supra ve nfratentoriyal bölge ve kafa tabannorosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_tnd_595.pdf · ziya...

65

Türk Nöroşirürji Dergisi, 2008, Cilt: 18, Sayı: 2, 65-95

Necmettin TANRIÖVER1

Mustafa Onur ULU2

Fatma ÖZLEN3

‹lhan YILMAZ4

Mustafa UZAN5

Ziya AKAR6

Emin ÖZYURT7

1,2,3,5,6,7 İstanbul Ünversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye

4 Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, III. Nöroşirürji Kliniği, İstanbul, Türkiye

Geliş Tarihi : 19.02.2008Kabul Tarihi : 11.06.2008

Yazışma adresi: Necmettin TANRIÖVER

Tel: 0216 337 09 72E-posta: [email protected]

Supra ve ‹nfratentoriyalBölge ve Kafa Taban›Mikrocerrahi Anatomisi I. K›s›m Serebellum veBeyinsap› – Cerrahi Anatomive Yaklafl›mlar

Microsurgical Anatomy of theSupra and Infratentorial Area andthe Skull Base Part I. Cerebellumand Brain Stem – Surgical Anatomyand Approaches

ÖZAMAÇ: Supra ve infratentoriyal bölge cerrahi nöroatomisinin iyi bilinmesi patolojiklezyona giriş yolu ne olursa olsun beyin ve kafa tabanının üç boyutlu anatomisini bir yolharitası şeklinde nöroşirürjiyene verecektir. YÖNTEM ve GEREÇ: Bu nedenle nöroşirürji uzmanlık eğitimi içinde mikrocerrahi anatomiile ilgili çalışmalar diğer cerrahi dallarda olduğundan daha fazla önem kazanmaktadır.Nöroşirürji pratiğinde cerrahi sonuçlara doğrudan bu derece etki eden başka bir uygulamalıaraştırma şekli bulunmamaktadır. BULGULAR: Üç ayrı kısımdan oluşan bu yazı dizisinin öncelikli amacı oldukça geniş biralanı kapsayan supra ve infratentoriyal bölge ve kafa tabanının nöroanatomisini cerrahiyaklaşımları göz önünde tutarak nöroşirürji bakış açısından özetlemektir.SONUÇ: Serinin bu ilk bölümünde serebellum, beyinsapı ve 4. ventrikül mikrocerrahianatomisi ve nöroşirürji pratiğinde yaygın olarak kullanılan cerrahi yaklaşım yollarıtartışılmıştır.ANAHTAR SÖZCÜKLER: Beyin sapı, Cerrahi yaklaşımlar, Mikrocerrahi anatomi,Nöroşirürji, Serebellum, 4. ventrikül

ABSTRACTAIM: Detailed knowledge of the supra- and infratentorial surgical neuroanatomy willprovide the three dimensional anatomy of the brain and the skullbase to the neurosurgeonlike a roadmap during surgery, regardless of the choice of approach to the pathologicallesion. MATERIAL and METHODS: Thus, the studies issuing microsurgical anatomy inneurosurgery residency may far be more important than in any other surgical branches.There is no other practical research method that affects directly the surgical outcome in theneurosurgery practise than microneurosurgery.RESULTS: The main aim of this article series which is made up of three sections is tosummarize the relatively wide area of supra and infratentorial and skull base neuroanatomywith respect to surgical approaches in neurosurgical perspective. CONCLUSION: In this first part of the series, the authors discuss the microsurgicalanatomy of the cerebellum, the brainstem and the fourth ventricle and the commonlyapplied surgical approaches.KEY WORDS: Brain stem, Surgical approaches, Microsurgical anatomy, Neurosurgery,Cerebellum, Fourth ventricle

GİRİŞNöroşirürji pratiğinde cerrahinin büyük bölümü,

karmaşık nörovasküler yapıları içeren serebrum,serebellum, beyinsapı ve kafa tabanı içinde ve çoğuzaman küçük bir alanda yapılmaktadır. Beyincerrahisinde üç boyutlu anatomik oryantasyonunkaybedilmesi ve/veya cerrahın takip etmesigerektiği yoldan dışarı çıkması beraberinde geridönüşsüz, istenilmeyen sonuçları getirecektir. Suprave infratentoriyal bölge cerrahi anatomisinin iyibilinmesi patolojik lezyona giriş yolu ne olursa olsunbeyin ve kafa tabanının üç boyutlu anatomisini biryol haritası şeklinde nöroşirürjiyene verecektir. Bunedenle nöroşirürji uzmanlık eğitimi içindemikrocerrahi anatomi ile ilgili çalışmalar diğercerrahi dallarda olduğundan daha fazla önemkazanmaktadır. Nöroşirürji pratiğinde cerrahisonuçlara doğrudan bu derece etki eden başka biruygulamalı araştırma şekli bulunmamaktadır.

Üç ayrı kısımdan oluşan bu seride serebralhemisferler, lateral ve üçüncü ventriküller,serebellum, beyinsapı ve 4. ventrikül ve kafa tabanımikrocerrahi anatomisi ve nöroşirürji pratiğindeyaygın olarak kullanılan cerrahi yaklaşım yollarıtartışılacaktır. Tüm kranial sinirler çevre anatomikyapılar ile ilişkileri doğrultusunda üç ayrı makaledeözetlenecek ve bu yapıların cerrahi yaklaşımlardakiyerleri ve diğer anatomik yapılar ile ilişkileri gözdengeçirilecektir. Yazının öncelikli amacı, oldukça genişbir alanı kapsayan supra ve infratentoriyal bölge vekafa tabanının nöroanatomisini cerrahi yaklaşımlarıgöz önünde tutarak nöroşirürji bakış açısındanözetlemektir. Bu nedenle tüm nörovasküler yapılarfonksiyonel anatomi bazında sunulurken cerrahibakış açıları göz önünde tutulacaktır. İkinciamacımız nöroşirürji asistanlarını mikrocerrahianatomi diseksiyonlarına yönlendirmek veeğitimlerinin bir bölümünde cerrahi yaklaşımlarıkadavra diseksiyonlarında öğrenmeye özendirmek-tir. Bu derlemeye dahil edilen tüm anatomikdiseksiyonlar yazarlar tarafından son 6 yıl içindeFlorida Üniversitesi ve İstanbul Üniversitesi

66

Türk Nöroşirürji Dergisi, 2008, Cilt: 18, Sayı: 2, 65-95 Tanrıöver: Mikrocerrahi Anatomisi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Departman-larının Mikrocerrahi Nöranatomi Laboratuvarlarıolmak üzere iki ayrı Mikrocerrahi Nöroanatomilaboratuvarında yapılmıştır.

BEYİNSAPI ve SEREBELLUM’UN GELİŞİMİBeyin ya da ensefalon kranium içinde yer alır ve

spinal kord ile devamlılık gösterir. Filogenetik olarakensefalon spinal kord’dan başlayarak asendanolarak rhombensefalon ya da arka beyin,mezensefalon ya da orta beyin, ve prosensefalonyada önbeyin olarak üçe ayrılır (4,5,44).

Beyin (Ensefalon)1. Rhombensefalon (arka beyin)

a. Miyelensefalon; medulla oblangata, 4.ventrikül kaudal kısmı ve inferior serebellarpedünkül

b. Metensefalon; pons, serebellum, 4. ventrikülorta kısmı ve orta serebellar pedünkül

c. İstmus Rhombensefali; superior medullervelum, superior serebellar pedünkül ve 4.ventrikül rostral kısmı

2. Mezensefalon (orta beyin)Serebral pedünküller, tegmentum, tektum ve

akuadukt 3. Prosensefalon (ön beyin)

a. Diensefalon; talamus, metatalamus,subtalamus, epitalamus, hipotalamuskaudal kısmı ve 3. ventrikül kaudal kısmı

b. Telensefalon; hipotalamus rostral kısmı, 3.ventrikül rostral kısmı, serebral hemisferler,lateral ventriküller, korteks (arkaeokorteks,palaeokorteks, neokorteks) ve korpusstriatum.

Beyinsapı terimi, genellikle, medulla oblangata(miyelensefalon), pons (metensefalon) ve mezensefalon’un (orta beyin) tümünü anlatmak için kullanılır.Beyinsapı piramidal traktusların çaprazlaştığı yerden(C1 kökü düzeyinden) başlayıp, kiazmadan lateralgenikulat cisimlere uzanan optik traktuslar düzeyinekadar yükselir ve mezensefalonun krus serebrilerinide içine alır (Şekil 1,2,3).

The brain is the crown jewel of creation and evolution. ... The brain holds the greatest unexploredbiological frontiers. ... Its status determines whether the humanity within us lives or dies. It yields all

that we know of the world. It controls both the patient and the surgeon. Prof. Dr. Albert L. Rhoton Jr.,

Neurosurgery, 2002;51:4 (suppl)

67


Şekil 1: Beyinsapı, perimezensefalik sisternalar ve mesialtemporal lobun inferiordan görünümü. Sağ tarafta mesialtemporal lobda yer alan parahippokampal girus unkusposterior kısmı ve dentat girus ile forniks’in temporalboynuzda yerleşen fimbria kısmını ortaya koymak amacıile çıkartılmış. Mezensefalon beyinsapı’nın en rostralkısmıdır ve transvers kesitlerde önden arkaya dört ayrıkısma ayrılır; serebral pedünküller (krus serebri),substansia nigra, tegmentum ve tektum. Mezensefalonunanteriorunda ve mamiller cisimlerin posteriorunda yeralan krus serebriler hemen sadece inen yollardan oluşur.Mezensefalonun posteriorunda tektum yer alır ve ikisuperior ve inferior kollikulustan oluşan korporakuadrigemina ile ilişkilidir. Tektumun ventral kısmıakuaduktan geçen hayali bir çizgidir. İnterpedünkülersisterna kırmızı ok ile gösterilmiştir, medialde krus serebrive anterolateralde unkus’un posterior segmenti(hippokampus baş kısmı) tarafından oluşturulan kruralsisterna sarı ok ile gösterilmiştir. Koroidal fissürünbaşlangıç noktası olan inferior koroidal noktadanposteriora doğru medialde orta beyin ile lateraldeparahippokampal girus, dentat girus ve forniks arasındayerleşmiş olan ambian sisterna yeşil ok ile gösterilmiştir.Tektum ile ilişkili kuadrigeminal sisterna ise gri ok ilegösterilmiştir. 1. hipofiz sapı, 2. optik kiazma, 3. optik trakt,4. anterior perfore substans, 5. unkus, posterior segment, 6. krusserebri, 7. substansiya nigra, 8. mamiller cisim, 9. lateralgenikülat cisim, 10. dentat girus, 11. pulvinar, talamus,12. glomus, atriumda koroid pleksus, 13. tektum, 14. akuadukt.

Şekil 2: Şekil 1’in aynı kesitten geçen magnetik resonanzgörüntüsü. 1. interpedünküler sisterna, 2. krural sisterna, 3.ambian sisterna, 4. kuadrigeminal sisterna, 5. unkus, anteriorsegmet, 6. kurus serebri, 7. parahippokampal girus, 8. akuadukt.

Şekil 3: Orta hatta yapılan sagital bir keside lateral, üçüncüve dördüncü ventriküller, beyinsapı ve serebellumgörülmekte. 4. ventrikül tavanı pons ve medullayı bir çadırşeklinde örter ve tavanın en üst noktası yada apeksi olanfastigium ventrikül çatısının en yüksek ve geniş bölümüolup tavanı rostral ve kaudal kısımlara ayırır. 4. ventrikültabanında alt üçte bir kısım medulla oblangata tarafından,üst üçte ikilik kısım ise pons tarafından oluşturulur.1. genu, korpus kallosum, 2. gövde, korpus kallosum 3. splenium,korpus kallosum, 4. üçüncü ventrikül tavanı, veluminterpositum ve internal serebral ven, 5. foramen Monro,6. intertalamik adhezyon, 7. optik kiazma, 8. lamina terminalis,9. posterior perfore substans, 10. hipofiz, 11. optik sinir,12. ortabeyin, 13. pons, 14. akuadukt, 15. superior medüllervelum, 16. fastigium, 17. dördüncü ventrikül, 18. medulla.

Mezensefalon beyinsapının en ince kısmı olup,rostral 1.5 cm’lik kısmını oluşturur. Mezensefalontektum, tegmentum, substansia nigra ve serebralpedünküller (krus serebri) olmak üzere dört ayrıkısımdan oluşur. Pons medulla oblangata’nınrostralinde yerleşmiştir ve posteriordan 4. ventrikültabanına bakıldığında kapsadığı alan striamedullarisler düzeyinden troklear sinir’in çıktığıinferior kollikulusların alt kısmına kadar uzanır.Medulla oblangata pontomedüller bileşkeden C1köklerine kadar 2.5-3 cm’lik bir bölgede yer alır.Medulla oblangata düzeyinde orta hatta bulunanmedyan sulkusun her iki tarafında yer alanpiramisler kortikospinal liflerden oluşur. 4.ventrikül tabanında alt üçte bir kısım medullaoblangata tarafından, üst üçte ikilik kısım ise ponstarafından oluşturulur. Burada, medulla oblangataile pons arasındaki sınır ventrikül tabanını transversolarak geçen stria medullaris tarafından çizilir(12,23,31,33,36,44).

İki ayrı hemisferden oluşan serebellum ortadavermis ile birleşip posterior kranial fossadayerleşmiştir. Serebellum mezensefalon’nun kaudalkısmı, medulla oblangata ve pons’un arkasında yeralır ve bu yapılar ile zengin bağlantıları mevcuttur.

Bu bölgeye yönelik cerrahi yaklaşımların iyianlaşılması için rhombensefalon vemezensefalon’un kaudal kısmının mikrocerrahianatomisinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Aynışekilde posterior fossaya yönelik cerrahigirişimlerde 4. ventrikül tavanı, lateral duvarı vetabanının cerrahi anatomisi karmaşıklığı nedeni ileözel bir önem kazanır.

Gelişim: Sinir sistemi amnion kesesinintabanındaki bir kalınlaşma olan nöral plaktan gelişirve intrauterin üçüncü hafta içinde nöral plak bir çiftnöral katlantı oluşturur. Bu katlantılar birleşereknöral tüp ve nöral kanalı yapar. Nöral tüpünoluşumuna nörülasyon adı verilir. Nörülasyonbaşlamadan hemen önce nöral tüpün rostralucundan beyin gelişimi başlar. Nöral tüpün rostralucu üç adet vezikül oluşturacak şekilde genişler.Bunlar arka beyin veya rhombensefalon, orta beyinveya mezensefalon ve ön beyin veya prosensefalonolarak isimlendirilir.

İntrauterin 4. haftanın sonuna doğru nöral tüpünnöroepitel dokusu santral sinir sisteminin nöroblast,glioblast ve ependimal hücrelerine farklılaşmaya vebeynin gri ve ak maddesini oluşturmaya başlar.

68


Nöroblastlar gri maddeyi oluşturacak olan mantotabakasına göç ederken, diğer nöroepitel kısım beyinsapı ve spinal kord bölgesindeki manto tabakasınayönelir. Beyinsapı ve spinal kordun aşağısında birventriküler zon oluşturacak şekilde prolifere olannöroepitel lifler ileride beynin ak maddesinedönüşecek marjinal zonu oluşturmaya başlar.Beşinci haftada prosensefalon, telensefalon vediensefalonu oluşturacak şekilde bölünür.Telensefalon serebral hemisferler ve korteks ilebirlikte hipotalamus ve 3. ventrikül rostral kısmını,lateral ventrikülleri ve korpus striatumu oluşturur(1,6,44).

Embriyonik beyin intrauterin 4. ve 8. haftalararasında 3 noktada katlanma veya bükülmeye uğrar;

a. prosensefalon kraniyal fleksürde(mezensefalik büküntü) serebrumun altınakatlanır,

b. gelişimi tamamlamış beyinde pons bölgesineuyan pontin fleksür rhombensefalon’nunkaudal (miyelensefalon) ve rostral(metensefalon) bölümlerini ayırır,

c. servikal fleksür ise spinal kordurhombensafalondan foramen magnumdüzeyinde yer alan birinci servikal spinalsinirin üst kökü düzeyinde ayırır.

Beyin gelişimi sırasında nöral tüpün rostralucundan oluşan üç adet vezikül (rhombensefalon,mezensefalon ve prosensefalon) içindeki nöral kanalgenişleyerek primitif ventrikül olarak adlandırılanbir boşluğa dönüşür. Rhombensefalonda ponsun vemedulla’nın üst yarısının arkasında yer alan boşluk4. ventriküle dönüşürken, mezensefalonda oluşanboşluk serebral (sylvius) akuadukt’a dönüşür.

Rhombensefalon alt kısımda miyelensefalon veüst kısımda metensefalondan oluşur. Miyelansefalonpontin fleksür’ün kaudalinde uzanır ve medullaoblangata, 4. ventrikül kaudal kısmı ve inferiorserebellar pedünkülü oluşturur. Miyelensefalonyapısal olarak kapalı bir boşluktan oluşan kaudalbölüm ve açık bir alan içeren rostral bölümdenoluşur. Kaudal kapalı bölümde yer alan santral kanalbu evrede spinal korda benzer. Miyelensefalon’unkaudal kısmında, nöroblastlar’ın alar plaktanmarjinal bölgeye göç ettikleri yer lateralde kuneat vemedialde grasil nukleusları oluşturur. Metensefalonpontin dirsekten rhombensefalik darlığa kadaruzanır, pons ve serebellum ile birlikte, 4. ventrikülorta kısmı, ve orta serebellar pedünkülü oluşturur.

Pontin dirseğin gelişimi ile miyelensefalonun rostralbölümü ve metensefalon yapısal bir değişime uğrarve ependim tavan plağı incelerek ileride 4.ventrikülü oluşturacak boşluk ortaya çıkar.

Serebellum intrauterine 6. haftanın sonundametensefalonun rhombik dudaklarından gelişir.Rhombensefalonun rostral ucunda yer alandudaklarda intrauterin 8.-10. haftalarda posterioradoğru bir çıkıntı oluşturur. Serebellumda oluşan ilkfissür posterolateral fissürdür ve lateralde flokkulusbölgesine kadar devam eder. Flokkulus orta hatta altvermisin bir bölümü olan nodül ile birleşerekflokkülonodüler lobu oluşturur. İntrauterin 12.haftada suboksipital yüzde primer fissür ile birlikteserebellumun diğer fissürleri ortaya çıkmaya başlar.

BEYİNSAPI - MİKROCERRAHİ ANATOMİBu bölümde beyinsapını oluşturan

mezensefalon, pons ve medulla oblangata’nıntopografik anatomisinden kısaca bahsedilecektir.

1. Mezensefalon (Orta beyin): Mezensefalonbeyinsapı’nın en rostral kısmıdır ve transverskesitlerde önden arkaya dört ayrı kısma ayrılır;serebral pedünküller (krus serebri), substansia nigra,tegmentum ve tektum. Mezensefalon biri önde,diğeri arkada olmak üzere iki ayrı kranial sinir ileilişkilidir (Şekil 1 ve 2).

Okülomotor sinir (Kranial Sinir III) motorçekirdekleri periakuaduktal gri maddenin önündeyerleşmiş olup, parasempatik nöronlar içerenotonomik çekirdekler ise gri madde içindeyerleşmişlerdir. Otonomik çekirdek veya Edinger-Westphal çekirdeği içindeki parasempatik nöronlarinternal göz kaslarını innerve eder (pupilla sfinkterkası, silier kaslar). Parasempatik perlia çekirdeğiotonomik çekirdeklerin arasında yerleşmiştir.Okülomotor sinir her iki krus serebri arasındabulunan interpedünküler fossa’nın kaudal kısmındayer alan pontomezensefalik bileşkeden, orta hattıniki yanından çıkar ve kavernöz sinus tavanına doğruposterior serberal (PSA) ve superior serebellar arter(SSA) arasından öne doğru yol alır. KS III kavernözsinüs tavanına girmeden önce unkusun hemenmedialinde seyreder (Şekil 4). Kavernöz sinüsteanterior klinoid çıkıntının altında seyreden KS III,kendi sisternasından geçtikten sonra süperior orbitalfissürden orbitaya girer. Orbitaya girdikten ikiyeayrılan sinirin, süperior dalı levator palpebrasüperior ve süperior rektus kaslarını, inferior dal isemedial, inferior rektus ve inferior oblik kaslarını

69


innerve eder. Sinirin parasempatik kısmı inferior dalile birlikte seyreder, silier gangliona küçük dallarverir ve bu yol ile silier kaslar ve konstriktor pupillakasları innerve edilir.

Troklear sinir’in (KS IV) nükleusu periakuaduktalgri maddenin önünde, okülomotor sinirnükleusunun altında ve inferior kollikulus’un üstkısmında yer alır. Aksonlar santral gri maddeninlateral kısmının etrafında kıvrılır, 4. ventrikültavanının medialde üst kısmını oluşturan süperiormedüller veluma girer ve burada akuaduktarkasında diğer taraftan gelen sinir lifleri ilemezensefalondan çıkmadan önce çaprazlaşır.Çaprazlaşmadan sonra troklear sinirmezensefalonun posterior kısmında bulunaninferior kollikulus’ların hemen altından çıkar. KS IVbeyinsapı’nın yanında öne doğru devam eder vekavernöz sinüse girmeden önce tentoriumyaprakları arasına girer (Şekil 5). Kavernöz sinusiçinde KS III ve KS V arasında seyredip, superiororbital fissür yolu ile orbitaya girer ve gözü aşağıdoğru çeken ve içe döndüren süperior oblik kasınıinnerve eder.

(i). Serebral pedünküller: Mezensefalonunanteriorunda yer alır ve hemen sadece inenyollardan oluşur. Mamiller cisimlerin posteriorundayer alan krus serebriler internal kapsülden geçerekinen kortikopontin, kortikospinal ve kortikonükleerlifler tarafından oluşturulur (Şekil 1).

(ii). Sunstansiya nigra: Serebral pedünkül iletegmentum arasında bulunan bir motor bölgesidirve ektrapiramidal sistemin bir parçasıdır.

(iii). Tegmentum: Substansia nigra ile tektumarasında kalan kısımdır. Tegmentum’un ortadaönemli bir bölümünü, kırmızı renklerini içerdikleridemirden alan nükleus ruberler oluşturur. Nükleusruberler serebellumdan ve serebral korteksten(kortikorubral trakt) afferent lifler alırlar.Tegmentum’un lateral kısmında mezensefaliktrigeminal trakt, medial lemniskus, trigeminallemniskus ve spinotalamik trakt yer alır (Şekil 1).

(iv). Tektum: Mezensefalonun tektum adı verilentavanını iki superior ve iki inferior kollikulustanoluşan korpora kuadrigemina yapar. Tektumun ventralkısmı akuaduktan geçen hayali bir çizgidir. Süperiorkollikuluslar optik, inferior kollikuluslar akustikstimuluslar alan gri maddeden oluşan yapılardır.İşitsel lifler inferior kollikulus brakiumundangeçerek medial genikulat cisimlere gider ve oradan

70


Şekil 4: Mezensefalon, perimezensefalik sisternalar vemesial temporal lobun süperiordan görünümü. Posteriorserebral arterin ambian sisternadaki seyri görülmekte.Okülomotor sinir her iki krus serebri arasında bulunaninterpedünküler fossa’nın kaudal kısmında yer alanpontomezensefalik bileşkeden, orta hattın iki yanındançıkar ve kavernöz sinus tavanına doğru posterior serberalve superior serebellar arter arasından öne doğru yol alır.KS III kavernöz sinüs tavanına girmeden önce unkusunhemen medialinde seyreder. 1. internal karotid arter, 2. optiksinir, 3. hipofiz sapı, 4. basiler arter, 5. posterior serebral arter, P1segment, 6. superior serebellar arter, 7. posterior talamoperforanarterler, posterior perfore substans, 8. krus serebri, 9. substansiyanigra, 10. okülomotor sinir, 11. unkus, apeks, 12. hippokampus,gövde, 13. parahippokampal girus, 14. Rosenthal basal veni,kırmızı ok: interpedünküler sisterna, sarı ok: krural sisterna,yeşil ok: ambian sisterna, gri ok: kuadrigeminal sisterna.

Şekil 5: Sağ tarafta pineal bez, superior ve inferiorkollikuluslar ve troklear sinirin tentorium çıkartıldıktansonra superolateralden görünümü. 1. pineal bez, 2. inferiorkollikulus, 3. superior kollikulus, 4. troklear sinir, 5. serebel-lomezensefalik fissür, superior medüller velum, 6. santral lobül,7. superior serebellar arter, 8. posterior serebral arter.

Şekil 6: Mesial temporal lob, beyinsapı, kranial sinirler vediğer nörovasküler yapıların inferiordan görünümü.Okülomotor sinir interpedünküler fossa’nın kaudalkısmında yer alan pontomezensefalik bileşkeden, ortahattın iki yanından çıkar ve posterior sereberal ve superiorserebellar arter arasından öne doğru yol alır. Troklear sinirmezensefalondan çıkmadan önce çaprazlaşır veposteriorda inferior kollikulus’ların hemen altındanbeyinsapını terk eder. KS IV beyinsapı’nın yanında önedoğru devam eder ve kavernöz sinüse girmeden öncetentorium yaprakları arasına girer. Abdusens sinir ponstegmentumunun alt kısmında, 4. ventrikül tabanınınhemen altında ve orta hattın iki yanında yer alannükleusunu terk ettikten sonra ponsun retikülerformasyonundan öne doğru geçerek, piramidlerin hemenüzerinden pontomedüller bileşkeye doğru seyreder ve bubölgede fasiyel sinirin medialinden, orta hattın hemenyakınından çıkar. 1. internal karotid arter, 2. posterior serebralarter, 3. posterior kommunikan arter, 4. superior serebellar arter,5. okülomotor sinir, 6. unkus, 7. troklear sinir, 8. trigeminalsinir, 9. pons, 10. basiler arter, 11. anterior inferior serebellararter, 12. abdusens sinir, 13. vertebral arter, 14. fasiyel sinir, 15.vestibulokoklear sinir, 16. foramen Luschka, koroid pleksus, 17.glossofaringeal sinir, 18. vagus siniri.

transvers temporal girustaki Heschl girusuna ulaşır.Superior kollikulus optik trakttan, oksipitalkorteksten, medulla spinalisten ve inferiorkollikulustan lifler alır (Şekil 1,3-5).

2. Pons: Pons köprü demektir ve bu isim ikiserebellar hemisferi 4. ventrikül anteriorundabirleştirdiği için 16. yüzyılda Varolio tarafındanverilmiştir. Pons bazis pontis ve tegmentumdan oluşur.Bazis pontis ponsun kabarık ön kısmında yer alır veipsilateral olarak burada sonlanan kortikopontinlifler tarafından oluşturulur. Pons çekirdeklerinekortikopontin liflere ek olarak kortikospinal lifler ileimpulslar gelir ve bazis pontis düzeyinde orta hattıniki tarafında yükseltirler oluştururlar. Lateraldebazis pontisin transvers lifleri orta serebellarpedünkülleri oluşturur. Orta serebellar pedünküllifleri kontralateral bazis pontisteki çekirdeklerdenoluşan nöronların aksonlarıdır. Bu nöronlarınaksonları çaprazlaştıktan sonra kontralateraldekiserebellar kortekse uzanır. Ponsun ikinci kısmı,tegmentum yapısal olarak medulla oblangata’yabenzer. Pons trigeminal (KS V), abdusens (KS VI) vefasiyel (KS VII) ve vestibulokoklear (KS VIII) sinirlerile ilişkilidir. Trigeminal sinir bazis pontis’dendoğarken, trigeminal sinirin posteriorunda bulunanmotor lif demeti, abdusens ve fasiyal sinirler ponsuntegmentumundan köken alır (2,4,5,7,12,20,23,34,36,38,40,44).

Trigeminal sinir somatik motor ve somatiksensoriyal lifler içerir. KS V motor lifleri süperiorserebellar pedünkül’ün altında yer alan trigeminalsinir motor nükleusundan çıktıktan sonra porsiomimor olarak, ponsta ventrolateral ilerler.Trigeminal sinir beyinsapından çıktıktan sonraanterior inferior serebellar arter’in üstünden petrözkemikte bulunan trigeminal girintiye ve Meckeloluğuna doğru ilerler ve oluğun hemen distalindesuperior orbital fissüre yönelen oftalmik (V1),foramen rotunduma giden maksiller (V2) veforamen ovaleye giden mandibuler (V3) dallaraayrılır (Şekil 6-9) (42). KS V motor dalı kafa tabanı’nıV3 ile birlikte terk eder ve masseter, temporal, lateralve medial pterygoid, myohyoid, anterior digastricve tensor veli palatini kaslarını innerve eder. Motornükleusa santral impulslar presantral girusun altüçte birinden doğarak, kortikonükleer trakt yolu ilegelir. Bu supranükleer yol ile ipsilateral kortekstende lifler geldiği için, trigeminal sinirin tek taraflılezyonları çiğneme kaslarında önemli birkuvvetsizliğe yol açmaz.

71


Trigeminal sinir duysal lifleri Meckel oluğuiçindeki trigeminal ganglion’dan doğar (Gasserianveya semilunar ganglion). Santral uzantılar ponsagider, trigeminal sinirin prinsipal duysal nükleusuna(dokunma, diskriminasyon ve basınç impulsları) vespinal nükleusuna (ağrı, ısı) ulaşır. KS V’in prinsipalduysal nükleusu pons tegmentumunun dorsalkısmında, orta serebellar pedünkül’ün altında yeralır. Prinsipal duysal nükleustan çıkan liflerçaprazlaşıp, karşı tarafa geçer ve medial lemniskusile talamusun ventral posteromedial (VPM)çekirdeğine ulaşır. Trigeminal duyu yolununtalamustaki aksonları, internal kapsülün posteriorbacağından geçerek, postsantral girusun alt üçtebirine ulaşır. Kornea refleksinin afferent kısmı da KSV’in prinsipal duysal nükleusu ile ilişkilidir. Ağrı veısı duyularını taşıyan lifler ponsda kaudal yöndeilerleyerek spinal trigeminal trakt’ı oluşturur. Bu traktüst servikal medulla spinalise uzanan trigeminalsinirin spinal nükleusuna uzanır. Trigeminal sinirspinal nükleusuna KS VII, glossofaringeal ve vagalsinirlerden impulslar gelir. Kulağın arka kısmının,dilin posterior 1/3’ünün, farinks’in ve larinks’in ağrıduyusunu taşıyan lifler trigeminal sinir spinalnükleusuna ulaşır. Bu lifler nükleustan çıktıktansonra çaprazlaşıp lateral spinotalamik trakt iletalamusa ulaşır ve talamus’un VPM çekirdeğindesonlanır.

KS V duysal lifleri trigeminal ganglionununipolar hücrelerinden çıktıktan sonra, porsio majorolarak yüze ve kafanın ön 2/3’üne dağılır.Trigeminal ganglion’un üst 1/3 kısmı kavernöziçinde kabul edilir ve ganglion petröz apeksinhemen önünde trigeminal girinti denilen sığ birolukta yerleşmiştir. Trigeminal ganglion’un çevresiaraknoid ile çevrilidir ve bu kısım Meckel oluğuolarak adlandırılır. Trigeminal gangliondakinöronların periferik aksonları üç sinir dalı oluşturur;Oftalmik sinir (V1), süperior orbital fissürden geçer;Maksiller sinir (V2), foramen rotundum’dan geçer,Mandibular sinir (V3), foramen ovale’den geçer. V3çiğneme kaslarından ve ısırma şiddetini denetleyenağız tavanından gelen propioseptif impulsları taşır(2,4,5,7,12,20,21,23,34,36,38,40,43,44).

Abdusens sinir nükleusu pons tegmentumunun altkısmında, 4. ventrikül tabanının hemen altında veorta hattın iki yanında yer alır. KS VII’nin internaldirseği abdusens sinir nükleus’u ile 4. ventrikültabanının arasından geçer ve ventrikül tabanındastria medullaris adlı transverse liflerin hemen

72


Şekil 7: Başka bir diseksiyonda beyinsapının kranialsinirler ve diğer nörovasküler yapılarla ilişkisi, inferiordangörünüm. Pons bazis pontis ve tegmentum adı verilen ikibölümden oluşur. Bazis pontis ponsun kabarık önkısmında yer alır ve ipsilateral olarak burada sonlanankortikopontin lifler tarafından oluşturulur. Bazis pontisintransvers lifleri lateralde orta serebellar pedünküllerioluşturur. Trigeminal sinir bazis pontis’den orta serebellarpedünkül seviyesinde doğar. Ponsun ikinci kısmı olantegmentum yapısal olarak medulla oblangata’ya benzer veabdusens ve fasiyel sinirler ponsun bu bölümünden çıkar.Trigeminal sinirin posteriorunda bulunan motor liflerisüperior serebellar pedünkül’ün altında yer alantrigeminal sinir motor nükleusundan çıktıktan sonraporsio minor olarak pons içinde ventrolaterale ilerler vepons tegmentumundan beyinsapını terk eder. Fasiyel sinirmotor çekirdekleri pons tegmentumunun inferiorunda veventrolateral kısmında yer alır. KS VII’nin motor aksonlarıpons tegmentumunda 4. ventrikül tabanına doğruilerleyerek KS VI çekirdeğinin etrafında döner (fasiyelkollikulus) ve pontomedüller kavşakta vestibulokoklearsinirin anterior ve medialinde beyinsapından çıkar.Hipoglossal sinirin 4. ventrikül tabanındaki trigonundabulunan nükleusundan çıkan aksonlar ventrale doğruuzanır ve piramis ile inferior oliver çekirdek arasındakiantero lateral sulkustan multipl ince kökler halindebeyinsapını terk eder. Beyinsapına önden bakıldığında KSVII ve VIII flokulus ile, KS IX ise foramen Luschka ileyakından ilişkilidir. 1. basiler arter, 2. anterior inferiorserebellar arter, 3. posterior inferior serebellar arter, 4. vertebralarter, 5. trigeminal sinir, 6. abdusens sinir, 7. fasiyel sinir, 8.vestibulokoklear sinir, 9. glossofarigeal sinir, 10. vagus siniri, 11.aksessor sinir, spinal dal, 12. hipoglossal sinir, 13. foramenLuschka, 14. koroid pleksus.

Şekil 8: Supratentoriyal yapılar ve tentorium çıkartılıp,serebellumun petrozal yüzü ekarte edildikten sonra solserebellopontin bölge ve beyinsapı ön yüzününsüperolateralden görüntüsü. Troklear sinir superiorserebellar arter’in hemen üstünde tentorium alt kenarınave superior orbital fissüre doğru seyreder. Abdusens sinirorta hattın hemen yanından pontomedüller bileşkedebeyinsapını terk ettikten sonra klivus durasına girmeküzere intradural seyrederek superiora ve anterolateraleyönelir. Trigeminal sinir beyinsapını terk ettikten sonrasonra anterior inferior serebellar arter’in üstünden petrözkemikte bulunan trigeminal girintiye ve Meckel oluğunadoğru ilerler. Fasiyel sinir vestibulokoklear sinirinanteromedialinden beyinsapını terk eder ve her iki sinirinternal akustik meatusa doğru yönelirler. Anteriorinferior serebellar arter KS VII ve VIII’e anteroinferiordanyaklaşır ve meatusa gelirken labirentin (internal audituararter) dalını verir. 1. krus serebri, 2. troklear sinir, 3. superiorserebellar arter, 4. abdusens sinir, 5. trigeminal sinir, 6. Meckeloluğu, trigeminal girinti, 7. fasiyel sinir, 8. vestibulokoklearsinir, 9. glossofaringeal sinir, 10. vagus siniri, 11. flokkulus, 12.anterior inferior serebellar arter, 13. labirentin arter.

üzerinde fasiyel kollikulus adlı çıkıntıyı oluşturur(Şekil 22,23). KS VI kendi nükleusunu terk ettiktensonra ponsun retiküler formasyonundan öne doğrugeçerek, piramidlerin hemen üzerindenpontomedüller bileşkeye doğru seyreder. Abdusenssinir pontomedüller bileşkede fasiyel sinirinmedialinden, orta hattın hemen yakınından çıkar(Şekil 6-9). Klivus’un durasına girmek üzereintradural seyrederek superiora ve anterolateraleseyreder. Abdusens sinir petrosfenoidal ligamanınaltından, Dorello kanalından geçerek kavernözsinüse girer. Kavernöz sinüste KS VI internal karotidarterin kavernöz segmentine ve trigeminal sinirin V1segmentine çok yakındır ve V1’in medialindeseyreder. Abdusens sinir süperior orbital fissürdengeçerek gözün lateral rektus kasını innerveeder(2,4,5,7,12,20,23,34,36,38,40,43,44).

Fasiyel sinirin (KS VII) motor çekirdekleri ponstegmentumunun inferiorunda ve ventrolateralkısmında yer alır. Motor aksonlar ponstegmentumunda önce 4. ventrikül tabanına doğruilerleyerek orta çizgiye yaklaşır, sonra abdusensçekirdeğinin etrafında dönüp (internal dirsek), 4.ventrikül tabanında stria medullares üzerindefasiyel kollikulus’u oluşturur. KS VII pontomedüllerkavşakta vestibulokoklear sinirin (KS VIII) anteriorve medialinde beyinsapından çıkar (Şekil 6-8).Fasiyel sinir 6 segmente ayrılır; sisternal, meatal,labirentin, timpanik, mastoid ve ekstrakranial(parotid). Beyinsapından çıkıp internal akustikmeatus’a (IAM) kadar devam eden 2.5 cm’lik kısımsisternal segmenti oluşturur. Meatal segment İAM’unantero¬süperiorunda yaklaşık 8 mm devam eder.Labirentin segment ise koklea ile semisirküler kanallararasında genikülat gangliona kadar uzanan sinirçapının en aza indiği segmenttir. Timpanik segmentolarak devam eden fasiyel sinirin yönü ani biraçılanma ile posterolaterale döner ve bu segmentstapes’in hemen altında semisirküler kanallar’ınyanında son bulur. Mastoid segment buradanstilomastoid foramen’e kadar uzanır ve sinir kafatabanını terk eder. Bu sırada bazı lifler parotisbezinin içinden geçer. Fasiyel sinir orbikularis orisve okuli, buksinator, oksipital, frontal, stapedius,stilohyoid, posterior digastrik kaslar ve platismadanoluşan kas grubunu innerve eder (2,4,5,7,12,20,23,34,36,38,40,44).

Vestibulokoklear sinir (KS VIII) işitme sistemi vedenge sistemi ile yakından ilişkilidir. İşitme sistemifonksiyonel olarak timpanik kavitenin medial

73


duvarında bağ dokusu ile örtülü iki açıklık ile başlar;oval pencere (fenestra vestibuli) ve yuvarlak pencere(fenestra koklea). Ses dalgaları üç ossikül ile(malleus, inkus, stapes) oval pencereye iletilir,buradan iç kulağa vestibül yolu ile geçer. Kokleaiçindeki ganglion spirale içinde bulunan hücrelerinsantral uzantıları koklear siniri oluşturur. Koklearsinir vestibüler sinir ile birlikte İAM’dan geçerekpontoserebellar köşede inferior serebellarpedunkül’ün arkasında beyinsapına girer. Koklearsinir lifleri ikiye ayrılarak ventral ve dorsal koklearçekirdeklere dağılırlar. Ventral koklear çekirdektençıkan aksonlar ‘trapezoid’ lifler adı ile orta çizgiyiçaprazlar ve bazıları süperior oliver çekirdeğe,lateral lemniskus’a ve retiküler formasyona gider.Dorsal koklear çekirdek lifleri inferior serebellarpedünkülde striae medullaris ile orta hattı geçer vesonuçta lateral lemniskustan gelen ventral çekirdeklifleri ile inferior kollikulus’larda biraraya gelirler.İnferior kollikulustan geçen aksonlar öncetalamustaki medial genikülat cisme giderler. Buradanakustik radyasyon ile internal kapsülün posteriorbacağından geçerek süperior temporal girustabulunan anterior transvers temporal girusa (Heschl’sgyrus – 41. alan ) ulaşırlar.

IAM’un lateralinde fasiyel (KS VII) vevestibulokoklear sinir (KS VIII) yerleşimleri oldukçasabittir. Fasiyel sinir IAM da üstte veanteromedialde, superior vestibüler sinir üst veposterolateralde, koklear sinir fasiyel sinirin hemenaltında, anteromedialde, inferior vestibüler sinir isealt ve postero¬lateralde yer alır. IAM’u ortadanbölen transvers ya da falsiform krest üstte fasiyel vesuperior vestibuler siniri, altta koklear ve inferiorvestibuler sinirden ayırır. IAM’un üst kısmı kendiarasında vertikal krest tarafından ikiye ayrılır (Bill’sbar); bu yapının anteriorunda fasiyel sinir,posteriorunda superior vestibular sinir bulunur (2,4,5,7,12,20,23,34,36,38,40,44).

3. Medulla oblangata: Pontomedüller bileşkedenC1 köklerine kadar 2.5-3 cm’lik bir mesafeyi kaplar.Piramisler medulla oblangata içinde yer alan önemliyapılardan bir tanesidir. Piramisler orta hattabulunan medyan sulkusun her iki tarafında yer alırve kortikospinal liflerden oluşturulur. Kortikospinallifler mezensefalonda krus serebrinin ortakısımlarından aşağı doğru inerler. Bu lifler ponsiçinden geçerken yüzeyel pons çekirdekleritarafından örtülürler ve dışardan görülmezler, oysamedulla oblangata içinde piramislere doğru

74


Şekil 9: Başka bir kadavra diseksiyonunda Şekil 8’dekibölgenin posteriordan görünümü. 1. troklear sinir, 2. pons, 3.superior serebellar arter, 4. orta serebellar pedünkül, 5.trigeminal sinir, 6. abdusens sinir, 7. fasiyel sinir, 8.vestibulokoklear sinir, 9. anterior inferior serebellar arter, 10.internal akustik meatus.

Şekil 10: Median suboksipital kraniektomi sonrası duraaçıldıktan sonra serebellumun suboksipital yüzü veserebellomedüller fissür görülmekte. Serebellum ortahattaki vermis ve iki lateral hemisferden oluşur. Vermis adıverilen serebellumun ortasında bulunan kortikal bölüm,serebellar hemisferleri birbirine bağlar ve sagittal kesittehemen hemen sirküler bir yapıdadır. Serebellum posteriorfossa içindeki yerleşimi ve komşulukları göz önünealındığında üç ayrı yüzeye sahiptir; tentoriyal yüz,petrosal yüz, ve suboksipital yüz. Suboksipital yüzdelateralde yer alan superior ve inferior semilunar lobüller,biventral lobül ve tonsil orta hatta vermisin folium, tuberve piramidi ile ilşkilidir. Serebellar tonsillerin inferioryüzeyleri ile medulla oblangata’nın posterior yüzeyiarasında bulunan doğal açıklık serebellomedüller fissürolarak adlandırılır. 1. petrosal fissür, 2. tonsil, 3. biventrallobül, 4. inferior semilunar lobül, 5. superior semilunar lobül,6. piramid, 7. tuber, 8. folium, 9. serebellomedüller fissür.

Şekil 11: Başka bir diseksiyonda serebellumun suboksipitalyüzü. Sağ tarafta tonsil serebellomedüller fissür ve4. ventrikül tavanını oluşturan tela koroidea ve inferiormedüller velumu göstermek için rezeke edilmiş.Tentoriyal ve suboksipital yüzlerde yer alan vermis vehemisfer bölümleri birbirleri ile oldukça sabit bir ilişkigösterir; folium – superior semilunar lobül ile, tuber –inferior semilunar lobül ile, piramid – biventral lobüllerile, uvula ise tonsiller ile ilişkilidir. 1. uvula, vermis,2. piramid, 3. tuber, 4. tonsil, 5. biventral lobül, 6. tela koroidea,,7. inferior medüller velum, 8. foramen Magendie, 9. suboksipitalfissür, 10. inferior semilunar lobül, 11. petrosal fissür,12. superior semilunar lobül, 13. folium

kortikospinal lifler yüzeyelleşirler. Piramislerioluşturan kortikospinal lifler santral kanal önündeçaprazlaşır ve medulla spinalisin lateralkortikospinal traktusuna dönüşür.

Bazı kranial sinirlerin nükleusları karakteristikolarak dördüncü ventrikül kaudal kısmındamedulla oblangata ile ilişkilidir, bunlar hipoglossalve vagal sinirlerdir. 4. ventrikül tabanı’nın medullaoblangata tarafından oluşturulan kaudal kısmındahipoglossal nükleus ve vagus’un dorsal motornükleusu orta hattın iki yanında üçgen şeklindekabartılar oluşturur. Bu kabartılara hipoglossal vevagal trigonlar adı verilir (Şekil 21-23). Hipoglossaltrigonda, sinirin nükleusundan çıkan aksonlarventrale doğru uzanır. Hipoglosal aksonlar piramisile inferior oliv arasındaki anterolateral sulkusadoğru ilerler. İnferior oliver çekirdek piramislerinkomşusudur ve hipoglossal sinir (KS XII) buanatomik yapının yüzeyi boyunca anterolateralsulkusdan multipl ince kökler halinde beyinsapınıterk eder (Şekil 6,7). KS XII intradural olarakventrale foramen magnuma doğru yönelir,hipoglossal foramenden geçerek kafa tabanındandışarı çıkar. Vagus siniri (KS X) ise kraniumu,kendisine eşlik eden glossofaringeal ve aksessorsinirlerle birlikte juguler foramenden kraniumu terkeder. Medulla oblangata’nın en kaudalinde yer alankranial sinir ise, birçok kökten oluşan aksessorsinir’dir (KS XI). Bu köklerin bir kısmı servikalmedulla spinalisten köken alır ve sinirin servikalparçasını oluşturarak foramen magnumdan geçipyukarı doğru medüller parçaya katılır. Aksessorsinir’in kranial kökleri, KS IX, X ve XI’in motornöronları tarafından oluşturulan nükleusambiguusta yer alır. Kranial kökler vagus sinirine aitnöronların hemen yakınında bulunan nöronlarınaksonlarıdır. Nükleus ambiguus kortikonükleertraktlarla her iki hemisferden supranükleerinnervasyon alır. Bu nedenle santral liflerinunilateral lezyonlarında önemli bir işlev kaybıolmaz (2,4,5,7,12,20,23,34,36,38,40,44).

SEREBELLUM - MİKROCERRAHİ ANATOMİRhombensefalon’un ön kısmı olan

metensefalondan meydana gelen serebellumbeyinsapı ile birlikte posterior kranial fossada yeralır, pons ve medulla oblangatanın dorsalyüzeylerini örter ve 4. ventrikülün çatısınınoluşmasına katkıda bulunur. Erişkinde serebellumyaklaşık 150 gr ağırlığında olup, tüm beynin yüzdeonu kadar bir ağırlığa sahiptir. Serebellum yüzey

75


alanı yaklaşık 1000 cm2’lik bir alanı kapsar ve bumiktar serebral korteksin yüzde kırkına karşılıkgelir. Serebellum orta hattaki vermis ve iki lateralhemisferden oluşur. Vermis adı verilen serebellumunortasında bulunan kortikal bölüm, serebellarhemisferleri birbirine bağlar ve sagittal kesittehemen hemen sirküler bir yapıdadır (Şekil 3,10-14).Vermisin süperiordaki rostral ucuna lingula,ventrikül sınırındaki kaudal ucuna nodul adı verilir.Serebellar hemisferlerin vermise komşu bölümleriparavermian bölge olarak adlandırılır.

Serebellum bir hemisferden diğerine devamlılıkgösteren kompakt bir ak madde kitlesi (korpusmedullare) ve onu çevreleyen serebellar korteks ilekaplıdır. Serebellar korteks büyük ölçüde katlanmışbir gri madde tabakasından oluşur ve serebrumunaksine tabaka arasındaki serebellar sulkuslar dahaderindir. Serebellar kortekse doğru giden afferentprojeksiyonlardan, serebellar korteksten gelenefferent projeksiyonlardan ve daha az miktardaserebellumun çeşitli parçalarını birleştirenassosiyasyon liflerinden oluşan korpusmedullare’nin dallanma biçimi anatomikçalışmalarda arbor vitae (yaşam ağacı) olarakadlandırılmış ve bu nedenle serebellumdaki kortikalkatlantılara serebral korteksteki gibi girus değil, foliaadı verilmiştir. Serebrumun aksine giruslara karşılıkgelen foliolar birbirlerine paralel ve aynıbüyüklüktedir (2,4,5,6,7,12,20,21,23,34,36,38,40,44).

Serebellum posterior fossa içindeki yerleşimi vekomşulukları göz önüne alındığında üç ayrı yüzeyesahiptir; superiorda tentoriyuma bakan kısımtentoriyal yüz, anteriorda temporal kemiğin petrosalkısmına bakan petrosal yüz, ve posteriorda sigmoidve transvers sinüsler arasında kalan kısım isesuboksipital yüz olarak adlandırılır (Şekil 10-14). Herüç yüzeyde de lateralde hemisferik bölümler ve ortahatta lingula ,santral lobül ,kulmen, dekliv, folium,tuber, piramid, uvula ve nodulus adlı 9 ayrıbölümden oluşan vermis yer alır. Her vermianbölgeye karşılık ayrı bir serebellar kısımbulunmaktadır.

Serebellumun tentoriyal yüzünde lateraldekuadranguler, basit ve superior semilunarlobüllerden oluşan hemisfer bölümleri, orta hatta isekulmen, dekliv ve folium adlı vermis kısımları yeralır. Tentoriyal yüzdeki en belirgin fissür primerfissürdür ve orta hatta kulmen ile dekliv, lateralde isekuadranguler ve basit lobüller arasında yer alır(Şekil 12,13). Serebellumun suboksipital yüzünde

76


Şekil 12: Serebellum tentoriyal yüzü. Serebellumuntentoriyal yüzünde lateralde kuadranguler, basit vesuperior semilunar lobüllerden oluşan hemisfer bölümleri,orta hatta ise kulmen, dekliv ve folium adlı vermiskısımları yer alır. Tentoriyal yüzdeki en belirgin fissürprimer fissürdür ve orta hatta kulmen ile dekliv, lateraldeise kuadranguler ve basit lobüller arasında yer alır. 1. krusserebri, 2. substansiya nigra, 3. tektum, 4. akuadukt, 5. troklearsinir, 6. serebellomesensefalik fissür, superior serebellar arter,7. santral lobül, 8. kulmen, vermis, 9. dekliv, vermis,10. kuadranguler lobül, 11. simple lobül, 12. primer fissür,13. postklival fissür.

Şekil 13: Başka bir kadavra diseksiyonunda tentoriyal yüzsuperiordan görülmekte. 1. serebellomezensefalik fissür,2. santral lobül, 3. kulmen, 4. dekliv, 5. superior semilunar lobül,6. postklival fissür.

Şekil 14: Serebellumun petrozal yüzü, pontomezensefalikbileşke ve beyinsapının anteriordan görünümü. 1. basilerarter, 2. pons, 3. abdusens sinir, 4. anterior inferior serebellararter, 5. trigeminal sinir, 6. vertebral arter, 7. fasiyel sinir,8. vestibulokoklear sinir, 9. posterior inferior serebellar arter,10. anterior spinal arter, 11. aksessor sinir, spinal dal,12. hipoglossal sinir.

lateralde inferior semilunar lobül, biventral lobül veaşağıda tonsiller yer alır. Orta hatta ise vermisinpiramid, uvula ve onun arkasında yer alan nodulusbölümleri bulunur. Tentoriyal ve suboksipitalyüzlerde yer alan vermis ve hemisfer bölümleribirbirleri ile oldukça sabit bir ilişki gösterir; folium –superior semilunar lobül ile, tuber – inferiorsemilunar lobül ile, piramid – biventral lobüller ile,uvula ise tonsiller ile ilişkilidir (Şekil 10,11).Suboksipital bölgeye serebellumun petrosalyüzünden gelen petrosal fissür lateralde superior veinferior semilunar lobülleri, orta hatta ise folium vetuberi birbirinden ayırır. Suboksipital bölgedekiprepiramidal fissür tuber ve piramidi ayırırken,lateralde aynı fissürün devamı olan prebiventralfissür inferior semilunar ve biventral lobülleri ayırır.Tonsilobiventral fissür ise superiorda biventrallobülü inferiorda yer alan tonsillerden ayırmaktadır.Serebellumun suboksipital yüzünün serebrum vepons ile karşılıklı bağlantıları vardır ve hareketlerinbaşlatılması ve planlamasında rol oynar.

Serebellumun petrosal yüzü anteriorda yer alır veorta hatta 4. ventrikülün hemen rostralinde yer alanlingula ile başlar. Birbiri ile ilişkili hemisfer vevermis kısımları üstten alta doğru; santral lobül –santral lobül kanatları ve kulmen – kadrangulerlobül şeklindedir. Uvula’nın arkasında yer alannodulus lateralde flokulus ile ilşkilidir.Serebellumun petrosal yüzünün spinal kord ilekarşılıklı bağlantıları vardır ve kas tonusununolduğu kadar, günlük yaşamdaki hareketlerin veözellikle ekstremite hareketlerinin kontrolünde roloynar (Şekil 14).

Serebellum ak maddesinde yer alan afferent veefferent projeksiyonlar ve derin nükleuslar ancak buyapının filogenetik bölümlerinin incelenmesi ileanlaşılabilir (4,5);

1. Arkiserebellum (flokkülonodüler) lob:Serebellumun en eski bölgesidir. Vermisin noduluskısmı ve lateralde flokulus tarafından oluşturulurve vestibüler sistem ile ilişkilidir. Vestibüler veretiküler çekirdekler ile karşılıklı bağlantıları vardırve vücut dengesi ile göz hareketlerinin kontrolünderol oynar. Arkiserebellar bulgular genellikleflokkonodüler lob lezyonları ile ilişkili olup trunkalataksi ve nistagmus ile ortaya çıkarlar.

2. Paleoserebellum: Tentorial yüzdeki primerfissürün rostralinde bulunan vermise ait lingula,santral lobül ve kulmen’i ve iki taraflı komşu

77


paravermian alanları içerir. Ayrıca alt vermistekiuvula ve piramid ile paraflokkulus ve serebellartonsilleri de kapsar. Paleoserebellum tıpkıarkiserebellum gibi spinal aktiviteyi vestibülospinalve retikülospinal traktlar aracılığı ile etkilerler.Paleoserebellar lezyonlar insanlarda nadir olup,postüral reflekslerde artışa, serebellar rijiditeye veyürüme ataksisine neden olur.

3. Neoserebellum: Filogenetik açıdan serbellumunen yeni ve gelişmiş bölümüdür ve genelliklesuboksipital yüz ile ilişkilidir. Serebellumdabaşlayan becerikli motor hareketleri bu kısımuygunlaştırır.

Serebellar Afferent ve Efferent Projeksiyonlar vePedünküller:

Beyindeki nöronların yarısından fazlasına sahipolan serebellum, beyindeki en yoğun nöronalkesişim bölgelerinden biridir. Serebellum merkezisinir sisteminin her ana bölgesinden afferentprojeksiyonlar alıp bu bölgelere geri sinyallergönderir. Serebellum bu işlevi üç ayrı serebellarpedünkül ile orta beyin, pons ve medullaoblangataya bağlanarak gerçekleştirir; orta beyin ileserebellumu bağlayan superior (brachiumconjunctivum), ponsla serebellumu bağlayan orta(brachium pontis) ve medulla oblangata ileserebellumu bağlayan inferior (restiform cisim)serebellar pedünküller (Şekil 21,23). Superiorserebellar pedünkül serebellum ile mezensefalonubirbirine bağlar ve buradan geçen liflerin büyükçoğunluğu dentat ve diğer derin serebellarnükleuslardan doğar, kaudal mezensefalonda ortahattı çaprazlar ve büyük kısmı nukleus ruber’egider. Orta serebellar pedünkül pontoserebellarlifleri taşır. İnternal kapsül yolu ile inenkortikopontin projeksiyon liflerinin getirdiğiimpulslar orta serebellar pedünkül ile beyinsapınaulaşır. İnferior serebellar pedünkül ise serebellarkortekse giden asendan lifleri taşır.

Serebelluma gelen afferent projeksiyonlargenellikle spinal kord, vestibüler sistem ve serebalkorteksten köken alır ve üç serebellar pedünkülaracılığı ile serebelluma uzanırlar. Spinal kord yoluile gelen lifler serebelluma dorsal ve ventralspinoserebellar traktuslar ve dorsal serebellartraktusun rostral uzantısı olan küneoserebellartraktus aracılığı ile aktarılır. Bu traktuslarserebelluma kasların, tendonların ve eklemlerinpozisyon ve durumuna ilişkin bilgi sağlarlar.

Vestibüler sistemden gelen projeksiyonlar vestibülerlabirentteki primer vestibüler son organdan ve beyinsapındaki vestibüler nükleuslardan köken alıp,vestibüloserebellar projeksiyonlar ile vücutdengesiyle ilgili bilgiyi sağlarlar. Kortikalbölgelerden serebelluma gelen projeksiyonlarprimer motor ve duyusal kortekslerden, limbikkorteksten köken alabilir. Neokortikal alanlardangelen projeksiyonlar pontin nükleuslara ve inferiorolive uğradıktan sonra serebelluma ulaşır.Filogenetik açıdan daha eski olan paleo vearkikortikal alanlardan gelen bilgiler serebellumaulaşmadan önce retiküler nükleus ve hipotalamusauğrarlar. Kortikoserebellar projeksiyonlar hareketinplanlanması ve başlatılmasına ilişkin bilgi sağlarlar.Superior, orta ve inferior serebellar pedünküllerüzerinden serebelluma ulaşan afferentprojeksiyonlar aşağıda özetlenmiştir;

Superior serebellar pedünkül;1. Ventral spinoserebellar traktus,2. Mezensefalik trigeminal nükleustan gelen

trigeminoserebellar traktus,3. Nükleus seroleustan gelen

trigeminoserebellar traktus,4. Süperior ve inferior kollikuluslardan gelen

tektoserebellar traktus.Orta serebellar pedünkül; 1. Pontin nükleustan gelen pontoserebellar

(kortikoserebellar) traktus,2. Raphe çekirdeğinden gelen serotonerjik

lifler.İnferior serebellar pedünkül;1. Clarke’ın dorsal nükleusundan gelen dorsal

spinoserebellar traktus, 2. Aksesuar küneat nükleuslardan gelen

küneoserebellar traktus,3. İnferior oliver nükleuslardan gelen

olivoserebellar traktus,4. Beyin sapının retiküler nükleuslarından

gelen retiküloserebellar traktus,5. Vestibüloserebellar traktus, 6. Medullanın arkuat çekirdeklerinden gelen

arkuatoserebellar traktus,7. Trigeminal sinirin spinal ve ana duyusal

çekirdeklerinden gelen trigeminoserebellar traktus.Serebellumu terk eden efferent projeksiyon

sistemi hemisfer içinde ak maddeye gömülü dörtderin serebellar nükleus ile yakın bağlantı içindedir.Efferent projeksiyon sistemi intraserebellar veekstraserebellar olmak üzere iki ayrı bileşenden

78


oluşmuştur (4,5). Purkinje hücrelerinin derinserebellar nükleuslara gönderdiği inhibitörprojeksiyonlar intraserebellar bileşeni oluşturur.Orta hat vermis yerleşimli Purkinje hücrelerifastigial nükleusa projeksiyonlar gönderirken,paravermian bölge ve serebellar hemisfer kaynaklıhücreler sırası ile interpoze (ara) nükleuslara(emboliform ve globöz) ve dentat nükleusauzanırlar. Derin serebellar nükleusların serebellumdışındaki hedeflere gönderdiği projeksiyonlarekstraserebellar bileşenin büyük çoğunluğunuoluşturur (5,39). Ekstraserebellar bileşenin dahaküçük bir kısmını vestibüloserebellumdaki bir grupPurkinje hücresinden köken alan ve aksonları derinserebellar nükleusları bypass ettikten sonrabeyinsapındaki lateral vestibüler nükleusa ulaşanprojeksiyonlar oluşturur (4,5,39). Derin serebellarnükleusların efferent projeksiyon gönderdiğiekstraserebellar hedefler arasında;

(i). fastigial nükleustan efferent projeksiyonlaralan beyinsapı içinde vestibüler ve retikülerçekirdekler,

(ii). interpoze (ara) nükleuslardan projeksiyon-ların ulaştığı orta beyindeki nükleus ruber vemedulla oblangatada inferior oliver nükleus,

(iii). dentat ve interpoze nükleuslardan gelenefferent projeksiyonların ulaştığı talamus,

(iv). tüm derin serebellar nükleuslardanprojeksiyon alan hipotalamus sayılabilir.

Serebellumdan çıkan efferent projeksiyonlarinferior ve superior serebellar pedünküllereuğrayarak yol alırlar. Superior serebellar pedünkül(brakium conjunctivum) en büyük serebellar efferentlif demetini oluşturur ve dentat ve interpoze (ara)nükleuslardan projeksiyonlar alır (Şekil 21-23).Dentat nükleusun hilusundan köken alan efferentprojeksiyonlar rostralde üst ponsa geçerek buradadördüncü ventrikülün dorsolateral duvarı boyuncakompakt bir demet şeklinde seyreder ve süperiorserebellar pedünkül içinde ventromedial olaraktegmentuma doğru yer değiştirirler. Süperiorserebellar pedünkül içinde geçiş yolu boyunca tümlifler kaudal mezensefalonda, inferior kollikulusdüzeyinde çaprazlaşırlar (ventral tegmentaldeküzasyon – Forel çaprazı). Çaprazlaşan efferentprojeksiyon liflerinin çoğunluğu karşı taraftakinükleus rubere doğru, onu çevrelemek üzereyükselirler. Çaprazlaşan liflerin dentat nükleustangelen nispeten küçük bir kısmı nükleus ruber’in

79


Şekil 15-20: Serebellum suboksipital yüzeyindeserebellomedüller fissür, tonsil, 4. ventrikül tavanı vedentat nükleusun birbirleri ile olan ilişkileri aynıkadavrada ardışık olarak yapılan diseksiyonda ortayakonulmuştur. Şekil 15. 1. piramid, vermis, 2. tonsil, 3. posterior inferiorserebellar arter, 4. tonsilobiventral fissür, 5. biventral lobül, 6.inferior semilunar lobül.

Şekil 16: 4. ventrikülün tabanı, serebellar pedünküller velateral reseslere cerrahi ulaşımı bloke eden en belirginanatomik yapı serebellar hemisferlere tutunan tonsillerdir.Serebellar tonsillerin inferior ve inferomedial yüzeylericerrahi yaklaşımlar sırasında tonsil ile medullaoblangatanın posterior yüzeyi arasındaki bir açıklık olanserebellomedüller fissür yolu ile disseke edilir. Serebellartonsillerin serbest olan medial yüzeyleri, 4. ventrikülüntavanının inferior kısmı boyunca birbirlerine dönüktür vecerrahi sırasında ventriküle uvula ile tonsil arasında yeralan uvulotonsiller boşluk (mavi ok) yolu ile ulaşılır. 4.ventrikül tabanı kaudal kısmını foramen Magendieaçıklığından gösterebilmek için her iki tonsil inferior vemedialden serebellomedüller fissür boyunca disekeedilmiş. 1. uvula, vermis, 2. piramid, 3. tonsil, 4. tela koroidea,5. obex, 6. 4. ventrikül tabanı, foramen Magendie.

Şekil 17: Serebellar tonsiller serebelluma süperolateraldeseyreden bir ak madde yolu olan tonsiller pedünkülaracılığı ile bağlanır. Buna karşın tonsillerin medial,superomedial, inferior ve kısmen inferolateral bölümleriserebelluma bağlantılı olmayıp cerrahi sırasında serbestolarak diseke edilebilir. Her iki serebellar tonsilsuperolateralindeki tonsiller pedünkül diseke edilerekrezeke edilmiş. 1. uvula, 2. piramid, 3. tela koroidea, 4. inferiormedüller velum, 5. tonsiller pedünkül, 6. posterior inferiorserebellar arter, 7. biventral lobül.

rostral üçte birlik kısmında sonlanır (4,5), küçük birfasikül ise inferior oliver nükleusa iner.Serebellum’un dentat nükleusundan nükleus ruberegelen efferent liflerinin büyük çoğunluğu talamusaracılığı ile serebral kortekse bağlanırken, nükleusruberden çıkan bir kısım lifler rubrospinal verubroretiküler yollar aracılığıyla spinal motornöronlar üzerinde etkili olurlar.

Derin serebellar nükleuslardan gelenprojeksiyonların çoğunluğu talamusa yönelir veventrolateral (VL) talamik nükleusta sonlanırlar (4,5). Dentat nükleus kaynaklı efferent projeksiyonlarkontralateral talamusun VL nükleusundan serebralkorteksin primer motor alanına uzanır (4, 5). Yapılanelektrofizyolojik çalışmalar bu sistemi doğrulamışve motor ve premoptor kortekslerdeki piramidalnöronların talamusun VL nükleusunda işlendiktensonra dentat ve interpoze (ara) nükleuslardansinaptik eksitatör girdiler aldıklarını göstermiştir.Serebellumun efferent projeksiyonları en büyüketkiyi talamusun VL nükleusu aracılığı ile motor vepremotor korteksler üzerinde gösterir. Dentatnükleustan gelen sinyaller serebral kortekstekimotor nöronların aktivitelerini etkileyebilir ve motorkorteksten çıkan sinyaller spinal düzeylerekortikospinal trakt aracılığı ile iletilirler. Bu sistemintemel olarak somatik motor işlevinkoordinasyonundan sorumlu olduğu düşünülmek-tedir. Serebellotalamik, serebellorubral veserebellooliver lifler süperior serebellar pedünkülüzerinden yol alır, buna karşın serebellovestibülerve serebelloretiküler projeksiyon lifleri inferiorserebellar pedünkül üzerinden taşınır.

Derin Serebellar Nükleuslar:Serebellumun hemisferleri içindeki ak maddenin

içine gömülü dört nükleer kitle serebellarnükleusları oluşturur. Tüm derin serebellarnükleuslar dördüncü ventrikülün germinalnöroepitelinden dışarıya göç eden hücrelerinuzantılarından köken alırlar (40, 44). Derin serebellarnükleuslar erken gelişimsel evrelerde aynı andafarklılaşmaya başlarlar ve yaşa göre belirginfarklılaşma göstermezler. Dört ayrı serebellarnükleus liflerinin düzenine, hücre morfolojilerine vehücrelerin boyut, biçim ve yönelimlerine görebirbirlerinden ayrılmıştır. İnsanlardaki dört farklıderin serebellar nükleus, medialden laterale doğrufastigial, globöz (posterior intermediat-ara nükleus),emboliform (anterior intermediat-ara nükleus) vedentat nükleuslardır (40,44). Dentat nükleus

80


haricindeki üç çekirdek 4. ventrikül tavanındayerleşmiştir.

Serebellum daha önce tanımlanan vermis vehemisferler içinde kısımlara ayrılmasına ek olarak,serebellar korteksten derin serebellar nükleuslaragiden kortikal projeksiyonlar göz önüne tutularakuzunlamasına üç ayrı rostrokaudal longitudinalbölgeye ayrılabilir;

a) medial ya da vermian bölge; fastigial nükleusaprojeksiyon gönderir,

b) ara (paravermian) bölge; ara nükleuslara(globöz, emboliform) projeksiyon gönderir,

c) lateral ya da hemisferik bölge; dentat nükleusaprojeksiyon gönderir (40,44).

Bu longitudinal ayırımın sınırları tam olarakbelirgin değildir ve her bölgede işlevsel alt birimlerinolması olasıdır.

Dentat Nükleus; Derin serebellar nükleusların enbüyüğü olan dentat nükleus dallanan dendritleriolan büyük multipolar nöronlardan oluşur veyalnızca memelilerde bulunur. Dentat nükleusa şeritşeklinde katlanmış bir torba biçimi veren düzensizşekilde kıvrılmış gri madde yapısal olarak tam birdaire çizmez ve nükleusun dorsomedialinde biraçıklık oluşturur (hilus) (Şekil 19,20,21). Süperiorserebellar pedünküle giden projeksiyonların büyükbir kısmı bu açıklıktan çıkar. Bu şekilde birformasyon transvers kesitlerde dentat nükleusunyapı itibarı ile inferior oliver nükleusa benzemesineyol açar. Dentat nükleus serebellar hemisferin altvermise yakın olan ak maddesi içinde yer alır.

Dentat nükleus filogenetik olarak daha eski birdorsomedial bölüme (paleodentat) ve daha yeni vebüyük bir ventrolateral bölüme (neodentat)ayrılır.(40,44) Dentat nükleusun projeksiyonlarınınçoğu daha eski dorsomedial parçadan (paleodentat)çıktıktan sonra daha önce özetlendiği gibi süperiorserebellar pedünkül üzerinden talamusun karşıtaraftaki VL nükleusuna uğrar ve motor kortekseulaşır. Dentat nükleus projeksiyonlarının nispetenküçük bir kısmı talamusun intralaminer nükleusuna(santral lateral nükleus), nükleus ruberin rostral üçtebirlik bölümüne ve süperior serebellar pedünkülinen kısmı üzerinden retikülotegmental nükleus veinferior oliver nükleusa ulaşırlar. Projeksiyonlarınbir kısmı nükleus ruber üzerinden spinal kord ilebağlantılar sağlar (40,44). Dentat nükleusun dahabüyük olan ventral parçasının (neodentat) motor dışıbir işleve sahip olduğuna ilişkin bulgular mevcuttur

81


Şekil 18: Şekil 17’deki diseksiyonun yakından görünümü.4. ventrikül tavanı kaudal kısmı orta hatta fastigiumdüzeyinde superior ve inferior medüller velumunbirleşmesi ile başlar ve kaudalde tela koroidea ile devameder. Ventrikül tavanının kaudal kısmını oluşturan inferiormedüller velum ve tela koroidea birbirlerine telovelarbileşke adı verilen ince transvers hat boyunca yapışır veheriki anatomik yapı içinde bilinen işlevsel herhangi birnöral doku bulunmamaktadır. Rostralde yerleşmiş inferiormedüller velumun kaudaldeki tela koroideaya yapıştığıhat olan telovelar bileşke, laterale doğru vermisin enarkada yer alan kısmı nodulustan herbir foramenLuschka’nın bulunduğu lateral resese uzanır. Telakoroidea 4. ventrikül tabanı kaudalindeki obekste birleşenve tenia adı verilen dar kabartılar boyunca ventrikül tabanıinferolateral kenarlarına yapışır. Tela koroidea koroidpleksus ile yakından ilişkilidir, ayrıca katmanları arasındaposterior inferior serebellar arter kaynaklı koroidal dallarve venlerden oluşan bir vasküler tabakada bulunur.1. uvula, 2. piramid, 3. koroid pleksus, tela koroidea, 4. telakoroidea, 5. inferior medüller velum, 6. tonsiller pedünkül, 7.biventral lobül, 8. posterior inferior serebellar arter, 9. foramenMagendi.

Şekil 19: Aynı diseksiyonda bir sonraki basamak; dentatnükleusun vermis ve 4. ventrikül tavanı ile ilişkisinigöstermek için sağ serebellar hemisferde biventral lobül veinferior kuadrangular lobül kısmen rezeke edilmiş. Dentatnükleus ile vermis ve 4. ventrikül tavan ve yan duvarıarasındaki ilişkilerin iyi bilinmesi cerrahi sırasında olasıdentat nükleus hasarını en aza indirecektir. Dentatnükleusun yerleşimi uvulopiramidal bileşke düzeyindedirve tonsiller pedünkül ile yakın komşuluk göstermektedir.1. uvula, 2. piramid, 3. dentat nükleus, 4. posterior inferiorserebellar arter, 5. tela koroidea, 6. inferior medüller velum, 7.biventral lobül, 8. foramen Magendie.

Şekil 20: Şekil 19’daki diseksiyonun yakından görünümü.Transvermian yaklaşımda dördüncü ventrikül çatısınınposterolateral kenarı boyunca uzanan ve tonsilinsüperolateral kısmındaki pedünkülüne komşu yer alandentat nükleus serebellar vermis insizyonu veya lateraleekartasyonu sırasında hasar görebilir. Serebellar tonsil ilebiventral lobül arasındaki fissür yolu ile tonsil pedünkülüüzerinden inferior ve orta serebellar pedünküllere ulaşansupratonsiller yaklaşım ise cerrahi diseksiyon sırasındadentat nükleus ile en yakın ilişkide olan cerrahi yaklaşımyoludur. Telovelar yaklaşımda ise fastigium düzeyindeyerleşmiş olan dentat nükleus inferior medüller veluminsizyonu ile superolateral resese ulaşılırkenuvulopiramidal bileşkenin hemen lateralinde hasargörebilir. 1. uvula, 2. piramid, 3. dentat nükleus, 4. posteriorinferior serebellar arter, 5. tela koroidea, 6. inferior medüllervelum, 7. tonsiller pedünkül, 8. foramen Magendie, 9.uvulopiramidal bileşke.

ve bu bölüm motor kortekse ek olarak prefrontalkorteksle de bağlantılara sahiptir.

Dentat nükleus kaynaklı serebellar efferentprojeksiyonların kortikal hedefleri nörotropikvirüsler kullanılarak yapılan retrograd transnöraltransport çalışmaları ile haritalanmıştır (29). Böyleceserebellumun talamus aracılığıyla çok sayıdaserebral kortikal alanla bağlantıda olduğu ve hemmotor hem bilişsel (kognitif) işlevlerde etkili olduğuöne sürülmüştür. Serebello-talamo-kortikal sistemmotor korteks ile birlikte premotor, prefrontal,inferior frontal (Broca alanı), inferior temporal,temporo-oksipital ve posterior parietal korteksin dedahil olduğu çesitli kortikal alanlara uzanır (11,27-30, 37). Retrograd transnöral transport çalışmaları ileizlenen virüsler dentat nükleus projeksiyonlarınınprefrontal kortekse uzandığını ve orta frontal girustaBroadman 9 ile 46. alanlarla bağlantılı olduğunuortaya koymuş ve bu nedenle dentat nükleusunbilişsel fonksiyonlarla da ilgili olabileceğidüşünülmüştür. Dentat nükleusun özellikleventrolateralde bulunan neodentat parçasıprefrontal kortekse projeksiyon gönderir ve sıralıdavranışın öğrenilmesi ve gerçekleştirilmesinde roloynar. Benzer şekilde dentat nükleusun problemçözme gibi bilişsel işlevler sırasında daha fazlaaktive olduğu kanıtlanmıştır.

Serebellumun suboksipital yüzünün derinnükleuslar yolu ile frontal, paralimbik ve parietalassosiyasyon korteksleriyle bağlantıları olduğumaymunlarda gösterilmiş ve bu nedenle dentatnükleus hasarının bellek, öğrenme ve dikkat ile ilgilifonksiyonlara ek olarak emosyonel durumudaetkileyebileceği öne sürülmüştür.

İnterpoze - ara nükleuslar (emboliform ve globöz);Emboliform nükleus dentat nükleus hilusununmedialinde, globöz ise onun hemen medialinde yeralır. İnterpoze nükleusların projeksiyonlarıserebellumu süperior serebellar pedünkül aracılığıile terk eder ve projeksiyonların çoğu nükleusruberin rubrospinal traktı oluşturan kaudal üçte ikibölümüne uzanır. İnterpoze nükleusprojeksiyonlarının daha küçük bir kısmı talamusunVL nükleusuna ve süperior serebellar pedünkül inenkısmı üzerinden inferior oliver nükleusa uzanır.

Fastigial nükleus; Fastigial nükleus 4. ventrikülçatısında globöz nükleusun medialinde yer alır vebu nedenle çatı nükleusu adı verilir. Dentat veinterpoze nükleuslardan gelen efferentler

82


projeksiyonların aksine, fastigial nükleusunefferentleri süperior serebellar pedünkül üzerindenyol almazlar. Fastigial nükleus kaynaklı efferentprojeksiyonların büyük kısmı serebellum içindeçapraz yapar ve süperior serebellar pedünkülünlateral yüzünde aşagıya doğru inerken serebellumaait unsinat fasikulusu (fasikulus unsinatus serebelli)oluşturur. Bu projeksiyonların büyük bölümüvestibüler nükleusta ve pons ve medullaoblangatada retiküler formasyonda sonlanırlar.Vestibüler nükleuslara giden fastigial projeksiyonlarbilateraldir. Çapraz yapmayan fastigial lifler inferiorserebellar pedünküle katılırlar.

Derin serebellar nükleuslardan söz ederken sonolarak serebellumun assosiyasyon liflerinin karşıhemisfere geçtiği iki ayrı serebellar kommisürdenbahsedilmelidir. Daha önce değinildiği gibi korpusmedullare serebellar kortekse giden ve derinnükleuslara ulaşan afferent projeksiyonlardan veserebellar korteksten derin nükleuslar yolu ile gelenefferent projeksiyonlardan oluşmuştur. Ancakserebellar ak maddenin bir hemisferden diğerinesüreklilik gösteren bu kompakt kitlesine (korpusmedullare) daha az miktarda olmakla birlikteserebellumun çeşitli bölümlerini birleştirenassosiyasyon lifleride katılmaktadır. Serebellumunassosiyasyon liflerinin bir kısmı iki ayrı serebellarkomissür yolu ile diğer tarafa geçerler. Serebellaranterior kommissür dentat nükleusun rostralindeyer alır, daha gerideki posterior kommissür ise 4.ventrikül çatısında bulunan fastigial nükleusunkomşuluğundadır.

4. VENTRİKÜL ve SEREBELLARPEDÜNKÜLLERE CERRAHİ YAKLAŞIMLAR4. ventrikül tabanı, serebellar pedünkül ve lateral

reses yerleşimli patolojilere üç ayrı cerrahi yaklaşımile ulaşmak mümkündür. Bu yaklaşımlar bir inferiorvermis insizyonu ile 4. ventriküle ulaşantransvermian yaklaşım, uvula ve tonsil arasından 4.ventrikül tavanı açılarak taban, lateral reses veforamen lushckaya ulaşan telovelar yaklaşım veserebellar tonsil pedünkülü takip edilerek inferior vekısmen orta serebellar pedünküllere ulaşansupratonsiller yaklaşımlardır. 4. ventrikül patolojileriiçin kullanılan en eski ve en yaygın cerrahi yaklaşım,serebellum suboksipital yüzeyi üzerinde inferiorvermise dahil olan uvula ve piramid’in insizeedildiği transvermian yaklaşımdır.(9,17,18) Telovelaryaklaşımda median suboksipital yol ile serebellumile medulla arasındaki serebellomedüller fissür

83


Şekil 21: 4. ventrikül tabanı, dentat nükleus, superiorserebellar pedünkül ve superior medüller velumarasındaki ilişkiyi göstermek amacı ile sağ tarafta ortahatta yakın vermis insizyonu ve sol serebellar hemisferinlaterale doğru kısmen rezeksiyonu tamamlanmış. Ponsaposteriordan 4. ventrikül tabanından bakıldığındakapsadığı alan stria medullarisler düzeyinden troklearsinir’in çıktığı yere kadar uzanır. Stria medullarislerinhemen üzerinde orta hattın iki yanında bulunan fasiyelkollikusları fasiyel sinirlerin KS VI çevresinde yaptığıdirsek oluşturur. 4. ventrikül tabanının alt üçte birlikkısmını, stria medullaris seviyesinin altında kalan medullaoblangata oluşturur. Derin serebellar nükleusların enbüyüğü ve serebellumun temel efferent çekirdeği olandentat nükleus serebellar hemisferin alt vermise yakınolan ak maddesi içinde yer alır. Dentat nükleusa şeritşeklinde katlanmış bir torba biçimi veren düzensiz şekildekıvrılmış gri madde dorsomedial bölümünde hilus adıverilen bir açıklık oluşturur ve superior serebellarpedünküle giden projeksiyonların büyük bir kısmı buaçıklıktan çıkar. Superior serebellar pedünkül (brakiumconjunctivum) en büyük serebellar efferent lif demetinioluşturur ve dentat ve interpoze (ara) nükleuslardanprojeksiyonlar alır. Dentat nükleusun hilusundan kökenalan efferent projeksiyonlar rostralde üst ponsa geçerekburada dördüncü ventrikülün dorsolateral duvarıboyunca süperior serebellar pedünkül içinde (mavi oklar)ventromedial olarak tegmentuma doğru ilerler. Süperiorserebellar pedünkül içinde geçiş yolu boyunca tüm liflerkaudal mezensefalonda, inferior kollikulus düzeyindeçaprazlaşırlar (ventral tegmental deküzasyon – Forel çaprazı).Çaprazlaşan efferent projeksiyon liflerinin çoğunluğukarşı taraftaki nükleus rubere ve talamusa doğruyükselirler. 1. pineal bez, 2. superior kollikulus, 3. inferiorkollikulus, 4. superior medüller velum, 5. fastigium, 4. ventrikültavanı apeksi, 6. nodul, vermis, 7. lingula, vermis, 8. tonsil, 9.obeks, 10. stria medullaris, 11. fasiyel kollikulus, 12. dentatnükleus, 13. superior serebellar pedünkül, 14. troklear sinir, 15.akuadukt.

Şekil 22: Şekil 21’deki diseksiyonun yakından görünümü.Romboid bir yapı olan 4. ventrikül tabanı rostral üçte ikibölümünde ponsa ve kaudal üçte bir bölümünde medullaoblongataya uzanır. Ventrikül tabanı rostralde apeksolarak serebral akuadukt düzeyine, kaudalde ise foramenMagendie anteriorunda yer alan obekse uzanır.1. akuadukt, 2. inferior kollikulus, 3. troklear sinir, 4. superiormedüller velum, 5. fastigium, 4. ventrikül tavanı apeksi,6. nodul, vermis, 7. lingula, vermis, 8. tonsil, 9. obeks, 10. vagalüçgen, 11. hipoglossal üçgen, 12. vestibüler nükleus, 13.striamedullaris, 14. fasiyel kollikulus, 15. sulkus limitans, 16. locusceruleus, 17. dentat nükleus, 18. superior serebellar pedünkül,19. area postrema, 20. lateral reses, 21. inferior serebellarpedünkül.

kullanılarak, inferior vermis ile tonsil arasından 4.ventriküle ve lateralde foramen Luschkalarakadara ulaşılabilir (14,16,24,25,32,41,47,48,49,51).Supratonsiller yaklaşım ile benzer bölgelere tonsil ilebiventral lobül arasındaki fissür disseke edilerektonsil pedünkülü yolu ile 4. ventrikül tabanıgörülmeden ulaşmak mümkündür. Tüm buyaklaşımlarda ortak amaç 4. ventrikül tabanı veserebellar pedünküllere herhangi bir fonksiyonelserebellar doku rezeksiyonu yapmaksızınulaşabilmektedir.

4. ventrikül ve serebellar pedünkül yerleşimlilezyonlara güvenli cerrahi yaklaşım ancak serebellartonsil, 4. ventrikül tavanı ve lateral resesinmikrocerrahi anatomisinin iyi bilinmesi ilemümkündür.

Serebellar Tonsiller: 4. ventrikülün tabanı,serebellar pedünküller ve lateral reseslere cerrahiulaşımı bloke eden en belirgin anatomik yapıserebellar hemisferlere tutunan tonsillerdir.Serebellar tonsiller serebelluma süperolateraldeseyreden bir ak madde yolu olan tonsiller pedünkülaracılığı ile bağlanmıştır. Buna karşın tonsillerinmedial, superomedial, inferior ve kısmeninferolateral bölümleri serebelluma bağlantılıolmayıp cerrahi sırasında serbest olarak disekeedilebilir (Şekil 15,16). Serebellar tonsillerin inferiorve inferomedial yüzeyleri, telovelar yaklaşımsırasında tonsil ile medulla oblangatanın posterioryüzeyi arasındaki bir yarık olan serebellomedüllerfissür yolu ile disseke edilir. Serebellar tonsillerinserbest olan medial yüzeyleri, 4. ventrikülüntavanının inferior kısmı boyunca birbirlerinedönüktür ve cerrahi yaklaşım sırasında ventriküleuvula ile tonsil arasında yer alan uvulotonsillerboşluk yolu ile ulaşılır (Şekil 20-25).

Aynı zamanda sekonder fissür olarak da bilinentonsillobiventral fissür, lateralde tonsilin superiorkısmını serebellar hemisferin inferiorunda yer alanbiventral lobülden ayırır. Tonsillobiventral fissürmedialde vermisin piramid ve uvulası arasında yeralır, ancak bu bölgede dar bir fissür olarakuzandığından ve kaudale doğru yönlendiğindengüçlükle tanımlanır. Lateralde ise tonsillobiventralfissür daha belirgin ve tanınır hale gelir, çünkü farklıanatomiye sahip iki bölgeyi ayırır (Şekil 24-28).Fissürün üst tarafında yer alan biventral lobülserebellar hemisferin inferiordaki uzantısıdır vefoliaları alt tarafta yer alan tonsil foliasından farklılıkgösterir, her iki bölgenin foliaları birbirine paralel

84


değildir. Serebellar tonsil foliaları dar bir açı yaparakkesişir ve tonsillobiventral fissüre doğru yönelirler.Serebellar tonsilleri süperolateralde biventrallobüllere bağlayan tonsiller pedünkültonsillobiventral fissürün derinliklerinde yerleşir vemikrocerrahi sırasında bile fark edilmez bir biçimdedentat nükleus komşuluğunda inferior serebellarpediküle karışır.

4. Ventrikül Tavanı ve Serebellomedüller Fissür:Ponsa posteriordan 4. ventrikül tabanındanbakıldığında kapsadığı alan stria medullarislerdüzeyinden troklear sinir’in çıktığı yere kadaruzanır. Stria medullarislerin hemen üzerinde ortahattın iki yanında bulunan fasiyel kollikusları fasiyelsinirlerin KS VI çevresinde yaptığı dirsek oluşturur.Dördüncü ventrikül tavanı pons ve medullayı birçadır şeklinde örter ve tavanın en üst noktası ya daapeksi olan fastigium ventrikül çatısının en yüksekve geniş bölümü olup tavanı rostral ve kaudalkısımlara ayırır.

Serebellum içindeki korpus medüllare 4.ventrikül çatısının medial ve ventralinde, fastigiumdüzeyinde çadır biçiminde bir reses oluşturmaküzere süperior ve inferior iki laminaya bölünür;superior ve inferior medüller velum (lamina).Medüller yapının büyük kısmı rostrale devamederek superior medüller velumu oluşturur (Şekil17-20). 4. ventrikül tavanının rostral kısmıserebellumda vermisin üst kısmına ulaşan süperiormedüller velum tarafından oluşturulur. Superiormedüller velum korpus medüllare’nin ince bir beyazplaka şeklinde uzantısı olup, fastigiumdan rostraldeakuadukta kadar devam eder ve lateralde süperiorve inferior serebellar pedünküllerin iç yüzeyleri ilebirleşir. Superior medüller velum, inferior vesuperior serebellar pedünküller birlikte 4. ventrikültavanının rostral kısmını ve lateral duvarlarınıoluşturur. Superior medüller velumun lateralindesüperior serebellar pedünkülün dentat nükleustangelen efferent lifleri yer alır ve 4. ventrikül tavanılateral duvarını ventriküler yüzeyinde oluştururlar(23-26).

4. ventrikül tavanı kaudal kısmı orta hattafastigium düzeyinde superior ve inferior medüllervelumun birleşmesi ile başlar ve kaudalde telakoroidea ile devam eder. İnferior medüller velum,flokküloonodüler lobu oluşturan nodulus veflokkulus arasındaki bağlantının membranöz birkalıntısı olup, transparan ve ince bir araknoidalnöronal doku katmanıdır. İnferior medüller velum

85


Şekil 23: 4. ventrikül tabanının başka bir diseksiyondagörünümü. Ventrikül tabanını lateral reseslere, sulkuslimitansın hemen lateralinde yer alan vestibülernükleuslar bağlar. Vestibüler nükleusların rostralinde yeralan stria medüllaris, inferior serebellar pedinküllerboyunca orta hattan lateral resese doğru tranvers biçimdeseyreder. 1. inferior kollikulus, 2. troklear sinir, 3. akuadukt,4. orta serebellar pedünkül, 5. inferior serebellar pedünkül,6. tela koroidea, taenia, 7. obex, 8. lateral reses, 9. flokkulus,10. lingula, vermis, 11. superior serebellar pedünkül, 12. fasiyelkollikulus, 13. sulkus limitan, 14. vestibuler nükleus.

Şekil 24: Serebellum suboksipital yüzeyinde sağ serebellartonsil rezeke edilmiş ve heriki biventral lobülserebellomedüller fissür ve lateral resesleri ortaya koymakamacı ile laterale ekarte edilmiş. 4. ventrikül tabanı üstüçte ikisi ile alt üçte bir kısmı bileşkesinde yer alan striamedüllaris inferior serebellar pedünküller boyunca ortahattan lateral resese doğru tranvers biçimde seyreder.Lateral resesin ventral duvarını kağıtsı bir nöral dokukatmanı olan romboid dudak oluşturur. 1. uvula,2. piramid, 3. tuber, 4. folium, 5. tonsil, 6. uvulobiventral fissür,7. biventral lobül, 8. foramen Magendie, 9. tela koroidea,10. inferior medüller velum, uvulopiramidal bileşke,12. rhomboid dudak.

vermisin alt ve öndeki kısmı olan nodulusunmedialinden ve üzerinden laterale geçerekflokkulusun pedinkülünü oluşturur (Şekil 24,25). Buince ve transparan nöronal tabakanın lateral uzantısınodulus ile flokkusları birleştiren dar bir köprüoluşturur. İnferior medüller velum kaudalde telakoroidea ile devamlılık gösterir (23-26) (Şekil 24-28).

4. ventrikül tavanının kaudal kısmını oluşturaninferior medüller velum ve tela koroidea birbirlerinetelovelar bileşke adı verilen ince transvers hatboyunca yapışır ve heriki anatomik yapı içindebilinen işlevsel herhangi bir nöral dokubulunmamaktadır. Rostralde yerleşmiş inferiormedüller velumun kaudaldeki tela koroideayayapıştığı hat olan telovelar bileşke, laterale doğrunodulustan herbir foramen Luschka’nın bulunduğulateral resese uzanır. Tela koroidea 4. ventrikültabanı kaudalindeki obekste birleşen ve tenia adıverilen dar kabartılar boyunca ventrikül tabanıinferolateral kenarlarına yapışır. Tela koroideakoroid pleksus ile yakından ilişkilidir, ayrıcakatmanları arasında posterior inferior serebellararter (PİSA) kaynaklı koroidal dallar ve venlerdenoluşan bir vasküler tabakada bulunur (15). Telakoroidea’nın subaraknoid boşluğa üç açıklığıbulunur; lateral reseste yer alan bir çift foramenLuschka ve dördüncü ventrikülün kaudal ucundaorta hat yerleşimli foramen Magendie (36, 46).

Serebellomedüller fissür 4. ventrikül tavanıinferior kısmı ile yakın ilşkide olan ve ventraldemedullanın posterior yüzeyi, inferior medüllervelum ve tela koroidea, dorsalde ise uvula,serebellar tonsiller ve biventral lobüller tarafındanoluşturulan doğal bir çıklıktır. Serebellomedüllerfissür lateral reses düzeyinde süperiora doğruuzanır ve foramen Magendie aracılığı ile dördüncüventrikülle ve tonsillerin süperior yüzeyleriçevresinde sisterna magna ile devam eder; fissürforamen Luschka yoluyla serebellopontin fissür ilekomşuluk eder (46).

Serebellomedüller fissür ve 4. ventrikülün tavanıvaskülarizasyonu PİSA ile ilişkilidir. PİSA medullaoblongata’nın anterolateral kenarında, alt kraniyalsinirlere yakın bir alanda vertebral arterden çıkar veserebellar tonsil, alt vermis ve serebellar hemisferçevresindeki bir dizi derin fissür arasında dolaşıp,serebellumun suboksipital yüzeyine ulaşır. PİSA beşsegmente ayrılır; anterior medüller, lateral medüller,tonsillomedüller, telovelotonsiller ve kortikalsegmentler. 4. ventrikül ve inferior serebellar

86


pedünküllere cerrahi yaklaşımlarda en sık olarakserebellomedüller fissür içinde telovelotonsillersegment ile karşılaşılır (15,19,41). PİSA serebellartonsil mediali boyunca yol alırken medial ve lateraltrunkus olarak ikiye ayrılırlar. Medial trunkusvermisi beslerken, lateral trunkus serebellarhemisfer ve tonsillerin büyük kısmını besler.

Lateral Reses: Romboid bir yapı olan 4. ventrikültabanı rostral üçte iki bölümünde ponsa ve kaudalüçte bir bölümünde medulla oblongataya uzanır.Ventrikül tabanı rostralde apeks olarak serebralakuadukt düzeyine, kaudalde ise foramen Magendieanteriorunda yer alan obekse uzanır. Ventrikültabanını lateral reseslere, sulkus limitansın hemenlateralinde yer alan vestibüler nükleuslar bağlar.Vestibüler nükleusların rostralinde yer alan striamedüllaris, inferior serebellar pedinküller boyuncaorta hattan lateral resese doğru tranvers biçimdeseyreder (Şekil 26-28).

Lateral reses ventrikül tavanı ve tabanınınbirleşimiyle dar bir kese şeklinde oluşur ve foramenLuschka aracılığı ile serebellopontin açı sisternasınadevam eder. Lateral resesin ventral duvarını kağıtsıbir nöral doku katmanı olan romboid dudakoluşturur. Lateral reses rostral kısmı serebellarpedünküllerin kaudal kenarı tarafından, kaudalkısmı ise orta hattan flokkulusa uzanan telakoroidea tarafından oluşturulur.

Transvermian Yaklaşım: 4. ventrikül ve orta hattayakın serebellar pedünkül lezyonları için kullanılanen eski cerahi yaklaşım inferior vermis üzerindenyapılan yaklaşımdır (Şekil 29,30). Literatürdeinferior vermis boyunca yapılan insizyon çok iyitanımlanmamıştır; vermis kısımlarından uvula,piramid, tuber ve folium patolojik alanın yerleştiğibölge ve boyutlarına bağlı olarak değişken birşekilde insize edilebilir. Sıklıkla alt vermis insizyonyukarıda fastigiuma kadar olan inferior vermisikapsamakta, buna karşın insizyon süperiorserebellar pedünkülden gelen çaprazlaşan lifleriiçeren ve serebellar pedünküllerin arasında ince birak madde laminası şeklinde yer alan süperiormedüller veluma ulaşmamaktadır. Vermis insizyonu4. ventriküle giriş sağlamak için daha derinde telakoroidea ve inferior medüller velumla birliktevermisin ön parçası olan nodulusu da içermektedir.

Vermis alt kısmının iki yarısının lateraleekartmanı, inferior vermis iki kenarı arasındayaklaşık 1 ile 2 cm.lik bir çalışma alanı sağlar ve bu

87


Şekil 25: Heriki serebellar tonsil ve 4. ventrikül taban velateral duvarının bir kısmı lateral reses ve flokulusarasındaki bağlantıyı ve flokkülonoduler lobu ortayakoymak için rezeke edilmiş. İnferior medüller velum,flokkülonodüler lobu oluşturan nodulus ve flokkulusarasındaki bağlantının membranöz bir kalıntısı olup,transparan ve ince bir araknoidal nöronal dokukatmanıdır. İnferior medüller velum vermisin alt veöndeki kısmı olan nodulusun medialinden ve üzerindenlaterale geçerek flokkulusun pedinkülünü oluşturur. Buince ve transparan nöronal tabakanın lateral uzantısınodulus ile flokkusları birleştiren dar bir köprü oluşturur.1. akuadukt, 2. superior meduller velum, 3. nodulus, 4. uvula,5. piramid, 6. inferior meduller velum, 7. biventral lobul,8. tuber, 9. superior serebellar pedünkül.

Şekil 26: Başka bir kadavra diseksiyonunda lateral reses veforamen Luscka düzeyini gösterebilmek için herikiserebellar tonsil rezeke edilmiş ve biventral lobullerlaterale ekarte edilmiş. 1. Foramen Magendie, 2. tela koroidea,3. inferior meduller velum, 4. posterior inferior serebellar arter,5. uvula, 6. lateral reses, 7. flokkulus, 8. koroid pleksus, foramenLuschka, 9. inferior serebellar pedünkül.

Şekil 27: Ayrı bir kadavra diseksiyonunda 4. ventrikültavanı ve lateral arasındaki ilişkiyi göstermek için herikitonsil laterale ekartman sonrası ventrikül tavanı kaudalkısmının alt bölümünü oluşturan tela koroidea sol taraftaserebellar pedünküllere yapıştığı taenia boyunca açılmışve tela sağ tarafa doğru yatırılmış. Lateral reses ventrikültavanı ve tabanının birleşimiyle dar bir kese şeklindeoluşur ve foramen Luschka aracılığı ile serebellopontin açısisternasına devam eder. Lateral resesin ventral duvarınıkağıtsı bir nöral doku katmanı olan romboid dudakoluşturur. Lateral reses rostral kısmı serebellarpedünküllerin kaudal kenarı tarafından, kaudal kısmı iseorta hattan flokkulusa uzanan tela koroidea tarafındanoluşturulur. 1. uvula, 2. nodul, 3. telovelar bileşke, 4. tonsil, 5.flokkulus, 6. foramen Luschka, koroid pleksus, 7. rhomboiddudak, 8. obeks, 9. tela koroidea, koroid pleksus, 10. inferiorserebellar pedünkül, 11. akuadukt, 12. superior serebellarpedünkül, 13. 4. ventrikül tabanı.

bölgede bilateral PISA’nın telovelar segmentlerininseyri takip edilebilir. Derinde tela koroidea veinferior medüller velum bir orta hat insizyonu ileaçıldıktan sonra akuadukttan obekse kadar tüm 4.ventrikül tabanı (ortalama 4 cm.) cerrahi görüşalanına girer. Lateralde stria medüllaris düzeyindecerrahi görüş açısı en üst düzeydedir. 4. ventrikültabanında vestibüler alanın mediyal bölümütransvermian yaklaşım için cerrahi görüş alanınınlateral sınırını oluşturur. Süperiorda bu yaklaşımınsınırı daha önce değinildiği gibi süperior medüllervelumun orta kısmıdır. Süperior medüller velumsagital düzlemde çalışma açısını sınırlayan başlıcaanatomik yapıdır. Transvermian yaklaşımda,bahsedilen vermis insizyonu ve cerrahi diseksiyonile lateral resese ve lateralde foramen Luschka’yaulaşmak mümkün değildir. Lateral resesingörülmesi için vermise ciddi bir rezeksiyongerekmekte, foramen Luschka’nın bu yaklaşımdaortaya konması için ise buna ek olarak bir miktartonsiller rezeksiyon gerekmektedir.

Telovelar yaklaşım: Bu yaklaşımda serebellumsuboksipital yüzeyi ortaya konduktan sonra her ikitaraftaki uvulotonsiller boşluk ve serebellomedüllerfissür cerrahi mikroskop altında herhangi birnörovasküler dokuya zarar vermeden lateral vederin diseksiyonla açılır. Tonsillerin alt sınırı ortayakonduktan sonra cerrahi diseksiyon serebellar tonsilmedial yüzü ile uvula’nın buna komşu kenarıarasında genişletilir. Tonsilin uvulaya bakan yüzüsüperolaterale, uvula ise karşı yöne doğru ekarteedilir ve inferior medüller velum ile tela koroideaortaya konur (Şekil 31,32). Bu diseksiyon sırasındaPİSA’nın medial ve lateral trunkuslara ayrıldığıbifurkasyon bölgesi çoğu zaman ortayakonabilmektedir. Telovelar yaklaşımda 4. ventrikültavanını açmak için kullanılan insizyon üç ayrıbasamakta tamamlanır. İnsizyonun tela koroideayıaçan ilk basamağı foramen Magendie’ninyakınlarında başlayıp, yukarıda tela ve inferiormedüller velumun birleştiği telovelar bileşkeyekadar uzanır. Tela koroideyı açan insizyonun ilkbölümü ile 4. ventrikül tabanının büyük bölümüortaya konabilir. İnsizyonun ikinci basamağındainferior medüller velum superiora doğru açılır veaynı taraf süperolateral resesi görülür. İnsizyonunikinci basamağı tamamlandığında, 4. venrikül tabanıgeniş olarak cerrahi görüş alanına girer. İnsizyonunüçüncü basamağında serebellar tonsil ve medullaoblongata posterior kısmı arasındaki

88


serebellomedüller fissür kullanılır ve lateral resesinposterior duvarını oluşturan tela koroidea açılır. Buşekilde sadece lateral resese değil, foramenLuschka’ya da erişim sağlanır. Telovelar yaklaşımdaüç basamaklı insizyonun tamamlanması ile 4.ventrikül, serebellar pedünküller, lateral reses veforamen Luschka’ya geniş bir cerrahi görüş açısısağlanır.

Telovelar yaklaşımda cerrahi görüş alanıvermisin posteriordaki en geniş şeridi olanuvulapiramidal bileşke tarafından sınırlanır.(41)Uvulapiramidal bileşke tonsil ve uvulanın lateral vemedial retraksiyonlarını sınırlar ve cerrahi görüşaçısını azaltır.(41) Ayrıca telovelar yaklaşım sırasındavermisin en lateral limiti olan uvulopiramidalbileşke dentat nükleusa oldukça yakın bir komşulukgösterir. Dentat nükleusun yerleşimi serebellarhemisfer ak maddesinde oldukça sabittir, ve hemenherzaman superior ile inferior medüller velumbileşkesi olan fastigium hizasında yer alır.

Supratonsiller Yaklaşım: 2006 yılında Lawton veark. tarafından tarif edilen supratonsiller yaklaşıminferior ve orta serebellar pedünküllere yöneliktir.Bu yaklaşımda serebellum suboksipital yüzeyiortaya konduktan sonra tonsillobiventral fissürcerrahi mikroskop altında belirlenir ve araknoidadezyonlar temizlenir. Serebellar tonsil düzeyindekicerrahi diseksiyon telovelar yaklaşımdaki gibitonsillerin inferomedial kenarları boyunca değil,süperior, lateral ve superolateral kenarları boyuncayapılır (Şekil 33,34). Tonsillobiventral fissürdiseksiyonu sırasında tonsil inferomediale, biventrallobül ise süperoletrale ekarte edilerek supratonsilleralan açılır. Tonsiler pedünkülü tonsillobiventralfissürün derinliklerinde ortaya konur ve pedünkülekortikal bir insizyon yapılarak inferior serebellarpedünküle ulaşılır. Supratonsiller yaklaşımda tonsilpedünkülü diseksiyonu doğrudan inferior serebellarpedünküle ulaşır ve dentat nükleus ile yakınkomşuluk gösterir. Supratonsiller yaklaşım sırasındacerrah serebellar tonsil pedünkülü düzeyinde dentatnükleusa 5 mm den az bir mesafede çalışmaktadır.Bu yaklaşımda tonsiller pedünkül içindekidiseksiyon planı dentat nükleus ile aynı düzlemdebulunmaktadır.

CERRAHİ YAKLAŞIMDA SEREBELLUM veDERİN SEREBELLAR NÜKLEUSLAR -

KORUNMASIGünümüzde serebellumun hareketi koordine

89


Şekil 28: Şekil 27’deki kadavra diseksiyonunda bir sonrakibasamağın yakından görünümü. Tela koroidea iki taraflıolarak açılmış ve inferior medüller veluma herhangi birinsizyon yapılmadan bu diseksiyonda 4. ventrikültabanının tüm bölgelerine ulaşılabilmekte. 4. ventriküliçinde tela insizyonu sonrası saklı kalan tek bölge ancakinferior medüller velum insizyonu ile ulaşılabilensuperolateral resestir. 1. uvula, 2. nodul, 3. inferior medüllervelum, 4. superior medüller velum, 5. akuadukt, 6. lateral reses,7. fasiyel kollikulus, 8. superior serebellar pedünkül,9. hipoglossal üçgen, 10. vagal üçgen, 11. flokkulus,12. rhomboid dudak, 13. foramen Luschka, 14. posterior inferiorserebellar arter, 15. superolateral reses.

Şekil 29 ve 30: Transvermian yaklaşım. Şekil 29: Median suboksipital kraniektomi ve duranınaçılması sonrası, heriki transvers sinüs altında ve sigmoidsinüslerin medialinde serebellum’un suboksipital yüzügörülüyor. Günümüzde 4. ventrikül ve serebellarpedünküllere ulaşım için en sık kullanılan ve en eskiyaklaşım olan Transvermian yaklaşım sırasında inferiorvermis boyunca yapılan insizyonun yeri ve sınırları çok iyitanımlanmamıştır. Alt vermis kısımlarından uvula,piramid, tuber ve hatta folium patolojik alanın yerleştiğibölge ve boyutlarına bağlı olarak gerektiği ölçüde insizeedilir veya rezeksiyon uygulanır. Transvermianyaklaşımda tercihen vermis insizyonu yukarıdafastigiuma kadar olan inferior vermiste sınırlı kalmalı veinsizyon süperior serebellar pedünkülden gelençaprazlaşan lifleri içeren ve serebellar pedünküllerinarasında ince bir ak madde laminası şeklinde yer alansüperior medüller veluma kesinlikle ulaşmamalıdır. Buyaklaşımda vermis insizyonu sırasında 4. ventriküle girişsağlamak için daha derinde tela koroidea ve inferiormedüller velum açılmakta, ve vermisin ön parçası olannodul’ünde rezeksiyonu gerekmektedir. 1. uvula,2. piramid, 3. tonsil, 4. biventral lobül, 5. serebellomedüllerfissür, 6. foramen Magendie, 7. tela koroidea, 8. vertebral arter,9. posterior inferior serebellar arter.

etmek için motor komutları ve duyusal verileribirleştirdiği düşünülmekte ve bu şekilde somatikmotor aktiviteden, kas tonusunun düzenlenme-sinden ve dengeyi sağlama mekanizmalarındansorumlu olduğu bilinmektedir. İstemli hareket içinserebral korteksten çıkan tüm deşarjlar ponsnükleusları tarafından serebellar kortekse eşzamanlı olarak iletilir. Bu yol ile serebellar kortekstebaşlatılan aktivite dentat nükleusa iletilir veburadan superior serebellar pedünkül, kontralateralnükleus ruber ve thalamus üzerinden kortekse geridöner. Bu geri-bildirimli devre serebellumun anagörevi olarak istemli hareketin ince ayarını ve tamdoğruluğunu regüle eder.

20. yüzyılın ilk çeyreğinde İrlandalı nörologGordon Holmes (1876-1966) I. Dünya Savaşısırasında posterior fossaya kurşun yarası almışhastaların gözlemlerine dayanarak serebellarişlevleri tanımlamış ve bu tarihten itibaren asteni(kolay halsiz düşme), ataksi ve atoniden oluşanHolmes triadı serebellar hastalıkla eş anlamlı halegelmiştir (3,22). Bu tanımlamayı izleyen klinik vedeneysel çalışmalar serebellumun motor aktivitekontrolü ve hareket bütünlüğünde önemli bir roloynadığını doğrulamıştır.

Serebellar lezyonlardan kaynaklananbozukluklara ilişkin bazı genel prensiplerbulunmaktadır. Öncelikle serebellar lezyonlaripsilateral bozukluklara neden olurlar ve ilerleyiciolmayan patolojik değişikliklere bağlı serebellarbozukluklar zamanla kısmi bir azalma gösterirler.Serebellar bulguların şiddeti bir dereceye kadarserebellum içi lezyonun veya cerrahi yaklaşımabağlı hasarın boyutunu gösterir, ancak deneyselçalışmalar neoserebellar korteksle sınırlı genişlezyonların bile yalnızca geçici ya da minimalbozukluklara neden olabildiğini göstermiştir (44,45).

Günümüze kadar çoğu nöroşirurjiyenserebellumun suboksipital yüzdeki inferior kısmınısessiz bölge olarak nitelemiş ve özellikle derinserebellar nükleusları görmezden gelerek serebellarlezyonlara neoserebellar korteks yolu ile doğrudanyaklaşmayı savunmuştur. Bu nedenle neoserebellarsendrom serebellum patolojilerinde ve posteriorfossa cerrahisi sonrası en sık karşılaşılan klinikbulguları oluşturur. Neoserebellar sendrom kortiko-pontoserebellar etkileşimlerin bozulmasının birsonucu olarak ortaya çıkar. Derin serebellarnükleusların, özellikle de dentat nükleusun cerrahisırasında tahribi aynı taraf neoserebellar korteks

90


hasarı benzeri sonuçlar verir. Cerrahi sırasındaneoserebellar korteks hasarına sekonder bulgularıntersine derin serebellar nükleuslarda veya superiorserebellar pedünkülde oluşacak lezyon hastalardaciddi ve kalıcı hasarlara neden olur. Deneyselçalışmalar derin serebellar nükleusların istemlihareketten önce piramidal motor nöronlarla aynıanda aktive olduklarını göstermekte ve bu bulgularserebellumun hareketin başlatılması vekoordinasyonunun yanı sıra motor öğrenmesırasında da önemli rol oynadığını düşündürmek-tedir. Örneğin maymunlarda dentat nükleusunbölgesel olarak soğutulması istemli ince hareketlerinhedefini, şiddetini ve sıklığını etkiler (44,45).

Walter Dandy 20. yüzyıl başlarında vermisinsizyonu ile 4. ventriküle ulaşımı savunmuş ve buyaklaşımın herhangi bir işlevsel bozukluğa nedenolmayacağını öne sürmüştür. Transvermianyaklaşım nöroşirurji pratiğinde en sık kullanılanposterior fossa yaklaşımlarından biri olarakgünümüze kadar kullanılmıştır. Bununla birliktetransvermian yaklaşım serebellumun işlevselalanlarında bir insizyon yapılmasını gerektirir.İnferior serebellar vermisin insizyonu trunkal ataksi,yürüyüş bozukluğu, baş ve gövdenin salınımı venistagmusun eşlik ettiği bir denge bozukluğu olankaudal vermis sendromuna neden olabilir. Ayrıcavermisin inferior kısmı rezeksiyonu ile serebellar yada dördüncü ventrikül tümörünün çıkarılması geçicibir komplikasyon olarak serebellar mutizme yolaçabilir. Her ne kadar serebellar mutizmin kesinanatomik altyapısı bilinmezliğini sürdürse de,vermisin uvula, piramid ve nodülü içine alaninferior kısmından şüphelenilmektedir.

Özellikle inferior vermisi tutan serebellar orta hatlezyonları ve posterior fossa cerrahisi sırasındainferior vermis insizyonu ile ilişkili ortaya çıkanmutizm genel bir motor aktivite planlamabozukluğu ve affektif semptomlar ile birlikte gider.Mutizmi açıklamak için geliştirilen hipoteze göreserebellum ile premotor alan, suplementer motoralan ve Broca alanı gibi supratentoriyal yapılararasındaki bağlantılar önem kazanmaktadır. Cerrahisonrası hastalarda görülen mutizm, muhtemelenserebellum ve frontal lobu bağlayan kompleksdevrelerin kopmasına bağlı olarak gelişen konuşmabaşlatma güçlüğü olarak açıklanabilir (31).Serebellumda tümör rezeksiyonu sonrası mutizm vebunu izleyen dizartri detaylı olarak tanımlanmıştır(8,10,13,35,37,50). Mutizmde birçok durumda

91


Şekil 30: Şekil 29’da görülen diseksiyonda transvermianyaklaşım sırasında bir sonraki basamakta alt vermisinsizyonu yapılmış ve uvula, piramid ile birlikte önde yeralan nodül insize edilirken, superior medüller velumkorunmuştur. Vermis alt kısmının iki yarısının lateraleekartmanı, inferior vermis iki kenarı arasında yaklaşık 1ile 2 cm.lik bir çalışma alanı sağlar ve bu bölgede bilateralPISA’nın telovelatonsiller segmentlerinin seyri takipedilebilir. 4. ventrikül tabanında yer alan vestibüler alanınmediyal bölümü transvermian yaklaşım için cerrahi görüşalanının lateral sınırını oluşturur. Süperior medüllervelum sagital düzlemde çalışma açısını sınırlayan başlıcaanatomik yapıdır. Transvermian yaklaşımda, bahsedilenvermis insizyonu ve cerrahi diseksiyon ile lateral resese velateralde foramen Luschka’ya ulaşmak mümkün değildir.Lateral resesin görülebilmesi için vermiste ciddi birrezeksiyon gerekmekte, foramen Luschka’nın buyaklaşımda ortaya konması için ise buna ek olarak birmiktar tonsiller rezeksiyon gerekmektedir. 1. superiormedüller velum, 2. superior serebellar pedünkül, 3. akuadukt,4. tonsil, 5. tela koroidea, 6. inferior serebellar pedünkül,7. posterior inferior serebellar arter, 8. fasiyel kollikulus,9. vertebral arter, 10. PİSA çıkışı.

Şekil 31: Telovelar yaklaşım için sol serebellar tonsilsuperolaterale, uvula ise mediale ekarte edilerekserebellomedüller fissür açılmış ve 4. ventriküle ulaşımiçin açılacak olan tela koroidea ve inferior medüller velum,posterior inferior serebellar arter bifurkasyonu ile ortayakonmuştur. Telovelar yaklaşımda transvermianyaklaşımın tersine inferior vermiste herhangi bir insizyonveya rezeksiyon yapılmamaktadır. Hiçbir işlevselserebellar doku insizyonu veya rezeksiyonu yapmadanuygulanabilen telovelar yaklaşım sadece dördüncüventrikül tabanına, orta ve inferior serebellarpedünküllere değil, lateral reses ve foramen Luschkabölgesine de tonsillerin altından yeterli cerrahi görüş alanısağlamaktadır. 1. posterior inferior serebellar arter,2. uvulopiramidal bileşke, 3. inferior medüller velum, 4. tonsil,5. vertebral arter, 6. tela koroidea.

regresif kişilik değişiklikleri, emosyonel labilite veistemli hareketin başlatılmasında zayıflık eşliketmektedir.

Vermis rezeksiyonu yapılan hastalarda daemosyonel labilite ve dürtüsüzlük gibi bozukluklargörülmüştür. Bu bulgulardan yola çıkılarakvermisin emosyonun modülasyonunu sağladığı ilerisürülmüştür. Gerçektende limbik serebellum olarakda bilinen vermisin özellikle inferior bölümüemosyon ve duygulanım ile bağlantılı bulunmuştur.Serebellar vermisin aynı zamanda hippokampus veamigdala gibi limbik bölgelerle de bağlantılarıbulunmaktadır. Maymunlarla yapılan bazıdeneylerde vermiste oluşturulan hasar ile agresifdavranışlarının kaybolduğu gözlenmiştir. Serebellarvermisteki lezyon oluşturmayı takiben agresifmaymunlar uysallaşmış ve insanlarda kronikserebellar stimülasyonun anksiyete, gerilim veagresyonu azalttığı bildirilmiştir (27,37).

Derin sereballar nükleusların cerrahi sırasındakorunması son yıllara kadar yeterince önemsen-memiş ve bu nedenle serebellumun ak maddesindeveya 4. ventrikülde yerleşmiş lezyonlara doğrudanserebellar hemisfer rezeksiyonu ile yaklaşılmıştır.Transvermian yaklaşımda dördüncü ventrikülçatısının posterolateral kenarı boyunca uzanan vetonsilin süperolateral kısmındaki pedünkülünekomşu yer alan dentat nükleus serebellar vermisinsizyonu sırasında hasar görebilir. Serebellar tonsilile biventral lobül arasındaki fissür yolu ile tonsilpedünkülü üzerinden inferior ve orta serebellarpedünküllere ulaşan supratonsiller yaklaşım isecerrahi diseksiyon sırasında dentat nükleus ile enyakın ilişkide olan cerrahi yaklaşım yoludur.Telovelar yaklaşımda ise fastigium düzeyindeyerleşmiş olan dentat nükleus inferior medüllervelum insizyonu ile superolateral resese ulaşılırkenuvulopiramidal bileşkenin hemen lateralinde hasargörebilir. Ancak telovelar yaklaşımda dentatnükleus supratonsiller yaklaşıma göre diseksiyonalanından biraz daha uzaktadır ve bu nedenleyaklaşımda derin serebellar nükleuslarınhasarlanma riski supratonsiller yaklaşıma göre dahaaz gibi görülmektedir. Supratonsiller veya telovelaryaklaşımlar sırasında oluşabilecek dentat nükleushasarına bağlı ortaya çıkan denge bozuklukları,transvermian yaklaşımda oluşacak vermis hasarındaortaya çıkanlardan daha ciddidir.

İnsanlarda yapılan görüntüleme çalışmaları,serebellumun temel efferent çekirdeği olan dentat

92


nükleusu motor bulgulardan sorumlu dorsomediyalbölüme ve prefrontal korteks ile bağlantılı öğrenme,çalışma belleği ve planlama ile ilişkili ventral bölümeayırmıştır. Dentat nükleusun cerrahi yaklaşımlar iledaha yakından ilişkili dorsomediyal bölümühasarlandığında hipotoni, artmış derin tendonrefleksleri ve statik bir tremor ortaya çıkar. Postürdebir bozukluk mevcuttur ve hasta lezyon tarafınadüşme eğilimindedir. İstemli hareket bozuklukları-nın dramatik bulguları kendini gösterir ve sendromtek hemisfer ile sınırlı ise yürüme nispetenkorunmuş olabilir. İpsilateral ekstremitelerdeintansiyonel tremor ve belirgin dismetri,disdiadokokinezi ortaya çıkar ve oküler dismetri veflutter tabloya eşlik eder.

Bilişsel işlevlerin dentat nükleusun ventralkısımda aktivasyona yol açtığı ve bu etkinin nükleusiçinde ekstremite hareketleri ile ilişkili dorsomediyalbölümden ayrı olarak oluştuğu da ortayakonulmuştur. Anatomik çalışmalar serebello-talamo-kortikal sistemde serebellar hemisferlerin dentatnukleusun ventral bölümü aracılığı ile premotor veprefrontal korteksle yoğun bağlantılara sahipolduğunu göstermiştir. Dentat nükleusun problemçözme esnasında aktive olduğu ve nükleus ventralbölümünün kurala dayalı öğrenme, çalışma belleği,yeni dizileri öğrenme ve planlama sırasında rolaldığı kanıtlamıştır. Dentat nükleus bu bağlantılarnedeni ile bilişsel fonksiyonlarda rol oynamaktadır.

Bu gözlemler sonucunda, serebellumun bazalganglialar ile birlikte motor öğrenmede önemli birrol oynadığı düşünülmüştür. Aynı zamanda dentatnükleus talamus aracılığı ile inferior frontal girustayer alan Broca alanı ile bağlantılı bulunmuştur. Tektaraflı neoserebellar sendromda ve özellikle tabloyadentat nükleus hasarı eklendiğinde dikkat, kelimeakıcılığı ve akıl yürütme alanlarındaki performans-ların bozulabileceği ve hasarın hastanın affektindeküntleşmeye ve disinhibe davranışlara nedenolabileceği gösterilmiştir (30, 50). Özellikle sağ taraflıserebellar hemisfer hasarlarında pratiğe dayalımotor olmayan öğrenmede belirgin güçlükgösterilmiştir. Ayrıca deneysel çalışmalarda dentatnükleusun bilateral stereotaktik lezyonlarısonrasında geçici mutizm bildirilmiştir.

Erşahin ve ark. posterior fossa cerrahisi sonrasıgörülen serebellar mutismi ayrıntılı olarakinceledikleri çalışmalarında dentatorubrotalamikyolun bilateral etkilenmesinin bu sendroma nedenolabileceğini öne sürmüştür (13). Yazarlar ayrıca

93


Şekil 32: Telovelar yaklaşımda uvula ve sağ serebellartonsil arasından serebellomedüller fissür diseksiyonu ileteal koroidea ve inferior medüller velum açılmış ve 4.ventrikül tabanı obeksten, akuadukta kadargörülebilmekte. İnferior medüller velumun açılmasısuperolateral resese erişimi sağlamakta. Telovelaryaklaşımda cerrahi görüş alanı uvulapiramidal bileşketarafından sınırlanır. Bu yapının hemen komşuluğundaderin serebellar nükleuslar içinde en önemlisi olan dentatnükleus bulunmaktadır. Dentat nükleusun yerleşimiserebellar hemisfer ak maddesinde oldukça sabittir, vehemen herzaman superior ile inferior medüller velumbileşkesi olan fastigium hizasında yer alır. 1. akuadukt,2. superior medüller velum, 3. superior serebellar pedünkül,4. inferior medüller velum, 5. posterior inferior serebellar arter,6. inferior serebellar pedünkül, 7. tonsil, 8. dentat nükleusunmuhtemel yerleşimi, kırmızı ok: uvulopiramidal bileşke,9. piramid.

Şekil 33 ve 34: Supratonsiller yaklaşım. Şekil 33: Supratonsiller yaklaşım serebellum suboksipitalyüzeyinde tonsillobiventral fissür’ün ortaya konması ileve bu fissürün mikroskop altında açılması ile başlar.Serebellar tonsil düzeyindeki cerrahi diseksiyon telovelaryaklaşımdaki gibi tonsillerin inferomedial kenarlarıboyunca değil, süperior, lateral ve superolateral kenarlarıboyunca yapılır. Tonsillobiventral fissür diseksiyonusırasında tonsil inferomediyale, biventral lobül isesuperoletrale ekarte edilerek supratonsiller alan açılır vehedefteki tonsiller pedünküle ulaşılır. 1. piramis, 2. uvula,3. tonsil, 4. biventral lobül, 5. serebellomedüller fissür, yeşil ok:supratonsiller yaklaşımda tonsilobiventral fissür boyuncatonsiller pedünküle ulaşmak için kullanılan diseksiyon planı,6. tonsilobiventral fissür.

Şekil 34: Supratonsiller yaklaşım inferior ve ortaserebellar pedünküllere yöneliktir ve cerrahi sırasındatonsiler pedünkül tonsillobiventral fissüründerinliklerinde ortaya konur. Tonsiller pedünküle kortikalbir insizyon yapılarak inferior serebellar pedünküleulaşılır. Bu yaklaşım sırasında cerrahi hedef yol olantonsiller pedünkülün dentat nükleusa olan uzaklığınedeni ile bu yapının cerrahi sırasında hasar görmeolasılığı telovelar ve transvermian yaklaşımlara göre dahafazladır. Supratonsiller yaklaşım sırasında cerrahserebellar tonsil pedünkülü düzeyinde dentat nükleusa 5mm den az bir mesafede çalışmakta ve tonsiller pedünküliçindeki diseksiyon planı dentat nükleus ile aynıdüzlemde bulunmaktadır. 1. tela koroidea, 2. rhomboiddudak, lateral reses, 3. 4. ventrikül tabanı, 4. inferior ve süperiorserebellar pedünkül, 5. akuadukt, 6. dentat nükleus, 7. ortaserebellar pedünkül.

cerrahide tümör diseksiyonu sırasında veyaserebellum ekarte edilirken oluşabilecek dentatnükleus ve/veya superior serebellar pedünkülhasarının mutismde rol oynayabileceğinibelirtmişlerdir. Cerrahi sonrası görülen geçicimutism’in genellikle ilk günden sonra ortaya çıkmanedenini sadece vermian bölgenin değil derinserebellar nükleus ve superior serebellarpedünkül’ün cerrahi manipülasyonuna sekonderoluşan vasospasm ve buna bağlı ödem veya iskemisiile açıklamışlardır (13). Literatürdeki veriler bütünbu nedenlerden dolayı posterior fossa cerrahisisırasında derin serebellar nükleusların, özellikledentat nükleusun önemini ortaya koymaktadır.

Transvermian yaklaşım dördüncü ventrikültabanına, supratonsiller yaklaşım ise inferiorserebellar pedünküle yeterli görüş açısı ile cerrahiulaşımı sağlamaktadır. Buna karşın transvermianyaklaşımda alt vermis insizyonuna bağlı,supratonsiller yaklaşımda ise olası dentat nükleushasarına bağlı morbidite sıklıkla beklenebilir. Bunedenle serebellum ve 4. ventrikül lezyonlarındatransvermian yaklaşım seçeneği dikkatlice gözdengeçirilmeli ve bu yaklaşım için endikasyonlarmümkün olduğunca sınırlı tutulmalıdır.Transvermian yaklaşım için uygun bir lezyonserebellumda alt vermisi tutan ve bu bölgeden 4.ventriküle uzanan medullablastom gibineoplasmlardır. Supratonsiller yaklaşım isetransventriküler bir yaklaşım olmadığındantransvermian ve telovelar yaklaşımlardan ayrılır. Buyaklaşımda hedef lezyonlar inferior serebellarpedünkül yerleşimlidir ve lezyon orta serebellarpedünküle kadar uzanabilir. Supratonsilleryaklaşımda tonsillobiventral fissür yolu ile yapılancerrahi diseksiyon telovelar yaklaşımda serebellartonsil altından, serebellomedüller fissür içindenuygulanandan teknik olarak daha zordur ve dahalaterale dönüktür. Ayrıca supratonsiller yaklaşımınhedef anatomik yapısı olan tonsiller pedünkülündentat nükleusa olan yakınlığı, bu yaklaşımda derinserebellar nükleuslara lezyonun diseksiyonusırasında verilecek hasar doğrultusunda hastadapostoperatif morbidite riskini artırmaktadır.

4. ventrikül ependim yüzeyinde ve tabanında yeralan tümörler genellikle serebellar hemisfere vevermise invazyon göstermezler veserebellomedüller fissür yolu kullanılarak yapılantelovelar yaklaşımla bu lezyonlara güvenli olarakulaşmak mümkündür (26). Telovelar yaklaşımda

94


inferior vermiste herhangi bir insizyon veyarezeksiyon yapılmamaktadır ve cerrahi yolunundentat nükleusa olan uzaklığı nedeni ile bu yapınındiseksiyon sırasında hasar görme olasılığısupratonsiller yaklaşıma göre daha az olmaktadır.Ayrıca 4. ventrikül tümörlerinin lateral resese veforamen Luschka’ya doğru uzanımları az görülenbir durum değildir. Hiçbir işlevsel serebellar dokuinsizyonu veya rezeksiyonu yapmadanuygulanabilen telovelar yaklaşım sadece dördüncüventrikül tabanına, orta ve inferior serebellarpedünküllere değil, lateral reses ve foramen Luschkabölgesine de yeterli cerrahi görüş alanısağlamaktadır.

Serebellum ve 4. ventrikül yerleşimli lezyonlaraulaşılırken cerrah sadece 4. ventrikül tabanı ilelezyon arasındaki ilişkiye değil, aynı zamandaserebellar hemisferler, tonsil, vermis ve özelliklederin serebellar nükleusların lezyon ve cerrahi yol ileilşkisine de dikkat etmelidir. Posterior fossalezyonlarına uygulanacak olan cerrahi beyinsapı veserebellumun birbirleri ile olan ilişkileri ve bölgemikrocerrahi anatomisinin iyi bilinmesi ile dahagüvenli bir şekilde yapılabilir.

KAYNAKLAR 1. Abe S, Takagi K, Yamamoto T, Okuhata Y, Kato T: Assessment

of cortical gyrus and sulcus formation using MR images innormal fetuses. Prenat Diagn 23: 225-231, 2003

2. Baehr M: Duus' Topical Diagnosis in neurology: Anatomy,physiology, signs, symptoms. 4th edition Thieme MedicalPublishers: 2005

3. Boling W, Olivier A, Fabinyi G: Historical contributions to themodern understanding of function in the central area.Neurosurgery 50: 1296-1309, 2002

4. Carpenter MB, Sutin J: Human Neuroanatomy. 8 edBaltimore: Williams & Wilkins, 1983

5. Carpenter MB: Core text of neuroanatomy. 4 ed. Baltimore:Williams & Wilkins, 1991

6. Creutzfeld OD: Cortex Cerebri: Performance, structural, andfunctional organization of the cortex. New York: OxfordUniversity Press, 1995

7. Crosby E C, Humphrey T, Lauer EW: Correlative anatomy ofthe nervous system. New York: Macmillian Co., 1962

8. Dailey AT, McKhann GM II, Berger MS: The pathophysiologyof oral pharyngeal apraxia and mutism following posteriorfossa tumor resection in children. J Neurosurg 83: 467–475,1995

9. Dandy WE: The Brain, in Lewis D (ed): Practice of Surgery.Hagerstown, MD: WF Prior, 1966: 452–458

10. Dietze DD Jr, Mickle JP: Cerebellar mutism after posteriorfossa surgery. Pediatr Neurosurg 16: 25–31, 1990

11. Dum RP, Li C, Strick PL: Motor and nonmotor domains in themonkey dentate. Acad Sci 978: 289-301, 2002

12. Duvernoy HM: The human brain. Wien: Springer, 199113. Erşahin Y, Mutluer S, Cağli S, Duman Y. Cerebellar mutism:

report of seven cases and review of the literature.Neurosurgery 38(1): 60-5, 1996

14. Jean WC, Abdel Aziz KM, Keller JT, van Loveren HR:Subtonsillar approach to the foramen of Luschka: Ananatomic and clinical study. Neurosurgery 52: 860–866, 2003

15. Kawashima M, Rhoton AL Jr., Tanriover N, Ulm AJ, Yasuda A,Fujii K: Microsurgical anatomy of cerebralrevascularization.Part II. Posterior circulation. J Neurosurg102(1): 132-147, 2005

16. Kellogg JX, Piatt JH Jr: Resection of fourth ventricle tumorswithout splitting the vermis: The cerebellomedullary fissureapproach. Pediatr Neurosurg 27: 28–33, 1997

17. Kempe LG: Operative Neurosurgery. Vol. 2, New York:Springer-Verlag, 1970, 1–13

18. Kempe LG: Operative neurosurgery. Vol. 2, New York:Springer-Verlag, 1970, 14–33

19. Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, Peace DA:Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellarartery. Neurosurgery 10: 170–199, 1982

20. Ludwig E, Klinger J: Atlas cerebri humani. Basel: S, Karger,1956

21. Martins C, Yasuda A, Campero A, Ulm AJ, Tanriover N,Rhoton Al Jr: Microsurgical anatomy of the dural arteries.Neurosurgery 56 (2 Suppl): 211-251, 2005

22. Masdeu JC: History of neurology: Seminal citation. Aphasia.Arch Neurol 57: 892-895, 2000

23. Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C: Microsurgery of thefourth ventricle: Part 1. Microsurgical anatomy. Neurosurgery11: 631–667, 1982

24. Matsushima T, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, Peace D:Microsurgical anatomy of the veins of the posterior fossa. JNeurosurg 59: 63–105, 1983

25. Matsushima T, Fukui M, Inoue T, Natori Y, Fujii K:Microsurgical and magnetic resonance imaging anatomy ofthe cerebello-medullary fissure and its application duringfourth ventricle surgery. Neurosurgery 30: 325–330, 1992

26. Matsushima T, Inoue T, Inamura T, Natori Y, Ikezaki K, FukuiM: Transcerebellomedullary fissure approach with specialreference to methods of dissecting the fissure. J Neurosurg 94:257–264, 2001

27. Middleton FA, Strick PL: Anatomical evidence for cerebellarand basal ganglia involvement in higher cognitive function.Science 266 (5184): 458-461, 1994

28. Middleton FA, Strick PL: Cerebellar output channels. Int RevNeurobiol 41: 61-82, 1997

29. Middleton FA, Strick PL: Basal ganglia and cerebellar loops:Motor and cognitive circuits. Brain Res Rev 31(2-3): 236-350,2000

30. Middleton FA, Strick PL: Cerebellar projections to theprefrontal cortex of the primate. J Neurosci 15;21(2): 700-712,2001

31. Mountcastle V: The evolution of ideas concerning the functionof the neocortex. Cereb Cortex 5: 289-295, 1995

32. Mussi ACM, Rhoton AL Jr: Telovelar approach to the fourthventricle: Microsurgical anatomy. J Neurosurg 92: 812–823,2000

95


33. Nieuwenhuys R: The neocortex. An overview of itsevolutionary development, structural organization andsynaptology. Anat Embryol 190 : 307-337, 1994

34. Pernkoff E: Atlas of topographical and applied humananatomy. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1989

35. Pollack IF, Polinko P, Albright AL, Towbin R, Fitz C: Mutismand pseudobulbar symptoms after resection of posterior fossatumors in children: Incidence and pathophysiology.Neurosurgery 37: 885–893, 1995

36. Rhoton AL Jr: The posterior cranial fossa: Microsurgicalanatomy and surgical approaches. Neurosurgery 47 [Suppl 1]:S1–S297, 2000.

37. Schmahmann JD, Sherman JC: The cerebellar cognitiveaffective syndrome. Brain 121 (Pt 4): 561-579, 1998

38. Seeger W: Microsurgery of the brain. Anatomical and technicalprinciples. Wien: Springer, 1980

39. Sillery E, Bittar RG, Robson MD, Behrens TE, Stein J, Aziz TZ,Johansen-Berg H: Connectivity of the human periventricularperiaqueductal gray region. J Neurosurg. 103: 1030-1034, 2005

40. Standring S, Ellis H, Collins P, Wigley C, Berkovitz, B: Gray’sanatomy: The anatomical basis of clinical practice. ed 39 NewYork, Elsevier Churchill Livingstone, 2005

41. Tanriover N, Ulm AJ, Rhoton AL Jr, Yasuda A: Comparison ofthe transvermian and telovelar approaches to the fourthventricle. J Neurosurg 101: 484-498, 2004

42. Tanriover N, Rhoton AL Jr. The anterior inferior cerebellarartery embedded in the subarcuate fossa: a rare anomalyand its clinical significance. Neurosurgery 57(2): 152-159, 2005

43. Tanriover N, Abe H, Rhoton AL Jr, Kawashima M, Sanus GZ,Akar ZC. Microsurgical anatomy of the superior petrosalvenous complex: new classifications and implications forsubtemporal transtentorial and retrosigmoid suprameatalapproaches. J Neurosurg 106(6): 1041-1050, 2007

44. Williams PL, Warwick R (eds): Gray’s Anatomy, ed 3.Philadelphia: Saunders, 1980

45. Yaşargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, Weber HP: Anatomicalobservations of the subarachnoid cisterns of the brain duringsurgery. J Neurosurg 44: 298–302, 1976

46. Yaşargil MG: Microneurosurgery: Microsurgical anatomy ofthe Basal Cisterns and Vessels of the Brain Vol. 1, Stuttgart:Georg Thieme, 1984

47. Yaşargil MG: Microneurosurgery. Vol 4B, New York: Thieme,1996

48. Yaşargil MG: Microneurosurgery. Vol 3B, Stuttgart: GeorgThieme Verlag, 1988

49. Yaşargil MG: Microneurosurgery: CNS tumors-surgicalAnatomy, neuropathology, neuroradiology, neurophysiology,clinical considerations, operability, treatment options vol IVA,Stuttgart: Georg Thieme, 1994

50. Yücel K: Serebellum: Dark side of the moon. Journal ofNeurological Sciences April-June 19 (2): 2002

51. Ziyal IM, Sekhar LN, Salas E: Subtonsillar-transcerebel-lomedullary approach to lesions involving the fourthventricle, the cerebellomedullary fissure and the lateralbrainstem. Br J Neurosurg 13: 276–284, 1999

supra ve nfratentoriyal bölge ve kafa tabannorosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_tnd_595.pdf · ziya...

Documents