streptokokkeninfektionen -harmlos bis tödlich · • tonsillitis • scharlach • impetigo •...
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07/11/2018
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Streptokokkeninfektionen
- harmlos bis tödlich
Thomas Valentin
Sektion für Infektiologie und Tropenmedizin
Universitätsklinik für Innere Medizin
LKH-Universitätsklinikum Graz
Streptokokken und Fische
meist harmlos oft tödlich
...aber nicht immer
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StreptokokkenGruppe Spezies Erkrankungen
A Streptococcus pyogenes Pharyngitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, Haut-Weichteilinfektionen, Sepsis, Scharlach, Toxic Shock Syndrome, Rheumatisches Fieber
B S. agalactiae Sepsis inkl. Puerperalsepsis und Neonatalsepsis, Meningitis, Hautinfektionen, Endocarditis, septische Arthritis
C, G S. equi, S. canis Pharyngitis, Hautinfektionen, Impetigo, Puerperalsepsis, Neonatalsepsis, Endocarditis, Septische Arthritis
D Enterokokken: E. faecalis, E.
faecium
Andere: S. bovis, S. equinus
Endocarditis, intra-abdominelle Infektionen, Wundinfektionen
S. gallolyticus Colon-Adenome und Karzinome, Endocarditis
Viridans S. mutans, S. sanguis, S.
salivarius, S. mitior, S.
anginosus (formerly S milleri), S.
constellatus, S. intermedius
Endocarditis, Bakteriämie, Meningitis, Abszesse (S. anginosus)
S. suis Meningitis
S. iniae Haut-Weichteilinfektionen, invasive Infektionen von Fischen
S. pneumoniae Pneumonie, Sepsis, Menigitis, Sinusitis, Otitis media
StreptokokkenGruppe Spezies Erkrankungen
A Streptococcus pyogenes Pharyngitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, Haut-Weichteilinfektionen, Sepsis, Scharlach, Toxic Shock Syndrome, Rheumatisches Fieber
B S. agalactiae Sepsis inkl. Puerperalsepsis und Neonatalsepsis, Meningitis, Hautinfektionen, Endocarditis, septische Arthritis
C, G S. equi, S. canis Pharyngitis, Hautinfektionen, Impetigo, Puerperalsepsis, Neonatalsepsis, Endocarditis, Septische Arthritis
D Enterokokken: E. faecalis, E.
faecium
Andere: S. bovis, S. equinus
Endocarditis, intra-abdominelle Infektionen, Wundinfektionen
S. gallolyticus Colon-Adenome und Karzinome, Endocarditis
Viridans S. mutans, S. sanguis, S.
salivarius, S. mitior, S.
anginosus (formerly S milleri), S.
constellatus, S. intermedius
Endocarditis, Bakteriämie, Meningitis, Abszesse (S. anginosus)
S. suis Meningitis
S. iniae Haut-Weichteilinfektionen, invasive Infektionen von Fischen
S. pneumoniae Pneumonie, Sepsis, Menigitis, Sinusitis, Otitis media
> 500,000 Todesfälle
weltweit pro Jahr
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Streptokokken Gruppe A
• Pharyngitis
• Tonsillitis
• Scharlach
• Impetigo
• Erysipel
• Otitis media
• Sinusitis
• Pneumonie
• Sepsis
• Meningitis
• Toxic Shock Syndrome
• Nekrot. fasciitis
harmlos tödlichReservoir: Mensch
Streptokokken Gruppe A
Walker et al, Clin Microbiol Rev 2014; 27(2), 264–301
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Streptokokken Gruppe A
Walker et al, Clin Microbiol Rev 2014; 27(2), 264–301
emm Typen 1,3,12, 28: 40% der weltweiten Infektionen
A-Streptokokken-Pharyngitis
• A-Streptokokken häufigster Erreger der Pharyngitis bei Kindern und Jugendlichen.
• Im Winter bis 40% der Fälle.
• Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen, Lymphadenopathie.
• Dauer 3-5 Tage
• Komplikationen: akutes rheumatisches Fieber, post-Streptokokken-GN
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• Klinische Kriterien erhöhen Wahrscheinlichkeit:
– scarlatiformes Exanthem
– Petechien am Gaumen
– Tonsillenvergrösserung ohne Stippchen
– Erbrechen
– Vergrösserte, druckschmerzhafte cervikaleLymphknoten
Shaikh et al, J Pediatr. 2012;160(3):487
A-Streptokokken-Pharyngitis
Wen testen auf A-Streptokokken
• Centor Kriterien (ESCMID)
– Stippchen
– schmerzhafte anteriore cervikaleLymphadenopathie
– Fieber
– Fehlen von Husten
– Alter
• Clinical judgement (AHA, IDSA)
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1 Shulman et al, Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279
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Centor Kriterien (ESCMID)
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
Antigen-Schnelltest / Kultur bei Strep. A Pharyngitis: Erwachsene
• Schnelltest evtl. bei 3-4 Centor Kriterien– Bei 0-2 Centor Kriterien üblicherweise nicht indiziert(Asymptomatische Träger in 4-5% der Erwachsenen)
• Keine Kultur bei negativem Schnelltest empfohlen• Keine routinbemässige Biomarker-Bestimmung• Kultur bei Hochrisikopatienten
– Immunsuppression– Z.n. rheumatischem Fieber– Kontaktpersonen von Hochrisikopatienten– Personen mit hohem klinischem Verdacht und negativem
Schnelltest– Hohe Personendichte (Kasernen, Heime, etc.)
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
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Klinische Kriterien nicht ausreichend sensitiv und spezifisch(Asymptomatische Träger in 5-21% der Kinder von 3 bis 15 Jahren)
• Akute Tonsillopharyngitis (Erythem, Ödem, Stippchen) oderscarlatiniformes Exanthem UND Fehlen von Zeichen der viralenInfektion (Schnupfen, Husten, Heiserkeit, Diarrhoe, Conjunctivitis…
• Passende Klinik UND Kontakt
• Kinder > 3 Jahre: Pharyngitis, Fieber, Kopf- und Bauchschmerzen, Gaumenpetechien, schmerzhafte vordere cervikaleLymphadenopathie
• Kinder < 3 Jahre: prolongiertes low-grade Fieber, nasale Sekretionund schmerzhafte vordere cervikale Lymphadenopathie, v.a. nachKontakt.
Antigen-Schnelltest / Kultur bei Strep. A Pharyngitis: Kinder/Jugendliche
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
Pharyngitis durch A-Streptokokken
• Therapieziele:
– Übertragung verhindern
– Erkrankungsdauer verkürzen
– Symptome lindern
– Komplikationen verhindern
Gunnarsson et al, Scand J Prim Health Care 1997; 15:149.
Auch ohne ABx nach 3-5 Tagen beschwerdefrei
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Therapieindikation (ESCMID)
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
Falls antibiotische Therapie, dann Penicillin V
Keine Resistenzen bei Strep. A
Penicillin
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Rheumatisches Fieber
Karthikeyan & Guilherme, Lancet 2018; 392: 161–74
• Inzidenz je Region 8-51/100000 (Kinder und Jugendliche)
• Risiko nach A-Streptokokken-Pharyngitis 0,3-3%
• Asymptomatische Pharyngitis-Verläufe möglich
• AB-Therapie vs. Placebo RR 0,11-0,48
• Sekundärprophlyaxe (10a bzw. bis 40.LJ) biologisch plausibel, aber keine überzeugende Evidenz (nur eine Studie mit Effekt hatte 25% lost to follow-up)
Haut-Weichteilinfektionen
nicht purulent purulent
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Fasciitis necroticans Typ II: A-Streptokokken
Chirurg + Penicillin + Clindamycin
Keine Resistenzen bei Strep. A
Penicillin
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Streptokokken Toxic shock syndrom
• Eintrittspforte üblicherweise Haut oder Respirationstrakt
• Fieber
• Hypotonie
• Bewusstseinstrübung bis Koma
• Hautweichteilinfektion mit Übergang in nekrot. Fasciitis oder Myositis
• ARDS
• MOF
A-Streptokokken: Tropismus
Walker et al, Clin Microbiol Rev. 2014 Apr;27(2):264-301
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A-Streptokokken-Impfung
Pneumokokken
• > 90 Serotypen• Breite genetische Diversität (>20%)• Adhärenz an Epithelzellen• Stabile Biofilmformation im Nasopharynx,
Mittelohr und Nasennebenhöhlen. • Pathogenitätsfaktoren
– Kapselpolysaccharide: verhindern Phagocytose– Pneumolysin: zytotoxisch– Regulationsmechanismen zur Veränderung der
Zelloberfläche bei geänderten Umweltbedingungen– Vorangegangene Influenza Infektion erhöht
Pathogenität
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Pneumokokken
• naso-pharyngealeKolonisation
• Otitis media
• Sinusitis
• Pneumonie
• Bakteriämie
• Sepsis
• Meningitis
Petz et al. 2011, DMW, 136, 775ff.
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CAP – Erregerspektrum (ERS/ECMID, CAPNETZ 2011)
CAP Epidemiologie
Flick, JATROS Pulmologie 1 I 2012
Ewig et al (S3-Leitlinie), Pneumologie 2016; 70: 151–200
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Ewig et al (S3-Leitlinie), Pneumologie 2016; 70: 151–200
Pneumokokken-Meningitis
van de Beek et al, Clin Microbiol Infect 2016
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Abgueguen et al, Antimicrob Agents Chemother, Jan. 2007, p. 208–214
Amoxicillin bei Pneumokokken
2016 AURES: 5/440 Isolaten PenG R, 10 PenG I
Penicillin
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Pneumokokken: AURES
Pneumokokken-Impfung
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B-Streptokokken in der Harnkultur
Hooton et al, N Engl J Med 2013;369:1883-91
“Cultures of voided midstream urine in healthy premenopausal women with acute uncomplicated cystitis accurately showed evidence of bladder E. coli but not of enterococci or group B streptococci, which are often isolated with E. coli but appear to rarely cause cystitis by themselves.”
T. Valentin 2017
Harnkultur
S3-Leitlinie 043/044 2017T. Valentin 2018
Der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Urin wahrend jeder Schwangerschaft gilt als Zeichen einer hohen Erregerdichte im Ano-Genitalbereich und als Risikofaktor für eine Neugeborenen-Sepsis bei Geburt durch diesen Erreger. In diesem Fall wird eine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums empfohlen.
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Zusammenfassung
• Streptokokken-Infektionen sind breit gefächert
• Wirts- und Virulenzfaktoren spielen in der Krankheitsausprägung eine Rolle
• Der mikrobiologische Befund wird immer im klinischen Kontext interpretiert, insbesondere bei Streptokokken
• Penicillin ist Therapie der Wahl bei den meisten Streptokokken-Infektionen