STUDIO ECOGRAFICO DELLA CAVIGLIACOME SI ESEGUE, QUADRI NORMALI E PATOLOGICI

Dr Matteo Precerutti

Apparecchiaturae

Metodologia d’esame

-Sonda multifrequenza ad alta frequenza-Power e color Doppler-Software elaborazione immagini (X-res, Compound, LogiqView ecc.)-Manovre dinamiche-Esame comparativo

Metodologia d’esame

-Cute-Sottocute-Fasce-Borse-Tendini-Vasi e nervi-Strutture caspulolegamentose-Cartilagine-Corticale ossea

• Comparto esterno

• Comparto anteriore

• Comparto mediale

• Comparto posteriore

Metodologia d’esame e anatomia

Metodologia d’esame e anatomia

Legamento collaterale esterno: composto da tre fasci:-Legamento peroneo astragalico anteriore (lesioni molto frequenti)-Legamento peroneo-calcaneale (lesionato solo dopo coinvolgimento del LPAA)-Legamento pernoneo-astragalico posteriore (non visualizzabile ecograficamente)

Comparto esterno

Tendini peronei breve e lungo (PB e PL): in sede sopramalleolare il PL è laterale rispetto al PB, in sede retromalleolare è posteriore rispetto al PB, a livello della faccia esterna del calcagno il PL è caudale rispetto al PB, separati da una cresta ossea, il tubercolo peroneale. Il PL decorre sotto la pianta del piede fino ad inserirsi alla base del I e II metatarso, il PB si inserisce alla base del V metatarso. In sede retro-sottomalleolare i tendini PL e PB sono mantenuti in sede dai retinacoli peroneali.

Metodologia d’esame e anatomia

Comparto esterno-Piede in inversione: scansione premalleolare obliquaLegamento peroneo astragalicoanteriore

-Piede in inversione: scansione retromalleolare obliqua e parallela ai tendini peroneiLegamento peroneo calcanealeTendini peroneo breve e lungo

Metodologia d’esame e anatomiaComparto esterno

Legamento peroneo-astragalico anteriore

Metodologia d’esame e anatomiaComparto esterno

Legamento peroneo-caclaneale

Metodologia d’esame e anatomiaComparto esterno

Tendini peronei

Metodologia d’esame e anatomiaComparto anteriore

Tendini (in senso medio-laterale):-Tibiale anteriore, con inserzione sulla faccia mediale del I cuneiforme-Estensore lungo dell’alluce, si inserisce sulla base della falange distale dell’alluce-Estensore lungo delle dita, distalmente si divide in quattro lamine per inserirsi sulle falangi distali delle dita dal II al V raggio-Peroneus tertius (incostante) con inserzioni variabili (cuboide o base del V metatarso)-Tutti i tendini decorrono sotto i due retinacoli degli estensori, superiore ed inferiore

Legamento tibio-peroneale antero-inferiore della sindesmosi tibio-peroneale inferiore

Arteria tibiale anteriore e nervo peroneo profondo decorrono in profondità al tendine estensore lungo delle dita, il secondo mediale.

Metodologia d’esame e anatomiaComparto anteriore

Piede in appoggio plantare neutro: scansioni assiali e sagittali:-Tendini tibiale anteriore, estensore lungo dell’alluce e lungo delle dita-Legamento tibio-peronealeantero-inferiore

Metodologia d’esame e anatomiaComparto anteriore

Tendini:-Tibiale anteriore-Estensore lungo dell’alluce-Estensore lungo delle dita

Arteria tibiale anteriore

Metodologia d’esame e anatomiaComparto anteriore

Legamento tibio-peronealeantero-inferiore della sindesmosi tibio-peronealeinferiore

Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale

Tendini: (in senso antero-posteriore)-Tibiale posteriore, con diverse inserzioni: quella principale sul tubercolo del navicolare-Flessore lungo delle dita, decorre al di sotto del sustentaculum tali distalmente al malleolo tibiale per inserirsi sulle falangi distali dal II al V dito-Flessore lungo dell’alluce: la sua guaina può essere in comunicazione con la capsula articolare tibio-astragalica, decorre sotto il sustentaculum tali per inserirsi sulla falange distale del I dito. E’ anche il tendine più profondo e di più difficile visualizzazione.Tutti i tendini decorrono al di sotto del retinacolo dei flessori.Sono descritti molti rari tendini flessori accessori

Fascio vascolo nervoso: si trova in sede retromalleolare appena superficialmente al decorso del tendine flessore lungo dell’alluce, è composto dall’arteria tibiale posteriore con le sue vene satelliti e dal nervo tibiale.

IL legamento deltoideo o collaterale mediale generalmente si distingue un fascio profondo, corto e tozzo, teso tra apice del malleolo interno e faccia mediale dell'astragalo, ed un fascio superficiale a ventaglio, con diverse componenti: da anteriore a posteriore un fascio tibio-navicolare, che si inserisce sul tubercolo navicolare distalmente, un fascio tibio-astragalico ed uno tibio-calcaneale, che raggiunge il sustentaculum tali.

Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale

Scansione retromalleolare assiale obliqua: tendini tibiale posteriore, flessore lungo delle dita e flessore lungo dell’alluce; fascio vascolo nervoso.

Scansione sottomalleolare sagittale obliqua: legamento deltoideo

Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale

Tendini tibiale posteriore e flessore lungo delle dita e fascio vascolo nervoso, con retinacolo dei flessori

Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale

Tendine flessore lungo dell’alluce e fascio vascolo-nervoso

Metodologia d’esame e anatomiaComparto mediale

Legamento deltoideo: fascio tibio-astragalico

Metodologia d’esame e anatomiaComparto posteriore

Il tendine d'Achille è il tendine più robusto del corpo umano: deriva dalla

confluenza dei muscoli soleo (profondamente ) e gastrocnemio

(superficialmente); si inserisce distalmente sulla superficie posteriore del

calcagno. Non dispone di guaina sinoviale ma è circondato da una fascia detta

paratenonio riccamente vascolarizzata ed indispensabile per la

vascolarizzazione del tendine.

A circa 2-7 cm dall'inserzione è stata dimostrata una zona di

ipovascolarizzazione.

Il muscolo plantare si inserisce con un lungo tendine o a livello del calcagno, decorrendo medialmente al tendine d'Achille, o sul tendine d'Achille stesso o a livello del triangolo adiposo di Kager.

Borse sierose retrocalcaneali superficiale (superficialmente all’inserzione

achillea calcaneale) e profonda (nel triangolo di Kager tra tendine achilleo e

tuberosità calcaneale posteriore.

Triangolo adiposo di Kager, tra tendine achilleo e corpo del calcagno

Metodologia d’esame e anatomiaComparto posteriore

Scansioni sagittali ed assiali a tendine teso (punta del piede su lettino) e deteso (punta del piede fuori dal lettino)

Metodologia d’esame e anatomiaComparto posterioreTendine d’Achille e triangolo di Kager: -scansione longitudinale-scansione assiale

CLINICA: DOLORE TIBIO-TARSICO

• Post-traumatico

• Atraumatico

- RX - Frattura: stop o TC

- Algia persistentecronica: eco e/o RM

- Non frattura: terapia e studio eco e/o RM

- RX, eco e/o RM

-TC se patologia ossea

Trauma: frattura

Trauma: non frattura

• Esame clinico e rx negativo: dimissione

• Esame clinico e/o rx sospetto per interessamento capsulo-legamentoso o tendineo o osseo (bone bruise): tutela dell’arto e approfondimento eco e/o RMN

Non frattura

DistorsioneGradi

1 Lesione interstiziale legamentosa

2 Rottura parziale del legamento

3 Rottura totale del legamento

Legamento collaterale laterale: 4 gradi1 Lesione interstiziale o rottura parziale del peroneo-astragalicoanteriore (PAA)2 Lesione totale del PAA con restanti legamenti integri3 Lesione totale del PAA con rottura parziale del legamento peroneo calcaneale (PC)4 Lesione totale di PAA e PC

DistorsioneLesione parziale PAA

-Ispessimento ed ipoecogenicità del legamento PAA-Il versamento articolare rimane in profondità al legamento

DistorsioneLesione completa PAA

Discontinuità del legamento; il versamento articolare si localizza superficialmente ai monconi

DistorsioneStudio dinamico lesioni PC

DistorsioneLesione parziale PC

DistorsioneLesione completa PC

DistorsioneLesione legamento deltoideo

Legamento ispessito ed ipeocogeno se lesione parziale; lesione totale molto rara

DistorsioneSindesmosi tibio-peroneale inferiore

Il legamento tibio-peroneale antero inferiore deve sempre essere indagato: può lesionarsi parzialmente o completamente; la sua lesione totale comporta la compromissione della pinza malleolare.

Patologia tendineaTendini di scorrimento

-Infiammazione: tenosinovite-Tendinosi-Rottura (generalmente su tendine tendinosico) completa o parziale-Lussazione tendinea per lesione dei retinacoli

Patologia tendineaTendini di scorrimento

Tenosinovite

-traumatica-microtraumatica da overuse-patologia reumatologica-settica

Tenosinovite traumaticaFalda anecogena fluida nella guaina sinoviale. Il quadro ipertrofico sinoviale prevale nelle forme croniche da microtraumi ripetuti o reumatologiche

Tenosinovite atraumatica

T peronei: tenosinovite in AIG

T peronei: tenosinovite cronica in overuse

Patologia tendinea atraumatica:Tendini di scorrimento

Tendinosi-Tendinosi: patologia degenerativa in completa assenza di cellule flogistiche all’esame istologico.-Il processo è caratterizzato da un danno alle fibre collagene da degenerazione mixoide ed ipossica. -Zona critica del tendine è quella con minor apporto di O2 pertanto più predisposta al danno ipossico.-Fattori predisponenti sono overuse, anomalie anatomiche predisponenti.-Clinicamente si osserva tumefazione, dolore alla palpazione e possibile all’esercizio

-All’esame ecografico si osserva tendine focalmente o diffusamente tumefatto, ad ecostruttura disomogenea.-Con color o power Doppler si può assistere o meno a ipervascolarizzazione.-Può sovrapporsi versamento nella guaina.-Possono sovrapporsi rotture parziali o totali

Rottura tendinea

Può essere parziale o completa: nel primo caso si osserva immagine anecogena nel contesto delle fibre tendinee; nel secondo caso si osserva interruzione completa con retrazione dei monconi

Lussazione-Sublussazione tendinea

-Avviene per lesione dei retinacoli: interessa a livello della caviglia i tendini peronei o il tendine tibiale posteriore.-Esistono fattori anatomici predisponenti (lassità dei retinacoli, morfologia degli elementi scheletrici…).-E’ più frequente a livello dei tendini peronei.-In ecografia è fondamentale lo studio dinamico con dorsiflessione del piede, in pronazione forzata per i peronei e supinazione forzata per il tibiale posteriore.

Bone Bruise

Quadro di edema della spongiosa ossea post-traumatico senza evidenza di fratture: il reperto è evidenziabile unicamente con esame RM.Il quadro edematoso persiste in genere per diversi mesi (tra 3 e 6 mesi) e può perdurare anche a seguito di risoluzione clinica del quadro algico.

Varie patologie ossee e osteocondrali non traumatiche

DOLORE CALCANEALE

Traumatico:-Frattura-Edema osseo (bone bruise)-Tendine d’Achille patologico-Borsite

Atraumatico:-Tendine d’Achille patologico-Borsite-Fascia plantare patologica-Patologia ossea

RX, ECOGRAFIA, TC, RM

RX, ECOGRAFIA, RM, eventualmente TC per patologia ossea

Frattura del calcagno

Tendine d’AchillePeritendinite

-Tendine d’ancoraggio, il più voluminoso del corpo umano; come tutti i tendini d’ancoraggio (cfr Tendini della cuffia dei rotatori) è privo di guaina sinoviale; in sua vece è circondato dal peritenonio-Peritendinite: fase acuta della tendinopatia achillea; l’ecostruttura tendinea appare conservata; si osserva falda fluida ipo-anecogena circostante il tendine ed eventuale ipervascolarizzazione circostante all’esame Doppler

Tendine d’AchilleTendinosi

-Patologia degenerativa tendinea.-Area critica 2-6 cm da inserzione, su base ipossica-Focale o diffusa- Clinicamente si osserva tumefazione, dolore alla palpazione e possibile all’esercizio-All’ecografia: ispessimento nodulare o diffuso, disomogeneità strutturale, possibile ipervascolarizzazioneall’esame Doppler. In scansione assiale tipica perdita della concavità del margine profondo

Il tendine d’Achille è il tendine più frequentemente soggetto ad alterazioni in caso di malattie metaboliche (gotta, ipercolesterolemia….).In questi casi l’aspetto è quello di una tumefazione focale più o meno estesa con disomogeneità ecostrutturale, simile al quadro tendinosico.

Tendine d’AchilleRottura

-Interviene pressochè costantemente su tendine tendinosico, in corrispondenza dell’area critica-Può essere parziale (singola o multipla) o totale-Clinicamente, se totale, dolore decrescente, avvallamento del profilo, andatura steppata per “caduta” del piede al passo ed incapacità a flettere il piede-Segno di Thompson-Campbell; può essere falsamente negativo per persistenza del plantare-All’ecografia area ipo-anecogena intratendinea senza retrazione (rottura parziale) o separazione dei monconi variamente retratti (rottura totale); in questo caso utile manovra dinamica (alla flessione passiva del piede mancato scorrimento del moncone prossimale o movimento paradosso)

Tendine d’AchilleRottura: terapia

-Ancora controverso se approccio conservativo con piede bloccato in equinismo o chirurgico con tenorrafia-Tendine post-chirurgico è disomogeneo per ecostruttura, si evidenziano i punti come formazioni iperecogene con cono d’ombra; si valuta la continuità del tendine-In caso di rotture croniche protesi achillea è un’opzione

Borsite

-Infiammazione della borsa generalmente retrocalcanealeprofonda-Traumi diretti, microtraumi ripetuti e patologie reumatologiche le cause principali; più rare borsiti settiche-Deformità di Haglund è una concausa predisponente frequente

Aponeurosi plantare

-Consta di due fasci, uno mediale ed uno laterale; il primo è quello di gran lunga più interessato da patologia

-Fascite plantare (entesite)-Rottura-Malattia di Ledderhose

Fascite plantare

-Predilige il tratto prossimale del fascio mediale-Cause frequenti: overuse, sovrappeso; può insorgere in caso di spondiloartropatie o AR, in questo caso è più correttamente indicata come entesopatia-Lo sperone calcaneale è entesopatia calcifica del tendine abduttore breve del I dito; più che essere concausa è effetto dell’alterazione delle forze tensili-Clinica: dolore mattutino e all’esercizio-All’ecografia: ispesimento ed ipoecogenicità, eventuale edema dei tessuti circostanti e ipervascolarizzazione all’esame Doppler

Rottura fascia plantare

Insorge in genere su fascite cronica; dopo multiple microlacerazioni a seguito di forte sollecitazioni può sovrapporsi rottura totale

Malattia di Ledderhose

Fibromatosi plantare; clinicamente si osserva comparsa di noduli duri non dolenti o dolenti (equivalente della M di Dupuytren nella mano)

All’ecografia si osservano ispessimenti nodulari ipoecogeninel contesto della fascia

Altre eziologieCause ossee

Frattura da stressOsteomielite in piede diabeticoOsteoma osteoide

???Ecografia o risonanza

magnetica?