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SUPORTE NUTRICIONAL - INFEÇÃO NOSOCOMIAL E MORTALIDADE NUMA
UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS
NUTRITIONAL SUPPORT - NOSOCOMIAL INFECTION AND MORTALITY IN AN INTENSIVE CARE
UNIT
João Ricardo Marques Balinha
Porto, 2013
ii
Suporte nutricional - infeção nosocomial e mortalidade numa unidade de cuidados intensivos
Nutritional support - nosocomial infection and mortality in intensive care
unit
João Ricardo Marques Balinha
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Rua Dr. Roberto Frias, 4200-465 Porto, Portugal
Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Entidade Pública Empresarial, Hospital de
Santa Luzia
Orientação: Professor Bruno M.P.M. Oliveira
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Coorientação: Dr. Aníbal Marinho, Médico Intensivista
Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Geral de Sto. António
Presidente da Associação Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Nutrição Clínica apresentada à
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Ano de defesa:
2013
iii
Dedicatória
À minha esposa pela sua inexcedível paciência, apoio, carinho e amor. Aturou o
meu “stress” como ninguém, compreendeu algumas vezes meu mau humor, e a
minha ausência?
Aos meus pais e irmão, que são meu porto de abrigo e amigos verdadeiramente
inquestionáveis?
Ao Serviço de Nutrição e Alimentação da ULSAM, EPE; minha segunda casa;
personalizado pela minha chefe e amiga Dr.ª Graça Ferro, pela sua atenção,
flexibilidade, apoio e força com que me acompanhou nesta aventura pós-laboral.
Ao Sr. Paulo, do arquivo da ULSAM que foi inexcedível na compilação de
processos para a minha recolha de dados!
A todos os colegas e docentes com quem tive o privilégio de contatar durante o
tempo de Mestrado.
iv
Agradecimentos
Ao Professor Bruno pela paciência, sapiência e profissionalismo com que me
orientou. A tese só foi possível com o seu apoio e disponibilidade?Prevaleceu
seu rigor matemático, sua objetividade e também sua boa disposição e
humildade!
Ao Dr. Aníbal Marinho pelo exemplo que é como médico e pela partilha comigo
de um grande amor comum que é a nutrição do doente crítico. Obrigado pela
disponibilidade com que partilhou sua grande experiência e conhecimentos no
âmbito da Nutrição Clínica.
v
Resumo
Introdução: As recomendações internacionais no âmbito da nutrição do doente
crítico, determinam um início o mais precoce possível (24-48h após a
admissão) do seu suporte nutricional, no contexto de uma adequada
estabilização hemodinâmica e privilegiadamente sob a forma de nutrição
entérica, sempre que o trato gastrointestinal esteja funcionante. A desnutrição
entre outros efeitos deletérios poderá conduzir a um aumento da incidência de
infeções nosocomiais e concomitantemente a um aumento da morbilidade e
mortalidade.
Objetivo: Determinar se existe uma relação entre suporte nutricional precoce e
a incidência de infeção nosocomial/mortalidade no doente crítico.
Metodologia: Estudo conduzido numa amostra de conveniência constituída
por doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos. Constituiu critério
de inclusão um tempo mínimo de internamento ≥ a 7 dias e o fato do doente ter
sido alvo de suporte nutricional durante esse período: prescrição de nutrição
entérica ou parentérica. Equacionaram-se várias variáveis na relação entre
suporte nutricional, infeção nosocomial e mortalidade, como sejam a idade, o
sexo, a tipologia de doente (médico/cirúrgico/médico-cirúrgico), o grau de
severidade da doença (Simplified Acute Physiology Score 2), o tipo de suporte
nutricional, o dia de início do suporte nutricional, o aporte energético prescrito
versus aporte energético fornecido nesses primeiros 7 dias e o tempo de
internamento na Unidade de Cuidados Intensivos. As infeções nosocomiais em
estudo foram as seguintes: infeção do trato urinário, pneumonia associada ao
ventilador e sépsis. Todos os dados referentes às variáveis em estudo foram
recolhidos nos processos clínicos e nutricionais. Foi aplicada a regressão
logística que permitiu relacionar o suporte nutricional precoce com a
mortalidade e as complicações infeciosas em estudo controlando para as
restantes variáveis.
Resultados: 234 doentes foram incluídos neste estudo. Em média, o suporte
nutricional foi iniciado ao fim 2,4 dias. A incidência de infeção nosocomial
global é significativamente menor quando o suporte nutricional é iniciado mais
precocemente (p=0,002), em particular para a pneumonia associada ao
ventilador (p=0,002). Uma maior incidência global de pelo menos uma das
infeções está (p=0,041) com um maior aporte energético fornecido. A nutrição
vi
mista associou-se a uma maior possibilidade de ter infeção nosocomial em
estudo e/ou falecer (OR=2,631; p=0,028). Ainda relativamente à tipologia de
suporte nutricional uma maior incidência de infeção do trato urinário esteve
associada à nutrição parentérica (OR=10,698; p=0,008) e à nutrição mista
(OR=3,926; p=0,030).
Conclusão: Neste estudo observou-se que um início o mais precoce
possível do suporte nutricional reduz significativamente a mortalidade e a
incidência global das infeções nosocomiais na Unidade de Cuidados Intensivos
em estudo. Entre as tipologias do suporte nutricional efetuadas é significativo
um efeito deletério da nutrição mista na possibilidade de ocorrência de infeção
e/ou falecimento, apresentando a nutrição entérica a menor possibilidade de
ocorrência. Assim, este estudo sustenta as recomendações de um início o mais
precoce possível do suporte nutricional, iniciado quando clinicamente
recomendável sob a forma de nutrição entérica.
Palavras-Chave
Suporte nutricional precoce, doente crítico, infeção nosocomial, mortalidade,
nutrição entérica, nutrição parentérica
vii
Abstract
Introduction: The international recommendations within the critical patient's
nutrition determine a beginning as early as possible (24-48h after admission) of
its nutritional support in the context of an appropriate and hemodynamic
stabilization and privileged in the form of enteral nutrition, where the
gastrointestinal tract is functioning. . This malnutrition among other deleterious
effects, might lead to an increased incidence of nosocomial infections and
concomitant increased morbidity and mortality.
Objective: To determine if a relationship exists between early nutritional
support and incidence of nosocomial infection / mortality in critically ill patients.
Methodology: A study conducted on a convenience sample consisting of
patients admitted to the Intensive Care Unit. Inclusion criterion was a minimum
time of hospitalization ≥ 7 days and the patient has indeed been the target of
Nutritional support during that period: prescribing enteral or parenteral
administration. Equated to several variables in the relationship between
nutritional support, nosocomial infection and mortality, such as age, sex, type of
patient (medical / surgical / medical-surgical), the degree of severity (Simplified
Acute Physiology Score 2 ), the type of nutritional support, the day of
commencement of nutritional support, the prescribed energy intake versus
energy intake comes in those first 7 days and the length of stay in the Intensive
Care Unit. Nosocomial infections in the study were: urinary tract infection,
ventilator-associated pneumonia and sepsis. All data on the study variables
were collected from medical records and nutrition. Logistic regression was
applied to relate that allowed early nutritional support with mortality and
infectious complications in a study controlling for other variables.
Results: 234 patients were included in this study. On average, the nutritional
support was started after 2.4 days. The overall incidence of nosocomial
infection is significantly lower when the nutritional support is initiated earlier (p =
0.002), in particular for ventilator-associated pneumonia (p = 0.002). A higher
overall incidence of at least one of infections is (p = 0.041) with a higher energy
intake provided. The mixed nutrition was associated with a greater likelihood of
having nosocomial infection in study and / or death (OR = 2.631, p = 0.028).
Even for the types of nutritional support an increased incidence of urinary tract
viii
infection was associated with parenteral nutrition (OR = 10.698, p = 0.008) and
mixed nutrition (OR = 3.926, p = 0.030).
Conclusions: In this study it was observed that a beginning as early as
possible the nutritional support significantly reduces overall mortality and the
incidence of nosocomial infections in the Intensive Care Unit in study. Among
the types of nutritional support made is significant a deleterious effect of mixed
nutrition in the possibility of infection and / or death, enteral nutrition presenting
the slightest possibility of occurrence. Thus, this study supports the
recommendations maintains a beginning as early as possible nutritional
support, begun when clinically recommended in the form of enteral nutrition.
Keywords
Early nutritional support, critically ill patients, nosocomial infection, mortality,
enteral nutrition, parenteral nutrition
ix
Índice
Dedicatória ......................................................................................................... iii
Agradecimentos ................................................................................................ iv
Resumo .............................................................................................................. v
Abstract ............................................................................................................. vii
Lista de Abreviaturas .......................................................................................... x
Lista de Tabelas ................................................................................................. xi
Lista de Gráficos ................................................................................................ xi
1-Introdução ....................................................................................................... 1
1.1-Suporte Nutricional no Doente Crítico ............................................................. 3
1.1.1-Avaliação Nutricional e Cálculo das Necessidades Energéticas .................... 3
1.1.2-Início, Tipologia de Suporte Nutricional e Infeção ........................................ 9
1.2-Infeção Nosocomial e Mortalidade no Doente Crítico ...................................... 19
2-Objetivos ....................................................................................................... 22
2.1-Objetivos Gerais ......................................................................................... 22
2.2-Objetivos Específicos .................................................................................. 22
3-Material e Métodos ........................................................................................ 22
4-Resultados .................................................................................................... 26
5-Discussão ...................................................................................................... 45
6-Conclusão ..................................................................................................... 51
7-Referências Bibliográficas ............................................................................. 52
8-Anexos .......................................................................................................... 60
Anexo A ............................................................................................................ 61
Anexo B ............................................................................................................ 62
x
Lista de Abreviaturas
AE - Aporte energético
ASPEN – American Society of Enteral and Parenteral Nutrition
D.p – Desvio-padrão
CI – Calorimetria Indireta
CVC – Catéter Venoso Central
CO2 – Dióxido de carbono
DC – Doente Crítico
GER – Gasto Energético em Repouso
ESPEN – European Society of Enteral and Parenteral Nutrition
IMC – Índice de Massa Corporal
ITU – Infeção do Trato Urinário
MUST – Malnutrition Universal Screening Tool
NE – Nutrição Entérica
NP – Nutrição Parentérica
NM – Nutrição Mista
O2 - Oxigénio
PAV – Pneumonia Associada ao Ventilador
QR – Quociente Respiratório
SAPS2 – Simplified Acute Physiology Score 2
SN – Suporte Nutricional
TA – Tensão arterial
TGI – Trânsito Gastrointestinal
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
V - Volume
VM – Ventilação Mecânica
xi
Lista de Tabelas
Tabela 1. Distribuição qualitativa da amostra por sexo, tipologia de internamento e
SN, incidência de complicações infeciosas e falecimento
27
Tabela 2. Distribuição quantitativa da amostra por sexo 29
Tabela 3 Distribuição quantitativa da amostra por tipologia de internamento 30
Tabela 4 Incidência de infeção nosocomial/falecimento por tipologia de
internamento
31
Tabela 5 Distribuição quantitativa da amostra por tipologia de SN 32
Tabela 6. Correlação entre dia de início do SN, aporte energético efetuado total e
por tipologias de SN
33
Tabela 7. Correlação entre tempo de internamento, tempo de SN e duração de
tipologia de SN
34
Tabela 8. Correlação entre idade: SAPS2, peso de referência e aporte energético
prescrito nos primeiros 7 dias
34
Tabela 9. Infeção do trato urinário e dados quantitativos 35
Tabela 10. Pneumonia associada ao ventilador e dados quantitativos 36
Tabela 11. Sépsis e dados quantitativos 37
Tabela 12. Falecer e dados quantitativos 38
Tabela 13. Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador e sépsis,
dados quantitativos globais
39
Tabela 14. Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador, sépsis e
falecimento, dados quantitativos globais
40
Tabela 15 Associação entre sexo e infeção nosocomial/falecimento 41
Tabela 16. Associação entre tipologias de SN e infeção nosocomial/falecimento 41
Tabela 17. Associação entre o doente ter efetuado NE/NP com infeção
nosocomial/falecimento
42
Tabela 18. Preditores independentes de infeção nosocomial/falecimento 44
Lista de gráficos
Gráfico 1. Associação entre falecer e incidência de infeção nosocomial 28
1
1- Introdução
A malnutrição poderá ser definida como um estado nutricional em que a
deficiência (desnutrição) ou excesso (sobnutrição) de energia, proteína e outros
nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis nos tecidos, na forma corporal
(tamanho e composição), nas funções vitais e nos resultados clínicos.(1)O
doente hospitalizado ostenta um risco superior a 65% de desenvolver
desnutrição, e o doente crítico (DC), dada a sua inflamação sistémica, o seu
hipermetabolismo/ hipercatabolismo e a terapia global agressiva de que é alvo,
é um doente particularmente suscetível à desnutrição e/ou a um agravamento
de uma malnutrição pré-existente.(2, 3) Um grande número de doentes,
previamente à admissão numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), ou são
obesos; sendo a obesidade uma comorbilidade correlacionada com o próprio
diagnóstico de admissão; ou pelo contrário, já se encontram desnutridos,
devido por exemplo à anorexia e à disfunção gastrointestinal. (1, 4-10) Doentes
com desnutrição prévia apresentam menos reservas nitrogenadas e lipídicas,
como tal, respondem pior à doença aguda severa, desenvolvem um maior
número de complicações, possuem estadias mais prolongadas nas UCIs e
exibem uma maior mortalidade.(1, 10)
A malnutrição desencadeada pela disfunção metabólica, imune e
neuroendócrina típica do DC é exacerbada pelo défice energético-proteico que
se desenvolve precocemente nestes doentes. Este défice é parcialmente
iatrogénico e resulta de várias situações: diarreia, vómitos, drenagens gástricas
contínuas, drenagens de feridas, fístulas de alto débito, hemodialise, entre
outros. (10) É típica a perda de massa muscular com a imobilização, a
medicação (ex. corticoides), com a supressão do eixo hipotalâmico-pituitário-
gonadal e do eixo hormona do crescimento - fator de crescimento insulínico.(10)
Como tal, esta malnutrição traduz-se nas UCIs invariavelmente numa
desnutrição que significativamente irá determinar o prognóstico do DC.(11)
A desnutrição progressiva energético-proteica no DC internado
apresenta uma prevalência que poderá atingir os 40%, com consequente
depleção de massa magra acompanhada de perda de micronutrientes
essenciais.(10, 12-14) Esta desnutrição poderá conduzir a um agravamento de
toda a sintomatologia presente, com enfraquecimento dos músculos
respiratórios, atrofia dos músculos esqueléticos, diminuição da função
2
imunitária, comprometimento da cicatrização, aumento da incidência de
infeções nosocomiais, aumento da incidência de complicações não infeciosas,
prolongamento do tempo de ventilação mecânica e internamento e
concomitantemente aumento da morbilidade e mortalidade. (1, 4, 6-8, 14)
Todos os fatos anteriormente relatados estão mais associados a uma
subnutrição ou underfeeding, mas igualmente poderá ocorrer na UCI uma
sobnutrição ou overfeeding. Este fenómeno poderá estar associado a alguma
obstinação terapêutica nutricional no combate precoce à desnutrição típica que
habitualmente se instala no DC. Traduz-se assim numa terapia nutricional
preventiva e intensiva que erra por ser desajustada ou excessiva. O
overfeeding acarreta tal como o underfeeding efeitos deletérios: elevada
incidência de complicações infeciosas, disfunção hepática, aumento da
mortalidade, entre outros.(10, 15) Especialmente a administração excessiva de
hidratos de carbono, provoca hiperglicemias, esteatose hepática e impede um
desmame ventilatório precoce devido à produção excessiva de CO2 associada.
O overfeeding lipídico pode levar à colestase, à hipertrigliceridemia e a um
agravamento da inflamação sistémica pela maior produção de eicosanóides
pró-inflamatórios. Por último, o overfeeding proteico aumenta a desaminação
oxidativa e propicia o ultrapassar do limiar renal para a clearance da ureia,
predispondo o DC para a azotemia e para a hiperamonemia. A azotemia
progressiva aumenta a excreção de água livre determinando a hipernatremia e
a desidratação. Outro fenómeno que merece uma chamada de atenção no
contexto de uma terapia nutricional desajustada é a síndrome de
realimentação. Esta poderá se desenvolver aquando o início abrupto (não
progressivo) do suporte nutricional (SN) no DC severamente desnutrido e é
caraterizada por um desequilíbrio hidroeletrolítico grave com hipocaliemia,
hipofosfatemia e hipofosfatemia com consequente disfunção cardiopulmonar,
neurológica e hematológica eventualmente fatal. (10, 11)
Há um consenso, de que o SN no DC é de particular importância no seu
tratamento multidisciplinar, sendo determinante para um melhor prognóstico.(10,
11, 16) O SN é uma estratégia efetiva, não só no sentido de minimizar a depleção
da massa magra mas também como um atenuante da disfunção metabólica
induzida pelo stress, prevenindo a lesão subjacente ao stress oxidativo e
modulando a resposta imunológica.(10)
3
Embora a sua prática esteja mais ou menos generalizada nas UCIs, é
ainda controversa: não é totalmente claro se a via do SN influencia a
mortalidade, qual o momento ideal para iniciar o SN, qual o aporte energético
(AE) ideal, se existe uma relação entre SN precoce e a infeção nosocomial. (14,
16)
Neste sentido, o nutricionista como recurso humano da equipa
multidisciplinar de uma UCI, assume uma importância vital, assegurando e
dando enfase ao exigente e dinâmico apoio nutricional destes doentes. Este
profissional demarca-se pela capacidade que tem em individualizar o SN
destes doentes, condição que lhes é exigida, dada a sua doença aguda severa
associada muitas vezes a comorbilidades tanto ou mais exigentes. Esta terapia
nutricional exige uma constante monitorização clínica e repetidos ajustes
necessários à homeostasia nutricional frágil destes doentes, potenciando a
mesma e minimizando uma eventual interferência com o restante e amplo
tratamento do DC.(10, 11, 14, 17)
1.1- Suporte Nutricional no Doente Crítico
1.1.1- Avaliação nutricional e cálculo das necessidades energéticas
O DC representa uma população de doentes crescente, que reflete um
crescente poder do homem em manipular a natureza e desta forma a vida;
poder este, baseado numa tecnologia emergente desde a era industrial. Apesar
de tudo, estes doentes anunciam ainda um fraco prognóstico e menos de 50%
fazem o desmame dos ventiladores. Este é o alvo principal quando se fala em
sobrevivência e em desmame inicial de uma terapia intensiva. Esta terapia
intensiva inclui o SN. Atualmente quando se fala em tratamento do DC,
segundo Schulman et al, este pressupõem um suporte metabólico intensivo:
controle glicémico apertado com terapia insulínica intensiva, terapia nutricional
adequada e precoce, farmaconutrição, prevenção da doença óssea metabólica
e atenção meticulosa a outras alterações metabólicas e endocrinológicas.(10)
O início de um SN ajustado implica um adequado conhecimento da
história clínica e nutricional do doente: diagnóstico e comorbilidades; cirurgias
prévias, nomeadamente gastrointestinais; funcionalidade do trato
gastrointestinal (TGI); alterações de peso e hábitos alimentares previamente à
admissão hospitalar; a presença de drenos e/ou fístulas; a sua evolução clínica
dentro da própria UCI, entre outros. É imprescindível um exame físico
4
meticuloso: estado da pele, mucosas e outras áreas de grande turnover celular;
depleção de massas musculares/sarcopenia; presença de úlceras de pressão
e/ou outras feridas cirúrgicas e não cirúrgicas; a presença de distensão
abdominal; o estado hídrico com a presença ou não de edema e ascite; entre
outos.(1, 4, 5, 18)
A prescrição de SN ao DC, embora deva ser a mais individualizada
possível, está limitada, pela não fiabilidade dos métodos de rastreio nutricional
mais tradicionais, como sejam a antropometria e a bioquímica analítica. A
primeira, devido às profundas alterações hidroelectrolíticas do DC que
determinam os edemas e/ou anasarca, a retenção hídrica e pelo lado oposto a
desidratação. Este fato “falseia” medidas antropométricas como sejam o peso,
pregas cutâneas e perímetros, limitando seu uso como indicadores nutricionais.
De qualquer forma, o peso, medida antropométrica de referência, é igualmente
na grande maioria das vezes, impossível de avaliar, não só pela imobilização
habitual destes doentes, como sobretudo, pela ausência de meios técnicos,
uma vez que a maior parte das UCIs em Portugal, não dispõe de camas com
balanças incorporadas. Defende-se na abordagem nutricional do DC e
consequentemente no cálculo das suas necessidades energéticas (nas
equações preditivas) o uso do peso habitual ou pré-hospitalar seco. É
interessante e pertinente o uso crescente do peso ideal obtido a partir da
estatura do doente e de um IMC (Índice de Massa Corporal) considerado
“ideal” a partir da respetiva fórmula do IMC (Peso “ideal” = “IMC ideal” *
Estatura2). Embora existam alguns estudos sobre a influência do IMC no DC,
ainda não existem estudos específicos sobre um “IMC ideal” nestes doentes
que se traduza de uma forma independente em melhores prognósticos,
contudo, existem estudos sobre o “IMC ideal” na população saudável em
geral.(19-22) Apesar desta limitação, desde logo intrínseca, uma vez que o DC é
o extremo do não saudável, a utilização deste IMC para obter um peso ideal
poderá ser uma prática aceitável.(23) Particularmente no doente obeso,
recomenda-se o uso do peso ajustado dado que neste doente o seu peso atual
e/ou habitual vai determinar que se superestime as suas necessidades
energéticas, considerando que mais de 75% do seu excesso de peso é um
tecido hipometabólico (tecido adiposo).(1, 4, 10)
No que concerne à estatura, face à inexistência desde dado
antropométrico e dado que naturalmente não será possível de ser mensurada
5
diretamente conforme as normas internacionais, esta deverá ser obtida, se
possível, no cartão de identificação do doente, seria a primeira opção, ou até
obtida a partir do conhecimento dos familiares mais próximos. A estatura
poderá no entanto, ser estimada pela medição da estatura recumbente, e mais
indiretamente extrapolada a partir do comprimento do osso cubital segundo a
ferramenta de rastreio Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ou pelas
fórmulas de Chumlea e colaboradores a partir da altura do joelho.(1, 4, 5, 18, 24)
Relativamente à bioquímica, e nomeadamente no que respeita a
marcadores nutricionais como sejam a albumina, pré-albumina, transferrina, e a
proteína transportadora do retinol, os seus valores igualmente não espelham
de uma forma fidedigna o estado nutricional destes doentes peculiares, uma
vez que, sendo proteínas negativas de fase aguda, a sua síntese hepática está
diminuída em detrimento da síntese de proteínas positivas de fase aguda (ex.
proteína C reativa).(25) No contexto de todo um processo hipermetabólico que
carateriza o DC, outros fatores “falseiam” estes valores: a inflamação e/ou
sépsis e o hipercatabolismo já referidos, a disfunção renal, a medicação
abundante, entre outros. A albuminemia, neste contexto, é considerada mais
um fator preditivo em termos de prognóstico.(25) Entre estes marcadores
nutricionais destaca-se no entanto os valores de pré-albumina, que associados
à sua semi-vida curta, parecem refletir mais significativamente a eficácia do
SN.(10) Ao contrário da albumina, a pré-albumina não é diretamente preditiva
em termos de prognóstico.(10) A declaração de consenso entre a American
Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e a Academy of Nutrition
and Dietetics sobre as características recomendadas para a identificação e
documentação de malnutrição, defende que realmente existe uma correlação
limitada entre as proteínas séricas de fase aguda e o estado nutricional. Esta
declaração advoga que proteínas como a albumina e a pré-albumina, refletem
melhor o grau de severidade da resposta inflamatória e não sinalizam
especificamente situações de malnutrição. Este consenso sustenta ainda, que
estas proteínas não respondem a uma maior ou menor eficácia do SN no
contexto de uma doença inflamatória sistémica. Como tal, indubitavelmente
não são marcadores efetivos do estado nutricional no contexto da doença
crítica.(2)
A força de preensão palmar é uma metodologia de rastreio nutricional
passível de ser usada numa UCI.(2, 26) É um método não invasivo para aferição
6
da força muscular dos membros superiores que indiretamente permite aferir
sobre o estado nutricional dos doentes. Norman et al, num estudo de revisão
relativamente recente sustentaram que uma diminuição da força de aperto de
mão está inequivocamente correlacionada com um declínio funcional que se
traduz num maior número de complicações pós-operatórias, maior tempo de
internamento e uma elevada taxa de readmissão hospitalar. É uma técnica no
entanto, que relativamente ao DC, apresenta uma grande limitação, uma vez
que só é suscetível de ser aplicada no DC numa fase de convalescença
quando este está consciente e orientado.(27, 28)
Correntemente não está validada nenhuma ferramenta de rastreio
nutricional específica para a deteção do risco nutricional no DC. Segundo os
métodos de rastreio nutricional atuais, mais aplicados a nível hospitalar como
sejam o Nutritional Risk Screening 2002 [doente hospitalar geral – gold
standard da European Association of Parenteral and Enteral Nutrition
(ESPEN)], a Avaliação Subjetiva Global (doente cirúrgico e oncológico –
goldstandard da ASPEN) e o MUST (doente comunitário e hospitalar –
ferramenta criada pela British Association of Enteral and Enteral Nutrition) o DC
apresenta sempre um risco nutricional elevado, fato que é compreensível,
dadas as caraterísticas destes doentes e desde logo por apresentarem uma
doença aguda grave com falência de um ou mais órgãos.(2, 29, 30) A
interpretação do risco nutricional destes doentes como elevado é inequívoca, e
a quantificação deste risco resulta da interpretação complexa, mais ou menos
objetiva, de todo um conjunto de dados clínicos e nutricionais já relatados.(2)
Contudo, Heyland e colaboradores consideram que existe realmente a
necessidade de criar uma ferramenta de rastreio mais precisa no âmbito da
avaliação nutricional do DC, uma vez que, com base nos estudos de Alberta et
al existem indivíduos entre estes doentes que de acordo com o seu IMC,
beneficiam mais ou menos do SN, e a tentativa de atingimento total e imediato
das suas necessidades energéticas e proteicas calculadas, pode mesmo até
ser prejudicial. Neste sentido, Heyland e colaboradores criaram um protótipo
deste instrumento de rastreio específico que designaram de NUTRIC. No
entanto, para uma eventual validação necessita de um maior número de
ensaios clínicos futuros e correção de algumas limitações detetáveis. (26, 30, 31)
Depois deste rastreio inicial há necessidade de aferir com relativo rigor
as necessidades energéticas destes doentes. A calorimetria indireta (CI) é uma
7
tecnologia e o método gold standard para a determinação das necessidades
energéticas do DC. A confirmá-lo está o fato de que é usada para estudar e/ou
validar outros métodos de aferição das necessidades energéticas como sejam
as equações preditivas.(32) Através da CI é possível calcular o gasto energético
em repouso (GER) do doente, isto é, o seu consumo de energia nos processos
metabólicos básicos, pela medição dos volumes (V) dos gases respiratórios,
oxigénio (O2) e dióxido de carbono (CO2). O consumo de O2 e a produção de
CO2 refletem o calor libertado durante a oxidação dos substratos. O GER é
obtido integrando estes valores na equação de Weir [[GER(kcal/dia) = [(VO2 *
3,941) + (VCO2 * 1,11)] * 1,44]].(1, 32)
A CI permite também obter o quociente respiratório (QR) que é a razão
VCO2 / VO2 (valores normais: 0,67-1,2) e reflete os substratos oxidados (QR:
glicose=1; proteína=0,81; lípidos=0,69). Este quociente é teoricamente útil na
interpretação fisiológica das necessidades nutricionais do doente,
apresentando no entanto, baixa sensibilidade e especificidade. Em situações
de overfeeding por excessiva administração de hidratos de carbono o aumento
do VCO2 leva a uma elevação do QR>1,0; em situações de underfeeding a
lipólise ou a proteólise associada diminui o QR.(1, 32)
O principal determinante do GER é a massa magra corporal, mas outros
múltiplos fatores poderão influenciar o GER (ex. idade, sexo, presença de febre
ou inflamação, função tiroideia). Este poderá estar aumentado, pelos efeitos
metabólicos induzidos pelo stress agudo associado à doença crítica, e pode
flutuar ao longo da evolução da própria doença. A sedação, os analgésicos e
os agentes bloqueadores neuromusculares diminuem o GER, enquanto que os
vasopressores o elevam. A magnitude da alteração do GER varia largamente
entre os DCs, variando entre estados hipo, iso e hipermetabólicos, tornando a
CI uma ferramenta precisa e flexível e como tal poderosa no cálculo das
necessidades energéticas individuais e momentâneas do DC.(1, 4, 5, 18)
No entanto, a CI, por ser uma técnica morosa, dispendiosa, que requer
equipamento específico, assim como pessoal treinado para a sua realização,
não é exequível na maioria das UCIs.(32) Como tal, na prática clínica opta-se
frequentemente por equações preditivas. Mais de 200 foram publicadas nos
últimos anos, uma das mais populares é a fórmula de Harris-Benedict que foi
desenvolvida a partir da CI, no ano de 1919, em adultos saudáveis
normoponderais.(33) Esta última adjetivação espelha desde logo uma grande
8
limitação na aplicação desta fórmula, a uma população de doentes como o DC.
Outra limitação inicial é que a fórmula original apenas calculava o metabolismo
basal; a adição de fatores multiplicadores de correção (stress, atividade,
temperatura) possibilitou que a mesma possa ser utilizada para predizer as
necessidades energéticas nesta população de doentes, com uma variável
margem de erro e realmente menos precisão do que a CI. Estes fatores foram
desenvolvidos por Long et al em 1979.(34)
Numa revisão efetuada por Cooney e Frankfield, concluíu-se que
embora a fórmula de Harris-Benedict seja a mais utilizada, a equação de Penn-
State é a que ostenta um trabalho de validação associado mais forte.(32)
Comparativamente com a CI, as equações preditivas apresentam uma acurácia
de 75% na maioria das situações.(32) Este fato não é surpreendente, uma vez
que a maioria das equações são baseadas em variáveis estatísticas, e o DC
como já foi descrito, é alvo de grandes flutuações em termos de gasto
energético.(10)
No entanto, nenhum estudo com uma evidência científica relevante
comprovou que este desfasamento energético entre os valores obtidos através
da CI e as equações preditivas se traduziu em piores outcomes relacionados
com o SN.(32, 35) Este fato é defendido pelas mais recentes recomendações
canadianas de nutrição clínica que concluem que relativamente às equações
preditivas, o uso da CI não se traduz em qualquer efeito benéfico em termos de
mortalidade no SN com nutrição entérica (NE), e poderá até estar associado a
uma maior incidência de infeções, tempo de internamento e duração da
ventilação mecânica (VM) como metodologia orientadora na suplementação da
NE com nutrição parentérica (NP) no sentido do atingimento das necessidades
energéticas a partir de si calculadas. Nesta complementaridade, pelo contrário,
a aplicação da CI está associada a uma redução significativa da mortalidade.(36)
Algumas recomendações internacionais embora também recomendem a
CI como gold standard, defendem em alternativa, o recurso a regras práticas
simplistas e/ou fatores multiplicadores energéticos para o cálculo destas
necessidades.(6-8, 37-42) São cálculos, que ao contrário das outras fórmulas
preditivas não incorporam dados como a idade, a estatura e o fator doença,
que caraterizam cada individualidade doente, o que constitui por si uma
limitação. A ESPEN defende para o DC, as 20-25kcal/kg/dia na fase aguda e
inicial da doença a progredir para as 25-30kcal/kg/dia numa fase de
9
recuperação e/ou anabólica.(6, 8)Um consenso do American College of Chest
Physicians sugere que o aporte de 25kcal/kg/dia é adequado para promover o
anabolismo em doentes críticos.(43)
Fornecer um aporte energético (AE) o mais próximo possível das
necessidades energéticas calculadas, é importante, uma vez que um balanço
energético negativo pressupõe um pior prognóstico e uma maior morbilidade.
Existem exceções que devem ser consideradas. Por exemplo, o underfeeding
permissivo no DC obeso, situação em que é prescrito um SN hipoenergético
(14-20kcal/kg peso atual/dia) e hiperproteico (2,0-2,5gr/kg peso atual/dia)
traduziu-se numa redução significativa das complicações infeciosas e do tempo
de internamento. A NP hipoenergética, em que apenas são fornecidas 80% das
necessidades energéticas do doente, parece estar associada a uma maior
sensibilidade insulínica e a um melhor prognóstico. No doente não obeso o
underfeeding permissivo sob a forma de NE mantém-se controverso e não
pode universalmente ser recomendado, de acordo com a bibliografia
atualmente existente.(25)
É de referir que por mais que se efetuem cálculos mais ou menos
precisos e se use a CI para potenciar esta precisão, o AE “ideal” no DC é
conforme já se indiciou, algo controverso, devido à heterogeneidade de
estudos que incluem nas suas amostras diferentes tipologias de doentes
médicos, cirúrgicos, politraumatizados e outros; diferentes faixas etárias, IMCs,
comorbilidades e outros como a severidade da doença (por vezes não é
isolado o seu efeito e é perdido o efeito independente do SN) que criam viés. É
assim importante, uma atitude crítica perante vários estudos, e que no cálculo
energético destes doentes se valorize a individualidade, uma genética e um
metabolismo próprios. Este cálculo deve ser mutável e dinâmico, ajustado à
evolução clínica do doente.(10) Um aporte energético mediado pelo aporte
calculado é incontestavelmente uma meta, mas provavelmente existe algo mais
que justifique e exija uma visão mais ampla.
1.1.2- Início, tipologia do suporte nutricional e infeção
A abordagem imediata no tratamento do DC é a estabilização ventilatória
e hemodinâmica através da oxigenoterapia (invasiva e não invasiva), de
fluidoterapia e de suporte aminérgico, visando a perfusão celular
10
primordialmente dos órgãos nobres e desta forma minimizando o risco da
disfunção multiorgânica.(1, 4, 5, 18)
A forma mais severa da instabilidade hemodinâmica é o choque. O
choque é definido pela má perfusão dos tecidos nomeadamente os periféricos,
e pela mudança de um metabolismo aeróbico para um anaeróbico. Esta
terminologia é frequentemente usada em indivíduos com uma tensão arterial
(TA) sistólica <90 mmHg ou uma TA média <60 mmHg e sinais de má perfusão
orgânica com consequente disfunção. A perfusão inadequada de determinados
tecidos e órgãos resulta numa acumulação de metabolitos ácidos. O
metabolismo anaeróbio mencionado traduz-se numa maior produção de
lactato, que associado à acidose metabólica é um poderoso preditor de
prognóstico. Por outro lado, a hipoperfusão esplâncnica resulta numa libertação
sistémica de mediadores pro-inflamatórios que agravam a inflamação sistémica
pré-existente. A circulação esplâncnica aumenta 40 a 60% em resposta à
NE.(25)
Existe um risco adicional quando se inicia precocemente a NE num
doente hipotenso, uma vez que para o tecido intestinal perfundido mais
distalmente, constitui um grande desafio metabólico/fisiológico a tarefa de
absorver os nutrientes administrados. A isquemia mesentérica não oclusiva,
principalmente da artéria mesentérica superior, é uma complicação grave do
SN entérico precoce e está associada a uma mortalidade que poderá atingir os
80%.(25)
Outra teoria é que embora haja uma maior exigência metabólica
determinada pela presença de nutrientes no lúmen intestinal, inerente à sua
absorção, esta é acompanhada naturalmente do fenómeno designado de
“resposta hiperémica pós-prandial” que se traduz num maior afluxo de sangue
à mucosa intestinal. Como tal, segundo a mesma, o risco de isquemia seria
diminuto. Esta teoria de certa forma menospreza o desvio de sangue
esplâcnico dos órgãos “ditos mais nobres” como sejam o cérebro, coração,
fígado e rins para o tecido intestinal sem um aumento do output cardíaco.(44)
Este desvio do fluxo sanguíneo poderá desta forma ser deletério na
recuperação de uma situação de choque. A composição da NE afeta o grau de
vasodilatação esplâncnica e exigência metabólica, sendo que as fórmulas
hiperosmolares induzem um maior stress local que as fórmulas iso-osmolares.
Por esta razão, estas últimas deverão ser a primeira opção, quando se
11
pretende iniciar o SN o mais precocemente possível em doentes hipotensos
com necessidade de terapia vasopressora.(25)
Uma adequada ressuscitação volémica deverá preceder o início da NE
no doente hemodinamicamente instável. Desta forma o objetivo primordial na
primeira fase do choque é descobrir a principal causa subjacente e a
expansão/restauração do volume intravascular. Indiferentemente da causa do
choque, o uso de cristaloides como o lactato de Ringer de uma forma geral
constitui a primeira opção.(45, 46) A transfusão de glóbulos vermelhos, o início de
inotrópicos e de vasopressores, eventuais procedimentos cirúrgicos,
completam a panóplia de atitudes terapêuticas nesta situação crítica.(25)
As técnicas que possibilitam avaliar a resposta do choque a estas
medidas terapêuticas iniciais são fundamentais e incluem a avaliação da TA,
da frequência cardíaca e respiratória, do preenchimento capilar e da oximetria
de pulso. Esta monitorização externa deverá preceder a monitorização
invasiva. Dados provenientes da pressão venosa central e dos cateteres
arteriais continuam a ser usados para guiar este processo de ressuscitação,
mas os estudos defendem uma falta de correlação entre esta monitorização de
pressão e as dinâmicas de enchimento. Como tal, a monitorização externa
anteriormente descrita, assume-se cada vez mais como fundamental em todo
este processo, encontra-se mais rapidamente disponível e é a mais utilizada. A
definição de que um doente se encontra totalmente “ressuscitado” é ainda
imprecisa e variável. A medição dos níveis de lactatos, do excesso de bases e
a saturação venosa de oxigénio são os alvos mais usados para controlar o
esforço ressuscitatório. Miller e colaboradores criaram uma mnemónica
interessante para a avaliação do início do SN: “CAN WE FEED?”. Entre outros
parâmetros eles sugerem como decisivos relativamente ao início do SN os
seguintes: ressuscitação volémica completa; TA média ≥65mmHg; doses
estáveis de agentes vasopressores durante 24h; pressão venosa central entre
8-12mmHg; lactatos séricos <2mg/dl e o excesso de bases séricas <5mEq. Se
alguma destas condições for negativa, estes autores recomendam o adiamento
do início do SN.(25)
Neste processo poderão ainda ocorrer duas situações; um doente “hipo-
ressuscitado” e o doente “híper-ressuscitado”. São dois contextos patológicos
díspares mas eventualmente com complicações graves. No caso do doente
“híper-ressuscitado” são frequentes complicações como o edema pulmonar não
12
cardiogénico. Por outro lado, a administração excessiva de cristaloides poderá
igualmente ocasionar edema da mucosa intestinal com consequente
hipomotilidade e diminuição da sua capacidade absortiva. Deste modo, a
administração de fluidoterapia agressiva deve ser bem ponderada e ter
também em conta a importância do início precoce do SN. Este deverá ser
iniciado idealmente apenas quando esta ressuscitação volémica terminar. A
precocidade no início da NE traduz-se indubitavelmente em melhores
outcomes, mas este início célere, tendo como base esta ressuscitação inicial,
deverá ser conscienciosamente refletido. Embora existam estudos em que se
conclui que o início precoce de NE mesmo em doentes instáveis
hemodinamicamente se traduza em melhores outcomes a esmagadora maioria
dos mesmos e mesmo as recomendações internacionais consideram que a
instabilidade hemodinâmica é uma contraindicação absoluta ou relativa para o
início precoce da NE.(44)
Inúmeros estudos e de forma totalmente inequívoca recomendam o
início do SN dentro das primeiras 24-48h após admissão numa UCI. As
principais sociedades internacionais no âmbito da nutrição artificial realçam a
importância desta precocidade sobretudo no que diz respeito à NE, e atribuem-
lhe o máximo de evidência científica. Discordam no entanto, relativamente ao
início do SN, no que concerne às suas duas principais tipologias NE/NP.(25, 47)
As recomendações internacionais particularmente as europeias e as
americanas primam por recomendações semelhantes e o seu maior alvo de
discórdia prende-se com a NP.(47) Segundo a ESPEN a NE por sonda deverá
ser a primeira opção para o SN se o doente apresentar um trato gastrointestinal
(TGI) funcionante. Preconiza o seu início dentro de 24h após a sua admissão
numa UCI, quando não se espere que o doente retome a alimentação oral
culinária dentro de três dias. A ESPEN acrescenta que a mesma, deverá ser
iniciada após estabilização hemodinâmica do doente. Quando o TGI não se
encontrar funcionante e/ou a NE estiver contraindicada, a NP deverá ser
iniciada dentro de 24-48h.(6-8)
A ASPEN igualmente defende que a NE deverá ser o tipo de suporte
nutricional preferido para nutrição do DC em detrimento da NP e recomenda
que esta seja iniciada dentro de 24-48h após a admissão numa UCI. Refere
também a exigência de um TGI funcional e a estabilização hemodinâmica do
13
doente. Demarca-se da ESPEN quando recomenda que perante um TGI não
funcionante, a NP, no doente normonutrido só deverá ser iniciada 5-7 dias após
a admissão do mesmo. Menciona no entanto uma exceção, que é o doente
desnutrido. Este, no mesmo contexto, deverá iniciar a NP dentro das 24h após
a admissão.(7)
Outras recomendações recomendam com grande evidência científica a
NE em detrimento da NP, o início precoce da NE (até 48h após admissão
numa UCI, inclusive) e o tardio da NP (5-7 dias após admissão numa UCI),
nomeadamente as canadianas para o SN do DC adulto ventilado
mecanicamente.(9, 48-50)
Um grande número de estudos demonstraram que este início precoce do
SN e nomeadamente da NE; mantendo-se a discórdia relativamente à NP;
diminui o tempo de internamento hospitalar, a incidência de complicações
infeciosas e a mortalidade.(6-8, 44, 45, 48-50)
Após este período de ressuscitação cardiorrespiratória urge então aqui,
a necessidade de iniciar um SN precoce, meticulosamente individualizado e
programado previamente, conforme todos os parâmetros até aqui então
descritos, um SN “agressivo” como parte cada vez mais preponderante da
terapêutica igualmente “agressiva” desta população de doentes.(1, 4, 6-8)
A NE é o gold standard da terapia nutricional nas UCIs, constituindo a
NP apenas um SN “secundário” quando a primeira não é possível.(11) A
evidência científica é crescente relativamente ao fato de que o desuso do tubo
digestivo aumenta o estado pró-inflamatório do DC relevando a importância do
seu início o mais precoce possível. Como regra geral, quanto maior for a
severidade da doença maior é o beneficio deste início precoce. (25)
Entre as vantagens atribuídas à NE, destacam-se o seu caracter mais
fisiológico, uma vez que tal como na alimentação convencional, esta atravessa
o lúmen intestinal e desta forma contribui para a preservação da integridade e
homeostasia da mucosa intestinal nutrindo diretamente os enterócitos. A
mucosa intestinal, além de constituir uma importante barreira natural e de
permeabilidade seletiva na fronteira do organismo com o meio exterior, inclui o
designado tecido linfoide associado ao intestino, mais especificamente nas
placas de Peyer, que sendo a maior massa de tecido linfoide do organismo e
produtora de imunoglobulina A, constitui um dos principais e mais importantes
componentes do sistema imunológico.(1, 4, 5, 18, 51, 52) Uma consequência do
14
“desuso” do tubo digestivo é também a atrofia/lesão das vilosidades intestinais,
com quebra desta barreira defensiva e um maior risco de translocação
bacteriana, determinando um maior risco de infeção sistémica e de disfunção
multi-orgânica.(1, 4, 5, 18, 53) A NE suporta desta forma a integridade funcional e
estrutural do intestino mantendo a proximidade entre as células intraepiteliais,
estimulando a circulação sanguínea local, aumentando as secreções gástricas,
intestinais e pancreáticas e desta forma induzindo simultaneamente a
libertação de agentes tróficos endógenos (colecistoquinina, gastrina,
bombesina e sais biliares).(1, 4, 5, 18, 41, 51, 52)
A NE indubitavelmente tem um impacto favorável nos parâmetros
infeciosos, no risco de falência orgânica e no tempo de internamento,
nomeadamente do DC, comparativamente à NP. Estes benefícios estão bem
documentados em numerosos estudos prospetivos randomizados, envolvendo
uma variedade de patologias/cirurgias em DCs: trauma, com enfase para o
craniano, queimaduras, cirurgias major, pancreatite aguda, entre outros.(1, 4, 5, 18)
A importância da NE precoce é um tema histórico no âmbito da nutrição
artificial, marcou o passado e marca cada vez mais o presente numa “guerra”
contra o conservacionismo clínico exagerado do “repouso intestinal”, que tem
sido ganha “batalha após batalha”. Estudos atrás de estudos, com cada vez
mais evidência científica, demonstram os inegáveis benefícios desta prática, no
DC e mesmo na economia hospitalar (a NP é significativamente mais cara).
Resumindo, as razões específicas para a administração precoce de NE são: a
manutenção da integridade intestinal, a modulação do stress e da resposta
imune sistémica e a mitigação da severidade da doença.(7)
Apenas uma minoria de estudos, e realça-se a sua grande maioria já
antigos, não comprova os benefícios da NE precoce numa UCI,
nomeadamente quando incluem doentes com lesões traumáticas da cabeça,
alguns estudos com doentes cirúrgicos (maioritariamente) e queimados. Estes
estudos reportaram ausência de efeitos significativos ou resultados negativos,
como a depressão da função respiratória e a diminuição da mobilidade
associados à NE, relativamente aos grupos controle em jejum. (52, 54-58)
Inúmeros estudos defendem que estatisticamente a NE precoce poderá
diminuir significativamente a incidência de infeção no DC e quase
significativamente, a mortalidade.(9, 50, 59-68)Marik et al, fizeram uma revisão
sistemática da NE precoce no DC e associaram aos doentes alvo desta prática,
15
menores complicações infeciosas e menor tempo de internamento. No entanto
estes benefícios não se repercutiam igualmente na mortalidade associada.(59)
Outros estudos advogam que, quando corretamente administrada, a NE
precoce poderá diminuir a incidência de pneumonia numa UCI.(69) A NE tardia,
ao contrário da NE precoce, segundo Nguyen et al em 2008, está associada ao
prolongamento do tempo de ventilação e internamento numa UCI.(70) Num
estudo retrospetivo levado a cabo por Serón-Arbeloa et al concluíram que a NE
precoce reduz a mortalidade numa UCI, embora esta não tenha sido
acompanhada pela redução da incidência de infeções nosocomiais.(16)Doig e
colaboradores em 2009, numa meta-análise de ensaios clínicos com DC,
demonstraram uma redução da mortalidade significativa, em doentes com NE
precoce.(71)
No doente com trauma a NE precoce reduz as complicações sépticas
comparativamente à NP.(72, 73)Num estudo prospetivo randomizado, a NE
precoce demonstrou solidamente seus benefícios nesta tipologia de doentes,
com redução do tempo de internamento, de desmame do ventilador, de
complicações e mesmo de mortalidade.(74) Uma meta-análise recente de
ensaios clínicos randomizados demonstrou uma redução significativa da
mortalidade no DC traumatizado, nutrido precocemente com NE.(75)A Sociedad
Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias recomenda nas
suas recomendações para o doente politraumatizado, a NE precoce.(37, 38)
O DC cirúrgico beneficia claramente da NE precoce. A NE precoce por
sonda de jejunostomia ou nasoentérica no DC cirúrgico laparotomizado (ex.
peritonite perfurante) é eficaz, reduzindo a morbilidade séptica e a incidência
de outras complicações.(55, 76) Outro estudo, perante a mesma tipologia de
doentes comprovou que a NE precoce por sonda nasogástrica é segura e
associada a benefícios como sejam uma menor perca de peso e um balanço
azotado positivo precoce, relativamente a doentes submetidos a um regime
convencional de fluidoterapia endovenosa prolongada.(77) Doentes
intervencionados cirurgicamente por pancreatite severa e nutridos com NE no
pós-operatório imediato, apresentaram um menor tempo de internamento e
mortalidade.(78) Já em 2001, uma revisão sistemática e meta-analise de ensaios
clínicos levada a cabo por Lewis e colaboradores, concluíram que a NE
precoce era benéfica relativamente à incidência de infeção nosocomial
relativamente ao jejum per os após cirurgia gastrointestinal.(79)A administração
16
nasoentérica precoce de NE pós gastrectomia (neoplasia gástrica), está
associada significativamente ao decréscimo de complicações no pós –
operatório.(80)Uma revisão sistemática de ensaios clínicos levada a cabo por
Andersen e colegas, desde o ano de 1979 até 2006 demonstrou que a NE
administrada precocemente em doentes submetidos a cirurgia colorectal,
diminui o número de complicações pós-operatórias, nomeadamente infeciosas,
quando comparado com o jejum pós-operatório prolongado até
restabelecimento do trânsito intestinal.(81)Os mesmos autores, em 2009, com a
mesma tipologia de estudo, concluíram que a NE precoce está associada a
uma redução na mortalidade no doente cirúrgico gastrointestinal geral.(82)
Outras meta-análises, levada a cabo por outros autores, no mesmo ano e em
2011 defendem os mesmos benefícios associados à NE precoce. (83, 84)Nestes
doentes, a ausência de peristaltismo atualmente não constitui uma
contraindicação para NE precoce. O mesmo se aplica relativamente à
existência de anastomoses distais ao local de infusão da NE por sonda, que no
passado considerava-se constituir um risco de deiscência e hoje se defende
que a NE precoce fortalece as mesmas.(59, 76, 81, 85-89) No entanto, este facto,
ainda constitui um tema tabu entre os cirurgiões, sobretudo os mais
conservadores.
Relativamente à NP precoce a evidência é realmente controversa ou
mesmo conflituosa e isto reflete-se como já foi referido nas próprias
recomendações internacionais mais recentes de 2009, emanadas pela ASPEN
e pela ESPEN.(7, 8) A ESPEN defende que não existindo estudos que avaliem o
melhor timing para o início da NP, esta tal como a NE deverá ser iniciada
dentro de 24-48h após a admissão na UCI se o TGI não se encontrar
funcionante. Nos estudos que demonstram esta prática, a mortalidade não é
superior comparativamente à NE.(8, 16) Acrescenta ainda que se o doente não
atingir a totalidade das suas necessidades energéticas com NE exclusiva até
às 48h após admissão, deverá iniciar no imediato nutrição mista pela
suplementação com NP.(8)A ASPEN, conforme já mencionado, só recomenda a
NP precoce no contexto de diagnóstico de desnutrição à entrada de um doente
na UCI, e que apenas passados 7-10 dias num doente nutrido com NE
exclusiva se deverá passar a uma nutrição mista se o AE fornecido for inferior
ao AE alvo predeterminado.(7) Sintetizando esta diferença de práticas
relativamente à NP, a ESPEN é a favor de um AE o mais ajustado possível, no
17
imediato após a entrada na UCI, minimizando-se as consequências da
malnutrição, privilegiando indubitavelmente a NE mas defendendo no mesmo
imediato como 2.ª linha terapêutica a NP, apesar de reconhecer a maior
incidência de complicações infeciosas que está inerente a esta última. A
ASPEN, hipervaloriza as complicações infeciosas e não infeciosas associadas
ao início precoce da NP protelando ao máximo o seu início em todos os
contextos já mencionados. Faz uma ressalva apenas para o doente desnutrido,
em que os benefícios parecem sobrepor-se às desvantagens da NP precoce.(6-
8)
A NP quando não é corretamente administrada, seguindo determinadas
recomendações, algumas delas já mencionadas, poderá determinar o
aparecimento de vários efeitos adversos no fígado, rins, intestino e sistema
imune, entre os quais, a esteatose hepática, a colestase e a recuperação lenta
de um processo agudo de necrose tubular. Mais especificamente no sistema
imunitário, a NP poderá diminuir a capacidade funcional de neutrófilos,
macrófagos, e linfócitos. Em estudos animais, a NP está correlacionada com
uma redução da sensibilidade das células T CD4 e das células B, reduzindo-se
as concentrações de interleucinas 4 e 10 no tecido linfoide associado à
mucosa. Adicionalmente ocorre uma redução da produção pela mucosa
intestinal da imunoglobulina A, mediada por uma elevada produção do
interferão gama, deste modo suprimindo-se uma ação imunológica importante
no intestino e pulmões. Estes efeitos são totalmente reversíveis pela NE ou
pela alimentação oral.(52)Em modelos animais e associado à NP relatou-se o
aumento da permeabilidade intestinal e uma maior possibilidade de
translocação bacteriana que ainda não foi devidamente comprovada em
ensaios clínicos no ser humano. Já em 1994, Sedman e colegas concluíram
que a translocação bacteriana ocorria espontaneamente em 5% dos doentes e
que não havia uma maior atrofia da mucosa intestinal ou translocação
bacteriana em doentes a efetuar NP relativamente aos que faziam NE.
Adicionalmente Moore et al, num estudo realizado em 132 doentes com sépsis
pós trauma, apenas 7 apresentaram septicemia provocada por flora intestinal.
Portanto, é opinião corrente que a evidência científica é limitada no que
respeita a uma maior translocação bacteriana associada à NP.(52, 90) Neste
mesmo estudo Moore relevou sobretudo uma das complicações major
inequivocamente associada à NP, a hiperglicemia. A hiperglicemia está
18
significativamente correlacionada com bacteriemia/sépsis, aumento do tempo
de hemodialise em doentes com falência renal, aumento do tempo de VM e
internamento. Num estudo de revisão recente Kumar el al, descreveram que
em DCs a efetuar NP, valores glicémicos> 180 mg/dl, a incidência de
complicações infeciosas e a mortalidade estava significativamente
aumentada.(91)Os efeitos deletérios da NP centralizam-se sobretudo na função
imunológica, nomeadamente a imunossupressão associada ao uso de um
elevado percentual de ómega 6 integrante de emulsões lipídicas
maioritariamente constituídas por lípidos de soja e na potenciação de
processos infeciosos pelas hiperglicemias iatrogénicas a uma inadequada
administração e monitorização deste SN. Leon e colaboradores no estudo
observacional EPCAN realizado em 2009, em que participaram 1655 doentes
internados em UCIs, detetaram uma incidência de infeção por Candida spp de
5,5% (colonização 52,2%) e pela análise através de regressão logística
concluíram que a NP era um importante fator de risco independente (OR =
4.37, 95% IC 2.16-8.33). Os doentes infetados com este fungo relativamente
aos não infetados ou apenas colonizados apresentaram uma significativa maior
taxa de mortalidade (46,7%; 24,5%; 30,4% respetivamente; p<0,001).(92)A NP
parece estar correlacionada significativamente com sépsis conforme relatam
inúmeros estudos, dado o carater invasivo (CVC) que a sua administração
preconiza e pela própria tipologia de nutrição em si.(93)
Alguns estudos defendem que a NP precoce não melhora o prognóstico
do DC e até poderá ser prejudicial.(47, 68, 94-97) Sena et al num estudo
retrospetivo que abrangeu 8 UCIs (567 doentes) com doentes traumatizados
(blunt trauma) compararam os doentes que iniciaram NP dentro dos primeiros 7
dias após a admissão na UCI com um grupo controle em que os doentes não
receberam NP neste mesmo período. No protocolo destas unidades, todos os
doentes iniciaram precocemente NE sempre que possível e iniciaram NP
quando a primeira era inadequada ou insuficiente. Sena et al concluíram que
os doentes que iniciaram precocemente a NP apresentaram uma maior
morbilidade associada a complicações infeciosas nosocomiais que os doentes
que fizeram um aporte mínimo mas exclusivo de NE. Outros estudos relatam
uma menor mortalidade associada à NP precoce e menores complicações
infeciosas sobretudo quando se compara a NP precoce com a NE tardia.(98-100)
É possível que um eventual AE negativo associado à NE possa explicar
19
que os resultados em alguns estudos sejam a favor da NP.(16) Os defensores
da NP argumentam que com a mesma é possível fornecer de uma forma mais
imediata o AE desejado. Doentes exclusivamente com NE frequentemente são
subnutridos (underfeeding) devido à sua tolerância limitada e a questões
iatrogénicas relacionadas com o jejum inerente a vários procedimentos clínicos
e desmames ventilatórios. Estudos observacionais confirmam a frequência do
underfeeding entre os doentes com NE, efetuando um AE correspondente a
52% das suas necessidades e apenas 43% dos mesmos atingindo o seu AE
alvo.(10) Doentes no qual a NE precoce não se recomenda ou dada a situação
clínica dos mesmos, o seu início e progressão de débito será lento, a NP
precoce será uma mais-valia segundo alguns autores.(101-103) No sentido de
evitar balanços energéticos negativos alguns autores recomendam a NP como
rotina suplementando a NE.(104) Alguns estudos não concluíram que a nutrição
mista (NE+NP) relativamente à NE exclusiva se traduza em diferenças na
mortalidade e nas complicações infeciosas.(105-108) Dois estudos relatam um
risco acrescido de overfeeding associado à nutrição mista, comparativamente à
NE isolada.(16, 68, 109) A hiperglicemia é uma das principais complicações
inerentes ao overfeeding, sendo um importante preditor de infeção nosocomial.
Contudo numa era em que se realça a importância de um controlo glicémico
apertado com terapia insulínica intensiva, particularmente no doente com NP, a
hiperglicemia tornou-se um problema menos frequente e a complementaridade
NE mais NP deverá ser reexplorada e cada vez mais equacionada no
balanceamento energético individualizado do DC.(10, 96, 104-106, 110-115)
Uma meta-análise recente não encontrou um efeito significativo na
mortalidade do tipo de SN, comparando a NP precoce com a NE tardia embora
a NP precoce esteja associada a maiores complicações infeciosas e não
infeciosas.(98)Perel e colaboradores em doentes com trauma da cabeça
verificaram que o SN precoce quer por via parentérica, quer por via entérica
traduziu-se num melhor prognóstico para estes doentes.(116)
A controvérsia é assim uma realidade, urgem novas recomendações e
uma tentativa de consenso entre estas duas importantes entidades: ESPEN /
ASPEN. Só mais estudos e mais evidência científica poderão ajudar.(47, 110)
1.2- Infeção nosocomial e mortalidade no DC
20
As infeções nosocomiais numa UCI ou noutro serviço hospitalar
manifestam-se, por definição e critérios, 48h após a admissão do doente e são
um dos problemas mais importantes no âmbito de uma UCI.(117, 118) Estão
diretamente relacionadas com o diagnóstico, com as intervenções e
procedimentos terapêuticos, e são também influenciadas pela flora bacteriana
prevalente na respetiva unidade. As UCIs cada vez mais fazem uso de
tecnologia de ponta, controlam hemodinamicamente os seus doentes, estes
são ventilados mecanicamente, fazem hemodiálise, nutrição parenteral e um
leque vasto de drogas poderosas para controlar as infeções. Parece portanto
um paradoxo nesta tecnologia emergente, a incidência crescente de infeções e
de elevado grau de severidade, como acontece com as infeções
nosocomiais.(119)
Estas infeções foram definidas criteriosamente por uma agência do
Departamento de Saúde e Serviços Humanos Americana - Centers for Disease
Control – e são as definições ainda hoje mais usadas e universalmente aceites
em estudos científicos relativamente à incidência de infeções associadas aos
cuidados de saúde. Os critérios usados foram desenvolvidos em 1988 e 1992 e
atualizados em 1996 e 2002.(118) As definições, segundo esta instituição, das 3
infeções nosocomiais em estudo, encontram-se em anexo (anexo A). Realça-
se que são as definições, cujos critérios são utilizados atualmente pela Direção
Geral de Saúde para o despiste e controle da incidência da infeção nosocomial
em Portugal.(118)Algumas das grandes discrepâncias entre vários estudos,
relativamente aos valores da incidência/prevalência das infeções nosocomiais,
resultam em parte da utilização de diferentes critérios de diagnóstico,
desenvolvidos por várias sociedades.(120)
As infeções nosocomiais mais comuns nomeadamente a pneumonia
associada ao ventilador (PAV), a infeção do trato urinário (ITU) e a sépsis estão
significativamente correlacionadas com um maior tempo de internamento e
ventilação mecânica (VM), maiores custos hospitalares, uma maior morbilidade
e mortalidade no DC. (14, 120-124)
Um dos maiores problemas no âmbito do tratamento do DC é realmente
a emergência crescente de infeções nosocomiais, incluindo primordialmente a
PAV, causada por agentes patogénicos resistentes ou extremamente
resistentes a múltiplos antibióticos.(121)
21
Um estudo internacional recente sobre a prevalência de infeção em
várias UCIs a nível mundial, concluiu que o principal foco infecioso são os
pulmões (64%), depois o abdómen (20%), o sangue (15%) e por último o
sistema renal/genito-urinário (14%).(121)
A sépsis é frequentemente diagnosticada simultaneamente à PAV.(121) O
choque séptico ocorre em 21% de todos os casos de PAV.(125) A mortalidade
associada à sépsis (sépsis severa e choque séptico) é elevada (> 40%),
rondando os 9,3% entre todas as causas de morte nos Estados Unidos da
América; correspondendo à 10.ª causa de morte neste país.(125) A sépsis
constitui a principal causa de morte em UCIs não cardíacas.(126)
A ITU associada aos cuidados de saúde representa 23% das infeções
ocorridas numa UCI. Uma grande percentagem destas infeções (95%) está
correlacionada com a presença de cateteres urinários.(127)
Alguns dos principais fatores de risco para a ITU não modificáveis são: o
sexo feminino, a idade> 50 anos, a presença de diabetes e os níveis de
creatinina> 2mg/dl. Relativamente aos modificáveis, são: a duração da
cateterização e a eficácia dos cuidados de assepsia associados.(127)
A taxa de mortalidade poderá ser mais do que duas vezes superior entre
doentes com complicações infeciosas versus sem complicações infeciosas.(120)
Em geral a mortalidade numa UCI pode variar em média entre os 15 e os 35%.
Estes valores remetem-se para médias relatadas nas UCIs francesas e
americanas (Estados Unidos da América). Vincent el al, em 2008-2009 num
amplo estudo internacional sobre outcomes e infeção nas UCIs que abrangeu
1265 unidades/14414 doentes de 75 países, detetou uma mortalidade geral de
18,2%.(120) Estes valores nem sempre são suscetíveis de comparação, dada a
heterogeneidade dos estudos, uma vez que poderemos ter em causa UCIs de
diferentes características, com diferentes tipologias de doentes e até os
métodos estatísticos usados para estes cálculos poderão ter sido diferentes.(128,
129)
O sistema imune na doença crítica alvo igualmente de um enorme stress
é particularmente suscetível à malnutrição devido há elevada taxa de turnover
leucocitário e de imunoproteínas. Desta forma, malnutrição está associada a
uma depressão do sistema imune, com consequente aumento da incidência de
complicações infeciosas, falência orgânica associada à sépsis e mortalidade.(52)
22
Por todos os aspetos até então aqui relatados, o SN poderá
desempenhar um papel deveras importante na incidência de complicações
infeciosas nosocomiais e mortalidade numa UCI.
2- Objetivos
2.1- Objetivos gerais
• Verificar se existe uma relação entre SN, mortalidade e incidência de
infeção nosocomial no DC.
2.2- Objetivos específicos
• Caraterizar a prática e/ou os protocolos de SN existentes.
• Analisar se o tipo de SN (NE/NP) influencia a mortalidade e/ou a
incidência de infeção nosocomial.
3- Material e Métodos
Nome, endereço e tipologia da instituição/serviço onde decorreu o trabalho de investigação
• Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Entidade Pública Empresarial
(ULSAM, EPE) – Hospital de Santa Luzia, Estrada de Santa Luzia –
Viana do Castelo - Unidade de Cuidados Intensivos (8 camas). Nesta
UCI podem estar adultos de tipologias heterogéneas: médicos, médico-
cirúrgicos, cirúrgicos.
Metodologia:
Questões éticas
• O trabalho de investigação proposto foi devidamente submetido à
Comissão de Ética da ULSAM e foi aprovado.
Tipo de estudo
• Estudo longitudinal observacional analítico: coorte retrospetivo -
prospetivo.
Amostra
a) Tipo
• Amostra de conveniência: doentes internados na UCI da ULSAM, no
período de 2010-2012.
23
b) Critérios de Inclusão
• Doentes com idades≥18 anos.
• Tempo mínimo de internamento: 7 dias.
• Ter sido prescrito SN: NE e/ou NP.
Estes critérios de inclusão incluem todos os doentes admitidos na UCI no
período em análise.
Nota: Neste trabalho aplicou-se a designação de SN misto nos seguintes
casos:
1. Quando o doente teve NE e NP em simultâneo e;
2. Quando o doente teve inicialmente um dos tipos de SN e passado algum
tempo iniciou o outro tipo de SN (podendo ou não ter havido um
intervalo de tempo em que fez os dois tipos simultaneamente).
Optou-se por usar esta definição de SN misto que aparece em diversos
estudos, embora haja outros estudos que utilizam uma definição distinta.(96, 104,
110-112, 130)
c) Critérios de Caraterização da Amostra
• Idade e género.
• Tipologia de doente: médico (doente não cirúrgico); cirúrgico (cirurgia
dentro de 24h previamente à admissão), médico-cirúrgico (cirurgia
durante o internamento hospitalar presente + complicação médica
associada).
• Severidade da doença, obtida através do sistema de classificação da
gravidade da doença Simplified Acute Physiology Score (SAPS2).(131)
• Dia de início do SN e dia de início de cada tipologia (NE/NP) dentro do
SN misto.
• Tipo de SN: NE, NP, NM ( nutrição mista) =NE+NP
• Aporte energético (AE) prescrito nos primeiros 7 dias.
• AE efetuado nos primeiros 7 dias sob a forma de SN e não
intencionalmente sob a forma de soros glicosados + propofol.
• Tempo de internamento e de SN.
• Incidência de cada uma das seguintes 3 infeções nosocomiais no
período de internamento na UCI (que poderá ser superior a 7 dias):
24
PAV, ITU e sépsis, diagnosticadas segundo os critérios do Centers for
Disease Control adotados pela Direção Geral de Saúde/Serviço
Nacional de Saúde no âmbito da prevenção e controlo da infeção
associada aos cuidados de saúde – Programa Nacional de Prevenção e
Controlo das Infeções associadas aos Cuidados de Saúde.(118, 132) Ver
definições em anexo (anexo A).
• Mortalidade.
Terapia Nutricional na UCI da ULSAM, EPE
A colaboração do nutricionista nesta unidade ocorre 3 vezes (dias
alternados) por semana e/ou sempre que necessário. Todos os doentes são
avaliados e/ou monitorizados nutricionalmente, quer sejam novas admissões,
quer sejam monitorizações subsequentes. É colhida a história clínico-
nutricional segundo o protocolo que se anexa (anexo B) que irá constituir um
processo nutricional anexo ao restante processo clínico. Dada a
impossibilidade de pesagem e a ausência de registo do peso dos doentes nos
processos clínicos (salvo raras exceções), é calculado para os homens o peso
de referência a partir da média aritmética das fórmulas de Butheau
[[0,8*[estatura(cm)-100 + idade(anos)/2]] e da Metropolitan Life Insurance
Company [[50 + 0,75*[estatura(cm)-150].(18) Relativamente a estas fórmulas,
quando a idade é superior a 45 anos aplica-se na fórmula de Butheau o valor
45 anos; no caso das mulheres subtrai-se 5% ao valor que seria obtido para os
homens.(18) A estatura é estimada a partir do comprimento do osso cubital
segundo a tabela validada na ferramenta de rastreio nutricional MUST.(29, 133)
No cálculo das necessidades energéticas face a inexistência da CI, norma
geral, são aplicadas as recomendações da ESPEN para o DC: 20-25kcal/kg/dia
na fase aguda e inicial da doença, progredindo para as 25-30kcal/kg/dia numa
fase de recuperação e/ou anabólica e conforme restante monitorização clínica
e nutricional. A NE por sonda é sempre a primeira opção para o SN quando o
doente apresenta um TGI funcionante. Procura-se iniciar o SN dentro de 24h
após a sua admissão na UCI, quando não se espere que o doente retome a
alimentação oral culinária dentro de três dias.(6, 8) Este início é no entanto,
condicionado por uma adequada estabilização hemodinâmica do doente e
outros parâmetros bioquímicos e fisiopatológicos.(25) Quando o TGI não se
encontra funcionante e/ou a NE estiver contraindicada, a NP é, sempre que
25
possível, iniciada dentro de 24-48h após a admissão do doente. (6, 8) De
qualquer forma, cada caso é avaliado e discutido individualmente pelo
nutricionista, intensivista e/ou cirurgião responsável e equipa de enfermagem.
Os objetivos nutricionais para cada doente são individualizados/ajustados e
flexibilizados conforme a sua história e evolução clínico-nutricional, tendo em
atenção as recomendações internacionais como as da ESPEN e da ASPEN
para o DC. (1, 4-8, 18)
Os doentes são monitorizados ao longo do internamento segundo o
protocolo anexo referido (anexo B), atendendo a vários parâmetros clínicos e
bioquímicos e despistando eventuais complicações associadas ao SN entérico
e parentérico. Particular e relativamente aos cuidados com a NE e respetiva
monitorização, a atuação do nutricionista é igualmente orientada por
determinadas recomendações internacionais, nomeadamente no que respeita à
mensuração do resíduo gástrico. (51) É efetuado 1 vez por semana o balanço
azotado.
Na amostra em estudo, estiveram simultaneamente presentes ao longo
do internamento na UCI as seguintes técnicas/dispositivos terapêuticos: catéter
venoso central (CVC), cateter urinário e VM. Apenas a VM não esteve presente
durante a totalidade do internamento, uma vez que cerca de 2-3 dias antes do
momento de alta da UCI os doentes fizeram desmame total da VM.
Procedimentos gerais
• Recolha dos dados dos doentes internados na UCI de 2010 até 2012
constantes nos processos clínicos e nutricionais em papel e no
programa informático “Sistema de Apoio ao Médico” (SAM).
Procedimentos estatísticos
• Efetuou-se uma análise de estatística descritiva para as variáveis em
estudo, sendo calculadas frequências relativas e absolutas para as
variáveis nominais, e a média, desvio padrão, mínimo e máximo para as
variáveis cardinais.
• A normalidade foi avaliada usando o critério do coeficiente de simetria e
de achatamento.
• Aplicou-se o teste do qui-quadrado para avaliar a independência de duas
variáveis nominais, usou-se o teste de Mann-Whitney para comparar as
26
ordens médias de dois grupos e o de Kruskal-Wallis para comparar as
ordens médias de três ou mais grupos, calculou-se o teste t de Student
para comparar as médias de dois grupos e a ANOVA para comparar as
médias de três ou mais grupos.
• Para medir o grau de associação entre pares de variáveis cardinais,
calculou-se o coeficiente de correlação de Pearson quando ambas
tinham distribuição Normal e o de Spearman nos restantes casos.
• Para estudar o efeito numa variável nominal dicotómica provocado por
outras variáveis, utilizou-se uma regressão logística pelo método de
recuo passo a passo, usando como critério a razão de verosimilhança e
sendo analisado o último passo.
• Considerou-se que existia efeito com significado estatístico quando o
respetivo nível de significância para rejeição da hipótese nula (p) era
inferior a 0,05.
• A análise de dados foi realizada através do programa de computador
SPSS (Statistical Package for the Social Science) do Windows, versão
18.0.
4- Resultados
A maioria da amostra era constituída por indivíduos do sexo masculino
(68%) e a principal tipologia de internamento foi o doente médico (65%). A NE
foi o SN privilegiado, tendo sido efetuado por 72% dos doentes; em 61% dos
mesmos, constituiu o seu SN exclusivo. A PAV foi a infeção nosocomial mais
incidente, atingindo 42% dos doentes. A incidência pelo menos um dos 3 tipos
estudados de infeção nosocomial foi de 61% e faleceram 31% dos doentes.
Todos estes dados encontram-se descritos na tabela n.º 1. No gráfico 1 é
possível observar a associação entre o falecimento e a incidência (simultânea
ou não) de infeções nosocomiais.
27
Tabela 1. Distribuição qualitativa da amostra por sexo, tipologia de internamento
e SN, incidência de complicações infeciosas e falecimento
n %
Sexo 234 100
Feminino 74 32
Masculino 160 68
Tipo de internamento
Médico 152 65
Médico-cirúrgico 37 16
Cirúrgico 45 19
Tipo de suporte nutricional
Nutrição entérica 142 61
Nutrição mista 49 21
Nutrição parentérica 43 18
Nutrição Entérica 1. os 7 dias
Não 65 28
Sim 169 72
Nutrição Parentérica 1.os 7 dias
Não 152 65
Sim 82 35
Falecimento
Não 161 69
Sim 73 31
ITU
Não 172 73
Sim 62 27
PAV
Não 136 58
Sim 98 42
Sépsis
Não 170 73
Sim 64 27
PAV + ITU + Sepsis
Não 92 39
Sim 142 61
28
As mulheres eram significativamente mais velhas, apresentavam uma
média de 71 anos, enquanto que os homens tinham uma média de 67 anos. No
entanto, não existe uma diferença estatisticamente significativa em termos de
SAPS2, cuja média é de 51 nos homens e de 52 nas mulheres. O tempo de
internamento médio no período em questão foi de 15,8 dias, sendo o período
mais prolongado de internamento de 65 dias. Em média, os doentes iniciaram o
seu SN ao 2,4 dia. Nos primeiros 7 dias, o AE médio prescrito na amostra foi
de 10882 kcal. Nos dois sexos foram prescritos AEs com médias
significativamente diferentes, sendo superiores no caso dos homens (11307
kcal). Os doentes efetuaram em média 55% deste AE prescrito e sob a
seguinte forma: 54% NE, 28% NP e 17% soros + propofol. Ver resultados na
tabela n.º 2.
Gráfico 1. Associação entre falecer e incidência de infeção nosocomial
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3
Infeções nosocomiais
nNão falecimento UCISepsis, PAV e ITUPAV e ITUSepsis e ITUSepsis e PAV
ITUPAVSepsisNão teve
Falecimento UCISepsis, PAV e ITUPAV e ITUSepsis e ITU
Sepsis e PAVITUPAVSepsisNão teve
29
A UCI em estudo, no período em questão, recebeu 3 tipologias de
doentes: médicos, cirúrgicos e médico-cirúrgicos. Relativamente à tipologia de
internamento verificaram-se diferenças significativas relativamente ao dia de
início do SN. Foi no doente médico que o SN foi iniciado mais cedo, em média
ao 2,2 dia. No doente cirúrgico o SN foi, em média, iniciado após 3,1 dias.
Relativamente ao AE efetuado nos primeiros 7 dias existem diferenças
significativas entre estas tipologias de internamento no que respeita ao aporte
Tabela 2. Distribuição quantitativa da amostra por sexo
Feminino
Média
(d.p)
Masculino
Média
(d.p)
Total
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional
(dia)
2,5
1,3
2,4
1,3
2,4
1,3
0,542
Idade (anos) 71
13
67
14
68
14
0,020
SAPS2 52
16
51
16
51
16
0,724
Tempo de internamento (dias) 14,3
7,3
16,5
10,1
15,8
9,3
0,066
AE prescrito 1.os 7 dias (kcal) 9963
889
11307
799
10882
1037
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP) (kcal) 4842
2207
5374
2588
5206
2482
0,127
AE total efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) (kcal)
5560
2008
6158
2380
5969
2282
0,062
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP) / prescrito (%)
49
24
48
23
48
23
0,067
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) / prescrito (%)
56
22
55
21
55
21
0,603
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
56
40
54
40
54
40
0,618
AE efetuado 1.os 7 dias NP / total efetuado (%)
27
41
29
41
28
41
0,619
AE fornecido 1.os 7 dias pelos soros + propofol / total efetuado (%)
17
18
17
16
17
16
0,983
30
percentual energético de cada tipologia de SN: no doente médico o AE foi
efetuado maioritariamente sob a forma de NE (72%); no doente cirúrgico e
médico-cirúrgico este aporte foi efetuado sobretudo sob a forma de NP, 70% e
53 % respetivamente. Ver tabela n.º 3. O doente cirúrgico apresentou valores
médios de SAPS2 superiores, mas sem diferenças significativas (p=0,051).
Tabela 3. Distribuição quantitativa da amostra por tipologia de internamento
Médico
Média
(d.p)
Médico -
Cirúrgico
Média
(d.p)
Cirúrgico
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional
(dia)
2,2
1,3
2,7
1,3
3,1
1,2
<0,001
Idade (anos) 68
14
67
12
70
14
0,643
SAPS2 53
17
49
15
47
14
0,051
Tempo de internamento (dias) 15,4
8,3
18,7
12,2
14,9
9,7
0,124
AE prescrito 1.os 7 dias (kcal) 10871
961
11135
1256
10713
1076
0,183
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP) (kcal) 5086
2380
5428
2769
5430
2600
0,604
AE total efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) (kcal)
5869
2204
6141
2507
6166
2381
0,659
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP) / prescrito (%)
47
22
50
25
51
24
0,596
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) / prescrito (%)
54
21
56
23
58
22
0,628
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
72
30
31
38
13
29
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias NP / total efetuado (%)
11
28
53
42
70
36
<0,001
AE fornecido 1.os 7 dias pelos soros + propofol / total efetuado (%)
17
16
16
16
17
18
0,911
31
A tipologia de internamento não foi determinante relativamente à
incidência das complicações infeciosas em estudo e/ou falecimento. Ver
resultados tabela n.º 4.
A percentagem do AE efetuado nos primeiros 7 dias/prescrito foi
significativamente diferente entre as 3 tipologias de SN, tabela n.º 5. A NP foi o
tipo de SN que satisfez um maior percentual energético relativamente ao
prescrito, 56%, comparativamente com a NE que forneceu em média 45% do
AE prescrito.
Verificaram-se diferenças significativas para as 3 tipologias de SN
relativamente aos tempos médios de internamento: NE (14,4 dias), NM (21,2
dias), NP (14,4 dias).
A NE foi o SN significativamente iniciado em média mais cedo (2,2 dias)
e a NP o SN significativamente iniciado em média mais tarde (3,0 dias).
Nos doentes com NM, em média, 60% da sua energia foi fornecida por
NP, 24% por NE e 16% por soros glicosados + propofol.
Tabela 4. Incidência de infeção nosocomial/falecimento por tipologia de internamento
Médico
(%)
Médico -
Cirúrgico
(%)
Cirúrgico
(%)
p
Falecer 32 30 29 0,893
Infeção do trato urinário (ITU) 26 26 27 0,996
Pneumonia associada ao ventilador (PAV) 39 49 44 0,554
Sépsis 28 32 22 0,582
ITU + PAV + Sépsis 59 59 67 0,658
Falecer + ITU + PAV + Sépsis 71 70 73 0,944
32
Tabela 5. Distribuição quantitativa da amostra por tipologia de SN
NE
Média
(d.p)
NM
Média
(d.p)
NP
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional (dia) 2,2
1,2
2,8
1,6
3,0
1,2
<0,001
Idade (anos) 68
14
68
15
71
12
0,465
SAPS2 51
17
49
15
53
15
0,624
Tempo de internamento (dias) 14,4
7,4
21,1
11,6
14,4
10,3
<0,001
AE prescrito 1.os 7 dias (kcal) 10875
1013
11004
1106
10766
11048
0,544
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP) (kcal) 4897
2396
5401
2787
6002
2238
0,031
AE total efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) (kcal)
5723
2207
6080
2585
6654
2050
0,059
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP) / prescrito (%)
45
22
50
27
56
22
0,021
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) / prescrito (%)
53
20
56
25
62
20
0,038
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
81
16
24
34
0
0
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias NP / total efetuado (%)
0
0
60
37
87
16
<0,001
AE fornecido 1.os 7 dias pelos soros + propofol / total efetuado (%)
19
17
16
16
13
16
0,148
33
De acordo com a tabela n.º 6, quanto mais cedo foi iniciado o SN, um
maior AE total foi fornecido ao doente nos primeiros 7 dias (NE/NP/Soros
glicosados + propofol) e sob a forma de NE em valor absoluto e percentual.
Pelo contrário, um início relativamente mais tardio do SN traduziu-se num
maior aporte percentual de NP e soros glicosados + propofol.
Conforme se verifica na tabela n.º 7, um menor tempo de internamento
esteve associado a uma maior duração do SN com NE nos primeiros 7 dias (ou
seja a um início mais precoce de NE), e a uma menor duração do SN com NP
nos primeiros 7 dias (ou seja a um início mais tardio de NP).
Tabela 6. Correlação entre dia de início do SN e AE efetuado, total e por tipologias de SN
Dia de início
do SN (dia)
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) / prescrito (%)
R
p
-0,512
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias NE (kcal)
R
p
-0,477
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
R
p
-0,374
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias NP (kcal)
R
p
0,011
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias NP / total efetuado (%)
R
p
0,129
0,049
AE fornecido 1.os 7 dias pelos soros + propofol / total efetuado (%)
R
p
0,512
<0,001
34
Tabela 7. Correlação entre tempo de internamento, tempo de SN e duração de tipologia
de SN
Duração da NE
(nos 1.os 7 dias,
SN global)
Duração da NP (nos 1.os
7 dias, SN misto)
Tempo total
de SN
Tempo de internamento
(dias)
R
p
-0,138
0,035
0,176
0,007
0,881
<0,001
Tabela 8. Correlação entre idade: SAPS2, peso de referência e AE prescrito nos
primeiros 7 dias
SAPS2 Peso de
referência
AE prescrito primeiros 7 dias
(Kcal)
Idade (anos)
R
p
0,255
<0,001
-0,233
<0,001
-0,233
<0,001
Relativamente ao SAPS2, dado que este integra no seu cálculo a idade,
logicamente esta correlacionou-se significativamente com o valor obtido. Por
sua vez, a idade apresentou uma correlação significativa com o peso de
referência dos doentes, dado que este também incorpora no seu cálculo esta
variável. Consecutivamente, a idade exibiu uma correlação significativa com o
AE prescrito nos primeiros 7 dias, pois este inclui na sua fórmula de cálculo, o
peso de referência. Ver dados das correlações entre estas variáveis na tabela
n.º 8.
Infeção Trato Urinário (ITU)
O SAPS2 não apresentou uma associação significativa com a incidência
desta infeção. O dia de início do SN não apresentou uma associação
significativa com a incidência desta infeção.
Embora sem significado estatístico os doentes que desenvolveram mais
ITU foram os que fizeram uma maior % de NE no seu AE, os doentes que
fizeram menor % de NP e os que efetuaram um AE total superior nos primeiros
35
7 dias. Na incidência desta infeção é no entanto significativo, o AE prescrito,
valores superiores associaram-se a uma maior incidência. Um maior n.º de
casos desta complicação infeciosa está associado significativamente a um
maior tempo de internamento. Todos os resultados anteriormente descritos
encontram-se na tabela n.º9.
Tabela 9. Infeção do trato urinário e dados quantitativos
NÃO
Média
(d.p)
SIM
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional (dia)
2,4
1,3
2,4
1,2
0,735
Idade (anos)
68
14
69
12,6
0,569
SAPS2
51
16
52
17
0,558
Tempo de internamento (dias)
14,7
8,0
18,7
12,0
0,003
AE prescrito 1.os 7 dias (kcal)
11025
1001
10486
1041
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) /
prescrito (%)
54
20
59
24
0,096
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
54
40
57
40
0,565
AE efetuado 1.os 7 dias NP / total efetuado (%)
29
41
26
40
0,560
Pneumonia associada ao ventilador (PAV)
O SAPS2 não apresentou uma associação significativa com a incidência
desta infeção. Os doentes sem PAV iniciaram significativamente o SN mais
precocemente. Embora sem significado estatístico, os doentes que tiveram
PAV efetuaram em média um maior aporte energético total nos primeiros 7
dias, fizeram um menor aporte energético percentual de NE e maior aporte
energético percentual de NP. Uma maior incidência desta complicação
36
infeciosa está associada significativamente a um maior tempo de
internamento. Estes resultados encontram-se na tabela n.º10.
Tabela 10. Pneumonia associada ao ventilador e dados quantitativos
NÃO
Média
(d.p)
SIM
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional (dia)
2,3
1,2
2,7
1,5
0,025
Idade (anos)
68
14
69
12
0,463
SAPS2
51
16
52
16
0,760
Tempo de internamento (dias)
12,7
6,2
20,2
11,1
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) /
prescrito (%)
55
21
56
23
0,837
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
58
38
49
42
0,099
AE efetuado 1.os 7 dias NP / total efetuado (%)
25
39
34
42
0,092
Sépsis
Os doentes que desenvolveram sépsis apresentaram, sem significado
estatístico, uma menor idade, um valor de SAPS2 inferior, iniciaram o seu SN
mais tardiamente, efetuaram um maior aporte energético total nos primeiros 7
dias, fizeram um menor aporte percentual de NE e um maior aporte percentual
de NP. Foi significativo que o doente com sépsis apresentou em média um
maior tempo de internamento. Todos os resultados anteriormente descritos
encontram-se na tabela n.º11.
37
Tabela 11. Sépsis e dados quantitativos
NÃO
Média
(d.p)
SIM
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional (dia)
2,4
1,3
2,4
1,5
0,903
Idade (anos)
69
14
66
13
0,116
SAPS2
52
16
50
16
0,483
Tempo de internamento (dias)
14,0
8,2
20,7
10,4
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) /
prescrito (%)
55
20
56
24
0,662
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
55
40
52
40
0,553
AE efetuado 1.os 7 dias NP/ total efetuado (%)
28
41
29
41
0,956
Falecimento
O valor do SAPS2 está significativamente associado aos falecimentos.
Os doentes com valores mais elevados de SAPS2 foram os que faleceram.
Observaram-se, com diferenças não significativas, que os doentes que
faleceram, iniciaram o SN mais tardiamente, fizeram em média uma menor %
do aporte energético total nos primeiros 7 dias relativamente ao aporte
energético prescrito nesse mesmo período, fizeram uma menor % de NE,
fizeram uma maior % de NP e tiveram um maior tempo médio de internamento.
Os resultados anteriormente descritos relativamente ao falecimento
encontram-se na tabela n.º12.
38
Tabela 12. Falecer e dados quantitativos
NÃO
Média
(d.p)
SIM
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional (dia)
2,4
1,3
2,6
1,3
0,234
Idade (anos)
68
14
70
13
0,197
SAPS2
48
15
58
16
<0,001
Tempo de internamento (dias)
15,3
9,6
16,9
8,8
0,216
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) /
prescrito (%)
56
21
53
21
0,264
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
56
39
50
41
0,270
AE efetuado 1.os 7 dias NP/ total efetuado (%)
27
41
32
41
0,314
Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador e
sépsis
Comparando os doentes que tiveram (pelo menos) um dos três tipos de
infeção nosocomial considerados (Infeção do Trato Urinário, Pneumonia
Associada ao Ventilador e Sépsis), com os que não tiveram infeção
nosocomial, contatou-se que o SAPS2 não apresentou uma associação
significativa com estas complicações infeciosas, nem o AE efetuado total nos
primeiros 7 dias, em % do prescrito.
Porém, encontraram-se efeitos significativos, observando-se que os
doentes em que pelo menos uma destas infeções esteve presente tiveram
tempos de internamento superiores, iniciaram o SN mais tardiamente,
efetuaram menores % de NE e maiores % de NP. Estes resultados encontram-
se na tabela n.º13.
39
Tabela 13. Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador e sépsis,
dados quantitativos globais
NÃO
Média
(d.p)
SIM
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional (dia)
2,2
1,1
2,6
1,4
0,010
Idade (anos)
68
15
68
13
0,916
SAPS2
50
16
52
17
0,474
Tempo de internamento (dias)
11,6
5,2
18,6
10,4
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) /
prescrito (%)
54
20
56
23
0,514
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
63
36
51
41
0,018
AE efetuado 1.os 7 dias NP/ total efetuado (%)
21
37
31
42
0,049
Duração da NE no SN
3,8
2,2
3,0
2,4
0,005
Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador,
sépsis e falecimento
Compararam-se ainda os doentes que tiveram um dos três tipos de
infeção nosocomial considerados e/ou que faleceram durante o período de
internamento na UCI com os restantes. Verificou-se que os valores de SAPS2
eram significativamente superiores, estiveram associados significativamente
nos doentes que tiveram pelo menos uma destas complicações infeciosas e/ou
faleceram. Ainda nos resultados significativos, observou-se que estes doentes
tiveram ainda uma média do tempo de internamento maior, iniciaram o SN mais
tardiamente e efetuaram um AE percentual de NE inferior nos primeiros 7 dias.
Os doentes que padeceram de uma destas complicações e/ou faleceram
fizeram um menor AE total nos primeiros 7 dias, embora a diferença
relativamente aos que não apresentaram complicações ou faleceram não seja
significativa. Ver tabela n.º14.
40
Tabela 14. Infeção do trato urinário, pneumonia associada ao ventilador, sépsis e
falecimento, dados quantitativos globais
NÃO
Média
(d.p)
SIM
Média
(d.p)
p
Dia de início do suporte nutricional (dia)
2,1
1,0
2,6
1,4
0,005
Idade (anos)
67
15
69
13
0,444
SAPS2
46
14
53
17
0,001
Tempo de internamento (dias)
10,9
4,9
17,8
10,0
<0,001
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) /
prescrito (%)
57
19
55
22
0,562
AE efetuado 1.os 7 dias NE / total efetuado (%)
62
36
49
41
0,015
AE efetuado 1.os 7 dias NP/ total efetuado (%)
22
37
33
42
0,044
Duração da NE no SN
3,9
1,9
3
2,1
0,007
Percentagem de tempo com ventilação mecânica (%)
67
20
78
25
0,002
Associação entre o sexo, a tipologia de suporte nutricional e a
incidência de infeção nosocomial e/ou falecimento
Conforme a tabela n.º15, o sexo feminino apresentou maior incidência
de ITU e o sexo masculino apresentou uma maior incidência de PAV
respetivamente.
41
Relativamente às 3 diferentes tipologias de SN: NE, NM e NP; verificou-
se uma associação significativa com a incidência global de pelo menos um tipo
de infeção incluindo ou não o falecimento. A NE foi o tipo de SN em que se
observou uma menor incidência nestes dois casos. Analisando individualmente
cada uma das tipologias de infeção e o falecimento, embora sem associações
significativas, observa-se que a ITU teve menor incidência nos doentes que
fizeram NM, e que a sépsis teve menor incidência nos que fizeram NP. Ver
resultados tabela n.º16.
O fato dos doentes no presente estudo terem efetuado NE ou não terem
feito NP traduziu-se numa menor incidência global das infeções nosocomiais
em estudo com exceção da ITU. Ver resultados tabela n.º17.
Tabela 15. Associação entre sexo e infeção nosocomial/falecimento
Feminino
(%)
Masculino
(%)
p
Falecer 30 32 0,432
Infeção do trato urinário (ITU) 42 19 <0,001
Pneumonia associada ao ventilador (PAV) 28 48 0,003
Sépsis 28 27 0,464
ITU + PAV + Sépsis 65 60 0,228
Falecer + ITU + PAV + Sépsis 72 71 0,542
Tabela 16. Associação entre tipologias de SN e infeção nosocomial/falecimento
NE
(%)
NP
(%)
NM
(%)
p
Falecer 27 37 39 0,183
Infeção do trato urinário (ITU) 26 30 24 0,809
Pneumonia associada ao ventilador (PAV) 36 51 51 0,071
Sépsis 27 21 35 0,325
ITU + PAV + Sépsis 54 67 73 0,036
Falecer + ITU + PAV + Sépsis 65 77 84 0,036
42
Tabela 17. Associação entre o doente ter efetuado NE/NP com infeção nosocomial/falecimento
Fez NE
(%)
Não fez NE
(%)
p Fez NP
(%)
Não fez
NP (%)
p
Falecer 30 35 0,241 38 28 0,074
Infeção do trato urinário (ITU) 27 26 0,541 24 28 0,354
Pneumonia associada ao
ventilador (PAV) 36 57 0,003 49 38 0,076
Sépsis 26 31 0,284 29 26 0,369
ITU + PAV + Sépsis 54 77 0,001 69 56 0,029
Falecer + ITU + PAV + Sépsis 67 83 0,009 79 67 0,034
Preditores independentes das infeções nosocomiais/falecimentos
em estudo
Para cada um dos 6 casos considerados de infeção e/ou falecimento
efetuaram-se regressões logísticas, apresentadas na tabela n.º18. Em cada
uma destas regressões logísticas foram consideradas as variáveis idade (sem
efeito significativo), tipologia de internamento (sem efeito significativo), sexo
(usando como grupo de referência o sexo masculino), tipo de SN (NE, NM ou
NP, usando NE como grupo de referência), SAPS2, dia de início do SN, AE
efetuado primeiros 7 dias: soros+propofol (kcal), AE efetuado primeiros 7 dias
(NE+NP+Soros+Propofol) / Prescrito (%), AE efetuado primeiros 7 dias NP /
total efetuado (%) e AE efetuado primeiros 7 dias soros+propofol / total
efetuado (%).
Uma maior incidência de ITU está associada ao sexo feminino e à
tipologia do SN sob a forma de NP. No entanto, um menor aporte percentual de
NP nos primeiros 7 dias, associa-se a uma maior incidência desta infeção.
Observou-se ainda, que quanto maior foi AE total efetuado
(NE+NP+soros+propofol) / prescrito no período referido, maior foi a incidência
de ITU.
Uma maior incidência de PAV está associada ao sexo masculino.
Quanto mais tarde é iniciado o SN maior é a incidência de PAV. Um maior AE
total efetuado / prescrito nos primeiros 7 dias também se traduziu numa maior
incidência desta infeção.
43
Uma maior incidência de Sépsis está associada a um maior AE total
efetuado / prescrito nos primeiros 7 dias, e a maiores percentagens de AE
fornecido sob a forma de soros+propofol.
Um maior número de Falecimentos está significativamente associado a
uma maior pontuação do SAPS2.
Uma maior incidência de Infeção (ITU, PAV e/ou Sépsis) está
associada a um início mais tardio do SN, bem como a um maior AE total
efetuado / prescrito nos primeiros 7 dias.
Os doentes que tiveram Infeção (ITU, PAV e/ou Sépsis) e/ou
Faleceram fizeram NM como tipologia de SN, tinham valores de SAPS2 mais
elevados e iniciaram mais tardiamente o SN.
44
Tabela 18. Preditores independentes de infeção nosocomial/falecimento
ITU (7º passo)
PAV (8º passo)
Sépsis (9º passo)
Infeção (9º passo)
Falecer (10º passo)
Infeção / Falecer (8º passo)
OR Sig. OR Sig. OR Sig. OR Sig. OR Sig. OR Sig.
Sexo (masculino) 0,308 0,000 2,329 0,007
Tipo de SN 0,028 0,084 NE 1,000 1,000 NM 3,926 0,030 2,631 0,028 NP 10,698 0,008 1,376 0,451
B Sig. B Sig. B Sig. B Sig. B Sig. B Sig.
SAPS2 0,038 0,000 0,029 0,003
Dia de início do SN 0,390 0,002 0,405 0,002 0,241 0,074 AE efetuado 1.os 7 dias: soros+propofol (kcal)
0,137 0,062 0,175 0,052 0,147 0,041
AE efetuado 1.os 7 dias (NE+NP+Soros+Propofol) / prescrito (%)
0,018 0,018
AE efetuado 1.os 7 dias NP / total efetuado (%)
-0,026 0,005
AE efetuado 1.os 7 dias soros+propofol / total efetuado (%)
0,027 0,024
45
5- Discussão
Neste estudo 63% da amostra eram idosos (idade≥ 65 anos). Em
Portugal, segundo os dados obtidos dos Censos de 2011, em 2010 a
população idosa representava 18,2% da população.(134) O n.º de idosos
admitidos nas UCIs tem vindo a crescer. O papel da idade avançada na
evolução da doença crítica nas UCIs tem sido muito discutível. Alguns estudos
concluíram que a idade não é preditiva de pior prognóstico e que a severidade
da doença e comorbilidades associadas são realmente os seus fatores
determinantes. No entanto, num estudo recente levado a cabo por Fuchs e
colaboradores, concluiu-se que a idade poderá ser considerada um fator de
risco independente significativo para a mortalidade, especialmente em doentes
com idade acima dos 75 anos.(135) Neste trabalho a idade não apresentou um
efeito significativo na incidência das infeções nosocomiais e mesmo nos
falecimentos registados, apesar de estar correlacionada com os valores do
SAPS2.
No presente estudo verificou-se uma incidência de infeção nosocomial
de 61%.Vincent el al no estudo “Extended Prevalence of Infection in Intensive
Care” (EPICII), um estudo multicêntrico internacional prospetivo pontual (1 dia)
de prevalência de infeção em 1265 UCIs de 75 países a nível mundial,
relataram uma prevalência de infeção geral média de 51%, incluindo a infeção
nosocomial. Além do mais, concluíram a existência de diferenças significativas
nesta prevalência, entre os diferentes continentes, o que espelhava em parte o
investimento global de cada país nos cuidados de saúde. Em Portugal, a
Direção Geral de Saúde publicou dados relativamente recentes respeitantes ao
Programa Nacional de Prevenção e Controle da Doença Associada aos
Cuidados de Saúde, destacando-se uma incidência média de 39,7% de infeção
nosocomial nas UCIs em Portugal, tendo sido considerados os serviços de
maior risco.(136)Ozer et al relataram uma incidência de 20,1% de infeções
nosocomiais num estudo prospetivo envolvendo 40 UCIs na Turquia. A
diabetes mellitus, o uso de corticoides, o CVC, o cateter urinário e o tempo de
internamento foram considerados fatores de risco independentes obtidos por
regressão logística.(123) Realça-se no entanto, que enquanto neste estudo
realizado na ULSAM, era critério de inclusão, um tempo mínimo de
internamento de 7 dias, no estudo de Ozer et al registou-se a incidência de
46
infeção nosocomial em doentes com períodos de internamento ≥ aos 2 dias. No
atual trabalho verificou-se que o tempo de internamento era um fator de risco
significativo para o aparecimento das complicações infeciosas analisadas.
Vincent et al referem nas conclusões do seu estudo que o tempo de
internamento numa UCI é um importante fator de risco significativo para a
incidência global de infeção.(120)
A PAV foi a infeção nosocomial com mais incidência na UCI da ULSAM,
o que está de acordo com a bibliografia existente. A PAV é uma das infeções
mais comuns que ocorrem nos doentes ventilados mecanicamente e que
requerem antibioterapia.(121)
Relativamente à pontuação do SAPS2, embora valores mais elevados;
tal como noutros estudos; se tenham traduzido numa maior incidência de
infeção nosocomial em geral, isto não se aplicou especificamente à incidência
de sépsis, que apareceu sem relação significativa. É significativo, e como seria
esperado, o fato do SAPS2 se ter associado significativamente à mortalidade,
constituindo um preditor independente da mesma. Na nossa amostra 31% dos
doentes faleceram, valor que se enquadra na média dos valores relatados
internacionalmente que variam entre os 15 e os 35%.(120, 128, 129)
Relativamente à incidência destas infeções destacou-se no entanto o
fator sexo. No que concerne à ITU, o sexo feminino apresentou uma
possibilidade (odds) cerca de 3 vezes superior de ocorrência, efeito no mesmo
sentido do que o estudo de Chenoweth e Saint.(127) No caso da PAV, o sexo
masculino foi preditivo e significativamente associado a esta infeção. A maioria
dos estudos não refere a associação aqui encontrada desconhecendo-se a
razão da mesma.(69, 137, 138)
Kollef defende que num pacote de medidas terapêuticas de qualidade
associadas ao doente mecanicamente ventilado deverá ser incluído um SN
apropriado.(121)
Observou-se que as infeções em estudo associaram-se entre si sendo
impossível distinguir uma relação causal entre elas. Vincent e colaboradores
referem no seu estudo EPICII uma forte associação entre a prevalência de
infeções e mortalidade no DC.(120)
Fry et al num estudo relativamente recente, demonstraram que uma
malnutrição pré-existente e/ou perda de peso eram preditores positivos para 8
grandes complicações, entre as quais as infeções nosocomiais, com um odds
47
ratio de 2,8 para a pneumonia e 16,7 para a infeção de um dispositivo
intravascular.(2)
A precocidade do SN (NE e/ou NP) pareceu realmente ter um efeito na
evolução clínica do DC da UCI em análise. No estudo realizado, o efeito da
precocidade do SN foi evidente, estando significativamente associado com uma
menor incidência global das complicações infeciosas nosocomiais em estudo,
mesmo quando associamos a este grupo a variável falecimento. A PAV
apresentou significativamente uma menor incidência quanto mais
precocemente foi iniciado o SN, nas restantes infeções e no falecimento
observou-se a mesma tendência, embora sem significado estatístico. Realço
no entanto, que como eventual adjuvante do eventual benefício deste inicio
precoce do SN, esteve o fato de que a NE ter sido iniciada no presente estudo
significativamente mais cedo que a NP o que vai de encontro às
recomendações da ASPEN no âmbito do SN do DC.(7) Questiona-se então, se
o fato do SN ter sido iniciado precocemente será a razão deste benefício per si,
ou se foi a conjugação destes dois fatores, NE como tipologia de SN mais o
seu início precoce, que tiveram um efeito mútuo cumulativo ou sinergético.
A principal tipologia de internamento na UCI em estudo foi o doente
médico. É interessante verificar que embora existam diferenças significativas
entre as 3 tipologias de internamento relativamente ao dia de inicio do SN e à
tipologia do SN utilizado, que este fato não se tenha traduzido em diferenças
significativas na incidência dos problemas em estudo. Citando dois exemplos
significativos: o SN é iniciado em média mais cedo no doente médico e
primordialmente sob a forma de NE; no doente cirúrgico o SN é iniciado em
média mais tarde e primordialmente sob a forma de NP. O somatório destes
dois fatores (NE e precocidade) poderá ter exercido um efeito protetor
relativamente à infeção e morte, diluindo as diferenças que pudessem existir
entre o doente médico e o doente cirúrgico.
A NE per si, um AE percentual da mesma superior e a precocidade do
início da mesma, independentemente do AE fornecido; constituíram fatores que
parecem ter tido um efeito protetor relativamente à incidência das complicações
infeciosas e falecimentos no presente estudo, quando se agrupou a totalidade
das complicações infeciosas e mesmo se incluiu o falecimento. Pelo contrário,
e em suma, a NP, e a NM em particular, associam-se a uma maior incidência
das complicações infeciosas/falecimentos.
48
Ainda relativamente à tipologia do SN, esta constituiu um preditor
independente em termos globais das infeções + falecimentos em estudo
estando a NM significativamente associada a uma maior incidência dos
mesmos relativamente à NE (OR 2,631; p=0,028). No que respeita à ITU os
resultados foram contraditórios, embora a NM (OR 3,926; p=0,030) e a NP (OR
10,698; p=0,008) tenham estado significativamente associadas a um maior
risco de infeção relativamente à NE, um maior AE percentual de NP nos
primeiros 7 dias parece ter tido um efeito protetor contra esta infeção
nosocomial, razão que se desconhece nem é relatada noutros estudos.
Um maior n.º de dias de SN com NE (indiferentemente no AE efetuado)
esteve significativamente associado a um menor tempo de internamento
enquanto a NM da mesma forma esteve associada a um maior tempo de
internamento.
Alguns estudos corroboram parcialmente com estes resultados obtidos
defendendo que a NM não se traduz numa menor incidência de
infeções/mortalidade relativamente à NE isolada; outros estudos defendem que
a NM deverá ser uma aposta de futuro a ser reexplorada com o objetivo de um
AE ajustado individualmente, “controlado” por um rigoroso controlo glicémico,
prevenindo a hiperglicemia associada ao overfeeding (e/ou outras causas) e
minimizando desta forma o risco infecioso. (16, 68, 96, 104-115) Existe no entanto
uma grande controvérsia quando se questiona o AE “ideal” no DC.(139, 140) No
presente estudo, em média, os doentes efetuaram um AE nos primeiros 7 dias
de 55% relativamente ao AE prescrito para este mesmo período, valor que
anda próximo do relatado noutras unidades.(14, 141, 142) Como seria esperado
(diferentes pesos de referência), entre o sexo feminino e masculino os AEs
médios prescritos nos primeiros 7 dias são significativamente diferentes, sendo
superiores no sexo masculino. O doente cirúrgico representou a tipologia de
doentes que efetuou não significativamente um maior AE em absoluto e
percentualmente relativamente ao prescrito, mas este fato não se traduziu
numa menor incidência das complicações infeciosas comparativamente com o
doente médico que efetuou em média um menor AE. Um maior AE total
efetuado nos primeiros 7 dias, constituiu um preditor independente de uma
maior incidência global das infeções em estudo, obtido por regressão logística.
Releva-se no entanto, que quando se dividiu este AE total pelas 2
tipologias de SN que o originaram, constatou-se que foi significativo que quanto
49
maior foi o AE efetuado sob a forma de NE, menor foi a incidência global de
infeção e que quanto maior foi o AE efetuado sob a forma de NP, maior foi a
incidência da mesma. Desta forma assume-se relativamente ao AE total
efetuado nos primeiros 7 dias e na generalidade do SN prescrito, que
possivelmente tenha prevalecido a força da NP neste AE total efetuado,
condicionando então negativamente os outcomes em estudo.
Rubinson et al levaram a cabo um estudo coorte prospetivo em DCs
médicos (≥96h na UCI) determinando a percentagem de calorias efetuadas
relativamente às prescritas com base nas recomendações do American College
of Chest Physicians (25kcal/kg/dia). Verificaram que os doentes que receberam
um AE≥ 25% ao AE alvo apresentaram significativamente uma menor
incidência de sépsis quando comparados com os que receberam um AE <25%
a esse mesmo AE alvo (Hazard relativo 0,24, 95% IC 0,10-0,60).(143) Pelo
contrario, Krishman et al num estudo igualmente prospetivo, em que incluíram
doentes de 187 ICUs categorizando-os em terciles de AEs efetuados e também
seguindo as recomendações do American College of Chest Physicians
concluíram algo diferente e em certa medida antagónico. Os doentes no tercil
mais elevado tinham uma menor probabilidade de alta hospitalar
comparativamente aos doentes no tercil mais inferior. Os doentes que tinham
recebido 33-65% do AE alvo (9-18kcal/kg/dia) eram os que tinham uma menor
probabilidade de efetuarem o desmame da VM.(144) Stapleton et al também
categorizaram a ingestão energética segundo tercis e descobriram que um
maior AE estava associado a um maior tempo de internamento na ICU e
hospitalar, mas não havia qualquer associação com a mortalidade.(145)
Embora na grande globalidade dos estudos um AE mais próximo das
necessidades energéticas calculadas, se traduza num melhor prognóstico,
outros estudos o contradizem tal como o presente estudo. É assim
determinante, nas conclusões que se possam retirar relativamente à forma
como o AE total poderá afetar os outcomes do DC, a tipologia de SN utilizada e
a precocidade com que a mesma é iniciada, aspetos que se analisaram no
atual estudo.
O presente trabalho e outros estudos indicam como positivo, um SN
precoce, preferencialmente sobre a forma de NE. O SN deverá ter como
objetivo o atingimento o mais imediato possível do débito alvo energético
calculado versus prescrito; reconhecendo no entanto que o SN deverá contudo
50
ser flexível e dinâmico, mediado pela individualidade que é cada doente, com
diferentes diagnósticos, comorbilidades, evoluções clínicas e mesmo diferentes
estados nutricionais previamente à entrada numa UCI.(146, 147)
Considera-se ainda que a NP, é uma tipologia de SN fundamental, pois
apesar da maior e significativa incidência de complicações infeciosas
associada quando comparada com a NE, não existem diferenças significativas
em termos de mortalidade, na maioria dos estudos.(98) Como tal, recomenda-se
uma utilização ponderada da mesma na impossibilidade/insuficiência da NE
(TGI não funcionante) como garantia de prevenção da desnutrição e/ou de um
agravamento de uma malnutrição pré-existente. A ASPEN recomenda o seu
início tardio no doente normonutrido, reavaliando constantemente a
possibilidade da NE. A NP no imediato após 24-48h no DC desnutrido, perante
um TGI não funcionante, será consensual.(7, 8)
No estudo realizado na ULSAM, registam-se algumas limitações que
sugerem alguma precaução na interpretação dos resultados obtidos. Começa-
se por referir o fato de que a relação causa efeito neste estudo não é objetiva,
o SN pode influenciar a evolução clínica do DC e seu prognóstico mas
inversamente o seu diagnóstico/motivo de internamento, comorbilidades e
evolução clínica poderão determinar um determinado tipo de SN (precocidade
e tipologia) e a respetiva tolerância. Este fato poderá ser um criador de viés.
Outra limitação é o fato da amostra ser relativamente pequena e incluir 3
tipologias de internamento; sendo um grupo heterogéneo com patologias
distintas; o SN “ideal” qualitativo e quantitativo para o doente médico poderá
não ser o “ideal” para o doente cirúrgico ou médico-cirúrgico.(10) Por outro lado,
o fato dos doentes não terem sido pesados devido a impossibilidades técnicas
na UCI em estudo, determinou que estes doentes fossem estudados
desconhecendo os seus IMCs; o que segundo Alberda et al poderá influenciar
a resposta às características do SN e determinará parcialmente diferenças
mais ou menos significativas na sua evolução clínica.(31) Outra limitação a
evidenciar é o carater ambíguo e eventual criador de viés da variável NM, que
significativamente traduziu-se no SN com maior incidência de complicações
infeciosas. Embora esta conclusão vá de encontro com alguns estudos já
mencionados, conforme também já foi referido na metodologia deste trabalho,
enquadraram-se neste tipo de SN os doentes que efetuaram simultaneamente
e/ou sequencialmente NE/NP nos primeiros 7 dias em estudo, sendo 60% do
51
AE fornecido sob a forma de NP. Desta forma, uma maior incidência de
complicações infeciosas/falecimentos poderá estar associada à própria
tipologia de SN predominante; a um AE excessivo (overfeeding) determinado
pela complementaridade dos 2 suportes nutricionais (simultâneo) ou até AEs
deficitários (underfeeding) determinados por intolerância à NE que
condicionaram a sua suspensão e, sequencialmente neste período de 7 dias, o
início progressivo de NP. Esta última situação citada, também poderá estar
relacionada com um agravamento da situação clínica do doente em causa, o
que indubitavelmente poderá ter sido causa de ou resultado numa maior
incidência de complicações infeciosas e/ou falecimentos. Uma outra limitação é
o fato de no presente estudo ter-se usado uma amostra de conveniência de
apenas uma UCI que recebe geralmente utentes do distrito de Viana do
Castelo, o que limita a generalização dos resultados/conclusões.
Por último, importa referir que se desconhece exatamente o dia em que
teria sido possível diagnosticar as infeções nosocomiais devido à demora na
obtenção de hemoculturas. É possível que se possam ter iniciado previamente
ao internamento na UCI. De qualquer forma, este fato não retira importância
relativamente à recomendação precocidade do SN e à sua relação com a
infeção, uma vez que sendo o seu início recomendado de imediato nas 24h
após a admissão na UCI, as consequências do aparecimento de uma infeção
às 48h poderão ser parcialmente minorizadas com o início o mais precoce
possível do SN.
6- Conclusão
Neste estudo observou-se que um início o mais precoce possível do SN
reduz significativamente a mortalidade e a incidência global das infeções
nosocomiais em estudo (PAV, ITU e sépsis) na UCI analisada. Entre as
tipologias do SN efetuadas é significativo um efeito deletério da NM na
possibilidade de ocorrência de infeção e/ou falecimento, apresentando a NE a
menor possibilidade de ocorrência. Assim, este estudo sustenta as
recomendações de um início o mais precoce possível do SN, iniciado quando
clinicamente recomendável sob a forma de NE.
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60
Anexos
Anexo A. Critérios do CDC para o diagnóstico das infeções – Programa Nacional
de Controlo da Infeção
66
Tabela B. Protocolo de Suporte Nutricional da UCI da ULSAM 67
61
Anexo A - Critérios do CDC para o diagnóstico das infeções – Programa Nacional de Controlo da Infeção
62
Anexo B - Protocolo de Suporte Nutricional da UCI da ULSAM
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO UTENTE INTERNADO UCIServiço de Nutrição e Alimentação
DATA DE ADMISSÃO:
HORA DE ADMISSÃO:
DATA DE AVALIAÇÃO:
PROFISSÃO:
MOTIVO PEDIDO COLABORAÇÃO:
DIAGNÓSTICO:
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
FEBRE
SUPORTE NUTRICIONAL ACTUAL:
NE sonda
N. parentérica Jejum
Dieta oral / Protocolo:
Propofol: (1Kcal/ml)
EXAME FÍSICO:
(obeso?-restrição!)
PESO ACTUAL: kg IMC: kg/m2N.EN.ACT: kcal
PESO HABITUAL: kg Φ BRAÇO: cm H. carb.: gr
DESVIO PONDERAL: % B. HÍDRICO: ml Lípidos: gr
PESO REFERÊNCIA: kg N. HÍDRICAS: ml Proteínas: gr
ESTATURA: cm B. AZOTADO:
NE sonda:
NPT:
SUPLEMENTAÇÃO:
P.O / PROTOCOLO:
Suplementar NE com NPT?
OBSERVAÇÕES:
Hábitos alimentares específicos(etnia/país?):
Soroterapia:
MEDICAÇÃO RELEVANTE
SUPORTE NUTRICIONAL INSTITUÍDO:
SE O PERIMETRO BRAÇO<23,5CM ⇒⇒⇒⇒IMC<20KG/M2
����
SE O PERIMETRO BRAÇO>32CM ⇒⇒⇒⇒IMC>30KG/M2
T.R.T. INTESTINAL DRENAG. GÁSTRICA TENSÃO E PULSO GLICEMIAS
(ASSINAR, N.º MECANOGRÁFICO, DATA E HORA!)
/ /
H min
/ /
Alergias,intolerâncias alimentares?: DIURESE:
ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA: _______________
EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONALServiço de Nutrição e Alimentação
HORA:
N.E:
NPT:
SUPLEMENTAÇÃO:
P.O/PROTOCOLO :
SOROTERAPIA: JEJUM
MEDICAÇÃO RELEVANTE:
HORA:
N.E:
NPT:
SUPLEMENTAÇÃO:
P.O/PROTOCOLO :
SOROTERAPIA: JEJUM
MEDICAÇÃO RELEVANTE:
HORA:
N.E:
NPT:
SUPLEMENTAÇÃO:
P.O/PROTOCOLO :
SOROTERAPIA: JEJUM
MEDICAÇÃO RELEVANTE:
HORA:
N.E:
NPT:
SUPLEMENTAÇÃO:
P.O/PROTOCOLO :
SOROTERAPIA: JEJUM
MEDICAÇÃO RELEVANTE:
OBSERVAÇÕES:
IN:
DATA: / / DIAG: IN:
DATA: / / DIAG: IN:
BALANÇO HÍDRICA
DIAG: IN:DATA: / /
DATA: / / DIAG:
DRENAG. GÁSTRICA ml ml ml ml
PESO kg kg kg kg
FEBRE
DATA / / / / / / / /
GLICEMIAS mg/dcl mg/dcl mg/dcl mg/dcl
BALANÇO AZOTADO
T.A E P mmhg bpm mmhg bpm mmhg bpm mmhg bpm
TRÂNSIT. INTESTINAL
ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA:_________
INTERCORRÊNCIAS NO SUPORTE NUTRICIONAL*Serviço de Nutrição e Alimentação
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
DATA HORA DURAÇÃO
INTERCORRÊNCIA:
(ASSINAR, N.º MECANOGRÁFICO, DATA E HORA!)
OBSERVAÇÕES:
* Interrupões do suporte nutricional: intolerância alimentar / nutricional (vómitos, estase
gástrica, diarreia, etc.); realização de exames; prestação de cuidados de enfermagem e outras.
/ / MIN H MIN
OBSERVAÇÕES:
MIN H MIN / /
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
/ / H MIN MIN
OBSERVAÇÕES:
ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA___________
ANÁLISESServiço de Nutrição e Alimentação
(ASSINAR, N.º MECANOGRÁFICO, DATA E HORA!)
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2,3- 4,7
UREIA 24H 12-20gr
ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA:___________
NUTRIÇÃO ENTÉRICA - PROTOCOLOServiço de Nutrição e Alimentação
FÓRMULA PRESCRITA:
Standard Hiperproteica Hipercalórica Semielementar Outra
Standard Fibra Diabética Hepáticos Imunomoduladora
Outra:
VIA ADMINISTRAÇÃO:
SNG SND SNJ PEG/J JEJUM
Observações:
MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO:
DÉBITO CONTÍNUO
Inicial: ml/h
Progredir: ml/h ml/h
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
� Lavar a sonda com 30 ml de água de 4/4H. OBS:
FIXAR PROTOCOLO AO RESPECTIVO
PROCESSO NUTRICIONAL DO UTENTE
NOTAS DE EVOLUÇÃO:
até à dose alvo de
Usar fórmulas hipercalóricas para evitar altos débitos.
SEM PAUSA NOCTURNA
de _____/_____H
Se a hora de progressão do débito coincidir com um período de hipertermia (T>38oC), instabilidade hemodinâmica ou
hipotensão, suspender a progressão até normalização/estabilização da situação referida. Uma vez atingida esta
normalização, retomar de imediato a progressão prescrita. Se doente em CHOQUE suspender a NE de imediato e reavaliar
com o clínico.
� Manter a cabeçeira da cama elevada a 30-450.
MONITORIZAÇÃO
�Verificar o volume gástrico residual de 4/4H.
1. Se mantiver≥250ml numa 2.ª avaliação=>alertar clínico para a prescrição de agente procinético
2. Se >500ml ou vómito interromper de imediato a infusão e reavaliar causas da intolerancia alimentar
3. Persistência de estase - hipotese de colocação sonda nasojejunal?
SINTOMAS DE INTOLERÂNCIA ALIMENTAR
Náuseas Vómitos Cólicas / dor abdominal Obstipação
Diarreia Outros: _____________________________TRANSMITIR CLÍNICO / NUTRICIONISTA
� Verificar permeabilidade e confirmar localização distal da sonda. (gástrica / jejunal) diariamente.
DIARREIA (>3 DEJECÇÕES LÍQUIDAS EM 24H / +- >300ML FEZES LÍQUIDAS)
� � � � Atingidas as 3 dejecções líquidas moderadas dentro de 24h, passar de imediato débito da NE para metade.
���� Mais 2 dejecções líquidas adicionais (=5) suspender NE de IMEDIATO.
TRANSMITIR CLÍNICO / NUTRICIONISTA ATITUDES POSSÍVEIS:
� Mudança da fórmula e reinício da progressão da NE (Fórmula oligomérica ou com fibra solúvel, outra).
� Se as primeiras atitudes forem ineficazes iniciar Nutrição Parentérica a 40ml/h.
� Outras: �Pesquisa de Clostridium difficile e/ou outro processo infeccioso.
�Análise e reformulação ou não da terapêutica instituída (antibióticos, hiperosmóticos, outros?).
�Controle hidroelectrolítico . Hipoalbuminemia?
�Prescrição antidiarreicos?
CONTACTAR CLÍNICO OU NUTRICIONISTA - REFORMULAR TERAPÊUTICA NUTRICIONAL?
ASS. NUTRICIONISTA: N.º Mecanográfico: HORA___________