Institutionen för Kemi och Biomedicin Examensarbete

Producentobunden läkemedelsinformation i Östergötland och dess effekt på förskrivning av bisfosfonater

Viktoria Joelsson

Huvudområde: Farmaci Nivå: Grundnivå Nr: 2015:F5

2

Producentobunden läkemedelsinformation i Östergötland och dess effekt på förskrivning av bisfosfonater

Viktoria Joelsson

Examensarbete i Farmaci 15 hp

Filosofie kandidatexamen Farmaceutprogrammet 180 hp

Institutionen för Kemi och Biomedicin Linnéuniversitetet, Kalmar

Handledare Ylva Böttiger Inst. för Medicin och Hälsa Professor, Överläkare Linköpings universitet SE - 581 83 Linköping Eva Malmberg Klinisk Farmakologi - Enhet för Leg. Apotekare Rationell Läkemedelsanvändning Universitetssjukhuset i Linköping SE - 581 85 Linköping Christer Berg Inst. för Kemi och Biomedicin Universitetsadjunkt Linnéuniversitetet, Kalmar SE - 391 82 Kalmar Examinator Tora Hammar Inst. för Medicin och Optometri Postdoktor eHälsoinstitutet

SE - 392 30 Kalmar Sammanfattning I Östergötland finns en verksamhet som kallas för POLI (Producentobunden Läkemedelsinformation) som innebär att läkare och/eller farmaceuter från Avdelningen för klinisk farmakologi vid Linköpings universitetssjukhus går ut till vårdcentraler och kliniker med aktuell läkemedelsinformation. I oktober/november 2012 informerade de om rekommendationer kring bisfosfonater. Syftet med föreliggande arbete var att utvärdera hur kvaliteten av den producentobundna läkemedelsinformationen, POLI, i Östergötland upplevs av vårdpersonalen och undersöka effekter på läkemedelsförskrivningen av bisfosfonater. Det gjordes genom en elektronisk enkät och analys av förskrivningsmönstret av bisfosfonater. Resultatet tyder på ett positivt intryck av läkemedelsinformationen samt en ökad behandling av osteoporospatienter vilket gav lägre kostnader för landstinget. Ökningen av antalet behandlade patienter var låg med tanke på betydelsen av den ökade användningen, men i jämförelse med siffror från SoS var behandlingen högre än vad man påstod. Trots det, kan slutsatsen dras att POLI kan ha bidragit till en mer rationell läkemedelsbehandling vilket är positivt ur patientens synvinkel. Dessutom har vårdpersonalen i primärvården i Östergötland ett gott intryck av verksamheten. Därför skulle POLI med stor sannolikhet kunna påverka deras handläggning av patienter.

3

Summary Producer-independent drug information is important to support and educate prescribers and thereby to promote a rational and cost-effective use of drugs in health care. Producer-independent information can be conveyed in various ways, including verbally between the informant and prescribers. In Östergötland there’s an activity called POLI (Producent Obunden Läkemedels Information). Doctors and/or pharmacists from the Division of Clinical Pharmacology at Linköping University Hospital visit health care centers and clinics with current drug information. In October/November 2012 information about recommendations for use of bisphosphonates was given, with the aim of increasing the number of patients that are treated and promote the use of alendronate as first line treatment. The purpose of this study was to evaluate how the quality of the producer-independent drug information is perceived and investigate whether it’s possible to see some effects on the prescribing of drugs. This was done through an electronic questionnaire to POLI participants at the health care centers and by an analysis of prescription patterns of bisphosphonates. The results of the electronic survey showed that the staff in the health care centers had a positive attitude to producer-independent drug information. They would like to be given this kind of information three or four times annually. Participants in the POLI information meetings found the information objective and trustworthy and it had an impact on their treatment of patients. The analysis of the number of prescriptions dispensed of bisphosphonates showed an increased market share of alendronate, from 92 to 96 percent (p=0,038) of all bisphosphonates. There was a trend towards an increase in the overall prescribing of bisphosphonates by 2 %, a cost reduction of 3 % and an increased treatment of patients by 6 %. It’s difficult to determine whether these changes depend only on the POLI meeting held in October / November 2012 or on something else. The increased treatment of patients was low considering the importance of the increased, but in comparison with the statistics from Socialstyrelsen the treatment of patients with osteoporosis was higher than what was claimed. In conclusion, POLI might have contributed to a more rational drug therapy, which is positive from the patient’s point of view. The workers at the health care centers in Östergötland have a good impression of the POLI-activities and therefore it may influence physicians' prescribing habits of drugs.

4

Förord Detta examensarbete i farmaci omfattar ungefär 10 veckors arbete och motsvarar därmed 15 högskolepoäng. Arbetet ingår i Farmaceutprogrammet 180 hp och gjordes vid Linnéuniversitetet i Kalmar under vårterminen 2015. Jag vill rikta ett stort tack till mina handledare i Linköping, Ylva Böttiger och Eva Malmberg, som gav mig ett trevligt bemötande och fick mig att känna mig välkommen de dagar jag var där. De har också varit mycket hjälpsamma och positiva, samt kommit med bra idéer under arbetes gång. Jag vill även tacka min handledare här i Kalmar, Christer Berg, som har inspirerat mig och gett bra synpunkter som har lett till ett bättre arbete. Kalmar 2015-03-20 Viktoria Joelsson

5

Förkortningar BUKO BUKO Pharma-Kamapgne DDD Definierad dygnsdos DSK Distriktssköterska EMA Europeiska läkemedelsverket HAI Health Action International IRF Danska Institut for Rationel Farmakoterapi LIF Läkemedelsindustriföreningen MaLAM Medical Lobby for Appropriate Marketing NNH Number needed to harm NNT Number needed to treat POLI Producentobunden läkemedelsinformationen Recipe Receptpost (ett läkemedelsuttag på apotek) SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SKL Sveriges Kommuner och Landsting SoS Socialstyrelsen TLV Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket USP Unique selling point (Unikt försäljningsargument) WHO Världshälsoorganisationen

6

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SUMMARY ........................................................................................................................................... 3 FÖRORD .............................................................................................................................................. 4 FÖRKORTNINGAR ........................................................................................................................... 5 INTRODUKTION ............................................................................................................................... 7

PRODUCENTOBUNDEN KONTRA PRODUKTORIENTERAD LÄKEMEDELSINFORMATION ....................... 7 LÄKEMEDELSINFORMATION PÅVERKAR FÖRSKRIVNING AV LÄKEMEDEL ............................................. 9 PRODUCENTOBUNDEN LÄKEMEDELSINFORMATION I ÖSTERGÖTLAND .............................................. 11 POLI-MÖTE OKTOBER/NOVEMBER 2012 ............................................................................................... 12 FÖRDELAR OCH RISKER MED BISFOSFONATER VID HÖG FRAKTURRISK ............................................... 13 SOCIALSTYRELSENS STATISTIK FÖR BEHANDLING MED BISFOSFONATER ........................................... 13

SYFTE ................................................................................................................................................ 14 MATERIAL OCH METODER ........................................................................................................ 14

ENKÄTUNDERSÖKNING................................................................................................................................ 14 ANALYS AV FÖRSKRIVNINGSMÖNSTER ...................................................................................................... 15 STATISTIK ...................................................................................................................................................... 16

RESULTAT ....................................................................................................................................... 16 ENKÄTUNDERSÖKNING................................................................................................................................ 16

Frågor med fritextsvar ..............................................................................................................................20 FÖRSKRIVNINGSSTATISTIK ......................................................................................................................... 21

DISKUSSION .................................................................................................................................... 26 STUDIEDESIGN .............................................................................................................................................. 26

Bortfallsanalys ..............................................................................................................................................27 UTVÄRDERING AV POLI .............................................................................................................................. 27 ÖKAD BEHANDLING MED MINSKADE KOSTNADER .................................................................................. 28

Jämförelse med Socialstyrelsens statistik.........................................................................................29 FRAMTIDA STUDIER ..................................................................................................................................... 29

SLUTSATS ........................................................................................................................................ 30 REFERENSER .................................................................................................................................. 31 BILAGA 1 .......................................................................................................................................... 33

7

INTRODUKTION Läkemedelsbehandling har en central roll i dagens sjukvård och användningen av läkemedel ökar också stadigt i västvärlden. Det tillkommer nya och dyra läkemedel som medför högre läkemedelskostnader. Behandlingsvinster och risker med nya läkemedel är dock ofta oklara. Läkemedelsföretagens informationsinsatser koncentreras kring nya läkemedel, medan äldre preparat ges litet utrymme i marknadsföringen, trots att de ofta kan ge lika bra hälsoresultat.[1] Läkemedelsförskrivning är viktigt för patienterna då det är de som påverkas av riskerna och fördelarna med behandlingen. I Sverige ersätts kostnaderna av de förskrivna läkemedlen av samhället till 75 % och resterande del via egenavgifter, därför är förskrivningens art och omfattning även av intresse för det allmänna. Finansieringen av läkemedel är ett stort problem då kostnaderna ökar medan resurserna är begränsade. Därför är utvärdering av kostnader, fördelar med alternativa behandlingsstrategier och rationell läkemedelsanvändning viktigt.[2]

För att få en rationell läkemedelsbehandling krävs bra kunskaper om läkemedel, dess fördelar, risker, kostnadseffektivitet och riktlinjer för rekommenderade läkemedel. Förskrivning och följsamhet till dessa riktlinjer skiljer sig mellan olika vårdenheter på grund av patienternas och läkarnas preferenser/erfarenheter och den praxis (terapitradition) som finns. Inom vissa landsting har man decentraliserade budget för läkemedel, vilket kan påverka användningen, särskilt av dyra läkemedel. Varifrån läkarna får sin läkemedelsinformation kan också vara av stor betydelse. Idag finns ett stort utbud av information om läkemedel vilket gör det svårt för läkare att välja ut den som är mest relevant, tolka den och använda den praktiskt. Dessutom gör tidsbristen det svårt att hinna läsa och utvärdera vetenskapliga artiklar till förmån för direkt patientarbete. Ytterligare en dimension att ta hänsyn till är kostnaderna för förskrivningen. Undersökningar har visat att de flesta läkare tycker att kostnaderna för förskrivning av läkemedel är viktiga och att de är villiga att överväga dem. Det är viktigt att det internt inom verksamheten finns en organisation som erbjuder läkare producentobunden information om såväl läkemedlens effekt och användbarhet som deras kostnadseffektivitet, för att på så sätt underlätta rationella val av behandling. Den producentobundna informationen kan förmedlas på olika sätt, bland annat muntligt mellan informatör och förskrivare.[2+3]

Producentobunden kontra produktorienterad läkemedelsinformation

8

Producentobunden information finns att hitta hos statliga myndigheter, som till exempel hos Läkemedelsverket och SBU. Andra källor till producentobunden information är lokala läkemedelskommittéer, som publicerar sina rekommendationslistor med värderingar av läkemedel vid olika terapier. Läkemedelskommittéerna utgör en viktig länk i spridning av information om läkemedel inom vården. Internationellt finns till exempel Prescrire i Frankrike, Therapeutics Initiative i Kanada, Pharma-kritik i Schweiz, Healthy Sceptionism i Nya Zeeland samt Medical Lobby for Appropriate Marketing (MaLAM) och Australian Prescriber i Australien. Det finns också två internationella konsumentorganisationer. I USA kallas den Public Health Research Group och i England kallas den Drug and Therapeutics Bulletin. Det finns även organisationer som tittar på användning och marknadsföring av läkemedel i utvecklingsländerna. Några av dem är det tyska BUKO, internationella Health Action International (HAI) samt WHOs Essential Drugs Monitor.[4] Producentobunden information innehåller en översikt av publicerad litteratur och data från evidensbaserad medicin. Syftet med informationen är att använda vetenskapliga argument för att stödja en säker och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning, vilket kan innebära både en ökad eller en minskad användning av olika preparat eller grupper av preparat. Enligt Liedholm och Linné, presenterar producentobunden information all dokumentation där varje studie visas var för sig med den information som anses viktig, för att därigenom skapa en förståelse om att studier kan visa olika effekter och bieffekter. Number needed to treat (NNT) och number needed to harm (NNH), samt dess konfidensintervall är andra punkter som tas upp. Likaså jämförelser med standardbehandling, biverkningar, sammanställningar från myndigheter, kostnader, bristen av hälsoekonomiska analyser samt om preparatet finns med på rekommendationslistan och i så fall varför eller varför inte. Fördelarna med den producentobundna informationen är att informationen redovisas ur en vetenskaplig synvinkel, åhörarnas frågor uppmuntras, uppgifter om farmakologi och farmakokinetik beskrivs tillsammans med relevant patofysiologi och praxis. Nackdelarna är att presentationen tar lång tid, det kan finnas svårigheter med att ta till sig budskapen som också kan uppfattas som tråkiga, presentationen är inte så glamorös, mottagaren har svårt att kontrollera uppgifterna utifrån ett observant och vetenskapligt sätt samt att upprepning saknas. Motsatsen till producentobunden läkemedelsinformation är produktorienterad information som presenteras av läkemedelsföretag där syftet är att väcka intresse för en produkt för att på så sätt öka försäljningen av det specifika preparatet. Läkemedelsföretagen är, enligt en överenskommelse mellan Sveriges Landsting och

9

Kommuner (SKL) och Läkemedelsindustriföreningen (LIF), skyldiga att ge information om sina produkter så att vårdpersonalen ska kunna använda dem på rätt sätt, samt känna till deras egenskaper, biverkningar och begränsningar. Denna överenskommelse har funnits sedan långt tillbaka och anger hur läkemedelsinformation från företag ska hanteras och vad den ska innehålla.[5] Enligt Liedholm och Linné, går produktorienterad information ut på att upprepa läkemedlets namn flera gånger under presentationen. Innehållet bestäms av ett unikt försäljningsargument (unique selling point, USP) eftersom den är viktig för preparatets image på marknaden. Uttryck som kan representera ett sådant försäljningsargument kan till exempel vara “effektivare hypertonibehandling; effektiv smärtlindring; den mest selektiva etc.”. Informationen omfattar en del basfakta och vissa uppgifter gällande farmakodynamik och farmakokinetik om det passar in i presentationen. En beskrivning av egenskaper och effekter som har hämtats från okontrollerade referenser som ett abstract eller från opublicerat material finns också med i presentationen. Likaså kostnader, hälsoekonomisk bedömning, uppgifter gällande förpackningen, åsikter från kända kliniker, försäljningsstatistik samt hur läkemedlet står i förhållande till konkurrensen. Det diskuteras också om läkemedlet finns med på rekommendationslistan. Anledningen till att det finns på listan kan dock vara något annat än det som presenteras. Finns det däremot inte med, diskuteras det varför det inte gör det i hopp om att skapa skuldkänslor bland åhörarna. Fördelarna med produktorienterad information är att presentationen går snabbt, budskapen är korta och lätta att förstå, läkemedelsreklamen förmedlar samma budskap, åhörarna uppmuntras till att ställa frågor samt att presentationen ser trevlig ut. Nackdelarna är att informationen inte syftar till en rationell och kostnadseffektiv förskrivning, är ofullständig, referensernas evidensgrad presenteras inte, mottagaren har svårt att kontrollera uppgifterna utifrån ett observant och vetenskapligt sätt samt att farmakologin, farmakokinetiken och den kliniska betydelsen är svår att förstå.[4]

Läkemedelsinformation påverkar förskrivning av läkemedel Syftet med läkemedelsinformation är att på något sätt påverka läkarnas förskrivning av läkemedel. Förutom läkemedelsinformation finns det många andra faktorer som påverkar läkarnas förskrivning så som deras utbildningsbakgrund, marknadsföring, relationen till läkemedelsindustrin, kollegor, läkemedelsföretagens marknadsföring, lagstiftning, samt krav från samhället och patienterna. Att ändra förskrivningsmönstret kan vara svårt och kräver ofta komplicerade åtgärder, som

10

ibland bara har måttliga effekter. Det som kan vara mer effektivt är att kombinera flera åtgärder som exempelvis pedagogiska, uppsökande besök, distribution av pedagogiskt material, konferenser, diskussioner med lokala opinionsbildare, revision och återkoppling, samt påminnelser eller lokala konsensusprocesser.[1] I en studie som gjordes i Stockholms läns landsting visades det att förskrivningen av rizatriptan påverkades av producentobunden läkemedelsinformation. Syftet med informationen som förmedlades till läkarna, var att öka förskrivningen av rizatriptan, eftersom en metaanalys hade visat att rizatriptan hade vissa fördelar i jämförelse med sumatriptan vid migränbehandling, och förskrivningen skulle också vara mer kostnadseffektiv. Resultatet blev att de vårdcentraler som tog del av de nya rekommendationerna och informationskampanjen ökade sin förskrivning av rizatriptan under de tre första månaderna, i jämförelse med de vårdcentraler som inte hade tagit del av informationen. Denna skillnad fanns dock inte kvar under det fjärde kvartalet samma år och under det andra halvåret året därpå fanns ingen skillnad alls. Den avtagande effekten kan bero på att läkarna glömmer given information och går tillbaka till sitt tidigare sätt att förskriva. En annan orsak kan vara att det finns en stor omsättning av allmänläkare. För att få en kvarstående effekt skulle det krävas upprepade informationskampanjer.[6] I en annan studie undersökte man om man kunde påverka förskrivningen av rizatriptan i Västra Götaland, men denna gång genom att skicka ut mejl med läkemedelsinformation till samtliga 119 primärvårdsenheter. Antingen skickades inget mejl alls, ett mejl med kort information eller ett mejl med längre information. Det resulterade i en liten ökning av förskrivningen av rizatriptan bland de vårdenheter som fick mejl med information i jämförelse med de som inte fick något mejl alls. Dock såg man även här att ökningen avtog cirka fyra månader senare. För att motverka det skulle ett till mejl kunna skickas ut, vilket skulle vara både kostnadseffektivt och spara tid för läkarna.[3] Det finns också dokumenterat att produktorienterad läkemedelsinformation påverkar läkemedelsförskrivningen. I en studie som gjordes i Tyskland skickades en enkät ut till läkare där de fick besvara hur ofta de får besök från läkemedelsförsäljare och hur pass mycket de upplever att det påverkar deras förskrivning av läkemedel. Studien visade att endast en liten del av läkarna inte tog emot gåvor från försäljarna samt att mindre än hälften var övertygade om att de fick adekvat och korrekt information från försäljarna. Mindre än hälften trodde också att deras förskrivning påverkas ibland eller ofta av besöken. Lieb och Scheurich drog slutsatserna att läkarnas uppfattning om att få adekvat och korrekt information om läkemedel, acceptans av kontorsmaterial och närvaro vid sponsrade utbildningsevenemang är förknippade med förändringen av förskrivningen. Däremot är frekvensen av antal besök från försäljarna, uppfattningen

11

om inflytande från försäljarna och acceptans av alla andra gåvor inte förknippade med en förändrad förskrivning.[7]

Producentobunden läkemedelsinformation i Östergötland Producentobunden läkemedelsinformation i Östergötland, POLI, är en uppsökande verksamhet som innebär att läkare och/eller farmaceuter från Avdelningen för klinisk farmakologi vid Linköpings universitetssjukhus går ut till vårdcentraler och kliniker med aktuell läkemedelsinformation. Vårdpersonalen får information om nya läkemedel, aktuella rekommendationer, beslut gällande läkemedel som redan finns på marknaden samt information om myndighetsbeslut och riktlinjer. Informationen riktas främst till läkare och sjuksköterskor inom primärvården, men också till personalen på sjukhuskliniker. Informationen omfattar effekt och säkerhet för olika läkemedel samt utvärdering av kostnadseffektiviteten hos både nya och äldre läkemedel. Materialet har granskats av läkemedelskommitténs expertgrupper. Ibland presenteras också förskrivningsstatistik för ett visst läkemedel eller en viss läkemedelsgrupp på läns-, länsdels- eller vårdcentralsnivå. När tiden räcker till, presenteras också allmän information från nationella och lokala/landstings-övergripande projekt och aktiviteter kring läkemedel. Det som ligger till grund för den information som presenteras är beslut, värderingar samt information från myndigheter och organisationer inom läkemedelsområdet. Det kan till exempel vara Läkemedelsverket, Europeiska läkemedelsverket (EMA), Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Socialstyrelsen och danska Institut for Rationell Farmakoterapi (IRF), Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Läkemedelskommittén i Östergötland.

Verksamheten för producentobunden läkemedelsinformation kan skilja sig mellan olika landsting. I Östergötland har landstinget erbjudit POLI-möten sedan 2006 till länets vårdcentraler och vissa sjukhuskliniker minst två gånger under våren och en gång under hösten. Det finns inga större skillnader när det gäller hur det var från början i jämförelse med hur det ser ut idag. Till en början fanns dock mer fokus på nya läkemedel, medan det idag blandas med andra nyheter, myndighetsbeslut och riktlinjer. Redan från första början besöktes nästan alla vårdcentraler i regionen mellan tre till fyra gånger per år. POLI-omgångarna planeras av en funktionsansvarig medarbetare på Avdelningen klinisk farmakologi. Inför en ny POLI-omgång är det den funktionsansvarige som

12

kontaktar verksamhetschefen för Klinisk farmakologi, ordförande i läkemedelskommittén samt enhetschefen för Läkemedelsgruppen för att på så sätt ta del av aktuella ämnen som ska tas upp. Den funktionsansvarige deltar också tre gånger om året i en videokonferens med representanter från andra landsting som ingår i nätverket. Vid videokonferensen tas viktiga ämnen upp från andra landsting så att en plan angående samarbete för framtagning av material kan göras. Presentationerna sker under fem till sex veckor och tidpunkten bestäms ungefär fyra månader innan, så att distriktsläkarna kan planera in det. Till en början tas ett preliminärt program fram och några materialproducenter utses som ska besluta om den aktuella expertgruppen redan behöver lämna synpunkter om ett visst ämne. Fyra veckor senare diskuteras materialet med materialproducenterna och då deltar även distriktsläkare. Veckan därpå sker en genomgång av materialet tillsammans med alla utförare. När det preliminära programmet har bekräftats av materialproducenterna, kontaktas expertgruppen som då kan förbereda en rekommendation om den terapi det gäller. Materialet ska stämmas av med övriga materialproducenter och funktionsansvarig för att sedan bekräftas av en expertgrupp inom läkemedelskommittén och först då sker en genomgång med samtliga utförare. När det är ett nytt läkemedel det gäller ber materialproducenten om en rekommendation från expertgruppen. Efter att det preliminära programmet har godkänts, sker en genomgång med utförarna som tar ungefär tre timmar. Under genomgången presenterar varje materialproducent sin del och det sker en diskussion om möjliga oklarheter samt förslag till förbättringar. Därefter är det upp till den funktionsansvarige att godkänna materialet senast en vecka innan startdatum för presentationerna som publiceras på läkemedelswebben. Det är dessa presentationer som ligger till grund vid besöken på vårdenheterna där syftet är att framkalla reflektioner och diskussioner hos läkare och sjuksköterskor. Besöken ska utvärderas minst var tredje år via en elektronisk enkät vilket också är något som den funktionsansvarige ansvarar för.[8]

POLI-möte oktober/november 2012 I oktober/november 2012 hölls ett tredje POLI-besök för det året. Vid det tillfället presenterades det bland annat att det fanns en underförskrivning av bisfosfonater till patienter med mycket hög frakturrisk. Östergötland var ett av de län som hade en låg läkemedelsbehandling med bisfosfonater på 13 %, efter osteoporosfraktur. Vid det här POLI-tillfället presenterades också rekommendationer angående utredning och val av preparat vid osteoporosbehandling. Alendronsyra

13

(Alendronat®) angavs som förstahandsval, zoledronsyra (Aclasta®) som andrahandsval, denosumab (Prolia®) angavs som tredjehandsval och strontiumranelat (Proteolos®) samt raloxifen (Evista®) som fjärdehandsval.[9]

Fördelar och risker med bisfosfonater vid hög frakturrisk Bisfosfonater är potenta hämmare av osteoklaster. De binder till ben och har en förlängd residenstid i skelettet. Preparaten kan förbli bundna till ben under många år, särskilt preparat med hög bindningsaffinitet som till exempel zoledronsyra, alendronsyra och risedronsyra. Dessa preparat ger även effekt i många år efter avslutad behandling, vilket till exempel denosumab, östrogen, raloxifen och kalcitonin inte gör där aktiviteten snabbt förloras. Som med alla läkemedel, finns det också biverkningar med den här typen av preparat. Studier har visat att vid långtidsbehandling kan biverkningar som ostenokros i käken och diafysära lårbensfrakturer vara relaterade till användningen av bisfosfonater. Dessa biverkningar är sällsynta, men allvarliga och förekommer oftast i samband med andra sjukdomstillstånd eller vid samtidig behandling med andra läkemedel. När bisfosfonater förskrivs till patienter med hög risk för framtida benskörhetsfrakturer, minskar de risken för potentiella frakturer. För patienter som behandlas med bisfosfonater i mer än tre år, bör en omprövning göras för fortsatt behandling. Om patienten fortfarande har en hög risk för frakturer vid omprövningen, rekommenderas fortsatt behandling.[10]

Socialstyrelsens statistik för behandling med bisfosfonater Enligt Socialstyrelsen (SoS) ökade antalet receptposter och antalet behandlade patienter i Östergötland mellan år 2011 och 2013 (tabell I). År 2011 behandlades 12,05 patienter per 1 000 invånare och 2013 behandlades 12,14 patienter per 1 000 invånare. Riksgenomsnittet var 11,32 respektive 10,4 patienter per 1 000 invånare år 2011 respektive 2013.[11] Tabell I. Antalet receptposter och behandlade patienter med medel som påverkar benvävnad och mineralisering i Östergötland under åren 2011 och 2013 enligt Socialstyrelsen

14

Medel som påverkar benvävnad och mineralisering

Antal recipen

2011

Antal recipen

2013

Antal patienter

2011

Antal patienter

2013 Alendronsyra 22 622 23 849 4 469 4 819 Zoledronsyra 55 119 51 118 Denosumab 58 200 42 114 Strontiumranelat 63 19 25 8 Risedronsyra 1050 702 315 209 Etidronsyra och kalcium, sekvenspreparat 719 119 221 91

Alendronsyra och kolikalciferol 176 66 58 23 Totalt 24 742 25 074 5 181 5 382

SYFTE Syftet med föreliggande arbete var att utvärdera hur kvaliteten av den producentobundna läkemedelsinformationen, POLI, i Östergötland upplevs av vårdpersonalen och undersöka effekter på läkemedelsförskrivningen.

MATERIAL OCH METODER

Enkätundersökning Innan enkäten gjordes, studerades enkäter från tidigare utvärderingar som gjordes år 2007 och 2011. Utifrån de formulerades sedan elva frågor till den aktuella enkäten. Vissa frågor fick vara kvar för att sedan kunna jämföra resultatet med tidigare utvärderingar, medan andra frågor omformulerades och nya lades till. Läsbarheten av enkäten testades av några medarbetare vid avdelningen. Frågorna som användes i

15

enkäten presenteras i bilaga 1. Den elektroniska enkäten utformades med hjälp av LEO-verktyget som finns tillgängligt från Region Östergötlands datorer. Först skrevs varje fråga in och svarsalternativ valdes ut. För fråga ett, två och nio valdes svarsalternativ där deltagarna fick kryssa i det som stämde in, för fråga tre till åtta valdes svarsalternativ där deltagarna fick bedöma på en skala från ett till fem och för de två sista frågorna, tio och elva, valdes fritextssvar där deltagarna själva fick skriva det de ville. Därefter skrevs en introduktion som beskrev varför enkäten skickades ut och hur lång tid det skulle ta att besvara den. Enkäten skickades till alla läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal på samtliga vårdcentraler och sjukhuskliniker i Östergötland som Avdelningen för klinisk farmakologi vid Linköpings universitetssjukhus hade besökt under de två senaste åren. Enkäten skickades ut via mejl 2015-02-03. Tjugo dagar senare skickades en påminnelse ut till de som inte hade besvarat den och 2015-03-02 studerades resultatet av de svar som hade kommit in.

Analys av förskrivningsmönster Till en början studerades åhörarkopior från POLI-presentationer som ägt rum under de två senaste åren. Dessa åhörarkopior finns tillgängliga på Region Östergötlands hemsida och hittas genom att klicka vidare till vårdgivarwebben, kunskapsstöd, läkemedel, information och utbildning och slutligen producentobunden info. I åhörarkopiorna från oktober/november 2012 fanns information om bisfosfonater, som valdes ut för analys eftersom budskapet var tydligt; förskrivningen bör öka och alendronsyra angavs som förstahandsval. De perioder som studerades var oktober 2011-septermber 2012 (ett år innan POLI) och december 2012-november 2013 (ett år efter POLI) med hjälp av Cognos läkemedelskuber, ett verktyg som är tillgängligt från Region Östergötlands datorer. I läkemedelskuberna angavs ATC-koden MO5B (Medel som påverkar benvävnad och mineralisering), önskad tidsperiod (2011-2013) och önskat mått. Endast preparat med indikationen osteoporos inkluderades i sökningen. Det första måttet som studerades var antal recipen (antal expedierade receptposter på apotek) per månad. Recepten är förskrivna av primärvården i Östergötland (Region Östergötlands (före detta landstinget) vårdcentraler och vårdcentraler i privat regi (men med avtal med Region Östergötland)). Detta mått valdes för att kunna se om

16

förskrivningen hade ökat efter informationsperioden. Det andra måttet som studerades var kostnaden för receptposterna för att kunna se om det hade skett någon kostnadsförändring Det tredje och sista måttet som studerades var definierade dygnsdoser (DDD) för att uppskatta hur många patienter som hade behandlats. Här gjordes antagandet att den definierade dygnsdosen också motsvarade den genomsnittliga dosen i patientgruppen. De siffror som hämtades ur läkemedelskuberna adderades för de perioder som var av intresse, och dividerades sedan med antalet dagar per år för att få fram ett uppskattat värde.

Statistik

Eftersom alendronsyra var det preparat som förskrevs mest, räknades andelen alendronsyra ut i procent. Medelvärdet av procentvärdena räknades ut för kvartal sju och elva för att kunna jämföra perioden innan POLI med perioden efter. I samband med förskrivningsanalysen gjordes ett t-test för att se om ökningen av antalet receptposter, kostnadsminskningen och ökningen av antalet patienter var statistiskt signifikant. T-testet gjordes i Excel genom att ”T.TEST” följt av de perioder som skulle jämföras för respektive preparat (oktober 2011-september 2012 och december 2012-november 2013) angavs i funktionsfältet i parantes följt av ”2;3”, där två stod för två-sidigt t-test och tre för att värdena är från populationer med olika fördelning, för att räkna fram ett p-värde. När ett p-värde för det totala värdet skulle beräknas, angavs ”T.TEST” följt av de perioder som skulle jämföras i funktionsfältet följt av ”2;2”, där den andra tvåan stod för att värdena är från populationer med samma fördelning. För att värdet skulle anses vara statistiskt signifikant skulle p vara <0,05.

RESULTAT

Enkätundersökning De svar som presenteras är de svar som var av störst intresse och relevans för den här studien.

17

Av de cirka 750 personer som fick enkäten, var det 151 som besvarade den, alltså endast 20 %. Av dessa 151 var det 47 personer, framför allt sjuksköterskor/distriktssköterskor, som svarade att de inte hade tagit del av POLI under de senaste åren. Etthundrafyra personer, varav 82 läkare och 22 sjuksköterskor/distriktssköterskor hade deltagit i verksamheten. En majoritet av läkarna och knappt hälften av de sjuksköterskorna/distriktssköterskorna som hade deltagit, angav att de hade deltagit vid de flesta utbildningstillfällena (tabell II). Tabell II. Sammanställning av svaren på frågan Bedöm hur ofta du har tagit del av Poli under de två senaste åren med svarsalternativen Aldrig deltagit, Deltagit vid enstaka tillfällen och Deltagit vid de flesta tillfällen

Yrkeskategori

Aldrig deltagit

Deltagit vid

enstaka tillfällen

Deltagit vid de flesta

tillfällen

Totalt

Läkare 2 12 70 84

Sjuksköterska/distriktssköterska 43 12 10 65

Annan 2 0 0 2 Totalt 47 24 80 151 Frågan Upplevde du att informationen var trovärdig och objektiv besvarades av alla läkare och 20 sjuksköterskor/distriktssköterskor. De flesta läkare instämde helt och majoriteten av sjuksköterskorna/distriktssköterskorna instämde till stor del. Några få läkare besvarade frågan med en etta eller tvåa, medan inga av sjuksköterskorna/distriktssköterskorna valde de svarsalternativen (figur 1).

18

Figur 1. Svarsfrekvens i procent på frågan Upplevde du att informationen var trovärdig och objektiv

med svarsalternativen 1-5 där 1=instämmer inte och 5=instämmer helt. Åttiotvå läkare och 20 sjuksköterskor/distriktssköterskor besvarade frågan.

Upplever du att informationen har påverkat eller kommer att påverka din handläggning av en eller flera patienter (handläggning, förskrivning etc.) besvarades av 81 läkare och 19 sjuksköterskor/distriktssköterskor. Nästan hälften av läkarna och sjuksköterskorna/distriktssköterskorna instämde till stor del. Varken någon läkare eller sjuksköterska/distriktssköterska besvarade frågan med instämmer inte alls (figur 2).

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1 2 3 4 5

Upplevede du att informationen var trovärdig och objektiv?

Läkare

Sjuksköterska/distriktssköterska

instämmer inte instämmer helt

19

Figur 2. Svarsfrekvens i procent på frågan Upplever du att informationen har påverkat eller kommer

att påverka din handläggning av en eller flera patienter (handläggning, förskrivning etc.) med svarsalternativen 1-5 där 1=instämmer inte och 5=instämmer helt. Åttioen läkare och 19

sjuksköterskor/distriktssköterskor besvarade frågan.

Frågan Vilket är ditt totalintryck av den producentobundna läkemedelsinformationen besvarades av 79 läkare och 19 sjuksköterskor/distriktssköterskor. Majoriteten av alla läkare och sjuksköterskor/distriktssköterskor hade fått ett väldigt bra intryck. Endast fyra läkare hade fått ett dåligt intryck av informationen (figur 3).

Figur 3. Svarsfrekvens i procent på frågan Vilket är ditt totalintryck av den producentobundna

läkemedelsinformationen med svarsalternativen 1-5 där 1=dåligt och 5=mycket bra. Sjuttionio läkare och 19 sjuksköterskor/distriktssköterskor besvarade frågan.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1 2 3 4 5

Upplever du att informationen har påverkat eller kommer att påverka din handläggning av en eller

flera patienter?

Läkare

Sjuksköterska/distriktssköterska

instämmer inte instämmer helt

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5

Vilket är ditt totalintryck av den producentobundna läkemedelsinformationen?

Läkare

Sjuksköterska/distriktssköterska

dåligt mycket bra

20

Åttio läkare och 19 sjuksköterskor/distriktssköterskor besvarade frågan Hur ofta vill du ha denna typ av möten. Flertalet läkare svarade fyra gånger per år och mer än hälften av sjuksköterskorna/distriktssköterskorna svarade två gånger per år (tabell III). Tabell III. Sammanställning av svaren på frågan Hur ofta vill du ha denna typ av möten med svarsalternativen 1 gång/år, 2 gånger/år, 3 gånger/år, 4 gånger/år och 5 gånger/år.

Hur ofta vill du ha denna typ av möten?

Svarsalternativ Läkare Sjuksköterska/ distriktssköterska Totalt

1 gång/år 1 1 2 2 gånger/år 14 10 24 3 gånger/år 11 4 15 4 gånger/år 47 3 50 5 gånger/år 7 1 8 Totalt 80 19 99

Frågor med fritextsvar De två sista frågorna i enkäten besvarades med fritextsvar. Cirka en femtedel av de som besvarade enkäten, besvarade frågorna med fritextsvar. Frågan Har du förslag på ämnen som du vill ha information om framöver fick flera positiva svar, men också några mer kritiska: ”Då man t ex gärna lyfter fram studier som ur ett hälsoperspektiv, alltså effekt, biverkningsprofil mm, stödjer användandet av billiga läkemedel, och nästan kan vara raljerande mot de som pekar på motsatsen, alltså de studier som förordar användandet av nya el dyrare preparat, menar jag att man tappat sin vetenskapliga trovärdighet. Jag menar att man bör presentera fakta, både vad det gäller effekt, biverkningar mm, och ekonomi. Man kan inte ena gången säga att det enda som gäller är evidens (när den förordar billiga alternativ) för att nästa gång säga att erfarenhet är ok(när DEN gör detsamma). Man är kanske producentobunden i sin presentation, men definitivt inte oberoende i ordets egentliga mening. Jag vill se vetenskapliga fakta helt enkelt.” ”Vi får information om nya läkemedel men det är lika viktigt att få regelbunden uppdatering av den evidens som står bakom de olika expertgruppernas beslut om REK-lista preparat. Det är också viktigt för att öka och behålla LMK-s

21

trovärdighet.” På frågan Har du andra synpunkter på den producentobundna läkemedelsinformationen visar läkarnas svar att trovärdigheten av informationen baseras på vem som presenterar den: ”Det är ett stort mervärde när informationen ges av läkare till läkare.” ”Påverkas förstås vem som framför den. Vissa mer trovärdiga och får större genomslag bland kollegorna.”

Förskrivningsstatistik Under året efter POLI-omgången med information om bisfosfonater, december 2012-november 2013, ökade antalet recipen för medel som påverkar benvävnad och mineralisering i jämförelse med året innan POLI, oktober 2011-september 2012 (tabell IV). Tabell IV. Antal recipen under perioderna oktober 2011-september 2012 och december 2012-november 2013 för medel som påverkar benvävnad och mineralisering, den procentuella skillnaden och skillnadens statistiska signifikans i form av p-värde.

Medel som påverkar benvävnad och mineralisering

Antal recipen

okt 2011-sep 2012

Antal recipen

dec 2012-nov 2013

Procentuell skillnad

(%)

p-värde

Alendronsyra 9 406 9 984 6 0,038* Zoledronsyra 7 16 129 0,077 Denosumab 18 45 150 0,003* Strontiumranelat 33 15 -55 0,007 Risedronsyra 300 263 -12 0,166 Etidronsyra och kalcium, sekvenspreparat 467 122 -74 1×10-6*

Alendronsyra och kolekalciferol 24 13 -46 0,019* Totalt 10 255 10 458 2 0,442 * = statistiskt signifikant

22

Majoriteten av alla recept som expedierades var recept för alendronsyra och ökningen av dessa recept är statistiskt signifikant. Samtidigt som recepten för alendronsyra ökade, minskade antalet receptposter för de flesta andra preparat (figur 4).

Figur 4. Expedierade recept för medel som påverkar benvävnad och mineralisering kvartalsvis åren

2011-2013. Pilen visar tidpunkten för POLI. Perioden efter POLI minskade kostnaderna för de recept som hade expedierats för medel som påverkar benvävnad och mineralisering, i jämförelse med perioden innan POLI. Kostnaderna minskade för nästan samtliga preparat och särskilt för sekvenspreparatet etidronsyra och kalcium (tabell V). Kostnaderna för alendronsyra ökade och stod för nästan hela totalkostnaden (figur 5).

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Antal recipen

Kvartal

Samtliga preparat

AlendronsyraPOLI

23

Tabell V. Kostnaden för medel som påverkar benvävnad och mineralisering som expedierades året innan och året efter POLI, den procentuella skillnaden och skillnadens statistiska signifikans i form av p-värde.

Medel som påverkar benvävnad och mineralisering

Kostnad (kr)

okt 2011-sep 2012

Kostnad (kr)

dec 2012-nov 2013

Procentuell skillnad

(%)

p-värde

Alendronsyra 971 355 1 040 655 7 0,19

Zoledronsyra 33 329 20 191 -39 0,12

Denosumab 47 250 129 526 174 0,0013* Strontiumranelat 32 117 15 643 -51 0,013* Risedronsyra 39 466 30 191 -24 0,033* Etidronsyra och kalcium, sekvenspreparat 279 000 77 562 -72 1,43×10-6*

Alendronsyra och kolekalciferol 27 835 18 336 -34 0,024* Totalt 1 430 908 1 381 721 -3 0,50 * = statistiskt signifikant

Figur 5. Kostnaderna för medel som påverkar benvävnad och mineralisering i kronor kvartalsvis åren

2011-2013. Pilen visar tidpunkten för den producentobundna informationen.

Året efter POLI uppskattades det att fler patienter behandlades med medel som påverkar benvävnad och mineralisering, i jämförelse med året innan POLI. Fler patienter behandlades med alendronsyra och denosumab och färre behandlades med

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kostnad (kr)

Kvartal

Samtliga preparat

AlendronsyraPOLI

24

resterande preparat. Den procentuella skillnaden är statistiskt signifikant för alla preparat (tabell VI). Alendronsyra stod nästan för all behandling av samtliga patienter (figur 6). Tabell VI. Uppskattat antal patienter som behandlades med bisfosfonater perioden innan och efter POLI, den procentuella skillnaden och skillnadens statistiska signifikans i form av p-värde.

Medel som påverkar benvävnad och mineralisering

Antal patienter

Antal patienter

Procentuell skillnad

(%)

p-värde

okt 2011-sep 2012

dec 2012-nov 2013

Alendronsyra 2507 2680 7 0,004* Zoledronsyra - - - - Denosumab 10 29 2 0,001* Strontiumranelat 7 4 -4 0,015* Risedronsyra 75 64 -15 0,097* Etidronsyra och kalcium, sekvenspreparat 19 5 -74 2,10×10-6

Alendronsyra och kolekalciferol 7 4 -43 0,019*

Totalt 2 626 2 786 6 0,009* * = statistiskt signifikant

Figur 6. Uppskattat antal patienter som behandlades med medel som påverkar benvävnad och

mineralisering, kvartalsvis åren 2011-2013. Pilen visar tidpunkten för POLI.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Antal patienter

Kvartal

Totalt

AlendronsyraPOLI

25

Alendronsyra är det preparat som stod för majoriteten av antalet receptposter och dess kostnader, både året innan POLI och året efter. Det var också detta preparat som de flesta patienter behandlades med (figur 7). Efter POLI, ökade medelvärdet för andelen alendronsyra med fyra procentenheter för antalet recipen, med åtta procentenheter för kostnaderna och andelen av antalet patienter som behandlades med preparatet ökade med en procentenhet. Det sista kvartalet 2013 behandlades nästan alla patienter med alendronsyra (tabell VII). Tabell VII. Procentandel alendronsyra av alla receptposter för medel som påverkar benvävnad och mineralisering åren 2011-2013, andelen alendronsyra av receptposternas kostnader och andelen patienter som behandlades med alendronsyra samt medelvärden för samtliga mått, året före och året efter POLI.

År 2011 2012 2013

Kvartal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Andelen recipen (%) 90 89 89 91 91 92 93 93 94 96 96 96 Medel (%) 92 96 Kostnad (%) 57 60 58 67 66 68 70 72 73 78 71 80 Medel (%) 69 77 Andelen patienter (%) 94 94 94 95 95 96 95 96 96 97 96 96 Medel (%) 95 96

Figur 7. Andelen alendronsyra av antalet recipen, dess kostnader och hur stor andel av alla patienter som behandlades med alendronsyra i procent kvartalsvis åren 2011-2013. Pilen

visar tidpunkten för den producentobundna informationen.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Kvartal

Andel alendronsyra

Antal recipen

Kostnad

Antal patienterPOLI

26

DISKUSSION Föreliggande studie visade att den producentobundna läkemedelsinformationen i Östergötland i huvudsak uppfattades positivt av vårdpersonalen, förskrivningen av bisfosfonater ökade samtidigt som kostnaderna minskade, samt att andelen alendronsyra ökade. Ökningen av det uppskattade antalet behandlade patienter och den ökade förskrivningen av alendronsyra var statistiskt signifikant.

Studiedesign Metoden för utvärderingen av POLI var både enkel och billig. Eftersom enkäten skickades ut via mejl, fanns det inte mycket som kunde göras för att påverka svarsfrekvensen. Vissa väljer att besvara den, medan andra inte ens öppnar eller ser mejlet om de har en aktiv inkorg och vissa stänger av efter knappt halva trots att enkäten endast tog några få minuter att besvara. För att få en större svarsfrekvens skulle informatörerna framöver kunna dela ut enkäten i slutet av det sista mötet var tredje år så att deltagarna kunde besvara den på plats. Det skulle bli mer kostsamt då någon måste ta sig tid att sammanställa resultaten, vilket datorn gör annars, men det skulle antagligen bli mer värdefullt för informatörerna som skulle öka sin chans att fånga upp det som deltagarna upplever som mindre bra och därmed kunna förbättra det. Själva enkäten skulle också kunna förändras. Istället för att ha en skala från ett till fem på svarsalternativen, skulle den kunna ändras till en skala som går från ett till fyra. Det skulle tvinga deltagarna att antingen svara sämre eller bättre och inte mitt emellan. Anledningen till att det inte användes i den här studien, var för att det inte hade använts i tidigare utvärderingar och därmed skulle det försvåra en jämförelse med tidigare resultat. En annan svaghet med studien är att DDD användes vid uppskattningen av antalet behandlade patienter, eftersom det inte ger ett exakt värde. Ett antagande gjordes att den definierade dygnsdosen också motsvarade den genomsnittliga dosen i patientgruppen, men det är möjligt att vissa patienter hade en lägre eller högre dos. Det är också möjligt att det finns patienter som inte sköter sin dosering.

27

Bortfallsanalys Svarsfrekvensen av enkäten blev endast 20 %. Trots det, är det en ökning med 55 % i jämförelse med utvärderingen 2011 då endast 98 personer besvarade enkäten.[11] Vid den här utvärderingen var det en del som inte ens besvarade alla frågor och endast en femtedel besvarade de sista frågorna med fritextsvar. Detta ger ett resultat som inte är generaliserbart för samtlig vårdpersonal på alla de vårdcentraler och kliniker som besöktes av verksamheten. En högre svarsfrekvens hade helt klart påverkat resultatet. Antingen hade det positiva resultatet förstärkts, eller så hade det jämnats ut om fler hade varit negativa i sina svar.

Utvärdering av POLI Resultatet av enkäten blev positivt. De flesta, både läkare och sjuksköterskor/distriktssköterskor, har ett bra totalintryck av verksamheten och tycker att informationen är trovärdig och lärorik. Det finns dock de som menade att trovärdigheten baseras på om det är en läkare eller farmaceut som presenterar informationen. Läkarna menar att de hellre ser en läkare som förmedlar informationen än en farmaceut då de föredrar någon som har erfarenhet av att ordinera och förskriva läkemedel. Däremot visar förslagen på framtida ämnen samt resultatet av hur många som upplever att POLI påverkat eller kommer att påverka deras handläggning av patienterna, på motsatsen. Alltså att vårdpersonalen har förtroende för informatörerna, annars hade de inte tagit till sig informationen och använt sig av den i praktiken. Något annat som tyder på att vårdpersonalen har förtroende för informatörerna är förskrivningsstatistiken som både ökade och blev mer rationell, om man antar att ökningen berodde på POLI. I huvudsak är de flesta nöjda med POLI-mötena och tycker att det är bra att de finns. Det verkar dock som att läkare uppskattar dem mer än vad sjuksköterskor/distriktssköterskor gör. Det kan tänkas bero på att det främst är läkare som förskriver läkemedel och därför har de både större nytta av informationen och ett större intresse för den, men eftersom sjuksköterskor/distriktssköterskor har stor kontakt med patienterna är sådan information även användbar för dem även om de inte förskriver läkemedel i lika stor utsträckning som läkarna gör. Om det är så att sjuksköterskorna/distriktssköterskorna har ett mindre intresse, skulle man kunna ha med information om vad de får förskriva i kommande möten, precis som en utav dem påpekade, för att på så sätt få de att känna sig mer delaktiga.

28

Bland många positiva kommentarer fanns det en som var mer kritisk. En läkare upplevde att endast studier som lyfter fram billiga läkemedel presenterades medan de som visade motsatsen inte togs med och därmed upplevdes inte informationen vara så objektiv som den borde vara. Just den här kommentaren är viktig att lyfta fram då det är den typ av kommentar som kan bidra till förbättringar inom verksamheten. Vid framtida informationstillfällen kan det vara viktigt att tänka på att presentera information från olika synvinklar så att deltagarna upplever att ”hela sanningen visas” och att informationen inte försöker vinklas på något sätt, som läkemedelsföretag oftast gör. Jämförelse med tidigare utvärdering 2011 I jämförelse med en tidigare utvärdering som gjordes 2011 ses inga märkvärda skillnader mellan resultaten. I den tidigare utvärderingen var intrycket av POLI också positivt och de flesta ville ha möten tre till fyra gånger per år. Det som är intressant är att vissa läkare vid den här utvärderingen gav samma förslag på ämnen de skulle vilja veta mer om som gavs vid utvärderingen 2011. Orsaken till det skulle kunna vara att informatörerna har valt att inte presentera dessa ämnen, läkarna som skrev det den här gången kan ha missat de informationsperioderna eller är nya på jobbet. En annan orsak kan vara att tiden inte räcker till allt som informatörerna vill presentera och därför presenteras endast det som anses vara det allra viktigaste.[13]

Ökad behandling med minskade kostnader

Resultatet av förskrivningsanalysen visar att förskrivningen av bisfosfonater ökade året efter POLI, i jämförelse med året innan POLI. Från och med POLI-tillfället ökade förskrivningen lite hela tiden, särskilt för alendronsyra. Det sågs alltså ingen övergående effekt i förskrivningen, vilket har observerats i tidigare studier där effekten har avtagit några månader efter att informationen har presenterats. Det kan bero på att man i tidigare studier har jämfört en population som har fått information med en som inte har fått, vilket inte har gjorts i den här studien där samtliga deltagare har tagit del av samma information.[3+6] Varför förskrivningen ökade kan bero på flera olika faktorer. Ökningen kan dels ha berott på POLI då underförskrivningen av bisfosfonater och nya behandlingsrekommendationer presenterades[9], men också information från annat håll. Det kan till exempel ha varit en artikel i tidningen Dagens Dos, som publiceras av Östergötlands läkemedelskommitté. I ett nummer från februari 2011 skrevs om att en veckotablett Alendronat® (alendronsyra) kostar mindre än 200 kr per år och

29

minskar risken för höft- och kotfrakturer med 30-40 % vilket i sin tur skulle minska frakturkostnaderna för sjukvården. Även här skrevs det om att det fanns en underförskrivning av bisfosfonater i Östergötland.[12] Den artikeln publicerades dock cirka 1,5 år innan POLI-tillfället vilket innebär att läkarna kan ha tagit del av ytterligare någon annan information som också påverkade deras förskrivning, till exempel information från statliga myndigheter. Ytterligare en anledning till att förskrivningen ökade kan vara för att antalet patienter som behövde behandling ökade. Patientökningen kan i sig också vara en effekt av POLI då man ville se att fler behandlades och därmed är även patientökningen positiv. Ökningen var dock endast 160 patienter (6 %) vilket är lågt med tanke på den stora underförskrivningen som presenterades under POLI-mötet. Samtidigt som antal recipen och patienter ökade, minskade kostnaderna. Detta tyder på en mer kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning vilket innebär att läkarna har tagit till sig den information som de tagit del utav, vare sig det är POLI eller information från annat håll. Kostnadsminskningen beror främst på en ökad förskrivning av alendronsyra vilket är positivt då just alendronsyra rekommenderades som förstahandspreparat vid behandling av osteoporos.[9]

Jämförelse med Socialstyrelsens statistik Socialstyrelsens statistik för användningen av bisfosfonater i Östergötland visar också en ökning av förskrivningen av bisfosfonater och en ökning av behandlade patienter, men själva siffrorna skiljer sig från de siffror som hämtades ur Cognos läkemedelskuber. Det skulle gissningsvis kunna bero på att ApoDos-patienterna inte involveras i den statistik som finns i Cognos läkemedelskuber eller att statistiken endast baseras på ett antal arbetsplatser och därför endast omfattar cirka hälften av patienterna i jämförelse med Socialstyrelsens siffror. Enligt Socialstyrelsen behandlades fler patienter per 1 000 invånare i Östergötland än vad det gjorde nationellt där behandlingen dessutom minskade mellan 2011 och 2013. Det innebär att det användes mer bisfosfonater än vad det påstods under POLI-mötet där det gavs information om att det fanns en underförskrivning.[9+11]

Framtida studier Skulle man i framtida studier också vilja titta på hur POLI eller någon annan verksamhet som förmedlar producentobunden läkemedelsinformation påverkar

30

läkarnas förskrivning, skulle man kunna ha en kontrollgrupp som inte får ta del av informationen. På så sätt skulle man bli säkrare på att de ändringar som ses i förskrivningsmönstret beror på just POLI. Man skulle också kunna välja att bara titta på vad läkare som förskriver just den typen av läkemedel har förskrivit, i det här fallet skulle det bli ortopederna. I framtida studier skulle man kunna undersöka hur mycket det kostar regionen att ha en verksamhet som ger producentobunden läkemedelsinformation då man också måste ta hänsyn till vad det kostar att alla läkare ska ta sig tid till att delta vid POLI-mötena. Denna kostnad skulle sedan kunna jämföras med den kostnadsminskning som fås tack vare en mer rationell läkemedelsförskrivning, för att på så sätt se om verksamheten är lönsam och om regionen faktiskt gör en kostnadsbesparing. Det som också skulle kunna undersökas är produktorienterad läkemedelsinformation och vilka effekter den ger på läkarnas förskrivning av läkemedel samt hur det påverkar landstingens kostnader. SLUTSATS I den här studien ökade behandlingen med bisfosfonater samtidigt som läkemedelskostnaderna minskade. Det är svårt att avgöra om det endast beror på POLI-mötet som hölls i oktober/november 2012. Ökningen av antalet behandlade patienter var låg med tanke på betydelsen av den ökade användningen, men i jämförelse med siffror från SoS var behandlingen högre än vad man påstod. Trots det, kan slutsatsen dras att POLI kan ha bidragit till en mer rationell läkemedelsbehandling vilket är positivt ur patientens synvinkel. Dessutom har vårdpersonalen i primärvården i Östergötland ett gott intryck av verksamheten. Därför skulle POLI med stor sannolikhet kunna påverka deras handläggning av patienter. Framöver är det viktigt att följa upp POLI-omgångarna med den här typen av analyser av bland annat förskrivningsmönster för att få en bekräftelse på att budskapen når fram och verksamheten bidrar till en rationell och kostnadseffektiv behandling.

31

REFERENSER 1. Bernal-Delgado E, Galeote-Mayor M, Pradas-Arnal F, Peiró-Moreno S.

Evidence based educational outreach visits: effects on prescription of non-

steroidal anti-inflammatory drugs. J Epidemiol Community Health. 2002

Sep;56(9):653-8.

2. Carlzon D, Gustafsson L, Eriksson AL, Rignér K, Sundström A, Wallerstedt

SM. Characteristics of primary health care units with focus on drug

information from the pharmaceutical industry and adherence to prescribing

objectives: a cross-sectional study. BMC Clin Pharmacol. 2010 Feb 15;10:4.

doi: 10.1186/1472-6904-10-4.

3. Edward C, Himmelmann A, Wallerstedt SM. Influence of an e-mail with drug

information attachment on sales of prescribed drugs: a randomized controlled

study. BMC Clin Pharmacol. 2007 Oct 18;7:12.

4. Liedholm H, Linné AB. Läkemedelsinformation måste granskas kritiskt.

Läkartidnigen. 2001 Apr 18;98(16):1892-7.

5. Överenskommelse om samverkansformer mellan Läkemedelsföretag och den

offentliga Hälso- och sjukvården och dess medarbetare [Internet]. [citerad 2015

10 mars] Tillgänglig

från: https://internwebben.ki.se/sites/default/files/lifavtal__20101112.pdf

6. Vitols S, Vetr A, Tomson T. Förskrivningsmönstret går att påverka med

producentobunden information. Läkartidningen. 2004 Aug 19;101(34):2573-5.

7. Lieb K, Scheurich A. Contact between Doctors and the Pharmaceutical

Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS One.

2014 Oct 16;9(10):e110130. doi: 10.1371/journal.pone.0110130. eCollection

2014.

8. Malmberg E, Producentobunden läkemedelsinformation (preliminär version

140613). Kommande 2015.

9. Vårdgivarwebb för Region Östergötland [Internet]. [uppdaterad 2013 18 mars,

citerad 2015 23 januari]. Tillgänglig från:

http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/Startsida/Verksamheter/Regiondire

32

ktor/Rad-och-kommitteer-/Lakemedel-new/Utbildning/Producentobunden-

lakemedelsinformation/Bakgrundsmall-med-tabell/

10. Brown JP, Morin S, Leslie W, Papaioannou A, Cheung AM, Davison

KS, Goltzman D et al. Bisphosphonates for treatment of osteoporosis: expected

benefits, potential harms, and drug holidays. Can Fam Physician. 2014

Apr;60(4):324-33.

11. Statistikbas för läkemedel [Internet]. [citerad 2015 22 mars]. Tillgänglig från:

http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel

12. Dagens Dos nr 1 februari 2011 [Internet]. [uppdaterad 2014 17 mars, citerad

2015]. Tillgänglig från:

http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/pages/128102/11-

0103%20Dagens%20Dos_nr1_2011.pdf

13. Malmberg E, Enkät POLI läkare och SSK nov/dec 2011.

33

BILAGA 1

Elektronisk enkät för utvärdering av POLI

Producentobunden läkemedelsinformation - utvärdering primärvården 2015

Region Östergötland erbjuder länets vårdcentraler producentobunden läkemedelsinformation (Poli) tre gånger per år, då en apotekare eller informationsläkare från Klinisk farmakologi besöker enheten för information och diskussion kring aktuella rekommendationer och beslut kring läkemedel. För att utvärdera och förbättra verksamheten är vi tacksamma om du besvarar enkäten och tänker tillbaka på de senaste två årens informationstillfällen. Om du inte har tagit del av Poli de två senaste åren svarar du "aldrig" på första frågan och skickar in svaret direkt. Enkäten består av tio korta frågor och tar bara 1-2 minuter att besvara. Vid eventuella frågor, kontakta Eva Malmberg Klinisk farmakologi - enhet för rationell läkemedelsanvändning eva.malmberg@regionostergotland.se

34

1. Vilken yrkeskategori tillhör du? Läkare Sjuksköterska/distriktssköterska Annan 2. Bedöm hur ofta du har tagit

del av Poli under de två senaste åren.

Aldrig Vid enstaka tillfällen

Vid de flesta tillfällena

3. Gav informationen dig ny

kunskap? i liten grad i hög grad

1 2 3 4 5

4. Upplevde du att

informationen var trovärdig och objektiv?

instämmer inte instämmer helt 1 2 3 4 5

5. Tyckte du att

informationen var på en lagom nivå?

för låg nivå för hög nivå 1 2 3 4 5

6. Upplever du att

informationen har påverkat eller kommer att påverka din handläggning av en eller flera patienter (handläggning, förskrivning etc.)?

instämmer inte instämmer helt 1 2 3 4 5

7. Kändes blandningen av

informationen kring nya läkemedel, myndighetsbeslut och riktlinjer adekvat?

instämmer inte instämmer helt 1 2 3 4 5

35

8. Vilket är ditt totalintryck av den producentobundna läkemedelsinformationen?

dåligt mycket bra 1 2 3 4 5

9. Hur ofta tycker du att du vill ha denna typ av möten? 1 gång/år 2 gånger/år 3 gånger/år 4 gånger/år 5 gånger/år 10. Har du förslag på ämnen som du vill ha information om framöver?

11. Har du andra synpunkter på den producentobundna läkemedelsinformationen?

Tack för din medverkan!

391 82 Kalmar Tel 0480-446200 info@lnu.se Lnu.se