid feber.

Alla patienter ska utredas i senare skede vad gäller S-Urat och S-Ca-jon vid åtminstone ett tillfälle.

I oklara fall måste ett vidare diagnostiskt arbete utföras på akutmottagningen i första hand med akut

CT urografi (eller CT-urinvägar utan kontrast vid hög kreatinin, kontrollera alltid det innan ev. kontrastundersökning). En uretärsten ger mycket ofta mikroskopisk hematuri. Makroskopisk hematuri

kan också förekomma men är inte speciellt vanligt.

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnoserna är nästan alltid av allvarlig karaktär varför ett adekvat diagnostiskt arbete är avgörande.

Nyinsjuknande i stensjukdom minskar med ökande ålder varför man hos äldre patienter utan tidigare kända stenar måste beakta AAA eller gastrointestinal perforation/ischemi som

differentialdiagnoserna!

Hos yngre patienter är appendicit en vanlig orsak till symptom som felaktigt tolkas som högersidigt

stenanfall. Hos fertila kvinnor måste extrauterin graviditet uteslutas. Diverkulit, prostatit och gallsten

misstolkas då och då som uretärsten.

Akut behandling Vid typiskt stenanfall ger man smärtstillande direkt och tar kompletterande anamnes och

status efteråt. Smärtanfallet kan som regel lindras med antiflogistikum med analgetisk effekt t ex.

NSAID preparat som Inj. Diklofenak 75 mg i.m. Vid otillräcklig effekt (i första hand upprepas Diklofenak en gång), nedsatt njurfunktion eller överkänslighet för diklofenak ges opiater i lämplig

dos (t.ex. Inj. Morfin 5-10 mg s.c. med tillägg av Inj Atropin 1 mg s.c). Om patienterna är väl smärtstillade, har normala eller endast lätt förhöjda blodprover (t ex kreatinin

eller CRP) och har inga tecken på infektion i urinvägarna, de kan skickas hem utan rtg diagnostik och följas polikliniskt med urografi om 2-3 v.

Obs: Ökat vätskeintag kan inte underlätta stenpassage utan leder till mer smärta!


2013

11

Om patienterna får upprepade smärtanfall hemma, eller smärta och feber alt. stenanfall som inte

lindras med upprepade Diklofenak och Spasmofen supp, då får sådana patienter söka akutmottagning

och genomgå akut CT-urografi/ CT-urinvägsöversikt.

Det finns tre indikationer för akutinläggning vid stensjukdom: 1: Adekvat smärtlindring har inte uppnåtts. Dessa patienter kan behöva akut avlastning med

nefrostomi eller uretärstent efter kartläggning med CT urinvägar utan kontrast eller CT-urografi.

2: Avstängd pyelit. Tillståndet verifieras med röntgen, kräver akut avlastning med i första hand nefrostomi samt i.v antibiotika. Stor risk för permanent njurskada samt urosepsis om dessa patienter

inte handläggs adekvat. 3. Samtida förekomst av konkrement och urinvägsinfektion med feber och påverkat

allmäntillstånd.

Vidare handläggning

Urografi om 2-3 v.

Stenar som är mindre än 5-6 mm avgår oftast

spontant.

Stenar som är 7 mm

eller större avgår sällan spontant och oftast

kräver behandling:

Högt belägna stenar (njurbäcken, pelvouretärövergång, samt proximala uretärstenar) – behandlas i första hand med

ekstrakorporel stötvågslitotripsi (ESVL).

Distala uretärstenar – behandlas i

första hand med ureterolitotripsi.

Njurbäckenstenar över 20 mm

avlägsnas via perkutan

stenextraktion (PCNL).

Uretärstenskolik vid graviditet

Detta utgör ett speciellt diagnostiskt och terapeutiskt problem. Undvik röntgen och försök komma fram till en sannolikhetsdiagnos på kliniska grunder. Ultraljud kan vara av värde för att bedöma

dilatationsgraden, men hydronefros ses ofta normalt vid graviditet. Ge inte diklofenak. För

smärtlindring kan Spasmofen användas, men återhållsamhet även med opioider ska vara målsättningen. Vid svår smärta krävs invasiv avlastning (nefrostomi eller JJ-stent).

Att tänka på

Överväg alltid akut radiologisk diagnostik vid, otillfredsställande smärtlindring, avsaknad av stenanamnes, vid diagnostisk osäkerhet eller vid samtida infektion. Alla konkrement är inte synliga

med konventionell röntgen (urografi och urinvägsöversikt), CT är i detta sammanhang överlägset.


2013

12

Blåssten

Bakgrund Orsaken till blåssten i ett svenskt sjukvårdspanorama är långvarigt avflödeshinder med residualurin

eller permanent KAD.

Symptom

Bekymmer med miktionen där avbrott av strålen under pågående urinering är klassiskt. Recidiverande urinvägsinfektioner.

Episoder av hematuri samt suprapubisk smärta/obehag. Hos kateterbärare kan stenen punktera kateterballongen och hos dessa patienter åker katetern

ständigt ut.

Diagnostik

Cystoskopi. Stenen kan även påvisas med urinvägsöversikt.

Differentialdiagnostik Blåscancer, prostatacancer eller BPH.

Vidare handläggning Remiss till urolog för cystoskopi. En blåssten avlägsnas i typfallet transurethralt. Mycket stora stenar

opereras öppet via ett suprapubiskt snitt.

Att tänka på

Misstänk alltid blåssten vid kateterkrångel hos kroniska kateterbärare.


2013

13

URINVÄGSINFEKTIONER

Urosepsis

Bakgrund Sepsis utgången från fokus någonstans i urinvägarna.

Svår sepsis är sepsis med hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion.

Septisk chock är svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling.

Det är viktigt att snabbt identifiera patienter med svår sepsis och septisk chock. Tidigt insatt antibiotika och vätskebehandling är avgörande för utgången. Tidig kontakt med infektionsjour

rekommenderas.

Bedöm patienten utan fördröjning. Inom 60 min efter ankomst till akutmottagningen ska patienter med svår sepsis ha blododlats och erhållit iv. antibiotika och vätska. Vid terapisvikt på initial

behandling ska patienten bedömas av intensivvårdsläkare.


Hög feber (föreligger inte alltid), frossa och påverkat allmäntillstånd. Förhöjd andningsfrekvens och konfusion är tidiga tecken på organdysfunktion. Takykardi,

hypotension, sjunkande saturation och urinproduktion är allvarliga tecken.

Kräkning, diarré och buksmärta kan förekomma. Påverkade patienter saknar ofta uttalade lokala symtom från urinblåsa eller njurar. Fråga efter

bakomliggande sjukdomar, nylig vårdkontakt eller antibiotikabehandling.

Status Gör en utförlig status.

Kontrollera BT, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, temp och medvetandegrad.

Kontrollera perifer genomblödning. Inspektera hudkostymen, titta efter marmorering, petechier och septiska embolier.

Lab, rtg etc.

Blododling x 2 från olika insticksställen. Urinsticka och urinodling. Odlingar från andra misstänkta

fokus. Blod-, el-, leverstatus, CRP, PK-INR, APTT, b-glukos. Blodgaser + laktat. Ev. hjärtenzymer.

Radiologi av övre urinvägarna på vida indikationer för att utesluta konkrement och avflödeshinder som kan kräva akut avlastning med nefrostomi för att uppnå en effektiv sepsisbehandling.

Differentialdiagnoser Sepsis av annan genes. Avstängd pyelit.

Handläggning:

Bedöm om patienten har sepsis, svår sepsis eller septisk chock. Bedömningen påverkar vårdnivå och prognos. Sepsis kan övergå i svår sepsis och septisk chock. Reevaluera patienten. Kontakta

infektionsjour tidigt i förloppet.

Svår sepsis och septisk chock

Kriterier för svår sepsis: BT < 90. Laktat > 1 mmol/l över övre normalgränsen eller BE < -5 mmol/l. PaO2 < 7,0 kPa vid luftandning (sat < 87 procent). Konfusion eller sänkt medvetandegrad.

TPK < 100. PK/ INR > 1,5 eller APTT > 60. Urinproduktion < 0,5 ml/kg/tim.

Ska utföras inom 60 min vid svår sepsis eller septisk chock:

• Ge syrgas 2–3 liter på grimma, 5–15 liter på mask. • Ge vätska. Vid BT < 90 eller förhöjt laktat ges bolusdos Ringer-acetat 1 000 ml inom 30 min x 1–3.

Sätt 2 iv. nålar! • Säkra odlingar.

• Starta behandling med parenteral antibiotika: Inf. Cefotaxim 1 g x 3 +

engångsdos Inf. Garamycin 4–5 mg/kg (vid anuri/uremi ges 2 mg/kg).


2013

14

• Sätt KAD på alla patienter för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen.

• Kontakta intensivvårdsläkare om terapisvikt trots ovan given behandling

(manifest septisk chock).

Sepsis Ge vätska.

Säkra odlingar.

Starta behandling med parenterala antibiotika: Inf. Cefotaxim 1 g x 3.

Sätt KAD för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen.

• Patienten ska monitoreras noggrant avseende temp, puls, blodtryck, urinproduktion samt

syresättning. • Rådgör med urologjour för vidare handläggning. Patienten handläggs och vårdas tillsammans med

eller helt av infektionsläkare vid avsaknad av känd urologisk sjukdom.

Att tänka på

Alla patienter med verifierad urosepsis ska utredas för att utesluta bakomliggandepredisponerande

faktorer t.ex. avflödeshinder, tumör eller sten.

Avstängd pyelit

Bakgrund Instängd infektion i njure, njurbäcken på grund av sten, tumör eller striktur ofta i uretärnivå som

hindrar avflödet. Infektion med E.coli vanligast hos icke predisponerade individer. Då de flesta

patienter har predisponerade faktorer såsom sten och cancer så är infektioner med Klebsiella, Enterobacter, Proteus samt Enterokocker vanligt förekommande.

Symptom

Huvudsymptomen som leder till misstanke om avstängd pyelit är hög feber ofta med allmänpåverkan kombinerat med flanksmärta, kräkning och illamående. Hos äldre patienter kan konfusion förekomma.

Hematuri kan förekomma som ett led i bakomliggande urologisk patologi (sten, tumör).

Diagnostik

Radiologi av övre urinvägarna för att påvisa det misstänkta avflödeshindret. CT urinvägar, om möjligt med kontrast (tag s-Krea!).

Urinodling och blododling x2 tas, dessutom blödningsstatus om ev. avlastning krävs.

I typfallet feber över 38 grader. I princip alltid CRP över 50 samt stegring av LPK.

Kontrollera alltid resturin.

Differentialdiagnostik Urosepsis. övre luftvägsinfektion. bukabscess. lobär pneumoni.

Akut behandling

Alltid inläggningsfall! Vid avstängd pyelit finns alltid risk för att tillståndet övergår i en veritabel urosepsis!

Avstängningen av njuren kräver akut avlastning med nefrostomi, kontakta röntgen.

Starta behandling med parenteral antibiotika och vätskebehandling på akutmottagningen.

Om patienten har normal njurfunktion ges 1g Cefotaxim i.v. samt 1000 ml Ringeracetat; om dålig patient ges ev engångsdos Nebcina.

KAD sätts på vida indikationer. Alla patienter monitoreras avseende vätskebalans och vitala funktioner.


Alla patienter med verifierad avstängd pyelit skall utredas för kartläggning av hindrets natur (tumör,

sten eller benign striktur).


2013

15

Pyelonefrit

Bakgrund Bakteriell infektion i njure. Vanliga agens är E. Coli, enterokocker, Proteus mirabilis och Klebsiella.


Ofta hög feber och allmänpåverkan.

Nedre urinvägssymtom med ömhet över blåsan (ej alltid!) Dunkömhet över den drabbade njuren och ryggvärk.

Vid svårare fall frossa, illamående och kräkningar. Ibland konfusion hos äldre.

Samtidig makrohematuri talar för bakomliggande komplicerande faktor (sten eller tumör).

Lab, rtg etc.

CRP och LPK är förhöjda. Urinsticka med leukocyter och nitrit.

Kreatinin och elektrolyter. Radiologi av övre urinvägar på vida indikationer, t.ex. vid misstänkt avstängd pyelit eller

bakomliggande orsak.

Differentialdiagnoser

Avstängd pyelit. Bukabscess (t.ex. divertikulit eller appendicit). Pneumoni.

Handläggning Bedöm residualurinmängd med bladderscan. Kateterbehandling är aktuell vid residualurin > 200 ml.

Icke inläggningsfall Febril patient, i övrigt opåverkad: urinodling, antibiotika och uppföljning via vårdcentral.

Smärtstillande och febernedsättande. Rikligt med dryck. Tala alltid om för patienten att återkomma vid uteblivet behandlingssvar.

Lämpliga antibiotika:

• T. Ciproxin 500 mg x 2 i 2 veckor eller • T. Bactrim Forte x 2 i 2 veckor.

Inläggningsfall Patient med kräkningar eller lätt till måttlig cirkulationspåverkan: urinodling och blododling x 2. iv.

vätska och antibiotikabehandling.

Lämpliga antibiotika: • Inj. Cefotaxim 1 g x 3 iv. eller

• Inj. Ciproxin 400 mg x 2 iv. eller • Trimsulfa t.ex. Bactrim Forte 2 x 2 (obs att 20 procent av E. Coli är resistenta!)


Vid okomplicerad infektion hos kvinnor uppföljning via husläkare efter ca fyra veckor för kontroll av

urinodling, CRP och allmäntillstånd. Urologisk utredning om recidiv eller infektion som ej läker ut. Alla män med verifierad urinvägsinfektion skall utredas med urografi, cystoskopi, flöde/resurin, PSA

och IPSS för att utesluta bakomliggande predisponerade faktorer såsom avflödeshinder, tumör eller sten.

Att tänka på

Om patienten saknar känd urologisk sjukdom så ska dessa patienter primärt handläggas tillsammans med eller utav infektionsläkare. Vid en övre urinvägsinfektion finns alltid en risk för övergång i en

veritabel urosepsis. Patienter med allmänpåverkan skall av denna anledning alltid vårdas inneliggande.


2013

16

Cystit

Bakgrund Infektion utgången från urinblåsan. Vanligen infektion med E.coli eller Stafylococcus saprofyticus (årstidsbunden, fertila kvinnor) hos icke predisponerade individer. Hos predisponerade patienter (sten, cancer, tidigare sjukhusvård mm) förekommer även infektioner med Klebsiella, Enterobacter, Proteus samt Enterokocker. Symptom

Täta trängningar, miktionssveda och suprapubisk smärta är klassiska symptom vid nedre urinvägsinfektion. Vid allmänpåverkan med feber skall alltid övre infektion misstänkas.

Makroskopisk hematuri kan förekomma, är vanligast hos kvinnor och ska alltid utredas på sedvanligt sätt (se makroskopisk hematuri) även om patient har en odlingsverifierad urinvägsinfektion med i

övrigt typisk klinik.

Diagnostik

Urinodling. Urinsticka - nitrittest för den akuta bedömningen (observera att niturtestet är positivt vid infektion

med E.coli, Klebsiella och Enterobacter men negativt vid infektion med Enterokocker och Stafylokock saprofyticus). Rikligt med leukocyter på urinstickan talar för infektion.

Kontrollera alltid resturin med ”Bladderscan”. Hos män är det vanligt att infektionen är kombinerad med hög residualurin som kan kräva övergående kateterbehandling.


Hos kvinnor skall gynekologisk konsultation utföras på vida indikationer.

Appendicit misstolkas ofta som urinvägsinfektion. Vid dominerande smärtanamnes skall CT urinvägar, om möjligt med kontrast, utföras för att utesluta

distal uretärsten.

Akut behandling

Lämpliga antibiotika till fertila kvinnor med sporadisk cystit är: Pivmecillinam (200mgx3xV) eller Nitrofurantoin (50 mgx3xV)

Trimetoprim (160mgx2 eller 300mgx1xIII) cefalosporin (t.ex. Cefadroxil 500mgx2xV)

Män har ofta engagemang av prostata varför Trimetoprim + Sulfa eller Ciprofloxacin under 10-14 dagar är ett lämpligt val primärt.


Kvinnor med recidiverande infektioner remitteras till husläkare för vidare utredning. I denna utredning bör gynekologisk undersökning, urografi och cystoskopi ingå.

Alla män med verifierad urinvägsinfektion skall primärt utredas med cystoskopi, flöde/resurin, PSA,

IPSS för att utesluta bakomliggande predisponerande faktorer såsom avflödeshinder, tumör eller sten.

Att tänka på

OBS att urinvägsinfektion är mycket ovanligt hos yngre män, medan t.ex. STD, appendicit och

uretärkonkrement är vanligt förekommande.


2013

17

Epididymit

Bakgrund Epididymit är mycket vanligt i sexuellt aktiv ålder, då oftast associerat med klamydiainfektion.

Epididymit är också vanlig hos äldre män pga resurin som är substrat för bakteria; hos äldre är patogen ofta en gramnegativ stav, vanligen E. coli.

Symptom Mer eller mindre kraftig svullnad och rodnad av som

regel ena skrotalhalvan, intensiv ömhet, allmän sjukdomskänsla, eventuell feber.

Diagnostik

Inspektion och palpation (vid fluktuerande område

misstänk abscess). Urin- och blododling.

LPK och CRP. Ultraljud kan vara av värde (för att utesluta abscess,

som kommer efter några dagars infektion).

STD kontroll hos yngre män. Hos äldre män kontroll av residualurin.


Skrotal abscess. Testistorsion.

Akut behandling

Antibiotika, i första hand Tetracyklin hos yngre man och misstänkt klamydiainfektion annars Ciprofloxacin eller Trimetoprim + Sulfa, NSAID-preparat kan vara av värde.

Behandlingstid ca 2-4 veckor beroende på grad av infektion. Vila, nätbyxa/suspensoar.

Vid abscederande epididymit – incision på operation.


En epididymit bör följas med ompalpation (om 4-6 veckor) tills tillståndet helt läkt ut för att utesluta att en testistumör ligger bakom.

En svullnad av testikeln skall alltid misstänkas vara tumör tills motsatsen bevisats.

Orkit

Bakgrund

Testikelinflammation. Numera ovanligt tack vare vaccination mot påssjuka. Kan också uppkomma sekundärt till epididymit och är då bakteriell. Kronisk orkit kan bero på tuberkulos. Sterilitet är vanligt i

den testikel som drabbats av påssjuka.


Relativt hastigt insättande smärta och svullnad i testikeln. Allmänpåverkan. Feber. Symtom av grundsjukdomen.

Status Öm, svullen testikel där varken bitestikel eller funikel initialt är särskilt drabbade.

Lab, rtg etc.

CRP, LPK och diff. Ultraljud kan övervägas, men observera att vid misstanke om testistorsion ska diagnostisk exploration

göras snarast och får inte fördröjas av ultraljudsundersökning.


2013

18


Testikeltumör. Testikeltorsion.

Handläggning

Sängläge, vila och suspensoar. Lämpliga antibiotika vid misstanke på bakteriell genes, samma som vid epididymit (se epididymit).

Operation kan övervägas i sällsynta fall som vid abscess eller nekros.

Symtomatisk behandling vid påssjukeorkit.

Uretrit

Bakgrund Inflammation i urinröret.

Man skiljer på infektiösa och icke infektiösa uretriter.

• Infektiösa uretriter kan vara orsakade av sexuellt

överförbara infektioner t.ex. klamydia, gonokocker, trichomonas, mycoplasma genitalum m.fl. men är också

vanliga delfenomen i den vanliga cystiten (se cystit).

• Icke infektiösa uretriter kan vara orsakade av en atrofisk slemhinna (vanligt hos äldre kvinnor) men

förekommer också vid reumatologiska sjukdomar (t.ex. Reiters, Behcets eller Wegeners syndrom). Kronisk uretrit

ingår i syndromet bäckenbottensmärta.


Dysuri, trängningar, ökad frekvens, sveda och flytningar. Ömhet utmed urinröret. Opåverkat allmäntillstånd. Fråga efter ev. flytningar. Ta sexualanamnes (oskyddat sex, utlandskontakter,

homosexuella kontakter, typ av sex).

Status

Rodnad kring meatus.

Lab, rtg etc. Urinsticka svagt positiv för leukocyter ses ibland. Urinodling vid misstanke om cystit.

Vid misstanke om sexuellt överförbar smitta, testa (PCR) för klamydia på förstaportionsurin, efter

2 timmar inkubation i blåsan, med tillägg av vaginalprov (s.k. ”swab”) hos kvinnor (tas av patienten själv och skickas till lab i samma rör som urinen).

Odling för gonokocker samt provtagning för hiv och syfilis bör tas vid klinisk eller anamnestisk misstanke, sexuell kontakt i utlandet och hos män som har sex med män.


Cystit. Uretrastriktur. Vaginala sjukdomar.

Handläggning

Vid oklar genes men möjlig STI behandla i första hand med T. Doxyferm 100mg, 2 tabletter dag 1 därefter 1 x 1 x VIII (totalt 10 tabletter).

Sommartid vid massiv solexposition eller vid sen graviditet (2:a och 3:e trimestern) väljs i stället

T. Ery-Max 250 mg 2 x 2 x X. Observera att i praktiken har alla patienter som testas för klamydia rätt till kostnadsfri behandling

enligt Smittskyddslagen (skrivs på receptet som meddelande till Apoteket). Vid samtidig cystit handläggs patienten enligt riktlinjer för cystit.

Verifierad gonorré bör behandlas i samråd med eller av venereolog.


2013

19

Vid hemgång

Oskyddat sex är inte tillrådligt förrän tablettbehandling avslutats och ev. uppföljningsbesök

gjorts. Remiss till primärvård för kontrollprovtagning, partnerbehandling och smittspårning vid verifierad STI.

Balanit och balanopostit

Bakgrund

Inflammation/infektion av förhud (postit) och/eller glans (balanit). Trauma, värme, fukt, svamp, virus, bakterier och tumörsjukdomar är möjliga orsaker.

Vanlig diagnos, särskilt hos barn.


Dysuri och trängningar. Små pojkar vägrar ofta att kissa p.g.a. smärta.

Status

Rodnad, svullnad och eventuell flytning. Smärta vid palpation.

Lab, rtg etc. Inga prover. Urinsticka är ofta patologisk vilket leder till differentialdiagnostiska svårigheter gentemot

cystit.


Hos äldre patienter måste peniscancer uteslutas. Annan hudsjukdom.

Handläggning Vid fimosis rengörs utrymmet under förhuden med ljummet vatten. Använd en 10 ml spruta, för in

plastspetsen genom öppningen och spola rent flera gånger dagligen.

Vårdande hud-hygien. Luftning (tänk på risken för parafimosis).

Ordinera lämplig salva vid svampinfektion och svag steroidsalva vid behov. Antibiotika behövs sällan men vid misstanke om samtidig UVI ordineras peroral antibiotika som vid

cystit (se cystit).

Circumcisio vid fimosis.


2013

20

PROSTATASJUKDOMAR

Benign prostataförstoring (BPH)

Bakgrund

De flesta män med intakt testikelfunktion får med ökande ålder en sakta tillväxt av prostata. Detta sker genom en ökning av antalet celler, hyperplasi.

Symptom Patienten oftast besväras av och söker för är frekventa urinträngningar (urge) och nykturi. Dessa

besvär kallas lagringssymtom. Tömningssymtom t.ex. svag stråle och igångsättningsproblem är oftast lättare att fördra och sällan enda orsaken till konsultationen.

Hematuri förekommer vid BPH men påvisad sådan får inte utesluta att en fullständig hematuri

utredning genomförs (se hematuri).

Diagnostik Anamnes och rektalpalpation (palpation per rektum skall alltid genomföras. Att

undersökningsfynden ibland är svårbedömda och ett visst mått av subjektivitet föreligger får ej

göra att undersökningen utesluts; vid undersökningen erhålles en storleksuppfattning och avvikelser i form och konsistens beskrives).

Symtom score (IPSS-International Prostate Symptom Score) och miktionslista

S-kreat

PSA (Prostataspecifikt antigen (PSA) bör analyseras där prostatacancer misstänks och där det

ligger i patientens intresse att klarlägga detta (hos patienter som skulle lämpa sig för kurativ

prostatacancer behandling, oftast yngre än 75). Urinsticka

Flödesmätning, d.v.s. kurva på urinflödet i ml/min. Maxflöde, medelflöde och kurvans utseende

bedöms. Enklare variant – tidsmiktion (tiden det tar att kissa en dl urin). Maxflöde under 10 mL/s

eller tidsmiktion över 10 sekunder talar starkt för obstruktion. Cystoskopi bör göras vid atypiska symtom för att utesluta blåstumör.

Ultraljud för kontroll av resturin efter miktion

Transrektalt ultraljud av prostata (TRUL) för volymbestämning och för att utesluta cancer vid

förhöjt PSA eller oklart palpationsfynd.

Vid misstanke om att inte enbart obstruktion orsakar patientens besvär - urodynamisk

utredning, i första hand cystometri och tryck/flödesmätning (neurologisk sjukdom, t ex Parkinson, resttillstånd efter stroke, MS)

Differentialdiagnostik Några vanliga differentialdiagnoser att överväga hos den yngre mannen är prostatit och

urethrastriktur. Hos den äldre patienten får blåshalsskleros (liten prostata, tidigare prostataoperation) övervägas plus

förstås prostatacancer, ev blåssten.

Behandling

Patientens egen upplevelse av besvärens svårighetsgrad styr ofta behandlingen. Hos kateterbärare är kirurgi vanligen enda möjligheten att bli kateterfri.

IPSS kan vara till hjälp:

om ≤7 poängexspektans

8-18 poängmedicinsk behandling

>18 poängkirurgisk behandling.


2013

21

Medicinsk behandling

Finasterid är en 5 α-reductas blockerare.

Krymper prostata med c:a 30% genom att minska testosteronets påverkan på prostatacellen. Till körtlar >40 gram. Långsamt insättande effekt (3-6 månader).

Få biverkningar. Reducerar s-PSA med 50 % efter sex månaders behandling.

Alfuzosin är en α-receptorblockerare.

Slappar av glatt muskulatur i blåshals och prostatiska urethra. Snabb effekt (inom 14 dagar).

Fler biverkningar (t.ex. yrsel och huvudvärk). Även körtlar < 40 gram.

Kirurgisk behandling

Transuretral Resektion av

Prostata (TUR-P).

Transvesikal

adenomenukleation –

öppen operation, endast vid kraftigt förstorad prostata

(>100 gram).

Transuretral

Mikrovågsterapi (TUMT) –

utförs med speciell kateter, skonsam, nästan lika

effektiv som TUR-P. Irritativa besvär efter

behandling.

Kateter 2-3 veckor.

Att tänka på

Upprepade urinvägsinfektioner kan vara orsakade av blåstömningsproblem beroende på BPH med residualurin. Makroskopisk hematuri skall alltid utredas med urografi, cystoskopi och urincytologi.

Vid förhöjt kreatininvärde så skall signifikant residualurin uteslutas. Stor prostata är i sig ingen

behandlingsindikation.


2013

22

Prostatacancer

Epidemiologi Prostatacancer är mannens vanligaste maligna sjukdom i Sverige.

Cirka 9300 nya fall diagnostiseras varje år och cirka 2 400 män dör årligen pga. prostatacancer i

Sverige.

Ca 11 % av patienterna har metastaser vid diagnos

Drygt 70 % av patienterna är över 70 år vid diagnos (medianålder 72 år), sällsynt med klinisk

upptäckt av cancer före 50 års ålder.

Etiologi Okänd

Ökad risk för prostatacancer om nära släktingar har sjukdomen och sjukdomsdebuten sker då

tidigare

Vanliga symptom vid prostatacancer Ofta inga alls. PSA tas i samband med hälsokontroller hos asymptomatiska män och vid värden

utanför gränsvärdena remitteras patienten till urolog för transrektalt ultraljud med mellannålsbiopsier av prostata.

Vid utredning av patient med symtom skall PSA alltid tas.

Lokala symptom (oftast vid lokalt avancerad cancer)

Trängningar

Svag stråle

Hematuri

Metastas symptom:

Skelettsmärtor

Trötthet, viktminskning, anemi, uremi

Domningskänsla i benen vid medullakompression p.g.a. metastaser som trycker på ryggmärgen

Diagnostik av prostatacancer

Rektalpalpation

Prostataspecifikt antigen (PSA).

Rekommenderade gränsvärden för PSA PSA< 3,0 ng/ml - ingen ytterligare utredning såvida det inte föreligger ett malignitetssuspekt

rektalpalpationsfynd. Hos män under 50 år är brytpunkten PSA > 2 ng/mL. PSA 3,0 till 10,0 ng/ml remiss till urolog för transrektalt ultraljud och prostatabiopsier

PSA > 10 ng/ml hos män <70 år remiss till urolog för transrektalt ultraljud och prostatabiopsier. Om stor prostata (>50 gram) kan man hos äldre patient med hög kvot (>0,25) avstå från vidare

utredning även vid PSA 10-20 ng/mL.

Transrektalt ultraljud (TRUL) med mellannålsbiopsier för histologi.

Hos äldre män med tydligt palpationsfynd och högt PSA (över 100 ng/ml) kan man ställa kliniskt prostatacancer diagnos utan histologisk verifiering.

Skelettscintigrafi och v.b. skelettröntgen och MR


2013

23

Prognos

Vid lokaliserad prostatacancer dör 80-90% av patienter av annan orsak än prostatacancer, men prognosen varierar mycket efter Gleasongrad. Vid hög Gleason grad (5-4) och högt PSA dör 30-40%

av patienterna i prostatacancer och behandling är indicerat ända upp i hög ålder. Medianöverlevnad vid metastaserande sjukdom är endast 2-3 år.

Behandling:

Lokaliserad cancer (kurativ behandling)

Active surveilance (täta PSA kontroller hos patienter med låg risk prostatacancer, som kan

bli aktuella för kurativt syftande behandling om sjukdomen progredierar)

Radikal prostatektomi – öppen eller laparoskopisk (robotassissterad) - vid förväntad

överlevnad > 10 år och patient <70 år. Strålbehandling

Exspektans om symptomfri äldre (>75 år) patient (patient som inte är kandidat för kurativ

behandling, men palliativ hormonell behandling vid progress)

Lokalt avancerad cancer (kurativ/palliativ behandling)

Exspektans om symptomfri äldre (>75 år) patient med högt till medelhögt differentierat

tumör

Extern strålbehandling i kombination med hormonbehandling, operation i utvalda fall

Hormonell behandling (syfte är att minska risken för komplikationer, t.ex.

uretärobstruktion, lokala besvär frän prostatacancer med blödning och fördröja utveckling av

skelettmetastaser och patologiska frakturer)

Metastastaserad prostatacancer (palliativ behandling)

Hormonell behandling

o Kirurgisk kastration o Medicinsk kastration (GnRH-analoger, injektioner var 3:e eller 6:e månad)

Kemoterapi

Palliativ strålbehandling mot symptomgivande skelettmetastaser

Kastrationsresistent prostatacancer

Förr eller senare tillväxer prostatacancern trots vanlig hormonbehandling, s.k. kastrationsresistent

prostatacancer. Medelöverlevnaden är då 1-2 år. Följande behandlingar är då aktuella. Kemoterapi, förlänger överlevnad.

Palliativ strålbehandling mot symptomgivande skelettmetastaser

Nya typer av hormonbehandling. Ett flertal nya behandlingar, som också förlänger

överlevnad, är på gång i denna fas av sjukdomen. Hittills är abiraterone godkänt


2013

24

PENISSJUKDOMAR

Fimosis

Bakgrund

Fimosis eller trång förhud kan vara kongenital eller förvärvad. Om förhuden får bristningar

vid t.ex. samlag kan dessa läka med

ärrbildning med ökad fimosis som följd.

Symptom Svårigheter att dra tillbaka förhuden med

stramning vid samlag. Fimosis kan leda till parafimosis. Balanit, infektion under förhuden,

är associerad med fimosis och kan kräva

behandling.

Diagnostik Patienten söker ofta för svårigheter att dra

tillbaka förhuden. En trång fimosis är lätt att diagnostisera med inspektion. En lättare grad av fimosis

märks bara vid erektion. Således en diagnos som får ställas på anamnesen. Hos barn finns ofta en fysiologisk fimosis de första åren och ska inte per automatik behandlas

och man ska inte ge råd om tänjningsövningar eftersom det endast leder till smärta och ev sprickbildning som kan omvandla en fysiologisk fimosis till en ärrig dito som kräver op.


Egentligen ingen. Eventuellt kort frenulum, s.k. frenulum brevis.

Akut behandling

Sällan behov för akut behandling (se dock parafimosis).


En fimosis som gör det omöjligt att dra tillbaka förhuden bör opereras med circumsion. Ingreppet görs polikliniskt i lokalbedövning.

Att tänka på

Peniscancer! En förhud som inte kan dras tillbaka kan dölja eller leda till peniscancer och ses ibland

hos äldre män med långstående fimosis.

Parafimosis

Bakgrund

Fimosis, se denna.

Symptom

Retraherad förhud ”fastnar” ovan glans. Man får ett ödem och förhuden går inte att dra fram.

Diagnostik

Inspektion respektive oförmåga att dra fram

förhuden.

Differentialdiagnostik Ingen.


2013

25

Akut behandling

Lägg penisblockad.

(Carbocain® UTAN adrenalin 5mg/ml 10 ml). Oftast kan då

förhuden reponeras. I nödfall utförs dorsalsnitt

akut. Den ödematösa förhuden

klyvs dorsalt varvid den kluvna förhuden kan dras fram.

Ger vanligen fult slutresultat som kan behöva senare elektiv

circumcision.

Kort frenulum (frenulum breve)

Bakgrund Frenulum är kort.

Symptom

Stramning och nickande glans vid erektion. Frenulum kan brista vid samlag.

Smärtsamt.

Diagnostik

Anamnes och inspektion.


Ingen.

Akut behandling Ett brustet frenulum kan kräva en hemostatisk sutur. Oftast

behöver man inte återställa frenulum till sin tidigare längd.


Ett kort frenulum kan kräva plastik i lugnt skede. Vanligtvis klyver man frenulum på tvären och syr på längden. Ingreppet

görs i lokalanestesi.


2013

26

Priapism

Bakgrund Långvarig oönskad erektion (> 4–6 timmar).

Det finns två olika typer:

Högflödespriapism (arteriellt, icke-ischemiskt) där högt flöde i svällkropparna inte leder till

någon smärta. Orsakas oftast av trauma mot penis med arteriovenös fistel bidning. Denna typ är mycket ovanlig.

Lågflödespriapism (veno-ocklusiv, ischemiskt) där lågt eller inget blodflöde i svällkropparna

orsakar ischemi och smärta (vanlig typ av priapism. ca 95 % av alla fall).

Lågt flöde och ischemi leder till smärta så

småningom också till fibros i svällkropparna vilket kan leda till framtida erektil dysfunktion eller

impotens. Orsaken till lågflödepriapism kan vara

sjukdomar med hyperkoagulabilitet (leukemi, sickle-

cells anemi mm), malignitet, läkemedel eller droger (papaverin, prostaglandin, alkohol, kokain mm).

Anamnes, klinisk bild, diagnostik

Långvarig oönskad erektion (över 4 timmar) Akut blodgas från corpus cavernosum för

differentiell diagnos låg- eller högflöde priapism.

Status

Erektion, vanligtvis utan fyllnad av corpus spongiosum, dvs. mjuk glans och hårda corpora cavernosa.


Ingen.

Handläggning Högflöde priapism handläggs

Akut behandling

Lägg penisblockad (Carbocain UTAN adrenalin 5mg/ml 10 ml).

Töm corpora cavernosa på blod med uppdragningskanyl tills ljusrött utbyte.

Spruta intracavernöst Efedrin 5 mg/ml,

2-5 ml (1ml Efedrin 50mg/ml + 9 ml NaCl, brukslösning 5mg/ml). Avvakta.

Om penis ej längre är så hård så har man uppnått önskat resultat. Ödemet går successivt över.

Vidare handläggning Upprepa behandlingen. Operativ shunt?

Att tänka på

Vid långvarig priapism finns betydande risk för bestående impotens. Behandlingen är implantat som

måste läggas in innan corpora cavernosa ärromvandlas, d.v.s. inom någon till några veckor.


2013

27

SKROTALA SJUKDOMAR

Testistorsion

Bakgrund

Medfödd defekt förankring av testiklarna till skrotums botten (defekt gubernakulum, ”bell-clapper deformity”).

Defekten medför att testiklarnas längdaxel är horisontalställd vilket predisponerar för rotation kring

egen axel.

Symptom Kan förekomma även hos äldre patienter men vanligaste är runt puberteten (12-18 år).

Debuterar som en snabbt insättande smärta och svullnad av ena testikeln.

Testikeln är ibland uppdragen mot ljumsken. Vid undersökning är skrotum öm, röd, ibland svullen och testikeln är omöjlig att fripalpera från

bitestikeln. Patienten har ofta haft buksmärtor som första symptom.

Ganska ofta illamående och kräkningar.

Diagnostik

Klinisk! Doppler kan ej frikänna en eventuell torsion.

Differentialdiagnostik Epididymit och Morgagnis hydatid (torsion av

appendix testis).

Akut behandling Kirurgisk exploration snarast! Vid operation

detorkveras testikeln och fixeras med ett antal

suturer. På grund av risken för torsion även på den friska sidan, vilket inträffar hos ca 10% av

patienterna så rekommenderas även fixering av den kontralaterala testikeln.

Ingen uppföljning nödvändig.

Att tänka på

Plötsligt påkommande unilateral skrotalsmärta hos unga män skall alltid hanteras som testistorsion till

motsatsen är bevisad!


2013

28

Morgagnis hydatid (torsion av appendix testis)

Bakgrund Detta är rester av Mullerska gången, några mm stor, fylld med serös vätska i testikelns övre pol.

Symptom

Vid torsion symtom liknande testistorsion men inte så uttalad ömhet och svullnad.

Vanligast i prepubertet, oftast mellan 7-12 års ålder och är den vanligaste orsak till akut skrotum hos barn.

Diagnostik

Kliniskt. Vid osäkerhet kan det bekräftas med ultraljud.

Differentialdiagnostik Testikel torsion och epididymit.

Behandling

Om lindriga symptom – konservativ

behandling med smärtstillande, annars – akut exploration och borttagning

av hydatid.


2013

29

SKROTALA SVULLNADER

Genomlysning med ficklampa - hydrocele


2013

30

Hydrocele

Bakgrund P.g.a. försämrat lymfavflöde

från testikeln kan vätska bildas mellan tunika vaginalis och

testikeln. De flesta

hydrocelen är idiopatiska/primära.

Hydrocele sekundärt till epididymit eller testistumör

förekommer.

Symptom

Tilltagande tyngdkänsla och svullnad i skrotum. Diagnostik

Palpation.

Genomlysning med ficklampa i ett mörkt rum då man ser att

ljuset skimrar igenom. Ultraljud ett bra komplement för

att verifiera att testikeln ser frisk ut.

Differentialdiagnostik Epididymit. Testistumör.

Behandling

Om stort hydrocele med lokala

besvär detta opereras, alternativt kan skleroseras med aetoxysklerol.

Spermatocele

Bakgrund

Cystisk uppdrivning av bitestikeln. Tillståndet är ganska vanligt och helt ofarligt.

Symptom

Vid större spermatocelen ev tyngdkänsla.

Diagnostik

Palpation - vanligtvis en spelkulas storlek, ofta vid övre delen av bitestikeln, testikeln ska kunna fripalperas och är en cystisk

genomlysbar förändring. Genomlysning med ficklampa.

Skrotal ultraljud om osäker avgränsning mot testikeln.


Testistumör. Epidydimit.

Behandling Om patienten besväras kan spermatocelet operativt avlägsnas (dagkirurgi), annars ingen åtgärd.


2013

31

Varikocele

Bakgrund Kliniskt finner man en utvidgning

utav vener (plexus pampiniformis) som ligger runt testikeln. Varikocele

förekommer i 99% av alla fall på

vänster sida. Orsaken till detta är en anatomisk ”anomali”.

Symptom

Tilltagande tyngdkänsla i skrotum framförallt mot kvällen när

patienten har stått upp under

dagen.

Diagnostik Undersöks bäst när patienten står

upp. Vid palpation känns som

kuddighet bakom testikeln (en ansamling av dilaterade vener

bakom och ovanför testikel). Viktigt att testikeln kan fripalperas.

När patienten lägger sig ner brukar

dilatationen oftast gå tillbacka.

Vid osäkerhet gör ultraljud på vida indikationer.


Spermatocele. Testistumör.

Epidydimit.

Behandling

Endast stora symptomgivande varicocele (ffa tyngdkänsla) behöver behandlas liksom varikocelen i

vissa fall hos män med nedsatt fertilitet. Standardingreppet är angiografisk ocklusion av v.spermatika med antegrad sklerosering, som görs på

operation i lokalanestesi, alternativ – retrograd sklerosering på röntgen.

Att tänka på

Varikocele på höger sida förekommer och kan då vara förenat med expansiv process som försämrar

venavflödet (kompression eller obstruktion av v. cava). Sådan varikocele går inte tillbacka när patienter ligger.

Beställ CT-buk (retroperitoneal process?) + remiss till urolog.


2013

32

UROLOGISK TRAUMA

Traumatologi njure

Bakgrund

Ca 10% av alla traumafall har njurskada där 85 % utgörs av icke penetrerande våld framförallt trafik och fallolyckor. Mer än 65% har andra associerade skador (lever/mjältruptur, GI-perforation, stora

kärlskador, kotfrakturer mm) som i det akuta tillståndet oftast överskuggar njurskadan.

Symptom

Hematuri, OBS! avsaknad av hematuri utesluter på intet sätt njurskada!

Utfyllnad/hematom i flanken ofta associerat med revbensfrakturer.

Smärta och chock/prechock vanligt.

Diagnostik

CT-buk med i.v. kontrast är idag standard för den akuta diagnostiken. Urografi endast i senare skede när detaljfrågeställningar avseende njurbäcken/uretär föreligger.

Om ingen kontrastuppladdning sker i njuren måste skada på njurens kärlträd misstänkas.


Nästan alltid multitrauma då stor energimängd krävs för att orsaka en njurskada. OBS! om en traumatisk njurskada bedöms som isolerad misstänk alltid i första hand inadekvat

diagnostik! Huvudansvaret för dessa patienter är alltid primärt trauma/allmänkirurgiskt.

Akut behandling Grundprincipen är händerna på ryggen då merparten av skadorna skall behandlas konservativt

även om ett massivt retroperitonealt hematom föreligger, perkutana drän är förbjudet.

Akut operation endast om patienten är cirkulatoriskt instabil trots adekvat transfusion. En akut exploration leder i 80 % av fallen till nefrektomi.

OBS! innan nefrektomi måste andra njurens funktion kartläggas, det finns oftast tid för en CT innan operation alternativet är en modifierad urografi på operationsbordet.

Vidare handläggning Vid urinläckage från ett skadat njurbäcken skall nefrostomi och /eller intern uretärstent/splint

anläggas, grundprincipen är att läckage från urinvägarna dräneras inifrån urinvägarna för att minska risken för fistelbildning. Perkutant dränage kan dock tillgripas under en övergångsperiod.

Att tänka på

Skador i nedre thorax kan vara associerade med njurskada. Vid etablerad njurskada med retroperitoneal utfyllnad kan det dölja sig skador på duodenum och pankreas som primärt kan vara

svåra att diagnostisera.


2013

33

Traumatologi uretär

Bakgrund Mycket ovanligt, förekommer vid penetrerande våld. Mer än 95% har andra associerade skador

(lever/mjältruptur, GI-perforation, stora kärlskador, kotfrakturer mm) som i det akuta tillståndet överskuggar uretärskadan.

Vanligaste orsak till uretärskador är iatrogen trauma (vid gynekologiska, kirurgiska och urologiska

ingrepp).

Symptom I övrigt relativt symptomfritt i det akuta skedet.

Hematuri, avsaknad av hematuri utesluter på intet sätt uretärskada! Symptom utvecklas inom de första dygnen med smärta från en hydronefros och/eller obehag från ett

retroperitonealt urinläckage (urinom) alt peritonit vid urinläckage in i bukhålan.

Diagnostik

Vid misstanke om uretärskada begär CT-urografi. Uretärskador förbises ofta vid en regelmässig akut CT-buk då undersökningen avslutas innan kontrasten har utsöndrats i njurbäcken/uretär.

Differentialdiagnostik Nästan alltid multitrauma då penetrerande våld genom buk och/eller flank oftast krävs för att orsaka

en uretärskada. OBS om en traumatisk uretärskada bedöms som isolerad misstänk alltid i första hand inadekvat diagnostik! Huvudansvaret för dessa patienter är alltid primärt trauma/allmänkirurgiskt.

Akut behandling

Operation, om möjligt redan vid diagnos. Grundprincipen är att skapa en tensionsfri uretäranastomos

över en intern uretärstent. Vid defekter i uretären finns en rad operativa alternativ där reimplantation av uretären i urinblåsan är det vanligast förekommande.

Om man primärt måste vänta med operation av andra anledningar, avlastning med nefrostomi under väntetiden.

Efter uretärrekonstruktion föreligger stor risk för strikturbildning.

Att tänka på

Huvudproblemet är att dessa skador ofta diagnostiseras först upp till en vecka efter traumat.

Vid penetrerande buk/flank skador begär alltid urografi.


2013

34

Traumatologi urinblåsa

Bakgrund I 90% av fallen är skadan associerad med en bäckenfraktur (högenergitrauma).

Vanlig med iatrogen trauma (akut kejsarsnitt, transurethrala urologiska operationer). Två skademekanismer, extra- kontra intraperitoneal ruptur/ perforation, varvid den förra dominerar.

Symptom Hematuri, OBS avsaknad av hematuri utesluter på intet sätt blåsruptur!

Oförmåga att miktera. Låga buksmärtor.

Diagnostik

Vid intraperitoneal ruptur ofta peritonitstatus och andra associerade mag-tarmskador som kräver

akut laparotomi varför diagnosen ofta ställs peroperativt. Vid extraperitoneal ruptur ej så stormande förlopp. Om läckage ej påvisas vid utsöndringsbilder

(se uretärskada) så göres cystografi med CT eller slätröntgen.


Nästan alltid multitrauma med dominerande allmänkirurgisk/ortopedisk problematik. OBS om en traumatisk blåsskada bedöms som isolerad misstänk alltid i första hand inadekvat

diagnostik! Huvudansvaret för dessa patienter är alltid primärt trauma/allmänkirurgiskt.

Akut behandling Intraperitoneal ruptur opereras akut och blåsan sutureras primärt från intrabdominella sidan.

Extraperitoneal ruptur behandlas i typfallet konservativt med kateterdränage i 7-10 dagar.

Vid blödning och stora urinläckage där operation är nödvändigt (efter moget övervägande) sutureras rupturen från intravesikala sidan och extravesikalt dränage anlägges.

Dessa skador läker förvånansvärt komplikationsfritt så länge blåshals/proximala urethra är oskadda. Största morbiditeten härrör från infekterade urinom/hematom i lilla bäckenet.

Att tänka på

Ofta i kombination med en urethraskada! Sätt inte vanlig KAD innan du tänkt igenom problematiken (se urethraskada). Vid användandet av ”BladderScan” ger svaret att det finns en avgränsbar

vätskeansamling i bäckenet men det säger ingenting om genesen (full urinblåsa, hematom mm.).


2013

35

Traumatologi urethra

Bakgrund Drabbar uteslutande män av anatomiska skäl (lång urethra).

Icke penetrerande våld, oftast - fall/klämskada eller spark/slag mot yttre genitalia. OBS två skilda skademekanismer, främre urethraskada (distalt om bäckenbotten) eller bakre

urethraskada (proximalt om bäckenbotten). Vid främre skada i typfallet spark/slag/fall mot

perineum. Vid bakre skada mekanism som vid blåsruptur (se blåstrauma).

Symptom Hematuri/blod via meatus (OBS! avsaknad av hematuri utesluter på intet sätt urethraskada!)

Oförmåga att miktera. Låga buksmärtor.

Palpabel blåsa.

Perineal smärta. Hematom/svullnad i perineum/pung/penis.

Diagnostik

I det akuta skedet bygger diagnosen på klinisk misstanke om skada. Skadan kartläggs och verifieras med retrograd urethrocystografi.

En patient med ovanstående skadepanorama tillsammans med något av följande (blod i meatus, oförmåga att miktera/urinretention, svullnad/hematom i perineum/penis/scrotum skall betraktas som

urethraskada tills motsatsen är bevisad!


Vid främre skada glöm inte eventuellt associerade skador på penis, testiklar (var frikostig med ultraljud vid svullnad av skrotum).

Vid en bakre skada nästan alltid multitrauma som medför dominerande allmänkirurgiska/ortopediska

skador. Huvudansvaret för denna kategori patienter är primärt trauma/allmänkirurgiskt.

Akut behandling Suprapubiskkateter (SPK)!

Vid användandet av ”BladderScan” ger svaret att det finns en avgränsbar vätskeansamling i bäckenet men det säger ingenting om genesen (full urinblåsa, hematom mm.). Om svårigheter med blind

punktion av blåsan be om ultraljudsassistans via röntgen. Om patienten laparotomeras av annan orsak

så kan SPK anläggas peroperativt.


2013

36


När väl SPK är på plats så sker den vidare utredningen med fördel efter ett antal veckor när

situationen har stabiliserats. Öppen SPK, beställ miktionsurethrocystografi (MUCG) 3 veckor. Remiss till urologmottagningen för urethrocystoskopi.

Att tänka på

OBS felaktigt försök att sätta en vanlig KAD på en patient med bakre urethraskada kan leda till

livslånga problem med strikturer, inkontinens och impotens!

Traumatologi penis

Bakgrund Det vanligaste traumatiska tillståndet är penisfraktur, d.v.s. ruptur av de erigerade svällkropparna.

Det sker ofta i anslutning till sexuell aktivitet.

Symptom

Erektion försvinner. Plötslig påkommet perinealt och penilt hematom samt smärta.

Diagnostik Klinisk. Hematomet har ofta en imponerande storlek. Ultraljud är svårt att utvärdera och tillför inte

något till handläggningen.

Differentialdiagnostik I 20% av fallen förekommer det en associerad urethraskada. Vid misstanke på urethraruptur (se

urethra trauma) ska retrograd urethrografi utföras och ev suprapubisk kateter anläggas om behov av

kateteravlastning finns preoperativt.

Akut behandling Akut exploration med sutur av rupturen i svällkropparna sam evakuering av hematomet.

Sårskador på penis skall alltid sutureras primärt. Huddefekter måste täckas, vid avulsionsskador

kontakt med plastikkirurgjour.


Antibiotika på vida

indikationer med hänsyn till risken

för sårinfektion. Skall följas till full

läkning, risk för bestående

penisdeviation

postoperativt som kan kräva senare

korrektion.

Penisfraktur


2013

37

Traumatologi testikel

Bakgrund Vanligt vid kontaktsporter samt våld mot yttre genitalia. Traumat orsakar en ruptur av testikeln

(tunika albunigea) med blödning (hematocele).

Symptom

Hematocele. Smärta i skrotum samt nedre buk.

Diagnostik

Alla patienter skall genomgå akut ultraljudsundersökning av skrotum.


Hematocele utan testikelruptur. Associerad urethraskada (se urethraruptur).

Akut behandling Om testikelruptur - så skall akut exploration med suturering av testikeln alternativt orkidektomi samt

evakuering av hematomet utföras.

Om intakt testikel och stabilt hematocele rekommenderas expektans med suspensoar och analgetika. Sårskador på skrotum skall alltid sutureras primärt.

Huddefekter måste täckas, vid avulsionsskador kontakt med plastikkirurgjour.


2013

38

UROLOGISKA CANCRAR

UROTELIAL CANCER

Blåscancer

Bakgrund

Blåscancer - 95 % (vanligaste),

njurbäcken cancer - 4 %, uretärcancer – 1 %.

Incidens

I Sverige ca 2000 nya fall/år, vanligare hos män ( 3:1 )

Medelålder 65 år

Riskfaktorer

Rökning, petrokemiska medel,

kroniska UVI`er i kombination med blås-/njursten;

arbete med lösningsmedel

Kliniska tecken Makroskopisk hematuri (70 % av patienterna).

Irritativa symptom som trängningar från blåsan

kombinerad med mikroskopisk hematuri. Sällan smärtor eller andra obehag om ej avancerad

tumörväxt.


Remiss till urolog för cystoskopi. Urincytologi.

CT-urografi.

Att tänka på

Hematuri måste alltid utredas för att utesluta tumörsjukdom. Tidsaspekten har betydelse varför tillståndet bör utredas skyndsamt. Riktmärket är maximalt två-fyra veckor till

cystoskopi efter debut av makroskopisk hematuri.

Stadium

Icke-invasiv (ytlig) blåscancer

Ta och T1: Icke-muskelinvasiva tumörer.

Låg risk för övergång till muskelinvasivitet (5%) men

hög risk för recidiv (70-80%).

Invasiv blåscancer: T2: Tumören växer ned i muskulaturen

T3 och T4: Tumören växer genom blåsan i perivesikala fettet respektive mot angränsande organ

Carcinoma in situ: Mycket ytlig, icke exofytisk tumör. Detta är en högriskgrupp av blåstumörer

där 50 % av patienterna utvecklar muskelinvasiv sjukdom efter fem år och i princip alla på sikt blir

muskelinvasiva. För att hindra progress av tumörer till ett mer avancerat stadium ges BCG

instillationer intravesikalt en gång per vecka i sex veckor.

Perivesikal fett Muskel Submucosa

Mucosa


2013

39

Diagnos

Cystoskopi

Urincytologi Alla tumörer – transurethral resektion (TUR-B) för stadiumindelning

CT ( alt PET-CT) - thorax/buk/bäcken för metastas utredning

Behandling

Ytliga uroteliala blåscancrar:

Ytliga tumörer (Ta och T1) – radikalt resecerade med TUR-B följas med regelbundna kontroller

med cystoskopi och vid recidiv re-TUR-B. Om tendens till recidiv då kan man hindra eller minska

detta med intravesikalt Mitomycin C instillation efter TUR-B. Vissa aggressiva ytliga tumörer (T1G3 och CIS) behöver intravesikal behandling med BCG-

instillation för att minska risk för progress till muskelinvasiv sjukdom.

Invasiva tumörer:

Muskelinvasiva tumörer (T2, T3): cystektomi med urinavledning (se urostomi).

Kurativt syftande strålbehandling hos gamla patienter eller vid allvarliga interkurrenta

sjukdomar.

Tumörer som växer utanför blåsan (T4): de har dålig prognos.

Generell cytostatikabehandling och eventuellt senare cystektomi. Palliativ strålbehandling.

Njurbäcken-uretär cancer

Bakgrund

Ovanlig. Svårt att diagnostisera. Urotelial cancer.

Symptom och fynd

Hematuri. Symptom på uretärobstruktion (pyelonefrit, hydronefros)

Utredning

Cystoskopi. CT-urografi - kontrastursparning, striktur.

Retrograd pyelografi och selektiv (enbart från ena njurbäckenet) urincytologi (görs vid oklart fynd

på urografi) Ureteroskopi med biopsi (alternativ till retrograd ureteropyelografi)

Behandling Nefroureterektomi.

I särskilda fall lokal laserbehandling (t.ex. vid mindre tumörer i singelnjure).

Strålbehandling. Kemoterapi.


2013

40

NJURCANCER

Bakgrund 2 % av alla cancrar. 5-års överlevnad är drygt 50 %, medianåldern vid diagnos är 65 år.

Möjliga riskfaktorer – rökning, övervikt, hypertoni och diabetes.

Kliniska tecken

Många patienter är symptomfria och tumören upptäcks vid ultraljud, CT, MR eller vid utredning för hög SR eller vid utredning av andra sjukdomar.

Patienten söker vanligtvis för flanksmärta, hematuri (70-80% har mikroskopisk hematuri och 30-40% makroskopisk hematuri) eller palpabel resistens.

Ca 30 % av patienterna har paraneoplastiska symptom – hypertoni, hyperkalcemi, trombocytos, polycytemi, leverdysfunktion och viktnedgång.

1/3 del av patienterna debuterar med symptom av njurcancer metastaser – hosta, huvudvärk,

skelettsmärta eller spontanfraktur.

Utredning CT-thorax och buk

Basala blodprover

Behandling

Vid lokaliserad cancer – njurresektion (om möjligt) eller nefrektomi (laparoskopiskt som standard och öppen vid stora avancerade tumörer)

Hos äldre patienter med små tumörer – exspektans.

Vid metastaserad sjukdom – onkologisk behandling och ev palliativ nefrektomi vid lokala symptom från njurcancer (blödning, smärta)

Att tänka på

OBS! Majoriteten av alla expansiviteter i njurarna består av godartade cystor!


2013

41

PENISCANCER

Bakgrund Cirka 100-140 fall/år i Sverige. Vanligen äldre män.

Samband mellan hygien och peniscancer. Ovanligt hos män som tidigt genomgått circumcision.

95 % skivepitelcancer, andra former melanom, sarkom och

basalcellscancer. 5-års överlevnad är ca 50 %.

Risk faktorer – fimosis, HPV-infektion, kroniska inflammatoriska förändringar på penis.

Symptom

Debuterar ofta som sår, knöl eller vårtliknande utväxt på glans

eller förhud (preputium). Patienten kan ha fimosis som döljer tumören, men den kan palperas ändå.

I vissa fall palpabla lymfkörtlar i ljumskarna

Diagnos

Diagnos bekräftas med biopsi (tas med skalpell i lokal bedövning på mottagning). Metastasutredning – PET-CT (vid lokal avancerad tumör och vid palpabla lymfkörtlar i ljumskarna)

Behandling

Circumcision Lokal tumör excision (oftast med laser)

Partiell amputation eller total amputation av penis.

I avancerade och vid metastaserade tumörer - lymfkörtelutrymning i ljumskarna och i bäckenet samt strål- och/eller cytostatikabehandling.

Inguinal lymfkörtelutrymning


2013

42

TESTISCANCER

Bakgrund Vanligaste cancer hos män mellan 15 till 40 års ålder. I Sverige ca 300 fall / år.

Drygt 1,5 % av all cancer hos män. Vanligare i retinerade testiklar. Tumörerna utgår vanligt från germinalcellerna.

Sällsynt efter 50-årsåldern (då rör det sig vanligen om lymfom).

Symptom

Oftast en palpabel resistens, långsam tillväxtökning, ibland en dov smärta. Ibland ses gynekomasti.

Diagnostik Palpation - man känner oftast en hård och oregelbunden resistens i testikeln.

Diagnosen bekräftas med akut skrotal ultraljud som med stor säkerhet kan påvisa intratestikulära

förändringar.

Serum testismarkörer: AFP (alfa-fetoprotein) - enbart förhöjt vid icke-seminom

ß-hCG (human chorionic gonadotropin) - förhöjda koncentrationer finns hos 60-70% av

patienter med icke seminom och hos 15-20% av patienter med seminom LD (laktatdehydrogenas) - förhöjda koncentration av LD ses vi alla former av vävnadsdestruktion

med cellsönderfall ( 70-80% av patienter med germcellscancer)

För metastas utredning – CT-thorax och buk. Föreligger det tveksamhet om diagnosen krävs kirurgisk exploration.

Differentialdiagnos Epidydimit. Testistorsion. Orkit. Varikocele. Spermatocele.

Behandling

Alltid orkidektomi via inguinal snitt. Hela testikeln avlägsnas tillsammans med funikeln.

Vid metastaserande tumörer görs retroperitoneal lymfkörtelutrymning och/eller cytostatikabehandling.

Prognos Överlevnad ca 100 % vid lokaliserad cancer. Även vid spridning till retroperitoneala lymfkörtlar är

prognosen god.

Mortaliteten från testikel cancer i Sverige är mindre än 5 %.

Att tänka på

OBS! Varje resistens i testikeln skall misstänkas vara tumör tills motsatsen bevisats!

Generellt blir mer än 90% av samtliga patienter helt botade från sin sjukdom.


2013

43

URININKONTINENS

Urgency är ett påträngande, ibland smärtsamt, miktionsbehov och ängslan för läckage. Motorisk urgency vid överaktiv detrusorfunktion och sensorisk uregency vid hypersensitivitet.

Urgeinkontinens (trängningsinkontinens) urinläckage vid urgency. När blåskontraktionens styrka blir

större än motståndet i sfinktern.

Stressinkontinens (ansträngningsinkontinens) urinläckage utan detrusorkontrktion vid fysisk

ansträngning och ökad bukpress. Orsakas av sänkning av proximala uretra och försvagad sfinkterfunktion.

Ischuria paradoxa (överflödesinkontinens) urinläckage vid överfylld urinblåsa bl. a beroende på

förhöjt blåstryck och detrusorinstabilitet.

Andra former av inkontinens

Reflexinkontinens vid detrusorhyperreflexi och/eller sfinkterrelaxation utan att känna miktionsbehov. ”Omedveten” inkontinens (ohämmad blåsa) vid frånvaro av trängningskänsla och utan att känna

urinläckage (samma som reflexinkontinens men miktionsreflexen utlöses endast lokalt i blåsväggen, ej

från perifera centra) vid ex demens. Efterdropp kan ses vid begynnande inre sfinkterförträngning, ex prostatit och prostatism, men är inget

direkt kopplat symtom till prostatahyperplasi. Ständigt läckage vid missbildningar och förvärvade fistlar.

Sfinkterinsufficiens som inkontinensorsk kan ses ex postoperativt.

UNDERSÖKNINGSMETODER

Residualurin < 50 ml, män över 65 år < 100 ml

Tidsmiktion då tiden att kasta 1 dl urin (= första decilitern) möts. Normalt < 15 sek.

Flödesmätning ger upplysning om urinflödet. Normalt ≤ 15 ml/sek (vid kastad volym ≥ 150 ml).

Cystometri (med vätska eller gas) visar blåsans sensibilitet, compliance (= blåsans tänjbarhet eller

eftergivlighet), ohämmade kontraktioner, funktionell och total kapacitet samt detrusorfunktion.

Tryck-flödesmätning för samtidig registrering av detrusortryck och urinflöde. Intravesikala trycket mäts samt ett referenstryck i rektum, ventrikel eller prevesikalt som visar det intraabdominella trycket.

Detrusortrycket = intravesikala trycket – intrabdominala trycket.


2013

44

EREKTIL DYSFUNKTION

Bakgrund Definieras som erektion otillräcklig för att genomföra samlag.

80 % av all ED anses bero på somatiska orsaker (diabetes, kärlsjukdomar, resttillstånd efter bäckenkirurgi) och bara 20 % bero på psykogena orsaker.

Över hälften av alla män mellan 40-70 upplever någon gång erektionsproblematik.

Diagnostik

Anamnes (tidigare kirurgi i bäcken, genitalia; internmedicinska sjukdomar) Uteblivna spontana erektioner, libido – testosteron analys?

Välfungerande partnerrelation? Undersökning av yttre genitalia (normalstora testiklar, penisdeformation)

I-IEF frågeförmulär (International index for erectile funktion)

Behandling

I första hand peroral behandling – Viagra, Cialis och Levitra (kontraindikation – samtidig behandling med nitroglycerin).

Intraurethral terapi – alprostadil (Bondil) är kemiskt identiskt med

prostaglandin E1, vars verkan omfattar vasodilatation av blodkärl i de erektila

vävnaderna. Detta ger ökning av artärblodflödet i corpora cavernosa, vilket

leder till penil styvhet.

Intrakavernös injektion – Caverject (lokalverkande

prostaglandin ökande artärblodflödet i svällkropparna)

Sexologisk psykoterapi

Vid svåra fall - kirurgisk behandling– penisprotes inläggning.

Att tänka på

Erektil dysfunktion kan vara första symptomen på alvarlig hjärt-kärlsjukdom därför är det viktig med

riskfaktor bedömning vad gäller rökning, blodfetter, blodtryck, livsstil.


2013

45

NJURSVIKT

Prerenal njursvikt

Beroende på renal hypoperfusion pga cirkulation påverkan.

Renal njursvikt

Beroende på akut njursjukdom, t ex glomerulonefrit, interstitiell nefrit eller akut tubular nekros.

Postrenal njursvikt

Bakgrund

Hinder för urinavflödet, antingen bilateralt eller unilateralt om det endast finns en fungerande njure. Hinder på uretärnivå: vid singelnjure t.ex. trång avgång av uretären uppe vid njurbäckenet,

obstruerande uretärsten; vid två fungerande njurar - överväxt av cancer eller retroperitoneal fibros. Hinder på blåsnivå: t.ex. blåstumörväxt.

Hinder nedom blåsan såsom prostataförstoring, prostatacancer eller urethrastriktur.

Symptom

Illamående, kräkningar, klåda, anemi, trötthet, förvirring, hypertension, ödem, lungödem, oliguri.

Diagnostik Kontroll av blod och elektrolytstatus inklusive kreatinin, urea och syra-bas-status. Patienten har

kraftigt stegrade kreatinin och ureavärden samt högt kalium och lågt natrium. Metabolisk acidos

föreligger.

Differentialdiagnostik Om patienten vid katetersättning inte visar sig ha infravesikalt avflödeshinder så skall ett akut ultraljud

av njurarna utföras. Om det ej finns någon dilatation av njurbäckenet/njurbäckenen föreligger renalt eller prerenalt orsakad njursvikt och patienten skall då remitteras till njurmedicin för vidare

handläggning. Ett undantag är vid känd prostatacancer i progress då infrarenalt avflödeshinder kan

förekomma utan samtidig dilatation.

Akut behandling Kateteravlastning vid infravesikalt avflödeshinder.

Vid hinder på uretärnivå akut inläggning av nefrostomi/nefrostomier.

Att tänka på

Hyperkalemi kan vara livshotande. Sätt ut kaliuminnehållande mediciner, insätt eventuellt Resonium. När hindret är undanröjt kommer en polyurisk fas som kan medföra förlust av stora mängder lågosmolär urin därför viktigt att vara

observant på urinmängderna och ersätta förlusterna med parenteral vätska utan kalium.

Patienter med kraftig polyuri kan kräva CVK och IVA vård.


2013

46

URETHRASJUKDOMAR

Urethrastriktur

Bakgrund Skador på urinröret leder ofta till en ärrläkning som försnävar lumen. Lumen behöver bli betydande

förminskat innan patienten märker att strålen blivit sämre. De vanligaste orsakerna till strikturbildning är yttre trauma mot perineum t.ex. spark eller stöt mot cykelstång. Infektion är också en välkänd

utlösande faktor, Chlamydia t ex. Iatrogena skador efter olika typer av instrumentering kan också vara

orsak till striktur.

Symptom Dålig/svag stråle är det mest typiska symtomet. Även andra LUTS symtom kan förekomma samtidigt

och utvecklas ju längre tillståndet står odiagnostiserat.

Diagnostik

Cystoskopi. Kontraströntgenundersökning av uretra (MUCG eller retrograd uretrografi) kan också vara ett

komplement vid utredningen.


Dysfunktion av urinblåsan som kan ge liknande symptom.

Akut behandling Vid akut retention får man ofta sätta en suprapubisk kateter heller än att traumatisera urethra med

upprepade kateteriseringsförsök. Patienter med symtomgivande urethrastriktur skall remitteras till urolog för kirurgi.

sus malmÖ - lärplattform moodle · sjukdomar i skrotum och penis vikten av omedelbar diagnostik...

Documents