sunu planı parasentez İkard...

16.10.2011

1

PARASENTEZPERİKARDİYOSENTEZ

TORASENTEZ

Uzm. Dr. Ferhat İÇME

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Acil Servis

Sunu Planı

� Giriş

� Parasentez-Perikardiyosentez-Torasentez

Endikasyonları

Kontrendikasyonları

Komplikasyonları

Uygulanması

Alınan Sıvının Değerlendirilmesi

Giriş

� Girişim yapılmadan önce

1. Üç girişiminde yapılacağı tüm hastalar girişimle ilgili bilgilendirilmeli ve aydınlatılmış onam alınmalıdır

2. Girişimi yapacak kişi yapılacak işlem için yeterli tecrübeye sahip olmalı veya bu konuda tecrübeli birinin denetimi altında işlemi gerçekleştirmelidir.

3. Gerekli tüm ekipmanlar hazır bulundurulmalıdır

PARASENTEZ

Parasentez Endikasyonları� Tedavi amaçlı:

Aşırı asite bağlı abdominal ağrı ve nefes darlığını hafifletmek için

Israrlı tekrarlayan vakalarda sıvının boşaltılması

� Tanı amaçlı:

Yeni başlangıçlı asitte etiyolojiyi tespit etmek için

Asit varlığında: hastalarda spontan bakteriyal peritonitin tespitinde

Asitli hastanın hastaneye her yatışında

Gerbes AL (ed): Ascites, Hyponatremia and Hepatorenal Syndrome: Progressin Treatment. Front Gastrointest Res. Basel, Karger, 2011, vol 28, pp 23–31

16.10.2011

2

Parasentez Kontrendikasyonları� Kesin Kontrendikasyonlar:

Dissemine intravasküler koagulasyon (DIC) Fibrinolis varlığı

� Göreceli Kontrendikasyonlar:

Gebelik

Bağırsak obstrüksiyonu

Massif organomegali

Anatomik yapısal bozukluklar

Parasentez Komplikasyonları� Sistemik:Parasentez sonrası dolaşım bozukluğu (Aşırı sıvı boşaltılmasına bağlı

hipotansiyon) Önlem: 4-5 lt’den fazla sıvı boşaltmamak, boşaltılacaksa 6-8 gr/l albümin verilmeli

� Lokal:Persistan asit sıvı sızması

Önlem:İğneyi peritonial kaviteye Z tract yöntemiyle yerleştirmekAbdominal duvar hematomu

Önlem: İğne asla yüzeyel venler etrafından batına sokulmamalıLokal enfeksiyon

Önlem: işlem sırasında steriliteye dikkat edilmeli

� İntraperitonialDamar veya organ perforasyonu (%0.6)İntraperitonial kanama

Parasentez Ekipman� Temiz steril bir kıyafet

� Steril örtü, eldiven

� Alkol bazlı deri temizleyicisi (Klorheksidin veya povidon iodin)

� İğneler, enjektörler, gazlı bezler

� Lokal anestezik (%1-2 lidokain)

� Bistüri, sütur seti

� Pansuman malzemesi

Pozisyon� Büyük volümlerin varlığında

Baş 30-450 yükseltilerek supin pozisyonunda

� Daha az volümlerde

Lateral dekübit pozisyonda

işlem yapılır

İşlemin Uygulanacağı Bölgenin Seçimi

16.10.2011

3

Parasentez Sıvısının Değerlendirilmesi� Makroskopik Görünüm:

Kırmızı Travma, Hepatoselüler Ca, Portal HT, Tbc Peritonit, Peritonial Ca

Beyaz Lipit yüklü (Şilöz) asit

Koyu Kahve Bilirübin yüksekliği, biliyer perforasyon

Çay renginde (simsiyah) Hemorojik pankreatit

Siyah Malign melanom

Parasentez Sıvısının Laboratuar Değerlendirmesi

Tüm parasentez sıvılarında yapılması önerilen testler

� Hücre sayımı:

Nötrofil ≥250 hücre/mm3 ise peritonit

Eritrosit >50000 hücre/mm3 hemorajik asit

� Kültür ve Gram boyama:

Tek mikroorganizme üremesi: Spontan Bakteriyal Peritonit

2 ve daha fazla mikroorganizma üremesi: Sekonder peritonit

� Albümin


Albümin:Yüksek Gradyent SAAG≥1.1 Düşük Gradyent SAAG< 1.1

SirozAlkolik hepatit Fulminan hepatik yetmezlikMassif karaciğer metastazıBudd Chiari sendromu Portal ven trombozuVenooklüsiv hastalıkGebeliğin yağlı karaciğer hastalığıKardiyak asitMix ödemMix asit

Peritonial karsinomatozisTüberküloz peritonitiPankreatik asitBilier asitNefrotik sendromBağ doku hastalıklarına bağlı serozit

Serum asit albümin gradyenti (SAAG): Kan alb-Sıvı albSAAG≥1.1: Yüksek gradyent, < 1.1:Düşük gradyent

16.10.2011

4


Seçilmiş olgularda istenilen testler:

� Total protein ≥ 1mg/ dl

� LDH > 225 U/lt veya Serum

LDH seviyesinden yüksekse Sekonder Peritonit

� Glukoz < 50 mg/dl ise =Organ Perforasyonu

� CEA > 5 ng/ml ise

� ALP > 240 U/lt ise

� Amilaz > 2000/lt veya Pankreatit veya

serum seviyesinin 5 katı ise Organ perforasyonu

PERİKARDİYOSENTEZ

Perikardiyosentez Endikasyonları� Tedavi Amaçlı:

Kalp Tamponadı (Klas 1)

Kardiak arrestin sınırında ve hemodinamik olarak instabl ise acil

Stabilse ameliyathane şartlarında

� Tanı Amaçlı: (Hemodinami Stabl)

1 haftadan uzun süreli tedaviye rağmen semptomatikse

EKO’da diastolde 20 mm’nin üzerinde efüzyon varsa (Klas 2a)

Etiyolojiyi veya nedeni ortaya çıkarmak için (Klas 2a)

ESC Guideline 2004

Perikardiyosentez Kontrendikasyonları� Kesin Kontrendikasyonlar

Aort Diseksiyonu

� Göreceli Kontrendikasyonlar

Düzeltilmemiş pıhtılaşma bozukluğu

Antikoagulan Tedavi

Trombositopeni (50.000mm3/lt)

Küçük, loküle ve posterior efüzyonlar

Perikardiyosentez Komplikasyonları

� Myokardiyum ve diğer kalp kası tabakalarının perforasyonu

� Koroner arterlerin perforasyonu

� Myokard enfarktüsü

� Aritmiler (vasovagal bradikardi)

� Pnomoperikardiyum, Pnomotoraks, hava embolisi

� Periton ve abdominal organ yaralanması

� Internal mammarial arter fistülü, Akut akciğer ödemi, Perikardit

16.10.2011

5

Malzeme� Temiz steril bir kıyafet


� Alkol bazlı deri temizleyicisi

� Tuohy iğnesi veya 18-20-22 gauge iğne

� Enjektörler, gazlı bezler




POZİSYON

� Supin pozisyonunda

� 30-450 yarı yatar

pozisyonda

GİRİŞİM

16.10.2011

6

Perikardiyal Efüzyon DeğerlendirilmesiEXUDA-TRANSUDA AYRIMI

PERİKARDİYAL SIVI EXUDA TRANSUDA

Özgül Ağırlık 1015 1015

Protein 3 gr/dl 3 gr/dl

Perikardiyal sıvı proteini / Kan Protein

0.5 0.5

LDH 200 mg/dl 200mg/dl

Perikardiyal sıvı LDH / Kan LDH

0.6 0.6

Glukoz 77.9 ±41.9 mg/dl 96.1±50.7 mg/dl

ESC Guideline 2004

Perikardiyal Efüzyon Değerlendirilmesi

� Glukoz: Özellikle pürülan etiyolojilerde diğerlerine göre daha düşük

� Kolesterol: Bakteriyal ve malign efüzyonlarda daha yüksek

� Lökosit: Bakteriyal ve romatolojik efüzyonlarda yüksek,

Miks ödemde düşük

� Monosit: Malignite ve hipotroidide yüksek

Perikardiyal Efüzyon Değerlendirilmesi

� Malign Hastalık Şüphesinde: Sitoloji ve Tümör markırları(CEA, AFP, Ca125, Ca15-3, CD 30,CD 25)

� Tüberküloz şüphesinde: Tbc basili için boyama, kültür, ADA, PCR,

� Bakteriyal Enfeksiyon Şüphesinde: Perikard sıvısından aerob ve anaerob kültür (en az 3 adet) ve kan kültürü

� Viral enfeksiyon Şüphesinde: PCR, virüs izolasyonu

� Oto reaktif perikardit Şüphesinde: İmmünglobülin fiksasyonu

TORASENTEZ Lateral dekübit grafi (5-10 ml sıvı)Lateral grafi ( en az 75 ml sıvı)

PA grafi (en az 175 ml sıvı)

BT (en az 10 ml sıvı)

16.10.2011

7

Torasentez Endikasyonları� Pnömotoraks

Spontan primer pnömotoraks (her boyutta)

50 yaşın altındaki hastalarda küçük sekonder spontanpnömotoraks

� Plevral Efüzyonlar

Tanı için küçük hacimlerin aspirasyonu

Dispne semptomlarının giderilmesi için büyük hacimlerin aspirasyonu

Sepsis ile bağlantılı plevral efüzyonlar ( ampiyem şüphesi)

Dren kararı için tanısal

Britanya Toraks Derneği Plevral Hastalıklar Klavuzu 2010

Torasentez Kontrendikasyonları� Kesin kontrendikasyon: Yok

� Göreceli kontrendikasyonlar:

Antikoagulan kullanımı

Kanama diatezi

Kreatinin>6 mg/dl Kanama diatezi riski artar

Torasentez alanında enfeksiyon

Torasentez Komplikasyonlar� En sık

pnömotoraks, işlemin başarısız olması, ağrı ve hemorajidir.

� En ciddi

Viseral yaralanmadır.

Reexpensiyon pulmoner ödem

Vasovagal refleks

Plevral boşluğun enfeksiyonu


HazırlıkEkipmanın Hazırlanması

� Temiz steril bir kıyafet


� Alkol bazlı deri temizleyicisi

� İğneler, enjektörler, gazlı bezler



� Torasentez seti


Torasentez Pozisyon

•Hasta dik oturur pozisyonda,

kollar desteklenir

•Oturamayan hastalar efüzyon

altta kalacak şekilde yatak

kenarına yan yatırılır

•Yatak başı yükseltilerek oturur

konumda

Torasentez – işlem yeri� En ideal yöntem USG eşliğinde

torasentez yapılacak bölgenin saptanmasıdır

Eğer USG kullanılamıyorsa:

� Matite saptanan düzeyin bir

interkostal aralık altında,

vertebral çizginin 5–10 cm.

laterali,

Alt kostanın üst sınırının

üzerinden işlem yapılır,

16.10.2011

8

Torasentez Yapılacak Bölgenin Temizlenmesi Torasentez Yapılacak Bölgeye Lokal Anastezik Uygulanması

Negatif Basınçla İntraket İlerletilir. Sıvının Geldiği Andan İtibaren Sadece Kateter İlerletilerek Yerleştirilir İntraketin Ucu Serum Setine Bağlanarak Gelen Sıvı Serbest Drenaja Bırakılır

Sonlandırma� Tanı Amaçlı:20-50 cc sıvı çekilir

� Tedavi AmaçlıDaha fazla sıvı veya hava aspire edilemediğinde, Hastada öksürük, göğüste rahatsızlık hissi gibi semptomlar

ortaya çıktığında 1.5 lt sıvı boşaltıldığında

prosedür durdurulmalıdır.

Ayrıca son dönemlerde plevral manometreyle basınç ölçümünün yapıldığı makalelerde (hayvan deneyleri) plevral basıncın -20 cmH2O basıncının altına düşmesi durumunda torakosentezin sonlandırılması önerilmektedir;

Sıvı Örneğinin İncelenmesi-1� Örnek alınan bütün plevral efüzyonlarda yapılması

önerilen testler

Biyokimya: LDH ve protein.

Aynı anda kanda da total protein ve LDH gönderilmelidir,

Mikroskopi ve kültür: özellikle plevral enfeksiyondan kuşkulanılıyorsa hem anaerobik hem de aerobik kültür şişeleri içerisinde gönderilmelidir

Sitolojik inceleme: Eğer maligniteden kuşkulanılıyorsa plevral sıvının sitolojik incelemesi bir tanı elde etmenin hızlı ve en az düzeyde invaziv bir yoludur.

Hücre sayımı :


16.10.2011

9

Transuda-Eksuda AyrımıLight kriterleri

� Plevral sıvı protein/serum protein >0.5

� Plevral sıvı laktat dehidrogenazı (LDH) / serum LDH >0.6

� Plevral sıvı LDH’ı > serum LDH’ının normal laboratuar değerlerinin üst sınırının 2/3’u

Bir veya daha fazla kriterin pozitifliği exudayı gösterir

Veya plevral sıvı proteini >3 g/dl ise bir eksudayı ve <3 g/dl ise transudayı gösterir

Plevral Transudaların Nedenleri Plevral Eksudaların Nedenleri

� Çok sık rastlanan nedenler

Sol ventrikul yetmezliği

Karaciğer sirozu

� Daha az rastlanan nedenler

Hipoalbuminemi

Periton diyalizi

Hipotiroidi

Nefrotik sendrom

Mitral kapak stenozu

� Nadir nedenler

Konstruktif perikardit

Ürinotoraks

Meigs sendromu

� Sık rastlanan nedenlerMaligniteParapnomonik efüzyonlarTüberkuloz

� Daha az rastlanan nedenlerPulmoner emboliromatoid artrit ve diğer otoimmun

ploritlerBenign asbestos efüzyonuPankreatit

Post-myokard enfarktüsüPost-koroner arter bypass grefti

� Nadir nedenlerSarı tırnak sendromu (ve diğer

lenfatik hastalıklar örneğin lenfanjioleyomiyomatozis)İlaçlar, Mantar enfeksiyonları

Hücre Sayımı� Nötrofil Artışı: Akut süreçlerle ilişkilidir. Parapnömonik efüzyonlarda,

pulmoner embolide, akut Tbc’de ve benign asbestoz plevra efüzyonlarında ortaya çıkar

� Lenfosit Artışı: Plevral malignite, kalp yetmezliği ve tüberküloz

� Eozinofillerin Artışı: Sıklıkla plevra boşluğunda hava veya kan bulunmasına, Ayrıca Parapnömonik efüzyonlara, ilaca-bağlı plöreziye, benign asbestoz plevra efüzyonlarına, Churg Strausssendromuna, lenfomaya, pulmoner enfarktüse ve paraziterhastalıklara

bağlı ortaya çıkabilir.


Sıvı Örneğinin İncelenmesi-2Yalnızca seçilmiş oIgularda gönderilen testler� pH: pH’nın < 7.2 olmasının komplike plevral enfeksiyonlarda tüp torakostomi

kararının verilmesinde

� Glukoz: Çok düşük plevra glukozunun (<1.6 mmol/l = 29 mg/dl) en sık rastlanan

nedenleri romatoid artrit ve ampiyemdir

� Aside dirençli basil, ADA ve Tüberküloz kültürü:

� Trigliseridler ve kolesterol:

� Amilaz: akut pankreatiti, pankreas psödokistini özofagus rüptürünü, rüptüre

olmuş ektopik gebeliği ve plevra malignitesini düşündürür.

� Hematokrit: Plazma hemotokritinin ½’sinden fazla olması hemotoraksı gösterir

İzlem� İşlem sırasında hava aspire edilmediği,

� İşlem zorlu olmadığı,

� Birden fazla girişim gerekmediği veya

� Hasta semptomatik hale gelmediği sürece

basit bir plevral aspirasyondan sonra göğüs grafisi çekilmesi

gerekli değildir.

sunu planı parasentez İkard...

Documents