stratégies per opératoire de la prise en charge de l’opéré à risque · stratégies per...
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Stratégies per opératoire de la prise en charge de
l’opéré à risque
1990 1995-2005 2005-2015
Apport
d’oxygène au
myocarde :
Trinitrine iv
Controler le
Retentissement
circulatoire des stimuli
nociceptifs per et
postopératoires.
Diminuer la MVO2 :
-Rachianesthésie +
anesthésie générale.
-Bétabloquants
-Alpha 2 agonistes.
Apport d’oxygène au
myocarde :
-Stabilité tensionnelle,
-Maintien du taux
d’hémoglobine
-Interface sang-vaisseaux
Optimisation du traitement
médical de l’opéré
Contrôle du risque cardiovasculaire péri-opératoire
Evolution des concepts : 1995 => 2015.
•Limiter le retentissement circulatoire des stimuli
nociceptifs per et postopératoires.
•Diminuer les déterminants de la MVO2 : FC, PAS,
Contractilité.
– Rachianesthésie + anesthésie générale.
– Bétabloquants.
– Alpha 2 agonistes.
Les études « POISE » confirment l’inefficacité de
ces approches et les risques de l’hypotension
artérielle per opératoire.
Devereaux P.J. Effects of extended-release metoprolol in non cardiac surgery (POISE trial): . Lancet, 2008 :
Placebo Metoprolol Risque Relatif
Décès 2,3 % 3,1 % 1,33
A Vasculaire Cérébral
0,5 % 1 % 2,12
Effets délétères de l’hypotension artérielle
peropératoire :
1°Complications postopératoires immédiates
2°Mortalité postopératoire et à un an
3°Accident vasculaire cérébral.
4° Insuffisance rénale chez les opérés traités
par bloqueur du système rénine-angiotensine.
Ces effets sont supérieurs à ceux des contraintes
circulatoires de la période opératoire (études
POISE).
“Perioperative Major Adverse Cardiovascular and
Cerebrovascular Events Associated With Non cardiac
Surgery” Smilowitz NR JAMA Cardiol. 2016
10 581 621 opérés , chirurgie lourde ( age, 66 ans) ;
Décés , Infarctus, AVC = 3 % ( 1 / 33 hospitalisations).
Evolution 2004 – 2013 :
•Décés , Infarctus, AVC : 3.1% => 2.6% ;
•Baisse de la mortalité (OR: 0.79)
•Baisse des infarctus (OR : 0.87)
-Augmentation des AVC ischémiques :
0.52% en 2004 => 0.77% in 2013 (OR 1.79)
Stratégies de contrôle du risque cardiaque
des opérés
Equilibre tensionnel périopératoire des
opérés à risque.
•Evolution des concepts : 2005-2015 :
•Apport d’oxygène au myocarde :
–Stabilité tensionnelle,
–Maintien du taux d’hémoglobine,
– Statine.
Equilibre tensionnel des opérés à risque.
Effets délétères de l’hypotension artérielle
peropératoire :
1°Complications cardiaques postopératoires ;
Risque croisé avec les autres comlplications
2°Mortalité postopératoire et à un an
3°Accident vasculaire cérébral.
4° Insuffisance rénale chez les opérés traités
par bloqueur du système rénine-angiotensine.
Equilibre tensionnel des opérés à risque.
Effets délétères de l’hypotension artérielle
peropératoire :
1°Complications postopératoires immédiates
2°Mortalité postopératoire et à un an
3°Accident vasculaire cérébral.
4° Insuffisance rénale chez les opérés traités
par bloqueur du système rénine-angiotensine.
Hypotension artérielle peropératoire =>
Accident vasculaire cérébral
Intraoperative hypotension and perioperative
ischemic stroke after general surgery.
Bijker JB, Anesthesiology. 2012
•48 241 opérés => 42 AVC (0.09%)
•MAP < 70% => Facteur de risque indépendant
de la pathologie des opérés
Stratégies de contrôle du risque cardiaque péri
opératoire
Equilibre tensionnel des opérés à risque.
Hypotension artérielle peropératoire
•Incidence et seuils
•Facteurs Prédictifs => Prévention
•Effets délétères = > Traitement
Relationship between intraoperative mean
arterial pressure and clinical outcomes after
non-cardiac surgery
Walsh M, Anesthesiology. 2013
•33,330 opérés
•Dommage Myocardique :2,3%
• Insuffisance rénale: 7.4%
“Even short durations of an intraoperative
MAP < 55 mmHg are associated with AKI and
myocardial injury”.
,
Relationship between intra-operative mean arterial
pressure and clinical outcomes after noncardiac
surgery M Walsh ; Anesthesiology 2013
Pression artérielle moyenne (mmHg)
Probabilité (%) d’infarctus du
myocarde postopératoire selon la
pression artérielle moyenne
peropératoire
Association between Intraoperative Hypotension and
Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Non
cardiac Surgery. Monk TG, Anesthesiology. 2015
Hypotension per opératoire => Mortalité à 30 jours
•SBP < 70 mmHg (5 min) (OR ,2.9)
•MAP < 49 mmHg (5 min) (OR 2.4)
•MAP < 50% (5 min) (OR 2.7)
“ The occurrence of low MAP during low MAC
fraction was a strong and highly significant
predictor for mortality. The values defining the
triple low state were well within the range that
many anesthesiologists tolerate routinely.”
“Intraoperative hypotension is associated with
myocardial damage in non cardiac surgery”
Hallqvist L Eur J Anaesthesiol. 2016
Single-centre observational study (300 patients)
300 major non cardiac surgeries : Hypotension =
50% decrease in SBP vs baseline and > 5 min)
•30% post operative myocardial damage (Hs T < 14
ng/l)
•5% postoperative MI within 30 days (Hs T +
Cardiologist).
Hypotension : an independent predictor of
postoperative hs-cTnT elevation (odds ratio= 4.4 )
Effets délétères de l’hypotension artérielle
peropératoire :
“Triple Low State" = Facteur de Risque
PAM <75 mmHg + BIS <45 + M.A.C. halogénés < 0.8 -
0.7.
Concurrence of Intraoperative Hypotension, Low
Minimum Alveolar Concentration, and Low Spectral
Index Is Associated with postoperative
Death. Willingham MD Anesthesiology. 2015
Mortalité à 30 jours augmentée 1.9% vs 0.4%
Différence persiste après ajustement des Co
morbidités.
How to improve the performance of intraoperative risk models: an
example with vital signs using the surgical Apgar score- Anesth Analg
2013;
Expansion of the surgical Apgar score accross all surgical subspecialities
as a means to predict postoperative mortality- Anesthesiology 2011
Points 0 1 2 3 4
Perte sanguine
estimée (mL) >1000 > 601 >101 ≤100 -
PAM la plus basse
(mmHg) <40 40-54 55-69 ≥70 -
FC la plus basse
(b/min) >85 76-85 66-75 56-65 ≤55*
Score d’APGAR chirurgical
Facteur prédictif indépendant :
• du risque cardiaque postopératoire
• des complications et Mortalité postopératoire
à 30 jours House LM, J Clin Anesth. 2016
• des admission post opératoires en
réanimation après chirurgie abdominale
majeure. Sobol JB Anesth Analg. 2013
Hypotension per opératoire : Facteurs Favorisants
• Surdosage en agents d’induction ( hypotension
artérielle 25 % des inductions Propofol ).
• Vieillissement des opérés
• Prescription des bloqueurs du système rénine
angiotensine en première intention dans le
traitement et la prévention primaire ou
secondaire de la plupart des pathologies
cardiovasculaire (hypertension artérielle,
insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque
• Les nouveaux objectifs tensionnels du
traitement de l’hypertension artérielle .
Les bloqueurs du système rénine-
angiotensine-aldostérone.
Le Système Rénine Angiotensine
maintient la pression artérielle
face à une diminution du retour veineux
(hypovolémie, dilatation du système
veineux capacitif ou du système artériel
résistif).
Relation Pression Artérielle / retour veineux
Pression artérielle
Volémie + Tonus capacitif
Normal
Les bloqueurs du système rénine angiotensine,
(plus les ARA 2 que les IEC)
�Majorent l’effet hypotenseur de l’anesthésie générale et des anesthésies rachidiennes.
�Les épisodes d’hypotension artérielle :– Altèrent la fonction rénale.– Exposent à un risque d’accident vasculaire cérébral.
• Les hypotensions artérielles chez les malades traités au long cours sont limitées si:
– Le traitement est interrompu 24 à 48h avant l’intervention.
– La volémie est maintenue pendant toute la période opératoire tout comme le tonus dans le système veineux capacitif et le système vasculaire résistif (éphédrine).
Clinical implications
Gestion pré et peropératoire des médicaments
cardiovasculaires
S R A - Bêta - Statine Aspirine
Arrêt préop.- Risque- Rebond
--
++++
++++
+-
Poursuite- Bénéfice- Risque
-+
++++
+++-
+-
Renin-angiotensin blockade is associated with increased mortality after vascular surgery.
Railton et al Heart 2011
883 opérés de chirurgie aortique sous bloqueurs S.R.A (hypertension, AVC, Insuffisance cardiaque , diabéte )
Mortalité post opératoire (30 Jours).
– bloqueurs S.R.A = 5.8 %
– sans bloqueurs S.R.A = 1.9%
Bloqueurs S.R.A: facteur independent des complications post opératoires Propensity score : Risque relatif = 5.0
Recommandations SFAR / SFC :
1° Interrompre les inhibiteurs du SRAA au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle .
2°Maintenir les inhibiteurs du SRAA prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque.
Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte.
« Dans ce cas la perfusion d’organe est favorisée au détrimentde la pression de perfusion et de l’équilibre circulatoire»
Gestion pré et peropératoire des médicaments
cardiovasculaires
S R A - Bêta - Statine Aspirine
Arrêt préop.- Risque- Rebond
--
++++
++++
+-
Poursuite- Bénéfice- Risque
-+
++++
+++-
+-
Withholding versus Continuing Angiotensin-
converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II
Receptor Blockers before Noncardiac Surgery
Roshanov PS A nesthesiology. 2017
Etude prospective internationale.
4 802 opérés traités par bloqueur du système rénine-
angiotensine.
L’arrêt des médicaments 24 h avant la chirurgie (26 %
des opérés) diminue le risque postopératoire de :
– Décès , Accident vasculaire cérébral , Infarctus du
myocarde. RR = 0,82
• Hypotension artérielle peropératoire. RR = 0,80.
Hypotension per opératoire : Facteurs Favorisants
• Surdosage en agents d’induction ( hypotension
artérielle 25 % des inductions Propofol ).
• Le vieillissement des opérés
• la prescription de bloqueurs du système rénine
angiotensine en première intention dans le
traitement et la prévention primaire ou
secondaire de la plupart des pathologies
cardiovasculaire (hypertension artérielle,
insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque
• Les nouveaux objectifs tensionnels du
traitement de l’hypertension artérielle .
Equilibre tensionnel des opérés à risque.
Les nouveaux objectifs tensionnels de la prévention
primaire / secondaire de la maladie cardiovasculaire
majorent le risque d’hypotension artérielle
peropératoire depuis l’étude SPRINT.
Recommendations Américaines et Européenne
• 2003 - 2007 : PA <140/90 mmHg si hypertension non
compliquée et <130/80 mmHg si coronarien ,
diabétique .
• 2014 - 2015 : Etude SPRINT : PA <120 mmHg , souvent
2 - 3 antihypertenseurs.
• 2017 : PA <140/90 mmHg hypertension non
compliquée et <130/80 mmHg si pathologie
cardiovasculaire associée
Equilibre tensionnel des opérés à risque.
Effets délétères de l’hypotension artérielle
peropératoire :
1°Complications postopératoires immédiates
2°Mortalité postopératoire et à un an
3°Accident vasculaire cérébral.
4° Insuffisance rénale chez les opérés traités
par bloqueur du système rénine-angiotensine
Insuffisance rénale chez les opérés traités par
bloqueur du système rénine-angiotensine.
Angiotensin axis blockade, hypotension, and acute
kidney injury in elective major orthopedic
surgery. Nielson E J Hosp Med. 2014
Hypotension per opératoire (PAS ≤80 mm Hg, 5
minutes) :
– plus fréquente si B S R A (12.2% vs 6.7
– Insuffisance rénale post opératoire plus
fréquente si BSRA (8.3% vs 1.7%; OR: 5.40)
Stratégies de contrôle du risque cardiaque
des opérés
Equilibre tensionnel périopératoire des
opérés à risque.
•Evolution des concepts : 2005-2015 :
•Améliorer l’apport d’oxygène au myocarde :
–Stabilité tensionnelle
–Maintien du taux d’hémoglobine,
– Statine.
Contrôle tensionnel peropératoire :
•Volémie adaptée (risque de l’hyper volémie),
•Vasopresseurs :
1° Agonistes du système sympathique.
–Ephédrine
–Phenyléphrine
–Noradrénaline
2° Agonistes du système Rénine Angiotensine
Terlipressine
3° Vasopressine
Contrôle tensionnel peropératoire :
•Volémie adaptée (risque de l’hyper volémie),
•Vasopresseurs :
1° Agonistes du système sympathique.
–Ephédrine
–Phenyléphrine
–Noradrénaline
2° Agonistes du système Rénine Angiotensine
Terlipressine
3° Vasopressine
Contrôle tensionnel peropératoire
Vasopresseurs agonistes du système sympathique.
Ephédrine
•Sympathomimétique Indirect.
•Effet inotrope et vasoconstricteur 8 fois
inférieur à ceux de l’Adrénaline.
•Durée d’action : 10 fois supérieure.
• 30mg ( Ampoule 10ml )= Bolus 3 – 6 mg à
renouveler
Phényléphrine
1° Bolus: 50 - 100 µg
•Effet maximal après 42 sec.
•Augmentation la PAM (12-15 mm Hg), diminuée
par l’hypertension, l’âge, faible fraction d’éjection,
débit cardiaque élevé à l’état basal.
“Time course and hemodynamic effects of alpha-1-
adrenergic bolus administration in anesthetized
patients with myocardial disease”. Schwinn DA
Anesth Analg. 1989
2° Perfusion continue : 300 – 500 µg / Heure
Contrôle tensionnel peropératoire :
Noradrénaline
•Alpha 1 et béta 1 agoniste : inotrope + ;
chronotrope +
• Effet alpha prédominant.
• Effet béta1 proche de l’adrénaline.
• Effet vasculaire béta2 modéré.
1° Bolus : 10 µg
2° Perfusion continue : 100 - 1000 µg/ Heure
(dilution 10 µg/ml)
Contrôle tensionnel peropératoire
Noradrénaline.
Exemple de préparation :
•Bolus : 10 µg/ml.
•Perfusion continue : 300-1000 µg/heure.
•1 ml =2 mg d’une ampoule de Noradrénaline
(8 mg dans 4 ml) dans 2 ml = > Solution 1
mg/ml.
•1 mg/ml dans 100 ml de NaCl : Noradrénaline
diluée : 10 µg/ml.
EPHEDRINE 30 mg- 10 mL PHENYLEPHRINE 500 µg – 10 mL
BlisterBlister
Ephédrine et Phenyléphrine :
Seringues prêtes à l’emploi
Ephédrine et Phenyléphrine : Seringues prêtes à l’emploi
1° Limitent les erreurs médicamenteuses
Au cours d’une hospitalisation, les médicaments sont la
3éme cause d’Evénements Indésirables Graves .
Evènements Indésirables graves liés aux médicaments :
60 000 à 130 000 dont ¼ évitables.
Le bloc opératoire est un secteur exposé :
1 erreur médicale / 133 administrations
Ephédrine et Phenyléphrine : seringues prêtes à
l’emploi
•Limitent les erreurs médicamenteuses
•Rapidité d’administration
•Asepsie ( préparation à l’avance, contamination
microbienne)
•Pas de bris de verre (Risque de contamination,
Blessures)
Recommandées :
http://sfar.org/preconisations-2016-prevention-des-
erreurs-medicamenteuses-en-a-r/
Ephédrine et Phenyléphrine : seringues prêtes à
l’emploi
Recommandées :
http://sfar.org/preconisations-2016-prevention-des-
erreurs-medicamenteuses-en-a-r
Effets des vasopresseurs
sur la fonction V.G.
F.C. VTD VTS VES DC
Ephedrine ++ + 0 + ++
Phényléphrine
0 ++ 0 + +
Nor adrénaline ++ ++ 0 + ++
Differential effects of phenylephrine and
norepinephrine on peripheral tissue oxygenation
during general anaesthesia:
Poterman . Eur J Anaesthesiol. 2015
60 Opérés , MAP < 80% pré op sous propofol /
remifentanil
•Phenylephrine (100 μg + 0.5 μg /kg / min)
•Norepinephrine (10 μg + 0.05 μg / kg /min)
Effets comparables sur : FC, débit Cardiaque,
Oxygénation tissulaire cérébrale (SctO2) et
Oxygénation tissulaire (SptO2 )
Insuffisance circulatoire aigue post induction chez un hypertendu sou IEC
Opéré hypertendu sous bloqueurs du S.R.A , avec
hypertrophie V.G. Remplissage +
Après Induction Phenyleprine
Le maintien de l’équilibre tensionnel pendant toute
la période opératoire est la composante essentielle
des stratégies de prévention du risque
cardiovasculaire.
Prévention et traitement rapide de l’hypotension
artérielle peropératoire :
•Volémie adaptée (Risque de l’hypervolémie)
•Vasopresseurs
– Première intention : Ephédrine, Phénylephrine.
– Deuxième intention : Noradrénaline à débit
continu.
Stratégies per opératoire de la prise en charge de
l’opéré à risque
1990 1995-2005 2005-2015
Apport
d’oxygène au
myocarde :
Trinitrine iv
Controler le
Retentissement
circulatoire des stimuli
nociceptifs per et
postopératoires.
Diminuer la MVO2 :
-Rachianesthésie +
anesthésie générale.
-Bétabloquants
-Alpha 2 agonistes.
Apport d’oxygène au
myocarde :
-Stabilité tensionnelle,
-Maintien du taux
d’hémoglobine
-Interface sang-vaisseaux
Optimisation du traitement
médical de l’opéré