1

Sivas’da malign mezotelyoma ile çevresel asbest maruziyeti arasındaki ilişki

Serdar Berk1, Hüseyin Yalçın2, Kürşat Epöztürk1, Ömer Tamer Doğan1, İbrahim Akkurt1, Zehra Seyfikli1

1Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Sivas2Cumhuriyet Üniversitesi Mühendislik Fakültesi,” Jeoloji Mühendisliği Bölümü, Sivas

2

• Sunumumla ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

3

GİRİŞ

• Malign mezotelyoma (MM) plevra (%80), periton, perikard, tunica vaginalis gibi mezotelyal yüzeylerden köken alan kötü prognozlu bir tümördür (Sterman et al., 2008).

• Hastaların %16-90’ında asbest maruziyeti vardır (Walker et al., 1983).

• Asbest lifleri serpentin (krizotil) ve amfibol (krokidolit, amosit, antofilit, aktinolit, tremolit) olmak üzere iki gruptur.

• Sanayide kullanılan asbestin %95’i krizotil ve krizotilin diğer fiberlerle kombinasyonu şeklindedir (Weiner et al., 2009).

4

GİRİŞ

• Dünyada;– Krokidolit, amosit ve diğer amfibol asbest türlerinin çıkarılmaları,

ticareti ve kullanımları 1980'lerden itibaren bir çok ülkede yasaklanmıştır.

• Türkiye’de;– 1996’dan itibaren krokidolit ithalatı yasaklanmıştır.– 2001’de amfiboller tamamen, krizotil kısmen yasaklanmıştır.

5

GİRİŞ

• 40 yıldır sanayide asbest kullanımı azalmakla birlikte asbestle ilişkili MM sıklığı artmaya devam etmektedir.

• Sanayide asbest kullanımının azalmasına rağmen hastalığın artması muhtemel çevresel krizotil ya da başka fiberlerin hastalığın etiyolojisinde rol oynayabileceğini düşündürmektedir (Tse LA, at al. 2010).

6

GİRİŞ

• Ülkemizin çeşitli bölgelerinde farklı tiplerde çevresel asbest ve non-asbest minerallere maruziyete bağlı hastalıkların (MM, akciğer kanseri vb) sık görüldüğü bilinmektedir (Baris, 1987; Baris et al., 1979; Metintas et al., 2002; Senyigit et al., 2000; Yazicioglu et al., 1980).

• Kırsal kesimde yaygın olarak kullanılan “aktoprağın” mineral analizinde saptanan asbest liflerinin esas olarak tremolit tip olduğu ve sıklıkla krizotil tip liflerle, nadiren de aktinolit veya antofilit ile kontamine olduğu bildirilmiştir (Metintaş M, 2011).

7

AMAÇ

• Sivas, kırsal alanda asbest temasının yoğun olduğu ve MM’nın fazla görüldüğü illerden birisidir.

• Bu çalışmada Sivas’da takip ettiğimiz MM hastalarının klinik ve epidemiyolojik özellikleri ile bölgenin çevresel mineralojik özelliklerini incelemeyi amaçladık.

8

YÖNTEM(Hastalar)

• 1993-2010 yılları arasında merkezimizde takip edilen 219 hasta geriye dönük incelendi.

• Hastaların demografik, klinik, radyolojik özellikleri ve asbest maruziyet süreleri hasta dosyalarından elde edildi.

• Çevresel asbest maruziyeti: sıva malzemesi olarak “aktoprak” kullanılan evde yaşanılan süre (yıl) olarak kaydedildi.

• İl sağlık müdürlüğü ve nüfus müdürlüğü kayıtlarından bölgenin 1993-2010 yılları arasında ortalama nüfus sayıları ve kırsal nüfus sayıları elde edildi.

9

YÖNTEM(Hastalar)

• MTA tarafından 2002 yılında yayımlanan bölgenin 1:500000 ölçekli jeolojik haritasına göre asbest yataklarını içerme ihtimali olan ofiyolitik birimleri gösteren haritada yaşadıkları bölgelere göre hasta sayıları belirtildi.

• İstatistik analizlerde SPSS 14,0 kullanıldı. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak verildi. Kadın ve erkek hastaların demografik verilerinin karşılaştırılmasında Student’s t-testi kullanıldı.

10

YÖNTEM(Mineralojik analizler)

• Mineralojik analiz için MM hastalarının yaşam alanlarından ev sıvalarından, dam toprağından ve etkileşim içinde olduğu çevresel toprak ve kayaçlardan örnekler alındı. Bu örnekler X ışınları difraksiyonu ve optik mikroskopi yöntemleriyle mineralojik analize tabi tutuldu.

Resim: Mineralojik analiz yapılan dam toprağı örneği

11

BULGULAR(Epidemiyolojik ve klinik bulgular)

• 219 hastanın 126 (%57.5) sı erkek 93 (42.5%)’ ü kadındı. Erkek:kadın oranı:1.4:1 olarak saptandı.

• Tanı anında hastaların yaş ortalaması 58 yıl (18-85) olup erkek kadın arasında fark yoktu.

• Hastaların %84’den fazlası çiftçi ve ev hanımı olup uzun süre kırsal kesimde yaşamıştı.

• Yalnızca 4 hasta (%1.8) da potansiyel olarak mesleksel asbest maruziyet şüphesi vardı (1 dozer operatörü, 1 boyacı, 1 demiryolu işçisi, 1 beton travers işçisi).

12

• En sık semptomlar – göğüs ağrısı(%60)– nefes darlığı(%48)

• Semptom başlangıcından tanı konuncaya kadar geçen süre

ortalama 4 ay (erkek: 3.7 ± 3.8 ay, kadın: 3.9 ± 4.5 ay).

13

Tablo I. Hastaların demografik ve klinik özellikleri

Hastaların özellikleri (n = 219) n (%)

Cinsiyet Erkek Kadın

126 (57.5) 93 (42.5)

Asbest maruziyet öyküsü Evet Hayır Şüpheli

190 (86.7) 8 (3.7)21 (9.6)

Meslek Çiftçi Ev hanımı Memur İşçi İşsiz

88 (40.2) 97 (44.3) 15 (6.8) 6 (2.8) 13 (5.9)

Semptomlar Göğüs ağrısı Nefes darlığı Kilo kaybı Öksürük

132 (60,2)106 (48,4)52 (24,6)50 (22,8)

Hastalığın lokalizasyonu Plevra Sağ hemitoraks Sol hemitoraks Bilateral hemitoraks Belirsiz Peritoneal

211 (96.3) 99 (46.9) 85 (40.3) 11 (5.2) 16 (7.6)

8 (3.7)

14

• 196 hastanın (%86) ortalama 40 ± 20 yıl (min: 3, maks: 70) aktoprak temas öyküsü mevcuttu.

• Yaşadığı yer belirlenebilen 172 (% 78.5) hastanın yaklaşık yarısı Yıldızeli ilçesinden gelmişti.

• Yıldızeli kırsal nüfusun en fazla olduğu bölgeydi.

15

Tablo II: 1993-2010 yılları arasında Sivas’ın ortalama nüfusu ve malign mezotelyomalı hasta sayısı

Bölgeler Ortalama toplam nüfus

(n)

Ortalama kırsal nüfusn (%)

Malign mezotelyoma vaka sayısı

n (%)Sivas merkez 30 8607 40 118 (13) 47 (21.5)Yıldızeli 51 261 42 034 (82) 102 (46.5)Kangal 28 506 12 827 (45) 5 (2.3)Sarkışla 41 046 16 418 (40) 4 (1.8)Divrigi 19 660 6 291 (32) 3 (1.4)İmranlı 8 826 5 207 (59) 3 (1.4)Hafik 9 666 7 056 (73) 2 (0.9)Susehri 28 120 14 341 (51) 2 (0.9)Zara 22 399 10 303 (46) 2 (0.9)Ulas 14 380 10 209 (71) 1 (0.5)Gemerek 30 036 11 113 (37) 1 (0.5)Diğer ilçeler* 47 485 29 440 (62) -Toplam 609 992 205 357 (34) 172 (78.5)

Komşu iller** belirtilmedi belirtilmedi 39 (17.8)Komşu olmayan iller belirtilmedi belirtilmedi 8 (3.7)

* Koyulhisar, Gürün, Dogansar, Akıncılar, Gölova, Altınyayla** Tokat (n=33), Erzincan (n=4), Yozgat (n=2)

16

Resim 1. Sivas ilinde serpentin içeren ofiolitik birimlerin basitleştirilmiş haritası ve malign mezotelyomalı hastaların harita üzerinde dağılımı (Sivas'a komşu olmayan başka bölgelerden gelen 8 hasta haritada gösterilmemiştir)

17

BULGULARJeolojik ve mineralojik bulgular

• Mineralojik analizlerde evlerde kullanılan sıva malzemelerinde çoğunlukla karbonat ve silikat mineralleri, çok az bir miktarda ise krizotil saptandı.

• Ofiyolitik birimlerde saptanan lifsi minerallerin çoğunluğu krizotil az bir kısmı da pektolit, brusit ve tremolit-aktinolit içermekteydi.

18

Resim 2. (A):Sepentin örneğinin X-ışını difraksiyon paterni, a)tüm kayaç, b)kil, c)politip. (B):Divriği bölgesinde fibröz ve ilişkili minerallerin optik mikroskopi fotomikrografları(srp=serpentine, Brc=Brucite, Htl=Hydrotalcite, Act=Actinolite, Scp=Scapolite), a) serpentine+calcite, b) serpentine+brucite, serpentine+hydrotalcite, d) actinolite+scapolite

A B

19

TARTIŞMA

• MM genellikle 5-7. dekadda,%70-80 erkeklerde görülür (Moore et al., 2008).

• Ülkemizden bir seride hastaların yaş ortalaması 50 erkek/kadın oranı 1 (Selcuk ZT, ve ark 1992).

• Mesleksel asbest maruziyeti erkeklerde daha sık iken, çevresel maruziyet her iki cinste de yaklaşık eşit oranda dır (Senyigit ve ark., 2000).

• Maruziyet başlangıcından hastalık gelişimine kadar geçen süre 20-50 yıl (Carbone et al., 2002)

• Serimizde :– Yaş ortalaması 59 yıl (18-85)– E/K:1.4– %86.7’sinde asbest maruziyeti – Ortalama asbest maruziyeti süresi 40 yıl

20

TARTIŞMA

• Malign plevral mezotelyoma %95 tek taraflı ve %60 oranında sağ hemitoraksı tutar.

• Hastalar en sık progressif nefes darlığı ve göğüs ağrısı yakınması ile başvururlar.

• Semptom başlangıcından tanı konuncaya kadar geçen süre 3-6 ay kadardır.

(Ismail-Khan R, at al,2006)

• Serimizde :– %87.2’sinde tek hemitoraks tutulumu – en sık yakınma = göğüs ağrısı, nefes darlığı – ortalama semptom süresi = 4ay

21

TARTIŞMA

• Krizotil;– MM’ye neden olup olmadığı tartışmalıdır.– İnsan ve ratlarda DNA hasarı, kromozom anomalileri oluşturarak

MM’ye yol açtığı bildirilmiştir (Yang et al., 2008).

– Amositten 100, krokidolitten 500 kat daha az risk taşıdığını iddia edilmiştir (Hodgson and Darnton, 2000).

– Tek başına MM’ya neden olmadığı, amfibolle kontamine haldeki bileşimin MM’ye neden olduğunu iddia edilmiştir (Yarborough, 2006).

– 168 MM hastasının doku örneklerinde en sık krizotil saptanmıştır (Suzuki et al., 2005).

22

TARTIŞMA

• Türkiye’de Eskişehir’de krizotil ve diğer asbest çeşitleri ile kontaminasyon (Metintas ve ark., 2002), Güneydoğu Anadoluda tremolit ve krizotil (Yazıcıoglu et al., 1980). Kapadokya bölgesinde non-asbestoz fiber olan erionit MM nedeni olarak gösterilmiştir (Barış ve ark., 1988).

• Çalışmamızda : Sivas bölgesinde insanların yaşam alanlarında yapılan mineralojik analizlerde en bol bulunan lifsi mineralin krizotil asbest olduğu saptanmıştır. Bununla birlikte krizotilin. tremolit/aktinolit, brusit, pektolit türü diğer lifsi minerallerle kombinasyonlar halinde de bulunduğu gözlenmiştir.

23

SONUÇ

• MM Sivas’da (özellikle Yıldızeli kırsal bölgelerinde) çevresel krizotil maruziyeti ile ilişkilidir.

• Çevresel asbest maruziyeti evlerde kullanılan aktoprak temasından ziyade ofiyolitik birimlerdeki krizotil maruziyeti ile ilişkili olabilir.

• MM’nin etiyolojisinde diğer fibröz veya nonfibröz minerallerin tek başına veya kombine etkileri tam olarak bilinmemekte olup araştırılması gerekmektedir.