stroke, vilka läkemedel kan förhindra ett återinsjuknande ...–rebro läns landsting/vård och...

e-post:

[email protected]

Läkemedelskommitténshemsida:

www.orebroll.se/lakemedel

Layout

Tomas Müller Tel. 0581-884 47

Tryck och distribution:

Berggraf AB Box 145, 711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)[email protected]

341 321Trycksak

Nr 162 deceMBer – 2008

37 deceMBer – 2008rApporT oM LäkeMedeL

Arbetsutskott förläkemedelskommittén:

ÖverläkareMaria ekbäck

ÖverläkareMårten prag

ApotekareLeif kronberg

InformationsläkareGunnar carlsson

professorpeter engfeldt

Läkemedelscontrollererik Svantesson

redaktör:

ApotekareBirgitta Lernhage

Adress:Apoteket FarmaciUniversitetssjukhuset701 85 ÖreBroTel. 019-602 23 10Fax 019-602 35 10

I N N e H Å L L37-38 Stroke, vilka läkemedel kan förhin- dra ett återinsjuknande och hur effektiva är de? referat från Läkemedelsinformation på våra villkor 2008-11-20

39 Mellansvenskt läkemedelsforum 4-5 februari 2009 i Örebro

40 Biverkningsrapportering

40 risk för beroendeutveckling vid behandling med pregabalin (Lyrica)?

41 Njurfunktion och äldre - fortsättning följer om läkemedel som påverkar rAAS-systemet 42 Nya perorala antitrombotiska medel 42 Notiser diabetesläkemedel - regional kun- skapsdatabas för Läkemedels- kommittéerna

43 Sömn och sömnstörningar - vad händer om man inte sover?

44 God Jul & Gott Nytt År!

44 Fall/höstrapport: Vad har en uggla med vår dag att göra?

LäkeMedeLSkoMMITTÉN VId ÖreBro LäNS LANdSTING

Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2008-11-20

Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärn-blödning, men hjärninfarkt utgör den största andelen, 85 %.Stroke är en folksjukdom! 30 – 35 000 insjuknar per år i Sverige, varav 1 000 i Örebro län. Ytterligare 8 – 12 000 insjuknar i TIA per år i Sverige. Stroke kan förekomma från 35-40-års ålder, men den dominerande åldern för insjuknande är 75 år. Stroke är den tredje vanligaste döds orsaken och den vanligaste orsaken till handikapp.

Risken för stroke är multifaktoriell• Livsstilsfaktorer; rökning, låg fysisk aktivitet, lågt intag av frukt och grönsaker, högt alkoholintag och svår psykisk stress.• Medicinska riskfaktorer; hypertoni, diabetes, förmaksflimmer, tidigare/nuvarande kardiovaskulär sjukdom (stroke, TIA, karotisstenos, ischemisk hjärtsjukdom och perifer kärlsjukdom), kraftigt för - höjda blodfetter, sömnapné och östrogentillförsel efter klimakteriet.• Hög ålder är i sig en riskfaktor.

Högt blodtryck, diabetes, förmaksflimmer, rökning och låg fysisk aktivitet är de fem viktigaste riskfaktorerna. Dessa förklarar nästan 2/3 av alla strokeinsjuknanden. Hypertoni är den absolut allvarligaste riskfaktorn. Risk för återinsjuknande i strokeEfter stroke är risken 6-15 % per år att återinsjukna i en ny stroke, få en hjärtinfarkt eller att avlida. TIA är en all-varlig varningssignal för stroke och måste föranleda akti-va och snabba preventiva åtgärder. Risken är omkring 17 % för stroke de första tre månaderna efter en TIA och den största risken redan inom de första två dagarna. För att skatta risken för en stroke efter en TIA kan man ta hjälp av ABCD2 score vilket innebär att varje riskfaktor poängsätts och sedan räknas en totalsumma fram. Risk för insjuknande i stroke vid samtidigt förmaksflim-mer kan på liknande sätt räknas fram med hjälp av CHADS2 score.

Stroke, vilka läkemedel kan förhindra ett återinsjuknande och hur effektiva är de?

ABCD2 score vid TIA

• Ålder≥60 år 1 poäng• Blodtryck≥140/90 mm Hg 1 poäng• Ensidigsvaghet 2poäng• Språkstörningutansvaghet 1poäng• Duration≥60min 2poäng ellerduration10-59min 1poäng• Diabetes 1poäng

Score0-3 Lowrisk Score4-5 Moderaterisk Score≥6 Highrisk

CHADS2 score

• Hjärtsvikt 1poäng• Hypertoni(≥140/90 mm Hg) 1 poäng• Ålder>75år 1poäng• Diabetes 1poäng• Stroke/TIA 2poäng

Score 0 Lowrisk Score 1 Lowrisk Score 2 Moderaterisk Score 3 Highrisk Score ≥4 Veryhighrisk

>>fort sid 38

Text: Maria ekbäck och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén, ÖLL

TIA är en allvarligare riskmarkör för stroke än vad man tidigare ansett.TIA-patienter ska utredas snabbt inneliggande (1-2 vårddygn) och få snabb intensiv sekundärpreven-tiv behandling. Det föreligger en stor variation i andelen patienter med TIA som läggs in på sjukhus i Sverige, alltifrån 5 % till 95 %.

Sekundärpreventiva åtgärder efter stroke/TIALivsstilsfaktorer är viktiga (sluta röka, behåll eller öka den fysiska aktiviteten, undvika övervikt, äta mycket frukt och grönt, undvika stora mängder alkohol, undvika extrem stress). Blodtrycks-, statin- och antitrombotisk behandling är hörnstenar i läkemedelsterapin. Patienter bör även bli föremål för karotiskirurgi om förträngning på halspuls-ådern föreligger och inga kontraindikationer utgör ett hinder.

BlodtrycksbehandlingBlodtrycksbehandling är en underutnyttjad möjlighet som sekundärprofylax. Hypertoni är den absolut allvarligaste riskfaktorn. Stroke är mer vanligt än hjärtinfarkt hos hypertensiva patien-ter. Både systolisk och diastolisk hypertoni ökar risken för stroke, troligen något mer vid systolisk hypertoni. Risken för stroke ökar kontinuerligt vid blodtrycks nivåer över cirka 115/75 mm Hg. Tiaziddiuretika och ACE-hämmare är lämplig basmedicinering! Det finns en överdriven rädsla för att försämra den kognitiva funktionen hos äldre vid blodtryckssänkning.

StatinbehandlingStudier har visat att statiner minskar risken för vaskulära händelser hos stroke- och TIA-patienter, oavsett kolesterolnivå. En möjlig förklaring är den antiinflammatoriska effekten hos statiner. Kanske bör alla patienter som haft stroke behandlas med statiner. I dag är praxis att alla patienter med LDL-kolesterol ≥ 2,5 mmol/l behandlas. Studier på patienter över 80 år saknas, varför behandling får avgöras från fall till fall. Hos patienter över 70 år ska man ha ett utgångsvärde på CK. Det är viktigt att följa upp patienten och särskilt fråga efter muskelvärk, muskelsvaghet eller kramper och inte automatiskt hänföra dessa symtom till ålder. Vid osäkerhet tas ett nytt CK-värde.

Antitrombotisk behandling Antikoagulantia (Waran) är förstahandsmedel vid kardiell embolikälla. INR-värdet ska ligga mellan 2 och 3. Vid kontraindikation för Waran sätts patienten på en trombocythämmare. 7 av 10 proppar som bildas i hjärtat hamnar i hjärnan. Förmaksflimmer, hjärtinfarkt sista tre månaderna, dilaterad kardiomyopati (EF< 35 %), trombos i vänster kammare, mekanisk klaffprotes, bakteriell endokardit och förmaksmyxom indikerar kardiell embolikälla. Vid en stor hjärninfarkt med avsaknad av kardiell embolikälla är trombocythämmare förstahands-medel. Waranbehandling som sekundärprevention efter stroke och samtidig sinusrytm är sämre än ASA.

TrombocythämmareFlera studier finns som styrker den sekundärpre-ventiva effekten av ASA efter stroke och TIA. Studier har visat att fullständig trombocythämning föreligger vid dosen 75 mg. Ytterligare dosökning tillför ingen ytterligare effekt.Kombinationsbehandling med ASA i doser 30-325 mg och dipyridamol (Persantin) i dosen 200 mg x 2 har en liten tilläggseffekt jämfört med enbart ASA i doser upp till 325 mg vad gäller riskminsk-ning för stroke, hjärtinfarkt, vaskulär död och icke fatal större blödning. Vanliga biverkningar av dipyridamol är huvudvärk, illamående, diarré, yrsel och hypotoni vilket ofta försvårar behandlingen. Klopidogrel (Plavix) är ett dyrt Trombyl. I CAP-RIE -studien fick man bara en absolut riskreduk-tion för stroke, hjärtinfarkt eller perifer arteriell sjuklighet på 0,5 % med klopidogrel jämfört med ASA. ASA i kombination med klopidogrel jämfört med enbart klopidogrel gav ingen positiv nettoeffekt ef-ter ischemisk stroke/TIA på grund av ökad risk för allvarliga blödningar. Hos patienter med ischemisk stroke/TIA och karotisstenos har man i en mycket liten studie visat att korttidsbehandling (5 dagar) med klopidogrel i kombination med ASA minskar antalet mikroembolier till hjärnan.

AntikoagulantiaWaran har en klart gynnsam effekt på alla vaskulära händelser jämfört med placebo vid samtidigt för-maksflimmer. Studier har visat en större riskreduk-tion för dödlig vaskulär händelse, stroke, hjärtin-farkt för Waran jämfört med ASA, men Waran ger en fem gånger ökad risk för extrakraniella blöd-ningar. I de fall där Waran inte sätts in på patienter med stroke och förmaksflimmer finns orsaker som stor fallrisk hos äldre, skörhet hos patienten, annan samtidig svår sjukdom, alkoholism, hög ålder, nedsatt kognitiv förmåga, complianceproblem eller allvarliga läkemedelsinteraktioner.

Strukturerad strokemottagningPå Universitetssjukhuset i Umeå arbetar man sedan några år med en strukturerad strokemot-tagning med tydliga rutiner och mål. Mottag-ningen bemannas av läkare och sjuksköterskor. De definierade målen är; blodtryck mindre än 130/80 mm Hg, LDL-kolesterol mindre än 2,5 mmol/l, HbA1c mindre än 6,1 % samt att patienterna ska ha lämplig antitrombotisk behandling. Patienterna tas tillbaka till mottagningen så att målen uppnås. Först när patienten är välinställd sker remiss till primärvården. I snitt krävs högst två mottag-ningsbesök med denna strukturerade modell. Vid uppföljning visar det sig att Umeåmaterialet ligger bättre till vad gäller de flesta parametrar jämfört med Riks-Stroke.

Hur kan man öka säkerheten vid Waranbehandling?I Skaraborgs sjukvårdsområde har man sedan flera år arbetat för en säkrare process för patienter med högriskläkemedel. De åtgärder man genomfört vad gäller Waranbehandling är: minimera antalet analyslab, införande av gemensamma rutiner för ordination vid nyinsättning, hjälp från PK-mot-tagningen till sjukhusens alla kliniker vid Waran-ordination, patientutbildning med efterföljande kunskapsprov inför insättande av Waran. Det finns en ökad risk för död och sjuklighet om man ligger utanför det önskade INR-värdet mellan 2 och 3. Med dessa åtgärder ligger 70 % av alla prover i Skaraborgs sjukvårdsområde inom det önskade INR-intervallet mot tidigare 60 %.

Medverkande på LIVV dagen var: Maria Ekbäck, Peter Appelros, Per Wester Umeå, Svante Lifver-gren Skövde, Mikael Rizell och Anders Lundström.Föreläsarnas powerpointbilder med sammanfatt-ning av studier som refererades till finns utlagda på Läkemedelskommitténs hemsida; www.orebroll.se/lakemedel


>> från sid 37

Budskap från dagen

• Livsstilsråd skall ingå i all behandling

• Korrigera blodtrycket

• Sätt in statiner

• Antitrombotiska läkemedel – aktuellt till nästan alla med ischemisk stroke eller TIA

• TIA är en allvarlig varningssignal för en kommande stroke

• Patienter med misstänkt TIA ska läggas in omedelbart för utredning och ha en snabbt insatt förebyggande behandling

• ASA i dosen 75 mg är tillräcklig för trombocythämning

• ASA är förstahandsbehandling för alla utom för patienter med tecken på samtidig kardiell embolikälla

• Vid tecken på kardiell embolikälla är Waran förstahandsbehandling (om ej kontraindikation föreligger)

• Plavix tillför i regel ingen ytterligare riskreduktion jämfört med ASA

• Om indikation för karotiskirurgi föreligger skall den genomföras inom två veckor för bästa effekt


Programmetshuvudrubrikerär:• Nyavacciner.Antibiotikabehandlingnärresistensproblemenökar.• Läkemedelochmiljö• Detmetabolasyndromet–ettväxandeproblem!• Läkemedelmottidigaresvårbehandladesjukdomar• Ärvimerdeprimeradeochharmerontivårtid?• Multisjukaochäldre

Mellansvenskt läkemedelsforum arrangeras av läkemedelskommittéerna i: Landstinget Dalarna, Landstinget Gävle-borg, Landstinget Sörmland, Landstinget i Värmland, Landstinget Västmanland, Landstinget i Uppsala län och Örebro läns landsting.

Anmäl dig på www.orebroll.se/lakemedelsforum helst före den 15 december.Konferensen kostar 1 000 kronor. I avgiften ingår kaffe, luncher samt middag onsdag 4 februari kl 19 på Conventums Club 700.

Mellansvenskt läkemedelsforum4-5 februari 2009 i Örebro

Dags för anmälan!

Anmäl dig på nätet!

Foto

: Per

Arn

ebor

n

Läkemedelskommittéerna i Uppsala/Örebroregionen startar en ny tradition med gemensamma utbildnings-dagar för läkare i regionen. Vi får korta föredrag som ska besvara kritiska frågor av praktiskt värde för vården, utifrån den evidensbaserade kunskap vi har just nu.

Förutom en konkret diskussion om läkemedelsbehand-ling vill vi även belysa den genom att beröra priorite-ringar, t ex nya avancerade läkemedel för fåtalet kontra traditionella läkemedel för många; läkemedel och miljö; läkemedel hos äldre.


Edy Welander, Beroendecentrum Örebro har skickat in nedanstående patientfall. Läkemedelskommittén sänder en biobiljett som tack för det intressanta fallet.

23-årig man med missbruk av LyricaPatienten står på tabl Lyrica 150 mg x 2 för behandling av ångest. Han har tagit en engångsdos på 300 mg av Lyrica (pregabalin) och då blivit ”hög”, kände sig som att han flög. Denna effekt har han inte upplevt när han medi cinerat med den ordinerade dosen 150 mg x 2. Han är mycket besviken när han endast får 150 mg åt gången på vårdavdelningen. Med anledning av detta trappas medicineringen ut. Han kommer i fortsättningen inte att få Lyrica förskrivet i öppenvård. Biverkningsrapportering görs.

Fallet är bedömt av Biverkningsenheten i Uppsala/Örebroregionen. De anser att det föreligger ett samband mellan pregabalin och missbruk/beroen-deutveckling.

I det svenska biverkningsregistret finns sedan tidigare inga liknande rappor-ter. I WHO:s biverkningsregister, Vigibase, finns 13 fall av utsättningssym-tom och 4 fall med beroendeutveckling rapporterade för pregabalin.Biverkningsenheten hänvisar även till en artikel ”Risk för beroendeutveck-lingvidbehandlingmedpregabalin(Lyrica)?”iMedicinsktMagasinnr17/2007 utgivet av Läkemedelskommittén i Västerbotten. Artikeln publice-ras här nedan i sin helhet.

Rapportera läkemedelsbiverkningarAlla misstänkta biverkningar av nya läkemedel, förutom de som återfinns som ”vanliga” i FASS-textensamt

• Dödsfall

• Livshotande reaktioner

• Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning

• Biverkningar som leder till sjukhusvård

• Nya oväntade biverkningar och interaktioner

• Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad

Biverkningsrapporter skickas till: BiverkningsenhetenAvd för klinisk farmakologiAkademiska sjukhuset751 85 Uppsala

Läkemedelskommittén tar även fortsättningsvis gärna emot lärorika pa-tientfall för publicering i Rapport om läkemedel. Detta är ett sätt att sprida information kring biverkningsproblem. Skicka en kopia av Biverkningsen-hetens bedömning samt en kort beskrivning av patientfallet. För besväret tackar vi med en biobiljett.

Biverkningsrapportering

Pregabalin (Lyrica) har liknande effekter som gabapentin; antiepileptisk, analgetisk och anxiolytisk effekt. Pregabalin är en strukturell analog till transmittorsubstansen gammaaminosmörsyra (GABA) och binder till alfa-2 delta subenheter i spänningskänsliga kalciumkanaler i CNS. Bindningen av pregabalin till kalciumkanalerna leder till en minskad frisättning av flera trans-mittorsubstanser, glutamat, noradrenalin, acetylkolin och substans P. Detta tros ligga bakom preparatets analgetiska och anxiolytiska effekt. Verkningsmekanis-men för den antiepileptiska effekten är inte fullt klarlagd.

Pregabalin blev godkänt i Sverige år 2004 med indikationerna neuropatisk smärta och epilepsi och senare även till patienter med generaliserat ångestsyn-drom (GAD). Rekommenderat dosintervall är 150- 600 mg dagligen uppdelat på 2-3 doseringstillfällen.

Prekliniska och kliniska data om pregabalin indikerar att det inte är troligt med fysiskt beroende. I djurstudier på råtta och primater har man inte sett någon beroendeutveckling av pregabalin. Vid mycket stora doser till råtta och prima-ter sågs endast milda utsättningssymtom. Snabb utsättning av pregabalin efter användning i doser om minst 400 mg per dag har i studier av patienter med GAD visats ge upphov till ångest, nervositet och irritabilitet. Det är inte känt om dessa utsättningssymtom drabbar andra patienter än de som har GAD. Vidare är det svårt att särskilja återkomst av sjukdomens grundsymtom från ”äkta” utsättningssymtom, då symtomen är av samma karaktär. I enstaka fall har dokumenterats regress av symtom vid återinsättning av pregabalin. Efter enlångtidsstudie med pregabalin i 32 veckor studerades utsättningssymtom och de bedömdes vara måttliga. Det gav endast 3 poäng på Physician Withdrawal Checklist (PWC) i jämförelse med bensodiazepinerna, alprazolam och loraze-pam, som fick 24 poäng.

I svenska biverkningsregistret, SWEDIS, finns inga rapporter angående beroen-deutveckling, tolerans eller utsättningssymtom. I WHO:s biverkningsregister, Vigibase, finns 13 fall av utsättningssymtom och 4 fall av beroendeutveckling rapporterade för pregabalin.

Pregabalin liknar gabapentin på många sätt; liknande farmakodynamik och farmakokinetik och samma behandlingsindikationer. Därför kan det vara av vikt att veta vilka utsättningssymtom som setts hos gabapentin.Ett flertal fallrapporter med liknande utsättningssymtom har beskrivits efter behandling med gabapentin. Det är patienter som fått en stor dos gabapen-tin, mellan 800-1600 mg tre gånger dagligen. Inom en dag efter behand-lingsavbrott sågs ångest, svettningar och hjärtklappning och efter dag tre blev patienterna förvirrade och uppvisade hög puls, högt blodtryck och förhöjd andningsfrekvens. Allt annat var normalt och efter insättning av gabapentin igen så försvann symtomen. I SWEDIS finns inte några rapporter angående beroendeutveckling, toleransutveckling eller utsättningssymtom efter behand-ling med gabapentin.

SammanfattningPregabalin (Lyrica) har indikationerna neuropatisk smärta, epilepsi och gene-raliserat ångestsyndrom (GAD). Symtombild liknande utsättningssymtom har beskrivits hos patienter med GAD. Däremot har ingen dokumentation om beroende observerats.

Apotekare Anna Sandqvist, Överläkare Rune DahlqvistLäkemedelscentrum, NUS, Umeå

Saxat ur Medicinskt Magasin nr 17/2007, Läkemedelskommittén i Västerbotten

Risk för beroendeutveckling vid behandling med pregabalin (Lyrica)?


Text: Leif kronberg, Läkemedelskommittén, ÖLL

Njurfunktion och äldre – fortsättning följer om läkemedel som påverkar RAAS-systemet

Njure

Artär

Ven

Urinledare

©Toverud - bilden hämtad frånwww.sjukvardsradgivningen.se

”Utgåifrånattäldreharenhalveradnjurfunktiontillsmot-satsenärbevisad”varrubrikenpåenartikelomläkemedelochnjurfunktioniförranumretavRapportomläkemedel.Genomgångenbelystedelsettantalläkemedelellerdessmetabolitersomhuvudsakligenutsöndrasvianjurarnadelsläkemedelsgruppersomkanpåverkadetrenalablodflödetochdärmeddenglomerulärafiltrationen.Ettexempelsomdåtogsuppvarattprostaglandinernaärnödvändigaförbi-behållandeavnjurcirkulationenienradprekärasituationermensomkanblockerasochdärmedförsämrasavNSAID.

RAAS-systemetRAAS står för renin-angioten-sin-aldosteron-systemet, där angiotensin II och aldosteron verkar via en kraftig höjning av filtrationstrycket i njuren resp en reglering av elektrolytbalansen (natrium in och kalium ut).

Nedsatt renalt blodflöde uppträder vid dehydrering (t ex gastroenterit, kraftig diuretikabehandling), vänster-kammarsvikt, njurartärstenos och intrarenal aterosklerotisk sjukdom. Dessa tillstånd utlöser i synnerhet i kombination med varandra, liksom hyponatremi, en aktivering av RAAS-systemet. En aktivering av detta system är således nödvändig vid dessa tillstånd, där en hämning kan orsaka att trycket går ur det renala systemet. Angiotensin II upprätthåller filtrationstrycket genom en högre konstriktion i frånledande arterioler än i de tillförande.

Risker med läkemedel som påverkar RAAS-systemetLäkemedelsverket publicerade den 17 oktober en sammanställ-ning över risker vid behandling

med läkemedel som påverkar RAAS-systemet. Totalt har Läkemedelsverket fått in 465 rapporter som berör njurbiverk-ningar, 314 av rapporterna är med ACE-hämmare, 57 med angiotensin II-antagonister/ARB samt 94 med spironolakton.

Läkemedelsverket exemplifie-rar sin sammanställning med 5 fallbeskrivningar. Flera av fallen med kreatininstegring och hyperkalemi belyser en inte ovanlig situation med initial dehydrering, ibland till följd av gastroenterit. I ett av fallen på-visades med hjälp av angiografi en ocklusion av vänster njurartär och stenos på höger njure (kontraindikation). Patienterna var i åldern 63-84 år med en rad belastande sjukdomar. En patient hade dessutom erhållit NSAID-preparatet diklofenak några veckor före insjuknandet.

Det är också viktigt att påpeka att majoriteten av ACE-häm-marna (t ex enalapril och rami-pril) utsöndras via njurarna och därför kräver en anpassning av dosen till kreatininclearance.

SammanfattningACE-hämmarna är standardbehandling vid hypertoni med samtidig hjärtsvikt, diabetes eller glomerulär njursjukdom.

Ävenomdebeskrivnabiverkningarnatordevara välkända och dessutom finns angivna under rubriken ”Varningar och försiktighet” i FASS, så krävs en stor vaksamhet vid för-skrivning av läkemedel som påverkar RAAS-systemet och där systemet är avgörande för att upprätthålla njurfunktionen vid vissa tillstånd.


Notiser

Text: Lars ryttberg, ortopedkirurgiska kliniken, USÖ

Nya perorala antitrombotiska medelHistorikDjup ventrombos (DVT) och framför allt lungemboli har varit ett gissel sedan man började göra större operationer på människa. Olika läkemedel har därför framställts under årens lopp för att minska risken för postope-rativ trombos.

Under 70-talet användes främst ofraktionerat heparin. Under 80-talet lade man till Or-stanorm att för öka flödeshastigheten i kärlen och därmed störa ett av de ben i Virchows triad som behövs för att bilda trombos.I slutet av 80-talet kom lågmolekylära hepariner (LMWH), dvs man slog sönder heparinmolekylen i mindre fragment. Man kunde nu använda sig av subkutan injektion med god biotillgänglighet.Ett syntetiskt preparat, pentasackariden fondaparinux (Arixtra), började framställas i slutet på 90-talet och kom kliniskt till an-vändningnågraårsenare.Ävendettapreparatges subkutant.Internationellt har man använt Waran i låg dos med ganska god effekt. ASA, som också har provats som DVT-profylax, har däremot dålig effekt – skillnaden mot placebo är liten.

En viss nackdel med heparinoider och fonda-parinux är att de måste ges subkutant. Detta kan innebära vissa problem då upp emot 10 % av patienterna ej klarar att ge sig själv injektion utan måste ta hjälp av annan person – t ex kommunsköterska. Tyvärr är det heller inte ovanligt med stickskador när sjuk- och undersköterskor ger injektionen.

Perorala medelUnder detta sekels inledning har därför flera läkemedelsföretag försökt få fram trom-bosprofylax-preparat som kan ges peroralt. Detta har inneburit att vi nu har två sådana preparat på marknaden sedan hösten 2008. Båda preparaten har hittills bara indikationer vid ortopedisk kirurgi framför allt ledprote-ser, men studier för användning inom andra områden pågår.

Det ena preparatet, dabigatran (Pradaxa) är en direkt trombinhämmare (faktor II a). Dess effekt är jämförbar med LMWH och har ungefär samma blödningsrisk. ALAT

skall inte överstiga >2 gånger normalvärdet och ännu finns bara begränsad erfarenhet av profylax till patienter över 75 år. Det skall ej ges till patienter med kreatininclearence under 30 ml/min då utsöndring framför allt sker genom njurarna. Dosering sker en gång per dygn med första dos 1-4 timmar efter operation. Någon specifik antidot finns inte, vilket naturligtvis kan vara ett problem t ex vid överdosering eller behov av akutopera-tion.

Det andra preparatet, rivaroxaban (Xarelto), är en direkt Xa-hämmare och har bättre ef-fekt än LMWH men samma blödningsrisk.Tabletten ges en gång dagligen med första dos 6-8 timmar efter operation. Den kan ges till alla, 18 år och äldre oberoende av kroppsvikt. Ingen kontroll av plasmanivån behövs. Elimi-nation sker via njure och lever. Xarelto skall ej ges till patienter med kreatininclearence under 30 ml/min. Samma bekymmer som för Pradaxa gäller angående överdosering – dvs det finns ingen antidot.

SammanfattningBåda preparaten är betydligt dyrare än de LMWH vi använder idag, detsamma gäller jämfört med fondaparinux. För-delen är naturligtvis att man kan ta en tablett istället för en spruta.

Vi använder antitrombosprofylax ca 10 dagar efter vissa ortopediska operationer vid USÖ idag. Dock vill Socialstyrelsen att vi efter operation av höftfrakturer och höftproteser använder en profylaxtid på 28-35 dagar, då det finns bra studier som styrker detta.

Det betyder att vi förutom längre pro-fylaxtider och kanske dyrare preparat kan få en påtagligt ökad läkemedels-kostnad.För att reducera kostnaden, bör vi överväga att bara ge de nya dyrare perorala preparaten till de patienter (ca 10 %) som inte själv kan ta sprutor samt naturligtvis till dem som är uttalat stickrädda.

Diabetesläkemedel–regionalkun-skapsdatabasförLäkemedelskommit-téerna

Ett regionalt nätverk av expertgrupper för diabetes inom läkemedelskommittéerna i Dalarna, Sörm-land, Uppsala, Värmland, Västmanland och Öre-bro bildades 2006. Nätverket kallar sig DIAREG och syftet är att utveckla ett regionalt samarbete som ska utgöra en bas i rekommendationsarbetet för diabetes så att både kvalitets- och effektivitets-vinster uppnås. I DIAREG är Stefan Jansson och Erik Schvarcz representanter för Läkemedelskom-mittén vid Örebro läns landsting.

DIAREG har nu tagit fram en gemensam, evidensbaserad faktadatabas, som kan användas i terapigruppernas rekommendationsarbete. Kun-skapssammanställningen har tagits fram i enlighet med gemensamt framtagna riktlinjer, godkända av regionens läkemedelskommittéer. Enligt detta dokument säkerställs att viktiga kunskapskällor har genomsökts och att det öppet redovisas för olika intressenter var kunskapssökningen har skett.

Kunskapssammanställningen innefattar ATC-grupperna insuliner, biguanidderivat, sulfonu-reider, alfa-glukosidashämmare, tiazolidindio-ner, metiglinider samt en referensförteckning. Sammanställningen har fastställts med hjälp av publicerade dokument till och med 2008-05-31.

Kunskapssammanställningen kommer kontinuer-ligt att revideras och finns utlagd på läkemedels-kommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel

Text: Gunnar carlsson och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén ÖLL

Den19novemberinbjödLäkemedelskommitténallmänhetentillettseminariummeddettatema.Intressetvarmycketstort,ca350personerhörsammadeinbjudanochkomförattlyssnaochställafrågor.DåallainterymdesidenstoraWilandersalenkommersemi-narietattupprepasibörjanavnästaår.

Maria Ekbäck ordförande i Läkemedelskommittén ÖLL hälsade välkommen och gav en bakgrund till seminariets tema. Att mat och motion är viktiga för hälsan vet alla. Men sömnen får sällan samma uppmärksamhet. Det är först på senare år som sömnen hamnat mer i fokus. Vi har fått mer kunskap, och vet att människor, både unga och gamla sover för lite. Det är ett folkhälsoproblem och läkemedelskommittén vill betona vikten av att sova gott. Sömnproblem ökar i hela samhället. Vi är egentligen inte skapade för att klara detta ”24-tim-marssamhälle”. Statistik visar att var fjärde person över 75 år i Örebro län använder någon typ av sömnmedel. De ska endast användas för kort tid och det finns alternativ till sömnmedicin.

Åhörarna fick fördjupade kunskaper om sömn ur olika perspektiv:• Sömnochsömnstörningar–vadhänderommanintesover? (Lena Leissner, USÖ)• Strategier för bättre sömn (Steven Linton, Örebro Universitet)• Sömnpillret–braochofarligtellertvärtom? (Åke Schwan, Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting)• Fysisk aktivitet kan ge bättre sömn (Tina Modin, Örebro läns idrottsförbund)

Några budskap som förmedlades under seminariet var:Många sover alldeles för lite med trötthet, koncentrationssvårigheter och ökad risk för olyckor som följd. På längre sikt kan för lite sömn leda till ökad risk för metabolt syndrom, hjärt-kärlsjukdomar, utmattningsbesvär och depression. Sömnmedel är endast tänkta att användas under kort tid och medlen försämrar sömnkvaliteten. Det är bättre att försöka främja goda vanor och med hjälp av icke farmakologiska metoder försöka bryta ett dåligt sömnmönster. Fysisk aktivitet ökar djupsömnen och kan ge en bättre sömn. ”Den bästa fysiska aktiviteten för alla är den som blir av.” Åhörarna fick praktiska tips på olika icke-farmakologiska metoder och dessa finns omnämnda i broschyren ”Sov gott” som delades ut till åhörarna.

Läkemedelskommittén i Örebro län har tillsammans med Läkemedelskommit-tén i Västmanland tagit fram broschyren ”Sov gott” för personer med sömn-besvär. Den innehåller fakta om sömn samt självhjälpsinstruktioner för att underlätta för en bättre sömn. I broschyren visas hur en sömndagbok kan fyllas i. Dagboken kan vara ett hjälpmedel för att få en tydligare bild av sömnproble-men och för att följa vad som händer när man gör olika förändringar.


Broschyren ”Sov gott” finns på vårdcentralernas hälsotorg, på sömnenheten USÖ och på apoteken i länet. Broschyren och ett särtryck av sömndagboken finns på läkemedelsportalen www.orebroll.se/lakemedel under fliken ”för allmänheten”.

Sömn och sömnstörningar – vad händer om man inte sover?

Foto: Gunnar Carlsson

SÖMNDAGBOK

sön/månTid för sänggåendemån/tis tis/ons ons/tor tor/fre fre/lör lör/sönTid för uppstigande

Hur lång tid tog det att somna?

Har du vaknat under natten?Antal gånger, hur länge var du vaken?

Vecka

Använde du sömnmedel? Ja eller nej.Hur många timmar, minuter har du sovit?Hur har du sovit under natten?1= mycket dåligt, 2= ganska dåligt,3= varken bra eller dåligt, 4= ganska bra, 5= mycket bra

Har du sovit under dagen? Hur ofta och länge?

Beskriv med en siffra hur du känt dig under dagen.1= inte alls, 2= lite grand, 3= något, 4= ganska mycket, 5= mycket

måndag tisdag onsdag torsdag fredag lördag söndag

Trött

Orolig

Nedstämd

Okoncentrerad

22.206.40

3 ggr30 min

3 ggr30 min

35 min

nej4 tim

2

2222

Exempel på en ifylld sömndagbok hämtad ur broshyren ”Sov gott”.Längst bak i broschyren finns några sidor med sömndagböcker. Sömndagboken finns även på webben: www.orebroll.se/dagbok

God Jul & Gott Nytt År!önskar Läkemedelskommittén

Foto: Robert Dahlberg

Fall-/höstrapport:

Vad har en uggla med vår dag att göra?

En vacker dag, egentligen gråmulen, i november sitter den där,utanför vårt arbetsfönster, slagugglan. Men den finns ju inte här påvåra breddgrader denna rara, imponerande gäst, och ändå här ivårt ljusschakt sitter den för att söka ro och sömn, på dagen! Detenda som hindrar den är en envis, störande skata. Huvudet vrids,skruvas, ögonen öppnas och sluts, och sen lite mer sömn.Vet den om att somliga här i närheten säger att ”man borde intesöva ...”, andra säger att man förkortar livet om man inte sover.Vi har diskuterat det här med sömn i alla sammanhang underhösten och här sitter ugglan och sover på arbetstid.Det andra huvudtemat vi diskuterat i höst är stroke, slaganfall.Vad vet en rar slaguggla om detta? Jo, när skymningen fölldrabbades skatan av ett slaganfall och blev uppäten!Hembudskap: Imponerande, men det här med preventionverkar ibland lite sekundärt.

Gunnar Carlsson

Farmors julkorv

1 kg malet kött

2 kg späck

3 l potatis1-2 gula lökar

4 msk salt

1 ½ msk vitpeppar1 ½ msk kryddpeppar

1 ½ msk ingefära

5 m fjälster

Agnetas saftiga siktebröd300 g margarin eller smör

1 ½ dl sirap1 liter mjölk

2 liter (1,1 kg) rågsikt

1 – 1 ½ msk salt4 msk rivet pomeransskal eller

(2 msk av vardera anis och fänkål)

100 g jäst1 ½ liter (900 g) vetemjöl

Smält matfettet i en kastrull. Blanda i sirapen och mjölken ochlåt alltsammans bli fingervarmt (ca 37 grader).

Blanda rågsikten och hälften av vetemjölet i en stor bunke.

Strö över saltet, de stötta kryddorna och smula jästen fintöverst i bunken.

Häll det ljumma degspadet över mjölet och arbeta degensmidig.

Låt degen jäsa i ½ timme.

Arbeta degen tills den släpper bunken och stjälp upp den.Knåda i resten av vetemjölet.

Satsen räcker till 6 limpor eller formbröd alternativt ca 60småbullar.

44 DECEMBER - 2008

Lägg fjälstren i kallt vatten över natten.

Kontrollera att fjälstren är hela genom att spolaigenom kallt vatten. Klipp av i ev läckor.

Mal späck och potatis. Riv löken. Blanda allaingredienser.

Använd kvarn med korvhorn. Genom att hakvarnen jämt fylld hela tiden undviker man att fåluftblåsor i korven. Skinnen ska fyllas till ungefärhälften. Knyt av korvarna med hushållssnöre.Gnid korvarna med salt och låt dem stå i kylskåpetöver natten. Frys de kokta korvarna i lite spadeller frys korvarna råa.

Fall-/höstrapport: Vad har en uggla med vår dag att göra?En vacker dag, egentligen gråmulen, i november sitter den där, utanför vårt arbetsfönster, slagugglan. Men den finns ju inte här på våra breddgrader denna rara, imponerande gäst, och ändå här i vårt ljusschakt sitter den för att söka ro och sömn, på dagen! Det enda som hindrar den är en envis, störande skata. Huvudet vrids, skruvas, ögonen öppnas och sluts, och sen lite mer sömn. Vet den om att somliga här i närheten säger att ”man borde inte söva ...”, andra säger att man förkortar livet om man inte sover. Vi har diskuterat det här med sömn i alla sammanhang under hösten och här sitter ugglan och sover på arbetstid. Det andra huvudtemat vi diskuterat i höst är stroke, slaganfall. Vad vet en rar slaguggla om detta?Jo,närskymningenfölldrabbadesskatanavettslaganfallochblev uppäten! Hembudskap: Imponerande, men det här med prevention verkar ibland lite sekundärt.

Gunnar Carlsson

Foto

: Rob

ert D

ahlb

erg


stroke, vilka läkemedel kan förhindra ett återinsjuknande ...–rebro läns landsting/vård och...

Documents