studi kasus tumor ganas pada testis: komplikasi …

159Studi Kasus Tumor Ganas Pada Testis: Komplikasi Kronis Kriptokismus

Volume 3, Nomor 2 Versi online / URL:

STUDI KASUS TUMOR GANAS PADA TESTIS: KOMPLIKASI KRONISKRIPTOKISMUS

Case Study Carcinoma Testis: Complication of Cryptorchismus

Mochamad Aleq Sander

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah MalangJl. Bendungan Sutami 188A Malang 65145

No. telp. 081322479012e-mail: [email protected]

ABSTRAK

Tumor testis ganas (seminoma) berasal dari sel germinal atau jaringan stroma testis. Tumor inimempunyai derajat keganasan tinggi, tetapi dapat sembuh bila diberi penanganan adekuat. Penyebabkeganasan ini salah satunya adalah kriptorkismus dimana pada kasus ini testis tidak turun ke dalam skrotumsehingga timbul trauma termis kronis yang memicu terjadinya degenerasi maligna. Tujuan laporan kasus iniadalah untuk menunjukkan bahwa kriptorkismus yang dibiarkan dalam jangka waktu lama dapat berubahmenjadi tumor testis ganas. Metode penelitian adalah studi kasus dengan melakukan tindakan operasiberupa orchidectomy kepada dua orang pasien dengan keluhan benjolan di lipat paha kanan. Hasilpemeriksaan patologi anatomi sediaan tumor menunjukkan suatu seminoma. Kesimpulan dari studi ini adalahbahwa komplikasi lanjut dari penderita kriptorkismus adalah transformasi ganas dari testis akibat inflamasikronik di luar skrotum.

Kata kunci: seminoma, kriptorkismus, orchidectomy, transformasi ganas

ABSTRACT

Testicle tumor (seminoma) origin from germinal cell or testicle stroma. This tumor had high degreeof malignancy, but can recover when be given adequate treatment. The one of etiology of maliganancywas cryptorchismus which testicle couldn’t down into the scrotum, then it had chronic thermal injury oftesticle that could lead malignant degeneration. The aim was chronic cryptorchismus can changed tobetesticle malignant tumor. The research method is case study was orchidectomy for two patient with chiefcomplain of tumor in right inguinal. The result of pathology was seminona. Conclusion of this study wascomplication of chronic cryptorchismus could lead malignant transformation of testicle because of chronicinflammation.

Keywords: seminoma, cryptorchismus, orchidectomy, malignant transformation.

LATAR BELAKANG

Seminoma adalah tumor testis yangberasal dari sel germinal atau jaringan stromatestis. Tumor ini agak jarang ditemukan danmeliputi kurang lebih 1% dari keganasan laki-laki. Kebanyakan ditemukan pada usia antara20-36 tahun. Tumor ini mempunyai petandatumor sejati yang berharga sekali untukdiagnosis, rencana terapi, dan kontrol (followup) (De Jong, 2005). Akhir-akhir ini terdapatperbaikan usia harapan hidup pasien yangmendapatkan terapi jika dibandingkan dengan

30 tahun yang lalu, karena sarana diagnosislebih baik, diketemukan penanda tumor,diketemukan regimen kemoterapi dan radiasi,serta teknik pembedahan yang lebih baik.Angka mortalitas menurun dari 50% menjadi5% (Purnomo BB, 2003). Kriptorkismus atauUndescensus Testis (UDT) adalah gangguanperkembangan yang ditandai dengangagalnya penurunan salah satu atau keduatestis secara komplit ke dalam skrotum.Komplikasi jangka panjang dari kriptorkismusyang tidak menjalani orchidectomy adalahtransformasi ganas (Wales et al, 2003).

160 Juli 2012: 159 - 170

Mochamad Aleq Sander JURNAL KEPERAWATAN, ISSN 2086-3071

Insidens tumor testis terdapat variasinyata geografis dan etnis. Denmark memilikiinsidens tertinggi, disusul orang kulit putihAmerika Utara dan Eropa Barat, sedangkanAsia dan Afrika serta orang kulit hitamAmerika Utara memiliki insidens terendah.Insidens di Cina sekitar 1:100,000 (Desen W,2008). Faktor penyebab karsinoma testis tidakjelas. Faktor genetik, virus, atau penyebabinfeksi lain, atau trauma testis t idakmempengaruhi terjadinya tumor ini. Penderitakriptorkismus atau pasca orchidectomymempunyai risiko lebih tinggi untuk tumortestis ganas. Walaupun orchidectomy karenakriptorkismus pada usia muda mengurangiinsidens tumor testis sedikit, risiko terjadinyatumor tetap tinggi. Rupanya kriptorkismusmerupakan suatu ekpresi disgenesia gonadyang berhubungan dengan transformasi ganas(De Jong, 2005). Penggunaan hormondietilstilbestrol, yang terkenal sebagai DES,oleh ibu pada kehamilan dini meningkatkanrisiko tumor maligna pada alat kelamin bayipada usia dewasa muda, yang berartikarsinoma testis untuk janin laki-laki (PaulinoAC, 2012).

Ada beberapa faktor yang eratkaitannya dengan peningkatan kejadian tumortestis, antara lain: 1) maldesensus testis, 2)trauma testis, 3) atrofi atau infeksi testis, dan4) pengaruh hormon. Dikatakan bahwa 7-10% pasien karsinoma testis, menderitakriptorkismus. Proses tumorigenesis pasienmaldesensus 48 kali lebih banyak daripadatestis normal. Meskipun sudah dilakukanorkidopeksi, risiko timbulnya degenerasimaligna masih tetap ada (Purnomo BB, 2003).Selain itu, partus prematur, berat badanrendah, reaksi gravid hebat dan perdarahanabnormal waktu hamil semuanya memilikikaitan tertentu dengan tumor testis. Banyakpasien tumor testis memiliki delesi lenganpendek kromoson nomor 21, diduga 1/3 tumortestis berkaitan dengan faktor herediter(Desen W, 2008).

Klasifikasi

Sebagian besar tumor testis primer,berasal dari sel germinal sedangkan sisanyaberasal dari non germinal. Tumor germinaltestis terdiri atas seminoma (SGCT =seminoma germ cell tumor) dan nonseminoma (NSGCT = non seminoma germcell tumor). Seminoma paling sering dijumpai(sekitar 40%), disusul karsinoma selembrional dan teratoma. Sekitar 25% tumortestis berupa tumor campuran, mengandungberbagai jenis sel, diantaranya yang terseringadalah karsinoma sel embrional dan teratoma.Seminoma berbeda sifat-sifatnya dengan nonseminoma, antara lain sifat keganasannya,respon terhadap radioterapi, dan prognosistumor (Chung PW et al, 2010). Selain beradadi dalam testis, tumor sel germinal juga bisaberada di luar testis sebagai extragonadalgerm cell tumor antara lain dapat berada dimediastinum, retroperitoneum, daerahsakrokoksigeus, dan glandula pineal.Pembagian tumor testis dapat dilihat padagambar 1 (Purnomo BB, 2003).

Stadium Tumor

Tumor sel germinal testis dalampenentuan stadium menggunakan sistemklasifikasi TNM menurut AJCC (AmericanJoint Comitte of Cancer) tahun 2002modifikasi 2008, penentuan T dilakukansetelah orkidektomi berdasarkan ataspemeriksaan histopatologik. Beberapa carapenetuan stadium klinis yang lebih sederhanadikemukakan oleh Boden dan Gibb, yaitustadium A atau I untuk tumor testis yangmasih terbatas pada testis, stadium B atau IIuntuk tumor yang telah mengadakanpenyebaran ke kelenjar regional (para aorta)dan stadium C atau III untuk tumor yang telahmenyebar keluar dari kelenjarretroperitoneum atau telah mengadakanmetastasis supradiafragma. Stadium IIdibedakan menjadi stadium IIA untuk



pembesaran limfonodi para aorta yang belumteraba, dan stadium IIB untuk pembesaranlimfonodi yang telah teraba (>10 cm)(Purnomo BB, 2003). Dari berbagai klasifikasitumor testis ganas, klasifikasi WHO makinsering dipakai. Selain seminoma yangmemang berasal dari sel germinal, terdapatkarsinoma embrional, teratoma, dankoriokarsinoma yang digolongkannonseminoma, yang dianggap berasal dari selgerminal pada tahap perkembangan lainhistogenesis. Seminoma meliputi sekitar 40%dari tumor testis ganas.

Metastasis tumor testis kadang berbedasekali dari tumor induk, yang berarti tumorprimer terdiri atas berbagai jenis jaringanembrional dengan daya invasi yang berbeda.Tumor testis menyebar melalui pembuluhlimfe yaitu di paraaorta kiri setinggi L2 tepatdibawah hilus ginjal dan disebelah kananantara aorta dan vena kava setinggi L3 danprakava setinggi L2. Metastasis di kelenjaringuinal hanya terjadi setelah penyusupantumor ke dalam kulit skrotum atau setelahdilakukan pembedahan pada funikulusspermatikus (De Jong, 2005).

Penyebaran

Tumor testis pada mulanya berupa lesiintratestikuler yang akhirnya mengenaiseluruh parenkim testis. Sel-sel tumorkemudian menyebar ke rete testis, epididimis,funikulus spermatikus, atau bahkan ke kulitskrotum. Tunika albuginea merupakan barieryang sangat kuat bagi penjalaran tumor testiske organ sekitarnya, sehingga kerusakantunika albuginea oleh invasi tumor membukapeluang sel-sel tumor untuk menyebar keluartestis. Kecuali korio karsinoma, tumor testismenyebar melalui pembuluh limfe menuju kekelenjar limfe retroperitoneal (para aorta)sebagai stasiun pertama, kemudian menujuke kelenjar limfe mediastinal dansupraklavikula (gambar 3), sedangkan koriokarsinoma menyebar secara hematogen keparu, hepar, dan otak (Purnomo BB, 2003).Metastasis ke kelenjar inguinal hanya terjadisetelah penyusupan tumor ke dalam kulitskrotum atau setelah dilakukan pembedahanpada funikulus spermatikus, seperti padahernia inguinalis lateralis yangmenyebabkan gangguan aliran arus limfedidalamnya. Penyebaran hematogen luaspada tahap dini merupakan tandakoriokarsinoma (Jimenez R et al, 2012).

Tumor Ganas Tetis

Rrime

Sekunder

Germinal

Non Germinal

Seminoma

Non Seminoma

Seermatosistik Anaplastik Klasik

Karsinoma Sel Embrional Kario Karsinoma Teratoma Tumor Yolk Sea

Tumor Sel Leydig Tumor Sel Sertoll Gonadoblastoma

Limfoma Leukemia Infiltratif

Gambar 1. Klasifikasi tumor testis.

162 Juli 2012: 159 - 170


Penanda Tumor

Penanda tumor pada karsinoma testisgerminal bermanfaat untuk membantudiagnosis, penentuan stadium tumor,monitoring respons pengobatan, dan sebagaiindikator prognosis tumor testis. Penandatumor yang paling sering diperiksa pada tumortestis adalah: 1) alfa FP (Alfa Feto Protein)adalah suatu glikoprotein yang diproduksi olehkarsinoma embrional, teratokarsinoma, atautumor yolk sac, tetapi tidak diproduksi olehkoriokarsinoma murni dan seminoma murni.Penanda tumor ini mempunyai masa paruh5-7 hari, 2) ²HCG (Beta Human ChorionicGonadotropin) adalah suatu glikoproteinyang pada keadaan normal diproduksi olehjaringan trofoblas. Penanda tumor inimeningkat pada semua pasienkoriokarsinoma, pada 40%-60% pasienkarsinoma embrional, dan 5%-10% pasienseminoma murni. HCG mempunyai waktuparuh 24-36 jam (Boujelbene N et al, 2011).

Pencitraan

Pemeriksa ultrasonografi yangberpengalaman dapat membedakan denganjelas lesi intra atau ekstratestikuler dan massapadat atau kistik. Namun ultrasonografi tidakdapat mempelihatkan tunika albuginea,sehingga t idak dapat dipakai untukmenentukan penderajatan tumor testis.Berbeda halnya dengan ultrasonografi, MRIdapat mengenali tunika albuginea secaraterperinci sehingga dapat ipakai untukmenentukan luas ekstensi tumor testis.Pemakaian CT scan berguna untukmenentukan ada tidaknya metastasis padaretroperitoneum. Sayangnya pemeriksaan CTscan tidak mampu mendeteksimikrometastasis pada kelenjar limferetroperitoneal (Purnomo BB, 2003).

Penatalaksanaan

Pada dugaan tumor testis t idakdiperbolehkan melakukan biopsi testis, karena

Gambaran Klinis

Gambaran khas tumor testis ialahbenjolan di dalam skrotum yang tidak nyeri.Biasanya tumor terbatas dalam testis sehinggamudah dibedakan dari epididimis pada palpasiyang dilakukan dengan telunjuk dan ibu jari.Gejala dan tanda lain, seperti nyeri pinggang,kembung perut, dispnea atau batuk, danginekomastia menunjukkan adanyametastasis yang luas. Metastasis paraaortayang luas menyebabkan perut kembung danbesar sekali. Metastasis ke parumenyebabkan sesak napas. Gonadotropinyang mungkin disekresi oleh sel tumor dapatmenyebabkan ginekomastia. Transiluminasi,ultrasonografi, dan pemeriksaan endapankemih sangat berguna untuk membedakantumor dari kelainan lain, seperti hidrokel (DeJong, 2005).

Pemeriksaan petanda tumor sangatberguna, yaitu beta-human chorionicgonadotropin (beta-HCG), alfa-fetoprotein (AFP), dan laktatdehidrogenase (LDH). Diagnosis ditentukandengan pemeriksaan histologik sediaan biopsidari hasil operasi. Setiap benjolan testis yangtidak menyurut dan hilang setelah pengobatanadekuat dalam waktu dua minggu harusdicurigai suatu keganasan. Biopsi (operasi)dilakukan melalui sayatan inguinal dan bukanmelalui kulit skrotum untuk menghindaripencemaran luka bedah dengan sel tumor.Biopsi testis dikerjakan setelah funikulusspermatikus ditutup dengan jepitan klem untukmencegah penyebaran limfogen danhematogen. Pemeriksaan selanjutnya adalahpatologi anatomi untuk menentukan, sifattumor, jenis tumor, derajat keganasan(grading), dan luasnya penyebaran. Bilaternyata telah menyebar ke kelenjar getahbening regional maka dilakukanlimfadenectomy inguinal atau bila telahmenyebar ke kelenjar getah bening di paraaorta maka dilakukan diseksi kelenjar limferetroperitoneal secara transabdomen(Williams MB, 2012).



itu untuk penegakan diagnosis patologianatomi, bahan jaringan harus diambil dariorkidektomi. Orkidektomi dilakukan melaluipendekatan inguinal setelah mengangkat testisdan funikulus spermatikus sampai anulusinguinalis internus. Biopsi atau pendekatantrans-skrotal tidak diperbolehkan karenaditakutkan akan membuka peluang sel-seltumor mengadakan penyebaran. Padaorkidektomi radikal, lingkup reseksi harusmencakup testis, epididimis, dan kordaspermatika, dimana eksisi korda spermatikaharus sampai annulare internal inguinal.Bila pasien menjalani kriptorkidektomi, harussekalian dilakukan pengangkatan kelenjarlimfe inguinal sisi tersebut (Desen W, 2008).

Dari hasil pemeriksaan patologi dapatdikategorikan antara seminoma dan nonseminoma. Jenis seminoma memberikanrespon yang yang cukup baik terhadap radiasisedangkan jenis non seminoma tidak sensitif.Oleh karena itu radiasi eksterna dipakaisebagai adjuvan terapi pada seminoma testis.Pada non seminoma yang belum melewatistadium III dilakukan pembersihan kelenjarretroperitoneal atau retroperitoneallymphnode disection (RPLND). Tindakandiseksi kelenjar pada pembesaran aorta yangsangat besar didahului dengan pemberiansitostatika terlebih dahulu dengan harapanakan terjadi downsizing dan ukuran tumorakan mengecil(Purnomo BB, 2003). Formulakemoterapi kombinasi berbasis sisplatin(DDP) sangat efektif terhadap tumor testis.Meskipun lesi stadium lanjut sebagian besarpasien masih dapat mengalami remisi lengkapjangka panjang atau sembuh. Terutama sesuaiuntuk seminoma stadium II atau lebih danNSGCT, atau pasien rekuren pascaradioterapi atau pasca pengangkatan limfatikretroperitoneal.

Formula kemoterapi yang sering dipakaiadalah BEP (sisplatin, etoposid, danbleomisin), PVB (sisplatin, vinblastin, danbleomisin), VIP (VP-16/etoposid, ifosfamid,sisplatin, dan mesna). VIP terutama untukkasus gagal dengan BEP dan PVB atau kasusrekuren (Desen W, 2008). Radioterapi

terutama diperuntukkan bagi pasienseminoma stadium I dan II pasca orkidektomiradikal, lingkup radiasi adalah kelenjar limferegional retroperitoneal, dosis 25-35Gy.Pasien dengan riwayat operasi skrotum atauinguinal ipsilateral, medan radiasi harusmencakup region inguinal ipsilateral dankavum pelvis (Yuranga W et al, 2011).

Prognosis

Bila penanganan bedah sempurna sertakemoterapi dan penyinaran dilakukan lengkap,prognosis baik sekali dan dianjurkan untukpemeriksaan lanjutan berkala. Pasienseminoma stadium I setelah orkidektomiradikal dan radioterapi kelenjar limfe regionalmemiliki survival 5 tahun sebesar 95-100%,pasien stadium II sekitar 80%. Setelahkemoterapi BEP dan PVB, angka survivalmeningkat, meskipun stadium lanjut namunsurvival jangka panjang masih dapat mencapai90%. NSCGT secara keseluruhan memilikiprognosis lebih buruk daripada seminoma.Pasien NSGCT stadium I pasca orkidektomimurni memiliki rekurensi sebesar 30%. Olehkarena itu pasien pasca terapi tumor testisharus diperiksa ulang reguler seumur hidup.Periksa ulang mencakup pemeriksaan fisik(terutama pemeriksaan kelenjar limfesuperfisial dan testis kontralateral), petandatumor serum (AFP, ²-hCG, LDH, dan PLAP),ronsen toraks dan USG atau CT abdomen.Karena sebagian rekurensi terjadi dalam 2tahun pasca terapi, maka periksa ulang harusdilakukan tiap 1-2 bulan sekali, setelah 2 tahundiperiksa ulang tiap 3-6 bulan sekali (SchmollHJ et al, 20010).

METODE

Metode penelitian yang digunakanadalah penelitian studi kasus denganparadigma postpositivistik. Jenis penelitianstudi kasus ini lebih menekankan pada kasussebagai obyek yang holistik sebagai fokuspenelitian. Peneliti melakukan pengamatanterhadap berbagai obyek pada kondisi nyata

164 Juli 2012: 159 - 170


di kejadian sehari-harinya. Jumlah kasussebanyak 2 kasus tumor ganas pada testisdengan seting di 2 rumah sakit.

HASL DAN PEMBAHASAN

Kasus Pertama

Seorang laki-laki 55 tahun datang ke polibedah rumah sakit Hasta Brata BayangkaraBatu dengan keluhan benjolan di lipat pahakanannya sejak 2 tahun yang lalu. Awalnyabenjolan sebesar telur puyuh sudah ada sejakkecil di lipat paha kanannya, namun 2 tahunterakhir ini cepat membesar hingga sebesarkepala bayi. Penderita tidak mengeluh nyeri,mual, ataupun muntah. Buang air besar(BAB) dan buang air kecil (BAK) tidak adakeluhan, namun penderita mengeluh beratbadannya menurun sejak 6 bulan terakhir inihingga 2 kg. Dari hasil anamnesis yangmendalam ternyata sejak kecil testis sebelahkanan tidak ada, namun hal ini tidak disadarioleh orang tua penderita sehingga dibiarkanhingga dewasa. Penderita telah menikah danmempunyai 3 orang putra. Penderita jugamengaku telah berobat ke berbagaipengobatan alternatif (tradisional) namuntidak membuahkan hasil, malahan tumorbertambah besar dan terasa berat.

Pada pemeriksaan fisik, di regioinguinal dextra tampak massa tumor ukuran20x15x15 cm, padat kenyal, permukaan rata,batas tegas, mobilitas terbatas, tampakvenektasi di permukaan tumor, ulkus (-), nyeritekan (-), kelenjar getah bening inguinal sulitdievaluasi (gambar 2). Dari hasil pemeriksaanultrasonografi (USG) tampak massa tumorhiperekhoik bercampur hipoekhoik berlobus-lobus. Tepi tumor reguler dengan batas yangtegas dengan jaringan disekitarnya. Setelahdilakukan informed consent kepadapenderita dan keluarga, diputuskan untukdilakukan operasi. Diagnosis awal kasus iniadalah suspek karsinoma testis akibatkomplikasi kriptorkismus yang tidak dilakukanorkidopeksi di masa kecil. Sebelum tindakanoperasi dilakukan mapping terlebih dahulu

untuk mendapatkan sayatan yangmemudahkan dalam pengambilan tumor.Diputuskan untuk membuat insisi inguinaldextra dengan rencana membuang kulit yangmelebar akibat pertumbuhan tumor, sehinggapada saat penutupan luka operasi diharapkantidak ada kelebihan kulit dan bekas operasitampak rata dengan kulit abdomen diatasnya. Insisi diatas tumor dibuat elips sepanjangtumor. Insisi diperdalam lapis demi lapisdengan melakukan diseksi tajam dan tumpulmenyusuri tepi tumor.

Hasil temuan operasi didapatkanvenektasi hebat dipermukaan tumor yangmenjadikan perdarahan intraoperatif cukupbanyak. Diperlukan waktu lebih lama untukmenghentikan perdarahan dengan melakukancauterization dan ligasi pembuluh darahdisekitar tumor yang merupakan feedingartery bagi pertumbuhan tumor. Setelahdilakukan pembebasan tumor dari jaringan disekitarnya, ternyata dijumpai bahwa dasartumor telah menginfiltrasi fascia dindingabdomen dan pembuluh darah besar yaituarteri dan vena femoralis, sehingga diputuskanuntuk tidak melakukan pembebasan tumorsecara radikal guna menghindari mencederaipembuluh darah yang dapat menyebabkansyok intraoperatif, namun dilakukandebulking yaitu mengambil sebagian besartumor dengan menyisakan sebagian keciltumor disekitar organ vital (gambar 3).Disamping itu juga tampak pembesarankelenjar getah bening inguinal tunggal,konsistensi padat kenyal, batas tegas, danmudah dibebaskan dari jaringan disekitarnya.

Kelenjar getah bening inguinal ini barutampak setelah dasar tumor dibebaskandengan ukuran 5x3,5x2,5 cm dan berbentuklonjong dengan permukaan diliputi pembuluhdarah, sehingga diputuskan untuk dilakukanlimfadenectomy guna pemeriksaan patologianatomi apakah terdepat sel-sel ganasdidalam kelenjar getah bening tersebut. Padaoperasi ini tidak dilakukan diseksi kelenjargetah bening radikal dengan mengangkatseluruh kelenjar getah bening di inguinal baik



deep maupun superficial karena tindakantersebut berisiko terjadi gangguan drainagealiran limfatik ke cranial sehingga terjadiedema pada ekstremitas bawah. Setelahmassa tumor dikeluarkan, ditimbang, dandidapatkan beratnya 1,3 kg, lalu dibelah untukmelihat gambaran secara makroskopis,ternyata tumor memang terdiri dari bagiansolid dan kistik, namun bagian yang solid lebihdominan dengan beberapa bagian mengalaminekrosis (gambar 4).

Sebelum luka operasi ditutup, daerahoperasi di tumor bed dikompres dahuludengan aquadest selama ±5 menit sekaligusuntuk melihat apakah masih ada rembesanperdarahan di lapangan operasi. Tujuanpemberian aquadest adalah untuk membunuhsel-sel kanker yang masih tersisa atau lepassaat pengangkatan tumor. Sifat hipotonis padaaquadest menyebabkan cairan ini akan masukkedalam sel sehingga sel-sel kanker menjadibengkak dan pecah. Jaringan tumor dikirimke bagian patologi anatomi untuk diketahuijenis histopatologinya dan setelah beberapahari didapatkan hasil sebagai berikut: 1)tampak neoplasma dengan sel-selproliferative dan bagian-bagian yangnekrotik, 2) sel-sel dengan inti oval, hampirsama besar, dan sitoplasma jernih, 3) terdapatsekat-sekat jaringan ikat, dan disimpulkanbahwa tumor tersebut adalah seminomatestis.

Kasus Kedua

Seorang laki-laki 30 tahun datang ke polibedah rumah sakit Ganesha Medika Malangdengan keluhan benjolan di lipat pahakanannya sejak 5 tahun yang lalu. Benjolandirasakan makin membesar terutama dalam1 tahun terakhir ini. Awalnya sebesar telorpuyuh lalu membesar hingga sebesar telorbebek. Penderita mengaku bahwa testissebelah kanannya memang tidak ada sejakkecil namun di lipat paha kanan terababenjolan kecil. Orang tua penderita tidakpernah memeriksakan keadaan tersebut kedokter dan dianggapnya sesuatu yang normal.Dalam 3 bulan ini, penderita mengeluh ngiludi lipat paha kanannya tanpa disertai mualatau muntah. Buang air besar (BAB) danbuang air kecil (BAK) tidak ada keluhan.Penderita sudah periksa ke dokter umum dandidiagnosis sebagai suatu hernia inguinalislateralis irreponibilis dan disarankan untukistirahat total agar isi kantong hernia baik ususataupun omentum (penggantung usus)kembali masuk ke perut. Namun karenabenjolan tidak hilang-hilang dan malah makinmembesar, maka penderita datang ke polibedah. Penurunan berat badan disangkal.Penderita telah menikah dan mempunyai 1orang putra.

Gambar 2. Gambaran klinis massa tumor membesar sepanjang inguinal dextra hingga perut bagianbawah. A. Tampak dari atas. B. Tampak dari samping

166 Juli 2012: 159 - 170


Pada pemeriksaan fisik, di regioinguinal dextra tampak massa tumorberbentuk lonjong berukuran 10x5x5 cm,padat kenyal, permukaan rata, batas tegas,mobilitas terbatas, tak tampak venektasi dipermukaan tumor, tidak berdenyut, ulkus (-),nyeri tekan (-), kelenjar getah bening inguinal(-) (gambar 10). Pada pemeriksaan skrotumhanya didapatkan testis sebelah kiri denganbentuk dan ukuran normal. Pemeriksaanpenis tidak didapatkan kelainan. Setelahdilakukan informed consent kepadapenderita dan keluarga, diputuskan untukdilakukan operasi. Diagnosis awal kasus iniadalah suspek karsinoma testis. Diputuskanuntuk membuat insisi inguinal dextra diatasmassa tumor sejajar dengan ligamentuminguinale dan diperluas hingga ke supra-skrotal dengan tujuan mempermudah eksisitumor. Insisi diatas tumor dibuat elipssepanjang tumor. Insisi diperdalam lapis demilapis dengan melakukan diseksi tajam dantumpul menyusuri tepi tumor. Perdarahandirawat dengan cauterization maupun ligasipembuluh darah.

Hasil temuan operasi didapatkan tumorberbentuk lonjong dengan ukuran 10x5x5 cm,konsistensi padat kenyal sebagian keras,berbatas tegas, dan dasar tumor belummenginfiltrasi fascia dinding abdomen danpembuluh darah besar yaitu arteri dan venafemoralis maupun nervus femoralis, sehinggatumor relatif masih mudah dibebaskan darijaringan sekitarnya (tumor masih mobile)(gambar 12 dan 13). Funiculis spermatikusditemukan dalam keadaan menebal dan diliputipembuluh darah yang cukup banyak, namunmasih bias digerakkan dari jaringansekitarnya, sehingga dilakukan eksisifunikulus spermatikus pada jarak ±5cm daritumor guna mendapatkan daerah bebas tumoryang meyakinkan. Pembesaran kelenjargetah bening di inguinal tidak ditemukan.Hasil patologi anatomi didapatkan hasilsebagai berikut: 1) sel-sel proliferativedengan bentuk beraneka ragam, 2) sel-seldengan inti oval, hampir sama besar, dan

sitoplasma jernih, 3) sekat-sekat jaringan ikatmembentuk sarang-sarang, dan disimpulkansebagai seminoma.

Pembahasan

Seminoma testis yang diderita olehpasien tersebut diatas baik pasien pertamamaupun kedua adalah kasus komplikasi lanjutdari suatu kriptorkismus. Testis yang tidakturun secara lengkap ke dalam skrotum akanmenyebabkan inflamasi kronik pada testisakibat suhu tinggi (panas) yang tidak sesuaibagi testis. Inflamasi kronik akan memicusuatu organ untuk beradaptasi gunamempertahankan kondisi dari trauma yangberkepanjangan mulai dari metaplasia sampaidysplasia yang akhirnya berubah menjadikeganasan. Keterlambatan dalam penegakandiagnosis dan penanganan menjadikan suatukriptorkismus berubah menjadi tumor ganastestis yang dapat membahayakan nyawapenderita.

Dari anamnesis dan pemeriksaan klinisawal sudah dapat diduga bahwa benjolan diinguinal pasien baik pasien pertama maupunkedua adalah suatu karsinoma testis. Diantarapetunjuk yang mengarahkan ke diagnosistersebut adalah: 1) Sejak kecil testis yang diskrotum hanya 1 buah, sedangkan testis kananberada di inguinal dan 2) Benjolan mulaitumbuh membesar sejak 2 tahun terakhir ini(pasien pertama) dan 3 bulan terakhir (pasienkedua) serta tidak nyeri (hanya ngilu akibatpendesakan tumor ke jaringan sekitar), artinyauntuk menjadi ganas suatu organ membutuhwaktu induksi yang cukup lama. Tumordoubling time (TDT) pada kasus inidiperkirakan 29 hari (pasien pertama) dan 22hari (pasien kedua) yang menandakan bahwatumor tersebut bersifat ganas. PerhitunganTDT ini penting untuk memperkirakan sejakawal apakah tumor pada tubuh pasientermasuk kedalam tumor ganas, jinak, atauhanya merupakan proses inflamasi. TDTadalah waktu yang diperlukan oleh suatutumor untuk membesar hingga 2 kali dari



ukuran semula dan hasil perhitungan inibersifat kasar, namun dapat membantu padadokter untuk mengetahui sifat dan kecepatanpertumbuhan tumor. Seharusnya sebelumdilakukan operasi dilakukan pemeriksaan CTScan terlebih dahulu untuk mengetahuikedalaman infiltrasi tumor, sehingga dapatdirencanakan teknik operasi yang akandilakukan dan seberapa tingkat kesulitan yang

akan dihadapi mengingat bahwa tumor sangatbesar dan berada diatas pembuluh darah besardi inguinal yaitu arteri dan vena femoralis.Namun karena keterbatasan biaya dankegunaan CT scan sudah diinformasikankepada keluarga, maka terpaksa tidakdilakukan, sehingga ahli bedah hanyamengandalkan hasil pemeriksaan klinis danUSG.

Gambar 3. Hasil temuan operasi: A. Insisi elips diatas dan sepanjang massa tumor. B. Diseksitajam dan tumpul untuk membebaskan tumor dari jaringan sekitarnya. Tampak pembuluhdarah yang robek diligasi (panah) C. Dasar tumor telah menginfiltrasi fascia danpembuluh besar dibawahnya (panah). D. Tampak tumor telah dapat dibebaskan daridasarnya.

Hasil USG ternyata sesuai dengantemuan intraoperatif dimana tumor memangterdiri dari bagian yang solid dan kistik, namunsetelah tumor diangkat ternyata ditemukankelenjar getah bening soliter dibawahnya yang

tidak bisa terdeteksi dengan pemeriksaanklinis maupun USG. Untuk pemeriksaanpenanda tumor (tumor marker) tidakdilakukan pada kedua pasien tersebut diataskarena pemeriksaan ini tidak sensitif untukpenegakan diagnosis namun untuk

168 Juli 2012: 159 - 170


kepentingan follow up dan membantumenentukan prognosis. Untuk tumor testistidak dilakukan pemeriksaan patologi anatomiterlebih dahulu baik melalui FNAB (fineneedle aspiration biopsy) maupun biopsiterbuka (BI-biopsi insisi). Hal ini disebabkantindakan pemeriksaan tersebut berisikoterjadinya penyebaran tumor ke jaringansekitarnya (infiltrative) lebih cepat dan

metastasis lebih cepat pula. Disamping itutindakan biopsi sangat berisiko melanggarprinsip-prinsip onkologi, dimana tumor yangdicurigai ganas dilarang untuk ditekan-tekanataupun ditarik-tarik mengingat ikatan antarsel-sel kanker sangat lemah dan mudah lepassehingga mudah menyebar baik lokal maupunjauh. Jadi penentuan sifat, jenis, dan gradasitumor diperoleh setelah tumor diangkat(orchidectomy).

Gambar 4. Gambaran makroskopis massa tumor. Tampak sebagian besar berupa massa solid danbeberapa diantaranya berupa kistik (panah putih). Tampak bagian tumor yang mengalaminekrosis (panah hitam).

Setiap prosedur pengangakatan tumorganas selalu diberikan kompres kassa yangtelah dibasahi dengan aquadest gunamemecah sel-sel kanker yang tersisa dantidak terlihat oleh mata ahli bedah terutamadi tumor bed. Prosedur ini hendaknyadilakukan selama 5-10 menit guna memberkesempatan cairan hipotonis untuk masuk kesitoplasma sel-sel kanker. Sambil menungguproses pembunuhan sel-sel kanker tersebuthendaknya ahli bedah dan asisten bedahmengganti sarung tangan steril dengan yangbaru guna mencegah sel-sel kanker yang

mungkin menempel di sarung tanganmengkontaminasi lapangan operasi yang telahbersih. Hal-hal tersebut diatas dilakukandengan tujuan untuk mengurangi risiko residiflokal.

Berdasarkan temuan intraoperatiftersebut maka dilakukan staging untukmenentukan tindakan selanjutnya. Stagingintraoperatif pada kasus pertama adalah IIdan kasus kedua adalah I. Untuk kasuspertama disarankan untuk dilakukankemoterapi adjuvant untuk menghindarikekambuhan sedangkan kasus kedua tidak



perlu tambahan terapi karena tumor dapatdiangkat secara radikal. Pada follow updalam 1 bulan pertama baik pada pasienpertama maupun kedua tidak ada keluhanyang berarti, luka operasi dalam kondisi keringdan reaksi radang juga sudah mulaiberkurang. Tidak tampak tanda-tanda residiflokal maupun infeksi di bekas tempat operasi.

Pasien pertama disarankan untukmenjalani kemoterapi setelah luka operasi

mongering, namun karena keterbatasan biayamaka kemoterapi tidak dilakukan, sedangkanpada pasien kedua tidak diperlukankemoterapi karena tumor masih kecil danstadiumnya masih stadium I. Pada followbulan ke-6 kedua pasien masih dalam kondisibaik terutama pasien pertama tidak didapatkantanda-tanda residif lokal. Untuk pasienpertama disarankan untuk selalu kontrol tiap6 bulan sekali guna pemeriksaan fisik lokaldan laboratorium untuk penanda tumor.

Gambar 5. Hasil temuan operasi: A. Massa tumor setelah kulit diinsisi. B. Pembebasan tumor darijaringan sekitarnya. C. Tampak tumor telah bebas disertai spermatic cord (panahputih).

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan dari penelitian ini adalah:komplikasi lanjut dari kriptorkismus adalahtransformasi ganas dari testis akibat inflamasikronik di luar skrotum berupa seminoma,dibutuhkan masa induksi yang cukup lamauntuk terjadinya degenerasi maligna dari testisakibat kriptorkismus, pemeriksaan patologianatomi berupa biopsi baik FNAB maupunbiopsi terbuka tidak boleh dilakukan padatumor testis guna mencegah penyebarantumor ke jaringan sekitarnya. Saran penelitianini adalah 1) Seminona stadium IIC-IIIhendaknya dilakukan modalitas terapi lebihdari 1 macam untuk menghindari kekambuhandan memperbaiki prognosis, seperti operasi

(orkidektomi) dengan radiasi atau kemoterapi,2) Tumor testis dengan ukuran yang sangatbesar disertai mobilitas yang terbatas,hendaknya dilakukan pemeriksaan CT Scandahulu untuk mengetahui seberapa jauhinfiltrasi tumor ke jaringan sekitarnya, 3)Limfadenectomy hendaknya tidak dilakukansecara radikal mengingat efek sampingberupa edema tungkai bawah akanmenimbulkan masalah baru bagi pasien,4)Periksakan ke dokter bila dicurigai testishanya 1 buah, agar segera dapat dilakukanoperasi penurunan testis (orkidopeksi).

DAFTAR PUSTAKA

Chung, P.W, Daugaard, G, Tyldesley, S,Panzarella, T, Kollmannsberger, C.K,

170 Juli 2012: 159 - 170


Gospodarowicz, M.K. et al. 2010.Prognostic Factors for Relapse in StageI Seminoma Managed with Aurveillance:A Validation Study [online], (diunduh 01Oktober 2012), tersedia dari: http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_view&confID = 74&abstractID=54194.

Brunicardi, J.H, Andersen, D.K, Billiar, T.R,Dunn, D.L, Hunter, J.G, Matthews, J.B.2010. Intussusception in SchwartzPrinciples of Surgery. 9th ed. theMcGraw-Hill Companies, Chapter 39.

Desen, W. 2008. Buku Ajar Onkologis KlinisEd 2. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Bab17:h 481-87.

De Jong, W, Sjamsuhidajat, R. 2005. BukuAjar Ilmu Bedah. Ed 2. Penerbit BukuKedokteran EGC, Bab 35:h 627-629.

Wales, J,K,H, Wit, J.M, Rogol, A.D. 2003.Cryptorchidism: Abnormal Genitalia inPediatric Endocrinology and Growth.Edinburgh, London, New York:Saunders, p173-4.

Purnomo, B.B. 2003. Dasar-dasar Urologi.Ed 2. Penerbit CV. Sagung Seto Jakarta,Bab 11: h 181-86.

Williams, M.B. 2012. Testicular Seminoma[online], (diunduh 15 September 2012),tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/ar ticle/437966-overview.

Schmoll, H.J, Jordan, K, Huddart, R, Laguna,M.P, Horwich, A, Fizazi, K et al. 2010.Testicular seminoma: ESMO ClinicalPractice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up [online],(diunduh 18 September 2012), tersediadari: http://annonc.oxfordjournals.org/content/ 21/suppl_5/v140.full.

Yuranga, W, Dixon, A. 2012. TesticularSeminoma [online], (diunduh 18September 2012), tersedia dari: http://radiopaedia.org/articles/testicular-seminoma-1.

Boujelbene, N, Cosinschi, A, Boujelbene, N,Khanfir, K, Bhagwati, S, Herrmann, Eet al. 2011. Pure seminoma: A reviewand update [online], (diunduh 20Wiliam,

K. 2011. Patient information: Testicularcancer (Beyond the Basics) [online],(diunduh 20 September 2012), tersediadari: http://www.uptodate.com/contents/testicular-cancer-beyond-the-basics.

Jimenez, R, Pernick, N. 2012. Testis andEpididymis: Germ Cell TumorsSpermatocytic Seminoma [online],(diunduh 29 September 2012), tersediadari: http://

Paulino, A.C. 2012. Pediatric Seminoma[online], (diunduh 29 September 2012),tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/ar ticle/988932-overview.

www. p a t hologyou t l ines . com/ t opic /testisspermseminoma.html.

studi kasus tumor ganas pada testis: komplikasi …

Documents